Постоперативните усложнения се развиват при поне 10% от всички операции. Причините за това са няколко.

Първо, ситуацията, която е наложила хирургическа интервенция, не изчезва по време на операцията. Пациентът ще има дълго време, за да възстанови нормалното функциониране на тялото.

Второ, самата хирургическа интервенция е нефизиологичен ефект, който нарушава много циклични процеси в тялото. Това включва въвеждането на наркотично вещество, което натоварва черния дроб и бъбреците, както и промяна в сърдечния и дихателния ритъм, загуба на кръв и болка. Спешните и продължителните операции са естествени фактори за възникване на усложнения. Обикновено на 3-4-ия ден тялото се справя с неочаквани обстоятелства и благосъстоянието на пациента се подобрява.

Лечението на следоперативните усложнения изисква квалифициран подход от страна на лекари и медицински персонал.

Местни усложнения

В областта на хирургическата рана могат да възникнат следните проблеми:

• кървене поради нарушение на кръвосъсирването, изплъзване на шевния материал от съда или недостатъчно възстановяване на хемостазата по време на операция. За да се премахне кървенето, се поставят шевове, извършва се повторно лигиране, нанася се студ върху раната или се прилагат хемостатични лекарства;
• хематом поради кървящ съд. Хематомът се отваря и отстранява чрез пункция. Ако е малък по размер, той се разтваря с ултравиолетово облъчване или прилагане на компрес;
• инфилтрат - подуване на тъкан в рамките на 10 cm от краищата на шева поради инфекция на раната или образуване на некроза в подкожната мастна тъкан. В зависимост от причината се използва хирургично лечение за разрешаването му;
• нагнояване - инфилтрат с тежко възпаление. За да се елиминира, шевовете се отстраняват, краищата на раната се откриват, измиват и се инсталира дренаж;
• евентрация - пролапс на вътрешните органи навън поради нагнояване, слабо зашиване на ръбовете на раната, повишено вътреабдоминално налягане по време на кашлица или метеоризъм или намалена регенерация на тъканите (заздравяване). Необходимо е репозициониране на органите с асептична техника, строг режим на легло и носене на стегната превръзка.
• Лигатурна фистула - възниква, когато се образува около шевния материал. Изисква изрязване заедно с материал за зашиване.

Общи усложнения

В резултат на хирургическа интервенция възникват системни нарушения в организма, които се считат за следоперативни усложнения:

• болезнени усещания. Облекчават се с аналгетици, спазмолитици и десенсибилизиращи средства в различни комбинации;
• нарушения на нервната система. Ако пациентът страда от безсъние, му се предписват сънотворни и успокоителни;
• постоперативни и по-често се появяват при пушачи. В такива случаи се предписват антибиотици и симптоматична терапия;
• острата сърдечна недостатъчност се счита за най-опасното усложнение, което изисква мерки за спасяване на пациента;
• остра емболия и тромбоза при сърдечно-съдови патологии, повишено съсирване на кръвта, . За да се предотвратят такива усложнения, е необходимо оперираните крайници да се поставят над нивото на тялото, да се стегнат стъпалата и краката с еластични бинтове и да се предпише терапия с антикоагуланти и дезагренати;
• усложнения на стомашно-чревния тракт под формата на сиаладенит (възпаление на слюнчените жлези) или по-сериозни последици от операцията - пареза (липса на тонус и перисталтика) на стомаха и червата;
• От страна на пикочния мехур често се наблюдават затруднения и проблеми. Катетеризацията може да помогне;
• Раните от залежаване се образуват, когато пациентът остане в едно положение дълго време в легнало положение. За да се предотвратят, са необходими добри грижи за пациента. Когато се появят рани от залежаване, те се третират с антисептични разтвори и средства за заздравяване на рани.

Лечението на усложненията след операцията е много важен момент в програмата за рехабилитация на хирургичен пациент. На това в клиника Санмедексперт се обръща необходимото внимание отвън. В резултат на това броят на следоперативните усложнения е сведен до минимум.

6880 0

Белодробните операции са изпълнени с много опасности, свързани по-специално с използването на сложни хирургични техники и трудности при прилагане на анестезия, което понякога води до интраоперативни усложнения (кървене, хипоксия, сърдечна дисфункция и др.).

В тази връзка е изключително важно да се подготвят пациентите за операция и да се разработят мерки, насочени към предотвратяване на усложнения и внимателно проследяване на функционалните промени във всички системи за поддържане на живота.

Мерките за предотвратяване на следоперативни усложнения започват да се извършват от първите часове след прехвърлянето на пациента в интензивното отделение.

При отслабени пациенти, с начални ниски функционални резерви поради съпътстваща патология, след дълги и продължителни хирургични интервенции е препоръчително да се продължи асистираната вентилация.

Мониторът следи пулса, кръвното налягане, PO2 и PCO2, количеството отделена урина и централното венозно налягане, оценява състоянието на водно-електролитния баланс, работата на вакуумната система, количеството и естеството на отделената през дренажа плеврална течност.

Рентгеновото изследване ни позволява да определим позицията на медиастинума след пневмонектомия и състоянието на белия дроб след резекция. На всички пациенти се дава овлажнен кислород. При откриване на промени се извършва корекция, включително санитарна бронхоскопия в случай на хиповентилация на оперирания бял дроб.

Подобряване на оперативната технология

Подобренията в хирургичните техники и анестезията, както и комплексното и патогенетично базирано интензивно лечение преди и в ранния период след операцията допринесоха за намаляване на честотата на следоперативните усложнения през последните години: във водещите торакални клиники тя не надвишава 20%.

ВМНИОИ им. П.А. Херцен от 3725 пациенти, оперирани през 1960-1997 г. за рак на белия дроб следоперативни усложнения са наблюдавани при 711 (19%): от 1960 до 1979 г. при 28,6%, от 1980 до 1997 г. при 16,5% от пациентите. Естеството на следоперативните усложнения се е променило значително: бронхиалната фистула и плевралния емпием се наблюдават 3 пъти по-рядко, а сърдечно-съдовата недостатъчност се наблюдава по-рядко.

В същото време пневмонията и ателектазата се развиват по-често, което се обяснява с увеличаване на дела на белодробните резекции.

Честотата и естеството на следоперативните усложнения се влияят значително от обема на хирургическата интервенция, възрастта и съпътстващите заболявания. По-често усложненията настъпват след разширени и комбинирани пневмонектомии, палиативни операции и при оперирани пациенти на възраст над 60 години.

По материали от В.П. Харченко и И.В. Кузмина (1994), след хирургично и комбинирано лечение на 2161 пациенти с рак на белия дроб, усложнения са установени при 437 (20,2%): след пневмонектомия - при 30,1%, лоб и билобектомия - при 18,4%, икономична резекция - при 12,4% и пробна торакотомия - в 5.9%.

Подобни данни предоставя M.I. Давидов и Б.Е. Polotsky (1994), според който следоперативни усложнения са се развили при 302 (26,4%) от 1145 оперирани пациенти от 1980 до 1992 г.: след пневмонектомия - в 31,3%, лобектомия - в 26,1%, икономична резекция - в 18,4% и експлораторна торакотомия - в 11,6%.

В повечето водещи световни торакални клиники, където се извършват сложни хирургични интервенции при рак на белия дроб, включително разширени и комбинирани пневмонектомии с резекция на бифуркация на трахея, атриум, гръдна стена, бронхопластични операции и др., честотата на следоперативните усложнения все още е висока. остава на ниво 15-25 %.

По-ниските проценти, както някои хирурзи правилно отбелязват, „не винаги показват идеално организирана хирургическа работа, тъй като те могат да показват твърде строг подбор на пациенти за операция, прекомерна предпазливост на хирурга и понякога лошо отчитане на усложненията.“

Между другото, обикновено се отчита нисък процент следоперативни усложнения след стандартни операции при пациенти на възраст под 60 години, но в същото време с висок процент на пробни торакотомии.

Основните (първоначални) усложнения, които възникват след операцията, са бронхоплеврални (бронхиална фистула, недостатъчност на интербронхиалната анастомоза), белодробни (пневмония, нарушена бронхиална дренажна функция, ателектаза) и сърдечно-съдови (сърдечно-съдова недостатъчност, тромбоемболия на белодробната артерия и други съдове).

Свързаните усложнения под формата на остра дихателна недостатъчност, пневмония, емпием на плеврата и арозивно кървене по време на образуването на плевробронхиален удар могат да определят хода на основното следоперативно усложнение, тежестта на състоянието на пациента и да бъдат пряката причина за смъртта.

Бронхоплеврални усложнения

Бронхоплевралните усложнения (неуспех на бронхиален пън или бронхиална фистула, анастомотична недостатъчност по време на реконструктивна пластична хирургия на бронхите и трахеята, плеврален емпием) са сред най-тежките и опасни.

Предпоставките за развитие на усложнения са характеристиките и грешките на хирургическата техника, нарушеното кръвоснабдяване на стените на бронхите, инфекцията на плевралната кухина и ниските репаративни възможности на тялото. Тези усложнения са тежки и причиняват значителни трудности при лечението. Предотвратяването на развитието на бронхоплеврални усложнения е най-важното изискване при операция на рак на белия дроб.

Доскоро емпиемът на бронхиалната фистула на плеврата, наблюдаван при 2-16% от пациентите след пневмонектомия, е основната причина за смърт в следоперативния период.

По материали от В.П. Харченко и И.В. Kuzmina (1994), недостатъчност на пъна на главния бронх и трахеобронхиална анастомоза се развива при 9,8% от пациентите и за 25 години тази цифра като цяло се променя леко (в рамките на 4,6-11,6%). След палиативни пневмонектомии това усложнение е регистрирано при 20% от пациентите, а след радикални операции - при 9,3%.

След предоперативна лъчева терапия, използваща класическия метод на фракциониране на дозата, бронхиална фистула е възникнала в 14,2% от случаите, при липса на радиация - в 8,4%.

С.П. Vester и др. (1991) съобщават за образуването на 33 (1,7%) бронхиални фистули след 1773 различни операции на белите дробове, от които 23 са се образували след 506 пневмонектомии, което е 4,5%. 20 пациенти са получили предоперативна лъчетерапия или химиотерапия.

Л.П. Faber и W. Piccione (1996) идентифицират общи (системни) и локални фактори, които допринасят за развитието на бронхиална фистула, особено при пациенти с рак на белия дроб. Общите фактори включват отслабеното тяло на пациента и винаги наличието на последствия от възпалителния процес.

Почти всички пациенти с рак на белия дроб са с поднормено тегло и репаративните способности на организма им често са ниски. При централен рак с ендобронхиален туморен растеж се развива пневмонит с хронична инфекция.

Неоадювантната лъчева терапия или химиотерапията отслабва и изтощава тялото на пациента, често е придружено от левкопения, причинява разрушаване на малки съдове и тъканна фиброза, което също има отрицателен ефект върху заздравяването на бронхиалния пън.

Д.К. Каплан и др. (1987) също посочват такива причини за бронхиална фистула като деваскуларизация поради прекомерна дисекция на перибронхиални тъкани, перибронхиална инфекция, причинена от използването на нерезорбируем конец, хроничен бронхит, лошо съвпадение на лигавицата, дълъг пън и недостатъчен опит в хирургът.

Честотата на това усложнение несъмнено зависи от обема на хирургическата интервенция, метода на зашиване и илеуризация на бронхиалното пънче. За да се предотврати това, се препоръчва да оставите пънчето възможно най-късо, да поддържате васкуларизацията на бронха и да го наранявате възможно най-малко по време на процеса на изолиране и обработка.

Използването на устройства за закрепване и различни методи за плевризация на бронхиалния пън, подобряване на предоперативната подготовка и следоперативното управление на пациентите (санитарна бронхоскопия и др.) Допринесе за значително намаляване на честотата на образуване на бронхиална фистула.

Надеждите, които бяха поставени върху механичното зашиване на бронхиалния пън с помощта на домашни устройства, не бяха напълно оправдани, тъй като този метод има редица недостатъци. Когато се прилага механичен танталов шев, стените на бронха се смачкват от челюстите на телбода, често не всички скоби са огънати правилно, често оставяйки дълъг пън, особено отляво.

Ръчното лечение на бронхите е лишено от тези недостатъци: възможно е да се образува къс пън (което елиминира образуването на голяма сляпа торбичка), чиято реваскуларизация се извършва по-бързо, с по-малко нарушаване на трофизма; лечението на бронхите може да бъде проведено с минимална травма.

Прилагане на техниката за ръчна обработка на бронхите, разработена в Московския изследователски институт по ортопедия на име. П.А. Херцен по време на пневмонектомия и белодробна резекция, доведе до значително намаляване на честотата на следоперативните бронхоплеврални усложнения: ако през периода от 1960 до 1980 г. честотата на образуване на бронхиална фистула е била 7,9% по отношение на броя на оперираните, тогава през периода от 1981 до 1997 г. това усложнение е установено само при 1,8% от пациентите.

Дехисценцията на конеца или бронхиалната фистула продължава да бъде често срещана след разширени и комбинирани пневмонектомии, особено тези, включващи резекция на трахеалната бифуркация.

След типична пневмонектомия и белодробна резекция, недостатъчност на пънчето е регистрирана само при 1% от пациентите. В много торакални клиники се наблюдава тенденция към намаляване на честотата на бронхиалните фистули.

Основното усложнение при лобектомии с кръгова резекция на бронхите е неуспехът на интербронхиалната анастомоза: честотата му варира в широки граници - от 2-5% (Kharchenko V.P., 1975; Rodionov V.V. et al., 1981; Luke D., 1979 ; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) до 7-10% (Dobrovolsky P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Това усложнение обикновено настъпва 2-4 седмици след операцията. Според консолидирани данни от 18 клиники по света, обобщени от Р.С. Доброволски (1983), това усложнение се наблюдава средно при 63 (4,1%) от 1546 пациенти.

В МНИИОИ им. П.А. Херцен, след 215 лобектомии с кръгова резекция на бронхите, недостатъчност на интербронхиалната анастомоза е установена при 4 (1,9%) пациенти. В патогенезата на това усложнение са от голямо значение грешките в хирургичната техника, прекомерното напрежение по време на образуването на анастомозата, адаптирането на зашитите ръбове на бронхите, както и неадекватната санация на трахеобронхиалното дърво.

За да се предотвратят усложнения, бронхите се пресичат по протежение на лигамента, без да се нарушава целостта на хрущялните полупръстени, линията на анастомозата се покрива с клапа на реберната плевра върху дръжка, фиксирана към бронхите с отделни прекъснати шевове или MK- 8 биологично лепило.

Късните усложнения на бронхопластични операции включват стеноза на анастомоза (гранулация, цикатрициална), която се наблюдава при 10-30% от пациентите (Dobrovolsky R.S., 1983; Kharchenko V.P. et al., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996). След лобектомии с циркулярна резекция на бронхите това усложнение се развива при 41 (19%) пациенти, от които 8 (3,7%) са с цикатрициална стеноза.

При всички пациенти гранулационната стеноза се елиминира с помощта на електро- и (или) лазерна коагулация чрез твърд или фиброоптичен бронхоскоп. Един пациент, след средна лобектомия с резекция на бронхите на междинния и долния лоб поради цикатрициална стеноза, претърпя повторна операция - долна лобектомия със запазване на горния лоб.

Подобренията в хирургичните техники, добрата адаптация на анастомозата и използването на модерен шевен материал допринесоха за значително намаляване на честотата на стенозата, особено на цикатрициалната стеноза. В литературата има наблюдения за успешното използване на протези (Tsuchiya R., 1996) и повторна операция под формата на окончателна пневмонектомия (Ginsberg R., 1998).

Подадена от Р.А. Gagua (1990), недостатъчност на бронхиалното пънче след пневмонектомия, извършена за рак на белия дроб, се наблюдава в 12,3% от случаите. Прилагане на метода за ръчно лечение на бронхите без пън, разработен в Московския онкологичен институт на името на. П.А. Херцен, позволи на автора значително да намали честотата на това усложнение в сравнение с този показател при използване на механичния метод (съответно 2,3 и 15,2%). С метода на "пачуърк" за лечение на бронхиалния пън не се появи неуспех.

K. Al-Kattan и др. (1994) също са привърженици на ръчната обработка на бронхиалното пънче. След пневмонектомии, използващи полипропилен, това усложнение се наблюдава само при 7 (1,3%) от 530 пациенти. При пациенти над 60 години и след неоадювантна лъчева терапия или химиотерапия бронхиалното пънче е покрито с плевра, азигосна вена и перикард.

Други хирурзи за тази цел използват междуребрените мускули с едноименната артерия (Rendina E.A. et al., 1994), предния скален мускул (Pairolero R.S. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), медиастиналната плевра с перикардна мастна тъкан или тимусна жлеза (Faber L.R., Piccione W., 1996), оментум (Mathisen D.J., 1988).

Техниката на хардуерното лечение на бронхите е широко разпространена в чужбина. Има привърженици и противници на този метод, които предпочитат ръчния шев. Резултатите от сравнителната оценка на ефективността на механичните и ръчните конци са публикувани от шведските хирурзи A. Peterffy и H. E. Calabrese (1989).

От 298 пациенти, половината са използвали американски телбод TA-30, а при другата половина бронхът е зашит с обикновени ръчни конци с хромиран кетгут. Бронхиална фистула се развива съответно при 1 и 3% от пациентите.

Авторите заключават, че прилагането на механични конци е по-бързо, те не създават условия за инфекция на плевралната кухина и осигуряват равномерно и плътно затваряне на лумена на бронха с незначителни нарушения на кръвообращението в неговия пън.

В хирургията на рак на белия дроб има ситуации, когато използването на метода на хардуерно лечение по време на пневмонектомия е абсолютно противопоказано: първо е туморът, засягащ главния бронх Т2 и Т3, съответно, вторият е неоадювантна радиация или химиотерапия.

В първата ситуация зашиването на бронха с помощта на устройство не осигурява необходимата онкологична радикалност, а при ръчна обработка и пресичане на бронха със скалпел (или плазмен скалпел), спешно хистологично изследване на тъканите, разположени по ръба на резекцията , ако е необходимо, е възможна резекция на трахеалното пънче или бифуркация.

Във втората ситуация методът за ръчно лечение на бронхите без пън елиминира патологичните промени, настъпили след лъчева терапия, в резултат на което честотата на образуване на бронхиална фистула не се увеличава, което според нашите данни и материали на много хирурзи, възниква при прилагане на хардуерен шев.

Методите за лечение на това усложнение са широко застъпени в литературата. Трябва само да се отбележи, че при малки фистули (до 4 mm), особено тези, образувани след лобектомия, въвеждането на криопреципитат и тромбин чрез фибробронхоскоп също е ефективно (Torre M., 1994).

Емпием на плеврата

Друго тежко гнойно усложнение, което възниква след белодробна операция за рак, е емпиемът на плеврата. Можем да говорим за плеврален емпием като самостоятелно усложнение само при липса на признаци на бронхиална фистула. Според различни автори честотата на това усложнение варира от 1,2 до 12% (Pavlov A.S. et al., 1979).

Смята се, че патогенната флора прониква в плевралната кухина от бронхиалния пън през лигатурните "канали" или екзогенно по време на интервенция при отделяне на плеврални сраствания или увреждане на белодробната тъкан с огнища на възпаление.

При нашите наблюдения остър плеврален емпием без бронхиален размах се наблюдава при 1,6% от пациентите: след разширена и комбинирана пневмонектомия - при 2,1%, след пневмонектомия - при 1,9%, след лобектомия - при 0,5%. M.I. Давидов и Б.Е. Полоцки (1994) цитира подобни цифри - 1,7; 1.6; 2 и 0,6% съответно.

През последните години честотата на плевралния емпием е намаляла. Това беше улеснено от интраоперативна санация на бронхиалното дърво, асептична интервенция, по-модерна техника за зашиване на бронхиалния пън, внимателно лечение на белодробната тъкан и рационален дренаж на плевралната кухина в следоперативния период.

Необходимостта от дренаж на плевралната кухина след пневмонектомия все още е спорна. Не считаме за задължително да се води пациент със суха плеврална кухина и същевременно не виждаме опасност от дренирането й поради възможността за значително изместване на медиастинума, инфекция и отстраняване с ексудат на голямо количество протеин, който е пластичен материал по време на облитерация на плевралната кухина.

В отделението по белодробна онкология на Московския изследователски институт по ортопедия. П.А. Херцен, плевралната кухина след пневмонектомия се дренира за 24 часа, за да се контролира внимателно естеството и скоростта на приема на течности. Целесъобразността на отстраняването на плевралната течност се дължи и на факта, че често на първия ден съдържанието на хемоглобин в ексудата достига 150-200 g / l. На 2-ия ден нивото му намалява, но степента на хемолиза се увеличава, а абсорбцията на продуктите от разпада на хемоглобина причинява хипертермия.

От тези позиции предложението на И.С. Колесникова и др. (1975) за дрениране на плевралната кухина след пневмонектомия изглежда много логично, особено след като съвременните аспиратори тип OP позволяват да се поддържа необходимия вакуум и да се избегнат опасностите, характерни за техниката Bulau.

През следващите дни ексудатът се отстранява само по строги показания (инфекция на ексудата, изместване на медиастиналните органи към „здравата“ страна в комбинация с кардиопулмонални нарушения поради прекомерно натрупване на течност).

Дренажът на плевралната кухина след белодробна резекция има други цели: пълно отстраняване на газ и течност от плевралната кухина, ранно и пълно разширяване на белия дроб.

В МНИИОИ им. П.А. Херцен, за дренаж на плевралната кухина след белодробна резекция се използват два гумени дренажа, които се монтират в областта на дъното на плевралната кухина и купола на плеврата. Индикацията за отстраняване на дренажи е спирането на изпускането на течност и газ през тях.

Продължителността на дренажа е средно 2-4 дни. Използването на червена гума с пореста микроструктура като дренаж води до факта, че на 2-3-ия ден дренажът е напълно запушен от съсирек. В тази връзка са използвани силиконови дренажи, които са монтирани от купола на плевралната кухина до костно-диафрагмалния синус по протежение на предната и задната повърхност на белия дроб.

Двулуменните полимерни тръби също се използват успешно като дренажи. Използвайки тази техника, газ и течност се освобождават по протежение на голямо двулуменно дренажно въже. Чрез дупка в преградата между въжетата в областта на плевралния край на дренажа се съобщава вакуум по малкото въже, в резултат на което атмосферният въздух протича през него, преминавайки през антисептичния разтвор. Влиза през дупка в голямо въже и се отстранява чрез засмукващо устройство.

По този начин се създава двоен поток от газо-течна смес: въздух през тънък канал, газ и течност през голям. Вакуумът в плевралната кухина се контролира от височината на водния стълб в буркан с антисептичен разтвор. При метода на дренаж със силиконови дренажи, работещи на принципа на двойния поток, по правило няма нужда от последващи пробиви.

Предимството на това дренажно устройство в сравнение с други е постоянното почистване на дренажния лумен със смес от газ и течност, което осигурява по-голяма продължителност на ефективното дрениране на кухината.

Сърдечни нарушения

В следоперативния период могат да се развият усложнения, свързани със сърдечна дисфункция - сърдечно-съдова недостатъчност.

Използването на основни хемодинамични параметри, включително електрокардиографско наблюдение, може да помогне за идентифициране на сърдечна недостатъчност или състояние. Провеждането на кардиотонична терапия (сърдечни гликозиди, анаболни хормони - кокарбоксилаза, камбанки, верапамил, коргликон в комбинация с донорен унитиол на сулфхидрилната група) е необходимо за предотвратяване на сърдечно-съдова недостатъчност.

При тахикардия и проводни нарушения като ектопични огнища на възбуждане на миокарда се използват препарати с калий и фолиева киселина (поляризираща смес, антиартритни лекарства).

Наблюдавахме остра сърдечно-съдова недостатъчност при 75 (2%) оперирани пациенти. След разширени и комбинирани пневмонектомии това усложнение се развива 2,2 пъти по-често, отколкото след типични пневмонектомии, и 3 пъти по-често, отколкото след лобектомии.

Обикновено се среща при пациенти над 60-годишна възраст и при пациенти с придружаващи заболявания и състояния като коронарна недостатъчност, атеросклероза, хипертония и промени в ЕКГ след миокарден инфаркт. Методите за профилактика и лечение на сърдечно-съдова недостатъчност са добре известни.

Профилактиката на това усложнение се състои в лечение на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания преди операцията, избор на подходящ метод на лечение и степен на белодробна резекция. Това е изключително важно при пациенти над 60 години и при планиране на комбинирано лечение с предоперативна лъчетерапия или химиотерапия.

Характеристика на хода на следоперативния период по време на комбинирана пневмонектомия с резекция на атриума е артериалната хипотония, причината за която очевидно е липсата на адекватна функция на резецирания ляв атриум. Кардиотоничната терапия (сърдечни гликозиди, антиаритмични лекарства) постепенно води до нормализиране на хемодинамиката.

След операции на белите дробове често се развива остра дихателна недостатъчност, причините за която са аспирация на храчки и нарушена дренажна функция на бронхите, алвеоларно-респираторна недостатъчност поради недостатъчност на останалата част от белия дроб, пневмония, нарушена дихателна биомеханика поради до остатъчния ефект на релаксанти и потискане на дихателния център с аналгетици. Лечението се свежда до премахване на основната причина.

Поради широкото използване на лобектомии, постоперативната пневмония вече заема едно от водещите места сред усложненията. Основните причини за развитието им са нарушение на дренажната функция на бронхите, травматични увреждания и нарушения във васкуларизацията на останалата белодробна тъкан, неотстранени ателектази, а предразполагащи фактори са хронични възпалителни белодробни заболявания, емфизем и бронхит.

Заболеваемостта от пневмония зависи и от дълбочината и продължителността на анестезията, както и от грешките при нейното прилагане. Това усложнение след белодробна резекция се наблюдава 4 пъти по-често, отколкото след пневмонектомии - съответно при 11,7 и 3% от пациентите.

Профилактика на пневмония

Предоперативната профилактика на пневмония се състои в психологическа подготовка на пациента, за да се осигури неговото съзнателно, активно поведение в ранния следоперативен период.

Необходимо е саниране на огнища на инфекция, облекчаване на остър бронхит, изследване на микрофлората на бронхиалното дърво, за да се осигури целенасочена антибактериална терапия в бъдеще, саниране на устната кухина и дихателните пътища, до и включително санитарна бронхоскопия. Много е важно да се предпази пациентът от хипотермия, докато остава неподвижен на операционната маса за дълго време.

Интраоперативната профилактика на пневмония се състои в предотвратяване на аспирация на храчки и кръв в инхалационния тракт при отваряне на бронхиалния лумен, безупречна хирургична техника, внимателно лечение на запазените части на белия дроб, многократна санация на бронхиалното дърво по време на анестезия и задължително изправяне на белия дроб. на операционната маса в края на хирургическата интервенция.

Активното прилагане на мерки за предотвратяване на развитието на пневмония в следоперативния период също преследва важна цел - предотвратяване на остра дихателна недостатъчност. В следоперативния период се развива сложен набор от респираторни нарушения. За характеризирането им се използват термините „обструктивен“, „рестриктивен“ и „смесен“.

От решаващо значение за предотвратяване на развитието на пневмония след операция е осигуряването на адекватна проходимост на трахеята и бронхите, особено след трахеобронхопластични операции и при пациенти, претърпели предоперативно облъчване, както и подобряване на микроциркулацията в белодробната циркулация, стимулиране на имунните и репаративни процеси.

Предотвратяване на проблеми с дишането

Основните мерки за предотвратяване на дихателни нарушения и пневмония с последващо развитие на дихателна недостатъчност са висококачествена аналгезия, саниране на бронхиалното дърво, разреждане на бронхиалните секрети, стимулиране на кашлицата, подобряване на реологичните свойства на кръвта и предотвратяване на спазми. на белодробните капиляри, т.е. Има много общи мерки за предотвратяване на обструктивни и рестриктивни нарушения.

Специално място в профилактиката на пневмония и дихателна недостатъчност е аналгезията в следоперативния период. Съвременните му методи включват поддържане на постоянна концентрация на анестетика в кръвта и продължителна епидурална анестезия (лидокаин, морфин). Тези методи се използват през първите 3-5 дни след операцията.

В бъдеще е по-препоръчително да се използват ненаркотични аналгетици (баралгин, аналгин), особено в комбинация с невролептици и транквиланти. Многокомпонентният характер на общата анестезия на всички етапи осигурява блокада на различни части на тялото в отговор на хирургическа травма и не причинява дълготрайна централна депресия след анестезия.

Адекватната аналгезия ви позволява да започнете да активирате пациента по-рано (на 2-рия ден той трябва да седи в леглото, а на 3-ия ден трябва да се движи из отделението), да извършвате дихателни упражнения и осигурява възможност за значително увеличаване на интраторакалния налягане, което е необходим компонент на кашлицата.

Увеличаването на въздушността на белите дробове се улеснява чрез провеждане на сесии на асистирана изкуствена вентилация, надуване на гумени играчки за пациента и създаване на повишено съпротивление по време на издишване. Същите тези мерки са от голямо значение за предотвратяване на експираторно затваряне на дихателните пътища.

При използване на дишане с повишено съпротивление при издишване редица автори препоръчват използването на фитонциди (лук, чесън, екстракт от етерично масло от борови иглички) в полуотворени системи, които спомагат за намаляване на честотата и тежестта на възходящия бронхит, както и инхалаторна терапия.

Напоследък масово използваме ултразвукови инхалатори, които имат редица предимства пред парните кислородни инхалатори. Максималната дисперсия на аерозола (1-2 микрона) и възможността за използване на няколко лекарства и нагряване елиминират дразненето на лигавицата на трахеобронхиалното дърво.

При висок вискозитет на храчките, когато инхалацията на антисептик е неефективна, препоръчително е да се използват муколитици (мукомист, ацетидцистеин, мистаброн, дорназа, химотрипсин), които разреждат храчките чрез разрушаване на сероводородните връзки на киселинни сулфамуцини и мукополизахариди.

При трахсобронхит комбинациите от тези лекарства с бронходилататори (алупент, еуспиран, новодрин, ксантини) и антихистамини са по-ефективни. Детергентите (Thermopsis, йодиди) и аерозолите на повърхностно активни вещества (Admovon, Elivir) също имат ефект върху бронхиалната секреция. Последните лекарства насърчават отделянето на храчките поради емулсионния ефект.

Комплексът от мерки, които се провеждат за предотвратяване на развитието на нарушения на микроциркулацията на кръвта и следоперативна пневмония, включва лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта - трентал, аминофилин, ацетилсалицилова киселина, дибазол, реополиглюкип.

Нарушенията в циркулаторната хомеостаза след белодробна операция най-често са следствие от неадекватно кръвоснабдяване по време на операцията. Следователно постоянното определяне на загубата на кръв и адекватното компенсиране са основните условия за предотвратяване на нарушения в кръвоносната система.

От съществуващите в момента методи за измерване на оперативната кръвозагуба, модификация на метода на теглото е доста точна. В МНИИОИ им. П.А. Херцен за тази цел използвайте контейнер за събиране на използван материал и платформа за стерилен материал, които са монтирани на две нива на платформата за претегляне на лостови везни.

Специалните противотежести ви позволяват да определите загуби до 3 кг, без да изпразвате контейнера. Загубата на кръв може да се измерва непрекъснато без необходимост от специален персонал.

Съставът на инфузионната среда се избира в зависимост от обема на хирургическата загуба на кръв. При намаляване обем на циркулиращата кръв(ОТСК)При 25-50% съотношението на обемите прелята кръв и колоиди не е от основно значение, препоръчително е да не се допуска хематокритното число да намалява под 30%.

По-добре е да доведете хемодилуцията до 20% и да замените 20-25% от загубата на кръв с прясна кръв. Тази тактика на кръвозаместване позволява да се постигне дефицитът на кръвен обем спрямо първоначалния да бъде 8% след лобектомия и 5,5% след пневмонектомия. Дефицитът на кръвен обем до голяма степен зависи от травматичния характер на операцията и връзката между скоростта на кръвозагубата и скоростта на кръвозаместване.

Затоплянето на инфузионните разтвори води до значително повишаване на температурата на периферните тъкани и намаляване на дефицита на кръвен обем в края на операцията. Цялостното възстановяване на кръвозагубата след операцията осигурява безпроблемна операция и протичане на следоперативния период.

Стимулирането на имунните сили и репаративните процеси се осъществява чрез преливане на имунизирана плазма, гама-глобулин, прясна цитратна кръв, прилагане на имунофан, Т-активин, комплекс от витамини, осигуряване на пълноценно хранене на пациента.

Тромбоемболия на белодробната артерия и церебралните съдове

Тромбоемболията на белодробната артерия и мозъчните съдове е едно от най-опасните усложнения при операция на рак на белия дроб. Доскоро това усложнение беше фатално в почти всички случаи. Честа причина за развитието му е тромбоза на вените на долните крайници.

По материали от В.П. Харченко и В.П. Kuzmina (1994), белодробна емболия се наблюдава при 12 (1,9%) от 624 пациенти след пневмонектомия и при 15 (1,3%) от 1198 след лобектомия; всички пациенти, развили това усложнение, са починали. Причините за неговото развитие са нарушение на системата за коагулация на кръвта, тромбофлебит на вените на долните крайници и таза и предсърдно мъждене.

От 3725 пациенти, оперирани от 1960 до 1997 г., ние наблюдавахме тромбоемболия при 20 (0,5%): при 13 (0,3%) от тях това усложнение е причина за смъртта. По-често се развива след продължителни операции и при пациенти над 60 години.

Предотвратяването на тромбоемболия се свежда до следните мерки. Подадено от B.C. Savelyeva (1978), реополиглюкин (10 ml / kg) в комбинация с хепарин (0,7-1,4 U / kg) блокира адхезивно-агрегационната функция на тромбоцитите и предотвратява появата на венозна тромбоза, дори ако венозните стволове и съдовият шев върху тях са нарушени. повредени.

Важен момент в предотвратяването на нарушения в системата на хомеостазата е намаляването на активността на плазмените коагулационни фактори и техните прокоагуланти. За тази цел се използват антагонисти на витамин К, като лекарства на избор са синкумар и неодикумарин.

Основното направление в превенцията на това усложнение е прилагането на подпрагови дози хепарин (2500 единици на всеки 6 часа). Хепаринът, използван в такива дози, не предизвиква хеморагични усложнения, нормализира коагулацията на кръвта и елиминира дисбаланса с антикоагулантната система чрез обратна връзка.

В МНИИОИ им. П.А. Херцен, за да се предотврати тромбоза и тромбоемболизъм, особено при пациенти над 60-годишна възраст, използвайте следния метод на хепаринова терапия. 2 часа преди операцията на пациента се прилагат подкожно 5000 единици хепарин. Приложението на лекарството в посочената доза не води до увеличаване на обема на хирургичната загуба на кръв.

В постоперативния период приложението на хепарин продължава при 2500 единици 4 пъти на ден в продължение на 5-7 дни. Естествено, лекарствената корекция се комбинира с ранна физическа активност на пациента (движене на крайниците, ранно ставане), масаж на мускулите на долните крайници, корекция на хипоциркулацията и хиподинамиката на кръвоносната система. При разширени вени на долните крайници е необходимо да се използват еластични бинтове преди, по време и след операцията.

Прилагането на комплексни превантивни мерки позволи през последните две десетилетия (1980-1997 г.) значително да намали честотата на това тежко усложнение, което се разви само при 2 от 1971 пациенти и беше успешно елиминирано.

Интраплеврално кървене

Интраплеврално кървене след белодробна операция се наблюдава при 1,1-2,7% от пациентите. Източници на кървене са съдовете на плевралните сраствания и медиастиналната тъкан, междуребрената артерия или вена, съдът на долния белодробен лигамент, бронхиалната артерия и по-рядко белодробната артерия.

Причината за следоперативно интраплеврално кървене може да бъде и нарушение на кръвосъсирването - дисеминирана вътресъдова коагулация (ЛЕД)-синдром. Честотата на това усложнение не зависи от възрастта на пациента, клинико-анатомичната форма на рака, местоположението на тумора, естеството и обема на операцията. Установено е повишаване на честотата на интраплеврално кървене по време на предоперативно облъчване.

И така, според V.P. Харченко и И.В. Kuzmina (1994), след пневмонектомия това усложнение се наблюдава при 2,4% от пациентите, при хирургично лечение при 1,5% и комбинирано лечение при 5,4%, а след лобектомия съответно при 1,7 и 2,3%.

В МНИИОИ им. П.А. Херцен, след 3725 операции, извършени за рак на белия дроб, 55 (1,5%) пациенти са диагностицирани с интраплеврално кървене. При 10 пациенти източници на кървене са малки съдове от плеврални сраствания на гръдната стена и диафрагмата, при един - междуребрената артерия, при един - пънчето на белодробната артерия, при 18 - локална фибринолиза и консумативна коагулопатия, а при 25 пациенти, причината и очевидният източник на кървене по време на реторакотомия се установи неуспешно и след операцията кървенето спря.

Ранната диагностика на кървенето се улеснява от наличието на дренаж в плевралната кухина, което позволява да се определи скоростта на загуба на кръв и хематокритното число на плевралната течност във времето. Клиничните симптоми на хиповолемия, които се появяват по-късно, показват, че вече е настъпил срив в компенсаторните механизми на сърдечно-съдовата система (хемична и циркулаторна хипоксия).

При 33 пациенти, поради нестабилността на хемодинамичните параметри след инфузионна терапия, липсата на намаляване на скоростта на загуба на кръв чрез дренажи (200 ml / h през първите 4 часа след операцията), висок хематокрит в плевралната течност (повече от 50% от този показател в циркулиращата кръв) и липсата на В случай на индикации за коагулопатия (DIC синдром), реторакотомията е извършена в рамките на 8 часа след операцията с добър резултат.

Кървенето е елиминирано, няма гнойни усложнения (емпиема). Само един пациент претърпя ререторакотомия с благоприятен изход.

При 16 пациенти скоростта на кръвозагуба е средно 190 ml / h и намалява по време на терапията, хематокритът на плевралната течност е равен на 15-20% от този показател в циркулиращата кръв. Използвани са консервативни тактики. Ефективността на консервативното лечение (инфузия на прясна донорска кръв, прясно замразена концентрирана плазма, прилагане на инхибитори на фибринолизата, криопреципитат, тромбоцитна маса) се потвърждава от намаляване на скоростта на загуба на кръв, хематокрит в плевралната течност и повишаване на нивото му в циркулиращата кръв.

Извършен е рентгенов контрол, за да се изключи кръвоизлив със съсиреци. При всички тези пациенти кървенето е спряно.

И накрая, при 6 пациенти късно и интраплеврално кървене е открито късно или е поставена неправилна диагноза. Проведено е лечение на остра сърдечна недостатъчност, основните патогенетични фактори в развитието на които са хиповолемична хипотония и изместване на медиастиналните органи от масивен коагулиран хемоторакс.

Всички тези пациенти принадлежат към първия период на хирургия на рак на белия дроб (1947-1972 г.). При 3 пациенти причината за късното диагностициране на усложнението е липсата на дренаж в плевралната кухина след пневмонектомия, при 2 пациенти е запушване на дренажния лумен от кръвни съсиреци.

При един пациент е настъпила смърт поради обилно кървене от пънчето на белодробната артерия. Зашиването на съдовете на корена на белия дроб, извършено през последните години с помощта на устройството UO-40 с лигиране в близост до клоните на устройството, е надежден начин за предотвратяване на обилно кървене.

Предотвратяването на интраплеврално кървене се свежда до внимателно лечение на съдовете на корена на белия дроб, междуребрените и бронхиалните, разположени в медиастинума и зоната на белодробния лигамент, електрокоагулация на съдовете на срастванията на париеталната плевра, особено на диафрагмата, екстраплеврална изолация на белия дроб в случай на изразени сраствания.

По време на продължителни операции с голяма загуба на кръв, за да се предотврати фибронолитично кървене, някои хирурзи за профилактични цели преливат 100 ml 6% разтвор на епсилон-аминокапронова киселина в навечерието или през първата половина на хирургическата интервенция ( Вагнер Е.А., Тавровски В.М., 1977).

Мерките за своевременно откриване на интраплеврално кървене и установяване на неговия характер са:

1) дренаж на плевралната кухина след пневмонектомия (на 1-вия ден);
2) задълбочена оценка на скоростта на кръвозагуба чрез дренажи и относителния хематокрит в плевралната течност;
3) задължително рентгеново изследване на гръдния кош за изключване на коагулиран хемоторакс;
4) използването на силиконови дренажи, работещи на принципа на двойния поток и осигуряващи постоянно отстраняване на цялата течност от плевралната кухина;
5) оценка на клиничните симптоми на хиповолемия (тахикардия, артериална хипотония, понижено централно венозно налягане, промени в ЕКГ);
6) задължително изследване на хемостатичната система с електрокоагулография, както и определяне на съдържанието на фиброноген в кръвната плазма и броя на тромбоцитите.

Изброените мерки позволяват преди появата на клиничните симптоми на хиповолемия да се определи скоростта и естеството на загубата на кръв, да се разработи програма за инфузионна терапия и своевременно да се вземе решение за избора на метод на лечение (хирургичен или консервативен).

В заключение още веднъж представяме показанията за спешна реторакотомия при интраплеврално кървене след белодробна операция:

Няма намаляване на скоростта на отделяне на кървав ексудат през дренажите (200 ml/час или повече в рамките на 4 часа след операцията);
висок хематокрит (повече от 50%) и ниво на хемоглобин в плевралната течност, доближаващо се до подобни показатели в периферната кръв на пациента;
нестабилност на хемодинамичните параметри след инфузионна терапия (склонност към хипотония, тахикардия, промени в пулса и намаляване на централното венозно налягане);
значителен коагулиран хемоторакс, дори при намаляване на скоростта или спиране на отделянето на ексудат от плевралната кухина, с изместване на медиастинума към „здравата“ страна;
липса на коагулопатия - синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Навременната реторакотомия, преди развитието на хипотония и хиповолемия, е най-ефективният метод за лечение на интраплеврално кървене и съсирен хемоторакс.

Колабиращият хемоторакс, който се развива след операции, извършени за рак на белия дроб, значително усложнява хода на следоперативния период, тъй като в ранните етапи, притискайки белодробната тъкан, води до колапс на белия дроб и изместване на медиастинума, допринасяйки за развитието на дихателна и сърдечна недостатъчност.

На по-късна дата неблагоприятната прогноза за коагулиран хемоторакс се определя от развитието на плеврален емпием при 50% от пациентите. Общоприетият метод за лечение на съсирения хемоторакс е хирургически (реторакотомия), придружен от отстраняване на съсиреци от плевралната кухина.

Това обаче не изключва възможността за развитие на гнойни бронхоплеврални усложнения. Плеврален емпием след ранна (през първите 3 дни) реторакотомия, извършена за съсирен хемоторакс, се развива при 10-30%, след късна реторакотомия при 70-80% от повторно оперираните пациенти.

През последните години се появиха публикации за фибринолитична терапия на коагулиран хемоторакс с протеолитични лекарства (рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, терилитин). Последните две лекарства изглеждат най-ефективни.

Анализът на литературните данни и резултатите от нашите собствени наблюдения показват, че значителният коагулиран хемоторакс със смесване на медиастиналните органи и клиничната картина на остра дихателна недостатъчност е абсолютна индикация за хирургично лечение.

Реторакотомията на първия ден направи възможно елиминирането на коагулирания хемоторакс при всичките 12 пациенти, които не са имали гнойни бронхоплеврални усложнения. При малък и среден коагулиран хемоторакс без смесване на медиастиналните органи, комбинацията му с фибронолитично интраплеврално кървене, както и масивен хемоторакс при пациенти с ниски функционални резерви на дихателните и кръвоносните органи, е показана консервативна тромболитична терапия.

Интраплевралното приложение на стрептаза (250 000 единици) може ефективно да елиминира усложнението, а честотата на емпием не е по-висока, отколкото при хирургично лечение. Лекарството се разтваря в 50-100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се инжектира в плевралната кухина чрез дренаж за 15-20 минути.

След експозиция за 1-2 часа дренажите се свързват към системата за активна аспирация (ОП-1). Необходимостта от повторно приложение на лекарството се определя радиографски. При всички (7) пациенти, които наблюдавахме, консервативната терапия със стрептаза елиминира хемоторакса без гнойни усложнения.

От плевралната кухина се отделя от 500 до 2100 ml хеморагична течност (хематокрит 15-20%). Изследването на хемостатичната система не разкрива изразени промени в коагулационните и антикоагулационните системи и няма хеморагична диатеза.

Изтичане на белодробния паренхим

Изтичането на белодробния паренхим трябва да се счита за усложнение, ако потокът на въздух през дренажите не спре през първите 7 дни след операцията (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Причините за изтичане на белодробния паренхим - алвеолоплеврална фистула - са дефекти във висцералната плевра, които възникват по време на процеса на изолиране на белия дроб по време на облитерация, акостиране и сраствания в плевралната кухина, сливане на интерлобарни жлебове или техния анатомичен вариант, извършване на лоб ( билобектомия, класическа сегментектомия или атипична сублобарна резекция.

Увреждането на белодробния паренхим става както със, така и без използване на телбод. Изтичането на белодробния паренхим се установява преди зашиване на торакотомната рана чрез изправяне на останалата белодробна тъкан чрез воден тест - навлизане на малки въздушни мехурчета.

Причината за „продухване“ на белия дроб са лошо поставени конци. В тази ситуация хирургът допълнително укрепва танталовия шев с отделни осемобразни конци върху атравматична игла. Препоръчително е дефектът да се покрие с ламбо от париетална плевра, върху което се затягат отделни конци от резорбируем материал.

Това е особено необходимо при белодробен емфизем и пневмосклероза при пациенти над 60 години. Втората причина за изтичане на шевовете на белодробния паренхим може да бъде баротравма - неадекватно повишаване на налягането във вентилатора или ръчно изправяне на останалите лобове от анестезиолог.

При неадекватна евакуация на въздуха от плевралната кухина настъпва колапс на останалата част от белия дроб, придружен при пациенти с първоначално ниски нива на функция на външното дишане от тежки симптоми на дихателна недостатъчност.

Липсата на ефект от консервативната терапия понякога принуждава да се прибегне до спешна реторакотомия. Л.П. Фабер и У. Джуниър Piccione (1996) препоръчва повторна операция, ако белодробната тъкан остане пропусклива в продължение на 14 дни или повече.

През периода от 1960 до 1997 г. наблюдаваме изтичане на белодробен паренхим след различни видове белодробни резекции при 52 (2,7%) оперирани пациенти. В по-голямата част от тях притока на въздух през дренажите спира на 2-5-ия ден след операцията, обикновено се налага повишаване на вакуума (вакуум до 40 cm воден стълб), при 9 пациенти допълнителен дренаж ( катетър) е инсталиран в изолираната кухина с остатъчен въздух.

При 12 пациенти продължително "издухване" на белия дроб с последващо образуване на остатъчна кухина се разглежда като усложнение, което се елиминира чрез многократни пункции с евакуация на течност и въздух, но без повторни хирургични интервенции.

Навлизането на значително количество въздух през дренажа може да се дължи на неуспех на шевовете на пънчето на лобарния бронх или интербронхиалната анастомоза. Ако подозрението за фистула се потвърди чрез бронхоскопия на първия ден след операцията, тогава е показана реторакотомия за отстраняване на дефекта.

Хилоторакс

Хилотораксът е рядко усложнение на операциите, извършвани при злокачествени белодробни тумори и се наблюдава по-често след пневмонектомия. Основните причини за увреждане на гръдния канал или неговите притоци с появата на хилоторакс са: сложни топографски взаимоотношения на гръдния канал с метастатично засегнати медиастинални лимфни възли, често прерастващи в органи и структури (хранопровод, аорта, азигосна вена и др.) ; малък диаметър на канала и трудности, възникващи при идентифицирането му, поради липса на лимфа поради глад при подготовката на пациента за операция; дефекти в работното оборудване.

Клиничните симптоми са причинени от натрупване на "течност" в плевралната кухина, колапс на белия дроб и изместване на медиастинума след пневмонектомия към "здравата" страна, както и загуба на голямо количество лимфа и нейните компоненти: недостиг дишане, обща слабост, загуба на тегло, бледност на кожата, тахикардия, признаци на белодробна сърдечна недостатъчност, хиповолемия, хиполипопротеинемия и др. Тежестта на симптомите е в пряка зависимост от количеството отделена лимфа.

Диагнозата на хилоторакса се основава на клинични данни и резултати от рентгеново изследване, но макроскопската оценка на пунктата (течността има вид на мляко с жълтеникав оттенък) и лабораторното му изследване играят решаваща роля.

Ако след пневмонектомия пациентът не приема твърда храна, тогава течността няма характерния вид на мляко. В тези случаи евакуацията на повече от 1000 ml течност на ден позволява да се подозира фистула на гръдния канал.

Лечението на хилоторакса започва с консервативни мерки: дренаж на плевралната кухина за отстраняване на лимфата, изправяне на останалата белодробна тъкан и стабилизиране на медиастинума; спиране на пероралния прием и прехвърляне на пациента на парентерално хранене; лечение на последствията от лимфозагуба (по показания); намаляване на венозното налягане за улесняване на изтичането на лимфа от гръдния канал; локално приложение на склерозиращи вещества, които насърчават облитерацията на плевралната кухина и развитието на цикатричен процес в медиастинума.

Максималната продължителност на консервативното лечение на хилоторакс е 2 седмици, но ако няма ефект и скоростта на лимфната секреция продължава 7 дни, е необходима повторна операция (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). Според наблюденията на J.I. Miller (1994), спонтанно затваряне на дефекта на торакалния канал след операция се наблюдава само при половината от пациентите.

Липсата на намаляване на скоростта на лимфния поток в рамките на 7 дни е индикация за хирургично лечение. М.А. Сарсам и др. (1994) съобщават за появата на хилоторакс след пневмонектомия при 9 пациенти: при 5 са ​​успели да го елиминират с помощта на консервативно лечение, при 4 е необходима повторна операция.

Основната операция е лигиране на гръдния канал над (проксимален край) и под (дистален край) мястото на лимфния поток. За да се идентифицира, на пациента се предлага да пие сметана или зехтин 2-3 часа преди торакотомия. Поради подуване на тъканите в областта на увреждане на гръдния канал L.P. Фабер и У. Джуниър Piccione (1996) препоръчва лигиране на неговата наддиафрагмална област, както е описано от R.S Lampson (1948).

Наблюдавахме хилоторакс след пневмонектомия при 2 пациенти. При едно усложнението е елиминирано с помощта на консервативни методи, при второто е извършена повторна операция с лигиране на гръдния канал проксимално и дистално от мястото на нараняване.

Други усложнения включват нагнояване на оперативната рана, мозъчно-съдов инцидент, бъбречно-чернодробна недостатъчност, стресови стомашни язви с кървене, травматичен перикардит и хепатит.

Съществува значителна зависимост на честотата на тяхното развитие от обема на хирургическата интервенция, възрастта на пациентите и предоперативното консервативно противотуморно лечение (лъчева,

Местни усложнения.Усложненията в областта на хирургичната рана включват кървене, хематом, инфилтрация, нагнояване на раната, отделяне на нейните ръбове с пролапс на вътрешните органи (евентрация), лигатурна фистула, серома.

кървенеможе да възникне в резултат на недостатъчна хемостаза по време на операция, изплъзване на лигатурата от съда или нарушение на кръвосъсирването.

Спирането на кървенето се извършва чрез известни методи за крайна хемостаза (студено приложение върху раната, тампонада, лигиране, хемостатични лекарства) и повторна хирургична интервенция, извършена за тази цел.

хематомсе образува в тъканите от кръв, идваща от кървящ съд. Разтваря се под въздействието на топлина (компрес, ултравиолетово облъчване (UVR)) и се отстранява чрез пункция или операция.

Инфилтрирайте- това е импрегниране на тъкани с ексудат на разстояние 5-10 см от ръбовете на раната. Причините са инфекция на раната, травматизиране на подкожната мастна тъкан с образуване на зони на некроза и хематоми, неадекватен дренаж на раната при пациенти със затлъстяване и използване на материал с висока тъканна реактивност за зашиване на подкожната мастна тъкан. Клиничните признаци на инфилтрация се появяват на 3-6-ия ден след операцията: болка, подуване и хиперемия на краищата на раната, където се усеща болезнено уплътнение без ясни контури, влошаване на общото състояние, повишаване на телесната температура и появата на др. симптоми на възпаление и интоксикация. Възможна е и резорбция на инфилтрата под въздействието на топлина, така че се използва физиотерапия.

Нагнояване на ранатасе развива по същите причини като инфилтрацията, но възпалителните явления са по-изразени.

Клиничните признаци се появяват към края на първия - началото на втория ден след операцията и прогресират през следващите дни. В рамките на няколко дни състоянието на пациента се доближава до септично.

Ако раната се нагнои, трябва да премахнете шевовете, да разделите краищата й, да освободите гнойта, да дезинфекцирате и дренирате раната.

Eventration- изпъкналост на органи през хирургична рана - може да възникне по различни причини: поради влошаване на регенерацията на тъканите (с хипопротеинемия, анемия, дефицит на витамини, изтощение), недостатъчно силно зашиване на тъканите, нагнояване на раната, рязко и продължително увеличение на интраабдоминално налягане (с метеоризъм, повръщане, кашлица и др.).

Клиничната картина зависи от степента на евентрацията. Пролапсът на вътрешните органи най-често се появява на 7-10-ия ден или по-рано с рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане и се проявява чрез разминаване на ръбовете на раната, излизане на органи през нея, което може да доведе до развитие на на тяхното възпаление и некроза, чревна обструкция и перитонит.

По време на евентрацията раната трябва да бъде покрита със стерилна превръзка, навлажнена с антисептичен разтвор. В операционната зала под обща анестезия, хирургичното поле и пролапсните органи се третират с антисептични разтвори; последните се изправят, краищата на раната се затягат с ленти от гипс или здрав конечен материал и се укрепват със стегната коремна превръзка и стегната превръзка. На пациента се предписва строг режим на легло за 2 седмици и стимулиране на чревната дейност.

Лигатурна фистуласе появява в резултат на инфекция на нерезорбируем шевен материал (особено коприна) или индивидуална непоносимост към шевния материал от макроорганизма. Около материала се образува абсцес, който се отваря в областта на следоперативния белег.

Клиничната изява на лигатурната фистула е наличието на фистулен тракт, през който се отделя гной с парчета от лигатурата.

Лечението на лигатурна фистула включва ревизия на фистулния тракт със скоба, която ви позволява да намерите нишката и да я премахнете. При множество фистули, както и при продължителна единична фистула се извършва операция - изрязване на следоперативния белег с фистулния тракт. След отстраняване на лигатурата раната заздравява бързо.

Серома- натрупване на серозна течност - възниква поради пресичането на лимфните капиляри, чиято лимфа се събира в кухината между подкожната мастна тъкан и апоневрозата, което е особено изразено при хора със затлъстяване при наличие на големи кухини между тези тъкани.

Клинично серомата се проявява чрез отделяне на сламеноцветна серозна течност от раната.

Лечението на серома, като правило, се ограничава до еднократна или двукратна евакуация на този секрет от раната през първите 2-3 дни след операцията. Тогава образуването на серома спира.

Общи усложнения.Такива усложнения възникват в резултат на общото въздействие на хирургическата травма върху тялото и се проявяват чрез дисфункция на органни системи.

Най-често след операция се наблюдава болка в областта на следоперативната рана. За да се намали, се предписват наркотични или ненаркотични аналгетици с аналептици за 2-3 дни след операцията или смес от спазмолитици с аналгетици и десенсибилизиращи средства.

Усложнения от нервната система.Често след операция се наблюдава безсъние, много по-рядко се наблюдават психични разстройства. При безсъние се предписват сънотворни. Психичните разстройства се срещат при отслабени пациенти и алкохолици след травматични операции. При развитие на психоза трябва да се създаде индивидуален пост и да се извика дежурен лекар или психиатър. За успокояване на пациентите се извършва пълна анестезия и се използват антипсихотици (халоперидол, дроперидол).

Усложнения от дихателната система.Бронхит, следоперативна пневмония и ателектаза възникват в резултат на нарушена вентилация на белите дробове, хипотермия и най-често се развиват при пушачи. Преди операцията и в следоперативния период на пациентите е строго забранено да пушат. За предотвратяване на пневмония и ателектаза на пациентите се предписват дихателни упражнения, вибрационен масаж, масаж на гръдния кош, вендузи и горчични мазилки, кислородна терапия и полуседнало положение в леглото. Хипотермията трябва да се избягва. За лечение на пневмония се предписват антибиотици, сърдечни лекарства, аналептици и кислородна терапия. Ако се развие тежка дихателна недостатъчност, се прилага трахеостомия или пациентът се интубира с свързан дихателен апарат.

Усложнения от сърдечно-съдовата система.Най-опасна е острата сърдечно-съдова недостатъчност – левокамерна или деснокамерна. При левокамерна недостатъчност се развива белодробен оток, характеризиращ се с появата на тежък задух, фини хрипове в белите дробове, повишена сърдечна честота, спад на артериалното налягане и повишаване на венозното налягане. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо внимателно да се подготвят пациентите за операция, да се измери кръвното налягане, пулса и да се приложи кислородна терапия. Според предписанието на лекаря се предписват сърдечни лекарства (коргликон, строфантин), антипсихотици за адекватно попълване на загубата на кръв.

Остри тромбози и емболии се развиват при тежко болни пациенти с повишено съсирване на кръвта, наличие на сърдечно-съдови заболявания и разширени вени. За да се предотвратят тези усложнения, краката се бинтират с еластични бинтове, а крайниците се поставят в повдигнато положение. След операцията пациентът трябва да започне да ходи рано. Според предписанието на лекаря се използват антитромбоцитни средства (реополиглюкин, трентал), ако кръвосъсирването се увеличи, се предписва хепарин под контрола на времето на съсирване или хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан, фрагмин) и се изследват параметрите на коагулограмата.

Храносмилателни усложнения. Поради недостатъчна грижа за устната кухина може да се развие стоматит (възпаление на устната лигавица) и остър паротит (възпаление на слюнчените жлези), следователно, за да се предотвратят тези усложнения, е необходима задълбочена хигиена на устната кухина (изплакване с антисептични разтвори и третиране на устната кухина с калиев перманганат, като използвате дъвка или резени лимон за стимулиране на слюноотделянето).

Опасно усложнение е парезата на стомаха и червата, която може да се прояви като гадене, повръщане, метеоризъм, неотделяне на газове и изпражнения.За целите на профилактиката в стомаха на пациентите се поставя назогастрална сонда, стомахът е измиват се и стомашното съдържимо се евакуира, а Cerucal или Raglan се прилагат парентерално от първите дни след операцията. В ректума се вкарва газоотвеждаща тръба и при липса на противопоказания се използва хипертонична клизма. За лечение на пареза, както е предписано от лекар, се прилага прозерин за стимулиране на червата, интравенозно се прилагат хипертонични разтвори на натриев и калиев хлорид, използва се клизма на Огнев (10% разтвор на натриев хлорид, глицерин, водороден прекис 20,0 ml), перинефрична или епидурална блокада, и се извършва хипербарна терапия.

Усложнения от пикочно-половата система:Най-честите симптоми са задържане на урина и препълване на пикочния мехур. В този случай пациентите се оплакват от силна болка над матката. В тези случаи е необходимо пациентът да се изолира с параван или да се постави в отделна стая, рефлекторно да се предизвика уриниране със звука на падаща струя вода и да се нагрее пубисната област. При липса на ефект се извършва катетеризация на пикочния мехур с мек катетър.

За да се предотврати задържане на урина, пациентът трябва да бъде научен да уринира в патица, докато лежи в леглото преди операцията.

Кожни усложнения.Раните от залежаване по-често се развиват при изтощени и отслабени пациенти, с дългосрочно принудително положение на пациента по гръб, трофични нарушения поради увреждане на гръбначния мозък. Превенцията изисква внимателна грижа за кожата, активна позиция в леглото или обръщане на пациента, навременна смяна на бельо и спално бельо. Чаршафите трябва да са без гънки и трохи.

Ефективни са памучно-марлени пръстени, опорен кръг и антидекубитален дюшек. Когато се появят рани от залежаване, се използват химически антисептици (калиев перманганат), протеолитични ензими, средства за заздравяване на рани и изрязване на некротична тъкан.

Време за отстраняване на конците

Времето за отстраняване на конците се определя от много фактори: анатомичната област, нейната трофика, регенеративните характеристики на тялото, естеството на хирургическата интервенция, състоянието на пациента, неговата възраст, характеристиките на заболяването, наличието на локални усложнения. на оперативната рана.

Когато хирургическата рана зарасне с първично намерение, образуването на следоперативен белег настъпва на 6-16-ия ден, което позволява отстраняването на конците в рамките на тези периоди.

И така, конците се отстраняват след операции:

· на главата – на 6-ия ден;

· свързани с малък отвор на коремната стена (апендектомия, херния) - на 6-7 ден;

· налагащи широко отваряне на коремната стена (лапаротомия или трансекция) – на 9-12 ден;

· на гръдния кош (торакотомия) - на 10-14-ия ден;

· след ампутация - на 10-14-ия ден;

· при възрастни, отслабени и онкоболни поради намалена регенерация - на 14-16-ия ден.

Ориз. 9.1. Премахване на хирургически конци

Конците, поставени върху кожата и лигавиците, могат да бъдат отстранени от медицинска сестра в присъствието на лекар. Конците се отстраняват с помощта на ножици и пинсети (фиг. 9.1). С помощта на пинсети хванете един от краищата на възела и го издърпайте в обратна посока по линията на шева, докато бяло парче лигатура се появи от дълбините на тъканта. В областта на белия сегмент нишката се пресича с ножица или скалпел. С помощта на пинсети отстранете лигатурата с енергично движение нагоре, така че частта от лигатурата, която е била на повърхността на кожата, да не бъде издърпана през тъканта. Непрекъснатият шев се премахва с отделни шевове по същия принцип. Отстранените конци се изхвърлят в тава или леген. Областта на следоперативния белег се третира с 1% разтвор на йодонат и се покрива със стерилна превръзка.

Контролни въпроси

1. Какво е хирургична операция? Назовете видовете хирургични операции.

2. Назовете етапите на хирургичните операции.

3. Как се наричат ​​операциите отстраняване на стомаха при рак на стомаха, отстраняване на част от млечната жлеза при доброкачествен тумор, отстраняване на сигмоидното дебело черво върху предната коремна стена при ректална травма?

4. Какъв ефект има операцията върху тялото на пациента?

5. Какъв е предоперативният период? Какви задачи се решават в предоперативния период?

6. Какво е значението на предоперативния период за профилактика на усложненията, свързани с операцията?

7. Каква е подготовката на пациента за операция?

8. Какви тестове могат да определят дисфункция на кръвоносната система?

9. Какви тестове могат да открият респираторна дисфункция?

10. Как да се определи функционалното състояние на черния дроб?

11. Какви тестове се използват, за да се определи дали бъбречната функция е нарушена?

12. Как се нарича следоперативният период? Назовете фазите на следоперативния период.

13. Какво се нарича нормално и сложно протичане на следоперативния период?

14. Посочете основните следоперативни усложнения.

Лапароскопията е хирургична операция за резекция на засегнатия орган или част от него, извършвана през малки разрези с помощта на троакари и лапароскоп. Освен това лапароскопският метод се използва за диагностициране на заболявания, тъй като е изключително точен.

Един от прерогативните аспекти е съкратеният следоперативен период на лапароскопията. Рехабилитацията се ускорява, тъй като тъканите и кожата не се нараняват, както при коремна операция. По същата причина възможността за инфекция на разрезите и образуването на сраствания е сведена до минимум.

За техниката и видовете лапароскопия

Лапароскопията се извършва под анестезия. В областта на оперираните органи се правят няколко разреза, през които се вкарват хирургически инструменти и лапароскоп - устройство, оборудвано с осветителен компонент и видеокамера. Изображението, увеличено няколко пъти, се проектира на монитора.

За по-добра визуализация на вътрешното пространство и достъп до органите в оперираната зона се подава въглероден диоксид. Под негово влияние гънките на коремната кухина се изправят, което позволява на хирурга да работи пълноценно. В края на процеса инструментите се отстраняват и върху местата на разреза се прилагат хирургически конци. Най-често лапароскопската хирургия се извършва на органите на храносмилателната и пикочно-половата система, по-рядко на гръдния кош (гръдна хирургия).

Най-популярните операции включват:

• апендектомия (апендицит);
• колектомия (отстраняване на част от дебелото черво);
• холецистектомия (изрязване на жлъчния мехур по време на туморен процес и холелитиаза);
• херниопластика (отстраняване на пъпна херния);
• цистектомия (резекция на кисти на яйчник, бъбрек, черен дроб)
• дистална панкреатектомия;
• гастректомия (пълно отстраняване на стомаха).

В допълнение, лапароскопска ексцизия на семенната вена при мъже с варикоцеле (разширени вени на скротума и семенната връв), гинекологични операции за ендометриоза (пролиферация на маточни клетки), фиброиди (доброкачествени тумори) на матката и множество възпалителни процеси в тазовите органи са широко практикувани. Лапароскопия, при спешни показания, може да се извърши по време на бременност.

По време на перинаталния период може да се появи апендицит или холецистит. Бременността не е противопоказание за лапароскопска хирургия

Последици от лапароскопска хирургия

Лапароскопският метод на резекция се понася по-лесно от пациентите, отколкото конвенционалната коремна хирургия. Но като всяка външна намеса в тялото, операцията или диагностиката не минават без да оставят следа върху пациента. Последствията от лапароскопията обикновено се проявяват по време на болничния престой на пациента след операцията, но понякога могат да се появят и след изписването. Основните странични ефекти включват:

• Болков синдром. През първите дванадесет часа след операцията интензивната болка не се счита за необичайна. Увреждането на меките тъкани, кожата и вътрешните органи причинява болка, която е локализирана в областта на оперирания орган и може също да излъчва (отдава) към горната част на тялото. За премахване на болката в болницата се използват аналгетици, нестероидни и противовъзпалителни средства. По-рядко използвани са наркотичните опиумни алкалоиди (опиати).
• Усещане за пълнота в коремната кухина. Този симптом се причинява от въвеждането на въглероден диоксид по време на операцията. Интензивното натрупване на газове в коремната кухина не е следоперативна патология. Ако симптомът не напусне пациента в първия следоперативен ден, се предписват карминативни лекарства.
• Тежест в епигастричния (епигастралния) регион, гадене. Възникват след лапароскопска операция, в резултат на прилагане на анестезия. Такива усещания не изискват специално лечение и преминават сами.
• главоболие Те могат да бъдат причинени от упойката и тревожността, изпитвана от пациента. По правило те се облекчават с аналгетици заедно с болката в областта на операцията. Ако пациентът е превъзбуден, се предписват успокоителни.
• Дискомфорт в гърлото и хранопровода. Причината е използването на ендотрахеална анестезия (въвеждане на анестезия през дихателните пътища чрез тръба). Тези симптоми са краткотрайни и не изискват лечение.

Интензивността на следоперативните симптоми зависи от индивидуалните характеристики на тялото на пациента и качеството на извършената операция.

Малките разрези по тялото след лапароскопия заздравяват по-бързо от белезите след коремна резекция

Възможни негативни прояви

Усложненията след лапароскопия са редки, но се случват. Появата на усложнения се дължи на три основни причини: неочаквана реакция на пациента към анестезия или въвеждане на въглероден диоксид, неспазване на медицинските препоръки от пациента по време на периода на възстановяване и лошо извършена операция (лекарско невнимание, грешки) .

Усложнения на анестезията

Преди лапароскопия пациентът се подлага на преглед, който помага на анестезиолога да избере най-добрата анестезия (лекарство и дозировка), която е подходяща за конкретен човек, като се вземат предвид неговите индивидуални характеристики. Рядко възниква неадекватна реакция, най-екстремната форма на проявление може да бъде остра алергична реакция - анафилактичен шок. Под въздействието на въглероден диоксид може да възникне нарушение на бронхопулмоналната и сърдечната дейност. Усложнението е рядко и зависи от индивидуалните особености (хронични сърдечни и бронхиални заболявания) или нестандартно приложение на газ.

Патологични прояви по вина на пациента

Всеки лекар трябва да даде препоръки след лапароскопия, които пациентът трябва да следва по време на рехабилитационния период. Има диетични ограничения, както и забрани за сериозно физическо натоварване след операция за отстраняване на засегнатия орган или част от него. При неспазване на препоръките се появява нагнояване и инфекция на шевовете, кървене и възпалителни процеси в жлъчния мехур, матката, отделителната система и други органи на коремната кухина и малкия таз.

Усложнения в зависимост от медицинския персонал

Неправилно извършена операция или неизправност на оборудването може да доведе до определени негативни последици. Пациентите с хронични сърдечни заболявания, атеросклероза и разширени вени получават лекарства за разреждане на кръвта преди операцията. Ако лекарят пренебрегне тази манипулация, съществува опасност от образуване на кръвни съсиреци. Ако лапароскопът работи неправилно или лекарят не е квалифициран, съществува риск от нараняване на съседни органи и съдове. Например, когато премахва камъни от жлъчния мехур, неопитен лекар може да повреди стените му.

От особена опасност е първичната пункция, направена от иглата на Veress, когато лапароскопът все още не функционира. Манипулацията на сляпо може да доведе до кървене. Появата на сраствания е най-типична след резекция на апендицит. За спиране на стандартното кървене след изрязване на част от орган се използва методът на коагулация (каутеризация с електрически ток). Неправилното използване на метода причинява тежки изгаряния на вътрешните органи. Чрез отрязване на засегнатата област лекарят може да изгори съседен орган, което ще доведе до развитие на некроза (смърт) на тъканта на органа.

Нарушаването на стерилитета от медицинския персонал причинява инфекция на разреза и като следствие възникването на гнойно-възпалителен процес в областта на шева. Неправилното отстраняване на орган, засегнат от рак, може да причини рак на кожата, когато се отстрани от коремната кухина. Появата на постоперативна херния се дължи на неправилно зашиване на троакалните отвори след отстраняване на големи фрагменти от органи. Това усложнение може да не се прояви веднага след лапароскопия, а след няколко седмици или месеци.

Грешките по време на операциите за резекция на жлъчния мехур водят до нарушаване на холеретичния процес, което може да доведе до сериозни чернодробни заболявания. Бременността по време на операция изисква специално внимание. Ако лекарят действа небрежно, съществува риск от спонтанен аборт (спонтанен аборт) или развитие на кислородна недостатъчност (хипоксия) в плода, като реакция на въвеждането на въглероден диоксид. Ако по време на лапароскопия възникнат неочаквани ситуации, лекарят трябва да премине към отворена лапаротомия, за да избегне по-сериозни негативни последици.

Изброените усложнения могат да бъдат предотвратени, ако внимателно изберете клиника за операцията. Освен това пациентът трябва стриктно да спазва всички препоръки на лекаря по време на рехабилитационния период.

Основни симптоми на усложнения

Следните симптоми изискват незабавна медицинска помощ:

• силна болка в оперираната област след изписване от болницата;
• стабилна хипертермия (висока температура);
• промяна в цвета на епидермиса (кожата) около белега до ярко червено;
• отделяне на гнойно-кървава субстанция в областта на разрезите;
• постоянно главоболие, краткотрайни пристъпи на загуба на съзнание.

До края на болничния ви престой не трябва да има остра следоперативна болка.

Пациентът трябва да бъде хоспитализиран, да се подложи на ултразвукова диагностика и да вземе кръвни изследвания.

Следоперативният период след лапароскопия в болнични условия продължава от 3 до 6 дни в зависимост от сложността на извършената операция. След това пациентът се изпраща за амбулаторно лечение. Рехабилитацията след лапароскопска хирургия, като правило, се извършва по ускорен начин. Конците, в зависимост от използвания хирургичен материал, се отстраняват в рамките на 7-10 дни или се разтварят в тялото сами.

След месец ефективността е напълно възстановена. Задължение на пациента е да спазва всички препоръки относно спазването на режима и диетата. В продължение на един месец оперираният не трябва да прибягва до тежки физически натоварвания. Не правете силови упражнения и не вдигайте тежести. Въпреки това, рационалната физическа активност е показана от втория ден след операцията, за да се избегне развитието на сраствания.

Един от най-важните фактори е правилното хранене през следоперативния период. През първите дни диетата трябва да се състои от слаби бульони и желе от овесени ядки. По време на амбулаторно лечение пациентът трябва да се придържа към лека диета. Диетата се основава на консумацията на следните продукти:

• пюрирани супи;
• речна и морска риба, съдържаща по-малко от 8% мазнини;
• пуешко месо, пиле;
• бял омлет и рохко сварени яйца.
• нискомаслена извара, несолено сирене;
• овесена каша, паста;
• пюре от картофи, плодове и плодове.

Необходимо е да се премахнат от диетата:

• тлъсто месо;
• мазни сосове на базата на майонеза;
• ястия от леща, грах, боб;
• сладкиши от маслено тесто;
• пикантни и пушени продукти.

Спазването на препоръките на лекаря е основното условие за предотвратяване на усложнения

Консумацията на алкохолни напитки е строго забранена. Грубата храна може да причини затруднения и болка, когато се обработва от храносмилателния тракт. Обстипацията (запек) се отразява негативно на благосъстоянието и състоянието на следоперативните конци. Ако се появят тези симптоми, се препоръчват лаксативи или клизма.

В допълнение към съкратения период на възстановяване, прерогативите на лапароскопията преди коремна операция се считат за: малка вероятност от образуване на сраствания (при условие, че пациентът спазва препоръките на лекаря), естетичен вид на белезите (за по-малко от година , последствията от операцията вече не се забелязват). При липса на противопоказания за предпочитане е лапароскопската хирургия.

Актуализация: октомври 2018 г

Хистеректомията или отстраняването на матката е доста често срещана операция, която се извършва при определени показания. Според статистиката приблизително една трета от жените, които са преминали границата от 45 години, са претърпели тази операция.

И, разбира се, основният въпрос, който засяга пациентите, които са претърпели операция или се подготвят за операция, е: „Какви последствия може да има след отстраняване на матката“?

Следоперативен период

Както знаете, периодът от време от датата на хирургическата интервенция до възстановяването на работоспособността и доброто здраве се нарича следоперативен период. Хистеректомията не е изключение. Периодът след операцията е разделен на 2 „подпериода“:

• рано
• късни следоперативни периоди

В ранния следоперативен период пациентът е в болницата под наблюдението на лекари. Продължителността му зависи от оперативния подход и общото състояние на пациента след операцията.

• След операция за отстраняване на матката и/или придатъците, извършено вагинално или през разрез на предната коремна стена, пациентката остава в гинекологичното отделение 8-10 дни, като в края на уговорения срок се свалят конците.
• След лапароскопска хистеректомияпациентът се изписва след 3-5 дни.

Първият ден след операцията

Особено трудни са първите следоперативни дни.

Болка - през този период жената чувства значителна болка както вътре в корема, така и в областта на конците, което не е изненадващо, тъй като има рана както отвън, така и отвътре (само си спомнете колко е болезнено, когато случайно порежете вашият пръст). За облекчаване на болката се предписват ненаркотични и наркотични болкоуспокояващи.

Долните крайнициостават, както преди операцията, в или превързани с еластични бинтове (предотвратяване на тромбофлебит).

Дейност - хирурзите се придържат към активно управление на пациента след операцията, което означава ранно ставане от леглото (след лапароскопия след няколко часа, след лапаротомия след ден). Физическата активност "ускорява кръвта" и стимулира чревната функция.

Диета - първия ден след хистеректомия се предписва щадяща диета, която включва бульони, пюрирани храни и течности (слаб чай, негазирана минерална вода, плодови напитки). Такава лечебна маса нежно стимулира чревната подвижност и насърчава ранното (1-2 дни) спонтанно движение на червата. Независимото изпражнение показва нормализиране на чревната функция, което изисква преход към редовна храна.

Корем след хистеректомияостава болезнено или чувствително за 3-10 дни, което зависи от прага на чувствителност към болка на пациента. Трябва да се отбележи, че колкото по-активна е пациентката след операцията, толкова по-бързо се възстановява нейното състояние и толкова по-малък е рискът от възможни усложнения.

Лечение след операция

• Антибиотици - обикновено антибактериалната терапия се предписва за профилактични цели, тъй като вътрешните органи на пациента са влезли в контакт с въздуха по време на операцията и следователно с различни инфекциозни агенти. Курсът на антибиотици продължава средно 7 дни.
• Антикоагуланти - също през първите 2-3 дни се предписват антикоагуланти (лекарства за разреждане на кръвта), които са предназначени да предпазват от тромбоза и развитие на тромбофлебит.
• Интравенозни вливания- през първите 24 часа след хистеректомия се провежда инфузионна терапия (интравенозна капкова инфузия на разтвори), за да се попълни обемът на циркулиращата кръв, тъй като операцията почти винаги е придружена от значителна загуба на кръв (обемът на загуба на кръв по време на неусложнена хистеректомия е 400 - 500 ml).

Протичането на ранния следоперативен период се счита за гладко, ако няма усложнения.

Ранните следоперативни усложнения включват:

• възпаление на постоперативния белегвърху кожата (зачервяване, подуване, гноен секрет от раната и дори дехисценция);
• проблеми с уринирането(болка или болка при уриниране), причинена от травматичен уретрит (увреждане на лигавицата на уретрата);
• кървене с различна интензивност, както външно (от гениталния тракт), така и вътрешно, което показва недостатъчно добре извършена хемостаза по време на операция (секрецията може да е тъмна или алена, има кръвни съсиреци);
• белодробна емболия- опасно усложнение, което води до блокиране на клоните или самата белодробна артерия, което е изпълнено с белодробна хипертония в бъдеще, развитие на пневмония и дори смърт;
• перитонит - възпаление на перитонеума, което се разпространява в други вътрешни органи, опасно за развитието на сепсис;
• хематоми (натъртвания) в областта на шевовете.

Винаги се наблюдава кърваво изпускане след отстраняване на матката, като „мазка“, особено през първите 10-14 дни след операцията. Този симптом се обяснява със зарастването на шевовете в областта на пънчето на матката или във вагиналната област. Ако моделът на отделяне на жената се промени след операция:

• придружен от неприятна, гниеща миризма
• цветът наподобява месна помия

Трябва незабавно да се консултирате с лекар. Възможно е да възникне възпаление на шевовете във влагалището (след хистеректомия или вагинална хистеректомия), което е изпълнено с развитие на перитонит и сепсис. Кървенето от гениталния тракт след операция е много тревожен сигнал и изисква повторна лапаротомия.

Инфекция на шева

Ако следоперативният шев се инфектира, общата телесна температура се повишава, обикновено не по-висока от 38 градуса. Състоянието на пациента, като правило, не страда. Предписаните антибиотици и обработката на конци са напълно достатъчни за облекчаване на това усложнение. Първият път следоперативната превръзка се сменя и раната се третира на следващия ден след операцията, след което превръзката се извършва през ден. Препоръчително е шевовете да се третират с разтвор на куриозин (10 ml, 350-500 рубли), който осигурява нежно заздравяване и предотвратява образуването на келоиден белег.

перитонит

Развитието на перитонит по-често се случва след хистеректомия, извършена по спешни причини, например некроза на миоматозен възел.

• Състоянието на пациента рязко се влошава
• Температурата "скача" до 39-40 градуса
• Синдром на изразена болка
• Признаците на перитонеално дразнене са положителни
• В тази ситуация се провежда масивна антибиотична терапия (предписване на 2-3 лекарства) и инфузия на физиологични и колоидни разтвори.
• Ако няма ефект от консервативното лечение, хирурзите извършват релапаротомия, премахват пънчето на матката (в случай на ампутация на матката), измиват коремната кухина с антисептични разтвори и инсталират дренажи

Хистеректомията леко променя обичайния начин на живот на пациента. За бързо и успешно възстановяване след операция лекарите дават на пациентите редица конкретни препоръки. Ако ранният следоперативен период е протекъл гладко, след изтичане на престоя на жената в болницата, тя трябва незабавно да се погрижи за здравето си и за предотвратяване на дългосрочни последици.

• Превръзка

Добра помощ в късния следоперативен период е носенето на превръзка. Особено се препоръчва за жени в предменопауза, които са имали анамнеза за многократни раждания или за пациенти с отслабени коремни мускули. Има няколко модела на такъв поддържащ корсет, трябва да изберете модела, в който жената не изпитва дискомфорт. Основното условие при избора на превръзка е, че нейната ширина трябва да надвишава белега с поне 1 см отгоре и отдолу (ако е извършена долномедиална лапаротомия).

• Сексуален живот, вдигане на тежести

Изписването след операцията продължава 4 до 6 седмици. В продължение на един и половина, а за предпочитане два месеца след хистеректомия, жената не трябва да вдига тежести над 3 кг и да извършва тежка физическа работа, в противен случай това може да доведе до разкъсване на вътрешни конци и коремно кървене. Сексуалната активност през посочения период също е забранена.

• Специални упражнения и спорт

За укрепване на вагиналните и тазовите мускули се препоръчва извършването на специални упражнения с помощта на подходящ симулатор (перинеален уред). Това е симулаторът, който създава съпротива и осигурява ефективността на такава интимна гимнастика.

Описаните упражнения (упражнения на Кегел) са получили името си от гинеколог и разработчик на интимна гимнастика. Трябва да изпълнявате поне 300 упражнения на ден. Добрият тонус на мускулите на влагалището и тазовото дъно предотвратява пролапса на вагиналните стени, пролапса на матката в бъдеще, както и появата на такова неприятно състояние като инконтиненция на урина, с което се сблъскват почти всички жени в менопауза.

Спортът след хистеректомия е лека физическа активност под формата на йога, бодифлекс, пилатес, оформяне, танци, плуване. Можете да започнете занятия само 3 месеца след операцията (ако е била успешна, без усложнения). Важно е физическото възпитание по време на възстановителния период да носи удоволствие и да не изтощава жената.

• За баните, сауните и използването на тампони

В продължение на 1,5 месеца след операцията е забранено да се къпете, да посещавате сауни, парни бани и да плувате в открити води. Докато има зацапване, трябва да използвате дамски превръзки, но не и тампони.

• Хранене, диета

Правилното хранене е от голямо значение в следоперативния период. За да предотвратите запек и образуване на газове, трябва да консумирате повече течности и фибри (зеленчуци, плодове под всякаква форма, пълнозърнест хляб). Препоръчително е да се откажете от кафето и силния чай и, разбира се, алкохола. Храната трябва не само да бъде обогатена, но и да съдържа необходимото количество протеини, мазнини и въглехидрати. Жената трябва да приема по-голямата част от калориите си през първата половина на деня. Ще трябва да се откажете от любимите си пържени, мазни и пушени храни.

• Отпуск по болест

Общият период на неработоспособност (отчитайки времето, прекарано в болницата) варира от 30 до 45 дни. При възникване на някакви усложнения отпускът по болест естествено се удължава.

Хистеректомия: какво тогава?

В повечето случаи жените след операцията са изправени пред психо-емоционални проблеми. Това се дължи на съществуващия стереотип: няма матка, което означава, че няма основна женска отличителна черта и съответно аз не съм жена.

В действителност това не е така. В крайна сметка не само наличието на матка определя същността на жената. За да предотвратите развитието на депресия след операция, трябва да проучите възможно най-внимателно въпроса за отстраняването на матката и живота след нея. След операцията съпругът може да осигури значителна подкрепа, тъй като външно жената не се е променила.

Страхове относно промени във външния вид:

• повишен растеж на косата на лицето
• намалено сексуално желание
• качване на тегло
• промяна на тембъра на гласа и др.

са пресилени и следователно лесно преодолими.

Секс след хистеректомия

Сексуалният акт ще достави на жената същите удоволствия, както преди, тъй като всички чувствителни зони се намират не в матката, а във влагалището и външните полови органи. Ако яйчниците са запазени, те продължават да функционират както преди, тоест отделят необходимите хормони, особено тестостерон, който е отговорен за сексуалното желание.

В някои случаи жените дори отбелязват повишаване на либидото, което се улеснява от облекчаване на болката и други проблеми, свързани с матката, както и психологически момент - страхът от нежелана бременност изчезва. Оргазмът няма да изчезне след ампутация на матката и някои пациенти го усещат по-ярко. Но появата на дискомфорт и дори...

Тази точка се отнася за онези жени, които са имали хистеректомия (белег във влагалището) или радикална хистеректомия (операция на Wertheim), при която част от влагалището се изрязва. Но този проблем е напълно разрешим и зависи от степента на доверие и взаимно разбиране на партньорите.

Една от положителните страни на операцията е липсата на менструация: няма матка - няма ендометриум - няма менструация. Това означава сбогом на критичните дни и проблемите, свързани с тях. Но си струва да се спомене, че рядко жени, които са претърпели ампутация на матката, като същевременно са запазили яйчниците, могат да получат леко зацапване по време на менструация. Този факт се обяснява просто: след ампутация остава пънче на матката и следователно малко ендометриум. Ето защо не трябва да се страхувате от такива изхвърляния.

Загуба на плодовитост

Въпросът за загубата на репродуктивна функция заслужава специално внимание. Естествено, тъй като няма матка - мястото на плода, бременността е невъзможна. Много жени посочват този факт като плюс за хистеректомия, но ако жената е млада, това определено е минус. Преди да предложат отстраняване на матката, лекарите внимателно преценяват всички рискови фактори, изучават медицинската история (по-специално наличието на деца) и, ако е възможно, се опитват да запазят органа.

Ако ситуацията позволява, на жената или се изрязват миоматозни възли (консервативна миомектомия), или се оставят яйчниците. Дори и с липсваща матка, но запазени яйчници, жената може да стане майка. IVF и сурогатното майчинство са реален начин за решаване на проблема.

Шев след хистеректомия

Шевът на предната коремна стена тревожи жените не по-малко от други проблеми, свързани с хистеректомия. Лапароскопската хирургия или напречен разрез в долната част на корема ще помогне да се избегне този козметичен дефект.

Лепилен процес

Всяка хирургическа интервенция в коремната кухина е придружена от образуване на сраствания. Срастванията са съединителнотъканни връзки, които се образуват между перитонеума и вътрешните органи или между органите. Почти 90% от жените страдат от адхезивна болест след хистеректомия.

Принудителното проникване в коремната кухина е придружено от увреждане (дисекция на перитонеума), което има фибринолитична активност и осигурява лизиране на фибринозен ексудат, залепвайки ръбовете на дисектирания перитонеум.

Опитът за затваряне на областта на перитонеалната рана (зашиване) нарушава процеса на топене на ранните фибринозни отлагания и насърчава увеличаването на срастванията. Процесът на образуване на сраствания след операция зависи от много фактори:

• продължителност на операцията;
• обем на хирургическа интервенция (колкото по-травматична е операцията, толкова по-висок е рискът от сраствания);
• загуба на кръв;
• вътрешно кървене, дори изтичане на кръв след операция (резорбцията на кръвта провокира сраствания);
• инфекция (развитие на инфекциозни усложнения в следоперативния период);
• генетично предразположение (колкото повече се произвежда генетично определен ензим N-ацетилтрансфераза, който разтваря фибриновите отлагания, толкова по-малък е рискът от адхезивна болест);
• астенична физика.

• болка (постоянна или периодична)
• нарушения на уринирането и дефекацията
• , диспептични симптоми.

За да се предотврати образуването на сраствания в ранния следоперативен период, се предписват:

• антибиотици (потискат възпалителните реакции в коремната кухина)
• антикоагуланти (разреждат кръвта и предотвратяват образуването на сраствания)
• двигателна активност още през първия ден (обръщане на една страна)
• ранно начало на физиотерапия (ултразвук или хиалуронидаза и други).

Правилно проведената рехабилитация след хистеректомия ще предотврати не само образуването на сраствания, но и други последствия от операцията.

Менопауза след хистеректомия

Една от дългосрочните последици от операцията за хистеректомия е менопаузата. Въпреки че, разбира се, всяка жена рано или късно се доближава до този крайъгълен камък. Ако по време на операцията е отстранена само матката, но придатъците (тръби с яйчници) са запазени, тогава началото на менопаузата ще настъпи естествено, тоест на възрастта, за която тялото на жената е „програмирано“ генетично.

Много лекари обаче са на мнение, че след хирургична менопауза симптомите на менопаузата се развиват средно 5 години по-рано от очакваното. Все още няма точни обяснения за това явление, смята се, че кръвоснабдяването на яйчниците след хистеректомия донякъде се влошава, което засяга тяхната хормонална функция.

Всъщност, ако си припомним анатомията на женската полова система, яйчниците се кръвоснабдяват предимно от маточните съдове (а както е известно, през матката минават доста големи съдове - маточните артерии).

За да разберете проблемите на менопаузата след операция, струва си да дефинирате медицинските термини:

• естествена менопауза - спиране на менструацията поради постепенното отслабване на хормоналната функция на половите жлези (вижте)
• изкуствена менопауза - спиране на менструацията (хирургично - отстраняване на матката, медикаментозно - потискане на функцията на яйчниците с хормонални лекарства, облъчване)
• хирургична менопауза – отстраняване както на матката, така и на яйчниците

Жените понасят хирургическата менопауза по-тежко от естествената менопауза, това се дължи на факта, че когато настъпи естествената менопауза, яйчниците не спират незабавно да произвеждат хормони; производството им намалява постепенно, в продължение на няколко години и накрая спира.

След отстраняване на матката и придатъците тялото претърпява рязка хормонална промяна, тъй като синтезът на полови хормони внезапно спира. Следователно хирургическата менопауза е много по-трудна, особено ако жената е в детеродна възраст.

Симптомите на хирургична менопауза се появяват в рамките на 2-3 седмици след операцията и не се различават много от признаците на естествената менопауза. Жените са загрижени за:

• приливи (виж)
• изпотяване ()
• емоционална лабилност
• Често възникват депресивни състояния (вижте и)
• по-късно се появява сухота и стареене на кожата
• чупливост на косата и ноктите ()
• уринарна инконтиненция при кашляне или смях ()
• Вагинална сухота и свързани сексуални проблеми
• намалено сексуално желание

При отстраняване както на матката, така и на яйчниците е необходима хормонозаместителна терапия, особено при жени под 50 години. За целта се използват както гестагени, така и тестостерон, който се произвежда предимно в яйчниците и намаляването на нивото му води до отслабване на либидото.

Ако матката и придатъците са били отстранени поради големи миоматозни възли, тогава се предписва следното:

• продължителна монотерапия с естроген, използвана като перорални таблетки (Ovestin, Livial, Proginova и други),
• продукти под формата на супозитории и мехлеми за лечение на атрофичен колпит (Ovestin),
• както и препарати за външна употреба (Estrogel, Divigel).

Ако е извършена хистеректомия с аднекси за вътрешна ендометриоза:

• лечение с естрогени (Kliane, Progynova)
• заедно с гестагени (потискане на активността на пасивни огнища на ендометриоза)

Хормонозаместителната терапия трябва да започне възможно най-рано, 1 до 2 месеца след хистеректомията. Хормоналното лечение значително намалява риска от сърдечно-съдови заболявания, остеопороза и болестта на Алцхаймер. Но не във всички случаи може да се предпише хормонозаместителна терапия.

Противопоказания за лечение с хормони са:

• операция за ;
• патология на вените на долните крайници (тромбофлебит, тромбоемболия);
• тежка патология на черния дроб и бъбреците;
• менингиома.

Продължителността на лечението варира от 2 до 5 или повече години. Не трябва да очаквате незабавно подобрение и изчезване на симптомите на менопаузата веднага след започване на лечението. Колкото по-дълго се провежда хормонална заместителна терапия, толкова по-слабо изразени са клиничните прояви.

Други дългосрочни последици

Една от дългосрочните последици от хистеровариектомията е развитието на остеопороза. Мъжете също са податливи на това заболяване, но нежният пол страда от него по-често (вижте). Тази патология е свързана с намаляване на производството на естроген, така че при жените остеопорозата се диагностицира по-често в периода преди и след менопаузата (вижте).

Остеопорозата е хронично заболяване, което е склонно към прогресия и се причинява от метаболитно разстройство на скелета, като например измиването на калций от костите. В резултат на това костите стават по-тънки и чупливи, което увеличава риска от фрактури. Остеопорозата е много коварно заболяване, протича дълго време латентно и се открива в напреднал стадий.

Най-честите фрактури се получават в телата на прешлените. Освен това, ако един прешлен е повреден, няма болка като такава, силна болка е типична за едновременни фрактури на няколко прешлена. Компресията на гръбначния стълб и повишената чупливост на костите водят до изкривяване на гръбначния стълб, промени в позата и намален ръст. Жените с остеопороза са податливи на травматични фрактури.

Заболяването е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува (виж), следователно след ампутация на матката и яйчниците се предписва хормонална заместителна терапия, която инхибира измиването на калциеви соли от костите.

Хранене и упражнения

Освен това трябва да спазвате определена диета. Диетата трябва да съдържа:

• млечни продукти
• всички видове зеле, ядки, сушени плодове (сушени кайсии, сини сливи)
• бобови растения, пресни зеленчуци и плодове, зеленчуци
• Трябва да ограничите приема на сол (насърчава отделянето на калций от бъбреците), кофеин (кафе, кока-кола, силен чай) и да избягвате алкохолни напитки.

За предотвратяване на остеопорозата е полезно да спортувате. Физическите упражнения подобряват мускулния тонус и увеличават подвижността на ставите, което намалява риска от фрактури. Важна роля в превенцията на остеопорозата играе витамин D. Консумацията на рибено масло и ултравиолетовото облъчване ще помогнат за компенсиране на неговия дефицит. Използването на калций-D3 Nycomed в курсове от 4 до 6 седмици попълва липсата на калций и витамин D3 и повишава костната плътност.

Вагинален пролапс

Друга дългосрочна последица от хистеректомията е пролапсът на вагината.

• Първо, пролапсът е свързан с травма на тазовата тъкан и поддържащия (лигаментен) апарат на матката. Освен това, колкото по-широк е обхватът на операцията, толкова по-висок е рискът от пролапс на вагиналните стени.
• Второ, пролапсът на вагиналния канал се причинява от пролапса на съседни органи в освободения таз, което води до цистоцеле (пролапс на пикочния мехур) и ректоцеле (пролапс на ректума).

За да се предотврати това усложнение, жените се съветват да изпълняват упражнения на Кегел и да ограничат вдигането на тежести, особено през първите 2 месеца след хистеректомия. В напреднали случаи се извършва операция (вагинопластика и нейното фиксиране в таза чрез укрепване на лигаментния апарат).

Прогноза

Хистеректомията не само не влияе върху продължителността на живота, но дори подобрява качеството му. След като се отърваха от проблемите, свързани със заболявания на матката и / или придатъците, завинаги забравяйки за проблемите на контрацепцията, много жени буквално цъфтят. Повече от половината пациенти отбелязват освобождаване и повишено либидо.

Инвалидността след отстраняване на матката не се дава, тъй като операцията не намалява способността на жената да работи. Групата за увреждания се определя само в случаи на тежка маточна патология, когато хистеректомията включва лъчева или химиотерапия, което значително засяга не само способността за работа, но и здравето на пациента.