21.02.2017

Медиастинумът, медиастинум, е част от гръдната кухина, ограничена отгоре от горния отвор на гръдния кош, отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб, отстрани от медиастиналната плевра.

Медиастинум, медиастинум - част от гръдната кухина, ограничена отгоре от горния отвор на гръдния кош, отдолу - от диафрагмата, отпред - от гръдната кост, отзад - от гръбначния стълб, отстрани - от медиастиналната плевра. Медиастинумът съдържа жизненоважни органи и нервно-съдови снопове. Органите на медиастинума са заобиколени от свободна мастна тъкан, която комуникира с тъканта на шията и ретроперитонеалното пространство, а чрез фибрите на корените - с интерстициалната тъкан на белите дробове. Медиастинумът разделя дясната и лявата плеврална кухина. Топографски медиастинума е единно пространство, но за практически цели е разделен на две части: преден и заден медиастинум, mediastinum anterius et posterius.

Границата между тях съответства на равнина, близка до фронталната, и минава на нивото на задната повърхност на трахеята и корените на белите дробове (фиг. 229).

Ориз. 229. Топографски съотношения в медиастинума (изглед отляво според V. N. Shevkunenko)

1 - хранопровод; 2 - блуждаещ нерв; 3 - торакален лимфен канал; 4 - аортна дъга; 5 - ляв рецидивиращ нерв; 6 - лява белодробна артерия; 7 - ляв бронх; 8 - полу-несдвоена вена; 9 - симпатичен ствол; 10 - диафрагма; 11 - перикард; 12 - гръдна аорта; 13 - белодробни вени; 14 - перикардно-диафрагмални артерии и вена; 15 - vrisberg възел; 16 - плеврата; 17 - диафрагмен нерв; 18 - лява обща каротидна артерия; 19 - лява субклавиална артерия.

В предния медиастинум са разположени: сърцето и перикарда, възходящата аорта и нейната дъга с мрежи, белодробният ствол и неговите клонове, горната празна вена и брахиоцефаличните вени; бронхиални артерии и вени, белодробни вени; трахея и бронхи; гръдната част на блуждаещите нерви, лежаща над нивото на корените; диафрагмални нерви, лимфни възли; при децата - в хиоидната жлеза, а при възрастните - мастната тъкан, която я замества.

В задния медиастинум са разположени: хранопровода, низходящата аорта, долната празна вена, нечифтни и полунечифтни вени, торакален лимфен канал и лимфни възли; гръдната част на блуждаещите нерви, която се намира под корените на белите дробове; граничен симпатиков ствол заедно с целиакия нерви, нервни плексуси.

Лимфните възли на предния и задния медиастинум анастомозират помежду си и с лимфните възли на шията и ретроперитонеалното пространство.

Като се вземат предвид особеностите на местоположението на отделните анатомични образувания и патологични процеси, по-специално на лимфните възли, в практическата работа е прието да се раздели предният медиастинум на две части: предната, всъщност ретростерналното пространство, и задната, наречена среден медиастинум, в който се намират трахеята и заобикалящите я лимфни възли. Границата между предния и средния медиастинум е фронталната равнина, начертана по протежение на предната стена на трахеята. В допълнение, конвенционално изчертана хоризонтална равнина, минаваща на нивото на бифуркацията на трахеята, медиастинумът е разделен на горна и долна.

Лимфните възли. Според Международната анатомична номенклатура се разграничават следните групи лимфни възли: трахеални, горни и долни трахеобронхиални, бронхопулмонални, белодробни, предни и задни медиастинални, перистернални, интеркостални и диафрагмални. Въпреки това, за практически цели, като се има предвид различната локализация на отделните групи лимфни възли в съответните участъци на медиастинума и характеристиките на регионалния лимфен отток, считаме за целесъобразно да използваме класификацията на интраторакалните лимфни възли, предложена от Rouviere и допълнена от D.A. Жданов.

Според тази класификация се разграничават париетални (париетални) и висцерални (висцерални) лимфни възли. Париеталните са разположени на вътрешната повърхност на гръдната стена между вътрешната гръдна фасция и париеталната плевра, висцералните - плътно прилежащи към медиастиналните органи. Всяка от тези групи от своя страна се състои от отделни подгрупи възли, чието име и местоположение са представени по-долу.

Париетални лимфни възли. 1. Предните, парастернални, лимфни възли (4-5) са разположени от двете страни на гръдната кост, по вътрешните гръдни кръвоносни съдове. Те получават лимфа от млечните жлези и предната гръдна стена.

Задните, паравертебрални, лимфни възли са разположени под париеталната плевра по протежение на страничните и предните повърхности на прешлените, под нивото на VI гръден прешлен.

Междуребрените лимфни възли са разположени по протежение на браздите на II - X ребра, всеки от тях съдържа от един до шест възли.

Задните интеркостални възли са постоянни, страничните възли са по-малко постоянни.

Перистерналните, перивертебралните и междуребрените лимфни възли получават лимфа от гръдната стена и анастомозират с лимфните възли на шията и ретроперитонеалното пространство.

Вътрешни лимфни възли. В предния медиастинум се разграничават няколко групи лимфни възли.

Горните преваскуларни лимфни възли са подредени в три вериги:

а) превенозни - по протежение на горната празна вена и дясната брахиоцефална вена (2-5 възела);

б) преаортокаротидни (3-5 възли) започват с възел на артериалния лигамент, пресичат аортната дъга и продължават до върха, лобарната каротидна артерия;

в) напречната верига (1-2 възли) е разположена по протежение на лявата брахиоцефална вена.

Преаскуларните лимфни възли получават лимфа от шията, частично от белите дробове, щитовидната жлеза
и сърца.

Долна диафрагма - състои се от две групи възли:

а) преперикардни (2-3 възли) са разположени зад тялото на гръдната кост и мечовидния процес в точката на прикрепване на диафрагмата към седмия крайбрежен хрущял;

б) къснооперикардни (1-3 възли) от всяка страна са групирани над диафрагмата, по протежение на страничните повърхности на перикарда; десните възли са по-постоянни и се намират до долната празна вена.

Долните диафрагмени възли получават лимфа от предните части на диафрагмата и отчасти от черния дроб.

В средния медиастинум са разположени следните групи лимфни възли.

Перитрахеалните лимфни възли (вдясно и вляво) лежат по дясната и лявата стена на трахеята, непостоянни (задни) - зад нея. Дясната верига от перитрахеални лимфни възли се намира зад горната празна вена и брахиоцефаличните вени (3-6 възли). Най-долният възел на тази верига е разположен точно над сливането на несдвоената вена с горната празна вена и се нарича възел на нечифтната вена. Вляво перитрахеалната група се състои от 4-5 малки възли и е тясно съседна наляво в рецидивиращия нерв. Лимфните възли на левия и десния перитрахеален кръг анастомозират.

Traxeo - бронхиални (1-2 възела) са разположени във външните ъгли, образувани от трахеята и главните бронхи. Десните и левите трахеобронхиални лимфни възли са главно в съседство с антеролатералните повърхности на трахеята и главните бронхи.

Бифуркационните възли (3-5 възли) са разположени в интервала между бифуркацията на трахеята и белодробните вени, главно по долната стена на десния главен бронх.

Бронхо - белодробна лежи в областта на корените на белите дробове, в ъглите на разделението на главния, лобарния и сегментния бронх. По отношение на лобарните бронхи се разграничават горните, долните, предните и задните бронхопулмонални възли.

Възлите на белодробните връзки са нестабилни, разположени между листовете на белодробния лигамент.

Интрапулмоналните възли са разположени по дължината на сегментните бронхи, артериите, в ъглите на тяхното разклоняване на субсегментни клони.

Лимфните възли на средния медиастинум получават лимфа от белите дробове, трахеята, ларинкса, фаринкса, хранопровода, щитовидната жлеза и сърцето.

В задния медиастинум има две групи лимфни възли.

1,0 колоезофагеален (2-5 възела в), поставен по долната част на хранопровода.

2. Интерортоезофагеален (1-2 възела) по низходящата аорта на нивото на долните белодробни вени.

Лимфните възли на задния медиастинум получават лимфа от хранопровода и отчасти от коремните органи.

Лимфата от белите дробове и медиастинума се събира от еферентните съдове, които попадат в гръдния лимфен канал (ductus thoracicus), вливащ се в лявата брахиоцефална вена.

Обикновено лимфните възли са малки (0,3-1,5 cm). Бифуркационните лимфни възли достигат 1,5-2 cm.

тагове: медиастинум
Начало на дейността (дата): 21.02.2017 11:14:00ч
Създаден от (ID): 645
Ключови думи: медиастинум, плевра, интерстициална тъкан

Медиастинумът е част от гръдната кухина, която се намира между плевралните торбички (ляво и дясно), ограничена е отпред от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб, а именно гръдната му област, долната граница на медиастинума. е диафрагмата, горната е горната апертура на гръдния кош (с други думи, медиастинума - това е определена група органи, която се намира между медиастиналните части на париеталната плевра на белите дробове). Условно разпределете два отдела на медиастинума : горен медиастинум и долен медиастинум. Разделянето се извършва по хоризонтална равнина, тази равнина минава през границата между дръжката и тялото на гръдната кост и празнината между четвъртия и петия гръден прешлен (много по-лесно е да запомните, че горният медиастинум е над корените на белите дробове, а долната е отдолу).

горен медиастинумсъдържа тимус или мастна тъкан, която го замества с възрастта, възходяща аорта, аортна дъга с нейните три клона, трахея и началото на главните бронхи, брахиоцефална и горна празна вена, горни (по отношение на отделите, разположени в долния медиастинум) части на хранопровод, двата симпатикови ствола, несдвоени вени, торакален канал, блуждаещ и диафрагмен нерв.

долен медиастинум разделена на три части: преден медиастинум, среден и заден.

• Преден медиастинумразположени между предната част на гръдния кош, както и предната част на перикарда. Предният медиастинум включва вътрешните гръдни кръвоносни съдове (артерии и вени), както и предните медиастинални, парастернални и преперикардни лимфни възли.
• Среден медиастинумопределя се от границите на предната повърхност и задната повърхност на сърдечната риза. Средният медиастинум включва сърцето и неговия перикард, както и интраперикардни участъци от големи кръвоносни съдове, белодробни артерии и вени, главни бронхи, нерви на диафрагмата и лимфни възли.
• Заден медиастинумразположен между задната част на перикарда и самия гръбначен стълб. (Много по-лесно е да се каже, че пред сърцето е предният медиастинум, зад него е задният, а перикардната кухина, където се намира самото сърце и още нещо, е средният медиастинум). Задният медиастинум включва част от низходящата аорта, вени (полуазиготни и азиготни), долни елементи на хранопровода и симпатикови стволове, гръдни лимфни канали, вагусови нерви, задни медиастинални лимфни възли и превертебрални лимфни възли, както и спланхични нерви.

Новообразувания на медиастинума (тумори и кисти) в структурата на всички ракови заболявания представляват 3-7%. Най-често неоплазмите на медиастинума се откриват при хора на възраст 20-40 години, тоест в най-социално активната част от населението. Около 80% от идентифицираните медиастинални неоплазми са доброкачествени, а 20% са злокачествени.
медиастинум част от гръдната кухина, ограничена отпред - от гръдната кост, частично от ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад - от предната повърхност на гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция, отстрани - от листовете на медиастиналната плевра. Отдолу медиастинумът е ограничен от диафрагмата, а отгоре - от условна хоризонтална равнина, прекарана през горния ръб на дръжката на гръдната кост.
Най-удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. от Twining, е две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (пред и зад корените на белите дробове). По този начин в медиастинума могат да се разграничат три отдела (преден, среден и заден) и три етажа (горен, среден и долен).
В предния отдел на горния медиастинум са: тимусна жлеза, горна горна празна вена, брахиоцефални вени, аортна дъга и нейните клонове, брахиоцефален ствол, лява обща каротидна артерия, лява субклавиална артерия.
В задната част на горния медиастинум са: хранопровод, гръдни лимфни канали, стволове на симпатикови нерви, вагусови нерви, нервни плексуси на органи и съдове на гръдната кухина, фасции и клетъчни пространства.
В предния медиастинум са: влакна, шпори на интраторакалната фасция, чиито листове съдържат вътрешните гръдни съдове, ретростернални лимфни възли, предни медиастинални възли.
В средния отдел на медиастинума са: перикард с ограденото сърце и интраперикардни участъци от големи съдове, бифуркация на трахеята и главните бронхи, белодробни артерии и вени, диафрагмени нерви с придружаващите ги диафрагмено-перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания, лимфни възли.
В задния медиастинум са: низходяща аорта, нечифтни и полунечифтни вени, стволове на симпатикови нерви, блуждаещи нерви, хранопровод, гръдни лимфни канали, лимфни възли, тъкан с шпори на интраторакалната фасция около медиастиналните органи.
Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат някои преобладаващи локализации на повечето от неговите неоплазми. Така например се забелязва, че интраторакалната гуша е по-често разположена в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите се намират, като правило, в средния преден медиастинум, перикардните кисти и липомите - в долния преден медиастинум. Горният етаж на средния медиастинум е най-честата локализация на тератодермоида. В средния етаж на средния медиастинум най-често се откриват бронхогенни кисти, докато гастроентерогенните кисти се откриват в долния етаж на средния и заден отдел. Най-често срещаните неоплазми на задния медиастинум по цялата му дължина са неврогенните тумори.

Клинична картина
Новообразувания на медиастинума се срещат предимно в млада и средна възраст (20-40 години), еднакво често както при мъже, така и при жени. В хода на заболяването с неоплазми на медиастинума може да се разграничи асимптоматичен период и период на изразени клинични прояви. Продължителността на безсимптомния период зависи от местоположението и размера на неоплазмата, нейния характер (злокачествено, доброкачествено), скоростта на растеж, връзката с органите и образуванията на медиастинума. Много често неоплазмите на медиастинума са асимптоматични за дълго време и се откриват случайно по време на превантивно рентгеново изследване на гръдния кош.
Клиничните признаци на медиастиналните неоплазми се състоят от:
- симптоми на компресия или покълване на тумора в съседни органи и тъкани;
- общи прояви на заболяването;
- специфични симптоми, характерни за различни неоплазми;
Най-честите симптоми са болка, възникваща от компресия или покълване на тумора в нервните стволове или нервните плексуси, което е възможно както при доброкачествени, така и при злокачествени неоплазми на медиастинума. Болката, като правило, не е интензивна, локализирана от страната на лезията и често излъчва към рамото, шията, междулопаточната област. Болката с лява локализация често е подобна на болката при ангина пекторис. Ако се появи болка в костите, трябва да се предположи наличието на метастази. Компресията или покълването на тумора на граничния симпатиков ствол причинява появата на синдром, характеризиращ се с увисване на горния клепач, разширена зеница и прибиране на очната ябълка от страната на лезията, нарушено изпотяване, промени в локалната температура и дермографизъм. Поражението на рецидивиращия ларингеален нерв се проявява с дрезгавост на гласа, диафрагмалния нерв - с високото издигане на купола на диафрагмата. Притискането на гръбначния мозък води до дисфункция на гръбначния мозък.
Проява на компресионния синдром е компресията на големи венозни стволове и на първо място на горната празна вена (синдром на горната празна вена). Проявява се в нарушение на изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото: пациентите имат шум и тежест в главата, влошени в наклонено положение, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на лицето , горната половина на тялото, подуване на вените на шията и гърдите. Централното венозно налягане се повишава до 300-400 mm воден стълб. Изкуство. При компресия на трахеята и големите бронхи се появяват кашлица и задух. Притискането на хранопровода може да причини дисфагия - нарушение на преминаването на храната.
В по-късните етапи от развитието на неоплазмите се наблюдават: обща слабост, треска, изпотяване,. загуба на тегло, които са характерни за злокачествени тумори. При някои пациенти се наблюдават прояви на нарушения, свързани с интоксикация на тялото с продукти, секретирани от нарастващите тумори. Те включват артралгичен синдром, напомнящ ревматоиден артрит; болка и подуване на ставите. подуване на меките тъкани на крайниците, повишена сърдечна честота, нарушение на сърдечния ритъм.
Някои тумори на медиастинума имат специфични симптоми. Така че сърбежът на кожата, нощното изпотяване са характерни за злокачествени лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосаркома). При фибросаркоми на медиастинума се развива спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар. Симптомите на тиреотоксикозата са характерни за интраторакалната тиреотоксична гуша.
По този начин клиничните признаци на неоплазмите на медиастинума са много разнообразни, но се появяват в късните стадии на развитие на заболяването и не винаги позволяват да се установи точна етиологична и топографска анатомична диагноза. Важни за диагностицирането са данните от рентгеновите и инструменталните методи, особено за разпознаване на ранните стадии на заболяването.

Диагностика
Основният метод за диагностициране на неоплазми на медиастинума е рентгеновото изследване. Използването на комплексно рентгеново изследване позволява в повечето случаи да се определи локализацията на патологичното образувание - медиастинума или съседни органи и тъкани (бели дробове, диафрагма, гръдна стена) и разпространението на процеса.
Задължителните радиологични методи за изследване на пациент с неоплазма на медиастинума включват: - Рентгенография, рентгенова и томография на гръден кош, контрастно изследване на хранопровода.
Рентгенографията позволява да се идентифицира "патологичната сянка", да се получи представа за нейната локализация, форма, размер, подвижност, интензивност, контури, да се установи липсата или наличието на пулсация на стените му. В някои случаи е възможно да се прецени връзката на разкритата сянка с близките органи (сърце, аорта, диафрагма). Изясняването на локализацията на неоплазмата до голяма степен ви позволява да определите нейния характер
За уточняване на данните, получени по време на рентгеноскопия, направете рентгеново изследване. В същото време се уточнява структурата на затъмнението, неговите контури, връзката на неоплазмата със съседните органи и тъкани. Контрастирането на хранопровода помага да се оцени състоянието му, да се определи степента на изместване или кълняемост на медиастиналната неоплазма.
При диагностицирането на неоплазми на медиастинума широко се използват ендоскопски методи за изследване. Бронхоскопията се използва за изключване на бронхогенна локализация на тумор или киста, както и за определяне на кълняемостта на злокачествен тумор на медиастинума на трахеята и големите бронхи. По време на това изследване е възможно да се проведе трансбронхиална или транстрахеална пункционна биопсия на медиастинални образувания, локализирани в областта на трахеалната бифуркация. Много информативна в някои случаи е медиастиноскопията и видеоторакоскопията, при които биопсията се извършва под визуален контрол. Вземането на материал за хистологично или цитологично изследване е възможно и с трансторакална пункция или аспирационна биопсия, извършена под рентгенов контрол.
При наличие на увеличени лимфни възли в супраклавикуларните области се извършва биопсия, която позволява да се определи метастатичната им лезия или да се установи системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.). При съмнение за медиастинална гуша се използва сканиране на областта на шията и гърдите след прилагане на радиоактивен йод. При наличие на компресионен синдром се измерва централното венозно налягане.
Пациентите с неоплазми на медиастинума извършват общ и биохимичен кръвен тест, реакцията на Васерман (за изключване на сифилитичния характер на образуването), реакция с туберкулинов антиген. Ако се подозира ехинококоза, е показано определянето на реакцията на латекс аглутинация с ехинококовия антиген. Промените в морфологичния състав на периферната кръв се откриват главно при злокачествени тумори (анемия, левкоцитоза, лимфопения, повишена ESR), възпалителни и системни заболявания. Ако се подозират системни заболявания (левкемия, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза и др.), Както и незрели неврогенни тумори, се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограма.

Тумори от нервна тъкан
Неврогенните тумори са най-често срещаните и представляват около 30% от всички първични медиастинални неоплазми. Те възникват от обвивките на нервите (невриноми, неврофиброми, неврогенни саркоми), нервните клетки (симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Най-често неврогенните тумори се развиват от елементи на граничния ствол и междуребрените нерви, рядко от вагусния и диафрагмалния нерв. Обичайната локализация на тези тумори е задният медиастинум. Много по-рядко неврогенните тумори се локализират в предния и средния медиастинум.
Неврином- най-честият неврогенен тумор, развива се от клетките на нервните обвивки. Неврофибромата е малко по-рядко срещана. Обикновено те се локализират в задния медиастинум, еднакво често както отдясно, така и отляво. Туморите се характеризират с бавен растеж, но могат да достигнат големи размери. Описани са случаи на тяхното злокачествено заболяване. При което неврофибромипо-податливи на злокачествени заболявания. Злокачествените тумори на нервните обвивки - неврогенни саркоми, се характеризират с бърз растеж.

Ретикулосаркома, дифузен и нодуларен лимфосарком (гигантски фоликуларен лимфом) се наричат ​​още "злокачествени лимфоми". Тези неоплазми са злокачествени тумори на лимфоретикуларната тъкан , засягат по-често лица на млада и средна възраст. Първоначално туморът се развива в един или повече лимфни възли с последващо разпространение в съседни възли. Обобщението идва рано. В метастатичния туморен процес, в допълнение към лимфните възли, участват черният дроб, костният мозък, далакът, кожата, белите дробове и други органи. Заболяването прогресира по-бавно при медуларната форма на лимфосаркома (гигантофоликуларен лимфом).
Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)обикновено има по-доброкачествен ход от злокачествените лимфоми. В 15-30% от случаите в I стадий на развитие на заболяването може да се наблюдава първична локална лезия на лимфните възли на медиастинума. Заболяването е по-често на възраст 20-45 години. Клиничната картина се характеризира с неправилен вълнообразен ход. Има слабост, изпотяване, периодично повишаване на телесната температура, болка в гърдите. Но сърбежът на кожата, увеличаването на черния дроб и далака, промените в кръвта и костния мозък, които са характерни за лимфогрануломатозата, често отсъстват на този етап. Първичната лимфогрануломатоза на медиастинума може да бъде безсимптомна за дълго време, докато увеличаването на медиастиналните лимфни възли може да остане единствената проява на процеса за дълго време.
При медиастиналните лимфоми най-често се засягат лимфните възли на предния и предния горен медиастинум, корените на белите дробове.
Диференциална диагноза се извършва с първична туберкулоза, саркоидоза и вторични злокачествени тумори на медиастинума. Пробното облъчване може да помогне при диагностицирането, тъй като злокачествените лимфоми в повечето случаи са чувствителни към лъчева терапия (симптомът на "топещия се сняг"). Окончателната диагноза се установява чрез морфологично изследване на материала, получен от биопсия на неоплазмата.

Тумори от тимуса
Тимусната жлеза се образува през първия месец от вътрематочното развитие. Към момента на раждането се състои от два дяла, свързани с провлак. Всеки лоб има редица лобули, разделени един от друг чрез слоеве на съединителната тъкан. Лобулите се състоят от два слоя: кора и медула. Кортикалния слой съдържа компактни маси от малки клетки, хистологично подобни на лимфоцитите, това са така наречените тимоцити. В медулата преобладават епителните елементи, сред които са концентрично разположени телцата на Хасал, характерни за тимуса, произхождащи от ендотела на артериолите. В детската възраст тимусната жлеза се намира в долната част на шията и предния горен медиастинум, зад гръдната кост, от която е отделена с рехава тъкан. По време на пубертета, т.е. на възраст 12-15 години, започва инволюцията на тимусната жлеза. Постепенно тъканта на жлезата се заменя с мастна тъкан и в крайна сметка се превръща в бучка от мастна и съединителна тъкан, чиято маса при възрастен е 5-10 г. Хистологичното изследване между мастните клетки и фиброзните връзки може да разкрие специфични елементи на тимуса .
Туморите, които се развиват от тимусната жлеза или нейните остатъци, се наричат ​​тимоми – това е сборен термин, който включва няколко различни вида тумори. Различават се тумори, произхождащи от медулата и кортикалните слоеве на тимуса: епителиоиден тимом (епидермоиден, вретеноклетъчен, лимфоепителен, грануломатозен) и лимфоиден тимол. Освен това се отличават хиперплазия и забавена инволюция на тимусната жлеза. Според степента на клетъчна диференциация тимомите могат да бъдат доброкачествени и злокачествени. Въпреки това, понятието "доброкачествен тимом" е много условно, тъй като в някои случаи тези тумори, които се считат за доброкачествени при хистологично изследване, често са склонни към инфилтративен растеж, метастази и рецидив след отстраняването им. Типичното местоположение на тимомите е в предния горен медиастинум.
Тимомите са еднакво често срещани при мъжете и жените. Те се срещат във всяка възраст - от ранна детска до сенилна. При деца доста често се наблюдава хиперплазия на тимуса, което може дори да доведе до развитие на компресионен синдром на медиастиналните органи. Доброкачествените тимоми могат да бъдат безсимптомни за дълго време, понякога достигайки значителни размери. Големите тимоми се проявяват с усещане за тежест в гърдите, задух, сърцебиене; при децата могат да предизвикат деформация на гръдния кош – изпъкване на гръдната кост. Злокачествените тумори на тимуса се характеризират с бърз инфилтративен растеж, ранни и обширни метастази. При 10-50% от пациентите с тимоми и забавена инволюция на тимуса се откриват симптоми на миастения гравис, която може да се появи в две форми: миастения гравис и генерализирана.
Изолираната миастения гравис се проявява със слабост на мускулите на очната ябълка и клепачите, което води до птоза и диплопия. Тази форма на заболяването не представлява опасност за живота на пациента и води само до умерена инвалидност. Въпреки това, в някои случаи миастения гравис може да премине в генерализирана форма, като първата проява на заболяването.
За генерализирана миастения гравис се характеризира с остра мускулна слабост на скелетните мускули, нарушение на дъвченето, преглъщането, речта, дишането, развитието на мускулна хипотрофия. Дисфагия (нарушено преглъщане) и дизартрия (нарушение на говора), в резултат на увреждане на мускулите на мекото небце, фаринкса и мускулите на хранопровода, често са ранни симптоми на заболяването и обикновено се срещат при 40% от всички пациенти. Най-тежката проява на миастения гравис е развитието на миастенична криза, при която има нарушение на функцията на дихателните мускули, до развитието на апнея (пълно спиране на дихателните движения. Миастения гравис може да се развие както при злокачествени, така и доброкачествени тумори на тимуса, нарушение на процесите на неговата физиологична инволюция.

Тумори от тъкани, изместени в медиастинума
Тези образувания включват тератом(от гръцки. teratos - чудо), или, както често се наричат, медиастиналните дермоиди са тумори, съдържащи различни тъкани, които обикновено липсват в частта на тялото, където възникват. Сред първичните неоплазми на медиастинума, тератомите по честота заемат второ място след неврогенните тумори и представляват 10-15%. Тератомите се състоят от тъкани или тъканни елементи, принадлежащи към трите зародишни слоя. Тези неоплазми са вродени по природа и възникват в процеса на нарушена ембриогенеза.
Интерес представляват съществуващите хипотези за произхода на тератомите. Според една от тях по време на бременност един плод получава ненормално развитие и попада в друг, развивайки се до определен период, след което претърпява дегенеративни промени. Друга хипотеза обяснява появата на тератоми чрез партеногенетичното развитие на зародишните клетки. И накрая, според третия, тератомите произлизат от "останките" на плурипотентни клетки, "забравени" по време на процеса на ембриогенеза, вероятно поради нарушение на механизма на клетъчна диференциация.
Тератомите могат да достигнат значителни размери и да причинят компресия на медиастиналните органи. Активирането на растежа на медиастиналните тератоми може да се случи след травма, по време на бременност, под влияние на неврохуморални промени по време на пубертета. Разположени са предимно в предния медиастинум и в предната част на горния медиастинум. Развитието на тези неоплазми може да бъде усложнено от нагнояване, злокачествено заболяване. Незрелите или злокачествени тератоми (тератобластоми) се характеризират с бърз инфилтративен растеж, тенденция към разпадане на тумора и развитие на гнойни усложнения.
Неоплазмите, които са се развили от тъкани, изместени в медиастинума, включват медиастинална гуша.Те го отнасят към туморите условно, тъй като в точния смисъл на това понятие не е такъв. Медиастиналната гуша се среща по-често при жените. По правило боледуват хора над 40 години.
Медиастиналната гуша може да бъде ретростернална, гмуркаща се и интраторакална. Нарича се ретростернална гуша, чийто горен полюс може да се усети от страната на югуларната ямка. "Гмуркащата" гуша се намира зад гръдната кост. При преглъщане, кашляне, напрежение, гушата се движи нагоре, но не излиза напълно поради дръжката на гръдната кост. В този момент е възможно да се изследва само повърхността на горния му полюс. Интраторакалната гуша е изцяло зад гръдната кост и не е налична палпация. Медиастиналната гуша се развива от щитовидна жлеза, която се е спуснала зад гръдната кост или идва от допълнителни щитовидни жлези, изместени в медиастинума по време на ембриогенезата. Гуша, която се е развила от рудиментите на щитовидната жлеза, изместени в медиастинума, се нарича аберантна. Гуша, която е напълно отделена от щитовидната жлеза и има независима подвижност, може да се счита за анормална.
Медиастиналните струми могат да бъдат еутироидни, хипотиреоидни или хипертироидни. Нодуларните форми са по-чести, по-рядко - дифузни форми. Струми, които се развиват както от нормални щитовидни жлези, така и от анормални тироидни пъпки, могат да развият злокачествени тумори. По-често нодуларните хипо- и еутироидни форми се подлагат на злокачествено заболяване.
Диагнозата на ретростернална и "гмуркаща" гуша, в случаите, когато е възможно да се палпира горният й полюс, не представлява големи затруднения. Интраторакалната гуша е много по-трудна за диагностициране. Типично място за локализация е предната част на горния медиастинум, зад дръжката на гръдната кост отдясно или отляво на трахеята, в зависимост от началната му зона - долните части на десния или левия лоб на щитовидната жлеза. Десностранните локализации са по-чести. Понякога се развива изместване надолу и хиперплазия на ъгъла на провлака на щитовидната жлеза. В случаите на дифузна интраторакална гуша, които са относително редки, трахеята е затворена в нещо като ръкав от почти всички страни.
Редките злокачествени тумори на медиастинума включват медиастинален семином и медиастинален хорионепителиом. Семиномът се среща изключително при мъжете. Хориоепителиомът също засяга предимно мъже, главно на възраст 15-35 години. Изразената хормонална активност на хорионепителиома при мъжете води до хиперплазия на млечните жлези, атрофия на тестисите; при жените - до подуване на млечните жлези, както по време на бременност, освобождаване на коластра. Тези екстрагенитални тумори са изключително злокачествени, рано дават множество хематогенни метастази, имат бърз инфилтративен растеж. Туморите рядко достигат големи размери, тъй като пациентите умират в резултат на ранни и обширни хематогенни метастази. Прогнозата обикновено е неблагоприятна.

Лечение на неоплазми на медиастинума - оперативен. Отстраняването на тумори и кисти на медиастинума трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като това е предотвратяването на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром. Изключение могат да бъдат само малки липоми и целомични кисти на перикарда при липса на клинични прояви и тенденция към тяхното увеличаване. Лечението на злокачествени тумори на медиастинума във всеки случай изисква индивидуален подход. Обикновено се основава на операция.
Използването на радиация и химиотерапия е показано за повечето злокачествени тумори на медиастинума, но във всеки случай тяхното естество и съдържание се определят от биологичните и морфологичните особености на туморния процес, неговото разпространение. Лъчева и химиотерапия се използват както в комбинация с хирургично лечение, така и самостоятелно. По правило консервативните методи са в основата на лечението на напредналите стадии на туморния процес, когато радикалната хирургия е невъзможна, както и на медиастиналните лимфоми. Хирургичното лечение на тези тумори е оправдано само в ранните стадии на заболяването, когато процесът засяга локално определена група лимфни възли, което в практиката не е много често. През последните години беше предложена и успешно използвана техниката на видеоторакоскопията. Този метод позволява не само да се визуализират и документират неоплазми на медиастинума, но и да се отстранят с помощта на торакоскопски инструменти, причинявайки минимална хирургична травма на пациентите. Получените резултати показват високата ефективност на този метод на лечение и възможността за интервенция дори при пациенти с тежки съпътстващи заболявания и нисък функционален резерв.

Съдържание на темата "Топография на аортната дъга. Топография на преден и среден медиастинум.":

Отпред стена на предния медиастинуме гръдната кост, покрита с интраторакална фасция, задната част е предната стена на перикарда. Отстрани тя е ограничена от сагиталните шпори на интраторакалната фасция и предните преходни гънки на плеврата. В тази област преходните гънки на плеврата лежат много близо една до друга, често се свързват с лигамент.

Преден медиастинум, простираща се отгоре от хоризонталната равнина на нивото на бифуркацията на трахеята и отдолу до диафрагмата, се нарича още ретростернално (ретростернално) клетъчно пространство.

Съдържанието на пространството са влакна, вътрешни гръдни съдове и предни лимфни възли на медиастинума. A.et v. thoracicae intemae до ниво II на ребрените хрущяли са разположени между плеврата и интраторакалната фасция, под последната те перфорират и лежат пред нея, а под III ребра лежат отстрани на гръдната кост (до 2 cm от ръбове) между вътрешните междуребрени мускули и напречния мускул на гръдния кош.

На същото ниво отпредпреходните гънки на плеврата започват да се отклоняват настрани (повече отляво), образувайки долния интерплеврален триъгълник.

На долната (диафрагмална) стена на предния медиастинумможете да видите два стернокостални триъгълника между pars stemalis и pars costalis на диафрагмата, където интраторакалната и интраабдоминалната фасции са съседни една на друга.

От фиброзния перикард към интраторакалната фасция в сагитална посока преминават горната и долната стерноперикардни връзки, ligamenta sternopericardiaca.

AT тъкан на предния медиастинумразположени преперикардни лимфни възли. Чрез интеркосталното пространство те са свързани с лимфните съдове на млечната жлеза, в резултат на което доста често се засягат от метастази при рак на гърдата.

ТОПОГРАФИЯ НА ОРГАНИТЕ НА МЕДИАСТУМА

Целта на този учебник е да опише относителното положение на органите на гръдната кухина, да подчертае топографските характеристики, които представляват интерес за поставяне на клинична диагноза, както и да даде представа за основните хирургични интервенции на медиастиналните органи.

МЕДИАСТУМ - част от гръдната кухина, разположена между гръдните прешлени отзад, гръдната кост отпред и два листа от медиастиналната плевра отстрани. Отгоре медиастинумът е ограничен от горния отвор на гръдния кош, отдолу - от диафрагмата. Обемът и формата на това пространство се променят по време на дишане и поради съкращението на сърцето.

За да се улесни описанието на относителното разположение на отделните органи в различни части на медиастинума, е обичайно да се разделя на части. Освен това, поради факта, че няма обективни анатомични и физиологични граници между тези части, това се прави по различен начин в различните литературни източници.

В отделни учебници по системна и топографска анатомия се разграничават два медиастинума: преден и заден. Границата между тях е фронталната равнина, прекарана през корена на белия дроб.

В учебниците по хирургия можете да намерите разделянето на медиастинума на дясно и ляво. В същото време се подчертава, че главно венозните съдове са в съседство с дясната медиастинална плевра, а артериалните съдове - отляво.

Напоследък в анатомичната и клиничната литература най-често срещаното описание на органите на гръдната кухина във връзка с горния и долния медиастинум; последно, в от своя страна тя се подразделя на предна, средна и задна. Това разделение е в съответствие с международната анатомична номенклатура на последната ревизия и е основата за представяне на материала в това ръководство.

ГОРНА ДЕСТИНАЦИЯ (mediastinum superior) - пространство, разположено между два листа на медиастиналната плевра и ограничено отгоре - от горния отвор на гръдния кош, отдолу - от равнина, начертана между ъгъла на гръдната кост и долния ръб на четвъртия гръден прешлен.

Ключовата структура на горния "медиастинум е аортната дъга (arcus aonae). Тя започва на нивото на втората дясна стернокостална артикулация, издига се нагоре с около 1 cm, дъговидно се огъва наляво и се спуска до нивото на Четвърти гръден прешлен, където продължава в низходящата част на аортата Три големи съда започват от изпъкналата страна на аортната дъга (фиг. 1.2).

1. Брахиоцефален ствол (truncus brachiocephalicus) - се отклонява на нивото на горния ръб на хрущяла на второто ребро и се издига до дясната стерноклавикуларна става, където се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия.

2. Лява обща сънна артерия (a.carotis communis sinistra) - изхожда вляво от брахиоцефалния трункус, отива до лявата стерноклавикуларна става и след това продължава към шията.

3. Лявата подключична артерия (a. subclavia sinistra) - от мястото на произхода си през горния отвор на гръдната клетка отива към шията.

Отпред и отдясно на аортната дъга са следните структури:

Тимусната жлеза (тимус), която се състои от два дяла и е отделена от дръжката на гръдната кост от ретростерналната фасция. Жлезата достига своя максимален размер при деца и след това претърпява инволюция.В някои случаи горната граница на тимуса може да премине на шията, долната - в предния медиастинум;

Брахиоцефални вени (vv. brachiocephalicae) - лежат зад тимусната жлеза. Тези съдове се образуват в долната част на шията в резултат на сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени. Лявата брахиоцефална вена е три пъти по-дълга от дясната и пресича горния медиастинум отгоре надолу, отляво надясно. В десния ръб на гръдната кост, на нивото на хрущяла на първото ребро, брахиоцефаличните вени се сливат, което води до образуването на горна празна вена;

Горна куха вена (v. cava superior) - спуска се по десния ръб на гръдната кост до второто междуребрие, където навлиза в перикардната кухина;

Десен диафрагмен нерв (n. phrenicus dexter) - навлиза в горния медиастинум между дясната субклавиална вена и артерия, спуска се по страничната повърхност на брахиоцефаличната и горната празна вена и след това лежи пред корена на белия дроб;

Брахиоцефаличните лимфни възли (nodi lymphatici brachiocephalici) са разположени пред едноименните вени, събират лимфа от тимуса и щитовидната жлеза и перикарда.

Отпред и отляво на аортната дъга са:

Лявата горна междуребрена вена (v. intercostalis superior sinistra), събира кръв от горните три междуребрени пространства и се влива в лявата брахиоцефална вена;

Ляв диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) - навлиза в горния медиастинум в пролуката между лявата обща каротидна и субклавиална артерия, пресича лявата брахиоцефална вена отзад и след това лежи пред корена на белия дроб;

Ляв вагусов нерв (n.vagus sinister) - граничи с аортната дъга и се пресича с диафрагмения нерв, разположен зад него.

Зад аортната дъга са разположени: - трахея (трахея) - върви във вертикална посока, като се отклонява малко вдясно от средната линия. На нивото на четвъртия гръден прешлен трахеята се разделя на два главни бронха;

Хранопроводът (oesophageus) е в пряк контакт с дясната медиастинална плевра, разположена зад трахеята и отпред на телата на прешлените, от която е отделена от превертебралните адхезиви на бърборенето и интраторакалната фасция;

Десен блуждаещ нерв (n. vagus dexter) - навлиза в горния медиастинум пред субклавиалната артерия, в долния ръб на която от i-тия изхожда десният възвратен ларингеален нерв. Тогава n.vagus зад брахиоцефалната вена се приближава до страничната стена на трахеята, по която отива до корена на белия дроб;

Ляв рецидивиращ ларингеален нерв (n. laryngeus recarrens sinister) - започва от блуждаещия нерв, първо се огъва около аортната дъга отдолу и след това се издига до шията в жлеба между трахеята и хранопровода. Дразненето на ларингеалния нерв с аневризма на аортната дъга или със сифилитична лезия на стената му обяснява наличието на дрезгав глас при такива пациенти и продължителна суха кашлица. Подобни симптоми могат да се наблюдават и при рак на белия дроб поради дразнене на нерва от увеличени лимфни възли.

Гръден канал (ductus thoracius) - преминава отляво на хранопровода и в областта на шията се влива в левия венозен ъгъл (мястото на свързване на вътрешната югуларна и субклавиална вена);

Паратрахеални лимфни възли (nodi lymphatici paratracheales) – разположени са около трахеята и събират лимфата от горните и долните трахеобронхиални лимфни възли.

Преден медиастинум (mediastinum anterior) - разположен отпред на перикарда и ограничен отгоре - от равнина, свързваща ъгъла на гръдната кост с долния ръб на тялото на четвъртия гръден прешлен, отдолу - от диафрагмата, отпред - от гръдна кост. В допълнение към насипните фибри, той съдържа:

Перирудинални лимфни възли (nodi lymphatici parasternales) – разположени по дължината на a. thoracica interna и събиране на лимфа от млечната жлеза (медиален долен квадрант), горната трета на предно-латералната коремна стена, дълбоките структури на предната гръдна стена и горната повърхност на черния дроб;

-
горни диафрагмални лимфни възли (nodi lymphatici superiores) - разположени в основата на мечовидния процес и събират лимфа от горната повърхност на черния дроб и предната диафрагма.

ОТ
СРЕДНА СРЕДНА (mediastinum media) – включва перикарда, десния и левия диафрагмен нерв, перикардните диафрагмални артерии и вени.

Перикардът (pericardium) - състои се от два листа: външен - фиброзен (pericardium fibrosum) и вътрешен - серозен (pericardium serosum). На свой ред, серозният перикард е разделен на две плочи: париеталната, покриваща фиброзния перикард отвътре, и висцералната, покриваща съдовете и сърцето (епикард). Свободното пространство между двете пластини на серозния перикард се нарича перикардна кухина и обикновено е изпълнено с малко количество серозна течност.

Перикардът съдържа следните структури.

Сърце (cor), което се проектира върху предната повърхност на гръдния кош между четири точки, разположени: първата - на нивото на хрущяла на дясното трето ребро, на 1 - 1,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; вторият - на нивото на хрущяла на лявото трето ребро, на 2 - 2,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; третият - на нивото на дясната шеста стернокостална артикулация и четвъртият - в петото междуребрие на разстояние 1 - 1,5 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия.

Възходящата част на аортата (pars ascendens aortae) - започва от лявата камера на нивото на хрущяла на третото ребро вляво от гръдната кост, издига се до хрущяла на второто ребро, където след излизане от перикарда кухина, тя продължава в дъгата на аортата (фиг. 3).

Долният сегмент на горната празна вена, който след навлизане в перикарда на нивото на 2-ро междуребрие завършва в дясното предсърдие.

Белодробен ствол (truncus pulmonalis) - започва от дясната камера и върви от дясно на ляво, отпред назад. В този случай багажникът е първо вентрално, а след това малко вляво от възходящата аорта. Извън перикарда, под аортната дъга е разклонението на белодробния ствол (bifurcatio trunci pulmonalis). Белодробните артерии, които започват от това място, се изпращат до портите на белия дроб. В този случай лявата белодробна артерия преминава пред низходящата част на аортата, дясната - зад горната празна вена и възходящата част на аортата. Бифуркацията на белодробния ствол е свързана с долната повърхност на аортната дъга с помощта на артериален лигамент, който в плода е функциониращ съд - артериалният (боталов) канал.

Белодробни вени (vv. pulmonales) - навлизат в перикардната кухина малко след излизане от портата на белия дроб и завършват в лявото предсърдие. В този случай двете десни белодробни вени преминават отзад към горната празна вена, двете леви - вентрално към низходящата част на аортата.

Френичните нерви в средния медиастинум преминават съответно между дясната и лявата медиастинална плевра от едната страна и перикарда от другата. Нервите придружават перикардните диафрагмални съдове. Артериите са клонове на вътрешните гръдни артерии, вените са притоци на w. ihoracicae, internae. В съответствие с международната анатомична номенклатура в перикардната кухина се разграничават два синуса:

Напречно (sinus transversus), ограничено отпред от аортата и белодробния ствол, отзад - от лявото предсърдие, дясната белодробна артерия и горната празна вена (фиг. 4);

Наклонен (sinus obliquus), ограничен отпред от лявото предсърдие, отзад от париеталната пластина на серозния перикард, отгоре и отляво от левите белодробни вени, отдолу и отдясно от долната празна вена (фиг. 5).

В клиничната литература се описва третият синус на перикарда, разположен в точката на прехода на предната му стена в долната.

ЗАДЕН МЕДИАСТУМ (mediastinum posierius) - ограничен отзад от телата на пети-дванадесети гръдни прешлени, отпред - от перикарда, латерално - от медиастиналната плевра, отдолу - от диафрагмата, отгоре - от равнината, свързваща ъгъла на гръдна кост с долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Основната структура на задния медиастинум е низходящата част на аортата (pars desdendens aortae), която лежи първо от лявата страна на телата на прешлените и след това се измества към средната линия (фиг. 6). Следните съдове се отклоняват от низходящата аорта:

Перикардни клонове (rr. pericardiaci) - кръвоснабдяват задната част на перикарда;

Бронхиални артерии (aa. bronchioles) - кръвоснабдяват бронхиалната стена и белодробната тъкан;

Езофагеални артерии (aa.oesophageales) - кръвоснабдяват стената на гръдния отдел на хранопровода;

Медиастинални клонове (rr. mediastinales) - кръвоснабдяват лимфните възли и съединителната тъкан на медиастинума;

Задни междуребрени артерии (aa. inrercosiales posreriores) - преминават в междуребрените пространства, кръвоснабдяват кожата и мускулите на гърба, гръбначния мозък, анастомозират с предните междуребрени артерии;

Горна диафрагмена артерия (a. phrenica superior) - разклонява се по горната повърхност на диафрагмата.

Следните структури са разположени около низходящата аорта.

Десен и ляв главни бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - започват от бифуркацията на трахеята на нивото на долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Левият главен бронх се отклонява под ъгъл от 45 ° спрямо средната равнина и отива зад аортната дъга до хилуса на белия дроб. Десният главен бронх се отклонява от трахеята под ъгъл от 25 ° спрямо средната равнина. Той е по-къс от левия главен бронх и по-голям в диаметър. Това обстоятелство обяснява много по-честото навлизане на чужди тела в десния бронх в сравнение с левия.

Хранопровод (oesophageus) - лежи първо зад лявото предсърдие и вдясно от низходящата част на аортата. В долната трета на медиастинума хранопроводът пресича аортата отпред, движи се от нея към лявата страна и се определя в рамките на езофагеалния триъгълник, чиито граници са: пред перикарда, отзад - низходящата част на аорта, отдолу - диафрагмата. На предната и задната повърхност на хранопровода е езофагеалният сплит (plexus oesophagealis), в образуването на който участват два вагусови нерва, както и клонове на гръдните възли на симпатиковия ствол.

Рентгеновите и ендоскопските изследвания разкриват редица стеснения на гръдния хранопровод, свързани с тясното взаимодействие на стената му със съседните органи. Единият от тях съответства на аортната дъга, другият - на пресечната точка на хранопровода с левия главен бронх. Разширяването на лявото предсърдие също може да доведе до промяна в лумена на хранопровода, когато е напълнен с рентгеноконтрастно вещество.

Азигова вена (v. azygos) - започва в коремната кухина, преминава в задния медиастинум вдясно от телата на прешлените до нивото на Th4, обикаля десния главен бронх и се влива в горната празна вена извън перикардната кухина. Неговите притоци са всички задни междуребрени вени от дясната страна, както и бронхиалните, езофагеалните и медиастиналните вени.

Полу-нечифтна вена (v. hemiazygos) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава зад низходящата част на аортата, на нивото на 7-8 гръдни прешлени се отклонява надясно и се влива в несдвоената вена. Притоците на полуазиготната вена са петте долни (леви) интеркостални вени, езофагеалната, медиастиналната и допълнителната полуазиготна вена.

Допълнителна полу-несдвоена вена (V hemiazygos accessoria) - спуска се от лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат първите 5-6 задни (вляво) междуребрени вени.

Гръден канал (ductus thoracicus) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава между нечифтната вена и низходящата част на аортата до нивото на шести - четвърти гръден прешлен, където се отклонява наляво, пресича хранопровода отзад и продължава в горния медиастинум.

Операциите на органите на медиастинума се извършват при следните показания:

1. Тумори на тимуса, щитовидната и паращитовидните жлези, както и тумори от неврогенен характер.

Туморите на тимуса най-често се локализират пред аортната дъга и основата на сърцето. Наблюдава се много ранна инвазия на тези тумори в стената на горната празна вена, плеврата и перикарда. Компресията на лява брахиоцефална и горна куха вена от тимом е на второ място по честота след запушване на тези съдове от метастази при рак на белия дроб.

При ретростернална гуша жлезистата тъкан на щитовидната жлеза най-често се намира в празнината, ограничена отдолу от десния главен бронх, странично от медиастиналната плевра, отпред от горната празна вена, медиално от десния блуждаещ нерв, трахеята и възходяща аорта.

Туморите от неврогенен характер са най-честите първични тумори на медиастинума. Почти всички от тях са свързани със задния медиастинум и се образуват от симпатиковия ствол или междуребрените нерви. В някои случаи тези тумори се появяват в шията и след това се спускат в горния медиастинум. Поради факта, че туморите се образуват близо до междупрешленните отвори, те могат да навлязат в гръбначния канал, причинявайки компресия на гръбначния мозък.

Като оперативен достъп при отстраняване на тумор на медиастинума се използват:

Долен цервикален разрез;

Средна стернотомия;

Интеркостална торакотомия.

2. Медиастинит. Те се образуват, като правило, в резултат на разпространението на инфекцията от клетъчните пространства на шията или по време на перфорация на хранопровода.

Отварянето и дренажът на абсцеси на горния медиастинум се извършва чрез дъговиден разрез на кожата на шията над дръжката на гръдната кост (супрастернална медиастинотомия) чрез създаване на канал зад гръдната кост. Може да се направи разрез по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, последван от отваряне на обвивката на невроваскуларния сноп или периезофагеалното клетъчно пространство.

Дренирането на предния медиастинум се извършва чрез разрез по средната линия на предно-латералната стена на корема. Отварянето на абсцеса се извършва след дисекция на диафрагмата, без да се нарушава целостта на перитонеума.

Отварянето на абсцесите на задния медиастинум се извършва от страната на коремната кухина (трансабдоминална медиастинотомия) или след извършване на латерална торакотомия в VII ляво интеркостално пространство (трансплеврална медиастинотомия).

3. Перикардит. Характеризира се с възпаление на висцералните и париеталните пластини на серозния перикард, което възниква в резултат на бактериална или вирусна инфекция, ревматизъм или уремия. Перикардитът може да доведе до сърдечна тампонада. Перикардната пункция (метод на Larrey) се използва за отстраняване на течност и предотвратяване на тампонада.

При пациент в полуседнало положение дълга игла се инжектира в ъгъла между основата на мечовидния израстък и хрущяла на горното ребро. Освен това иглата е ориентирана перпендикулярно на повърхността на предно-латералната стена на корема.След преминаване на иглата на дълбочина 1,5 cm, тя се спуска и под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото се придвижва нагоре успоредно на задната повърхността на гръдната кост, докато проникне в предно-долния синус на перикарда.

4. Рани на сърцето. Раната се зашива с възлови (линейна рана) или U-образна (разкъсана рана) копринени конци, заобикаляйки ендокарда и коронарните съдове. Ръбовете на перикарда са свързани с редки шевове, плевралната кухина се дренира.

5. В допълнение към изброените случаи се извършват операции на органите на медиастинума:

За спиране на кървене, причинено от травма или за коригиране на съдови дефекти (стеноза, аневризма);

С тумор, травма или вродени малформации на хранопровода;

Относно вродени и придобити сърдечни пороци, както и при остра и хронична коронарна недостатъчност.