Хирургични подходи към сърдечния екстраплеврален достъп. Оперативен достъп до сърцето Оперативен достъп до сърцето

За извършване на сърдечна операция има два основни оперативни подхода: екстраплеврален и трансплеврален.

ЕКСТРА-ПЛЕВРАЛЕН ДОСТЪП

Екстраплевралният достъп прониква в медиастинума през интерплевралното поле (интерплеврична област).Този достъп се използва главно при адхезивен и ефузионен перикардит, както и при операции на "сухо" сърце с отваряне на неговата кухина.

Техника.Екстраплеврален достъп до сърцето и големите кръвоносни съдове се осигурява чрез надлъжна дисекция на гръдната кост по цялата Милтъни Т-образен разрез по дължината Лефорт(ориз. 10-48).

Ориз. 10-47. Лобектомия (отстраняване на горния лоб на левия бял дроб),а - вената на горния лоб, както и част от артериите на горния лоб, се завързват и пресичат, вижда се мястото на разделяне на бронха на горния лоб, б - горният лоб се отстранява, пънът на горния лоб лобният бронх е зашит. (От: Куприянов P.A., Григориев M.S., Колесов A.P.Операции на органите на гръдния кош. - П., 1960.)

774 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Ориз. 10-48. Достъп до сърцетоа - достъп Милтън, b - достъп Лефорт.(От: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К.Оперативна хирургия (атлас). - М., 1977.)

ТРАНСПЛЕВРАЛЕН ДОСТЪП

Чрез трансплеврален достъп до медиастиналните органи едната или двете плеврални кухини се отварят с помощта на предно-латерален разрез по второто, третото или четвъртото междуребрие вляво, с пресичане на един или два ребрени хрущяла. Трансплевралните разрези създават по-обширен достъп до всички части на сърцето и големите съдове.

Техника. Разрезът се прави от гръдната кост до предната аксиларна линия. Понякога се използва трансплеврален достъп с напречен разрез на гръдната кост и отваряне на дясната и лявата плеврална торбичка (например по време на операции за обширен адхезивен перикардит).

МИНИМАЛНО ИНВАЗИВЕН СЪРДЕЧЕН ДОСТЪП

Опитите за намаляване на хирургическата травма, облекчаване на страданието на пациентите, подобряване на козметичните резултати от операцията доведоха до развитието на тенденция на минимална инвазивност в сърдечната хирургия.

Когато се разглеждат различни аспекти на минимално инвазивната хирургия за придобити сърдечни дефекти, има две основни области:

Техниката, използваща видео-асистирани торако-

пикова технология;

Отворени операции, извършвани от мини-
малък достъп.

Техника. Достъпът до сърцето се осъществява чрез средна мини-стернотомия, когато се прави кожен разрез с дължина 10 cm, отстъпващ на 2 cm от югуларния прорез. Гръдната кост се дисектира

по средната линия отгоре надолу с електрически трион до нивото на III или IV ребро, след това наклонено надясно до нивото на четвъртото междуребрие.

Чрез надлъжен двупредсърден достъп с дисекация на горната стена на лявото предсърдие се достига до митралната клапа, а чрез напречна аортотомия се достига до аортната клапа. След размножаване на гръдната кост с разширител на раната, тимусната жлеза се резецира, перикардът се отваря надлъжно. Раната отваря основата на сърцето и дясното предсърдие. В края на операцията се извършва дрениране на перикардната кухина и медиастинума. Операцията завършва с възстановяване на целостта на гръдната кост. Върху кожата се прилагат козметични конци.

Въпросите за хирургичните подходи са най-спорни при изучаването на проблемите на минимално инвазивната хирургия за придобити сърдечни дефекти.

Метод Доти

Г. Дотапрез 1998 г. предлага техника, която позволява операциите да се извършват през малък разрез за лечение на повечето придобити сърдечни заболявания.

Техника (фиг. 10-49, а). Прави се вертикален разрез с дължина 10 cm по средната линия над гръдната кост, започвайки от третото междуребрие надолу. Гръдната кост се разрязва перпендикулярно в третото междуребрие и след това вертикално по средната линия от тази точка надолу през мечовидния процес. Горната половина на гръдната кост остава непокътната. С помощта на специален ретрактор тази част се повдига с 2,5 см, което значително подобрява видимостта. Канюлирането и клампирането на аортата може да се извърши както през хирургичното поле, така и през отделни разрези, което значително подобрява визуализацията. Разрезът може лесно да се превърне в пълна стернотомия, докато това е трудно при парамедианни, напречни стернални и междуребрени разрези.

Метод Касегава

Друг вариант за достъп до митралната и аортни клапи - достъп предложен от X. Kasegawaи "методът на отворената врата", който той нарича (фиг. 10-49, b).

Направена е напречна стернотомия във второ междуребрие с разрез от дясната граница до

Ориз. 10-49. Минимално инвазивни подходи към сърцето.

А- Дочи, б - Касегава.

перикарда под ъгъл от 45 ° спрямо повърхността на тялото на дълбочина 1-1,5 см. След това иглата се накланя надолу, почти успоредно на гръдната кост, и се придвижва в предно-долната част на перикардната кухина; усещането за пулсация показва близостта на върха на иглата до сърцето. Спринцовката отстранява ексудат от перикардната кухина.

При голям излив може да се направи пункция в петото междуребрие вляво по парастерналната линия (фиг. 10-50).

центъра и след това се извършва средна надлъжна стернотомия нагоре от дясната граница на основата на мечовидния процес. Този метод дава преглед, сравним със средната стернотомия. Друго предимство е запазването на дясната гръдна артерия, както и възможността лесно да се премине към пълна стернотомия.

Оперативен достъп до сърцето. Характеристики на операцията за зашиване на рани на сърцето, перикарда.

Оперативен достъп до сърцето

1. Екстраплеврален достъп - извършва се чрез надлъжна дисекция на гръдната кост по цялата й дължина и нейния Т-образен разрез (с адхезивен и ефузионен перикардит, операции на "сухо" сърце с отваряне на кухината му).

2. Трансплеврален достъп - осъществява се чрез предно-латерален разрез по второ, трето или четвърто междуребрие вляво, с пресичане на един или два костални хрущяла или напречна дисекция на гръдната кост с отваряне на дясната и лявата плеврална торбичка. (обширен достъп до всички части на сърцето и големите съдове).

Сърдечни рани. Раната се зашива с възлови (линейна рана) или U-образна (разкъсана рана) копринени конци, заобикаляйки ендокарда и коронарните съдове. Ръбовете на перикарда са свързани с редки шевове, плевралната кухина се дренира.

5. В допълнение към изброените случаи се извършват операции на органите на медиастинума:

За спиране на кървене, причинено от травма или за коригиране на съдови дефекти (стеноза, аневризма);

С тумор, травма или вродени малформации на хранопровода;

Относно вродени и придобити сърдечни пороци, както и при остра и хронична коронарна недостатъчност.

67. Хирургична анатомия на преден медиастинум. Оперативен достъп при медиастинит.\

Преден медиастинум.

Топография на предния медиастинум. Граници на предния медиастинум. Органи на предния медиастинум. Предната стена на предния медиастинум е гръдната кост, покрита с интраторакална фасция, задната е предната стена на перикарда. Отстрани тя е ограничена от сагиталните шпори на интраторакалната фасция и предните преходни гънки на плеврата. В тази област преходните гънки на плеврата лежат много близо една до друга, често се свързват с лигамент.

Предният медиастинум, простиращ се отгоре на хоризонталната равнина на нивото на бифуркацията на трахеята и отдолу до диафрагмата, също се нарича ретростернално (ретростернално) клетъчно пространство.

Съдържанието на пространството са влакна, вътрешни гръдни съдове и предни лимфни възли на медиастинума. A.et v. thoracicae intemae до ниво II на ребрените хрущяли са разположени между плеврата и интраторакалната фасция, под последната те перфорират и лежат пред нея, а под III ребра лежат отстрани на гръдната кост (до 2 cm от ръбове) между вътрешните междуребрени мускули и напречния мускул на гръдния кош.

На същото ниво предните преходни гънки на плеврата започват да се отклоняват настрани (повече отляво), образувайки долния интерплеврален триъгълник.

На долната (диафрагмална) стена на предния медиастинум могат да се видят два стернокостални триъгълника между pars stemalis и pars costalis на диафрагмата, където интраторакалната и интраабдоминалната фасции са съседни една на друга.

От фиброзния перикард към интраторакалната фасция в сагитална посока преминават горните и долните стерноперикардни връзки, ligamenta sternopericardiaca.

В тъканта на предния медиастинум се намират преперикардни лимфни възли. Чрез интеркосталното пространство те са свързани с лимфните съдове на млечната жлеза, в резултат на което доста често се засягат от метастази при рак на гърдата.

Медиастинит.Те се образуват, като правило, в резултат на разпространението на инфекцията от клетъчните пространства на шията или по време на перфорация на хранопровода.

Отварянето и дренажът на абсцеси на горния медиастинум се извършва чрез дъговиден разрез на кожата на шията над дръжката на гръдната кост (супрастернална медиастинотомия) чрез създаване на канал зад гръдната кост. Може да се направи разрез по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, последван от отваряне на обвивката на невроваскуларния сноп или периезофагеалното клетъчно пространство.

Дренирането на предния медиастинум се извършва чрез разрез по средната линия на предно-латералната стена на корема. Отварянето на абсцеса се извършва след дисекция на диафрагмата, без да се нарушава целостта на перитонеума.

Хирургична анатомия на задния медиастинум. Оперативни подходи при медиастинит.

Заден медиастинум.

Топография на задния медиастинум.

Граници на задния медиастинум.Задният медиастинум е ограничен отзад от телата на гръдните прешлени и началните участъци на междуребрените пространства с покриващата ги предвертебрална фасция,

отстрани - от медиастиналните шпори на интраторакалната фасция и медиастиналната плевра.

Предната стена на задния медиастинум е бронхоперикардната мембрана в горната част,

и отдолу - задната повърхност на перикарда.

В задния медиастинум междуребрените артерии са най-близо до прешлените, а междуребрените вени са малко пред тях, вливайки се във v. azygos, а отляво - във v. хемиазигос. Странично и отпред на вените са десният и левият симпатичен ствол с nn, простиращи се от тях. splanchnici (мажорни и минорни). Всички тези образувания са покрити от фасция и париетална плевра. Пред тях лежат гръдният канал, низходящата аорта и хранопроводът с блуждаещите нерви. Тези образувания са заобиколени от тъкан на задния медиастинум и са в непосредствена близост до предната му стена. Низходящата аорта е в тясна връзка с лявата медиастинална плевра, а хранопроводът е в тясна връзка с дясната медиастинална плевра.

Медиастинит. Те се образуват, като правило, в резултат на разпространението на инфекцията от клетъчните пространства на шията или по време на перфорация на хранопровода.

Отварянето на абсцесите на задния медиастинум се извършва от страната на коремната кухина (трансабдоминална медиастинотомия) или след извършване на латерална торакотомия в 7-ото ляво интеркостално пространство (трансплеврална медиастинотомия).

долна трансабдоминална медиастинотомияспоред Savinykh със заден постоперативен долен медиастинит (Коремната кухина се отваря с горен среден разрез. Триъгълният лигамент на черния дроб се разрязва и левият му лоб се прибира надолу и надясно, разкривайки езофагеалния отвор на диафрагмата. Коремната кухината е ограничена с марлеви салфетки.От езофагеалния отвор се прави сагитален разрез на диафрагмата.Пръстът се разслоява с влакна и прониква нагоре по хранопровода, достигайки кухината на абсцеса.След отстраняване на гнойта и отстраняване на дренажа, диафрагмата разрезът около него се зашива внимателно, за да се създаде пълно запечатване и условия за последващо отстраняване на патологичния ексудат от медиастинума. Поддиафрагмалното пространство също се дренира.

торакотомия трансплеврален достъпспоред VD Dobrosmyslov - с комбинация от гноен медиастинит и гноен плеврит, общ медиастинит, със задни локализации на гноен процес в медиастинума. Положението на пациента отстрани с ролка под лопатките. Произвеждат странична торакотомия в 5-6 междуребрие. Белият дроб се избутва напред. При още ранна торакотомия в плевралната кухина обикновено се открива мътен хеморагичен, а по-късно и гноен ексудат с неприятна миризма. Медиастиналната плевра е едематозна, покрита с фибрин в областта на раната. Предполагаемото място на нараняване на хранопровода се изолира със салфетки и медиастиналната плевра се разрязва широко. При наличие на дефект на рана в хранопровода, той се зашива херметично с прекъснати синтетични конци върху атравматична игла, покриваща линията на шева с клапа на медиастиналната плевра. Плевралната кухина се промива старателно с антисептичен разтвор и се дренира с отделна тръба с двоен лумен в осмото междуребрие по средната аксиларна линия. Вторият дренаж се поставя в медиастинума по протежение на хранопровода и се отстранява през отделен разрез на предната гръдна стена под наклона на диафрагмата. Торакотомичната рана се зашива.

Оперативен достъп до сърцето:

1. лявостранна торакотомия в 3-4-5-6 междуребрие според показанията

2. надлъжна стернотомия

3. напречна стернотомия

4. надлъжно-напречна стернотомия

Разрезът на гръдната кост трябва да се извършва стриктно по средната линия. При зашиване на рана след стернотомия е необходимо силно закрепване на костните ръбове на гръдната кост, зашиване на собствената фасция с периоста, подкожна тъкан с повърхностна фасция и след това чести шевове върху кожата.

Проникващите рани в сърцето причиняват животозастрашаващи състояния като тампонада и кървене. Тампонадасе развива много бързо, тъй като перикардната кухина обикновено съдържа само около 100-250 ml кръв. Малките прободни рани на сърцето причиняват тампонада, тъй като перикардната руптура е малка и кръвта се натрупва в перикардната кухина, без да изтича. Обширните рани са опасни със значителни кръвоизливи в резултат на изтичане на кръв в кухината. Най-често се уврежда дясната камера, която е разположена най-отпред. Основните принципи на лечението на тази патология са бърза трансфузионна терапия, интубация и незабавно доставяне на пациента в операционната зала. Торакотомията в спешното отделение в някои институции се извършва в ляво предно странично положение. Криволинейният разрез се прави на нивото на дясното зърно, успоредно на интеркосталното пространство, входът на гръдния кош - в четвъртото и петото междуребрие с предотвратяване на кървене от дебелината m. pectoralis major, който е прикрепен точно от III до V ребро. След отваряне на плевралната кухина трябва бързо да разширите отделянето на ребрата с ножици или пръсти, достигайки отпред почти до гръдната кост. Ако разрезът не е достатъчно голям, тогава достъпът до мястото на нараняване ще бъде сериозно затруднен. Инфекцията на раната след нестерилна торакотомия е изненадващо ниска, под 5%.

В операционната най-често се използва стернотомия. Директно зашиване на сърдечната тъкан може да се извърши без свързване на апарат сърце-бял дроб.

Ключът към лечението на сърдечната тампонада е премерената и бърза диагноза. Триадата на Бек (хипотония, повишено венозно налягане и "спокойно" сърце) помага при диагностицирането. Когато се появи работна диагноза, е показана перикардна пункция, извличането на само 10-15 ml кръв по време на пункция може да доведе до значително подобрение на състоянието на пациента. Повишаване на интракардиалното налягане до 15-17 mm Hg. Изкуство. може да спре дейността на сърцето, въпреки че в този случай ще бъдат извършени всички други мерки за възстановяване на жизнената дейност на тялото.

Тъпата травма на сърцето най-често възниква в резултат на автотравма, последствията от такова нараняване в много случаи са фатални. Тъпа гръдна травма може да доведе до мозъчно сътресение (повишена активност на специфичните за миокарда ензими, но ехокардиографията не показва патология, свързана със сътресение на стената) или сърдечна контузия (има промени, характерни за сътресение на стената). Пациентите с контузия изискват същото проследяване като пациентите със субендокарден инфаркт.

1. Екстраплеврален достъп - извършва се чрез надлъжна дисекция на гръдната кост през цялото време и нейния Т-образен разрез (с адхезивен и ефузионен перикардит, операции на "сухо" сърце с отваряне на неговата кухина).

2. Трансплеврален достъп - осъществява се чрез антеролатерален разрез по протежение на второ, трето или четвърто междуребрие вляво, с пресичане на един или два ребрени хрущяла или напречна дисекция на гръдната кост с отваряне на дясната и лявата плеврална торбичка ( широк достъп до всички части на сърцето и големите съдове).

Зашиване на раната на сърцето

1. онлайн достъп (обикновено - по канала на раната);

2. надлъжен отвор на перикарда с широк разрез отпред на диафрагмалния нерв;

3. налагането на прекъснати или U-образни конци върху раната;

4. освобождаване на перикардната кухина от кръвни съсиреци;

5. зашиване на перикарда с редки конци.

Операции при сърдечни дефекти

Всички операции, използвани в случай на увреждане на клапния апарат на сърцето, се разделят на две групи: клапосъхраняващи и клапо-заменящи.

Първата група включва отворена комисуротомия и анулопластика (възстановяване на обтураторната функция на митралната клапа с помощта на твърд поддържащ пръстен). Прилагат се при стеноза на аортната и митралната клапа.

Втората група включва клапно протезиране (едноклапно, многоклапно) - заместване на клапи с механични или биологични протези. Използва се при недостатъчност на аортната и митралната клапа.

Дефект на предсърдната преграда- зашиване на дефекта при пациенти с белодробна хипертония или септална пластика с пластир от автоперикард (синтетична тъкан) с голям диаметър на дефекта.

Вентрикуларен септален дефект:

1. радикална операция - затваряне на дефекта с отделни конци или пластир от синтетична тъкан или биологични материали (при големи дефекти);

2. палиативна хирургия - стесняване на белодробната артерия с маншет, в резултат на което изтичането на кръв през дефекта намалява, а обемът на белодробния кръвоток и налягането в белодробната артерия намаляват.

Незатворен артериален (Боталов) канал- рентгенова ендоваскуларна оклузия (до 80% от всички операции); по-рядко - торакотомия и лигиране на канала с две лигатури.

Коарктация на аортата- резекция на аортата на мястото на стесняване, последвано от протезиране със синтетични присадки или създаване на байпасна анастомоза на субклавиалната артерия с аортата под мястото на стеноза.

За извършване на сърдечна операция има два основни оперативни подхода: екстраплеврален и трансплеврален.

ЕКСТРА-ПЛЕВРАЛЕН ДОСТЪП

774 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10