Анатомічно плечова кістка є частиною верхньої кінцівки – від ліктьового згину до плечового суглоба. Знати, де знаходиться кожен із її елементів, корисно для загального розвитку та розуміння механіки людського тіла. Будова, розвиток та можливі травми цієї найважливішої структури описані нижче.

Вивчаючи будову плечової кістки, виділяють: центральну частину тіла (діафіз), проксимальний (верхній) та дистальний (нижній) епіфізи, де осифікація (окостинення) відбувається в останню чергу, метафізи, невеликі епіфізарні горбки – апофізи.

На верхньому епіфізі знаходиться слабко виражена анатомічна шийка, що переходить у головку плечової кістки. Латеральна частина навершия кістки відзначена великим горбком – одним із апофізів, до якого кріпляться м'язи. Спереду на верхньому епіфізі виділяється малий горбок, що виконує ту саму функцію. Між проксимальним кінцем кістки та тілом виділяється хірургічна шийка плечової кістки, особливо вразлива при травмуванні через різку зміну площі перерізу.

Від одного епіфіза до іншого поперечний переріз змінюється. Округле у верхнього епіфіза, до нижнього воно стає тригранним. Тіло кістки відносно гладке, на передній поверхні біля головки починається межбугоркова борозна. Вона розташовується між двома апофізами та спіралеподібно відхиляється в медіальну сторону. Майже посередині висоти кістки, дещо ближче до верхньої частини, виступає згладжена дельтоподібна бугристість – місце прикріплення відповідного м'яза. На тристоронній ділянці поблизу дистального епіфіза розрізняють задню та передню грані – медіальну та латеральну.

Дистальний епіфіз має складну форму. З боків виділяються виступи - виростки (внутрішній і зовнішній), що легко виявляються на дотик. Між ними розміщується так званий блок – утворення складної форми. Спереду на ньому є кулясте головчасте піднесення. Ці частини розвинулися для контакту з променевою та ліктьовою кістками. Надвиростки - виступи на виростках - призначені для кріплення м'язових тканин.

Верхній епіфіз разом з лопатковою западиною складають кулястий і надзвичайно рухливий плечовий суглоб, що відповідає за обертальні рухи руки. Верхня кінцівка здійснює дії в межах приблизно півсфери, в чому їй допомагають кістки плечового пояса – ключиця та лопатка.

Дистальний епіфіз входить до складу складного ліктьового суглоба. З'єднання плечового важеля з двома кістками передпліччя (променевої та ліктьової), утворюють два з трьох простих зчленування цієї системи – плечелоктевой та плечелучевой суглоби. У цій ділянці можливі згинально-розгинальні рухи та незначне обертання передпліччя щодо плеча.

Функції

Плечова кістка – це, насправді, важіль. Анатомія визначає її активну участь у рухах верхньої кінцівки, збільшуючи їх розмах. Частково при ходьбі компенсує періодичне зміщення центру ваги тіла задля збереження рівноваги. Вона може відігравати опорну роль і приймати він частина навантаження під час подолання сходових прольотів, занять спортом, при певних положеннях тіла. Більшість рухів пов'язана з передпліччям і плечовим поясом.

Розвиток

Окостеніння цієї структури з хряща завершується лише після досягнення 20-23-річного віку. Дослідження в області анатомії, виконані за допомогою рентгена, показують наступну картину осифікації плеча.

1. Крапка медіальної області головки плеча зароджується в утробі матері чи першому року життя.
2. Латеральна частина верхнього епіфіза та великий апофіз обзаводяться своїми центрами окостеніння до 2-3 років.
3. Малий горбок – один із зачатків остеогенезу плечової кістки, починає тверднути у віці від 3 до 4 років у маленьких дітей.
4. Близько 4-6 років голівка осифікується вже цілком.
5. До 20-23 років остеогенез плечової кістки завершується.

Пошкодження

Рухливістю суглобів плеча пояснюється частота травмування окремих ділянок. Переломи кісткових утворень можуть виникати у разі дії значної сили. Часто страждає хірургічна шийка кістки, будучи ділянкою концентрації напруги при механічному впливі. Біль у суглобах може сигналізувати про різні проблеми. Наприклад, плечолопатковий періартрит – запалення плечового суглоба – можна розглядати як ймовірну ознаку остеохондрозу шиї.

Зміщення кісток у суглобі щодо одне одного, не ліквідоване рахунок пружності підтримують тканин, називається вивихом. Диференціювати вивих від перелому не завжди можна без медичного обладнання. Це може супроводжуватися переломом шийки плеча чи відламуванням великого горбка. Вправляти вивих самостійно, без відповідних знань та досвіду, категорично не рекомендується.

Можливі пошкодження наступних відділів, що складають виросток плечової кістки: медіального та латерального надвиростків плечової кістки, головки виростка плечової кістки, блоку, самого виростка у вигляді лінійних Т-і У-подібних переломів.

Переломи надвиростків плечової кістки. Такі переломи відносяться до розряду позасуглобових ушкоджень, частіше бувають у дітей та підлітків. Механізм травми непрямий - надмірне відхилення передпліччя досередини або назовні (відривні переломи), але може бути і прямим - удар в область ліктьового суглоба або падіння на нього. Найчастіше страждає внутрішній надмищелок плечової кістки. Хворого турбує біль у місці травми, тут же відзначаються припухлість, синець. При пальпації виявляють болючість, іноді рухливий кістковий фрагмент, крепітацію. Порушуються зовнішні орієнтири суглоба. У нормі точки надмищелків, що виходять, і ліктьового відростка при зігнутому передпліччі утворюють рівнобедрений трикутник, а при розгинанні в ліктьовому суглобі точки розходяться, утворюючи пряму лінію - трикутник і лінію Гютера (рис. 4.13). Зміщення надвиростка веде до деформації цих умовних фігур. Рухи у ліктьовому суглобі помірно обмежені через біль. З тієї ж причини, але більш виражене обмеження ротаційних рухів передпліччя, згинання кисті під час перелому

Внутрішнього надвиростка та розгинання кисті при травмі зовнішнього надвиростка плечової кістки.

Рентгенографія ліктьового суглоба у прямій та бічній проекціях підтверджує діагноз. При переломах без зміщення або якщо уламок знаходиться вище за суглобову щілину застосовують консервативне лікування.

Після новокаїнової блокади зони перелому кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до головок п'ястних кісток у положенні передпліччя, середньому між супінацією та пронацією. Локтьовий суглоб зігнутий під кутом 90°, променево-зап'ястковий суглоб розігнутий під кутом 150°. Термін іммобілізації – 3 тиж. Надалі проводять відновне лікування. Якщо є значне усунення уламка, роблять закриту ручну репозицію. Після знеболювання відхиляють передпліччя у бік зламаного надвиростка і пальцями притискають фрагмент. Передпліччя згинають до прямого кута. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток на 3 тижні, потім пов'язку переводять у знімну на 1-2 тижні і після закінчення цього терміну проводять відновне лікування.

Іноді при вивихах передпліччя відбувається відрив внутрішнього надвиростка з утиском його в порожнині суглоба. Клінічна симптоматика в таких випадках визначається тим, що після вправлення передпліччя не відновлюється функція ліктьового суглоба (блокада суглоба) і зберігається больовий синдром. На рентгенограмі видно ущемлений надпилищ плечової кістки. Показано термінове оперативне втручання. Розкривають ліктьовий суглоб із внутрішньої сторони, оголюючи зону відриву надвиростка. Розкривають суглобову щілину шляхом відхилення передпліччя назовні. Однозубим гачком витягають ущемлений кістковий фрагмент із прикріпленими до нього м'язами. Цю маніпуляцію слід проводити дуже обережно, оскільки може ущемитися ліктьовий нерв. Відірваний кістковий фрагмент фіксують спицею, шурупом. Терміни іммобілізації та відновлення працездатності такі самі, як при консервативному лікуванні.

Переломи головки виростка та блоку плечової кістки. Ці переломи як окремі нозологічні форми травми трапляються дуже рідко.

Переломи внутрішньосуглобові, чим і визначається їх клінічна картина: біль та обмеження функції у ліктьовому суглобі, гемартроз та значний набряк, позитивний симптом осьового навантаження. Рентгенограма підтверджує діагноз.

При переломах без усунення виробляють пункцію ліктьового суглоба, евакуюють кров і вводять 10 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою у функціонально вигідному положенні від верхньої третини плеча до п'ястково-фалангових суглобів на 2-3 тижні. Потім приступають до розробки рухів, а іммобілізацію використовують як знімну протягом 4 тижнів. Відновлювальне лікування продовжують і після зняття гіпсу. У випадках переломів зі усуненням виконують закриту ручну репозицію. Після анестезії руку розгинають у ліктьовому суглобі, створюють потяг поздовжньої осі за передпліччя і перерозгинають його, намагаючись максимально розширити щілину ліктьового суглоба. Відірваний фрагмент, що розташовується зазвичай на передній поверхні, вправляють тиском великих пальців. Кінцівку згинають до 90° при пронованому передпліччі і фіксують гіпсовою пов'язкою на 3-5 тижнів. Приступають до лікувальної гімнастики активного типу, а іммобілізацію зберігають протягом місяця.

При неможливості закритого зіставлення уламків здійснюють відкриту репозицію та фіксацію фрагментів спицями Кіршнера. Необхідно провести не менше 2 спиць для виключення можливої ​​ротації уламку. Кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою. Спиці видаляють через 3 тижні. З цього часу іммобілізацію перетворюють на знімну і зберігають ще 4 тижні. При багатооскольчатих переломах непогані функціональні результати отримують після резекції роздробленої головки виростка плеча. Лінійні (крайові), Т-і У-подібні переломи виростка плечової кістки. Це складні внутрішньосуглобові ушкодження, що загрожують обмеженням або втратою функції ліктьового суглоба. Виникають у результаті прямого чи непрямого механізму травми. Клінічні прояви характеризуються болем, втратою функції, значним набряком та деформацією ліктьового суглоба. Порушені, а деяких випадках не визначаються трикутник і лінія Гютера, ознака Маркса. Діагноз уточнюють за рентгенограмою.

При переломах без усунення уламків лікування полягає в усуненні гемартрозу та знеболюванні зчленування. Кінцівку фіксують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча головок п'ястних кісток. Передпліччя згинають до 90-100 ° - середнє положення між супінацією та пронацією. Через 4-6 тижнів іммобілізацію перетворюють на знімну на 2-3 тижні.

Лікування переломів зі зміщенням уламків зводиться до закритої репозиції. Вона може бути або одномоментною ручною, або поступовою за допомогою скелетного витягу за ліктьовий відросток або апаратом зовнішньої фіксації. Головне, що відновлення анатомічних взаємин кісткових фрагментів має бути максимально точним, оскільки неточне зіставлення та надмірна кісткова мозоль обмежують функцію ліктьового суглоба. Методика репозиції нестандартна, етапи її підбирають кожного конкретного випадку.

Принцип репозиції - у витягу за зігнуте під прямим кутом передпліччя з метою розслаблення м'язів, відхилення передпліччя назовні або всередину для усунення кутового зміщення та зміщення по ширині. Передпліччя встановлюють у середньому положенні між супінацією та пронацією. Знеболення краще загальне. Успішне зіставлення уламків (під рентгенологічним контролем) завершують накладенням гіпсової лонгети від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток. Згинають ліктьовий суглоб під кутом 90-100 °. В область ліктьового згину поміщають грудку рихло покладеної вати. Туге бинтування, перетяжки в зоні зчленування повинні бути виключені, інакше набряк, що наростає, призведе до здавлення та розвитку ішемічної контрактури. Термін постійної іммобілізації становить 5-6 тижнів, знімний - ще 3-4 тижні.

Оперативне лікування застосовують за безуспішності консервативних спроб зіставлення. Відкриту репозицію виконують максимально обережно. Не можна відсепаровувати від кісткових уламків суглобову капсулу та м'язи, оскільки це призведе до порушення харчування та асептичного некрозу ділянок кістки. Зіставлені уламки фіксують одним з відомих способів. Деякі варіанти переломів виростка плечової кістки та способів скріплення уламків представлені на рис. 4.14.

Після ушивання рани кінцівку фіксують гіпсовою лонгетою на 3 тижні.

Чрезмишлунковий перелом та епіфізеоліз нижнього епіфіза плечової кістки

Чрезмишлунковий (розгинальний та згинальний) перелом відноситься до внутрішньосуглобових. Він відбувається під час падіння на лікоть, зігнутий під гострим кутом. Площина перелому має поперечний напрямок і проходить безпосередньо над епіфізом плечової кістки або через нього. Якщо лінія перелому проходить через епіфізарну лінію, він має характер епіфізеолізу. Нижній епіфіз зміщується і повертається допереду епіфізарної лінії. Ступінь усунення може бути різною, частіше невеликою. Перелоєм цей зустрічається майже виключно у дитячому та юнацькому віці (Г. М. Тер-Егіазаров, 1975).

Симптоми та розпізнавання. В ділянці ліктьового суглоба є припухлість, а всередині та біля суглоба – крововилив. Активні рухи в ліктьовому суглобі обмежені та болючі, пасивні – болючі, розгинання обмежене. Симптоми малохарактерні, тому надмищелковий перелом плеча легко сплутати з розтягуванням зв'язкового апарату. Найчастіше Чрезмыщелковый перелом розпізнається лише з рентгенограмі, а й тут виникають труднощі, коли є невелике усунення нижнього эпифиза. Слід врахувати, що у дітей нижній епіфіз плечової кістки в нормі нахилений кілька (на 10-20 °) вперед до поздовжньої осі діафіза плеча. Кут способу вперед має індивідуальний характер, але ніколи не досягає 25°. Для уточнення діагнозу необхідно порівняти рентгенограми у бічній проекції пошкодженої руки та здорової. Вони мають бути зроблені в однакових та суворих проекціях. Виявлення зміщення нижнього епіфізеолізу має велике практичне значення, оскільки зрощення у зміщеному положенні призводить до обмеження згинання, яке знаходиться у прямій залежності від ступеня збільшення кута нахилу епіфіза.

Лікування . Вправлення в дітей віком проводиться під наркозом. Хірург накладає одну долоню на розгинальну поверхню нижнього відділу плеча, а інший робить тиск назад на нижній епіфіз плеча з боку згинальної поверхні. Передпліччя при цьому має бути в розігнутому положенні. Після вправлення руку дитини, розігнуту в ліктьовому суглобі, фіксують гіпсовою лонгетою протягом 8-10 днів. Потім приступають до поступових рухів у ліктьовому суглобі. Лікування можна проводити постійним скелетним витяженням за верхню частину ліктьової кістки протягом 5-10 днів. Потім знімають витяг і накладають лонгету зі зігнутим під прямим кутом у ліктьовому суглобі передпліччям на 5-7 днів (Н. Г. Дам'є, 1960).

У дорослих надмищелкові переломи лікують так само, як і надмищелкові.

Міжлужкові переломи плечової кістки.

Цей вид перелому плечової кістки відноситься до внутрішньосуглобових. Т-і Y-подібні переломи виникають під прямим впливом на лікоть великої сили, наприклад при падінні на лікоть з великої висоти та ін. При такому механізмі ліктьовий відросток розщеплює знизу блок і впроваджується між виростками плеча. Одночасно відбувається надмищелковий згинальний перелом. Нижній кінець діафіза плеча також впроваджується між розщепленими виростками, розсуває їх у сторони і виникають так звані Т-і Y-подібні переломи виростків плеча. При такому механізмі іноді відбувається роздроблення виростків плеча і нерідко ліктьового відростка або перелом виростків поєднується з вивихом та переломом передпліччя. Ці переломи можуть бути як

згинального, так і розгинального типу. У дітей Т-і Y-подібні переломи зустрічаються рідше, ніж у дорослих. Перелом обох виростків плеча може супроводжуватися пошкодженням судин, нервів та шкіри.

Симптоми та розпізнавання. При переломі обох виростків відзначаються значна припухлість і крововилив як навколо, і усередині суглоба. Нижня частина плеча різко збільшена обсягом, особливо у поперечному напрямі. Обмацування ліктьового суглоба у сфері кісткових виступів дуже болісно. Активні рухи в суглобі неможливі, при пасивних спостерігаються сильний біль, кістковий хрускіт і ненормальна рухливість у переднезадньому та бічних напрямках. Без рентгенограм, виготовлених у двох проекціях, не можна мати точного уявлення про характер перелому. Важливо своєчасно діагностувати ушкодження судин та нервів.

Лікування. При переломах без зсувів у дорослих накладають гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до основи пальців. Локтьовий суглоб фіксують під кутом 90-100°, а передпліччя – у середньому між пронацією і супінацією. Гіпсову пов'язку накладають на 2-3 тижні. Лікування може здійснюватися за допомогою спиць із затятими майданчиками, укладеними в дузі, або шарнірного апарату Волкова-Оганесяна. У дітей руку фіксують у такому ж положенні гіпсовою лонгетою та підвішують на косинці. Лонгет знімають через 6-10 днів. З перших днів призначають активні рухи у плечовому суглобі та пальцях. Після зняття Лонгет функція ліктьового суглоба добре відновлюється; у дорослих іноді залишається невелике обмеження рухів протягом 5-8 тижнів. Працездатність хворих відновлюється через 4-6 тижнів.

Для результату лікування Т-і Y-подібних переломів виростків плеча зі зміщенням уламків надзвичайно важливе значення має хороша репозиція уламків. У дорослих вона досягається скелетним витягом за ліктьовий відросток, що здійснюється на абдукційній шині або за допомогою балканської рами при постільному режимі хворого. Усунувши зсув уламків по довжині, в той же день або на наступний виростки плечової кістки, що розійшлися, зближують шляхом стиснення їх між долонями і накладання U-подібної гіпсової лонгети по зовнішній і внутрішній поверхнях плеча. З рентгенограми слід переконатися у правильному стоянні уламків. Витяжка припиняють на 18-21-й день і приступають до дозованих рухів, що поступово збільшуються в об'ємі, в ліктьовому суглобі, користуючись при цьому спочатку знімною лонгетою. Лікування можна проводити також за допомогою шарнірного компресійно-дистракційного апарату Волкова-Оганесяна. При цьому є можливість рано розпочати рух у ліктьовому суглобі.

Діти зазвичай під наркозом виробляють одномоментну репозицію з наступною фіксацією гіпсовою лонгетою. Руку підвішують на косинці. Іммобілізацію ліктьового суглоба роблять під кутом 100°. Рухи у ліктьовому суглобі починають у дітей при переломах зі зміщенням через 10 днів.

Якщо репозиція не вдалася, показано скелетне витягування за верхню частину ліктьової ости зі здавленням виростків протягом 2-3 тижнів у дорослих і 7-10 днів у дітей. У деяких випадках, якщо уламки впоралися, можна зробити закриту чрескостную фіксацію їх спицями; потім витяг знімають і накладають гіпсову лонгету.

Масаж, а також насильницькі та форсовані рухи в ліктьовому суглобі протипоказані, оскільки вони сприяють утворенню осіфікуючого міозиту та надлишкової мозолі. Навіть при хорошому стоянні уламків у випадках внутрішньосуглобових переломів спостерігається часто обмеження рухів у ліктьовому суглобі, особливо у дорослих.

Оперативне лікування. Доведено, якщо вправлення уламків за описаною методикою не вдається або є симптоми розладу іннервації та кровообігу кінцівки. Операція провадиться під наркозом. Розріз роблять поздовжній по

середині розгинальної поверхні плеча у нижній третині. Щоб уникнути пошкодження ліктьового нерва, краще попередньо виділити його і взяти на тримку з тонкої гумової смужки. Виростки не слід відокремлювати від м'язів і зв'язок, що прикріплюються до них, інакше порушиться кровопостачання їх і настане некроз виростка. Для з'єднання уламків краще користуватися тонкими спицями з кінцями, виведеними над шкірою (для того, щоб їх легко можна було видаляти) або залишеними під шкірою (рис. 59). Можна також користуватися 12 тонкими гвоздиками або гвинтами відповідної довжини або штифтами. У дітей у тих рідкісних випадках, коли доводиться оперувати, уламки добре утримуються товстими кетгутовими нитками, проведеними через просвердлені або зроблені отвори шилом в кістки. На плече та передпліччя, зігнуте під кутом 100°, по розгинальній поверхні накладають гіпсову лонгету і підвішують руку на косинці. Спиці видаляють через 3 тижні. Рухи у ліктьовому суглобі у дорослих починають через 3 тижні, у дітей – через 10 днів.

При неправильно зрощених переломах, різкому обмеженні рухів, анкілозі ліктьового суглоба, особливо в функціонально невигідному положенні, у дорослих виробляється артропластика. У дітей резекція ліктьового суглоба та артропластика не показані внаслідок можливої ​​зупинки зростання кінцівки. Операція має бути відкладена до настання зрілого віку. У літньому та старечому віці при внутрішньосуглобових переломах обмежуються встановленням кінцівки у функціонально вигідному положенні та функціональним лікуванням.

Перелом зовнішнього виростка плечової кістки

Перелом зовнішнього виростка зустрічається нерідко, особливо часто у дітей віком до 15 років. Перелом виникає внаслідок падіння на лікоть або кисть витягнутої та відведеної кінцівки. Головка променевої кістки, упираючись у головчасте піднесення плеча, відколює весь зовнішній виросток, епіфіз і невеликий шматок прилеглої частини блоку. Поверхня, що зчленовується, головчастого піднесення залишається непошкодженою. Площина перелому має напрямок знизу і всередину назовні і вгору і завжди проникає всередину суглоба.

Поряд з переломами без зсувів спостерігаються переломи з невеликим зсувом виростка назовні та вгору. Більш важкою формою є перелом, при якому відколовся виросток зміщується назовні і догори, вислизає з суглоба і повертається в горизонтальній і вертикальній площинах (на 90-180 °) внутрішньою поверхнею назовні. Легке бічне зміщення без ротації уламка не перешкоджає зрощенню та збереженню повної функції. При ротації уламка відбувається фіброзне зрощення. Часто спостерігається cubitus valgus із подальшим залученням ліктьового нерва.

Симптоми та розпізнавання. Перелом зовнішнього виростка плеча без усунення важко розпізнати. В області ліктьового суглоба є крововилив та припухлість. Зовнішній надмищелок при зміщенні виростка догори стоїть вище внутрішнього. Відстань між зовнішнім надпищем і ліктьовим відростком більше, ніж між ним і внутрішнім надпищем (в нормі воно однакове). Тиск на зовнішній виросток викликає біль. Іноді вдається промацати уламок, що змістився, і визначити кістковий хрускіт. Згинання та розгинання в ліктьовому суглобі збережені, але обертання передпліччя різко болісно. При переломі зовнішнього виростка зі зміщенням фізіологічне вальгусне положення ліктя, особливо виражене у дітей та жінок (10-12 °), збільшується. Передпліччя знаходиться в положенні відведення і може бути приведено насильно. Для розпізнавання перелому велике значення мають рентгенограми, зняті у двох проекціях; без них важко встановити точний діагноз. Іноді виникають труднощі під час розшифрування рентгенограм у дітей. Причина

полягає в тому, що хоча ядро ​​окостеніння зовнішнього виростка буває видно на 2-му році життя, але лінія перелому йде через хрящовий відділ, який на знімку не виявляється.

Лікування . Переломи зовнішнього виростка без усунення лікують гіпсовою пов'язкою, а у дітей - лонгетою, яку накладають на плече, передпліччя та кисть. Ліктьовий суглоб фіксують під кутом 90-100°.

Рис. 59. Чрезмищелковий багатооскольчатий перелом з великим зміщенням уламків до і після остеосинтезу спицями.

Якщо є зсув уламка назовні з невеликим поворотом виростка, виломлюються під місцевим або загальним знеболюванням. Помічник

кладе руку на внутрішню поверхню ліктя хворого, другою рукою захоплює його руку над променево-зап'ястковим суглобом, робить витяг по довжині і приводить передпліччя. Таким шляхом створюється легке варусне положення ліктя та розширюється простір у зовнішній половині ліктьового суглоба. Хірург кладе обидва великі пальці на уламок, штовхає його вгору і всередину на своє місце. Далі він кладе руки також на передню та задню поверхні виростків плеча, потім на бічні поверхні та стискає їх. Ломота поступово згинається до прямого кута; після цього хірург знову стискає виростки і накладає гіпсову пов'язку на плече, передпліччя та кисть. Лікоть фіксують під кутом 100°, а передпліччя – у положенні, середньому між пронацією та супінацією. Якщо на контрольній рентгенограмі видно, що вправити уламок не вдалося, показано оперативне вправлення. Якщо ж репозиція вдалася, гіпсову нав'язку знімають у дорослих через 3-4 тижні, а гіпсову лонгету у дітей - через 2 тижні. У деяких випадках, незважаючи на гарне вправлення уламків та своєчасно розпочаті рухи в ліктьовому суглобі, залишається різного ступеня обмеження згинання та розгинання в ньому. Для того, щоб мати можливість рано почати рухи в ліктьовому суглобі, доцільно застосувати закритий остеосинтез спицями з наполегливими майданчиками, укладеними в дузі, або використовувати шарнірний компресійно-дистракційний апарат Волкова-Оганесяна.

Оперативне вправлення проводиться під внутрішньокістковим та місцевим знеболенням або наркозом. Розріз роблять по зовнішньо-задній поверхні виростка плеча (потрібно мати на увазі, що більш спереду розташований променевий нерв). Видаляють згустки крові і вламки, що впровадилися в ложі, м'які тканини.

Щоб уникнути безсудинного асептичного некрозу, треба намагатися не пошкодити і не відокремити уламок від м'яких тканин, з якими він пов'язаний, оскільки кровопостачання уламка здійснюється через них.

У більшості випадків уламок при розігнутому положенні ліктя вправляється легко і, якщо після цього зігнути лікоть, утримується на своєму місці. Уламок можна фіксувати також шляхом проведення кетгутового шва через м'які тканини або через отвори, просвердлені дрилем або шилом у уламку та плечовий кістки. У дорослих уламків можна фіксувати кістковим штифтом, спицею, тонким металевим гвоздиком або гвинтом. Після цього рану зашивають наглухо і накладають гіпсову пов'язку на плече та передпліччя, зігнуте в ліктьовому суглобі. Передпліччям надають положення, середнє між пронацією та супінацією. У дорослих гіпсову пов'язку знімають через 3-4 тижні, а лонгету у дітей - через 2 тижні. Подальше лікування таке ж, як при переломах без усунення або після ручного вправлення.

Ряд авторів (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дам'є, 1960 та ін) спостерігали хороші результати після видалення зовнішнього виростка при застарілих переломах з обмеженням рухів. Слід все ж таки по можливості уникати видалення зовнішнього виростка плеча не тільки в свіжих, але і в застарілих випадках і прагнути вправити уламок. При невправленому вивихнутому зовнішньому виростку, а також після видалення його розвивається вальгусний лікоть. Це може спричинити подальший розвиток (іноді через багато років) невриту, парезу або паралічу ліктьового нерва на ґрунті перерозтягнення, постійної травматизації і навіть утиску його. У тих випадках, коли з'являються симптоми вторинного ураження ліктьового нерва, можуть виникнути свідчення до переміщення його з задньої борозни надмищелка, вперед від нього між згинальними м'язами.

Перелом внутрішнього виростка плечової кістки

Перелом внутрішнього виростка плечової кістки зустрічається дуже рідко. Механізм цього перелому пов'язаний з падінням та забиттям ліктя. Чинна сила \1єдується через

ліктьовий відросток на виросток; при цьому насамперед ламається ліктьовий відросток, а не внутрішній виросток плеча. Перелом може виникнути внаслідок удару по внутрішній поверхні ліктя. У дітей перелом внутрішнього виростка відбувається рідко тому, що блок плеча до 10-12-річного віку залишається хрящовим і, отже, має велику еластичність, яка протистоїть діючій силі при падінні на лікоть.

Симптоми та розпізнавання. Відзначаються крововилив, припухлість в ділянці ліктьового суглоба, болі при натисканні на внутрішній виросток, крепітація та інші звичайні симптоми, про які згадувалося при описі переломів зовнішніх виростків, але вони визначаються з внутрішньої сторони. Передпліччя можна привести в ліктьовому суглобі, чого не вдається зробити в нормі та при інших переломах виростків плеча. 42 43

Переломи зовнішнього виростка плечатрапляються досить часто. Вони можуть виникнути як від прямої, так і непрямої дії сили, що травмує. При падінні на пензель при розігнутому ліктьовому суглобі головка променевої кістки упирається в зовнішній виросток і як би зрушує його. Аналогічний перелом виникає під час падіння на лікоть у відведеному положенні руки.

В одних випадках відколюється виросток з головчастим піднесенням, в інших уламок включена і частина блоку плечової кістки. Величина виростка, що відколовся, знаходиться в прямій залежності від положення передпліччя в момент травми: чим більше виражена пронація передпліччя в момент травми, тим менший шматок кістки відламується. Площина зламу завжди проходить косо знизу нагору і спереду назад, як правило, проникаючи в суглоб.

Найчастіше відламок, що відколовся, зміщується назовні і догори. Зміщення назовні і назад буває нерезко вираженим. Нерідко уламок зміщується донизу і повертається на 90-180° так, що до площини зламу плечової кістки прилягає хрящова частина мищелка, що відколовся. Таке зміщення відбувається за рахунок скорочення променевих короткого та довгого розгиначів кисті.

Діагностика перелому зовнішнього виростка без усуненняпредставляє певні проблеми, особливо в маленьких дітей. Навіть рентгенівський знімок у двох проекціях не завжди дозволяє встановити діагноз, так як лінія зламу при цьому зламі проходить через хрящову частину, яка не видно на рентгенограмі. За наявності припухлості та різкої хворобливості, особливо при натисканні на зовнішній виросток, слід запідозрити перелом зовнішнього виростка без усунення уламка.

Рис. 26. Ознака Маркса.

Легше розпізнаються переломи зовнішнього виростка з його усуненнямОднак і при цьому на підставі тільки клінічних ознак важко поставити точний діагноз, тобто визначити місце перелому, напрямок зміщення, площину зламу. Зазвичай, при клінічному обстеженні можна лише констатувати наявність перелому. Перелом надвиростка супроводжується значним крововиливом у суглоб, різкою хворобливістю в ділянці ліктьового суглоба, особливо при активних рухах та спробі зробити пасивні рухи. При розігнутому лікті значно збільшується фізіологічне вальгування передпліччя. Порушуються співвідношення орієнтовних кісткових виступів – ознака Маркса (рис. 26). Більш точне уявлення про характер перелому та усунення уламків дає рентгенограма ліктьового суглоба у двох проекціях. Нерідко лише зіставлення рентгенограми пошкодженого та здорового суглобів дозволяє встановити характер перелому (рис. 27).

Рис. 27. Перелом зовнішнього виростка плечової кістки.

Лікування. При переломі зовнішнього виростка без усуненнянакладають задню гіпсову лонгету на 7-11 днів, після чого знімають її та починають функціональну терапію. Зазвичай за цих переломах функція ліктьового суглоба швидко і повністю відновлюється.

Значно складніше лікування перелому зовнішнього виростка зі зміщенням,який необхідно репонувати. Вправлення уламків слід проводити під загальним знеболенням, краще в рентгенівському кабінеті, щоб рентгенографічно перевірити положення зовнішнього виростка. Якщо такої можливості немає, то в кімнаті, де виробляють вправлення, має бути підготовлений пересувний рентгенівський апарат. Репозицію бажано виконувати, маючи двох або принаймні одного помічника. Один помічник утримує відведене плече, інший захоплює передпліччя обома руками і надає йому положення супінації. Хірург, що вправляє уламок, розгинає передпліччя і усуває виражене вальгусне положення, потім великими пальцями обох рук зрушує в дистальному напрямку зовнішній виросток, що змістився. При цьому зазвичай відчувається рух виростка. Не послаблюючи тиску пальцями на виросток, хірург пропонує помічникові зігнути передпліччя до прямого кута. Передпліччя встановлюють у положенні, середньому між супінацією і пронацією. Якщо вправлення роблять у рентгенівському кабінеті, то, не послаблюючи тиску на виросток, роблять рентгенівський знімок.

Після зіставлення уламківнакладають задню гіпсову лонгету від верхньої третини плеча до п'ястково-фалангових зчленувань. Лонгета, що захоплює 2/3 кола плеча та передпліччя, повинна бути добре відмодельована, особливо в області ліктьового суглоба. Лонгету зміцнюють м'яким бинтом. Після накладання фіксуючої гіпсової лонгети роблять контрольну рентгенограму у двох проекціях. Якщо зовнішній виросток поставлений місце і добре утримується пов'язкою, то хворого залишають під наглядом лікаря протягом 1-2 год, щоб переконатися у відсутності судинних розладів.

Хворого відпускають додому, зобов'язавши його прийти до лікаря через 5-6 днів. До цього часу зазвичай починає зменшуватися гемартроз, спадає набряклість м'яких тканин і гіпсова пов'язка стає вільною, у зв'язку з чим може виникнути вторинне усунення уламку. Не пізніше 7-го дня після перелому необхідно зробити контрольну рентгенограму у двох проекціях, щоб бути впевненим у тому, що під пов'язкою не настало зміщення репонованого виростка. Якщо ж воно сталося, то необхідно зняти лонгету і спробувати ще раз репонувати зміщений виросток. У разі невдачі хворого направляють до стаціонару для оперативного вправлення зовнішнього виростка.

Якщо виросток репонований і добре утримується гіпсовою лонгетою, то її залишають у дітей не менше 2, у підлітків – 3, а у дорослих – 3-4 тижні. З перших днів після накладання гіпсової лонгети рекомендують робити рухи в плечовому суглобі та пальцями. Після зняття гіпсової лонгети руку підвішують на косинці і під керівництвом методиста розпочинають відновлення обсягу рухів у ліктьовому суглобі. У дітей та підлітків функція ліктьового суглоба відновлюється значно швидше, ніж у дорослих; зазвичай через 6-7 тижнів діти вільно користуються рукою. У дорослих працездатність відновлюється через 8 – 9 тижнів. Фізіотерапевтичне лікування у поєднанні з лікувальною гімнастикою сприяє швидшому відновленню рухів у пошкодженому суглобі.

Переломи зовнішнього надвиростказустрічаються значно рідше, ніж внутрішнього, і виникають при непрямій травмі в момент різкого приведення передпліччя при прямому положенні руки. При цьому у дорослих виникає відрив зв'язки від місця прикріплення разом із шматочком кортикальної платівки, а у дітей відривається надпилищ. Внаслідок скорочення м'язів уламків, що прикріплюються до зовнішнього надпомилка, зміщується донизу, а при розриві суглобової сумки може ущемитися між суглобовими поверхнями головки променевої кістки і плечової кістки.

Симптоми відриву зовнішнього надвиросткатакі ж, як при відриві внутрішнього. Пальпація болісна; якщо уламок не ущемлений, рухи в ліктьовому суглобі можливі, але болючі. При утиску відламка руху неможливі, є нерезко виражена гематома в області перелому. Незважаючи на наявність явних клінічних симптомів, необхідно виконати рентгенограму ліктьового суглоба у двох проекціях.

Лікування свіжих переломівтаке ж, як і переломів внутрішнього виростка: зіставлення уламків при хорошому загальному знеболюванні, рентгенологічний контроль після репозиції уламків та фіксації кінцівки гіпсовою лонгетою. Термін фіксації знаходиться у прямій залежності від віку хворого: чим він молодший, тим менша тривалість фіксації. В основному ці терміни, а також показання до оперативного втручання такі самі, як і при переломах внутрішнього надвиростка.

Дубров Я.Г. Амбулаторна травматологія, 1986р.

Плечова кістка – у це поняття люди вкладають різний зміст. Якщо розглядати анатомію, то плече відноситься до верхнього відділу вільної верхньої кінцівки, тобто руки. Якщо розглядати анатомічну номенклатуру, то цей відділ починається від плечового суглоба, а закінчується згином ліктя. Згідно з анатомією, плече – це плечовий пояс. Він з'єднує з тулубом вільну верхню частину. У нього особлива будова, завдяки якій збільшується число та діапазон рухів верхньої кінцівки.

Анатомія кісток

Можна виділити дві основні кістки пояса плеча:

1. Лопатка. Як відомо, це плоска кістка, яка має трикутну форму. Вона розташована позаду тулуба. Має три краї: латеральний, медіальний і верхній. Між ними знаходяться три кути: верхній, нижній та латеральний. Останній з них має велику товщину та суглобову западину, необхідну для зчленування лопатки та головки кістки плеча. До западини прилягає звужене місце – шийка лопатки. Над западиною суглоба є горбки – підсуглобовий та надсуглобовий. Нижній кут легко промацати під шкірою, вона знаходиться на рівні верхнього краю ребра, восьмого за рахунком. Верхній розташований догори та досередини.

Реберна лопаткова поверхня звернена до грудей. Поверхня трохи увігнута. За допомогою неї утворюється підлопаткова ямка. Тильна поверхня опукла. У неї є остюка, яка ділить тильну лопаткову поверхню на два м'язи. Ост можна легко промацати під шкірою. Назовні здійснюється її перехід в акроміон, розташований над суглобом плеча. Саме за допомогою його зовнішньої точки можна визначити ширину плечей. Ще є клювоподібний відросток, необхідний прикріплення зв'язок і м'язів.

1. Ключиця. Це вигнута S-подібним шляхом трубчаста кістка. Вона з'єднується з грудиною медіальним кінцем, і з лопаткою латеральним кінцем. Ключиця знаходиться під шкірою, її легко промацати. Вона прикріплена до клітини грудей за допомогою зв'язок та м'язів. З лопаткою з'єднання виконується за допомогою зв'язок. Тому нижня поверхня ключиці має шорсткості – лінії та горбки.

Саме плече складається з однієї плечової кістки. Це типова трубчаста кістка.Її тіло у верхньому відділі має округлу форму. Нижній відділ має тригранну форму. На проксимальному епіфізі кістки є головка плечової кістки. Її форма – півкуля. Вона, перебуваючи у цьому проксимальному відділі, повернута до лопатки. На ній тримається суглобова поверхня, а до неї примикає анатомічна шийка кістки плеча. Назовні від шийки є два горбки, які потрібні для кріплення м'язів.

Відносно великого горбка плечової кістки можна сказати, що він звернений назовні. Інший горбок, малий, звернений допереду. Від великого горбка плечової кістки та малого відходить гребінь. Між ними та гребенями є борозна. У ній проходить сухожилля головки м'яза плеча двоголового типу. Є ще хірургічна шийка, тобто саме звужене місце кістки плеча, яке знаходиться нижче горбків.

Плечовий кістки має дельтовидну бугристість. До неї прикріплено дельтовидний м'яз. У процесі спортивних тренувань спостерігається збільшення цієї бугристості та товщини компактного кісткового шару. По задній кістковій поверхні проходить борозна променевого нерва. За допомогою дистального епіфіза плечової кістки утворюється виросток.

Він має суглобову поверхню, необхідну для з'єднання з кістками передпліччя. Поверхня суглоба з боку медіальної частини, що з'єднується з ліктьової кісткою, називається блоком кістки плеча. Над ним розташовуються ямки спереду та ззаду. У них, коли відбувається згинання та розгинання передпліччя, входять відростки кістки ліктя. Латеральну поверхню називають головкою виростка кістки плеча.

У неї форма у вигляді кулі і вона з'єднана з променевою кісткою. Дистальний кінець по обидва боки має два надвиростки, латеральний і медіальний. Їх легко промацати під шкірою. Їхня роль – кріплення зв'язок і м'язів.

Анатомія зв'язкового апарату плеча

Важливо розглянути анатомію як кісток та його розташування, а й зв'язкового апарату.

Пошкодження

Плечова кістка схильна до багатьох травм. Однією з них є. Вони найчастіше зустрічаються у чоловіків.

Плечова кістка може і ламатися, але в різних місцях:

Переломи анатомічної шийки кістки, головки

Вони трапляються внаслідок падіння на лікоть або через прямий удар. Якщо сталося ушкодження шийки, спостерігається вклинення дистальної частини головку. Головка може деформуватися, роздавитись, а також відірватися, але в цьому випадку вона буде повернена хрящовою поверхнею до уламку дистального характеру.

Ознаками є крововилив та набряк. Людина не може здійснювати активні рухи, відчуває біль. Якщо здійснювати пасивні ротаційні рухи, то великий горбок пересуватиметься разом із плечем. Якщо перелом забитий, ознаки виражені негаразд сильно. Постраждалий може здійснювати активні рухи. Діагноз уточнюється рентгеном.

При вбитих переломах шийки та головки лікування амбулаторне. Проводять іммобілізацію руки. Всередину людина приймає анальгетики та препарати седативного характеру. Також призначають фізіолікування, . Через місяць лонгета замінюється на пов'язку косинкового типу. Працездатність відновлюється через два з половиною місяці.

Перелом хірургічної шийки

Травми без зміщення зазвичай бувають вбитими або збитими. Якщо відбулося усунення, перлом може бути аддукційним і відвідним. p align="justify"> Аддукційні переломи відбуваються у разі падіння з упором на наведену витягнуту руку. Абдукційні переломи трапляються у такій ситуації, тільки рука відведена.

Якщо немає усунення, то спостерігається локальна болючість, яка посилюється при навантаженні осьового плану. Плечова кістка може зберегти свою функцію, але вона буде обмежена. Якщо відбулося усунення, основні симптоми – це різкий біль, патологічна рухливість, порушення плечової осі, укорочення, порушення функції. Перша допомога полягає у введенні анальгетиків, іммобілізації та госпіталізації.

Великий горбок страждає в основному від вивиху плеча. Він відривається і зміщується через рефлекторне скорочення малого, підостного і надостного м'язів. Якщо відбувся ізольований перелом, то, швидше за все, внаслідок забиття плеча, усунення в цьому випадку не спостерігається.

Симптомами таких травм є болючість, припухлість, крепітація.

Сильну біль приносять навіть пасивні рухи. Якщо травма не поєднується зі усуненням, проводять іммобілізацію пов'язкою Дезо. Можна застосувати і косинку. Термін іммобілізації два чи три тижні.

Якщо перелом відривний та поєднується зі зміщенням, робиться репозиція та іммобілізація шиною або пов'язкою з гіпсу. Якщо спостерігається великий набряк і протягом двох тижнів застосовують витяг плеча. Після того, як пацієнт починає вільно піднімати плече, відведення руки шиною припиняють. Реабілітація триває від двох до чотирьох тижнів.

Перелом діафіза кістки

Він відбувається в результаті удару по плечу, а також падіння на лікоть. Симптоми: порушення функції, деформація плеча, скорочення. Також спостерігається крововилив, біль, крепітація та патологічна рухливість. Перша допомога – введення аналгетиків та іммобілізація транспортною шиною. Переломи діафізу в нижній та середній третині лікуються скелетним витяженням. Травми у верхній третині лікують за допомогою шини, що відводить, і виведення плеча. Іммобілізація триває від двох до трьох місяців.

Переломи у дистальному відділі

Позасуставні переломи бувають розгинальні та згинальні залежно від положення при падінні. Внутрішньосуглобові переломи – це надмищелкові травми, V- та T-подібні пошкодження, а також переломи головки виростка. Симптомами є болючість, крепітація, патологічна рухливість, зігнуте передпліччя. Перша допомога полягає у транспортній іммобілізації шиною, можна застосувати косинку. Також запроваджують анальгетики.

Кістки плечового пояса відіграють важливу роль у здійсненні рухів. Їх треба берегти, бо будь-яке пошкодження лікується чимало часу.