Перфорация (перфорация) обикновено се наблюдава при мъжете по време на обостряне на заболяването (по-често през пролетния и есенния период). Характеризира се с появата на много силна болка в горната част на корема, след което се развива симптомът на "мускулна защита" - стомахът става прибран и твърд (синдром на остър корем).

Състоянието на болния прогресивно се влошава: коремът е подут, силно болезнен, лицето е бледо, със заострени черти, езикът е сух, пулсът е нишковиден. Пациентът е обезпокоен силна жажда, хълцане, повръщане, газовете не изчезват. Това е клинична картина на развит перитонит.

Цикатрициалното стесняване на пилора е следствие от белези на стомашна язва, локализирана в пилорната част на стомаха. В резултат на стенозата се създава пречка за преминаването на храна от стомаха в дванадесетопръстника.

Отначало мощната перисталтика на хипертрофираните мускули на стомаха осигурява навременното преминаване на храната, но след това храната започва да се задържа в стомаха (декомпенсация на стеноза). Пациентите развиват оригване на гнило, повръщане на храна, изядена предишния ден. При палпация на корема се определя "шум от пръскане". Коремът е подут, в епигастралната област има силна перисталтика.

Перфорирана стомашна язва (перфорация) - образуване на дупка в стената на стомаха или дванадесетопръстникав проекцията на съществуваща язва и изтичане на стомашно-чревно съдържание в коремната кухина. В 80% от случаите е усложнение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника. По-често се среща, когато язвата е локализирана на предната стена на пилора, дванадесетопръстника.

25% от пациентите могат да имат клиничен дебют пептична язва. Перфорацията често се предхожда от повишена болка, леко мускулно напрежение коремна стена.

Рискови фактори за перфорирана стомашна язва

Рискови фактори:

• възраст 20-40 години,
• мъжки пол (10 пъти по-често).

Фактори, които провокират перфорация:

• прием на алкохол;
• склонност към преяждане;
• психо-емоционален,
• психически и физически стрес,
• черепно или изгаряне,
• наркотична интоксикация,
• обостряне на хронични заболявания.

Разграничете перфорацията:

• в коремната кухина;
• покрита перфорация (проникване) - проникването на язва до серозната мембрана и извън нея в органите, съседни на стомаха или дванадесетопръстника (черен дроб, панкреас, черва, гастрохепатален лигамент). Пенетрацията се характеризира с дълга история, постоянна болка, излъчваща към гърба, хипохондриума; неуспешно лечение. Пенетриращите язви често кървят.

В хода на заболяването има:

• началния период (6-7 часа от началото на заболяването);
• период на въображаемо благополучие (8-12 часа от началото на заболяването);
• перитонит (13-16 часа от момента на перфорация).

Видео: Перфорирана стомашна язва. Причини и лечение

Симптоми на перфорирана стомашна язва

Клиника начален период:

• внезапно има интензивна "кинжална" болка в корема.

При перфорация на стомашната стена болката се локализира в епигастриума и пъпната област. При перфорация на стената на дванадесетопръстника се наблюдава болка в десния хипохондриум и след това се спуска към дясната илиачна област.

Болката се излъчва към дясна лопатка, дясно рамо, дясна ключицаи може да се разпространи по целия корем. Наблюдава се повръщане, треска, забавен пулс.

Може да се открие френикус симптом - болезненост с натиск между краката на стерноклеидомастоидния мускул.

Пациентите приемат принудително положение:

• на гърба или отстрани
• свити колене,
• издърпани до корема
• останете неподвижни, тъй като движението увеличава болката.

Клиника на втория период:

• подобряване на здравето и благополучието,
• болката намалява

Клиника на перитонит:

• болезнено изражение на лицето;
• кожатапокрити със студена пот;
• хипотония,
• напрегнат стомах,
• подобен на дъска;
• липса на чернодробна тъпота;
• положителни симптомиперитонеално дразнене.

При перкусия на корема, повишена болка дори при слаб удар. При аускултация на корема шумовете в червата са слаби или липсват. Понякога има атипичен (безболезнен) курс на перфорация.

Усложнения:

1. шок, колапс,
2. с покрита перфорация - абсцес на коремната кухина.

В кръвния тест броят на левкоцитите се увеличава. Диференциална диагнозасе извършва с инфаркт на миокарда, дясната пневмония на долния лоб, други заболявания на коремната кухина, които се обозначават с термина "остър корем".

Как да окажем първа помощ при перфорирана стомашна язва

На доболничен етап:

• обадете се на лекар чрез трета страна
• не давайте да пиете и ядете
• поставете пациента по гръб, главата на една страна, под главата му мушама, пелена, табла
• контрол на хемодинамиката, дихателната честота и температурата
• върху епигастриума - компрес с лед
• кислород
• физиологичен разтвор 500-1000 ml IV капково
• фентанил 0,005% 1 ml в 9 ml физиологичен разтвор IV бавен болус

първи медицински грижи

• намаляване на загубата на кръв
• предотвратяване на аспирация на кръв
• диагностика на усложнения
• намаляване на загубата на кръв
• намаляване на загубата на кръв
• детоксикация
• анестезия

Видео: рецепти за диета при язва на стомаха

Перфорираната язва на стомаха и дванадесетопръстника е едно от най-сериозните заболявания на коремната кухина. Перфорацията е сериозно усложнениепептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е често срещана, заемайки второ място след острия апендицит.

Както и при другите остри заболяваниякоремна кухина, перфорирана язваранен обрат, навременна диагнозаи оперативната интервенция са условие за благоприятен изход.

Въпреки всички постижения последните десетилетияпри лечението на пептична язва честотата на перфорираните язви достига 10%. Те представляват до една четвърт от всички усложнения на пептичната язва и симптоматични язви. По-често се наблюдава при мъжете. Освен това едно страхотно състояние може да завърши не само с операция, но и с фатален изход.

причини

Защо се развива перфорирана стомашна язва и какво е това? Перфорираната язва не е самостоятелно заболяване, а усложнение на стомашна язва. Перфорацията е по същество появата на проходен отвор в стената на стомаха и изтичането на съдържанието на стомаха в коремната кухина на пациента и неговите части.

Това явление е много опасно само по себе си, има достатъчно голям бройсмъртни случаи в случаите, когато диагнозата на заболяването е извършена твърде късно или в случай, че пациентът е игнориран прости правилалечение и възстановяване след операция.

перфорация на стената на органа някои фактори допринасят:

• липса на лечение за обостряне на язва;
• груби нарушения на диетата;
• силно преяждане;
• често срещан стресови ситуации, постоянен умствен и психически стрес;
• тежък физически упражненияи повишено налягане вътре в коремната кухина;
• продължителна употреба на глюкокортикостероиди и препарати от салицилова киселина.

Както можете да видите, причините за развитието на това заболяване могат лесно да бъдат предотвратени, ако сте внимателни към вашето здраве.

Симптоми на перфорирана стомашна язва

В случай на перфорирана язва, тежестта на симптомите зависи пряко от клинична формаперфорации. Тя може да бъде:

• типично, когато съдържанието на стомаха веднага се влива в коремната кухина (до 80 - 95%);
• атипична (покрита перфорация), ако получената дупка е покрита от оментум или друг близък орган (около 5 - 9%).

Класическата картина на признаците на перфорирана язва се наблюдава при перфорация в свободната коремна кухина, която се среща в 90% от случаите. Има 3 периода:

• първичен "коремен шок" (химическо възпаление);
• латентен период (бактериален);
• дифузен гноен перитонит.

Предвестници на перфорация могат да бъдат:

• повишена болка при пациента;
• втрисане;
• гадене;
• "Безпричинно" повръщане;
• суха уста.

Тогава има внезапна промяна в картината на заболяването. Пациентът има:

• силна пареща болка, която обикновено се сравнява с удар на кама;
• слабост;
• повишена, след това намалена сърдечна честота;
• падането кръвно наляганесъс загуба на съзнание и понякога дори с развитие на състояние на шок.

Етап на болков шок

През този период пациентът изпитва остра болка в корема. Пациентите го сравняват с удар с кама: това е остра, силна и остра болка. По това време може да се появи повръщане, пациентът трудно става, кожата му е бледа и може да излезе студена пот.

Дишането е бързо и повърхностно дълбок дъхпоявява се болка, кръвното налягане се понижава, но пулсът остава в нормалните граници: 73-80 удара в минута. При перфорирана язва на дванадесетопръстника коремните мускули са напрегнати, така че палпацията е трудна.

скрит период

Продължителността на втория период обикновено е 6-12 часа. Симптомите включват следното:

• лицето придобива нормален цвят;
• пулсът, налягането и температурата се нормализират;
• повърхностно дишане, сухота и покритие на езика липсват;
• болкаотшумяват (когато съдържанието на стомаха изтече през десния страничен канал, болката остава, но става по-малко интензивна и придобива локализиран характер).

По правило през този период пациентите са сигурни, че болестта е отстъпила и не са склонни да се оставят да бъдат прегледани, колебаят се, преди да се съгласят на операция.

перитонит

Преходът на заболяването към стадия на дифузен перитонит настъпва до края на първия ден. Болката се връща в още по-изразена форма, става непоносима. Пациентът страда от гадене и повръщане. Понякога се присъединява хълцане. Телесната температура се повишава до 38 градуса.

Коремът се подува, при слушане на чревни шумове със стетоскоп се забелязват много слаби шумове, но понякога се чува само тишина.

Диагностика

Диагнозата на перфорирана стомашна язва се основава на подробно разпитване на пациента и преглед. Тъй като в някои случаи пациентът идва при лекаря във втория период на заболяването, когато симптомите не са изразени, може да се направи грешка.

Следователно, при всяко подозрение за перфорация, е необходимо да се проведе цялостен преглед:

1. рентгенова диагностика. С негова помощ можете да определите въздуха в коремната кухина (в 80% от случаите). В същото време е необходимо характеристики(„поддиафрагмален полумесец“), за да се разграничи от признаци на въздушно черво.
2. Ендоскопия. Приложимо за отрицателни резултати Рентгенови изследвания, но със съмнение за перфорация. Позволява ви да определите наличието на пептична язва, локализацията на фокуса. Изследването се извършва чрез изпомпване на въздух, което помага да се определи истинската клинична картина.
3. Диагностична лапароскопияе най-чувствителният метод за откриване на стомашна перфорация, газове и излив в свободния корем.

AT клиничен анализкръвта ще покаже всички признаци на възпаление ( повишаване на ESR, нивото на прободните левкоцити), а при кървене нивото на хемоглобина ще намалее.

Перфорирана стомашна язва: операция

Лечението на перфорирана стомашна язва е само хирургично и операцията трябва да се извърши възможно най-често. ранни дати, защото в третия период на заболяването може вече да е безсмислено.

Общият избор на оперативна надбавка зависи от:

1. Времето, изминало от началото на заболяването.
2. Свойства на язвата (произход, локализация).
3. Тежестта на явленията на перитонит и неговото разпространение.
4. Възрастта на пациента и наличието на тежка съпътстваща патология.
5. Техническите възможности на болницата и уменията на медицинския екип.

Операцията на перфорирана стомашна язва в повечето случаи се извършва чрез класическа лапаротомия (дисекция на предната коремна стена). Това се обуславя от необходимостта от цялостна ревизия на коремните органи. Понякога е възможно да се зашият малки перфорации с лапароскопски метод (чрез пункция на коремната стена).

Диета

След операция на перфорирана язва диетата се базира на ограничена консумациясол, течност и прости въглехидрати(захар, шоколад, сладкиши и др.). На 2-рия ден след хирургична интервенциядайте минерална вода, слаб чай и плодово желе с малко захар.

10 дни след операцията на пациента се дава картофено пюре, както и варена тиква и моркови. Всяка храна трябва да е мека, не пикантна, не солена, не мазна. Хлябът е разрешено да се добавя към менюто само след месец.

Основни принципидиети:

1. Дневният брой хранения е до 6 пъти, на малки порции.
2. Всички приемани продукти трябва да са на пюре или полутечни.
3. Храната за готвене трябва да бъде на пара или варена
4. Солта трябва да се приема в ограничени количества
5. Също така трябва да ограничите приема на прости въглехидрати (захар, шоколад, сладкиши) и течности.

По принцип след операция на перфорирана язва е необходимо да се спазва специална диета от 3 до 6 месеца.

Прогноза

Липсата на хирургично лечение в почти всички случаи води до смърт през следващата седмица след перфорацията. При хирургично лечение, средно аритметично следоперативна смъртностпредставлява 5-8% от различните усложнения, свързани с общо теглосъстояние, възраст и коморбидност на пациента.

Според статистиката, колкото по-рано е извършена операцията, толкова по-малък е рискът от смърт. Например при извършване на операция в първите 6 часа рискът е до 4%, след 12 часа - 20%, след 24 часа - 40% и повече.

Перфорация, или перфорация, на стомашни язви не е нищо повече от страхотно усложнениепептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Появата му се дължи на факта, че по време на дългосрочно съществуване на язва върху лигавицата под въздействието на агресивни стомашен сокима "корозия" на субмукозните структури и мускулната стена на органа с образуването на проходен дефект. Чрез дефекта киселото стомашно съдържимо навлиза в свободната коремна кухина, причинявайки дразнене и инфекция на перитонеума, тоест перитонит.

Перфорация на стената на кух орган може да възникне и при язви по лигавицата на хранопровода, тънкото и дебелото черво, но най-често перфорацията се проявява в изходния отдел на стомаха в областта на пилора и в началната част на дванадесетопръстника, следователно този срокнай-често се споменава във връзка със стомашни язви.

Около 10% от всички случаи на стомашни язви са усложнени от перфорация. В същото време перфорация се среща при 30% от другите усложнения - кървене, пенетрация и злокачествено заболяване на язвата. Перфорацията е по-рядко срещана при жените, отколкото при мъжете.

Причини за заболяването

Основната причина за перфорирана язва е ефектът на солната киселина, произведена в стомаха, върху съществуващата язва с постепенно разрушаване на всички слоеве на стомашната стена. Следните фактори могат да допринесат за неговото развитие:

Хранене на много големи количестваразтягане на стената на стомаха, както и ядене на храни, които дразнят лигавицата (пикантни, пържени, мазни храни, алкохол, газирани и газирани напитки),
- силен физически стрес, което води до рязко повишаване на налягането в стомаха,
- тютюнопушене, чест стрес,
- персистиращо възпаление в областта на язвата, например, когато пациентът не приема лекарства за лечение на пептична язва,
- персистираща инфекция на стомаха бактерия Хеликобактер pylori, например, когато предписаните антибиотици са неефективни,
- свръхкиселинностстомах,
- рецепция лекарствакоито намаляват защитните функции на лигавицата - нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, диклофенак, нимезулид и др.), Глюкокортикоидни хормони (преднизолон, хидрокортизон) и др. Такива лекарства за пациенти с пептична язва трябва да се предписват стриктно според по показания и под покритието на омепразол, който намалява производството на солна киселина и по този начин намалява стомашната киселинност.

Симптоми на перфорирана язва

В клиничната картина на перфорирана язва могат да се разграничат специфични симптоми, които съставляват триадата на Mondor - болка, дъскообразен корем и язвена анамнеза.

Болката в корема е остра, внезапна, напомняща удар с нож или кама, локализирана първо на едно място в горната част на корема, пъпната област или под ребрата вдясно. Преди появата на "кинжална" болка повечето пациенти изпитват обостряне на пептична язва, засилени нощни или гладни болки и киселини в продължение на няколко дни преди това.

Характеризира се дъсковидният корем силно напрежениекоремни мускули поради поглъщане на стомашно съдържимо върху перитонеума, богато снабден с рецептори - тънка серозна обвивка вътрешни органи. Коремът не участва в акта на дишане и пациентът заема принудително положение, което може малко да облекчи болката - легнал на една страна, привеждайки коленете си към корема.
Наличието на язва в историята на пациент с остра коремна болка трябва винаги да предупреждава лекаря за перфорация на стомашната стена.

В първите часове на заболяването се развива най-изразената клинична картина, т.нар първичен шок. Пациентът е блед, кръвното налягане е ниско, болката в корема достига своя максимум.

4-6 часа по-късно синдром на болкастава по-малко интензивен, напрежението на коремните мускули намалява. Това очевидно облекчение на състоянието се дължи на факта, че рецепторите на перитонеума остават незасегнати от стимули и нервна системазапочва да произвежда невротрансмитери, които улесняват понасянето на болезнени стимули. Въпреки това, в този втори стадий на перфорирана язва или по време на периода на видимо благополучие, продължаващ до 12 часа от началото на заболяването, инфекцията на коремната кухина бързо се развива и възниква перитонит- третият етап на процеса.

Острият период по време на перфорирана язва отнема не повече от 4 дни, тъй като след това се развиват необратими промени в коремната кухина, терминален период и настъпва смърт.

Диагностика на перфорирана язва

Клиничната картина на перфорираната язва е специфична и в повечето случаи не затруднява поставянето на диагнозата. Диагнозата се основава на данните от оплакванията, медицинската история и прегледа на пациента. Изследването разкрива силна коремна болка, напрежение на коремните мускули и перитонеални симптоми (симптоми на перитонеално дразнене).

Ако се подозира перфорирана язва, се извършват следните методи на изследване:

Общи изследвания на кръв и урина за откриване на признаци на възпалителен процес в кръвта, за диагностициране на бъбречна дисфункция в терминален стадий,
- биохимичен анализкръв, време на коагулация на кръвта, протромбиново време за откриване на нарушения на черния дроб и бъбреците, оценка на системата за коагулация на кръвта преди операция,
- определяне на кръвна група, кръвен тест за ХИВ, сифилис, хепатит в рамките аварийно обучениекъм операцията
- Рентгенова снимка на коремната кухина за потвърждаване на диагнозата, при която характерният симптом е наличието на газ, отделен от стомаха в свободната коремна кухина,
- при недостатъчно изследване, медицинска история с язвена история и рентгенови данни се предписва спешна гастроскопия,
- ако подозирате, че дупката от страната на коремната кухина е покрита с част от оментума, може да се извърши диагностична лапароскопияили лапаротомия - въвеждане в коремната кухина чрез малки разрези на ендоскопско оборудване или съответно дисекция на коремната стена.

Лечение на перфорирана язва

Основното лечение на перфорирани язви е операцията. Използват се два вида операции - зашиване на проходен дефект със запазване на стомаха и изрязване на язва в здрави тъкани с резекция (отстраняване на част) на стомаха.

Зашиването на перфорирана язва се отнася до палиативни (спомагателни) методи на лечение. Прилага се при млади пациенти без дълга анамнеза за язви, при по-възрастни хора, с тежки общо състояниепациент, както и при наличие на дифузен перитонит, ако продължителността от началото на перфорацията е повече от 12 часа. Операцията се извършва под обща ендотрахеална анестезия. Лапаротомията се извършва в горната част на коремната стена средна линия. След откриване на дефект на стомашната стена се прилагат два реда шевове и на това място се зашива част от оментума. AT последно времеПо-често такива операции се извършват лапароскопски.

Лапароскопско зашиване на перфорирана стомашна язва

Резекция на стомаха е показана в случаите, когато пациентът има дълготрайна стомашна язва, която не се поддава на лекарствена терапия, както и ако по време на операцията се открие калозна (стара) язва, която не може да бъде зашита поради изразени цикатрициални промени на дъното. В допълнение, резекцията е показана при съмнение за злокачествено заболяване (злокачествено заболяване) на язвата или перфорация на две или повече язви едновременно. Операцията също се извършва обща анестезия, със същия достъп, но обемът на операцията е отстраняване на две трети от стомаха в областта на язвата.

Поради факта, че операциите за перфорация на стомашната стена се извършват спешно, лекарите в повечето случаи имат малко данни, характеризиращи киселинността, евакуационната функция и други показатели на стомаха. Следователно всяко отговорно решение се взема от лекаря по време на операцията.

В следоперативния период е задължително провеждането на противоязвена терапия с антимикробни средства(кларитромицин, амоксицилин или метронидазол), както и инхибитори протонна помпа(омепразол) за намаляване на киселинно-образуващата функция на стомаха.

начин на живот

След операция на перфорирана язва, пациентът трябва много да се грижи за здравето си. За да направите това, трябва да почивате повече, да ходите по-често свеж въздух, премахване на физически и психо-емоционален стрес.

Специално място в следоперативния период заема диетата. През първите два дни след операцията пациентът може да пие вода само в малки количества, както е необходимо. най-строга диета. Два дни по-късно се предлагат пюрирани нискомаслени супи, течни зърнени хранина вода, желе и неподсладен чай. Десет дни по-късно в диетата може да се въведе постно месо, задушени зеленчуци, зърнени храни. В първите месеци след операцията шоколадът, сладките напитки, изискани продукти, кифлички. Хлябът е разрешен за консумация само месец след операцията.

До края на живота си, за да се предотврати повторна поява на пептична язва, пациентът трябва да спре да пуши, да пие алкохол, газирани напитки, мазни, пикантни, солени, пушени храни.

Усложнения след операция

Рядко се развиват усложнения. Те включват нагнояване на раната след операция и развитие на абсцеси (абсцеси) под диафрагмата, в субхепаталното пространство, между чревните бримки. Възможно е и развитие стомашно кървене, кървене в свободната коремна кухина и чревна непроходимост. Рискът от усложнения се увеличава при пациенти в напреднала възраст и при хора с отслабен имунитет.

Прогноза

Прогнозата за навременна операция е благоприятна - повтарящи се перфорации на стомашната стена се срещат при по-малко от 2% от пациентите, а смъртта настъпва в 2-8% от случаите.

Ако са минали повече от 12 часа от началото на перфорацията, прогнозата е неблагоприятна, тъй като смъртността достига 20-40%.

Терапевт Сазикина О.Ю.

Видео за перфорирана язва:

Перфорираната стомашна язва е сериозно усложнение на пептичната язва, не е самостоятелно заболяване. Говорейки за перфорация и последващо проникване, бих искал да отбележа, че процесът на обостряне е мимолетен. Забавеното лечение или погрешната диагноза води до летален изходшансовете за оцеляване са минимални.

Какво е перфорирана язва?

Остра, хронична пептична язваможе да доведе до перфорация на стената на органа, през който съдържанието навлиза в коремната кухина. Обръщайки внимание на проникването на стомаха, заслужава да се отбележи, че появата му е свързана с проблеми на дванадесетопръстника. За дълъг период от време те дори не можеха да разграничат природата на болката при язва на червата и стомаха. признаци на микроорганизми причиняващи болестии в двата случая са подобни. Тази взаимозависимост се определя от целостта на стомашно-чревната система.

от международна класификациязаболявания, на перфорирана язва е присвоен микробен код - 10 с коефициент 25. Усложненията според микробния код се отличават с коефициенти от 25,1 до 26,7, където отделно се разграничават перфорация, кървене и хроничен ход.

причини

Перфорация на стомашни язви се среща по-често при пациенти с остър или хроничен ходзаболявания. Следните ситуации активират процеса на перфорация:

• възпаление на лигавицата около фокуса на заболяването;
• препълване на стомаха с голямо количество храна;
• неспазване на диетата;
• нарушение защитни функцииорганизъм;
• засилена физическа работа.

Изследванията на причинителите на язви показват, че дразнител на лигавицата е бактерията Helicobacter. Около 50% от населението е заразено с него и намаляването на защитните функции на тялото провокира ефекта му върху тялото. Причини, които потискат защитните функции:

• нощен труд;
• липса на сън;
• нередовно хранене;
• стресови ситуации;
• злоупотреба с наркотици (аспирин, преднизолон, хепарин);
• тютюнопушене, злоупотреба с алкохол;
• наследственост;
• патология на стомашно-чревния тракт.

Разделяне на разстройството според отличителните симптоми

Перфорацията на стените на стомаха се класифицира според:

В класическата форма на заболяването се разграничават три етапа на протичане на заболяването, придружени от симптоми на възпаление. Във всеки етап симптомите на перфорирана стомашна язва се различават един от друг.

Първи етап

Болков шок на фона патологични процесикоремни органи. Продължителност - 6 часа. Появата на силна пронизваща болка във въображаема триъгълна област под долните ребра - отличителна чертапървата фаза на развитие на дефекта. По сила и бързина появилата се болка не може да се сравни с никоя коремна болка. Силна болка пронизва горната част правилната странакорема, но бързо се разпространява в цялата дясна половина. Болката се излъчва към дясната предмишница, лопатката. Повръщането за първата фаза не е характерно.

Обръща се особено внимание на външен видпациент, който е в една позиция - със свити крака към стомаха. Опитът за промяна на позицията на тялото води до остра болка. Има бледност на кожата на лицето, бързо дишане, понижаване на сърдечната честота. Има напрежение в коремните мускули. Отначало само отгоре, постепенно се тонизирайте по целия корем.

Второ характерен симптом- подуване на корема, което е придружено от натрупване на газове в перитонеума, което може да се провери чрез потупване на областта на черния дроб. В първите часове симптомът може да не се появи поради малко натрупване на газ. При наличието на горните симптоми в повечето случаи се потвърждава проблемът в тазовия перитонеумвъзможно чрез ректално или вагинално изследване (пръст).

Втори етап

„Добро“ здравословно състояние, при което се развива перитонит и преминава възпалителната реакция. Продължителност от 6 до 12 часа. Възстановява се нормалният цвят на кожата на лицето, пулсът и налягането се възстановяват. Отбелязва се сухота на езика, наличие на плака върху него. Мускулният тонус отслабва. Усеща се лека болка в дясната горна част, особено при палпация. В случай на фибриново покритие гнойна язваболката може да изчезне.

В тази фаза настъпва проникване - проникване на стомашен сок, мътна течност в илиачната ямка. Проникването е придружено от болка в дясната илиачна област, мускулен тонус. Важно е навреме да се разграничат симптомите на пенетрация от апендицит.

Натрупването на течност по време на потупване е придружено от характерен тъп звук. Остри симптомиизчезва и пациентът смята, че проблемът отшумява.

Трети етап

Дифузен, гноен перитонит. Настъпва след перфорация, след 12 часа. След 12 часа състоянието на пациента бързо се влошава. Появява се многократно повръщанекоето дехидратира тялото. Лигавица, суха кожа. Плаката на езика се увеличава, става кафява.

Потвърдена гнойна язва повишена температура, повишен сърдечен ритъм, понижено кръвно налягане. В перитонеума се натрупва голямо количество ексудат и се наблюдава подуване на корема. На третата фаза неотложна помощПравилната диагноза може вече да не помогне на пациента.

Диагностика на перфорирана стомашна язва

Общ анализкръвта сочи към увеличено количестволевкоцити.

С перфорирана язва, заведението правилна диагнозаОсновава се на:

• Отговорите на пациента по време на изследването: оплаквания, поява болкаслед хранене, честота на симптомите, генетично наследство. Палпацията на корема потвърждава мускулния тонус.
• резултати лабораторни изследвания. Общо показва повишен брой левкоцити.
• Рентген. Изследването на стомаха разкрива отличителни чертиязви:
  • "дефект на пълнене" - допълнително образование, което се вижда ясно на снимката;
  • определяне на могила от язва възпалителен процесоколо огнището;
  • промените в стената на стомаха се определят от характерния модел (напомнящ на звезда) на гънките на лигавицата;
  • откриване на свиване на мускулите на долната част на стомаха;
  • откриване на допълнителни дефекти.
• Набор от диагностични мерки:
  • Ендоскопия. Ако рентгеновото потвърждение е недостатъчно, се извършва ендоскопия. Изследването на преградите на стомаха помага да се открият язви, да се определи точното им местоположение. При диагностицирането преградата на стомаха се изправя с въздух. Процедурата изостря болката допълнителна функцияналичието на проблем. Повторно задържанерентгеновите снимки след ендоскопия ще покажат натрупване на въздух.
  • Лапароскопия. Улеснява анализа на течността в перитонеума. Има противопоказания за употреба:
    • сраствания;
    • увеличена мастна маса;
    • херния;
    • лошо състояние на пациента;
    • нарушение на кръвосъсирването.

Перфорацията е едно от най-опасните и често срещани усложнения на пептичната язва. Заема 4-то място след остър апендицит, удушени херниии остра чревна непроходимост. Перфорацията усложнява хода на пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника, според различни автори в 6-20% от случаите, липсата на анамнеза за язва се среща при 5-10% от пациентите ранна възраст. Сред пациентите с перфорирана язва мъжете са 95%. По-често се среща при хора на възраст 20-50 години (80%), над 60 години - при 4,2%.

Перфорация може да се появи на всяка възраст, дори при новородени. Перфорация на язва се случва по всяко време на годината, но по-често през пролетта и зимата. Възможно е такава сезонност да е свързана с особеностите на храненето.

Перфорация може да се появи по всяко време на деня.

Фактори, допринасящи за перфорацията на язвата:

Консумация на алкохол;

Обилна храна;

Физически стрес;

Нервно напрежение (стрес);

След сондиране на стомаха.

Клиника на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника

Според N. I. Neimark (1972) в клиничната картина на перфорирана гастродуоденална язва е препоръчително да се разграничат три периода.

I. Период " остър корем» (шок или перфорация).Продължителност 6-8 ч. Този етап според Mondor е най-лесен за диагностика и най-благоприятен за лечение при условие на спешна операция.

Болката е внезапна, силна, мъчителна. Всеки пациент описва болката по свой начин, но най-често: „Ножът беше ударен под лъжичката“, „ужасно беше убоден“, „нещо се спука“, „убождане с кама в стомаха“. Често пациентите казват, че поради непоносима болка са загубили съзнание и са паднали.

Болката обикновено се локализира в епигастриума или десния хипохондриум, продължава 2-3 часа, излъчва се към рамото, лопатката, ключицата (симптом на Elekker или "симптом на френикус").

инспекция. Пациентът лежи по гръб или на дясната си страна с крака, притиснати към корема. Кожата е бледа, покрита със студена пот, изражението на лицето е уплашено.

Пациентът стене, пулсът в първите часове е рядък (вагусов пулс), до 50-60 удара в минута.

В края на шоковата фаза брадикардията започва да отстъпва място на повишен сърдечен ритъм.

Артериалното налягане през първата фаза остава ниско, но след 1,5-2 часа може да се нормализира. Спадът на налягането зависи от бързо развитиеи тежестта на перитонита. Нестабилно е артериалното налягане при възрастни и възрастни пациенти.

Температурата е нормална.

Дишането в първата фаза се ускорява до 25-30 в минута. Опитът на пациента да вдиша по-дълбоко води до рязко увеличаване на коремната болка.

След перфорация пациентът е жаден. Предната коремна стена в началото на заболяването е неподвижна, не участва в дишането, издърпана е.

палпация. Докосването на корема причинява значителна болка в епигастричния регион, десния хипохондриум и по-близо до средната линия. Основният симптом е рязко напрежение на коремната стена, "мускулна защита".

Палпацията на напрегнатия корем е болезнена. Напрежението на коремната стена и симптомът на Shchetkin-Blumberg се отнасят до самия начален период, по-късно, когато се променя клинична картинакакто степента на напрежение, така и зоната на откриване на симптома на Shchetkin-Blumberg се променят.

При перкусия на корема се определя силна болка в епигастриума и десния хипохондриум. Много често е възможно да се установи изчезването на чернодробна тъпота, тимпанит, висок звук на кутия над черния дроб.

Този симптом се дължи на факта, че по време на перфорация на язвата през дупката в стомаха или дванадесетопръстника в коремната кухина навлиза не само течно съдържание, храна, но и въздух, който се втурва нагоре. Въздухът се намира под диафрагмата, над черния дроб.

Колкото повече въздух е навлязъл в коремната кухина, толкова по-изразен ще бъде този симптом. Но липсата на този симптом в никакъв случай не може да служи като основа за изключване на перфорация. В повече късен периодс перкусия на корема се определя тъпота в наклонените части.

При изследване на ректума с пръст се определя болезнеността на ректалната мехурна депресия при мъжете, ректо-маточната при жените (симптом на Kulenkampff).

II. Фазата на "въображаемо благополучие" (8-12 часа), подобрения. Именно в тази фаза са особено чести диагностичните грешки, поради които пациентът се хоспитализира късно. Тази фаза с право се нарича "коварна" фаза.

Най-острите, непоносими болки намаляха, не станаха толкова остри.

Пациентът, като че ли, идва на себе си, започва да му се струва, че още малко - и "всичко ще се получи". Дишането е свободно, по-дълбоко. Лицето не изглежда бледо. Субективното подобрение е измамно. Процесът в коремната кухина продължава и се разпространява, както се вижда от много признаци. След 5-6 часа температурата се повишава до 37,5-38 °C.

Колкото повече време е минало, толкова по-чест е пулсът, толкова по-забележимо е несъответствието между пулса и температурата („ножица“).

Артериалното налягане спада. Учестено дишане, езикът става сух.

Отбелязва се раздуване на корема.

При палпация - ясно изразена ригидност, но вече не дъскообразен корем. Напрежението е изразено в дясната илиачна област не по-малко, отколкото в горни дивизиикорема. Положителен симптом на Шчеткин-Блумберг. При ректален прегледвинаги се определя остра болка.

III. Трета фаза (перитонит) - 24 часа или повече. Състоянието на болния е тежко: хлътнали очи, цианоза на устните, лицето, учестено и повърхностно дишане, жажда, продължителна болка в корема. Скоростта на развитие на перитонита зависи от количеството на стомашното съдържимо, неговата киселинност, вида на бактериите, размера на перфорацията, локализацията, възрастта, съпътстващото заболяване.

Телесна температура - до 38-39 ° C, пулсът е учестен, слабо изпълване. Артериалното налягане се понижава.

Подут, напрегнат, болезнен корем. Положителни симптоми на перитонеално дразнене.

При някои пациенти е възможно да се идентифицират предперфорационни симптоми, предшестващи перфорация, характеризиращи се със значително засилване на болката в долната част на стомаха и гадене и появата на повръщане. Тези симптоми са доказателство за обостряне на възпалителния процес в областта на язвата. Това обстоятелство предразполага към появата на перфорация. Принос за това усложнение е повишаването на вътрестомашното налягане поради повръщане и физически стрес.

Известни случаи на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника ("тиха" язва), за първи път проявяваща се чрез перфорация. Становището за липсата на язвена история не отразява истинската честота на "тихите" язви, а честотата на неправилно събрани данни.

В 3-4% от всички случаи има случаи на атипични перфорации (перфорация на язва, локализирана екстраперитонеално, на задната стена на дванадесетопръстника, в кардията на стомаха или върху него. задна стена).

Съдържанието на стомаха не навлиза в свободната коремна кухина, а ретроперитонеално или в оменталната торба. Невидим силна болкаи рязко напрежение на коремната стена, както при типична форма. Само в случай на абсцес или пробив в коремната кухина има показания за операция.

Диагностичните грешки обикновено възникват при покрити нетипични перфорации. Грешките са резултат от повърхностно събрана анамнеза, небрежен преглед на пациента, невъзможност за съпоставяне на данните от анамнезата и симптомите.

Покритите перфорации на гастродуоденалните язви се срещат в 5% от случаите.

Перфорираната дупка е покрита с бучка храна или поради залепване на съседни органи (черен дроб, жлъчен мехур, напречно дебело черво, оментум). Покриването е възможно при определени условия: малка перфорация, местоположението му на задната стена на стомаха или дванадесетопръстника, празен или леко напълнен стомах.

Началото на заболяването не се различава от перфорираните язви в коремната кухина. Шоковата фаза продължава 15-30 минути, след което развитието на заболяването спира. Има само напрежение на коремната стена в ограничен участък и болка.

В допълнение към рецидив на заболяването (перфорация), е възможно да се образува абсцес в областта на покритата перфорация, което може да доведе до дифузен перитонит.

Диагностика на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника

Медицинска история (язва).

Клиника.

Обикновена флуороскопия или рентгенография на коремната кухина в изправено положение на пациента или в положение на лявата страна (латерография).

Рентгеновото изследване при 70% от пациентите разкрива наличието на свободен газ в коремната кухина, под десния купол на диафрагмата.

Пневмогастрография или въвеждане на контрастно вещество чрез сонда в стомаха, след което се извършва обикновена рентгенография на коремната кухина. Откриването на газ под диафрагмата или контрастна среда в свободната коремна кухина на рентгенова снимка показва перфорация на язвата.

Фиброгастродуоденоскопия. При покрити перфорации вътрестомашното инжектиране на въздух по време на фиброгастродуоденоскопия може да провокира появата на въздух под диафрагмата, както и да допринесе за идентифицирането на язва. По време на изследването може да възникне силна коремна болка при инжектиране на въздух, това също е диагностичен симптом.

Лапароцентеза с помощта на метода на опипващ катетър за откриване на перитонит, излив в коремната кухина.

Провеждане на диагностично изследване на Neimark (2-3 ml ексудат от коремната кухина и 4-5 капки 10% йодна тинктура).

Ако в течността има смес от стомашно съдържимо, тогава под въздействието на йодна тинктура тя придобива тъмно мръсен син цвят (поради остатъци от нишесте).

Лапароскопия, която ви позволява да откриете признаци на перитонит

От допълнителни методи за изследване за изключване на сърдечни заболявания се извършва ЕКГ, преглед от терапевт.

Лечение на перфорирана стомашна и дуоденална язва

Методът за лечение на пациенти с перфорирана гастродуоденална язва е хирургичен.

Целта на операцията е да се спре комуникацията на стомашната кухина с коремна кухинаи рехабилитация на последния.

В световната литература са описани около 40 метода и техните модификации за лечение на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. При хирургичното лечение обаче трябва да се подхожда диференцирано, тоест един подход при язва на дванадесетопръстника, друг подход при язва на стомаха.

Важна роля играе интервалът от време от момента на перфорацията до началото на хирургическата интервенция. Възрастта на пациента и неговото състояние също играят роля при избора на метод на операция.

Определянето на степента на оперативния риск при пациент може да бъде повлияно от съпътстващата соматична патология и степента на нейната тежест; обучение на хирург.

По време на операцията се отдава голямо значение на тежестта и разпространението на перитонита.

При перфорирани язви се използват 3 вида операции:

Резекция на язва;

Резекция на стомаха;

Органосъхраняващи операции в комбинация с ваготомия.

Показания за затваряне на язва

Хора в млада възраст с "прясна" язва без морфологични особеностихронична и улцеративна стеноза.

С общи форми на перитонит.

С висока степен на оперативен риск (напреднала възраст, тежка съпътстваща патология).

Повече от 6 часа от момента на перфорация.

Поради факта, че след зашиване на перфорирана язва, повече от половината пациенти изпитват прогресия на пептичната язва, има значителен брой усложнения, за предпочитане радикална хирургия (антрумектомия или изрязване на язвата с пилоропластика и ваготомия).

Показания за резекция на стомаха при перфорирани язви

Периодът от момента на перфорацията е не повече от 6 часа.

Наличие в анамнезата на продължителен язвен процес.

Няма тежка съпътстваща болест.

Съмнение за злокачествено заболяване, стеноза, кървене, пенетрация.

Показания за органосъхраняващи операции

Ранна възраст.

Няма разпространение на перитонит.

Комбинация от перфорация и кървене.

Перфорация на предната стена на пилородуоденалния канал при липса на голям язвен инфилтрат, преминаващ към околните органи.

Ваготомия с изрязване на язвата и пилоропластика-калоропластика

С дуоденална язва (предна стена) или пилорния отдел, не е придружено от голям инфилтрат, цикатрична деформация.

С комбинация от перфорация и кървене, стеноза, пенетрация.

Дренажни операции: пиропластика; гастродуодепиропластика; гастродуоденостомия гастроеюностомия.