При увреждане на нервните връзки между органите и мозъка се развива заболяване като невропатия. Една от разновидностите му е поражението долни крайници(и двете, и ляво или дясно отделно). Тя възниква от поражението нервни окончаниякоито позволяват на мозъка да регулира дейността на краката.

Сред тях са перонеалната и тибиалната. Те инервират различни областикрака, но се съединяват в долната трета на подбедрицата. Увреждането може да възникне както в единия, така и в другия нервен процес. Резултатът от това е увреждане на сноповете нервни влакна.

Разположение на нервите по крака

И двете патологии имат много общо, така че могат да се разглеждат като едно. Те имат общи причинии признаци, принципът на лечение също е много подобен.

Тъй като това заболяване води до тежки последствия(например тибиален неврит, при който пациентът може да загуби чувствителност в долните крайници и способността да се движи нормално), е необходимо заболяването да се открие навреме и да започне лечение. Ето защо е важно да се разбере какво се случва в човешкото тяло с това заболяване и с какво е свързано.

Причини за патология

Невропатията на нерва на предната група мускули на долния крак възниква поради факта, че той е компресиран или повреден в определена област. Поради това чувствителността на глезена може да отслабне или да изчезне, човек има проблеми с огъването на пръстите.

С нервна невропатия задна групамускули, подобни затруднения могат да се наблюдават в бедрената и колянната зона - в зависимост от това коя област е увредена. Много често това увреждане може да бъде в областта на тарзалния тунел (тогава има синдром на тарзалния тунел). Всичко това води до нарушаване на инервацията на определена зона ( глезенна става, глезени, стъпала и др.).

Понякога повреден различни видовенерви, което води до полиневропатия, при която неблагоприятните симптоми могат да засегнат различни части на краката. В този случай заболяването се развива без възпаление на нерва, с други думи, то се характеризира с невъзпалителен характер.

Може да настъпи компресия на снопа от нервни влакна или разрушаване на нервната връзка поради различни причини. Това:

Симптоми и диагноза

При невропатия на нервните влакна симптомите могат да бъдат различни. Те включват:

• загуба на чувствителност в долната част на крака или ходилото (няма усещане за допир, болка, температурни промени);
• болка в стъпалото и подбедрицата (стават по-силни, когато се опитвате да седнете);
• трудности при разширяване на пръстите и краката (понякога човек изобщо не е в състояние да прави такива движения);
• промени в походката;
• деформация на стъпалото;
• атрофия на мускулите на долния крак (развива се с достатъчно дълго наличие на патология).

Клинична картиналезии на перонеалния нерв

Характеристиките на проявите на заболяването зависят от това коя област е засегната, както и от темпа на развитие на патологията. Тежката травма причинява бързо увреждане на нервната връзка, поради което всички признаци, характерни за невропатия, се появяват едновременно и достатъчно бързо.

Те може да отсъстват през първите няколко дни поради болки в краката или неподвижност. При постепенно увреждане или притискане на нерва симптомите са бавни и постепенно се развиват.

Симптомите на патологията трябва да бъдат известни за навременен достъп до лекар и стадиране правилна диагноза. Лекарят трябва да вземе предвид неблагоприятните характеристики, открити от пациента, както и да събере анамнеза. При изучаването на тези данни е възможно да се установи причината за развитието на невропатия.

Освен това те използват инструментални методидиагностика, включително:

1. Рентгенография.
2. Електроневромиография.

Появата на невропатия на перонеалния нерв е възможна не само при възрастни, но и при деца. Малките деца, поради повишената си двигателна активност, често получават наранявания на краката, които могат да причинят развитието на това заболяване. Но най-често развиват невропатия поради наследственост.

Това заболяване се проявява при тях по същия начин, както при възрастни пациенти. Проблемът е, че детето не винаги може да говори за чувствата си. И степента на риск от това е много по-висока, тъй като поради това заболяване в детска възраст могат да настъпят необратими промени. В допълнение, наличието на невропатия се отразява негативно на развитието на мускулите в тази област.

Характеристики на лечението

Тежестта на последствията от заболяването и неговата прогноза зависят от много обстоятелства. Това се влияе от:

• своевременно откриване на патология;
• сила на увреждане;
• възраст на пациента;
• възможността за елиминиране на травматичния фактор;
• правилността на медицинските действия и др.

Признаци на неврит

Без медицински грижипациентът може да стане инвалид, тъй като разрушаването на нервната връзка ще доведе до парализа на крака. Невритът, който се характеризира с липса на чувствителност, също постепенно прогресира.

Друго усложнение на патологията е невралгията - постоянна болка в долните крайници, която ще прогресира в бъдеще. Защото своевременно лечениеневритът, който е един от първите симптоми на невропатия, е от съществено значение.

Избор на лекарства

Необходимо е да се лекува невропатия на плантарния нерв, като се вземат предвид причините за възникването му. Премахването на травматичния фактор често позволява да се премахнат патологичните симптоми. Това е особено вярно в случаите, когато нервът страда поради неуспешно поставен гипс или превръзка.

Ако причината за заболяването е съпътстваща патология, тогава терапевтични меркитрябва да се използва за борба с него. Лечението на невропатия в този случай ще бъде допълнително и ще повлияе на основните симптоми.

Като част от експозицията на наркотици често се използват лекарстваот следните групи:

Болката в долната част на крака, петата и стъпалото може да бъде предизвикана от увреждане на нервните влакна. Невропатията на тибиалния нерв е често срещана патология, тъй като мястото на бифуркация (отделяне) на седалищния нерв в тибиалните и перонеалните клонове не е защитено от негативни ефекти, с изключение на кожата и други меки тъкани. В някои случаи тибиалната невропатия е свързана с увреждане на радикуларните нерви на нивото на лумбосакралния гръбнак. Също така, такова заболяване може да бъде предизвикано от синдром на пириформис, компресия на седалищния нерв и други подобни патологии.

Да знам подробна информацияза симптомите и лечението на възпаление на тибиалния нерв можете да намерите на тази страница - тук се разглеждат основните причини, клинични признаци, методи за диагностика и лечение на такива заболявания.

Тибиалният нерв (n. Tibialis) може да претърпи травматично, дегенеративно, дистрофично, дисметаболитно, компресионно и възпалително отрицателно въздействие. В резултат на увреждане на нервните влакна се развива невропатия - невъзможност за пълноценно извършване нервни импулсии сигнали. В резултат на това започват вторични дистрофични процеси в мускулната тъкан на долния крак, съдово легло, кожа.

Функционалната работа на мускулите на долната част на крака и стъпалото е нарушена, вътрешният и външният свод могат да бъдат сплескани, което води до развитие на плоскостъпие или плоскостъпие. Постепенно се развива хипестезия на отделни области на крака, способността за огъване на крака е нарушена. При сериозни вегетативни дистрофични лезии се появяват силна болкав пръстите на краката се нарушава кръвообращението, развиват се трофични язви, които трудно се санират и лекуват.

Диагностиката на заболяването започва с преглед от опитен невролог. Лекарят, когато провежда специални диагностични тестове, ще може да направи предварителна диагноза. В бъдеще, за да се потвърди, се предписват електромиография, електроневрография, ултразвук, рентгеново изследване на долната част на крака и колянната става, CT и MRI изследвания.

в Москва за безплатен приемможете да си уговорите среща с невролог в нашата клиника мануална терапия. По време на назначаването лекарят ще проведе преглед и диагностични тестове, ще направи предварителна диагноза и ще препоръча необходими прегледи. След това ще се развие полето за уточняване на диагнозата индивидуален курслечение. В ранен стадий заболяването е перфектно лечимо с помощта на методи за мануална терапия. В по-късните етапи, в повечето случаи, операцияза възстановяване на функцията на тибиалния нерв.

Не довеждайте състоянието си до крайна фаза, потърсете медицинска помощ своевременно.

Какво е тибиална невропатия?

Като начало, нека се справим с термините - какво е невропатия на тибиалния нерв и как се развива. И така, това заболяване принадлежи към групата на единичните невропатии (засяга само един нерв). Много рядко е двустранно, само при еквивалент травматично въздействиевърху точката на бифуркация на седалищния нерв в задколянната ямка.

Често това заболяване се развива в млада възраст при хора, водещи активно изображениеживот и да се занимава със спорт, включително да спортува и да вдига тежести. Редовното физическо претоварване и влиянието на стресовите фактори водят до нарушаване на трофиката на този нерв и появата на съответните симптоми на неговото увреждане.

Анатомично тибиалният нерв е нещо като продължение на седалищния нерв, който в задколянната ямка е разделен на два клона, които инервират тъканите на подбедрицата, глезенната става, стъпалото и пръстите.

След отделяне клоните преминават заедно с големите артерии между мускулите на подбедрицата и отиват до стъпалото, след което, преминавайки през глезенната става, се разпадат на още по-малки клони и инервират различни части на стъпалото. Следователно, при едновременно увреждане на няколко структурни части на крака, лекарят винаги ще подозира увреждане на тибиалния нерв за повече високо ниво(в областта на задколенната ямка или подбедрицата).

Невропатията на тибиалния нерв е частична или пълна загуба на техните функционални способности, което води до дисфункция на мускулите, кожата, съдовата стена и др.

Причини за увреждане на тибиалния нерв

Най-често увреждането на тибиалния нерв има травматичен или компресивен характер. Това се улеснява от носенето на тесни дрехи и обувки с високи върхове, използването на чорапи и голф със стегнати еластични ленти, навика да седи с един крак, кръстосан върху другия. Други видове травматични наранявания включват фрактури и пукнатини. пищял, луксации на коленни и глезенни стави, огнестрелни и рани от нож, разкъсвания на връзки, сухожилия, мускули и техните фасции.

Други причини за увреждане на тибиалния нерв включват следните състояния:

• валгусна и варусна деформация на стъпалото и отклонение палецот оста на нормалното положение при ходене;
• различни видовеплоскостъпие и плоскостъпие, които имат Отрицателно влияниевърху състоянието на мускулните влакна на долния крак;
• деформиращ остеоартрит на колянната, тазобедрената или глезенната става;
• ревматоиден артритдолните крайници;
• ставна форма на анкилозиращ спондилит или подагра;
• туморни неоплазми в областта на преминаване на този нерв;
• разпространението на сифилис, туберкулоза, полиомиелит и други опасни инфекции по протежение на нервните влакна;
• заболявания на ендокринната система като захарен диабет, хипо- и хипертиреоидизъм, амилоидоза и др.;
• тарзален синдром, свързан с компресия на тибиалния нерв в едноименния канал;
• тендовагинити, хематоми, невродистрофични процеси;
• синдром на пириформис и други видове компресия на седалищния нерв;
• синдром на cauda equina;
• последствия от остеохондроза на лумбосакралния гръбнак и нейните усложнения, като междупрешленни издатини и дискова херния.

Изключване на всички вероятни причиниразвитието на болестта е крайъгълен камъкв лечението му. Ето защо, по време на първоначалния преглед, лекарят събира анамнеза, която помага да се идентифицира и елиминира потенциалната причина за нефропатия.

Неврит или възпаление на тибиалния нерв (симптоми)

В острата фаза тибиалният неврит може да се прояви с няколко клинични синдрома. Най-важният от симптомите на възпаление на тибиалния нерв е болката, която е пареща, има остър характер. Появява се внезапно и не изчезва след промяна на позицията на крака. Външните клинични симптоми на тибиалния неврит могат да се проявят като хиперемия и леко подуване на подкожната мастна тъкан. Въпреки че това не е задължителен клиничен признак.

При хронично възпалениефлексията на тибиалния нерв на стъпалото е нарушена със спускането му надолу. В бъдеще има нарушение на флексията на пръстите на краката. Всеки опит да се изправи на пръсти завършва с пълен провал. Ако наблюдавате походката на пациента, ще се види, че акцентът при поставяне на стъпалото е върху петата, без типичното търкаляне от основата на стъпалото.

Ако не се проведе навременно лечение, тогава започва атрофия мускулен апаратстъпала и пищяли. Кракът приема характерен външен вид, по-скоро като лапа с нокти. Сухожилните рефлекси в областта на глезена изчезват.

По време на прегледа неврологът отбелязва значително намаляване на чувствителността към болка в задната част на крака и по плантарната повърхност на стъпалото. Първите три пръста изтръпват. Активността на пулсовата вълна върху вътрешната гънка на стъпалото намалява. Постепенно се формира съдова недостатъчност, което води до развитие на дългосрочно незарастване трофични язвипищяли и стъпала.

Симптоми на дегенеративна лезия на тибиалния нерв

Дегенеративно увреждане на тибиалния нерв се среща при пациенти, ангажирани с тежък физически труд с дълъг престой в изправено положение. Значително физически упражненияводят до факта, че започва процесът на нарушено кръвоснабдяване на нервните влакна. Постоянните мускулни спазми провокират стесняване на кръвния поток на капилярната мрежа. Развива се вторична трофична невропатия на тибиалния нерв, симптомите на това заболяване са предимно подобни на неврит.

Но има и редица разлики. Например симптомите на лезия на тибиалния нерв не включват зачервяване на кожата и подуване. При палпация се наблюдава леко намаляване на чувствителността на кожата. Могат да се появят летящи парестезии, но те никога не засягат предната повърхност на подбедрицата.

При дегенерация дистрофията и атрофията се развиват много бързо. Това означава, че изтръпването, загубата на чувствителност и функционалност на мускулите на подбедрицата и сводовете на стъпалото преобладават над синдрома на болката. Тя може да бъде доста слаба и бързо преминаваща. Поради това пациентите не търсят медицинска помощ своевременно, тъй като в началните етапи болестта не им пречи да живеят и работят.

Прищипване и пареза на тибиалния нерв

Друг вид лезия е прищипан тибиален нерв, който може да бъде травматичен, туморен, дегенеративен. Често това заболяване се провокира от различни неоплазми, локализирани в меки тъканиподбедрица до преминаващото нервно влакно. С нарастването си те притискат нерва, провокирайки неговата дисфункция.

Пълна пареза на тибиалния нерв може да се развие с различни патогенни фактори. На първо място, това е компресията на неговите влакна от хематоми и прекомерно развити мускули. При тарзален синдром парезата на нерва настъпва след 2 до 3 седмици. В същото време пациентът отбелязва, че не може да огъне крака и пръстите, чувствителността на кожата и мускулите е напълно загубена.

При правилно лечение е възможно да се възстановят всички функции само на ранни стадииразвитие патологичен процес. Ето защо, ако се появи болка в задната част на долната част на крака и на подметката, незабавно се свържете с невролог за среща.

Лечение на нефропатия на тибиалния нерв.

При възпаление на тибиалния нерв лечението започва с елиминирането потенциална причинаразвитие на болестта. Ако това налягане е от хематом или тумор, тогава е необходимо хирургична интервенцияза да ги елиминирате. При идентифициране съпътстващо заболяванена опорно-двигателния апарат, е необходимо едновременно да започне терапията му.

Консервативното лечение на невропатията на тибиалния нерв е, че е необходимо да се възстанови функционална способност. От методите на мануалната терапия при лечението на невропатия на тибиалния нерв най-често се използва комбинация от рефлексология (акупунктура) и остеопатия. Ако е необходимо, лекарят разработва допълнителен курс от терапевтични упражнения и го комбинира с масажни сесии.

В случай на травматично увреждане на тибиалния нерв, лечението трябва да включва противоедемни средства и хематоми за резорбция, а използването на физиотерапия, масаж и остеопатия е показано за подобряване на тъканния трофизъм.

Лечението на тибиалния неврит изисква индивидуален подход. Лекарят разработва курс на лечение на тибиалния нерв в зависимост от установения тип на неговата лезия, общото състояние на пациента и наличието на съпътстващи патологии.

Ако имате нужда от лечение на тибиалния нерв, можете да си запишете безплатен час при невролог в нашата клиника по хиропрактика. Първичната консултация за всички пациенти е безплатна. В хода на него ще научите дали има перспектива за използване на методи за мануална терапия във вашия индивидуален случай на заболяването.

1. Вестибулокохлеарен нерв

2. Класификация на заболяванията на ПНС

3. Миотония на Томсен и миотонична дистрофия.

3. Пароксизмална миоплегия и миоплегични синдроми. Клиника, диагностика.

1. Синдроми на увреждане на мозъчния ствол на различни нива. редуващи се синдроми.

2. Невропатия на феморалния нерв и латералния кожен нерв на бедрото. Клиника, диагностика, лечение.

3. Класификация на съдовите заболявания на мозъка на Изследователския институт по неврология (Schmidt)

2. Невропатия на перонеалните и тибиалните нерви. Клиника, диагностика, лечение.

2. Наследствена сомато-сензорна и автономна полиневропатия.

3. Остра хипертонична енцефалопатия.

1. Автономна инервация на окото.

2. Порфирна полиневропатия.

1. Лумбална пункция.

3. Преходни нарушения на мозъчното кръвообращение.

2. Невропатия на окуломоторния и абдуценсния нерв.

1. Кора на мозъчните полукълба.

2. Полиневропатии при соматични заболявания.

3. Хронични нарушения на спиналното кръвообращение.

1. Речта и нейните нарушения. Синдроми на големи лезии. Нарушение на четенето и писането.

2.Ovdp. Клиника, диагностика, лечение.

3. Кръвоснабдяване, вж

1. Физиология на бодърстването и съня. Нарушение на съня.

2. Плексопатии.

3 Исхемичен инсулт

Лечение: Целите и ефективността на лечението зависят от фазата на заболяването.

2. Медикаментозна тромболиза (рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор, алтеплаза, урокиназа).

2. Характеристики на неврологичния преглед на пациенти в напреднала и сенилна възраст. Синдром на падане

3. Класификация на главоболието. Главоболие от напрежение

1. Синдроми на увреждане на темпоралния и тилния лоб

2. Мигрена. Гъвкащо главоболие. Клиника, диагностика, лечение. Лечение и профилактика на гърчове

3. Неврогенен синкоп. Диференциална диагноза и изследване за синкоп

1. Анатомия и физиология на гръбначния мозък и периферната нервна система. Неврологични нарушения при лезии на цервикалния и гръдния сегмент

2. Лицеви миофасциални синдроми

3. Епилепсия. Класификация, клиника, диагностика

Изпитен билет №39

1. Неврологични нарушения при лезии на лумбалните и сакралните сегменти на гръбначния мозък. Синдром на Brown-Sequard

2. Неврологични заболявания при соматични заболявания (сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миокарден инфаркт, кардиомиопатия, хипоксична енцефалопатия)

3. Лечение на епилепсия. Фармакология на основните антиконвулсанти

Методи за лечение на епилепсия:

1. Неврологични разстройства при увреждане на периферната нервна система

3. Епилептичен статус. Неотложна помощ

2. Невропатия на перонеалните и тибиалните нерви. Клиника, диагностика, лечение.

Тибиална невропатия: 1)лезия на ниво подколенна ямка, висок - увреждане на всички нерви: нарушение на флексията на стъпалото и пръстите, завъртане на стъпалото навътре, разпръскване и привеждане на пръстите, нарушена чувствителност по задната част на крака, подметката, плантарната повърхност на пръстите, дорзалната повърхност на дисталните фаланги , ставно-мускулното усещане обикновено е запазено Атрофия на задната мускулна група на крака и стъпалата (задълбочен свод на стъпалото, ретракция на междуметатарзалните пространства). Стъпалото е в позиция на екстензия, пръстите заемат позиция на нокти, образува се „крак на петата“. Походката е трудна, опора на петата, не могат да стоят на пръсти. Ахилесовите и плантарните рефлекси са загубени. Изразени вегетативно-съдови промени, може да има каузалгичен синдром. 2 ) под началото на клоните към мускулите на прасеца и дългите флексори на пръстите (на нивото на подколенната ямка, вътрешната кожен нервпищял, който формира сърмалния нерв в долната трета на пищяла заедно с клон на перонеалния нерв) - само малките мускули на стъпалото, чувствителните нарушения на стъпалото ще бъдат парализирани. 3 ) лезия на ниво глезенна става (s-m на тарзалния канал) - Притискането на нерв възниква в остеофиброзния тарзален (тарзален) канал, чиито стени са оформени отпред от медиалния малеол, от външната страна от калканеуса и вътрешната фиброзна плоча на сухожилийния ретинакулум. Тарзалният канал е разположен зад и дистално от медиалния малеол. Компресията на нерва в канала може да се дължи на подуване на съдържанието му или хематом в него при нараняване на глезенната става. В някои случаи причината е неясна (идиопатичен тарзален синдром). Водещ симптом - болка, парестезия, изтръпване на плантарната повърхност на стъпалото и пръстите, което се случва по време на ходене, излъчва се от стъпалото по протежение на седалищния нерв до глутеалната област. Слабост на пръстите на краката, пареза на малки мускули с образуването на "лапа с нокти", намалена чувствителност на плантарната повърхност на стъпалото и парестезия на ходилото. Пронацията на стъпалото, съчетана с екстензора в глезенната става, увеличава болката поради напрежението в ретинакулума на сухожилието на флексора и сплескването на тарзалния канал, супинацията на стъпалото и флексията в глезенната става намаляват болката.

4) на стъпалото, под дълбокия напречен метатарзален лигамент (невралгия на Мортън) - компресия и невропатия на общите плантарни дигитални нерви : деформация на стъпалото (носене на тесни обувки с високи токчета, продължително клякане). Пареща пароксизмална болка в областта на плантарната повърхност на метатарзалните кости, хипестезия в дисталните фаланги, първо при ходене, по-късно спонтанно, често през нощта.

За диференциация с радикуларно-вертеброгенни синдроми естеството на разпространението на болката, зоните на нарушения на чувствителността. Имайте предвид, че едновременната компресия на гръбначния стълб и нервен ствол(синдром на двойна аксоплазмена компресия)

Невропатия на перонеалния нерв 1) лезия на синдрома на горния тунел общ перонеален нерв (в задколенната ямка, близо до главата на фибулата преди разделянето на повърхностни и дълбоки) удължаването на стъпалото и пръстите (висящо стъпало), отвличането и въртенето на стъпалото е ограничено. Ходилото е увиснало и обърнато навътре, пръстите са сгънати в метакарпофалангеалните стави - "конско стъпало", походка на петел, мускулна атрофия по предно-външната повърхност на подбедрицата. Нарушаване на чувствителността на страничната повърхност на подбедрицата и задната част на стъпалото. Причината за поражението най-често е притискане на нивото на главата и шийката на фибулата при нараняване на глезенната става със завъртане на стъпалото навътре и сгъването му, притискане с гипсова превръзка, продължителен престой в определено положение - клякане. , кръстосани крака, по време на дълбок сън, анестезия, кома . Бързата загуба на тегло предразполага към притискане на нерв. Нервът може да бъде засегнат при исхемия, захарен диабет, да бъде компресиран от ганглий или киста в областта на колянната става, липома, тумор на фибулата, както и при синдрома на предното мускулно легло на подбедрицата , изискващи незабавно хирургично лечение. 2) увреждане на повърхностния перонеален нерв - нарушение на въртене и отвличане на крака, чувствителност - на гърба на крака, с изключение на 1 интердигитално пространство. 3) увреждане на дълбокия перонеален нерв в областта на глезенната става, синдром на долния тунел, синдром на предната тарзала поради гипс, тесни обувки, директна травма. Затруднено разгъване на стъпалото и пръстите, супинация на стъпалото, нарушена чувствителност в 1 интердигитално пространство, болка и парестезия в 1-2 пръста.

ЕМГ, радиография.

Лечение: фиксация на стъпалото, профилактика на контрактури - активни и пасивни движения, електростимулация, масаж, физиотерапия, ЛФК. лекарствена терапия (вазодилататори и деконгестанти, вит група В, антихолинестеразни лекарства).При липса на признаци на възстановяване в рамките на 2-3 месеца след нараняването, увеличаването на сензомоторните нарушения е показано за хирургично лечение.

3. Преходни нарушения на мозъка кръвообръщение - е клиничен синдром, характеризиращ се с внезапна поява на фокални и/или церебрални симптоми, дължащи се на остро мозъчно разстройство кръвоток с пълна възстановяване на функциите в рамките на 24 часа.

PMI представлява 10-15% от всички случаи на инсулт.

Хипертонична церебрална криза(HCC) се определя като състояние, свързано с остро, обикновено значително повишаване на кръвното налягане и е придружено от появата на церебрални симптоми при липса на фокални.

Преходни неврологични нарушения с фокални симптоми, развили се в резултат на краткотрайна локална исхемия на мозъка, се обозначават като преходни исхемични атаки (TIA).

HCC.Специална форма, най-тежката форма на HCC е острата хипертонична енцефалопатия - особена форма на увреждане на нервната система при артериална хипертония от всякаква етиология, причинена от остро развиващ се церебрален оток. В местната литература такова състояние се нарича тежко церебрално хипертонична кризаи се отнася до преходни нарушения на мозъчното кръвообращение. Основният патогенетичен фактор на OGE е значително повишаване на кръвното налягане (250-300 / 130-170 mm Hg). В този случай, поради нарушаване на реакцията на авторегулация на мозъчния кръвен поток, BBB се нарушава и на фона на повишаване на вътресъдовото хидродинамично налягане, филтриране на богатия на протеини плазмен компонент в мозъчната тъкан (вазогенен церебрален възниква оток). Микроциркулацията е нарушена - влошава се реологични свойствапоради намаляване на плазмения компонент и деформируемост на еритроцитите, повишаване на агрегационната активност на тромбоцитите, компресиране на участъци от микроваскулатурата от едематозна мозъчна тъкан, което води до намаляване на локалния кръвен поток. Тези дисгемични разстройства водят до появата на области на циркулаторна хипоксия на мозъка и исхемия. При тежка церебрална хипертонична криза се развиват структурни нарушения на състоянието на съдовата стена на интрацеребралните артериоли (плазморагия, фибриноидна некроза с образуване на милиарни аневризми, париетални, обструктивни тромби).

Критерии за диагностика на остра хипертонична енцефалопатия: 1. Основни клинични критерии: - нарастване главоболиес гадене и повръщане (черупкови симптоми); промяна в съзнанието, включително намаляване на нивото на будност - конвулсивен синдром; зрителни нарушения (фотопсии, скотоми, намалена зрителна острота и др.), Свързани с повишаване на кръвното налягане и бързо регресиращи на фона на понижаване на кръвното налягане. 2. Офталмоскопският преглед може да разкрие застойни промени в оптичния диск с ретинопатия. 3. На КТ и ЯМР (режим Т2) - симетрични множествени дребноогнищни изменения или конфлуентни хиподензни исхемични полета в субкортикалното бяло вещество на теменно-тилната, окципитална локализация. OGE терапия: хоспитализация в интензивно отделение. а) спешен случай понижаване на кръвното налягане(първоначално понижение на кръвното налягане в рамките на няколко минути до 1 час с 20% от първоначалното ниво, което не надхвърля авторегулацията на мозъчния кръвоток), впоследствие - до стойности на кръвното налягане с 10-15% по-високи от обичайните фигури. При липса на анамнестични данни трябва да се ръководи от ниво на кръвното налягане 160/100 mm Hg. Средства на избор - АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл), калциеви антагонисти (нифедипин), периферни вазодилататори (натриев нитропрусид). Не е изключено назначаването на антихипертензивни лекарства с централно действие (клонидин), ганглиоблокери (пентамин, арфонад). С феохромоцитом - фентоламин. Изборът на тези лекарства се дължи на бързо настъпващия хипотензивен ефект и специални фармакологични свойства. АСЕ инхибитори– оптимизира тонуса на мозъчните съдове, възстановява тяхната реактивност при условия на вазопареза при нарушаване на авторегулаторните механизми. Калциевите антагонисти предотвратяват намаляването на церебралния кръвен поток поради директен ефект върху съдовата стена. Периферните вазодилататори в някои случаи могат да нарушат венозния отток и да повишат налягането на цереброспиналната течност (но бързо намаляват кръвното налягане, което е в основата медицинска тактикаи преобладава над нежелани ефекти. б) борба с церебралния оток(лекарство по избор - салуретици); в) антиконвулсивна терапия; G) симптоматично лечение:поддържане на хомеостазата, невропротекция, корекция на нарушени хемореологични и хемостатични показатели.

Потвърждението на OGE е бърза регресия на симптомите в отговор на антихипертензивна и деконгестантна терапия. Ако лечението започне късно, тогава може да се развие исхемичен или хеморагичен инсулт.

TIA в повечето случаи е свързана с кардиогенна или артерио-артериална емболия (емболична TIA), по-рядко поради хемодинамична недостатъчност (хемодинамична TIA, синдром на кражба), образуване на тромби, облитерация на големи главни съдове, васкулит или коагулопатия. Хемодинамичните ТИА възникват при понижаване на кръвното налягане, физическа активност, напрежение, хранене, докато фокалните неврологични симптоми често се появяват на фона на предсинкопно състояние, понякога няколко пъти на ден. Продължителността на огнищната неврологична симптоматика при ТИА е най-често 5-20 минути, но не повече от един ден и завършва с пълно възстановяване на нарушените функции.Клинично значение на TIA е, че те служат като предвестник не само на инсулт, но и на миокарден инфаркт и представляват сигнали за опасност, които изискват от лекаря да предприеме своевременни диагностични и терапевтични действия, насочени към намаляване на риска от тези заболявания.Проявите на ТИА зависят от локализацията на патологичния процес (басейна).

PNMK в басейна на каротидните артерии: хемипареза, хемихипестезия, афазия и апраксия (с увреждане на доминантното полукълбо), объркване и игнориране на противоположната половина на пространството (с увреждане на недоминантното полукълбо), слепота или зрително увреждане на едното око, пареза на долната половината от лицето и др. PNMK в басейна на вертебралните артерии: световъртеж, гадене, повръщане, двойно виждане, дизартрия, дисфагия, атаксия, тетрапареза, пареза на цялата половина на лицето, изтръпване около устата, загуба на слуха, кортикална слепота, глобална амнезия и др.

ТИА не трябва да се диагностицира в случаите, когато симптомите са ограничени само до преходна загуба на съзнание, изолиран световъртеж, незадържане на урина, фекална инконтиненция, преходно притъмняване на очите и падане. Всички тези прояви са свързани с обща хипоперфузия на мозъка и по-често се срещат при първична патология на сърцето. В допълнение, рядко ТИА се проявяват с изолирано двойно виждане, шум в ушите, нарушено усещане в един крайник или част от лицето, изолирана амнезия и внезапна загуба на равновесие.

TIA трябва да се диференцира от други пароксизмални състояния: епилептичен припадък, синкоп, мигрена, демиелинизиращо заболяване, хипервентилационен синдром, хипогликемия, истерия.

Винаги трябва да се опитвате да установите причината за TIA - стенотична лезия на екстракраниални или големи интракраниални артерии, сърдечна патология, коагулопатия.

Билет номер 23

Структурата и функциите на вегетативния нервна система. Лимбико-хипоталамо-ретикуларен комплекс. Симптоми и синдроми на нараняване.

NS се подразделя на соматични (животински), регулиращи отношенията с външна средаи вегетативни (висцерални, автономни), регулиращи вътрешните процеси.

ANS регулира функцията вътрешни органи, отворени и затворени жлези, кръвоносни и лимфни съдове, гладка и напречно набраздена мускулатура, както и сетивни органи, взаимодейства с вътрешните органи с други системи и тъкани на тялото, осигурява хомеостаза.

Функции: вегетативно осигуряване на различни форми на умствена и физическа активност и поддържане на хомеостазата (хомеокинеза).

Характеристики-разлики между ANS и SNS: автономни в по-голяма степен, не се контролират от съзнанието, но засягат емоционалния фон и общото благосъстояние; Връзка на активността с дневните биоритми. Наличието на неговите неврони в много части на тялото, вътрешните органи; фокусно местоположение на автономните ядра в централната нервна система; липса на строга сегментация и метамеризъм, по-малък диаметър на нервните влакна; по-бавна скорост на провеждане; проста рефлексна дъга с три неврона, широко представяне на аксонални рефлекси (сегментни, аксонални, висцеро-висцерални, висцеро-кутанни, кожно-висцерални). Вегетативната система има две части: симпатикова и парасимпатикова.

парасимпатикова нервна система.

По-древни в еволюционно отношение. Изпълнява трофотропна функция, контролира анаболните процеси. Регулира дейността на органите, отговорни за поддържането на хомеостазата. По-скоро автономен, отколкото симпатичен. Тонусът се повишава през нощта. Холинергични. Парасимпатикови възли - в стената на органа или в близост до органа. Преганглионарните влакна са по-дълги от постганглионарните.

Симпатикова система:По-млад във филогенетично отношение. Ерготропни функции. Контролира катаболните процеси. Регулира състоянието на вътрешната среда и органите във връзка с функциите, които изпълняват. Зависи от влиянието на ГМ и ендокринната система, по-малко автономна от парасимпатиковата. Тонусът се повишава през деня. адренергичен. Симпатикови възли извън органа. Преганглионарните влакна са по-къси от постганглионарните.

Ваготония:намаляване на сърдечната честота, кръвното налягане, дихателната честота, склонност към припадък, миоза, хиперхидроза, затлъстяване, нерешителност, ефективността е по-висока сутрин.

Симпатикотония:повишен сърдечен ритъм, кръвно налягане, дихателна честота, мидриаза, блясък на очите, загуба на тегло, втрисане, запек, тревожност, повишена работоспособност вечер, повишена инициативност. Намален фокус.

Амфотония- Хипертонус на SINS и PVNS.

SINS и PVNS не са 100% антагонисти, 20% възбуждане на PVNS е активиране на SINS.

Структура на ANS: супрасегментни и сегментни отдели.

супрасегментален отдел:лимбикоретикуларен комплекс, "висцерален мозък".

Има 3 нива на надсегментарна автономна регулация - багажника, хипоталамуса и лимбичната система. лимбична системаа участва във формирането на мотивации, емоции, регулира мнестичните функции, ендокринната, съня, бодърстването и др. Ерготропни и трофотропни системи. Функциите в лимбичната система са представени глобално и са слабо диференцирани топографски. Първична обонятелна система, базални фронтални и темпорални дялове, хипокампус, пириформен и цингуларен извивка, сливица, хипоталамус, предни таламични ядра, ретикуларна формация. Многобройни връзки и кръгове между тях различни структури LRC и други отдели на GM.

сегментен отдел:

Парасимпатиков (черепна област- ядро ​​на Якубович-Едингер-Вестфал, Перлия, горна и долна слюнка, дорзално ядро блуждаещ нерви сакрален– странични рога S2-S4)

Симпатичен - симпатичен ствол– странични рога C8-всички T-L2

Поражението на сегментния отдел е от органичен характер, а супрасегментният е по-често медииран от психогенни фактори.

Патология:

Супрасегментни автономни нарушения:

Психовегетативни и невроендокринни

Генерализиран и локален

Основно и средно

Постоянно и пароксизмално.

Сегментарни вегетативни нарушения:

HCV и HCV

Основно и средно

смесен

Основно и средно (ISA)

Влакната, напускащи симпатиковата верига, се състоят от две групи: 1) постсинаптични - изпратени до изпълнителните органи, 2) пресинаптични - към междинни органи. От горния симпатиков цервикален ганглий влакната образуват симпатиковия плексус на външния и вътрешния каротидни артериии техните клонове. От 3-та двойка цервикални симпатикови възли се отклонява горният сърдечен нерв, който образува симпатиковия плексус в сърцето и изпраща изпълнителни импулси към миокарда. Клонове от 5-те горни гръдни ганглия доставят вазомоторни влакна гръдна аорта, белите дробове и бронхите. Пресинаптичните влакна от 7-те долни гръдни възли се приближават до целиакия, горните и долните мезентериални възли до междинните възли, в които са прекъснати. Аксоните на невроните на тези възли образуват целиакия и хипогастралния плексус и инервират коремните органи. От лумбалните ганглии те се приближават до долния възел и хипогастралния плексус и инервират тазовите органи.

Лицевият нерв съдържа влакна, които инервират секреторните слъзни клетки, субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези. Парасимпатиковите влакна на ядрата на средния мозък инервират цилиарния мускул и мускулите на ириса на окото. Влакната на ядрата на продълговатия мозък осигуряват сърцето, белите дробове и храносмилателната система. Парасимпатиковите образувания на сакралния гръбначен мозък инервират пикочно-половите органи. И ректума. Надсегментната регулация на автономните функции се осигурява от няколко нива. Една от основните е хипоталамичната област, която има многобройни връзки с вегетативните клетки на мозъчния ствол и гръбначния мозък, а също така е свързана с мозъчната кора, особено с лимбичната област, парахипокампуса и орбиталния гирус (лимбично-хипаталамо- ретикуларен комплекс).

Инфекциозна и параинфекциозна полиневропатия. Характеристики на хода на дифтерийната полиневропатия.

Постинфекциозната полиневропатия се среща при паротит, морбили, инфекциозна мононуклеоза, грип, HIV инфекция, невроборелиоза).

Дифтерийна полиневропатия се среща при пациенти, които са имали дифтерия. Черепната нерви - парализамеко небце (дисфония, задушаване), нарушена чувствителност във фаринкса, намаляване на фарингеалния рефлекс се проявява на 3-4 седмица от началото на заболяването. На 4-5 седмица има нарушение на настаняването. На 5-7 седмица, парализа на мускулите на фаринкса, ларинкса. Отпусната дистална двойка и тетрапареза с последващо засягане на проксималните крака, ръцете на тялото (диафрагмата). Намаляване и загуба на дълбоки рефлекси. Парестезия в дисталните крайници, хипестезия от полиневритичен тип. Понякога преобладават нарушенията на дълбоката чувствителност, което се проявява чрез чувствителна атаксия. Вегетативни нарушения - синусова тахикардия, артериална хипотония, хиперкератоза и суха кожа, понякога има нарушение на функцията на тазовите органи. В CSF съдържанието на протеин може да се увеличи, понякога лека лимфоцитна плеоцитоза. ENMG - признаци на демиелинизация. AT остър стадийинфекциите се инжектират с антидифтериен серум. Основата на лечението е адекватна поддържаща и симптоматична терапия. По време на възстановителния период - терапевтични упражнения, масаж, PTO.

хеморагичен инсулт. Клиника, диагностика, лечение.

Хеморагичният инсулт е свършен факт на кръвоизлива и неговата патогенеза е свързана до голяма степен с вторичните влияния на изтичащата кръв.

Кръвоизлив в мозъка клинична формаИнсулт, който възниква в резултат на разкъсване на интрацеребрален съд или повишаване на пропускливостта на стената му и проникване на кръв в мозъчния паренхим.На практика под хеморагичен инсулт по-често се разбира мозъчен кръвоизлив поради хипертония или атеросклероза (така наречените хипертонични хематоми). Има първични и вторични интрацеребрални кръвоизливи. Хематомът в резултат на артериална хипертония е първичен кръвоизлив и се наблюдава в 70-90%. При вторичен кръвоизлив възниква хематом поради:

Коагулопатия (10-26%) (на фона на приема на антикоагуланти се развива през първата година от лечението, с недостатъчен лабораторен контрол на терапията и появата на изразен синдром на хипокоагулация под формата на намаляване на протромбиновия индекс до 40% или увеличение на INR5), с левкемия, цироза на черния дроб и кръвни заболявания)

* кръвоизливи в тумора (1-3,5%)

Руптура на артериовенозна малформация (7%)

* васкулопатии (5%) (амилоидна ангиопатия, септичен или микотичен артериит).

Основни диагностични мерки

CBC, TAM, кръвна група, Rh фактор, кръвен тест за HIV, биохимичен кръвен тест, електролити, скринингово изследване на системата за хемостаза, ЕКГ, рентгеново изследване на органи гръден кош, рентгенова снимка на черепа, консултация с терапевт, консултация с офталмолог, гликемичен профил, консултация с ендокринолог, изследване на маркери за интраваскуларно активиране на системата за хемостаза, оценка на интраваскуларната тромбоцитна агрегация

Диагностични мерки за хеморагичен инсулт:

1. Церебрална ангиография

Показания:

субарахноидален кръвоизлив,

Атипична локализация на интрацеребрален хематом (според CT, MRI),

Вентрикуларен кръвоизлив.

Обхват на изследване: двустранна каротидна и вертебрална ангиография.

2. Транскраниална доплерография - за идентифициране и оценка на тежестта на церебралния вазоспазъм, неговата динамика по време на лечението.

Клинична картина

Симптомите се развиват, като правило, внезапно, обикновено през деня, по време на периода на активна дейност на пациента, въпреки че в отделни случаи може да се появи кръвоизлив по време на почивка или по време на сън. Най-честите провокиращи фактори са повишаване на кръвното налягане, прием на алкохол; малко по-рядко - физическа активност и гореща вана.

Отокът на мозъчното вещество по време на интрацеребрален кръвоизлив (IC) се появява след няколко часа в ипсилатералната и контралатералната кора, в базалните ганглии от двете страни, прогресира през първите 24 часа, след което остава постоянен през първите 5 дни. В бъдеще отокът постепенно намалява.

В клиничната картина на ВК водещи са церебралните нарушения: силно главоболие, гадене, повръщане, генерализирани епилептични припадъци (в 16%), психомоторна възбуда. В рамките на 1 час се появяват нарушения на съзнанието от зашеметяване до кома.

Менингеалният синдром за първи път по време на заболяването се проявява чрез хиперестезия (предимно фотофобия), зигоматичен симптом на Бехтерев. Ригидността на мускулите на шията, симптомите на Kernig, Brudzinsky се формират, като правило, по-късно. Повече от 1/3 от пациентите в напреднала възраст нямат симптоми на менингеално дразнене.

вегетативни симптоми. Кожата е лилаво-червена, дишането е дрезгаво, шумно, стридорно или от типа на Чейн-Стокс, пулсът е напрегнат, артериалното налягане е повишено, бързо настъпва хипертермия.

Лобарни кръвоизливи, VC в базалните ганглии и вътрешната капсула - контралатерална хемиплегия, хемианестезия, хемианопсия, пареза лицевите мускулии език според централния тип, афазия (с увреждане на доминантното полукълбо) или нарушение на схемата на тялото, автотопогностей, анозогнозия (с увреждане на субдоминантното полукълбо).

Кръвоизливи в таламуса - контралатерална хемианестезия, хемиатаксия, хемианопсия, понякога преходна хемипареза. Възможни са амнезия, сънливост, апатия.

Кръвоизливите в малкия мозък обикновено се развиват в рамките на няколко часа. Те се характеризират със силно замаяност, миоза, нистагъм, многократно повръщане, остра болка в шията и шията, хипотония или мускулна атония, атаксия и бързо нарастване на интракраниалната хипертония.

Кръвоизливите в мозъчния ствол се наблюдават по-често в моста и са придружени от развитие на дълбока кома в рамките на няколко минути, тетраплегия, тежка децеребрална ригидност, миоза, респираторни и сърдечно-съдови нарушения. Смъртта на пациентите настъпва в рамките на няколко часа. При малка лезия в понтинната гума съзнанието може да остане запазено, а клиничните симптоми се проявяват чрез развитие на променлив синдром.

Пробивът на кръв във вентрикуларната система се наблюдава при 30-85% от случаите на интрацеребрален кръвоизлив. Най-често (до 80% от случаите) се наблюдава пробив на кръв във вентрикуларната система при таламични кръвоизливи; ако обемът им надвишава 10 cm3 и се характеризира с: дълбока кома, тежка хипертермия, изчезване на сухожилията, патологични рефлекси, нестабилност на мускулния тонус със симптоми на хорметония, нарушени стволови функции с нарушения на дихателната и сърдечната дейност.

Лечение на хеморагичен инсулт

Осигуряване на проходимост респираторен тракт

Осигуряване на оксигенация

Корекция на артериална хипотония: бета-блокери, АСЕ инхибитори, блокери на калциевите йони.

Корекция на конвулсивен синдром и психомоторна възбуда Извършва се с помощта на бензодиазепини и барбитурати (при липса на артериална хипотония).

Препоръчва се хирургично лечение

Интрацеребрални хемисферични кръвоизливи с обем над 40 ml (според CT на главата)

Путаменален и субкортикален кръвоизлив с обем над 40 cm3. (диаметър на хематома 3 cm или повече), придружен от тежък неврологичен дефицит и / или водещ до дислокация на мозъка (изместване на медианни структури с повече от 5 mm или деформация на цистерните на мозъчния ствол);

Кръвоизлив в малкия мозък с обем над 15 cm3, придружен от дислокация на IV вентрикула и / или оклузивна хидроцефалия;

Кръвоизлив в таламуса, придружен от вентрикуларна хемотампонада и / или оклузивна хидроцефалия.

Аневризми, артерио-венозни малформации, артерио-синусови фистули, придружени от различни форми на вътречерепен кръвоизлив и / или церебрална исхемия.

Обструктивна хидроцефалия в GI.

Билет номер 24

Симптоми и синдроми на увреждане на периферната част на автономната нервна система. Периферна автономна недостатъчност.

Вегетативната недостатъчност е свързана с нарушение на инервацията на вътрешните органи, кръвоносните съдове, секреторните жлези. Различават се първични (причини - идиопатична ортостатична хипотония, мултисистемна атрофия, болест на Паркинсон, наследствени сензорни автономни невропатии), вторични (при заболявания на периферната нервна система, предимно полиневропатии - диабетна, амилоидна, порфирийна, уремична, при заболявания на централната нервна система - силно увреждане на гръбначния мозък, тумори на задната черепна ямка, сирингомиелия, множествена склероза, хидроцефалия).

Типични клинични синдроми на PVN са ортостатична хипотония, тахикардия в покой, фиксиран пулс, хипертония в легнало положение, хипохидроза и анхидроза, импотентност, гастропареза, запек, диария, уринарна инконтиненция, намалено зрение привечер и синдром на Horner, сънна апнея.

Алкохолна полиневропатия. Клиника, диагностика, лечение.

Алкохолната полиневропатия се среща само при пациенти с хроничен алкохолизъм. Редовната консумация на 100 мл алкохол на ден в продължение на 3 години води до появата на полиневропатия. В началото протича безсимптомно, по-късно се появяват леки симптоми на полиневропатия - загуба на тегло на мускулите на краката, намаляване или загуба на ахилесови и коленни рефлекси, парестезия на краката. Постепенно се развива слабост, парестезията се засилва, появяват се болки с парещ характер "парене на краката". При липса на лечение процесът от дисталните части се простира до проксималните части на крайниците. Но има варианти с проксимално изразена слабост, както и варианти с преобладаване на двигателни нарушения („висящи ръце и крака“). Долните крайници винаги се засягат по-рано и по-тежко от Горни крайници. Характеризира се с хипестезия под формата на ръкавици и чорапи, хиперестезия, дистална хиперхидроза, възможни са трофични нарушения (ортостатична хипотония, хипотермия, нарушена реакция на зеницата, импотентност, сънна апнея.). Диагноза: анамнеза - редовна употреба на алкохол, клиники. На ЕМГ, аксонален тип увреждане на периферните нерви, намаляване на SPI aff. Лечение - НСПВС, аналгетици, антиконвулсанти, трициклични антидепресанти, витамини от група В, детоксикационна терапия, с увреждане на черния дроб - хепатопротектори, препарати от алфа-липоевата киселина (тиоктацид).

Нетравматичен субарахноидален кръвоизлив. Клиника, диагностика, лечение.

Нетравматичният кръвоизлив в субарахноидалното пространство на мозъка (SAH) може да бъде резултат от редица заболявания. Основните причини за нетравматичен SAH са:

руптурирани церебрални аневризми (CA): 75-80%

руптурирани церебрални артериовенозни малформации (AVM): 4-5% от случаите

системен васкулит,

нарушения на коагулацията,

сърповидноклетъчна анемия (често от съпътстваща сърповидноклетъчна анемия на СА),

употребата на определени лекарства,

неуточнена етиология (при 14-22% не може да се определи конкретната причина за SAH).

Клинична картина на SAH. Основният клиничен симптом на SAH е внезапно главоболие с висок интензитет („като удар в главата“), последвано от ирадиация към врата („вряща вода, разпространяваща се надолу“). Често главоболието е придружено от повръщане, фотофобия, краткотрайна или продължителна загуба на съзнание. Кръвното налягане често е повишено. Неврологичният преглед разкрива потискане на нивото на съзнание на различни дълбочини, церебрални симптоми, менингеални симптоми, могат да се отбележат симптоми на увреждане на корените на някои черепни нерви.

Изследване. След като пациентът бъде приет в неврологична или неосновна болница в присъствието на клиника за SAH, е необходимо да се извършат:

клиничен и неврологичен преглед,

оценете нивото на съзнание по скалата на Глазгоу кома (CSG) [прил. 2],

CT сканиране на мозъка за проверка на SAH и определяне на анатомичната форма на кръвоизлива,

лумбална пункция за проверка на SAH, ако няма признаци на кръвоизлив при CT,

Класификационни признаци на NAC (Самойлов V.I., 1990)

По етиология: 1) аневризмална, 2) хипертонична, 3) атеросклеротична, 4) травматична, 5) инфекциозно-токсична, 6) бластоматозна, 7) патохемична, 8) неясна.

Според темпа на развитие - остри (минути), подостри (часове, дни).

Според основния неврологичен синдром: 1) сопорозно-коматозен; 2) хипоталамус; 3) менингеално-психомоторни; 4) менингеално-радикуларна; 5) менингеално-фокална; 6) епилептичен.

Сопорозно-коматозен синдром - нарушение на съзнанието под формата на ступор и кома, липса на фокални симптоми, липса на менингеални симптоми през първите 2-6 часа (по-често при разкъсване на аневризма на предната комуникираща артерия, придружено от ангиоспазъм).

Хипоталамичният синдром се проявява чрез катаболни и вазомоторни реакции (руптура на артериални аневризми).

Менингеално-психомоторен синдром се проявява чрез психомоторна възбуда на фона на липсата на фокални неврологични симптоми (по-често в млада възраст).

Менингеално-радикуларен синдром - комбинация от лезии на менингите и корените черепномозъчни нерви(обикновено окуломотор, абдуцент, по-рядко - блок, 1-ви клон на тригеминала), главно в случай на разкъсване на аневризми на супраклиноидната част на вътрешната каротидна артерия или задната съединителна).

Фокалният менингеален синдром е комбинация от менингеални симптоми и фокални симптомиувреждане на мозъка (афазия, монопареза, анестезия и др.). Характерно е за огнища в басейните на предната и средната церебрална артерия.

Принципи на медицинската тактика

Осигуряване на проходимост на дихателните пътища и оксигенация

При пациент с нарушено съзнание при GCS 9-12 точки или по-малко (ступор - кома) трябва да се извърши трахеална интубация и да се започне спомагателна вентилация. Индикацията за механична вентилация е не само респираторна, но и церебрална недостатъчност.

Инфузионна терапия

Изоосмолалните кристалоиди се прилагат в обем от 50-60 ml/kg дневно при спазване на принципа на "две норми на стреса" - кръвен осмолалитет и натриемия, и "две норми" - гликемия и калий.

Симпатикомиметици

Дозата на симпатикомиметиците се избира въз основа на хипертензивния ефект и се фокусира върху липсата на странични усложнения: тахикардия над 140 удара за 1 минута и хемодинамично значими суправентрикуларни и камерни сърдечни аритмии. Началните дози на допамин са 5-6 mcg / kg-min, адреналин - 0,06-0,1 mcg / kg-min, норепинефрин - 0,1-0,3 mcg / kg-min.

Лечение на интракраниална хипертония

Универсална мярка е да се придаде повдигната позиция на главата на пациента (30-45 °). При наличие на двигателна активност на пациента и (или) резистентност на пациента към работата на респиратора се прилагат краткодействащи седативи, за да не се изключи възможността за дългосрочно динамично изследване на неврологичния статус. При наличие на конвулсивна активност се използват бензодиазепини и барбитурати (при липса на артериална хипотония). При липса на ефект от предприетите мерки се използват хиперосмолални препарати (манитол, глицерин и хипертонични разтвори на натрий). Антибактериална терапия. Ентерално хранене

Те започват с ентерално приложение на глюкозо-солеви смеси, последвано от преход към полуелементарни или нискоконцентрирани балансирани смеси от промишлено производство.

Кортикостероиди и метаболитно активни лекарства

Понастоящем са предложени множество лекарства, които влияят на патобиохимичните процеси, протичащи по време на инсулт: кортикостероиди, антиоксиданти, антихипоксанти, стабилизатори на клетъчната мембрана, регулатори на холин и допаминергична активност на мозъка, васкуларно-активни агенти. За съжаление, понастоящем няма убедителни данни за подобряване на резултатите от нетравматична SAH с употребата на тези средства.

Други събития

Корекцията на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация се извършва с помощта на прясно замразена плазма или криопреципитат (според данните от коагулограмата).

За профилактика на тромбоемболични усложнения от третия ден се използват хепарини с ниско молекулно тегло или малки дози (до 20 000 IU / ден) конвенционален хепарин (при липса на признаци на външно и вътрешно кървене).

Профилактиката на стресовите язви се осъществява чрез ранно ентерално хранене и адекватна волемична подкрепа. При наличие на язвена анамнеза или признаци на стомашно-чревно кървене се използват Н2-блокери или инхибитори на протонната помпа (омепразол).

Билет номер 25

Физиология на доброволния контрол на функцията на пикочния мехур. Основните синдроми на лезии от централен и периферен произход. Неврогенен пикочен мехур.

Актът на уриниране има две фази – фаза на пълнене Пикочен мехур, по време на която дейността на мускула на пикочния мехур, който изхвърля урината (детрузора), се инхибира и вътрешните и външните сфинктери се свиват, и фазата на изпразване, по време на която детрузорът се свива и сфинктерите се отпускат. Неврогенен пикочен мехур - нарушение на натрупването и евакуацията на урината поради увреждане на нервната система на различни нива- от кората на главния мозък до интрамуралния апарат на пикочния мехур. Има два вида нарушения - 1) централни - При непълни увреждания на гръбначния мозък над конуса се включват инхибиторни влакна (в този случай пациентите изпитват затруднения при задържане на урина, има императивни позиви - ранни стадии на множествена склероза ) и пътища, иницииращи доброволно начало на уриниране (в нарушение на доброволния контрол върху уринирането се развива забавянето му поради активирането на инхибиторни симпатикови механизми - в късните етапи на спинална компресия). След пълно прекъсване на проводните пътища на гръбначния мозък - травми, напречни наранявания над мозъчния конус - в острата фаза - задръжка на урина, впоследствие се развива повишена рефлекторна активност и рефлекторно изпразване на пикочния мехур - спинален хиперрефлексен пикочен мехур. Проявите на синдрома са 1) неговото спастично състояние и изпразване с обеми на урината под 250 ml, 2) малко количество или липса на остатъчна урина, 3) затруднено произволно начало и акт на уриниране, 4) провокиране на уриниране чрез потупване в надпубисната област или дразнене на стрии,5) вегетативни признаци на пълнене на пикочния мехур.

2) периферна - прекъсването на сакралната рефлексна дъга води до задържане на урина поради инхибиращия ефект на симпатиковите механизми върху рефлекса на изпразване. Наблюдава се при полиневропатии, протичащи с увреждане на вегетативните влакна.

Болката и дискомфортът в краката могат да бъдат сигнал за нарушение. нервна проводимост. Тяхната последица е хипотрофия на тъканите на подбедрицата. Така се проявява невропатията на тибиалния нерв, опасна за нейните усложнения.

Какво е тибиална невропатия

Заболяване, при което е засегнат тибиалният нерв, което води до нарушение на двигателните функции на долния крак, се нарича тибиална невропатия. В същото време страдат функциите на мускулите, които отговарят за двигателната способност на стъпалата и краката, пръстите на краката и глезенната става.

Това състояние причинява дискомфорт и затруднява ходенето и се изразява с остра болка.

Тибиалната невропатия е периферна невропатия. Тази група включва различни лезиинервите на долните крайници. Такива патологии се изучават от травматолози и невролози, а специалистите в областта на спортната медицина често се сблъскват с това.

Причините за заболяването могат да бъдат различен характер. Независимо от генезиса трябва незабавно да се полагат грижи за предотвратяване на по-сериозни усложнения.

Причини за развитието на болестта

Причините за лезиите на пищяла могат да бъдат различни.

Сред тях най-честите:

• Травматиченфактор. Фрактури, травми, навяхвания, рани, разкъсвания на сухожилия и дислокации могат да доведат до усложнения под формата на невропатия чрез нарушаване на целостта на тъканите или компресия.
• Наранявания, получени по време на тренировка спорти специфична деформация на стъпалото (валгус), плоскостъпие.
• Синдром на дълго притискане.
• тежък инфекциозензаболявания и техните усложнения.
• отравяневещества, които действат върху централната нервна система.
• Заболяваниястави (коленни и глезенни).
• Обменни нарушения процесив тялото, причинени от заболявания на ендокринната система и други причини.
• Туморинерв.
• Промени васкуларизациянерв.
• Неконтролирано приемане лекарстваи дългосрочна терапия странични ефектикоето има неблагоприятен ефект върху невроните.

Заболяването най-често възниква в резултат на синдрома на тарзалния тунел, поради фиброзните му изменения в посттравматичния период. Невропатията често се причинява от невродистрофични нарушения в мускулите и връзките. В този случай патологията има вертеброгенен характер.

Симптоми

Синдромите, характерни за невропатията на тибиалния нерв, са различни и зависят от местоположението на лезията. Ако пациентът не може да стои на пръстите си, огънете крака надолу и в същото време има затруднения в двигателната активност на пръстите, тогава говорим за локализиране на лезията на нивото на подколенната ямка.

В същото време походката на пациента изглежда така: той се опира на петата и не може да претърколи крака върху пръста. При преглед специалистът отбелязва атрофия на мускулите на прасеца и стъпалото. Намален в ахилесовия сплит сухожилен рефлекс. В тези области, където динамиката и трофиката са нарушени, пациентът отбелязва силна болка при палпация.

Особено остри болкови синдроми се изразяват в травматичния генезис на заболяването. Това е заза перверзна свръхчувствителност. Също така, на фона на наранявания, се отбелязва образуването на оток и нарушения на кръвообращението и храненето, локализирани на предполагаемото място на увреждане на нервите.

Ако пациентът се оплаква от болка изгарящи свойствав областта на подметката, простиращ се до областта на пищяла, поради продължително ходене или бягане, лекарят повдига въпроса за наличието на синдром на тарзалния тунел. В същото време усещанията за болка могат да бъдат дълбоки и да се увеличават както при ходене, така и при изправяне.

При диагностично изследване се наблюдава хипестезия на краищата на стъпалото. Може да бъде сплескана навън, пръстите са огънати като птичи нокти, сводът на стъпалото често е задълбочен. В същото време двигателната активност на глезена не разкрива никакви недостатъци.

Ахилесовият рефлекс също е непокътнат. отбеляза положителен симптомТинел в района вътрешен глезенотносно ахилесовото сухожилие.

Синдромът на тарзалния тунел създава условия за прогресиране на компресионно-исхемичния синдром. Клиничната картина е: болка, парестезия, изтръпване на пръстите на краката и стъпалата. Тези симптоми, утежнени при ходене, се изразяват в интермитентно накуцване. Често причината за това състояние е подуване или хематом в резултат на нараняване.

На нивото на плантарния среден (медиален) нерв заболяването се среща при професионални бегачи. Характерна е болезнеността и парезата на вътрешната част на ходилото. Перкусията в скафоидната област причинява остра болка с парещ характер в областта на големия пръст на крака.

Ако нервът е засегнат на нивото на пръстите, има характерна болезненост на свода на стъпалото. Тя върви по основата на 2-4 пръста до върховете им. Това състояние е най-често при жени, които злоупотребяват с обувки високи токчетапациенти със затлъстяване.

Заболяването се проявява с възрастта. Симптомът на Tinel е отбелязан за това състояние. Тази патология се нарича "метатарзална невралгия на Мортън".

Калканодиния - увреждане на калценалните клонове на нерва. Такова увреждане на тибиалния нерв може да възникне поради големи натоварвания на петата, ходене без обувки дълго време, скокове от високо. Основният симптом за определяне на тази патология е ходенето, при което страдащият от заболяването не стои на петата си.

Диагностика

Лекарят ще предложи на пациента да извърши някои действия, за да оцени функционалността на мускулите и състоянието на тибиалния нерв.

За изследване се предприемат следните стъпки:

• От легналото положение пациентът е помолен да направи флексиядвижение навътре колянна става. При което медицински работникприлага противоположна сила.
• От легнало положение се предлага да се извършват флексионни движения Спри се,и обръщане навътре, ако има съпротивление, създадено от лекаря.
• Движения на флексия и екстензия пръстикрака.
• Опит за ходене чорапи.
• Преглед рефлексисухожилия (подметки и пети).
• Лекарят определя локализацияувреждане чрез изследване на чувствителността на засегнатите области.
• Степен деформациикраката, наличието на промяна в храненето.
• Фиксирани са трофичени секреторни промени, естеството на болката (CRPS) се разкрива.

За да започне диагностицирането на заболяването, се събира анамнезата на пациента. Специално вниманиедадени на наличието на наранявания, повишен стрес, заболявания с нарушена метаболитни процеси, ендокринни патологии, ортопедични заболявания.

Обобщавайки и анализирайки получената информация, те преминават към задълбочено изследване и идентифициране на мястото на увреждане на тибиалния нерв. Неврологът идентифицира тригерните точки и наличието на симптом на Тинел. С помощта на тези аспекти може да се оцени нивото на увреждане на нервите.

Като допълнителна диагностичен прегледпациентът може да бъде посъветван следните видоведиагностика: електромиография и електроневрография. За изясняване можете да назначите на пациента ултразвуково изследване.

При затруднено диагностициране могат да се направят рентгенови изследвания на стъпалата, краката и ставите. Понякога блокадата на тригерните точки помага да се разкрие компресионната природа на невропатията на тибиалния нерв.

Лечение

Ако фоновите патологии са в основата на заболяването, трябва да се започне терапия, насочена към елиминиране на основните причини за заболяването. В такива случаи на пациентите се препоръчва да носят ортопедични обувки; терапия, насочена към нормализиране на ендокринния баланс в организма; лечение на артроза.

Ако се разкрие компресионната природа на заболяването, терапевтичните блокади ще бъдат добър ефект. Като активен агент се използват лекарства като триамцинолон, дипроспан, хидрокортизон с локален аналгетик (лидокаин).

За да се подобри състоянието на нерва, се изисква в без провалпровеждайте терапия, насочена към нормализиране на кръвоснабдяването и метаболизма. За това витамините от група В и никотинова киселина(витамин РР). Освен това пентоксифилин се прилага интравенозно. Положителен ефект се наблюдава при предписване на алфа-липоева киселина.

При синдром на силна болка на пациента се предписват антиконвулсанти и антидепресанти. Ако има индикации, той се използва при лечението на средства, насочени към регенериране на повърхности на рани, антихолинестеразни лекарства и репаранти.

За възстановяване на двигателните способности и подхранване на мускулите се предписват масаж и физиотерапевтични упражнения. добър ефектфизиотерапевтични процедури, като UHF, ултрафонофореза с хидрокортизонов мехлем, вълнови и магнитни процедури също имат.

При наличие на фактори, които оказват натиск върху ствола на тибиалния нерв или в резултат на неефективността на консервативното лечение, хирургичен методлечение. Такива операции се извършват от неврохирурзи. По време на операцията те премахват нервни тумори, извършват невролиза и декомпресия.

Последици и усложнения

Прогнозата и ефективността на терапията за тибиална невропатия зависи от стадия на заболяването, при който пациентът търси помощ. Заболяването е доста сериозно. Отстраняването на причината, довела до невропатията, води до пълно възстановяване. Важно е да потърсите помощ навреме и да не прибягвате до самолечение, което може да причини значителна вреда и да доведе до необратими промени.

Ако се изгуби време, лечението се превръща в трудна и понякога невъзможна задача. С навременен достъп до лечебно заведениепрогнозата е положителна. Важно е да следвате правилно всички предписания на лекаря.

Не можете да отлагате посещението при лекар при първите симптоми на заболяването. Това може да влоши ситуацията и да причини повече сериозни проблемии болест.

Ако пренебрегнете симптомите на невропатия на тибиалния нерв, тогава съществува риск от обездвижване на ставата, което води до пълно увреждане и увреждане.

Предотвратяване

Превантивните мерки за невропатия на тибиалния нерв включват активно двигателно натоварване, редуващо се с почивка, носене на висококачествени обувки със средни токчета, здравословен начин на животживот, отказ от лоши навици.

Да се важни аспектив превенцията на заболяването трябва да се отбележи контрол върху телесното тегло и ендокринния баланс на тялото. Травматичният риск трябва да се избягва, когато е възможно. Това е особено важно за спортисти и възрастни хора.

Поддържането на здравето и навременното лечение на вътрешните заболявания ще помогне да се избегне неприятни изненадиот централната нервна система. Освен това той е отговорен за такъв важен момент - двигателната активност на човек.

Нервната система прави основна функцияв тялото, регулира функционирането на всички системи и осигурява чувствителност. Ако възникне увреждане на тибиалния нерв, крайникът спира да работи нормално и човекът започва да накуцва.

Трябва да се разбере, че е възможно да се възстанови нервът само чрез своевременно започване на лечение. Ако е силно унищожен, тогава най-вероятно човек никога няма да може да се върне към нормалния живот и кракът няма да работи правилно. Невропатията изисква спешно обжалванеотидете на лекар, когато се появят първите симптоми на заболяването.

Тибиалният нерв принадлежи към сакралния плексус, той продължава седалищния нерв. Тя произхожда от подколенната ямка и върви по нея мускул на прасеца, лежи върху подколенните и солеусните мускули. Тибиалният нерв достига флексорния ретинакулум и там се разделя на последните клонове.

Тибиалният неврит е възпалителна патология, при която пациентът се тревожи за болка, мускулна слабостна мястото на възпалението. Често се наблюдава и загуба на чувствителност, човек не може да движи нормално крака си, което причинява куцота.

Невропатията се нарича периферна мононевропатия на долните крайници. Патологията се среща доста често, особено при спортисти, докато заболяването често възниква поради различни наранявания. Лечението на неврит трябва да се проведе, особено за хора, които водят активен начин на живот.

причини

Невритът на тибиалния нерв може да възникне поради следните причини:

• Наранявания. Това може да бъде луксация на глезена, фрактура на подбедрицата или фрактура на пищяла. Увреждането на нервите често възниква, когато повтарящи се нараняванияпри спортистите.
• Притискане на крака и неудобното му положение, например, ако кракът е притиснат с тежък предмет.
• Деформация на стъпалото, например плоски стъпала, кухи крака.
• Патологии на колянната или глезенната става, например артрит, артроза, подагра.
• Метаболитни нарушения, ендокринни патологии, по-специално захарен диабет.
• Нарушения на кръвообращението, например при васкулит.
• Нервен тумор.
• отравяне вредни вещества, включително алкохолизъм;
• Инфекции, в този случай вероятността от полиневрит е висока.

По-податливи на появата на заболяването са спортистите, по-специално бегачите, и хората, които ходят дълго време. Също така заболяването често се среща при хора, които работят в опасно предприятие, издържат на тежки товари и рискуват да наранят краката си.

Пълните хора също са по-податливи, тъй като натоварването на стъпалото се увеличава значително, може да се получи деформация и увреждане на нервите. По същата причина жените, които постоянно ходят на токчета, могат да се разболеят, особено в напреднала възраст и с наличието на наднормено тегло. Хората, които носят обувки с тънки подметки или ходят боси, също са по-податливи, а при скачане може да се получи увреждане на петата.

Симптоми

Симптомите на невропатия на тибиалния нерв зависят от това коя част от лезията е настъпила, така че нека разгледаме по-подробно признаците на патология.

Признак на прищипан нерв в подколенната ямка

Ако има нарушение в подколенната ямка, човек не може да огъне крака и да движи пръстите си нормално. Пациентът ходи, стъпвайки на петата и не може да се опре на пръста на стъпалото, настъпва мускулна атрофия в подбедрицата и стъпалото, докато се деформира.

Ако причината е нараняване, тогава се наблюдава подуване, свръхчувствителност, нарушения на кръвообращението, болка. В други случаи пациентът губи усещане в долната част на крака и стъпалото, болката може да бъде различна, увеличава се при ходене.

Ако стъпалото е засегнато в областта на медиалния нерв, пациентът се оплаква от болка в стъпалото, която се появява периодично, а паренето също често е тревожно. Ако е засегнат нервът на пръстите, тогава болката е локализирана в стъпалото и пръстите и се усилва при изправяне и ходене. Когато петата е повредена, в тази област се появява болка, изтръпване, изтръпване, перверзия на чувствителността.

Ако имате болка, изтръпване или усещане за парене в крака, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Трябва да се разбере, че с течение на времето болестта може да прогресира и нервът ще умре, което неизбежно ще доведе до пълна загуба на чувствителност. В крайна сметка може да настъпи парализа на крайниците и пациентът да стане инвалид.

Диагностика

Само лекар може правилно да диагностицира заболяването, така че първото нещо, което пациентът трябва да направи, е да потърси помощ от болница. По правило невритът се лекува от невролог, но в случай на наранявания пациентът трябва първо да се свърже с травматолог, за да започне лечение на фрактурата, ако има такава.

При насочване към невролог лекарят първо събира анамнеза, която ви позволява да идентифицирате причината за заболяването. Специалистът трябва да бъде информиран дали е имало скорошни наранявания или ако има такива хронични патологии, ставни заболявания и др. След това лекарят провежда преглед, проверява чувствителността на крайника, неговата работа, което помага да се идентифицира зоната на увреждане на нерва.

За да се потвърди диагнозата и да се изясни колко силно е увреден нервът, пациентът може да бъде изпратен за следните изследвания:

• Електромиографията е тест, който проверява мускулната активност;
• Електроневрографията е изследване, при което се проверява скоростта на нервните импулси;
• Рентгенографията се извършва по показания;
• Терапевтична и диагностична блокада на тригенни точки, в този случай лекарството се инжектира в засегнатата област, за да се определи точно степента на увреждане на нервите;
• CT, MRI - тези методи са по-точни и ви позволяват да идентифицирате патологията дори в спорни случаи.

Лечение

В повечето случаи лечението на тибиалния неврит се извършва консервативно. Терапията е комплексна, необходимо е преди всичко да се елиминира причината за заболяването.

Ако патологията е възникнала поради инфекция, тогава тя трябва да бъде идентифицирана и елиминирана, с ставни заболяваниялекарите ги лекуват, предписват им носене на ортези и приемат лекарства. При диабет е необходимо да се постигне намаляване на нивата на захарта, за това се предписва диета и подходящи лекарства.

Медикаментозното лечение на неврит се състои в приемането на следните лекарства:

• Ако невропатията е свързана с компресия на нерв, т.е. с притискане, например с тумор или поради тъканен оток, тогава се предписва терапевтична блокада с противовъзпалително и аналгетично средство, например хидрокортизол.
• За подобряване на храненето на нервите и кръвообращението в тъканите се предписват витамини от група В, пентоксифилин и никотинова киселина.
• Репарантите се предписват за регенерация на лигавиците и кожата, но според някои показания. Тези лекарства включват Actovegin и Solcoseryl.
• Антихолинестеразните лекарства се предписват за потискане на нервната възбудимост, като такива лекарства включват ипидакрин;
• При силна болка се предписват антидепресанти, като амитриптилин.

На пациентите се предписва и физиотерапия, физиотерапияи масаж. За лечение на нерви се използват магнитотерапия, UHF, електрофореза и други процедури. Физиотерапевтичното лечение в комбинация с тренировъчна терапия спомага за подобряване на кръвообращението в тъканите и ускоряване на възстановяването, както и за укрепване на мускулите.

Операцията е насрочена за тежки случаикогато консервативните методи не помагат, както и при наличие на големи тумори, които притискат нерва. Показания за операция са силна болка, нарушена чувствителност на крайника. Също така лекарите могат да възстановят нерва след нараняване, ако върху него са се образували белези и сраствания.

Също така, по време на периода на лечение е необходимо да се храните правилно, храната трябва да бъде балансирана и вкусна, но не трябва да се допуска наддаване на тегло, така че тя също трябва да бъде диетична. За бързо възстановяваненервна нужда да се яде месо, мая, зеленчукови сокове, мляко, сирене.

Народни средства

Поради това лечението на неврит трябва да се извършва под наблюдението на лекар народни средствамогат да се използват само в комбинация за облекчаване на състоянието. Струва си да се разбере това народно лечениене е панацея, така че няма да е възможно да се отървете от невропатията без физиотерапия и прием основни лекарства. Също така трябва да запомните, че е много важно първо да идентифицирате и премахнете причината за патологията и това е възможно само по време на преглед в болница.

От неврит, лечението с билки помага добре, по-специално лайка, тъй като има противовъзпалителен и лек седативен ефект. Лайката може да се запарва като чай и да се пие през целия ден, както и като релаксиращи вани или компреси върху кожата. болно място. Липа цветя, motherwort, валериана, триене с масло от ела.

Традиционните лечители препоръчват комбиниране на терапевтични вани и триене, както и затоплящи компреси. За начало пациентът трябва да легне в топла вана за 10-15 минути, водата не трябва да е гореща. След водни процедуритрябва да масажирате добре засегнатата област с масло от ела, след което можете да затоплите болното място, например с топъл пясък.

Предотвратяване

За да избегнете развитието на тибиален неврит, първо трябва да се грижите за краката си. Ако човек се занимава със спорт и тялото му е подложено на големи натоварвания, е необходимо редовно да се преглежда от специалист, както и да се използват специални и удобни обувки за тренировка.

На хората с наднормено тегло се препоръчва да го свалят, за да намалят натоварването на краката и да предотвратят деформацията им. Жените, които носят обувки през цялото време, се съветват да сменят обувките си през деня и да го направят лечебна гимнастиказа краката, така че краката да си починат и кръвообращението в тях да се нормализира.

Основното усложнение на тибиалния неврит е парезата на стъпалото, което води до увреждане. Следователно не си струва да отлагате лечението.

Видео: "Нервно" здраве. Проверка на тибиалния нерв