Хроничният гноен среден отит е сериозно заболяване на ухото, което води до трайна загуба на слуха, отделяне на ексудат от тъпанчевата кухина. Заболяването се среща при 1% от пациентите според Световната здравна организация. Гноен среден отит с хроничен курс се основава на перфорация (перфорация) на тимпаничната мембрана, когато гнойното съдържание излиза през дупката в нея.

Причините за заболяването са свързани с предишни заболявания, имунитет и анатомични особености. Лечението на хроничен гноен среден отит се извършва в болница, като се използва антибиотична терапия, капки за уши и, ако е необходимо, операция.

МКБ 10

Класификацията по МКБ 10 е призната в световен мащаб като унифицирано ръководство за диагностика. Общият код Н66 отговаря на диагнозата Гноен и неуточнен среден отит. В подраздели код H66.1 съответства на хроничен туботимпаничен среден отит (мезотимпанит). Код H66.2 се присвоява на хроничен епитимпано-антрален супуративен среден отит (епитимпанит).

Мезотимпанитът се изолира отделно, тъй като кухината на средното ухо е свързана с носа през слуховата тръба. При нарушена проходимост и оток на лигавицата се наблюдава натрупване на ексудат в ухото. В тъпанчевата кухина са слуховите осикули, поражението на които води до загуба на слуха. Вътрешната стена на средното ухо е свързана с лабиринта и вестибуларния апарат, а мастоидният израстък на черепа е в съседство с външната стена. Ексудатът често прониква в тези структури.

Симптоми

Симптомите на хроничен гноен среден отит са характерни за всички ексудативни ушни заболявания. Когато възпалението засяга лигавицата на тъпанчевата кухина и слуховата (евстахиевата) тръба, тогава се диагностицира мезотимпанит. Със засягане на слуховите костици и костните структури на средното ухо - епитимпанит. Различават се основните симптоми на заболяването:

• изтичане на гной от външния слухов канал;
• болка и шум в ушите;
• рязко влошаване на слуховото възприятие (загуба на слуха);
• спонтанно замайване, постоянно гадене, повръщане;
• болка в главата;
• често назална конгестия и затруднено дишане;
• треска, треска.

Хроничният гноен среден отит се усложнява от загуба на слуха, която настъпва след продължително възпаление. Натрупването на ексудат води до разрушаване на слуховите осикули, поради което звукът не достига до рецепторите. Болката при хроничен гноен среден отит е свързана с високо налягане в тъпанчевата кухина, дразнене на нервните рецептори. Появата на мътен ексудат от ухото показва пробив (перфорация) на тъпанчето. Замаяност и гадене се появяват, когато продуктите от разпада на тъканите действат върху центровете за баланс в мозъка.

Общите симптоми на слабост, треска показват интоксикация. Поради това има усложнения на хроничния гноен среден отит. Ексудатът прониква дълбоко в мастоида, темпоралната кост, лабиринта. След това пациентите се оплакват от остра болка в главата, изразени нарушения на походката и постоянно повръщане. При хроничен гноен среден отит са възможни интракраниални усложнения, когато инфекцията навлезе в мозъчната тъкан. Възникват абсцеси, менингити, енцефалити, при които пациентите имат нарушено съзнание, естествените рефлекси изчезват, дишането и сърдечната дейност са потиснати.

Причини и диагноза

Причините за хронично възпаление в ушната кухина винаги са свързани с предходен остър процес. В този случай местният имунитет отслабва, микробите намират способността да се възпроизвеждат в създадените условия. Непосредствените причинители на гнойния среден отит са стрептококи, протей и понякога стафилококи. Отоларинголозите посочват следните причини за хроничен гноен среден отит:

1. патогенна флора - грам отрицателни и грам положителни микроорганизми.
2. Чести остри заболявания - външен отит, ринит, синузит, фронтален синузит, евстахит, тонзилит, тонзилит.
3. Отслабен имунитет, хронични системни заболявания - ревматизъм, псориазис, лупус еритематозус.
4. гъбична инфекция.
5. Постоянна хипотермия.
6. Продължителен контакт със замърсена вода, въздух.
7. Черепно-мозъчна травма - спукване на тъпанче, перфорация с остри предмети.
8. Следоперативни усложнения.
9. Неконтролирана употреба на антибиотици.

Често пациентите отбелязват появата на хроничен гноен среден отит след прекъснато лечение на остри заболявания. В този случай бактериите развиват резистентност към антибиотична терапия и възпалението не може да бъде спряно. Травмите причиняват усложнения, особено с увреждане на тъпанчето и костната тъкан. Микозите често се появяват след 3-4 седмици антибиотично лечение, характеризират се с изтрит курс с натрупване на специфичен ексудат.

Диагностицирайте хроничен гноен среден отит с помощта на стандартни изследвания. Отоскопията ви позволява да откриете перфорация на тъпанчето, да оцените естеството на ексудата. Тестовете за слуха включват аудиометрия, импедансометрия и електрокохлеография. Ясна костна структура се получава на CT и MRI изображения. За определяне на патогена се извършва бактериална култура на гной.

Лечение с капки за уши

Хроничният гноен среден отит се лекува по консервативен начин, ако процесът е във фаза на туботимпанит. Капки за уши се използват за облекчаване на подуване на тъканите на Евстахиевата тръба и тимпаничната кухина. В периода на епитимпанит, когато от ухото се отделя мътно съдържание, се предписва операция и лечението се допълва с капки. Отоларинголозите използват следните решения:

• противовъзпалително;
• антибактериално;
• комбинирани.

Първата група лекарства включва Otinum. Разтворът облекчава подуване, зачервяване, възобновява кръвообращението в лигавицата. Капват се по 2 капки във всяко ухо три пъти на ден. Продължителността на лечението е 7-10 дни. Страничните ефекти са алергии и локално парене след инжектиране.

Normaks има бактерицидни свойства. Съставът на лекарството включва норфлоксацин, който не действа токсично върху слуховия нерв. Този антибиотик се използва при перфорация на тъпанчето в следоперативния период. Във всяко ухо се капват по две капки 2 пъти на ден. Хроничният гноен среден отит се лекува с това лекарство за 1 седмица, максимум 14 дни.

Рзаев Р.М. Хроничен супуративен среден отит с холестеатом

Отит на средното ухо - причини, симптоми, лечение

Остър гноен среден отит

Сред комбинираните лекарства се използва Dexon. Съдържа хормонално вещество, антибиотик и анестетичен компонент. Във всеки ушен канал се капват по 2 капки два пъти дневно. Продължителността на лечението не трябва да надвишава 10 дни. Усложненията включват развитие на гъбички, алергии.

Антибиотично лечение

Хроничният гноен отит изисква антибиотична терапия. В стадия на туботимпанит се използват широкоспектърни препарати, тъй като няма секрет от ухото. При епитимпанит костните структури се разрушават и се натрупва гной, тогава е необходимо да се направи бактериална култура на съдържанието и да се предпишат ефективни антибиотици. Лекарствата са вредни за широк спектър от микроби, облекчават симптомите на възпаление, интоксикация и в резултат на това възстановяват слуха.

За да се избегне операция и усложнения, отоларинголозите предписват лекарства, които не са токсични за слуховия нерв. Хроничният гноен среден отит изисква стационарно лечение в болница. Лекарят предписва Cefoperazone 1000 mg 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни. Лекарството засяга грам-положителната и грам-отрицателната среда, разрушава микробната стена.

Summamed се счита за друг ефективен антибиотик. Лекарството принадлежи към групата на макролидите, които проникват дълбоко в клетките на бактериите, бързо се абсорбират в организма и подобряват имунитета. Вземете 500 mg два пъти дневно в продължение на 12-15 дни. Таблетките нямат токсичен ефект върху слуховите нерви.

хирургия

Хроничният гноен среден отит изисква операция във фазата на епитимпанит. Необходимо е да се отстрани целият ексудат, за да се предотвратят усложнения. Когато отоларинголозите открият изпъкналост на тъпанчето по време на отоскопия, те правят тимпанопункция със зейнала дупка. След процедурата гнойта спонтанно излиза, кухината на средното ухо се измива ежедневно с антисептици, антибиотици, капки за уши се прилагат с катетър.

Операцията по избор при хроничен гноен среден отит, усложнен от мастоидит, хирурзите смятат трепанацията на мастоидния процес. Интервенцията се извършва под обща анестезия, разрушавайки костната тъкан и отваряйки тъпанчевата кухина. В следоперативния период трябва да се предписват интравенозни антибиотици в продължение на две седмици. Прилагайте Левофлоксацин 500 mg IV веднъж дневно.

Сред тежките последици от хроничния гноен среден отит се отличават глухота, мозъчни абсцеси, менингит, енцефалит, остеомиелит на мастоидната кост. При постоянни нарушения на проводимостта на звука се извършва протезиране със слухов апарат. Менингитът и енцефалитът се лекуват консервативно с високи дози антибиотици. Мозъчният абсцес след хроничен гноен среден отит се наблюдава много рядко и изисква специализирана помощ на ниво изследователски институти.

- Това е възпалителен процес с инфекциозен характер, обхващащ всички анатомични отдели на средното ухо: тъпанчевата кухина, слуховата тръба и мастоидния процес.

В зависимост от локализацията се разграничават три вида отит:

Външен, възникващ главно поради навлизането и натрупването на вода в ушния канал;

Средна, която е усложнение на заболявания на горните дихателни пътища;

Вътрешен, развиващ се на фона на напреднал хроничен гноен среден отит.

Външният отит най-често засяга хората, занимаващи се с плуване. Възпалението на външния слухов канал се ограничава, като правило, главно до кожни прояви: пустули, различни обриви. Силната болка в ухото обикновено е придружена от възпаление на средното ухо, така че терминът "възпаление на средното ухо" в повечето случаи означава възпаление на средното ухо.

Това е доста често срещано заболяване, което може да се прояви с различна степен на тежест. Въпреки това, липсата на лечение може да доведе до преминаване на процеса в хроничен стадий и развитие на различни усложнения, до образуването на сраствания, загуба на слуха и пълна загуба на слуха.

Според статистиката отитът на средното ухо представлява 25-30% от ушните заболявания. Най-често от него страдат деца под 5-годишна възраст, на второ място са възрастните хора, а на трето място са юношите на 12-14 години. Няма специфичен причинител на острия среден отит. В 80% от случаите основните причинители на заболяването са пневмококи (разновидности), Haemophilus influenzae (грип), по-рядко златни или асоциации на патогенни микроорганизми.

Основните фактори, провокиращи развитието на среден отит, са респираторни вирусни инфекции (ARVI,), възпалителни заболявания на назофаринкса и горните дихателни пътища (,), наличието. Тук може да се припише и недостатъчна хигиена на ушната кухина. Заболяването възниква на фона на общо и локално намаляване, когато инфекцията проникне през слуховата тръба в тъпанчевата кухина.

Лигавицата на слуховата тръба произвежда слуз, която има антимикробен ефект и изпълнява защитна функция. С помощта на вълните на епитела, екскретираният секрет се придвижва в назофаринкса. По време на различни инфекциозни и възпалителни заболявания бариерната функция на епитела на слуховата тръба отслабва, което води до развитие на отит.

По-рядко инфекцията на средното ухо възниква чрез наранено тъпанче или мастоидния процес. Това е така нареченият травматичен среден отит. При заболявания като грип, коремен тиф е възможен и трети, най-рядко срещаният вариант на инфекция - хематогенен, когато патогенните бактерии проникнат в средното ухо чрез кръвта.

Основните симптоми на гноен отит при възрастни:

Силна болка в ухото, която може да бъде болезнена, пулсираща или стреляща;

Изпускане от ушите на гноен характер;

Частична загуба на слуха;

Наличието на съпътстващи заболявания, особено като заболявания на кръвта.

Съпътстващите УНГ заболявания допринасят за нарушаване на дренажната функция на слуховата тръба, което затруднява изтичането на гной от тъпанчевата кухина и това от своя страна предотвратява навременното заздравяване на перфорацията, която се е появила в тъпанчевата мембрана. . В някои случаи възпалителният процес в средното ухо става хроничен от самото начало. Това най-често се наблюдава при перфорации, които се образуват в свободна област на тъпанчевата мембрана, както и при хора с туберкулоза, диабет и възрастни хора.

Хроничният среден отит се разделя на две форми в зависимост от тежестта на заболяването и локализацията на перфорацията на тимпаничната мембрана:

Мезотимпанит. Това е по-лека форма на заболяването, при която се засяга предимно лигавицата на слуховата тръба и тъпанчевата кухина. Перфорацията е разположена в централната, опъната област на тимпаничната мембрана. Усложненията в този случай са много по-рядко срещани.

Епитимпанит. При тази форма на заболяването, в допълнение към лигавиците, костната тъкан на таванско-антралната област и мастоидния процес участват във възпалителния процес, който може да бъде придружен от неговата некроза. Перфорацията е разположена в горната, свободна област на тимпаничната мембрана или покрива и двете й части. При епитимпанит са възможни такива тежки усложнения като менингит, остеит, мозъчен абсцес, ако гноен ексудат навлезе в кръвта или менингите.

Липсата на лечение на гноен среден отит е изпълнена с непоправими последици, когато гнойно-възпалителният процес започне да се разпространява в костната тъкан.

В този случай могат да възникнат следните усложнения:

Нарушаване на целостта на тъпанчето, водещо до прогресивна загуба на слуха до пълна загуба на слуха;

Мастоидит - възпаление на мастоидния процес на темпоралната кост, придружено от натрупване на гной в клетките му и последващо разрушаване на самата кост;

Цефазолин. Полусинтетичен антибиотик, принадлежащ към групата на цефалоспорините от първо поколение. Използва се под формата на интрамускулни инжекции. Противопоказания: свръхчувствителност към цефалоспорини, чревни заболявания, бременност, кърмене. Странични ефекти: диспепсия, алергични реакции; ; дисбактериоза, (при продължителна употреба).

Ципрофлоксацин. Приема се 2 пъти дневно по 250 мг. Противопоказания за ципрофлоксацин: бременност, кърмене,. Странични ефекти: лека кожна алергия, гадене, нарушения на съня.

Цефтриаксон. Това е интрамускулно лекарство, което е антибиотик от последна инстанция поради големия брой странични ефекти. Инжекциите с цефтриаксон се прилагат веднъж дневно. Противопоказания за употребата на лекарството: свръхчувствителност към цефалоспорини, тежки стомашно-чревни заболявания. Странични ефекти: главоболие, световъртеж, конвулсии; тромбоцитоза, кървене от носа; жълтеница, колит, болка в епигастричния регион; кожен сърбеж, кандидоза,.

Също така, при гноен среден отит, антибиотиците се използват под формата на капки за уши:

Капките за уши Norfloxacin Normax имат широко антибактериално действие. Странични ефекти: малък кожен обрив, парене и сърбеж на мястото на приложение. Използвайте според инструкциите.

Кандибиотик. Съставът на тези капки включва няколко антибиотици наведнъж: беклометазон дипропионат, хлорамфеникол, както и противогъбичното средство клотримазол и лидокаин хидрохлорид. Противопоказания: бременност, кърмене. Страничните ефекти включват алергични реакции.

Нетилмицин. Това е полусинтетичен антибиотик от трето поколение аминогликозиди. Капките за уши нетилмицин се предписват по-често при хроничен отит.

Левомицетин. Тези капки се използват предимно в офталмологията, но могат да се предписват и при леки форми на отит, тъй като не проникват дълбоко в ушния канал.

Дори при значително подобрение в хода на лечението и отслабването или изчезването на локалните симптоми е невъзможно да се спре курсът на приемане на антибактериални лекарства преди време. Продължителността на курса трябва да бъде най-малко 7-10 дни. Преждевременното премахване на антибиотиците може да провокира рецидив, преминаването на заболяването в хронична форма, образуването на адхезивни образувания в тъпанчевата кухина и развитието на усложнения.

образование:През 2009 г. получава диплома по специалността "Медицина" в Петрозаводския държавен университет. След завършване на стаж в Мурманската областна клинична болница получава диплома по специалността "Оториноларингология" (2010 г.)

10505 0

Основните въпроси, които ще бъдат разгледани в тази лекция, са свързани с причините и факторите, допринасящи за развитието на хроничен гноен среден отит, особеностите на клиничното му протичане, принципите и методите на лечение.

Както вече беше споменато в предишната лекция, при повечето пациенти с остро гнойно възпаление на средното ухо навременното и целенасочено лечение води до възстановяване, характеризиращо се с нормализиране на отоскопската картина и възстановяване на нарушената слухова функция. В същото време беше подчертано, че в определен процент от случаите острия гноен среден отит може да премине в хроничен.

Хроничното гнойно възпаление на средното ухо е на второ място в структурата на оториноларингологичната заболеваемост (след заболявания на фаринкса) и представлява съответно 21 и 22% сред градското и селското население. Голямото социално значение на това заболяване се дължи на развитието на загуба на слуха при хроничен гноен среден отит, което затруднява общуването на хората помежду си, ограничава професионалната дейност, учебния процес в средното, а след това във висшето образование, което допринася за увреждане на речта в детския контингент. Честите обостряния на гноен среден отит водят до временна, а понякога и до трайна нетрудоспособност. Лицата, страдащи от хроничен гноен среден отит, подлежат на ограничение при набор в армията. Приемайки често неблагоприятен ход, процесът може да се разпространи във вътрешното ухо и в черепната кухина.

Значителна роля при възникването на хроничен гноен среден отит се отдава на влиянието на външната среда и социално-икономическите фактори. Това заболяване беше особено разпространено в нашата страна преди Великата октомврийска социалистическа революция, когато общата култура на населението беше ниска, медицинската помощ беше недостъпна, инфекциозните заболявания бяха много разпространени и дадоха значителен брой усложнения, включително хроничен гноен среден отит.

И така, ушните заболявания сред селското население до края на 19 век. представляват 19,8-32,5%, от които хроничен супуративен среден отит се наблюдава в 36,4% от случаите. Повишаването на материалното и културното ниво на населението, подобряването на социалните и битови условия, намаляването на процента на инфекциозните заболявания, разширяването на оториноларингологичната помощ и подобряването на медицинските прегледи, въвеждането на най-новите медицински постижения в медицинската практика допринесоха за намаляване на честотата на хронично гнойно възпаление. на средното ухо.

Според превантивните прегледи на селското възрастно и детско население в района на Куйбишев, хроничният гноен среден отит е открит съответно при 2,4 и 1,3%. Сред градското население тези цифри са малко по-ниски.

Тъй като хроничният гноен среден отит е по-често продължение на остър процес в средното ухо, има много общо в етиологията и патогенезата на тези заболявания. Микробният фактор играе важна роля в етиологията на гнойното възпаление на средното ухо. Патогенната микрофлора се характеризира с полиморфизъм с преобладаване на коки. Въпреки това, ако при остър гноен процес в средното ухо по-често се засява пневмокок, тогава при хроничен - стафилококус ауреус и често стрептокок. Почти 50% от пациентите в секрета от средното ухо откриват патогенни стафилококи, устойчиви на повечето антибиотици, във връзка с Proteus, Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни бактерии. Доказана е и ролята на вирусите в етиологията на хроничния гноен среден отит. При 24% от пациентите при изследване на микрофлората се откриват различни микроскопични гъбички.

Въвеждането на микроорганизъм или вирус обаче не води непременно до заболяване, тъй като човешкото тяло има различни адаптивни механизми, които могат да издържат на действието на вреден фактор. В допълнение към силно вирулентната инфекция, преходът от остро гнойно възпаление на средното ухо към хронично се улеснява от намаляване на реактивността на тялото. Често наблюдаваната през последните години сенсибилизация на организма води до неговото алергично преструктуриране, поява на имунопатологични реакции, които играят важна роля при възникването на редица заболявания. Според показателите на изследването на клетъчния и хуморален имунитет, средно 30% от пациентите с хроничен гноен среден отит показват намаляване на имунологичната реактивност.

Значително значение имат патологичните състояния на горните дихателни пътища, структурните характеристики на лигавицата на средното ухо (наличие на гънки, джобове, тесни пространства), както и степента на пневматизация на темпоралната кост. Неблагоприятната комбинация от тези състояния е особено изразена при децата, поради което преходът от остър гноен среден отит към хроничен най-често се наблюдава при деца. До 3-годишна възраст това до голяма степен се улеснява от рахит, ексудативно-катарална диатеза, при кърмачета - недохранване и недохранване, при деца от 3 до 7 години - тимус-лимфна диатеза, проявяваща се по-специално чрез хипертрофия на лимфаденоида тъкан на фаринкса.

Затова при децата трябва да се обърне особено внимание на състоянието на носоглътката и намиращата се в дъгата й фарингеална сливица. Увеличаването на последните (аденоиди) допринася за нарушаване на проходимостта на слуховата тръба и появата на патологични процеси в тимпаничната кухина. Често самата сливица е в състояние на остро или хронично възпаление, което води до разпространение на инфекцията през слуховата тръба в тъпанчевата кухина; в този случай сливиците може да не се увеличават по обем.

Важна роля за прехода на острото гнойно възпаление на средното ухо в хронично играят грешките в лечението, за което стана дума подробно в последната лекция.

Понякога възпалителният процес в средното ухо може да бъде толкова бавен и неизразен, че не е необходимо да се говори за прехода на остро възпаление към хронично, но трябва да се приеме, че възпалението е имало хронични характеристики от самото начало. Както вече споменахме, хроничното протичане често се приема от некротични процеси с големи разрушения в средното ухо при инфекциозни заболявания - морбили, скарлатина, дифтерия, коремен тиф. Процесът от самото начало може да има всички характеристики на хроничен при пациенти, страдащи от заболявания на кръвоносната система, диабет, туберкулоза, тумори, хиповитаминоза.

Клинични симптоми на хроничен гноен среден отит

Основните му характеристики са:
1) оторея - продължително (6 или повече седмици) нагнояване от ухото, което може да бъде постоянно или периодично подновявано;
2) персистираща перфорация на тъпанчевата мембрана (често с мазолести ръбове);
3) загуба на слуха.

Други симптоми (усещане за шум в ушите, замаяност, дисбаланс, главоболие) са непостоянни и до голяма степен зависят от формата и характеристиките на хода на заболяването.

Клинични форми на среден отит

Хроничният гноен среден отит се разделя на две основни клинични форми - мезотимпанит и епитимпанит. Вече самите имена показват, че определена роля в такава класификация играе локализацията на процеса. И двете форми трябва да се имат предвид в зависимост от патоморфологичните промени, клиничната картина и тежестта на заболяването.

Хроничният гноен мезотимпанит се характеризира с бавен, относително благоприятен ход с преобладаваща лезия на лигавицата на тъпанчевата кухина, нейния среден и долен етаж. Оплакванията на пациентите обикновено се свеждат до загуба на слуха и нагнояване от ухото. Перфорацията се намира в опънатата част на тъпанчето и се нарича ръб или централен. Изхвърлянето в тъпанчевата кухина при пациенти с хроничен гноен мезотимпанит обикновено е лигавично или мукопурулентно, светло, без мирис.

Лигавицата на тимпаничната кухина е удебелена, може да има гранули и полипи, които допринасят за увеличаване на количеството на секрета. Като цяло спокойният ход на мезотимпанит може периодично да се редува с екзацербации, което се улеснява от хипотермия, навлизане на вода в ухото, патология на горните дихателни пътища и различни съпътстващи заболявания. Екзацербацията се характеризира с увеличаване на количеството гноен секрет, поява на болка в ухото и повишаване на телесната температура. По своята клинична изява екзацербацията на хроничния гноен мезотимпанит наподобява остро гнойно възпаление на средното ухо.

Слухът обикновено се намалява според вида на увреждането на звукопроводящия апарат, т.е. се наблюдава басова (кондуктивна) загуба на слуха. Степента на загуба на слуха зависи не толкова от размера на перфорацията на тимпаничната мембрана, колкото от нарушаването на безопасността на веригата от слухови костици, тяхната подвижност, ограничаване на подвижността на основата на стремето и мембраната на кохлеарния прозорец и не надвишава 40-50 dB. Средно при 50% от пациентите с хроничен гноен мезотимпанит загубата на слуха е придружена от усещане за шум в ухото, който обикновено е с ниска височина.

Хроничният гноен епитимпанит се характеризира с по-тежко протичане и е некачествена форма на заболяването. Процесът е локализиран в горния етаж на тимпаничната кухина - атика (супратимпанична депресия), въпреки че често улавя средните и долните части. Засяга се не само лигавицата, но и костните стени на тъпанчевата кухина, слуховите костици, по-често наковалнята и чука, по-рядко стремето.

Локализацията на възпалителния процес в епитимпаничната вдлъбнатина се улеснява от анатомичните особености на този участък от тимпаничната кухина, по-специално наличието на гънки на лигавицата. Перфорацията е разположена в свободната част на тъпанчевата мембрана и има маргинален характер, отделянето в тъпанчевата кухина е гъсто, гнойно, с остра неприятна миризма, което се дължи на костен кариес, освобождаване на пурини (индол, скатол) и активността на анаеробната инфекция. В допълнение към нагнояването от ухото и загубата на слуха, пациентите често се тревожат за главоболие и замаяност, които са особено изразени, когато кариесът се разпространи в стената на лабиринта на тимпаничната кухина.

Слухът е намален в по-голяма степен, отколкото при мезотимпанит; усещането за шум в ушите се отбелязва по-често (при 60% от наблюденията). В същото време, ако перфорацията е малка и осикуларната верига е запазена, нивото на загуба на слуха може да бъде малко. Загубата на слуха често има смесен характер, т.е. заедно с увреждането на звукопроводящия апарат има нарушение на функцията на рецепторните образувания на кохлеята. При отоскопия в тимпаничната кухина, в допълнение към гной, гранулации и полипи, отбелязани при мезотимпанит, могат да бъдат открити холестеатомни маси при пациенти с хроничен гноен епитимпанит.

Холестеатомът е натрупване на концентрично припокриващи се слоеве от епидермални маси и техните разпадни продукти, главно холестерол, което е причината за името на това образувание. Обикновено има съединителнотъканна мембрана - матрица - покрита със стратифициран плосък епител, плътно прилепнал към костта и често прорастващ в нея. Холестеатомът действа върху костните стени, с неговите химически компоненти (по-специално ензима колагеназа) и продуктите на разпадане, което води до разрушаване на костната тъкан. Разрушавайки костните стени на тимпаничната кухина, холестеатомът може да доведе до образуване на фистула (фистула) в полукръглите канали (по-често в областта на страничната ампула, канал), канала на лицевия нерв и развитието на лабиринтит , появата на пареза на лицевия нерв.

Особено опасен е гнойният лабиринтит, който води до смърт на рецепторите на вътрешното ухо, появата на глухота и вестибуларни нарушения, както и разпространението на инфекция в черепната кухина.

Значителна помощ при диагностицирането на холестеатома осигуряват рентгеновите данни на темпоралните кости при полагане. Шюлер и Майер. На фона на склерозата на мастоидния процес, която е характерна за хроничния процес, на рентгеновата снимка се определя патологична кухина - костен дефект под формата на ясно изразено просветление. Понякога с отоскопия можете да видите надвеса на задната стена на външния слухов канал в мембранно-хрущялната област (симптом на Undrits), което се дължи на пробива на холестеатома под периоста на външния слухов канал. Липсата на болка при натискане на трагуса и прибиране на ушната мида позволява да се изключи външен отит, който се характеризира с подобна отоскопска картина.

Изброените признаци на две клинични форми на хроничен гноен среден отит могат да бъдат обобщени в таблица, която ще улесни диференциалната диагноза между тях. Това е от голямо практическо значение поради следните причини.

Първо, тактиката за лечение на една или друга форма на хроничен гноен среден отит е значително различна. Второ, това е важно при решаването на въпроси на военномедицинската експертиза. Трето, тъй като епитимпанитът по-често води до развитие на различни тежки усложнения, включително вътречерепни, това трябва да се вземе предвид при организирането и провеждането на диспансерна работа.

И така, ние анализирахме клиничните форми на хроничен гноен среден отит в тяхната класическа версия. В същото време има наблюдения за атипичен ход на това заболяване.

Хроничен гноен среден отит (епитимпанит). Разрушаване на костта, мастоидният холестеатом, разширяващ се до върха на пирамидата, обозначен със стрелки. радиография

Така например наличието на корнизен процес и дори холестеатом може да се появи и при централна перфорация, а понякога и при цяла тимпанична мембрана.

При почти 60% от пациентите хроничният гноен отит на средното ухо протича с алергичен компонент, като понякога дори може да се квалифицира като алергичен хроничен среден отит. Тази форма има свои собствени отличителни черти. Протичането на заболяването е рецидивиращо, характеризиращо се с внезапна безболезнена поява на значително количество мукозен или мукопурулентен секрет. Отбелязва се силно подуване на лигавицата на тимпаничната кухина, бледи и бавни гранули. Ценен диагностичен признак е откриването на еозинофили в секрета, гранулациите и полипите на тимпаничната кухина.

Процентът на хроничния гноен среден отит с гъбична етиология се е увеличил значително през последните години (техните причинители са по-често плесени и дрожди). Пациентите обикновено се оплакват от сърбеж, усещане за запушване на ухото, понякога усещане за шум и болка в ухото. Често има комбинация от гъбични инфекции на средното и външното ухо. По време на отоскопия се забелязва инфилтрация на кожата на външния слухов канал в костния участък, в тъпанчевата кухина на медиалната стена има плака с жълто-зелен или сиво-черен цвят. Диагнозата се потвърждава от данните от микологичното изследване.

Помислете за принципите и методите на лечение на хроничен гноен среден отит.

Има два вида лечение - консервативно и хирургично. При благоприятен ход на процеса в тъпанчевата кухина (обикновено с мезотимпанит), липсата на чести екзацербации и разрушаване на костите, се препоръчва консервативно лечение, което може да бъде доста ефективно. Наличието на епитимпанит, придружен от кариес, холестеатом, е индикация за санираща операция.

Първо, нека се спрем на принципите и методите на консервативното лечение на хроничен гноен среден отит, който може да се срещне на практика не само от оториноларинголог, но и от общопрактикуващ лекар.

Лечението се предшества от задълбочен цялостен преглед. Всеки пациент трябва да бъде консултиран от невропатолог и офталмолог, тъй като хроничният гноен среден отит, особено епитимпанитът, е изпълнен с риск от развитие на вътречерепни усложнения и от терапевт за идентифициране на съпътстващи заболявания. Специален преглед се състои от данни от екзо- и ендоскопия на УНГ органи, включително микроотоскопия, сондиране и промиване на тъпанчевата кухина, рентгенография на темпоралните кости, изследване на секрета за микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици и микологично изследване.

Основният принцип на лечението на хроничен гноен среден отит е, че той трябва да бъде изчерпателен, съчетавайки местни рехабилитационни мерки с общи средства за въздействие върху тялото.

При провеждане на локална терапия, насочена към елиминиране на гноен фокус в средното ухо, е необходимо да се спазва определен етап. Трябва да се разграничат три основни етапа.

Първият етап включва изсушаване на тимпаничната кухина, отстраняване на гной и друго патологично съдържание (гранулации, полипи, холестеатомни маси), намаляване на отока на лигавицата на средното ухо, т.е. създаване на най-благоприятни условия за проникване на лекарственото вещество в тъпанчева кухина. Цялостната тоалетна на тъпанчевата кухина вече има терапевтичен ефект сама по себе си, тъй като лишава микрофлората от хранителната среда. Един от най-разпространените методи за отстраняване на гной от външния слухов проход и отчасти от тъпанчевата кухина е почистването с памучен тампон, увит около ушната сонда. Това трябва да се прави с асептика, за да се избегне допълнителна инфекция на средното ухо.

Отстраняването на гной може да стане и чрез електроаспирация със специална канюла и аспирация. В допълнение към механичния метод, тъпанчевата кухина също се почиства от патологично съдържание с помощта на лекарствени вещества, по-специално 3% разтвор на водороден прекис. Мехурчета от свободен кислород, освободени при контакт с гной, механично отстраняват гнойния ексудат. При гъсти, вискозни секрети, заедно с водороден прекис, се използват различни ензимни препарати. За каутеризация на гранулации най-често се използва 10-20% разтвор на сребърен нитрат или лапис в субстанция.

Вторият етап от лечението се състои в директно въздействие върху лигавицата на средното ухо с различни лекарствени вещества, които не трябва да имат дразнещ ефект и да се разтварят лесно. За потискане на жизнената активност на микрофлората на средното ухо се използват огромно количество антисептични и антимикробни средства. Те включват: 3% алкохолен разтвор на борна киселина, 1-5% алкохолни разтвори на салицилова киселина и сулфацил натрий (албуцид), 1-3% алкохолен разтвор на резорцин, 1% разтвори на формалин и сребърен нитрат и др.

Наблюденията от последните години показват ефективността на използването при лечението на хроничен гноен среден отит на такива лекарства, които имат противовъзпалителен ефект, като димексид (30-50% разтвор), който има способността да прониква в биологичните мембрани, мефенамин натриева сол (0,1-0,2% воден разтвор или 1% паста), която има противовъзпалителен, анестетичен ефект и стимулира епителизацията на увредената лигавица. Добър ефект, главно върху грам-отрицателната група бактерии, се получава при използване на диоксидин (1% воден разтвор).

Определено е показан за лечение на хроничен гноен среден отит с антибиотици, които се предписват локално под формата на разтвори, въведени в тъпанчевата кухина чрез вливане, електрофореза или върху турунди. При обостряне на процеса антибиотиците трябва да се прилагат парентерално и меатотимпанално по метода, описан в предишната лекция. Лечението с антибиотици трябва да се извършва, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората на средното ухо към тях, която се изследва многократно по време на лечението. Трябва обаче да се помни, че продължителният прием на антибиотици намалява защитните сили на организма и може да предизвика алергични реакции.

Потискайки бактериалната флора, антибиотиците активират растежа на резистентни към тях микроорганизми, причиняват дисбактериоза и развитие на редица гъбични заболявания. И още една отрицателна страна на антибиотичната терапия: при продължителна употреба тя допринася за растежа на гранулационната тъкан. Необходимо е също така да се вземе предвид възможността за ототоксичност на някои антибиотици, която се проявява не само при обща, но и при локална употреба.

Оправдано е да се предписват при хроничен гноен среден отит, особено с алергичен компонент, глюкокортикостероиди (хидрокортизон, преднизолон, флуцинар, флуорокорт и др.), Често използвани в течна форма или под формата на мехлем. За подобряване на абсорбцията на лекарственото вещество могат да се използват и ензимни препарати, които спомагат за разреждането на дебелия гноен ексудат, предотвратяват образуването на цикатрициални сраствания в тъпанчевата кухина и засилват локалната фагоцитоза.

От древни времена е известно използването на екстракти от различни растителни вещества при хронично гнойно възпаление на средното ухо: бадемово масло, сокове от алое, каланхое, настойки от лайка, невен, японска софора, кори от зелени орехи и др. да се използват - прясно приготвени разтвори от чесън и лук или техните алкохолни тинктури (преди употреба трябва да смажете кожата на външния слухов канал с масло, за да избегнете дразнене).

Използваме и сок от жълтурчета (прясно приготвен - през пролетта и лятото и консервиран - през есента и зимата), който има бактериостатично действие и предизвиква набръчкване на гранулите. Положителни резултати са отбелязани и при използване на такива биогенни препарати като солкосерил - екстракт от кръвта на едър рогат добитък под формата на мехлем или желе и прополис - пчелно лепило, предписано под формата на 10-30% алкохолен разтвор или 33% мехлем. Все по-често се използват антибактериални препарати от естествен произход: новоиманин, хлорофилипт, сангвиритрин, ектерицид, лизозим.

Съществено значение при консервативното лечение на хроничен гноен среден отит е методът на приложение и формата на лекарството. Често неуспешното лечение се дължи на недостатъчно проникване на лекарството в кухината на средното ухо. Лекарствата могат да се използват под формата на различни форми - разтвори, прахове, мехлеми, суспензии, супозитории, аерозоли. При избора на метода на приложение и формата на лекарствата трябва да се ръководи от данните от отоскопско изследване, за да се определи възможността за тяхното проникване в тъпанчевата кухина.

При малки перфорации на тимпаничната мембрана е препоръчително да се използват разтвори, които се прилагат чрез вливане, електрофореза, промиване на тимпаничната кухина и внимателно инжектиране в нея. Последният метод изглежда най-обещаващ, тъй като допринася за проникването на лекарството във всички части на средното ухо. Ефективен метод за лечение, по-специално епитимпанит, е измиването със специална канюла на Hartmann, която позволява на лекарството да действа върху лигавицата на горния етаж на тимпаничната кухина - тавана. При значителни дефекти в тимпаничната мембрана лекарствата могат да се използват под формата на прахове (чрез инсуфлация), суспензии, желета, мехлеми, аерозоли. Препоръчително е лекарствата да се сменят на всеки 10-14 дни, за да се избегне привикването към тях от микрофлората.

Третият етап от локалното лечение на хроничен гноен среден отит е насочен към затваряне на перфорацията на тимпаничната мембрана. Белезите на дефекта на мембраната могат да бъдат улеснени чрез гасене на краищата му с хромова или трихлороцетна киселина, 10-25% разтвор на сребърен нитрат, 10% разтвор на йоден алкохол. Клиничната практика обаче показва, че е доста рядко да се постигне затваряне на перфорация чрез белези. Поради това те прибягват до изкуствено затваряне на дефекта на тъпанчевата мембрана с помощта на биологични и синтетични материали (различни лепила, пилешки амнион, пореста пластмаса, автофибринов филм, венозна клапа, фасция, роговица, склера и др.).

Такава интервенция, известна под термина "мирингопластика" (миринкс - тъпанчева мембрана), вече е хирургична. С помощта на оптична апаратура и специални микроинструменти се освежават ръбовете на перфорацията и се поставя присадката. Целта на мирингопластиката е не само механично затваряне на перфорацията на тъпанчевата мембрана за предотвратяване на евентуална повторна инфекция на средното ухо, но и постигане на функционален ефект - възстановяване на механизма на звукопроводимост и подобряване на слуха.

Физическите методи на въздействие са широко застъпени при лечението на хронично възпаление на средното ухо: ултравиолетови лъчи, електрофореза на различни лекарствени вещества, аеройонотерапия. В нашата клиника се използва и енергията на оптичните квантови генератори: хелиево-неонови и въглеродни двуокисни лазери. Въздействайки върху изменените от хронични възпаления тъкани на средното ухо, хелиево-неоновото лъчение подобрява метаболитните и регенеративните процеси, кръвонапълването на кръвоносните съдове, ускорява епителизацията, променя местообитанието на патогенните микроорганизми; с помощта на лазер с въглероден диоксид се отстраняват гранулации и полипи.

Локалното лечение трябва да се комбинира с назначаването на лекарства, които повишават реактивността на тялото. Задължителни условия за лечение са балансирана диета (с достатъчно съдържание на витамини и изключване на прекомерната консумация на въглехидрати), втвърдяване на тялото и излагане на чист въздух. Пациент с хроничен гноен среден отит трябва да бъде предупреден за необходимостта от защита на ухото от вода (по време на къпане или измиване на главата във външния слухов канал трябва да се постави памук, напоен с вазелин или друго масло).

И. Б. Солдатов

Това е продължително гнойно възпаление на средното ухо, характеризиращо се с наличие на персистираща перфорация (дефект, дупка) на тъпанчевата мембрана, периодичен или постоянен секрет от ухото, обикновено със слузно-гноен характер, и постепенно прогресираща загуба на слуха. .

Хроничният гноен среден отит е много често срещано заболяване, засяга до 1% от населението. Болестта е сериозна опасност за слуха и ако възникнат вътречерепни усложнения, тя може да се превърне в заплаха за човешкия живот. В тази връзка познаването на основните принципи на диагностика и лечение на хроничния гноен среден отит е от съществено значение за всеки практикуващ лекар.

Причини за хроничен гноен среден отит

Хроничният гноен среден отит обикновено е резултат от остър гноен среден отит или руптура на тимпаничната мембрана в резултат на травма. Повече от 50% от хроничните отити на средното ухо се появяват в детска възраст.

Микроорганизмите, засети в хроничен гноен среден отит, са предимно асоциации на патогени, сред които най-често се идентифицират аероби като Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

През последните години изследванията доказват значителната роля на анаеробите; с използването на съвременна микробиологична технология те се откриват при хроничен гноен среден отит при почти всички пациенти. При продължително протичане на хроничен отит, както и при употребата на антибиотици и кортикостероиди, все по-често се откриват гъбички.

Острият среден отит става хроничен поради излагане на редица неблагоприятни причини:

Значителна роля във възникването на хроничен среден отит играе патологичното състояние на горните дихателни пътища, по-специално на аденоидите, изкривената носна преграда, хроничния синузит, хипертрофичния ринит.

Произтичащото от това влошаване на дренажните и вентилационните функции на слуховата тръба води до затруднения в евакуацията на съдържанието на тъпанчевата кухина и аерирането на кухините на средното ухо.

Това пречи на нормалното възстановяване на перфорацията на тъпанчевата мембрана след остър гноен среден отит, което от своя страна води до появата на персистираща перфорация.

Понякога възпалението на средното ухо има признаци на хроничен процес, по-специално с некротични форми на отит на средното ухо, слабо протичащ отит с перфорация в свободния компонент на тъпанчето, туберкулоза, диабет, при възрастни хора.

Симптоми на хроничен гноен среден отит

Според вида на патологичния процес в средното ухо, според характеристиките на клиничния ход и сложността на заболяването се определят две форми на хроничен гноен среден отит: мезотимпанит и епитимпанит.

Тези форми се различават по това, че мезотимпанитът има сравнително благоприятен курс, тъй като лигавицата участва във възпалителния процес, а епитимпанитът винаги има лошо качество, тъй като е придружен от костен кариес.

Основната разлика е, че при мезотимпанит перфорацията се намира в напрегнатия компонент на тимпаничната мембрана. Епитимпанитът се характеризира с перфорация в свободния компонент на тъпанчевата мембрана.

Описания на симптомите на хроничен гноен среден отит

Към кои лекари да се обърнете при хроничен гноен среден отит

Диагностика на хроничен гноен среден отит

Диагнозата се поставя от УНГ лекар въз основа на преглед на ухото. Освен това се извършва изследване на слуха и се проверява функцията на слуховата тръба. Изследването на носната кухина е важно, тъй като важен фактор за нормалното функциониране на средното ухо е свободното носно дишане.

Лечение на хроничен гноен среден отит

Хроничният гноен среден отит без костна деструкция и усложнения може да се лекува с лекарства под амбулаторно наблюдение на отоларинголог. Такава лекарствена терапия е насочена към премахване на възпалителния процес.

В случаите, когато хроничният гноен среден отит протича с костна деструкция, това е по същество предоперативна подготовка на пациента.

Ако хроничният гноен среден отит е придружен от пареза на лицевия нерв, главоболие, неврологични разстройства и / или вестибуларни нарушения, това показва наличието на деструктивен процес в костта и развитието на усложнения. В такава ситуация е необходимо пациентът да бъде хоспитализиран възможно най-скоро в болница и да се обмисли въпросът за неговото хирургично лечение.

Хроничният гноен среден отит обикновено се лекува консервативно или предоперативно за 7-10 дни. През този период ежедневно се извършва тоалет на ухото, последвано от промиване на тъпанчевата кухина с антибиотични разтвори и накапване на антибактериални капки в ухото.

Като се има предвид, че хроничният гноен среден отит е придружен от перфорация на тъпанчето, ототоксичните аминогликозидни антибиотици не могат да се използват като капки за уши. Можете да използвате ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, както и комбинацията им с глюкокортикостероиди.

С цел пълна рехабилитация и функционално възстановяване, хроничният гноен среден отит с костна деструкция се нуждае от оперативно лечение.

В зависимост от разпространението на гнойния процес, хроничният гноен среден отит е индикация за санираща операция с мастоидопластика или тимпанопластика, атикоантротомия, мастоидотомия, лабиринтотомия и пластична лабиринтна фистула, отстраняване на холестеатома.

Ако хроничният гноен среден отит е придружен от дифузно възпаление със заплаха от усложнения, тогава се извършва обща операция на ухото.

Прогноза на хроничен гноен среден отит

Навременното саниране на хроничен гноен фокус в ухото осигурява благоприятен изход от заболяването. Колкото по-рано се проведе лечението, толкова по-големи са шансовете за възстановяване и запазване на слуха. В напреднали случаи, когато хроничният гноен среден отит води до значителна костна деструкция и/или развитие на усложнения, е необходима реконструктивна хирургия за възстановяване на слуха. В някои случаи, при най-неблагоприятния изход, пациентите се нуждаят от слухови апарати.

Профилактика на хроничен гноен среден отит

Профилактиката на хроничния гноен среден отит се състои в навременното и рационално лечение на острия среден отит.

Хроничното гнойно възпаление на средното ухо причинява трайни патологични промени в лигавицата и костната тъкан, което води до нарушаване на нейния трансформационен механизъм. Тежката загуба на слуха в ранна детска възраст води до увреждане на говора, усложнява отглеждането и възпитанието на детето. Това заболяване може да ограничи годността за военна служба и избора на определени професии. Хроничният гноен среден отит може да причини тежки интракраниални усложнения. За премахване на възпалителния процес и възстановяване на слуха е необходимо да се предприемат сложни операции с помощта на микрохирургични техники.

Хроничният гноен среден отит се характеризира с три основни признака: наличие на персистираща перфорация на тъпанчевата мембрана, периодично или постоянно нагнояване от ухото и загуба на слуха.

Етиология . При хроничен гноен среден отит в 50-65% от случаите се засяват стафилококи (предимно патогенни), в 20-30% - Pseudomonas aeruginosa и в 15-20% - Escherichia coli. Често при нерационално използване на антибиотици се откриват гъбички, сред които Aspergillus niger е по-често срещан.

Патогенеза . Общоприето е, че хроничният гноен среден отит най-често се развива на базата на продължителен остър среден отит. Сред факторите, допринасящи за това, са хронични инфекции, патология на горните дихателни пътища с нарушено носно дишане, вентилационни и дренажни функции на слуховата тръба, неправилно и недостатъчно лечение на остър среден отит.

Понякога възпалителният процес в средното ухо може да бъде толкова бавен и неизразен, че не е необходимо да се говори за прехода на острото възпаление към хронично, но трябва да се има предвид, че той е имал хронични характеристики от самото начало. Такъв ход на отит може да се появи при пациенти, страдащи от заболявания на кръвоносната система, диабет, туберкулоза, тумори, хиповитаминоза, имунна недостатъчност.

Понякога остър среден отит, пренесен в детска възраст с морбили и скарлатина, дифтерия, коремен тиф, води до некроза на костните структури на средното ухо и образуване на субтотален дефект на тимпаничната мембрана.

Ако новороденото има остър среден отит поради аномалия в структурата на слуховата тръба и невъзможност за вентилация на тъпанчевата кухина, тогава възпалителният процес веднага става хроничен. Понякога се образува персистираща суха перфорация на тъпанчевата мембрана, която играе ролята на неестествен начин за вентилация на тъпанчевата кухина и антрума и нагнояването не се повтаря. Други пациенти изпитват дискомфорт, тъй като тъпанчевата кухина комуникира директно с външната среда. Те се притесняват от постоянна болка и шум в ухото, което се увеличава значително по време на обостряне.

Клиника . Според характера на патологичния процес в средното ухо и свързаното с него клинично протичане се разграничават две форми на хроничен гноен среден отит: мезотимпанит и епитимпанит.

Хроничен гноен мезотимпанитхарактеризиращ се с увреждане на лигавицата на средното ухо.

Мезотимпанитът е различен благоприятенпоток. Неговите екзацербации най-често се причиняват от излагане на лигавицата на тимпаничната кухина на външни неблагоприятни фактори (вода, студен въздух) и настинки. По време на обостряне възпалението може да възникне във всички етажи на тъпанчевата кухина, антрума и слуховата тръба, но поради лекия оток на лигавицата и запазването на вентилацията на джобовете на тавана и антрума, както и достатъчен отток на отделяне от тях, не се създават условия за преминаване на възпалението към костта.

Перфорацията на тъпанчевата мембрана е локализирана в разтегнатата й част. Тя може да бъде с различни размери и често заема по-голямата част от площта си, придобивайки бобовидна форма (фиг. 1.7.1). Отличителна черта на перфорацията при мезотимпанит е наличието по целия периметър на ръба на остатъците от тъпанчето, така че се нарича джанта.

Този вид перфорация е определяща при диагностицирането. Основният критерий за разграничаване на мезотипанит от епитимпанит е ограничаване на патологичния процес от лигавицата на средното ухо.

Има периоди на ремисия и обостряне на заболяването. С обостряне на оплакванията на пациентите се свеждат до намаляване на слуха и нагнояване от ухото. Отделяща се обилна лигавица или мукопурулентна, лека, без мирис. Лигавицата на медиалната стена на тъпанчевата кухина е удебелена. Сложният ход на мезотимпанит се характеризира с външния вид гранулации и полипи на лигавицата, което допринася за увеличаване на количеството изхвърляне. Слухът се намалява според вида на нарушението на звукопроводимостта, а след това - според смесения тип. По време на периода на ремисия нагнояването от ухото спира. Слухът остава нисък и персистиращата перфорация на тъпанчевата мембрана е запазена, тъй като нейните краища са белязани и нямат регенерация.

В резултат на хронично рецидивиращо възпаление на лигавицата на тъпанчевата кухина могат да се появят сраствания, които ограничават подвижността на слуховите костици и влошават загубата на слуха.

Хроничен гноен епитимпанит е различен неблагоприятен курс. Свързано е с прехода на възпалението към костната тъканс появата на бавен ограничен остеомиелит. Такъв ход на патологичния процес се дължи на повишена склонност към подуване, инфилтрация и ексудация на лигавицата на средното ухо, както и неблагоприятен вариант на анатомичната структура на тавана и входа на пещерата. Тежестта на гънките и джобовете в тавана и тесния aditus ad antrum допринасят за нарушаването на вентилацията на кухините на средното ухо и забавянето на патологичното изхвърляне по време на възпаление. Засягат се костните стени на атика и антрума, малеуса и инкуса. По-рядко се засяга стремето.

Може да има разграничаване на тавана от средния етаж на тъпанчевата кухина. Тогава се създава впечатление за нормална отоскопска картина, тъй като опънатата част на тъпанчевата мембрана не е променена. Мезотиманумът нормално се вентилира през слуховата тръба и всички идентификационни точки на тъпанчевата мембрана са добре изразени. Но ако се вгледате по-отблизо, можете да видите перфорация или кора, покриваща го над късия израстък на чука. След отстраняването на тази кора очите на лекаря често отварят дефект в свободната част на тъпанчето. Това е характерно за епитимпанит маргинална перфорация(фиг. 1.7.2).

В този участък перфорацията не може да бъде оградена, тъй като тук няма хрущялен пръстен, който да ограничава мембраната от костта в разтегнатата част. Тъпанчевата мембрана е прикрепена директно към костния ръб на ривиниума. Заедно с поражението на костните структури на тавана, костният ръб на този прорез е повреден и възниква маргинална перфорация.

Секрецията е гъста, гнойна, необилна и като цяло може да бъде изключително оскъдна, засъхваща в кора, покриваща перфорацията. Липсата на секрет не показва благоприятен ход на заболяването. Напротив, изразено е разрушаването на костните структури в дълбините на ухото. Отличителният белег на остеомиелита на костта е силна неприятна миризма, поради освобождаването на индол и скатол и активността на анаеробната инфекция. В областта на костния кариес се отбелязват гранулации, полипи и често разрушаване на осикуларната верига.

В допълнение към нагнояването, пациентите често страдат от главоболие. При разрушаване на стената на страничния полукръгъл канал се появява световъртеж. Наличието на фистула се потвърждава от положителен симптом на трагус (поява на пресорен нистагъм към болното ухо, когато трагусът запушва външния слухов канал).

Слухът понякога се понижава в по-голяма степен, отколкото при мезотимпанит, въпреки че при точна перфорация и запазване на веригата от слухови осикули той страда малко. По-често, отколкото при мезотимпанит, в ухото се забелязва нискочестотен шум. Загубата на слуха е първо кондуктивна, след това смесена и накрая сензорна по природа в резултат на токсичния ефект на възпалителните продукти върху рецепторните образувания на кохлеята.

При пациенти с епитимпанит, вторичен холестеатом -натрупване на слоеве от епидермални маси и техните разпадни продукти, богати на холестерол. Основната теория за образуването на холестеатома е врастването на кератинизирания стратифициран плосък епител на външния слухов канал в средното ухо през маргиналната перфорация на тъпанчевата мембрана. Епидермалните маси са затворени в съединителнотъканна мембрана - матрица, покрита с епител, плътно прилепнала към костта и врастнала в нея. Постоянно образуваните епидермални маси увеличават обема на холестеатома, който с натиска си оказва разрушителен ефект върху костта. В допълнение, разрушаването на костта се улеснява от химическите компоненти, освободени от холестеатома (ензима колагеназа) и продуктите на разпадане на костната тъкан. Холестеатомът най-често се локализира в атика и антрума.

Протичащи с епитимпанит усложненияса свързани главно с костна деструкция, въпреки че също се наблюдават гранулации и полипи, както при мезотимпанит. При наличие на холестеатом, разпадането на костната тъкан се случва по-активно, така че усложненията са много по-чести. В допълнение към фистулата на хоризонталния полукръгъл канал може да се появи пареза на лицевия нерв, лабиринтит и различни интракраниални усложнения.

Диагнозата на епитимпанит се подпомага от рентгенография на темпоралните кости според Schüller и Mayer. При пациенти, страдащи от това заболяване от детството, има склеротичен тип структура на мастоидния процес. На този фон, с епитимпанит, може да се определи разрушаването на костите.

Лечение . Тактиката на лечение на хроничен гноен среден отит зависи от неговата форма. Задачата е да се премахне възпалителният процес в средното ухо и да се възстанови слуха, така че пълното лечение на хроничен отит със загуба на слуха трябва да завърши с операция за възстановяване на слуха.

При мезотимпанит се провежда предимно консервативна локална противовъзпалителна терапия. Прекратяването на остеомиелита на костта с епитимпанит и отстраняването на холестеатома може да се извърши само хирургично. В този случай консервативното лечение се използва в процеса на диференциална диагноза на епитимпанит и мезотимпанит и подготовка на пациента за операция. Появата на лабиринтит, пареза на лицевия нерв и интракраниални усложнения изисква спешна хирургична намеса, обикновено в разширен обем.

Военнослужещите с хроничен гноен среден отит подлежат на динамично наблюдение от лекар на поделението и гарнизонен отоларинголог.

Консервативно лечениезапочнете с отстраняване на гранулации и полипи на лигавицата, които поддържат възпалението. Малки гранули или силно подута лигавица се обгарят с 10-20% разтвор на сребърен нитрат. По-големите гранули и полипи се отстраняват оперативно.

Както при острия гноен среден отит, внимателната и редовна тоалетна на ухото е от голямо значение.

След тоалетната на ухото се използват различни лекарствени вещества под формата на капки, мехлеми и прах. Методът на приложение зависи от фазата на възпалението и съответства на дерматологичния принцип (мокро - мокро, сухо - сухо), поради което първо се използват разтвори, а в крайната фаза на лечение се преминава към мехлеми или прахообразни инсуфлации.

Използват се течни лекарствени вещества на водна основа (20-30% разтвор на натриев сулфацил, 30-50% разтвор на димексид, 0,1-0,2% разтвор на натриева сол на мефенамин, 1% разтвор на диоксидин и др.). По-рано, отколкото при остър отит, те могат да бъдат заменени с алкохолни разтвори (3% алкохолен разтвор на борна киселина, 1-5% алкохолен разтвор на салицилова киселина и натриев сулфацил, 1-3% алкохолен разтвор на резорцин, 1% формалин разтвор и сребърен нитрат). При непоносимост към алкохолни разтвори от пациента (силна болка, парене в ухото) употребата на водни разтвори е ограничена.

Антибиотиците се прилагат локално, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората. При продължителна употреба могат да развият гранулационна тъкан и да причинят дисбактериоза. Трябва да се избягва употребата на ототоксични антибиотици.

Глюкокортикоидите (емулсия на хидрокортизон, преднизолон, флуцинар, синалар и др.) имат мощен противовъзпалителен и хипосенсибилизиращ ефект. Емулсията на хидрокортизон се използва най-добре в самото начало на лечението, за да се облекчи силното подуване на лигавицата. В крайната фаза на лечението се използват кортикостероидни мехлеми.

Ензимните препарати (трипсин, химотрипсин) се използват за разреждане на вискозната секреция и подобряване на абсорбцията на лекарствени вещества.

Положителни резултати са отбелязани при употребата на биогенни препарати (солкосерил под формата на мехлем и желе, 10-30% алкохолен разтвор на прополис), антибактериални препарати от естествен произход (новоиманин, хлорофилипт, сангвиритрин, ектерицид, лизозим)

За да се възстанови проходимостта на слуховата тръба, се предписват вазоконстрикторни лекарства в носа на базата на мехлем. Чрез метода на инжектиране на трагус през тъпанчевата кухина, лекарствата се прилагат върху лигавицата на слуховата тръба. След вливане в ухото на лекарственото вещество в хоризонтално положение на пациента отстрани, натиснете няколко пъти върху трагуса. Лекарствените вещества могат да бъдат въведени в слуховата тръба през назофарингеалната уста с помощта на ушен метален катетър.

Диагностична и терапевтична техника за епитимпанит е промиване през маргиналната перфорация на тавана с помощта на канюла на Hartmann. По този начин се измиват холестеатомни люспи и гной, което помага за облекчаване на напрежението в тавана и намаляване на болката. За измиване на тавана се използват само алкохолни разтвори, тъй като масите на холестеатома имат повишена хидрофилност и подуването на холестеатома може да увеличи болката в ухото и понякога да провокира развитието на усложнения.

Добро допълнение към лечението са физиотерапевтичните методи на въздействие: ендарално ултравиолетово облъчване (тръбен кварц), електрофореза на лекарствени вещества, UHF и др.

Локалното лечение трябва да се комбинира с назначаването на лекарства, които повишават реактивността на тялото. Задължително условие е балансирана диета с достатъчно съдържание на витамини и ограничаване на въглехидратите.

Пациент с хроничен гноен среден отит е предупреден за необходимостта от защита на ухото от излагане на студен вятър и проникване на вода. По време на водни процедури, къпане затворете външния слухов канал с памучна вата, напоена с вазелин или растително масло. За тази цел се използват и козметични кремове и кортикостероидни мехлеми. През останалото време ухото се държи отворено, тъй като съдържащият се във въздуха кислород има бактерициден ефект, а запушването на външния слухов канал създава термостатични условия, които насърчават растежа на микроорганизмите.

хирургияпри хроничен гноен среден отит, той е насочен към отстраняване на патологичния фокус на остеомиелит и холестеатома от темпоралната кост и подобряване на слуха чрез възстановяване на звукопроводящия апарат на средното ухо.

Задачите на хирургичните интервенции в различни ситуации са:

спешно отстраняване на отогенната причина за вътречерепни усложнения, лабиринтит и парализа на лицевия нерв;

елиминиране на фокуса на инфекцията в темпоралната кост по планиран начин, за да се предотвратят усложнения;

пластични дефекти на звукопроводящия апарат в дългосрочен план след операцията по дезинфекция;

Едновременно отстраняване на патология в средното ухо с пластични дефекти на звукопроводящия апарат;

Елиминиране на сраствания в тъпанчевата кухина с пластична хирургия на перфорация на тъпанчевата мембрана;

пластична перфорация на тимпаничната мембрана.

През 1899 г. Кюстер и Бергман предлагат радикална (обща кухина) операция на ухото, който се състои в създаването на единична следоперативна кухина, свързваща тавана, антрума и клетките на мастоидния процес с външния слухов канал (фиг. 1.7.3). Операцията е извършена зад ушния достъп с отстраняване на всички слухови костици, страничната стена на тавана, част от задната стена на слуховия канал и патологичното съдържание на средното ухо с кюретаж на цялата лигавица.

Такава хирургическа интервенция спаси живота на пациент с вътречерепни усложнения, но беше придружена от големи разрушения в средното ухо, тежка загуба на слуха и често вестибуларни нарушения. Затова В. И. Воячек предложи т.нар консервативна радикална хирургия на ухото. Той предвижда отстраняване само на патологично променена костна тъкан и лигавици, като същевременно се запазват непокътнати части от слуховите костици и тъпанчевата мембрана. Тъй като тази операция се ограничава до свързването на тавана и антрума в една кухина със слуховия канал, тя се нарича атик-антротомия.

При спешни интервенции за отогенни интракраниални усложнения все още се извършва радикална операция с широка експозиция на сигмоидния синус и твърдата мозъчна обвивка, но, ако е възможно, те се опитват да запазят елементите на звукопроводящия апарат. Операцията завършва с пластика на следоперативната кухина с меатотимпанично ламбо. Тази операция съчетава принципа на радикалност по отношение на отварянето на клетъчната система на мастоидния процес и щадящо отношение към звукопредаващите структури на тимпаничната кухина.

По-късно атик-антротомията започва да се извършва с отделен подход към антрума и тавана, като същевременно се запазва вътрешната част на задната стена на външния слухов канал. Антрумът се отваря през мастоидния процес, а таванът през ушния канал. Тази операция се нарича отделно таванско помещение-антротомия. В антралната кухина се вкарва дренаж, през който се измива с различни лекарствени разтвори. В момента се работи за запазване или пластично възстановяване на страничната стена на тавана. Щаденето на задната стена на ушния канал и страничната стена на тавана ви позволява да запазите по-голям обем на тимпаничната кухина и нормалното положение на тимпаничната мембрана, което значително подобрява функционалния резултат от операцията.

Пластичната хирургия на следоперативната кухина беше предприета още по време на първия разширен вариант на радикална хирургия на ухото. В задните отдели на постоперативната кухина е планирано да се постави несвободно месно ламбо (фиг. 1.7.3), което е източник на епителизация на кухината. По време на атик-антротомия според Woyachek се създава меато-тимпанично ламбо, което служи едновременно като източник на епителизация и затваряне на перфорация на тимпаничната мембрана.

Понастоящем тимпанопластикаосигурява използването на останалите елементи на звукопроводния апарат на средното ухо и в случай на тяхната частична или пълна загуба, реконструкцията на трансформационния механизъм с помощта на различни материали (кости, хрущяли, фасции, вени, мазнини, роговица , склера, керамика, пластмаса и др.) осикуларна верига и тъпанчева мембрана.

Тимпанопластиката е показана при хроничен гноен среден отит, по-рядко при адхезивен среден отит, наранявания и аномалии в развитието на ухото. Преди операцията ухото трябва да е сухо в продължение на шест месеца. Преди тимпанопластиката се извършва аудиологично изследване, определя се вида на загубата на слуха, кохлеарния резерв и вентилационната функция на слуховата тръба. При изразено нарушение на звуковото възприятие и функцията на слуховата тръба, тимпанопластиката не е много ефективна. С помощта на прогностичен тест - тестове с памучен тампон по Кобрак се установява възможно повишаване на остротата на слуха след операция (слухът се изследва за шепотна реч преди и след нанасяне на памучен тампон, навлажнен с вазелиново масло, върху перфорация на тъпанчето или в ушния канал срещу него).

Тимпанопластиката понякога се извършва едновременно със санираща отделна атикоантротомия, когато хирургът е уверен в достатъчно елиминиране на фокуса на инфекцията. Ако костната лезия е обширна, тогава операцията за възстановяване на слуха се извършва като втори етап няколко месеца след атикоантротомията.

Съществуват 5 вида свободна пластика според Wullstein H.L., 1955 (фиг. 1.7.4).

Тип I - ендаурална мирингопластика при перфорация на тъпанчевата мембрана или реконструкция на мембраната при неин дефект.

Тип II - мобилизирана тъпанчева мембрана или неотимпанична мембрана се поставя върху запазен инкус с дефект в главата, шийката или дръжката на чука.

Тип III - мирингостапедопексия. При липса на чука и наковалня, присадката се поставя върху главата на стремето. "Колумела - ефект" се създава от вида на звукопроводимостта при птиците, които имат една слухова кост - колумела. Оказва се малка тимпанална кухина, състояща се от хипотимпанум, тимпаничен отвор на слуховата тръба и двата прозореца на лабиринта.

IV тип - екраниране на прозореца на кохлеята. При липса на всички слухови костици, с изключение на основата на стремето, присадката се поставя върху промонториума с образуване на намалена тъпанчева кухина, състояща се от хипотимпанум, кохлеарна фенестра и тимпаничен отвор на слуховата тръба. Слухът се подобрява чрез увеличаване на разликата в налягането през прозорците на лабиринта.

Тип V - фенестрация на хоризонталния полукръгъл канал според Lempert (Lempert D., 1938). Провеждането на звука се осъществява чрез трансплантант, който покрива операционния прозорец на полукръговия канал. Този вариант на тимпанопластика се използва при липса на всички елементи на звукопроводящия апарат на средното ухо и фиксирано стреме.

Тимпанопластиката също така включва възстановяване на целостта на тъпанчето - мирингопластика. Може да се ограничи до затваряне на перфорацията на мембраната с различни пластмасови материали или създаване на неотимпанична мембрана.

Малките персистиращи перфорации на ръба на тимпаничната мембрана често се елиминират след опресняване на ръбовете и залепване на яйчен амнион, тънък найлон, стерилна хартия към мембраната с фибриново лепило, през което се разпространява регенериращият епител и епидермис. За тази цел можете да използвате и лепило BF-6 и лепило Kolokoltsev.

Маргиналните перфорации се затварят с меатални или меатотимпанични несвободни клапи по време на радикална хирургия на ухото (Крилов Б.С., 1959; Хилов К.Л., 1960).

Завършвайки изложението на принципите на лечение на хроничен гноен среден отит, трябва отново да обърнете внимание на факта, че необходимостта от операция както за саниране на фокуса на инфекцията, така и за възстановяване на слуха изисква разширяване на показанията за хирургическа намеса. Планираната операция с показания трябва да се извършва едновременно и да се състои от три етапа: ревизия, саниране и пластична хирургия.

Консервативното лечение на пациенти с мезотимпанит, неусложнено от гранулации и полипи, се извършва във военното поделение с назначаване на отоларинголог, а в случай на обостряне на процеса - в болница. Саниращите операции се извършват в отоларингологичния отдел на гарнизонните болници. Комплексни слуховъзстановяващи оперативни интервенции се извършват в окръжните, централните военни болници и УНГ клиниката на ВМА.

Всички пациенти с хроничен гноен среден отит, включително тези след операция на ухото, са под динамично наблюдение на лекар на отделение и гарнизонен отоларинголог. Изпитът на военнослужещите се извършва съгласно чл. 38 от заповедта на Министерството на отбраната на Руската федерация N 315 от 1995 г.