Час читання: 7 хвилин

Проблеми із зачаттям, виношуванням та розродженням сучасні жінкиз кожним роком випробовують все частіше. Причин цього дуже багато: вік, запальні захворювання статевої системи, погане здоров'я. Внаслідок цього вагітність часто проходить складно, а пологи призначають шляхом екстреного чи планового. кесаревого розтинупісля чого залишається рубець на матці або її шийці.

Що таке рубець на матці

Ділянка сполучної щільної тканини в матці, на якій у минулому була порушена цілісність у ході оперативного втручанняназивається рубцем. Це особлива освіта, що складається з волокон міометрію, що регенерують після пошкодження. Організм людини погано пристосований до відновлення, тому розриви закриваються не початковою тканиною, а сполучною. Вона не заміняє м'язовий шар повноцінно, а лише відновлює цілісність матки після розрізу.

Симптоми

Післяопераційний рубець не має характерних симптомів. Пацієнтку він не турбує доти, доки не відбувається розрив матки по шраму. Це дуже серйозна патологія, яка виявляється такими симптомами:

• болі в нижньому та середньому відділі черевної порожнини;
• неритмічні та сильні скорочення матки;
• зниження артеріального тиску;
• рідкісний пульс;
• блідість шкірних покривів;
• нудота блювота.

Причини

Найчастіше виникає рубець на шийці матки після пологів. Сьогодні частота кесаревого розтину в пологових будинках сягає 25%. Крім цього рубцеві дефекти на жіночому органі виникають у результаті:

• перфорації матки під час проведення внутрішньоматкового дослідження чи штучного переривання вагітності;
• гінекологічної операції з лікування аденоміозу або видалення міоми;
• позаматкової вагітності;
• пластичної операції з усунення внутрішньоматкової перегородки або виправленню дворогої або сідлоподібної формиматки.

Діагностика

Жінці зі швом на матці під час планування дитини слід обстежитися до зачаття. Поза вагітністю слід оцінювати спроможність рубця пацієнткам, які перенесли операції з розтином маткової порожнини: кесарів розтин, ушивання перфораційного отвору, міомектомія та інші. Спочатку лікар пальпаторно промацує контури стінок матки, оцінює шов, визначає його розміри.

Далі обстеження проводиться за допомогою гістерографії (огляд за допомогою надточного оптичного приладу), гістеросальпінгографії (рентген з контрастною речовиною) та ультразвукового дослідження. Також проводяться лабораторні дослідження:

• загальні аналізи сечі та крові;
• біохімічний аналіз крові;
• гемостазіограма, коагулограма;
• гормональний статус ФПК.

УЗД рубця

Якщо жінка вагітна, то порожнина матки на спроможність шраму оглядається лише за допомогою ультразвукового дослідження. УЗД допомагає дізнатися точні розміри шва, товщину стінки матки в цій зоні, наявність ніш, лігатур, незрощених ділянок і форму нижнього маткового сегмента. Отримані результати допоможуть лікарям спрогнозувати можливість ускладнення під час вагітності. Якщо проводиться УЗД рубця на матці після кесарева чи стадії планування зачаття, то цього більше підходять 10-14 дні менструального циклу.

Норма товщини міометрію в області рубця

Неспроможність шва на матці після кесарева можна дізнатися, якщо порівняти показники з нормою. За правилами товщина рубця після штучного розродження повинна становити від 5 мм. Якщо є стоншення до 1 мм, це вказує на його неспроможність. Під час вагітності інші норми. Так як шрам стоншується через збільшення матки, то в кінці терміну навіть товщина в 3 мм буде вважатися нормальною.

Вагітність та рубець

Щоб сформувався заможний шов у порожнині матки, потрібно близько двох років. Цей час медики радять жінці почекати і не планувати вагітність. Однак надто тривала перерва не є найкращим варіантом, адже через чотири роки після загоєння рубця він починає втрачати еластичність З цієї причини планування та протікання вагітності зі швом на шиї або іншій частині жіночого органу має проходити під особливим контролемлікаря.

Можливі ускладнення вагітності

Витончення рубця на матці при вагітності - це нормальне явище. Однак, його наявність може вплинути на стан плода. Через атрофовану ділянку іноді виникає часткове, крайове або повне передлежання. Може з'явитися і збільшення плаценти на будь-якому рівні маткової стінки. Якщо імплантація плодового яйцясталася на ділянці сполучного рубця, то це теж є поганою ознакою– у цьому випадку дуже великий ризик передчасних пологівабо переривання вагітності.

Найнебезпечнішим ускладненням вагітності є розрив матки через сильне стоншення атрофованої тканини. Цьому передують певні симптоми:

• гіпертонус матки;
• болючість при торканні живота;
• аритмія у плода;
• кров'янисті виділення з піхви;
• аритмічні спазми матки

Після розриву матки спостерігаються більше серйозні симптоми: різкий більу черевній порожнині, нудота та блювання, падіння гемодинаміки, зупинка родової діяльності. Для жінки та плоду ці наслідки плачевні. Як правило, у дитини виникає гіпоксія, що призводить її до загибелі. Жінка страждає від геморагічного шоку. Якщо вчасно не вжити заходів, то висока ймовірність летального результатупороділлі. Щоб врятувати жінку, потрібна екстрена госпіталізація, хірургічне розтинпорожнини поперечним розрізом та вишкрібання матки.

Пологи з рубцем на матці

Маточну порожнину розкривають двома видами: поперечним, який робиться в нижньому сегменті при доношеній вагітності плановому порядкуі корпоральним розрізом, що виконується при кровотечі, при екстреній операції, гіпоксії або передчасному розродженні (до 28 тижнів). При вагітності зі шрамом у матковій порожнині жінка, як правило, піддається повторному кесареву. Однак медицина на місці не стоїть і останніми роками всі більше жінокз рубцем на жіночому органі після допологової планової госпіталізаціїотруюють на пологи через природні шляхи.

Коли дозволяється розродження природним шляхом за наявності рубця

За відсутності протипоказань після проведення комплексного обстеження та допологової госпіталізації на 37-38 тижні вагітності, жінці дозволяються природні пологи зі швом на матці. Однак для цього мають бути дотримані такі умови:

• наявність одного заможного рубця;
• перша операція проводилася виключно за відносними показаннями (плід більше 4 кг, слабка родова діяльність, внутрішньоутробна гіпоксія, поперечне або тазове передлежання, інфекційні захворювання, що загострилися незадовго до пологів);
• перша операція зроблена поперечним розрізом і була без ускладнень;
• перша дитина не має патологій;
• дана вагітність протікала благополучно;
• ознаки неспроможного рубцявідсутні за результатами УЗД;
• передбачувана маса плода вбирається у 3,8 кг;
• у плода немає патологій.

Рубець після кесаревого розтину

Шрам після операції штучного розродження гоїться в кілька етапів. На першому тижні формується первинний шов яскраво-червоного кольору із чіткими краями. Рухи завдають сильного болю. Другий етап характеризується ущільненням шраму. Він змінює колір менш яскравий, ще болить, але менше ніж у перший тиждень. Даний етап триває місяць після операції, до кінця якого болі при русі припиняються. Близько року триває остання фаза. Шрам змінює колір до блідо-рожевого, виглядає майже непомітним, стає еластичним. Загоєння відбувається за рахунок вироблення колагену.

Неспроможність рубця на матці після кесаревого розтину

Шрам після розтину маткової порожнини не завжди гоїться благополучно. Ускладненням є неспроможний рубець, який є неправильно сформованою тканиною дома розрізу. Характеризується патологія незрослими порожнинами, недостатньою товщиною та наявністю великої кількостірубцевої тканини, що не дає жіночому органунормально розтягуватися при наступної вагітності. Патологія є загрозою для повноцінного виношування дитини, оскільки відбувається сильне усунення та зміна форми матки, порушення її скорочувальної діяльності.

Лікування

Якщо вагітність та пологи протікають нормально, то матковий шрам не потребує лікування. У разі неспроможного рубця жінці рекомендують від планування наступних вагітностей відмовитися, щоб уникнути акушерських ускладнень. Єдиним ефективним методомЛікування цієї патології вважають лапароскопічну метропластику. Медикаментозні або будь-які інші схеми усунення рубця, що не відбувся, в матковій порожнині неефективні. Через те, що матка знаходиться в черевній порожнині за внутрішніми органами, вдатися до більш щадної методики неможливо.

Метропластика після кесаревого розтину

Показанням для цієї операції служить витончення стінок міометрію до 3 мм і деформація шва в зоні післяопераційного шраму. Його формування в основному є ускладненням кесаревого розтину. Суть лапаратомічної метропластики полягає у висіченні тонкого рубця з наступним накладенням нових швів. Відкрита операціяобумовлена ​​необхідністю забезпечення доступу до дефекту, що розташований під сечовим міхурому зоні сильного кровопостачання. Це з ризиком вираженого кровотечі під час операції.

Супроводжується метропластика виділенням великих судинта накладенням (тимчасовим) м'яких затискачів на них з метою припинення кровотоку. Після висічення рубця, що не відбувся, проводиться пластика, потім затискачі знімаються. Перевага лапароскопічного методу полягає в малій мірі інвазивності хірургічного втручання та в низькому ризику формування в черевній порожнині спайок. Метод забезпечує малі терміни реабілітації та гарний косметичний ефект.

Профілактика

Щоб під час вагітності або пологів у жінок з рубцем у матковій порожнині не трапилося ускладнень, потрібна профілактика, яка включає:

• оцінку стану рубця на стадії планування вагітності;
• визначення під час вагітності розташування плаценти;
• формування нормальних умовдля загоєння шраму після кесаревого розтину;
• своєчасне лікування та профілактика ускладнень патології;
• моніторинг плода під час пологів;
• КТГ та УЗД контроль під час виношування дитини;
• зважений підхід до прийняття рішення природних пологів із рубцем у матковій порожнині.

Відео

Інформація представлена ​​у статті має ознайомлювальний характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації щодо лікування виходячи з індивідуальних особливостейконкретного пацієнта.

В результаті кесаревого розтину на тілі матки залишається шов, який згодом трансформується на рубець. Він може викликати ускладнення при повторній вагітності та пологах, тому має своєчасно обстежитись лікарем. Після оцінки структури та виду рубця гінеколог приймає рішення про можливість природних пологів після операції.

Що таке рубець та причини його появи

Матковий рубець є структурним утворенням, до складу якого входять волокна міометрія ( м'язової тканиниматки) та сполучна тканина. Виходить він у результаті порушення цілісності маткової стінки та подальшої її пластики медичним швом.

Як правило, розріз у матці зашивають спеціальним безперервним швом (дворядним або однорядним). У процесі застосовуються шовні нитки, що саморозсмоктуються: Капроаг, Вікрил, Монокрил, Дексон та інші. Шви гояться і повністю розсмоктуються за кілька тижнів або місяців, що залежить від індивідуальної здатності організму до регенерації тканин. Після пологів гінеколог обов'язково контролює процес загоєння шва за допомогою УЗД, щоб запобігти внутрішньому запаленню.

Приблизно через 6–12 місяців дома шва формується рубець. Процес його утворення тривалий, тому що під час кесаревого розтину ушкоджується не лише слизова поверхня, а й нервові закінчення. Саме тому кілька днів після операції рекомендується приймати системні знеболювальні препарати, які не впливають на лактацію.

Крім операції кесарева, існують інші чинники появи шраму на матці.

1. Аборт. Після вишкрібання в порожнині порожнистого органу може з'явитися перфорація стінок та фіброз, внаслідок чого в тканині залишаються дрібні шрами.
2. Видалення утворень: доброякісних (кісти, поліпи, міоми) чи злоякісних (рак матки). Такі операції завжди супроводжуються порушенням цілісності маткових стінок.
3. Розрив матки. Ушкодження порожнього органу може статися при гіперстимуляції пологів, стрімких патологічних пологах, багатоплідної вагітності і т.д.
4. Розриви промежини, родових шляхів, маткової шийки. При розриві шийки 3 ступеня, отриманому у процесі природних пологів, ушкоджуються маткові стінки, що потребує накладання швів.
5. Лікування ерозії. Будь-яка терапія патології (включаючи хірургічне або лазерне видалення, прийом препаратів) призводить до утворення шраму на місці ерозії
6. Позаматкова вагітність. Для видалення плоду з маткової труби або шийки застосовується хірургічне висічення, внаслідок чого на стінці порожнього органу залишаються рубці.
7. Пластичні відновлювальні процедури. Шов з'являється і після пластики матки, наприклад, у результаті ампутації рога.

Протягом року після кесаревого розтину вкрай небажано переривати нову вагітність методом вишкрібання, тому що в процесі лікар може пошкодити свіжий рубець.

Види рубців на матці

Маткові рубці після кесаревого розтину відрізняються за структурою та способом формування. Від їхньої форми та виду залежить можливість наступних природних пологів, ризик патологій вагітності, розривів тощо.

За структурою рубець може бути заможним та неспроможним. А залежно від способу проведення розрізу формується поперечний чи поздовжній шов.

Заможний і неспроможний рубець

Заможний післяопераційний шрам є природним та нормальним з достатнім рівнем еластичності. У його складі переважають м'язові, а не сполучні клітини, що робить шрам найбільш наближеним до природної тканини маткової стінки. Такий рубець може витримати тиск плода при повторній вагітності та його проходження родовими шляхами. Товщина освіти повинна становити в нормі від 5 мм. Під час наступної вагітності він поступово витончуватиметься, і 3 мм буде вважатися хорошим показникомтовщина. Багато лікарів стверджують, що навіть за 1 мм наприкінці 3 триместру ризик розходження шва незначний.

Як виглядає повноцінний рубець на матці після кесаревого розтину

Якщо сформований рубець після кесаревого розтину має товщину до 1 мм, то говорять про його неспроможність. Така освіта неоднорідна за структурою, має різні поглиблення чи потовщення по периметру, нитки. У ньому переважає сполучна нееластична тканина там, де має бути м'язова разом із активним сплетенням судин. Неповноцінний витончений рубець є протипоказанням для повторної вагітності, оскільки в міру збільшення матки його тканина не розтягнеться, а порветься. В результаті може розвинутися внутрішньоутробна кровотеча та небезпечні наслідки для здоров'я. На жаль, стоншення рубця на матці не контролюється і не піддається терапії.

Існують фактори ризику, які провокують формування неспроможного шраму:

• корпоральне КС (розріз проводиться вздовж матки, а також КМЕ із розсіченням її тканин);
• запалення шва у процесі післяопераційної реабілітації;
• нова вагітністьу перші два роки після КС;
• аборт з вишкрібанням протягом реабілітаційного періоду(близько року).

Щоб шрам повноцінно сформувався, слід почекати рекомендований термін до повторної вагітності або аборту - не менше 2 років. Протягом цього часу бажано оберігатися за допомогою гормональної або бар'єрної контрацепції(крім внутрішньоматкової спіралі).

Товщина неспроможного рубця після кесаревого розтину - небезпека планування наступної вагітності

Поперечний та поздовжній

У процесі планового КС виконується поперечний розріз нижньому відділіматки. При цьому виходять акуратні та рівні краї розрізу, які потім легко зіставити та зростити за допомогою шовного матеріалу.

Поздовжній розріз застосовується у разі термінового розродження методом КС ( внутрішня кровотеча, гостра гіпоксія плода, обвивання пуповини і т. д.). При цьому краї розрізу важко зіставляються, і рана може загоїтися нерівномірно.

Ведення вагітності та пологів якщо є рубець

Гінекологи назвали оптимальний періодміж кесаревим перетином та плануванням нової вагітності – 2 роки. За цей час формується гарний заможний рубець, який зберігає еластичність. Робити перерву понад 4 роки також не рекомендується, оскільки з часом знижується здатність шва до розтягування (м'язові волокна поступово послаблюються та атрофуються). Необхідно враховувати, що поздовжній рубець легше піддається дегенеративним змінам.

Які ризики слід очікувати вагітним із післяопераційним шрамом на матці.

1. Неправильне передлежання плаценти (крайове, низьке, повне).
2. Патологічне зрощування плаценти з міометрієм, базальним чи зовнішнім шаром матки.
3. Прикріплення плодового яйця в зоні шраму, що сильно підвищує ризик викидня або передчасних пологів.

Якщо жінка завагітніла, але рубець витончився і став неповноцінним, її кладуть у стаціонар на збереження вже з 34 тижня. При повноцінному рубці спостереження потрібно за кілька тижнів до ПДД. Лікар оцінює стан стінок матки і приймає рішення про можливість і доцільність природних пологів, тактику їх ведення і т.д.

Повторний кесарів розтин

Відомо, що при неспроможному рубці на матці в більшості випадків проводять планове КС. Як правило, після попередньої операції залишаються ті ж відносні показання до хірургічного розродження, наприклад:

• анатомічно чи клінічно (велика дитина) вузький таз;
• ушкодження родових шляхів;
• істміко-цервікальна недостатність шийки;
• багатоводдя;
• багатоплідна вагітність;
• передлежання плаценти;
• сідничне передлежання дитини.

У таких випадках призначається планове кесарево, а спроможність рубця немає значення.

Абсолютними показаннями для кожного наступного КС є:

• рубець після поздовжнього КС;
• післяопераційні шрами на матці у кількості більше одного;
• підтверджена на УЗД неспроможність рубця;
• розміщення плаценти або малюка у зоні післяопераційного шраму, що підвищує ймовірність розриву маткових тканин під час природних сутичок;
• слабка або відсутня родова діяльність у пацієнток із заможним рубцем.

Багато пацієнток переживають, що після кожної операції кесарів збільшується ризик невиношування вагітності та мимовільного аборту. Насправді вже після другого КС на рубці постає питання можливої ​​стерилізаціїжінки методом перев'язки маткових трубдля гарантованого запобігання вагітності. З кожною новою операцієюризик неповноцінності рубця зростає, що загрожує небезпечними наслідкамидля життя та здоров'я жінки. А як відомо більшість жінок ігнорує регулярні відвідування узиста післяпологовому періодіі вагітніє при неповноцінному рубці.

Природні пологи

Після КС природну родову діяльністьдопускають за дотримання вимог:

• не більше однієї порожнинної операціїна матці за історію хвороби;
• поперечний заможний шрам, що підтверджено УЗД та гінекологічним обстеженням;
• розташування плаценти та прикріплення плоду поза зоною рубця;
• правильне передлежання плода;
• одноплідна вагітність;
• відсутність показань для планового КС, ускладнень та патологій вагітності.

Згідно з медичною статистикою, лише 30% пацієнток мають заможний шрам після операції та можливість подальших природних пологів. Останні проводяться у спеціалізованому пологовому будинку, де розташовується не тільки пологовий зал, але також акушерський стаціонарз хірургічною, неонатальною та анестезіологічною службою. У разі розриву матки породіллі протягом 10 хвилин повинні надати екстрену хірургічну допомогу- це важлива умоваприродних пологів. Процес обов'язково супроводжується кардіомоніторингом, що дозволяє фіксувати серцеву діяльність плода для оперативного виявлення гіпоксії.

Після природних пологів лікар обов'язково пальпує маткові стінки для виключення тріщин та неповних розривів у зоні шраму. Під час огляду застосовується тимчасовий наркоз. Якщо в процесі обстеження було виявлено повну або часткову розбіжність стінок шва, то призначають термінову операціюз ушивання розриву, що дозволить запобігти внутрішньочеревній кровотечі.

Розрив матки за старим рубцем

Є найбільш поширеною причиною пошкодження цілісності матки під час пологів. На жаль, найчастіше він відбувається без певної симптоматики, тому підвищується ризик післяпологових ускладнень.

Які фактори можуть вказати на розбіжність старого рубця:

• стоншення (товщина менше 1 мм) і перерозтягнення шраму;
• гіпертонус матки;
• сильний біль внизу живота;
• аритмічні сутички;
• вагінальні кровотечі;
• коливання серцевого ритмуплоду.

Вже після розриву шраму приєднуються такі симптоми:

• гострі нестерпні болі у животі;
• лихоманка;
• різке падіння тиску;
• блювання;
• ослаблення чи повне припинення родової діяльності.

У медицині виділили 3 стадії розриву маткових стінок по шраму.

1. Погрозливий. Цілісність стін порожнистого органу ще не порушена, але тріщина в шрамі спостерігається. Вагітна може відчувати біль унизу живота праворуч, особливо при пальпації зони шва. Перелічені симптоми є показання до планового КС. Якщо патологія виявлена ​​в процесі пологів, то відзначаються хворобливі та слабкі сутички, які практично не сприяють розкриттю шийки. Лікарі зупиняють родову діяльність та проводять екстрену КС.
2. Розпочатий. У вагітній області розриву маткового шраму формується гематома (порожнина з кров'ю), яка може виходити з піхви у вигляді кров'янистих згустків. Вагітна відзначає матковий тонус, біль у зоні рубця. Узист може діагностувати слабку серцеву діяльність, гіпоксію плода. У родовому періоді матка постійно перебуває в напрузі і не розслабляється, можуть виникнути сильні болі в животі та попереково-крижовому відділі, вагінальні кровотечі. Потуги також слабкі та болючі.
3. Здійснений. Розвивається внутрішня кровотеча та класичні симптоми: блідість шкірних покривів, розширення зіниць та западання очей, тахікардія чи аритмія, поверхневе дихання, блювання, сплутаність чи втрата свідомості. Повний розривматки нерідко призводить до того, що дитина разом із послідом виявляється у черевній порожнині.

Друга і третя стадія розриву припускають проведення кесаревого розтину, у результаті відбувається вилучення дитини і посліду, але в місце розриву накладають надійний шовний матеріал. Іноді пошкодження маткових стін займають велику площу та загрожують здоров'ю жінки, що є показанням для екстреної ампутації порожнього органу. Після КС пацієнтку переводять до реанімаційного відділення.

Якщо рубець розірвався при вагітності та природних пологах, які очікуються наслідки:

• передчасні роди;
• гостра гіпоксія дитини, порушення її дихальної функції;
• геморагічний шоку матері (стан викликаний внутрішньою кровотечею);
• внутрішньоутробна загибель плода;
• викидні на ранніх термінах;
• видалення матки.

Моніторинг стану маточного рубця

Перший рік після КС пацієнтка повинна відвідувати спеціалістів для контролю за розсмоктуванням швів та формуванням рубця. Це необхідно, щоб виявити можливі ризики та патології при новій вагітності та пологах.

Для оцінки структури рубця застосовуються такі методики.

1. УЗД. Основне дослідження, яке дозволяє достовірно визначити габарити рубця (товщину та довжину), форму, місцезнаходження, структуру (наявність нішів чи опуклостей). Саме завдяки УЗД визначається спроможність рубця, а також може бути виявлена ​​тріщина чи загрозливий розрив.
2. Гістерографія. Рентгенологічне обстеження порожнистого органу є точним, але не цілком безпечним. Воно застосовується у разі, коли потрібно розглянути внутрішню структуру шраму та оцінити ризики розривів.
3. Гістероскопія. Малоінвазивне дослідження порожнини органу, навіщо застосовують прилад гістероскоп. Дозволяє точніше визначити форму шраму, його колір, якість кровоносної сітки в тканинах.
4. МРТ матки. Цей методзастосовується для додаткової оцінки пропрорцій м'язової та сполучної тканиниу структурі шраму.

Рубці після КС: кількість, чи можна забрати

Медична статистика показує, що якщо перші пологи були проведені за допомогою операції, то наступні великою ймовірністюматимуть свідчення до неї. При цьому багато пацієнток переживають, скільки шрамів на матці залишиться після кожного проведеного кесаревого розтину.

У нормі при подальшій операції лікар проводить висічення старого рубця, видаляє спайки та формує новий. Таким чином він зменшує площу можливих пошкодженьпід час кожного оперативного втручання. Але бувають ситуації, коли доводиться робити новий другий, третій і т. д. шов на матці. Наприклад, якщо у жінки багатоплідна вагітність або великий плід, що призвело до перерозтягування матки та зміни її положення. Або ж наступний кесарів розтин може бути не плановим, а екстреним, що вимагатиме від лікаря накладання не поперечного, а другого поздовжнього шва. Також така ситуація можлива за тазового передлежання плода.

Важко передбачити, скільки шрамів на матці та животі залишиться після низки КС. Кожен випадок індивідуальний і часто лікар приймає рішення вже в процесі операції.

Також пацієнтки цікавляться, чи можна прибрати всі ці рубці для того, щоб нормально завагітніти та виносити дитину. Насамперед, можливість видалення залежатиме від спроможності рубця.

Утворюється у 3 стадії. На першій утворюється первинний рубець - червонувато-рожевий, нерівний. На другий він ущільнюється і набуває фіолетового відтінку. На третій рубець обростає сполучною тканиною і біліє (процес займає близько року). Після зазначеного періоду лікар за допомогою УЗД або МРТ оцінює спроможність шраму.

Якщо рубець виявиться неспроможним, а нова вагітність становить небезпеку для життя жінки, то лікар може запропонувати гістероскопічну метропластику – операцію з висічення старого шраму на матці. Під наркозом за допомогою спеціальних приладівлікар січе рубець і формує новий за допомогою надійного шовного матеріалу. За відсутності поспіху, характерного для операції кесаревого розтину, хірург може зробити рівні краї шва, які легко зіставляються, залишаючи високу ймовірністьформування заможного товстого рубця Тобто усунути шрам на матці можна, але тільки строго за медичними показаннями.

Рубець на матці є обов'язковим наслідком проведення операції кесаревого розтину. Він не вважається протипоказанням для нової вагітності, але формування має відбуватися під контролем лікаря. При неспроможному або витонченому рубці потрібна спеціальна тактика ведення вагітності та пологів, що дозволить запобігти розриву матки.

Згорнути

Після кесаревого розтину на матці залишається рубець із сполучної тканини. При наступних пологах може призвести до дуже небезпечного ускладнення – маточному розриву. Це явище викликає сильні кровотечі, найважчий травматичний та геморагічний шок. Врятувати породіллю та її плід у таких умовах важко. Далі про те, чому відбувається розрив матки по рубцю під час вагітності, які симптоми цього небезпечного явища і як його не допустити.

Причини розриву матки по рубцю

Хоча маткові розриви – явище відносно нечасте, вони – одна з головних причин жіночої смертності під час чи невдовзі після пологів. Основні фактори, що викликають найнебезпечніше ускладнення, – це:

1. Патологічні атрофічні процеси у м'язовій матковій оболонці (міометрії), що виникають після викиднів, невдало зроблених абортів, різних запалень.
2. Не дуже якісні операціївидалення пухлин з м'язової маткової тканини (міом) за допомогою лапароскопії.
3. Поганий матеріал шва, через який м'язові та сполучні волокна матки нормально не зростаються.
4. Зашивання маткових стінок ненадійним одношаровим, а не двошаровим швом.
5. Породілля вже робили більше двох кесаревих.
6. Лікарями застосовувався окситоцин, мізопростол та інші засоби, які допомагають організму виробляти гормоноподібні речовини простагландини, що стимулюють маткові скорочення під час пологів.
7. Лікарська недбалість та використання застарілих методик під час пологів, що призводять до дискоординації (порушення скорочень маткових стінок). Наприклад, щоб отримати плід з материнського утроби, акушери можуть надто сильно тиснути на живіт або використовувати різні «давні» допоміжні інструменти, на зразок щипців. І при цьому зовсім не брати до уваги атрофічні процеси в маткових м'язах.
8. Стимуляція пологів через те, що спостерігається гіпертонус у м'язовій матковій оболонці, а пологові сутички недостатньо інтенсивні через патології у структурі маткових стінок.
9. В окремих випадках акушери все ще намагаються змінити розташування плода. Це дуже часто закінчується не лише розривом матки, а й смертю.
10. Аномально великі розміриголівки дитини щодо тазового дна У Останнім часомця проблема стала дуже актуальною, так як збільшилася кількість жінок із занадто вузьким тазом. Гігантизм головки плоду особливо небезпечний для жінок невеликого росту.
11. Не останню роль грає і вік породіль: чим старша жінка, тим розриви частіше.
12. Також ризик зростає, якщо нова вагітність трапилася лише через кілька років після кесаревого розтину.
13. Місце, де зроблено розріз – ще один важливий чинник. Розриви рідкісні, якщо дитину з материнського утробу витягували за допомогою вертикального (а не горизонтального) розрізу, зробленого між лобковою кісткоюі пупком у нижньому маточному сегменті.

Симптоми

Коли під час пологів матка розривається, у жінки:

• з піхви може почати текти кров;
• при дотику до живота жінка відчуває сильні хворобливі відчуття;
• у районі очеревини відчуваються інтенсивні коліки;
• голівка дитини припиняє рухатися до виходу з родових шляхів і ніби йде назад;
• з'являється сильний більу районі рубця. Між окремими сутичками вона особливо інтенсивна;
• в районі лобкової кісткиможе з'явитися опуклість через те, що головка плода «прориває» матковий шов;
• у плода починаються аномалії із серцевою діяльністю (дуже низький пульс, зменшення серцевого ритму);
• матка неприродно часто скорочується. Причому це робить неритмічно.

Щоб запобігти тяжкому ускладненню фахівці з допомогою УЗД визначають розміри рубця, а момент пологів уважно спостерігають за силою сутичок. Такі заходи не завжди допомагають вчасно зафіксувати розрив матки. Буває, що сутички не зникають навіть після того, як рубець розірвався.

Матковий розрив буває не лише під час пологів, а й до та після них.

Як часто таке трапляється?

Існує помилкова думка, Що жінкам з «послекесаревим» освітою, що зарубцювалися, народжувати взагалі більше не можна. Це не так. Численні дослідження показали, що проблеми з рубцем у породіль, які пережили кесарів, трапляються відносно нечасто – приблизно в одному випадку зі 100-150. Щоправда, тут велику рольграє якість медичної допомоги. Якщо воно невисоке, ймовірність розриву матки зростає в 5-7 разів.

Те, наскільки часто відбувається розрив матки при вагітності, великою мірою залежить від місця, де шов знаходиться, і який його тип:

1. Найпопулярніший на сьогодні горизонтальний розріз у нижній області відносно безпечний – через нього розриви трапляються лише у 1-5% випадків.
2. Якщо розріз було зроблено вертикальний, ризики розриву рубця приблизно самі – 1-5%.
3. Найновіші заокеанські дослідження показали, що найнебезпечнішим є «класичний» кесарів розріз у нижньому сегменті. З ним розрив настає приблизно 5-7% випадків. У наші дні до нижньосегментного розрізу вдаються лише в крайніх обставинах, коли життю плода та матері загрожує смертельна небезпека.

Імовірність небезпечного явища залежить від форми рубця. Розрізи, зроблені у формі літери J або T, вважаються більш безпечними, ніж ті, що виглядають як перевернута T.

Немаловажну роль відіграє і кількість кесаревих перерізів. Дослідження останніх років, проведені США, показують, що з наступних пологах рубець розходиться:

• 0,5-0,7% після одного кесарева. Це менше, ніж небезпека розриву при інших основних родових ускладненнях– дистресі плода, що випала пуповині або відшарувалась до народження дитини плаценті;
• у 1,8 – 2,0% після кількох пологів, що супроводжувалися розрізом матки та стінки черевної порожнини;
• в 1,2-1,5% після трьох кесаревих пологів.

Результати дослідження, проведеного фахівцями Британського Королівського коледжу, не дуже відрізняються від цих американських колег: 0,3-0,4% випадків розриву.

Тим не менш, за тими ж даними, повторне кесарів все ж надійніше. З нею небезпека розривів опускається до 0,2%.

Що робити?

Якщо трапився матковий розрив, головне – максимально швидко надати кваліфіковану допомогу. За даними однієї відомої американської клініки, жінку можна врятувати, якщо надати її не пізніше ніж через 15-20 хвилин після розходження шва.

Якщо достеменно невідомо, чи є розрив, лікарі проведуть такі дослідження:

1. УЗД. З його допомогою лікар перевірить, що відбувається з м'язовими волокнами в районі рубця, чи в цілості вони.
2. Магнітно-резонансна томографія. Цей діагностичний методдозволить ретельно вивчити область штучного зрощення тканин.
3. Рентген матки.

Чим розходження шва небезпечне для матері та дитини?

Розбіжність шва може занапастити і мати, і малюк. Щоб такого не трапилося, жінці, яка чекає на малюка, слід особливо уважно прислухатися до своїх відчуттів, знаходитися недалеко від лікувального закладуі не залишатися наодинці.

Як не допустити розриву?

Жінці, яка готується народжувати після кесарева, не обійтися без регулярних відвідувань жіночої консультації. Саме там їй допоможуть визначити, наскільки високий ризик невдалого результату операції.

Особливо важливо регулярно перевіряти:

• чи немає у плода макросомії (розміру більше за норму), оскільки це збільшує небезпеку розривів. Щоб макросомії уникнути, потрібно немає продуктів, у яких багато цукру;
• чи немає в майбутньої матері звуження кісткового таза та сплощення в районі крижів;
• чи не почалося передчасне відходження навколоплідних вод.

Жінкам з маточним рубцем вкрай не рекомендується народжувати поза клінікою. Нещодавні дослідження американських та британських фахівців показали, що «домашні» пологи різко збільшують ймовірність розходження шва. У лікарню жінкам із рубцем краще лягати за тиждень-півтора до можливого початкупологів.

Щоб не допустити такої небезпечну ситуацію, як розходження на матці рубця, вагітній необхідно постійне спостереження лікарів, проходження досліджень та діагностики за допомогою сучасних методівта апаратури.

Якщо після природних пологів матка з часом повертається у свій первісний стан, то після кесаревого розтину на ній назавжди залишається слід (у вигляді рубця) від проведеної операції. Такий шов може також бути наслідком прориву стінки при абортивному втручанні чи видалення труби, викликаного позаматковою вагітністю. Так як у природі такого явища, як матковий рубець не існує, то багато жінок турбуються, чи вважати його патологією, чи не ускладнить він наступну вагітність, які небезпеки може являти собою?

Формування шва

Після кесаревого розтину лікарі забороняють своїм пацієнткам вагітніти протягом як мінімум 2-3 років. Такий тривалий термін необхідно витримати для того, щоб шов повністю зажив і під час розтягування матки, викликаного наступною вагітністю, не розійшовся. Перед тим, як планувати зачаття дитини жінки, які перенесли операцію на матці, обов'язково повинні пройти УЗД та обстеження у гінеколога. Лікар досліджує шов, його товщину, переконується відповідно до норми.

Після розтину стінок матки рана може гоїтися двома шляхами:

• заповненням рани клітинами сполучної тканини (з утворенням неспроможного або неповноцінного рубця),
• заростання рани міоцитами - клітинами м'язової тканини (з утворенням заможного або повноцінного рубця).

Якщо матковий шов повноцінний, то після підтвердження результатів УЗД лікар дозволить жінці заводити дитину.

Якщо рубець неповноцінний, то існує величезний ризик, що під час вагітності може відбутися розрив матки по слабкому шву або стоншення і подальший розрив стінки.

У такому разі лікар заборонить жінці вагітніти, оскільки під загрозою може опинитися не тільки життя дитини, а й її власне.

Добре загоєний шов ніяк не проявляє себе під час вагітності. на пізніх термінахжінка може почати відчувати певний дискомфорт або больові відчуттяв області, де розташований маточний рубець. Це можуть бути симптоми спайкового процесув області малого тазу, а також надмірного розтягування шва, що дуже небезпечно, оскільки може призвести до розбіжності рубця. Такі болі локалізуються в певному місці, не знімаються спазмолітичними препаратамине проходять при зміні положення тіла. Якщо вагітна не може визначити причину болю, їй необхідно терміново пройти УЗД і проконсультуватися з лікарем – гінекологом, навіть якщо до пологів залишається ще багато часу. Симптоми розбіжності рубця можуть нагадувати ознаки ниркових кольок чи апендициту. Крім болю жінка відчуває нудоту, блювання.

Термін перебування в стаціонарі після кесаревого розтину

УЗД маткової стінки

Перед початком вагітності та на всьому її протязі лікар регулярно обстежує норму маткового рубця. Найпростіший метод обстеження – пальпування шва. Якщо при дотику до нього виникають болючі відчуття, це може бути непрямим симптомом того, що рубець неповноцінний. Більше достовірним методомобстеження є УЗД – діагностика. Її регулярно проводять, починаючи з 33 тижня вагітності, для оцінки стану шва матки. Крім того, вже на 28-30 тижні лікар за допомогою УЗД визначає передлежання та розмір плода, місце розташування плаценти, що дозволяє йому прийняти рішення про можливий спосіброзродження.

Вагітним жінкам, які мають після кесаревого розтину рубець на матці, рекомендується госпіталізація до пологового будинку на 37-38 тижні терміну, щоб на останніх тижняхвагітності вони перебували під наглядом лікарів.

Як народжувати?

Найбільше вагітну жінку, що має рубець на матці, турбує питання «яким способом народжувати»? У пострадянській медицині існувало негласне правило, що всі пацієнтки після кесаревого розтину народжували лише за допомогою операційного втручання. Така практика мала певне обґрунтування. Раніше кесарів розтин проводили поздовжнім надрізом у верхньому сегменті матки. При наступних вагітностях ця ділянка зазнавала найбільшого тиску в процесі сутичок, що сильно збільшувало ймовірність розриву стінок матки. Сучасні операціїхірурги проводять за допомогою поперечного розрізу в нижньому сегменті матки, що значно спрощує подальше виношування плода та зводить до мінімуму ймовірність розриву шва.

Природні пологикорисніше як для малюка, так і для мами. Тому за відсутності медичних протипоказань та суворому виконанні певних вимог лікар може дозволити жінці народжувати природним способом. За наявності ризиків та ймовірності ускладнень, швидше за все, буде призначено операційне розродження.

Особливості операції

Якщо лікар приймає рішення про операційному втручанні, то на терміні 38-40 тижнів після обов'язкового проведення УЗД робиться кесарів розтин. Точна дата визначається гінекологом після обстеження рубця. Не слід чекати природного початку родової діяльності через загрозу розбіжності шва.

Симптоми та причини появи спайок після кесаревого розтину

Під час природних пологів жінка втрачає 250-300 мл крові, тоді як після кесаревого розтину ця цифра сягає 1 л. Таку велику крововтрату організм не може компенсувати самостійно, тому доводиться додатково використовувати кровозамінні розчини.

Кесарів розтин може проводитися різними методами, які різняться видами розрізу матки, що виконується. У сучасної медицининайчастіше практикуються такі розрізи:

• Поперечний. Найпопулярніший вид розрізу. Він виконується у нижній частині матки довжиною 10-12 см. Забезпечує найменше травмування матки, мінімізує крововтрату. Такий шов швидко гоїться, менше схильний до інфікування, не загрожує повторної вагітності та пологів.
• Поздовжній. Цей розріз виконується вздовж верхнього сегмента матки. Ушкодження великої кількості судин, що розташовані там, призводить до сильних крововтрат. Нині такий розріз практично не застосовується.
• Вертикальний. Використовується лише в екстрених ситуаціях, наприклад, при родовій діяльності, що передчасно почалася, або при патології розвитку матки.

Процес відновлення матки після кесарева багато в чому залежить від якості накладання шва. Розріз може зашиватися однорядним або дворядним безперервним швом. Під час післяпологового загоєння рани лікар повинен контролювати відсутність запалення маткового рубця. Зовнішній шовзаживе досить швидко – протягом 1,5-2 місяців. А ось внутрішній рубець заростатиме не менше півроку.

Надалі, через 10-12 місяців після кесаревого розтину, жінка повинна пройти повторне УЗД, яке покаже товщину та норму рубця, ступінь його заростання та якість тканини.

Під час реабілітаційного періоду жінці категорично протипоказано піднесення тяжкості. Напруга м'язів черевного пресаможе призвести до появи грижі, що ускладнить загоєння внутрішнього шва.

Природні пологи

Жінкам, яким лікар дозволяє природні пологи, необхідно пам'ятати, що в їхньому процесі не рекомендується застосовувати знеболювальні та стимулюючі родову діяльність препарати, щоб мінімізувати ризик розриву матки. Природні пологи у жінок, які мають після кесаревого розтину шов на матці, припускають мінімум медичного втручання. Лікар повинен контролювати процес пологів та стан жінки та дитини, а у разі виникнення ускладнень проводити екстрений кесарів розтин.

Поява геморою після кесарева міф чи реальність і чим він небезпечний

У процесі пологів через надмірний тиск плода на стінки матки при сутичках може відбутися її розрив, що супроводжуватиметься такими симптомами:

• гострим болем,
• різким падінням тиску,
• блідістю,
• слабкістю та запамороченням.

При розриві матки виникає гостра гіпоксія плода, через що протягом кількох хвилин він гине.

Після народження малюка та виходу посліду лікар повинен обстежити порожнину матки та оцінити стан рубця. Трапляється, що він ушкоджується за останніх потуг. Тоді симптоми розриву менш виражені і його можна виявити лише за ручному обстеженні.