Кровотеча у послідовному та ранньому післяпологовому періоді найбільш небезпечне ускладнення пологів.

Епідеміологія
Частота кровотеч у періоді становить 5-8%.

КРОВОТЕЧА В НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ
Причини кровотечі у послідовному періоді пологів:
- Порушення відділення плаценти і виділення посліду (часткове щільне прикріплення або вростання плаценти, утиск посліду, що відокремився, в матці);

- Спадкові та набуті дефекти гемостазу;

Порушення відділення плаценти та виділення посліду
Порушення відділення плаценти та виділення посліду спостерігається при:
- патологічному прикріпленні плаценти, щільному прикріпленні, вростанні ворсин хоріону;
- гіпотонії матки;
- аномалії, особливості будови та прикріплення плаценти до стінки матки;
- утиску посліду в матці;

Етіологія та патогенез
Аномалії, особливості будови та прикріплення плаценти до стінки матки, часто сприяють порушенню відділення та виділення посліду.

Для відділення плаценти має значення площа зіткнення з поверхнею матки.

При великій площі прикріплення відносно тонкої або шкірястої плаценти (placenta membranacea) незначна товщина плаценти перешкоджає фізіологічному відділенню її від стінок матки. Плаценти, що мають форму лопатей, що складаються з двох часток, що мають додаткові часточки, відокремлюються від стінки матки з утрудненням, особливо при гіпотонії матки.

Порушення відділення плаценти та виділення посліду може бути обумовлене місцем прикріплення плаценти; у нижньому маточному сегменті (при низькому розташуванні та передлежанні), у кутку або на бічних стінках матки, на перегородці, над міоматозним вузлом. Утиск посліду після відділення плаценти відбувається при затримці його в одному з маткових кутів або в нижньому сегменті матки, що найчастіше спостерігається при дискоординованих сутичках у послідовному періоді.

Порушення виділення посліду, що народився, може бути ятрогенним при неправильному веденні післяпологового періоду.

Несвоєчасна спроба виділення посліду, масаж матки, у тому числі по Креді-Лазаревичу, потягування за пуповину, введення великих доз утеротонічних препаратів порушують фізіологічний перебіг третього періоду, правильну послідовність скорочень різних відділів матки. Однією з причин порушення відділення плаценти та виділення посліду є гіпотонія матки.

При гіпотонії матки наступні сутички або слабкі або відсутні тривалий час після народження плода. В результаті порушується як відокремлення плаценти від стінки матки, так і виділення посліду; при цьому можливе утиск плаценти в одному з маткових кутів або нижньому матковому сегменті матки. Послідовний період характеризується затяжним перебігом.

клінічна картина
Клінічна картина порушення відділення плаценти і виділення посліду залежить від наявності ділянок плаценти, що відокремилася. Якщо плацента не відокремлюється протягом усього, то клінічно визначають відсутність ознак відділення плаценти протягом тривалого часу та відсутність кровотечі.

Найчастіше зустрічається часткове відділення плаценти, коли та чи інша ділянка відокремлюється від стінки, а решта залишається прикріпленою до матки. У зазначеній ситуації скорочення м'язів на рівні плаценти, що відокремилася, недостатньо для того, щоб перетиснути судини і зупинити кровотечу з плацентарного майданчика. Основні симптоми при частковому відділенні плаценти – відсутність ознак відділення плаценти та кровотеча. Кровотеча виникає за кілька хвилин після народження дитини. Кров рідка, з домішкою згустків різної величини, витікає поштовхами, нерівномірно. Затримка крові в матці і піхву нерідко створює помилкове уявлення про припинення або відсутність кровотечі, внаслідок чого заходи, спрямовані на його зупинку, можуть запізнюватися. Іноді кров накопичується в порожнині матки та у піхву, а потім виділяється згустками після зовнішнього визначення ознак відділення плаценти. При зовнішньому дослідженні ознаки відділення посліду відсутні. Дно матки знаходиться на рівні пупка або вище, відхилено праворуч. Загальний стан породіллі залежить від ступеня крововтрати та швидко змінюється. При відсутності своєчасної допомоги виникає геморагічний шок. Клінічна картина порушення виділення посліду, що ущемілася, така ж, як при порушенні відділенні плаценти від стінки матки (також супроводжується кровотечею).

Діагностика
Скарги на кров'яні виділення різної інтенсивності. Лабораторні дослідження при кровотечі у послідовному періоді:
- клінічний аналіз крові (Hb, гематокрит, еритроцити);
- коагулограма;
- при масивній крововтраті КОС, гази крові, рівень лактату в плазмі
- Біохімічний аналіз крові;
- електроліти у плазмі;
- аналіз сечі;

Дані фізикального дослідження:
- Відсутність ознак відділення плаценти (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при ручному відділенні плаценти при фізіологічному і щільному прикріпленні плаценти (placenta adhaerens), обмеження, як правило, можна видалити рукою всі частки плаценти.

При справжньому вростанні хоріону неможливо відокремити плаценту від стінки без порушення її цілісності. Нерідко справжнє вростання плаценти встановлюють лише при гістологічному дослідженні матки, видаленої у зв'язку з передбачуваною гіпотонією та масивною кровотечею у післяпологовому періоді.

Інструментальні методи. Точно визначити варіант патологічного прикріплення можна при цілеспрямованому УЗД під час вагітності та ручному відділенні плаценти у послідовному періоді.

Травми родових шляхів
Кровотеча з розривів м'яких тканин родових шляхів буває вираженою при пошкодженні судин. Розриви шийки матки супроводжуються кровотечею у разі порушення цілісності низхідної гілки маткової артерії (при бічних розривах шийки). При низькому прикріпленні плаценти та вираженої васкуляризації тканин нижнього сегмента матки навіть невеликі травми шийки можуть призводити до масивної кровотечі. При травмах піхви кровотеча виникає з розривів варикозно розширених вен, а. vaginalis або її гілки. Кровотеча можлива при високих розривах із залученням склепінь та основи широких маткових зв'язок, іноді a. uterinae.При розривах промежини кровотеча походить з гілок a. pudendae. Розриви в ділянці клітора, де розвинена мережа венозних судин, також супроводжується сильною кровотечею.

Діагностика
Діагностика кровотечі з розривів м'яких тканин не становить труднощів крім ушкоджень глибоких гілок a. vaginalis (кровотеча може симулювати маточну). Про розрив a. vaginalis можуть свідчити гематоми м'яких тканин піхви.

Диференційна діагностика
При диференціальній діагностиці враховують такі ознаки кровотечі із розривів м'яких тканин:
- кровотеча виникає відразу після народження дитини;
- незважаючи на кровотечу, матка щільна, добре скоротилася;
- кров не встигає згорнутися і витікає зі статевих шляхів рідким цівком яскравого кольору.

Дефекти гемостазу
Особливості кровотечі при дефектах гемостазу - відсутність згустків у крові, що з статевих шляхів. Лікування та тактика ведення вагітних з патологією III періоду пологів Мета лікування – зупинка кровотечі, яка здійснюється за рахунок:
- відділення плаценти та виділення посліду;
- ушивання розривів м'яких тканин родових шляхів;
- Нормалізації дефектів гемостазу.

Послідовність заходів при затримці відділення плаценти та відсутності кров'яних виділень із статевих органів:
- катетеризація сечового міхура (нерідко викликає посилення скорочень матки та відділення плаценти);
- пункція або катетеризація ліктьової вени, внутрішньовенне введення кристалоїдів з метою адекватної корекції можливої ​​крововтрати;
- введення утеротонічних препаратів через 15 хв після вигнання плода (окситоцин внутрішньовенно крапельно 5 ОД у 500 мл 0.9% розчину натрію хлориду);
- при появі ознак відділення плаценти - виділення посліду одним із прийнятих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича);
- за відсутності ознак відділення плаценти на протязі 20-30 хв на фоні введення скорочувальних засобів, виробляють ручне відділення плаценти та виділення посліду. Якщо під час пологів застосовували епідуральну анестезію, ручне відділення плаценти та виділення посліду виробляють до закінчення дії анестетика. Якщо під час пологів знеболювання не застосовували, зазначену операцію проводять на фоні внутрішньовенного знеболювальних засобів (пропо-фол). Після видалення посліду матка зазвичай скорочується, щільно охоплюю руку. Якщо тонус матки не відновлюється, додатково вводять утеротонічні препарати, виробляють бімануальну компресію матки, вводячи праву руку в переднє склепіння піхви;
- при підозрі на справжнє вростання плаценти необхідно припинити спробу відокремлення, щоб уникнути масивної кровотечі та прориву матки.

Послідовність заходів при кровотечі у третьому періоді пологів:
- Катетеризація сечового міхура. Пункція або катетеризація ліктьової вени із підключенням внутрішньовенних інфузій;
- Визначення ознак відділення плаценти (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при позитивних ознаках відділення посліду роблять спробу виділити послід за Креде-Лазаревичем, спочатку без знеболювання, потім і натомість знеболювання;
- за відсутності ефекту від зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У післяопераційному періоді необхідно продовжити внутрішньовенне введення утеротонічних препаратів і іноді акуратно, без надмірного тиску, проводити зовнішній масаж матки і вичавлювання з неї згустків крові. Кровотеча внаслідок розривів шийки матки, клітора, промежини та піхви зупиняють шляхом негайного зашивання та відновлення цілісності тканин. На розриви м'яких родових шляхів шви накладають після виділення посліду. Виняток становлять розриви клітора, відновлення цілісності якого можливе відразу після народження дитини. Видимо кровотеча з судин рани промежини після епізіотомії зупиняють накладенням затискачів, а після видалення посліду з матки - ушиванням. При виявленні гематоми м'яких тканин проводиться їх розтин та прошивання. При виявленні судини, що кровоточить, виробляють його лігування. Проводять нормалізацію гемостазу. При кровотечі, зумовленій порушенням гемостазу, проводять його корекцію.

Профілактика
Раціональне ведення пологів; використання регіонарного знеболювання. Бережне та правильне ведення третього періоду пологів. Виключення необґрунтованих потягувань за пуповину матки.

КРОВОТЕЧА В ранньому післяродовому періоді
Епідеміологія
Частота кровотечі у ранньому післяпологовому періоді становить 2,0-5,0% від загальної кількості пологів. За часом виникнення розрізняють ранні та пізні післяпологові кровотечі. Ранньою або первинною вважається післяпологова кровотеча, що виникла протягом 24 годин після пологів, пізніше цього терміну вона класифікується як пізніше або вторинне.

Кровотеча протягом 2 годин після пологів виникає з таких причин:
- затримка частин посліду в порожнині матки;
- Спадкові або набуті дефекти гемостазу;
- гіпотонія та атонія матки;
- травми м'яких родових шляхів;
- Виворіт матки (див. розділ травматизм);

Для визначення узагальненого розуміння етіології кровотечі можна використовувати схему 4Т:
- «тканина» - зниження тонусу матки;
- "тонус" - зниження тонусу матки;
- «травма» - розриви м'яких родових шляхів та матки;
– «тромби» – порушення гемостазу.

Затримка частин посліду в порожнині матки
Затримка частин посліду в порожнині матки перешкоджає її нормальному скороченню та перетисканню маткових судин. Причиною затримки частин плаценти в матці може стати часткове щільне прикріплення або збільшення часток посліду. Затримка оболонок найчастіше пов'язана з неправильним веденням післяпологового періоду, зокрема з надмірним форсуванням народження посліду. Затримку оболонок також спостерігають при їх внутрішньоутробному інфікуванні, коли легко порушити їхню цілісність. Визначити затримку частин посліду в матці після його народження не важко. При огляді посліду виявляють дефект тканин плаценти, відсутність оболонок, рвані оболонки.

Знаходження частин посліду в матці може призвести до інфікування або кровотечі, як у ранньому, так і в пізньому післяпологовому періоді. Іноді масивна кровотеча виникає після виписки з пологового будинку на 8-21 добу післяпологового періоду (пізніша післяпологова кровотеча). Виявлення дефекту посліду (плаценти та оболонок), навіть за відсутності кровотечі є показанням до ручного обстеження та випорожнення порожнини матки.

Класифікація
Гіпотонія матки – зменшення тонусу та скорочувальної здатності м'язів матки. Оборотний стан. Атонія матки - повна втрата тонусу та її скорочувальної здатності. В даний час вважається недоцільно розділяти кровотечу на атонічну та гіпотонічну. Прийнято визначення «гіпотонічну кровотечу».

Клінічна картина Основні симптоми гіпотонії матки;
- кровотеча;
- Зниження тонусу матки;
- симптоми геморагічного шоку.

Кров при гіпотонії матки спочатку виділяється зі згустками, зазвичай після зовнішнього масажу матки. Матка в'яла, верхня межа може доходити до пупка і вище. Тонус може відновитись після зовнішнього масажу, потім знову знизитися, кровотеча відновлюється. За відсутності своєчасної допомоги кров втрачає здатність до згортання. Відповідно до величини крововтрати виникають симптоми геморагічного шоку (блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія тощо).

Діагностика
Діагностика гіпотонічної кровотечі не викликає труднощів. Диференціальний діагноз слід проводити з травмою матки та статевих шляхів.

Лікування
Мета лікування – зупинка кровотечі. Зупинку кровотечі при гіпотонії слід проводити одночасно із заходами щодо корекції крововтрати та гемостазу.

При крововтраті в межах 300-400 мл після підтвердження цілісності посліду, виробляють зовнішній масаж матки, одночасно вводять утеротонічні препарати (окситоцин 5 ОД в 500 мл NaCl розчину 0,9%) або карбетоцин 1 мл (в/в повільно), мізопростол (Міролют) 800-1000 мкг per rectum одноразово. На низ живота кладуть міхур із льодом.

При крововтраті більше 400.0 мл або при наявності дефекту посліду, під внутрішньовенною знеболенням або епідуральною анестезією, що триває, проводять ручне обстеження матки, при необхідності бімануальну компресію матки. У процесі допомоги при зупинці кровотечі можна притиснути черевну аорту до хребта через черевну стінку. При цьому зменшується приплив крові до матки. Надалі перевіряють тонус матки зовнішніми методами і продовжують внутрішньовенно вводити утеротоніки.

При кровотечі об'ємом 1000-1500 мл і більше, вираженої реакції жінки на меншу крововтрату, необхідна емболізація маткових судин або лапаротомія. Найбільш оптимальним в даний час за наявності умов слід вважати при емболізацію маткових артерій за загальноприйнятою методикою. За відсутності умов емболізації маткових артерій виробляється лапаротомія.

Як проміжний метод при підготовці до операції ряд досліджень припускають внутрішньоматкову тампонаду гемостатичним балоном. Алгоритм використання гемостатичного балона представлений у додатку. При рясному матковому кровотечі не слід витрачати час на введення гемостатичного балону, а приступати до лапаротомії, або, якщо є можливість, до ЕМА. При лапаротомії на першому етапі за наявності досвіду або судинного хірурга здійснюють перев'язку внутрішніх клубових артерій (техніка перев'язки внутрішніх клубових артерій представлена ​​в додатку). Якщо немає умов, то накладають шви на маткові судини або виробляють компресію матки за допомогою гемостатичних швів одним з методів B-Lynch, Перейра, Hayman. Cho, Радзинському В.Є (техніку див. у додатку). При перерозтягуванні нижнього сегмента на нього накладають шви, що стягують.

Ефект від накладання шва триває 24-48 год. При кровотечі, що триває, проводять екстирпацію матки. При лапаротомії використовується апарат для реінфузії крові з розрізів та черевної порожнини. Своєчасне виконання органозберігаючих методів дозволяє досягти гемостазу в більшості випадків. В умовах кровотечі, що триває, і необхідності переходу до радикального втручання, вони допомагають знизити інтенсивність кровотечі і загальний обсяг крововтрати. Виконання органозберігаючих методів зупинки післяпологової кровотечі є обов'язковою умовою. Тільки відсутність ефекту від перерахованих вище заходів є показанням для радикального втручання - екстирпації матки.

Органозберігаючі способи хірургічного гемостазу у більшості не призводять до розвитку ускладнень. Після перев'язки внутрішніх клубових та яєчникових артерій кровотік у маткових артеріях відновлюється у всіх пацієнток до 4-5-ї доби, що відповідає фізіологічним значенням.

Профілактика
Пацієнтам, які входили до групи ризику кровотечі, зумовленої гіпотонією матки, наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять окситоцин.
При спадкових і уроджених дефектах гемостазу план ведення пологів планують разом із гематологами. Принцип лікувальних заходів полягає у введенні свіжозамороженої плазми та глюкокортикоїдів. Інформація для пацієнтки

Пацієнтки, які входять до групи ризику кровотечі, повинні бути попереджені про можливість кровотечі під час пологів. При масивній кровотечі можлива екстирпація матки. Якщо є можливість, замість перев'язки судин та видалення матки, виробляють емболізацію маткових артерій. Дуже доцільно переливання своєї крові з черевної порожнини. При розривах матки та м'яких родових шляхів виробляють ушивання, при порушенні гемостазу – корекцію.

Методи терапії
Під час пологів фізіологічна крововтрата становить 300-500 мл - 0,5% від маси тіла; при кесаревому перерізі – 750-1000 мл.; при плановому кесаревому перерізі з гістеректомією – 1500 мл; при екстреній гістеректомії – до 3500 мл.

Масивна акушерська кровотеча визначають як втрату більше 1000 мл крові, або >15% об'єм циркулюючої крові, або >1,5% маси тіла.

Тяжким загрозливим для життя кровотечею вважають:
- втрату 100% об'єму циркулюючої крові протягом 24 год, або 50% об'єму циркулюючої крові за 3 год;
- крововтрату зі швидкістю 15 мл/хв, або 1,5 мл/кг на хвилину (за час більше 20 хв);
- одномоментну крововтрату більше 1500-2000 мл, або 25-35% об'єм циркулюючої крові.

Визначення обсягу крововтрати
Візуальна оцінка суб'єктивна. Недооцінка складає 30-50%. Об'єм менше середнього переоцінюють, а великий обсяг втрати недооцінюють. У практичній діяльності велике значення має визначення величини об'єму крові, що втрачається:
- використання мірної ємності дає можливість врахувати кров, що вилилася, але не дозволяє виміряти плаценту, що залишилася (приблизно 153 мл). Неточність можлива при змішуванні крові з навколоплідними водами та сечею;
- гравіметричний метод – визначення різниці маси операційного матеріалу до та після використання. Серветки, кульки та пелюшки мають бути стандартного розміру. Метод не вільний від помилки при домішуванні навколоплідних вод. Помилка цього у межах 15%.
- кислотно-гематиновий метод - обчислення обсягу плазми за допомогою радіоактивних ізотопів, з використанням мічених еритроцитів, найбільш точний, але складніший і потребує додаткового обладнання.

У зв'язку зі складністю точного визначення крововтрати, велике значення має реакція організму на крововтрату. Облік цих компонентів є основним визначення обсягу необхідної інфузії.

Діагностика
Внаслідок збільшення об'єму циркулюючої крові та СВ, вагітні здатні переносити суттєву крововтрату з мінімальними змінами гемодинаміки до пізньої стадії. Тому крім обліку крові, що втрачається, особливого значення набувають непрямі ознаки гіповолемії. У вагітних довго зберігаються компенсаторні механізми, і вони здатні при адекватній терапії перенести, на відміну від невагітних, значну втрату крові.

Основна ознака зниження периферичного кровотоку – тест заповнення капілярів, або симптом білої плями. Виконують його шляхом притискання нігтьового ложа, підвищення великого пальця або іншої ділянки тіла протягом 3 секунд до появи білого фарбування, що свідчить про припинення капілярного кровотоку. Після закінчення притискання рожеве забарвлення повинне відновитись менш ніж за 2 секунди. Збільшення часу відновлення рожевого забарвлення нігтьового ложа понад 2 секунди спостерігається при порушенні мікроциркуляції.

Зниження пульсового тиску та шокового індексу є більш ранньою ознакою гіповолемії, ніж систолічний та діастолічний артеріальний тиск, що оцінюється порізно.

Шоковий індекс - відношення частоти серцевих скорочень до величини артеріального систолічного тиску, що змінюється при крововтраті 1000 мл і більше. Нормальні величини – 0,5-0,7. Зниження діурезу при гіповолемії часто передує іншим ознакам порушення кровообігу. Адекватний діурез у пацієнтки, яка не отримує діуретики, говорить про достатній кровоток у внутрішніх органах. Для вимірювання темпу діурезу достатньо 30 хв.
- недостатній діурез (олігурія) – менше 0,5 мл/кг на годину;
- знижений діурез - 0,5-1,0 мл/кг на годину;
- нормальний діурез – понад 1 мл/кг на годину.

Слід також оцінювати частоту дихання та стан свідомості до проведення штучної вентиляції легень.

Інтенсивна терапія акушерських кровотеч потребує координованих дій, які мають бути швидкими та, по можливості, одночасними. Проводиться вона разом із анестезіологом - реаніматологом і натомість заходів із зупинки кровотечі. Інтенсивна терапія (реанімаційний посібник) здійснюється за схемою АВС: дихальні шляхи (Aiгway), дихання (Breathing), кровообіг (Ciгculation).

Після оцінки дихання забезпечується адекватна подача кисню: інтра-назальні катетери, маскова спонтанна або штучна вентиляція. Після оцінки дихання пацієнтки та початку інгаляції кисню проводять оповіщення та мобілізацію для подальшої спільної роботи акушерів – гінекологів, акушерок, операційних сестер, анестезіологів-реаніматологів, медичних сестер-анестезисток, екстреної лабораторії, служби переливання крові. При необхідності викликають судинного хірурга та фахівців з ангіографії. Одночасно забезпечується надійний венозний доступ. Використовують периферичні катетери 14Y (315 мл/хв) або 16Y (210 мл/хв).

При периферичних венах, що спалися, проводиться венесекція або катетеризація центральної вени. При геморагічному шоці або крововтраті більше 40% обсягу циркулюючої крові показана катетеризація центральної вени (переважно внутрішньої яремної вени), бажано багатопросвітним катетером, що забезпечує додатковий внутрішньовенний доступ для інфузії і дозволяє контролювати центральну гемодинаміку. В умовах порушення згортання крові бажаний доступ через кубітальну вену. При встановленні венозного катетера необхідно взяти достатню кількість крові для визначення вихідних параметрів коагулограми, концентрації гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів, проведення проб на сумісність при можливій гемотрансфузії. Слід зробити катетеризацію сечового міхура та забезпечити мінімальний моніторинг гемодинамічних показників: ЕКГ, пульсоксиметрії, неінвазивного виміру артеріального тиску. Усі виміри слід документувати. Необхідно враховувати крововтрату. В інтенсивній терапії масивної кровотечі провідне значення належить інфузійній терапії

Мета інфузійної терапії – відновлення:
- Об'єм циркулюючої крові;
- оксигенації тканин;
- Системи гемостазу;
- Метаболізму.

При вихідному порушенні гемостазу терапія, спрямована усунення причини. Під час інфузійної терапії оптимальним є поєднання кристалоїдів та колоїдів, обсяг яких визначається величиною крововтрати.

Важливе значення має швидкість запровадження розчинів. Критичного тиску (60-70 мм. рт.ст.) слід досягати якнайшвидше. Адекватні значення цифр артеріального тиску досягаються за І.Т >90 мм рт.ст. В умовах зниження периферичного кровотоку та гіпотензії неінвазивний вимір артеріального тиску може бути неточним, у цих випадках переважно інвазивний вимір артеріального тиску.

Початкове відшкодування об'єму циркулюючої крові проводять зі швидкістю 3 л протягом 515 хв під контролем ЕКГ, артеріального тиску, сатурації, тесту заповнення капілярів, КОС крові та діурезу. Подальшу терапію можна проводити дискретно по 250500 мл за 10-20 хв з оцінкою гемодинамічних параметрів, або з постійним моніторингом центрального венозного тиску. Негативні значення центрального венозного тиску свідчать про гіповолемію, проте вони можливі і при позитивних значеннях центрального венозного тиску, тому більш інформативною є відповідь на об'ємне навантаження, яке проводять шляхом інфузії зі швидкістю 1020 мл/хв протягом 10-15 хв. Підвищення центрального венозного тиску понад 5 див вод. ст. вказує на серцеву недостатність або гіперволемію, незначний приріст значень центрального венозного тиску або його відсутність свідчать про гіповолемію. Для отримання достатнього для відновлення тканинної перфузії тиску заповнення лівих відділів серця можуть знадобитися досить високі значення центрального венозного тиску (10-12 см. вод. ст. і вище)

Критерій адекватного поповнення дефіциту рідини в циркуляції – центрального венозного тиску та погодинний діурез. Поки що центральний венозний тиск не досягне 12-15 см. вод. ст. та погодинний діурез не стане >30 мл/год пацієнтка потребує проведення І.Т.

Додатковими показниками адекватності інфузійної терапії та тканинного кровотоку є:
- сатурація змішаної венозної крові, цільові значення 70% і більше;
- Позитивний тест заповнення капілярів;
- фізіологічні значення КОС крові. Кліренс лактату: бажано зниження його рівня на 50% протягом 1 години; ІТ. продовжують до рівня лактату менше ніж 2 ммоль/л;
- концентрація натрію в сечі менше 20 моль/л, співвідношення осмолярності сеча/плазма крові більше 2, осмолярність сечі більше 500 мОсм/кг - ознаки порушення перфузії нирок, що триває.

При інтенсивній терапії необхідно уникати гіперкапнії, гіпокапнії, гіпокаліємії, гіпокальціємії, навантаження рідиною та зайвої корекції ацидозу бікарбонатом натрію. Відновлення кисневої транспортної функції крові.

Показання до гемотрансфузії:
- Концентрація гемоглобіну 60-70 г/л;
- крововтрата більше 40% обсягу циркулюючої крові;
- Нестабільна гемодинаміка.

У пацієнток із масою тіла 70 кг одна доза еритроцитарної маси підвищує концентрацію гемоглобіну приблизно на 10 г/л, гематокрит – на 3%. Для визначення необхідної кількості доз еритроцитарної маси (n) при кровотечі, що триває, і концентрації гемоглобіну 60-70 г/л зручний орієнтовний розрахунок за формулою:

N=(100x/15,

Де n - необхідна кількість доз еритроцитарної маси,
- Концентрація гемоглобіну.

При гемотрансфузії бажано використовувати систему з лейкоцитарними фільтрами, що сприяє зменшенню ймовірності імунних реакцій, зумовлених трансфузією лейкоцитів. Альтернатива трансфузії еритроцитарної маси: інтраопераційна апаратна реінфузія крові (трансфузія зібраних під час операції та відмитих еритроцитів). Відносне протипоказання для її застосування – наявність навколоплідних вод. Для визначення у новонароджених резус-позитивного фактора крові, резус-негативної породіллі необхідно ввести збільшену дозу імуноглобуліну людини антирезус Rho[D], оскільки при використанні цього методу можливе попадання фетальних еритроцитів.

Корекція гемостазу. Під час лікування пацієнтки з кровотечею функція системи гемостазу найчастіше страждає під впливом препаратів для інфузії, при коагулопатії розведення, споживання та втрати. Коагулопатія розведення має клінічне значення при заміщенні понад 100% об'єму циркулюючої крові, проявляється зниженням вмісту плазмових факторів згортання. Насправді коагулопатію розведення важко від ДВС-синдрома. Для нормалізації гемостазу використовують наведені нижче препарати.

Свіжозаморожена плазма. Показанням для переливання свіжозамороженої плазми є:
- АЧТВ >1.5 від вихідного рівня при кровотечі, що триває;
- кровотеча ІІІ-ІV класу (геморагічний шок).

Початкова доза становить 12-15 мл/кг, повторні дози – 5-10 мл/кг. Швидкість трансфузії свіжозамороженої плазми - не менше 1000-1500 мл/год, при стабілізації коагуляційних показників швидкість зменшують до 300-500 мл/год. Бажано використовувати свіжозаморожену плазму, що пройшла лейкоредукцію.Кріопреципітат, що містить фібриноген та фактор VIII, показаний як додатковий засіб для лікування порушень гемостазу при вмісті фібриногену 1 г/л.

Тромбоконцентрат. Можливість трансфузії тромбоцитів розглядають у таких випадках:
- Вміст тромбоцитів менше 50000/мм3 на фоні кровотечі;
- вміст тромбоцитів менше 20-30000/мм3 без кровотечі;
- при клінічних проявах тромбоцитопенії або тромбоцитопатії (петехіальний висип). Одна доза тромбоконцентрату збільшує рівень тромбоцитів приблизно на 5000/мм3. Зазвичай застосовують 1 ОД/10 кг (5-8 пакетів).

Антифібринолітики. Транексамова кислота та апротинін пригнічують активацію плазміногену та активність плазміну. Показання для застосування антифібринолітиків – патологічна первинна активація фібринолізу. Для діагностики цього стану використовують тест на лізис еуглобулінового згустку з активацією стрептокіназою або 30-хвилинний лізис при тромбоеластографії.

Концентрат антитромбіну ІІІ. При зниженні активності антитромбіну III менше 70% показано відновлення системи згортання за допомогою переливання свіжозамороженої плазми або концентрату антитромбіну III. Активність антитромбіну ІІІ необхідно підтримувати в межах 80-100%. Рекомбінантний активований фактор VIIа був розроблений для лікування епізодів кровотечі у пацієнтів з гемофілією А та В. Як емпіричний гемостатик препарат успішно застосовують при різних станах, пов'язаних з неконтрольованими важкими кровотечами. У зв'язку з недостатньою кількістю спостережень остаточно не визначено роль рекомбінантного фактора VII А в лікуванні акушерських кровотеч. Препарат може бути використаний після стандартних хірургічних та медикаментозних засобів зупинки кровотечі.

Умови застосування:
- Hb >70 г/л, фібриноген >1 г/л, тромбоцити >50000/мм3;
- pH >7,2 (корекція ацидозу);
- Зігрівання пацієнтки (бажано, але не обов'язково).

Можливий протокол застосування (за Собещчиком і Бреборовичем);
- Початкова доза - 40-60 мкг/кг внутрішньовенно;
- при кровотечі, що триває, - повторні дози по 40-60 мкг/кг 3-4 рази через 15-30 хвилин.
- при досягненні дози 200 мкг/кг відсутності ефекту необхідно перевірити умови застосування;
- тільки після корекції може бути введена наступна доза 100 мкг/кг.

Адреноміметики. Використовують при кровотечі за такими показаннями:
- кровотеча під час регіонарної анестезії та симпатичної блокади;
- гіпотензія при встановленні додаткових внутрішньовенних ліній;
- Гіподинамічний, гіповолемічний шок.

Паралельно з заповненням об'єму циркулюючої крові можливе болюсне введення 5-50 мг ефедрину, 50-200 мкг фенілефрину або 10-100 мг епінефрину. Титрувати ефект краще шляхом внутрішньовенної інфузії:
- допамін - 2-10 мг/кгхмін або більше, добутамін - 2-10 мкг/кгхмін, фенілферин - 1-5 мкг/кг x хв, епінефрин - 1-8 мкг/хв.

Застосування цих препаратів посилює ризик судинного спазму та ішемії органів, але виправдано у критичній ситуації.

Діуретики. Петльові або осмотичні діуретики не слід використовувати у гострому періоді під час проведення ІТ. Посилення сечовиділення, викликане їх застосуванням, знижуватиме цінність моніторингу діурезу або заповнення об'єму циркулюючої крові. Більше того, стимуляція діурезу підвищує ймовірність розвитку гострого пієлонефриту. З цієї причини небажано застосування розчинів, що містять глюкозу, оскільки помітна гіперглікемія згодом може викликати осмотичний діурез. Фуросемід (5-10 мг внутрішньовенно) показаний тільки для прискорення початку мобілізації рідини з міжклітинного простору, яка повинна виникати приблизно через 24 години після кровотечі та операції.

Підтримка температурного балансу. Гіпотермія порушує функцію тромбоцитів та знижує швидкість реакцій каскаду зсідання крові (10% на кожний градус Цельсія зниження температури тіла). Крім того, погіршується стан серцево-судинної системи, транспортування кисню (зміщення кривої дисоціації Hb-Ch вліво), елімінація ліків печінкою. Дуже важливо зігрівати як внутрішньовенні розчини, так і пацієнтку. Центральну температуру слід підтримувати близькою до 35°.

Положення операційного столу. При крововтраті оптимально горизонтальне положення столу. Зворотне положення Тренделенбурга небезпечне через можливість ортостатичної реакції та зниження МК, а в положенні Тренделенбурга - підвищення СВ нетривало і змінюється його зниженням за рахунок збільшення постнавантаження. Терапія після зупинки кровотечі. Після зупинки кровотечі І.Т. продовжують до відновлення адекватної перфузії тканин.

Цілі:
- Підтримка систолічного артеріального тиску більше 100 мм рт.ст. (при попередній гіпертензії більше 110 мм рт.ст.);
- Підтримка концентрації гемоглобіну і гематокриту на достатньому для транспорту кисню рівні;
- Нормалізація гемостазу, електролітного балансу, температури тіла (> 36 °);
- відновлення діурезу понад 1 мл/кг на годину;
- Збільшення СВ;
- Зворотний розвиток ацидозу, зниження концентрації лактату до норми.

Проводять профілактику, діагностику та лікування можливих проявів поліорганної недостатності. При подальшому поліпшенні стану до середньоважкого, адекватність заповнення об'єму крові можна перевірити за допомогою ортостатичного тесту. Пацієнтка спокійно лежить протягом 2-3 хвилин, потім відзначають показники артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Пацієнтці пропонують встати (варіант зі вставанням точніший, ніж з присадженням у ліжку). При появі симптомів церебральної гіпоперфузії, тобто запаморочення чи переднепритомного стану, слід припинити проведення тесту та укласти пацієнтку. Якщо вказаних симптомів немає, через 1 хвилину після підйому відзначають показники частоти серцевих скорочень. Тест вважають позитивним зі збільшенням частоти серцевих скорочень більше 30 уд/хв чи наявності симптомів церебральної перфузії. Через незначну варіабельність зміни артеріального тиску не враховують. Ортостатичний тест дозволяє виявити дефіцит об'єму циркулюючої крові на 15-20%. Його проведення не потрібне і небезпечне при гіпотензії в горизонтальному положенні та ознаках шоку.

Обумовлюється тим, що ця патологія постає як основна і безпосередня причина смертей 60-70% жінок. Звідси випливає, що післяпологові кровотечі стоять одному з найважливіших місць у системі материнських смертностей. До речі, наголошується, що провідну роль серед акушерських кровотеч займають гіпотонічні, що відкрилися після пологів у перші 4 години.

Можливі причини

Головними причинами можливої ​​гіпотонічної кровотечі можуть бути: атонія і гіпотонія матки, погана згортання крові, частина дитячого місця, що не вийшла з порожнини матки, травмованість м'яких тканин у родовому каналі.

Що таке гіпотонія матки

Гіпотонією матки називається стан, у якому різко знижується тонус та її здатність скорочуватися. Завдяки заходам і під дією засобів, що збуджують скорочувальну функцію, м'яз починає скорочуватися, хоча найчастіше сила скорочувальної реакції не дорівнює силі впливу. Тому і розвивається гіпотонічне кровотеча.

Атонія

Атонією матки називається стан, у якому кошти, створені задля збудження матки, неспроможні вплинути на неї ніякого впливу. Апарат нервово-м'язової системи матки перебуває у стані паралічу. Такий стан трапляється не часто, але може спричинити сильну кровотечу.

Провокуючі фактори кровотечі

Причини кровотеч гіпотонічного та атонічного характеру можуть бути різними. Однією з головних причин є знесилення організму, тобто. слабшає центральна нервова система через тривалі та болючі пологи, слабшає завзята родова діяльність, крім того, причиною можуть бути швидкі пологи та використання окситоцину. Також до причин належать тяжкі гестози (нефропатія, еклампсія) та гіпертонію. Післяпологова гіпотонічна кровотеча дуже небезпечна.

Наступною причиною може стати неповноцінність матки на анатомічному рівні: погана розвиненість та вади розвитку матки; різні міоми; наявність рубців на матці після операцій, зроблених раніше; захворювання, викликані запаленням або аборти, що замінили сполучною тканиною значну частину м'язової.

З іншого боку, наслідками гіпотонічного кровотечі у ранньому є: дисфункція матки, тобто. сильне її розтягнення внаслідок багатоводдя, наявності не одного плоду, якщо плоду великих розмірів; передлежання та низьке прикріплення плаценти.

Гіпотонія чи атонія

Кровотечі гіпотонічного та атонічного характеру можуть виникнути внаслідок поєднання кількох вищеназваних причин. В даному випадку кровотеча набуває більш небезпечного характеру. Виходячи з того, що при перших симптомах буває важко знайти відмінність між гіпотонічною кровотечею і атонічним, правильним буде користуватися першим визначенням, а атонію матки діагностувати, якщо проведені заходи виявилися неефективними.

З чим пов'язана зупинка кровотечі

Зупинку кровотечі, яка була викликана тим, що відбулися відшарування плаценти та народження посліду, як правило, пояснюють два найголовніші фактори: ретракція міометрія та тромбоутворення у судинах майданчика плаценти. Посилена ретракція міометрія призводить до того, що стискуються і скручуються венозні судини, також відбувається втягування спіральних артерій у товщу м'язів матки. Після цього починається тромбоутворення, в якому сприяє процес згортання крові. Процес утворення тромбів може тривати досить довго, іноді кілька годин.

Породіллям, що знаходяться в групі високого ризику щодо ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі, необхідно ретельно знеболювати, через те, що сутички, що супроводжуються сильними болями, призводять до порушення роботи ЦНС та необхідних взаємин між підкірковими утвореннями і, відповідно, корою головного мозку. У результаті можливе порушення родової домінанти, що супроводжується рівносильними змінами у матці.

Клінічно така кровотеча знаходить прояв у тому, що часто може початися в послідовному періоді, а потім перейти в кровотечу раннього післяпологового періоду.

Клінічні варіанти гіпотонії

М. А. Рєпіна (1986) провела виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки. Відповідно до цієї теорії, у першому варіанті від початку, крововтрати величезні. Матка стає в'ялою, атонічною, виявляє слабку реакцію на введення коштів, що сприяють її скороченню. Стрімко розвивається гіповолемія, починається геморагічний шок і часто виникає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

У другому варіанті теорії крововтрати незначні, клінічна картина характерна гіпотонічному стану матки: повторні крововтрати чергуються з короткочасною регенерацією тонусу міометрія та тимчасовою зупинкою кровотечі в результаті консервативного лікування (типу введення засобів, що скорочують, зовнішнього масажу матки). В результаті порівняно невеликих повторних крововтрат починається тимчасове звикання жінки до прогресуючої гіповолемії: артеріальний тиск знижується незначно, спостерігається поява блідості шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, виникає несуттєва тахікардія.

Внаслідок компенсованих дробових крововтрат початок гіповолемії найчастіше залишається непоміченим медичними працівниками. Коли лікування на початковій стадії гіпотонії матки було неефективним, починає прогресувати її порушена скорочувальна функція, стають недовготривалими реакції на лікувальну дію, зростає обсяг втрати крові. На деякому етапі починає значно посилюватися кровотеча, що призводить до різкого погіршення стану хворої та починають розвиватися всі ознаки геморагічного шоку та синдрому ДВЗ.

Визначення ефективності заходів першого етапу має бути порівняно швидким. Якщо протягом 10-15 хв. матка погано скоротиться, а гіпотонічну кровотечу в післяпологовому періоді не зупиниться, то негайно маємо здійснити ручне обстеження матки та застосувати масаж матки на кулаку. Виходячи з практичного акушерського досвіду, вчасно проведене ручне обстеження матки, очищення її від згустків крові, що накопичилися, а потім зроблений її масаж на кулаку, допомагають забезпечити вірний матковий гемостаз і попереджають сильну крововтрату.

Значні відомості, які зумовлюють необхідність доречного обстеження рукою матки при гіпотонічній кровотечі, що виникла в ранньому післяпологовому періоді, наводить М. А. Рєпіна у власній монографії «Кровотечі в акушерській практиці» (1986). Згідно з її спостереженнями, у померлих від нього приблизний час з появою кровотечі до ручного обстеження маткової порожнини становить у середньому 50-70 хв. Крім цього, факт відсутності ефекту від даної операції та незмінність гіпотонічного стану міометрія говорять не тільки про те, що виконана операція була зроблена із запізненням, а й про малоймовірний прогноз припинення кровотечі навіть із застосуванням інших консервативних методів лікування.

Метод клемування за Н. С. Бакшеєвим

Під час заходів другого етапу необхідно використовувати прийоми, які сприяють хоча б найменшому зниженню припливу крові до матки, чого можна домогтися за допомогою пальцевого притискання аорти, клемування параметрів, перев'язки магістральних судин та ін. за Н. С. Бакшеєва, завдяки якому в багатьох випадках вдалося зупинити гіпотонічну маткову кровотечу, що в свою чергу допомогло обійтися без операції з видалення матки.

Методом Н. С. Бакшеєва користуються у тому випадку, коли обсяг втрати крові не надто великий (не більше 700-800 мл). Тривалість присутності клем на параметрах не повинна бути більше 6 годин. У випадках, коли за наявності накладених клем кровотеча не зупиняється, хоча б у невеликих кількостях, потрібно вчасно спантеличитися питанням про видалення матки. Дана операція зветься надвохвилинної ампутації або екстирпації матки. Операція з видалення матки, зроблена вчасно, є найнадійнішим методом, щоб зупинити гіпотонічну кровотечу після пологів.

Своєчасні та необхідні заходи

Це пов'язано з небезпекою порушення згортання крові. Таким чином, при боротьбі з гіпотонією матки, а також для відновлення гемодинаміки необхідно ретельно спостерігати за характером згустків крові, що утворюються, у пацієнтки, яка витікає зі статевих шляхів, а також за виникненням петехіальних шкірних крововиливів, особливо на місці ін'єкцій.

Якщо з'явилися найменші симптоми гіпофібриногенемії, беруться до невідкладного введення препаратів, які підвищують коагулюючі властивості крові. Коли в даному випадку виникає питання про обов'язковість операції з видалення матки, потрібно проведення екстирпації, а не ампутації матки. Пояснюється це тим, що ймовірно культя шийки матки, що ймовірно залишилася, може послужити продовженням патологічного процесу, що швидкий, якщо є порушення згортання крові. А зупинка гіпотонічної кровотечі має бути своєчасною.

Кровотечі у послідовному (у третьому періоді пологів) та у ранньому післяпологовому періодахможуть виникати внаслідок порушення процесів відділення плаценти та виділення посліду, зниження скорочувальної активності міометрію (гіпо- та атонію матки), травматичних ушкоджень родових шляхів, порушень у системі гемо-коагуляції.

Крововтрата до 0,5 % від маси тіла вважається фізіологічно допустимою під час пологів. Обсяг крововтрати більше цього показника слід вважати патологічним, а крововтрата від 1% і більше кваліфікується як масивна. Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла.

Гіпотонічне кровотечаобумовлено таким станом матки, при якому відзначається суттєве зниження її тонусу та значне зменшення скорочувальної здатності та збудливості. При гіпотонії матки міометрій реагує неадекватно силі подразника на механічні, фізичні та медикаментозні дії. При цьому можуть відзначатися періоди зниження і відновлення тонусу матки, що чергується.

Атонічну кровотечує результатом повної втрати тонусу, скорочувальної функції та збудливості нервово-м'язових структур міометрію, які перебувають у стані паралічу. У цьому міометрій нездатний забезпечити достатній післяпологовий гемостаз.

Однак з клінічної точки зору поділ післяпологових кровотеч на гіпотонічні та атонічні слід вважати умовним, оскільки лікарська тактика насамперед залежить не від того, яка це кровотеча, а від масивності крововтрати, темпу кровотечі, ефективності консервативного лікування, розвитку ДВЗ-синдрому.

Що провокує / Причини Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Хоча гіпотонічну кровотечу завжди розвивається раптово, її не можна вважати непередбаченою, оскільки в кожному конкретному клінічному спостереженні виявляються певні фактори ризику розвитку цього ускладнення.

• Фізіологія післяпологового гемостазу

Гемохоріальний тип плацентації визначає фізіологічний обсяг крововтрати після відділення плаценти у третьому періоді пологів. Цей об'єм крові відповідає обсягу міжворсинчастого простору, не перевищує 0,5 % від маси тіла жінки (300-400 мл крові) і негативно не відбивається на стані породіллі.

Після відділення плаценти відкривається великий, рясно васкуляризований (150-200 спіральних артерій) субплацентарний майданчик, що створює реальний ризик швидкої втрати великого об'єму крові. Післяпологовий гемостаз у матці забезпечується як за рахунок скорочення гладком'язових елементів міометрію, так і тромбоутворення у судинах плацентарного майданчика.

Інтенсивна ретракція м'язових волокон матки після відділення плаценти в післяпологовому періоді сприяє стиску, скручування та втягування в товщу м'язів спіральних артерій. Одночасно починається процес тромбоутворення, розвитку якого сприяє активація тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, та вплив елементів плодового яйця на процес гемокоагуляції.

На початку тромбоутворення пухкі згустки неміцно пов'язані з судиною. Вони легко відриваються та вимиваються струмом крові при розвитку гіпотонії матки. Надійний гемостаз досягається через 2-3 години після того, як сформуються щільні, еластичні фібринові тромби, міцно пов'язані зі стінкою судин і дефекти, що закривають їх, що значно зменшує небезпеку кровотечі в разі зниження тонусу матки. Після утворення таких тромбів зменшується ризик кровотечі при зниженні тонусу міометрія.

Отже, ізольоване чи поєднане порушення представлених компонентів гемостазу може призвести до розвитку кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

• Порушення післяпологового гемостазу

Порушення в системі гемокоагуляції можуть бути обумовлені:

• змінами гемостазу, що були до вагітності;
• розладами гемостазу у зв'язку з ускладненнями вагітності та пологів (антенатальна смерть плода та його тривала затримка в матці, гестоз, передчасне відшарування плаценти).

Порушення скорочувальної здатності міометрія, що призводять до гіпо- та атонічним кровотечам, пов'язані з різними причинами і можуть мати місце як до початку пологів, так і виникнути в процесі пологів.

Крім того, всі фактори ризику гіпотонії матки умовно можна розділити на чотири групи.

• Фактори, зумовлені особливостями соціально-біологічного статусу пацієнтки (вік, соціально-економічний стан, професія, шкідливі уподобання та звички).
• Чинники, зумовлені преморбідним тлом вагітної.
• Фактори, зумовлені особливостями перебігу та ускладненнями даної вагітності.
• Чинники, пов'язані з особливостями течії та ускладненнями даних пологів.

Отже, передумовами зниження тонусу матки ще на початок пологів вважатимуться такі:

• Вік 30 років і старше є найбільш загрозливим за гіпотонією матки, особливо для жінок, які першородять.
• Розвитку післяпологових кровотеч у студенток сприяють великі психічні навантаження, емоційні стреси та перенапруги.
• На частоту гіпотонічної кровотечі паритет пологів не надає вирішального впливу, оскільки патологічна крововтрата у першовагітних жінок, що першородять, відзначається так само часто, як у повторнородящих.
• Порушення функції нервової системи, судинного тонусу, ендокринного балансу, водно-сольового гомеостазу (набряк міометрія) у зв'язку з різними екстрагенітальними захворюваннями (наявність або загострення запальних захворювань; патологія серцево-судинної, бронхолегеневої систем; захворювання нирок, печінки, захворювання щитовидного) діабет), гінекологічними захворюваннями, ендокринопатіями, порушенням жирового обміну та ін.
• Дистрофічні, рубцеві, запальні зміни міометрію, що викликали заміну значної частини м'язової тканини матки сполучної, у зв'язку з ускладненнями після попередніх пологів та абортів, операціями на матці (наявність рубця на матці), хронічним та гострим запальним процесом, пухлинами матки (міома).
• Недостатність нервово-м'язового апарату матки і натомість інфантилізму, аномалій розвитку матки, гіпофункції яєчників.
• Ускладнення справжньої вагітності: тазове передлежання плода, ФНН, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти. Тяжкі форми пізнього гестозу завжди супроводжуються гіпопротеїнемією, збільшенням проникності судинної стінки, великими геморагіями в тканині та внутрішні органи. Так, важкі гіпотонічні кровотечі у поєднанні з гестозом є причиною смерті у 36% породіль.
• Перерозтягнення матки через великий плод, багатоплідну вагітність, багатоводдя.

Найбільш частими причинами порушення функціональної здатності міометрія, що виникають або ускладнюються в процесі пологів, є такі.

Виснаження нервово-м'язового апарату міометрію у зв'язку з:

• надмірно інтенсивною родовою діяльністю (швидкі та стрімкі пологи);
• дискоординацією родової діяльності;
• затяжним перебігом пологів (слабкість пологової діяльності);
• нераціональним запровадженням утеротонічних препаратів (окситоцину).

Відомо, що в терапевтичних дозах окситоцин викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла та дна матки, не суттєво впливає на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окситоциназою. У зв'язку з цим для підтримки контрактильної активності матки потрібне його тривале внутрішньовенне краплинне введення.

Тривале застосування окситоцину для родозбудження та родостимуляції може призводити до блокади нервово-м'язового апарату матки, внаслідок чого розвиваються її атонія та надалі несприйнятливість до засобів, що стимулюють скорочення міометрію. Підвищується небезпека емболії навколоплідними водами. Стимулюючий ефект окситоцину менш виражений у жінок, що багато народжували, і породіль старше 30 років. У той же час відзначено надчутливість до окситоцину у хворих з цукровим діабетом та з патологією діенцефальної області.

Оперативне розродження. Частота гіпотонічних кровотеч після оперативного розродження у 3-5 разів вища, ніж після пологів через природні родові шляхи. При цьому гіпотонічні кровотечі після оперативного розродження можуть бути обумовлені різними причинами:

• ускладненнями та захворюваннями, що спричинили оперативне розродження (слабкість родової діяльності, передлежання плаценти, гестоз, соматичні захворювання, клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності);
• стресовими факторами у зв'язку з операцією;
• впливом знеболювальних засобів, що знижують тонус міометрію.

Слід звернути увагу, що з оперативному розродженні як підвищується ризик розвитку гіпотонічного кровотечі, а й створюються передумови виникнення геморагічного шоку.

Ураження нервово-м'язового апарату міометрія внаслідок надходження до судинної системи матки тромбопластичних субстанцій з елементами плодового яйця (плаценти, оболонок, навколоплідних вод) або продуктів інфекційного процесу (хоріоамніоніт). У ряді випадків клінічна картина, обумовлена ​​емболією навколоплідними водами, хоріоамніонітом, гіпоксією та іншою патологією, може мати стертий, абортивний характер і проявляється насамперед гіпотонічною кровотечею.

Застосування у процесі пологів лікарських препаратів, що знижують тонус міометрію (знеболюючих засобів, седативних та гіпотензивних препаратів, токолітиків, транквілізаторів). Слід зазначити, що при призначенні цих та інших лікарських препаратів під час пологів, як правило, не завжди враховують їхню розслаблюючу дію на тонус міометрія.

У послідовному та ранньому післяпологовому періоді зниження функції міометрію за інших вищеперелічених обставин може бути спричинене:

• грубим, форсованим веденням послідовного та раннього післяпологового періоду;
• щільним прикріпленням або збільшенням плаценти;
• затримкою в порожнині матки частин посліду.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням кількох перерахованих причин. Тоді кровотеча набуває найбільш грізного характеру.

Крім перелічених факторів ризику розвитку гіпотонічних кровотеч, їх виникненню передує також ряд недоліків у веденні вагітних групи ризику як у жіночій консультації, так і в пологовому будинку.

Ускладнюючими передумовами під час пологів до розвитку гіпотонічних кровотеч слід вважати:

• дискоординацію родової діяльності (понад 1/4 спостережень);
• слабкість пологової діяльності (до 1/5 спостережень);
• фактори, що призводять до перерозтягування матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність) – до 1/3 спостережень;
• високий травматизм пологових шляхів (до 90% спостережень).

Думка про невідворотність летального результату при акушерській кровотечі є глибоко помилковою. У кожному конкретному випадку відзначається ряд тактичних помилок, що запобігають, пов'язаних з недостатнім спостереженням і несвоєчасною і неадекватною терапією. Основними похибками, що призводять до смерті пацієнток від гіпотонічної кровотечі, є:

• неповне обстеження;
• недооцінка стану пацієнтки;
• неповноцінна інтенсивна терапія;
• запізніле та неадекватне заповнення крововтрати;
• втрата часу при використанні малоефективних консервативних способів зупинки кровотеч (часто повторно), і як наслідок – запізніла операція – видалення матки;
• порушення техніки операції (тривала операція, поранення сусідніх органів).

Патогенез (що відбувається?) під час Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Гіпотонічну або атонічну кровотечу, як правило, розвивається за наявності певних, що передують даному ускладненню морфологічних змін у матці.

При гістологічному дослідженні препаратів маток, видалених у зв'язку з гіпотонічною кровотечею, практично у всіх спостереженнях відзначаються ознаки гострого недокрів'я після масивної крововтрати, які характеризуються блідістю і тьмяністю міометрія, наявністю різко розширених зяючих кровоносних судин, відсутністю в них формених елементів крові або наявністю лейко перерозподіл крові.

У значній кількості препаратів (47,7 %) виявлено патологічне вростання ворсин хоріону. При цьому серед м'язових волокон виявлялися ворсини хоріону, покриті синцитіальним епітелієм, та поодинокі клітини хоріального епітелію. У відповідь на використання елементів хоріону, чужорідних для м'язової тканини, в сполучнотканинному прошарку виникає лімфоцитарна інфільтрація.

Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що у великій кількості випадків гіпотонія матки носить функціональний характер, і кровотеча була запобіжною. Проте внаслідок травматичного ведення пологів, тривалої родостимуляції, повторних

ручних входжень у післяпологову матку, інтенсивного масажу "матки на кулаку" серед м'язових волокон спостерігаються велика кількість еритроцитів з елементами геморагічного просочування, множинні мікронадриви стінки матки, що знижує скорочувальну здатність міометрію.

Вкрай несприятливо впливають на скорочувальну здатність матки хоріоамніоніт або ендоміометрит під час пологів, що виявляється в 1/3 спостережень. Серед неправильно розташованих пластів м'язових волокон у набряковій сполучній тканині відзначається рясна лімфолейкоцитарна інфільтрація.

Характерними змінами є набрякове набухання м'язових волокон і набрякове розпушення проміжної тканини. Постійність цих змін свідчить про їхню роль у погіршенні скорочувальної здатності матки. Ці зміни найчастіше є наслідком акушерських та гінекологічних захворювань в анамнезі, соматичних захворювань, гестозу, що призводять до розвитку гіпотонічних кровотеч.

Отже, нерідко неповноцінна скорочувальна функція матки обумовлена ​​морфологічними порушеннями міометрію, які виникли внаслідок перенесених запальних процесів та патологічного перебігу справжньої вагітності.

І лише у поодиноких спостереженнях гіпотонічне кровотеча розвивається внаслідок органічних захворювань матки - множинної міоми, великого ендометріозу.

Симптоми Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Кровотечі у послідовному періоді

Гіпотонія матки нерідко починається вже у послідовному періоді, який при цьому має більш тривалий перебіг. Найчастіше у перші 10-15 хв після народження плода не відзначається інтенсивних скорочень матки. При зовнішньому дослідженні матка в'яла. Її верхня межа знаходиться на рівні пупка або значно вища. Слід наголосити, що мляві та слабкі скорочення матки при її гіпотонії не створюють належних умов для ретракції м'язових волокон та швидкого відділення плаценти.

Кровотеча у цьому періоді виникає у тому випадку, якщо відбулося часткове або повне відділення плаценти. Однак зазвичай воно не має постійного характеру. Кров виділяється невеликими порціями, частіше зі згустками. При відділенні плаценти перші порції крові накопичуються в порожнині матки та у піхві, утворюючи згустки, які не виділяються через слабку скорочувальну активність матки. Подібне скупчення крові в матці та в піхву нерідко може створювати хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого відповідні лікувальні заходи можуть розпочатися із запізненням.

У деяких випадках кровотеча в послідовному періоді може бути обумовлена ​​затримкою плаценти, що відокремилася, через утиск її частини в розі матки або спазмом шийки.

Спазм шийки матки виникає внаслідок патологічної реакції симпатичного відділу тазового нервового сплетення у відповідь травму пологових шляхів. Наявність плаценти в порожнині матки при нормальній збудливості її нервово-м'язового апарату призводить до посилення скорочень, і якщо існує перешкода для виділення посліду через спазму шийки матки, виникає кровотеча. Зняття спазму шийки матки можливе шляхом застосування спазмолітичних препаратів з подальшим виділенням посліду. В іншому випадку слід під наркозом виконати ручне виділення посліду з ревізією післяпологової матки.

Порушення виділення посліду найчастіше бувають обумовлені необґрунтованими та грубими маніпуляціями з маткою при передчасній спробі виділення посліду або після введення великих доз утеротонічних препаратів.

Кровотеча внаслідок патологічного прикріплення плаценти

Децидуальна оболонка є зміненим під час вагітності функціональним шаром ендометрію і у свою чергу складається з базального (розташований під імплантованим плодовим яйцем), капсулярного (покриває плодове яйце) і парієтального (решта децидуальної оболонки, що вистилає порожнину матки) відділів.

У базальній децидуальній оболонці розрізняють компактний та губчастий шари. З компактного шару, розташованого ближче до хоріону, та цитотрофобласта ворсин формується базальна платівка плаценти. Окремі ворсини хоріону (якорні ворсини) проникають у губчастий шар, де й закріплюються. При фізіологічному відділенні плаценти відбувається її відрив від стінки матки лише на рівні губчастого шару.

Порушення відділення плаценти найчастіше зумовлене її щільним прикріпленням або збільшенням, а в рідкісних випадках вростанням і проростанням. В основі цих патологічних станів лежить виражена зміна структури губчастого шару базальної децидуальної оболонки або часткова або повна його відсутність.

Патологічні зміни губчастого шару можуть бути зумовлені:

• перенесеними раніше запальними процесами в матці після пологів та абортів, специфічними ураженнями ендометрію (туберкульоз, гонорея та ін.);
• гіпотрофією або атрофією ендометрію після оперативних втручань (кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки, ручне відділення плаценти в попередніх пологах).

Можлива також імплантація плодового яйця на ділянках з фізіологічною гіпотрофією ендометрію (в області перешийка та шийки матки). Імовірність патологічного прикріплення плаценти підвищується при вадах розвитку матки (перегородка в матці), а також за наявності підслизових міоматозних вузлів.

Найчастіше має місце щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріону міцно зростаються з патологічно зміненим недорозвиненим губчастим шаром базальної децидуальної оболонки, що й спричиняє порушення відділення плаценти.

Розрізняють часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), коли окремі частки має патологічний характер прикріплення. Рідше зустрічається повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) – по всій площі плацентарного майданчика.

Збільшення плаценти (placenta accreta) обумовлено частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки внаслідок атрофічних процесів в ендометрії. При цьому ворсини хоріона належать безпосередньо до м'язової оболонки або іноді проникають у її товщу. Розрізняють часткове збільшення плаценти (placenta accreta partialis) і повне збільшення (placenta accreta totalis).

Значно рідше трапляються такі грізні ускладнення, як вростання ворсин (placenta increta), коли ворсини хоріону проникають у міометрій і порушують його структуру, і проростання (placenta percreta) ворсин у міометрій на значну глибину, аж до вісцеральної очеревини.

При даних ускладненнях клінічна картина процесу відділення плаценти у третьому періоді пологів залежить від ступеня та характеру (повне або часткове) порушення прикріплення плаценти

При частковому щільному прикріпленні плаценти та при частковому збільшенні плаценти внаслідок її фрагментарного та нерівномірного відділення завжди має місце кровотеча, яка починається з моменту відділення нормально прикріплених ділянок плаценти. Ступінь кровотечі залежить від порушення скорочувальної функції матки в місці прикріплення плаценти, так як частина міометрія в проекції частин плаценти, що не відокремилися, і в прилеглих ділянках матки не скорочується належним чином, як це потрібно для зупинки кровотечі. Ступінь ослаблення скорочення варіює в широких межах, що визначає клініку кровотечі.

Скоротлива активність матки поза місцем прикріплення плаценти зазвичай зберігається на достатньому рівні, внаслідок чого кровотеча відносно тривалий час може бути незначною. У деяких породіль порушення скорочення міометрію може поширюватися на всю матку, викликаючи її гіпо- або атонію.

При повному щільному прикріпленні плаценти та повному збільшенні плаценти та відсутності насильницького її відділення від стінки матки кровотеча не виникає, тому що не порушується цілісність міжворсинчастого простору.

Диференціальна діагностика різних патологічних форм прикріплення плаценти можлива лише під час ручного відділення. Крім того, дані патологічні стани слід диференціювати від нормального прикріплення плаценти у трубному куті дворогої та подвоєної матки.

При щільному прикріпленні плаценти, як правило, завжди вдається рукою повністю відокремити та видалити всі частки плаценти та зупинити кровотечу.

У разі збільшення плаценти при спробі зробити її ручне відділення виникає рясна кровотеча. Плацента відривається шматками, повністю від стінки матки не відокремлюється, частина часток плаценти залишається на стінці матки. Швидко розвиваються атонічну кровотечу, геморагічний шок, ДВЗ-синдром. І тут для зупинки кровотечі можливе лише видалення матки. Аналогічний вихід із ситуації можливий також при вростанні та проростанні ворсин у товщу міометрію.

Кровотеча через затримку частин посліду в порожнині матки

В одному з варіантів післяпологова кровотеча, яка починається, як правило, відразу після виділення посліду, може бути обумовлена ​​затримкою його частин у порожнині матки. Це можуть бути часточки плаценти, частини оболонки, що перешкоджають нормальному скороченню матки. Причиною затримки частин посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, і навіть неправильне ведення третього періоду пологів. При ретельному огляді посліду після народження найчастіше без особливих труднощів виявляється дефект тканин плаценти, оболонок, наявність розірваних судин, розташованих по краю плаценти. Виявлення подібних дефектів або навіть сумнів у цілісності посліду є показанням до термінового ручного дослідження післяпологової матки з видаленням її вмісту. Цю операцію виконують навіть у тому випадку, якщо при виявленому дефекті посліду кровотеча відсутня, оскільки вона обов'язково проявиться пізніше.

Неприпустимо вискоблювати порожнину матки, ця операція дуже травматична і порушує процеси тромбоутворення в судинах плацентарного майданчика.

Гіпо- та атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

У більшості спостережень у ранньому післяпологовому періоді кровотеча починається як гіпотонічне, і лише в подальшому розвивається атонія матки.

Одним із клінічних критеріїв відхилення атонічної кровотечі від гіпотонічної є ефективність заходів, спрямованих на посилення скорочувальної активності міометрію, або відсутність ефекту від їх застосування. Однак подібний критерій не завжди дозволяють уточнити ступінь порушення скоротливої ​​активності матки, так як неефективність консервативного лікування може бути обумовлена ​​важким порушенням гемокоагуляції, яке стає провідним фактором у ряді випадків.

Гіпотонічне кровотеча в ранньому післяпологовому періоді часто є наслідком маткової гіпотонії, що триває, що спостерігалася в третьому періоді пологів.

Можливе виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді.

Варіант 1:

• кровотеча від початку рясна, що супроводжується масивною крововтратою;
• матка в'яла, мляво реагує на введення утеротонічних засобів та маніпуляцій, спрямованих на підвищення скорочувальної здатності матки;
• швидко прогресує гіповолемія;
• розвиваються геморагічний шок та ДВС-синдром;
• зміни у життєво важливих органах породіллі стають незворотними.

Варіант 2:

• первісна крововтрата невелика;
• мають місце кровотечі, що повторюються (кров виділяється порціями по 150-250 мл), які чергуються з епізодами тимчасового відновлення тонусу матки з припиненням або ослабленням кровотечі у відповідь на консервативне лікування;
• відбувається тимчасова адаптація породіллі до гіповолемії, що розвивається: артеріальний тиск залишається в межах нормальних значень, має місце деяка блідість шкірних покривів і незначна тахікардія. Так, при великій крововтраті (1000 мл і більше) протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Слід наголосити, що стан пацієнтки залежить не тільки від інтенсивності та тривалості кровотечі, а й від загального вихідного стану. Якщо сили організму породіллі виснажені, а реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може викликати важку клінічну картину в тому випадку, якщо вже мало місце зниження ОЦК (анемії, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, порушення жирового обміну).

При недостатньому лікуванні у початковому періоді гіпотонії матки порушення її скорочувальної активності прогресують, а реакція на лікувальні заходи слабшає. Одночасно зростає обсяг та інтенсивність крововтрати. На певному етапі кровотеча значно посилюється, стан породіллі погіршується, швидко наростають симптоми геморагічного шоку та приєднується ДВС-синдром, невдовзі досягаючи фази гіпокоагуляції.

Відповідним чином змінюються показники системи гемокоагуляції, що свідчать про виражене споживання факторів згортання:

• зменшується кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, активність фактора VIII;
• збільшуються споживання протромбіну та тромбіновий час;
• підвищується фібринолітична активність;
• з'являються продукти деградації фібрину та фібриногену.

При незначній початковій гіпотонії та раціональному лікуванні гіпотонічну кровотечу може бути зупинено протягом 20-30 хв.

При тяжкій гіпотонії матки та первинно виниклих порушеннях у системі гемокоагуляції у поєднанні з ДВС-синдромом відповідно збільшується тривалість кровотечі та погіршується прогноз у зв'язку зі значною складністю лікування.

При атонії матка м'яка, в'яла, з контурами, що погано визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Основним клінічним симптомом є безперервна та рясна кровотеча. Чим більше площа плацентарного майданчика, тим рясніша крововтрата при атонії. Дуже швидко розвивається геморагічний шок, ускладнення якого (поліорганна недостатність) і є причиною смерті.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють гостру недокрів'я, крововиливи під ендокард, іноді значні крововиливи в ділянці малого тазу, набряк, повнокров'я та ателектаз легень, дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці та нирках.

Диференціальну діагностику кровотеч при гіпотонії матки слід проводити з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу. В останньому випадку кровотеча (різної інтенсивності) буде спостерігатися при щільній матці, що добре скоротилася. Наявні ушкодження тканин родового каналу виявляють під час огляду за допомогою дзеркал та усувають відповідним чином з адекватним знеболенням.

Лікування Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Ведення послідовного періоду при кровотечі

• Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
• Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3%, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
• У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
• Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактики під час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
• Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
• Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
• Одночасно розпочинають інфузійну терапію для адекватного поповнення патологічної крововтрати.
• Визначають ознаки відокремлення плаценти.
• З появою ознак відділення плаценти слід виділяють за допомогою одного з відомих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апарату матки та інших її анатомічних змін грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

• У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
• Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінки матки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
• При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
• Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
• У післяопераційному періоді проводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічному кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

• максимально швидка зупинка кровотечі;
• попередження розвитку потужної крововтрати;
• відновлення дефіциту ОЦК;
• недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап.Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

• зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
• забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
• проводити точний облік крововтрати;
• не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

• Випорожнення сечового міхура катетером.
• Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки та виробляють кругові рухи, що масажують, без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
• Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
• Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
• Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
• Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
• Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

• Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають поперечний кетгутовий шов на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.
• Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладання затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап.Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

• зупинити кровотечу;
• не допустити більшої втрати крові;
• уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
• зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
• запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
• нормалізувати реологічні властивості крові

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

• У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
• Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
• Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Третій етап.Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю цього етапу є оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

• зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
• попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
• своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

• Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
• З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиск у судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу із пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
• Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).

Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції у черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).

Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

• всі заходи розпочинати якомога раніше;
• враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
• суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
• всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
• виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
• застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
• використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
• своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, інакше вона часто не рятує породіллю від смертельного результату;
• не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії

У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, які живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частина аорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять наступні артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу.

Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої клубової артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана.

Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню здухвинну артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують.

Після цього лікар, який є присутнім на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію.

Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

• між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
• між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
• між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін і А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижової артерій, в яких перебіг крові набуває зворотного напрямку. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Профілактика Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Своєчасне та адекватне лікування запальних захворювань та ускладнень після оперативних гінекологічних втручань.

Раціональне ведення вагітності, профілактика та лікування ускладнень, що виникли. При постановці вагітної на облік у жіночій консультації необхідно виділити групу високого ризику наскільки можна розвитку кровотеч.

Слід провести повноцінне обстеження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, допплерометрія, ехографічна функціональна оцінка стану фетоплацентарної системи, КТГ) та лабораторних методів дослідження, а також консультувати вагітних із суміжними фахівцями.

Під час вагітності слід прагнути до збереження фізіологічного перебігу гестаційного процесу.

У жінок групи ризику щодо розвитку кровотечі профілактичні заходи в амбулаторних умовах полягають в організації раціонального режиму відпочинку та харчування, проведенні оздоровчих процедур, спрямованих на підвищення нервово-психічної та фізичної стійкості організму. Все це сприяє сприятливому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Не слід нехтувати методом фізіопсихопрофілактичної підготовки жінки до пологів.

Протягом усієї вагітності проводять ретельне спостереження за характером її перебігу, своєчасно виявляють та усувають можливі порушення.

Всі вагітні групи ризику розвитку післяпологових кровотеч для здійснення завершального етапу комплексної допологової підготовки за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані до стаціонару, де виробляється чіткий план ведення пологів і проводиться відповідне дообстеження вагітної.

У процесі обстеження оцінюють стан фетоплацентарного комплексу. За допомогою УЗД вивчають функціональний стан плода, визначають місце розташування плаценти, її структуру та розміри. Серйозної уваги напередодні розродження заслуговує на оцінку стану системи гемостазу пацієнтки. Заздалегідь слід заготовити компоненти крові для можливої ​​трансфузії, використовуючи при цьому методи аутодонорства. У стаціонарі необхідно виділити групу вагітних для виконання кесаревого розтину в плановому порядку.

Для підготовки організму до пологів, профілактики аномалій родової діяльності та запобігання підвищеній крововтраті ближче до передбачуваного терміну пологів необхідно провести підготовку організму до пологів, у тому числі за допомогою препаратів простагландину Е2.

Кваліфіковане ведення пологів з достовірною оцінкою акушерської ситуації, оптимальною регуляцією родової діяльності, адекватним знеболенням (тривалий біль виснажує резервні сили організму та порушує скорочувальну функцію матки).

Усі пологи слід вести під кардіомоніторним контролем.

У процесі ведення пологів через природні родові шляхи необхідно стежити за:

• характером скорочувальної діяльності матки;
• відповідністю розмірів передлежачої частини плода та тазу матері;
• просуванням передлежної частини плода відповідно до площин тазу в різні фази пологів;
• станом плода.

У разі виникнення аномалій родової діяльності слід своєчасно їх усунути, а за відсутності ефекту вирішити питання на користь оперативного розродження за відповідними показаннями в екстреному порядку.

Усі утеротонічні препарати необхідно призначати строго диференційовано та за показаннями. При цьому пацієнтка має бути під строгим контролем лікарів та медичного персоналу.

Правильне ведення послідовного та післяпологового періодів зі своєчасним застосуванням утеротонічних препаратів, включаючи метилергометрин та окситоцин.

Наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять 1,0 мл метилергометрину.

Після народження дитини спорожняють катетером сечовий міхур.

Ретельне спостереження за пацієнткою у ранньому післяпологовому періоді.

З появою перших ознак кровотечі необхідно суворо дотримуватися етапності проведення заходів боротьби з кровотечею. Важливим фактором у наданні ефективної допомоги при масивних кровотечах є чіткий та конкретний розподіл функціональних обов'язків серед усього медичного персоналу акушерського відділення. Усі допоміжні заклади повинні мати достатні запаси компонентів крові та кровозамінників для адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періодах, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані

Маточна післяпологова кровотеча – цей термін найчастіше вживається серед породіль за наявності кров'янистих виділень по завершенню пологів. Багато хто при цьому впадає в паніку, оскільки не уявляє, скільки така кровотеча може продовжуватися, яка інтенсивність виділень може вважатися нормою, і як розпізнати, де нормальний прояв, а де патологія.

Для того, щоб виключити подібні ситуації лікар або акушер напередодні виписки породіллі повинен провести з нею бесіду, в якій пояснити тривалість та особливості післяпологового періоду, а також призначити планову явку до гінеколога зазвичай через 10 днів.

Особливості післяпологового періоду

Тривалість кровотеч післяпологового періоду

При нормальному перебігу цього періоду виділення з кров'ю в нормі можуть спостерігатися не більше як 2-3 дні. Це природний процес, який у гінекології прийнято називати лохіями.

Як багатьом відомо, родова діяльність закінчується народженням посліду, тобто дитяче місце відривається від внутрішньої оболонки матки і виводиться назовні через родові шляхи. Відповідно, у процесі відриву формується значних розмірів ранова поверхня, для загоєння якої потрібен час. Лохії - це рановий секрет, який може виділятися з рани на внутрішній оболонці матки до її загоєння.

У першу добу після народження дитини лохії є кров зі шматочками децидуальної оболонки. Далі, у міру того, як матка скорочується і повертає собі колишні розміри, до виділень додається тканинна рідина і плазма крові, також продовжують відокремлюватися слиз з лейкоцитами та частинки децидуальної оболонки. Тому через два дні після розродження виділення перетворюються на кров'яно-серозні, а далі і зовсім серозні. Колір також змінюється: від бурого та яскраво-червоного спочатку стає жовтуватим.

Разом із забарвленням виділень також змінюється та їх інтенсивність у бік зменшення. Припинення виділень спостерігається на 5-6 тижні. Якщо ж виділення затягуються, посилюються або стають кров'янішими, потрібно негайно звернутися до лікаря.

Зміни матки та шийки

Сама матка та її шийка також піддаються етапу змін. Післяпологовий період у середньому триває близько 6-8 тижнів. За цей час внутрішня ранова поверхня в матці гоїться, а сама матка зменшується до стандартних розмірів (дородових), крім цього відбувається формування шийки матки.

Максимально виражений етап інволюції (зворотного розвитку) матки проходить у перші 2 тижні після пологів. Після закінчення першої доби після пологів дно матки промацується в районі пупка, а далі завдяки нормальній перистальтиці матка щодня опускається на 2 сантиметри (ширина одного пальця).

У міру того, як відбувається зниження висоти дна органу, також зменшуються й інші параметри матки. Вона стає вужчою в поперечнику і сплощується. Приблизно до 10 дня після родової діяльності дно матки опускається нижче за межі лонних кісток і перестає пальпуватися через передню черевну стінку. У ході гінекологічного огляду можна встановити, що матка перебуває у розмірі 9-10 тижнів вагітності.

Паралельно з цим процесом відбувається формування та шийки матки. Поступово відбувається звуження цервікального каналу, і через 72 години він стає прохідним лише одного пальця. Спочатку здійснюється закриття внутрішнього зіва, а потім – зовнішнього. Повне закриття внутрішнього зіва відбувається протягом 10 днів, тоді як зовнішнього потрібно 16-20 днів.

Що називають післяпологовою кровотечею?

Якщо кровотеча виникає через 2 години або в найближчі 42 дні після пологів, його називають пізнім.

Якщо інтенсивна крововтрата зафіксована протягом двох годин або відразу після пологів, то вона називається ранньою.

Післяпологові кровотечі відносяться до грізних акушерських ускладнень, які можуть спричинити загибель породіллі.

Тяжкість кровотечі залежить від обсягу крововтрати. Здорове породілля під час пологів втрачає близько 0,5% від маси тіла, тоді як при гестозі, коагулопатії, анемії цей показник знижується до 0,3% від маси тіла. При втраті більшої кількості крові (від розрахованого) у ранньому післяпологовому періоді говорять про ранню післяпологову кровотечу. Воно вимагає негайних реанімаційних заходів, у деяких випадках потрібна операція.

Причини післяпологових кровотеч

Причин виникнення кровотеч у ранньому та пізньому післяпологових періодах безліч.

Гіпотонія чи атонія матки

Є одним із головних факторів, які провокують виникнення кровотечі. Гіпотонія матки - це стан, при якому спостерігається зниження тонусу та скорочувальних здібностей органу. При атонії скорочувальна активність та тонус матки різко знижені або взагалі відсутні, матка при цьому перебуває у паралізованому стані. На щастя, атонія є дуже рідкісним явищем, проте дуже небезпечна через розвиток масивної кровотечі, яка не піддається консервативної терапії. Кровотеча, яка пов'язана з порушенням тонусу матки, розвивається у ранньому періоді після пологів. Зниження тонусу матки може бути спровоковано одним із факторів:

втрата міометрієм за наявності дегенеративних, запальних або рубцевих змін, здатності до нормального скорочення;

виражена втома м'язових волокон, яка може бути спровокована швидкими, стрімкими або затяжними пологами, нераціональним використанням речовин, що скорочують;

надмірне перерозтягнення матки, яке спостерігається за наявності великого плода, багатоплідної вагітності або багатоводдя.

До розвитку атонії чи гіпотонії наводять такі фактори:

ДВС-синдром будь-якої етіології (емболія навколоплідними водами, анафілактичний, геморагічний шок);

хронічні екстрагенітальні захворювання, гестози;

аномалії плаценти (відшарування або передлежання);

аномалії родових сил;

ускладнення вагітності;

патологічні стани матки:

• перерозтягнення матки під час виношування (багатоводдя, великий плід);

  структурно-дистрофічні зміни (велика кількість пологів в анамнезі, запалення);

  післяопераційні вузли на матці;

  вади розвитку;

  міоматозні вузли;

молодий вік.

Порушення відділення плаценти

Після періодом вигнання плода починається третій за рахунком період (послідовний), під час якого від маткової стінки відокремлюється плацента і виходить назовні по родових шляхах. Відразу після народження плаценти стартує ранній післяпологовий період, який триває, як було зазначено вище, 2 години. Цей період є найбільш небезпечним, тому потрібна особлива увага не лише породіллі, а й медперсоналу пологового відділення. Після народження дитяче місце оглядають, щодо його цілісності, щоб виключити наявність його залишків матці. Подібні залишкові явища надалі можуть стати причиною масивної кровотечі через місяць після розродження на тлі абсолютного здоров'я жінки.

Приклад із практики: вночі до хірургічного відділення надійшла молода жінка з дитиною місячного віку, якій стало погано. Поки дитина була на операції, у матері відкрилася сильна кровотеча, через яку медсестри одразу викликали гінеколога без консультації з хірургом. З розмови з хворою було встановлено, що пологи мали місце місяць тому, почувалася вона до цього добре, а виділення відповідали нормі за тривалістю та інтенсивністю. На прийомі в жіночій консультації вона була через 10 днів від пологів, і все пройшло нормально, а кровотеча, на її думку, стала причиною стресу через хворобу дитини. Під час гінекологічного огляду було встановлено, що матку збільшено до 9-10 тижнів, м'яку, чутливу до пальпації. Придатки без патології. Цервікальний канал вільно пропускає один палець і з нього виділяються виділення з кров'ю та шматочками плацентарної тканини. Потрібно було термінове вишкрібання, під час якого були видалені часточки посліду. Після процедури жінці було призначено інфузійну терапію, препарати заліза (гемоглобін, природно, був знижений), антибіотики. Була виписана у задовільному стані.

На превеликий жаль, подібні кровотечі, що виникають через місяць після пологів, є досить частим явищем. Звісно, ​​у разі вся вина лягає на лікаря, який приймав пологи. Оскільки він переглянув, що плацента позбавлена ​​певної часточки, або це взагалі була додаткова часточка, що існувала окремо від дитячого місця, і не вжив необхідних у таких випадках заходів. Однак, як кажуть акушери: «Ні, такої плаценти, яку б не можна було скласти». Іншими словами, відсутність часточки, тим більше додаткової, дуже легко не помітити, при цьому варто пам'ятати, що лікар лише людина, а не рентгенівський апарат. У хороших пологових будинках під час виписки породіллі їй виконують УЗД матки, проте, на превеликий жаль, такі апарати не скрізь є. Що ж стосується пацієнтки, то кровотеча у неї все одно виникла б, тільки в конкретному випадку вона була спровокована сильним стресом.

Травми родових шляхів

Не останню роль розвитку післяпологових кровотеч (зазвичай, у перші кілька годин) грає акушерський травматизм. При появі рясних виділень із кров'ю з родових шляхів акушер повинен, насамперед, виключити ушкодження статевих шляхів. Цілісність може бути порушена у:

• шийки матки;

  піхви.

Іноді розрив матки буває настільки тривалим (3 та 4 ступінь), що переходить на нижній сегмент матки та склепіння піхви. Розриви можуть статися мимовільно, у процесі вигнання плоду (наприклад, при швидких пологах), або внаслідок медичних маніпуляцій, які застосовуються під час вилучення дитини (накладення вакуум-ескохлеатора, акушерських щипців).

Після кесаревого розтину поява кровотечі може бути спровоковано порушенням техніки при накладенні швів (наприклад, розбіжність швів на матці, пропущена невшита судина). Крім цього, у післяопераційному періоді можуть виникати кровотечі, спровоковані призначенням антикоагулянтів (знижують згортання крові) та антиагрегантів (розріджують кров).

Розрив матки може бути спровокований такими факторами:

вузький таз;

стимуляція пологів;

акушерські маніпуляції (внутрішньоматковий або зовнішній поворот плода);

використання внутрішньоматкових контрацептивів;

аборти та вишкрібання;

рубці на матці, як наслідок попередніх хірургічних втручань.

Захворювання крові

Різні патології крові, які пов'язані з порушенням згортання, також слід розглядати як один з факторів, що провокує виникнення кровотеч. До них відносять:

гіпофібриногенемію;

хвороба Віллербранда;

гемофілію.

Також не можна виключати і кровотечі, спровоковані захворюваннями печінки (багато чинників згортання виробляються саме печінкою).

клінічна картина

Рання післяпологова кровотеча пов'язана з порушенням скоротливості та тонусу матки, тому в перші пару годин після розродження жінка повинна залишатися під пильним наглядом медперсоналу родового залу. Кожна жінка повинна знати, що спати після пологів протягом 2 годин не повинна. Справа в тому, що сильна кровотеча може відкритися будь-якої хвилини, і не факт, що поруч буде присутній лікар або акушер. Атонічні та гіпотонічні кровотечі протікають за двома варіантами:

кровотеча одразу має масивний характер. Матка в таких випадках в'яла і розслаблена, її межі не визначаються. Відсутній ефект від зовнішнього масажу, препаратів, що скорочують, і ручного контролю матки. З огляду на присутність високого ризику розвитку ускладнень (геморагічний шок, ДВС-синдром) породілля має бути негайно прооперована;

кровотеча має хвилеподібний характер. Матка періодично скорочується, то розслаблюється, тому виділення крові відбувається порційно, по 150-300 мл. Позитивний ефект мають зовнішній масаж матки і препарати, що скорочують. Однак у певний момент відбувається посилення кровотечі, стан пацієнтки різко погіршується, з'являються описані вище ускладнення.

Виникає питання, як можна визначити наявність такої патології, коли жінка перебуває в домашній обстановці? Насамперед слід пам'ятати, що загальний обсяг виділень (лохий) протягом усього періоду відновлення (6-8 тижнів) повинен знаходитися в межах 0,5-1,5 літрів. Наявність будь-якого відхилення від норми є приводом для негайного звернення до гінеколога:

Виділення з неприємним запахом

Різкий або гнійний запах виділень, та ще й з кров'ю через 4 дні від пологів свідчить про те, що в матці або ендометриті розвинувся запальний процес. Крім виділень, також може насторожити наявність болю внизу живота або підвищення температури.

Рясні кров'яні виділення

Поява подібних виділень, особливо якщо лохії вже набули жовтуватого або сірого кольору, має стривожити і насторожити жінку. Такі кровотечі можуть бути як одномоментними, так і періодичними, при цьому у виділеннях можуть бути згустки крові. Кров у виділеннях може змінювати свій колір від яскраво-червоного до темного. Також страждає і загальний стан здоров'я пацієнтки. З'являється запаморочення, слабкість, почастішання дихання та пульсу, жінка може відчувати постійне озноб. Наявність подібних симптомів говорить про наявність у матці залишків плаценти.

Інтенсивна кровотеча

У разі виникнення досить масивної кровотечі потрібно відразу викликати швидку допомогу. Щоб самостійно визначити ступінь інтенсивності кровотечі, потрібно врахувати кількість прокладок, змінених протягом години, якщо їх кілька, потрібно до лікаря. Самостійно йти до гінеколога в таких випадках заборонено, оскільки існує більша ймовірність втрати свідомості прямо на вулиці.

Припинення виділень

Також не виключають такий варіант розвитку подій, як раптове припинення виділень, це також не можна вважати нормою. Такий стан потребує надання медичної допомоги.

Післяпологова кровотеча може тривати не більше 7 днів і схожа на рясні менструації. За будь-якого відхилення від термінів припинення виділень молода мама повинна насторожитися і звернутися за консультацією до лікаря.

Лікування

Після того як сталося народження посліду, виконується низка заходів щодо попередження розвитку ранньої післяпологової кровотечі.

Породіллю залишають у пологовому залі

Знаходження жінки в пологовому залі протягом 2 годин після закінчення родової діяльності потрібне, щоб вчасно вжити екстрених заходів у разі виникнення можливої ​​кровотечі. За цей проміжок часу жінка перебуває під наглядом медичного персоналу, який виконує моніторинг пульсу та кров'яного тиску, кількості кров'яних виділень, спостерігає стан і колір шкірних покривів. Як було зазначено вище, припустима втрата крові під час пологів має перевищувати позначку 0,5% від загальної маси тіла (близько 400 мл). Якщо ж є зворотне, такий стан слід розцінювати, як післяпологова кровотеча, і вдаватися до заходів щодо його усунення.

Випорожнення сечового міхура

Після завершення пологів сеча виводиться з організму за допомогою катетера. Це необхідно для повного звільнення сечового міхура, який у наповненому стані може чинити тиск на матку. Такий тиск може перешкоджати нормальній скорочувальній діяльності органу і, як наслідок, провокувати кровотечу.

Огляд посліду

Після того як народжується дитяче місце, акушер повинен обов'язково його оглянути, щоб виключити або підтвердити цілісність плаценти, визначити наявність її додаткових часточок, а також можливий їх відрив і затримку в порожнині матки. Якщо є сумнів щодо цілісності, виконують ручне обстеження матки під анестезією. Під час обстеження лікар виконує:

ручний масаж матки на кулаку (дуже обережно);

видалення кров'яних згустків, оболонок та залишків плаценти;

обстеження на наявність розриву та інших травм матки

Введення утеротоніків

Після народження дитячого місця внутрішньовенно, а іноді і внутрішньом'язово вводяться препарати, що скорочують матку («Метилергометрин», «Окситоцин»). Вони запобігають розвитку атонії матки та посилюють її скорочувальні здібності.

Огляд родових шляхів

Донедавна огляд родових шляхів після розродження проводили, тільки якщо жінка народжувала вперше. Сьогодні ця маніпуляція є обов'язковою для виконання для всіх породіль, незалежно від кількості пологів в анамнезі. У ході огляду встановлюють цілісність піхви та шийки матки, клітора та м'яких тканин промежини. Якщо є розриви, виконують їх ушивання під місцевим наркозом.

Алгоритм дій за наявності ранньої післяпологової кровотечі

Якщо посилення кров'янистих виділень спостерігається у перші дві години після закінчення родової діяльності (від 500 мл і більше), лікарі виконують такі заходи:

зовнішній масаж порожнини матки;

холод на низ живота;

введення внутрішньовенно утеротоніків у підвищених дозах;

випорожнення сечового міхура (за умови, якщо це було виконано раніше).

Для виконання масажу руку встановлюють на дно матки і обережно виконують рухи, що стискають і розтискають до повного її скорочення. Ця процедура не дуже приємна для жінки, проте цілком терпима.

Ручний масаж матки

Проводиться під загальним наркозом. У порожнину матки вводиться рука після виконання обстеження стінок органу її стискають в кулак. При цьому інша рука зовні виконує рухи, що масажують.

Тампонада заднього склепіння піхви

У заднє склепіння піхви вводять тампон, який просочений в ефірі, це призводить до скорочення матки.

Якщо перераховані вище заходи не дають результату, кровотеча посилюється і досягає в обсязі 1 літра, вирішується питання про проведення екстреного оперативного втручання. Одночасно виконують внутрішньовенне введення плазми, розчинів та препаратів крові, для відновлення крововтрати. З оперативних втручань застосовують:

перев'язку клубової артерії;

перев'язування артерій яєчників;

перев'язування артерій матки;

екстрипацію чи ампутацію матки (за ситуацією).

Зупинка кровотечі у пізньому післяпологовому періоді

Пізніша післяпологова кровотеча виникає внаслідок затримки в порожнині матки частин оболонок і плаценти, рідше кров'яних згустків. Алгоритм надання допомоги наступний:

негайна госпіталізація хворої на гінекологічне відділення;

підготовка до проведення вишкрібання матки (введення препаратів, що скорочують, інфузійна терапія);

виконання вишкрібання порожнини матки та екстрипація залишків плаценти зі згустками (під наркозом);

лід на низ живота на 2:00;

подальша інфузійна терапія, а при необхідності та проведення переливання препаратів крові;

призначення препаратів групи антибіотиків;

призначення вітамінів, препаратів заліза, утеротоніків.

Профілактика післяпологової кровотечі з боку породіллі

Для того щоб запобігти виникненню кровотечі на пізніх термінах після пологів, молода мама може відповідати таким інструкціям:

Стежити за сечовим міхуром.

Необхідно регулярно спорожняти сечовий міхур, щоб уникнути його переповнення, особливо це актуально в першу добу після розродження. Протягом терміну перебування у пологовому будинку потрібно ходити до туалету кожні 3 години, навіть за відсутності позивів. Вдома також потрібно своєчасно мочитися та не допускати переповнення сечового міхура.

Годування дитини на вимогу.

Часте прикладення малюка до грудей дозволяє не тільки встановити та закріпити психологічний та фізичний контакт між дитиною та матір'ю. Роздратування сосків провокує синтез екзогенного окситонцину, що стимулює скорочувальну діяльність матки, і посилює виділення (природне випорожнення матки).

Лежати на животі.

Горизонтальне положення сприяє кращому відтоку виділень та посиленню скорочувальної діяльності матки.

Холод на нижній частині живота.

Якщо є можливість, породілля має виконувати прикладання льоду на нижню частину живота, як мінімум 4 прикладання на день. Холод сприяє виникненню скорочень матки та провокує скорочувальну активність кровоносних судин на внутрішній оболонці матки.

Лекція №4

Патологічне протягом пологів та післяпологового періоду

ПМ.02 Участь у лікувально-діагностичному та реабілітаційному процесах

МДК 02.01 СП в акушерстві та при патології репродуктивної системи у чоловіків та жінок

За спеціальністю

сестринське діло

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Причини кровотечі у послідовному періоді пологів:

- Зниження тонусу матки.

- Порушення скорочувальної діяльності матки.

- Аномалії прикріплення плаценти: неповне передлежання плаценти.

- Аномалії розташування плаценти: низьке прикріплення або розташування в одному із трубних кутів матки.

- Нераціональне ведення послідовного періоду: неприпустимо масування матки, натискання її дно, потягування за пуповину.

Клінічні симптоми кровотечі у послідовному періоді пологів:

1) Якщо кровотеча досягла 350 мл (або 0,5% маси тіла породіллі) і вона продовжується, це – патологічна кровотеча. Сила кровотечі залежить від розмірів частини плаценти, що відшарувалася, і від місця прикріплення плаценти.

2) Бліді шкірні покриви, тахікардія, тахіпное, гіпотонія.

3) Матка збільшена, куляста, різко напружена, якщо кров виходить не назовні, а накопичується в порожнині матки.

Діагностика затримки посліду:

1) Щоб зрозуміти чи відбулося відділення посліду чи ні, можна скористатися описаними ознаками відділення плаценти:

- ознака Шредера:після відділення плаценти матка піднімається вище за пупок, стає вузькою і відхиляється вправо;

- ознака Альфельда:плацента, що відшарувалася, опускається до внутрішнього позіху шийки матки або в піхву, при цьому подовжується зовнішня частина пуповини на 10-12 см;

- ознака Микулича:після відділення плаценти та її опускання у породіллі виникає потреба тугіше;

- ознака Клейна:при напруженні породіллі пуповина подовжується. Якщо плацента відокремилася, то після потуги пуповина не підтягується;

- ознака Кюстнера-Чукалова:при натисканні акушером над лобковим симфізом при плаценті, що відокремилася, пуповина втягуватися не буде.

Якщо пологи протікають нормально, то слід відділиться не пізніше ніж через 30 хвилин після вигнання плода.

Діагностика затримки частин посліду:

1) Огляд плаценти та оболонок після народження: якщо є нерівності, шорсткості та поглиблення, то це дефект посліду.

Лікування при затримці посліду та його частин у порожнині матки:

1) Консервативний метод:

Ін'єкція 1 мл (5 ОД) окситоцину для посилення послідовних сутичок

У випадках відокремлення плаценти від матки, але затримки її в порожнині застосовують зовнішні методи виділення посліду з матки: методи Байєра-Абуладзе, Креде-Лазаревича і т.д.

2) Оперативний метод: якщо консервативні заходи не дають ефекту, а крововтрата перевищила фізіологічні межі, то негайно приступають до операції ручного відділення та виділення посліду (виконується лікарем)

Після випорожнення матки вводять засоби, що скорочують, холод на них живота.

Антибіотики.

При крововтраті понад 0,7% маси тіла – інфузійна терапія.

Профілактика затримки частин посліду:

1) Раціональне ведення пологів та післяпологового періоду.

2) Попередження абортів та запальних гінекологічних захворювань.

Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді - кровотеча зі статевих шляхів, що виникла в перші 4 години після народження посліду.

Причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

1) Затримка у порожнині матки частин дитячого місця.

2) Атонія чи гіпотонія матки.

3) Травма м'яких тканин родового каналу.

Гіпотонічні кровотечі (грец. hypo- + tonos напруга) – маткові кровотечі, причиною виникнення яких є зниження тонусу міометрію.

Причини гіпотонічної кровотечі:

1) Виснаження сил організму, ЦНС внаслідок тривалих хворобливих пологів.

2) Тяжкі гестози, ГБ.

3) Анатомічна неповноцінність матки.

4) Функціональна неповноцінність матки: перерозтягнення матки внаслідок багатоплідної вагітності, багатоплідності.

5) Передлежання та низьке прикріплення дитячого місця.

Клініка гіпотонічної кровотечі:

1) Масивна кровотеча з матки: кров витікає струменем або великими згустками.

2) Порушення гемодинаміки, ознаки анемії.

3) Поступово розвивається картина геморагічного шоку.

Діагностика гіпотонічної кровотечі:

1) Наявність кровотечі.

2) Об'єктивні дані стану матки: при пальпації матка велика, розслаблена.

Лікування гіпотонічної кровотечі:

1) Заходи щодо зупинки кровотечі: проводяться одночасно всім персоналом без перерви

Випорожнення сечового міхура катетером.

Окситоцин або Ергометрин 1мл внутрішньовенно.

Зовнішній масаж матки. Якщо при проведенні масажу матка не скорочується чи скорочується погано, то переходять до:

Ручне обстеження стінок порожнини матки. Якщо це неефективно – лапаротомія. Якщо кровотеча зупинилася – підвищення тонусу матки є консервативним.

2) Боротьба з порушеннями гемодинаміки.

3) Черевосічення та видалення матки.

4) Хірургічні методи:

Перев'язка судин матки. Якщо це не допомагає, то

Ампутація (видалення тіла матки) або екстирпація (видалення тіла і шийки матки) матки.

Профілактика кровотеч у ранньому післяпологовому періоді:

1) Виявлення та госпіталізація в акушерський стаціонар до пологів вагітних із патологією.

Аномалії родових сил

Аномалії пологових сил є досить частим ускладненням родового акта. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки під час пологів можуть бути дуже небезпечними як матері, так плоду.

Причини аномалій родової діяльності:

Патологія материнського організму: соматичні та нейроендокринні захворювання; ускладнений перебіг вагітності; патологічна зміна міометрію; перерозтягнення матки; генетична чи вроджена патологія міоцитів, коли він різко знижена збудливість міометрія.

Патологія плода та плаценти: вади розвитку нервової системи плода; аплазія надниркових залоз плода; передлежання плаценти та низьке розташування її; прискорене, запізніле її дозрівання.

Механічні перешкоди просування плоду: вузький таз; пухлини малого тазу; неправильне становище плода; неправильні вставки головки; анатомічна ригідність шийки матки;

Неодночасна (несинхронна) готовність організму матері та плода;

Ятрогенний фактор.