Діагностика пневмонії необхідна для своєчасного виявленнязапалення легень та лікування цього грізного захворювання. Також діагностика допомагає переконатися у точності поставленого лікарем діагнозу, виявити причини хвороби, визначити ступінь тяжкості запалення.

Поняття діагностики

Діагностика пневмонії включає диференціальну (розмежувальну) діагностику з іншою патологією легень, візуальний огляд хворого, вислуховування (аускультацію), простукування (перкусію), рентгенографію, лабораторне та променеве діагностування, комп'ютерну томографіюспірографію.

Лікар спочатку збирає анамнез (історію початку захворювання та його перебігу), де фіксує дані про недавні застуди, супутні хронічні хвороби, оглядає шкірні покриви, грудну клітину та міжреберні проміжки. загальний станпацієнта та призначає ряд аналізів.

Діагностувати запалення легень гарний спеціалістможе на підставі даних огляду та вислуховування органів дихання, але для призначення чіткої схеми терапії захворювання користується підтверджуючими способами.

Вислуховування легень

Аускультація при пневмонії ґрунтується на вислуховуванні органів дихання фонендоскопами та стетоскопами.

Зрозуміти, що у хворого запалення легень при аускультації можна за такими ознаками:

1. Чути дрібнопухирчасті вологі хрипи.
2. Чітко прослуховується бронхіальне дихання (бронхофонія) та ослаблення та укорочення легеневого звуку.
3. Прослуховується інспіраторна крепітація пневмонії – її чітка ознака (специфічний звук у момент видиху).

Відсутність хрипів у легенях свідчить, що запалення легень немає.

Вислуховування легень має бути проведене правильно:

1. Груди та спину пацієнта оголюють, щоб білизна непотрібними шумами не заважала розмежовувати звуки.
2. Якщо у чоловіків багато волосся, то їх змочують не холодною водоюабо жирним кремом, щоб тертя стетоскопа про волосся не заважало юшку.
3. Прослуховування має бути при тиші та кімнатному температурному режимі, оскільки м'язове скорочення через навколишню прохолоду, може симулювати інші звуки.
4. Трубка повинна щільно і без болю прилягати до шкірним покривампацієнта з фіксацією пальцями, щоби не утворювати непотрібні шуми.
5. Аускультація обов'язково має порівнювати симетричні ділянки органів дихання.
6. Прослуховувати починають з верхівки легені та вниз по бічних та задніх відділах.

Перкусія (простукування) – це фізичний метод, заснований на спеціальному простукуванні меж легеніпальцевими ударами, з оцінюванням звуків, що вийшли лікарем.

Цей методдозволяє визначити патологію легень та плевральної порожнинишляхом порівняння перкуторного звуку на однакових ділянках і визначити розмір і форму органу. Метод заснований на знанні характеру звуків, що виникають у нормі.

Приклад: притуплено-тимпанічний звук чути на початку і в кінці протікання крупозного запалення легень.

Правильна перкусія полягає у нанесенні двох ударів глухого характеру пальцями короткими часовими інтервалами по грудях з метою встановлення розташування поля легень та їхньої легкості. При пневмонії вони щільні (особливо при крупозному запаленнілегень).

Перкусія при пневмонії вважається найкращим методомдіагностування у дітей різного віку.

Рентген

Це основний і найбільш інформативний методпри діагностиці пневмонії, заснований на використанні спеціальних променів. Рентген дозволяє спостерігати органи дихання під час терапії з оцінкою її ефективності.

Рентгенограму виконують у трьох проекціях: прямий, бічний (правий або лівий) та в одній з косих. Фотографія має бути чіткою. Зміни на знімках рентгена при запаленні виникають на третій день хвороби. Ранній рентген показує посилений легеневий малюнок, який буває при інших захворюваннях.

Рентген виявляє збільшені лімфовузли середостінь, характеризує тіні, що з'явилися, показує, як деформувався в процесі запалення корінь бронха, виявляє прикореневу інфільтрацію, сам осередок запалення. Рентгенографію повторно роблять через один місяць після терапії з оцінкою її ефективності.

Рентгенодіагностика пневмоній показує наступне:

• осередкові, пайові або сегментарні затемнення;
• деформацію легеневого малюнка тканин;
• посилення кореня легені та лімфаденіт;
• процеси запалення у плеврі;
• видимий ексудат.

На знімках вогнища запалення представлені затемненням тканин різної густини та поширеності. Зустрічається затемнення вогнища, полісегментарне затемнення, субтотальне і тотальне.

Обмежений інфільтрат не виходить за сегментний відділ. Субтотальний вогнище виявляється при запаленні однієї або двох часток легені. Такі ознаки характерні для крупозного запалення та при ускладненнях.

Якщо за 7 днів інфільтрат на рентгенівській плівці не зникає, це говорить про вірусну пневмонію.

Малюнок з'являється через підвищене постачання крові та знижену легеневу ємність. Рентгенограма виглядає ґратами, але лише у місці вогнища. Коли підвищується легкість, поля легені на знімку прозорі.

Рентгенограма при запаленні легенів при одужанні характеризується тим, що:

• знижується інтенсивність затемнення;
• зменшується розмір тіні;
• розширюється корінь легені;
• збагачується легеневий малюнок (з'являється багато дрібних елементів на всій поверхні легені).

Розширеним корінь може бути потім кілька місяців поспіль, до повного відновлення легеневої тканини.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика пневмонії полягає у різних дослідженнях крові, мокротиння, змиву бронхів, плевральної рідини, сечі, використанні імунологічних тестів на шкірі при виявленні алергенів на антибактеріальні препарати та ін.

Методи лабораторної діагностикипневмонії:

1. Клінічні аналізи крові показують ознаки пневмонії у вигляді помірного або підвищеного лейкоцитозу, прискореної ШОЕ, зсуву підвищення формули нейтрофілів вліво, з патологічною зернистістю.
2. Біохімію крові – це дослідження С-реактивного білкапри пневмонії (при порушенні обміну білків), глікемічний рівень, зростання глобулінів, низький рівеньактивності сироватки, печінкові ферменти (АЛТ, АСТ) та ін. Призначають при визначенні патологічних процесів, супутніх хвороб, що ускладнюють лікування пневмонії.
3. Мікробіологію зразків крові застосовують при культивуванні мікробів на живильні середовища у хворих, яким необхідна госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії.
4. Серологію крові застосовують у діагностуванні таких вірусів, як мікоплазми, хламідії, легіонели. Призначають, коли є припущення про атипову пневмонію.
5. Імунологічний показник характеризує помірне зниженням Т - лімфоцитів та підвищення їх активності (Ig G) та зниженням (Ig А) (при мікоплазмовій пневмонії).
6. Згортання крові визначають тестами, які відображають процес у легеневій тканині для запобігання кровотечам, тромбозам та емболіям артерії.
7. Мокроту і змив із бронхів досліджують: бактеріоскопією мазків, пофарбованих за Грамом, лабораторним дослідженнямкультур, визначають чутливість до антибактеріальним препаратам. Мікробіологію роблять тоді, коли ефект від лікування антибіотиками не настає за перші сім днів після встановлення діагнозу.
8. Дослідження мокротиння дозволяють дізнатися характер патологічного процесу. Кількість та колір говорять про гнійних процесаху легенях та наявності ускладнень. При пневмонії мокротиння буває слизової, гнійної, з домішкою крові – іржавою. За консистенцією в'язкою або клейкою (при крупозному запаленні), рідкою (при починається набряку легені). Запах при пневмонії вона без запаху. Якщо запах присутній – виникли ускладнення у вигляді абсцесів, гангрени. Дивляться на склад та згустки. У харкотинні завжди є лейкоцити.
9. Досліджують мокротиння на наявність грибка та інших мікроорганізмів — проводять посіви мокротиння та ідентифікують їх, а також виявляють їхню чутливість до антибіотиків.
10. Плевральну пункцію використовують при необхідності видалення рідини або повітря з плевральної порожнини, а також для введення в плевру лікарських засобівпри плевритах, що виникли як ускладнення пневмонії. Плевральну рідину досліджують цитологічно, оцінюють фізично, хімічно, мікроскопічно у нативних та забарвлених препаратах.
11. Визначення газів артеріальної кровівикористовують у хворих із ознаками дихальної недостатності.
12. Призначають загальний аналіз сечі та додатковий експрес-метод, коли виявляються легіонелли, через які часто гинуть хворі.
13. Бактеріологію крові роблять за наявності патологічного процесу. Вона допомагає коригувати лікування у лікарняних умовах.

Променева діагностика

Променева діагностика пневмоній має величезне значенняу правильній постановці діагнозу та визначенні вогнища запалення і складається з низки методів, що використовують дію променів.

Методи променевої діагностики пневмонії включають:

1. Оглядове рентгенографічне дослідження органів дихання двома проекціями. Сучасні технології впливу рентгенівських променів значні та нешкідливі.
2. Комп'ютерна томографія (КТ) легень. Цей метод дозволяє детально переглянути зображення вогнищ, що знаходяться у глибині та визначити зміни.
3. Ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє зробити оцінку стан плеври та її порожнини при ексудаті та вогнищі запалення. УЗД призначають для уточнення всієї характеристики легеневих процесів.

Променева діагностика потрібна для встановлення розмірів легеневих змін і послідовність запального процесу, що розвивається, в частках легені.

Вагітним жінкам променеву діагностикуне призначають!

КТ легень

Томограму легеневої тканини призначають тоді, коли у хворого припускають запалення біля кореня, щоб ретельно вивчити легеневу тканину при запаленні легень. КТ виявляє зміни у паренхімі під різними кутами, а й у середостінні. Комп'ютер перетворює контрастне дослідження на зображення поперечного перерізу, який реконструюють на екрані монітора, плівці слайду кількома режимами.

КТ при пневмонії дозволяє отримати пошарове зображення з рівнем коренів легені. Тут пучок імпульсного рентгенівського опроміненняпроходить через шар легеневої тканини.

Томографію легень виконують при низькій інтенсивності рентген-знімку легень, коли потрібно розмежувати декілька видів патології органів дихання, з детальним фокусуванням заданого шару, нерухомого по відношенню до рентгенівської плівки протягом усього часу проведення.

КТ сприяє розпізнаванню вогнищевих змін і розпаду легеневої тканини та має наступні переваги: ​​більш високу чутливість (ніж рентген), безпеку, безболісність, ефективність та високу точність (досягає 94%), дає можливість запобігання ускладненням. Але ранні стадії пневмонії знижують його точність. Прилади щодо КТ дозволяють значно знизити дозу опромінення процедури.

Спірографія – це запис реєстраційних змін обсягів легені графічним методомпри рухах під час дихання для отримання показника, що описує легеневу вентиляціюза допомогою спеціальних приладів- спірографів.

Цей метод описує легкість обсягів і ємність (характеристику пружності та розтягування органів дихання), а також динамічність показника визначення кількості повітря, що проходить крізь тканину легені при вдиху та видиху за прийняту тимчасову одиницю. Показники визначаються режимом спокійного дихання та проведенням форсованих маневрів дихання для виявлення бронхіально-легеневої обструкції.

Спірографія при пневмонії показана у таких випадках:

1. Коли потрібно визначити тип та ступінь легеневої недостатності, і за початкових ознаках.
2. Коли необхідний моніторинговий аналіз всіх показників вентиляційної спроможності органів дихання та визначення ступеня стрімкості розвитку хвороби.
3. Для того, щоб провести розмежувальну діагностику недостатності легень та серця.

Дані спірографії зображуються у вигляді кривої: спочатку при спокійному диханні- Потім при глибокому диханні- потім маневри з найбільш глибоким вдиханням, а потім - швидким і довгим (6 с) видихом, з визначенням життєвої форсованої ємності легені(ФЖЕЛ). Потім проводять записування максимуму вентиляції легень за 1 хв. Існують загальноприйняті норми обсягу ФЖЕЛ. За ними визначають відхилення та вимірюють прохідність трахеї та бронхів при пневмоні.

Щоб розпізнати запалення легень за допомогою всіх способів діагностики, треба вчасно звертатися до лікаря, оскільки медицина має багато засобів діагностування пневмонії, щоб запобігти появі грізних ускладнень.

- гостре інфекційне захворювання, викликане в основному бактеріями, і характеризується ураженням респіраторних відділів легень з внутрішньоальвеолярною ексудацією, інфільтрацією клітинами запалення та просочуванням паренхіми ексудатом, наявністю раніше відсутніх клініко-рентгенологічних ознак локального запаленняне мають зв'язку з іншими причинами.

Ця хвороба органів дихання дуже поширена. На сто тисяч населення фіксують від 300 до 900 випадків захворювання.

Класифікація (види пневмонії)

Пневмонію ділять виходячи з симптоматики на осередкову та крупозну. При захворюванні першим видом запалення відбувається на окремих зонахтканини легень, а саме на альвеолах та бронхах, які суміжні з ними. При крупозному вигляді в процес швидко залучається ціла частка легені і передлежача зона плеври, а також характерно високий вмістфібрину в альвеолярному ексудаті.

Нозологічні форми пневмонії поділяються на:

• вірусну
• аденовірусну
• викликану вірусом парагрипу
• спричинену респіраторним синцитіальним вірусом
• викликану стрептококами групи В
• викликану Escherichia coli і т.д.

Інша класифікація ділить пневмонію на такі види:

• позалікарняна
• нозокоміальна
• аспіраційна
• в осіб із тяжкими дефектами імунітету

Позалікарняна пневмонія починається поза лікарнею, її також знають як амбулаторну чи домашню. Нозокоміальна навпаки починається в умовах лікувального закладу. Ця форма також відома як внутрішньолікарняна або госпітальна. Розглянута хвороба може розвиватися при дефектах імунітету, а саме при вродженому імунодефіциті, ятрогенної імуносупресії.

Лікар, прописуючи діагноз, повинен обов'язково вказати локалізацію процес (сегмент або частка), причину/збудника (стафілококова, пневмококова пневмонія тощо), ускладнення, якщо такі є (перикардит, плеврит, дихальна недостатність, інфекційно-токсичний шок та інші).

Також пневмонія ділиться за тяжкістю на вимагають госпіталізації (важкі) і не вимагають (легші).

Етіологія (причини) пневмонії

Пневмонія виникає при поразці патогенним збудником респіраторних відділів легень. У 20-30 випадках із 100 збудника не вдається виявити. Вважається, що найчастіше пневмонія викликана пневмококами (якщо вона починається поза стінами лікарні), гемофільною паличкою та внутрішньоклітинними збудниками.

Грамнегативна кишкова мікрофлоравикликає пневмонію найчастіше в осіб, які проживають у будинках для людей похилого віку, а не в себе вдома. Окреме питання — вентиляторозсоційовані пневмонії, розвиток яких відбувається у закладах інтенсивної терапії. Рання вентиляторозсоційована пневмонія (починається протягом 2-4 діб після початку штучної вентиляціїлегень) найчастіше має зв'язок з нозокоміальними грамнегативними бактеріями, які становлять звичайну мікрофлору рота.

При імунодефіциті пневмонія може бути спровокована:

• патогенними грибами,
• цитомегаловірусом,
• атиповими мікобактеріями.

Збудниками аспіраційної пневмонії в більшості випадків є облігатні анаероби або асоціації їх з грамнегативною мікрофлорою, яка зазвичай знаходиться у роті та в глотці. Збільшує ризик розвитку аналізованої хвороби порушення кашльового рефлексу та/або мукоциліарного кліренсу, а також дисфункція альвеолярних макрофагів.

Патогенез

Шляхи влучення збудника пневмонії в організм людини можуть бути різними. Важливе значення має аспірація секрету ротоглотки. З цього слід: захворіти на пневмонію можна і без контакту з хворим, може просто знизити місцевий або загальний імунітет, і хвороба почнеться сама по собі через наявність флори, яка не викликає захворювання у здоровому та міцному організмі та нормально мешкає в кожній людині.

Від розміру часток, що вдихаються, залежить те, куди вони потраплять. Якщо діаметр частинки від 10 мкм, вона осяде в носі та верхніх дихальних шляхах. При діаметрі від 3 до 5 мкм, в які міститься 1-2 збудники пневмонії, частки зависають у повітрі, тому кожна людина може вдихнути їх. Чим менше частинки, тим більша їх кількість осідає у дрібних бронхіолах та альвеолах.

Збудник часто проникає в легені зі струмом крові при зараженні. венозного катетераабо бактеріальний ендокардит. Такий шлях зараження можливий у наркозалежних осіб при внутрішньовенне введення наркотичних речовин. Пряме поширення збудника означає, що він безпосередньо проник у тканину легені при пораненні грудної клітки або при інтубації трахеї.

Захисні механізми, що протистоять інфекції, також мають значення у патогенезі пневмонії:

• кашльовий рефлекс
• закриття надгортанником голосової щілини при ковтанні
• мукоциліарний кліренс
• тонкий шар слизу на поверхні дихальних шляхів та ін.

Аспірація вмісту ротової порожнини найчастіше відбувається у людей з порушеною свідомістю. До цієї групи відносять:

• осіб, які перенесли інсульт
• наркоманів
• алкоголіків
• людей після загальної анестезії

Аспірація вмісту ротової порожнини також типова для осіб з неврологічними розладами, наприклад у тих, у кого порушено ковтання; і при механічних перешкодах, наприклад, при встановленій ендотрахеальній трубці. Слизова ротоглотки може бути колонізована ротоглотки аеробними грамнегативними мікроорганізмами при:

• важких фонових захворюваннях,
• вираженою ,
• госпіталізації,
• у похилому віці,
• при цукровому діабеті,
• при алкоголізмі

Така колонізація може виникнути у разі зростання протеолітичної активності слини, яка руйнує фібронектин. Нормальна грампозитивна мікрофлора глотки та рота починає зменшуватись у кількості. Аеробні мікроби можуть проникнути в ротоглотку зі шлунка хворого (наприклад, якщо вони там розмножувалися при атрофічному гастриті), від брудного обладнання для проведення штучної вентиляції легень, від зараженої їжі або рук лікарів та медсестер, якщо вони не були знезаражені перед контактом із пацієнтом. Назогастральна трубка іноді служить шляхом проведення бактерій у горлянку зі шлунка.

Сприяти розвитку пневмонію можуть такі фактори:

• обструкція бронхіального дерева
• вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів
• травми грудної клітки
• промислове забруднення повітря
• куріння
• застійна серцева недостатність
• післяопераційний період
• стан після стресів
• виснажливі захворювання
• старечий вік

Патоморфологія

Морфологічний критерій пневмонії – запалення респіраторного відділу легень. Поразка бронхів у своїй непостійно, але трапляється здебільшого. Запалення ексудативне. При цьому процес зачіпає тільки альвеоли і бронхи, які стикаються з ними. При лобарній пневмонії поразка стосується цілої частки легені. Зливна пневмонія має подібність до пайової форми.

Відбувається розвиток у легких порожнинах, коли некротизована ділянка легеневої тканини повідомляється з дихальними шляхами, що викликає некротичну пневмонію або абсцес легень. Патоморфологічна картина пневмонії залежить від того, який збудник призвів до захворювання. При пневмококовій пневмонії типово рідкісний розвиток некрозу та абсцедування, фібринозне запалення.

При пневмоніях, викликаних стрептококами, різко виражений некроз тканини легені, а геморагічний компонент виражений меншою мірою. Спостерігається гематогенна та лімфогенна дисемінація у більш частих випадках, ніж при стафілококовій пневмонії

Патоморфологія стафілококових пневмоній включає некроз (відмирання) тканини легень, а навколо цієї ділянки відзначається скупчення нейтрофілів. По краю ділянки із запаленням альвеоли містять гнійний або фібринозний ексудат, В якому немає бактерій. При тяжкому перебігу в ділянках переважання стафілококів руйнується легенева тканина, що в медичної літературиназивається стафілококовою деструкцією легень.

Якщо збудником пневмонії є синьогнійна паличка, запальне вогнище має сіро-червоний відтінок і випробувану консистенцію. Формується безліч невеликих вогнищ некрозу, навколо яких спостерігається зона стазу, повнокров'я, крововиливу.

Патоморфологія фрідлендеровської пневмонії характеризується тим, що запальний процес стосується і часток. Виділяється мокротиння та ексудат слизового характеру. Утворюються великі інфарктоподібні некрози тканини легені через закупорку. дрібних судинтромбами.

При мікоплазмових та вірусних пневмоніяхбувають переважно інтерстиціальні поразки. Також типові інфільтративно-проліферативні зміни в міжальвеолярних та міжлобулярних перегородках, набряки там же, а також аналогічні зміни в периваскулярній та перибронхіальній клітковині. Ексудату практично немає в альвеолах. Фіксують запалення слизової бронхіол та бронхів, застій крові, парез капілярів та ін.

Симптоми та діагностика

Симптоматика залежить від:

• тяжкості пневмонії,
• розміру ураження тканини легені,
• резистентності макроорганізму,
• вірулентності збудника,
• віку пацієнта,
• наявності супутніх хвороб тощо.

Скарги під час пневмонії

Хворі переважно скаржаться на:

• слабкий апетит
• слабкість у тілі
• задишку
• озноб
• болі в ділянці грудної клітки

Біль може бути плевритичний або внаслідок міжреберної невралгії або міалгії. Поразка діафрагмальної плеври може спричинити біль у животі, іноді через це симптоматика може бути схожа на « ». Перед періодом кашлю у хворих починається покашлювання. На початку хвороби кашель характеризують як болісний та сухий.

Найчастіше поява мокротиння відзначають третій чи четвертий день, у своїй кашель стає м'якше. Характер мокротиння може бути різний, як слизовий, і гнійний. У ній можуть бути прожилки крові, як було зазначено вище. Також мокротиння може бути іржавого відтінку, але такий симптом найчастіше зустрічається при крупозній пневмонії. При рясному гнійному мокроті в більшості випадків формується абсцес. А мокрота з гнильним запахомговорить про гангрену легені.

Фізичне обстеження

Огляд дозволяє виявити ціаноз та блідість шкіри. При ослабленому імунітеті та пневмонії у ряді випадків відзначають на губах герпетичний висип. При тяжкому перебігу пневмонії в анамнезі значаться марення та розлади свідомості. Те саме можливо і у людей у ​​віці. Про дихальну недостатність говорять, коли при огляді виявляють роздмухування крил носа та участь допоміжної мускулатури у процесі дихання.

Людина може робити 25-30 дихальних рухів за 60 секунд під час пневмонії. У частині випадків лікарі відзначають відставання ураженої половини грудної клітки при диханні. При крупозній пневмонії температура різко зростає, досягаючи фебрильних відміток. Зниження температури тіла відбувається до критичних значень. При бронхопневмонії температурна крива не відзначається сталістю.

Використовується метод пальпації для діагностики пневмонії. Виявляють посилення голосового тремтіння на стороні ураження, що говорить про ущільнення тканини легені. При аускультації спостерігається бронхіальне дихання. Таку ж ознаку фіксують при крупозній та зливній пневмонії. При ущільненні ділянки легеневої тканини, розташованої субкортикально, навіть на ранніх етапахзахворювання виявляють скорочення перкуторного звуку над цією зоною.

Про плевральний випот говорить косий верхній рівень притуплення перкуторного звуку з найвищою точкою по задній пахвовій лінії. При ХОЗЛ притуплення перкуторного звуку маскується емфіземою, що призводить до появи коробкового звуку під час вистукування.

Про діагноз бронхопневмонії говорять сухі та вологі хрипи, які вислуховуються лікарем. Для крупозної пневмонії типова крепітація, що вислуховується, на початку розвитку хвороби і на стадії дозволу. У розпал крупозної пневмонії вислуховується бронхіальне дихання. Якщо процес стосується і плеври, вислуховується шум тертя плеври, а про плевральний випот говорить різке ослаблення дихання.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідженняє основним методом діагностики легеневих інфільтратів, що дозволяє виявити, де він знаходиться, виявити ураження плеври, визначити поширеність ураження, зафіксувати порожнини в легенях за їх наявності, лімфаденопатію коренів та провести оцінку антибактеріального лікування. Але відхилень на рентгенограмі можна не помітити, якщо у хворого спочатку знижена реактивність, а також на ранніх стадіяхрозвитку інфільтрації (наприклад, при пневмоцистній пневмонії при ).

Бронхопневмонія характеризується групою вогнищевих тіней, що зливаються, розмір яких 1-1,5 см. Форми інфільтратів можуть відрізнятися. Найчастіше фіксують ураження нижніх відділів легень, але діагноз пневмонії не відкидаються навіть за іншої локалізації.

При крупозній пневмонії рентген показує зміни у межах частки легені. У стадії «припливу» легеневий малюнок посилюється, корінь за поразки трохи розширюється. На знімку на другу чи третю добу видно інтенсивне затінення у проекції ураженої частки. Прилегла плевра може бути ущільненою. Коли хвороба починає згасати, інтенсивність тіні знижується, розміри її менші. Протягом 2-3 тижнів на стадії дозволу легеневий малюнок все ще посилений.

Фібробронхоскопіяє безпечною процедурою, за допомогою якої отримують секрет нижніх дихальних шляхів у тяжкохворих або хворих на імунодефіцит у поєднанні з прогресуючою пневмонією. Цей метод дає можливість огляду нижніх дихальних шляхів. Отриманий матеріал забарвлюють за Грамом, за кислототривкою технологією, з прямими флюоресцентними АТ до легіонелли. Також проводять посіви на типову аеробну та анаеробну мікрофлору, гриби, мікобактерії, легіонеллу.

Для отримання матеріалу застосовують із двох сторін захищену щітку, якою проводять бронхоскопію. Застосовують трансбронхіальну біопсію або бронхоальвеолярний лаваж із зони ущільненої легені. При бронхоальвеолярному лаважі зазвичай застосовується стерильний сольовий неантибактеріальний розчин у кількості від 150 до 200 мл.

КТ органів грудної кліткизастосовується у таких випадках:

• якщо при рентгенологічному дослідженні у пацієнта з підозрюваною пневмонією виявлені нетипові для даного захворюваннязміни
• у пацієнта з очевидною клінічною симптоматикою пневмонії немає змін у легенях на рентгенограмі
• випадок пневмонії є рецидивом, або перебіг хвороби затяжний (коли інфільтративні зміни в тканині легені фіксуються 4 тижні і більше)

Дослідження вентиляційної спроможності легень- метод, який застосовують за наявності у пацієнта задишки або супутніх хронічних хвороб легень. У кожного п'ятого хворого знаходять ізольовану обструкцію. При великому обсязі поразки та плевральному випоті переважає рестрикція.

ЕКГ при пневмоніїв більшості випадків виявляє синусову тахікардію. При тяжкій пневмонії на ЕКГ можуть виникати ознаки перевантаження правих відділів серця, порушення провідності правої ніжки пучка Гіса, метаболічні порушення.

Лабораторні дослідження

При підозрі на пневмонію обов'язково проводять клінічний аналізкрові. При типовій формі знаходять лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Важка крупозна пневмоніяхарактеризується появою токсичної зернистості лейкоцитів, зсувом лейкоцитарної формули вліво до метамієлоцитів та мієлоцитів. Якщо хвороба має тяжкий перебіг, знаходять анеозинофілію.

Збільшення ШОЕ може бути як помірним, і значним. При крупозній формі хвороби ШОЕ зазвичай досягає 50-60 мм/год. Відсутність змін у крові при вираженій клінічній (симптоми) та рентгенологічній картині говорить про пригнічення імунної відповіді.

Дослідження мокротиннямалоінформативно. Цей метод для вибору антибіотиків не застосовується. Ліки потрібно призначити максимум на 4-8 годин від початку хвороби. І за такий короткий строкне можна зробити посів і визначити, наскільки чутливим виявлений збудник до того чи іншого лікарському препарату. Також рутинні бактеріологічні методи не можуть виявити значної частини збудників пневмонії:

• мікоплазм
• анаеробів
• пневмоцистів
• хламідій
• легіонел
• грибів

Мокрота легко збирається у хворих із вираженим продуктивним кашлем. Але у людей у ​​віці, при атиповому синдромі та при порушеннях психіки у пацієнта це зробити дуже складно. Якщо у хворого немає мокротиння, її секрецію викликають інгаляціями 3% розчину хлориду натрію за допомогою ультразвукового інгаляторачи компресійного небулайзера. Матеріал для мікробіологічного дослідженняобов'язково збирають на початок лікування антибіотиками. Біологічні зразки зберігають та перевозять не довше 4 годин.

Зазвичай застосовуються такі методи мікробіологічного дослідження:

• Посів мокротиння, що отримується при глибокому відкашлювання
• Бактеріоскопія з забарвленням за Грамом

Перед початком мікробіологічного дослідження лікарі проводять забарвлення мазка за Грамом. Діагностична цінність результатів дослідження мокротиння може бути оцінена як висока при виділенні потенційного збудника в концентрації понад 106 КУО/мл.

Посіви венозної крові - метод, який застосовується до початку антибактеріального лікування пацієнтам з важким перебігомпневмонії. Із двох різних вен забирають два зразки крові з інтервалом 30-40 хв, на кожний зразок у дорослих пацієнтів необхідно відбирати понад 20 мл крові.

Також при тяжкій пневмонії показано дослідження газового складуартеріальної крові. Той самий метод актуальний у разі ускладнень. У таких випадках виявляють гіпоксемію та гіперкапнію різних ступенів, а також зниження насичення гемоглобіну киснем, у таких випадках вдаються до оксигенотерапії.

Диференційна діагностика

Потрібна дифдіагностика пневмонії з раком легень, туберкульозним інфільтратом, еозинофільним інфільтратом та інфарктом легень. Потрібно ретельно зібрати анамнез. В основному в ньому відзначається тривалий контакт з бактеріовиділювачами (вдома з сім'єю або з колективом на роботі). Для туберкульозу характерна наявність вогнищ-відсівів, а пневмонії — немає. Багаторазове дослідження мокротиння, промивних вод бронхів чи рідини бронхоальвеолярного лаважудозволяє виявити мікобактерії туберкульозу.

Периферичний рак легені довготривалий періодможе виявлятися симптомами. У ряді випадків його виявляють лише під час проведення рентгенографії за іншими показаннями. При проростанні пухлини в плевру людина скаржиться на виражену больовий синдром. Коли пухлина проростає в бронх, з'являється кашель з харкотинням, а також харкання кров'ю. Найчастіше рак легені знаходять у передніх сегментах верхніх часток.

ТЕЛА типова для тих, хто страждає на ніг і тази, які тривалий час проводять у лежачому режимі, післяопераційному періодіі при миготливої ​​аритмії. При інфаркті легкого хворийскаржиться на біль у грудях, а при полісегментарному ураженні найчастіше буває ціаноз, задишка, артеріальна гіпертензія та тахікардія. Аускультативні методи виявляють ослаблення дихання та шум тертя плеври. На ЕКГ видно картину гострої чи подострой перевантаження правих відділів серця.

При еозинофільному інфільтраті зміни на рентгенограмах «летючі», тобто інфільтрації, то з'являються, то зникають, при цьому локалізація їх зовсім різна. Характерні еозинофілія крові та/або мокротиння.

Перебіг пневмонії

Позалікарняна пневмоніяділиться на 2 синдроми: типових та атипових проявів. При типовому синдромі лихоманка починається раптово, кашель з'являється з гнійним мокротинням. Може бути плевритичний біль у грудях, бронхіальне дихання та хрипи, посилення голосового тремтіння. При атиповому синдромі пневмонії почало поступове, кашель сухий, домінує. позалегкова симптоматика:

• ангіна
• слабкість
• м'язовий біль
• головний біль
• діарея
• нудота та блювання

Кашель та утворення мокротиння, ознаки ущільнення легені можуть бути незначними у хворих зі слабкою запальною реакцією, наприклад, при агранулоцитозі. Основними проявами хвороби у разі можуть бути лихоманка, тахипное, психічні розлади.

Діагноз «внутрішньолікарняна пневмонія»ставиться у разі виникнення легеневого інфільтратучерез 48 годин та більше після госпіталізації людини. Типові ознаки:

• лейкоцитоз
• лихоманка (часто ця ознака не спостерігається, якщо пневмонія ускладнила уремію або цироз печінки)
• відділення гнійного мокротиння

Аспіраційна пневмонія. У 75% випадків розвиток абсцесу, пов'язаного з анаеробною полімікробною мікрофлорою, не супроводжується вираженою симптоматикою та подібно до легеневого туберкульозу. У людини відзначаються такі клінічні прояви (тривають кілька тижнів):

• поверхневе дихання
• кашель
• лихоманка
• озноб
• втрата маси тіла
• пітливість у нічний час
• кровохаркання
• плевритичні болі

В інших пацієнтів відзначається гострий розвитокхвороби.

Лікування пневмонії

Лікують пневмонію завжди за умов лікарні. Госпіталізують таких пацієнтів:

• віком від 70 років
• при застійній СН
• з хронічним гепатитом
• з хронічним нефритом
• при цукровому діабеті та ін.

Інтенсивна терапіяпри пневмонії потрібна при таких станах:

• недостатність кровообігу: шок
• дихальна недостатність: відношення ра02 до РЮ2 менше 50
• олігоанурія
• менінгіт
• ДВ-синдром

Вибір антибіотика диктується типом пневмонії, а тривалість курсу залежить від тяжкості хвороби, супутніх захворювань, наявності ускладнень. У всіх випадках її потрібно продовжувати щонайменше 3 доби після нормалізації температури тіла. Також антибіотики скасовують, коли нормалізується рентгенологічна картина, показники мокротиння та крові.

При вираженому гнобленніімунітету терапія пневмонії проводиться такими ЛЗ:

• меропенем
• іміпенем
• комбінація цефоперазону/цефоперазону + сульбактам з аміноглікозидами II- ІІІ покоління
• комбінація цефтазидиму з аміноглікозидами II-III покоління
• тикарцилін + клавуланова кислота з аміноглікозидами II-III покоління та ін.

При лікуванні важких чи ускладнених пневмоній поряд з етіотропною необхідні патогенетична та симптоматична терапія.

При постановці діагнозу пневмонії лікар має розв'язати три завдання:

1. довести, що внутрішньолегеневий процес - це справді пневмонія;
2. встановити ступінь тяжкості пневмонії;
3. виявити етіологію пневмонії.

Є кілька практичних рекомендаційдля постановки діагнозу пневмонії. Так, пневмонію слід підозрювати у хворого при комбінації швидко симптомів, що розвиваютьсязагального запалення (виражені лихоманка та інтоксикація) з легеневими (кашель). В цьому випадку при аускультації хворогоможлива наявність трьох варіантів даних:

1. немає хрипів - мабуть, є ГРЗ;
2. дифузні, сухі хрипи різного калібру - слід думати про хронічному бронхіті;
3. вогнищеві, вологі, дрібнопухирчасті, звучні хрипи (або крепітація) - ймовірно, є пневмонія. Діагностичне значеннявологих хрипів різко зростає, якщо одночасно виявляються фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини (перкуторне притуплення легеневого звуку та посилення бронхофонії).

Діагноз пневмонії можна верифікуватиабо клінічно, або рентгенологічно. Збіг результатів необов'язковий. Так, якщо є характерний анамнез і поєднання вищезгаданих фізикальних симптомів (або лише одні звучні, вологі хрипи!), то навіть негативні рентгенологічні дані не знімають діагноз пневмонії. Але, з іншого боку, при пневмонії можуть бути різними та фізикальні дані. Можуть визначатися лише ослаблене везикулярне дихання, лише сухі хрипи чи навіть відсутність. Тому хворому з гострим запальним захворюваннямлегень або з підозрою на нього доцільно проводити рентгенологічне обстеження легень. Причому краще робити рентгенографію, тому що при рентгеноскопічному методі часто не видно інтерстиціальні, м'які та невеликі осередкові тіні.

Водночас рентгенологічний метод далеко не бездоганний. Так, у 1/3 хворих на пневмонію в ранньому періодіможуть бути характерні рентгенологічні симптоми в легень з низки причин:

• зневоднення організму та зниження ексудації в легеневу тканину;
• наявність артефактів та накладень;
• недостатня кваліфікація лікаря-рентгенолога.

На томограмах у 70% хворих на рентгенонегативну пневмонію виявлялися зміни паренхіми та легеневого малюнка. Тому не слід відмовлятися від діагнозу пневмоніїза наявності характерних клінічних даних на тлі відсутності рентгенологічних.

Рентгенологічне обстеженняхворого проводять у динаміці, якщо є фактори ризику розвитку ускладнень пневмонії або негативні змінихвороби через 3-4 дні від початку лікування антибіотиком

Ехокардіографіяефективна у виявленні малих плевральних випотів (10 мл і більше) або симптомів раннього нагноєння випоту. Загалом результатів рентгенологічного обстеження та ехокардіографії достатньо для встановлення діагнозу пневмонії у 95 % випадків. Комп'ютерна томографія (КТ) має проводитися, коли рентгенологічно не визначається передбачуваний розпад дрібного запального інфільтрату.

Рентгенологічний метод ефективний у розпізнаванні класичної пневмонії у 70% хворих. Рентгенологічно виявляються такі два варіанти пневмонії:

1. паренхіматозні зміни (затемнення) різної протяжності та локалізації;
2. інтерстиціальні зміни (посилення легеневого малюнка за рахунок перибронхіальної та периваскулярної інфільтрації).

При всіх видах пневмонії найбільше часто уражаються нижні частки. Наприклад, при бактеріальної пневмоніїчастіше відзначаються гомогенні, сегментарні тіні, ніж дифузні чи осередкові. Така рентгенологічна симптоматика може бути й у половини хворих на атипову пневмонію. Невеликий плевральний випітвиявляється лише у 1/4 хворих на пневмонію, особливо якщо робиться бічний знімок. В цілому порожнина в легкому формується не часто при бактеріальній пневмонії, якщо виключаються стафілокок і пневмокок 3-го серотипу.

Типові рентгенологічні зміни при пневмонії спостерігаються зазвичай до 3-го дня. Раніше цього терміну у сфері поразки, зазвичай, визначається лише посилення легеневого малюнка. З 3-го дня (стадія червоного опікування) виявляються різні інфільтрати з зовнішніми розмитими контурами. Це особливо характерно для пневмококової пневмонії. Підозра на грибкова поразкалегеньвиникає за відсутності ефекту від загальноприйнятої терапії пневмонії та наявності «застиглої» (або негативної) рентгенологічної картини. Поразка більш ніж однієї частки є ознакою тяжкого перебігу пневмонії. Іноді це може зустрічатися при легіонельозній та мікоплазмовій пневмонії, незважаючи на адекватне лікуванняантибіотиками.

Зазвичай рентгенівські знімкиробляться на початку хвороби та через один місяцьпісля клінічного одужання для унеможливлення наявності бронхогенного раку або верифікації дозволу пневмонії. Не слід робити серію рентгенівських знімківу хворих із швидкою позитивною динамікою. Але у разі тяжкого перебігу пневмонії оглядову рентгенограму легень можна робити кожні 3-4 дні. У 30% випадків рентгенологічно симптоми інфільтрації не виявляються (необхідно робити комп'ютерну томографію легень).

Виходи пневмоніїнаступні:

• відновлення макроструктури (70%),
• локальний пневмосклероз (20%),
• локальна карніфікація (7%),
• зменшення розмірів сегмента або частки (2%),
• зморщування частки, сегмента (1%).

на тяжкий перебіг пневмоніївказують такі дані:

• первинна пневмонія погано дозволяється чи наростає клінічна картинана фоні інтенсивної антибіотикотерапії;
• вторинна пневмонія розвивається і натомість великого рентгенологічного інфільтрату незалежно стану хворого;
• є пневмонія з маловираженими симптомами ураження бронхіального дерева (або навіть немає). Такий перебіг пневмонії обумовлений ураженням переважно судинної системилегень (гострий респіраторний дистрес-синдром у дорослих при септичних метастазах у легені).

===================================

Пневмонія - це велика група різноманітних гострих інфекційних захворювань легень з розвитком патологічних осередкових та інфільтративних запальних змін та наявністю ексудату в альвеолах. Ці зміни мають бути підтверджені рентгенологічним дослідженнямі бути переважаючими серед усіх інших проявів захворювання.

Щороку в нашій країні хворіють на пневмонії близько 1,5 мільйонів людей, у 1 мільйона з них хвороба своєчасно не діагностується і, відповідно, не лікується. Пневмонія - найактуальніша проблема пульмонології: за 30 років смертність зросла з 1 до 9%, незважаючи на добре вивчений патогенез та успіхи хіміотерапії.

Пневмонію може викликати будь-який із відомих мікробів. Однак насправді практично всі захворювання на пневмонію виникають з вини лише незначної кількості патогенів. Найбільш поширений мікроб у хворих осіб різного віку - Streptococcus pneumoniae (пневмокок). Хворі до 35 років частіше за інших мікробів зустрічають Mycoplasma pneumoniae. Haemophilus influenzae є причиною захворювання тютюнокурців, хворих на хронічну обструктивну хворобу легень. Legionella pneumophila рідко зустрічається як збудник, проте нею викликана пневмонія ділить два перші місця разом з пневмококовою пневмонією за кількістю летальних наслідків. Кишкові палички, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis не є актуальними збудниками та вражають літніх хворих з цукровим діабетом, серцевою, нирковою та печінковою недостатністю, наркоманів. Слід зазначити, що у деяких випадках ідентифікувати збудника взагалі неможливо.

Зазвичай у нас у країні пневмонію, яку викликали пневмококи, називають крупозною. Прийняте повсюдно розподіл пневмоній на позалікарняні та госпітальні жодним чином не пов'язане з тяжкістю самого захворювання.

Єдине, що має значення для поділу видів пневмонії – це фактори довкілля, у яких виникло захворювання. Знаючи їх, можна з великим ступенем визначеності вказати до якої групи мікроорганізмів належить її збудник. Як правило, основну небезпеку для життя хворого становить не сама пневмонія, а її ускладнення. Найгрізніші з них: це абсцес легеніта емпієма плеври, респіраторний дистрес-синдром, гостра дихальна недостатність, сепсис, інфекційно-токсичний шок.

Симптоми пневмонії

• початок, як правило, гострий, раптовий;
• лихоманка понад 38 ° С;
• відчуття закладеності у грудях;
• задишка при незначному фізичному зусиллі;
• біль у грудній клітці, що виникає з ураженої сторони на висоті вдиху;
• кашель з відділенням в'язким мокротинням на самому початку захворювання, яке через 2-3 дні може придбати «іржавий» колір;
• прискорений пульс;
• різні видипорушення свідомості.

Діагностика пневмонії

• Загальний аналізкрові: підвищення кількості нейтрофілів, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, відсутність еозинофілів, збільшена швидкість осідання ертроцитів.
• Загальний аналіз сечі: поява білка, уробіліну та циліндрів.
• Рентгенографія легень: частіше одностороння інфільтрація легеневої тканини осередкового, сегментарного, зливного характеру.
• Дослідження мокротиння: бактеріоскопія забарвленого за Грамом мазка уможливлює в перші години перебування хворого в лікувальному закладі відрізнити грампозитивну мікрофлору від грамнегативної та визначити морфологію деяких респіраторних патогенів.
• Імунологічні методи: ідентифікація та визначення ступеня активності хламідійної, мікоплазмової та легіонельозної інфекцій; антигени та специфічні антитіла в біологічних середовищахорганізму.

Показання до лікування у стаціонарних умовах:

• Вік старше 70 років.
• Наявність супутньої хронічної патології: хронічна обструктивна хвороба легень, застійна серцева недостатність, хронічні гепатити та нефрити, цукровий діабет, наркотична та алкогольна залежність, токсикоманія, імунодефіцитні стани
• Низька ефективність амбулаторного лікуванняпротягом 3 днів.
• Різні формипорушення свідомості.
• Дихальні рухи з частотою понад 30 за одну хвилину.
• Різке падіння артеріального тиску, порушення серцевого ритму
• Поразка кількох часток легень.
• Поява ексудату в порожнині плеври.
• Зниження рівня лейкоцитів до 20000 один мкл.
• Зниження рівня гемоглобіну до 7 ммоль/л.
• Соціальні свідчення.

Лікування пневмонії

Перше, що потрібно зробити, — це якнайшвидше призначити хворому етіотропну терапію. Вона проводиться згідно загальноприйнятим стандартам антибактеріальної терапіїпневмоній. Якщо обрана терапія ефективна, її продовжують зазвичай протягом 7-10 днів. Але якщо протягом 3 днів лікування не має належного ефекту, фіксується відсутність позитивної динаміки, з'являються різні ускладнення, то переходять на альтернативну схему лікування.

• Неважкі пневмонії у пацієнтів до 60 років без супутніх захворювань. Препарати вибору: антибіотики для перорального застосування (амінопеніциліни, макроліди); альтернативні препарати: доксициклін, респіраторні фторхінолони.
• Пневмонії у пацієнтів старше 60 років з супутні захворювання. Препарати вибору: захищені амінопеніциліни для перорального застосування +/- макроліди, цефалоспорини І покоління для перорального застосування; альтернативні препарати: респіраторні фторхінолони.
• Клінічно тяжкі пневмонії незалежно від віку хворих. Препарати вибору: цефалоспорини ІІІ покоління для парентерального застосування + макроліди для парентерального застосування; альтернативні препарати: фторхінолони для парентерального застосування.

Коли стан хворого стабілізується та відбувається регрес клінічної симптоматики, перше місце виходять фізіолікування, масаж, лікувальна фізкультура, застосування бронхолітичних препаратів. Завжди слід пам'ятати, що якщо летальність хворих з легкою позалікарняною пневмонією становить близько 5%, то аналогічні показники серед осіб похилого та старечого віку з тяжким перебігом позалікарняної пневмонії становлять близько 30%.

Основні лікарські препарати

Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

1. Моксифлоксацин () - фторхінолоновий антибіотик. Режим дозування: розчин для внутрішньовенних інфузій 400 мг у 250 мл флаконі. 400 мг внутрішньовенно 1 р/д при будь-яких інфекціях. Тривалість терапії при позалікарняній пневмонії – 10 днів.
2. () - Антибіотик-цефалоспорин II покоління. Режим дозування: дорослим у дозі 750 мг 3 р/д (кратність) внутрішньом'язово, внутрішньовенно.
3. (Пеніцилін напівсинтетичний + β-лактамаз інгібітор). Режим дозування: дорослим у дозі 750 мг 3 р/д (кратність) внутрішньом'язово, внутрішньовенно.
4. (Тригідрат амоксициліну + клавуланат калію). Режим дозування: 250 мг/125 мг; 500 мг/125 мг; 875 мг/125 мг.
   • Легкі та середньотяжкі пневмонії: внутрішньо таблетки по 500/125 мг 2 або 3 р/д або 875/125 мг 2 р/д.
   • Тяжкі пневмонії: внутрішньо таблетки 1-2 дози 500/125 мг 3 р/д або 875/125 мг 3 р/д.
5. () - фторхінолоновий антибіотик широкого спектра дії. Режим дозування: приймають внутрішньо по 250 та 500 мг 1 або 2 р/д. Середня доза 250 або 500 мг на добу.
6. (Антибіотик-цефалоспорин III покоління). Режим дозування: застосовується у дозі 2,0 г 1 р/д (кратність) внутрішньовенно.
7. () - Фторхінолоновий антибіотик. Режим дозування: застосовується у дозі 500 мг 1-2 р/д (кратність) внутрішньовенно.
8. () - Протипротозойний препарат. Режим дозування: застосовується у дозі 1,0 г 3 р/д (кратність) внутрішньовенно.
9. (Проканазол) протигрибковий антибіотик. Режим дозування: застосовується у дозі 400 мг 1 р/д (кратність) внутрішньовенно.

Ви людина досить активна, яка дбає і думає про свою дихальну систему та здоров'я в цілому, продовжуйте займатися спортом, вести здоровий образжиття, і Ваш організм буде радувати Вас протягом усього життя, і ніякий бронхіт вас не потурбує. Але не забувайте вчасно проходити обстеження, підтримуйте свій імунітет, це дуже важливо, не переохолоджуйтесь, уникайте важких фізичних та сильних емоційних навантажень.

Пора б вже задуматися про те, що Ви щось робите не так…

Ви знаходитесь в групі ризику, варто задуматися про ваш спосіб життя і почати займатися собою. Обов'язкова фізкультура, а ще краще почати займатися спортом, виберіть той вид спорту, який найбільше подобається, і перетворите його на хобі (танці, прогулянки на велосипедах, тренажерний зал або просто намагайтеся більше ходити). Не забувайте вчасно лікувати застуди та грип, вони можуть призвести до ускладнень на легенях. Обов'язково працюйте зі своїм імунітетом, гартуйтеся, якнайчастіше знаходитесь на природі та свіжому повітрі. Не забувайте проходити планові щорічні обстеження, лікувати захворювання легень на початкових стадіяхнабагато простіше, ніж у занедбаному вигляді. Уникайте емоційних та фізичних навантажень, куріння або контакт з курцями по можливості виключіть або зведіть до мінімуму.

Час бити на сполох! У вашому випадку ймовірність захворіти на пневмонію величезна!

Ви абсолютно безвідповідально ставитеся до свого здоров'я, тим самим руйнуючи роботу Ваших легенів та бронхів, пошкодуйте їх! Якщо хочете довго прожити, Вам потрібно кардинально змінити ваше ставлення до організму. Насамперед пройдіть обстеження у таких фахівців як терапевт і пульмонолог, вам необхідно вживати радикальних заходів інакше все може погано закінчитися для Вас. Виконуйте всі рекомендації лікарів, кардинально зміните своє життя, можливо, варто поміняти роботу чи навіть місце проживання, абсолютно виключіть куріння та алкоголь зі свого життя, і зведіть контакт із людьми, які мають такі згубні звички до мінімуму, гартуйтеся, зміцнюйте свій імунітет, як можна частіше давайте на свіжому повітрі. Уникайте емоційних та фізичних навантажень. Цілком виключіть із побутового обігу всі агресивні засоби, замініть на натуральні, природні засоби. Не забувайте робити вдома вологе прибирання та провітрювання приміщення.