Narodziny długo oczekiwanego dziecka to zawsze radosne wydarzenie, jednak poród nie zawsze kończy się pozytywnie nie tylko dla rodzącej kobiety, ale także dla samego noworodka. Jednym z najczęstszych powikłań jest zamartwica płodu podczas porodu. Podobne powikłanie notuje się u 4-6% ledwo urodzonych dzieci, a niektórzy badacze mówią o 6-15% przypadków.

Definicja asfiksji przy urodzeniu

Asfiksja jest tłumaczona z łaciny jako „uduszenie lub brak tlenu”. Nazywa się zamartwica płodu stan patologiczny, w którym dochodzi do naruszenia procesu wymiany gazowej w ciele dziecka. Procesowi temu towarzyszy gromadzenie się dwutlenku węgla i brak tlenu w tkankach noworodka.

W obecności takiego powikłania dziecko urodzone z objawami żywego porodu tworzy osobne, konwulsyjne, powierzchowne i nieregularne ruchy oddechowe na tle obecności bicia serca lub nie może samodzielnie oddychać w ciągu pierwszej minuty po urodzeniu. Takie dzieci poddawane są natychmiastowej resuscytacji, a rokowanie w tym przypadku zależy od jakości i terminowości resuscytacji oraz ciężkości zamartwicy.

Klasyfikacja asfiksji u noworodków

W zależności od czasu wystąpienia wyróżnia się dwie formy asfiksji:

bezpośrednio po urodzeniu dziecka rozwija się pierwotna asfiksja;

wtórny – zdiagnozowany w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu (innymi słowy, dziecko początkowo oddychało normalnie, ale potem doszło do zamartwicy).

Według stopnia objawy kliniczne(powaga) rozróżnić:

ciężka asfiksja;

uduszenie o umiarkowanym nasileniu;

zamartwica łagodny stopień powaga.

Czynniki prowokujące rozwój asfiksji

Ten stan patologiczny zwykle odnosi się nie do samodzielnych chorób, ale do powikłań przebiegu ciąży, chorób płodu i kobiety. Wśród przyczyn asfiksji są:

czynniki owocowe:

wady rozwojowe mózgu i serca płodu;

zablokowanie drogi oddechowe(smółka, płyn owodniowy, śluz) lub asfiksja asfiksyjna;

wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu;

wcześniactwo;

infekcje wewnątrzmaciczne;

anomalie w rozwoju narządów układu oskrzelowo-płucnego;

ciąża z konfliktem Rh;

uraz porodowy u dziecka (czaszkowo-mózgowy).

Czynniki matczyne:

choroba zakaźna;

przyjmowanie leków przeciwwskazanych w czasie ciąży;

niedożywienie i niedożywienie;

złe nawyki (używanie narkotyków, nadużywanie alkoholu, palenie);

zaburzona ekologia;

szok u kobiety podczas porodu;

patologie endokrynologiczne (dysfunkcja jajników, choroby Tarczyca, cukrzyca);

niedokrwistość kobiet w ciąży;

zdekompensowana patologia pozagenitalna (choroby układu oddechowego, choroby sercowo-naczyniowe);

ciężka gestoza, która występuje na tle ciężkiego obrzęku i wysokiego ciśnienia krwi.

Czynniki, które przyczyniają się do rozwoju zaburzeń w kręgu maciczno-łożyskowym:

pęknięcie macicy;

cesarskie cięcie;

znieczulenie ogólne kobiety;

podanie leków na mniej niż 4 godziny przed końcem porodu;

anomalie siły plemienne(szybki i szybka dostawa, brak koordynacji i osłabienie aktywności zawodowej);

brak lub nadmiar płynu owodniowego;

ciąża mnoga;

krwawienie związane z łożyskiem przodującym;

stałe zagrożenie przerwaniem;

patologia pępowiny (fałszywe i prawdziwe węzły, splątanie pępowiny);

przedwczesne oderwanie łożyska;

przedwczesne starzenie się łożyska;

opóźniona ciąża.

Wtórna asfiksja występuje na tle obecności takich patologii u noworodka:

aspiracja mieszanki lub mleka po zabiegu karmienia, złej jakości sanitacja żołądka po urodzeniu;

wady serca, które nie pojawiły się natychmiast i nie zostały wykryte;

naruszenie krążenie mózgowe na tle uszkodzenia płuc i mózgu podczas porodu;

zespół niewydolności oddechowej, który jest spowodowany zapaleniem płuc:

• niedodma w płucach;

  krwotoki płucne;

  zespół obrzękowo-krwotoczny;

  obecność błon szklistych.

Mechanizm rozwoju asfiksji

Niezależnie od tego, co powoduje brak tlenu w organizmie dziecka, następuje przebudowa mikrokrążenia i hemodynamiki, a także procesy metaboliczne w organizmie.

Nasilenie zależy od tego, jak intensywne i długotrwałe było niedotlenienie płodu. Na tle przegrupowań hemodynamicznych i metabolicznych dochodzi do kwasicy, której towarzyszy hiperkaliemia (później hipokaliemia), azotermia i brak glukozy.

W obecności ostrego niedotlenienia zwiększa się objętość krążącej krwi, z rozwiniętą asfiksją i przewlekła hipoksja zmniejsza się objętość krwi. Prowadzi to do pogrubienia krwi, zwiększenia agregacji krwinek czerwonych i płytek krwi oraz zwiększenia lepkości krwi.

Wszystkie procesy prowadzą do zaburzeń mikrokrążenia najważniejsze organy(wątroba, nadnercza, nerki, serce, mózg). W wyniku zaburzeń mikrokrążenia dochodzi do niedokrwienia, krwotoków i obrzęków, co prowadzi do dysfunkcji układu sercowo-naczyniowego, naruszenie hemodynamiki oraz w wyniku niepowodzeń w pracy wszystkich innych narządów i układów organizmu.

Obraz kliniczny patologii

Stopień
Kolor skóry	niebieskawy
refleks	Zaginiony	Zmniejszona reakcja	reakcja jest normalna
Napięcie mięśniowe	Nieobecny		aktywne ruchy
	Nieobecny	Nieregularny	Dziecko płacze
bicie serca	Nieobecny	Mniej niż 100 uderzeń na minutę	Ponad 100 uderzeń na minutę

Głównym objawem obecności asfiksji u noworodka jest naruszenie oddychania, co prowadzi do naruszenia hemodynamiki i pracy układu sercowo-naczyniowego, dochodzi również do naruszenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, nasilenia odruchów.

Aby ocenić nasilenie patologii, neonatolodzy używają skali Apgar, która jest stosowana w pierwszej i piątej minucie życia dziecka. Każdy ze znaków oceniany jest na 0, 1 lub 2 punkty. zdrowe dziecko w pierwszej minucie życia zyskuje 8-10 punktów.

Stopnie uduszenia noworodków

Lekka asfiksja

Przy łagodnym stopniu asfiksji liczba punktów w skali Apgar wynosi 6-7. Noworodek bierze pierwszy oddech w ciągu pierwszej minuty, ale następuje spadek napięcia mięśniowego, niewielka akrocyjanoza (sinica skóry ust i nosa), osłabienie oddechu.

Umiarkowana asfiksja

Wynik to 4-5 punktów. Oddychanie jest osłabione w dużym stopniu, jego nieregularność, możliwe są naruszenia. Skurcze serca są dość rzadkie, poniżej 100 uderzeń na minutę, występuje sinica stóp, dłoni i twarzy. Aktywność ruchowa jest zwiększona, występuje dystonia mięśniowa z dominującą hipertonicznością. Może wystąpić drżenie nóg, ramion, podbródka. Odruchy są wzmacniane lub osłabiane.

Ciężka asfiksja

Stan noworodka jest bardzo poważny, liczba punktów w pierwszej minucie w skali Apgar to 1-3. Ruchy oddechowe nie są wykonywane w ogóle lub występują oddzielne oddechy. Liczba uderzeń serca jest mniejsza niż 100 na minutę, występuje wyraźna bradykardia, arytmia i stłumione dźwięki serca. Nie ma krzyku, obserwuje się atonię mięśni, napięcie mięśniowe znacznie zmniejszona. Pępowina nie pulsuje, skóra jest blada, nie obserwuje się odruchów. Obecny objawy oczne: pływające gałki oczne i oczopląs, drgawki, obrzęk mózgu, może rozwinąć się DIC (zwiększona agregacja płytek krwi i upośledzona lepkość krwi). Zespół krwotoczny(liczne krwotoki na skórze) nasila się.

śmierć kliniczna

Diagnoza ta jest zasadna pod warunkiem, że w skali Apgar wszystkie wskaźniki są równe 0 punktów. Stan jest bardzo poważny i wymaga natychmiastowej resuscytacji.

Diagnostyka

Do ostatecznego rozpoznania „zamartwicy noworodka” bierze się pod uwagę wywiad położniczy, przebieg porodu, ocenę stanu dziecka w skali Apgar w pierwszej i piątej minucie oraz badania kliniczne i laboratoryjne .

Oznaczanie wskaźników laboratoryjnych:

poziom bilirubiny, AST, ALT, czynniki krzepnięcia krwi;

glukoza, stan kwasowo-zasadowy, elektrolity;

poziom kreatyniny i mocznika, diureza dobowa i minutowa (praca układu moczowego);

określenie niedoboru zasady;

poziom pCO2, pO2, pH (badanie krwi pobranej z żyły pępowinowej).

Dodatkowe metody:

ocena stanu neurologicznego i mózgu (MRI, CT, encefalografia, neurosonografia);

ocena pracy układu sercowo-naczyniowego (RTG klatki piersiowej, tętno, kontrola ciśnienia krwi, EKG).

Leczenie

Wszystkie noworodki, które urodziły się w stanie asfiksji, poddawane są resuscytacji w nagłych wypadkach. Dalsze rokowanie zależy bezpośrednio od adekwatności i terminowości pomocy. Resuscytacja noworodków prowadzona jest według systemu ABC opracowanego w USA.

Podstawowa opieka nad dzieckiem

Zasada A

zapewnić prawidłową pozycję noworodka (głowa jest opuszczona i lekko odrzucona za pomocą wałka);

odsysać płyn owodniowy i śluz z nosa i ust, w niektórych przypadkach z tchawicy (jeśli płyn owodniowy się tam dostanie);

zdezynfekować dolne drogi oddechowe i zaintubować tchawicę.

Zasada B

wykonaj stymulację dotykową - uderz dziecko w pięty (jeśli nie ma płaczu przez 10-15 sekund po urodzeniu, dziecko zostaje przeniesione na intensywną terapię);

zasilanie strumieniem tlenu;

wdrożenie sztucznej lub wspomaganej wentylacji płuc (rurka intubacyjna, maska ​​tlenowa, worek Ambu).

Zasada C

przeprowadzenie pośredniego masażu serca;

podawanie leków.

Decyzja o przerwaniu resuscytacji w przypadku braku reakcji na te czynności (utrzymująca się bradykardia, brak oddechu) zapada po 15-20 minutach. Zaprzestanie działań resuscytacyjnych wynika z faktu, że po tym czasie dochodzi do poważnych uszkodzeń mózgu.

Podawanie leków

Na tle sztucznej wentylacji płuc (rurka dotchawicza, maska) kokarboksylazę wstrzykuje się do żyły pępowinowej, którą rozcieńcza się 10 ml w 15% roztworze glukozy. Ponadto, aby poprawić kwasica metaboliczna, dożylnie wstrzykiwany wodorowęglan sodu (roztwór 5%), w celu przywrócenia napięcia ścian naczyń krwionośnych, podaje się „hydrokortyzon” i „10% glukonian wapnia”. W przypadku wystąpienia bradykardii do żyły pępowinowej wstrzykuje się 0,1% roztwór siarczanu atropiny.

Przy częstości akcji serca mniejszej niż 80 uderzeń na minutę wykonywany jest pośredni masaż serca, sztuczna wentylacja płuc powinna być kontynuowana. Przez rurkę dotchawiczą lub żyłę pępowinową wstrzykuje się 0,01% β-adrenaliny. Po osiągnięciu tętna 80 uderzeń pośredni masaż serca zostaje przerwany, gdy następuje spontaniczne oddychanie i osiągnięcie tętna 100 uderzeń, sztuczna wentylacja płuca są zatrzymane.

Nadzór i dalsze leczenie

Po przywróceniu czynności oddechowej i sercowej za pomocą resuscytacji noworodek zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Tutaj przeprowadza się dalsze leczenie asfiksji ostrego okresu:

Karmienie i specjalna opieka

Noworodek umieszczany jest w kuwezie, w której jest stale ogrzewane. Jednocześnie wykonuje się hipotremię czaszkowo-mózgową - schładzanie główki noworodka w celu zapobieżenia obrzękowi mózgu. Karmienie dzieci z umiarkowaną i łagodną asfiksją rozpoczyna się nie wcześniej niż po 16 godzinach, z ciężką asfiksją karmienie odbywa się w ciągu dnia. Karmienie dziecka odbywa się za pomocą butelki lub przez rurkę. Nakładaj na klatkę piersiową, w zależności od stanu dziecka.

Ostrzeżenie przed obrzękiem mózgu

Przez cewnik pępowinowy podaje się dożylnie „mannitol”, „krioplazmę”, osocze, „albuminę”. Ponadto przepisywane są leki stymulujące krążenie krwi w mózgu („Sermion”, „Vinpocetine”, „Cinnarizine”, „Cavinton”) i przeciwhipoksanty ( kwas askorbinowy, witamina E, „Aevit”, „Cytochrom C”). Przypisuj leki hemostatyczne i moczopędne („Vikasol”, „Rutin”, „Dicinon”).

Przeprowadzanie tlenoterapii

Kontynuuj dostarczanie ogrzanego i nawilżonego tlenu.

Leczenie objawowe

Terapia mająca na celu zapobieganie zespołowi wodogłowia i drgawkom. Stosować leki przeciwdrgawkowe(„Relan”, „Fenobarbital”, „GHB”).

Korekta zaburzeń metabolicznych

Dożylnie wodorowęglan sodu (kontynuuj). Wykonaj terapię infuzyjną za pomocą roztwory soli(10% glukozy i soli fizjologicznej).

Monitorowanie noworodków

Ważenie 2 razy dziennie, monitorowanie wydalanego i napływającego płynu, ocena stanu somatycznego i neurologicznego, obecność dynamiki dodatniej. Za pomocą urządzeń ośrodkowe ciśnienie żylne, częstość oddechów, ciśnienie krwi, tętno. Wśród badań laboratoryjnych wykonywanych codziennie ogólna analiza krew z płytkami krwi i hematokrytem, ​​elektrolitami i stanem kwasowo-zasadowym, analiza biochemiczna krwi (kreatynina, mocznik, ALT, AST, bilirubina, glukoza). Oceniają również parametry krzepliwości krwi i kultury bakteriologiczne z odbytu i gardła. Pokazano wykonywanie USG narządów jamy brzusznej, USG mózgu, badanie rentgenowskie jamy brzusznej i klatki piersiowej.

Konsekwencje

Asfiksja noworodka bardzo rzadko mija bez konsekwencji. Brak tlenu po porodzie iw jego trakcie wpływa na funkcje życiowe ważne systemy i narządów dziecka. Szczególnie niebezpieczna jest ciężka asfiksja, występująca przy niewydolności wielonarządowej. W takim przypadku rokowanie w życiu dziecka zależy od sumy punktów w skali Apgar. Jeśli w piątej minucie życia wynik wzrasta, rokowanie jest korzystne. Również częstotliwość i nasilenie rozwoju konsekwencji w dużej mierze zależy od terminowości i adekwatności resuscytacji i późniejszej terapii, a także od ciężkości asfiksji.

Częstość powikłań po przebytym encefalopatii niedotlenieniowej:

z encefalopatią pierwszego stopnia spowodowaną asfiksją / niedotlenieniem noworodka - rozwój nie różni się od rozwoju zdrowego dziecka;

z II stopniem encefalopatii niedotlenieniowej - dalsze zaburzenia neurologiczne występują u 25-30% dzieci;

z trzecim stopniem encefalopatii niedotlenieniowej około 50% dzieci umiera w pierwszym tygodniu życia. U pozostałych noworodków w 75-100% przypadków występują ciężkie powikłania neurologiczne ze zwiększonym napięciem mięśniowym, drgawkami (później upośledzeniem umysłowym).

Po doznaniu asfiksji podczas porodu konsekwencje mogą mieć późniejszą lub wczesną manifestację.

Wczesne komplikacje

Powikłania wczesne to takie, które ujawniają się w pierwszej dobie życia noworodka i są przejawem trudnego porodu:

zaburzenia żołądkowo-jelitowe (dysfunkcja przewodu pokarmowego, niedowład jelit, zapalenie jelit);

zaburzenia układu moczowego (obrzęk śródmiąższu nerek, zakrzepica naczyń nerkowych, skąpomocz);

rozwój kardiopatii po niedotlenieniu, zaburzenia rytmu serca;

zakrzepica (zmniejszone napięcie naczyniowe, zaburzenia krzepnięcia krwi);

hipoglikemia;

na tle wstrząsu hipowolemicznego iw wyniku krzepnięcia krwi - zespół policytemiczny (zwiększona liczba czerwonych krwinek);

przemijające nadciśnienie płucne;

bezdech (przestań oddychać);

drżenie rąk i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe;

zespół aspiracji smółki, który powoduje powstawanie niedodmy;

konwulsje;

krwotok w mózgu;

obrzęk mózgu.

Późne komplikacje

Powikłania późne obejmują powikłania rozpoznane po trzech dniach życia noworodka lub później. Mogą mieć podłoże neurologiczne i infekcyjne. Wśród zaburzeń neurologicznych, które powstały na tle niedotlenienia mózgu i encefalopatii, są:

Syndrom nadpobudliwości.

Dziecko ma oznaki zwiększonej pobudliwości, tachykardii, rozszerzonych źrenic, wyraźnych odruchów (hiperrefleksji). Nie ma drgawek.

Syndrom zmniejszonej pobudliwości.

Słaby odruch ssania, rzadkie tętno, okresowe spowolnienie i zatrzymanie oddechu (bradypnoe i bezdechy), objaw marionetkowych oczu, tendencja do letargu, rozszerzone źrenice, obniżone napięcie mięśniowe, dziecko jest adynamiczne, ospałe, słabo wyrażone odruchy.

Zespół konwulsyjny.

Kloniczny (rytmiczne skurcze, skurcze) poszczególne mięśnie oczu, twarzy, nóg, ramion) i drgawki toniczne (sztywność i napięcie mięśni kończyn i ciała). Istnieją również osobliwe napady, które objawiają się unoszeniem się gałki oczne, wysuwanie języka i żucie, napady ssania bez motywacji, skurcze oczu, grymasy. Może również wystąpić nagła bladość, zwiększone wydzielanie śliny, wolne tętno, napady sinicy i bezdech.

Zespół nadciśnienia i wodogłowia.

Rezygnacja nerwy czaszkowe(objawiające się wygładzeniem bruzd nosowo-wargowych, oczopląsem, zezem), stałą gotowością konwulsyjną, wzrostem obwodu głowy, rozbieżnością szwów czaszkowych, obrzękiem ciemiączek, dziecko zaczyna odchylać głowę do tyłu.

Zespół zaburzeń wegetatywno-trzewnych.

Ciągłe zarzucanie i wymioty, zaburzenia motoryki jelit (biegunki i zaparcia), rzadkie oddychanie, bradykardia, marmurkowatość skóry (skurcze naczyń krwionośnych).

Zespół zaburzeń ruchu.

Występują resztkowe zaburzenia neurologiczne (dystonia mięśniowa, porażenia i niedowłady).

Krwotoki śródkomorowe, krwotoki wokół komór.

Krwotok podpajęczynówkowy.

Przystąpienie powikłania infekcyjne na tle niewydolności wielonarządowej i osłabionej odporności:

martwicze zapalenie okrężnicy (choroba zakaźna jelit);

rozwój sepsy;

zapalenie opon mózgowych (uszkodzenie twardej skorupy mózgu);

rozwój zapalenia płuc.

Odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania

Czy dziecko, które doznało uduszenia podczas porodu, wymaga specjalnej opieki po wypisaniu ze szpitala?

Oczywiście dzieci z historią naturalnej asfiksji wymagają szczególnej uwagi. staranna pielęgnacja i obserwacja. W większości przypadków pediatrzy przepisują specjalne masaże i ćwiczenia, które zapobiegają rozwojowi napadów, normalizują odruchy i pobudliwość dziecka. Ponadto dziecko powinno otrzymać maksymalny spokój. Jeśli chodzi o karmienie, wskazane jest karmienie piersią.

Po jakim czasie noworodki wypisywane są ze szpitala położniczego po uduszeniu?

Nie mówimy o wczesnym wypisie (zwykle 2-3 dni). W Oddział macierzyński noworodek powinien pozostać przez co najmniej tydzień, ponieważ wymagany jest inkubator. W razie potrzeby dziecko wraz z matką zostaje przeniesione do dział dziecięcy gdzie terapia może trwać nawet miesiąc.

Czy noworodki, które doznały asfiksji, wymagają obserwacji w ambulatorium?

Wszystkie dzieci, które doznały uduszenia przy urodzeniu, są rejestrowane u neurologa i pediatry. bezbłędnie.

Jakie następstwa zamartwicy mogą rozwinąć się u dziecka w starszym wieku?

Dzieci z historią asfiksji porodowej są bardziej narażone na to przeziębienia, może wystąpić opóźnienie w mowie, opóźnienia rozwój psychomotoryczny, reakcja w niektórych sytuacjach może być nieprzewidywalna, często nieadekwatna, wyniki w szkole są obniżone, odporność jest osłabiona. Po ciężkim uduszeniu często rozwija się zespół konwulsyjny, padaczka, paraliż, niedowład, porażenie mózgowe, upośledzenie umysłowe również nie są wykluczone.

Asfiksja u noworodka jest patologią funkcja oddechowa dziecko, z równoczesny rozwój niedobór tlenu. Taki problem może wystąpić zarówno w trakcie porodu, jak iw pierwszych dniach po urodzeniu dziecka. Wystarczy asfiksja niebezpieczny stan wymagających udzielenia kompetentnej i co ważne terminowej profesjonalnej pomocy.

Odmiany i stopnie asfiksji u noworodków

Asfiksja u noworodków jest dość powszechnym problemem. W zależności od przyczyn jego wystąpienia lekarze rozróżniają 2 rodzaje asfiksji:

1. Wewnątrzmaciczne- rozwija się na tle długiego pobytu dziecka w łonie matki.
2. po porodzie- jest komplikacją proces narodzin.

notatka: według statystyk objawy zamartwicy stwierdza się u 4% noworodków!

W zależności od nasilenia objawów asfiksja dzieli się na 3 stopnie: łagodny, umiarkowany, ciężki. Patologicznemu procesowi towarzyszy zaburzenie czynności oddechowej oraz zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego. Przyczyny, które mogą wywołać rozwój asfiksji u noworodka, są liczne i zróżnicowane. Pod wieloma względami czynniki prowokujące zależą od rodzaju patologii i czasu jej manifestacji (pierwotnej lub wtórnej).

Co powoduje zamartwicę wewnątrzmaciczną?

Pierwotna zamartwica wewnątrzmaciczna w większości przypadków rozwija się na tle długotrwałego, zlokalizowanego w łonie matki . Zdaniem lekarzy, aby sprowokować tę patologię, następujące czynniki mogą:

Ważny! Obecność u przyszłej matki chorób o charakterze zakaźnym, sercowo-naczyniowym i endokrynologicznym, występujących u postać przewlekła, zwiększają ryzyko uduszenia u dziecka. Dlatego ciężarna z takimi problemami zdrowotnymi powinna znajdować się pod stałym nadzorem lekarza prowadzącego!

Przyczyny zamartwicy poporodowej

Pierwotna asfiksja poporodowa występuje głównie na tle naruszeń procesu narodzin i wrodzonych chorób samego dziecka .

Przyczynami tej patologii u noworodka mogą być następujące czynniki:

Ważny! Najczęściej zamartwicę poporodową rozpoznaje się u. Również wady mogą prowadzić do tego problemu. narządy wewnętrzne płodu, dlatego w czasie ciąży ważne jest, aby przeprowadzić kontrolę, aby lekarze byli jak najbardziej gotowi do udzielenia pierwszej pomocy dziecku.

Jakie powikłania podczas porodu mogą prowadzić do zamartwicy?

Dość często zamartwica u niemowlęcia jest rejestrowana w przypadku trudnego porodu. Według położników-ginekologów następujące powikłania procesu porodu prowadzą do rozwoju patologii:

Co powoduje wtórną asfiksję?

Problemy z układem oddechowym mogą pojawić się u dziecka już kilka dni po urodzeniu.

Ten typ patologii nazywa się wtórna asfiksja.

DO możliwe przyczyny Lekarze przypisują następujące czynniki:

• zwężenie dróg oddechowych (zwężenie);
• krwotoki w płucach;
• nie wykryto natychmiast po urodzeniu;
• naruszenia procesów krążenia w obszarze mózgu;
• zapalenie płuc;
• objawy zespołu niewydolności oddechowej;
• szkliste membrany;
• obecność niedodmy, zlokalizowanej w płucach;
• niewystarczająca higiena jamy żołądka po urodzeniu dziecka;
• zakłócenia w pracy centrali system nerwowy.

Ważny! uderzyć mleko matki lub mieszanka podczas karmienia w drogach oddechowych dziecka może również prowadzić do rozwoju wtórnej asfiksji!

Jak objawia się patologia?

Objawy kliniczne asfiksji u noworodków zależą od ciężkości procesu patologicznego. W przypadku lekkiej asfiksji dziecko może wykazywać objawy takie jak osłabienie funkcji oddechowych, Kolor niebieski skóra w ustach i nosie, zmniejszone napięcie mięśniowe.

W przypadku umiarkowanego stopnia asfiksji charakterystyczne są następujące objawy:

Przy ciężkim stopniu asfiksji oddech dziecka jest albo całkowicie nieobecny, albo objawia się rzadkimi, powierzchownymi oddechami.

Ponadto dziecko ma następujące niepokojące objawy:

• ciężka bradykardia;
• zaburzenia rytmu serca ();
• obniżone napięcie mięśniowe;
• bladość skóry i błon śluzowych;
• liczne krwotoki w okolicy skóry.

Ważny! W przypadku braku oznak życia u noworodka rejestruje się śmierć kliniczną. W takim przypadku dziecko potrzebuje pilnej pomocy resuscytatorów!

Konsekwencje uduszenia noworodków

Asfiksja to niezwykle poważny i niebezpieczny stan, który obarczony jest licznymi powikłaniami.

Wśród wczesnych powikłań tej patologii lekarze wyróżniają:

• procesy martwicze;
• obrzęk i krwotok w okolicy mózgu;

Ważny! W przypadku braku terminowości opieka medyczna uduszenie może doprowadzić do zablokowania dróg oddechowych i śmierci dziecka!

Jednak nawet jeśli wysiłki lekarzy zakończyły się sukcesem, a czynność oddechowa niemowlęcia została przywrócona w ciągu kilku miesięcy, istnieje duże prawdopodobieństwo manifestacji następujące powikłania należący do kategorii późnych:

• zatrucie krwi;
• wodogłowie;
• encefalopatia;
• zwiększona pobudliwość układu nerwowego;
• powolne reakcje;
• zespół konwulsyjny;
• dysfunkcja przewód pokarmowy.

Notatka: dziecko, które przeszło asfiksję, powinno być pod opieką wykwalifikowanego specjalisty przez pierwszy rok życia!

Środki pierwszej pomocy w przypadku uduszenia noworodka

Jeśli pojawią się objawy charakterystyczne dla asfiksji, niemowlę wymaga pilnej pomocy medycznej.! Środki terapeutyczne zaczynają się od wysuszenia skóry dziecka i umieszczenia jej pod źródłem ciepła.

Noworodka układa się na plecach, lekko odchylając głowę do tyłu, po czym dokładnie oczyszcza się okolice nosogardzieli i Jama ustna, a także drogi oddechowe z pozostałości płynu owodniowego.

W przypadku słabości lub całkowita nieobecność funkcja oddechowa, lekarze uciekają się do sprzętowej wentylacji płuc i oczyszczania jamy żołądka z nagromadzonych gazów za pomocą specjalnej sondy do tych celów.

notatka: jeśli powyższe działania nie przyniosą oczekiwanych rezultatów w ciągu 3 minut, lekarze wstrzykują dziecku Adrenalinę, wykonują pośrednią stymulację okolicy serca (masaż) i wykonują terapię infuzyjną!

Terapia po asfiksji

Terapia młodych pacjentów po zamartwicy powinna mieć na celu zapobieganie rozwojowi możliwe komplikacje, zwłaszcza krwotoki w okolicy mózgu. W większości przypadków niemowlętom zaleca się leki takie jak glutamina i kwas nikotynowy, Vikasol, Dicinon itp. Kurs tlenoterapii jest obowiązkowy.

Dalsze leczenie zależy od ogólne warunki dziecka, prezentując objawy i ogólne obraz kliniczny, dlatego jest dobierany indywidualnie przez specjalistę pediatrę. Przeciętny czas trwania kurs terapeutyczny to około 2 tygodnie.

notatka: Dziecko po zamartwicy można nakarmić nie wcześniej niż po 15-16 godzinach. Niemowlęta z ciężką asfiksją są zwykle karmione przez sondę po 24 godzinach.

W celu rehabilitacji dziecka po zamartwicy od 3 lat zalecane są zabiegi fizjoterapeutyczne w postaci masażu i ćwiczeń terapeutycznych.

Dalsza opieka

Po wypisaniu ze szpitala położniczego należy bezwzględnie stosować się do wszystkich zaleceń wydawanych przez specjalistę dotyczących dalszego leczenia i pielęgnacji dziecka! Pediatrzy nie zalecają wprowadzania pokarmów uzupełniających dla dzieci, które miały asfiksję przed ukończeniem pierwszego roku życia. Jeśli istnieje taka możliwość, pożądane jest, aby dziecko jadło mleko matki do półtora roku.

Ponieważ dzieci z asfiksją są szczególnie podatne na wirusy i charakter zakaźny, W cele prewencyjne pediatrzy zalecają im kurs terapii witaminowej.

O profilaktyce

Przyszła mama będzie w stanie zapobiec rozwojowi asfiksji u dziecka, jeśli wykona następujące zalecenia specjaliści:

1. . Jeszcze przed poczęciem poddaj się kompleksowemu badaniu badanie lekarskie i leczyć wszystkie zidentyfikowane patologie.
2. Jedz zdrowe i pożywne posiłki, gdy spodziewasz się dziecka.
3. Weź specjalne kompleksy witaminowo-mineralne dla przyszłych mam.
4. Uprawiaj gimnastykę dla kobiet w ciąży, regularnie chodź na spacery świeże powietrze i uniknąć wstrząsów psycho-emocjonalnych.

Ogromne znaczenie w zapobieganiu asfiksji u noworodków ma regularne wizyty przyszła mama ginekolog, zaplanowane USG i badania laboratoryjne. Diagnoza na czas pozwoli zidentyfikować i leczyć możliwe powikłania podczas ciąży, obarczone późniejszą asfiksją (takie jak stan przedrzucawkowy, niedotlenienie, niewydolność łożyska itp.).

notatka: według statystyk dają środki zapobiegające asfiksji u noworodków pozytywne rezultaty w 40% przypadków!

Asfiksja u noworodków jest stanem niebezpiecznym, obarczonym całkowitym zahamowaniem czynności oddechowej i rozwojem poważnych powikłań. Przy pierwszych oznakach charakterystycznych dla tej patologii dziecko potrzebuje pilnej pomocy resuscytatorów! Dalsze leczenie ma na celu zapobieganie ewentualnym powikłaniom i ustalane jest indywidualnie. Przyczyny asfiksji są bardzo zróżnicowane, jednak planowanie ciąży i ścisłe przestrzeganie przyszła mama zaleceń specjalisty pozwoli zmniejszyć możliwe zagrożenia do minimum!

Betsik Julia, położnik-ginekolog

Zamartwica noworodków to uduszenie, objawiające się naruszeniem oddychania lub brakiem spontanicznego oddychania w obecności bicia serca i innych oznak życia. Innymi słowy, dziecko nie jest zdolne, nie może samodzielnie oddychać zaraz po urodzeniu, albo oddycha, ale oddycha nieefektywnie.

40% wcześniaków i 10% dzieci urodzonych o czasie wymaga pomocy medycznej z powodu zaburzeń oddychania spontanicznego. Zamartwica noworodków występuje częściej u wcześniaków. Wśród wszystkich noworodków dzieci urodzone w asfiksji stanowią 1-1,5% ogółu.

Dziecko urodzone w asfiksji jest poważnym problemem dla lekarzy udzielających pomocy Pokój dostawy. Na całym świecie około miliona dzieci umiera każdego roku z powodu uduszenia i mniej więcej tyle samo dzieci się rozwija poważne komplikacje następnie.

Asfiksja płodu i noworodka przebiega z niedotlenieniem (spadek stężenia tlenu w tkankach i krwi) i hiperkapnią (wzrost zawartości dwutlenek węgla w organizmie), co objawia się ciężkimi zaburzeniami oddychania i krążenia oraz zaburzeniami układu nerwowego dziecka.

Przyczyny asfiksji u noworodków

Czynniki przyczyniające się do rozwoju asfiksji

Istnieją czynniki przedporodowe i wewnątrzporodowe.

Przedporodowe wpływają na rozwijający się płód w macicy i są konsekwencją stylu życia kobiety ciężarnej. Czynniki prenatalne obejmują:

• choroby matki (cukrzyca, nadciśnienie, choroby i wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych, nerek, płuc, niedokrwistość);
• problemy poprzednich ciąż (poronienia, porody martwe);
• powikłania tej ciąży (zagrożenie poronieniem i krwawieniem, wielowodzie, małowodzie, wcześniactwo lub wcześniactwo, ciąża mnoga);
• przyjmowanie przez matkę niektórych leków;
• czynniki społeczne (używanie narkotyków, brak nadzoru lekarskiego w czasie ciąży, kobiety w ciąży poniżej 16 roku życia i powyżej 35 roku życia).

Czynniki wewnątrzporodowe wpływają na dziecko podczas porodu.

Czynniki wewnątrzporodowe obejmują różne powikłania, które pojawiają się bezpośrednio w momencie porodu (szybki lub przedłużający się poród, łożysko przodujące lub przedwczesne odklejenie, anomalie aktywności porodowej).

Wszystkie prowadzą do niedotlenienia płodu – zmniejszenia dopływu tlenu do tkanek i niedotlenienia, co znacznie zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z asfiksją.

Przyczyny asfiksji

Wśród wiele powodów Istnieje pięć głównych mechanizmów, które prowadzą do asfiksji.

1. Niewystarczający klirens toksyn z matczynej części łożyska w wyniku niskiego lub wysokie ciśnienie u matki, nadmiernie aktywne skurcze lub z innych przyczyn.
2. Zmniejszenie stężenia tlenu we krwi i narządach matki, które może być spowodowane ciężką anemią, niewydolnością układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego.
3. Różne patologie z łożyska, w wyniku których zaburzona jest wymiana gazowa przez nie. Należą do nich zwapnienia, łożysko przodujące lub przedwczesne odklejenie, zapalenie łożyska i występujące w nim krwotoki.
4. Przerwanie lub zakłócenie przepływu krwi do płodu przez pępowinę. Dzieje się tak, gdy pępowina ciasno owija się wokół szyi dziecka, gdy pępowina jest ściskana podczas przechodzenia dziecka przez kanał rodny, gdy pępowina wypada.
5. Niedostateczny wysiłek oddechowy noworodka z depresyjnym działaniem leków na układ nerwowy (konsekwencja leczenia matki różne leki), w wyniku ciężkich wad rozwojowych, z wcześniactwem, z powodu niedojrzałości narządów oddechowych, z powodu naruszenia dopływu powietrza do dróg oddechowych (zablokowanie lub ucisk z zewnątrz), w wyniku urazów porodowych i ciężkie infekcje wewnątrzmaciczne.

Szczególną grupę ryzyka rozwoju asfiksji stanowią wcześniaki ze skrajnie niską masą urodzeniową, dzieci urodzone po terminie oraz dzieci z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu. Te dzieci są najbardziej narażone na rozwój asfiksji.

Większość dzieci urodzonych z asfiksją ma łączny wpływ czynników przed- i wewnątrzporodowych.

Dziś wśród przyczyn przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego nie ostatnie miejsce zajmuje narkomania, nadużywanie substancji psychoaktywnych i alkoholizm matki. Stopniowo wzrasta liczba palących kobiet w ciąży.

Palenie podczas ciąży powoduje:

• zwężenie naczyń macicznych, które trwa przez kolejne pół godziny po wypaleniu papierosa;
• tłumienie aktywności oddechowej płodu;
• wzrost stężenia dwutlenku węgla we krwi płodu i pojawienie się toksyn, co zwiększa ryzyko wcześniactwa i przedwczesnego porodu;
• zespół nadpobudliwości po urodzeniu;
• uszkodzenie płuc i opóźnienie fizyczne i rozwój mentalny płód.

Przy krótkotrwałym i umiarkowanym niedotlenieniu (spadek poziomu tlenu we krwi) organizm płodu próbuje zrekompensować brak tlenu. Przejawia się to wzrostem objętości krwi, zwiększeniem częstości akcji serca, przyspieszeniem oddychania i wzrostem aktywności motorycznej płodu. Takie reakcje adaptacyjne kompensują brak tlenu.

Przy długotrwałym i ciężkim niedotlenieniu organizm płodu nie może zrekompensować braku tlenu, tkanki i narządy cierpią z powodu głodu tlenu, ponieważ tlen jest dostarczany głównie do mózgu i serca. Zmniejsza się aktywność motoryczna płodu, bicie serca zwalnia, oddech staje się rzadszy, a jego głębokość wzrasta.

Skutkiem ciężkiego niedotlenienia jest niedostateczny dopływ tlenu do mózgu i naruszenie jego rozwoju, co może zaostrzyć niewydolność oddechową przy urodzeniu.

Płuca płodu urodzonego w terminie przed urodzeniem wydzielają płyn, który przedostaje się do płynu owodniowego. Oddech płodu jest płytki, a głośnia zamknięta, więc kiedy normalny rozwój płyn owodniowy nie może dostać się do płuc.

Jednak ciężkie i długotrwałe niedotlenienie płodu może powodować podrażnienie ośrodek oddechowy, w wyniku czego zwiększa się głębokość oddychania, głośnia otwiera się i płyn owodniowy dostaje się do płuc. Tak powstaje aspiracja. Substancje w płynie owodniowym powodują stan zapalny tkanka płucna, utrudniają wyprostowanie płuc przy pierwszym oddechu, co prowadzi do niewydolności oddechowej. Tak więc wynik aspiracji płyn owodniowy jest asfiksja.

Zaburzenia oddychania u noworodków mogą być spowodowane nie tylko upośledzoną wymianą gazową w płucach, ale także w wyniku uszkodzenia układu nerwowego i innych narządów.

Przyczyny problemów z oddychaniem niezwiązane z płucami obejmują:

1. Zaburzenia układu nerwowego: anomalie w rozwoju mózgu i rdzeń kręgowy, działanie leków i leków, infekcja.
2. Naruszenie układu sercowo-naczyniowego. Należą do nich wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych, obrzęk płodu.
3. Wady rozwojowe przewodu pokarmowego: zarośnięcie przełyku (ślepo zakończone przełyk), przetoki między tchawicą a przełykiem.
4. Zaburzenia metaboliczne.
5. Dysfunkcja nadnerczy i tarczycy.
6. Zaburzenia krwi, takie jak niedokrwistość.
7. Nieprawidłowy rozwój dróg oddechowych.
8. Wady wrodzone układ szkieletowy: wady rozwojowe mostka i żeber, a także urazy żeber.

Rodzaje asfiksji u noworodków

1. Ostra asfiksja spowodowana narażeniem wyłącznie na czynniki wewnątrzporodowe, czyli takie, które wystąpiły podczas porodu.
2. Asfiksja, która rozwinęła się na tle długotrwałego niedotlenienia wewnątrzmacicznego. Dziecko rozwijało się w warunkach braku tlenu przez miesiąc lub dłużej.

W zależności od ciężkości wyróżnia się:

• łagodna asfiksja;
• zamartwica umiarkowany;
• ciężka asfiksja.

Neonatolodzy oceniają stan noworodka za pomocą skali Apgar, która obejmuje ocenę oddechu, tętna, napięcia mięśniowego, koloru skóry i odruchów noworodka. Ocenę stanu noworodka przeprowadza się w pierwszej i piątej minucie życia. Zdrowe dzieci uzyskują 7-10 punktów w skali Apgar.

Niski wynik wskazuje, że dziecko ma problemy z oddychaniem lub biciem serca i wymaga natychmiastowa pomoc lekarze.

Lekka asfiksja

Objawia się depresją krążeniowo-oddechową. Jest to depresja oddechu lub bicia serca w wyniku stresu, jaki odczuwa dziecko podczas przechodzenia z życia wewnątrzmacicznego do świata zewnętrznego.

Poród to ogromny stres dla dziecka, zwłaszcza jeśli występują jakieś komplikacje. Jednocześnie w pierwszej minucie życia dziecko otrzymuje 4-6 punktów w skali Apgar. Z reguły takim dzieciom wystarczy stworzyć optymalne warunki dla otaczającego świata, ciepło i chwilowe wspomaganie oddychania, a po pięciu minutach dziecko dochodzi do siebie, otrzymuje 7 punktów i więcej.

Asfiksja o umiarkowanym nasileniu

Stan dziecka przy urodzeniu oceniany jest jako średni. Dziecko jest ospałe, słabo reaguje na badanie i bodźce, ale obserwuje się spontaniczne ruchy rączek i nóżek. Dziecko krzyczy słabo, bez emocji i szybko milknie. Skóra dziecka jest niebieskawa, ale szybko zmienia kolor na różowy po wdychaniu tlenu przez maskę. Kołatanie serca jest szybkie, odruchy są zmniejszone.

Oddech po jego przywróceniu jest rytmiczny, ale osłabione, przestrzenie międzyżebrowe mogą się zapadać. Po opiece medycznej na sali porodowej dzieci jeszcze przez jakiś czas potrzebują tlenoterapii. Przy odpowiednio wczesnej i odpowiedniej opiece medycznej stan dzieci dość szybko się poprawia i wracają one do zdrowia w ciągu 4-5 dni życia.

Stan dziecka przy urodzeniu jest ciężki lub bardzo ciężki.

W ciężkiej asfiksji dziecko źle reaguje na badanie lub nie reaguje wcale, a napięcie mięśniowe i ruchy dziecka są słabe lub w ogóle nieobecne. Kolor skóry jest niebieskawo-blady lub po prostu blady. Po powolnym oddychaniu tlenem zmienia kolor na różowy, skóra na długo odzyskuje koloryt. Bicie serca jest stłumione. Oddech nieregularny, nieregularny.

W bardzo ciężkiej asfiksji skóra jest blada lub ziemista. Ciśnienie jest niskie. Dziecko nie oddycha, nie reaguje na badanie, ma zamknięte oczy, nie porusza się, nie ma odruchów.

To, jak przebiegnie asfiksja o dowolnym nasileniu, zależy od wiedzy i umiejętności personel medyczny i dobrej pielęgnacji, a także jak dziecko rozwijało się w macicy i od współistniejących chorób.

Asfiksja i niedotlenienie. Różnice w objawach u noworodków

Obraz ostrej asfiksji i asfiksji u dzieci, które przeszły hipoksję in utero, ma pewne różnice.

Poniżej przedstawiono cechy dzieci urodzonych w zamartwicy, u których w życiu płodowym doszło do długotrwałego niedotlenienia.

1. Znacznie wyraźne i długotrwałe zaburzenia metaboliczne i hemodynamiczne (ruch krwi w naczyniach ciała).
2. Często występują różne krwawienia w wyniku zahamowania hematopoezy i spadku zawartości mikroelementów we krwi, które odpowiadają za tamowanie krwawień.
3. Częściej ciężkie uszkodzenie płuc rozwija się w wyniku aspiracji, niedoboru środka powierzchniowo czynnego (substancja ta zapobiega zapadaniu się płuc) i zapalenia tkanki płucnej.
4. Często występują zaburzenia metaboliczne, które objawiają się spadkiem poziomu cukru we krwi i ważne pierwiastki śladowe(wapń, magnez).
5. Charakterystyczne są zaburzenia neurologiczne wynikające z niedotlenienia oraz z powodu obrzęku mózgu, wodogłowia (opuchlizny) i krwotoków.
6. Często w połączeniu z zakażenia wewnątrzmaciczne, często związane z powikłaniami bakteryjnymi.
7. Po uduszeniu pozostają długoterminowe konsekwencje.

Wśród powikłań wyróżnia się wczesne, których rozwój następuje w pierwszych godzinach i dniach życia dziecka, oraz późne, które pojawiają się po pierwszym tygodniu życia.

DO wczesne komplikacje obejmują następujące stany:

1. Uszkodzenie mózgu, które objawia się obrzękiem, krwotokiem śródczaszkowym, śmiercią części mózgu z powodu braku tlenu.
2. Naruszenie przepływu krwi przez naczynia ciała, co objawia się wstrząsem, niewydolnością płuc i serca.
3. Uszkodzenie nerek objawiające się niewydolnością nerek.
4. Zajęcie płuc, objawiające się obrzękiem płuc, krwotokiem płucnym, aspiracją i zapaleniem płuc.
5. Uszkodzenie narządów trawiennych. Najbardziej cierpi jelito, jego ruchliwość jest zaburzona, w wyniku niedostatecznego ukrwienia, niektóre części jelita obumierają, rozwija się stan zapalny.
6. Klęska układu krwionośnego, która objawia się niedokrwistością, spadkiem liczby płytek krwi i krwawieniem z różnych narządów.

Późne powikłania obejmują następujące stany:

1. Rozwija się przyczep infekcji, zapalenie opon mózgowych (zapalenie mózgu), zapalenie płuc (zapalenie płuc), zapalenie jelit (zapalenie jelit).
2. Zaburzenia neurologiczne (wodogłowie, encefalopatia). Najpoważniejszym powikłaniem neurologicznym jest leukomalacja – uszkodzenie (roztopienie) i śmierć części mózgu.
3. Konsekwencje nadmiernej tlenoterapii: dysplazja oskrzelowo-płucna, uszkodzenie naczyń siatkówki.

Resuscytacja noworodków z asfiksją

Stan dzieci urodzonych w zamartwicy wymaga resuscytacji. Resuscytacja to kompleks środków medycznych mających na celu ożywienie, wznowienie oddychania i skurczów serca.

Resuscytację przeprowadza się zgodnie z systemem ABC, opracowanym w 1980 roku:

• „A” oznacza ustanowienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych;
• „B” oznacza oddech. Konieczne jest przywrócenie oddychania za pomocą sztucznej lub wspomaganej wentylacji płuc;
• „C” oznacza przywrócenie i utrzymanie skurczów serca i przepływu krwi przez naczynia.

Środki resuscytacyjne noworodków mają swoje własne cechy, ich powodzenie w dużej mierze zależy od gotowości personelu medycznego i prawidłowa ocena stan dziecka.

1. Gotowość personelu medycznego. Idealnie byłoby, gdyby opiekę sprawowały dwie osoby, które mają odpowiednie umiejętności i wiedzą, jak przebiegała ciąża i poród. Przed rozpoczęciem porodu personel medyczny powinien sprawdzić, czy sprzęt i leki są gotowe do pomocy.
2. Gotowość miejsca, w którym dziecko będzie objęte pomocą. Powinna być specjalnie wyposażona i zlokalizowana bezpośrednio na sali porodowej lub w jej pobliżu.
3. Zapewnienie resuscytacji w pierwszej minucie życia.
4. Etapowa resuscytacja według systemu „ABC” z oceną skuteczności każdego etapu.
5. Ostrożność w prowadzeniu terapii infuzyjnej.
6. Obserwacja po ustąpieniu asfiksji.

Przywrócenie oddychania rozpoczyna się tak szybko, jak to możliwe kanał rodny pojawia się głowa z odsysaniem śluzu z nosa i ust. Gdy dziecko jest w pełni urodzone, należy je rozgrzać. Aby to zrobić, jest wycierany, zawijany w podgrzewane pieluchy i umieszczany pod promieniowaniem cieplnym. W sali porodowej nie powinno być przeciągów, temperatura powietrza nie powinna spaść poniżej 25 ºС.

Zarówno hipotermia, jak i przegrzanie utrudniają oddychanie, dlatego nie należy na nie pozwalać.

Jeśli dziecko krzyczało, kładli je na brzuchu matki. Jeśli dziecko nie oddycha, oddychanie jest stymulowane przez pocieranie pleców i klepanie podeszew dziecka. Przy umiarkowanej i ciężkiej asfiksji stymulacja oddychania jest nieskuteczna, dlatego dziecko szybko przenosi się pod promieniowanie cieplne i rozpoczyna sztuczną wentylację płuc (ALV). Po 20-25 sekundach patrzą, czy pojawił się oddech. Jeśli oddech dziecka zostanie przywrócony, a tętno przekroczy 100 na minutę, przerywa się resuscytację i monitoruje stan dziecka, starając się jak najszybciej nakarmić dziecko mlekiem matki.

W przypadku braku efektu wentylacji mechanicznej następuje ponowne odessanie zawartości jamy ustnej i wznowienie wentylacji mechanicznej. W przypadku braku oddychania na tle wentylacji mechanicznej przez dwie minuty wykonuje się intubację dotchawiczą. Do tchawicy wprowadza się pustą rurkę, która zapewnia przepływ powietrza do płuc, dziecko jest podłączone do aparatu do sztucznego oddychania.

W przypadku braku akcji serca lub spadku częstości skurczów poniżej 60 na minutę rozpoczyna się pośredni masaż serca, kontynuując wentylację mechaniczną. Masaż zostaje przerwany, jeśli serce zacznie samodzielnie bić. W przypadku braku bicia serca trwającego dłużej niż 30 sekund, serce jest stymulowane lekami.

Zapobieganie asfiksji u noworodków

Wszystkie środki zapobiegania uduszeniu są ograniczone do wczesne wykrycie i eliminacja u ciężarnej przyczyny niedotlenienia płodu.

Każda kobieta w ciąży powinna być pod obserwacją ginekologa przez cały okres ciąży. Należy zarejestrować się na czas, wykonać badania, skonsultować się z lekarzem i poddać się leczeniu, które jest przepisywane w razie potrzeby.

Styl życia matki ma istotny wpływ na rozwój płodu.

Wniosek

Leczenie dzieci, które wcześniej cierpiały na asfiksję pełne wyzdrowienie- całkiem długo.

Po czynnościach wykonywanych na sali porodowej dzieci przekazywane są na oddział intensywnej terapii pediatrycznej lub oddział patologii noworodka. W przyszłości, w razie potrzeby, terapia rehabilitacyjna jest przepisywana na wyspecjalizowanych oddziałach.

Rokowanie w dużej mierze zależy od stopnia uszkodzenia mózgu spowodowanego niedotlenieniem. Im większe uszkodzenie mózgu, tym bardziej prawdopodobne śmiertelność, ryzyko powikłań i dłuższy okres pełnej rekonwalescencji. Wcześniaki mają gorsze rokowania niż dzieci urodzone o czasie.

Asfiksja noworodków - krytyczna kondycja, charakteryzujący się naruszeniem wymiany gazowej: dziecko otrzymuje niewystarczająca ilość tlen, a w jego organizmie gromadzi się nadmiar dwutlenku węgla. Asfiksja objawia się brakiem lub osłabieniem oddychania przy zachowanej pracy serca. Około 4-6% urodzeń diagnozuje się z zamartwicą noworodków.

Powoduje

Lekarze rozróżniają 2 rodzaje asfiksji:

1. pierwotny, pojawia się w momencie narodzin dziecka;
2. wtórne, noworodek dusi się lub przestaje oddychać kilka godzin lub dni po urodzeniu.

Zamartwica pierwotna

Pojawia się z powodu przewlekłego lub ostrego niedoboru tlenu wewnątrzmacicznego. Wymieniamy przyczyny rozwoju tego stanu:

• niewydolność ruchów oddechowych dziecka (wewnątrzmaciczne uszkodzenie mózgu przez infekcję, nieprawidłowy rozwój płuc, konsekwencja farmakoterapia kobiety);
• niedostateczny dopływ tlenu do krwi kobiety w ciąży (choroby tarczycy, cukrzyca, Układ oddechowy, patologia sercowo-naczyniowa, niedokrwistość);
• zaburzenia krążenia w łożysku (zaburzenia porodu, podwyższone ciśnienie krwi u kobiety w ciąży);
• zaburzenie wymiany gazowej w łożysku (previa lub przedwczesne odwarstwienie łożyska);
• nagłe zatrzymanie przepływu krwi w pępowinie (wielokrotne zaplątanie się pępowiny wokół szyi dziecka, zwężenie pępowiny).

Przyczyną uduszenia noworodka może być również:

• całkowite lub częściowe zablokowanie dróg oddechowych płynem owodniowym, smółką, śluzem;
• Konflikt Rh matki i dziecka;
• uraz wewnątrzczaszkowy noworodka.

Zamartwica wtórna

Może się to zdarzyć z następujących powodów:

• niedojrzałość płuc u wcześniaków;
• zapalenie płuc;
• wrodzona wada rozwojowa mózgu, serca, płuc;
• aspiracja dróg oddechowych z wymiotami;
• zaburzenia krążenia w mózgu.

Oznaki i stopnie asfiksji

Głównym objawem zamartwicy u noworodka jest niewydolność oddechowa, która prowadzi do zaburzeń krążenia i rytmu serca, co osłabia odruchy i pogarsza przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Do oceny nasilenia asfiksji stosuje się skalę Apgar, uwzględniającą następujące kryteria: pobudliwość odruchowa, napięcie mięśniowe, kolor skóry, ruchy oddechowe, tętno. W zależności od tego, ile punktów uzyskał noworodek w skali Apgar, lekarze rozróżniają 4 stopnie zamartwicy.

1. Lekki stopień. Według Apgar stan dziecka oceniany jest na 6-7 punktów. Noworodek bierze pierwszy spontaniczny oddech w ciągu pierwszej minuty po urodzeniu. Ale oddech dziecka jest słaby, widoczna jest sinica trójkąta nosowo-wargowego, napięcie mięśniowe jest zmniejszone. Istnieje odruchowa pobudliwość: dziecko kaszle lub kicha.
2. Średni stopień. Apgar 4-5 punktów. Noworodek bierze pierwszy oddech w pierwszej minucie, ale oddech jest nieregularny, bardzo osłabiony, płacz słaby, tętno wolne. Pojawia się również sinica twarzy, dłoni, stóp dziecka, grymas na twarzy, osłabienie napięcia mięśniowego, pulsowanie pępowiny.
3. Ciężki stopień. Stopień w skali Apgar ocenia się na 1-3 punkty. Oddech jest nieregularny i rzadki lub nie występuje. Noworodek nie krzyczy, nie ma odruchów, bicie serca jest rzadkie, napięcie mięśniowe jest słabe lub nieobecne, skóra jest blada, pępowina nie pulsuje.
4. śmierć kliniczna. Skala Apgar wynosi 0 punktów. Dziecko nie daje oznak życia. Potrzebuje natychmiastowej reanimacji.

Leczenie

Leczenie noworodka z asfiksją rozpoczyna się natychmiast po jego urodzeniu. Resuscytację i dalsze leczenie prowadzi resuscytator i neonatolog.

Na sali porodowej

Dziecko kładzie się na przewijaku, wyciera do sucha pieluchą i za pomocą aspiratora odsysa śluz z jamy ustnej i górnych dróg oddechowych. Jeśli oddech dziecka jest nieregularny lub nieobecny, na jego twarz zakłada się maskę tlenową w celu sztucznej wentylacji płuc (ALV). Po 2 minutach ocenia się czynność serca, jeśli tętno (HR) na minutę wynosi 80 lub mniej, zaczynają wykonywać pośredni masaż serca dziecka. Po 30 sekundach ponownie ocenia się stan noworodka, jeśli nie ma poprawy, wówczas leki wstrzykuje się do żyły pępowinowej dziecka. Po zakończeniu resuscytacji dziecko zostaje przeniesione na oddział intensywnej terapii.

Na oddziale intensywnej terapii

Noworodki z łagodną asfiksją przebywają na oddziale tlenowym, a dzieci z umiarkowaną i ciężką asfiksją w inkubatorach. Dziecko ma zapewnione ciepło i odpoczynek. Noworodek otrzymuje infuzję dożylną następujące leki: witaminy, środki przeciwbakteryjne, Glukonian wapnia (zapobiegający krwotokom mózgowym), Vikasol, Dicinon, ATP, Kokarboksylaza. dziecko z łagodna forma asfiksji mogą jeść 16 godzin po urodzeniu. Noworodek z ciężką postacią jest karmiony przez sondę po 24 godzinach. Czas pobytu dziecka na oddziale intensywnej terapii zależy od jego stanu, w większości przypadków wynosi od 10 do 15 dni.

Konsekwencje

Konsekwencje asfiksji u noworodków są nie mniej niebezpieczne niż sam stan, ponieważ prowadzą do rozwoju powikłań.

Wczesne powikłania:

• martwica mózgu;
• krwotok w mózgu;
• obrzęk mózgu.

późne powikłania.

Narodziny dziecka dla mamy to zdecydowanie radosne wydarzenie. Jednak poród nie zawsze przebiega gładko. do najczęściej powikłania poporodowe noworodek ma asfiksję. Taką diagnozę stawia się u 4-6% wszystkich urodzonych dzieci. Według innych źródeł zakrztuszenie się w takim czy innym stopniu występuje u około jednego na dziesięć noworodków. Nasilenie tego odchylenia zależy od stopnia niedoboru tlenu i nagromadzenia dwutlenku węgla we krwi i tkankach niemowlęcia. Patologia może rozwinąć się wewnątrz macicy (pierwotna) lub poza nią (wtórna). To ostatnie objawia się w pierwszych dniach życia dziecka. Asfiksja jest poważnym i niebezpiecznym stanem, czasami prowadzącym do śmierci płodu lub noworodka.

Często zadawane pytania od rodziców

Co to jest asfiksja?

Zamartwica to stan upośledzenia oddychania dziecka lub płodu, jego niedotlenienie na tle nadmiaru dwutlenku węgla we krwi. Częściej podczas porodu. Czasami osiągając rozwój niedotlenienia noworodka. Klinicznie asfiksja objawia się brakiem oddychania noworodka. Może nie być kompletna lub niemowlę może mieć konwulsyjne, płytkie, nieregularne ruchy oddechowe. Patologia wymaga pilnych zabiegów resuscytacyjnych, od których prawidłowości zależy dalsze rokowanie.

Jaka jest różnica między niedotlenieniem a asfiksją?

Niedotlenienie - głód tlenu w tkankach i narządach dziecka, który rozwija się przy braku tlenu. Asfiksja jest naruszeniem niezależnego oddychania noworodka, które powstało po jego urodzeniu. Zwykle niedotlenienie rozwija się już na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego niemowlęcia, czasem staje się konsekwencją uduszenia.

Wszystkie ludzkie tkanki i narządy potrzebują stałego dopływu tlenu. Wraz z jego niedoborem dochodzi do naruszeń, których nasilenie i konsekwencje zależą od stopnia patologii, terminowości i poprawności udzielenia pierwszej pomocy. U noworodków uszkodzenie tkanek szybko staje się nieodwracalne. Najbardziej wrażliwe na niedobór tlenu są mózg, wątroba, nerki, serce i nadnercza dziecka.

Dlaczego asfiksja jest niebezpieczna?

Niewystarczająca podaż tlenu, nawet ograniczona w czasie, niekorzystnie wpływa na stan i aktywność życiową organizmu. Mózg i układ nerwowy są szczególnie dotknięte. Mogą wystąpić zaburzenia w procesach ukrwienia, objawiające się zwiększeniem rozmiarów naczyń krwionośnych od przepełnienia krwią. Krwotoki, powstają skrzepy krwi, co prowadzi do uszkodzenia niektórych obszarów mózgu. Możliwe jest również rozwinięcie obszarów martwicy - martwych komórek mózgowych.

W ciężkie przypadki uduszenie prowadzi do śmierci płodu podczas porodu lub w pierwszych dniach życia dziecka. Dzieci, u których zdiagnozowano ciężką niewydolność oddechową, mają nieprawidłowości fizyczne i psychiczne.

Konsekwencje uduszenia mogą być daleko idące. Niemowlę z historią tego zaburzenia, nawet łagodnego, może doświadczyć słaba odporność, skłonny do przeziębień, opóźniony w rozwoju. Dzieci w wieku szkolnym mają spadek uwagi, problemy z zapamiętywaniem materiału, niskie wyniki w nauce. W ciężkich postaciach uduszenia może rozwinąć się padaczka, upośledzenie umysłowe, niedowład, porażenie mózgowe, zespół konwulsyjny i inne poważne patologie.

Dlaczego patologia występuje u noworodków

W zależności od czasu wystąpienia asfiksji wyróżnia się:

1. Pierwotny (wewnątrzmaciczny), rozwijający się natychmiast po urodzeniu dziecka.
2. Wtórny (pozamaciczny), który może objawiać się w pierwszym dniu życia dziecka.

W zależności od ciężkości urazu

• ciężki;
• przeciętny;
• światło.

Przyczyny pierwotnej asfiksji

Wszystkie powody mieszczą się w trzech grupach:

1. Związane z płodem:
   • opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego;
   • wcześniactwo;
   • patologia wzrostu lub rozwoju serca (mózgu) płodu;
   • aspiracja dróg oddechowych ze śluzem, smółką lub płynem owodniowym;
   • Konflikt rezusów;
   • porodowe urazowe uszkodzenie mózgu;
   • patologia rozwoju układu oddechowego;
   • zakażenie wewnątrzmaciczne.
2. Z czynnikami matczynymi:
   • choroby zakaźne przenoszone podczas ciąży;
   • niedożywienie;
   • przyjęcie leki przeciwwskazane dla kobiet w ciąży;
   • patologia układ hormonalny: choroby tarczycy lub jajników, cukrzyca;
   • niedokrwistość u kobiety w ciąży;
   • złe nawyki: alkohol, palenie, narkomania;
   • szok podczas porodu;
   • ciężka gestoza, której towarzyszy wysokie ciśnienie krwi i ciężki obrzęk;
   • obecność u kobiety w ciąży patologii układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.
3. Z problemami niszczący w kręgu maciczno-łożyskowym:
   • poród z cesarskim cięciem;
   • ogólne znieczulenie;
   • wielowodzie lub małowodzie;
   • pęknięcia, uszkodzenie macicy;
   • poród nieprawidłowy: szybki, szybka dostawa, słaba aktywność zawodowa, brak koordynacji;
   • łożysko przodujące;
   • ciąża mnoga;
   • przerwanie łożyska lub jego przedwczesne starzenie;
   • opóźniona ciąża;
   • ciężka ciąża, której towarzyszy ciągłe zagrożenie poronieniem.

Wymagania wstępne do szkoły średniej

Następujące patologie noworodka mogą stać się przyczyną rozwoju wtórnej asfiksji:

1. Nierozpoznane wady serca.
2. Aspiracja mleka lub mieszanki podczas karmienia.
3. Niewłaściwa higiena żołądka dziecka po porodzie.
4. Uszkodzenie tkanek mózgu lub serca, któremu towarzyszy naruszenie krążenia krwi w mózgu.
5. Zespół oddechowy, który może rozwinąć się z zespołem obrzękowo-krwotocznym, niedodmą płuc, pojawieniem się błon szklistych.

Objawy

Pierwotna asfiksja jest wykrywana natychmiast po urodzeniu dziecka na podstawie obiektywnej oceny jego wskaźników:

• kolor skóry;
• tętno;
• częstotliwość oddychania.

Głównym objawem uduszenia jest naruszenie oddychania, co prowadzi do zakłócenia pracy serca i krążenia krwi. Nasilenie stanu noworodka wynika ze zmian w metabolizmie. U dziecka z zaburzeniami oddychania wzrasta stężenie erytrocytów, lepkość krwi i zwiększa się agregacja płytek krwi. Efektem tego jest nieprawidłowe krążenie krwi, prowadzące do spadku, zmniejszenia częstości akcji serca, zaburzeń pracy narządów i układów.

Z umiarkowanym nasileniem dziecko:

• ospały;
• ma zmniejszone reakcje;
• można zaobserwować spontaniczne ruchy;
• odruchy są słabo wyrażone;
• skóra ma cyjanotyczny kolor, który w trakcie resuscytacji szybko zmienia się na różowy.

Podczas badania lekarze ujawniają:

• częstoskurcz;
• stłumione dźwięki serca;
• osłabiony oddech;
• możliwe są wilgotne rzędy.

Stan noworodka z szybkim właściwa pomoc wraca do normy w 4-6 dniu życia.

Ciężkie objawia się:

• brak odruchów fizjologicznych;
• głuchota dźwięków serca;
• pojawienie się szmeru skurczowego;
• możliwy rozwój wstrząsu niedotlenieniowego.

Objawy obejmują:

• brak reakcji na ból i bodźce zewnętrzne;
• brak oddychania.

Stopnie asfiksji w skali Apgar

Nasilenie uduszenia określa się na podstawie skali Apgar. Zawiera pięć funkcji, które są oceniane - 0, 1 lub 2. zdrowe dziecko musi zdobyć co najmniej 8 punktów. Taka ocena przeprowadzana jest dwukrotnie w pierwszej minucie życia dziecka iw piątej.

Kryteria

Kryteria i punktacja w skali Apgar:

1. Kolor skóry:
   • 0 - cyjanotyczny, 1 - blady róż, 2 - różowy.
2. refleks:
   • 0 – nie, 1 – słabo, 2 – normalnie.
3. Napięcie mięśniowe:
   • 0 – brak, 1 – słaby, 2 – dobry.
4. Bicie serca:
   • 0 - nie, 1 - mniej niż 100 uderzeń na minutę, 2 - więcej niż 100 uderzeń na minutę.
5. Oddech:
   • 0 - nie, 1 - powierzchowne, przerywane, nieregularne, 2 - normalne oddychanie spontaniczne, głośny płacz dziecka.

Stopni

Na podstawie wyników badania dziecka i oceny w skali Apgar stwierdza się obecność zamartwicy i jej stopień (w punktach):

1. 8-10 to norma.
   • Dziecko jest zdrowe, nie ma problemów z oddychaniem.
2. 6-7 - łagodny stopień.
   • U dziecka obserwuje się: słaby, urywany oddech, obniżone napięcie mięśniowe, sinicę trójkąta nosowo-wargowego.
3. 4-5 - umiarkowane.
   • Nowo narodzony następujące objawy: nieregularny, przerywany oddech, bradykardia, słaby pierwszy krzyk. Sinica skóry twarzy, stóp, dłoni.
4. 1-3 - ciężki.
   • Dziecko jest całkowicie zadyszane lub obserwuje się rzadkie oddechy, bicie serca rzadkie lub nieobecne, napięcie mięśniowe jest znacznie zmniejszone, skóra jest blada lub ziemista.
5. 0 - śmierć kliniczna.
   • Stan, w którym noworodek nie daje oznak życia. Wymaga natychmiastowej resuscytacji.

Prawdopodobne konsekwencje

Asfiksja rzadko nie pozostawia żadnych konsekwencji. Naruszenie wymiany gazowej i brak tlenu wpływa na pracę wszystkich narządów i układów dziecka. Ważny wskaźnik- porównanie punktów Apgar dokonanych w 1. i 5. minucie urodzenia dziecka. Wraz ze wzrostem punktów możesz liczyć na korzystny wynik. Jeśli ocena się nie zmieni lub wręcz się pogorszy, możliwy jest niekorzystny rozwój wydarzeń. Nasilenie rozwoju skutków uduszenia zależy również od prawidłowości wykonania czynności resuscytacyjnych.

Przy łagodnym stopniu asfiksji, zwłaszcza przy szybkiej pomocy, istnieje duża szansa na uniknięcie konsekwencji. U dzieci, które miały więcej niż ciężkie formy zaburzenia oddychania, mogą rozwinąć się odchylenia w pracy narządów wewnętrznych. najbardziej częste konsekwencje zaburzenia neurologiczne, opóźnienia rozwojowe, zwiększone napięcie mięśniowe, drgawki i inne patologie stają się takim stanem. Przypadki ciężkiego uduszenia często kończą się śmiercią. Według statystyk około połowa tych dzieci umiera.

Procedury diagnostyczne

Asfiksja jest łatwa do zdiagnozowania. Jej główne objawy zostały omówione powyżej i oddychały, tętno, odruchy mięśniowe i koloryt skóry. Tutaj rozważamy bardziej szczegółowe podejścia.

Diagnozę można postawić na podstawie pH krwi pobranej z pępowiny.

1. Normalny wskaźnik Równowaga kwasowej zasady przesunięty w stronę zasad, noworodek ma nieco więcej: 7,22–7,36 BE, brak 9–12 mmol/l.
2. Przy niedoborze powietrza o nasileniu łagodnym/umiarkowanym, wartości pH: 7,19–7,11 BE, niedobór 13–18 mmol/l.
3. Ciężkie zadławienie: mniej niż 7,1 BE lub więcej niż 19 mmol / l.

Aby określić niedotlenioną zmianę układu nerwowego noworodka, wskazana jest neurosonografia - ultrasonografia mózg. Ultradźwięki wraz z badaniem neurologicznym pomogą odróżnić traumatyczne zaburzenia w mózgu od zaburzeń spowodowanych anoksją.

Pierwsza pomoc i resuscytacja

Nadzoruje udzielanie pierwszej pomocy dławiącemu się noworodkowi neonatologowi.

Po udanym porodzie, odessaniu śluzu z płuc i nosogardzieli ocenić stan noworodka. Pierwszym z nich jest obecność oddechu.

Jeśli go nie ma, próbują odruchowo klepać dziecko po piętach. Oddech, który pojawił się po zabiegu, wskazuje na łagodny stopień uduszenia, co odnotowuje się w karcie dziecka. To kończy leczenie.

Jeśli podjęte działania nie pomogły, oddychanie nie powróciło lub zawodzi, zakładali maskę tlenową. Pojawienie się stabilnego oddechu przez minutę wskazuje, że noworodek miał średni stopień zamartwica.

Jeśli nie ma oddechu dłużej niż długi okres, rozpocząć resuscytację, którą przeprowadza resuscytator.

Wentylacja płuc trwa dwie minuty, jeśli pacjent przynajmniej słabo oddycha, wprowadza się do niego sondę, usuwając zawartość żołądka. Mierzy się liczbę uderzeń serca. Jeśli tętno jest mniejsze niż 80, rozpoczyna się uciśnięcia klatki piersiowej.

Brak poprawy prowadzi do kolejnego etapu – farmakoterapii. Roztwory wskazanych leków wstrzykuje się do żyły pępowinowej noworodka, kontynuując masaż i sztuczną wentylację. Po 15-20 minutach, w przypadku braku poprawy stanu, resuscytację przerywa się.

Działania zabronione

W przypadku asfiksji nie można:

• uderzenie w plecy lub pośladki;
• przedmuchać twarz dziecka tlenem;
• naciśnij na klatkę piersiową;
• spryskać zimną wodą.

Leczenie

Jeśli zabiegi pierwszej pomocy lub resuscytacji zakończą się sukcesem, dziecko zostaje objęte specjalnym nadzorem. Wraz z nim przeprowadzany jest bieg zdarzeń i zabiegów medycznych.

1. Specjalna opieka.
2. Pokazane karmienie.
3. Terapia tlenowa.
4. Zapobieganie obrzękowi mózgu.
5. Korekta metabolizmu.
6. Zapobieganie napadom padaczkowym.
7. Zapobieganie zespołowi wodogłowia.
8. Inne rodzaje leczenia objawowego.
9. Dwa razy dziennie przeprowadza się ogólne monitorowanie stanu.

Możliwe komplikacje

Brak tlenu najbardziej wpływa na mózg. Zmiany narastają w trzech etapach, nawet przy krótkotrwałym niedotlenieniu:

1. Naczynia krwionośne rozszerzają się i wypełniają krwią.
2. Tworzą się skrzepy krwi, ściany naczyń stają się cieńsze, pojawiają się krwotoki.
3. Obszary mózgu z mikrouderzeniami obumierają - martwica tkanek.

Rokowanie może być korzystne, jeśli po łagodnej lub umiarkowanej asfiksji zostanie przeprowadzone prawidłowe leczenie. W przypadku ciężkiej postaci jest to trudniejsze. Normalne, urodzone w terminie dzieci przeżywają w 10-20% przypadków, 60%. poważne konsekwencje- fizyczny lub zaburzenia psychiczne, zapalenie płuc . Śmiertelność wcześniaków lub dzieci z niską masą urodzeniową zbliża się do 100%.

Zapobieganie

Profilaktyka problemów z oddychaniem u noworodka polega na podejmowaniu działań:

1. Lekarze:
   • obserwacja i prowadzenie kobiety przez cały okres ciąży;
   • zapobieganie infekcjom pochwy;
   • terminowa terapia chorób pozagenitalnych;
   • monitorowanie stanu płodu i łożyska.
2. W ciąży:
   • odrzucenie złych nawyków;
   • przestrzeganie zaleceń dietetycznych;
   • wykonalny ćwiczenia fizyczne, spacery na świeżym powietrzu;
   • przestrzeganie zaleceń lekarskich.