Вроджені вади серця (ВВС) - найбільш поширені вроджені дефекти, що зустрічаються приблизно у 6 - 8 із 1000 живонароджених дітей. Враховуючи сучасні результати операцій з усунення ВВС, більшість пацієнтів перенесуть операцію та досягнуть зрілого віку.

Очікується, що група пацієнтів, які перенесли операції з приводу ВВС, збільшуватиметься приблизно на 5% на рік. всі більша кількістьдітей з ВВС, які ще кілька років тому вважалися фатальними, виживають завдяки прогресу медикаментозного та хірургічного лікування. У той же час жодна операція на серцево-судинної системине може бути виконана без певного ступеня ризику, навіть якщо "успіх" її в післяопераційному періодіпідтверджується нормальними анатомічними, фізіологічними та електрокардіографічними даними.

Лікар зобов'язаний прогнозувати віддалені результати операції у плані фізичного та соціального статусу, освітніх та професійних здібностей. При цьому необхідно враховувати все можливі результати, у тому числі й виникнення можливих ускладнень як у найближчому післяопераційному періоді, так і в подальшому житті. У даному оглядіми спробуємо проаналізувати ті проблеми, які можуть виникати у пацієнтів після оперативного лікування ВВС, щоб допомогти педіатру передбачити та розпізнати їх.

ВВС без ціанозу частіше виявляються симптомами перевантаження малого кола кровообігу або застоєм із утрудненням системного серцевого викиду. Ціанотичні вади проявляються прогресуючою гіпоксемією. У минулі роки хірургічне втручання нерідко відкладали, доки у пацієнта не посилювалися симптоми та не зростав ризик смерті внаслідок природної течії. уродженого захворюваннявади. За минуле десятиліття рання корекція стала витісняти паліативні операції і стала частіше проводитися протягом перших місяців життя. Рання хірургічна корекціязапобігає ускладненням ВВС. Незважаючи на значне покращення результатів операцій із приводу ВВС, деякі проблеми можуть залишатися.

Friedli запропонував класифікацію типів корекції ВВСна основі ймовірності, що пацієнту буде потрібно подальше хірургічне втручання:

1. Справжня повна корекція призводить до відновлення нормальної серцевої анатомії та функції та зазвичай можливо при вторинних дефектівміжпередсердної перегородки (ДМПП), дефектах міжшлуночкової пергородки (ДМЖП), відкритому артеріальній протоці(ОАП), коарктації аорти (КоА). Хоча пізні ускладнення у деяких пацієнтів іноді виникають, більшість дітей ведуть нормальне життя без повторного хірургічного втручання.
2. Анатомічна корекція з залишковими явищамиможе бути проведена у пацієнтів із зошитом Фалло (ТФ), дефектами атріовентрикулярної перегородки (АВК) та клапанними обструкцями, що усуваються шляхом вальвулотомії або пластики клапана. У цих пацієнтів зникають симптоми та аномальна фізіологія, але зберігаються залишкові дефекти, такі як недостатність клапана або аритмії, які можуть вимагати подальшого втручання.
3. Корекція з використанням протезних матеріалів застосовується у пацієнтів, яким потрібний анастомоз між правим шлуночком та легеневою артерією (при пульмональній атрезії з ДМЖП, truncus arteriosus). Внаслідок соматичного зростання та дегенерації протезного матеріалу даної категорії пацієнтів знадобиться повторна операція для заміни протезу.
4. Фізіологічна корекція (операції Senningі Mustardз приводу транспозиції магістральних артерій(ТМА), операції Fontan у пацієнтів із трикамерним серцем) усуває порушення серцево-судинної фізіологіїале не усуває анатомічних порушень. У таких пацієнтів майже завжди розвиваються пізні ускладнення, що потребують хірургічного чи консервативного втручання.

Дану класифікацію дуже корисно використовувати в практиці педіатра та дитячому кардіологущоб прогнозувати ймовірність появи у прооперованого пацієнта проблем та спланувати подальше спостереження.

Число пацієнтів, у яких була проведена хірургічна корекція ВВС, зростає зі швидкістю, яка набагато перевищує зростання числа та навантажень дитячих кардіологів. Внаслідок цього дільничний педіатр буде змушений брати на себе дедалі більшу роль у веденні цієї складної групи пацієнтів. Педіатр повинен бути в курсі всіх порушень, що залишаються, і потенційних ускладнень, які можуть розвинутися, щоб вчасно направити пацієнта до фахівця.

ЗАГАЛЬНІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ПРОБЛЕМИ

Незважаючи на значні досягнення у хіругічній корекції вроджених вадсерця, у більшості пацієнтів зберігаються деякі залишкові анатомічні та/або фізіологічні аномалії після операції. Розглянемо найпоширеніші проблеми, які можуть виникати у деяких пацієнтів після операції на серці. Ці проблеми можуть бути поділені на три основні групи: резидуальні дефекти, наслідки операції та її ускладнення.

Термін " резидуальний дефектвикористовується для визначення анатомічних і гемодинамічних порушень, які або є частиною пороку, або виникли в результаті його. резидуальна патологія не може бути відкоригована або радикальна операція не виправдана внаслідок високого ризику. Іноді порок може персистувати і після бездоганно проведеної операції, яка забезпечує успіх у більшості випадків, причому передбачити такий результат неможливо.

Термін " наслідки операційвикористовується щодо анатомічних і гемодинамічних станів, що виникають в результаті операції, уникнути яких при справжньому рівні наших знань неможливо. Якщо спосіб вирішення цих проблем стає відомий, то їх виникнення вже відноситься до ускладнень. Деякі з наслідків не пов'язані безпосередньо з операцією, але вони призводять до появи певних проблем або збільшують можливість їх виникнення.

"Ускладнення" - це стани, що несподівано виникають після операції, хоча їх поява в деяких випадках може бути безпрецедентною. Виникнення ускладнень не обов'язково має на увазі наявність помилки у прийнятті рішення, виконанні процедури або недолік навички кардіолога, анестезіолога, медсестри або хірурга, хоча похибки в роботі персоналу є однією з причин: У деяких випадках виникнення ускладнень непередбачуване і неминуче.

ПРОБЛЕМИ З СТОРОНИ СЕРЦЯ

У післяопераційному періоді у пацієнта часто виявляються відхилення при фізи-кальному обстеженні, які вимагають виключення ускладнень. При першому післяопераційному огляді лікар проводить ретельний аналіз діагностичних досліджень, відомостей про операцію та виписного епікризу. Лікарю слід оцінити пульс із метою виявлення аритмії. Вимірювання артеріального тискуна правій руціі на будь-якій з ніг необхідні при кожному обстеженні з метою виключення гіпертензії та градієнта між верхньою та нижньою кінцівками, що може бути при рецидивуванні коарктації аорти. При аускультації серця слід зафіксувати аномальні тони та наявність шумів.

Відхилення нерідко виявляються у пацієнтів у післяопераційному періоді та не завжди є патологічними за природою. М'які шуми систолічного кровотоку на підставі серця часто чутні після закриття ДМПП або ДМЖП і являють собою турбулентний кровотік у розширеній легеневої артерії. Металеве клацання очікується у пацієнта з клапанним протезом, а його відсутність має бути причиною для тривоги. Жорсткі чи грубі шуми зазвичай вказують на залишковий дефект. При аускультації оцінюється характер дихання та наявність безперервних шумів, які можуть бути чутні на штучних аортопульмональних шунтах або нативних аортопульмональних колатеральних судин.

Ослаблене або непровідне дихання може вказувати на плевральний випіт, який нерідко виникає після операції Fontan і підтверджується рентгенограмою грудної клітки. При наступних оглядах необхідно з'ясувати у батьків (або пацієнта) про будь-які зміни апетиту, переносимість навантаження та поведінки. Оцінюється динаміка фізичного розвитку, щоб зафіксувати його покращення, яке очікується після хірургічної корекції більшості ВВС.

Проводиться дослідження пульсу, кров'яного тиску, обстеження серця, легень та оцінка розмірів печінки. Призначення лабораторних досліджень, таких як електроліти та клінічний аналізкрові має визначатися клінічними показаннями, такими як тривале лікуваннядіуретиками, залишковий дефект; зміни даних фізикального обстеження. Слід призначити рентгенограму грудної клітки, електрокардіограму та ехокардіограму, оскільки рутинні дослідження зазвичай мають низьку інформативність. За потреби призначаються холтерівський моніторинг, проби з фізичним навантаженням.

Залишкові та рецидивуючі дефекти

Діти з ВПС нерідко мають залишкові дефекти, які є незначними та не впливають на віддалений результат хірургічної корекції. У ряду пацієнтів є більш серйозні залишкові дефекти або через планову поетапну хірургічну корекцію, або через неповний успіх початкової операції. Можуть виникнути рецидиви вад, такі як стеноз або недостатність клапана, обструкція анастомозу або рецидив коарктації аорти. Залишкові або рецидивні вади збільшують у пацієнта ризик ендокардиту.

Залишкові дефекти
В даний час найбільш поширеною причиною наявності залишкових серцевих дефектів у пацієнта у післяопераційному періоді є поетапна хірургічна корекція. Прикладами можуть бути корекція при трикамерному серці, що веде в кінцевому підсумку до операції Fontan, або операції, які вимагають імплантації протеза (гомотрансплантатний анастомоз для корекції зошита Фалло з пульмональною атрезією). Діти з подібними вадами спочатку піддаються паліативним процедурам для забезпечення адекватного пульмонального кровотоку, щоб уможливити адекватне соматичне зростання без надмірної роботи серця або легеневої гіперволемії. Залишкові дефекти мають місце у менш ніж 5% випадків при корекції більшості пороків. Фізіологічні наслідкиі, отже, симптоми залишкової серцевої вади у пацієнта визначаються наявністю внутрішньосерцевих шунтів та зниженням легеневого або системного кровотоку.

У пацієнтів з залишковим шунтом зліва-направо (хворі з залишковим ДМЖП після неповного хірургічного закриття) будуть виявлятися симптоми легеневої гіперволемії (тахіпное, відставання в масі, застій у легенях) залежно від розміру залишкового дефекту і наявності або відсутності будь-якої обструкції . У пацієнта з атрезією тристулкового клапана буде обов'язковий шунт праворуч наліво на рівні передсердя (внаслідок ДМПП) і шунт зліва направо на вентрикулярному рівні (через ДМЖП) або на рівні великих артерій (через ОАП) або хірургічно створений аортопульмональний шунт. Дані шунти визначатимуть пульмональний кровотік і, отже, рівень ціанозу у пацієнта. Цей баланс є динамічним характером, змінюючись залежно від соматичного зростання пацієнта та її фізичної активності.

Рецидивні дефекти
Рецидив анатомічної вади призведе до повернення початкових симптомів. Деякі ВПС рецидивують частіше. Наприклад, поширеність рецидивуючої КоА становить приблизно 10% після корекції у дитини. раннього віку. Стеноз клапана аорти після балонної вальвулотомії або відкритої хірургічної вальвулопластики рідко буває перманентним, при цьому відзначається виживання без ускладнень менше 50% пацієнтів через 10 років катамнестичного спостереження. На ранніх стадіях рецидиву вади симптомів зазвичай немає.

Малопомітні, але значущі зміни при фізикальному обстеженні пацієнта (збільшення градієнта між показниками кров'яного тиску верхньої та нижньої кінцівкиу пацієнта після операції з приводу коарктації аорти, новий або гучніший шум у хворого зі стенозом аорти) є першими клінічними ознаками зміни статусу пацієнта. Цілеспрямована ехокардіографія з Доплер-дослідженням градієнта тиску на ділянці усунення коарктації допоможе кількісно оцінити ступінь рекоарктації та визначити потребу та строки подальших досліджень та втручання.

Аритмії

Аритмії- Найчастіша проблема, яка зустрічається у дітей у післяопераційному періоді. Фактична поширеність аритмій невідома, оскільки вони протікають безсимптомно. У післяопераційному періоді пацієнт або його батьки можуть повідомляти про відчуття серцебиття. Симптомами значущої аритмії можуть бути зміна загального самопочуття, зниження апетиту, напади блювоти або знижена переносимість навантаження. Часто аритмію спочатку виявляють при рутинному фізикальному обстеженні та підтверджують на ЕКГ.

Аритмія у пацієнта у післяопераційному періоді може бути викликана анатомічним дефектом(напр., аномалія Ebstein), бути результатом хірургічної корекції (тобто вентрикулотомії або атріального шва), результатом консервативної терапії (наприклад, гіпокаліємія внаслідок використання діуретиків, передозування дигоксину) або поєднання цих факторів. При оцінці пацієнта з післяопераційною аритмією лікарю слід ретельно проаналізувати порок серця, що лежить в основі, хірургічну корекцію, список препаратів, що приймаються в даний час пацієнтом і будь-які нещодавні проблеми здоров'я (наприклад, електролітний дисбаланс внаслідок блювання або діареї), які можуть допомогти диференціювати тип аритмії, її причину та визначити лікувальну тактику.

Суправентрикулярні аритмії
Суправентрикулярні аритмії - найбільш поширений тип аритмій у пацієнта у післяопераційному періоді, вони варіюють від доброякісних до потенційно загрозливих для життя(Стійке тріпотіння передсердь у пацієнта після операції Fontan). Причинами аритмій можуть бути рубці після атріотомії, підвищений внутрішньопередсердний тиск внаслідок обструкції атріовентрикулярного клапана (мітральний стеноз) або нееластичною камерою вентрикулярної (ТФ, стеноз аорти). Після деяких хірургічних операцій (операція Fontan при трикамерному серці або операція Senning та Mustard при TМС) зберігаються залишкові структурні та фізіологічні зміни, які можуть призвести до суправентрикулярних аритмій Дані операції вимагають довгих внутрішньопередсердних швів, що створюють умови для спонтанного виникнення реентрі ланцюга. Закриття ДМПП та корекція аномального пульмонального венозного дренажу рідше ускладнюються аритмією.

Епізодичні аритмії буває важко виявити внаслідок їх короткочасності, їх краще діагностувати при Holter-моніторуванні. Постійні суправентрикулярні аритмії (тремтіння передсердь, фібриляція передсердь та вузлові тахікардії) потребують швидкого виявлення. Для клінічно стабільного пацієнта лікування починається з корекції порушень, які є аритмогенними ( електролітні порушення, індукована препаратами (аритмія).
Медикаментозне лікуванняефективно менше, ніж у 40% випадків. Воно може ускладнитися проаритмічними ефектами та іншими побічними діями деяких препаратів, що наголошує на необхідності ведення аритмій досвідченим фахівцем. Гемодинамічно нестабільним пацієнтам може знадобитися агресивніша терапія, включаючи електричну кардіоверсію. Рефрактерні аритмії можуть вимагати більше складного втручаннявключаючи радіочастотну абалцію аритмогенного вогнища або постановку антитахікардійного пейсмейкера.

Клінічну значущість брадикардій часто недооцінюють, оскільки їх симптоми можуть бути відсутніми або слабовираженими. Неадекватний серцевий ритмможе бути обумовлений синдромом слабкості синусового вузла, який часто спостерігається у пацієнтів після операцій Mustard та Senning (тільки у 20-40% з них відзначається синусовий ритмчерез 5-10 років після хірургічного втручання). Приблизно 20% пацієнтів через 5-10 років після операції Fontan потребують антиаритмічної терапії або пейсмейкера. Лікування брадикардій може вимагати корекції медикаментозної терапіїздатної викликати або посилювати брадикардію (дигоксин, бета-блокатори або блокатори кальцієвих каналів). Нерідко потрібна постановка постійного пейсмейкера.

Шлуночкові аритмії
Шлуночкові аритмії у пацієнтів у післяопераційному періоді менш поширені, ніж суправентрикулярні, але часто більш значущі внаслідок серйозних гемодинамічних порушень та можливістю раптової смерті. Причинами таких аритмій є рубці, спричинені вентрикулотомією під час хірургічної корекції, підвищений інтравентрикулярний тиск (при вираженому пульмональному стенозі або стенозі аортального клапана, кардіоміопатичні шлуночки з підвищеним кінцевим діастолічним. кров'яним тиском) та ішемічні поразки, пов'язані з поразкою коронарних артерійабо неадекватним захистом міокарда під час операції. Більш рання хірургічна корекція, що призводить до менш вираженої вентрикулярної гіпертрофії та фіброзу, знижує ризик пізніх вентрикулярних аритмій.

Стійка шлуночкова тахікардія може добре переноситися протягом короткого періоду окремими пацієнтами. Найчастіше при цих аритміях існує загроза синкопе, судом чи раптової смерті. Негайна кардіоверсія необхідна у пацієнтів із стійкою вентрикулярною тахікардією. У багатьох випадках потрібно електрофізіологічне дослідження, щоб підтвердити тип та ділянки походження аритмії. На основі цих даних може бути застосована аблаційна терапія або імплантація системи автоматичного дефібрилятора/пейсмейкера.

Раптова серцева смерть

Певні типи некоррегованих ВПС з підвищеним вентрикулярним тиском (стеноз аорти, пульмональний стеноз), гіпертрофічна кардіоміопатія та коронарні аномалії пов'язані з підвищеним ризикомраптової серцевої смерті. Її поширеність сягає 5 на 1000 пацієнтів на рік. У цій групі пацієнтів у половини раніше проводилася коригуюча операція на серці. У невеликої групи пацієнтів реєструвалася вентрикулярна тахікардія в анамнезі, у 75% була дисфункція одного або обох шлуночків. Більшість раптових смертейвикликані злоякісними аритміями, що ще раз наголошує на необхідності їх своєчасного виявленнята лікування.

ПРОБЛЕМИ, ВИКЛИКАНІ КЛАПАНАМИ І ПРОТЕЗАМИ

Розглянемо проблеми, характерні більшості пацієнтів після хірургічних операцій на серцевих клапанах чи пацієнтів, у яких використовувалися протези як компонент хірургічної процедури.

Вальвулотомія

Після пульмональної вальвулотомії період виживання без ускладнень становить 75-80% через 5 років, як при хірургічній, так і при балонній вальвулотомії у дітей раннього віку. Ранні результати аортальної вальвулотомії шляхом балонної чи відкритої хірургічної методикиДосить успішні у дітей, хоча залишковий аортальний стеноз більш поширений після балонної вальвулотомії, а аортальна недостатність – після хірургічної вальвулотомії.

Показник виживання без ускладнень становить лише 50% через 10 років та менше 33% через 15 років спостереження у пацієнтів старшого віку після хірургічної вальвулотомії. Пізні ускладнення включають рецидивуючий стеноз аортального клапана, клінічно значиму аортальну регургітацію, ендокардит, необхідність повторної операції. Віддалені результати втручань на мітральному та тристулковому клапанах більш варіабельні внаслідок. широкого спектруусунених вроджених вад.

Протези клапанів

Зазвичай у дітей протезування клапанів намагаються уникати, якщо існує альтернатива реконструкції, через недоліки всіх варіантів заміни клапана у дитини. Кожна категорія протезів клапанів (біопротези, механічні клапани, гомотрансплантанти, автотрансплантанти) має суттєві недоліки:

1. Виростання із клапана.Зростання дитини з протезом клапана до досягнення повного зростаннябезперечно вимагатиме заміни клапана внаслідок розвитку відносного стенозу в міру соматичного зростання при незмінній площі отвору клапана. Єдиним винятком може бути заміна аортального клапана пульмональним аутотрансплантантом, при якому власний життєздатний клапан пацієнта міститься в аортальну позицію і може зростати пропорційно до соматичного зростання пацієнта.
2. Обмежена зносостійкість клапана.Вважається, що механічні клапани мають безмежну зносостійкість, а біопротези мають обмежений період функціонування. У середньому біопротези клапанів швидше кальцифікуються, стенозуються, дегенерують і стають недостатніми у молодого пацієнта, що росте, порівняно з дорослим. При використанні заміщення мітрального або аортального клапана біопротезів ускладнення відсутні у 43% дітей, порівняно з 86% при механічному клапані через 7 років катамнестичного спостереження. Пульмональний ауотрансплантант є чудовою альтернативою для заміни аортального клапана у дитини, що росте, через її потенціал. Клапан-гомотрансплантант з людської тканини перевершує біопротез клапана, але також має обмежену зносостійкість через свою нездатність рости та поступову дегеренацію в результаті кальцифікації. У дітей віком 3 років на момент імплантації гомотрансплантанта недостатність клапана розвивається в середньому через 6 років після імплантації. На відміну від цього клапани-гомотрансплантанти, імплантовані у дітей старшого віку та дорослих, часто функціонують без ускладнень протягом 15 років або більше.
3. Тромбоутворення.Поширеність системних тробмоемболічних явищ після імплантації протеза клапана варіює в залежності від типу протеза, що використовується, і позиції, в якій клапан імплантований в серці. Протези мітрального або тристулкового клапана дають удвічі більшу частоту тромбоемболій порівняно з тими, що імплантовані в позиції аортального клапана. При механічних клапанах відзначається максимальна частота тромбоемболії. Внаслідок ризику тромбоемболії всі пацієнти, яким було імплантовано механічний клапан, повинні отримувати антикоагулянт, переважно варфарин. На відміну від цього, частота тробмоемболій при імплантації біопротезів у 2 рази нижча навіть без антикоагулянтної терапії. Гомотрансплантанти та аутотрансплантанти по суті не спричиняють ризик тромбоемболії. Антикоагулянтна терапія варфарином у дітей не може змінюватися потребою в дозуванні внаслідок соматичного зростання, змін його метаболізму через одночасно введені препарати, такі як фенобарбітал або антибіотики, і ризик кровотечі.
4. Ендокардит.Максимальний ризик ендокардиту, викликаного протезами клапанів, відзначається протягом перших шести місяців після імплантації. Ендокардит поширений при використанні механічних клапанів, ніж при біопротезах. Ризик знижується з часом за обох типів протезів. На відміну від них при гомо- та аутотрансплантантах ризик як раннього, так і пізнього ендокардиту значно нижчий.

Протези-кондуїти та латки

Кондуїти, які використовуються для реконструкції ВВС, створюють багато загальних проблем, Докладно описаних вище щодо протезів клапанів. Кондуїти між шлуночками і великими артеріями або аорти, що використовуються для корекції коарктації, не ростуть, і пацієнт виростає з них протягом декількох років. Через утворення псевдоінтими, кальцифікації клапанів та стенозу лише менш ніж у 50% випадків не потрібно замінити кондуїт протягом перших 10 років.

Внаслідок низької зносостійкості кондуїти-гомотрансплантанти, що складаються з частини пульмональної артерії та пульмонального клапана або сегмента аорти та аортального клапана, витіснили клапанні кондуїти з дакрону. Ці канали більш стійкі, але все ж таки дегенерують з часом. Стеноз кондуїту внаслідок його дегенерації або соматичного зростання можна легко визначити щодо зміни або появи нового систолічного серцевого шуму або ЕКГ-ознаки вентрикулярної гіпертофії. Інтракардіальні та екстракардіальні латки зазвичай робляться з аутологічного або гетерологічного перикарду, дакрону. Перикардіальні латки можуть з часом зменшуватися або стає аневризматичними, якщо зазнають надмірного тиску. Латки з дакрону при використанні в камерах низького тиску ( міжпередсердна перегородка), мають тенденцію до розвитку псевдоінтими, можуть викликати обструкції. При використанні дакрону у камерах високого тиску (при ДМЖП) відзначається мінімальний розвиток псевдоінтими.

Вентрикулярна дисфункція

ВВС викликають субклінічні зміни в серці, які можуть прогресувати та викликати відхилення вентрикулярної функції. Більш рання хірургічна корекція вад призводить до нижчої частоти випадків вентрикулярної дисфункції. Є кілька потенційних причинвентрикулярної дисфункції:

1. Хронічна гемодинамічна навантаження.Хронічні перевантаження тиском та об'ємом при таких пороках, як стеноз або недостатність аортального або пульмонального клапана, спричиняють вентрикулярну гіпертрофію. З часом хронічна гіпертрофія призводить до міокардіального фіброзу, що спричиняє незворотні зміни систолічної та діастолічної функції міокарда.
2. Хронічний ціаноз.Хронічний ціаноз також призводить до фіброзу міокарда внаслідок дисбалансу потреб у кисні, що визначаються роботою серця, та вмісту кисню в десатурованій артеріальної крові. Ця проблемачастіше виникає в умовах гіпертрофованого шлуночка (наприклад, при зошиті Фалло).
3. Ускладнення хіругічної корекції.Хірургічна корекція на відкритому серцівимагає зупинки серця на довготривалий періодчасу. Неадекватний захист міокарда протягом даного періодузазвичай проявляється ранньою післяопераційною дисфункцією міокарда.

Пізні наслідки ішемічної поразкиміокарда включають систолічну дисфункцію міокарда та фіброз. Вентрикулярні розрізи можуть змінювати функцію міокарда внаслідок ураження коронарних артерій. Хронічні відхилення від нормальної гемодинамічної фізіології, такі як морфологічне функціонування правого шлуночка як насос для системної циркуляції при TМС, часто призводять до поступового погіршення системної вентрикулярної функції. Нарешті, аритмії, включаючи повну блокаду серця, знижують ефективність роботи серця через зниження атріального переднавантаження шлуночків.

Субклінічна вентрикулярна дисфункція зазвичай виявляється лише шляхом додаткових досліджень(кардіомегалія на рентгенограмі) та підтверджується зниженням вентрикулярної функції на ехокардіограмі. Однак, ряд слабовиражених клінічних ознак(Непереносимість нового навантаження, втома чи підвищена сонливість, відставання у зростанні, загальне зниження самопочуття, новий шум мітральної регургітації чи гепатомегалія) лікар може виявити під час огляду.

Ендокардит

Інфекційний ендокардит представляє стійкий серйозний ризик для пацієнтів з неоперованими ВВС та меншою мірою для пацієнтів з усуненими вадами. Інформованість лікаря та пацієнта щодо ендокардиту може мати суттєвий вплив на зниження як ранньої, так і пізньої захворюваності та смертності пацієнтів після хірургічної операціїщодо ВВС.

У пацієнтів із протезом серцевого клапанапоширеність як раннього, і пізнього эндокардита варіює від 0.3% до 1,0% на пацієнта на рік. У пацієнтів із неусуненими ВВС загальний ризикендокардита знаходиться в межах від 0,1 до 0,2% на пацієнта на рік і знижується у 10 разів – до 0,02% після корекції. Ризик ендокардиту варіює в залежності від виду пороку. Складні вади серця синього типу є найвищим ризиком, який обчислюється 1.5% на пацієнта на рік. У пацієнтів, які прооперовані з приводу ТФ, залишається підвищений ризик ендокардиту (0,9% на пацієнта на рік) внаслідок відносно частої поширеності залишкового ДМЖП та обструкції правого вентрикулярного відтоку. Помірний ризик мають пацієнти з хірургічно закритим ДМЖП або двостулковим аортальним клапаномпісля хірургічної вальвулотомії. Пацієнти з коригованими ДМПП, ДМЖП, ОАП, коарктацією аорти або пульмональним стенозом та ті, у яких була проведена імплантація пейсмейкера, мають низький ризик ендокардиту.

Мікроорганізми, що викликають ендокардит, і, отже, антибітики, що використовуються для профілактики та лікування, варіюють відповідно до воріт проникнення інфекції. Streptococcus viridans - найпоширеніший мікрооранізм після стоматологічних процедур та процедур на верхніх дихальних шляхах, тоді як Enterococcus fae-calis - найбільш поширений мікроорганізм, пов'язаний із шлунково-кишковою або сечостатевою бактеріємією. Staphylococcus aureus та Staphylococcus epidermidis – найбільш поширені збудники в результаті інфекцій шкіри та м'яких тканин.

Важливо усвідомлювати, що невдачі навіть при відповідному проведенні профілактики все ж таки мають місце, і, отже, ендокардит не можна без ризику виключати, навіть якщо профілактика призначена. Не було встановлено, що внутрішньовенні антибіотики перевищують препарати для перорального введення, коли дотримується відповідного режиму пероральних препаратів з урахуванням кратності введення та дозування. Ендокардит часто буває важко діагностувати, тому важливо, щоб лікар ставив ендокардит на початку списку захворювань при дифереціальному діагнозі та зберігав високий рівеньнастороженості, коли у пацієнта із ВВС з'являються симптоми інфекції.

ПРОБЛЕМИ, НЕ ПОВ'ЯЗАНІ З СЕРЦЕМ

Зростання та розвиток

Відставання в фізичний розвитокє одним із симптомів ВВС, який викликає найбільшу тривогу у батьків. Декілька досліджень показали кореляцію між ступенем відставання в зростанні і типом ВВС. У дітей з великими шунтами ліворуч (ДМЖП, повний атріовентрикулярний септальний дефект тощо) ступінь відставання в зростанні відповідає розміру шунту та ступеня застійної серцевої недостатності. На відміну від цього, у пацієнтів із синіми ВПС відставання у зростанні частіше пов'язане з наявним специфічним дефектом, а не зі ступенем ціанозу. Хірургічна корекція ВВС покращує набір маси тіла та лінійне зростання. Хоча пацієнти надолужують втрачене (у плані зростання) по-різному, на це впливають супутні причиниНаприклад, синдром Дауна, ниркові порушення.

Є вагомі докази, що рання хірургічна корекція ВВС поліпшує зростання ранній стадії. Для педіатра важливо знати розумні очікувані показники зростання пацієнта у післяопераційному періоді: у пацієнтів з повною анатомічною корекцієюбуде нормальний темп зростання, тоді як пацієнти з неповною чи поетапною корекцією, ймовірно, зростатимуть гірше. Пацієнта з відставанням кривої зростання слід обстежити на можливі ускладненняоперації, включаючи нерозпізнані залишкові або рецидивні дефекти. Також слід виключити супутні метаболічні і не пов'язані з серцем причини поганого збільшення маси тіла. Зрештою, необхідно забезпечити дитині нормальне харчування.

Нервово-психічний розвиток у більшості пацієнтів, які зазнали операції з приводу ВВС у нормі, хоча у деяких відзначаються або раніше наявні порушення, або придбані внаслідок ускладнень у передопераційному періодіта у період операції. Іноді причинами затримки розвитку є внутрішньоутробні інфекції, синдром Дауна та інші синдроми, пов'язані з відставанням у розумовому розвитку. У пацієнтів із синіми вадами знижений коефіцієнт інтелектуальності (IQ) та коефіцієнт розвитку (DQ), порівняно зі здоровими дітьми. Такі зміни можуть бути виявлені протягом першого півріччя життя. Тривалість ціанозу впливає ступінь затримки розвитку, що свідчить про перевагу ранньої корекції цих пороків. Застійна серцева недостатність при ВВС із шунтами зліва-направо, викликає затримку розвитку, але меншою мірою, ніж та, що спостерігається у хворих з ціанозом.

Пацієнти, яким проводиться операція на відкритому серці, піддаються ряду впливів, які можуть вплинути на їх подальше неврологічне та інтелектуальне розвиток.

Хронічні мозкові синдроми, такі як хореоатетоз, пов'язують із використанням глибокої гіпотермії. Є мало даних, які стосуються пізнього результату у пацієнтів, які піддавалися операції у дитинстві. Проте, їхня шкільна успішність, успіхи на роботі та частота шлюбів менші, ніж дані показники у дорослих такого ж віку без ВВС. На це можуть впливати обмеження з боку батьків та лікарів у період діства.

Батькам слід рекомендувати поміщати дитину в те середовище, яке стимулюватиме розвиток. Обмеження слід застосовувати лише у тих ситуаціях, коли фізичне навантаження та напруга можуть бути протипоказані внаслідок залишкових гемодинамічних аномалій. Фундаментальною метою лікування пацієнтів із ВВС є застосування мінімуму обмежень до них, щоб дати можливість вести настільки нормальне життя, наскільки це можливо. Фізичне навантаженняє важливою частиноюспособу життя дітей та підлітків та обмеження повинні застосовуватися при залишкових дефектах, фізіологічних відхиленнях або індивідуальних особливостях пацієнтів. Батькам, шкільним та дільничним лікарям слід рекомендувати уникати зайвих обмежень.

Сучасний рівень розвитку серцево-судинної хірургії, Великий досвід операцій дозволяють прогнозувати ризик операції в залежності від вихідного стану пацієнта, нозологічної формизахворювання, супутньої патологіїта ін факторів.

У результаті узагальнення багаторічних спостережень у різних кардіохірургічних центрах Європейської Асоціації торакальних та серцево-судинних хірургів у 1998 р. запропоновано систему оцінки ризику операцій на серці EuroSCORE.

Розрахунок ризику операції проводиться на підставі підрахунку балів. Очікувана смертність за суми балів від 0 до 2 (низький ризик) становить 1,27 - 1,29 %; від 3 до 5 (середній ризик) – 2,90 – 2,94 %; понад 6 (високий ризик) – 10,93 – 11,54 %.

EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evalution)

Європейська система оцінки ризику операцій на серці

Серцева недостатність

Серцева недостатність - стан, що характеризується нездатністю серця як насоса, підтримувати адекватний серцевий викид, необхідний для нормального газообміну в органах і тканинах. Незважаючи на постійне вдосконалення методів штучного кровообігу, анестезії та кардіопротекції, частота гострої серцевої недостатності після операцій на відкритому серці становить 36-154%.

Відповідно до класифікації Бураковського В.І. із співавт. (1972), серцеву недостатність розрізняють за:
* причинно-наслідкових зв'язків;
* Швидкості розвитку - блискавична, швидко і повільно прогресуюча;
* ступеня компенсації та тяжкості течії - компенсована та декомпенсована (I та II ступеня).

Основні патогенетичні фактори гострої серцевої недостатності (гострої серцевої недостатності) можна розділити на дві групи – кардіальні та екстракардіальні. До кардіальних належать: інтраопераційне ушкодження структур серця – міокарда, коронарних артерій, клапанного апарату або провідної системи; неадекватна корекція пороку чи кардіопротекція, вихідна слабкість міокарда. Ішемія міокарда, що виникає під час виконання основного етапу операції, призводить до порушення внутрішньоклітинного обміну кальцію у кардіоміоцитах. Надалі цей процес посилюється реперфузійними ушкодженнями ендотелію коронарних судин. Через війну страждає як контрактильна функція міокарда, а й його комплайнс. Наслідком зазначених патофізіологічних змін є розвиток своєрідного порочного кола: падіння серцевого викиду призводить до зменшення коронарного перфузійного тиску, а це ще більше знижує пропульсивну здатність серця. Причинами низького серцевого викиду екстракардіального генезу є: неадекватне перед-або постнавантаження; порушення електролітного балансу, функції дихання, надниркових залоз; серце тампонади.

Блискавична форма серцевої недостатності, як правило, розвивається безпосередньо на операційному столі і найчастіше зумовлена ​​грубими хірургічними дефектами, що вимагає рішучих дій для їх пошуку та швидкого усунення, не гаючи часу на спроби відновлення адекватної серцевої діяльності за допомогою медикаментів або допоміжного кровообігу. Прогресуюча форма серцевої недостатності також зумовлена ​​хірургічними похибками або неадекватним захистом міокарда внаслідок тривалих термінів ішемії, проте її розвиток відбувається поступово. Це дає можливість провести діагностичні заходи для з'ясування причин та визначення тактики лікування.

Компенсована серцева недостатність мало відбивається протягом інтра- і раннього післяопераційного періоду і вимагає специфічної терапії. Декомпенсована ОСН І ступеня вимагає, на наш погляд, медикаментозної корекції, тоді як лікування декомпенсованої серцевої недостатності ІІ ступеня неможливе без використання методів допоміжного кровообігу.

Процес розвитку синдрому «низького серцевого викиду» швидкоплинний і часто спричиняє фатальний результат, проте може стати оборотним при своєчасному проведенні заходів, спрямованих на підтримку адекватного серцевого викиду. Це можливо шляхом застосування двох способів – медикаментозного лікування з використанням комбінації вазопресорних катехоламінів та периферичних вазодилятаторів та механічних засобів підтримки кровообігу. Існуючий нині підхід до лікування СН складається з одночасного на чотири ланки серцево-судинної системи: перед- і постнавантаження, контрактильність і комплайнс міокарда. Принципи медикаментозного лікування полягають у використанні препаратів, безпосередньо які впливають контрактильність, тобто. які мають інотропну дію (серцеві глікозиди та адреностимулятори). Регуляція судинного тонусу (перед- та постнавантаження) здійснюється периферичними вазодилятаторами, здатними знизити навантаження на міокард як правих (аденозин, нітрогліцерин, ізокет), так і лівих (гідролізин, нітропрусид Na) відділів серця і також  і  стимуляторами .

Розумне поєднання периферичних вазодилятаторів і бета-адреностимуляторів у ряді випадків дозволяє досягти збільшення серцевого викиду, стабілізації гемодинаміки та поліпшення перфузії тканин. Однак, такий ефект можливий не у всіх пацієнтів. Крім того, часто спостерігається токсична дія альфа- та бета-адреностимуляторів при перевищенні їх терапевтичних доз (допамін понад 15 мкг/кг*хв, адреналіну - 1 мкг/кг*хв). Застосування серцевих глікозидів, особливо у екстрених ситуаціях, також дає швидкого бажаного ефекту.

Поява нового класу препаратів (інгібіторів фосфодіестерази – мілринон), які одночасно мають як позитивну інотропну дію, так і здатність нормалізувати комплайнс міокарда, дозволяє значно підвищити ефективність медикаментозного лікування серцевої недостатності. Використання милринона призводить до збільшення серцевого викиду, крім того, сильна вазодилятуюча дія одночасно безпосередньо покращує мікроциркуляцію та забезпечує зниження перед- та постнавантаження шлуночків серця. Така комплексна дія препарату здатна в більшості випадків розірвати хибне коло, що виникає при розвитку гострої серцевої недостатності.

Разом з тим, у початковому періоді введення мілринону (внутрішньовенно болюсно - 0,75 мкг/кг*хв протягом 3-х хвилин, потім - підтримуюча інфузія в дозі 5-10 мкг/кг*хв) для корекції його вазодилятуючої дії протягом нетривалий час (2-4 години) необхідно використовувати норадреналін (0,1-0,3 мкг/кг*хв). На нашу думку, застосування інгібіторів фосфодіестерази (вінкорам) при лікуванні синдрому «низького серцевого викиду» у хворих з набутими та вродженими вадами серця в післяопераційному періоді має переваги перед використанням комбінації катехоламінів з периферичними вазодилятаторами та ВАБК.

Серед методів допоміжного кровообігу перевага надається контрпульсації, оскільки інші методи допоміжного кровообігу більш травматичні і частіше застосовуються при тяжкому ступені серцевої недостатності як «мост» для подальшої трансплантації серця. З іншого боку, контрпульсація у хворих з ГСН після корекції вад серця менш ефективна, ніж у пацієнтів з ІХС, яким проводиться реваскуляризація міокарда.

Успіх лікування серцевої недостатності залежить від своєчасно отриманої та всебічно зібраної інформації про стан гемодинаміки, а також кваліфіковану її інтерпретацію. Незамінним методом в оцінці причини розвитку гострої серцевої недостатності є метод трансстравохідної ЕхоКГ, що дозволяє безпосередньо на операційному столі виявити порушення функції різних відділів серця, визначити загальну фракцію викиду та сегментарну скоротливість лівого шлуночка, за допомогою допплер-ЭхоКГ діагностувати порушення роботи протезів клапанів. буд. Моніторний контроль параметрів гемодинаміки з використанням катетера Swan-Gans, введеного в легеневу артерію, та методу термодилюції дозволяє в режимі реального часу отримувати інформацію про стан перед- та постнавантаження, величину серцевого викиду.
Застосування сучасних методів діагностики та моніторного контролю дозволяє правильно визначити та оперативно змінювати тактику лікування ОСН, що дозволяє максимально використовувати весь арсенал медикаментозних та допоміжних засобів корекції гемодинаміки та значно покращити результати лікування цього тяжкого ускладнення.

Ускладнення з боку легень

Під час та після операції можливі різні ускладнення, зумовлені як недостатньою їх профілактикою під час проведення анестезії, і неправильним веденням післяопераційного періоду.

На етапі проведення анестезії та інтубації можливі: обструкція повітряних шляхів, аспірація шлункового вмісту, а також ушкодження гортані та трахеї. Профілактика зазначених ускладнень здійснюється дотриманням простих правил – гарною візуалізацією трахеї, аускультацією дихальних шумів, контролем сатурації кисню, декомпресією шлунка протягом усього періоду штучної вентиляції легень.

При проведенні ШВЛ необхідний контроль дренажної системи трахео-бронхіального дерева, профілактика розвитку ателектазів (обтураційних, компрессійних та гіповентиляційних), своєчасна діагностика та лікування можливого пневмотораксу.

Набряк легень може розвинутися внаслідок кардіальних та некардіальних причин. Кардіогенний набряк легенів обумовлений різким підвищенням капілярного гідростатичного тиску внаслідок порушення відтоку ліве передсердя. Некардіальний набряк розвивається переважно внаслідок підвищення легеневої капілярної проникності, що призводить до виходу внутрішньосудинної рідини в інтерстиціальний простір і надалі в альвеоли.

Етіологічними факторами розвитку некардіального набряку легенів після операцій з ІЧ є активація лейкоцитів, ендотоксинів, використання замороженої плазми та протаміну.

Особливу групу ускладнень при проведенні операцій з ІЧ складають ускладнення, пов'язані із застосуванням протаміну, як прямого антагоніста гепарину після закінчення екстракорпорального кровообігу. Вазодилятація при швидкому введенні протаміну, обумовлена ​​виходом гістаміну та лейкотрієнів, призводить до гіпотонії, яка може бути запобігана його повільній (протягом 10-15 хв) інфузією. Більш тяжка (анафілактична) Таким чином, біохімічні дослідження показали більш високу ефективність комплексного методу кров'яної кардіопротекції порівняно з кристалоїдною кардіоплегією. Крім того, зіставлення отриманих даних з літературними свідчить, що максимальна концентрація КФК-МБ на фоні застосування розробленого нами комплексного методу кардіопротекції та при використанні кров'яної кардіоплегії за класичним методом G.Buckberg достовірно не відрізняється. Дослідження вмісту TnT у крові з коронарного синусу довели реалізацію сарколеммальних ефектів екзогенного фосфокреатину при температурі 35-36 градусів Цельсія у складі контрольованої реперфузії. На молекулярному рівні показані переваги антеретроградного способу доставки кров'яних кардіоплегічних та реперфузійних розчинів до міокарда за наявності стенозуючого ураження коронарних артерій.

Реакція на введення протаміну також розвивається у пацієнтів з ідіосинкразією до риби. Вона виявляється у катастрофічній вазоконстрикції легеневого кола кровообігу та бронхоспазму, що призводять до правошлуночкової недостатності.

Виявлення набряку легень потребує негайних дій: введення периферичних вазодилятаторів (нітрпопрусид Na), у комбінації з катехоламінами (норадреналін) або інгібіторів фосфодіестерази (мілінон), паралельно з інфузією кортикостероїдів та бікарбонату. Для ліквідації бронхоспазму слід використовувати амінофілін. У разі безуспішності терапії потрібне повторне підключення апарату ІЧ. Обов'язковим є ШВЛ із підтриманням позитивного тиску на видиху (PEEP).

У післяопераційному періоді можливий розвиток пневмоній, які розвиваються внаслідок порушення трахеобронхіальної прохідності та можуть мати різну поширеність. Лікування традиційне – використання антибіотиків цефалоспоринового ряду, відновлення дренажної функції трахеобронхіального дерева за допомогою масажу та інгаляцій.

Одним із досить частих ускладнень у післяопераційному періоді є сухий або ексудативний плеврит. Останній частіше розвивається зліва у пацієнтів після, і переважно у хворих після використання лівої мамарної артерії, коли в більшості випадків розкривається ліва плевральна порожнина. У комплекс лікування при ексудативному плевриті включаються періодичні пункції плевральних порожнин для евакуації рідини з метою запобігання ателектазам легень.

Існують специфічні легеневі ускладнення, зумовлені хірургічними помилками при корекції вроджених вад серця. До них відносяться порушення відтоку з легеневих вен та інфаркт легені при гіперфункції анастомозу між великим та малим колами кровообігу.

Ускладнення з боку центральної нервової системи

При операціях з екстракорпоральним кровообігом причинами неврологічних ускладнень можуть бути різні види емболій (повітряна, матеріальна, тромбоемболія), а також гіпоксія та гіпотензія.

Групу ризику складають хворі з вираженим атеросклерозом аорти та сонних артерій, оскільки під час проведення ІЧ, особливо в нормотермічному режимі, можлива локальна гіпоперфузія з подальшим розвитком ішемічного інсульту. У зв'язку з цим у пацієнтів похилого віку необхідна ретельна передопераційна діагностика за допомогою доплерографії екстракраніальних артерій і при виявленні гемодинамічно значущого атеросклеротичного ураження проведення ендартеректомії до операції на серці. У хворих з вираженим атеросклерозом коронарних артерій (стеноз стовбура лівої коронарної артерії, нестабільна стенокардія) можливе проведення одночасної корекції за умови виконання каротидної ендартеректомії першим етапом.

Особливу групу складають пацієнти з вираженим атеросклеротичним ураженням аорти. Накладення поперечного та бічного затиску на аорту може призвести до емболії головного мозку фрагментами атеросклеротичних бляшок. У таких випадках необхідно уникати використання в першу чергу бічного затиску та накладати проксимальні анастомози шунтів на зупиненому серці або застосовувати так звану "no touch technique" - створення конструкції з артеріальних графтів з використанням двох мамарних артерій без маніпуляцій на висхідній аорті.

Попередні ішемічні ушкодження головного мозку можуть також стати причиною мозкових ускладнень, проте це частіше характерно для дітей і немовлят, ніж дорослих хворих.
Ретельна профілактика повітряної емболії на інтраопераційному етапі досягається суворим дотриманням хірургом певного алгоритму дій. Надійний контроль, підтримання на адекватному рівні перфузійного та центрального венозного тиску, а також газового складу артеріальної та венозної крові під час операції запобігають гіпоксії головного мозку.

Пошкодження ЦНС може бути запідозрене на етапі припинення дії анестетиків та міорелаксантів. Гіпертермія, судомний синдром, відсутність свідомості та адекватного самостійного дихання є першими симптомами ускладнення, що розвинулося. Електроенцефалографія, спинномозкова пункція дозволяють уточнити діагноз. Негайно вжиті заходи, що дозволяють знизити наростання набряку головного мозку, полягають у продовженні ШВЛ на тлі релаксації м'язів, що запобігає підвищенню внутрішньочерепного тиску при кашлі або судомах. Використовуються також манітол, діуретики та стероїди з обов'язковою підтримкою рівня артеріального парціального 2 тиску не нижче 25 мм рт.ст. Слід зазначити, що ці заходи, на жаль, далеко не завжди призводять до припинення розвитку набряку головного мозку.

Надалі ведення хворих з мозковими розладами має дотримуватися наступних принципів:
забезпечення тривалої адекватної штучної вентиляції легень з переходом на трахеостомію у разі потреби;
профілактика порушень ліквородинаміки за допомогою створення фізіологічного спокою мозку за рахунок застосування тіопенталу натрію та препаратів, що покращують церебральну гемодинаміку;
систематична профілактика порушень гомеостазу, функції паренхіматозних органів, ретельний догляд за шкірою та профілактика пролежнів.

Максименко В. Б., Книшов Г. В. (1996) запропонували певний алгоритм причинно-наслідкових відносин розвитку неврологічних ускладнень.

Гематологічні ускладнення

Хірургічна кровотеча під час операції контролюється додатковим накладенням швів чи електрокоагуляцією м'яких тканин. Після інактивації гепарину протаміном операційна рана закривається лише після досягнення сухого операційного поля, для чого додатково може знадобитися використання свіжозамороженої плазми.
Деякі дефекти системи коагуляції, такі як неадекватна нейтралізація гепарину, тромбоцитопенія, гіперфібринліз, дефіцит факторів згортання та коагулопатія споживання можуть призвести не тільки до надмірної крововтрати, але й серйозних порушень гомеостазу. Гіпокоагуляція в постперфузійному періоді в першу чергу обумовлена ​​тромбоцитопенією внаслідок гемодилюції та руйнуванням тромбоцитів у контурі ІЧ, а також зниженням їхньої активності. Останнє може посилюватись застосуванням деяких медикаментів, таких як аспірин, дипіридамол та антибіотики. Час кровотечі, підрахунок тромбоцитів – прості заходи, що дозволяють контролювати частину роботи коагуляційного каскаду.

Фібриноліз та дефіцит факторів згортання (особливо V та VIII) – досить рідкісне ускладнення після операції та добре усуваються введенням свіжозамороженої плазми. У окремих випадках може знадобитися використання эпсилон-амиокапроновой кислоти. Сидром дисемінованого внутрішньосудинного згортання характеризується раптовим зниженням кількості тромбоцитів та фібриногену, появою у плазмі продуктів деградації фібрину. При адекватно проведеному ІЧ це зазвичай пов'язане із сепсисом або активним інфекційним ендокардитом. У цих випадках анемія є показанням до переливання відмитих еритроцитів та використання свіжозамороженої плазми.

Неадекватна нейтралізація гепарину досить просто коригується додатковим введенням протаміну-сульфату, проте це має проводитися під суворим контролем активованого часу зсідання крові, оскільки передозування протаміну може лише посилити кровотечу.

Додатковою профілактикою післяопераційних кровотеч є застосування інгібіторів протеаз (трасилол, контрикал, овомін) як у контурі ІЧ, так і післяопераційному періоді. Наш досвід показує, що навіть невеликі дози інгібіторів протеолітичних ферментів (2-3 млн. ОД) знижують післяопераційну крововтрату в 2 рази.

Післяопераційна крововтрата, що перевищує 5 мл/кг у першу годину після операції, є показанням до проведення коагулограми з оцінкою всіх її показників і в першу чергу активованого згортання часу крові з подальшою корекцією. У багатьох випадках для ефективного контролю післяопераційної кровотечі можна використовувати позитивний тиск на видиху (PEEP). У пацієнтів з підвищеним виділенням крові по дренажах у перші 45 хв. після операції РЄЕР поступово підвищується на 2,5 см вод. ст кожні 5 хв., але не більше 20 мм вод. Такий рівень утримується протягом 2 – 3 годин із подальшим зниженням при зменшенні крововтрати.

Виражений гемостатичний ефект має препарат новосівний (рекомбінантний VII фактор згортання), причому навіть у хворих без його дефіциту. Основною проблемою широкого застосування є висока вартість препарату.

Крововтрата більше 10 мл/кг протягом кожного з перших годин після операції або по 5 мл/кг у наступні три години, незважаючи на терапію, що проводиться, служить показанням до рестернотомії та ревізії операційної рани.

Імунологічні ускладнення

Більшість компонентів імунної системи піддаються впливу штучного кровообігу. Добре відома неспецифічна імуно-запальна відповідь організму на штучний кровообіг пов'язана з травмою формених елементів крові та ендотелію, гемодилюцією, активацією нейтрофілів при контакті крові з сторонньою поверхнею. Збільшення реактивних антитіл та рівня С3 комплементу є звичайною відповіддю імунної системи після екстракорпорального кровообігу. Крім того, відмічено зниження Т-лімфоцитів та зростання рівня IgG, IgA та IgM глобулінів.

Поява антисерцевих антитіл як прояв сенсибілізації організму під час ІЧ є причиною розвитку посткардіотомного (постперфузійного) синдрому, який у типових випадках розвивається на 1 – 2-му тижні після операції і може тривати до 3-5 тижнів. Клінічними проявами синдрому є загальна запальна реакція організму, ексудативний чи сухий перикардит, плеврит. Етіологія цього синдрому досі не цілком зрозуміла, проте в деяких випадках, особливо у дітей, він асоціюється зі збільшенням рівня коксако-вірусних антитіл.

Лікування посткардіотомного синдрому включає застосування неспецифічних протизапальних засобів (аспірин, індаметацин), у найважчих випадках використовуються стероїди.

Ускладнення з боку нирок

Гострий тубулярний некроз (ОТН) - тяжке ускладнення після операцій з ІЧ, що значно збільшує післяопераційну летальність. Основною причиною розвитку ГТН є період гіпотензії, що призводить до ішемії нефрону. Факторами, що сприяють розвитку ускладнення, можуть бути попереднє ураження нирок судин (атеросклероз, тромбоемболії) або інші захворювання ниркової паренхіми.

Під час ІЧ нирковий кровотік зменшується, особливо в період зниження об'ємної швидкості перфузії та використання вазоконтсрикторів. Гемоліз, що призводить до підвищення рівня вільного гемоглобіну плазми, сприяє порушенню фільтрації. Адекватний рівень об'ємної швидкості перфузії, гемодилюції та артеріального тиску під час ІЧ, суворий контроль діурези та підтримання лужної реакції сечі є профілактичними заходами розвитку гострого тубулярного некрозу.

Тяжка гостра ниркова недостатність після операцій на відкритому серці (рівень креатиніну більше 2,5 мг/л) розвивається у 5 - 7% пацієнтів і більш характерно для літніх хворих. Синдром низького серцевого викиду зазвичай є основною причиною ниркової недостатності. Медикаментозне лікування, спрямоване на підтримку адекватного хвилинного об'єму кровообігу, одночасно покращує і функцію нирок. Однак, слід пам'ятати, що вазопресорні катехоламіни в дозах, що перевищують для адреналіну 1,5 мкг/кг/хв. та допаміну більше 12 мкг/кг/хв. можуть призвести до вазоконстрикції та знизити кірковий нирковий кровотік. Хвилинний об'єм кровообігу менше 2,4 л/хв та діурез менше 0,5 мл/кг/год під час операції є прогностично сприятливими показниками функції нирок.

Зниження у післяопераційному періоді діурезу менше 0,5 мл/кг/годину. є провісником олігуричної стадії гострої ниркової недостатності. Поповнення об'єму циркулюючої крові, інфузія манітолу (0,5 - 1,0 г/кг) та лазиксу (1-5 мг/кг) можуть збільшити діурез до 1,0 мл/кг/година. і більше, що показник поліпшення функції нирок. У тому випадку, коли одігурія зберігається більше трьох годин, можна говорити про розвиток синдрому ГТН.

Лікування олігуричної стадії гострої ниркової недостатності має бути спрямоване на підтримку адекватного водно-електролітного балансу та запобігання подальшому погіршенню функції ниркової паренхіми. Медикаментозне лікування, що забезпечує нормальний серцевий викид, одночасно покращує нирковий кровотік, проте у випадках розвитку ГТН таке поліпшення не призводить до негайного відновлення функції нирок. Слід виключити застосування нефротоксичних препаратів.

Проводиться щоденний контроль електролітів крові. При підвищенні рівня калію в плазмі більше 4,5 мекв/л контроль цього показника проводиться через 4 години, а при досягненні 5,5 мекв/л – щогодини. Гіперкаліємія, що досягає небезпечної межі понад 6,0 мекв\л з одночасною появою характерної Т-хвилі на ЕКГ та розширення комплексу QRS, вимагає негайного введення 0,5 г глюконату Са, 44,5 мекв бікарбонату Na та 50,0 мл 50 % глюкози з 10 ОД інсуліну внутрішньовенно.

Лікування гострої ниркової недостатності у ряді випадків безуспішно без використання перитонеального або гемодіалізу, оскільки медикаментозне лікування не в змозі контролювати наростаючу уремію, гіперкаліємію та ацидоз. Накопичення інтерстиціальної рідини призводить до зростання тиску в легеневій артерії та провокує розвиток серцевої недостатності. Олігурична стадія навіть за використання гемодіалізу має несприятливий прогноз, якщо рівень креатиніну перевищує 5,0 мг/л. Хворі у випадках гинуть від сепсису.

Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту

Ускладнення шлунково-кишкового тракту розвиваються рідко. Вони включають кровотечі в результаті ерозивного гастриту або з виразок пептичних шлунка і дванадцятипалої кишки, тромбоемболію судин брижі, гострий панкреатит.

Непульсуючий кровотік під час ІЧ, післяопераційний синдром низького серцевого викиду, використання прямих та непрямих антикоагулянтів є провокуючими факторами розвитку ускладнень. Ретельний збір анамнезу та доопераційне лікування патології шлунково-кишкового тракту значно знижують цей ризик.

Пошкодження печінкової паренхіми після операцій на відкритому серці у більшості випадків пов'язане з інтра- та післяопераційною серцевою недостатністю, а також масивною трансфузією крові, гемолізом, мікротромбоемболією, інфекційними ускладненнями. Діагноз верифікується за допомогою визначення рівня білірубіну та печінкових ензимів. Печінкова недостатність часто проявляється розладами гемокоагуляції, що може призвести до кровотечі.

Лікування печінкової недостатності передбачає підтримку адекватного серцевого викиду, дезінтоксикацію, а також у ряді випадків гемосорбцію.

Інфекційні ускладнення

Незважаючи на використання сучасних методів асептики та антисептики дотепер одним із грізних ускладнень післяопераційного періоду є медіастиніт. За даними різних авторів, він зустрічається у 1,5 – 5,8 % оперованих хворих. Лікування медіастиніту остаточно не розроблено, а летальність при цьому ускладненні коливається від 3,5 до 58,3%.
.
Факторами ризику розвитку ранової інфекції є діабет, використання двох мамарних артерій, тривалий час операції та ІЧ, хронічна легенева недостатність, синдром низького серцевого викиду. Частота медіастиніту в групі хворих з ревматичними вадами серця достовірно вища, ніж у групі хворих з вродженими вадами серця та ІХС, що, очевидно, обумовлено наявністю хронічної інфекції в організмі та зниженням імунітету.

Патогенна флора на нашому матеріалі виявлена ​​у 64% пацієнтів. У культурах превалювали золотистий та епідермальний стафілококи, рідше зустрічалися кишкова та синьогнійна палички, ентерококи, серрації, протей, кандиди. Останнім часом відмічено підвищення кількості інфекцій, спричинених епідермальним стафілококом, які протікають зі стертою клінічною симптоматикою.

Найбільш достовірними ознаками розвитку медіастиніту є болі в ділянці рани та за грудиною, які не купуються анальгетиками – 91,5% випадків; інтермітуюча лихоманка, що зберігається понад 5 - 7 діб у ранньому післяопераційному періоді (85,1 %). Серед інших початкових ознак медіастинальної інфекції спостерігалися запальні зміни з боку крові, проте ця ознака не завжди була достовірною.

Необхідно відзначити, що останніми роками збільшилася кількість стертих клінічних форм медіастинітів, що виявляються лише одним або двома з перерахованих симптомів. У зв'язку з цим у хірургів має бути настороженість щодо розвитку інфекції. У сумнівних випадках показано зондування рани.

Достовірне зниження частоти ускладнень ми також відзначили і зі збільшенням термінів дренування середостіння з 24 до 48 годин. На наш погляд, це пов'язано з повнішим видаленням ранового ексудату, продукція якого значно зменшується до кінця другої доби. Ця обставина одержала на нашому матеріалі непряме підтвердження тим, що у хворих з повідомленням між середостінням і плевральною порожниною, що зберігається в ранньому післяопераційному періоді, має високу резорбтивну здатність, кількість медіастинітів була достовірно нижчою, ніж у пацієнтів без такого повідомлення. При дренуванні плевральної порожнини медіастиніт на нашому матеріалі розвинувся лише у 37% проти 62% пацієнтів.

Лікування медіастинітів відкритим способом за нашими спостереженнями не дає обнадійливих результатів. Застосування цього методу супроводжується дихальною недостатністю внаслідок порушення цілісності каркасу грудної клітки, дискомфортом з боку рани, тривалим стаціонарним лікуванням та високою летальністю (30 %). Лікування медіастиніту за допомогою безперервного лаважу середостіння з використанням негативного тиску на дренажі, що виводить, протягом 8 - 10 діб із застосуванням декількох розчинів антисептиків (0,8% першомуру, ектерицид, 30% димексид, баліз та ін.) дозволяє домогтися зниження летальності та термінів лікування.

На наш погляд, найбільш оптимальним методом лікування медіастинальної інфекції є оментомедіастинопексія. З появою перших ознак медіастиніту проводиться рестернотомія з висіченням некротичних тканин та промиванням середостіння розчинами антисептиків. Потім розкривалася черевна порожнина, викроювалася ділянка великого сальника на "ніжці" зі збереженням судин, які поміщалися в порожнину переднього середостіння, де фіксувався до навколишніх тканин. На добу переднє середостіння дренувалося трубкою, підключеної до резервуару, що створює розрідження. Використання оментомедіастинопексії дозволило не лише знизити госпітальну летальність до 0,5%, а й середню тривалість лікування.

Еволюція в лікуванні медіастинальної інфекції призвела до використання в деяких центрах за допомогою м'язових клаптів, що викроюються з великого грудного м'яза або прямого м'яза живота.

Професор, д.м.н. Ю.П. Островський

Останнім часом дедалі більше медики виявляють серцеві патології. Не завжди люди, почувши себе погано, поспішають відвідувати поліклініки. Багатьом просто не вистачає часу, інші бояться почути про наявність якогось захворювання, тим самим посилюють ситуацію.

Коли симптоми хвороби вже сильно помітні і болі в грудях стають нестерпними - це означає, що недуга прогресує. У разі, після діагностики, швидше за все лікар призначить не медикаментозне лікування, а хірургічне. Щоб спрямувати кровотік в обхід уражених ділянок роблять шунтування серця.

Пам'ятайте, що це оперативне втручання та можливі будь-які наслідки. Також у період реабілітації слід дотримуватися всіх рекомендацій лікаря та дієту. Якщо вам призначили шунтування серця, необхідно розуміти, що це таке, які можуть бути ускладнення, як налаштуватися на операцію і як поводитися після неї.

Трішки історії

Шунтування серця що це таке

До першої половини XX століття хворі з ішемічною хворобою серця могли лікуватися лише за допомогою лікарських препаратів, і ті люди, яким вони переставали допомагати, були приречені на інвалідність та смерть.

І лише у 1964 році було розроблено та проведено перше хірургічне втручання з шунтування коронарних судин. Приємно усвідомлювати, що першопрохідником став росіянин – ленінградський професор та кардіохірург Колесов Василь Іванович.

На жаль, вже 1966 року на всесоюзному конгресі кардіологів було ухвалено рішення заборонити виконання цієї небезпечної операції.

Колесов вдавався усіляким гонінням, але ситуація докорінно змінилася після того, як цією революційною методикою лікування коронарних судин зацікавилося світове наукове співтовариство. Масштабні дослідження та розробки дозволили вдосконалити цю методику та скоротити кількість ускладнень.

Аортокоронарне шунтування постійно модернізувалося, показники успішно прооперованих пацієнтів постійно зростали. І знову завдяки старанням наших співвітчизників-вчених лікарям вдалося скоротити час виконання втручання вдвічі.

Наразі порятунок життя хворого з ішемічною хворобою серця може виконуватися за 4-6 годин (залежно від складності клінічного випадку).

Шунтування серця що це таке: опис

Аортокоронарне шунтування (АКШ) – це операція, суть якої полягає у створенні анастомозів (обхідних шляхів), минаючи уражені атеросклерозом коронарні артерії серця. Першу планову операцію АКШ було виконано в США в Університеті Дюка ще в 1962 році доктором Сабістом.

В даний час у світі проведено сотні тисяч операцій аортокоронарного шунтування, і в багатьох клініках вони стали звичайними. Ще 10-15 років тому, для того, щоб прооперуватися, необхідно було їхати до Європи або Прибалтики і вартість такої операції була просто неймовірною.

Ніхто не каже, що операція АКШ дешева, але в даний час більшість пацієнтів може знайти кошти, особливо в тому випадку, якщо стоїть питання життя і смерті.

Що ж до показань до проведення АКШ, всі вони цілком очевидні і визначаються після обстеження, зокрема з обов'язковим проведенням коронарографії – процедурою що дозволяє визначити стан судин живлять серце.

Існує багато розбіжностей коли потрібно віддати перевагу аортокоронарному шунтуванню стентування, проте є незаперечні моменти, коли користь від АКШ вища, ніж від стентування:

1. Стенокардія високого функціонального класу – тобто. така, яка не дає пацієнтові виконувати навіть побутові навантаження (ходьба, туалет, прийом їжі) у разі наявності протипоказань до стентування.
2. Ураження трьох та більше коронарних артерій серця (визначається при коронарографії).
3. Наявність серця аневризми на тлі атеросклерозу коронарних артерій.

В даний час АКШ однаковою мірою виконуються як на працюючому серці, так і в умовах штучного кровообігу. При проведенні операції аортокоронарного шунтування на працюючому серці ризик операційних ускладнень набагато нижчий порівняно з операцією на серці, що не працює, проте вона і більш складна.

Також існує думка, що якщо АКШ проводиться на працюючому серці, то від цього страждає якість виконаних обхідних шляхів. Тобто за віддаленими результатами операція на працюючому серці може дати найгірші результати порівняно з операцією на серці, що не працює.

Для створення обхідних шунтів використовують вени гомілок пацієнта, а також внутрішню грудну артерію, без цих судин людина може обходитися.

Шунти з артерії набагато довговічніші і надійніші, чого не скажеш про шунти виконані з вен. Так, близько 10% венозних шунтів закриваються ще першого місяця після АКШ, ще 10% - протягом першого року, і близько 10% - у наступні 6 років після операції шунтування.

Якщо порівняти із шунтами з артерій, то через 15 років продовжує функціонувати понад 95% анастомозів, проте не завжди технічно можливо використовувати шунти лише з артерій. Якщо операція АКШ закінчується сприятливо, а це переважна більшість випадків, то на пацієнта очікує складний етап реабілітації.

Однак, всі незручності в цей період через кілька місяців сходять нанівець, а користь від аортокоронарного шунтування у вигляді зникнення стенокардії стає очевидною.

Через 2-3 місяці після АКШ рекомендується проведення тесту навантаження ВЕМ або Тредміл-тесту. Ці тести допомагають визначити стан накладених шунтів та кровообігу в серці. Операція АКШ не є панацеєю та не гарантує зупинки атеросклерозу та зростання нових бляшок в інших артеріях.

Навіть після аортокоронарного шунтування усі принципи лікування ішемічної хвороби серця залишаються незмінними. АКШ проводитися лише з однією метою – позбавити хворого стенокардії і зменшити частоту його госпіталізації у зв'язку з загостренням процесу.

За всіма іншими критеріями, такими, наприклад, як ризик повторного інфаркту та летальний кінець протягом 5 років - показники можна порівняти як при аортокоронарному шунтуванні, так і при стентуванні або консервативному лікуванні.

Для АКШ немає вікових обмежень, має значення лише наявність супутньої патології, що обмежує проведення порожнинної операції. Крім того, якщо операція аортокоронарного шунтування була проведена раніше, то ризик ускладнень у разі виконання повторного АКШ набагато вищий, і таких пацієнтів рідко беруть на повторну операцію.

Для чого потрібна операція

Стентування судин серця та аортокоронарне шунтування є найсучаснішими методиками для відновлення прохідності судин. Вони проводяться у різний спосіб, але мають однаково високий результат.

Нестача кисню при атеросклерозі може спричиняти омертвіння тканин і викликати в майбутньому інфаркт міокарда. Тому, за відсутності ефекту від медикаментозного лікування, рекомендується встановлювати шунти на серці. Показанням до цієї операції може бути ішемічна хвороба, атеросклероз та аневризм міокарда.

Таке лікування як АКШ не становить небезпеки для життя людини і допомагає знизити показник смертності від серцево-судинних патологій у кілька разів.

Перед операцією пацієнт повинен пройти ретельну підготовку та здати потрібні аналізи. Зменшити ризик ускладнень під час операції та післяопераційний період допоможе виключення негативних чинників: куріння, цукровий діабет, підвищений тиск тощо.

Проводиться АКШ на кількох судинах одразу або лише на одній, залежно від індивідуальної патології. Значно полегшити реабілітаційний період після коронарного шунтування допоможе техніка спеціального дихання, яку пацієнт має освоїти до початку операції.

Шунтування судин нижніх кінцівок допомагає відновити циркуляцію крові за відсутності ефективності стандартної методики лікування. Так як це хірургічне втручання вважається найнебезпечнішим і дуже складним, проводити операцію має професійний хірург за наявності сучасної апаратури.

Реабілітація після шунтування судин серця перші дні відбувається у відділенні інтенсивної терапії, щоб було можливість провести екстрені реанімаційні заходи за необхідності.

Від наявності або відсутності негативних наслідків залежить, скільки пацієнт перебуватиме в стаціонарі, і як пройде відновлення організму. Також процес одужання залежить від того, скільки років хворому та від наявності інших хвороб.

Порада: куріння збільшує ризик розвитку ішемічної хвороби серця у кілька разів. Тому позбутися ускладнень після встановлення аортокоронарного шунту можна, якщо кинути палити раз і назавжди.

Після визначення схеми лікування кардіологом та ревматологом пацієнта госпіталізують до стаціонару, де за 2-3 дні проводяться всі необхідні доопераційні дослідження:

• ВІДЛУННЯ-КГ (для оцінки роботи серцевого м'яза);
• аналізи сечі та крові (для дослідження загальних показників та виключення або підтвердження інших захворювань та прихованих запальних процесів);
• ангіографія (для візуалізації кровоносної системи серця та виявлення точного місця непрохідності);
• КТ та МРТ (для того, щоб побачити пошарове зображення артерій та оцінити наскільки вже постраждали найближчі тканини);
• дослідження кровоносної системи місць забору шунта (нижні та верхні кінцівки, грудина);
• приймається рішення - скільки шунтів, і з яких місць буде взято.

Додатково можуть бути призначені інші види обстеження. Крім цього, персоналом лікарні докладно буде викладено, як поводитися відразу після операції (дихальні вправи, методика відкашлювання тощо). Також анестезіолог і лікар дадуть детальну інформацію про хід майбутнього аортокоронарного шунтування - скільки триває операція, можливі ускладнення, скільки шунтів буде взято і т.д.

Напередодні операції пацієнту можна вживати тільки рідку їжу, а за 6-8 годин безпосередньо до втручання взагалі забороняється будь-що їсти і пити.

Умовно виділяється три варіанти аорто-коронарного шунтування (АКШ):

1. 1 - одиночне;
2. 2 - подвійне;
3. 3 - потрійне і тд.

При тому чи іншому типі операції зроблений вибір визначається лише широкістю ураження судин: якщо не функціонує лише одна артерія і потрібно ввести тільки один шунт, то це шунтування одиночного типу, дві артерії перекриті – подвійне, ну і три – відповідно потрійне шунтування серця.

При ішемічній хворобі серця, основним винуватцем якої валяється атеросклероз коронарних судин, може відбуватися блокування однієї чи кількох артерій серця. Такий процес супроводжується вираженою ішемією міокарда, у хворого найчастіше з'являються напади стенокардії та може розвиватися інфаркт міокарда.

Для відновлення кровообігу в серцевому м'язі хірурги створюють обхідні шляхи, виконуючи анастомоз із вени, посіченої з-під шкіри стегна, або артерії хворого, взятої з передпліччя або внутрішньої поверхні грудної клітки.

Один кінець такої обхідної судини приєднується до аорти, а другий вшивається в коронарну артерію нижче за місце атеросклеротичної закупорки або звуження.

Якщо для шунта застосовується внутрішня грудна артерія, яка вже з'єднана з аортою, то до коронарної судини пришивається один із її кінців. Така кардіохірургічна операція називається аортокоронарним шунтуванням.

Раніше для створення анастомозу застосовувалися вени стегна, але тепер хірурги частіше використовують саме артеріальні судини, тому що вони довговічніші. За даними статистики, шунт із венозної стегнової судини не піддається повторній закупорці протягом 10 років у 65% пацієнтів, а з артеріальної судини внутрішньої грудної артерії – справно функціонує у 98% прооперованих.

При використанні променевої артерії анастомоз працює протягом 5 років у 83% хворих. Основна мета аортокоронарного шунтування спрямована на покращення кровотоку в ділянці ішемії міокарда.

Після проведення операції, недостатність кровопостачання зона серцевого м'яза починає отримувати адекватну кількість крові, напади стенокардії стають рідше або усуваються, а ризик розвитку інфаркту серцевого м'яза істотно знижується.

У результаті аортокоронарне шунтування дозволяє збільшити тривалість життя хворого і знижує ризик розвитку раптової коронарної смерті. Основними показаннями до аортокоронарного шунтування можуть стати такі:

• звуження коронарних артерій більш як на 70%;
• звуження лівої вінцевої артерії більш як на 50%;
• неефективна черезшкірна ангіопластика.

При яких захворюваннях показано шунтування

Список проблем зі здоров'ям, що є показаннями до шунтування, включає 4 основні захворювання. Як правило, вони актуальні для осіб похилого віку, проте останнім часом все частіше зустрічаються навіть у молодих людей.

Зокрема, до них можна віднести:

1. Атеросклероз.

При цьому захворюванні на стінках кровоносних судин відбувається утворення специфічних бляшок. У нормі ніяких утворень там не повинно бути, адже саме бляшки є основною перешкодою для повноцінного кровотоку.

Якщо ж на захворювання не звернути увагу своєчасно, воно закінчиться омертвінням тканин з усіма наслідками, що звідси випливають.

2. Ішемія.

Найбільш поширене захворювання, у якому фахівці призначають шунтування. Знову ж таки, головною проблемою тут є закупорка судин холестерином. Власне хвороба і діагностується за допомогою ретельного обстеження кровоносних каналів на предмет можливого звуження.

Звуження призводить до обмеження доступу кисню до серця, що може призводити до різних негативних наслідків. Ішемія виявляє себе больовими відчуттями в грудях (частіше в її лівій частині), а також стенокардією.

3. Зайва вага.
Останнім часом ця операція стала особливо поширеним методом боротьби з ожирінням. Механізм, що допомагає схуднути, вже описано вище.


Шлунок поділяється на більшу та меншу частину, причому остання з'єднується з тонким кишечником. Відповідно, кількість їжі, необхідної для насичення зменшується, а організм втрачає вагу.

4. Ішемічна хвороба мозку.

Принцип у разі дуже схожий із серцем. Ішемія мозку може бути обмеженою чи глобальною. Хвороба призводить до порушення роботи органу, а в гірших випадках – до інсульту або утворення пухлин онкологічного характеру.

З подібними захворюваннями необхідно боротися в умовах стаціонару. Перед шунтуванням проводиться консервативна терапія, що включає застосування препаратів для розширення судин, проти тромбоутворення, для розрідження крові і т. д. Шунтування призначається лише в тих випадках, якщо захворювання запущено.

Отже, якщо вам було призначено цю процедуру, важливо знати і про те, як відбувається подальша реабілітація. Насамперед, фахівець категорично заборонить вам піддавати організм будь-яким навантаженням. Зрозуміло, не можна буде й піднімати тяжкості.

Вважається, що такі імпланти здатні прослужити до 7 років, проте цей термін може суттєво скоротитися через вживання нікотину. Тому після шунтування хворому доведеться кинути палити. Крім того, подальше харчування також суттєво обмежуватиметься.

Насамперед, обмеження торкнеться жирів тваринного походження. Залежно від захворювання, лікар може призначити хворому ту чи іншу дієту, наприклад:

• дієта № 12 - при закупорці судин та ішемії;
• дієта № 15 – при хронічній недостатності кровообігу.

Операція

Під час операції ви глибоко спатимете і не пам'ятатимете про хід операції. Протягом операції пристрій серце-легкі візьме на себе функції вашого серця та легень, що дасть хірургу можливість виконати шунтування всіх артерій. Поступово припиняють штучний кровообіг, якщо він використовувався.

Для завершення операції будуть встановлені дренажні трубки в грудній клітці для полегшення евакуації рідини з області операції. Проводять ретельний гемостаз післяопераційної рани, після чого її вшивають.

Пацієнт від'єднується від моніторів, що знаходяться в операційній та приєднується до портативних моніторів, потім транспортується у відділення інтенсивної терапії (відділення реанімації).

Тривалість перебування пацієнта у відділенні реанімації залежить від обсягу оперативного втручання та його індивідуальних особливостей. Загалом він знаходиться у цьому відділенні до повної стабілізації його стану.

День після операції: післяопераційний період

У той час, поки пацієнт перебуває в реанімації, беруться аналізи крові, виконуються електрокардіографічні та рентгенівські дослідження, які можуть повторюватися у разі додаткової необхідності. Реєструються усі життєво важливі показники пацієнта.

Після завершення респіраторної підтримки пацієнт екстубується (видаляється дихальна трубка) і перекладається на самостійне дихання.

Дренажі в грудній клітці та шлунковий зонд залишаються. У пацієнта використовують спеціальні панчохи, які підтримують кровообіг на ногах, закутують його в теплу ковдру для підтримки температури тіла.

Пацієнт зберігає лежаче положення та продовжує отримувати інфузійну терапію, знеболювання, антибіотики та седативні препарати. Медсестра здійснює постійну турботу про пацієнта, допомагає йому перевертатися у ліжку та виконувати рутинні маніпуляції, а також здійснює зв'язок із сім'єю пацієнта.

День після операції: післяопераційний період - 1 день

Пацієнт може залишатися у відділенні реанімації або його можна перевести до спеціальної палати з телеметрією, де його стан моніторуватиметься за допомогою спеціального обладнання. Після відновлення рідинного балансу видаляють катетер Фолея з сечового міхура.

Використовується дистанційне моніторування серцевої діяльності, продовжується медикаментозне знеболювання та антибіотикотерапія. Лікар призначає дієтичне харчування та інструктує пацієнта про фізичну активність (пацієнт повинен починати сідати на ліжку ліжка і тягнутися до стільця, поступово збільшуючи кількість спроб).

Рекомендується продовжувати носити панчохи, що підтримують. Сестринський персонал виконує обтирання пацієнта.

Післяопераційний період - 2 день

На другий день після операції припиняється киснева підтримка, а дихальна гімнастика триває. Видаляються дренажні трубки з грудної клітки. Стан пацієнта покращується, проте продовжується моніторування параметрів за допомогою телеметричного обладнання.

Реєструється вага пацієнта та продовжуються введення розчинів та медикаментів. При необхідності пацієнту продовжують знеболювання, а також виконують всі призначення лікаря. Пацієнт продовжує отримувати дієтичне харчування та його рівень активності поступово збільшується.

Йому дозволяється акуратно вставати і за допомогою помічника пересуватися до ванної кімнати. Рекомендується продовжувати носити панчохи, що підтримують, і навіть почати виконувати нескладні фізичні вправи для рук і ніг.

Пацієнту радять робити короткі прогулянки коридором. Персонал постійно проводить роз'яснювальні бесіди з пацієнтом про фактори ризику, інструктує, як потрібно обробляти шов та промовляє з пацієнтом про необхідні заходи, які готують пацієнта до виписки.

Післяопераційний період - 3 день

Припиняється моніторування стану пацієнта. Реєстрація ваги продовжується. За необхідності продовжують знеболювання. Виконують усі призначення лікаря, дихальну гімнастику. Пацієнту вже дозволяється прийняти душ і збільшити кількість пересувань від ліжка до стільця до 4 разів, без сторонньої допомоги.

Також рекомендується збільшувати тривалість прогулянок коридором і робити це кілька разів, незабуваючи носити спеціальні панчохи, що підтримують.

Пацієнт продовжує отримувати всю необхідну інформацію про дієтичне харчування, про прийом медикаментів, про домашні фізичні навантаження, про відновлення життєвої активності і про підготовку до виписки.

Післяопераційний період - 4 день

Пацієнт продовжує виконувати дихальну гімнастику кілька разів на день. Знову перевіряється вага пацієнта. Триває проводиться дієтичне харчування (обмеження жирного, солоного), проте їжа стає різноманітнішою і порції стають більшими.

Дозволяється користуватися ванною кімнатою та пересуватися без сторонньої допомоги. Проводять оцінку фізичного стану пацієнта та дають останні інструкції перед випискою. Якщо у пацієнта виникають якісь проблеми або питання, то він повинен обов'язково їх вирішити перед випискою.

Незабаром після операції з розрізу на грудях знімуть пов'язку. Повітря сприятиме підсиханню та загоєнню післяопераційної рани.

Число і довжина розрізів на ногах у різних хворих можуть бути різними, залежно від того, скільки венозних шунтів планувалося виконати Вам. У когось розрізи будуть тільки на одній нозі, у когось на обох, у когось можливий розріз на руці.

Спочатку Вам промиватимуть шви антисептичними розчинами, і робитимуть перев'язки. Десь на 8-9 добу, при благополучному загоєнні, шви будуть зняті, а так само буде видалено страхувальний електрод.

Пізніше можна буде обережно промити область розрізів водою з милом. Ви можете мати тенденцію до набряку гомілковостопних суглобів або відчувати печіння в тому місці, звідки були взяті ділянки вен.

Це печіння буде відчуватися, коли Ви стоятимете або в нічний час. Поступово з відновленням кровообігу у місцях забору вен ці симптоми зникнуть.

Вам буде запропоновано носити, еластичні панчохи або бинти, що підтримують, це покращить кровообіг в ногах і зменшить набряк. Не слід проте забувати що, повноцінне зрощення грудини буде досягнуто через кілька місяців тому вам треба буде обговорити зі своїм лікарем терміни адекватного навантаження на плечовий пояс.

Зазвичай після операції шунтування хворі проводять у клініці 14-16 днів. Але терміни вашого перебування можуть змінюватись. Як правило, це пов'язано з профілактикою супутніх захворювань, оскільки дана операція вимагатиме у хворого витрат великих зусиль всього організму – це може спровокувати загострення хронічних хвороб.

Поступово Ви помітите покращення загального стану та приплив сил. Досить часто хворі відчувають при виписці страх і розгубленість. Іноді це відбувається тому, що вони бояться покинути лікарню, де відчували себе у безпеці під наглядом досвідчених лікарів. Вони думають, що повернення додому пов'язане для них із ризиком.

Ви повинні пам'ятати, що лікар не випише Вас із клініки доти, доки не буде впевнений у стабілізації Вашого стану та в тому, що подальше одужання має відбуватися в домашніх умовах.

Медична сестра чи соціальний працівник допомагають вам вирішити всі проблеми, пов'язані з випискою. Зазвичай виписка із стаціонару здійснюється близько полудня.

З вищевикладеного випливає те, що операція АКШ є основним кроком повернення пацієнта до нормального життя. Операція АКШ спрямована на лікування захворювань коронарних артерій та позбавлення пацієнта від больового синдрому.

Однак вона не може повністю позбавити пацієнта атеросклерозу. Найголовніше завдання операції змінити життя пацієнта та покращити його стан, мінімізувавши вплив атеросклерозу на коронарні судини.

Як відомо, багато факторів безпосередньо впливають на утворення атерослеротичних бляшок. А причиною атеросклеротичних змін коронарних артерій є комбінація одразу кількох факторів ризику.

Стать, вік, спадковість - це сприятливі фактори, які не піддаються змінам, проте інші фактори можливо змінювати, контролювати і навіть запобігати:

• Високий артеріальний тиск;
• Куріння;
• високий рівень холестерину;
• Надлишкова вага;
• Діабет;
• Низька фізична активність;
• Стреси;

За допомогою лікарів ви можете оцінити стан свого здоров'я та спробувати почати позбавлятися шкідливих звичок, поступово переходячи до здорового способу життя.

Створення у процесі шунтування нової ділянки судини змінює якість життя хворого. Життя після шунтування судин серця передбачає нормалізацію кровотоку, що живить міокард, яка є наслідком шунтування, має ряд позитивних ефектів:

• Напади стенокардії зникають.
• Знижується ризик ІМ.
• Відновлюється працездатність.
• Помітно покращується самопочуття хворого.
• Безпечний рівень обсягу фізичних навантажень підвищується.
• З медикаментів потрібно лише профілактичний мінімум.
• Тривалість життя зростає, а ризик раптової смерті знижується.

Іншими словами, після АКШ для хворого пацієнта стає практично доступним життя здорової людини. Пацієнти, що перенесли аортокоронарне шунтування, відгуки залишають найпозитивніші – здебільшого вони говорять про повернення після шунтування до повноцінного життя.

Статистика показує, що до 70% хворих позбавляються після операції практично всіх порушень, а стан третини пацієнтів помітно покращується. У 85% прооперованих немає нової закупорки судин.

Будь-який пацієнт, який замислюється над проведенням цієї операції, без сумніву, цікавиться питанням, скільки живуть після шунтування серця. Стандартної відповіді це питання немає, і жоден чесний лікар зможе гарантувати конкретний термін.

На прогноз впливають безліч факторів: від загального стану хворого, віку до його способу життя та наявності шкідливих звичок. До цього можна додати лише те, що середній термін служби шунту становить приблизно 10 років, але у молодих пацієнтів він може прослужити довше, після чого буде потрібна повторна операція.

Після АКШ слід забути про куріння. Якщо хворий продовжить цю згубну звичку, то зросте ризик повернення ІХС. Тому у хворого після цієї операції компромісів щодо куріння не повинно бути.

Наслідки та ускладнення

Шунтування серця або точніше коронарних артерій це дуже поширена процедура для пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу серця. Вона є єдиним методом покращення якості життя людини, коли ліки не допомагають, а хвороба прогресує.

Ішемічна хвороба серця викликає атеросклероз судин. Бляшки не дають змоги нормально функціонувати судинам, а серцю насититися поживними речовинами. Шунтування спрямоване на усунення цієї ситуації. У ході цієї операції створюється другий шлях для проходження крові в обхід «хворої» судини.

Для цього використовують вену самого пацієнта, яку найчастіше беруть із стегна (підшкірна вена стегна). Така операція захистить людину від ризику виникнення у майбутньому інфарктів.

Операція потребує ретельної підготовки хворого протягом кількох днів. Слід припинити прийом препаратів, що розріджують кров (аспірин, ібупрофен і так далі) і докладно розповісти своєму лікарю про перенесені хвороби та алергічні реакції на ліки.

Зазвичай вже через місяць після операції людина повертається до свого звичного життя (з деякими обмеженнями) Але, як і будь-яка операція, шунтування серця може призвести до неприємних наслідків (ускладнень).

Ускладнення:

• Специфічні – це ускладнення пов'язані з серцем та судинами.
• Неспецифічні – це ускладнення, притаманні будь-якій операції, зокрема й у шунтування серця.

Серед специфічних ускладнень операції виділяють такі:

1. Розвиток у ряду пацієнтів серцевих нападів і, як наслідок, підвищення ймовірності пов'язаних з ними летальних наслідків.
2. Перикардит – поразка серозної оболонки серця запальним процесом.
3. Гостра серцева недостатність.
4. Різні порушення ритму серця (миготлива аритмія, блокади тощо).
5. Флебіт – розвиток запалення у венозній стінці.
6. Плеврит інфекційного чи травматичного характеру.
7. Звуження просвіту шунта.
8. Інсульти.
9. Розвиток так званого постперикардіотомного синдрому.

Його розвиток пов'язаний із пошкодженням під час операції серця. Пацієнти скаржаться, при цьому, на появу болю та спеки у грудній клітці. Тривалість синдрому може бути значною та досягати півроку.

Неспецифічні ускладнення

1. Пневмонія.

Оскільки операція шунтування серця дуже складна і передбачає перебування пацієнта, якийсь час, на апараті ШВЛ, то ускладнення з боку легень не рідкість. Вони починають розвиватися застійні явища.

Після операції робота зі своїм диханням дуже важлива. Дихальна гімнастика або проста вправа - надування повітряних кульок, що допомагають легким розправитися і поліпшити своє кровопостачання.

І тоді застійні післяопераційні пневмонії не будуть страшні.

2. Велика крововтрата під час операції може призвести до розвитку анемії.

Щоб запобігти її появі, у післяопераційному періоді харчування має бути м'ясним (яловичина, печінка тощо). М'ясо насичене залізом та вітаміном В12, необхідним для відновлення рівня гемоглобіну.

3. Згущення крові з формуванням згустків та потраплянням їх у легеневі артерії (ТЕЛА).
4. Інфекційні ускладнення. Це може бути інфекція сечових шляхів або легень. Наприклад, плеврити, пієлонефрити.
5. Інфекція післяопераційної рани. Особливо схильні до цього ускладнення люди з ожирінням та цукровим діабетом.
6. Лігатурні нориці, поява яких пов'язана із запаленням рани після операції, причиною якого може бути або інфекція, або відторгнення шовного матеріалу.
7. Діастаз грудини.
8. Ниркова недостатність.
9. Легенева недостатність.
10. Погіршення пам'яті та мислення.
11. Неспроможність швів.
12. Освіта келоїдного рубця.

Для того, щоб знизити ризик ускладнень до мінімуму, необхідно виявляти пацієнтів з обтяженим анамнезом та використовувати по відношенню до них усі можливі заходи профілактики.

Після операції дуже важливим є правильне спостереження за пацієнтом і дотримання самим пацентом раціональної дієти після шунтування серця, а надалі проведення заходів реабілітаційного характеру. Останнє досить добре розібрано у матеріалі життя після шунтування.

Операція вирішує проблеми, що створилися ішемічну хворобу серця. Однак причини захворювання залишаються, стан стінок судин пацієнта та показник атерогенних жирів у крові не змінюються. Внаслідок такого стану справ існує ризик зменшення просвіту на інших ділянках коронарних артерій, що призведе до повернення старих симптомів.

Реабілітація спрямована на запобігання негативним сценаріям та повернення прооперованого пацієнта до повноцінного життя.

Більш конкретні завдання реабілітації:

1. Створення умов зменшення ймовірності ускладнень.
2. Адаптація міокарда до зміни характеру кровообігу.
3. Стимуляція відновлювальних процесів на ушкоджених ділянках тканин.
4. Закріплення результатів операції.
5. Зменшення інтенсивності розвитку атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, гіпертонії.
6. Адаптація пацієнта до зовнішнього середовища. Психологічна допомога. Розвиток нових соціальних та побутових навичок.
7. Відновлення фізичних сил.

Реабілітаційна програма після АКШ з 2-го дня

Хворий виконує ЛФК у щадному режимі, акцент переважно на дихальні вправи. З методів загального впливу застосовують біорезонансну терапію, аеротерапію. До методів локального впливу відносять інгаляції через небулайзер (муколітики, бронхолітики, фурацилін та ін.) 2 рази на день.

Для контролю безпеки та ефективності реабілітації пацієнтів використовуються обов'язкові методи дослідження – електрокардіограма (ЕКГ), рівень артеріального тиску (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС) щодня.

Також здійснюється контроль тропоніну, креатинфосфокінази (КФК), трансаміназ, протромбіну, активованого тромбопластинового часу (АЧТВ), часу кровотечі та зсідання крові, проводиться клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

З додаткових методів застосовують холтерівське моніторування, ехокардіографію (ЕхоКГ), визначення показників біохімічного аналізу крові. Тривалість курсу – 7–10 днів із подальшим переходом на наступний етап відновного лікування.

Реабілітаційна програма після АКШ з 7-10-го дня

Хворий продовжує виконувати ЛФК у щадному режимі. До методів загального впливу можна додати внутрішньовенну лазеротерапію або внутрішньовенну озонотерапію, біорезонансну терапію, аерофітотерапію.

З методів місцевого впливу виділяють:

• периферичний класичний лікувальний масаж,
• масаж в електричному полі шийно-комірної області,
• низькоінтенсивне лазерне випромінювання на область серця та післяопераційні рубці,
• магнітотерапію периферичного впливу (на литкові м'язи),
• ультратонофорез (лідаз, пантовегін).

Обов'язкові та додаткові методи контролю безпеки та ефективності реабілітації хворих такі самі, як і після другого дня реабілітації після АКШ. Тривалість курсу – 10–15 днів до переходу наступного етапу відновного лікування.

Реабілітаційна програма після АКШ з 21-го дня

ЛФК або кардіотренування на силових та циклічних тренажерах у режимі дозованих ступінчасто зростаючих фізичних навантажень. Питання вибору тренажерів та навантаження слід вирішувати індивідуально залежно від стану післяопераційних швів та рубців.

Для детренованих пацієнтів, хворих на низьку толерантність до фізичних навантажень рекомендується починати курс з ЛФК в щадному режимі.

Розширені методи загального впливу: до вищеописаних додаються інтервальні гіпоксичні тренування, комплексна галотерапія, сухі вуглекислі ванни (для рук, або чергуючи через день для рук, ніг), біорезонансна терапія, аероіонотерапія, аерофітотерапія.

З методів місцевого впливу можна вибрати класичний лікувальний масаж спини за методикою, що щадить, масаж в електростатичному полі передньої поверхні грудної клітини, низькоінтенсивне лазерне випромінювання на область серця, низькочастотне електромагнітне поле на шийно-комірцеву область, лікарський електрофорез (сульфат магнію, панангін, анаприлін, але -шпа, папаверин) на шийнокомірцеву область, електротерапію (СМТ)

Обов'язкові та додаткові методи контролю стану пацієнтів залишаються незмінними. Тривалість курсу 20-40 днів.

Реабілітаційна програма після АКШ через 1-2 місяці

Продовжують виконувати ЛФК або кардіотренування на силових і циклічних тренажерах в режимі дозованих фізичних навантажень, що ступінчасто наростають. Для детренованих пацієнтів, хворих на низьку толерантність до фізичних навантажень рекомендується починати курс з ЛФК в щадному режимі. Можна застосовувати гідрокінезітерапію.

До методів загального впливу додаються аерофітотерапія, вуглекислі ванни за О.С. Залманову, що чергуються через день із сухими вуглекислими ваннами, чотирикамерні вихрові контрастні ванни через день із калій-натрій-магнієвими або йодобромними ваннами.

Розширено вибір методів локального впливу: класичний лікувальний масаж спини в щадному режимі, масаж в електростатичному полі шийно-комірної зони, низькоінтенсивне лазерне випромінювання на ділянку серця, магнітотерапія, трансцеребральна електроаналгезія, ультратонофорез (лідаза, пантовегін, гепарин).

Обов'язковими методами контролю безпеки та ефективності є ті ж дослідження, що й на попередньому етапі реабілітації. Тривалість курсу – 15–30 днів.

Психологічна реабілітація хворих після АКШ вкрай необхідна, тому що внаслідок великої травми грудної клітки, яка є джерелом больового синдрому, післяопераційної гіпоксії головного мозку майже у всіх хворих після АКШ виявляються функціональні порушення нервової системи.

Ці хворі подразнені, часто фіксовані на больовому синдромі, тривожні, погано сплять, скаржаться на головний біль, запаморочення.

Фізична реабілітація

Реабілітаційна програма вважається успішною, якщо пацієнту вдалося повернутися до способу життя, яке ведуть здорові люди. Фізична реабілітація у хворих, які перенесли АКШ, має важливе значення вже з перших днів післяопераційного періоду, коли поряд з медикаментозною терапією хворим призначають гімнастику та масаж.

Першого дня після операції хворий сідає, другого дня йому дозволяють акуратно вставати біля ліжка, виконувати нескладні вправи рук і ніг. На третій день кількість самостійних пересування від ліжка до стільця збільшується до 4 разів.

У наступні дні хворі поступово збільшують фізичне навантаження в основному за рахунок дозованої ходьби коридором і до 10-14 днів вони можуть проходити до 100 метрів. Найкращий час для ходьби – з 11 до 13 години та з 17 до 19 години.

При дозованій ходьбі необхідне ведення щоденника самоконтролю, де фіксуються пульс у спокої, після навантаження та після відпочинку через 3–5 хвилин із дотриманням встановленої методики. Темп ходьби визначається самопочуттям хворого та показниками роботи серця.

Спочатку освоюється повільний темп - 60-70 м/хв. з поступовим збільшенням відстані, потім середній темп - 80-90 м/хв., також поступово збільшуючи відстань; а потім швидкий – 100–110 м/хв.

Важливе значення всіх етапах надається дозованим підйомам на сходи. Темп ходьби сходами повільний, не швидше 60 ступенів за хвилину. Спуск сходами еквівалентний 30% підйому. Як і за будь-якого тренуючого навантаження, хворим ведеться щоденник самоконтролю.

Лікувальна дієта – основні правила

Складаючи карту прийому їжі для перенесли операції шунтування серця, необхідно акцентувати увагу на тому, що категорично не допускається вживання продуктів, що містять шкідливий холестерин та жири у великих обсягах. Це з тим, що й надлишок в організмі, як і і вуглеводів, згубно б'є по здоров'я судин, засмічуючи їх.

Як результат, гостро постає питання повернення хвороби. Але навіть незважаючи на таку обережність, протягом усього життя людині, якій були зроблені подібні операції, потрібно буде ретельно стежити за своєю вагою, щоб вона трималася приблизно на тій самій позначці.

Тому в цьому випадку кредо життя має бути таким: «поміркованість понад усе!».

Важливо! Ті, хто переніс такі операції, потрібно стежити за кількістю споживаного цукру і кухонної солі. Перше краще замінити Стевен, а останнє морським аналогом, який за рахунок високого вмісту йоду навіть корисний для серця.

Продукти, які слід виключити після шунтування судин серця:

• жирне м'ясо (свинина, баранина, яловичина, каченя, гусятина, сало);
• ковбасні вироби – сосиски, шинка, сардельки, шинка;
• сир твердих сортів;
• домашню молочну продукцію (вершки, сметану, вершкове масло);
• жирну рибу з високим вмістом холестерину (палтус, сом, севрюга, оселедець, осетр та сайра);
• макаронні вироби із пшеничного борошна вищого гатунку;
• будь-які напівфабрикати;
• алкогольні напої;
• газовану воду;
• смажена картопля.

Дієтологи кажуть, що якщо за один раз з'їдати не більше 30 г їжі, що містить вуглеводи, це не завдасть шкоди здоров'ю. Така порція глюкози швидко витрачається організмом.

Чим замінити жири:

• знежирений сир (0%);
• молоко 1,5%;
• дієтичні сири;
• тофу;
• соєве м'ясо;
• біла курятина;
• тушка кролика;
• індичка;
• телятина;
• крупа, за винятком рисової та манної.

Окрему увагу слід звернути на користь риб'ячого жиру для серця. Якщо його регулярно використовувати як харчову добавку до основних страв, то добре вдасться захистити судини від холестерину. Це можливо завдяки вмісту продукту омега-кислот.

У світлі цього, крім риб'ячого жиру, дієтологи рекомендують для підтримки роботи серця 2-3 рази на 7 днів їсти по 100-200 г сардин, оселедця або сьомги. Ця риба відноситься до помірно жирних сортів.

Що ще можна їсти після проведення шунтування судин серця: маргарин, майонези та вершкове масло не входять до групи дозволених продуктів прооперованим пацієнтам. Це ж стосується соняшникової олії.

Дієтологи радять замінити його оливковим, одержаним шляхом холодного віджиму. У ньому немає шкідливих для серця поліненасичених жирних кислот. Допускається, але виключно в обмежених обсягах, вживання яловичої та/або курячої печінки, а також нирок.

Як альтернативу їм можна розглядати варене м'ясо кролика, індички та телятину. Щоб реабілітація після операції пройшла як по маслу, важливо дотримуватись таких правил:

• витрата калорій під час фізичних вправ не повинна бути більшою, ніж їх надлишок;
• категорично не рекомендується вживати у жодному вигляді алкогольні напої;
• стежте надходженням в організм натрію (одного з компонентів кухонної солі). За добу належить, щоб ця цифра не перевищувала 2 грами;
• вкрай небажано пити солодкі напої – каву, газування, компоти, соки тощо;
• якщо до раціону входять жирні трансгенні продукти, то їх відсоток від загального споживання не повинен перевищувати одну одиницю;
• акцент у меню повинен бути зроблений на свіжих овочах та фруктах, які не піддавалися термічній обробці;
• вітається приготування страв на основі риби або риб'ячого жиру, але не частіше ніж 5 разів на 30 днів;
• для молочних продуктів всіх видів поріг жирності повинен становити трохи більше 1%;
• норма споживання холестерину за добу – не більше 200 мг;
• на жири повинне припадати 6% калорій від загальної кількості з'їдених.

Дотримуючись вищеописаних рекомендацій дієтологів, не потрібно буде переживати про різні ускладнення після операції. Дієта допоможе нормалізувати стан хворого та направити його життя в колишнє русло.

Дієтичні страви, корисні для серця:

• Млинці з житнього борошна із загорнутим усередину тушкованим лососем або сьомгою;
• Овочевий суп із ячною крупою та чорними сухариками;
• Консервована кукурудза із запеченим у духовці тунцем або тріскою у вигляді салату;
• Юшка зі свіжою морквою та сочевицею;
• Горохове пюре;
• Вівсяна каша на воді;
• Апельсини та грейпфрути;
• Запечені в духовці яблука з авокадо;
• Кедрові горіхи із зеленню та листям салату;
• Житні коржики з крем-соусом з авокадо;
• Нежирні сардини;
• Вівсяні оладки з нежирною сметаною;
• Риба, тушкована у томаті;
• Яєчний омлет із кропом;
• Буряк з волоськими горіхами та кунжутною олією;
• Кабачкова ікра без попереднього обсмажування.

Зразкове меню на день:

• варене куряче яйце;
• чай зелений (1 склянка);
• скибочка житнього батона;
• шматочок сиру тофу.

Другий сніданок

• печене зелене яблуко;
• склянку кефіру.

• овочевий суп із сочевицею;
• 25 г житнього хліба;
• ячна крупа з овочами;
• 50 г тушкованої нежирної риби.

• салат зі шпинатом та горошком;
• куряча відбивна, виготовлена ​​на пару;
• склянка томатного соку без солі;
• шмат хліба.

Важливо! Головна мета, для чого дотримується дієта після операції - не допустити попадання в організм великого обсягу жирів.

Популярні питання

Тривалість роботи шунта: Кожен медичний заклад має свої дані щодо цього. В результаті дані ізраїльських кардіохірургів свідчать про те, що шунт може залишатися в робочому стані більше десятка років. Проте венозні замінники є набагато менше.

• Що таке шунт

Під терміном «шунт» мається на увазі частина вени, яка використовується як альтернативне відгалуження для струму крові, що дозволяє крові текти в обхід ураженої і закупореної артерії.

У певний момент відбувається деформація стінок судини, окремі ділянки розширюються, у цих ділянках утворюється скупчення тромбів атеросклеротичних бляшок. Артеріальний шунт дозволяє огинати ці скупчення.

• Чи можливо після шунтування зробити катетеризацію серця
Так, таке цілком припустимо. При цьому відбувається відновлення кровопостачання, навіть якщо наявні у пацієнта коронарні порушення досить складні.


В даному випадку процедура шунтування проводиться таким чином, що коронарна артерія не зачіпається. Спеціальні центри надають послуги з балонної ангіопластики інших артерій або шунтів.

• Чи означають больові відчуття у серці після операції, що вона була невдалою

Якщо пацієнт відчуває біль у серці після того, як прийшов до тями після операції або на пізніших стадіях одужання, то йому слід звернутися за консультацією до кардіохірурга, щоб той зміг оцінити ймовірність закупорки шунту.

Якщо підозра на наявність цієї проблеми підтвердиться, то потрібно буде вжити термінових заходів, або пацієнт незабаром відчує перші симптоми стенокардії.

• Чи слід приймати лікарські препарати довгий час після шунтування

Оперативне втручання при шунтуванні серця це такий захід, при якому не відбувається лікування супутніх захворювань.

Прийом лікарських препаратів є обов'язковим. Вони стабілізуватимуть артеріальний тиск, дотримуватимуть певного показника глюкози в кров'яному руслі, регулюватимуть холестерин, тригліцерид.

Коронарні артерії - це судини, що відходять від аорти до серця і живлять серцевий м'яз. У разі відкладення на їх внутрішній стінці бляшок та клінічно значущого перекриття їх просвіту відновити кровотік у міокарді можна за допомогою операцій стентування або аортокоронарного шунтування (АКШ)У разі до коронарним артеріям під час операції підводиться шунт (обхідний шлях), минаючи зону закупорки артерії, завдяки чому порушений кровотік відновлюється, і серцевий м'яз отримує достатній обсяг крові. Як шунт між коронарною артерією та аортою, як правило, використовується внутрішня грудна або променева артерії, а також підшкірна вена нижньої кінцівки. Внутрішня грудна артерія вважається найбільш фізіологічним аутошунтом, причому зношування її вкрай низька, а функціонування як шунт обчислюється десятиліттями.

Проведення подібної операції має такі позитивні моменти- Збільшення тривалості життя у пацієнтів з ішемією міокарда, зниження ризику розвитку інфаркту міокарда, поліпшення якості життя, підвищення переносимості фізичних навантажень, зниження необхідності використання нітрогліцерину, який нерідко дуже погано переноситься пацієнтами. Про коронарне шунтування левова частка пацієнтів відгукується більш, ніж добре, тому що їх практично не турбують болі в грудях, навіть за значного навантаження; відпадає необхідність постійної присутності нітрогліцерину у кишені; зникають страхи виникнення інфаркту та смерті, а також інші психологічні нюанси, характерні для осіб із стенокардією.

Показання щодо операції

Показання для проведення АКШ виявляються не лише за клінічними ознаками (частота, тривалість та інтенсивність загрудинних болів, наявність перенесених інфарктів міокарда або ризик розвитку гострого інфаркту, зниження скорочувальної функції лівого шлуночка за даними ехокардіоскопії), але й згідно з результатами, отриманими при проведенні корону ) - інвазивного методу діагностики з введенням рентгеноконтрастної речовини в просвіт коронарних артерій, що найбільш точно показує місце оклюзії артерії.

Основними показаннями, виявленими при коронарографії, є:

• Ліва вінцева артерія непрохідна більш ніж на 50% від її просвіту,
• Усі коронарні артерії непрохідні більш ніж на 70%,
• Стеноз (звуження) трьох коронарних артерій, що клінічно проявляються нападами стенокардії.

Клінічні показання щодо АКШ:

1. Стабільна стенокардія 3-4 функціональних класів, що погано піддається медикаментозній терапії (багаторазові протягом доби напади загрудинних болів, що не купуються прийомом нітратів короткої та/або тривалої дії),
2. Гострий коронарний синдром, який може зупинитися на етапі нестабільної стенокардії або розвинутися в гострий інфаркт міокарда з підйомом або без підйому сегмента ST по ЕКГ (великоочаговий або дрібновогнищевий відповідно),
3. Гострий інфаркт міокарда не пізніше 4-6-ти годин від початку больового нападу, що не купується.
4. Знижена переносимість фізичних навантажень, виявлена ​​під час проведення проб із навантаженням — тредміл-тест, велоергометрія,
5. Виражена безболева ішемія, виявлена ​​під час проведення добового моніторування АТ та ЕКГ по Холтеру,
6. Необхідність оперативного втручання у пацієнтів із вадами серця та супутньою ішемією міокарда.

Протипоказання

До протипоказань для операції шунтування належать:

Підготовка до операції

Операція шунтування може бути виконана в плановому або в екстреному порядку. Якщо пацієнт надходить до судинного або кардіохірургічного відділення з гострим інфарктом міокарда, йому відразу після короткої передопераційної підготовки виконується коронарографія, яка може бути розширена до операції стентування або шунтування. У цьому випадку виконуються тільки найнеобхідніші аналізи — визначення групи крові та системи згортання крові, а також ЕКГ у динаміці.

У разі планового надходження пацієнта з ішемією міокарда до стаціонару проводиться повноцінне обстеження:

1. Ехокардіоскопія (УЗД серця),
2. Рентгенографія органів грудної клітки,
3. Загальноклінічні аналізи крові та сечі,
4. Біохімічне дослідження крові з визначенням здатності згортання крові,
5. Аналізи на сифіліс, вірусні гепатити, ВІЛ-інфекцію,
6. Коронароангіографія.

Як проводиться операція?

Після проведення передопераційної підготовки, що включає внутрішньовенне введення седативних препаратів і транквілізаторів (фенобарбітал, феназепам та ін) для досягнення кращого ефекту від наркозу, пацієнта доставляють в операційну, де і буде проводитися операція протягом найближчих 4-6 годин.

Шунтування завжди проводиться під загальним наркозом. Раніше оперативний доступ проводився за допомогою стернотомії - розтину грудини, останнім часом все частіше проводяться операції з міні-доступу в міжреберному проміжку ліворуч у проекції серця.

У більшості випадків під час операції серце підключають до апарату штучного кровообігу (АІК), який у цей час здійснює кровотік по організму замість серця. Також можливе проведення шунтування на працюючому серці без підключення АІК.

Після перетискання аорти (як правило, на 60 хвилин) та підключення серця до апарату (у більшості випадків на півтори години) хірург виділяє судину, яка буде шунтом і підводить його до ураженої коронарної артерії, підшиваючи інший кінець до аорти. Таким чином, струм крові до коронарних артерій буде здійснюватися з аорти, минаючи ділянку, в якій знаходиться бляшка. Шунтів може бути кілька – від двох до п'яти, залежно від кількості уражених артерій.

Після того, як усі шунти були підшиті у потрібні місця, на краї грудинної кістки накладаються скоби з металевого дроту, ушиваються м'які тканини та накладається асептична пов'язка. Також виводяться дренажі, якими витікає геморагічна (кров'яниста) рідина з порожнини перикарда. Через 7-10 днів, залежно від темпів загоєння постопераційної рани, шви та пов'язка можуть бути зняті. У цей час виконуються щоденні перев'язки.

Скільки коштує операція шунтування?

Операція АКШ відноситься до високотехнологічних видів медичної допомоги, тому вартість її досить висока.

В даний час такі операції проводяться за квотами, виділеними із коштів регіонального та федерального бюджету, якщо операція буде проведена в плановому порядку особам з ІХС та стенокардією, а також безкоштовно по полісах ЗМС у разі, якщо операція проводиться екстрено пацієнтам з гострим інфарктом міокарда.

Для отримання квоти пацієнту повинні бути виконані методи обстеження, що підтверджують необхідність оперативного втручання (ЕКГ, коронарографія, УЗД серця та ін), підкріплені направленням лікаря, що лікує, кардіолога і кардіохірурга. Очікування квоти може тривати від кількох тижнів до кількох місяців.

Якщо ж пацієнт не має наміру чекати квоти і може собі дозволити проведення операції з платних послуг, то він може звернутися до будь-якої державної (у Росії) або приватної (за кордоном) клініки, які практикують проведення таких операцій. Орієнтовна вартість шунтування становить від 45 тис. руб. за оперативне втручання без вартості витратних матеріалів до 200 тис. крб. із вартістю матеріалів. При спільному протезуванні клапанів серця із шунтуванням ціна становить відповідно від 120 до 500 тис. руб. в залежності від кількості клапанів та шунтів.

Ускладнення

Післяопераційні ускладнення можуть розвинутися як із боку серця, і інших органів. У ранньому післяопераційному періоді серцеві ускладнення представлені гострим періопераційним некрозом міокарда, який може розвинутись у гострий інфаркт міокарда. Чинники ризику розвитку інфаркту полягають переважно у часі функціонування апарату штучного кровообігу – що довше серце не виконує свою скорочувальну функцію під час операції, то більше вписувалося ризик ушкодження міокарда. Постопераційний інфаркт розвивається у 2-5% випадків.

Ускладнення з боку інших органів та систем розвиваються рідко та визначаються віком пацієнта, а також наявністю хронічних захворювань. До ускладнень відносяться гостра серцева недостатність, інсульт, загострення бронхіальної астми, декомпенсація цукрового діабету та ін. Профілактикою виникнення таких станів є повноцінне обстеження перед шунтуванням та комплексна підготовка пацієнта до операції з корекцією функції внутрішніх органів.

Спосіб життя після операції

Післяопераційна рана починає гоїтися вже через 7-10 днів доби після шунтування. Грудина ж, будучи кісткою, гоїться набагато пізніше - через 5-6 місяців після операції.

У ранньому післяопераційному періодіз пацієнтом проводяться реабілітаційні заходи. До них відносяться:

• Дієтичне харчування,
• Дихальна гімнастика – пацієнту пропонується подібність повітряної кульки, надуючи який, пацієнт розправляє легені, що перешкоджає розвитку венозного застою в них,
• Фізична гімнастика спочатку лежачи в ліжку, потім ходьба коридором - в даний час пацієнтів прагнуть якомога раніше активізувати, якщо це не протипоказано в силу загальної тяжкості стану, для профілактики застою крові у венах і тромбоемболічних ускладнень.

У пізньому післяопераційному періоді (після виписки і надалі)продовжується виконання вправ, рекомендованих лікарем лікувальної фізкультури (лікар ЛФК), які зміцнюють та тренують серцевий м'яз та судини. Також пацієнту для реабілітації необхідно дотримуватись принципів здорового способу життя, до яких належать:

1. Повна відмова від куріння та вживання алкоголю,
2. Дотримання основ здорового харчування - виключення жирної, смаженої, гострої, солоної їжі, більше вживання свіжих овочів і фруктів, кисломолочних продуктів, нежирних сортів м'яса і риби,
3. Адекватне фізичне навантаження – ходьба, легка ранкова гімнастика,
4. Досягнення цільового рівня артеріального тиску, яке здійснюється за допомогою гіпотензивних препаратів.

Оформлення інвалідності

Після операції шунтування судин серця тимчасова непрацездатність (по лікарняному листі) оформляється на строк до чотирьох місяців. Після цього пацієнти направляються на МСЕ (медико-соціальна експертиза), у ході якої вирішується присвоєння пацієнту тієї чи іншої групи інвалідності.

ІІІ групаприсвоюється пацієнтам з неускладненим перебігом післяопераційного періоду та з 1-2 класами (ФК) стенокардії, а також без серцевої недостатності або з нею. Допускається робота у сфері професій, які не загрожують серцевій діяльності пацієнту. До заборонених професій належать робота на висоті, з токсичними речовинами, в польових умовах, професія водія.

II групаприсвоюється пацієнтам з ускладненим перебігом післяопераційного періоду.

I групаприсвоюється особам з тяжкою хронічною серцевою недостатністю, що вимагають догляду сторонніх осіб.

Прогноз

Прогноз після операції шунтування визначається рядом таких показників, як:

Виходячи з вищевикладеного, слід зазначити, що операція АКШ – відмінна альтернатива тривалому медикаментозному лікуванню ІХС та стенокардії, оскільки достовірно дозволяє знизити ризик розвитку інфаркту міокарда та ризик виникнення раптової серцевої смерті, а також значно покращити якість життя пацієнта. Таким чином, у більшості випадків операції шунтування прогноз є сприятливим, а живуть пацієнти після шунтування судин серця понад 10 років.

Відео: аортокоронарне шунтування судин серця - медична анімація

operaciya.info

Показання для проведення коронарного шунтування

При прогресуванні атеросклерозу в коронарних судинах, які забезпечують серце харчуванням і киснем, дедалі більше холестеринових бляшок відкладається з їхньої стінках. В результаті їх просвіт дедалі більше звужується, що починає загрожувати хворому серйозними наслідками. Адже якщо кровопостачання серцевого м'яза буде порушено, він отримуватиме недостатню кількість крові, що спричинить порушення в його роботі і навіть загибель серцевих клітин. У хворого під час фізичної активності виникає стенокардія (болі за грудиною), а в найгіршому випадку – загибель групи клітин міокарда (інфаркт).

При лікуванні ІХС, спрямованому на запобігання ІМ, а також у разі усунення його наслідків спочатку завжди використовуються медикаментозні та фізіотерапевтичні способи лікування. Але у випадках, коли ці заходи не дають бажаного результату, хворим призначається операція коронарного шунтування (АКШ).

Це, хоч і радикальний, але й найефективніший метод відновлення коронарного кровотоку.

Коронарне шунтування серця: як це роблять?

АКШ виявляється ефективним не тільки при ураженні однієї коронарної артерії, а й кількох. Коронарне шунтування судин серця у тому, що паралельно артеріям з порушеним кровотоком підшиваються нові судини – шунти. Для останніх використовуються ділянки здорових судин пацієнта, які зазвичай взяті з ноги, оскільки там найдовші судини. Але може використовуватися і грудна артерія, яка вже з'єднана з аортою – тоді потрібно лише підшити її протилежний кінець до серцевої артерії. Один кінець вени пришивається до отвору в аорті, а інший до артерії. Після операції кровотік направляється по нових судинах, в обхід ділянок блокування або стенозу. Таким чином, АКШ призводить до нормалізації кровотоку та забезпечення міокарда харчуванням.

Різновиди операцій АКШ

Через те, що у пацієнта виявлено закупорених судин, операція шунтування на серці може бути одиночною, подвійною і більше. Для кожної ураженої судини робиться свій шунт. При цьому їх кількість не обов'язково пов'язана зі станом хворого. Наприклад, при вираженому ступені ІХС можна обійтися одним шунтом, а для менш вираженої картини захворювання може знадобитися потрійне шунтування.

Розрізняють три види АКШ:

• Операція при підключеному апараті штучного кровообігу проводиться на зупиненому серці.
• Операція на працюючому серці не потребує штучного кровообігу та знижує ймовірність ускладнень. У разі операція проходить швидше, а хворий швидше відновлюється. Але цей метод під силу тільки досвідченим хірургам.
• Найсучасніша методика мініінвазивного доступу може проводитися як із працюючим, так і зі зупиненим серцем. Дана операція шунтування на серці дозволяє сильно скоротити втрату крові та зменшити ризик інфекційного ускладнення, зменшити до 5-10 днів час перебування у стаціонарі та термін реабілітації пацієнта.

За будь-якої операції на серці можливі ускладнення. Проте ретельно розроблені та обкатані практично методики проведення, і навіть сучасне устаткування дозволяють розраховувати, переважно, на сприятливий результат цих операцій. Загалом прогноз робиться фахівцем за результатами дослідження особливостей конкретного захворювання.

Підготовка до шунтування

Як і перед будь-яким серйозним хірургічним втручанням, перед проведенням АКШ пацієнт має пройти повне обстеження. Серед стандартних лабораторних досліджень та аналізів, таких як УЗД серця, ЕКГ, оцінка загального стану організму пацієнт повинен також пройти ангіографію (коронографію). За допомогою цієї процедури визначається стан коронарних артерій, виявляється точне місце звуження та його ступінь (наскільки велика бляшка). Дане дослідження використовує рентгенівський апарат, а судини тимчасово вводиться контрастне речовина для рентгену. У цьому деякі дослідження проводяться амбулаторно, інші в стаціонарі. Пацієнт лягає до стаціонару за тиждень до операції, де і проводиться підготовка до неї.

Реабілітація після АКШ

Після проведення аортокоронарного шунтування реабілітація стає найважливішим моментом. Після операції пацієнта поміщають у реанімацію, де відбувається відновлення роботи легень і міокарда.

Реабілітація після шунтування судин серця може тривати до 10 діб. Потрібно забезпечити правильне дихання прооперованого. Після того, як первинна реабілітація після аортокоронарного шунтування в лікарні закінчиться, вона ще триває в спеціальному реабілітаційному центрі.

Затягування швів

Шви на грудях пацієнта і в місці, де було взято матеріал для шунту, щоб уникнути нагноєння та забруднення, регулярно промиваються антисептиками. У разі нормального загоєння ран шви знімаються приблизно за тиждень. Нормальним вважається відчуття печіння або навіть болю у місцях ран, яке проходить через деякий час. Ще через тиждень-другий, коли рани на шкірі гояться сильніше, пацієнт вже може прийняти душ.

Загоєння кістки грудини

Довше (до чотирьох місяців, а іноді й півроку) гоїться кістка грудини. Щоб процес загоєння йшов швидше, грудині слід забезпечити спокій, чому сприяє застосування спеціальних грудних бандажів, можливо, лікар пропише носити корсет після шунтування. Місяць або два, коли йде реабілітація після шунтування серця, щоб уникнути венозного застою та утворення тромбів на ногах, носяться особливі еластичні панчохи. У період реабілітації слід берегтись від серйозних фізичних навантажень.

Іноді у пацієнта після крововтрат при операції розвивається анемія, яка особливого лікування не потребує. Потрібна лише збагачена залізом дієта після шунтування судин серця, і через місяць рівень гемоглобіну прийде в норму.

Відновлення дихання

Пацієнту, який переніс коронарне шунтування, після операції доведеться докласти зусиль для відновлення звичайного дихання, йому також слід берегтися пневмонії. У перші дні йому знадобляться дихальні вправи, яким його навчили у підготовчий період. Пацієнту не слід боятися кашлю після операції, оскільки це є важливим елементом реабілітації. Для полегшення відкашлювання до грудей можна притиснути долоні чи м'яч. Часта зміна положень прискорює процес реабілітації, а лікар повинен пояснити, як і коли можна лягати на бік та повертатися.

Фізична активність

Реабілітація продовжується і на тлі поступового збільшення фізичних навантажень. Приступи стенокардії повинні залишити пацієнта після АКШ, тому лікарі наказують хворому на необхідну рухову активність. Все починається з ходьби лікарняними коридорами на невеликі (до кілометра на день) відстані і з невеликим ритмом кроків. Поступово навантаження збільшуються і через певний час більшість обмежень, накладених раніше на руховий режим, повністю знімаються.

Санаторна реабілітація

Після виписки хворого з клініки для остаточного одужання вкрай бажано направити його до санаторію після шунтування. Через півтора або два місяці він вже може приступити до трудової діяльності. Навантажувальний тест проводиться після 2-3 місяців після АКШ, він дозволяє оцінити роботу нових обхідних шляхів кровотоку і те, чи в достатній кількості серце отримує кисень. Якщо немає ні болю, ні змін на ЕКГ під час проведення тесту, то реабілітація визнається успішною.

Після аортокоронарного шунтування серця ускладнення трапляються нечасто і переважно вони пов'язані з набряклістю чи запаленнями. Набагато рідше трапляються ранові кровотечі. Запальні процеси часто супроводжуються слабкістю, високою температурою, болем у суглобах та грудях, порушенням серцевого ритму. Інфекційні ускладнення та кровотечі трапляються дуже рідко. Часто запальні процеси провокуються проявом аутоімунної реакції організму, коли імунна система гостро реагує на пересадку власних тканин.

Деякі ускладнення АКШ зустрічаються дуже рідко, але їх також не потрібно забирати з рахунків: інсульт, тромбоз, інфаркт міокарда, неповне зрощення грудини, втрата пам'яті, келоїдні рубці, ниркова недостатність, постперфузійний синдром, хронічні болі в зоні проведення операції.

Ступінь ризику виникнення цих ускладнень залежить від доопераційного стану пацієнта. Тому для зниження таких ризиків хірург перед проведенням операції має оцінити фактори, які можуть негативно вплинути як на хід самої операції, викликати ускладнення, так і виявитися в процесі реабілітації.

Чинниками ризику є:

• Куріння.
• Ожиріння.
• Гіподинамія.
• Гіпертонія.
• Ниркова недостатність.
• Високий рівень холестерину.
• Цукровий діабет.

У цих випадках можливі рецидиви у вигляді виникнення бляшок, які закупорюють і обхідні судини (рестеноз). Зазвичай в таких випадках нова операція не проводиться, а робиться стентування звужень, що знову утворилися. Тому для пацієнта так важливо дотримуватися після операції спеціального режиму харчування, в якому обмежено споживання солі, цукру та жирів. А якщо ні, то жодної гарантії від повернення ішемії не буде.

Результати аортокоронарного шунтування

Створення у процесі шунтування нової ділянки судини змінює якість життя хворого. Життя після шунтування судин серця передбачає нормалізацію кровотоку, що живить міокард, яка є наслідком шунтування, має ряд позитивних ефектів:

• Напади стенокардії зникають.
• Знижується ризик ІМ.
• Відновлюється працездатність.
• Помітно покращується самопочуття хворого.
• Безпечний рівень обсягу фізичних навантажень підвищується.
• З медикаментів потрібно лише профілактичний мінімум.
• Тривалість життя зростає, а ризик раптової смерті знижується.

Пацієнти, що перенесли аортокоронарне шунтування, відгуки залишають найпозитивніші – здебільшого вони говорять про повернення після шунтування до повноцінного життя. Статистика показує, що до 70% хворих позбавляються після операції практично всіх порушень, а стан третини пацієнтів помітно покращується. У 85% прооперованих немає нової закупорки судин.

Будь-який пацієнт, який замислюється над проведенням цієї операції, без сумніву, цікавиться питанням, скільки живуть після шунтування серця. Стандартної відповіді це питання немає, і жоден чесний лікар зможе гарантувати конкретний термін. На прогноз впливають безліч факторів: від загального стану хворого, віку до його способу життя та наявності шкідливих звичок. До цього можна додати лише те, що середній термін служби шунту становить приблизно 10 років, але у молодих пацієнтів він може прослужити довше, після чого буде потрібна повторна операція.

Вартість операції шунтування

У такого сучасного та ефективного способу відновлення кровотоку, що забезпечує серцевий м'яз, як аортокоронарне шунтування, вартість досить висока. Вона визначається складністю операції та кількістю шунтів, стану пацієнта та якості реабілітації, на яке він розраховує після операції. Рівень клініки, в якій проводитиметься операція, також впливає на те, скільки коштує шунтування: у приватній спеціалізованій клініці це обійдеться явно дорожче, ніж у звичайній кардіологічній лікарні. Грошей знадобиться багато на аортокоронарне шунтування - ціна в Москві коливається в межах 150 000-500 000 рублів. Запитуючи про шунтування серця, скільки коштує в клініках Ізраїлю та ФРН, почуєте цифри набагато вищі – 800 000-1 500 000 рублів.

beregi-serdce.com

Процес

Через два-три місяці після шунтування може бути проведений навантажувальний тест, який дозволить оцінити прохідність нових шляхів, а також подивитися, наскільки добре серце забезпечується киснем. За відсутності болю та змін на ЕКГ під час тесту відновлення вважається успішним.

Можливі ускладнення при АКШ

Ускладнення після шунтування серця трапляються досить рідко, і зазвичай пов'язані із запаленням чи набряклістю. Ще рідше відкривається кровотеча із рани. Запальні процеси можуть супроводжуватися високою температурою, слабкістю, болем у грудях, суглобах, порушенням ритму серця. У поодиноких випадках можливі кровотечі та інфекційні ускладнення. Запалення можуть бути пов'язані з проявом аутоімунної реакції – імунна система може відреагувати на власні тканини.

Ускладнення АКШ, що рідко зустрічаються:

1. Незрощення (неповне зрощення) грудини;
2. Інсульт;
3. Інфаркт міокарда;
4. тромбоз;
5. Келоїдні рубці;
6. Втрата пам'яті;
7. Ниркова недостатність;
8. Хронічні болі в області, де було проведено операцію;
9. Постперфузійний синдром.

На щастя, це трапляється досить рідко, а ризик виникнення таких ускладнень залежить стану хворого до операції. Щоб знизити можливі ризики, перед проведенням АКШ хірург обов'язково оцінює всі фактори, які можуть негативно вплинути на перебіг операції або спричинити ускладнення аортокоронарного шунтування. До факторів ризику належать:

Трапляються, безумовно, і ускладнення, буває, що хворі вмирають. Це тяжко переживається лікарями.

— Скільки операцій на тиждень ви робите?

- Чотири п'ять. Операції з пересадки серця екстрені, вони проходять, як правило, вночі. Припустимо, нам дзвонять та кажуть: є потенційний донор. Тут же включаються в роботу наші служби: підшукується пацієнт під цього донора, який підходить за групою крові, вагою, віком, імунологічними параметрами; функціоналісти виїжджають оглядати донора тощо. Нині завдяки органам одного донора – серцю, печінці, підшлунковій залозі, ниркам – ми рятуємо до чотирьох-п'яти осіб. Звучить, звичайно, страшно, але, з іншого боку, наші пацієнти чекають на ці органи з надією на життя.

Зараз у всьому світі дефіцит донорських органів, у аркуші очікування на пересадку того чи іншого органу стоять люди від тижня до кількох років. У нас були хворі, які жили в клініці в очікуванні донора півтора-два роки, тому що ми не могли їх зняти з лікарської терапії та виписати.

— Які ви можете дати поради мамам щодо догляду за дитиною, яка пережила операцію, і чи існують якісь обмеження для таких дітей? Особливо харчування, обмежене перебування на вулиці, одяг тощо.

— Питання харчування стосується як доопераційного, так і післяопераційного періоду, а також просто дітей, навіть без вад серця. Дуже важливо, що мами не завжди звертають достатньо уваги — це особиста гігієна. Перед тим, як щось робити з дитиною, особливо якщо це стосується годування, потрібно ретельно вимити руки. Щодо харчування, знову ж таки це індивідуально залежить від пороку, тобто, як правило, при виписці ми рекомендуємо чим годувати і в якому обсязі. Що стосується вулиці - те ж саме, багато залежить від пори року, одна справа, якщо це весна - літо, інша справа, якщо це зима і -20. Але, безумовно, свіже повітря ніколи не завадить, якщо підійти з розумом, і дозовано залежно від віку дитини, її стану та знову ж таки погодних умов. Потрібно ретельно контролювати те, як малюк набирає вагу. Тому що, навіть якщо дитина виписується в задовільному стані, часто залежить від того, що як пройдуть перші місяць — два після операції.

— У якому разі може настати загострення хвороби та що робити у такому разі?

— Тут необхідно розділити дітей на тих, які не мали жодних оперативних втручань, і тих, у яких вони вже були. Деякі вади діагностуються лише тоді, коли виникають серйозні проблеми, тому що вони протікають непомітно. Порок може бути серйозним, але поки він не декомпенсується і дитині дійсно не стає дуже погано, ніхто навіть і подумати не може, що має якісь порушення з боку серця. Це серйозна проблема, з якою ми часто стикаємося: діти надходять пізніше, ніж нам хотілося б, а іноді надто пізно. Тому, залежно від пороку, це може бути зовсім різний час — від перших днів життя, а буває, що й одразу після виписки з пологового будинку або в пологовому будинку, до перших місяців, або навіть кількох років життя. Іноді до нас надходять дорослі пацієнти, у яких не найбільші вади, але у дорослому віці вони вже викликають такі проблеми, впоратися з якими дуже складно. Хоча, якби цей порок діагностований у дитинстві, його можна було б легко усунути, і людина була б абсолютно здорова і не мала б жодних проблем. Якщо говорити про дітей у післяопераційному періоді, знову ж таки, ще раз повторюся — все залежить від того, яка саме проблема. Тому що пороків дуже багато, вони різні, їхній прояв за часом і клінікою дуже різний. Усі пацієнти, яким була проведена операція на серці, повинні спостерігатися у кардіолога, принаймні, певний час. Особливо це стосується дітей, які оперувалися у новонародженому періоді, тому що серце росте і росте досить інтенсивно, і за тим, які зміни у ньому відбуваються після операції, безумовно, слід стежити. На 100% спрогнозувати, що все буде ідеально, якщо все гаразд відразу після операції, безумовно, не можна.

Тривалість операції дуже індивідуальна і залежить від типу операції та стану хворого. Вона може коливатися від трьох до шести годин, включаючи час анестезії. Тривалість госпіталізації також варіюється і може становити від 5 днів до тривалішого проміжку часу, також залежно від типу операції та загального стану пацієнта.

bulvarnoekoltso.ru

Що таке шунтування?

Насамперед треба розібратися, що таке шунтування судин, яке часто є єдиним способом відновити їхню життєдіяльність.

Захворювання пов'язане з поганим проходом крові судинами, що ведуть до серця. Порушення кровообігу може бути як в одному, так і одночасно в кількох коронарних судинах-артеріях. Саме це показання і має на увазі таку операцію, як коронарне шунтування судин серця.

Адже якщо навіть одна посудина перекрита, значить, наше серце не отримує потрібної кількості крові, а разом з нею поживні речовини та кисень, які насичують серце, а від неї — і весь наш організм усім необхідним для життєдіяльності. Нестача всіх цих складових може призвести не тільки до серйозного захворювання серцевої системи, але в деяких випадках призводить навіть до смерті.

Хірургічне втручання або шунтування

Якщо людина вже пішла збої у роботі серця і є ознаки того, що кровоносні судини забиті, лікар може призначити лікування лікарськими препаратами. Але якщо виявлено, що медикаментозне лікування не допомогло, то в цьому випадку призначається операція – шунтування судин серця. Операцію проводять у такій послідовності:

Ось цей обхідний шлях називають шунтом. Для правильного кровотоку в організмі людини створюється новий шлях, який функціонуватиме на повну силу. Подібна операція триває близько 4 годин, після неї пацієнта поміщають до палати інтенсивної терапії, де за ним цілодобово спостерігає медперсонал.

Позитивні моменти операції

Чому людині, яка має всі передумови шунтування, треба обов'язково йти на операцію, і що саме може дати їй коронарне шунтування судин серця:

• Повністю відновлює потік крові у сфері коронарних судин, де була слабка прохідність.
• Після хірургічного втручання пацієнт повертається до звичного способу життя, але невеликі обмеження є.
• Значно знижується ризик інфаркту міокарда.
• Стенокардія йде другого план, і нападів більше немає.

Техніка ведення операції вивчена вже давно і вважається дуже ефективною, що дозволяє продовжити життя пацієнта на довгі роки, тому хворому варто зважитися на шунтування судин серця. Відгуки пацієнтів лише позитивні, більшість із них задоволені результатом операції та подальшим своїм станом.

Але, як і в кожного хірургічного втручання, ця процедура також має свої мінуси.

Можливі ускладнення при шунтуванні

Будь-яке хірургічне втручання – це вже ризик для людини, а втручання у роботу серця – це особлива розмова. Які можливі ускладнення після шунтування судин серця?

1. Кровотеча.
2. Тромбоз глибоких венозних судин.
3. Миготлива аритмія.
4. Інфаркт міокарда.
5. Інсульт та різного роду порушення кровообігу в головному мозку.
6. Інфекції операційної рани.
7. Звуження шунта.
8. Після операції можливе розходження швів.
9. Хронічні болючі відчуття в ділянці рани.
10. Келоїдний післяопераційний рубець.

Начебто операцію проведено успішно і жодних тривожних ноток немає. Чому можуть статися ускладнення? Чи може це бути якось пов'язане з тими симптомами, які спостерігалися у людини до того, як було проведено шунтування судин серця? Ускладнення можливі, якщо незадовго до операції у пацієнта спостерігалося:

• гострий коронарний синдром;
• нестабільна гемодинаміка;
• тяжкий вид стенокардії;
• атеросклероз сонних артерій

Для того щоб попередити всі можливі ускладнення, перед операцією пацієнт проходить низку досліджень та процедур.

Проте можна робити операцію, використовуючи як кровоносний судину з організму людини, а й спеціальний металевий стент.

Протипоказання до проведення стентування

Головна перевага проведення стентування полягає в тому, що дана процедура майже не має протипоказань. Винятком може бути лише відмова пацієнта.

Але деякі протипоказання все-таки є, і лікарі враховують всю тяжкість патологій і вживають усіх запобіжних заходів, щоб їх вплив на хід операції був мінімальним. Стентування або шунтування судин серця протипоказане людям з нирковою або дихальною недостатністю, із захворюваннями, що впливають на згортання крові, при алергічних реакціях на препарати, що містять йод.

У кожному з вищезгаданих випадків попередньо з пацієнтом проводиться терапія, її мета – максимально знизити розвиток ускладнень хронічних захворювань хворого.

Як проводиться процедура стентування?

Після того, як пацієнту зроблено ін'єкцію анестетика, на його руці чи нозі робиться прокол. Він потрібний для того, щоб через нього можна було ввести в організм пластикову трубку - інтродьюсер. Вона потрібна, щоб потім через неї вводити всі необхідні інструменти для проведення стентування.

Через трубку із пластику до пошкодженої частини судини вводять довгий катетер, він встановлюється в коронарну артерію. Після цього по ньому вводять стент, але зі здутим балоном.

Під тиском контрастної речовини балон надується і розширює судину. Стент залишають у коронарній судині людини на все життя. Тривалість проведення подібної операції залежить від того, якою мірою у хворого уражені судини, і може доходити до 4 годин.

Операція проводиться з використанням рентгенівського обладнання, яке дозволяє точно визначити місце, де має розташовуватися стент.

Різновиди стентів

Проста форма стента - це тоненька трубка з металу, яку вводять всередину судини, у неї є здатність до вростання в тканини через певний проміжок часу. З урахуванням цієї особливості було створено вид із спеціальним лікарським покриттям, що збільшує експлуатаційний термін служби штучної судини. Також підвищується ймовірність позитивного прогнозу життя пацієнта.

Перші дні після операції

Після того, як хворому було проведено шунтування судин серця, перші дні він перебуває під пильною увагою лікарів. Його після операційної відправляють до палати реанімації, де й відбувається відновлення роботи серця. Дуже важливо у цей період, щоб дихання пацієнта було правильним. Перед операцією його навчають, як він повинен дихати після її проведення. Ще в лікарні проводять перші заходи щодо реабілітації, які надалі мають бути продовжені, але вже у реабілітаційному центрі.

Більшість пацієнтів після такої досить складної операції на серці знову повертаються до того життя, яке вони вели до нього.

Реабілітація після операції

Як і після будь-якого виду операції, хворому не обійтися без етапу відновлення. Реабілітація після шунтування судин серця продовжується протягом 14 днів. Але це ще не означає, що людина, яка пройшла таку складну процедуру, може продовжувати продовжувати вести той самий спосіб життя, що й до хвороби.

Йому потрібно обов'язково переглянути своє життя. Хворий повинен повністю прибрати зі свого раціону напої, що містять спирт, та кинути куріння, оскільки саме ці звички можуть стати провокаторами до подальшого стрімкого витоку хвороби. Запам'ятайте, ніхто не дасть вам гарантії, що наступну операцію буде завершено успішно. Цей дзвінок говорить про те, що настав час вести здоровий спосіб життя.

Одним із головних факторів, що дозволяють уникнути рецидиву, є дієта після шунтування судин серця.

Дієта та харчування після операції

Після того, як людина, яка пройшла шунтування, повертається додому, їй хочеться харчуватися звичною для неї їжею, а не дієтичними кашами, які давали в лікарні. Але харчуватися так, як було до операції, людина вже не може. Йому потрібне спеціальне харчування. Після шунтування судин серця меню доведеться переглянути, обов'язково в ньому має бути зведена до мінімуму кількість жирів.

Не слід вживати смажену рибу і м'ясо, маргарин і олію приймати в маленьких дозах і бажано не щодня, а топлену олію взагалі прибрати з раціону, замінивши її оливковою. Але не переживайте, адже вам можна їсти в необмеженій кількості червоне м'ясо, птицю та індичку. Лікарі не рекомендують їсти сало та шматки м'яса з прошарками жиру.

У раціоні людини, яка пройшла таку серйозну операцію, як шунтування судин серця, після операції має бути багато фруктів та овочів. Дуже добре позначиться на здоров'ї вашого серця 200 г свіжого апельсинового соку щодня вранці. Щодня в раціоні повинні бути горіхи — волоський і мигдаль. Дуже корисна ожина, оскільки вона насичена великою кількістю антиоксидантів, а вони допомагають знизити рівень холестерину в крові.

Від жирних молочних продуктів слід відмовитися. Хліб краще брати дієтичний, у якому немає ні масло, ні маргарин.

Намагайтеся обмежити себе в газованих напоях, більше пийте очищеної води, можна вживати каву та чай, але без цукру.

Життя після операції

Жоден із способів лікування захворювань серця та розширення судин не можна вважати ідеальним, який би позбавив хвороби на все життя. Проблема полягає в тому, що після розширення стінок судини в одному місці ніхто не дасть гарантії, що через час атеросклеротичні бляшки не перекриють іншу судину. Атеросклероз – це хвороба, яка продовжує прогресувати, та вилікуватися від неї остаточно не вийде.

Протягом кількох днів після операції пацієнт проводить 2-3 дні у лікарні, а потім його виписують. Подальше життя після шунтування судин серця пацієнта залежить тільки від нього, він повинен дотримуватися всіх приписів лікаря, які стосуються не тільки харчування, навантажень, а й препаратів, що підтримують.

Список ліків може дати тільки лікар, і у кожного пацієнта він свій, адже до уваги беруться і супутні захворювання. Є ліки, які призначають усім хворим, які пройшли шунтування, - це препарат «Клопідогрел». Він допомагає розріджувати кров та перешкоджає виникненню нових бляшок.

Приймати його варто тривалий час, іноді до двох років, він допомагає сповільнити прогрес атеросклерозу в кровоносних судинах. Ефект буде тільки в тому випадку, якщо хворий повністю обмежить себе в прийомі жирної їжі, алкоголю та куріння.

Стентування або шунтування - це щадна операція, яка дозволяє на тривалий термін відновити прохідність крові судинами серця, але позитивний ефект від неї залежить тільки від самого хворого. Людина повинна бути максимально акуратною, дотримуватися всіх рекомендацій лікаря, і тільки в цьому випадку вона зможе повернутися до роботи і не відчувати будь-яких незручностей.

Стентування серця скільки живуть після операції Серце зліва

Операції при пораненнях серця.

Показання:поранення серця.

Доступи: 4 5 міжребер'я, поперечна і поздовжня стернотомія, чресплевральний.

Техніка:Найчастіше при цьому використовують дуже простий і надійний прийом Лежара – хірург підводить під серце руку (не вивихаючи при цьому серце з рани), а великим пальцем тієї ж руки прикриває рану на передній або бічній поверхні серця. Якщо рана має наскрізний характер, решта пальців хірург прикриває і другий отвір на задній поверхні серця. Кровотеча при цьому триває, і потрібне якнайшвидше ушивання рани, проте такий прийом дозволяє контролювати ситуацію та виграти час. У деяких випадках застосовують прийом лігатурної тимчасової зупинки кровотечі – паралельно по ходу рани накладають крайові лігатури з перехрещуванням ниток між собою для зменшення просвіту рани та зниження втрати крові. Остаточну зупинку кровотечі при пораненнях серця виконують за допомогою накладання швів з обов'язковим обходом коронарних судин для збереження кровотоку в міокарді. Рану серця вшивають тонкими монолітними нитками, які не розсмоктуються з часом або терміном розсмоктування не менше 30 днів. Рани серця вшивають атравматическими голками протягом усього глибину, не пошкоджуючи ендокард, не захоплюючи великі подэпикардиальные судини, шви повинні накладатися не рідше, як через 5 мм. При цьому використовують вузлові або П-подібні шви. Порожнину перикарда обов'язково слід розвантажувати накладенням апертури по задній поверхні (довжиною до 3-4см) після остаточної зупинки кровотечі, ушивання рани серця та ретельного промивання порожнини перикарда. Якщо залишити у порожнині перикарда згустки або допустити їх утворення у післяопераційному періоді, надалі може утворитися ліпкий перикардит. На перикард накладають рідкісні шви, що є профілактикою можливого вивихання та утиску серця, тільки після цього проводять остаточну ревізію інших органів грудної порожнини та усувають інші ушкодження. Дренують. Небезпеки та ускладнення:ліпливий перикардит, вивихання та утиск серця.

Пороки серця- вроджені або набуті морфологічні зміни клапанного апарату, перегородок, стінок серця або великих судин, що відходять від нього, що порушують пересування крові всередині серця або по великому і малому колам кровообігу. Вроджені вади серця проявляються, як правило, у дитячому віці. Вроджені вади серця класифікують за групами залежно від характеру аномалії структур серця та порушення руху крові камерами серця. Можливі ізольовані аномалії будь-якої структури, наприклад, аорти або легеневого стовбура, зі збереженням нормального напрямку струму крові (стеноз гирла аорти, коарктація аорти, стеноз легеневої артерії); вади серця зі скиданням крові зліва направо, тобто з лівих відділів серця в малий круг кровообігу (відкрита артеріальна, або Боталова протока, дефекти міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки та ін); найбільш важкі комбіновані вади синього типу зі скиданням крові праворуч наліво (тетрада Фалло, транспозиція аорти та легеневого стовбура, єдиний шлуночок, загальний артеріальний стовбур та ін) або блідого типу (передсердно-шлуночкова комунікація, загальне передсердя), повний аномальний дрена. Придбані вади формуються в різні вікові періоди внаслідок ураження серця при ревматизмі та деяких інших хворобах. Уроджені вади серця виявляються приблизно в 1% новонароджених; у дітей старших вікових груп та дорослих вони виявляються значно рідше. Набуті вади серця найчастіше представлені звуженням (стенозом) гирла аорти (рідко легеневого стовбура), передсердно-шлуночкових отворів або неповним змиканням або проривом стулок клапанів серця, що призводить до недостатності функції клапана та регургітації крові через клапанний дефект. Відповідно до локалізації та характеру вад серця їх позначають як аортальні, мітральні, трикуспідальні стеноз або недостатність. Нерідко стеноз отвору та недостатність відповідного йому клапана поєднуються (поєднана вада). Якщо виявляється ураження одночасно двох або більше отворів або клапанів, говорять про комбінований порок (наприклад, комбінований мітрально-аортальний порок).

Операція при відкритій артеріальній протоці.Найбільш доцільним способом є перетин протоки та ушивання його кінців.

Показання:незарощена артеріальна (Боталлів) протока. Ендоваскулярне закриття ОАП.

Доступи:через стегнову артерію.

Техніка. Процедура включає кілька етапів. Перший етап передбачає пункцію та введення в просвіт аорти через стегнову артерію спеціального катетера, визначення місця розташування відкритої артеріальної протоки та вимірювання його діаметра. За допомогою іншого провідника до цього місця підводиться катетер зі спеціальною заглушкою оклюдером або спіраллю Гіантурко, якою закупорюють патологічне сполучення між аортою та легеневою артерією. І наступним етапом роблять контрольну ангіографію зони ендоваскулярного закриття ОАП для оцінки ефективності втручання. Ускладнення. кровотеча, інфекційні місцеві ускладнення та міграція (переміщення) спіралі або заглушки з артеріальної протоки.

Операція при коарктації аорти.Хірурги застосовують такі методи: обхідне шунтування, резекція звуження з протезуванням дефекту, резекція дефекту з циркулярним зшиванням кінців, істмопопластика алотранстплантатом.

Показання:недостатність кровообігу.

Доступи:через стегнову артерію.

Балонна ангіопластика та стентування коарктації аорти.Балонна ангіопластика може бути способом вибору у дітей старшого віку та підлітків. Техніка : При проведенні цієї процедури виконується седація пацієнта і просвіт аорти доступом через стегнову артерію вводиться маленька, тонка, гнучка трубочка (судинний катетер), яка потім переміщається під контролем рентгену до звуженої частини аорти. Як тільки катетер з балоном знаходиться в проекції звуження, балон роздмухують, що призводить до розширення ураженої частини. Іноді цю процедуру доповнюють установкою в цьому місці стенту, невеликої металевої перфорованої трубочки, яка після розміщення в аорті залишає її просвіт відкритим тривалий час. Ускладнення:аневризм.

Операція при незарощенні міжпередсердної перегородки.При великому дефекті під час операції застосовується пластика дефекту.

Показання:незарощення міжпередсердної перегородки.

Доступи:через стегнову вену.

Катетеризація серця.Малоінвазивний метод лікування. Техніка:Через стегнову вену під рентгенівським контролем вводиться тонкий зонд, кінець якого підводиться до місця дефекту. Далі, через нього встановлюється латка-сітка, яка закриває дефект у перегородці. Через деякий час ця сітка проростає тканиною і дефект повністю закривається. Ускладнення. кровотеча, біль або інфекційні ускладнення з боку місця введення катетера, пошкодження кровоносної судини (досить рідкісне ускладнення), алергічна реакція на рентгеноконтрастну речовину, яка застосовується під час катетеризації.

Показання до операції при вродженій ваді серця. Виявлення показань до кардіохірургічної операції під час пороку

Діагностика вроджених вад серцяв умовах поліклініки є значні труднощі, особливо у маленьких дітей.

Досвід нашої роботи показує. що при огляді дітей з вродженими вадами серця в грудному та дитячому віці найбільш важливим є оцінка тяжкості його стану та визначення прогнозу захворювання.

Попередній діагноз пороку. показання до внутрішньосерцевих досліджень та операції ми ставили на підставі ретельного анамнезу, даних фізичних методів обстеження та в деяких випадках рентгеноскопії.

За період із 1964 по 1968рік у науково-поліклінічному відділенні Інституту хірургії імені О. Є. Вишневського було обстежено 576 хворих із вродженими вадами серця віком від 1 місяця до 3-х років. З них 97 хворих повторно не зверталися (подальша доля їх невідома), про решту 479 є відомості, зібрані протягом останніх п'яти років.

241 хворий госпіталізовановідразу після первинного поліклінічного огляду. З них 185 оперовано. Показанням для операції служили фактори, що ускладнюють перебіг захворювання (зошит Фалло з гіпоксичними нападами, незарощення боталової протоки з явищами баталіту або частими респіраторними захворюваннями, дефекти міжшлуночкової перегородки з легеневою гіпертензією, коарктація аорти тощо). 56 хворих не оперовано.

Обстеження у стаціонарівиявило, що у 35 з них оперативне лікування може бути відкладено на кілька років, у 12 виявлено складні вади, які не підлягають втручанню, 9 хворих виявилися неоперабельними через тяжкість стану.

238 хворих щорічноспостерігалися у клініці інституту. Більшу частину становили із септальними дефектами та аціанотичними формами зошита Фалло. У 135 їх стан не змінилося під час спостереження. 70 хворих оперовано у старшому віці (5-8 років). Стан погіршився у 33 хворих, 4 з них стали неоперабельними, 7 померли вдома з нез'ясованих причин.

Аналіз усіх одержаних результатівобстеження дає підстави вважати, що правильна тактика була застосована нами до 446 хворих (93%). У 22 хворих (5%) стан погіршився, але ще можуть бути оперовані; помилку у визначенні стану допущено в 11 випадках (2%).

Зі сказаного вище робимо такі висновки:

1) показаннями для госпіталізації та хірургічного втручання в поліклінічних умовах повинна бути правильна оцінка тяжкості стану дитини,

2) для вирішення питань про стаціонювання та операції дітей молодшого віку немає необхідності прагнути в поліклініці до точної топічної діагностики пороку,

3) виходячи із положення про те, що хворі раннього дитячого віку гірше переносять хірургічні втручання, показанням для операцій повинні бути ознаки, що ускладнюють перебіг захворювання, а не лише анатомічний діагноз пороку. Інакше операцію слід вважати невиправданою.

Реабілітація дітей після операцій при вроджених вадах серця

Підсумовуючи результати лікування вроджених вад серця. Слід зазначити високу ефективність хірургічних методів. Кардіохірургія зайняла міцне місце у дитячій кардіології, проте навіть після радикального усунення пороку необхідно проводити інші лікувальні заходи для закріплення досягнутого ефекту.

Віддалені спостереження показують, що після операції більш ніж 90% випадків досягається стійкий позитивний ефект. Діти швидше ростуть і додають у масі тіла. Поліпшується фізична активність, яку слід у перші місяці після операції контролювати та обмежувати, зникають задишка, слабкість, стомлюваність. Припиняються рецидиви пневмонії та бронхіту. що спостерігалися у хворих з посиленим легеневим кровотоком. Нормалізуються об'єктивні клінічні та гемодинамічні показники у дітей з ослабленим та нормальним легеневим кровотоком. Зникають ціаноз, задишково-ціанотичні напади, поліцитемія, нормалізується артеріальний тиск, ЕКГ. У більшості хворих із шунтами крові повністю зникають шуми у серці. Виняток становлять вади групи Фалло, стеноз гирла аорти та легеневої артерії, після корекції яких шум систоли значно зменшується, але не зникає повністю.

Більшість операцій виконують на тлі змін у серці, клапанах, легенях та інших органах, зумовлених тривалим патологічним кровообігом. Тому пацієнтів із оперованим серцем навіть після цілком адекватної корекції пороку не слід вважати абсолютно здоровими. Крім наслідків пороку залишають "сліди" сама операція, штучний кровообіг, післяопераційні ускладнення.

Цікавим є маловивчене питання про стан психічного та інтелектуального розвитку дітей, особливо після корекції вад зі штучним кровообігом. Відомі факти зниження пам'яті, успішності у школі, астенізації, підвищеної дратівливості. Спрямовані дослідження Н. М. Амосова, Я. А. Бендета та С. М. Морозова не підтвердили їх зв'язку з перенесеною операцією. Автори вважають, що затримка інтелектуального розвитку, неуспішність у школі (у 31,2% випадків віддалених спостережень) пов'язані з тяжкістю пороків, а післяопераційний період обумовлені дефектами виховання, підвищеною опікою і невибагливістю батьків.

Всі діти після операції потребують ретельного спостереження з контролем основних клінічних та гемодинамічних показників. Багатьом доцільно проводити медикаментозну терапію.

Хворі після корекції більшості вад у перші 3-6 місяців не повинні відвідувати школу. Контрольні огляди та обстеження за місцем проживання проводяться педіатром щомісяця, а за потреби і частіше. У цей період значно обмежується фізична активність, забезпечується повноцінне, із підвищеним вмістом вітамінів харчування. Рекомендується багатогодинне та повторне протягом дня перебування на свіжому повітрі. Доцільні заняття ЛФК. У цей період практично тільки після закриття неускладненої ізольованої артеріальної вади не потрібна спеціальна медикаментозна терапія.

Після корекції дефекту перегородок серця, пороків групи Фалло та клапанних стенозів гирла аорти, при яких є різного ступеня вираженості вихідні зміни міокарда, розсікається перикард і сама стінка серця, рекомендується терапія глікозидами у дозі, що підтримує компенсацію, лікування іншими препаратами кардіотонічної дії. Призначають вітаміни, панангін, протизапальну терапію. При декомпенсації кровообігу застосовують діуретичні препарати (еуфілін, дихлотіазид, фуросемід, спіронолактон), рекомендують дотримуватися водно-сольового режиму. Дітям із субфебрильною температурою тіла та відхиленнями в аналізах крові призначають антибіотики (синтетичні пеніциліни, антибіотики тетрациклінового ряду, нітрофуранові препарати). Іноді при клініці млявого післяопераційного ендокардиту та вальвуліту доцільно підключити невеликі дози глюкокортикостероїдних препаратів (100-150 мг преднізолону на 3-4-тижневий курс лікування). При появі будь-яких захворювань та відхилення в стані оперованих пацієнтів необхідно провести обстеження та лікування за місцем проживання, а не поспішати відправити дитину за сотні та тисячі кілометрів до хірургічної клініки. Адже після операції можуть приєднатися будь-які інші інтеркурентні захворювання, які не мають жодного відношення до перенесеної операції.

Перший плановий контроль віддаленого ефекту операції проводиться у кардіохірургічній клініці амбулаторно через 6 місяців. У цьому враховують динаміку скарг, дані огляду, аускультації, ЕКГ, рентгенологічного обстеження. При виявленні відхилень протягом віддаленого періоду хворих госпіталізують та обстежують у клініці.

У наступні 3 роки контрольний огляд проводять щорічно, потім 1 раз на 3 роки. При погіршенні стану здоров'я та неефективності курсу лікування за місцем проживання доцільною є консультація в кардіологічній клініці незалежно від терміну, що пройшов після операції (10 років і більше).

Особливий інтерес мають пацієнти, оперовані з високою легеневою гіпертензією. Відомо, що корекція вад із посиленим легеневим кровотоком веде до зниження і навіть нормалізації тиску в легеневій артерії. Проте результати гемодинаміки, отримані у ранній післяопераційний період, немає прогностичного значення для віддаленого періоду — після операцій і натомість високої легеневої гіпертензії у 30% випадків вона зростає. Легенева гіпертензія може стати самостійним захворюванням. Ми спостерігали таке явище через 10 років після закриття артеріальної протоки. Це підтверджують спостереження та інших авторів, у тому числі після закриття міжпередсердних і міжшлуночкових дефектів.

Велике значення має трудова реабілітація та професійна орієнтація у віддалений період. Відомо, що досить швидко, без спеціальних програм, відновлюють фізичну активність. При цьому оцінка функціональних можливостей за допомогою тестів навантаження має тільки наукову і теоретичну мету. Тому незважаючи на зростаючий інтерес до цієї важливої ​​проблеми сучасної медицини, реабілітація в тому обсязі, в якому вона проводиться у дорослих із набутими захворюваннями, у дітей не знаходить застосування. Це зовсім не означає, що при вроджених вадах серця у дітей вона не потрібна. У міру збільшення віку оперованих хворих об'єктивна оцінка працездатності набуває соціального значення. Але це доля спеціальних служб, терапевтів та кардіологів, під нагляд яких пацієнти переходять від педіатрів.

Для об'єктивної оцінки фізичної працездатності велике значення має визначення спіроергометричних показників та параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки під час зондування серця.

Після загальноклінічного обстеження (пульс, артеріальний тиск, ЕКГ у спокої, рентгенограма) призначають ступінчасте зростаюче субмаксимальне навантаження методом обертання педалей велоергометра зі швидкістю 60 об/хв протягом 3-5 хв з періодами відпочинку. Початкова потужність – 25-30 Вт з подальшим збільшенням до 100-150 Вт. Рівень навантаження визначають за допомогою субмаксимальних тестів навантаження. Показники вентиляції легень та газообміну визначають за допомогою спеціальних апаратів.

При катетеризації серця із застосуванням субмаксимальних велоергометричних навантажень після корекції зошита Фалло хвилинного об'єму та ударного об'єму серця зростають меншою мірою, а іноді й знижуються порівняно з контрольною групою.

У більшості обстежених виявлено порушення адаптації серцево-судинної системи до фізичного навантаження, що пояснюється крайньою їхньою детренованістю та зниженням скорочувальної функції міокарда.

При оцінці фізичного стану у віддалені терміни після усунення коарктації аорти виявлено високу толерантність до фізичного навантаження у 90,5% випадків. Слід наголосити, що хороша переносимість навантаження виявлена ​​і у хворих з незадовільним віддаленим результатом. При значних змінах спіроергометричних показників та підвищенні артеріального тиску до 24,0-26,6 кПа (180-200 мм рт. ст.) у відповідь на фізичне навантаження автори допускають виконання лише легкої фізичної та розумової праці без нервово-психічної напруги. Доцільно призначати ІІІ групу інвалідності. При високому (понад 26,6 кПа) та стійкому артеріальному тиску хворі непрацездатні (ІІ група інвалідності).

Наведені дані свідчать про необхідність детальної розробки психологічної та фізичної реабілітації у віддалені терміни після операції. У цьому слід враховувати особливості кожного пороку, супутні зміни гемодинаміки, характер перенесеної операції, і психологічні аспекти особистості. Безсумнівно, що необхідні зусилля та дослідження у цьому напрямі покращать функціональний результат операцій та оперовані хворі будуть приносити велику соціальну користь.