Перфорація (прободіння) спостерігається зазвичай у чоловіків під час загострення хвороби (частіше у весняно-осінній період). Характерно виникнення дуже сильного болю у верхній половині живота, після чого розвивається симптом "м'язового захисту" - живіт стає втягнутим та твердим (синдром гострого живота).

Стан хворого прогресивно погіршується: живіт здутий, різко болючий, обличчя бліде, із загостреними рисами, язик сухий, пульс ниткоподібний. Хворого турбують сильна спрага, гикавка, блювання, гази не відходять. Це клінічна картина перитоніту, що розвинувся.

Рубцеве звуження воротаря - наслідок рубцювання виразки шлунка, що знаходиться в пілоричному відділі шлунка. В результаті стенозу створюється перешкода для проходження їжі зі шлунка в дванадцятипалу кишку.

Спочатку потужна перистальтика гіпертрофованої мускулатури шлунка забезпечує своєчасне проходження їжі, але потім їжа починає затримуватись у шлунку (декомпенсація стенозу). У хворих з'являються відрижка тухлим, блювання їжею, з'їденою напередодні. При пальпації живота визначається "шум плескоту". Живіт здутий, у надчеревній ділянці сильна перистальтика.

Прободна виразка шлунка (перфорація) - утворення отвору в стінці шлунка або дванадцятипалої кишкив проекції раніше виразкового дефекту і надходження шлунково-кишкового вмісту в черевну порожнину. Є ускладненням виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки у 80% випадків. Виникає частіше при локалізації виразки на передній стінці воротаря, дванадцятипалої кишки.

У 25% хворих може бути клінічним дебютом виразкової хвороби. Перфорації нерідко передує посилення болю, нерізка напруга м'язів черевної стінки.

Фактори ризику прободної виразки шлунка

Фактори ризику:

• вік 20-40 років,
• чоловіча стать (у 10 разів частіше).

Чинники, що провокують перфорацію:

• прийом алкоголю;
• переїдання;
• психо-змоційне,
• розумова та фізична перенапруга,
• черепно-мозкова або опікова травма,
• лікарська інтоксикація,
• Загострення хронічних захворювань.

Розрізняють прорив:

• у черевну порожнину;
• прикрите прорив (пенетрація) - проникнення виразки до серозної оболонки і за її межі в сусідні зі шлунком або дванадцятипалою кишкою органи (печінка, підшлункову залозу, кишечник, шлунково-печінкову зв'язку). Для пенетрації характерні тривалий анамнез, постійний біль з іррадіацією в спину, підребер'я; неефективність лікування. Виразки, що пенетрують, нерідко кровоточать.

У перебігу захворювання виділяють:

• початковий період (6-7 годин від початку захворювання);
• період уявного благополуччя (8-12 год від початку захворювання);
• перитоніт (13-16 год від моменту перфорації).

Відео: Прободна виразка шлунка. Причини та лікування

Симптоми прободної виразки шлунка

Клініка початкового періоду:

• раптово з'являється інтенсивний "кинджальний" біль у животі.

При перфорації стінки шлунка біль локалізується в епігастрії та навколопупковій ділянці. При перфорації стінки 12-палої кишки біль спостерігається в правому підребер'ї, а потім опускається в праву здухвинну ділянку.

Біль іррадіює в праву лопатку, праве плече, праву ключицюі може поширюватись по всьому животу. Спостерігається блювання, підвищення температури, уповільнення пульсу.

Може виявлятися френікус-симптом – болючість при натисканні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Пацієнти приймають вимушене становище:

• на спині або на боці,
• коліна зігнуті,
• підтягнуті до живота,
• зберігають нерухомість, оскільки рухи посилюють біль.

Клініка другого періоду:

• самопочуття та стан покращуються,
• зменшуються болі

Клініка перитоніту:

• страждальне вираз обличчя;
• шкірні покривипокриті холодним потом;
• гіпотонія,
• живіт напружений,
• дошкоподібний;
• відсутність печінкової тупості;
• позитивні симптомиподразнення очеревини.

При перкусії живота посилення болю навіть за слабкого удару. При аускультації живота кишкові шуми ослаблені чи відсутні. Іноді спостерігається атиповий (безболісний) перебіг перфорації.

Ускладнення:

1. шок, колапс,
2. при прикритому прориві - абсцес черевної порожнини.

В аналізі крові збільшено кількість лейкоцитів. Диференційна діагностикапроводиться з інфарктом міокарда, нижньодолевою правосторонньою пневмонією, іншими захворюваннями черевної порожнини, що позначаються терміном "гострий живіт".

Як надати першу допомогу при прободній виразці шлунка

на догоспітальному етапі:

• викликати лікаря через третю особу
• не давати пити і їсти
• укласти хворого на спину, голову набік, під голову клейонку, пелюшку, лоток
• контроль гемодинаміки, ЧДД та температури
• на епігастрій - міхура з льодом
• кисень
• фізрозчин 500-1000 мл внутрішньовенно краплинно
• фентаніл 0,005% 1мл в 9 мл фізрозчину внутрішньовенно струминно повільно

надання першої лікарської допомоги

• зменшення крововтрати
• профілактика аспірації крові
• діагностика ускладнень
• зменшення крововтрати
• зменшення крововтрати
• дезінтоксикація
• знеболювання

Відео: Виразка шлунка Дієта Рецепти

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки – одне з найважчих захворювань черевної порожнини. Проведення - це серйозне ускладненнявиразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки зустрічається часто, займаючи друге місце після гострого апендициту.

Як і за інших гострих захворюванняхчеревної порожнини, при прободній виразцірання оборотність, своєчасна діагностиката оперативне втручання є умовою для сприятливого результату.

Незважаючи на всі досягнення останніх десятилітьу лікуванні виразкової хвороби, частота прободних виразок сягає 10%. На їхню частку припадає до чверті всіх ускладнень виразкової хвороби та симптоматичних виразок. Найчастіше воно спостерігається у чоловіків. Причому грізне стан може закінчуватися як операцією, а й летальним результатом.

Причини виникнення

Чому розвивається прободна виразка шлунка, і що це таке? Прободна виразка – це самостійне захворювання, а ускладнення виразки шлунка. Проведення - це по суті поява наскрізного отвору в стінці шлунка і закінчення вмісту шлунка в черевну порожнину хворого та його частини.

Дане явище дуже небезпечне саме собою, відбувається досить велика кількістьлетальних випадків у тих випадках, коли діагностика захворювання була проведена надто пізно, або ж у тому випадку, коли хворий проігнорував прості правилалікування та відновлення після операції.

Проведення стінки органу сприяють певні фактори:

• відсутність лікування загострення виразки;
• грубі порушення дієти;
• сильне переїдання;
• часті стресові ситуації, постійна розумова та психічна напруга;
• важкі фізичні навантаженнята підвищення тиску всередині черевної порожнини;
• тривалий прийом глюкокортикостероїдів та препаратів саліцилової кислоти.

Як можна помітити, причини розвитку цього захворювання можна легко запобігти, якщо уважно ставитись до свого здоров'я.

Симптоми прободної виразки шлунка

У разі прободної виразки вираженість симптомів безпосередньо залежить від клінічної формиперфорації. Вона може бути:

• типова, коли вміст шлунка відразу ж витікає в порожнину живота (до 80 – 95%);
• атипова (прикрита перфорація), якщо отвір, що утворився, прикривається сальником або іншим органом, що знаходиться поруч (порядку 5 – 9%).

Класична картина ознак перфоративної виразки спостерігається при прободении у вільну черевну порожнину, що у 90% випадків. У ній розрізняють 3 періоди:

• первинний «черевний шок» (хімічне запалення);
• прихований період (бактеріальний);
• розлитий гнійний перитоніт.

Провісниками прориву можуть бути:

• посилення наявних у пацієнта болю;
• озноб;
• нудота;
• «безпричинне» блювання;
• сухість в роті.

Потім спостерігається раптова зміна картини захворювання. У хворого з'являються:

• інтенсивний пекучий біль, який зазвичай порівнюють з ударом кинджала;
• слабкість;
• почастішання, потім зниження частоти серцебиття;
• падіння артеріального тискузі втратою свідомості та іноді навіть з розвитком шокового стану.

Стадія больового шоку

У цей період хворий відчуває гострий біль у животі. Пацієнти порівнюють її з ударом кинджала: це різкий, сильний та гострий біль. У цей час може виникнути блювання, хворому важко вставати, шкіра його бліда і може бути холодний піт.

Дихання прискорене і поверхневе, при глибокому вдихувиникає біль, артеріальний тиск знижено, але пульс залишається у межах норми: 73-80 ударів на хвилину. При прободній виразці дванадцятипалої кишки м'язи живота напружені, тому обмацування утруднене.

Прихований період

Тривалість другого періоду зазвичай становить 6–12 годин. Серед симптомів виділяють такі:

• особа набуває нормального кольору;
• пульс, тиск і температура приходять у норму;
• поверхневе дихання, сухість та обкладеність язика відсутні;
• больові відчуттястихають (при протіканні вмісту шлунка по правому бічному каналу болю залишаються, але стають менш інтенсивними і набувають локалізованого характеру).

Як правило, саме в цей період пацієнти впевнені, що хвороба відступила і неохоче дають себе оглянути, зволікають перед тим, як погодитися на оперативне втручання.

Перитоніт

Перехід хвороби на стадію розлитого перитоніту відбувається до кінця першої доби. Больові відчуття повертаються у ще більш вираженій формі, стають нестерпними. Хворого мучить нудота, блювання. Іноді приєднується гикавка. Температура тіла збільшується до 38 градусів.

Тварина стає здутою, при прослуховуванні кишкових шумів стетоскопом відзначаються дуже слабкі шуми, але іноді можна почути лише тишу.

Діагностика

В основі діагностики прободної виразки шлунка лежить докладний розпитування пацієнта та огляд. Так як у деяких випадках хворий потрапляє до лікаря у другий період захворювання, коли симптоми не виражені, можливе вчинення помилки.

Тому за будь-яких підозр на проходження необхідно провести комплексне обстеження:

1. Рентгенологічна діагностика. З її допомогою можна визначити повітря в черевній порожнині (80% випадків). Необхідно при цьому, за характерними ознаками(«Піддіафрагмальний півмісяць»), диференціювати від ознак завоздушенного кишечника.
2. Ендоскопія. Застосовується при негативних результатах рентгенологічних досліджень, але за підозри на прорив. Дозволяє визначити наявність виразкової хвороби, локалізацію вогнища. Дослідження проводиться за допомогою накачування повітря, що допомагає визначити справжню клінічну картину.
3. Діагностична лапароскопіяє найчутливішим методом виявлення прободної виразки шлунка, газу та випоту у вільній черевній порожнині.

У клінічному аналізікрові будуть всі ознаки запалення ( підвищення ШОЕ, рівня паличкоядерних лейкоцитів), а при кровотечі знизиться рівень гемоглобіну

Прободна виразка шлунка: операція

Лікування прободної виразки шлунка тільки хірургічне, причому операцію необхідно провести максимально ранні термінитому, що в третьому періоді захворювання вона може виявитися вже безглуздою.

Загальний вибір операційної допомоги залежить від:

1. Часу, що від початку захворювання.
2. Властивостей виразки (походження, локалізація).
3. Виразність явищ перитоніту та його поширеності.
4. Вік хворого та наявності у нього важкої супутньої патології.
5. Технічних можливостей стаціонару та навичок лікарської бригади.

Операція при прободній виразці шлунка в більшості випадків здійснюється за допомогою класичної лапаротомії (розсічення передньої черевної стінки). Це визначається необхідністю проведення ретельної ревізії органів черевної порожнини. Іноді можливе проведення ушивання невеликих перфорацій, застосовуючи метод лапароскопії (через прокол черевної стінки).

Дієта

Після операції при прободній виразці дієта заснована на обмеженому споживаннісолі, рідини та простих вуглеводів(цукор, шоколад, випічка тощо). На другу добу після оперативного втручаннядають мінеральну воду, неміцний чай та фруктовий кисіль з невеликою кількістю цукру.

Через 10 днів після операції пацієнту починають давати картоплю у вигляді пюре, а також варений гарбуз та моркву. Вся їжа має бути м'якою, не гострою, не солоною, не жирною. Хліб дозволяється додавати в меню лише за місяць.

Основні принципидієти:

1. Добова кількість прийомів їжі до 6 разів, невеликими порціями.
2. Всі продукти повинні бути пюреподібними, або напіврідкими.
3. Готувати їжу слід на пару або відварювати
4. Сіль слід приймати в обмеженій кількості
5. Також слід обмежити прийом простих вуглеводів (цукор, шоколад, випічка) та рідини.

В цілому після операції при прободній виразці необхідно дотримуватися особливої ​​дієти протягом 3 - 6 місяців.

Прогноз

Відсутність хірургічного лікування призводить до смерті протягом найближчого тижня після прободіння практично у всіх випадках. При хірургічному лікуванні, середня післяопераційна летальністьскладає 5-8% від різних ускладнень пов'язаних з загальною вагоюстану, віку та супутньої патології хворого.

Згідно зі статистикою, чим раніше була проведена операція, тим менший ризик смерті. Наприклад, при проведенні операції у перші 6 годин ризик до 4%, після 12 годин – 20%, після 24 годин – 40% і вище.

Прободіння, або перфорація, виразки шлунка – це не що інше, як грізне ускладненнявиразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Виникнення його обумовлено тим, що при тривалому існуванні виразки на слизовій оболонці під впливом агресивного шлункового сокувідбувається "роз'їдання" підслизових структур та м'язової стінки органу з утворенням наскрізного дефекту. Через дефект кислий шлунковий вміст потрапляє у вільну черевну порожнину, викликаючи подразнення та інфікування очеревини, тобто перитоніт.

Перфорація стінки порожнього органу може виникнути і при виразках на слизовій оболонці стравоходу, тонкої і товстої кишки, але найчастіше прорив відбувається у вихідному відділі шлунка в області воротаря і в початковій частині дванадцятипалої кишки, тому даний терміннайчастіше згадується саме у зв'язку з виразкою шлунка.

Близько 10% всіх випадків виразок шлунка ускладнюється проривом. У той же час прорив зустрічається в 30% серед інших ускладнень - кровотечі, пенетрації та озлоякісності виразки. У жінок перфорація трапляється рідше, ніж у чоловіків.

Причини захворювання

Основна причина перфоративної виразки - це вплив соляної кислоти, що виробляється в шлунку, на виразковий дефект з поступовим руйнуванням всіх шарів шлункової стінки. Сприяти її розвитку можуть такі фактори:

Прийом їжі в дуже великих кількостях, що розтягує стінку шлунка, а також вживання в їжу продуктів, що подразнюють слизову оболонку (гострі, смажені, жирні страви, алкоголь, газовані та шипучі напої),
- сильне фізична напруга, Що сприяє різкому підвищенню тиску в шлунку,
- куріння, часті стреси,
- Вогнище запалення, що зберігається в області виразки, наприклад, коли пацієнт не приймає препарати для лікування виразкової хвороби,
- Інфікованість шлунка, що зберігається. бактерією Helicobacter Pylori, наприклад, при неефективності призначених антибіотиків,
- підвищена кислотністьшлунка,
- прийом лікарських препаратів, що знижують захисні функції слизової оболонки - нестероїдних протизапальних препаратів (аспірин, диклофенак, німесулід та ін), глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон, гідрокортизон) та ін. і тим самим, що знижує кислотність шлунка.

Симптоми прободної виразки

У клінічній картині прободної виразки можна виділити специфічні симптоми, які складають тріаду Мондора – біль, дошкоподібний живіт та виразковий анамнез.

Біль у животі носить гострий, раптовий характер, що нагадує удар ножа або кинджала, локалізується спочатку в одному місці у верхньому відділі живота, навколопупкової області або під ребрами праворуч. До появи "кинджального" болю у більшості пацієнтів протягом декількох днів до цього спостерігається загострення виразкової хвороби, посилення нічних або голодних болів, печії.

Дошкоподібний живіт характеризується сильною напругоючеревних м'язів у зв'язку з попаданням шлункового вмісту на рясно забезпечену рецепторами очеревину - тонку серозну оболонку, що вистилає внутрішні органи. Живіт не бере участі в акті дихання, а пацієнт займає вимушену позу, здатну трохи полегшити біль – лежачи на боці, привівши коліна до живота.
Наявність виразки в історії хвороби пацієнта з гострими болями у животі завжди повинні насторожити лікаря щодо перфорації стінки шлунка.

У перші години захворювання розвивається найбільш виражена клінічна картина, що отримала назву первинного шоку. Пацієнт блідий, артеріальний тиск знижено, біль у животі досягає свого максимуму.

Через 4-6 годин больовий синдромстає менш інтенсивним, напруга м'язів живота зменшується. Пов'язане таке полегшення стану з тим, що рецептори на очеревині стають інтактними до подразників, а нервова системапочинає виробляти нейромедіатори, що полегшують переносимість больових подразників. Тим не менш, у цю другу стадію перфоративної виразки, або в період уявного благополуччя, що триває до 12 годин від початку захворювання, швидко розвивається інфікування черевної порожнини і виникає перитоніт- Третя стадія процесу.

Гострий період у перебігу прободної виразки займає трохи більше 4 діб, оскільки після цього розвиваються незворотні зміни у черевної порожнини, настає термінальний період і смерть.

Діагностика прободної виразки

Клінічна картина перфоративної виразки специфічна і здебільшого бракує труднощів під час постановки діагнозу. Діагноз базується на даних скарг, історії хвороби та огляду пацієнта. При огляді виявляються різка болючість у животі, напруга м'язів живота та перитонеальні симптоми (симптоми подразнення очеревини).

При підозрі на прободну виразку проводять такі методи обстеження:

Загальні аналізи крові та сечі для виявлення ознак запального процесу в крові, для діагностики порушення функції нирок у термінальній стадії,
- біохімічний аналізкрові, час згортання крові, протромбіновий час для виявлення порушень функції печінки та нирок, оцінки системи згортання крові перед оперативним втручанням,
- визначення групи крові, аналіз крові на ВІЛ, сифіліс, гепатити у рамках екстреної підготовкидо операції,
- рентгенографія черевної порожнини для підтвердження діагнозу, при якій характерним симптомом є наявність газу, що виділився зі шлунка, у вільній черевній порожнині,
- при недостатності огляду, історії хвороби з виразковим анамнезом та даних рентгенографії, призначається екстрена гастроскопія,
- при підозрі на прикриття отвору з боку черевної порожнини ділянкою сальника, може виконуватися діагностична лапароскопіяабо лапаротомія - введення в черевну порожнину через невеликі розрізи ендоскопічного обладнання або розтин черевної стінки відповідно.

Лікування прободної виразки

Основний метод лікування перфоративної виразки хірургічний. Застосовується два види операцій – ушивання наскрізного дефекту зі збереженням шлунка, і висічення виразки не більше здорових тканин із резекцією (видаленням частини) шлунка.

Зашивання прободної виразки відноситься до паліативних (допоміжних) методів лікування. Застосовується у молодих пацієнтів без тривалого виразкового анамнезу, у літньому віці, при тяжкому загальному станіпацієнта, а також за наявності розлитого перитоніту, якщо тривалість від початку прориву становить понад 12 годин. Операція проводиться під загальним ендотрахеальний наркоз. Здійснюється лапаротомія у верхньому відділі черевної стінки по середньої лінії. Після виявлення дефекту на шлунковій стінці накладається два ряди швів, і до цього місця підшивається ділянка сальника. У Останнім часомНайчастіше такі операції проводяться лапароскопічним доступом.

Лапароскопічне ушивання прободної виразки шлунка

Резекція шлунка показана у випадках, якщо у пацієнта тривалий час існує виразка шлунка, що не піддається медикаментозної терапії, а також, якщо під час операції виявлена ​​каллезная (застаріла) виразка, яку неможливо вшити у зв'язку з вираженими рубцевими змінами її дні. Крім того, резекція показана при підозрі на малігнізацію (озлокачествление) виразки або прободении двох і більше виразок одночасно. Операція також проводиться під загальним наркозом, З тим же доступом, ось тільки обсяг операції полягає у видаленні двох третин шлунка в області розташування виразки.

У зв'язку з тим, що операції з приводу перфорації стінки шлунка проводяться негайно, у лікарів здебільшого мало даних, що характеризують кислотність, евакуаторну функцію та інші показники роботи шлунка. Тому кожне відповідальне рішення лікарем приймається під час операції.

У післяопераційний період обов'язкове проведення противиразкової терапії із застосуванням антимікробних препаратів(кларитроміцин, амоксицилін або метронідазол), а також інгібіторів протонної помпи(омепразол) для зниження кислотоутворюючої функції шлунка.

Спосіб життя

Після операції з приводу прободної виразки пацієнт повинен посилено дбати про своє здоров'я. Для цього необхідно більше відпочивати, частіше гуляти на свіжому повітрі, виключити фізичні та психоемоційні навантаження.

Особливе місце на протязі післяопераційного періоду займає дієта. У перші два дні після операції пацієнту дозволяється лише пити воду у невеликих кількостях, оскільки потрібно найсуворіша дієта. Через два дні пропонуються протерті нежирні супи, рідкі кашіна воді, киселі та несолодкий чай. Через десять днів до раціону можна вводити нежирне м'ясо, тушковані овочі, круп'яні вироби. У перші місяці після операції виключаються з раціону шоколад, солодкі напої, здобні вироби, булочки. Хліб дозволяється вживати лише через місяць після операції.

На все життя для запобігання рецидивів виразкової хвороби пацієнт повинен відмовитися від куріння, вживання алкоголю, газованих напоїв, жирних, гострих, солоних, копчених продуктів.

Ускладнення після операції

Ускладнення розвиваються рідко. До них відносяться нагноєння рани після операції та розвиток абсцесів (гнійників) під діафрагмою, у підпечінковому просторі, між петлями кишечника. Також можливий розвиток шлункової кровотечі, кровотечі у вільну черевну порожнину та непрохідності кишечника Ризик розвитку ускладнень збільшується у пацієнтів похилого віку та в осіб з імунодефіцитом.

Прогноз

Прогноз при своєчасно проведеній операції сприятливий - повторні перфорації стінки шлунка трапляються менше, ніж у 2% пацієнтів, а летальний кінець – у 2 – 8% випадків.

Якщо від початку прокидання пройшло більше 12 годин, прогноз несприятливий, оскільки смертність сягає 20 – 40%.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.

Відео про прободну виразку:

Прободна виразка шлунка - серйозне ускладнення виразкової хвороби, що не є самостійним захворюванням. Говорячи про перфорацію та подальшу пенетрацію, хочеться відзначити, що процес загострення швидкоплинний. Невчасно вказане лікування чи неправильно поставлений діагноз призводять до летального результату, шанси на порятунок є мінімальними.

Що таке перфоративна виразка?

Гострі, хронічні виразкові захворюванняможуть призвести до перфорації стінки органу, якою вміст потрапляє в черевну порожнину. Звертаючи увагу на пенетрацію шлунка, варто зауважити, що її виникнення пов'язане із проблемами дванадцятипалої кишки. Великий проміжок часу навіть не могли розділити характер болю при виразці кишки та шлунка. Ознаки мікроорганізмів, викликають захворюванняв обох випадках схожі. Така взаємозалежність визначена цілісністю шлунково-кишкової системи.

за міжнародної класифікаціїхвороб прободної виразки присвоєно код мкб - 10 з коефіцієнтом 25. Ускладнення за кодом мкб виділяються коефіцієнтами від 25.1 до 26.7, де окремо виділяється прорив, кровотеча, хронічний перебіг.

Причини виникнення

Перфорація виразки шлунка частіше виникає у хворих з гострим або хронічною течієюзахворювання. Активують процес прориву наступні ситуації:

• запалення слизової оболонки навколо вогнища захворювання;
• переповнення шлунка великим обсягом їжі;
• недотримання дієти;
• порушення захисних функційорганізму;
• посилена фізична робота.

Дослідження причин виникнення виразок показують, що подразником слизової оболонки є бактерія Хелікобактер. Близько 50% населення заражено нею і зниження захисних функцій організму провокує вплив її на організм. Причини, що пригнічують захисні функції:

• нічна робота;
• недосипання;
• нерегулярне харчування;
• стресові ситуації;
• зловживання ліками (“Аспірин”, “Преднізолон”, “Гепарин”);
• куріння, зловживання спиртними напоями;
• спадковість;
• патології шлунково-кишкового тракту

Розподіл розладу за відмітними симптомами

Перфорування стінок шлунка класифікують за:

У класичній формі захворювання виділяють три стадії перебігу хвороби, що супроводжуються симптомами запалення. У кожній стадії симптоми прободної виразки шлунка відрізняються один від одного.

Перша стадія

Болючий шок на тлі патологічних процесіворганів очеревини. Тривалість – 6 годин. Виникнення сильного пронизливого болю у уявній трикутній області під нижніми ребрами – відмінна рисаперша фаза розвитку дефекту. По силі і швидкості біль, що з'явився, неможливо порівняти з жодним видом болів живота. Сильний біль пронизує верхній правий бікживота, але швидко поширюється всю праву половину. Біль віддає у праве передпліччя, лопатку. Блювота для першої фази не характерна.

Особлива увага приділяється зовнішньому виглядухворого, що у одному становищі – з підігнутими ногами до живота. Спроба змінити положення тіла призводить до гострого болю. Відзначається блідість шкіри обличчя, часте дихання, Зниження частоти пульсу. Спостерігається напруженість черевних м'язів. Спочатку тільки вгорі, поступово приходять у тонус по всьому животі.

Другий характерний симптом- здуття, яке супроводжується скупченням газів у очеревині, що можна перевірити шляхом простукування області печінки. У перші години симптом може виявлятися через невелике скупчення газу. За наявності вищеописаних симптомів, у більшості випадків, підтвердити проблему, що виникла тазовій очеревиніможливо шляхом ректального чи вагінального обстеження (пальцевого).

Друга стадія

«Гарне» самопочуття, під час якого розвивається перитоніт та проходить запальна реакція. Тривалість від 6 до 12 години. До шкіри обличчя повертається нормальний колір, відновлюється пульс, тиск. Відзначається сухість язика, наявність нальоту на ньому. М'язовий тонус слабшає. Слабкий біль відчувається у правій верхній частині, особливо при пальпації. У разі прикриття фібрином гнійної виразкибіль може зникнути.

У цій фазі відбувається пенетрація - проникнення шлункового соку, каламутної рідини в ділянку клубової ями. Пенетрація супроводжується болем у правій здухвинній ділянці, м'язовим тонусом. Важливо вчасно відрізнити пенетраційні симптоми від апендициту.

Скупчення рідини під час простукування супроводжується характерним глухим звуком. Гострі симптомипішли та хворий думає, що проблема відступає.

Третя стадія

Розлитий, гнійний перитоніт. Виникає після перфорації через 12 годин. Через 12 годин стан пацієнта стрімко погіршується. З'являється багаторазове блюванняяка зневоднює організм. Слизова, шкірні покриви сухі. Наліт мовою збільшується, набуває коричневого кольору.

Гнійна виразка підтверджується підвищеною температурою, прискореним пульсом, зниженням артеріального тиску У очеревині збирається велика кількість ексудату, спостерігається здуття живота. При третій фазі невідкладна допомога, правильно поставлений діагноз можуть не допомогти пацієнтові.

Діагностика прободної виразки шлунка

Загальний аналізкрові вказує на підвищена кількістьлейкоцитів.

При перфоративній виразці встановлення правильного діагнозуґрунтується на:

• Відповідях хворого під час опитування: скарги, виникнення хворобливих відчуттівпісля їди, періодичність симптомів, генетична спадковість. Пальпація живота підтверджує тонус м'язів.
• Результати лабораторних аналізів. Загальний свідчить про підвищену кількість лейкоцитів.
• Рентген. Обстеження шлунка дозволяє виявити відмінні особливостівиразки:
  • "дефект наповнення" - додаткова освіта, Яке добре видно на знімку;
  • бугор виразки, визначальний запальний процеснавколо вогнища;
  • зміни у стінці шлунка визначаються характерним малюнком (нагадує зірку) складок слизової;
  • виявлення скорочення м'язів нижньої частини шлунка;
  • Виявлення додаткових дефектів.
• Комплекс діагностичних заходів:
  • Ендоскопія. При недостатності підтвердження рентгеном проводять ендоскопію. Дослідження перегородок шлунка допомагає виявити виразки, визначити точне їхнє розташування. При діагностиці перегородки шлунка випрямляють повітрям. Процедура посилює больові відчуття. додаткова ознаканаявності проблеми. Повторне проведеннярентгена після ендоскопії покаже скупчення повітря.
  • Лапароскопія Сприяє проведенню аналізу рідини у очеревині. Має протипоказання до застосування:
    • спайки;
    • підвищена жирова маса;
    • грижі;
    • поганий стан пацієнта;
    • порушення згортання крові.

Перфорація є одним із найнебезпечніших і найпоширеніших ускладнень виразкової хвороби. Займає 4 місце після гострого апендициту, ущемлених грижта гострої кишкової непрохідності. Перфорація ускладнює перебіг виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, за даними різних авторів, у 6-20% випадків, відсутність виразкового анамнезу зустрічаються у 5-10% хворих молодого віку. Серед хворих з прободною виразкою чоловіки становлять 95%. Найчастіше зустрічається в осіб віком 20-50 років (80%), старше 60 - 4,2%.

Перфорація може спостерігатися у будь-якому віці, навіть у новонароджених. Проведення виразки відбувається у будь-яку пору року, але частіше навесні та взимку. Можливо, така сезонність пов'язана з особливостями харчування.

Проведення може статися будь-якої доби.

Фактори, що сприяють прориву виразки:

Вживання алкоголю;

рясна їжа;

Фізична напруга;

Нервова перенапруга (стрес);

Після зондування шлунка.

Клініка перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

На думку Н. І. Неймарк (1972), в клінічній картині прободної гастродуоденальної виразки доцільно виділення трьох періодів.

I. Період « гострого живота»(шоку чи перфорації).Тривалість 6-8 год. Ця стадія, за словами Мондора, є найлегшою для діагностики та найсприятливішою для лікування за умови термінової операції.

Біль - раптовий, жорстокий, болісний. Кожен хворий описує біль по-своєму, але найчастіше: «Ножом ударило під ложечку», «страшно кольнуло», «щось лопнуло», «удар кинджалом у живіт». Нерідко хворі кажуть, що через нестерпний біль втрачали свідомість і падали.

Болі зазвичай локалізуються в епігастрії або правому підребер'ї, тривають 2-3 години, іррадіюють у плече, лопатку, ключицю (симптом Елеккера, або "френікус-симптом").

Огляд. Хворий лежить на спині або правому боці з приведеними до живота ногами. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, вираз обличчя зляканий.

Хворий стогне, пульс у перші години рідкісний (вагус-пульс), до 50-60 ударів за хвилину.

Наприкінці фази шоку брадикардія починає змінюватися почастішанням пульсу.

Артеріальний тиск протягом першої фази залишається зниженим, але вже через 1,5-2 години може нормалізуватися. Зниження тиску залежить від швидкого розвиткута тяжкості перитоніту. Нестійким виявляється артеріальний тиск у літніх та старих хворих.

Температура нормальна.

Дихання у першій фазі прискорено до 25-30 за хвилину. Спроба хворого глибше вдихнути призводить до різкого посилення болю в животі.

Після прориву хворий відчуває спрагу. Передня черевна стінка на початку захворювання нерухома, не бере участі в диханні, втягнута.

Пальпації. Дотик до живота викликає значну болючість у надчеревній ділянці, правому підребер'ї та ближче до середньої лінії. Головним симптомом є різка напруга черевної стінки, «м'язовий захист».

Пальпація напруженого живота болісна. Напруга черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга відносяться до самого початкового періоду, пізніше в міру зміни клінічної картинизмінюється і рівень напруги, і зона виявлення симптому Щеткіна-Блюмберга.

При перкусії живота визначається сильна болючість в епігастрії та правому підребер'ї. Найчастіше вдається встановити зникнення печінкової тупості, тимпаніт, високий коробковий звук над печінкою.

Цей симптом викликаний тим, що в момент випробовування виразки через отвір у шлунку або дванадцятипалій кишці в черевну порожнину виходить не тільки рідкий вміст, їжа, а й повітря, що спрямовується догори. Повітря розташовується під діафрагмою над печінкою.

Чим більше повітря проникло в черевну порожнину, тим виразнішим буде цей симптом. Але відсутність цього симптому в жодному разі не може бути підставою для виключення прориву. У більш пізній періодпри перкусії живота визначається притуплення у пологих частинах.

При дослідженні прямої кишки пальцем визначається болючість прямокишкового міхурового заглиблення у чоловіків, прямокишково-маткового у жінок (симптом Куленкампфа).

ІІ. Фаза «уявного благополуччя» (8-12 год), покращення. Саме у цій фазі особливо часті діагностичні помилки, через які хворий пізно госпіталізується. Цю фазу цілком справедливо називають «зрадницькою».

Найгостріші, нестерпні болі зменшилися, стали не такими різкими.

Хворий як би приходить до тями, йому починається здаватися, що ще трохи - і «все налагодиться». Дихання вільне, глибше. Обличчя не виглядає блідим. Суб'єктивне покращення оманливе. Процес у черевній порожнині продовжується і поширюється, про що свідчать багато ознак. Через 5-6 годин температура піднімається до 37,5-38 °С.

Чим більше часу пройшло, тим частіше пульс, тим помітніша невідповідність між частотою пульсу та температурою («ножиці»).

Артеріальний тиск знижується. Дихання прискорене, язик стає сухим.

Відзначається здуття живота.

При пальпації – виразна ригідність, але вже не дошкоподібний живіт. Напруга виражена у правій здухвинній ділянці не менше, ніж у верхніх відділахживота. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При ректальне дослідженнязавжди визначається різка болючість.

ІІІ. Третя фаза (перитоніт) – 24 год і більше. Стан хворого важкий: очі, що ввалилися, синюшність губ, обличчя, часте і поверхневе дихання, спрага, безперервний біль у животі. Швидкість розвитку перитоніту залежить від кількості шлункового вмісту, його кислотності, виду бактерій, величини прободного отвору, локалізації, віку, супутньої патології.

Температура тіла – до 38-39 °С, пульс частий, слабкого наповнення. Артеріальний тиск знижено.

Здутий, напружений, болісний живіт. Позитивні симптоми подразнення очеревини.

У деяких хворих вдається виявити попередню прорив передперфораційну симптоматику, що характеризується значним посиленням болю під ложечкою і нудоти, появою блювоти. Названі симптоми є свідченням загострення запального процесу у зоні виразкового дефекту. Ця обставина привертає до виникнення прориву. Сприяє цьому ускладненню обставиною служить підвищення внутрішньошлункового тиску, обумовленого блюванням і фізичною напругою.

Відомі випадки виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки («німа» виразка), що вперше проявляється проривом. Думка про відсутність виразкового анамнезу відбиває не справжню частоту «німих» виразок, а частоту невміло зібраних даних.

У 3-4% всіх спостережень відзначаються випадки атипових перфорацій (прободіння виразки, розташованої позачеревно, на задній стінці дванадцятипалої кишки, у кардіальному відділі шлунка або на його задній стінці).

Вміст шлунка надходить над вільну черевну порожнину, а заочеревинно чи сальникову сумку. Не спостерігається сильних болівта різкої напруги черевної стінки, як при типовій формі. Тільки у випадках гнійника або його прориву в черевну порожнину з'являються показання до операції.

Діагностичні помилки зазвичай трапляються при атипових перфораціях, прикритих. Помилки є наслідком поверхнево зібраного анамнезу, недбалого обстеження хворого, невміння зіставляти дані анамнезу та симптоми.

Прикриті перфорації виразок гастродуоденальних зустрічаються в 5% випадків.

Прободний отвір прикривається грудкою їжі або внаслідок приклеювання сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, поперечно-ободової кишки, сальника). Прикриття можливе за певних умов: невеликий прободний отвір, знаходження його на задній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, порожньому або трохи наповненому шлунку.

Початок захворювання нічим не відрізняється від прободних виразок у черевну порожнину. Фаза шоку триває 15-30 хв, та був розвиток захворювання обривається. Відзначається лише напруга черевної стінки на обмеженій ділянці та болючість.

Крім відновлення захворювання (прободіння), можливе утворення гнійника в області прикритої перфорації, що може призвести до розлитого перитоніту.

Діагностика перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Анамнез захворювання (виразковий).

клініка.

Оглядова рентгеноскопія або рентгенографія черевної порожнини у вертикальному положенні пацієнта або на лівому боці (латерографія).

Рентгенологічне дослідження у 70% хворих виявляє присутність вільного газу в черевній порожнині, під правим куполом діафрагми.

Пневмогастрографія або введення контрастної речовини через зонд у шлунок, після чого виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини. Виявлення на рентгенограмі газу під діафрагмою чи контрастної речовини у вільній черевній порожнині вказує на перфорацію виразки.

Фіброгастродуоденоскопія. При прикритих перфораціях внутрішньошлункове нагнітання повітря під час фіброгастродуоденоскопії здатне спровокувати появу повітря під діафрагмою, а також сприяти виявленню виразки. Під час дослідження можлива поява сильних болів у животі при нагнітанні повітря, це також діагностичний симптом.

Лапароцентез за методикою катетера, що шарить, для виявлення перитоніту, випоту в черевній порожнині.

Проведення діагностичної проби Неймарка (2-3 мл ексудату з черевної порожнини і 4-5 крапель 10% йодної настойки).

Якщо в рідині є домішка шлункового вмісту, то під впливом йодної настойки вона набуває темного брудно-синього забарвлення (через залишок крохмалю).

Лапараскопія, що дозволяє виявити ознаки перитоніту

З додаткових методів дослідження для виключення захворювань серця зробити ЕКГ, огляд терапевтом.

Лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Методом лікування хворих із прободними гастродуоденальними виразками є хірургічний.

Метою оперативного втручання є припинення повідомлення порожнини шлунка з черевною порожниноюта санація останньої.

У світовій літературі описано близько 40 способів та їх модифікацій лікування прободних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Однак до хірургічного лікування слід підходити диференційовано, тобто до виразки дуоденальної один підхід, до шлункової - інший.

Важлива роль відводиться проміжку часу з перфорації на початок виконання хірургічного втручання. Вік пацієнта та його стан також відіграють певну роль у виборі методу операції.

На визначення ступеня операційного ризику у хворого здатна впливати супутня соматична патологія та ступінь її виразності; професійна підготовка хірурга

У ході проведення операції велике значення надається тяжкості та поширеності перитоніту.

При прободних виразках використовуються 3 види операцій:

Резекція виразки;

резекція шлунка;

Органозберігаючі операції у поєднанні з ваготомією.

Показання до ушивання виразки

Особи молодого віку зі «свіжою» виразкою без морфологічних ознакхронічного та виразкового стенозу.

При найпоширеніших формах перитоніту.

При високому ступені операційного ризику (похилого віку, тяжка супутня патологія).

Більше 6 годин з моменту перфорації.

У зв'язку з тим, що після ушивання прободної виразки більш ніж у половини хворих спостерігається прогресування виразкової хвороби, відзначається значна кількість ускладнень, краще операції радикального характеру (антрумектомія, або висічення виразкового дефекту з пилоропластикою та ваготомією).

Показання до резекції шлунка при перфоративній виразці.

Термін з перфорації трохи більше 6 год.

Наявність в анамнезі тривалого виразкового процесу.

Відсутність тяжкої супутньої патології.

Підозра на малігнізацію, стеноз, кровотечу, пенетрацію.

Показання до органозберігаючих операцій

Молодий вік.

Відсутність поширеності перитоніту.

Поєднання перфорації та кровотечі.

Перфорація передньої стінки пилородуоденального каналу за відсутності великого виразкового інфільтрату, що переходить на навколишні органи.

Ваготомія з висіченням виразки та пилоропластикалоропластика

При виразці дванадцятипалої кишки (передня стінка) або пілоричного відділуне супроводжується великим інфільтратом, рубцевою деформацією.

При поєднанні перфорації та кровотечі, стенозі, пенетрації.

Дрінуючі операції: піропластика; гастродуодепіропластиканостомія; гастродуоденостомія.