Едно от усложненията на развитието на пъпната херния е удушената херния. Това заболяване е най-разпространено сред възрастните (до 10% от населението), като жените са изложени на риск. За това защо се развива прищипана херния, какви методи са налични за диагностицирането й, винаги ли е необходима операция - точно сега.

Захващането на херния е нарушение на вътрешния орган, който се намира в коремната кухина, в резултат на неговото мигновено или постепенно компресиране. По този начин, ако отговорите какво е нарушение на херния, можете да кажете: това е механично въздействие върху коремна кухина, което води до остра и болезнена болка. Частта от тялото, през която прищипаният фрагмент комуникира с останалата част от органа (например с червата), се нарича херниален пръстен.

Основните причини включват следното:

1. При херния теглото на човек е от голямо значение. Прекомерното затлъстяване почти винаги води до факта, че почти цялото натоварване на теглото пада върху стомаха, така че червата и вътрешните органи получават допълнителен механичен натиск, което значително увеличава риска от развитие на такива заболявания.
2. Бременността може да служи като предпоставка за удушена херния. Но само в случаите, когато една жена страда от доста забележимо затлъстяване, както и с развитието на многоплодна бременност.
3. Наранявания на корема, силен механичен стрес в резултат на тежък физически труд.
4. Упорит запек, поради който изпражненияоказват силен натиск върху червата (развива се така нареченото фекално нарушение на херния).
5. Асцитът е натрупване на излишна течност в коремната кухина.
6. Бързо развиващи се тумори в корема, които са доброкачествени или онкологични.
7. И накрая, провокиращите фактори, които засилват развитието на съществуващо заболяване, включват така наречения кашличен шок - силен, интензивен пристъп на кашлица или кихане, който причинява перитонеално увреждане.

Последствията от това явление стават особено негативни, ако не се вземат навременни мерки:

1. Първо, има постепенно влошаване на кръвоснабдяването на органа.
2. В резултат на това тъканите започват да умират (некроза), което впоследствие може да доведе до разграждане на цели фрагменти от червата.

Трябва да обърнете внимание кои органи най-често страдат в резултат на образуването на удушена херния:

• салникова кутия;
• различни израстъци тънко червопод формата на бримки;
• голям и цекум;
• пикочен мехур.

В редки случаи могат да бъдат засегнати и следните органи:

• стомаха;
• долната част на хранопровода;
• матка;
• семенен канал.

Анатомичните особености, както и физиологичното развитие на заболяването, обясняват различните видове удушени хернии. Класификацията се основава на различни основи.

На първо място, всички прищипвания могат да бъдат разделени на 2 големи групи:

1. На открито е най-често срещаната категория. Най-често има ингвинално прищипване, различни форми на бедрена херния и пъпна херния. Особено редки видове са херния на лумбалния триъгълник и така наречената Spigelian линия.
2. По-рядко се срещат вътрешни удушени хернии. Те са разположени над и под диафрагмата (мускулната стена, която отделя дихателните органи от храносмилателните органи), както и над пикочен мехур, вътре в перитонеума (т.нар. Дъгласов джоб) или в областта на таза.

Например, в зависимост от етапа на развитие, се разграничават следните видове нарушения:

1. Първични - това е много рядка категория заболявания, тъй като в този случай причината за възникването се дължи на факта, че човек рязко е вдигнал товар или рязко напрегнал коремните мускули. Особено опасно е, ако пациентът има индивидуална предразположеност към подобни нарушения.
2. Вторичната удушена херния е прищипана херния, която се образува на фона на съществуващо нарушение.

Има и различни форми на заболяването:

1. Еластичното нарушение се развива главно във връзка с постоянен тежък физически труд. Това е доста характерна, изразена форма на заболяването, която се наблюдава главно при млади хора. Почти винаги патологията е придружена от силна болка, пристъпи на гадене и повръщане. Еластичното нарушение се лекува доста бързо, ако се обърнете към лекаря навреме.
2. Фекална удушена херния се среща най-често при пациенти на възраст над 60 години, при които патологията се развива дълго време. Постепенно засегнатата област нараства по размер и в особено напреднали случаи лечението на удушена херния се свързва само с поддържаща терапия, тъй като намаляването на издатините става невъзможно.

В зависимост от анатомичните особености се разграничават няколко специални вида патология:

1. Ретроградното удушаване на херния се дължи на факта, че поради механичен натиск се образуват 2 чревни издатини (примки) в така наречения херниален сак - чужда формация, която се появява поради натоварването. Ретроградното удушаване на хернията води до факта, че третата верига, която свързва първите две, се кръвоснабдява много по-зле, което причинява възпаление и некроза (смърт) на тъканите.
2. Париетално нарушение (херния на Рихтер) - част от червата е частично компресирана, а именно в областта, съседна на повърхността, срещу мезентериалния ръб. По този начин, ако ретроградното нарушение на хернията е по-опасно, тъй като почти цялата част на червата не се кръвоснабдява, тогава в този случай чревният лумен се стеснява само частично. В повечето случаи тази патология е свързана с тънките черва - това са различни видове бедрена херния, пъпна. Освен това често говорим за херния на така наречената бяла линия на корема.
3. Херния на Littre - всъщност това също е париетално нарушение, но в този случай кръвоснабдяването на засегнатата област става значително по-лошо. По този начин ретроградната странгулация на херния и странгулацията на Littre са най-опасни.

В зависимост от степента на компресия на органа се разграничават 2 форми на патология:

1. Пълен - най-опасният вариант, тъй като кръвоснабдяването на увредената област е почти напълно спряно.
2. Непълно - това са всички разновидности на този вид заболяване, като нарушение на париета.

По принцип при пациентите се диагностицират външните форми на заболяването - пъпна херния, постоперативна и др. Най-често срещаните видове патология са разгледани по-долу.

Този вид патология се среща при 10 пациенти от 100 случая на подобни заболявания. Диагностицира се доста просто, тъй като признаците на удушена херния са достатъчно очевидни, за да бъдат открити. В същото време съществува известна опасност, тъй като прищипването на пъпа често се оказва неотстранимо - увредените части на червата, които са излезли извън естествените си граници, не могат да бъдат върнати на мястото си.

Хирургията в този случай включва 3 вида операции:

1. Директна дисекция на пъпа.
2. Операция Сапежко, която се счита за по-прогресивен метод.
3. Операцията на Греков за прищипана херния също се счита за доста ефективна мярка.

Най-често не говорим за обичайното нарушение, а именно за изстискване на мастния слой в коремната кухина. В този случай диагнозата е от голямо значение, което ви позволява да определите дали има така наречената херниална торбичка - външна изпъкналост на червата или друг вътрешен орган. По-нататъшното лечение зависи от това:

1. Ако има торба, тя се отваря, органът се оглежда за увреждане, вземат се съответните мерки и торбата се отстранява.
2. Ако не е там, тогава се отрязват само чужди образувания, възникнали поради компресия.

Следоперативна вентрална херния

Този тип разстройство се нарича още странгулирана вентрална херния. Не се развива много често и се отличава с доста значителен херниален пръстен. В този случай лечението включва и операция:

1. Първо изрежете подходящата област.
2. След това се отстраняват всички продукти на възпалителни процеси.
3. Отстранете херниалния сак.

Впоследствие, по време на възстановяване, пациентите преминават курс антибиотична терапияза предотвратяване на гниене.

Клиничните признаци на задържане на херния, някои от които пациентът може да определи у дома, включват главно следните прояви на патологията:

1. Усещанията за болка са задължителни симптоминарушение на херния. Обикновено болката не се проявява в спокойно състояние. Въпреки това, в момента тежка кашлицаили кихане, вдигане на тежести и друго усилие може да се появи и дори да не отшуми. Често болката може да стане много остра, в резултат на което кожата става бледа, сърдечната честота се увеличава значително и се развива реакция на болков шок. В редки случаи усещанията са подобни на контракции.
2. Симптомът на кашличен шок е много важен признак. Това явление е свързано с факта, че херниалният сак, в който се намира част от притиснатия орган, се превръща в един вид изолирана част. Поради това при кашлица натоварването се пренася върху почти цялата коремна кухина (което е нормално), но не и в тази област.
3. Чревна непроходимост, проблеми с акта на дефекация.
4. Неочаквано затруднение при отделяне на газове.
5. Гадене и повръщане и секрет с неприятен тъмнозелен цвят излиза. Повръщането често мирише на изпражнения, което в повечето случаи показва точно развитието на прищипване.
6. Забележимо увеличение на размера на издатината, болезнени усещания при докосване.

ЗАБЕЛЕЖКА

За да определите дали импулсът за кашлица се предава във всички области на перитонеума, трябва да поставите двете длани върху болното място и да захванете цялата щипка с тях. След това се изкашляйте рязко. Ако напрежението не се усеща в тази област, тогава там вече се е образувала херниална торбичка.

На първо място, важно е да се разбере, че самолечението на такова заболяване е изключено, тъй като в повечето случаи говорим за проста хирургична операция. Вашите действия могат да навредят на тялото:

1. Невъзможно е да се постави херния с ръце или предмети, тъй като е възможно да се провокира разкъсване на нейните мембрани, съдове, което ще доведе до изключително силна болкас възможна загуба на съзнание и дори вътрешно кървене.
2. Не можете да вземете горещи и дори топли вани, поставете нагревателна подложка върху увредената зона и се опитайте да я затоплите.
3. Недопустимо е да се приемат лаксативи, спазмолитици.

По този начин, като спешен случай, е по-добре незабавно да се обадите на линейка и в обща версиятрябва незабавно да се консултирате с лекар, който ще постави диагноза въз основа на:

• събиране на жалби;
• външен преглед и палпация (палпация);
• вземане на тестове за кръв, урина, изпражнения;
• Ехография на коремни органи.

Трябва да се разбере, че прищипаната херния се лекува изключително с помощта на хирургическа интервенция, но операцията не е сложна и практически няма противопоказания.

Подготовка за операция и анестезия

По правило се предписва спешна операция, така че подготовката се извършва бързо:

• ако е необходимо, съдържанието на стомаха се изпразва;
• урината се източва с помощта на катетър.

Най-често само локална анестезия, въпреки че в някои случаи (например лечение на удушена херния с лапароскопия) е необходима обща анестезия. Понякога поставят и спинална анестезия, която временно блокира работата на определени области на гръбначния мозък.

Няма противопоказания за традиционната операция с прищипване. В този случай всяка херния се лекува с време на нарушение не повече от 6 часа, дори и при наличие на усложнения (отравяне на тялото, развитие на перитонит).

В общи линии тази процедура включва следните действия:

1. Разрез на кожата директно в областта на нарушението.
2. Дисекция на херниалния сак, отстраняване на излишната течност.
3. Повторно позициониране на органа в желаната позиция (например бримки на тънките черва). Фиксиране на позицията му и зашиване на увредената зона.
4. Ако органът е получил доста тежко увреждане поради компресия и тъканите му са умрели предимно, тази част се отрязва, а всички останали се зашиват.
5. След това херниалният отвор се отстранява чрез разтягане на тъканите на пациента или се поставя специална поддържаща мрежа.

Ползите от тази интервенция са ясни:

• можете да видите с очите си доколко областта на органа е умряла и да вземете подходящо решение за отстраняването му;
• благодарение на тази намеса се изключва развитието на вътрешни възпалителни процеси.

Този тип операция се извършва обща анестезия, така че има своите противопоказания:

• всеки период на бременност;
• тежко затлъстяване (степен 3 и 4);
• явни признаци на чревна обструкция.

Такава интервенция се извършва в случаите, когато пациентът е отведен в болницата възможно най-бързо - периодът на прищипване не трябва да надвишава 3 часа. Също така важно условие е незначителният характер на издатината и липсата на усложнения, свързани с перитонит.

Процедурата за интервенция е следната:

1. Правят се пробиви, през които се въвеждат специални инструменти, които ви позволяват да контролирате целия ход на процеса с помощта на увеличено изображение.
2. Тъканите се изрязват.
3. Херниалният сак се отстранява, органът се поставя.
4. Тъканите се затягат с медицински телбод.

Благодарение на прецизния контрол на операцията е възможно да се осигури:

• минимално нараняване;
• липса на белези;
• намаляване на риска от усложнения и травматични ефекти върху съседните тъкани.

Отделна категория заболявания са свързани с бременните жени. В този случай най-често операцията се извършва изключително след раждането. Що се отнася до пренаталния период, жената е предписана да носи специална превръзка, която се избира в зависимост от размера и индивидуалните характеристики на пациента.

Обикновено операцията се извършва 7-8 месеца след раждането. Положителният ефект от интервенцията е свързан не само с лечението на основното заболяване, но и с елиминирането на някои генерични последствия - стягане на кожата или премахване на излишните мазнини.

Предотвратяване на заболявания

Превантивните мерки трябва да се вземат особено внимателно от пациенти с известна предразположеност към затлъстяване, както и от бременни жени.

Като цяло превенцията е доста проста и включва спазването на следните правила:

1. Балансирана диета за предотвратяване на развитието на твърде много излишни коремни мазнини.
2. Трениране на коремните мускули - периодичните упражнения върху коремната преса перфектно предотвратяват прищипването и спомагат за укрепването на самата преса.
3. И накрая, носенето на превръзка може да се препоръча на бременни жени, тъй като такава мярка практически елиминира развитието на болестта.

Не пренебрегвайте елементарните правила на здравословния начин на живот, тъй като прищипаната херния никога не остава незабелязана. Лекувайте херния спешно и само хирургично, и практически няма противопоказания за интервенция.

Странгулираната херния е внезапно или постепенно притискане на коремен орган в херниален отвор. Нарушаването води до нарушения на кръвообращението и некроза на тъканите, както вътрешните, така и външните хернии са опасни. Ако не се лекува, удушената херния може да бъде фатална, особено при по-възрастни хора.

Форми на задържане на херния

Специалистите разграничават първично и вторично нарушение на херния. Първичната форма на заболяването е доста рядка, диагнозата се усложнява от факта, че заболяването възниква в резултат на тежко физическо натоварване. Преди нарушението пациентът може да не е наясно с предразположеността на тялото си към образуване на херния.
Вторичното нарушение възниква в резултат на липсата на лечение на вече съществуваща херния. Неспазването на медицинските предписания и тежките натоварвания върху тялото причиняват компресия на перитонеалните органи.

В медицинската практика най-често се среща класическа херния, която от своя страна се разделя на две форми: еластична и фекална.

Еластичното нарушение често се наблюдава при хора на млада и средна възраст. Възниква от рязко вдигане на тежести, физически труд. В резултат на това на мястото на херния се образува подуване, което може да бъде придружено от остра болка. Болката непрекъснато нараства, подуването се увеличава на мястото на образуване на херния. Основните симптоми на нарушение на еластичността са:

• повръщане, гадене;
• подуване на корема, запек;
• сух език, подуване на корема;
• тахикардия.

Атипичното нарушение на еластичния тип херния е ретроградна и париетална форма.

Ретроградната форма на странгулация е придружена както от общи симптоми на странгулация, така и от остра чревна непроходимост. Без да се потърси медицинска помощ навреме, възниква некроза на чревната бримка поради нарушения на кръвообращението и компресия на съдовете на мезентериума. В резултат на това възниква перитонит.

Париеталният тип нарушение може да протича почти безсимптомно, придружено само от болка на мястото на нарушението. Често се среща с херния на коремната стена, чиито херниални порти се състоят от еластични плътни тъкани. В допълнение, нарушението на париета се диагностицира с малки размери на ингвинална, пъпна и бедрена херния. При забавяне на операцията се образува дупка в червата и започва остър перитонит.

Фекалното нарушение е характерно за възрастните хора. Херниите, увеличени по размер, с годините започват да нараняват херниалния сак, образуват се сраствания и белези. В резултат на огъването на чревната бримка, съдържанието й прелива през адукторния сегмент. Пациентът има чревна обструкция и обща интоксикация на тялото, което се проявява чрез повръщане, гадене, запек и постоянно подуване на корема.

херния литър

Хернията на Littre (дивертикулна херния на Meckel) се приравнява към стандартното нарушение на париета, с единствената разлика, че некрозата на засегнатите органи настъпва много по-бързо. Има няколко вида развитие на херния на Littre:

• нарушение на дивертикула на Мекел или чревна бримка с апендикс;
• нарушение на дивертикула на Мекел и апендикса с основната част на чревната стена;
• нарушение, по време на което слепият процес на дивертикула на Мекел и апендиксът са в перитонеума.

Протичането на заболяването и характеристиките на симптомите зависят от степента на увреждане и засегнатия орган.

Чести признаци на удушена херния:

• остра, постоянно нарастваща болка в областта на образуване на херния;
• подуване и подуване, кожата на мястото на херния може да промени цвета си, да стане цианотична;
• липса на предаване на кашличен импулс;
• запек, подуване на корема, гадене, повръщане.

Строго е забранено поставянето на удушена херния или извършването на подобни опити. Всяко силово въздействие върху задържаната зона може да доведе до разкъсване на червата, а в някои случаи дори до смърт на пациента.

Сред основните причини за задържане на херния: физическа активност, неспазване на диетата, вдигане на тежести, липса на лечение на разширена херния. Хората, които носят превръзка в продължение на няколко години, могат да пропуснат момента на усложнение на заболяването, тъй като свикват с болковия дискомфорт. При наличие на херния пациентът трябва да се посещава от лекуващия лекар поне два пъти годишно.

Първа помощ при удушена херния

Когато се появят първите признаци на увреждане на херния, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран хирургична болница. Транспортирането на пациента се извършва само в легнало положение на носилка. Всякакви опити за намаляване и самооблекчаване на болката от човек без медицинско образованиесамо ще изостри заболяването.

Изключения се правят само за тежко болни пациенти, които освен удушена херния имат и редица обострени заболявания. Ръчното намаляване е допустимо, когато са изминали по-малко от два часа от нарушението. Преди манипулацията на пациента се поставя клизма, стомашна промивка с дебела сонда и катетеризация на пикочния мехур. След това пациентът се поставя в гореща вана.

Трябва да се помни, че има така нареченото "фалшиво намаляване". В този случай хернията може да се премести в коремната кухина и нарушението на органите се запазва. За да избегнете усложнения, обаждането на лекар е задължително.

Видео

Как изглежда удушената херния. медицински прегледкоремна кухина.

Лечение на удушена херния

Удушената херния изисква спешна хирургическа намеса. След хоспитализация, при наличие на съпътстващи усложнения, на пациента се прилагат сърдечни и протеинови препарати, инфузионни разтвори. По време на операцията е важно своевременно да се открие и фиксира удушеният орган. Ако все още не е настъпила тъканна некроза, органът се поставя в коремната кухина. При нежизнеспособност се отстранява херниалното съдържимо. След това се извършва херниопластика (пластичен херниален пръстен).

При некроза на чревната бримка се извършва резекция на областта с налагане на анастомоза от край до край. Ако такава връзка е невъзможна, се прилага чревна фистула.

Рехабилитация след операция

В първите дни след операцията пациентът ще почувства лек дискомфорт в областта на отстранената херния. В допълнение, синдромът на болката може да продължи няколко дни, всичко зависи от сложността на операцията и индивидуалната толерантност към болката. Пълният период на възстановяване продължава от една до шест седмици, рехабилитацията може да бъде удължена в зависимост от здравословното състояние на пациента.

Въпреки операцията лекарите препоръчват постепенно въвеждане на физическа активност. Като за начало може да е леко ходене. Категорично е забранено повдигането на силови симулатори (дори ако преди това човек се е занимавал активно със спорт) и тежки физически натоварвания (в случай, че работата е свързана с физически труд).

Полезно е да правите лека сутрешна тренировка. Буквално няколко замаха с ръце, завъртания на главата.

Диета след отстраняване на удушена херния

Храненето е основен момент във възстановяването на организма след операция. Храната трябва да бъде частична четири пъти на ден. Не можете да ядете твърда непреработена храна, дебели зърнени храни, плодове, зеленчуци. В готвенето трябва напълно да изоставите пърженето, пушено, мазно. Газираните напитки, алкохолът и тютюнопушенето ще повлияят неблагоприятно на цялостното благосъстояние.

Не забравяйте да ядете течна храна, супи, смлени зърнени храни на вода, течни пюрета. Включете в диетата храни, съдържащи фибри, яжте варена риба и постно месо.

След месец, след консултация с лекар, можете постепенно да се върнете към обичайния си начин на живот.

Нарушение на херния при бременни жени

По време на бременност при жени с предразположеност към образуване на херния настъпва обостряне на заболяването. Често, ако се спазват всички медицински предписания, нарушението може да бъде избегнато. Ако хернията не е диагностицирана навреме, острата болка по време на нарушението често се бърка с началото на процеса на раждане. Нарушението по време на бременност изисква хирургична интервенция, тъй като отказът от хоспитализация може да причини спонтанен аборт или преждевременно раждане.

Операцията за отстраняване на удушена херния на пъпа се извършва под обща анестезия. Периодът на възстановяване на жената отнема няколко дни и не представлява заплаха за развитието на плода. След операция по време на бременност лекарите препоръчват Цезарово сечениеза намаляване на стреса върху коремната кухина по време на естествено раждане.

Предотвратяване на заболявания

Хората, които са изложени на риск или имат генетично предразположение към херния, трябва да вземат предпазни мерки, за да предотвратят удушаване. На първо място, не извършвайте големи физически натоварвания и не вдигайте тежести. Правилното хранене и липсата на лоши навици няма да станат провокиращи фактори. Хората, които са склонни към пълнота, трябва ясно да наблюдават храненето и да водят активен начин на живот.

Навременното установено и правилно диагностицирано заболяване няма да причини дискомфорт. Планираната операция значително ще съкрати периода на възстановяване на тялото и ще предотврати появата на съпътстващи заболявания.

(Общо 1163, днес 5)

Удушена херния

Какво е удушена херния -

Под нарушение на херния се разбира внезапно или постепенно компресиране на който и да е орган от коремната кухина в херниалния отвор, което води до нарушаване на кръвоснабдяването му и в крайна сметка до некроза. Могат да бъдат нарушени както външни (в различни пукнатини и дефекти в стените на корема и тазовото дъно), така и вътрешни (в джобовете на коремната кухина и отворите на диафрагмата) хернии.

Нарушението се развива при 8-20% от пациентите с външна коремна херния. Ако вземем предвид, че „носителите на херния“ съставляват около 2% от населението, тогава общият брой на пациентите с тази патология е доста голям на практика. спешна операция. Сред заболелите преобладават възрастни и възрастни хора. Смъртността им достига 10%.

Какво провокира / Причини за удушена херния:

От гледна точка на механизма на възникване на това усложнение на хернията, има два фундаментално различни вида нарушение: еластично и фекално.

Еластичен ограничител възниква след внезапно освобождаване на голям обем от коремните вътрешности през тесен херниален отвор по време на рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане под въздействието на силен физически стрес. Освободените органи не се прибират сами обратно в коремната кухина. В резултат на компресия (удушаване) в тесния пръстен на херниалния отвор възниква исхемия на удушените органи, което води до изразен синдром на болка. От своя страна, той причинява постоянен спазъм на мускулите на предната коремна стена, което утежнява нарушението. Неликвидираното еластично нарушение води до бърза (в рамките на няколко часа, поне 2 часа) некроза на херниалното съдържание.

При фекално задържане компресията на херниалното съдържание възниква в резултат на рязко преливане на водещия участък на чревния контур, разположен в херниалния сак. Еферентният участък на тази бримка рязко се сплесква и се компресира в херниалния отвор заедно със съседния мезентериум. Така в крайна сметка се развива модел на удушаване, подобен на този, наблюдаван при еластично нарушение. В същото време за развитието на чревна некроза с фекално нарушение е необходим по-дълъг период (няколко дни).

Задължително условие за възникване на еластично нарушение е наличието на тесни херниални отвори, докато при широки херниални отвори често се появява фекално задържане. В случай на фекално нарушение, физическото усилие играе по-малка роля, отколкото при еластично удушаване; много по-важно е нарушението на чревната подвижност, забавянето на перисталтиката, което често се среща в напреднала и сенилна възраст. Заедно с това, с фекално нарушение, прегъвания, усукване на червата, разположени в хернията, и нейното сливане със стените на херниалния сак играят значителна роля. С други думи, нарушението на изпражненията обикновено се появява като усложнение на дълготрайна нередуцируема херния.

Различни органи, които са херниално съдържание, могат да бъдат подложени на нарушение. Най-често се засягат тънките черва или областта на големия оментум, по-рядко дебелото черво. Много рядко се засягат органи, разположени мезоперитонеално: цекума, пикочния мехур, матката и нейните придатъци и др. Най-опасно е нарушението на червата, тъй като може да некрозира и да развие тежка странгулационна чревна непроходимост, която заедно с болковия шок причинява - хваща прогресираща интоксикация.

Патогенеза (какво се случва?) по време на удушена херния:

В момента на нарушението в херниалния сак се образува затворена кухина, съдържаща орган или органи, в които кръвоснабдяването е нарушено. На мястото на притискане на чревната бримка, оментума и други органи се образува т.нар. странгулационна бразда,което остава ясно видимо и след отстраняване на нарушението. Обикновено се вижда ясно както в областта на адуктора и еферентните отдели на червата, така и в съответните части на мезентериума.

Първоначално, в резултат на нарушено кръвоснабдяване в червата, възниква венозен застой, който скоро причинява подуване на всички слоеве на чревната стена. В същото време диапедезата на образуваните елементи на кръвта и плазмата се извършва както в лумена на удушеното черво, така и в кухината на херниалния сак. В затворения лумен на исхемичното черво започва процесът на разграждане на чревното съдържимо, характеризиращ се с образуването на токсини. Удушена чревна примкадоста бързо, в рамките на няколко часа (с еластично нарушение), подложени на некрозакойто започва с лигавицата,след това засяга субмукозния слой, мускулите и в последен завойсерозна мембрана. Това трябва да се помни, когато се оценява неговата жизнеспособност.

Течността, която се натрупва при проникване в затворената кухина на херниалния сак (поради транс- и ексудация), се нарича херниална вода.Първоначално е прозрачен и безцветен (серозен трансудат), но с изпотяването на образуваните елементи херниалната вода придобива розов, а след това червено-кафяв цвят. Некротичната стена на червата престава да служи като бариера за микробната флора да излезе извън нейните граници, в резултат на което ексудатът в крайна сметка придобива гноен характер с колибациларен мирис. Подобно гнойно възпаление, което се развива в късните етапи на нарушението, разпространявайки се в тъканите около хернията, получи вкоренено, но не съвсем точно име. "флегмон на херниалния сак".

В случай на нарушение страда не само частта от червата, разположена в херниалния сак, но и нейната водеща част, разположена в коремната кухина. В резултат на развитието на чревна непроходимост в този участък се натрупва чревно съдържание, което разтяга червата и стената му рязко изтънява. Освен това възникват всички нарушения, характерни за това патологично състояние.

В резултат на удушаване е известно, че странгулационната обструкция е един от най-тежките видове чревна непроходимост, особено когато тънките черва са удушени. В този случай рано многократно повръщанебързо води до дехидратация, загуба на жизненоважни електролити и протеинови съставки. В допълнение, компресията на нервните елементи на мезентериума води до появата на силен болков шок до некроза на червата и удушена мезентериума. Тези промени и поражението на аддуктиращото черво са свързани с риска от развитие не само на флегмон на херниалния сак, но и на гноен перитонит.

Тези фактори определят високо нивосмъртност, която продължава със странгулирани хернии, което показва необходимостта от не само ранна хирургична интервенция, но и провеждане на енергична коригираща следоперативна терапия.

Като специални видове нарушения Има ретроградно (W-образно) и париетално (Рихтер) нарушение, херния на Littre.

Ретроградно нарушение характеризиращ се с факта, че в херниалния сак има най-малко две чревни бримки в сравнително добро състояние, а третият контур, който ги свързва, който се намира в коремната кухина, претърпява най-големи промени. Тя е вътре по-лоши условиякръвоснабдяване, тъй като нейният мезентериум се прегъва няколко пъти, влизайки и излизайки от херниалния сак. Този тип нарушение се наблюдава рядко, но протича много по-трудно от обикновено, тъй като основната патологичен процессе развива не в затворен херниален сак, а в свободна коремна кухина. В този случай рискът от перитонит е много по-голям. При ретроградно нарушение хирургът по време на операцията задължително трябва да изследва бримката на червата, разположена в коремната кухина.

париетално нарушение известен в литературата и под името херния на Рихтер. При този тип нарушение червата не се притискат до пълния си лумен, а само частично, обикновено в областта срещу мезентериалния му ръб. В този случай няма механична чревна непроходимост, но съществува реална опасност от некроза на чревната стена с всички произтичащи от това последствия. В същото време е доста трудно да се диагностицира такова нарушение, поради липсата на силна болка (мезентериумът на червата не е нарушен). Тънкото черво е по-често изложено на париетално нарушение, но са описани случаи на париетално нарушение на стомаха и дебелото черво. Този тип нарушение никога не се среща при херния. голям размер, това е типично за малки хернии с тесни херниални отвори (бедрена, пъпна херния, херния на бялата линия на корема).

херния литър - Това е странгулация на дивертикула на Мекел при ингвинална херния. Тази патология може да се приравни с обичайното нарушение на париета, с единствената разлика, че поради най-лошите условия на кръвоснабдяване, дивертикулът претърпява некроза по-бързо от нормалната чревна стена.

Симптоми на удушена херния:

Когато се оплаквате от внезапна коремна болка (особено ако са придружени от симптоми на чревна непроходимост), винаги е необходимо да се изключи нарушението на хернията. Ето защо, когато се изследва всеки пациент със съмнение за остър корем, трябва да се изследват анатомичните зони на възможния изход на херния.

Има четири отличителни белега на злоупотребата:

1) остра болка в хернията или в целия корем;

2) нередуцируема херния;

4) липса на предаване на кашличния импулс.

болка е основният симптом на злоупотреба. По правило се появява в момент на силен физически стрес и не отшумява, дори и да спре. Болката е толкова силна, че за пациента става трудно да устои на стенанията и писъци. Поведението му е неспокойно, кожата става бледа, често се развиват явления на истински болков шок с тахикардия и понижаване на кръвното налягане.

Болката най-често излъчва по протежение на херниалната издатина; когато мезентериумът на червата е нарушен, се наблюдава облъчване в центъра на корема и епигастрална област. В по-голямата част от случаите болката остава много силна в продължение на няколко часа до момента, в който настъпи некроза на удушения орган със смърт на интрамурални нервни елементи. Понякога болката може да придобие спазмен характер, което е свързано с развитието на чревна непроходимост.

Нередуцируемост на херния - знак, който може да има значение само ако е нарушена свободна, преди това редуктивна херния.

Напрежение на херниалната издатина и леко увеличение на размера му е придружено от нарушение както на редуцируема, така и на нередуцируема херния. Относно този знаке по-важно за разпознаване на нарушението, отколкото невправимостта на самата херния. Обикновено издатината става не само напрегната, но и рязко болезнена, което често се отбелязва от самите пациенти, когато усещат хернията и се опитват да я намалят.

Без предаване на кашлица в областта на херниалната издатина - най-важният признак на нарушение. Това е свързано с факта, че в момента на нараняване херниалният сак се отделя от свободната коремна кухина и се превръща в изолирана формация. В тази връзка повишаването на вътреабдоминалното налягане, което възниква по време на кашлица, не се предава в кухината на херниалния сак (отрицателен симптом на кашличен шок). Този симптом е труден за оценка при големи вентрални хернии, които съдържат значителна част от коремни органи. В такива ситуации при кашляне е трудно да се определи дали импулсът за кашлица се предава на хернията или се разклаща заедно с целия корем. За правилното тълкуване на този симптом в такива случаи не трябва да поставяте дланта си върху херниалната издатина, а да я покриете с две ръце. В случай на положителен симптом на кашличен шок, хирургът усеща увеличаване на хернията.

Перкусиинад удушената херния обикновено се определя притъпяване поради херниална вода (ако херниалната торбичка съдържа черва, тогава в първите часове на удушаването се чува тимпанит).

Нарушението често е придружено от еднократно повръщане, което в началото има рефлекторен характер. В бъдеще, с развитието на чревна обструкция и гангрена на червата, тя става постоянна. Повърнатото придобива зеленикаво-кафяв цвят с неприятна миризма. Тъй като нарушението на червата (с изключение на хернията на Рихтер) е усложнено от остра чревна непроходимост, то е придружено от всички характерни симптоми.

Частичното нарушение на дебелото черво, например цекума при плъзгаща се ингвинална херния, не причинява обструкция, но скоро след нарушението, заедно с болка, бързо фалшиви поривиза дефекация (тенезми). Париеталното нарушение на пикочния мехур при плъзгаща се херния е придружено от дизурични разстройства: болезнено уриниране, хематурия.

Пациенти в напреднала възраст, страдащи от херния в продължение на много години, в случаите на продължителна употреба на превръзката, развиват известно пристрастяване към болезнени и други неприятни усещанияв областта на хернията. При такива пациенти, ако има съмнение за нарушение, е важно да се идентифицират промени в природата синдром на болка, момента на поява на силна болка и други необичайни симптоми.

Продължителното нарушение, както вече беше споменато, води до развитие на флегмон на херниалния сак. Клинично това се проявява чрез синдром на системен възпалителен отговор и характерни локални признаци: оток и хиперемия на кожата, силна болка и флуктуация над херниалната издатина.

В крайна сметка, продължителното нарушение завършва, като правило, с развитието на дифузен перитонит поради прехода възпалителен процесна коремната кухина, или поради перфорация на рязко разтегнат и изтънен водещ участък на удушеното черво.

По-горе беше представена картина, която е присъща главно на еластичното нарушение. Фекалното нарушение има същите модели на развитие, но протича по-малко бързо. По-специално, при фекално нарушение, синдромът на болката не е толкова изразен, явленията на интоксикация се развиват по-бавно и некрозата на удушеното черво се появява по-късно. Въпреки това фекалното нарушение е също толкова опасно, колкото еластичното, тъй като крайният резултат от тези два вида нарушения е един и същ, така че тактиката на лечение за тях е една и съща.

Отделни видове удушени хернии

Удушена ингвинална херния. Затворената ингвинална херния се среща в 60% от случаите спрямо общия брой на нарушенията, което съответства на най-високата честота на ингвиналната херния в хирургическата практика. Косите ингвинални хернии са по-склонни да бъдат увредени, тъй като преминават по цялата дължина на ингвиналния канал, докато директните хернии преминават само през дисталната му част.

Клиничната картина на затворената ингвинална херния е доста характерна, тъй като всички признаци на нарушение са лесно забележими. Трудности се срещат само при нарушаване на каналната херния в дълбокия вътрешен пръстен на ингвиналния канал, което може да се открие само при много внимателно изследване. Обикновено в този случай в дебелината на коремната стена, съответно локализацията на страничната ингвинална ямка, е възможно да се усети плътна, доста болезнена малка формация, която помага да се установи правилната диагноза.

Необходимо е да се разграничи нарушението на ингвиналната херния от ингвиналния лимфаденит, остър орхиепидидимит, тумор и воднянка на тестиса или семенна връви удушена феморална херния. В първите два случая обикновено няма анамнестични признаци за предишна херния, няма изразен синдром на болка и повръщане, а болката най-често е придружена от ранно повишаване на телесната температура. Установяването на правилната диагноза се подпомага от рутинен физически преглед, при който е възможно да се определи непроменен външен пръстен на ингвиналния канал, наличие на ожулвания, драскотини, абсцеси на долния крайник или простатит, проктит, флебит на хемороидален възел, които са причините за съпътстващ лимфаденит. В случаите на орхиепидидимит винаги е възможно да се определи наличието на увеличен, болезнен тестис и неговия епидидим.

Онкологичните заболявания на тестисите и семенната връв не са придружени внезапна появаклинични симптоми, показващи удушена ингвинална херния. Внимателен дигитален прегледингвинален канал елиминира това патологично състояние. Туморът на тестиса е плътен при палпация, често грудков. Палпацията на хидроцеле и фуникулоцеле е безболезнена, за разлика от удушената херния.

При жените не винаги е лесно да се разграничи нарушението на ингвиналната херния от бедрената, особено с малка херниална издатина. Само при много внимателно и внимателно изследване може да се установи, че феморалната херния идва от под ингвиналния лигамент, а външният отвор на ингвиналния канал е свободен. Тук обаче грешката в предоперативната диагноза не е от решаващо значение, тъй като и в двата случая е показана спешна операция. След като установят по време на интервенцията истинската локализация на херниалния отвор, те избират подходящия метод за пластика.

Ако има затруднения при клиничната проверка на киста на кръглия лигамент на матката, пациентът трябва да бъде подложен на спешна хирургична интервенция, тъй като в такава трудна диагностична ситуация може да се пропусне удушена ингвинална херния.

В случай на увреждане на ингвиналната херния след дисекция на кожата и подкожната мастна тъкан (проекцията на разреза е 2 cm по-висока и успоредна на пу-частния лигамент), в долната част се изолира херниален сак. Стената му се отваря внимателно. Не е необходимо да се дисектира херниалната торбичка в близост до мястото на нарушението, тъй като тук тя може да бъде споена с херниалното съдържание.

Удебеляването на външната стена на херниалния сак при пациенти с дясна странгулация може да показва наличието на плъзгаща се херния. За да се избегне нараняване на цекума, най-тънкостенната част на херниалния сак трябва да се отвори на предната му медиална повърхност.

Ако по време на операцията се открият мускулни влакна във вътрешната стена на херниалния сак, трябва да се подозира нарушение на пикочния мехур. Наличието на дизурични явления у пациента засилва това подозрение. В такава ситуация е необходимо да се отвори най-тънкостенната странична част на херниалния сак, за да се избегне ятрогенно увреждане на пикочния мехур.

След отваряне на херниалния сак се аспирира трансудатът и се взема културата. Фиксирайте херниалното съдържание на ръка, дисектирайте нарушения пръстен. Обикновено това е външният отвор на ингвиналния канал. Следователно, по дължината на влакната, апоневрозата на външния наклонен мускул на корема се дисектира върху набраздената сонда във външната посока (фиг. 6.6). Ако се открие нарушение във вътрешния отвор на ингвиналния канал, пръстенът на нарушението също се изрязва странично от семенната връв, като се помни, че долните епигастрални съдове преминават от медиалната страна.

Ако е необходимо, по-специално, за извършване на резекция на тънките черва или големия оментум, се извършва херниолапаротомия - задната стена на ингвиналния канал се дисектира и сухожилната част на вътрешните коси и напречни мускули се пресича. При повечето пациенти този достъп е напълно достатъчен, за да се изведе с цел проверка и резекция достатъчна част от тънките черва и големия оментум.

Необходимо е да се направи допълнителен среден разрез на коремната стена в такива ситуации:

1) в коремната кухина, изразен адхезивен процес, който пречи на отстраняването на участъците на червата, необходими за резекция, чрез съществуващия достъп в ингвиналната област;

2) необходимо е резекция на терминалния участък илеумс налагане на илеотрансверсална анастомоза;

3) некроза на слепия и сигмоидния дебело черво;

4) открит е флегмон на херниалния сак;

5) диагностициран е дифузен перитонит и/или остра чревна непроходимост.

След като завършите етапа на възстановяване на херния, след изолиране, превръзка и отстраняване на херниалния сак, преминете към пластичната част на операцията. Независимо от вида на удушената ингвинална херния (наклонена или директна), по-добре е да се извърши пластична хирургия задна стенаингвинален канал. Такъв тактически подход към избора на хирургична интервенция е патогенетично правилен и оправдан, тъй като развитието на всяка ингвинална херния се основава на структурната недостатъчност на напречната фасция. В условията на спешна хирургия трябва да се използват най-простите и надеждни методи за възстановяване на херния. Тези условия са изпълнени Метод на Басини(фиг.6.7). Под повдигнатата семенна връв първите три конеца фиксират ръба на обвивката на правия коремен мускул и свързаното мускулно сухожилие към периоста на пубисния туберкул и лигамента на Купър, който се намира на горната повърхност на симфизата. След това ръбовете на вътрешните наклонени и напречните мускули се зашиват с улавяне на напречната фасция към пупартния лигамент. Използвайте нерезорбируеми материал за зашиване. Конците се поставят на разстояние 1 см един от друг. Напрежението на тъканите в пластичната област с висока ингвинална междина се елиминира чрез дисекция на предната стена на влагалището на правия коремен мускул на няколко сантиметра. Шнурът се поставя върху шевовете на новосъздадената задна стена. След това разрязаните листа на апоневрозата на външния наклонен мускул се зашиват край до край. В същото време се образува външен отвор на ингвиналния канал, така че да не притиска семенната връв.

В случаите на значително "разрушаване" на задната стена на ингвиналния канал е оправдано използването на модифицирана операция на Bassini - методиПостемпски.Вътрешните коси и напречни мускули се дисектират латерално от дълбокия отвор на ингвиналния канал, за да се премести семенната връв в горния страничен ъгъл на този разрез. Под повдигнатата семенна връв от медиалната страна, свързаното сухожилие на вътрешния наклонен и напречен мускул и ръба на обвивката на правия мускул се зашива към пубисния туберкул и горния пубисен лигамент на Купър. Към ингвиналния лигамент не само надвисналият ръб на мускулите и напречната фасция са фиксирани с шевове, но и горният медиален лист на апоневрозата с шевове на Кимбаровски (фиг. 6.8). Семенната връв се прехвърля под кожата в дебелината на подкожната мастна тъкан, образувайки дубликат под нея от долностранния лист на апоневрозата. С такава пластична хирургия ингвиналният канал се елиминира.

Пластичната хирургия на ингвиналния канал при жените се извършва по същите методи, изброени по-горе. Укрепване на задната стена под кръглия лигамент на матката или, съвсем оправдано, улавяне в шевовете. Най-често не е необходим лаксативен разрез на предната стена на обвивката на правия коремен мускул, т.к. ингвиналната празнина е леко изразена, вътрешните наклонени и напречни мускули са тясно съседни на пупартния лигамент. Външният отвор на ингвиналния канал се затваря плътно.

В случай на увреждане на рецидивиращи хернии и структурна "слабост" на естествените мускулно-фасциално-апоневротични тъкани се пришива пластир от синтетична мрежа за укрепване на задната стена на ингвиналния канал.

Удушена феморална херния се среща средно в 25% от случаите по отношение на всички удушени хернии. Диференциална диагноза се извършва между остър феморален лимфаденит, удушена ингвинална херния и тромбофлебит на аневризмалното разширение на устието на голямата вена сафена.

Установяването на диагнозата остър лимфаденит се подпомага от анамнестичните данни, показващи липсата на херния и резултатите от обективно изследване. Трябва да се обърне внимание на наличието на ожулвания, язви и абсцеси на долните крайници, които служат като входна врата за инфекция. Въпреки това, понякога лимфаденитът се диагностицира правилно само по време на интервенцията, когато в областта на подкожния пръстен на бедрения канал (овална ямка) се открива не херниална издатина, а рязко увеличен, хиперемиран лимфен възел на Розенмюлер-Пирогов. В тези случаи възпаленият лимфен възел не трябва да се изрязва, за да се избегне продължителна лимфорея и нарушено лимфообращение в крайника. Интервенцията завършва с частично зашиване на раната.

Обичайният задълбочен физикален преглед на пациента помага да се идентифицира задържаната бедрена, а не ингвиналната херния. Грешка в диагнозата, както беше отбелязано по-горе, не е фундаментална, тъй като пациентът по някакъв начин е показан за спешна операция. Необходимо е да се вземе предвид наличието на явления на чревна обструкция, които се развиват при увреждане на червата и дизурични разстройства, причинени от увреждане на пикочния мехур.

Диагнозата на варикотромбофлебит на нивото на сафенофеморалния преход в повечето случаи не предизвиква значителни затруднения. Необходимо е да се вземе предвид наличието на локални признаци на тромботичен процес в подлежащите сафенозни вени (хиперемия, чувствителност и шнур-подобен шнур). Контурите и размерите на осезаемия инфилтрат не се променят, когато пациентът се премести от вертикално положение в хоризонтално, импулсът за кашлица е отрицателен. За прецизна топична диагностика се използва ултразвуково дуплексно ангиосканиране с цветово картографиране на потока.

Операцията за удушена феморална херния е една от най-трудните технически интервенции поради стеснеността на оперативния достъп до шийката на херниалния сак и близостта на важни анатомични структури: бедрени съдове, ингвинален лигамент.

Елиминирането на нарушението е възможно почти само в медиалната посока поради дисекцията на лакунарния (gimbernate) лигамент. Тук обаче трябва да бъдете изключително внимателни, тъй като в 15% от случаите лакунарният лигамент е перфориран от голяма обтураторна артерия, която необичайно се простира от долната епигастрална артерия. Посоченият анатомичен вариант в старите ръководства се наричаше „венецът на смъртта“, тъй като в случай на случайно нараняване на артерията, силно кървенес което беше трудно да се справя.

Внимателната и внимателна дисекция на лигамента строго под визуален контрол избягва това изключително неприятно усложнение. Ако все пак е настъпило нараняване на аномалната артерия, тогава е необходимо да се притисне мястото на кървене с тампон, да се пресече ингвиналния лигамент, да се изолира долната епигастрална артерия и да се завърже главният му ствол или обтураторната артерия непосредствено на мястото. на изхвърлянето му. Дисекцията на ингвиналния лигамент се прибягва и в случаите, когато не е възможно да се елиминира нарушението само поради дисекцията на лакунарния лигамент.

Много хирурзи, опериращи пациенти със странгулирана феморална херния, предпочитат феморалните методи за възстановяване и пластика на херния. Тези техники се характеризират с подход към феморалния канал от страната на външния му отвор. От многото предложени методи, само практически приемливи метод на Басини,което е както следва. След изрязване на херниалния сак ингвиналният лигамент се зашива с два или три конеца към горния пубисен (Купър) лигамент, т.е. към удебеления периост на срамната кост. По този начин вътрешният отвор на феморалния канал е затворен. Не се препоръчват повече от три шева, тъй като това може да доведе до притискане на разположената навън феморална вена.

Основните недостатъци на метода Bassini са: трудността при изолиране на шийката на херниалния сак, във връзка с което остава дългият му пън; технически трудности на етапа на елиминиране на феморалния канал и, особено, резекция на червата. Всички тези негативни последициможе да се избегне чрез ингвинален достъп.

Вярваме, че е препоръчително да използвате повече Метод Ruji-Parлавечо,на първо място, при продължително увреждане на червата, когато е много вероятно да се наложи нейната резекция. Разрезът се прави, както при ингвинална херния или под формата на хокеен стик, преминаващ към бедрото, което улеснява избора на херниалния сак. Последният се отваря и увреденият орган се фиксира. Външният отвор на феморалния канал се дисектира на бедрото, лакунарният лигамент от страната на отворения ингвинален канал. След като натовари вътрешностите в коремната кухина, избраният херниален сак се прехвърля в ингвиналния канал, преминавайки го под пупартния лигамент. Херниалният сак се изрязва след изолиране и лигиране на шийката. Налагат се конци, тръгващи от бедрената вена, между срамните и пупартните връзки. Произвеждане на пластмаса на ингвиналния канал и зашиване на раната. За резекция на червата се извършва лапаротомия през ингвиналния канал.

Удушена пъпна херния се среща в хирургическата практика в 10% от случаите по отношение на всички удушени хернии.

Клиничната картина на нарушението, възникнало на фона на редуцируема херния, е толкова характерно, че е почти трудно да се обърка с друга патология. Междувременно трябва да се има предвид, че пъпната херния най-често е нередуцируема и наличието на адхезивен процес в тази област може да причини болка и адхезивна чревна обструкция, което понякога неправилно се счита за нарушение на хернията. Единственото отличително диагностичен знаке наличието или липсата на предаване на кашличен импулс.

При малки пъпни хернии е възможно нарушение на Рихтер, което представлява известни трудности за разпознаване, тъй като париеталното затваряне на червата не е придружено от симптоми на остра чревна непроходимост.

използване онлайн достъпс изрязване на пъпа, т.к около него винаги има изразени промени в кожата. Около херниалната издатина се правят два граничещи разреза. В тази връзка херниалният сак се отваря не в областта на куполообразното дъно, а малко отстрани, т.е. в областта на тялото. Дисекцията на апоневротичния пръстен се извършва в двете посоки в хоризонтална или вертикална посока. Последното е за предпочитане, тъй като ви позволява да преминете към пълноценна средна лапаротомия, за да извършите необходимата оперативна интервенция.

При флегмон на херниалния сак се извършва операция на Греков (фиг. 6.9). Същността на този метод е следната: граничният разрез на кожата продължава, леко стеснявайки, през всички слоеве на коремната стена, включително перитонеума, като по този начин хернията се изрязва в един блок заедно с пръстена на нарушение в здравите тъкани. Навлизайки в коремната кухина, удушеният орган се пресича проксимално на удушването и цялата херния се отстранява, без да се освобождава съдържанието ѝ. Ако червата са били наранени, тогава се прилага анастомоза между водещата и изходната част, за предпочитане "от край до край". Ако оментумът е нарушен, върху проксималната му част се прилага лигатура, след което хернията също се отстранява в един блок.

От методите за пластична хирургия на апоневрозата на предната коремна стена се използва методът на Сапежко или методът на Майо. И в двата случая се създава дупликация на апоневрозата чрез налагане на U-образни и прекъснати конци.

Удушена херния на бялата линия на корема. Класическото нарушение на херния на бялата линия на корема в хирургическата практика е доста рядко. Много по-често за удушена херния се приема нарушение на преперитонеалната мастна тъкан, която изпъква през прорезни дефекти на апоневрозата на бялата линия на корема. Съществуват обаче и истински нарушения с наличието на бримка на червата в херниалния сак, най-често по типа на херния на Рихтер.

В тази връзка, по време на хирургическа интервенция за предполагаемо нарушение на херния на бялата линия на корема, е необходимо внимателно да се дисектира преперитонеалното пролабиране през дефекта на бялата линия на корема. мастна тъкан. Ако се открие херниален сак, той трябва да се отвори, да се огледа намиращият се в него орган и след това да се изреже херниалния сак. При липса на херниална торбичка върху основата на липома се нанася шевна лигатура и се отрязва. За пластично затваряне на херниалния отвор обикновено се използва просто зашиване на апоневрозния дефект с отделни конци. Рядко, при наличие на множество хернии, се използва пластика на бялата линия на корема по метода на Сапежко.

Странгулирана следоперативна вентрална херния е относително рядък. Въпреки големия херниален отвор, нарушението може да възникне в една от многото камери на херниалния сак чрез фекалния или много по-рядко чрез еластичния механизъм. Поради съществуващите обширни сраствания, прегъвания и деформации на червата, често се появяват остра болка и адхезивна чревна непроходимост в областта на постоперативните хернии, които се разглеждат като резултат от херния. Такава грешка в диагнозата не е от основно значение, тъй като и в двата случая трябва да се прибегне спешна операция.

Хирургическата интервенция за удушена следоперативна херния обикновено се извършва под анестезия, което позволява достатъчна ревизия на коремните органи и зашиване на дефекта на коремната стена.

Кожният разрез се прави граничещ, тъй като е рязко изтънен над херниалната издатина и е директно слят с херниалния сак и подлежащите чревни бримки. След отваряне на херниалния сак, нарушаващият пръстен се дисектира, съдържанието му се проверява и жизнеспособните органи се потапят в коремната кухина. Някои хирурзи не изолират херниалния сак поради значителната травма на тази манипулация, но зашиват херниалния отвор вътре в него с отделни конци. При малки дефекти ръбовете на апоневрозата или мускулите се зашиват "от ръб до ръб". При огромни вентрални хернии, включително по-голямата част от съдържанието на коремната кухина, особено при възрастни хора, херниалният отвор не се зашива, а само кожни шевове се прилагат върху хирургическата рана. Сложната пластика, особено с използването на алопластични материали, не се използва толкова често в такива случаи, тъй като значително увеличава риска от хирургична интервенция при тази тежка група пациенти.

Можете да разчитате на успеха на алопластиката само при стриктно спазване на правилата на асептиката. Синтетичната "мрежа", ако е възможно, се фиксира по такъв начин, че ръбовете на апоневрозата да се зашият върху нея (червата трябва да бъдат "оградени" от синтетичния материал от част от херниалния сак или голям оментум) . Ако това не е възможно, към външната повърхност на апоневрозата се пришива "кръпка". Задължително е да се извърши дренаж на следоперативната рана (с активна аспирация за 2-3 дни). На всички пациенти се предписват антибактериални лекарства с широк спектър на действие.

Хирургът може да се сблъска с нарушение в работата си. spige херния лева (лунна) линия. Херниалният отвор с него е локализиран на линията, свързваща пъпа с предната горна ос на илиума близо до външния ръб на обвивката на ректус абдоминис мускул. Херниалният сак може да бъде разположен както подкожно, така и интерстициално между вътрешния наклонен мускул и апоневрозата. Хирургичната корекция на такава херния се извършва от наклонен, параректален или напречен достъп.

Изключително рядко е нарушение на лумбалната, обтураторната, седалищната херния и др. Техните принципи хирургично лечениеизложени в специални ръководства.

Удушени вътрешни хернии заемат скромно място в спешната хирургия. Притискане на органи може да възникне в гънките и джобовете на перитонеума близо до сляпото черво, в мезентериума на червата, в лигамента на Treitz, в малкия оментум, в областта на широкия лигамент на матката и др. диафрагмална херния, интраабдоминалните вътрешности са нарушени в отворите на диафрагмата с вроден или травматичен произход. По-често такава херния е "фалшива" по природа, тъй като няма херниален сак.

Удушената вътрешна херния може да се прояви със симптоми на остра чревна непроходимост (с коремна болка, повръщане, задържане на изпражнения и газове и други клинични и рентгенографски симптоми). Предоперативната диагностика на париеталното нарушение на кухите органи е изключително трудна. Рентгенологично удушената херния на диафрагмата се разпознава по наличието на част от стомаха или друг орган в гръдната кухина над диафрагмата.

По правило този вид нарушение се открива по време на ревизия на коремната кухина, оперирана на пациента за чревна непроходимост. Обемът на хирургическата интервенция в този случай се определя от специфичната анатомична "ситуация" и тежестта на патологичните промени в удушения орган. Всяко нарушение на целостта на диафрагмата трябва да бъде поправено. Малки дупки се зашиват от трансабдоминалния достъп, свързвайки краищата им с прекъснати конци. Обширните дефекти на диафрагмата се "затварят" с различни присадки от страна на плевралната кухина.

Следоперативно управление на пациента

Следоперативен период при удушена херния изисква много повече внимание, отколкото при планирана корекция на херния. Това се дължи на факта, че от една страна пациентите се приемат в доста тежко състояние, от друга страна, напредналата възраст на повечето пациенти. В тази връзка, в допълнение към обичайните болкоуспокояващи и студ върху операционната зона, на пациентите се предписват необходимите кардиотропни и други лекарства. Провеждайте адекватна детоксикационна терапия, необходимите мерки за борба с нарушенията на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс. В случай на резекция на червата, пациентите се прехвърлят за 2-3 дни за завършване парентерално хранене. Антибиотиците се предписват според показанията. Изключително важно е да се възстанови перисталтичната дейност на червата.

За предотвратяване на венозни тромбоемболични усложнения се използват антикоагуланти и лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта. Пациентът трябва да стане от леглото възможно най-рано, след поставяне на превръзка. Активен двигателен режимнеобходими в деня на операцията.

Лечението на развитите усложнения се извършва в съответствие с тяхното естество. След операции, извършени без херниопластика, се извършват повторни планирани интервенции след 3-6 месеца.

Завършвайки тази глава, трябва да се признае, че само навременното хирургично отстраняване на хернии в планираноще намали броя на спешните интервенции. Усложнената херния трябва да се оперира възможно най-скоро от момента на нарушението. Адекватната хирургична тактика и правилната техника за извършване на всички етапи на операцията допринасят за намаляване на следоперативни усложнения, осигуряват добър функционален резултат и предотвратяват повторната поява на заболяването.

Диагностика на удушена херния:

Диагностика на странгулирана херния в типичните случаи не е трудно. На първо място е необходимо да се вземе предвид историята, от която е възможно да се установи наличието на херния при пациента, която до появата на болката е била редуцируема и безболезнена. Трябва също така да се има предвид, че моментът на нарушението по правило се предхожда от силен физически стрес: вдигане на тежести, бягане, скачане, дефекация и др.

Физикалният преглед на пациента трябва да бъде много внимателен, тъй като първоначалната картина на нарушението има сходни характеристики с някои други остри заболявания на коремните органи. В тази връзка, с болка в корема, на първо място, е необходимо да се изследват всички онези „слаби“ места на коремната стена, които могат да служат като херния. Спешната нужда от такъв преглед възниква, защото понякога има т.нар първични странгулирани хернии.Това понятие включва хернии, които са увредени директно в момента на първоначалната им поява, без предишна херниална история. Хернии с редки локализации са особено често подложени на първично нарушение: Spigelian (lunate) линия, лумбални области, обтурационен канал и др.

При изследване херниалната издатина обикновено е ясно видима, не изчезва и не променя формата си, когато позицията на тялото на пациента се промени. При палпация издатината е силно напрегната и болезнена, особено в областта на херниалния отвор. Няма трансмисионен кашличен импулс. Перкусията на изпъкналостта в ранния стадий на затваряне на червата може да разкрие тимпанит, но по-късно, поради появата на херниална вода, тимпанитът се заменя с тъп перкуторен звук. По време на аускултация над удушената херния перисталтиката не се аускултира, но над коремната кухина често е възможно да се открие повишена перисталтика на водещия участък на удушената черва. При изследване на корема понякога е възможно да се отбележи пръскащ шум, симптом на Вал и други симптоми на чревна обструкция. Наличието на последното в случай на странгулирана херния може да се установи и с прегледна флуороскопия на коремната кухина, при която обикновено ясно се виждат нивата на течност в чревните бримки с натрупване на газ над тях (чашките на Kloiber).

Диференциална диагноза когато е нарушена херния, е необходимо да се извърши с номер патологични състояниясвързани както със самата херниална издатина, така и не са пряко свързани с нея. Разбира се, в типичните случаи диагнозата на нарушението не е трудна, но понякога, поради редица обстоятелства (предимно удушена херния, наличие на съпътстваща патология на коремните органи и др.), Разпознаването му е много трудно.

На първо място е необходимо да се разграничат удушена херния от не-редуцируем.Последният, като правило, не е напрегнат, не е болезнен и добре предава импулса за кашлица. В допълнение, напълно нередуцируемите хернии са редки, обикновено част от херниалното съдържание все още може да бъде намалено. Особени трудности при диференциална диагнозаможе да възникне в случай на многокамерна херния, когато нарушението се случи в една от камерите. Въпреки това, в този случай има задължителни признаци на нарушение: болка, напрежение и липса на предаване на импулса за кашлица.

В практическата хирургия понякога има нужда да се разграничи херниалното уплътнение от копростаза.Последното състояние се среща главно при нередуцируеми хернии при възрастни хора, които имат физиологично забавяне на перисталтиката и склонност към запек. Това води до стагнация на съдържанието в чревната бримка, разположена в херниалния сак, но за разлика от фекалното нарушение, копростазата никога не компресира мезентерията на червата. Клинично, копростазата се увеличава постепенно без предходен физически стрес с бавно развитие на синдрома на болката. Болките никога не са интензивни, на първо място е задържането на изпражнения и газове, напрежението на херниалната издатина не е изразено, симптомът на кашличен шок е положителен. Копростазата не изисква хирургично лечение, за отстраняването й се използва конвенционална сифонна клизма. Междувременно трябва да се има предвид, че неликвидираната капростаза може да доведе до фекално увреждане на херния.

В клиничната практика има ситуации, които обикновено се наричат ​​с този термин фалшиви предразсъдъци.Това понятие включва комплекс от симптоми, който прилича на картина на нарушение, но причинено от друго остро заболяване на коремните органи. Този симптомен комплекс причинява грешна диагнозахерния инкарцерация, докато истинската природа на заболяването остава скрита. Най-често диагностичните грешки възникват при странгулационна чревна непроходимост, хеморагична панкреатична некроза, перитонит от различно естество, чернодробна и бъбречна колика. Погрешната диагноза води до неправилна хирургична тактика, по-специално до корекция на херния вместо необходимата широка лапаротомия или ненужна корекция на херния при уролитиаза или жлъчни колики. Единствената гаранция срещу подобна грешка е внимателното изследване на пациента без никакви пропуски. Особено внимание трябва да се обърне на болката извън хернията.

Клиницистът може да се сблъска и с такава ситуация, когато нарушението на хернията, като истинска причина за чревна обструкция, остава неразпознато и заболяването се разглежда като следствие от удушаване на червата в коремната кухина. Основната причина за такава грешка е невнимателен преглед на пациента. Трябва да се помни, че удушената херния не винаги изглежда като ясно видима издатина на предната коремна стена. По-специално, при първоначална ингвинална херния, възниква нарушение на вътрешния пръстен на ингвиналния канал. В този случай външният преглед, особено при пациенти със затлъстяване, не дава никакви резултати; само при внимателно палпиране в дебелината на коремната стена, малко над ингвиналния лигамент, може да се открие плътна болезнена формация малък размер. Не трябва да забравяме и възможността за нарушаване на редки хернии: обтураторния канал, Spigelian, лумбална, перинеална и др., Които, когато са нарушени, най-често дават картина на остра чревна непроходимост. Тук е уместно да си припомним твърдението на известния френски клиницист Г. Мондор: „В случай на не-проходимостта на червата е необходимо преди всичко да се изследва херниалният отвори потърсете удушена херния."

Несъмнено, ако има някакви съмнения относно диагнозата, те трябва да бъдат разрешени в полза на удушена херния. Хирурзите, които имат богат опит в лечението на херния, формулират това отношение по следния начин: „В съмнителни случаи е много по-правилно да се насочите към нарушението и спешно да оперирате пациента. За пациента е по-малко опасно да разпознае нарушение там, където такова няма, отколкото да вземе нарушение за някакво друго заболяване.

На доболничния и стационарния етап трябва да се извършат следните действия.

Доболничен етап:

1. При болка в корема е необходимо целенасочено изследване на пациента за наличие на херния.

2. В случай на задържане на херния или подозрение за нарушение, дори и в случай на спонтанно намаляване, пациентът подлежи на спешна хоспитализация в хирургична болница.

3. Опасни и недопустими са опитите за насилствено намаляване на удушени хернии.

4. Употребата на болкоуспокояващи, бани, топлина или студ при пациенти със странгулирана херния е противопоказана.

5. Пациентът се транспортира в болницата на носилка в легнало положение.

Стационарен етап:

1. Основата за диагностициране на удушена херния са:

а) наличие на напрегната, болезнена и самонамаляваща се херниална издатина с негативен кашличен шок;

б) клинични признаци на остра чревна непроходимост или перитонит при пациент с херния.

2. Определете: телесната температура и температурата на кожата в областта на херниалната издатина. Ако се открият признаци на локално възпаление, се извършва диференциална диагноза между флегмона на херниалния сак и други заболявания (ингвинален аденофлегмон, остър тромбофлебит на аневризмично разширеното устие на голямата сафенова вена).

3. Лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, кръвна захар, общ анализ на урината и други по показания.

4. Инструментални изследвания: радиография гръден кош, ЕКГ, обикновена рентгенография на коремна кухина, по показания - ултразвук на коремна кухина и херниална протрузия.

5. Консултации на терапевт и анестезиолог, при необходимост - ендокринолог.

Лечение на удушена херния:

Хирургическа тактика недвусмислено показва необходимостта от незабавно хирургично лечение на удушена херния, независимо от вида на хернията и периода на нарушение. Единственото противопоказание за операция е агоналното състояние на пациента. Всеки опит за намаляване на херния на предболничния етап или в болница изглежда неприемлив поради опасността от преместване на орган, който е претърпял необратима исхемия, в коремната кухина.

Разбира се, има и изключения от това правило. Това е заза пациенти, които са в изключително тежко състояниепоради наличие на придружаващи заболявания, при които не е изминал повече от 1 час от нарушението, настъпило пред лекаря. В такива ситуации операцията представлява значително по-голям риск за пациента, отколкото опитът за намаляване на хернията. Следователно може да се направи с повишено внимание. Ако е минало малко време от нарушението, тогава хернията може да бъде намалена, особено при деца ранна възраст, тъй като при тях мускулно-апоневротичните образувания на коремната стена са по-еластични, отколкото при възрастните, а деструктивните промени в задържаните органи се появяват много по-рядко.

В някои случаи самите пациенти, които имат известен опит в намаляването на херния, поради страха от предстоящата операция, правят многократни и често доста груби опити да намалят удушената херния у дома. В резултат се получава състояние на т.нар въображаемо намаление,което е едно от изключително тежките усложнения на това заболяване. Много по-рядко моето въображаемо намаление е резултат от физическото въздействие на лекар. Изброяваме опциите за "въображаемо намаляване":

1. В многокамерен херниален сак е възможно преместването на удушените вътрешности от една камера в друга, която лежи по-дълбоко, най-често в преперитонеалната тъкан.

2. Можете да отделите целия херниален сак от околните тъкани и да го поставите заедно със странгулираните вътрешности в коремната кухина или преперитонеалната тъкан.

3. Известни са случаи на отделяне на шията както от тялото на херниалния сак, така и от париеталния перитонеум. В същото време задържаните органи се „връщат“ в коремната кухина или преперитонеалната тъкан.

4. Последствието от груба редукция може да бъде разкъсване на удушеното черво.

Типично клинични симптомиудушена херния след "въображаемото" намаляване престане да се определя. Междувременно наличието на силна болка при изследване на местоположението на хернията и корема, съчетано с анамнестична информация за опити за насилствено намаляване на пациента, позволява да се установи правилната диагноза и да се подложи на пациента спешна хирургична интервенция.

В съмнителни случаи (нередуцируема херния, многокамерна следоперативна херния) проблемът трябва да се реши в полза на спешна операция.

В случай на синдром на фалшиво нарушение, причинен от друго остро хирургично заболяване на коремните органи при пациенти с херния, изпълнете необходима операция, а след това - херниопластика, ако няма явления на перитонит.

Специално ще се спрем на хирургическата тактика в случай на спонтанна редукция на удушена херния. Ако това се случи преди хоспитализацията: у дома, в линейка на път за болницата или в спешното отделение, тогава пациентът трябва да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел.

Съществуващият неопровержим факт на нарушение с продължителност на заболяването над 2 часа, особено при остра чревна непроходимост, е индикация за спешна операция (извършена чрез средна лапаротомия) или диагностична лапароскопия. Увреденият орган трябва да бъде открит и оценен за неговата жизнеспособност.

Във всички останали случаи на спонтанна редукция: 1) периодът на нарушение е по-малък от 2 часа; 2) съмнения относно надеждността на извършеното нарушение - необходимо е динамично наблюдение на състоянието на пациента. В тези ситуации, когато състоянието на коремната кухина на следващия ден след нарушението не предизвиква тревога: няма болки и признаци на интоксикация, пациентът може да бъде оставен в болницата и след необходимото изследване да се подложи на планирана херния ремонт.

Ако по време на наблюдението телесната температура на пациента се повиши, болката в корема продължава и се появяват симптоми на перитонеално дразнене, се извършва спешна средна лапаротомия и органът, подложен на нарушение и некроза, се резецира.Може да настъпи спонтанно намаляване на хернията по пътя към операционната зала, по време на - въвеждане в анестезия или начало локална анестезия. Въпреки това, пристъпете към операцията. След отваряне на херниалния сак (ако е необходимо се извършва херниолапаротомия) се изследват близките органи. След откриване на наранения орган, той се изважда в раната и се оценява неговата жизнеспособност. Ако е трудно да се намери удушеният орган, те прибягват до лапароскопия през устата на отворения херниален сак. След това операцията продължава и завършва според общоприетите правила за удушена херния.

Предоперативна подготовка преди хирургична интервенция при странгулирана херния, най-често минимална: пациентът се кара да уринира или урината се отделя с катетър, мястото се обръсва операционно полеи провеждане на хигиенна подготовка. Ако е необходимо, изпразнете стомаха със сонда.

Пациенти с дългосрочно нарушение, със симптоми на тежка интоксикация и с тежки съпътстващи заболявания подлежат на хоспитализация в интензивното отделение за подходяща корекция на нарушената хомеостаза в рамките на 1,5-2 часа (или се извършва на операционната маса), след което извършете операция. Въпросът за необходимостта от специална подготовка на пациента за хирургическа интервенция се решава съвместно от старшия хирург и анестезиолога. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти в напреднала и сенилна възраст със сериозна патология от на сърдечно-съдовата система. Независимо от естеството на подготовката, операцията трябва да се извърши възможно най-скоро (не по-късно от първите 2 часа след хоспитализацията), тъй като с всеки следващ час рискът от чревна некроза се увеличава. Забавянето на операцията чрез разширяване на обема на изследване на пациента е неприемливо.

анестезия. Много хирурзи предпочитат локална анестезия. Смята се, че не води до нежелано намаляване на хернията. Междувременно опитът показва, че тази опасност е явно преувеличена. Предпочитание за всяка локализация на удушена херния, без съмнение, трябва да се даде на епидурална (спинална) анестезия или интубационна ендотрахеална анестезия.

Последното е спешно необходимо в случаите на разширяване на обхвата на хирургическата интервенция поради чревна непроходимост или перитонит.

Характеристики на хирургическата интервенция. Спешната операция за удушена херния има редица фундаментални разлики от планираната корекция на херния. Трябва да се помни, че основната задача на хирурга в този случай е да разкрие и фиксира удушения орган възможно най-бързо, за да се предотврати изплъзването му в коремната кухина при последващи манипулации в областта на херниалния отвор и елиминиране на удушаването. Разрезът се прави директно над херниалната издатина в съответствие с местоположението на хернията. Кожата, подкожната мастна тъкан се дисектират и без да се освобождава напълно херниалният сак, дъното му се дисектира. Обикновено се излива жълтеникава или тъмнокафява херниална вода. В тази връзка, преди да отворите херниалния сак, е необходимо раната да се изолира с марлеви салфетки. Веднага след отваряне на херниалния сак асистентът взема удушения орган (най-често бримка на тънките черва) и го държи в раната. След това можете да продължите операцията и да изрежете нарушаващия пръстен, т.е. херниалния отвор (фиг. 6.3). Направете това в най-безопасната посока по отношение на околните органи и тъкани. Задържаният орган може да бъде освободен по два начина: дисекцията на апоневрозата започва или директно от страната на херниалния отвор, или върви в обратна посока от непроменената апоневроза към белега на тъканите на ограничителния пръстен. И в двата случая, за да се избегне увреждане на подлежащия орган, дисекцията на апоневрозата трябва да се извърши чрез поставяне на набраздена сонда под нея.

Още веднъж припомняме възможността за ретроградно нарушение. Относно, ако в херниалния сак има две или повече чревни бримки, тогаванеобходимо е да се отстрани и инспектира междинният контур, който се намира в коремната кухина.

След освобождаване на удушеното черво, неговата жизнеспособност се оценява съгласно следните критерии:

1) нормално розов цвятчревна стена;

2) наличие на перисталтика;

3) определяне на пулсацията на съдовете на мезентериума, участващи в удушаване.

Ако всички тези признаци са налице, тогава червата могат да се считат за жизнеспособни и потопени в коремната кухина. В съмнителни случаи 100-150 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в мезентериума на червата и удушената област се затопля за 10-15 минути със салфетки, навлажнени с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако след това липсва поне един от горните признаци и има съмнения относно жизнеспособността на червата, това е индикация за неговата резекция в рамките на здрави тъкани, което в повечето случаи се извършва чрез херниолапаротомичен достъп.

В допълнение към удушения контур, 30-40 cm от водещия участък на червата (над удушаването) и 15-20 cm от изхода (под него) подлежат на отстраняване. Колкото по-дълго е нарушението, толкова по-обширна трябва да бъде резекцията. Това се дължи на факта, че при нарушение на червата, което по същество е един от видовете задушаване, водещият участък, който се намира над препятствието, страда в много по-голяма степен от изхода. В тази връзка налагането на чревна анастомоза в близост до странгулационния жлеб е свързано с риска от неуспех и развитие на перитонит.

Резекцията на удушеното тънко черво се извършва съгласно общите хирургични правила, като първо се дисектира мезентериумът на етапи и се прилагат лигатури към неговите съдове, след което се изрязва мобилизираната част на червата. Анастомозата между водещите и отвличащите отдели е за предпочитане да се наложи "от край до край". В случай на рязко несъответствие между диаметрите на адуктора и еферентните участъци на червата се прибягва до странично-странична анастомоза.

Ако дисталната граница по време на резекция на илеума е разположена на по-малко от 10-15 cm от цекума, трябва да се прибегне до налагане на илеоасцендо - или илеотрансверсална анастомоза.

В някои случаи самата странгулирана черва изглежда доста жизнеспособна, но има изразени странгулационни канали, на мястото на които може да се развие локална некроза. В такава ситуация те прибягват до кръгово потапяне на странгулационната бразда с възлови серозно-мускулни копринени конци, със задължителен контрол на чревната проходимост. При дълбоки промени в областта на странгулационната бразда трябва да се извърши резекция на червата.

Трябва да се помни, че в удушената бримка на червата, лигавицата и субмукозният слой, които не се виждат от страната на серозната мембрана, са предимно засегнати и увреждането на което може да се прецени само по косвени признаци. В литературата са описани случаи на язва на лигавицата и перфорация на язви на тънките черва, подложени на увреждане. Описана е и цикатрициална стеноза на тънките черва след нарушение, спояване с околните органи, което впоследствие води до възникване на чревна непроходимост.

Ситуацията е много по-проста с некроза на задържания оментум. В този случай неговата некротична част се отстранява, а проксималната част се поставя в коремната кухина. Ако мастната суспензия е нарушена, може да се наруши храненето на съответната част на червата. Следователно, когато се извършва резекция, е необходимо внимателно да се изследва съседната чревна стена и да се оцени нейната жизнеспособност.

Тактика на хирурга в случаи на увреждане на други органи ( Фалопиева тръба, апендикс и др.) се определя от тежестта на морфологичните промени от тези анатомични образувания. Например, когато се оперира пациент с некроза на сигмоидното дебело черво, е необходимо значително да се разшири обхватът на хирургическата интервенция и да се извърши операцията на Хартман от допълнителен среден лапаротомичен достъп.

След потапяне в коремната кухина на жизнеспособен или резециран орган, който е претърпял нарушение, херниалният сак е напълно изолиран от околната тъкан, лигиран на шията и изрязан. Ексцизията на херниалния сак не се прибягва при обширни хернии, при възрастни хора, обременени със съпътстващи заболявания и при деца. В тези случаи те само превързват и пресичат херниалния сак на шията, като вътрешната му повърхност се намазва със спирт, за да предизвика слепване на перитонеалните листове.

В бъдеще, в зависимост от вида на хернията, пристъпете към херниална пръстеновидна пластика. От този момент нататък операцията не се различава фундаментално от планираното възстановяване на херния, с изключение на това, че при удушена херния е необходимо да се използват най-простите, най-малко травматични методи на херниопластика, които не усложняват или натоварват значително хирургическата интервенция. Към днешна дата са разработени методи за херниопластика без напрежение, като се използват различни алографти. В спешната хирургична практика те се използват рядко, обикновено при пациенти със странгулирани хернии, които имат големи херниални отвори (рецидивиращи ингвинални, пъпни, следоперативни и др.).

Първичната пластична хирургия на коремната стена не може да се извърши с флегмон на херниалния сак и перитонит (поради тежестта на състоянието на пациентите и опасността гнойни усложнения), големи вентрални хернии, които съществуват при пациенти в продължение на много години (възможно е развитие на тежка дихателна недостатъчност). В тези случаи след зашиване на перитонеума оперативната рана трябва да се зашие само частично и да се зашие кожата.

Обхватът и последователността на хирургическата интервенция при удушена херния, довела до развитието на остра чревна непроходимост, се определят от характеристиките и тежестта на клиничната ситуация.

Отделно трябва да се спрем на принципите на хирургическата интервенция за специални видове удушена херния. Откриване на нарушение плъзгаща се херния, хирургът трябва да бъде особено внимателен при оценката на жизнеспособността на удушения орган в тази част от него, която няма серозно покритие. Най-често цекумът и пикочният мехур се „изплъзват“ и се нарушават. При некроза на чревната стена се извършва средна лапаротомия и резекция на дясната половина на дебелото черво с налагане на илеотрансверсална анастомоза. След края на този етап от операцията започва пластично затваряне на херниалния отвор. При некроза на стената на пикочния мехур операцията е не по-малко трудна, тъй като е необходимо да се предприеме нейната резекция с налагане на епицистостомия.

Със сдържано херния литър Дивертикулът на Мекел трябва да бъде изрязан във всеки случай, независимо дали неговата жизнеспособност е възстановена или не. Необходимостта от отстраняване на дивертикула се дължи на факта, че този рудимент е лишен, като правило, от собствения си мезентериум, идва от свободния ръб на тънките черва и е слабо кръвоснабден. В тази връзка дори краткотрайното му нарушение е свързано с опасност от некроза. За отстраняване на дивертикула се използва или метод на лигатура, кесия, подобен на апендектомия, или клиновидна резекциячервата, включително основата на дивертикула.

Кога флегмон на херниалния сак операцията се извършва на 2 етапа. Първо под обща анестезияизвършете средна лапаротомия. При това усложнение удушеният орган е толкова здраво споен с херниалния отвор, че практически няма опасност да се изплъзне в коремната кухина. В същото време се създава наличието на гнойно възпаление в областта на хернията реална опасностинфекция на коремната кухина, ако операцията започне по обичайния начин чрез отваряне на херниалния сак.

След като са направили лапаротомия, те се приближават до задържания орган отвътре. Ако червата са задържани, значи се мобилизират в горните граници. Краищата на ограничената част от червата, която трябва да се отстрани, също се отрязват, оставяйки малки пънчета, които се зашиват здраво. Извършва се анастомоза между аферентния и еферентния участъци на жизнеспособното черво с едноредов интранодуларен шев. Въпросът как да завършите резекцията на дебелото черво се решава индивидуално. По правило се извършва обструктивна резекция с колостомия.

След образуването на междучревната анастомоза, върху перитонеума около странгулирания пръстен се прилага кисетичен шев (чревните пънове първо се потапят под перитонеума), като по този начин се ограничава абсцесът от коремната кухина. След това лапаротомната рана се зашива и се преминава към 2-ри етап на интервенция директно в областта на херниалната издатина. Кожата, подкожната мастна тъкан се дисектират, дъното на херниалния сак се отваря и след това херниалният отвор се нарязва точно толкова, че да позволи отстраняването и отстраняването на удушения орган, включително слепите краища на червата, останали извън перитонеума. След това некротизираното черво се отстранява, абсцесната кухина се дренира и запушва. В тези случаи не може да се говори за пластика на херниалния отвор.

Естествено, отказът да се възстанови херния пръстен води до рецидив на херния, но винаги трябва да се помни, че основната задача на хирурга е да спаси живота на пациента, а операцията за рецидивираща херния може да се извърши в планиран начин. Посочената хирургична тактика се използва в почти всички случаи на флегмон на херниалния сак, с изключение на гнойно възпаление на удушената пъпна херния, при което се използва кръгов метод за възстановяване на херния, предложен от I.I. Гръцки Същността на този метод е описана по-долу в раздела за пъпната херния.

При пациенти, които са в изключително тежко състояние, което не позволява извършването на широка лапаротомия, е допустимо да се прибегне до т. нар. екстериоризация на удушения орган. В тези случаи под местна анестезия се извършва дисекция на херниалния сак и нарушения херниален отвор, след което некротичното черво, което е заклещено, се отстранява и фиксира извън херниалния сак. Също така е възможно да се изреже некротичната част на червата и да се фиксират краищата на червата в обиколката на раната като двуцевна стома.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате удушена херния:

гастроантеролог

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за удушената херния, нейните причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, учат външни признации да помогне за идентифициране на заболяването по симптоми, да ви посъветва и да окаже необходимата помощ и да постави диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката за нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати на консултация с лекар.Ако проучванията не са приключили, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Ти? Трябва да сте много внимателни към цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание болестни симптомии не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични симптоми, характерни външни прояви- т.нар болестни симптоми. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти в годината бъдете прегледани от лекарне само за предотвратяване ужасна болестно и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияда бъдете постоянно в крак с последните новини и актуализации на информацията на сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.

Други заболявания от групата Болести на стомашно-чревния тракт:

Изпиляване (абразия) на зъби

Травма на корема

Коремна хирургична инфекция

орален абсцес

Адентия

алкохолно чернодробно заболяване

Алкохолна цироза на черния дроб

Алвеолит

Ангина Женсуля - Лудвиг

Анестезия и интензивно лечение

Анкилоза на зъбите

Аномалии на съзъбието

Аномалии в положението на зъбите

Аномалии в развитието на хранопровода

Аномалии в размера и формата на зъба

Атрезия

автоимунен хепатит

Ахалазия на кардията

Ахалазия на хранопровода

Безоари на стомаха

Болест и синдром на Budd-Chiari

Венозна оклузивна болест на черния дроб

Вирусен хепатит при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на хронична хемодиализа

Вирусен хепатит G

Вирусен хепатит TTV

Интраорална субмукозна фиброза (орална субмукозна фиброза)

Космат левкоплакия

Гастродуоденално кървене

Хемохроматоза

Географски език

Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Westphal-Wilson-Konovalov)

Хепатолиенален синдром (хепато-спленичен синдром)

Хепаторенален синдром (функционална бъбречна недостатъчност)

Хепатоцелуларен карцином (hcc)

Преди да анализираме нарушението на коремната херния, нека да разгледаме какво е херния и какви са те. Външната коремна херния е изпъкналост (издатина) под кожата на вътрешните органи заедно с париеталния лист на перитонеума през различни отвори в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена. Компоненти на херния: херниален отвор, херниален сак, херниално съдържание.

Вратите за херния могат да бъдат:

• естествени (вродени) - анатомични образувания (пъпен пръстен, ингвинални, бедрени, обтураторни канали и др.);
• изкуствени (придобити) - дефекти в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.

херниален сак, като правило, е париеталният лист на перитонеума, само в редки случаи ( плъзгаща се херния) една от стените (задна или странична) на херниалния сак може да бъде кух орган (цекум, пикочен мехур).

херниално съдържаниев по-голямата част от случаите са червата и оментума, в редки случаи може да има пикочен мехур, маточни придатъци, апендикс, дивертикул на Мекел и други органи.

Херниите се делят на неусложнени и усложнени.

Некомплицираниначе хернията се нарича свободна или редуцируема - това е състояние, при което съдържанието на херниалния сак свободно се движи (нулира) в коремната кухина.

сложнохернията е от два вида: нередуцируема и ограничена.

Нередуцируеми хернии- това е състояние, когато херниалното съдържание, поради развитието на адхезивен процес в херниалния сак, не е намалено или не е напълно намалено в коремната кухина.

Нарушение на херния на корема (нарушение на всяка херния) е състояние, при което има остро или подостро несъответствие между размера (площта на напречното сечение) на херниалния отвор и херниалното съдържание на това ниво. В тази връзка има притискане (нарушение) в херниалния отвор на херниалното съдържание.

Според патогенезата нарушението може да бъде еластично и фекално.

Еластична странгулация на коремна херниявъзниква внезапно с рязко повишаване на интраабдоминалното налягане. Фекално нарушение на херния на корема се появява подостро, по-често с големи, особено следоперативни хернии.

Нарушение на симптомите на коремна херния

При еластично нарушение внезапно се появява много интензивна постоянна или нарастваща болка с режещ характер в областта на херниалната изпъкналост с ирадиация към епигастралната област и долната част на гърба. При фекално нарушение болката се появява постепенно, но прогресира бързо и в рамките на 1 до 2 часа също достига значителна интензивност. Болката може да бъде придружена от единично или многократно повръщане и силна слабост. Херния преди атака на болка, намалена или частично намалена, престава да се намалява, увеличава се по размер

На прегледкожата над херниалната издатина не се променя. При палпация се определя рязко болезнено плътно-еластично образувание. Най-голямата болка в ранния период се отбелязва в областта на херниалния пръстен. При кашляне и напрежение херниалната изпъкналост не се увеличава. Симптомът на импулса на кашлица е отрицателен (когато пациентът кашля, натискът върху херниалното съдържание не се предава). Перкусията често определя тимпанит, тъй като при 70-80% от пациентите червата са засегнати. Аускултаторните чревни звуци над херниалната издатина не се откриват.

При удушена ингвинална, бедрена и обтураторна херния, симптомът на Баришников е много характерен, който се състои в това, че когато изпънатият крак се повдигне от страната на нарушението, болката в областта на херниалната врата рязко се увеличава. Тъй като най-често се нарушават чревните бримки, след 2-3 часа симптомите на чревна обструкция естествено се появяват и прогресират при пациентите: спазми, метеоризъм, често повръщане, асиметрия на корема, Валя, Склярова и др.

При увреждане на пикочния мехур при пациенти, на фона на синдром на болка, локализиран над матката, се появяват дизурични разстройства: често и / или болезнено уриниране.

Диагностика на нарушение на херния на корема

1. Анамнеза - наличие на херниална протрузия.
2. Внезапно развитие на заболяването по време на тежко физическа дейност, напъване, кашлица.
3. Първична локализация на болката в проекцията на естествени или изкуствени дупки в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.
4. Промяна в характера и локализацията на болката: първоначално силна болка с режещ характер в областта на херния отвор, по-късно спазми в корема.
5. Наличието на рязко болезнено плътно-еластично образувание в проекцията на естествени или изкуствени дупки в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.
6. Липса на локални и общи признаци на възпаление.
7. При по-голямата част от пациентите 2-3 часа след началото на заболяването се появяват и прогресират симптоми на чревна обструкция.
8. При редки форми на удушени хернии: париетално нарушение на една от стените на червата (херния на Рихтер), удушаване на апендикса, маточни придатъци, мастни суспензии на дебелото черво, дивертикул на Meckel (херния на Littre), има определени трудности при диагностицирането , тъй като те не са придружени от клиника на илеус, но всички други признаци на нарушение винаги са налице.
9. Лапароскопия: вътрешният отвор на херниалния отвор е плътно затворен от червата и/или оментума.

Нарушение на коремна херния: тактика на лекаря

При установяване на диагнозата се извършва спешна корекция на херния. За да се предотврати преждевременното преместване на удушени органи в коремната кухина по време на операция без подходяща ревизия, както и диагностицирането на ретроградно удушаване ( Херния на Maydl), веднага след отваряне на херниалния сак, удушените органи се фиксират и едва след това се дисектира херниалният отвор (нарушаващият пръстен). Ревизията на червата се извършва чрез последователно изследване на неговия 01 водещ dch изходен контур или обратно. В същото време се изследват и примката над аферентния край на удушеното черво и примката на изходния край, разположена в коремната кухина.

При липса на признаци на нежизнеспособност на задържаните органи се извършва типична херния.

Ако има признаци на нежизнеспособност на удушената чревна бримка (хеморагичен излив, колибациларен мирис, тъмен цвят на червата, липса на съдова пулсация), засегнатото черво се резецира в границите на очевидно здрави тъкани. Резекцията се извършва или през разрез за херниотомия (херниолапаротомия) или през лапаротомичен разрез. След приключване на основния етап от операцията се извършва пластика на херниалния отвор.

При пренебрегвани удушени хернии се развива флегмон на херниалния сак (инфекцията излиза извън лумена на червата и херниалния сак), проявяваща се с тежка ендотоксикоза, треска, висока левкоцитоза, хиперемия и подуване на кожата и подкожната тъкан. В тези случаи незабавно се извършва лапаротомия, резекция на удушеното черво с налагане на анастомоза. След това кожата се разрязва широко и подкожна тъканнад херниалната издатина херниалният сак се отваря, некротичните тъкани се отстраняват и раната се дренира. Херниопластиката в тези случаи е противопоказана.

Увреждането на херния обикновено се случва в херниалния отвор, по-рядко в шийката на херниалния сак, който е вродено тесен или е станал калусен и неподатлив след предшестващ възпалителен процес, още по-рядко в дивертикула на херниалния сак или в херниалния самата торбичка. Тесността на херниалния отвор и негъвкавостта на неговите ръбове допринасят за нарушението.

Механизмът на нарушението не винаги е ясен. Има еластични и фекални нарушения. Само механизмът на еластичното нарушение е доста ясен. При тази форма на нарушение, чревната бримка, поради силно и бързо свиване на коремната преса, незабавно се притиска под голям натиск в тесен херниален отвор или в тесен вроден херниален сак.

Дупката и торбата първоначално се разтягат, а след това, след прекратяване на напрежението в коремната преса, те се свиват и притискат чревната бримка, която е попаднала в тях. Компресията е толкова силна, че цялото съдържание на червата се изтласква навън и се притискат не само вените, но и артериите. Задържаната примка кърви и умира.

Нарушаването на хернията в детска възраст е рядко, по-често се среща при възрастни и възрастни хора. Феморалната и пъпната херния са особено предразположени към нараняване. Нарушението се случва по-лесно при малки хернии, при които ръбовете на херниалния отвор не са загубили устойчивост.

патологични промени. При обичайната форма на нарушение се притискат само лесно срутващи се вени, докато притока на кръв през артериите продължава. Развива се венозен застой в удушената чревна бримка, бримката става по-обемна, цианотична, подута.

В резултат на увеличението венозно наляганенастъпва, изпотяване, първо, в тъканта на чревната стена, в резултат на което последната става едематозна, второ, в кухината на ограничената бримка, в резултат на което количеството на неговото течно съдържание се увеличава, трето, в кухината на херниалния сак, в резултат на което се натрупва "херниална вода", често имаща хеморагичен характер.

Съдовете на червата се тромбират, лигавицата се разязвява, перитонеалната обвивка губи блясъка си и се покрива с фибринозен налеп, червата почерняват, стената им става проходима за бактерии, а херниалната вода става гнойна. Най-вече страда странгулационната бразда.

Стената на удушената бримка скоро умира, пробива и съдържанието на червата навлиза в херниалния сак. След това се развива флегмон на херниалните мембрани, превръщайки се в абсцес, който се отваря навън и оставя след себе си фекална фистула. Отварянето на червата или абсцеса в коремната кухина с последващ фатален перитонит се наблюдава рядко, тъй като коремната кухина обикновено има време да се ограничи от сраствания до този момент.

Водещият сегмент на удушеното черво е препълнен със съдържание, което няма изход и продължава да навлиза в него от горните отдели на червата и газове, образувани при гнилостното разлагане на съдържанието. Стената на аддуктивния сегмент на червата изпада в състояние на пареза, съдовете се тромбират, храненето се нарушава и става проходимо за микробите по същия начин като стената на удушената бримка, но по-късно. В резултат на това се развива дифузен перитонит.

клинична картина. Симптоми на удушена хернияобикновено се появяват веднага, често веднага след коремно напрежение. Херниалният тумор става болезнен, особено в областта на шията, напрегнат, ненамаляем и увеличава обема си.

По-късно, с развитието на възпалението, става горещо. При непълни хернии туморът може да отсъства и тогава има само локална болка. Болката понякога достига значителна сила и може да предизвика шок.

Коремът първоначално е мек и безболезнен, но скоро се присъединяват явленията на чревна непроходимост, т.е. подуване и усилена перисталтика на препълнения водещ сегмент на червата, повръщане, хълцане, пълна задръжка на газове и изпражнения. Възможно е изпразване на червата от отдела, разположен под нарушението.

В началото на нарушението често има ранно рефлекторно повръщане, по-късно - повторно повръщане с примес на жлъчка поради чревно препълване. Тогава повърнатото придобива фекален мирис. С появата на перитонит, когато се усеща коремът, се определя защитно мускулно напрежение.

Общото състояние на пациента бързо се влошава, пулсът се ускорява, става аритмичен, кръвното налягане пада. Температурата се повишава и след това пада. Причината за спадане на температурата и тежка общо състояниее отравяне с чревни токсини, което най-често води до смърт на пациента.

От съдържанието на удушената чревна бримка са изолирани изключително токсични вещества хистамин и др.. Организмът е дехидратиран, количеството на отделената урина е силно намалено. Урината е концентрирана и съдържа индикан. Причината за смъртта може да бъде и остър перитонит поради перфорация на червата. Ако пациентът не получи своевременна бърза помощ или фекалният абсцес не се отвори спонтанно, заболяването завършва със смърт.

Диагнозата се затруднява от увреждане на хернии, които са недостъпни за палпация, скрити под дебел слой тъкани, например обтуратор, седалищна, херния на Spigelian, париетална. За да се избегне разглеждането на нарушението на хернията в случай на запушване, е необходимо да се изследват всички херниални области.

Клинична картина, подобна на задържане на херния, се дава от усукване на червата с херния, апендицит в херниалния сак, усукване на семенната връв на тестиса, остър епидидимит с ингвинална ектопия на тестиса.

Когато червата са усукани, част от увитите бримки, с голяма херния, понякога се намира в херниалния сак и симулира нарушение, тъй като хернията става болезнена и нередуцируема. В този случай, след отваряне на херниалния сак, до цианотично обвитата бримка се виждат непроменени чревни бримки.

Вижда се апендицит в херниалния сак ингвинални хернииот подхлъзване, когато цекума с апендикса е херниално съдържание. Хернията в същото време става болезнена и се увеличава, сякаш е нарушена. Опитът за повторно позициониране може да има фатални последици.

Лечението на удушената херния по принцип трябва да бъде само оперативно. Всеки пациент с удушена херния трябва незабавно да бъде изпратен в хирургична болница за операция, тъй като патологичният процес протича много бързо.

Операцията на удушената херния в подходящи случаи завършва с пластично затваряне на херниалния отвор.

След операцията на пациентите в състояние на интоксикация се прилага интравенозно хипертоничен физиологичен разтвор или кръвопреливане.

Мануална редукция на странгулирани хернии оздравителна мярканеприемливо, тъй като застрашава редица смъртни опасности.

Последните включват:

1. Нараняване или разкъсване на удушената чревна бримка, последвано от перитонит;
2. Редукция на мъртва чревна бримка със същия резултат;
3. Намаляване на хернията като цяло (масово), т.е. д. съдържанието заедно с херниалния сак, като същевременно се запазва ограничителният пръстен;
4. Разделяне на ограничителния пръстен, херниалния сак и прилежащия париетален перитонеум и редуцирането му в коремната кухина заедно със задържаната примка.

В последните два случая се постига само въображаемо намаление и огромните опасности от нарушение не се елиминират.