Персистирующая бронхіальна астма - запальне захворювання повітроносних шляхів із хронічним перебігом, єдиним проявом якого є оборотне звуження просвіту бронхів. Гіперреактивність бронхів виникає на тлі хронічного запалення слизової оболонки та проявляється бронхоспазмом та гіперпродукцією густого мокротиння. Усе це призводить до появи характерної симптоматики.

Персистируюча астма

Причини виникнення

Групи факторів, що зумовлюють розвиток персистуючої астми:

• внутрішні;
• зовнішні;
• тригери (провокують загострення захворювання).

Внутрішні чинники зумовлюють розвиток захворювання. До них відносяться:

Генетична схильність

• генетична схильність (доведено, що ризик успадкування бронхіальної астми близько 70%);
• атопія (підвищення титру IgE у відповідь контакт з алергеном);
• висока активність повітроносних шляхів (сильне звуження просвіту повітроносних шляхів у відповідь на дію алергену або тригера);
• ожиріння (впливає на механізм акту дихання та сприяє розвитку запальної реакції).

Зовнішні фактори провокують появу симптоматики захворювання:

Чинники, що провокують загострення астми:

• прискорене дихання;
• природні фактори (висока чи низька температура повітря, вітер);
• фармакологічні препарати (НПЗЗ, антагоністи бета-рецепторів);
• запах лакофарбових матеріалів;
• психоемоційна напруга.

Прояви захворювання

Загострення захворювання настає після попадання алергену в організм і проявляється у вигляді задишки, нападів непродуктивного кашлю, хрипів, що свисчать, закладеності в грудях. Іноді загострення може бути спричинене підвищеною руховою активністю.

Кашльовий рефлекс

Механізм виникнення симптомів:

• роздратування кашльових рецепторів бронхів веде до виникнення кашльового рефлексу;
• спазм гладкої мускулатури бронхів сприяє утворенню свистячого дихання, внаслідок турбулентного струму повітря через спазмовані повітроносні шляхи;
• внаслідок збільшення роботи дихальної системи виникає задишка.

Ступені тяжкості

За ступенем тяжкості персистуючу астму поділяють на:

1. Легку персистуючу бронхіальну астму. Симптоматика захворювання виникає два і більше разів на тиждень, але не щодня. Виникнення нападів, які порушують якість сну, частіше 2 разів на місяць. Загострення негативно відбиваються на рухової активності. ОФВ за першу секунду поза нападом понад 80% від нормальних показників.
2. Персистуючу бронхіальну астму середньої тяжкості. Проявляється щоденною симптоматикою, нічні прояви виникають частіше одного разу на 7 днів, загострення знижують рухову активність та погіршують сон. Необхідний щоденний прийом бета-2-адреноміметиків нетривалої дії.
3. Важку персистуючу бронхіальну астму. Для неї характерні регулярні прояви симптоматики, більш ніж один раз на добу, часті загострення та порушення якості сну, значне обмеження рухової активності.

Діагностика

Етапи діагностики астми:

Спірометрія

1. Збір скарг пацієнта та уточнення анамнезу.
2. Функціональні методи діагностики (спірометрія, пікфлоуметрія).
3. Збір алергоанамнезу.
4. Шкірно-алергічні проби.
5. Тест із алергеном з метою провокації.
6. Лабораторні методи діагностики

При аналізі скарг звертають увагу на:

• задишку, що виникає на вдиху;
• напади непродуктивного кашлю;
• тяжкість та почуття здавлювання в грудях;
• свистячі хрипи.

Оцінку оборотності бронхообструкції проводять за допомогою спірометрії. Для підтвердження діагнозу важливим є показник обсягу форсованого видиху за першу секунду. Спочатку цей показник оцінюють без застосування лікарських засобів, потім пацієнту вводять препарат бронхолітика. Через 15-20 хвилин повторюють дослідження. Збільшення ОФВ1 більш як на 12% свідчить на користь передбачуваного діагнозу.

Пікфлоуметрія

За допомогою пікфлоуметрії визначають пікову швидкість повітря. Даний метод застосовують при неможливості проведення спірометрії та для контролю за динамікою перебігу захворювання. Прилад має невеликі розміри, тому його зручно використовувати для виявлення впливу факторів, що провокують на роботі і вдома.

При зборі алергоанамнезу необхідно встановити наявність алергічних захворювань у сім'ї, виявити зв'язок між виникненням симптомів та дією алергенів (контакт з тваринами, холодна пора року, прояв симптомів після присутності у певних приміщеннях).

Для виявлення специфічного алергену проводять шкірні проби з алергенами. Проби проводять пізно восени або взимку, щоб виключити вплив пилку рослин на результати тесту.

До якого лікаря звернутися

З появою симптомів захворювання необхідно звернутися до дільничного терапевта. Після встановлення попереднього діагнозу дільничний лікар направить пацієнта до вузькопрофільних фахівців:

• пульмонологу;
• алергологу;
• гастроентерологу.

Необхідні аналізи

Для підтвердження захворювання необхідно здати кров на визначення загального та специфічного імуноглобуліну Е. Також потрібно здати мокротиння або бронхоальвеолярну рідину для аналізу на вміст еозинофілів.

Дослідження мокротиння

Методи лікування

Фармакотерапія персистуючої астми розділена на 2 види:

• постійна підтримуюча терапія;
• препарати, що застосовуються під час загострення.

Підтримуюча (базисна) терапія спрямована на зниження частоти нападів, аж до їх повної відсутності. З цією метою призначають лікарські засоби з протизапальною активністю (інгаляційні та системні кортикостероїди), пролонговані бета-2-агоністи.

Сальбутамол

При загостренні застосовують препарати з максимально швидким часом розвитку ефектів: Сальбутамол, Фенотерол.

Прогноз

За умови правильно встановленого діагнозу і призначенні ефективної терапії, можна досягти повністю контрольованого перебігу захворювання. Якість життя таких пацієнтів майже немає відмінностей від здорових людей.

Профілактичні заходи

Харчові алергени

Для профілактики загострення астми хворим рекомендується виключити харчові продукти, що викликають у них прояв алергічної реакції. Гладким пацієнтам необхідно знизити масу тіла, що покращить стан здоров'я, та знизить ризик загострення. Додатково необхідно виключити активне та пасивне куріння, щоб мінімізувати шкідливі дії на легені. Помірні фізичні навантаження покращують серцево-легеневу функцію. Хворим рекомендують займатися плаванням для тренування мускулатури, що бере участь в акті вдиху.

Можливі ускладнення

Астматичний стан є важким ускладненням перебігу персистуючої бронхіальної астми. Воно є гострою дихальною недостатністю та несприйнятливістю до бронхолітичних препаратів. Часті загострення захворювання можуть призвести до розвитку емфіземи легень, внаслідок перерозтягування тканини легені через неможливість видиху. Можливий розвиток гіпертрофії правого шлуночка серця, через легеневу гіпертензію.

Астма є грізним захворюванням, з можливістю розвитку тяжких ускладнень. Але вчасно діагностована хвороба та правильно підібране лікування зводять виникнення загострень до мінімуму та попереджають можливі ускладнення, зберігаючи високу якість життя пацієнтів.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru

Розміщено на http://www.allbest.ru

1. Паспортні дані

Вік: 50 років (24.05.1966 р.).

Стать жіноча.

Освіта: середня спеціальна.

Місце роботи: інвалід ІІ групи.

Домашня адреса: Лисьвінський район, д. Аїткове, вул. Шаквінська, 3.

Дата вступу до клініки: 26.08.2016 р.

8. Діагноз установи, що направила: Бронхіальна астма, змішана, важка течія, неконтрольована.

9. Попередній діагноз (при надходженні): Бронхіальна астма, змішана, тяжка течія, неконтрольована.

10. Остаточний діагноз:

2. Розпитування (anamnesis)

1. Основні скарги хворого на час курації.

На момент курації пацієнтка пред'являла скарги на задишку при фізичному навантаженні, епізоди відчуття нестачі повітря в нічний час, сухий кашель з мокротою склоподібного або жовтуватого кольору, що важко відокремлюється, без запаху, шум у голові, запаморочення, сонливість, загальну слабкість.

При надходженні пацієнтка пред'являла скарги на задишку при фізичному навантаженні та у спокої, епізоди відчуття нестачі повітря та напади задухи переважно у нічний час, запаморочення.

2. Анамнез справжнього захворювання.

(Anamnesis morbi)

Пацієнтка вважає себе хворою з 2011 року, коли вперше з'явилися задишка у спокої та почуття нестачі повітря переважно у нічний час, запаморочення. Також пацієнтка відзначала свистячі хрипи у легенях. Перебуває на диспансерному обліку у дільничного терапевта. Протягом п'яти років проходить стаціонарне лікування 1 раз на рік у пульмонологічному та алергологічному відділенні. Погіршення стану з травня 2013 року після ГРВІ, яке виявлялося щодня нападами задухи у денний та нічний час. Була проведена терапія за місцем проживання: «будесонід» та «беродуал» через небулайзер із незначним ефектом. Постійно приймає серетид по 2 дози вранці, при нападі задухи - Беретек, преднізолон 5 мг вранці. 26 серпня 2016 року госпіталізована до ПККБ до алергологічного відділення для усунення загострення та корекції базисної терапії.

За час перебування у стаціонарі зазначає покращення стану: зменшилася задишка, пройшли нічні напади задухи ночами.

3. Загальний анамнез, або розпитування про функціональний стан різних органів та систем.

(Anamnesis communis; Status functionalis).

Загальний стан пацієнтки.

На момент курації загальне самопочуття пацієнтки є задовільним. Відзначає загальну слабкість, запаморочення, швидку стомлюваність. Пітливості, мерзлякуватості немає. Ознак лихоманки немає.

Стан нервової системи та органів чуття.

Пацієнтка товариська, спокійна. Сон не порушено. Відзначає помірний головний біль. Непритомність заперечує. Пам'ять та увага не порушені. Оніміння окремих ділянок тіла, судом не спостерігає. Скарги зміну слуху, смаку, нюху не пред'являє.

Система дихання.

Дихання через ніс вільне. Носових кровотеч не відзначає. Відчуття сухості, дряпання в горлі, захриплість голосу, утруднення та болючість при ковтанні заперечує. Є сухий кашель з важковідокремлюваним мокротинням склоподібного або жовтуватого кольору без запаху. Болів, пов'язаних із диханням, становищем тіла не спостерігає. Приступи ядухи вдень.

Серцево-судинна система.

На момент курації болю в серці, задишку не відзначає. Нападів ядухи немає. Набряків немає. Є сухий кашель з важковідокремлюваним мокротинням склоподібного або жовтуватого кольору без запаху.

Система органів травлення.

Пацієнтка відзначає зниження апетиту. Насичуваність нормальна. Жаги немає. Диспепсичні розлади заперечують. Болів у животі немає. Стілець регулярний, самостійний. Запорів та проносів немає. Кал оформлений, коричневого кольору без домішок слизу, гною, крові, залишків неперетравленої їжі. Відходження калу та газів вільне. Акт дефекації безболісний.

Система сечовиділення.

Болі в ділянці нирок заперечує. Відзначає прискорене сечовипускання до 20 разів на день у денний та нічний час, болюче. Затримку та утруднене виділення сечі заперечує.

Опорно-рухова система.

Кістки розвинені пропорційно. Болючості при биття по трубчастих і плоских кістках хворий не відчуває. Хребет має лише фізіологічні вигини.

Суглоби нормальної конфігурації, симетричні, рух у них збережено повному обсязі, набряків немає. Болів і хрускоту під час руху не відзначається. Вузлики відсутні, температура шкіри над суглобами не змінена.

Ендокринна система.

Спраги, підвищеного апетиту, свербежу шкіри не спостерігає. Сухості шкіри немає, шкіра без проявів пітливості. Порушень волосяного покриву непомічено, алопеції немає.

Історія життя (Anamnesis vitae).

Пацієнтка народилася у Пермському краї. Зростання та розвиток відповідало віку, у повній сім'ї. Умови побуту та харчування у дитинстві були достатніми. У фізичному та розумовому розвитку від однолітків не відставала. Почала навчатися у віці 7 років, закінчила 8 класів та здобула середню спеціальну освіту.

Перенесені у дитинстві хвороби: ГРВІ, вітрянка.

Операції: апендектомія в 1987 році без ускладнень (за словами пацієнтки).

Трудовий анамнез. Почала працювати у віці 16 років. Умови праці є оптимальними. З 20 років здійснювала догляд за хворою дитиною, з 2007 року перебувала на обліку у центрі зайнятості. Наразі інвалід ІІ групи (з 2013 р).

Гінекологічний анамнез: 3 вагітності, 1 пологи. Клімакс у 45 років.

Шкідливі звички: заперечує.

Перенесені раніше захворювання. ГРВІ, ангіна, хронічний бронхіт. Венеричні захворювання, ВІЛ, гепатит, туберкульоз заперечує.

Спадковість у мами обструктивний бронхіт (5 років тому померла).

Алергологічний анамнез: сенсибілізація до вовни домашніх тварин (кішок і собак) та домашній пил, що проявляється сльозотечею, закладеністю носа та нежиттю.

3. Об'єктивне (фізичне) дослідження (status prajesens objectivus)

Зовнішнє обстеження

Загальний огляд хворого. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Становище хворий активне. Вираз обличчя спокійний. Статура правильна, нормостенічна. Зріст 152см, маса тіла 46 кг. Харчування достатнє, ІМТ-20 кг/м2. За останні півроку зазначає втрату ваги на 3 кг. Постава збережена, хода без особливостей.

Шкірні покриви. Колір шкіри та видимих ​​слизових оболонок фізіологічного забарвлення. Патологічної пігментації чи депігментації ділянок шкіри немає. Наявність висипів, ерозій, тріщин, трофічних виразок немає. Крововиливи (петехії, екхімози та ін), долонна еритема не відзначаються. Підвищена вологість чи сухість шкіри, лущення, глибокі розчісування не турбують. Зовнішні пухлини, атероми, ангіоми, ліпоми, ксантоми не відзначаються. Еластичність, тургор шкіри збережені. Зон гіперестезії чи гіпоестезії немає.

Волосяний покрив: розвинений на голові, в пахвовій западині, на лобку. Ломкість, випадання волосся не відзначаються, є посидіння волосся. Тип оволосіння жіночий. Форма нігтів не змінена, ламкість, смугастість нігтів не відзначаються.

Видимо слизові фізіологічного забарвлення. Висипів на слизових немає.

Підшкірна жирова клітковина: розвинена помірно, товщина шкірної складки вище за праву реберну дугу 1,5 см.

Набряки чи пастозність: не відзначаються.

Лімфатичні вузли: підщелепні, шийні, потиличні, над-і підключичні, пахвові, пахвинні не пальпуються.

М'язова система: рівень розвитку мускулатури достатня. Атрофії м'язів немає, м'язовий тонус збережено. Болючість при пальпації м'язів, судоми, тремтіння не спостерігаються.

Кісткова система. Розвиток скелета пропорційний; деформацій, викривлень кісток немає. Форма голови, форма носа без особливостей. Потовщення дистальних фаланг пальців рук і ніг немає, хворобливості при биття кісток (грудини, ребер, трубчастих кісток кінцівок, хребта) немає. Потовщення, нерівності, розм'якшення кісток при пальпації не визначаються. Форма хребта – фізіологічне поєднання лордоза, кіфозу.

Суглоби: Деформації суглобів немає. Забарвлення шкіри над ними фізіологічне, обсяг активних та пасивних рухів збережений.

Система органів дихання.

Верхні дихальні шляхи. Дихання через ніс вільне. Виділень із носа немає. Крила носа не беруть участь у акті дихання. Перкусія в області передніх і гайморових придаткових пазух носа безболісна. Охриплості голосу немає.

Огляд грудної клітки. Форма нормостенічна. Наявність випинань, западень, деформацій грудної клітки не спостерігаються. Епігастральний кут прямої. Надключичні та підключичні простори виражені однаково з обох сторін. Положення лопаток фізіологічне. Тип дихання змішаний; дихання помірної глибини, ЧД 20 дихальних рухів за 1 хв, дихання ритмічне. Задишки у спокої немає.

Пальпація грудної клітки. Болючості при пальпації не відзначається; в області трапецієподібних м'язів, ребер, міжреберних м'язів, у місцях виходу міжреберних нервів хворобливості немає. Резистентність грудної клітки збережена.

Табл. 1. Перкусія легень. Топографічна перкусія

Табл. 2. Нижня межа легень

Окологірудинна
Серединно-ключична
Передня пахвова
Середня пахвова
Задня пахвова
Лопаткова
Навколохребетна до рівня остистого відростка хребця		Остистий відросток XI грудного хребця

Табл. 3. Рухливість нижнього легеневого краю

Порівняльна перкусія. Над усією поверхнею легких ясний легеневий звук, однаковий з обох боків на симетричних ділянках.

Аускультація легень. Над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Хрипи у нижніх відділах легень на видиху. Побічних шумів нема. При бронхофонії звук однаково проводиться з обох боків.

Серцево-судинна система.

Огляд області серця та великих судин. Випинання грудної клітки в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Обмеженого випинання передньої грудної стінки та пульсації тут немає. Серцевий поштовх не видно. Пульсація вен у II міжребер'ї праворуч, над рукояткою грудини, у яремній ямці, у II міжребер'ї ліворуч, по парастернальній лінії у III – IV міжребер'ях ліворуч не відзначається. Епігастральна пульсація пов'язана з пульсацією черевної аорти. Набухання шийних вен, пульсація сонних артерій, танець каротид не відзначаються. Симптома Альфреда Мюссе немає. Симптома черв'ячка в області скроневих артерій немає.

Пульс на променевих артеріях симетричний, ритм правильний, частота 78 ударів за хвилину, повний, задовільного напруження, величина пульсу середня, форма пульсу не змінена, дефіциту пульсу немає.

Стан судинної стінки поза пульсової хвилі – щільна.

Визначення артеріального тиску методом Короткова на плечових артеріях обох руках: ліва рука 130/80 мм.рт.ст, права рука 125/75мм.рт.ст.

Пальпація в серці. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, ширина 1,5 см, помірної висоти, помірної сили, резистентний. Відчуття тремтіння у серці немає. Шкірна гіперестезія в передсерцевій ділянці, ретростернальна пульсація дуги аорти не визначаються.

Перкусія серця. Межі ОТС:

Права - у IV міжребер'ї з правого краю грудини.

Ліва - в V міжребер'ї на 1,5см кнтрі лівої серединно-ключичної лінії.

Верхня -III ребро по лівій навкологрудинної лінії.

Межі абсолютної тупості серця:

Права – у IV міжребер'ї по лівому краю грудини.

Ліва - в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості.

Верхня - у IV міжребер'ї по лівій окологрудинной лінії.

Межі судинного пучка:

У II міжребер'ї праворуч по правому краю грудини

У II міжребер'ї ліворуч по лівому краю грудини.

Ширина судинного пучка 6 див.

Поперечний розмір серця 13 див.

Табл. 4. Межі серцево-судинного контуру

Талія серця в міжребер'ї по лівій окологрудинной лінії збережена.

Конфігурація серця нормальна.

Аускультація серця: Ритм серця правильний. Вислуховується двочленний ритм. Тони серця ясні, гучні. Звучність I тону на верхівці серця та на підставі мечоподібного відростка збережена. Звучність II тону на аорті та легеневій артерії збережена. Тембр тонів гучний. Розщеплення чи роздвоєння тонів немає.

Шумів серця немає. Наявність екстракардіальних шумів не визначається.

Система травлення.

Огляд ротової порожнини. Мова не збільшена, фізіологічного забарвлення, покрита білим нальотом, вологий, сосочковий шар слизової оболонки збережений. Наявність тріщин, виразок, відбитків зубів на мові не відзначається.

Зуби: є каріозні зуби. Стан жувального апарату задовільний. Гангренозного коріння немає.

Десни фізіологічного забарвлення. Наявність гнійних виділень, виразок, кровоточивості, некрозу, розпушення не відзначається.

Слизова оболонка м'якого і твердого піднебіння фізіологічного забарвлення. Наявність крововиливів, нальотів, пігментації, виразок, тріщин не відзначається.

Зів: фізіологічного забарвлення, набряку немає. Мигдалики не збільшені. Пухкості, нальоту, гнійних включень, некрозу немає.

Вивчення живота. Огляд: живіт у положенні лежачи та стоячи має правильну симетричну форму. Передня черевна стінка бере участь у акті дихання. Видимої перистальтики шлунка та кишечника немає. Рубців, гриж на передній черевній стінці немає.

Перкусія живота: вільна рідина в черевній порожнині не визначається, симптому флюктуації, «жаб'ячого живота», випинання пупка немає. Симптом локальної перкуторної хворобливості епігастрії негативний.

Пальпація живота:

а) поверхнева: Передня черевна стінка при пальпації м'яка, безболісна. Розбіжність прямих м'язів живота не визначається. Наявність грижових випинань, пухлиноподібних утворень не визначається.

б) глибока пальпація по Образцову - Стражеско:

У лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді циліндра діаметром 2,5-3см, щільнувато-еластичної консистенції з рівною поверхнею, безболісна, легко зміщується, без бурчання.

У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді циліндра діаметром 4,5-5см, м'яка, рівна поверхня, безболісна, визначається легке бурчання, що легко зміщується.

Поперечна ободова кишка не пальпується. Інші відділи товстої кишки не пальпуються.

Пальпація печінки за зразковим: пальпаторно нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, загострений, безболісний, м'якої консистенції, рівний. Поверхня печінки гладка.

Перкусія печінки: ординати Курлова: перша 11см, друга 10см, третя 8см.

Пальпація жовчного міхура: симптом Курвуазьє-Тер'є негативний, рефлекторні симптоми холециститу (Маккензі, Боаса, Алієва) – «симптоми загострення» негативні; ірітативні симптоми холециститу (Мерфі, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера) негативні; правосторонній реактивний вегетативний синдром (симптоми Мюссі, Йонаша, Харитонова, Лапінського та ін) негативні.

Пальпація селезінки: по Салі селезінка не пальпується, болю при пальпації немає.

Пальпація підшлункової залози: Підшлункова залоза не пальпується. Болючості при пальпації немає.

Аускультація живота: перистальтичні шуми вислуховуються над поверхнею живота. Нижня межа шлунка аускультативно визначається на 2см вище за рівень пупка.

Система сечовиділення.

Огляд поперекової області: гіперемія чи набряклість не відзначається.

Пальпація нирок: у положенні лежачи на спині бімануально і стоячи нирки не пальпуються.

Перкуторно симптом струсу поперекової області негативний з обох боків.

Пацієнтка відзначає прискорене сечовипускання у денний та нічний час до 20 разів на добу, болюче.

Пальпація та перкусія надлобкової області: сечовий міхур не пальпується та не перкутується.

Ендокринна система.

Огляд та пальпація щитовидної залози: при огляді шиї щитовидна залоза не виявляється. Пальпаторно-щитовидна залоза не збільшена, безболісна, бічні відділи не пальпуються, наявність вузлів не визначається. Наявність екзофтальму, очних симптомів (Мебіуса, Грефе, Штельвага, Дальрімпля), дрібного тремору пальців витягнутих рук, підвищеного блиску чи тьмяності очних яблук немає.

Порушення зростання, статури, пропорційності окремих частин тіла немає. Вторинні статеві ознаки відповідають паспортній статі, фізичний та розумовий розвиток відповідає віку. Еластичність та тургор шкіри збережені. Особливості відкладення жиру: рівномірний розподіл підшкірно-жирової клітковини.

Нервова система.

Хода без особливостей, координація рухів не порушена. Сухожильні живі рефлекси. Рухова сфера не порушена, парезів та паралічів немає. Мова не порушена. Чутливість збережена. Вегетативна нервова система не порушена.

Психічний стан.

Орієнтування у місці, у часі та конкретній ситуації збережено. Пацієнтка контактна. Мова та мислення послідовні та логічні. Пам'ять на поточні та минулі події не порушена. Настрій стабільний, стійкий, рівний. Увага стійка. Поведінка адекватна.

4. Попередній діагноз

Основний: Бронхіальна астма, змішана, тяжка течія, неконтрольована. Гормонзалежність.

Ускладнення: Дихальна недостатність ІІ ступеня.

Поставлений на підставі:

5. План подальшого обстеження

· Загальний аналіз крові (еозинофілія – говорить про алергічний процес; лейкоцитоз, збільшення ШОЕ – про запалення).

· Біохімічний аналіз крові (можуть бути підвищені запальні фактори – СРБ, сіалові кислоти, серомукоїд).

· Загальний аналіз сечі (для виявлення супутніх захворювань сечовидільної системи).

· Мікрореакція на сифіліс.

· Електрокардіограма (для виявлення супутньої патології).

· Спірометрія з пробою з в-адреноміметиками (оцінка обструкції дихальних шляхів).

· Рентгенологічне дослідження грудної клітки (для виключення інших захворювань органів дихання).

· Дослідження мокротиння (велика кількість еозинофілів, епітелію, спіралі Куршманна, кристали Шарко-Лейдена).

· Бронхоскопія (для виключення будь-яких інших причин обструкції бронхів).

· Шкірні провокаційні проби (для виявлення алергічних реакцій).

6. Клінічний діагноз та його обґрунтування

Основний діагноз: Бронхіальна астма, змішана, тяжка течія, неконтрольована. Гормонзалежність.

Супутній Хронічний бронхіт. Артеріальна гіпертензія 2 стадії, 2 ступені, ризик 3.

Ускладнення: Дихальна недостатність ІІ ступеня.

Діагноз поставлений на підставі:

А) Скарг: на задишку при фізичному навантаженні і в спокої, епізоди відчуття нестачі повітря і напади задухи переважно в нічний час, які виникають щодня, кашель із слизовим мокротою, що важко відокремлюється, запаморочення.

Б) Даних анамнезу захворювання: хворіє на бронхіальну астму протягом 4-х років, наявність хронічного бронхіту; неодноразового як стаціонарного, так і амбулаторного лікування з приводу даного захворювання, знаходиться на пероральній гормональній терапії – преднізолон 5 мг вранці.

В) Об'єктивних даних: ЧДД – 20 в1 хвилину. При аускультації – дихання везикулярне, вислуховуються поодинокі сухі свистячі хрипи на видиху.

Г) Лабораторних досліджень: в ОАК – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

В аналізі мокротиння – лейкоцити (до 30).

Д) Інструментальних досліджень:

Спірометрія: 29.08.16 р.

Висновок: незначні обструктивні порушення функції зовнішнього дихання.

Рентгенографія органів грудної порожнини у прямій проекції: 22.08.2014 р. Висновок: емфізема, пневмофіброз.

7. Диференціальний діагноз

Оскільки в основі лежить бронхообструктивний синдром, необхідно диференціювати бронхіальну астму від хронічного бронхіту, екзогенного алергічного альвеоліту, емфіземи легень. Бронхоспазм може бути спровокований шлунково-кишковим рефлюксом.

Ознаки	Бронхіальна астма	Хронічний бронхіт	Емфізема легень
Вік на момент початку захворювання	Часто молодше 40 років	Часто старше 40 років	Часто старше 40 років
Куріння в анамнезі	Не обов'язково	Характерно	Характерно
Характер симптомів	Епізодичні чи постійні	Епізоди загострень, що прогресує	Прогресуюче
Відходження мокротиння	Мало чи помірно	Постійне	Мало чи помірно
Наявність атопії
Зовнішні тригери
ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ	Норма чи знижені
Дифузна здатність легень	Норма або дещо підвищена	Норма або дещо підвищена	Різко знижено
	Варіабельна
Еозинофілія крові		Не характерна	Не характерна

При диференціальній діагностиці з екзогенним алергічним альвеолітом важливе значення має зв'язок захворювання з впливом алергену, найчастіше це професійні шкідливості. Але екзогенний алергічний альвеоліт проявляється підвищенням температури тіла, сухим кашлем, задишкою змішаного характеру, звучною крепітацією в симетричних аксілярних областях, дослідження вентиляційної функції легень виявляє рестриктивні порушення. Це не вкладається в клінічну картину цієї пацієнтки.

Мета лікування – покращення якості життя шляхом контролю за симптомами бронхіальної астми.

1. Гіпоалергенна дієта.

2. Контроль за провокуючими факторами (алергени, ліки, паління, стреси, переохолодження та ін.);

3. Медикаментозна терапія;

4. Заходи щодо профілактики рецидивів;

5. Навчання пацієнта у школі бронхіальної астми;

6. Оцінка тяжкості бронхіальної астми за допомогою пікфлоуметрії;

Медикаментозна терапія включає:

Базисна терапія – протизапальні препарати. Використовуються глюкокортикоїди, стабілізатори мембран опасистих клітин, антогоністи лейкотрієнових рецепторів. бронхіальний астма перкусія альвеоліт

Бронходилататори: в2 - адреноміметики (короткої та пролонгованої дії), М-холіноблокатори, ксантини.

Додаткові засоби - антиагреганти, антикоагулянти, плазмоферез та ін.

Лікування цієї пацієнтки:

Режим – палатний.

1) Преднізолон 7,5 мг один раз на день вранці.

Преднізолон - пероральний глюкокортикоїд, має протизапальну, протиалергічну, протишокову, імунодепресивну дію.

Rp.: Tab. Prednisoloni 5 mg № 20

D.S. По 1,5 пігулки 1 раз на день вранці.

2) Фамотидин 40 мг один раз на день.

Фамотидин - H2-антигістамінний препарат. Блокує гістамінові H2-рецептори, інгібує базальну та стимульовану секрецію соляної кислоти; пригнічує активність пепсину.

Rp.: Tab. Famotidini 40 mg №10

D.S. По 1 пігулці 1 раз на день.

Дексаметазон - парентеральний глюкокортикостероїд, має протизапальну, протиалергічну, протишокову та імунодепресивну дію.

Rp.: Sol. Dexametazoni 4 мг.

D.t.d № 10 in ampullis.

4) Еуфілін 2,4%-5,0 внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.

Еуфілін є аденозинергічним препаратом, має бронходилатируючу, спазмолітичну, діуретичну, токолітичну дію.

Rp.: Sol. Euphylini 2,4% - 5,0

D.t.d. № 10 in ampullis

S. Вводити внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.

5) Фізіологічний розчин (NaCl) 0,9%-250 мл 1 раз на день.

NaCl 0,9 % є регулятором водно-електролітного балансу і КЩС, має плазмозамінну, дезінтоксикаційну, гідратуючу та нормалізуючу КЩС дію.

Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9% - 250 мл.

D.S. Вводити внутрішньовенно крапельно разом з дексаметазоном та еуфіліном 1 раз на день.

6) Ніфекард 30 мг один раз на день.

Ніфекард - блокатор «повільних» кальцієвих каналів, має антиангінальну та гіпотензивну дію.

Rp.: Tab. Nifecard 30 мг №10.

D.S. По 1 таблетці 1 раз на день.

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Скарги хворого та історія захворювання. Його загальний стан. Попередній діагноз та його обґрунтування. План додаткових методів обстеження хворого. Клінічний діагноз та його обгрунтування. План лікування бронхіальної астми та його обґрунтування.

історія хвороби, додано 10.03.2009


Бронхіальна астма – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке відрізняється наявністю оборотної обструкції бронхів. Чинники ризику бронхіальної астми. Чинники, що провокують загострення бронхіальної астми. Форми бронхіальної обструкції.

реферат, доданий 21.12.2008


Виникнення бронхіальної астми в дітей віком. Спадковість у походження бронхіальної астми. Клінічна картина та схеми оцінки статусу хворого з бронхіальною астмою. Аналіз захворюваності на бронхіальну астму у дітей ММУ ДП № 9 ДПО-3 (дільниця 23).

реферат, доданий 15.07.2010


Концепція, причини, ознаки бронхіальної астми. Етіологія, патогенез, клінічна картина захворювання. Огляд та характеристика методів немедикаментозного лікування бронхіальної астми. Дослідження впливу здорового життя на стан хворого.

курсова робота , доданий 19.12.2015


Бронхіальна астма – це умовно професійне захворювання, що розвивається внаслідок контакту з виробничим алергеном. Потенційно небезпечні виробництво та професії. Етіологія захворювання, діагностика, перебіг та ускладнення бронхіальної астми.

реферат, доданий 27.01.2010


Особливості діагностики бронхіальної астми. Основні скарги хворого на час вступу. Супутні захворювання та ускладнення. Аналіз загального стану. План обстеження уточнення діагнозу. Дані лабораторних та інструментальних методів обстеження.

історія хвороби, додано 15.09.2015


Історія дослідження захворювання на бронхіальну астму. Етіологія бронхіальної астми та її алергічна природа. Патоморфологічні зміни у хворих. Роль інфекції у патогенезі бронхіальної астми. Клінічні спостереження психогенної бронхіальної астми.

реферат, доданий 15.04.2010


Скарги хворого та його історія життя. Алергологічний анамнез та локальний статус. Попередній діагноз, його обґрунтування. Інтерпретація додаткових методів дослідження. Диференціальний та імунологічний діагноз. Лікування бронхіальної астми.

історія хвороби, додано 10.03.2009


Опис будови дихальної системи людини. Бронхіальна астма: загальна характеристика захворювання, клінічна картина, причини виникнення, етапи розвитку, методи діагностики. Медикаментозне лікування бронхіальної астми, дієта, лікувальна фізкультура.

реферат, доданий 11.06.2011


Скарги хворого на час надходження. Анамнез захворювання та життя. Попередній, клінічний, диференціальний та імунологічний діагнози. Лікування неалергічної бронхіальної астми. Імунопатогенез, щоденник спостереження та прогноз захворювання.

Бронхіальна астма (БА) є гетерогенним захворюванням, як правило, що характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів та наявністю таких симптомів, як свистяче дихання, задишка, почуття стискання в грудній клітці та кашель, зі змінною частотою та інтенсивністю, пов'язаних з різним за ступенем порушенням експіратор повітря через дихальні шляхи. Обмеження потоку повітря викликано: спазмом гладких м'язів і набряком слизової оболонки бронхів, формуванням слизових пробок, і з часом, і з перебудовою стінки бронха. БА з погляду етіології поділяється на алергічну(найчастіше починається в дитячому віці, часто супроводжують інші атопічні захворювання, зазвичай еозинофілія індукованого мокротиння та гарна відповідь на інгаляційні кортикостероїди) і неалергічну(зазвичай у дорослих осіб, часто найгірша відповідь на інгаляційні кортикостероїди). Крім того, виділяють фенотипи бронхіальної астми:

1) з пізнім початком;

2) із постійною бронхіальною обструкцією;

3) що супроводжується ожирінням.

При алергічній астмі зв'язування алергену зі специфічними антитілами IgE на поверхні опасистих клітин вивільняє медіатори (у тому числі гістамін, протеолітичні ензими, лейкотрієни цистеїну), які викликають бронхіальну обструкцію. У деяких випадках через 6-8 годин після ранньої фази алергічної реакції настає пізня фаза, в якій огрядні клітини, базофіли та інші клітини вивільняють цитокіни та хемокіни, що багаторазово посилюють приплив запальних клітин, зокрема еозинофілів, до бронхів. Патомеханізм неалергічної астми остаточно не досліджено, але гістопатологічна картина схожа на алергічну астму. Пошкодження епітелію бронхів стимулює процеси репарації, результатом чого є перебудова стінки бронхів, що призводить до того, що особливо важких випадках обструкція стає незворотною.

Фактори, що викликають напади та загострення бронхіальної астми або провокують їх персистування:алергени, інфекції дихальних шляхів (в основному вірусні), забруднення повітря (у тому числі тютюновий дим, аерозолі, що використовуються в домашньому господарстві, пари фарб тощо), фізичне навантаження, сильні емоції, зміни погоди, ЛЗ (β-блокатори) , НПЗП), їжа та харчові добавки.

Чинники, що підвищують ризик загострень бронхіальної астми:

неконтрольовані симптоми бронхіальної астми (в т. ч., надмірне споживання β2-агоністів короткої дії (щомісяця >1 упаковки, що містить 200 доз), неправильне використання інгаляційних глюкокортикостероїдів (недотримання прийому призначеного пацієнту препарату, неправильна техніка інгаляції), особливо ОФ<60 % от должного), серьезные психологические или социально-экономические проблемы, подверженность воздействию табачного дыма или аллергенов (у сенсибилизированных), сопутствующие заболевания (ожирение, воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность, ≥1 тяжелого обострения БА в течение последних 12 месяцев, перенесенная интубация или лечение в ОИТ по поводу БА.

Чинники ризику фіксації бронхіальної обструкції:

невикористання інгаляційних кортикостероїдів, вплив тютюнового диму або інших шкідливих речовин (у тому числі на робочому місці), низький вихідний ОФВ1, хронічна надмірна продукція секрету в дихальних шляхах, еозинофілія мокротиння або крові. КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. Суб'єктивні симптоми: пароксизмальна задишка, в основному експіраторна (іноді відчувається як стиск у грудній клітці), яка проходить спонтанно або під впливом лікування; свистяче дихання; сухий, нападоподібний кашель (який супроводжує задишку або як єдиний симптом [так званий кашльовий варіант астми]; ізольований кашель у дорослих рідко є симптомом бронхіальної астми). У хворих з алергічної бронхіальної астми супроводжують симптоми інших алергічних захворювань, найбільш часто алергічного риніту. Суб'єктивні та об'єктивні симптоми мають мінливий характер і можуть не виявлятися за винятком епізодів нападів та загострень бронхіальної астми.

2. Об'єктивні симптоми: дифузні, двосторонні свистячі хрипи (в основному експіраторні) та сухі хрипи, подовжений видих (іноді симптоми, які вислуховуються тільки при форсованому видиху); під час загострень робота допоміжних м'язів та тахікардія. При дуже тяжкому загостренні аускультативні симптоми можуть не спостерігатися (так зване «німе легке»).

3. Природна течія: БА може виникнути у будь-якому віці. Якщо вона починається у зрілому віці, то частіше є неалергічною і має тяжчий перебіг. Протягом бронхіальної астми відбуваються загострення, які розвиваються раптово (протягом кількох хвилин або годин) або поступово (протягом кількох годин чи днів) і без застосування лікування можуть призвести до смерті. Багаторічна неконтрольована бронхіальна астма призводить до прогресуючої, незворотної обструкції дихальних шляхів.

Додаткові методи дослідження

1. Спірометрія: у більшості пацієнтів результат базової спірометріїперебуває у межах норми. Для бронхіальної астми характерна обструкція, особливо з мінливою інтенсивністю (суттєві коливання між черговими дослідженнями, або під впливом лікування); при бронходилатаційній пробі- суттєве поліпшення ОФВ1 та/або ФЖЕЛ (≥200 мл і ≥12 % від належного) і часто навіть усунення обструкції (при тяжкій ТИ БА або при ТИ БА з ремоделюванням бронхів обструкція може бути незворотною), а також гіперреактивність бронхів при провокаційній пробіз метахоліном або гістаміном. В особливих випадках діагноз можна підтвердити за допомогою специфічних провокаційних проб з алергеном, ацетилсаліциловою кислотою, присутніми на робочому місці факторами, фізичним навантаженням.

2. Пікова швидкість видиху (ПСВ):характерною є середня (протягом 2 тижнів вимірів) добова варіабельність ПСВ ([ПСВмакс – ПСВмін] / ПСВсредн)> 10%; вимірювання використовуються для підтвердження діагнозу, моніторингу захворювання (слід розглянути доцільність у хворих з тяжкою формою бронхіальної астми або зі слабким сприйняттям симптомів) та визначення факторів, що провокують симптоми (напр. професійні фактори).

3. РГ грудної клітки:зазвичай у нормі, при загостренні можуть бути ознаки гіперпневматизації легень (повітряні пастки) та ускладнення загострення (напр. пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові:використовуйте для оцінки тяжкості та моніторингу перебігу загострень →див. нижче.

5. Дослідження, що визначають IgE -опосередковану алергію:шкірні проби, концентрація загального та специфічного IgE – може визначити сенсибілізуючий алерген у пацієнта з алергічною астмою.

6. Дослідження індукованого мокротиння на еозинофілію:у центрах, які мають досвід, може використовуватися для зміни лікування у пацієнтів з помірною або тяжкою бронхіальною астмою.

7. Дослідження концентрації окису азоту у видихуваномуповітрі (FE NO): як додаткове дослідження при диференціальній діагностиці з ХОЗЛ → . У пацієнтів, які раніше не отримували лікування, підвищений показник (>50 ppb) корелює з хорошою відповіддю на лікування інгаляційними кортикостероїдами.

Діагностичні критерії

Для постановки діагнозу БА (згідно з GINA) потрібна наявність симптомів захворювання, а також зміна бронхіальної обструкції при функціональних дослідженнях → . Необхідно оцінювати ступінь тяжкості захворювання.

Таблиця 3.9-1. Діагностичні критерії астми у дорослих, підлітків та дітей віком 6-11 років

Астма – це гетерогенне захворювання, для якого, як правило, характерне хронічне запалення дихальних шляхів. Для астми властиві такі симптоми як свистяче дихання, задишка, відчуття стиснення в грудях і кашель змінної частоти і тяжкості, які пов'язані з різною мірою утрудненням потоку повітря, що видихається в дихальних шляхах.
Діагностична ознака	Критерії діагностики астми
1. Наявність непостійних симптомів з боку дихальної системи
свистяче дихання, задишка, почуття сором'язливості у грудях і кашель; спосіб опису цих симптомів може бути різним залежно від походження та віку, напр., діти можуть описувати задишку як «утруднене дихання»	- Зазвичай >1 вид симптомів з боку дихальних шляхів (кашель як єдиний симптом у дорослих рідко викликаний астмою) - Наявність і тяжкість симптомів не постійні в часі - Часто симптоми посилюються вночі або після пробудження - Часто симптоми викликані фізичним навантаженням, сміхом, алергенами, холодним повітрям - Часто симптоми виникають або посилюються під час вірусних інфекцій
2. Підтвердження непостійного ступеня обмеження потоку повітря, що видихається в дихальних шляхах
підтверджена надмірна мінливість функції легень (≥1 із зазначених нижче досліджень) та підтверджена обструкція бронхова	діагноз тим точніше, що більше коливання і що частіше воно спостерігається ≥1 раз у процесі діагностики при зменшенні ОФВ 1 необхідно підтвердити зниження ОФВ 1 /ФЖЕЛ (у нормі >0,75–0,80 у дорослих та >0,90 у дітей)
позитивний результат дилатаційної проби (правдоподібність отримання позитивного результату збільшується, якщо пацієнт перед пробою скасує бронходилататор: SABA ≥4 год до проби, LABA ≥15 год до проби)	дорослі: приріст ОФВ 1 на >12 % та >200 мл у порівнянні з вихідним значенням, 10–15 хв після інгаляції 200–400 мкг сальбутамолу (діагноз більш достовірний, якщо збільшення ОФВ 1 >15 % та >400 мл) діти: приріст ОФВ 1 на >12% в. н.
надмірне коливання ПСВ під час вимірювання проводити 2 × с. протягом 2 тижнів	дорослі: середнє добове коливання ПСВ >10%б діти: середнє добове коливання ПСВ >13%б
суттєве поліпшення функції легень через 4 тижні. протизапального лікування	дорослі: приріст ОФВ1 на >12% та >200 мл порівняно з вихідним значенням (або ПСВ на >20%) через 4 тиж. лікування, без інфекції дихальних шляхів у цьому часовому періоді
позитивний результат провокаційної проби з навантаженням	дорослі: зниження ОФВ1 на >10 % та >200 мл порівняно з вихідним значенням діти: зниження ОФВ1 на >12%. н. або ПСВ >15%
позитивний результат провокаційної інгаляційної проби (зазвичай проводиться лише у дорослих)	зниження ОФВ1 на ≥20 % порівняно з вихідним значенням після інгаляції стандартної дози метахоліну або гістаміну або на ≥15 % при пробі стандартної гіпервентиляції із застосуванням гіпертонічного розчину NaCl або манітолу
надмірні коливання функції легень під час наступних візитів (діагноз менш достовірний)	дорослі: коливання ОФВ1 >12 % та >200 мл при вимірі під час наступних візитів, без інфекції дихальних шляхів у цьому часовому періоді діти: коливання ОФВ1 >12 % або ПСВ >15 %в при вимірі під час наступних візитів (також під час обстеження під час інфекції дихальних шляхів)
а Ці дослідження можна повторити під час симптомів або рано-вранці. б Добові коливання ПСВ розраховується виходячи з вимірювань ПСВ 2 × з. (Різниця найвищого і найнижчого значення за добу розділена на середнє значення за добу) і вказується середнє значення вимірювань за добу. Для вимірювання ПСВ потрібно використовувати один і той же пікфлоуметр, оскільки результати вимірювань, проведених за допомогою різних приладів можуть відрізнятися навіть на 20%. Оборотність обструкції (покращення після інгаляції бронходилататора) може бути відсутня під час тяжкого загострення астми та при вірусній інфекції дихальних шляхів. Якщо результат бронходилатационной проби під час першого візиту хворого негативний, наступна тактика залежить від доступності інших досліджень, і необхідності розпочати лікування. Якщо потрібно терміново розпочати лікування, то можна це зробити та запланувати діагностичні дослідження на найближчі кілька тижнів; необхідно врахувати інші хвороби, які можуть нагадувати астму (див. текст) і якнайшвидше підтвердити діагноз астми. ОФВ1 – обсяг форсованого видиху за першу секунду, LABA – β2-міметик тривалої дії, ПСВ – пікова швидкість видиху (найбільше значення з 3 вимірювань), SABA – β2-міметик короткої дії. Діагностика астми у вже лікованих пацієнтів →текст. Перекладено за згодою: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Усі права під охороною. Доступно: http://www.ginasthma.org

Підтвердження діагнозу у хворих, що вже лікуються.: 1) якщо об'єктивні симптоми та бронхообструкція мають типову варіювальну інтенсивність – діагноз вірний;

2) якщо симптоми є минущими, і немає варіабельності обструкції → повторіть бронхолітичну пробу після припинення прийому бронхолітичного препарату або під час симптомів:

а) нормальний результат → розгляньте альтернативні діагнози;

б) ОФВ1 >70 % від належного → виконайте провокаційну пробу і, у разі негативного результату, зменшіть дозу інгаляційного кортикостероїду на 25–50 % або скасуйте LABA і повторіть оцінку через 2–4 тижні;

в) ОФВ1<70 % от должного → увеличьте интенсивность лечения (дозу контролирующего препарата - ) и повторите оценку через 3 мес.

Таблиця 3.9-2. Інгаляційні ЛЗ, що застосовуються для лікування бронхіальної астми у дорослих

ЛЗ	Форма (препарат)	Дозування
інгаляційні β2-агоністи короткої дії (SABA)
фенотерол		негайно: 1–2 дози тривало: 1–2 дози 4× на день
сальбутамол	DPI 100 та 200 мкг розчин для небулізації 1 та 2 мг/мл	негайно: 1–2 дози тривало: 1-2 дози 3-4 × на день 2,5–5,0 мг протягом 10 хв (до 40 мг/добу при тяжкому загостренні)
інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (LABA)
формотерол	MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 та 12 мкг	1–2 дози 2× на день (макс. 54 мкг/добу)
салметерол	MDI 25 мкг; DPI 50 мкг	1–2 дози 2× на день (макс. 200 мкг/добу)
інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС)
беклометазон	MDI 100 та 250 мкг	50–100 мкг 2× на день (низька доза) 100–200 мкг 2× на день (середня доза) >200 мкг 2× на день (велика доза)
будесонід	DPI 100, 200 та 400 мкг	100–200 мкг 2× на день (низька доза) >200–400 мкг 2× на день (середня доза) >400 мкг 2× на день (велика доза)
циклесонід	MDI 80 та 160 мкг	80–160 мкг 1× на день (мала доза) >160–320 мкг 1 × на день (середня доза) >320 мкг 1 × на день (велика доза)
флутиказон (пропіонат)	MDI 50, 125 і 250 мкг DPI 50, 100, 125, 250 та 500 мкг суспензія для небулізації 0,25 та 1 мг/мл	50–125 мкг 2× на день (низька доза) 125–250 мкг 2× на день (середня доза) >250 мкг 2× на день (велика доза)
мометазон		110-220 мкг/добу. (низька доза) >220–440 мкг/добу. (Середня доза) >440 мкг/сут. (велика доза)
комбіновані препарати LABA + кортикостероїд в одному інгаляторі
формотерол + будесонід	DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг	1–2 дози 2× на день
салметерол + флутиказону пропіонат	MDI 25 мкг/50, 125 або 250 мкг DPI 50 мкг/100, 250 або 500 мкг	1–2 дози 2× на день
формотерол + беклометазон	MDI 6 мкг/100 мкг	1–2 дози 2× на день
вілантерол + флутиказону фуроат	DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг	1 доза 1 × на день
антихолінергічні ЛЗ короткої дії
іпратропій	MDI 20 мкг розчин для небулізації (0,25 мг/мл)	при загостреннях →текст

3) якщо симптоми незначні та функція легень у нормі → повторіть бронхолітичну пробу після припинення прийому бронхолітичного препарату або під час симптомів

а) результат правильний → розгляньте альтернативні діагнози;

б) зменшіть дозу контролюючого препарату – якщо з'являться симптоми та погіршиться функція легень → діагностуйте астму; якщо ні → діагностуйте бронхіальну астму; якщо ні → розгляньте можливість припинення прийому контролюючого препарату та пильне спостереження пацієнта протягом ≥12 місяців;

4) якщо зберігається задишка та постійна бронхіальна обструкція → збільште інтенсивність лікування на 3 міс. та повторіть оцінку. Якщо немає покращення, поверніться до попереднього лікування та направте пацієнта на подальшу спеціалізовану діагностику (враховуйте можливість співіснування БА та ХОЗЛ).

Диференційна діагностика

Хронічне лікування

Астму не можна вилікувати, але правильне лікування зазвичай дозволяє контролювати захворювання.

Цілі лікування:

1) досягнення та підтримання контролю над симптомами та нормальної життєвої активності (у тому числі здатності переносити фізичне навантаження);

2) мінімалізація ризику загострень, тривалої бронхообструкції та небажаних ефектів терапії.

Оцінка хвороби, що є основою для прийняття рішень, що стосуються лікування, включає оцінку:

1) контроль над симптомами → на підставі оцінки перебігу протягом останніх 4 тижнів. розрізняють:

a) добре контрольовану БА- симптоми протягом дня ≤2 ×/тиж., без пробуджень уночі, викликаних симптомами бронхіальної астми, потреба разового застосування ЛЗ ≤2 ×/тиж. (за винятком профілактичного прийому ЛЗ перед навантаженням) та без обмеження життєвої активності, спричиненого БА;

б) частково контрольовану БА- є 2 або 3 критерії з вищевказаних;

в) неконтрольовану БА- є ≤1 з вищевказаних критеріїв.

Для оцінки симптомів можна використовувати опитувальник контролю за бронхіальною астмою (ACQ) або тест контролю над бронхіальною астмою (АСТ). Ступінь тяжкості захворюванняслід оцінити не на підставі вираженості симптомів перед початком лікування, а лише після тривалої терапії тривалістю багато місяців, коли буде визначено рівень його інтенсивності (), необхідний для досягнення та підтримки контролю над бронхіальною астмою:

a) легка бронхіальна астма - контролюється за допомогою терапії 1 або 2 ступені;

б) помірно важка бронхіальна астма - контролюється за допомогою терапії 3 ступеня;

в) важка бронхіальна астма - необхідна терапія 4 або 5 ступенів або незважаючи на таке лікування бронхіальної астми залишається неконтрольованою (→Особливі форми бронхіальної астми);

2) оцінку факторів ризику загострень та тривалої бронхообструкції → вище;

3) оцінку легеневої функції;

4) оцінку факторів, пов'язаних із лікуванням (техніка інгаляцій, дотримання хворим на рекомендації, небажані ефекти терапії);

5) оцінку сприйняття пацієнтом хвороби та його очікувань;

6) оцінку наявності супутніх захворювань (риніт, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння, апное уві сні, тривожні та депресивні розлади).

Малюнок 3.9-1.Лікування, яке контролює хронічну астму у дорослих (на підставі рекомендацій GINA 2017, модифікованих)

Зазначену оцінку періодично повторюйте та адаптуйте лікування до актуального стану хворого.

Велике значення має налагодження партнерських відносин з хворимдля залучення хворого до терапевтичного процесу та дотримання ним рекомендацій, а також навчання хворих, що включає інформацію щодо діагнозу та сутності захворювання, доступних терапевтичних методів (у тому числі поділу ЛЗ на базисні та для разового застосування), техніки застосування інгаляційних препаратів, можливих побічних ефектів, методів зниження впливу факторів, що викликають напади бронхіальної астми, моніторування контролю над хворобою, тактики у разі погіршення контролю над ХА та загострень хвороби (у тому числі інформацію, коли слід звертатися за медичною допомогою). Під час першого огляду хворий має отримати роздруковані матеріали із зазначеною інформацією.

Всі хворі на бронхіальну астму, особливо важку бронхіальну астму, повинні отримати (розроблений у співпраці з хворими) письмовий план дій, який включає принципи довгострокового лікування, а також дій у разі загострення. Регулярно проводьте перевірку знань хворого на тему бронхіальної астми, техніки інгалювання ЛЗ, дотримання рекомендацій, а також актуалізуйте письмовий план дій. Встановлюючи цілі та обираючи лікування – враховуйте переваги хворого.

1. Налагодження партнерських відносин із хворимдля залучення хворого до терапевтичного процесу та дотримання ним рекомендацій.

2. Навчання хворих, що включає, у тому числі, техніку інгаляції інгаляційних препаратів та письмовий план самостійних дій пацієнта, що стосуються контролюючого лікування та дій, які пацієнт має вжити у разі загострення.

3. Зменшення впливу шкідливих факторів, що викликають напади та загострення бронхіальної астми, а також факторів ризику тривалої бронхообструкції:напр. хворим з алергічною астмою, алергією на пилок, радьте залишатися вдома та уникати провітрювання приміщень у періоди, коли концентрація пилку у повітрі максимальна.

Фармакологічне лікування

1. Загальні засади застосування ЛЗ.Застосовуються:

1) ЛЗ, що контролюють перебіг захворювання, що приймаються регулярно(постійно, щодня) - інгаляційні глюкокортикостероїди, інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (LABA), холінолітики тривалої дії (тіотропіум), антилейкотрієнові препарати, теофілін з уповільненим вивільненням, кромони;

2) симптоматичні ЛЗ, які приймаються негайно- інгаляційні швидкодіючі β2-агоністи, інгаляційні антихолінергічні препарати короткої дії. До цієї групи також відносяться пероральні кортикостероїди та інші ЛЗ, які приймаються протягом короткого часу, з метою встановлення контролю за загостренням бронхіальної астми.

3) додаткові методи лікування, що застосовуються у хворих з тяжкою бронхіальною астмою- пероральні кортикостероїди, моноклональні антитіла до IgE (омалізумаб) та IL-5 (меполізумаб, реслізумаб), термопластика бронхів.

Більшість базисних препаратів застосовують інгаляційно за допомогою інгаляторів - ключове значення має навчання пацієнта правильної техніки інгаляції, а також її перевірка при кожній можливості.

Вибір ЛЗ залежить від ступеня контролю ХА та попереднього лікування→ . Лікування ступеня 1 (використання тільки невідкладно застосовуваного ЛЗ) зарезервовано для раніше нелікованих пацієнтів, у яких симптоми протягом дня виникають спорадично (<2 × в мес.), ночных симптомов нет, нет факторов риска обострений (→см. выше) или перенесенных обострений, а функция легких в норме. У остальных пациентов лечение начинайте со ступени 2 (предпочитается применение ингаляционного ГКС), возможно со ступени 3, если симптомы присутствуют в течение большинства дней либо ночные симптомы возникают ≥1 × в нед. Большинство контролирующих препаратов вызывает улучшение клинического статуса в течение нескольких дней (1–2 нед. в случае ингаляционных ГКС) от начала лечения, а полный эффект - по истечении 3–4 мес. (позже - при тяжелой и недостаточно леченной в течение длительного времени БА). Контрольное посещение - обычно через 1–3 мес. от первого посещения, затем каждые 3 мес., в то же время при обострении - на протяжении 2 нед. Дозы ингаляционного ГКС увеличивайте, если в течение ≈3 мес. не достигнете контроля БА. Надмірно часте використання пацієнтом невідкладного препарату вказує на неповний контроль над бронхіальною астмою та необхідність інтенсифікації лікування, що контролює захворювання.

Якщо контроль бронхіальної астми зберігається протягом ≥3 міс. → розгляньте можливість зниження інтенсивності лікування, Залежно від того, яке лікування забезпечило контроль захворювання. Рекомендована тактика:

1) у хворих, які приймають кортикостероїд в монотерапії або з LABA → знижуйте дозу кортикостероїдів на 50% або змініть дозування кортикостероїдів на 1× на день (у хворих, які приймають малу дозу інгаляційного кортикостероїду [у монотерапії або з LABA]); у хворих, які приймають глюкокортикостероїди з LABA скасування LABA сприяє більш високому ризику загострень;

2) у хворих, які приймають систематично або разово комбінований препарат інгаляційного кортикостероїду та формотеролу → змініть препарат на вміст на 50% меншу дозу інгаляційного кортикостероїдів;

3) у хворих, яким необхідно приймати пероральний глюкокортикостероїд → поступово знижуйте дозу перорального глюкокортикостероїду, в подальшому переведіть на прийом ЛЗ через день.

Якщо не вдалося отримати контроль над бронхіальною астмою, незважаючи на лікування ступеня 3 → знову обстежте пацієнта в напрямку інших захворювань або причин бронхіальної астми, резистентної до лікування. ЛЗ, що контролюють перебіг захворювання(Приймаються регулярно):

1) інгаляційні кортикостероїди:найбільш ефективні та переважні препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (препарати та дозування →). Місцеві побічні ефекти: кандидоз порожнини рота та горла, хрипоту, кашель від подразнення; профілактика - полоскання порожнини рота після інгаляції препарату (у разі використання MDI використовуйте спейсер) або прийом інгаляційного кортикостероїду у формі проліки (циклесонід). У разі посилення симптомів астми або зменшення ПСВ навчений хворий (має письмовий план дій) може самостійно збільшити дозу інгаляційного кортикостероїду в 2–4 рази на 7–14 днів. Довгострокове використання високих доз може спричинити загальносистемні побічні ефекти → .

2) біологічні препарати:

а) омалізумаб - моноклональні антитіла анти-IgE, що використовується при тяжкій, неконтрольованій алергічній астмі; 75–600 мг п/к (залежно від вихідної концентрації IgE у сироватці та від маси тіла), 1–4 ін'єкції через кожні 2–4 тижні; ефективність оцінюйте через 4-6 місяців;

б) моноклональні антитіла до IL-5 - при неконтрольованій астмі, незважаючи на лікування ступеня 4, та з наявністю еозинофілії (реслізумаб або меполізумаб).

5. Специфічна імунотерапія:алергенспецифічну сублінгвальну імунотерапію (SLIT) слід розглянути у дорослих пацієнтів із супутнім алергічним ринітом, сенсибілізованих до кліщів домашнього пилу, з ОФВ1 >70 % від належного та з загостреннями, незважаючи на лікування інгаляційними кортикостероїдами. Підшкірна імунотерапія може зменшити прояви астми та потребу в ЛЗ, але її застосування пов'язане з ризиком побічних явищ (у т. ч. та анафілактичного шоку), а також з незручностями для пацієнта (триваліший термін лікування, необхідність перебування під наглядом після отримання дози вакцини). ). Слід застосовувати вакцину, яка містить один антиген, відповідальний за симптоми у пацієнта.

Нефармакологічні методи

1.  Заохочуйте всіх хворих до систематичних фізичних вправ. Інформуйте щодо ризику появи симптомів, спричинених навантаженням, та методів профілактики.

2.  Хворим, які палять тютюн, рекомендуйте припинення куріння під час кожного огляду. Забезпечте їм доступ до програм підтримки або фармакотерапії. Також необхідно уникати пасивного тютюнопаління.

3.  У всіх працюючих хворих ретельно зберіть анамнез щодо експозиції до професійних факторів, а також їхнього впливу на симптоми хвороби.

4.  Техніки контрольованого дихання можуть ефективно заповнювати фармакотерапію.

5.  Заохочуйте хворих дотримуватись дієти, насиченої овочами та фруктами, а у хворих з ожирінням застосуйте методи зниження маси тіла.

6. У дорослих хворих на алергійну бронхіальну астму не підтверджено ефективність методів зниження експозиції до алергенів усередині приміщень. У хворих з алергією на пилок рослин можна рекомендувати перебування вдома та уникнення провітрювання приміщень у періоди максимальної концентрації пилку в атмосферному повітрі.

7.  Ідентифікуйте хворих, у яких емоційний стрес перешкоджає лікуванню бронхіальної астми, а також допоможіть їм вибрати відповідну тактику дій (релаксаційні техніки, техніки контрольованого дихання, психологічна підтримка). Хворих із симптомами тривоги/депресії направте до психолога чи психіатра.

8.  Хворим на бронхіальну астму, особливо помірно тяжку або тяжку, рекомендуйте щорічну вакцинацію проти грипу.

Лікування загострення 1. Алгоритм дій залежить насамперед від тяжкості загострення (оцінка →). Якщо хворий вміє самостійно оцінювати тяжкість симптомів та модифікувати лікування (відповідно до письмового алгоритму дій) та загострення не тяжке, він повинен:

1) збільшити частоту інгаляції ЛЗ прийнятого негайно;

2) інтенсифікувати контрольне лікування:

а) якщо приймає лише інгаляційний кортикостероїд → збільшити дозу в 2–4 рази;

б) якщо приймає інгаляційний кортикостероїд з формотеролом як контролюючого, так і невідкладного лікування → не змінювати основного дозування препарату та обмежитися додатковими невідкладними дозами (макс. добова доза формотеролу - 72 мкг);

в) якщо приймає інгаляційний глюкокортикостероїд у низькій дозі з формотеролом в якості контролюючого лікування, а як невідкладний препарат - SABA → збільшити дозу контролюючого препарату в 4 рази;

г) якщо приймає інгаляційний кортикостероїд у низькій дозі з салметеролом в якості контролюючого лікування, а як невідкладний препарат SABA → використовувати інгалятор, що містить великі дози інгаляційного кортикостероїдів і салметеролу або приймати додаткові дози інгаляційного кортикостероїдів з окремого інгалятора.

Якщо немає поліпшення протягом 48 годин від моменту інтенсифікації лікування, або якщо важке загострення (напр. ПСВ)<60 % должного или максимального для пациента значения) - пациент должен начать принимать ГКС п/о (→см. ниже) и обратиться к врачу.

2. Цілі лікування - якнайшвидше:

Малюнок 3.9-2.Алгоритм дій при загостренні бронхіальної астми залежно від ступеня тяжкості (на підставі модифікованих рекомендацій GINA 2017)

1) ліквідувати бронхіальну обструкцію- шляхом інгаляції швидкодіючого β2-агоніста;

2) ліквідувати гіпоксемію- Шляхом оксигенотерапії;

3) зменшити запалення та запобігти рецидивам загострень- за допомогою раннього застосування кортикостероїдів системно.

3. Моніторинг лікування:оцінюйте постійно або з частими повтореннями:

1) тяжкість симптомів та реакцію на застосовуване лікування;

2) функцію легень (ПСВ або ОФВ1; якщо це можливо, до початку лікування, але без його затримки, потім повторюйте серійно);

3) частоту дихання;

5) SpO2 (пульсоксиметрія); при нападі, що загрожує життю, або, якщо SpO2<90 % → газометрия.

Ретельного спостереження потребують хворі з високим ризиком смерті від бронхіальної астми, тобто ті, які:

1) перенесли небезпечні для життя загострення астми та потребували механічної вентиляції;

2) були госпіталізовані або було необхідне термінове надання медичної допомоги з метою лікування бронхіальної астми протягом року;

3) використовують або нещодавно припинили використання кортикостероїдів п/о;

4) на даний момент не застосовують інгаляційні кортикостероїди;

5) вимагають частих невідкладних інгаляцій β2-агоністів;

6) мають психічні захворювання або психосоціальні проблеми в анамнезі або не дотримуються рекомендацій.

Фармакологічне лікування

1. Сальбутамол інгаляційно(Препарати →).

1) із дозуючого інгалятора під тиском (MDI)(найкраще зі спейсером) - 2-4 дози (по 100 мкг) кожні 20 хвилин при легких та середніх загостреннях, до 20 доз протягом 10-20 хв при тяжких загостреннях; потім 2-4 дози кожні 3 або 4 години при легких загостреннях, 6-10 доз кожні 1-2 години при помірних загостреннях; іноді при тяжких загостреннях необхідно більше доз;

2) з небулайзера (найкраще кисневого) – може бути легше у використанні при тяжких загостреннях, особливо на початку лікування; 2,5-5,0 мг кожні 15-20 хв, при тяжких загостреннях постійна небулізація 10 мг/год.

У виняткових випадках, якщо ви не можете застосувати інгаляційно → сальбутамол внутрішньовенно; дозування: 4 мкг/кг протягом 10 хв, а потім безперервною інфузією 0,1–0,2 мкг/кг/хв, під контролем частоти серцевих скорочень; або підшкірно 0,5 мг.

2. Кисень слід подавати якомога раніше всім хворим з тяжким нападом астми за допомогою носового катетера або маски → , щоб досягти SpO2 ≥90 % (РаО2 ≥60 мм рт. ст.).

3. Системні кортикостероїди слід застосовувати при лікуванні всіх загострень бронхіальної астми (крім найлегших)зазвичай протягом 5-7 днів. По можливості препарат слід запровадити протягом години від діагностики загострення. Через 4-6 годин з'являються клінічні ефекти. П/о застосування так само ефективно, як і внутрішньовенно, за умови, що пацієнт може проковтнути таблетки і у нього не буде блювоти (якщо це відбудеться, то призначте еквівалентну дозу глюкокортикостероїдів внутрішньовенно). Якщо лікування кортикостероїдів п/о триває<3 нед., не стоит постепенно уменьшать дозу, но следует раньше добавить ингаляционный ГКС. Дозирование: п/о 30–50 мг преднизона , или преднизолона , или метилпреднізолонудо появи значного вдосконалення; в/в метилпреднізолон, дозування див. вище, або гідрокортизону сукцинат(100-200 мг початкова доза, потім 50-100 мг кожні 6 годин).

4. Інші ЛЗ

1) іпратропія бромід(препарати →) - слід додати до SABA у поліклініці у хворих з тяжким загостренням бронхіальної астми та у лікарні у всіх хворих з помірним або тяжким загостренням. Дозування:

а) з дозуючого інгалятора під тиском - 4-8 доз (по 20 мкг), повторюйте кожні 15-20 хв, при тяжкому загостренні до 20 доз протягом 10-20 хв;

б) з небулайзера - 0,25-0,5 мг, повторюйте кожні 15-20 хв або постійна небулізація (разом із сальбутамолом);

2) магнію сульфат внутрішньовенно- розгляньте при тяжкому загостренні, коли перераховані вище ЛЗ не дають бажаного ефекту. Дозування: 1,0-2,0 г протягом 20 хв. Небулізація сальбутамолу з ізотонічним розчином магнію сульфату ефективніша, ніж з 0,9 % NaCl.

3) антибіотики лише у разі бактеріального інфікування дихальної системи;

4) не застосовуйте похідні теофіліну.

Лікування дихальної недостатності →

Алгоритм дій після загострення

Перед випискою хворого додому:

1) перевірте наявність факторів ризику, які могли спричинити загострення, та у разі потреби застосуйте відповідні дії;

2) переконайтеся, чи вміє хворий користуватися інгалятором і чи знає, як приймати ЛЗ;

4) збільште дозу інгаляційного кортикостероїдів (зазвичай на 2–4 тижні, а у хворих, які раніше не лікувалися регулярно, почніть застосування кортикостероїдів інгаляційно;

5) визначте терміни контрольного огляду (зазвичай через 2–7 днів).

Під час кожного огляду повторюйте оцінку захворювання (як перед початком лікування →див. вище) та оцінку ефективності його лікування. Функціональний стан легень (за допомогою спірометрії з бронходилатаційною пробою) оцінюйте перед початком лікування після 3-6 міс. протизапальної терапії, потім періодично (≥1× за 2 роки, частіше у пацієнтів з рецидивними загостреннями та факторами ризику стійкої обструкції), а також у разі потреби. Звертайте увагу на побоювання та сумніви хворого. Хворим на тяжку бронхіальну астму або слабке сприйняття симптомів рекомендуйте моніторування ПСВ. Корисним може виявитися і ведення хворим щоденника (можна у формі програми в персональному електронному пристрої) з метою реєстрації появи та посилення симптомів, необхідності застосування ЛЗ, що приймається «за потребою», а також підтвердження прийому ЛЗ, які хворий систематично отримує.

Вагітність

1. Під час вагітності може статися погіршення чи покращення контролю над бронхіальною астмою. Недостатньо контрольована бронхіальна астма і гіпоксія плода становлять більшу загрозу, ніж побічні дії ЛЗ. Велике значення має навчання хворий.

2. Принципи контролюючого лікування та лікування загострень подібні до загальноприйнятих принципів. Переважними препаратами є інгаляційні глюкокортикостероїди (найбільша кількість даних, що підтверджують безпеку лікування, стосується будезоніду), при необхідності також перорально, а також інгаляційні β2-агоністи короткої дії (дані щодо безпеки LABA обмежені).

3. Якщо протягом 48 годин перед пологами хвора прийняла велику загальну дозу β2-міметика необхідно протягом 24 годин після пологів контролювати глікемію у новонародженого

4. Жінки, які протягом >2 тиж. до пологів приймали преднізон у дозі >7,5 мг на добу, під час пологів повинні отримувати гідрокортизон внутрішньовенно 100 мг кожні 6-8 годин.

5. У період годування груддю можна приймати всі протиастматичні препарати.

Операції

1. Перед операцією проведіть дослідження функції легень, бажано заздалегідь, щоб у разі потреби посилити лікування бронхіальної астми (напр. короткострокове лікування кортикостероїдами п/о).

2. Хворому, якому планується хірургічне втручання з великим операційним стресом (не стосується малих втручань і операцій під місцевою анестезією), який системно приймав кортикостероїд, в дозі еквівалентної ≥20 мг/добу преднізону близько ≥3 тижнів. протягом останніх 6 міс., повинен у періодопераційному періоді (до 24 годин після операції) отримувати гідрокортизон 50-100 мг кожні 8 годин внутрішньовенно (перша доза перед втручанням).

3. Пам'ятайте про можливість алергії до анестетиків.

Особливі форми астми

1. Тяжка бронхіальна астма (стійка до лікування).Діагностується, коли для відновлення контролю над бронхіальною астмою необхідно було лікування інгаляційним кортикостероїдами у великій дозі + LABA (возм. антилейкотрієновим препаратом або теофіліном) за останній рік (або пероральним кортикостероїдами протягом ≥50 % поточного року), або якщо, незважаючи на таке лікування, БА залишається «неконтрольованою», тобто є ≥1 з наступних критеріїв:

1) поганий контроль суб'єктивних симптомів – результат Анкети Контролю Астми (ACQ) >1,5 або результат Тесту Контролю Астми (ACT)<20, или «астма частично контролируемая» или «неконтролируемая» (согласно GINA 2015);

2) часті загострення (≥2 раз лікування системними глюкокортикостероїдами протягом року, що тривають >3 днів);

3) ≥1 госпіталізації у зв'язку з загостренням бронхіальної астми протягом року;

4) ОФВ1<80 % от должного + ОФВ1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) контрольована бронхіальна астма, яка загострюється при зниженні великих доз інгаляційних кортикостероїдів або кортикостероїдів, що застосовуються системно.

Оцінка: докладний анамнез (симптоми, фактори, що викликають симптоми, у тому числі професійні фактори, інші захворювання зі схожими симптомами, супутні захворювання) + спірометрія з бронхолітичною пробою. Розгляньте інші обстеження (DLCO, провокаційні проби, КТВР), якщо клінічна картина нетипова або клінічні дані суперечливі.

Алгоритм дій:

1) переконайтеся в точності діагнозу ХА (→Диференційна діагностика);

4) шукайте супутні захворювання, що провокують бронхіальну астму (хронічне запалення слизової оболонки носа, шлунково-стравохідний рефлюкс, ожиріння, синдром апное уві сні);

5) повторіть оцінку на наявність у хворого факторів, що ускладнюють контроль бронхіальної астми, і обговоріть з ним існуючі методи зменшення їх впливу (→див. вище).

Якщо, незважаючи на це, контроль над бронхіальною астмою не був досягнутий → розгляньте можливість інтенсифікації фармакологічного лікування (5 ступінь). Основою лікування є інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (дуже високі дози [>2000 мкг беклометазону] використовуйте у виняткових випадках). Якщо немає покращення, не використовуйте високих доз інгаляційних кортикостероїдів >6 міс.; не використовуйте β2-агоністи у більш високих дозах, ніж рекомендовані. У пацієнтів з алергічною астмою розгляньте можливість додаткового застосування омалізумабу, а у хворих на неконтрольовану бронхіальну астму, незважаючи на застосування інгаляційних кортикостероїдів та LABA - тіотропій. Інтенсивність лікування знижуйте повільно протягом не менше 3-6 місяців. Не використовуйте небулайзер постійно. При необхідності використовуйте глюкокортикостероїди п/о, але в найнижчих дозах.

2. Аспіринова астма(Актуальна назва: захворювання дихальної системи, що провокується аспірином - AERD)- це особливий тип бронхіальної астми, що зустрічається у 5-10% дорослих астматиків. Вона починається з постійного нежитю, що призводить до запалення приносових пазух, а потім до бронхіальної астми. Часто зустрічаються носові поліпи, еозинофілія. Характеризується виникненням нападів астми – часто супроводжується ринореєю, подразненням кон'юнктиви та почервонінням шкіри обличчя та шиї – протягом від декількох хвилин до декількох годин після прийому ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або іншого НПЗП (хворі можуть приймати парацетамол [в одноразовій дозі<1 г], салициламид, целекоксиб). Несмотря на избегание АСК и других НПВП, астма персистирует, нередко имеет тяжелое течение. Единственным объективным методом диагностики является провокационный тест с АСК - только в специализированном центре, где также можно осуществить десенсибилизацию. Многомесячный постоянный прием АСК (после десенсибилизации) уменьшает симптомы со стороны носа и околоносовых пазух, а также улучшает контроль над астмой.

3. Астма, пов'язана з професійною діяльністю- це бронхіальна астма, викликана або загострюється під впливом професійних факторів. Професійна астма - це хвороба, причинно пов'язана з факторами, специфічними для середовища на роботі; астму, що загострюється професійними факторами, діагностують у хворих, у яких астма професійна малоймовірна, а фактори, присутні на робочому місці, викликають погіршення контролю за хворобою або її загострення. Описано ≈400 факторів, що спричиняють астму, пов'язану з професійною діяльністю. Залежно від патомеханізму розрізняють два типи:

1) алергічний - відповідає класичній бронхіальній астмі, викликаний алергенами (може бути IgE-незалежним), найчастіше розвивається повільно, після латентного періоду різної тривалості, як правило, присутній комплекс попередніх симптомів (напр. кашель, риніт або кон'юнктивіт);

2) неалергічний - бронхіальна астма, викликана дратівливими факторами, з гострим (так званий, синдром реактивної дисфункції дихальних шляхів, симптоми<24 ч от воздействия) или подострым началом, возникает вследствие воздействия химических факторов раздражающего действия, присутствующих в очень высокой концентрации, без предшествующих симптомов, и характеризуется тяжелой, длительной, неспецифической бронхиальной гиперчувствительностью.

Лікування як за непрофесійної бронхіальної астми. Необхідно припинення професійного впливу етіологічного чинника. У деяких пацієнтів це призводить до зменшення симптомів і навіть повної ремісії.

4. Бронхоспазм після фізичного навантаження(Так звана астма фізичного зусилля). Спазм бронхів виникає через їхню підвищену реактивність, зазвичай протягом 5–10 хв після закінчення фізичного навантаження і зникає самостійно протягом 30–45 хв (часто у пацієнтів без хорошого контролю над бронхіальною астмою). Діагноз підтверджується зниженням ОФВ1 ≥ 10 % під час проби з фізичним навантаженням або проби, що замінює (проба з гіпервентиляцією, провокаційна проба з 4,5 % NaCl або манітол). Рекомендуйте хворому прийом інгаляційного β2-агоніста швидкої дії (сальбутамол або фенотерол) за 15 хв перед фізичним навантаженням. У осіб, у яких, незважаючи на це, фізичне навантаження, як і раніше, викликає симптоми, а також у тих, хто щодня змушений приймати β2-агоніст короткої дії → рекомендуйте регулярне використання інгаляційного кортикостероїду (возм. + LABA) та/або антилейкотрієнового або антигістамінного ЛЗ (у пацієнтів із алергією).

Частоту та інтенсивність бронхоспазму після фізичного навантаження зменшують тренування та відповідне розминання. Особи, що тренуються при низьких температурах, можуть використовувати маски для зігрівання повітря, що вдихається.

5. Поєднання БА та ХОЗЛ→ .

6. Астма у хворих похилого віку:Крім тяжкого порушення функції легень, дані хворі мають найгірше сприйняття симптомів. Базові принципи тактики лікування при ХА у осіб похилого віку відрізняються від прийнятих у молодших пацієнтів. Зверніть увагу на:

1) правильну техніку використання інгаляторів, у т. ч. при необхідності на наявність порушень дієздатності та/або когнітивних функцій, що ускладнюють використання інгаляторів;

2) економічні чинники, чи побоювання, що стосуються побічних наслідків, утрудняють купівлю та прийом пацієнтом лікарських препаратів; вони впливають вибір типу інгалятора;

3) ретельний перегляд препаратів, що приймаються пацієнтом, з метою підтвердження, у разі потреби, зв'язку з погіршенням контролю астми, а також оцінки лікарської взаємодії;

4) застосування простих схем лікування; уникайте використання інгаляторів різного виду;

5) боротьба з тютюновою залежністю.

– це неінфекційне захворювання верхніх дихальних шляхів, що має хронічний характер перебігу та що виявляється у вигляді нападів ядухи, що розвиваються через спазму бронхів. Лікування цієї патології має передбачати принципи комплексності і ступінчастості і залежить від частоти нападів, що розвиваються.

Для використовуються лікарські засоби, які можна умовно підрозділити на дві групи: препарати невідкладної допомоги для усунення бронхіального спазму, і ліки дозволяють контролювати перебіг захворювання і частоту загострень.

Для зняття нападу

Бронхолітична терапія при лікуванні є симптоматичною і не впливає на перебіг захворювання та кількість загострень, але ефективно знімає симптоми ядухи.

Частота використання бронходилататорів коливається від 2-3 разів на добу до 1 разу на кілька тижнів (за потребою) залежно від тяжкості патології та є показником ефективності базисного лікування. Для швидкості настання необхідного ефекту ці ліки застосовують у формі інгаляцій.

ДОВІДКА!При виборі як і чим можна лікувати захворювання у дорослих, варто враховувати, що деякі препарати мають властивості, лікувати задишку, що посилюється в нічний час доби.

Для усунення бронхоспазму використовуються такі групи лікарських засобів:

• Бета-2-агоністи короткої та пролонгованої дії. Терапевтичний ефект сполук цієї групи зумовлений взаємодією діючої речовини з бета-2-адренорецепторами, розташованими в стінках бронхіального дерева, внаслідок чого настає розслаблення гладких м'язових волокон, розширюється просвіт бронхів та покращується повітряна провідність. Також дещо збільшують життєву ємність легень.
• Теофіліни. Для усунення астматичного нападу застосовуються теофіліни швидкої дії. За рахунок зв'язку з аденозиновими рецепторами досягається розслаблення гладких м'язових волокон стінок внутрішніх органів, у тому числі бронхів, підвищення тонусу дихальної мускулатури та розширення кровоносних судин у легенях, що збільшує вміст кисню в крові. Теофіліни також запобігають вивільненню активних білків з опасистих клітин, що запобігає подальшому набряку та спазму бронхів.
• Холінолітики.Принцип дії цих ліків заснований на зв'язку активної речовини препарату з м-холінорецепторами, їх блокаді та припинення проходження нервових імпульсів, за рахунок чого знижується тонус м'язового компонента стінки бронхів, відбувається її розслаблення та пригнічення рефлекторного скорочення. Холінолітики також позитивно впливають на мукоциліарний кліренс, що полегшує відходження мокротиння після усунення спазму.

Сальбутамол

Належить до селективних агоністів бета-2-адренорецепторів і впливає на гладком'язовий компонент бронхіальної стінки, не зв'язуючись з рецепторами, розташованими в міокарді.

Випускається в інгаляційній формі і є ефективним засобом для усунення гострого спазму, оскільки терапевтична відповідь розвивається через 3-5 хвилин після використання.

Тривалість дії Сальбутамолу становить 4-6 годин (бронходилататор короткої дії).

Використовується для зняття нападу ядухи, а також для запобігання його розвитку, пов'язаному з контактом з алергеном або підвищеним фізичним навантаженням.

ВАЖЛИВО!Протипоказаний у ранньому дитячому віці (молодше 2 років) та за наявності алергічних реакцій на будь-який компонент, що входить до складу. З обережністю призначається особам, які страждають на декомпенсовану серцеву, печінкову або ниркову недостатність, вади серця, феохромоцитому та тиреотоксикоз.

Довідка!Використання під час вагітності та під час лактації допускається у тому випадку, якщо користь для материнського організму перевищує можливий ризик для дитини.

Спосіб застосування препарату у дорослих: по 2 інгаляційні дози (200 мкг) до 4 разів на день. Для запобігання розвитку бронхоспазму, пов'язаного з фізичними зусиллями: 1-2 інгаляції за 15-20 хвилин до навантаження.

Беротек

Входить до списку препаратів інгаляційний бета-2-агоніст короткої дії, що випускається німецькою фармацевтичною компанією. Ефект спостерігається через 2-3 хвилини після вдихання та зберігається до 6 годин.Використовується для симптоматичного лікування бронхіальної астми та запобігання розвитку астми, пов'язаної з підвищеними фізичними зусиллями.

Важливо!У разі перевищення терапевтичного дозування або використання частіше 4 рази на добу впливає на міокард, уповільнюючи частоту серцевих скорочень.

В одній інгаляційній дозі міститься 100 мкг компонента, що діє, фенотеролу. Для усунення бронхоспазму застосовується 1 доза, при повільному розвитку ефекту через 5 хвилин можливе повторення інгаляції.

ВАЖЛИВО!Протипоказаний при кардіоміопатіях, захворюваннях, що супроводжуються порушенням серцевого ритму, декомпенсованому цукровому діабеті, закритокутовій глаукомі, загрозливому аборті, перших тижнях вагітності.

Атровент

Імпортний засіб, що є блокатором м-холінорецепторів. Усуває причину ядухи, запобігає подальшому посиленню астматичного нападута знижує секрецію залоз слизової оболонки бронхів.

Помітний ефект настає через 10-15 хвилин після використання та триває до 6 годин.

Важливо!Атровент протипоказаний дітям віком до 6 років, у першому триместрі вагітності та за наявності алергії на компоненти лікарського засобу.

Діючий компонент – іпратропія бромід, на інгаляційну дозу припадає 0,021 мг сполуки. Застосовується по 2 інгаляції за потребою до 6 разів на добу.

Теотард

Є похідною сполукою ксантину і відноситься до групи теофілінів, що випускається у формі капсул. Має пролонговане вивільнення, тому підходить для запобігання бронхоспазму в нічний час та ранковий годинник.

ВАЖЛИВО!Заборонено призначення під час вагітності та у період лактації, при епілепсії, інфаркті міокарда в гострому періоді, виразкових ураженнях травного тракту та у дитячому віці до 3 років.

Оскільки бронхорозширювальна дія настає поступово, досягаючи максимуму через 2-3 дні з початку прийому засобу, Теотард не використовується для усунення гострого бронхоспазму.

Застосовується внутрішньо після їди по 1 капсулі (200 мг) кожні 12 годин.

Тербуталін

Належить до лікарських засобів групи бета-адреноміметиків, випускається у вигляді аерозолю та у таблетованій формі. Підходить як для зняття бронхоспазму при нападі, що розвився, і початковій стадії астматичного статусу, так і для профілактики їх виникнення. Необхідний ефект настає через 10 хвилин після застосування у вигляді інгаляції через півгодини після перорального прийому.

Для зняття симптомів ядухи використовуються 1 інгаляційна доза, інгаляцію повторюють через 3-5 хвилин. Для профілактики застосовується таблетована форма по 1-2 таблетки (2,5-5 мг) тричі на добу.

ВАЖЛИВО!Протипоказаннями до призначення є перший триместр вагітності, епілепсія, декомпенсовані серцеві вади, тиреотоксикоз, передчасне відшарування плаценти.

Для базисної терапії

Базисна терапія – це комплекс лікувальних заходів, спрямованих на припинення подальшого прогресування захворювання, запобігання його переходу у більш важку форму та розвиток небезпечних для життя ускладнень. До завдань цього виду фармакотерапії відносять:

• контроль частоти та тривалості симптомів ядухи;
• запобігання розвитку астматичного статусу та пов'язаних з ним ускладнень;
• підбір медикаментозних засобів, які мають мінімальні побічні ефекти;

Призначення та інтенсивність базисного лікування безпосередньо залежить від частоти нападів бронхоспазму, що розвиваються, та їх тяжкості. Воно починається з того моменту, коли епізодична бронхіальна астма переходить у легку персистуючу (постійну), і залежно від подальшого перебігу патології як базис може застосовуватися як один, так і кілька препаратів одночасно.

ВАЖЛИВО!Препарати базисної терапії для контролю частоти загострень необхідно приймати постійно.

Для контролю захворювання використовуються:

• Глюкокортикоїдизастосовуються в основному в формах ігналів в аерозолі. Позитивний ефект при лікуванні астми обумовлений збільшенням кількості бета-2-адренорецепторів на поверхні бронхіальних стінок, гальмуванні вивільнення медіаторів з опасистих клітин і зниження алергічного запалення. бронхіальне дерево. При тяжкому перебігу захворювання або розвитку астматичного статусу використовуються внутрішньовенні форми препаратів у мінімальному терапевтичному дозуванні.
• Стабілізатори мембран опасистих клітинпри тривалому застосуванні знижують алергічний відповідь слизової дихальних шляхів на дратівливі фактори, що провокують напад задухи, за рахунок гальмування вивільнення гістаміну та алергічних медіаторів.
• Антагоністи лейкотрієнових рецепторівнова класифікація препаратів, що допомагає знизити потребу в симптоматичній терапії, запобігаючи спазму гладком'язового компонента бронхіальної стінки шляхом блокади специфічних рецепторів. Також мають протизапальний ефект та знижують реактивність слизової оболонки, запобігаючи її набряку та запаленню при контактах з алергенами.

Зафірлукаст

Належить до групи блокаторів лейкотрієнових рецепторів, що випускається в таблетованій формі. Контроль над захворюванням досягається за рахунок зв'язку діючої речовини зі специфічними рецепторами, внаслідок чого запобігає скороченню гладкої мускулатури стінки бронхів. Також знижує вираженість запальних процесів та набряклість слизової оболонки, покращує вентиляційну здатність легень.

ВАЖЛИВО!Протипоказаннями до застосування є виражені циротичні процеси в печінці з розвитком печінкової недостатності, молодший дитячий вік. Під час вагітності використовується з обережністю.

Спосіб застосування: по 20 мг (1 таблетка) 2 рази на день. При потребі дозування збільшують до максимальної – 80 мг на добу.

Фліксотід

Є інгаляційним глюкокортикостероїдом імпортного виробництва, має сильний протизапальний ефект, застосовується для зниження кількості нападів.

При постійному використанні помітно знижує вираженість запальних процесів, знижує ризик розвитку набряку слизової оболонки бронхіального дерева при контакті з факторами, що провокують перепочинок.

Важливо!Не призначається при гострому нападі ядухи та астматичному статусі, у ранньому дитячому віці.

Застосовується для контролю перебігу захворювання при середньотяжкій та тяжкій формі астми, терапевтичний ефект розвивається через 5-7 днів від початку лікування.

Спосіб застосування: 1-2 інгаляції (125-250 мг) 2 рази на добу, при досягненні контролю над частотою виникнення бронхоспазму дозування знижується до мінімального ефективного.

Тайлед

Інгаляційний стабілізатор мембран опасистих клітин. Чим частіше лікувати недугу цим препаратом значно знижується алергічна відповідь на подразники, що провокують бронхоспазм, за рахунок гальмування вивільнення запальних медіаторів. Має протизапальну дію, знімає ознаки набряку слизової оболонки, запобігає розвитку посилюються в нічний час і ранній ранковий годинник.

Дозування, що використовується: по 2 інгаляції від 2 до 4 разів на добу в залежності від тяжкості захворювання.

ВАЖЛИВО!Протипоказаннями до призначення даного лікарського засобу є перший триместр вагітності та алелергічну реакцію на компоненти, що входять до складу ліків.

Комбіновані засоби

Сімбікорт>

Є комбінованим лікарським засобом (глюкокортикоїд + бета-2-агоніст), має протизапальну і бронхорозширювальну дію. Випускається у формі дозованого порошку для інгаляцій, на один вдих припадає 80/4,5 мкг або 160/4,5 мкг діючих сполук.

Симбікорт призначається може для базисної терапії бронхіальної астми середньої та тяжкої течії, може використовуватися як постійного підтримуючого лікування, так і для усунення задишки при виникненні симптомів ядухи.

ВАЖЛИВО!Протипоказаний у дитячому віці (до 6 років), при активній формі туберкульозу, феохромоцитомі, декомпенсованій ендокринній патології (цукровий діабет, тиреотоксикоз), наявності аневризми будь-якої локалізації.

При тривалому застосуванні значно знижується частота розвитку бронхоспазму за рахунок протизапального ефекту та зниження реактивності слизової оболонки бронхіального дерева, покращується повітряна провідність у нижні відділи дихальних шляхів, підвищується рівень насичення крові киснем.

З обережністю використовується при ішемічній хворобі серця, серцевих пороках та патології, що супроводжуються порушенням ритму.

На початку лікування Симбікорт використовують по 1-2 інгаляції 2 рази на добу, після досягнення контролю над захворюванням дозу знижують до мінімальної ефективної (1 інгаляційна доза щодня).

Серетид

Комбінований лікарський засіб, що має у своєму складі протизапальний (флутиказон) та бронходилатувальний (салметерол) компоненти. При тривалому застосуванні знижується частота нападів ядухи, покращується вентиляційна функція легень, знімається запальна реакція у бронхіальних стінках. Препарат використовується для підтримуючої базисної терапії, не рекомендується для зняття гострого нападу ядухи у зв'язку з тривалістю настання необхідного ефекту.

ВАЖЛИВО!Не призначається при активних формах легеневого туберкульозу, бактеріальних та грибкових пневмоніях, фібриляції шлуночків та у ранньому дитячому віці.

Спосіб застосування: по 2 інгаляції 2 рази на добу, при досягненні контролю над захворюванням дозування знижується до мінімальної ефективної (1-2 інгаляції 1 раз на день).

Корисне відео

Ознайомтеся візуально про те, які препарати для лікування астми вибрати на відео нижче.

Зміст

Бронхіальна астма класифікується на види, форми, фази за декількома ознаками (причиною, ступенем контрольованості, ступенем прояву бронхіальної обструкції). Але однією з найважливіших класифікацій, що визначають лікування захворювання, є класифікація за ступенем тяжкості перебігу. Відповідно до неї виділяють чотири форми бронхіальної астми, найбільш небезпечною з яких є важка персистуюча.

Класифікація захворювання за ступенем тяжкості

Ступінь тяжкості перебігу бронхіальної астми визначається за:

кількості нападів на тиждень у нічний час; кількості нападів на тиждень у денний час; Частоту та тривалість застосування препаратів бета2-агоністів короткої дії; Показники пікової швидкості видиху, її добові зміни;

Хворому діагностують:

1. Епізодичну бронхіальну астму, або астму легкої інтермітуючої течії;

Ця форма захворювання характеризується епізодичними короткими загостреннями (від кількох годин за кілька днів). Приступи задухи (задишки або кашлю) вдень трапляються не частіше ніж 1 раз на тиждень, вночі – 2 рази на місяць. Пікова швидкість видиху становить 80% від належного показника, за добу вона коливається лише на 20%.

У період між загостреннями бронхіальна астма легкої форми не виявляється жодними симптомами, легені людини функціонують нормально.

На жаль, виявити хворобу у цій формі виходить не завжди. По-перше, вплив її на життя людини мало, він може ігнорувати симптоми і не звертатися до лікаря. По-друге, ознаки астми епізодичного перебігу схожі на ознаки інших хвороб органів дихання, наприклад, хронічного бронхіту. По-третє, найчастіше епізодична астма змішана, тобто у її виникненні однакову роль відіграють алергічний та інфекційно-залежний фактори. Недуга може виникати у дорослих при контакті з алергенами, у дітей під час інфекційних хвороб нижніх дихальних шляхів.

Для підтвердження діагнозу хворого обстежують:

Візьмуть у нього загальні аналізи крові та сечі; Зроблять шкірні алергопроби; Проведуть рентгенологічне дослідження органів грудної клітки; Досліджують функцію зовнішнього дихання з бета2-агоністом.

Адекватне лікування, здійснене ще тоді, коли хвороба не набрала обертів, допоможе стримати її та домогтися стійкої ремісії. Воно включає прийом бета2-агоністів короткої дії і теофілінів короткої дії з метою купірувати епізодичні напади або не допустити їх (ліки приймаються інгаляційно або перорально перед фізичним навантаженням, можливим контактом з алергенами). Людям з астмою легкої інтермітуючої течії також необхідно дотримуватись режиму, встановленого для астматичних хворих. Лікування протизапальними препаратами їм зазвичай не потрібно.

2. Бронхіальну астму персистуючої (постійної) течії. У свою чергу, постійна астма може бути легкою, середньоважкою та тяжкою форми.

Якщо недуга протікає у легкій персистуючій формі, пікова швидкість видиху у хворого становить 80% від належного протягом доби може коливатися на 20-30%. Приступи кашлю, задишки, ядухи трапляються в нього вдень від 1 разу на день до 1 разу на тиждень. Напади в нічний час повторюються частіше 2 разів на місяць. Симптоми хвороби під час загострення позначаються як життя хворого, через них можуть страждати його денна активність чи нічний сон.

Хворому з астмою легкої персистуючої форми потрібне щоденне лікування. Для профілактики нападів необхідно використовувати інгаляційні кортикостероїди, кромоглікат натрію, недокроміл, а також теофіліни. Спочатку кортикостероїди призначаються в дозі 200-500 мкг на добу, якщо бронхіальна астма прогресує, їх доцільно збільшити до 750-800 мкг на добу. Перед сном рекомендується застосувати бронходилататор пролонгованої дії, наприклад Кленбутерол, Салметерол або Формотерол.

Бронхіальна астма персистуюча середньотяжка течія характеризується частим проявом симптомів, які суттєво порушують денну активність хворого та його нічний сон. Вночі напади кашлю, ядухи, задишки трапляються 1 раз на тиждень і частіше. Показник пікової швидкості видиху коливається між 60% та 80% від належного.

Якщо у людини діагностована ця форма астми, вона потребує щоденного прийому бета2-агоністів та протизапальних препаратів, тільки таким чином вдається контролювати хворобу. Рекомендований беклометазон дипропіонат або аналоговий інгаляційний кортикостероїд у дозі 800-2000 мкг. Додатково до нього необхідний прийом бронходилататорів тривалої дії, а особливо якщо напади часто трапляються вночі. Зазвичай застосовуються теофіліни, наприклад, Теофіл.

Як лікувати бронхіальну астму тяжкого перебігу?

Персистируюча астма важкої течії часто змішана. Часті загострення, що повторюються щодня і практично щоноч напади, провокуються тригерами астми алергічного та інфекційного характеру. Пікова швидкість видиху у хворого становить менше 60% від належного, коливається на 30% і більше. Через тяжкий стан він змушений обмежити власну фізичну активність.

Персистирующая бронхіальна астма важкого течії контролюється важко чи зовсім контролюється. Щоб оцінити тяжкість стану хворого, потрібна щоденна пікфлуометрія.

Лікування цієї форми хвороби проводиться з метою мінімізації проявів симптомів.

Хворому щодня показані високі дози кортикостероїдів (саме тому персистуюча астма тяжкого перебігу іноді називається стероїдозалежною). Приймати їх може через інгалятор чи спейсер.

Спейсер являє собою колбу (резервуар), що використовується додатково до аерозольного інгалятора з метою посилення ефективності його дії. Використовуючи кишеньковий балончик зі спейсером, хворий навіть із важким нападом ядухи зможе надати собі допомогу. Йому не потрібно буде координувати вдих та натискання. Дітям краще застосовувати спейсер із маскою.

Людині, у якої діагностовано персистуючу бронхіальну астму тяжкого ступеня, рекомендовано:

Лікування високою дозою кортикостероїдів.
При цьому найменшою є та, що дозволяє контролювати симптоми недуги. Як тільки лікування матиме ефект, дозу можна буде знизити. Системні глюкокортикостероїди, якими можливе лікування тяжкої астми, це Дексазон, Дексакорт, Діпроспан, Гідрокортизон, Будесонід, Преднізолон, Фліксотід. Вони можуть бути у формі інгаляційних аерозолів, таблеток, краплинних розчинів. Лікування бронхолітиками.
До таких відносяться метилксантини (Амінофілін, Еуфілін, Теопек, Неотеопек, Теотард), бета2-агоністи (Серевент, Вентолін, Сальбутомол, Беротек), холінолітики (Атровент, Беродуал).
Лікування нестероїдними протизапальними.
Якщо бронхіальна астма змішана, її напади провокуються не тільки алергенами, а й фізичним зусиллям, вдиханням холодного повітря, хворим рекомендовано лікування препаратами на основі кромоглікату натрію або недокромилу натрію. Найчастіше призначають Інтал чи Тайлед Мінт.

Очевидно, що хворий з тяжким ступенем постійної астми змушений приймати величезну кількість препаратів, що контролюють її симптоми. На жаль, ефективні вони не завжди, а ось побічні ефекти від їхнього прийому спостерігаються досить часто. Тяжка змішана астма переважно лікується у стаціонарі, тому медикаментозна терапія підбирається виключно досвідченим лікарем. Будь-яка самодіяльність у лікуванні виключена, оскільки загрожує посиленням стану аж до летального результату.

Після того, як почалося лікування, і воно дає результат, у хворого визначається змішана клініка хвороби, оскільки у відповідь на терапію її симптоми змащуються. Але змінити діагноз з персистуючої астми тяжкої течії на середньотяжкий можна буде тільки тоді, коли хворий почне отримувати медикаментозну терапію, характерну для даного ступеня тяжкості.

Відео: Бронхіальна астма у дітей та дорослих. Хто у групі ризику?

1. Загострення.

2. Затишне загострення.

3. Ремісія.

1. Легеневі: емфізема легень, легенева недостатність, ателектаз, пневмоторакс та ін.

2. Позалегеневі: дистрофія міокарда, легеневе серце, серцева недостатність та ін.

Однак у час у першу чергу бронхіальну астму слід класифікувати за рівнем тяжкості, оскільки це визначає тактику ведення хворого. Ступінь тяжкості визначається за такими показниками: 1. Кількість нічних симптомів на тиждень. 2. Кількість денних симптомів на день та на тиждень. 3. Кратність застосування b2-агоністів короткої дії. 4. Виразність порушень фізичної активності та сну. 5. Значення ПСВ та її відсоткове співвідношення з належним чи найкращим значенням. 6. Добові коливання ПСВ. 7. Обсяг терапії, що проводиться. Існує 5 ступенів тяжкості перебігу бронхіальної астми: легка інтермітує, легка персистуюча; середньої тяжкості персистуюча, важка персистуюча, важка персистуюча стероїдозалежна. (Див. таблицю). Бронхіальна астма інтермітуючого перебігу.Симптоми астми рідше за 1 раз на тиждень; короткі загострення від кількох годин за кілька днів. Нічні симптоми 2 рази на місяць чи рідше; відсутність симптомів та нормальна функція легень між загостреннями. ПСВ>80% від належного та коливання ПСВ менше 20%. Бронхіальна астма легкої персистуючої течії.Симптоми 1 раз на тиждень або частіше, але рідше за 1 раз на день. Загострення захворювання можуть порушувати активність та сон. Нічні симптоми виникають найчастіше 2 рази на місяць. ПСВ понад 80% належного; коливання ПСВ 20-30% належного. Бронхіальна астма середньої тяжкості.Щоденні симптоми. Загострення порушують активність та сон. Нічні симптоми виникають понад 1 раз на тиждень. Щоденний прийом b2-агоністів короткої дії. ПСВ 60-80% від належного. Коливання ПСВ понад 30%. Бронхіальна астма тяжкої течії.Постійні симптоми, часті загострення, часті нічні симптоми, фізична активність обмежена проявами астми; ПСВ менше ніж 60% від належного; коливання понад 30%. Необхідно відзначити, що визначення ступеня тяжкості астми за цими показниками можливе лише перед початком лікування. Якщо хворий вже отримує необхідну терапію, її обсяг також повинен враховуватися. Таким чином, якщо у пацієнта за клінічною картиною визначається легка персистуюча астма, але при цьому він отримує медикаментозне лікування, що відповідає тяжкій персистуючій астмі, то у даного пацієнта діагностується бронхіальна астма тяжкого перебігу. Бронхіальна астма тяжкої течії стероїдозалежна.Незалежно від клінічної картини пацієнт, який отримує тривале лікування системними кортикостероїдами, повинен бути розцінений як хворий на бронхіальну астму тяжкого перебігу і віднесений до 5-го ступеня.

Критерії встановлення діагнозу бронхіальної астми 1. Анамнез та оцінка симптомівНайбільш поширеними симптомами захворювання є епізодичні напади задухи, задишки, поява хрипів, що свисчать, відчуття тяжкості в грудній клітці, а також кашель. Важливим клінічним маркером бронхіальної астми є зникнення симптомів спонтанно або після застосування бронходилататорів та протизапальних препаратів. При оцінці та збиранні анамнезу слід оцінити фактори, що провокують загострення, а також відзначити сезонну варіабельність симптомів та наявність атопічних захворювань у хворого чи його родичів. 2. Клінічне обстеженняУ зв'язку з варіабельністю обструкції характерні симптоми хвороби не обов'язково виявляються при фізикальному обстеженні поза загостренням бронхіальної астми. При загостренні захворювання у пацієнта спостерігаються такі симптоми: експіраторна задишка, роздуття крил носа при вдиху, переривчаста мова, збудження, включення допоміжної дихальної мускулатури, положення ортопное, постійний кашель, що переривається. При аускультації лікар найчастіше вислуховує сухі хрипи. Необхідно пам'ятати, що навіть у період загострення при аускультації хрипи можуть не вислуховуватись, незважаючи на значну бронхообструкцію за рахунок переважного залучення до процесу дрібних дихальних шляхів. 3. Дослідження функції зовнішнього диханняДослідження функції зовнішнього дихання значно полегшує постановку діагнозу. Вимір функції зовнішнього дихання забезпечує об'єктивну оцінку бронхообструкції, а вимір її коливань - непряму оцінку гіперреактивності дихальних шляхів. Найбільш широке застосування отримали вимірювання обсягу форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) та пов'язане з ним вимірювання форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), а також вимірювання форсованої (пікової) швидкості видиху (ПСВ). Важливим діагностичним критерієм є значне збільшення ОФВ1 (понад 12%) та ПСВ (понад 15%) після інгаляції b2-агоністів короткої дії. Кожному хворому на бронхіальну астму показана щоденна пікфлоуметрія. Моніторування астми за допомогою пікфлоуметра дає наступні можливості лікарю: - визначити оборотність бронхіальної обструкції; оцінити тяжкість перебігу захворювання; оцінити гіперреактивність бронхів; прогнозувати загострення астми; ідентифікувати професійну астму, оцінити ефективність лікування. 4. Оцінка алергологічного статусуНайчастіше використовуються скарифікаційні, внутрішньошкірні та уколочні (прик-тест) тести. Однак у ряді випадків шкірні тести призводять до хибнонегативних або хибнопозитивних результатів. Тому часто проводиться дослідження специфічних IgЕ-антитіл у сироватці крові. Еозинофілія крові та мокротиння також свідчать про алергічний процес. Таким чином, діагностика астми будується на підставі аналізу симптомів та анамнезу, а також дослідженні функції зовнішнього дихання та даних алергогообстеження. Найбільш важливими спірометричними функціональними тестами є виявлення відповіді на інгаляції b2-агоністів, зміна варіабельності бронхіальної прохідності моніторуванням ПСВ, провокації за допомогою фізичного навантаження у дітей. Важливим критерієм у діагностиці є визначення алергологічного статусу (хоча відсутність ознак атопії за наявності інших симптомів не виключає діагноз астми). 5. З метою диференціальної діагностики проводять:

рентгенографію легень (для виключення пневмотораксу, об'ємних процесів у легенях, ураження плеври, бульозних змін, інтерстиціального фіброзу тощо);

ЕКГ (для виключення ураження міокарда);

клінічний аналіз крові (для виявлення недіагностованої анемії, виявлення грубих відхилень);

загальний аналіз харкотиння (МБТ, гриби, атипові клітини).

Бронхообструктивний синдром (БОС) - це симптомокомплекс, що зустрічається в клінічній картині різних вроджених і набутих, інфекційних і неінфекційних, алергічних і неалергічних захворювань раннього дитячого віку як один з проявів дихальної недостатності (ДН), який обумовлений обструкцією дрібних бронхів і бронхіол набряку слизової та/або бронхоспазму.

На відміну від бронхіальної астми при хронічномуОбструктивний бронхіт обструктивний синдром зберігається стійко і не має зворотного розвитку навіть при лікуванні гормональними препаратами, а в мокроті при аналізі відсутня еозинофілія.

При лівошлуночковій недостатності можливий розвиток серцевої астми, яка проявляється нападом задишки в нічний час; почуття нестачі повітря і сором'язливості в грудях переростає в ядуха.

Поєднується з аритмією та тахікардією (при бронхіальній астмі частіше брадикардія). На відміну від бронхіальної астми, обидві фази дихання утруднені. Приступ серцевої астми може бути тривалим (до застосування сечогінних засобів або нейрогліцерину).

Істероїдна астма має три форми. Перша форма схожа на дихальну судому. Дихання «загнаного собаки» – посилено вдих і видих. Відсутні патологічні ознаки при фізикальному обстеженні.

Друга форма ядухи спостерігається у істероїдних людей і викликається порушенням скорочення діафрагми. Під час нападу дихання утруднене чи неможливе, в області сонячного сплетення – відчуття болю.

Для припинення нападу пацієнту пропонують вдихати гарячу водяну пару або дають наркоз.

Обтураційна астма - симптомокомплекс ядухи, в основі якого лежить порушення прохідності верхніх дихальних шляхів.

Причиною обтурації можуть бути пухлини, стороннє тіло, стеноз, аневризм аорти. Найбільше значення у постановці діагнозуналежить томографічному дослідженню грудної клітки та бронхоскопії.

Поєднання симптомів задишки та ядухи буває і при інших станах (анемічна, уремічна, церебральна астма, вузликовий періартрит, карциноїдний синдром).

Поліноз, або сінна лихоманка - це самостійне алергічне захворювання, при якому відбувається сенсибілізація організму до пилку рослин.

Для цих захворювань характерні: бронхоспазм, ринорея та кон'юнктивіт. Характерна сезонність захворювань. Починається з періоду цвітіння рослин та зменшується, коли він закінчується

Стадія загострення характеризується завзятим нежитем, різьбою в очах та сльозотечею, кашлем до розвитку нападу ядухи.

Можливе підвищення температури, артралгія. У загальному аналізі крові – еозинофілія (до 20%). У період ремісії клінічно нічим не виявляється.

Бронхіальна астма, сучасний ступінчастий підхід до терапії. Проведення базисної терапії захворювання. Лікування загострень захворювання на бронхіальну астму. Показання для призначення інгаляційних та системних глюкокортикостероїдів. Диспансерне спостереження хворих на бронхіальну астму, показання для госпіталізації пацієнтів. Визначення тимчасової та стійкої непрацездатності. Показання до напрямку на МСЕК.

Лікування бронхіальної астмиЛікування хворих на бронхіальну астму є комплексним, воно включає медикаментозне та немедикаментозне лікування з дотриманням протиалергічного режиму. Усі препарати для медикаментозного лікування захворювання поділяються на два види: препарати для використання за потребою та усунення загострень та препарати базисної (постійної) терапії. В даний час з огляду на персистуючий характер запалення при бронхіальній астмі основою терапії цього захворювання є призначення протизапальної протиастматичної терапії. Як рівень обструкції, так і ступінь її оборотності дозволяють підрозділити астму за ступенем тяжкості на інтермітує, легку персистуючу, середню тяжкість і важку. При лікуванні астми нині застосовують «ступінчастий» підхід, при якому інтенсивність терапії збільшується зі збільшенням ступеня тяжкості астми. Ступінчастий підхід до терапії астми рекомендується через те, що спостерігається велика різноманітність тяжкості перебігу астми у різних людей і в одного й того ж пацієнта в різні періоди часу. Мета цього підходу полягає у досягненні контролю астми із застосуванням найменшої кількості препаратів. Кількість та частота прийому ліків збільшуються ( ступінь вгору), якщо перебіг астми погіршується, і зменшуються ( ступінь вниз), якщо перебіг астми добре контролюється. Ступінчастий підхід також передбачає необхідність уникати або контролювати тригери на кожному щаблі. Слід враховувати, чи правильно хворий приймає ліки відповідного ступеня, і чи немає контакту з алергенами чи іншими факторами, що провокують. Контроль вважається незадовільним, якщо у хворого:

епізоди кашлю, свистячого чи утрудненого дихання виникають більше 3 разів на тиждень;

симптоми з'являються вночі або ранні ранкові години;

збільшується потреба у використанні бронходилататорів короткої дії;

збільшується розкид показників РЕF.

Ступінь вниз.Зниження підтримуючої терапії можливе, якщо астма залишається під контролем щонайменше 3 міс. Це допомагає знизити ризик побічної дії та підвищує сприйнятливість хворого до планованого лікування. Зменшувати терапію слід «ступінчасто», знижуючи чи скасовуючи останню дозу чи додаткові препарати. Необхідно спостерігати за симптомами, клінічними проявами та показниками функції зовнішнього дихання. Слід враховувати, що найменша тяжкість перебігу астми представлена ​​у щаблі 1, а найбільша - у щаблі 5. Ступінь 1. Хворі з легким інтермітуючим (епізодичним) перебігом астми- це атопіки, у яких симптоми астми з'являються тільки при контакті з алергенами (наприклад, пилку або вовни тварин) або зумовлені фізичним навантаженням, а також діти, у яких дихання свистяне виникає під час респіраторно-вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів. Слід враховувати можливість загострення. Тяжкість загострень може значно варіювати у різних хворих у різний час. Іноді загострення можуть бути навіть загрозливими для життя, хоча це зустрічається вкрай рідко при перебігу захворювання, що інтермітує. Тривала терапія протизапальними препаратами, зазвичай, не показана цим хворим. Лікування включає профілактичний прийом ліків перед фізичним навантаженням за потреби (інгаляційні b2-агоністи або кромогікат, або недокроміл). Як альтернатива інгаляційних b2-агоністів короткої дії можуть бути запропоновані антихолінергічні препарати, пероральні b2-агоністи короткої дії або теофіліни короткої дії, хоча ці препарати починають дію пізніше та/або у них вищий ризик розвитку побічних ефектів. Ступінь 2. Хворі з легким персистуючим перебігом астмипотребують щоденного тривалого профілактичного прийому ліків. Щодня:

або інгаляційні кортикостероїди 200-500 мкг, або натрію кромоглікат, або недокромил.

Якщо симптоми персистують, незважаючи на початкову дозу інгаляційних кортикостероїдів, і лікар впевнений у тому, що хворий правильно використовує препарати, дозу інгаляційних препаратів слід збільшити від 400-500 до 750-800 мкг на день беклометазону дипропіонату або еквіва. Можливою альтернативою збільшення дози інгаляційних гормонів, особливо для контролю нічних симптомів астми, може бути додавання (до дози принаймні 500 мкг інгаляційних кортикостероїдів) бронходилататорів пролонгованої дії на ніч. Якщо контролю астми не вдається досягти, що виражається більш частими симптомами, збільшенням потреби у бронходилататорах короткої дії або падінням показників РЕF, слід розпочати лікування ступеня 3. Ступінь 3. Хворі із середньою тяжкістю перебігу астмивимагають щоденного прийому профілактичних протизапальних препаратів для встановлення та підтримки контролю за астмою. Доза інгаляційних кортикостероїдів повинна бути на рівні 800-2000 мкг беклометазону дипропіонату або його еквіваленту. Рекомендується використовувати інгалятор із спейсером. Бронходилататори тривалої дії можуть бути також призначені на додаток до інгаляційних кортикостероїдів, особливо для контролю нічних симптомів. Можна застосовувати теофіліни тривалої дії, пероральні та інгаляційні b2-агоністи тривалої дії. Купірувати симптоми b2-агоністами короткої дії або альтернативними препаратами. При більш тяжких загостреннях слід проводити курс пероральних кортикостероїдів. Якщо контролю астми не вдається досягти, що виражається більш частими симптомами, збільшенням потреби у бронходилататорах або падінням показники ПСВ, слід розпочати лікування ступеня 4. Ступінь 4. Хворим з тяжким перебігом бронхіальної астмиповністю контролювати астму не вдається. Метою лікування стає досягнення кращих можливих результатів: мінімальна кількість симптомів, мінімальна потреба в b2-агоністах короткої дії, найкращі можливі показники ПСВ, мінімальний розкид ПСВ та мінімальні побічні ефекти від прийому препаратів. Лікування зазвичай проводять за допомогою великої кількості контролюючих перебігу астми препаратів. Первинне лікування включає інгаляційні кортикостероїди у високих дозах (від 800 до 2000 мкг на день беклометазону дипропіонату або його еквіваленту). На додаток до інгаляційних кортикостероїдів рекомендуються пролонговані бронходилататори. Також можна 1 раз на день застосовувати b2-агоністи короткої дії для досягнення ефекту. Можна спробувати застосувати антихолінергічний препарат (іпратропіум бромід), особливо хворим, які відзначають побічні явища прийому b2-агоністів. Інгаляційні b2-агоністи короткої дії можна використовувати при необхідності для полегшення симптомів, але частота їх прийому не повинна перевищувати 3-4 рази на добу. Більш тяжке загострення може вимагати проведення курсу пероральних кортикостероїдів. Ступінь 5. Хворим з тяжким перебігом бронхіальної астми, що одержують тривалу терапію системними стероїдами, слід призначити терапію інгаляційними препаратами, як із щаблі 4. Отже, хоча бронхіальна астма - захворювання невиліковне, цілком доречно очікувати, що в більшості хворих може і має бути досягнуто контролю над перебігом захворювання. Слід ще раз нагадати, що одне із центральних місць у лікуванні астми нині займає освітня програма хворих та диспансерне спостереження.

Рівень контролю ХА визначається такими параметрами:

 мінімальна вираженість хронічних симптомів, включаючи нічні;

 мінімальні (нечасті) загострення;

 відсутність потреби у невідкладній допомозі;

 мінімальне (в ідеалі відсутність) використання ß2-агоністів «за потребою»;

 відсутність обмежень активності, у тому числі фізичної;

 добові коливання ПСВ менше ніж 20%;

 нормальні чи близькі до нормальних показники ПСВ;

 мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів лікарських засобів.

Препарати для використання за потребою та усунення загострень:1. Бета-2-агоністи короткої дії (Сальбутамол, фенотерол, тербуталін) викликають розслаблення гладкої мускулатури бронхів, посилення мукоциліарного кліренсу, зниження судинної проникності. Переважним способом запровадження цих препаратів є інгаляційний. Для цього b2-агоністи випускаються у вигляді дозованих аерозолів, сухої пудри та розчинів. За потреби тривалої інгаляції використовуються розчини сальбутамолу через небулайзер. 2. Антихолінергічні препарати (Іпратропіум бромід): менш потужні бронходилататори, ніж b2-агоністи і, як правило, починають пізніше діяти. Слід зазначити, що іпратропіум бромід посилює дію b2агоністів при їх спільному застосуванні. Спосіб запровадження інгаляційний (дозований аерозоль, розчин для небулайзера). 3. Беродуал - комбінований препарат, що містить b2-агоніст та антихолінергічний препарат. Спосіб запровадження інгаляційний (дозований аерозоль, розчин для небулайзера). 4. Системні глюкокортикостероїди (Преднізолон, метилпреднізолон, тріамсіналон, дексаметазон, бетаметазон). Спосіб введення парентеральний або пероральний. Перевага надається пероральної терапії. 5. Теофіліни короткої дії - бронходилататори, які загалом менш ефективні, ніж інгаляційні b2-агоністи. Мають значні побічні дії, яких можна уникнути, правильно дозуючи препарат і проводячи моніторинг. Не можна використовувати без визначення концентрації теофілінів у плазмі крові, якщо хворий отримує препарати з повільним вивільненням теофіліну.

Препарати базисної терапії

Базисна терапія БА у дорослих

Ступінь тяжкості	Щоденний прийом препаратів для контролю захворювання	Інші варіанти лікування
Ступінь 1: Інтермітуюча БА	ІГК постійно не показано	Елімінаційні заходи,
Ступінь 2: Легка персистуюча БА	ІГК бенакорт 200-400 мкг в 2 прийоми, постійно, пероральний β2-агоніст тривалої дії (сальтос) ситуаційно при загостренні	Елімінаційні заходи,
Ступінь 3: Персистирующая бронхіальна астма середнього ступеня тяжкості	ІГК бенакорт 400-1000 мкг в 2-3 прийоми,	Елімінаційні заходи,
Ступінь 4: Тяжкий персистуючий перебіг	ІГК бенакорт 1000-2000 мкг в 3-4 прийоми, пероральний β2-агоніст тривалої дії (сальтос) постійно	Елімінаційні заходи

Основою лікування бронхіальної астми є інгаляційні глюкокортикостероїди.1. Інгаляційні кортикостероїди (беклометазон дипропіонат; будесонід; флунізолід; флутикозону пропіонат) застосовуються як протизапальні засоби протягом тривалого часу для контролю перебігу бронхіальної астми. Дози визначаються ступенем тяжкості бронхіальної астми. Лікування високими дозами аерозольних інгаляційних кортикостероїдів призначають через спейсер, що сприяє більш ефективному контролю астми та знижує деякі побічні ефекти або використовують інгалятор «легке дихання». При тяжкому перебігу бронхіальної астми ефективнішим може бути застосування будесоніду через небулайзер. Інгаляційні кортикостероїдизаймають найважливіше місце у лікуванні ХА. Вони мають такі переваги перед системними кортикостероїдами:

 Висока спорідненість до рецепторів;

 Виражена місцева протизапальна активність;

 Нижчі (приблизно у 100 разів) терапевтичні дози;

 Низька біодоступність.

Інгаляційні кортикостероїди є препаратом вибору для хворих на перситуючу бронхіальну астму будь-якого ступеня тяжкості.

До небажаних ефектів інгаляційних кортикостероїдів відносяться: орофарингеальний мікоз, дисфонія, іноді кашель.

Ризик неконтрольованої бронхіальної астми значно перевищує ризик небажаних явищ інгаляційних кортикостероїдів.

2. Системні глюкокортикостероїди (метилпреднізолон, преднізолон, тріамсинолон, бетаметазон) при тяжкому перебігу бронхіальної астми слід призначати у найменшій ефективній дозі. При тривалому лікуванні альтернуюча схема призначення та прийом у першій половині дня викликають найменшу кількість побічних ефектів. Слід наголосити, що у всіх випадках призначення системних стероїдів хворому мають бути призначені високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів. 3. Бета-2-агоністи тривалої дії (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемісукцинат) широко використовуються в терапії тяжкої астми. Препарати застосовують як перорально, так і інгаляційно, а також парентерально. Однак у пульмонологічній практиці найбільш поширеним та ефективним є інгаляційний шлях доставки препарату. Перевага інгаляційних форм обумовлена ​​швидкістю розвитку максимального ефекту, місцевим (топічним) характером дії, відсутністю вираженого впливу на внутрішні органи при використанні в терапевтичних дозах. Препарати ефективні також для профілактики нічних нападів ядухи. Застосовують у поєднанні із протизапальними протиастматичними препаратами. В даний час існують два препарати, що відносяться до групи b2-агоністів тривалої дії: формотерол фумарат та сальметерол ксинафоат. Формотерол є найактивнішим b2-агоністом тривалої дії та зустрічається у двох лікарських формах: оксис та форадил. Сальметерол представлений такими препаратами як серевент, сальметер. Препарати покращують функцію зовнішнього дихання, зменшують потребу в b2-агоністах короткої дії, ефективні у запобіганні бронхоспазму, спровокованому алергенами, фізичним навантаженням. Сальметерол і сальбутамол гемісукцинат використовуються тільки як базисна терапія.

Ці препарати не використовуються для усунення гострих симптомів або загострень.Формотерола фумарат – препарат, для якого характерне унікальне поєднання фармакологічних властивостей:

висока ефективність у поєднанні з високою b2-селективністю, що забезпечує унікальний профіль безпеки препарату;

швидкий початок дії (протягом 1-3 хв);

тривалість ефекту протягом 12 годин;

відсутність антагоністичної дії по відношенню до короткодіючих b2-агоністів та суттєвого впливу на їх ефекти, що має величезне клінічне значення у ситуаціях, що передбачають поєднаний прийом довготривалих та короткодіючих адреноміметиків;

відсутність кумуляції у терапевтичних дозах.

Високі показники безпеки допускають застосування формотеролу за потребою, а швидкий початок дії дозволяє використовувати його як препарат, що полегшує симптоми (rescue medication). Таким чином, формотерол може бути єдиним бронходилататором, необхідним у будь-якій ситуації. Особливо слід підкреслити потенціювання b2-агоністами тривалої дії, зокрема формотеролом і сальметеролом, ефектів глюкокортикостероїдів. При недостатньому контролі симптомів бронхіальної астми терапевтично вигіднішим є призначення комбінації невисоких доз інгаляційних глюкокортикоїдів та пролонгованих b2агоністів, ніж подвоєння дози стероїдів.

Наявність одного з показників тяжкості перебігу дозволяє віднести хворого на одну з категорій. При визначенні ступеня тяжкості перебігу необхідно враховувати обсяг терапії контролю над симптомами астми

Клінічна картина до лікування	Базисна терапія
Ступінь 5. Регулярний прийом кортикостероїдів у таблетках
Як правило, відповідає щаблі 4, але необхідно враховувати, що незалежно від клініки будь-який хворий, який отримує регулярну терапію системними стероїдами, повинен бути розцінений як тяжкий хворий і віднесений до ступеня 5	Базисна терапія ступеня 4+ регулярний прийом системних стероїдів протягом тривалого часу. b2-Агоністи короткої дії за потребою
Ступінь 4. Тяжкий перебіг
Постійна наявність симптомів. Часті загострення. Найчастіші нічні симптоми. Обмеження фізичної активності через симптоми астми. PEF або FEV1 менше 60% від належних	Базисна терапія: високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів у поєднанні з регулярним прийомом пролонгованих бронходилататорів Високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів плюс один або більше з перелічених нижче: інгаляційні пролонговані b2-агоністи пероральні пролонговані теофіліни інгаляційний іпратропіум бромід пероральні пролонговані b2-агоністи b2 -Агоністи короткої дії за потребою
Ступінь 3. Середньоважка течія
Щоденні симптоми. Загострення можуть призводити до порушення фізичної активності та сну. Нічні симптоми понад 1 раз на тиждень. Щоденний прийом b2-агоністів короткої дії. PEF або FEV1 60-80% від належних добовий розкид показників понад 30%	Базова терапія: високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів (800–2000 мкг) або стандартні дози у поєднанні з пролонгованими b2-агоністами. b2-Агоністи короткої дії за потребою
Ступінь 2. Легкий персистуючий перебіг
Симптоми від 1 десь у тиждень до 1 десь у день. Загострення можуть знижувати фізичну активність та порушувати сон. Нічні симптоми понад 2 рази на місяць. PEF або FEV1 не менше 80% від належних розкид показників 20-30%.	Базова терапія: щоденний прийом протизапальних препаратів. Кромони або стандартні дози інгаляційних глюкокортикоїдів (200-800 мкг), можна додати пролонговані b2-агоністи (особливо контролю нічних симптомів). b2-Агоністи короткої дії за потребою.
Ступінь 1. Інтермітуючий перебіг
Короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень. Короткі загострення (від кількох годин за кілька днів). Нічні симптоми рідше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів та нормальна функція зовнішнього дихання між загостреннями. PEF або FEV1 не менше 80% від належнихрозкид показників менше 20%	b2-Агоністи короткої дії за потребою (не більше 1 разу на тиждень). Профілактичне застосування b2-агоністів короткої дії або кромонів перед фізичним навантаженням чи впливом алергену. Інтенсивність лікування залежить від тяжкості загострення: пероральні стероїди можуть бути призначені при вираженому загостренні навіть на цьому щаблі

4. Теофіліни пролонгованої дії. Спосіб застосування: пероральний: завдяки пролонгованій дії зменшують частоту нічних нападів, уповільнюють ранню і пізню фазу астматичної відповіді на вплив алергену. Застосування теофілінів може викликати виражені побічні ефекти: головний біль, тремор, нудоту, блювання, тахікардію, порушення ритму серця, біль у животі, рідке випорожнення. Необхідно моніторувати вміст теофілінів у плазмі. 5. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (зафірлукаст, монтелукаст) – нова група протизапальних протиастматичних препаратів. Спосіб застосування: таблетований. Препарати покращують функцію зовнішнього дихання, зменшують потребу в b2-агоністах короткої дії, ефективні у запобіганні бронхоспазму, спровокованому алергенами, фізичним навантаженням. У терапії тяжкої бронхіальної астми особливо показані при тих формах бронхіальної астми, тяжкість яких пов'язана з підвищеним метаболізмом лейкотрієнів (аспіринова, синдром бронхоспазму навантаження, реакції на холодне повітря і вплив алергену). 6. М-холінолітики - антихолінергічні препарати (іпратропіум бромід) - не є препаратами першої лінії в терапії бронхіальної астми, оскільки ефективності поступаються симпатоміметикам. Однак у ряді випадків їх використання в комбінації з b2-агоністами може бути ефективним у пацієнтів з рефрактерністю до b2-агоністів. 7. Комбіновані препарати . В даний час велике значення надається комбінованим препаратам (поєднання b2-агоністів пролонгованої дії та інгаляційних глюкокортикоїдів). Існують дві лікарські форми: серетид (поєднання сальметеролу та флутиказону пропіонату) та симбікорт (поєднання формотеролу та будесоніду). Слід зазначити, що ці препарати потенціюють дію один одного і в сукупності мають виражену протизапальну дію. 8. Кромоглікат натрію та недокромив: нестероїдні протизапальні препарати для тривалого контролю бронхіальної астми Ефективні у запобіганні бронхоспазму, спровокованого алергенами, фізичним навантаженням та холодним повітрям.

Терапія загострень бронхіальної астми у дорослих

Загострення бронхіальної астми – це епізодично виникаючі стани, що супроводжуються посиленням кашлю, задишки, появою свистячих хрипів, задухи, почуття нестачі повітря. Загострення бронхіальної астми супроводжується падінням пікової об'ємної швидкості видиху та обсягу форсованого видиху за першу секунду.

Розрізняють два варіанти розвитку тяжкого загострення бронхіальної астми:

 Тяжке загострення бронхіальної астми з повільним темпом розвитку, коли наростання респіраторних синдромів спостерігається протягом декількох днів, незважаючи на збільшення дози бронхолітиків;

 Тяжке загострення бронхіальної астми з раптовим початком є ​​більш рідкісним, при цьому від появи перших симптомів до зупинки дихання і смерті може пройти всього 1-3 години.

Чинники ризику розвитку загрозливого життя загострення БА

(Астматичний статус):

 Наявність в анамнезі загрозливого життя загострення бронхіальної астми.

 Загострення бронхіальної астми на тлі тривалого застосування системних глюкокортикоїдів та/або їх недавнє скасування.

 Госпіталізація з приводу загострення бронхіальної астми протягом минулого року у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 Наявність в анамнезі епізоду штучної вентиляції легень щодо загострення бронхіальної астми.

 Психічні захворювання чи психосоціальні проблеми.

 Невиконання пацієнтом плану лікування бронхіальної астми.

 Наявність безперервних симптомів бронхіальної астми протягом тривалого часу (більше 3 годин) перед цим зверненням за медичною допомогою.

 Несприятливі домашні умови.

 Соціально-економічні фактори (низький дохід, недоступність медикаментів).

Лікування загострення передбачає виключення контакту з причинно-значущими алергенами, використання інгаляційних бронходилататорів короткої дії (β2-агоністи або β2-агоністи+м-холінолітики) для швидкого усунення бронхоспазму, інгаляційних та системних кортикостероїдів, теофілінів короткої дії.

β2-агоністи короткої діїє препаратами першого ряду в терапії загострень бронхіальної астми, що пов'язано зі швидкістю їх дії та відносно високим профілем безпеки.

Антихолінергічні препаративідносять до препаратів другого ряду при лікуванні загострень бронхіальної астми, оскільки вони за ефективністю поступаються β2-агоністам, проте практично не дають ускладнень, а в поєднанні з β2-агоністами дають більший бронхорозширювальний ефект порівняно з монотерапією.

Якщо пацієнт має обтяжений преморбідний фон у вигляді ІХС, порушень серцевого ритму, ХОЗЛ, то роль антихолінергічних препаратів у симптоматичній терапії бронхіальної астми істотно зростає, вони стають бронхолітиками першого ряду.

Теофілін короткої діївідносять до препаратів другого ряду для лікування загострень бронхіальної астми і рекомендують до застосування не раніше ніж через 4 години після β2-агоніста. Серед бронходилятаторів теофілін є найменш ефективним препаратом , яке терапевтична доза майже дорівнює токсичної, крім цього йому властиво найбільше побічних ефектів (нудота, біль голови, безсоння, електролітні розлади, аритмії, судоми).

Глюкокортикостероїдні гормонияк найпотужніші протизапальні препарати є обов'язковими для лікування загострень бронхіальної астми. Доведено, що ефективність пероральних та парентеральних форм системних глюкокортикоїдів при лікуванні загострень бронхіальної астми практично однакова. Інгаляційний спосіб введення небулізованого розчину або суспензії будесоніду («Бенакорт», «Пульмікорт») забезпечує швидший початок протизапальної дії, ніж системні глюкокортикостероїди, при цьому відзначено більш виражене поліпшення клінічних показників.

В даний час інгаляційний шлях введення препаратів при загостренні бронхіальної астми є основним на будь-якому з етапів надання медичної допомоги (амбулаторно, бригадою СП, в стаціонарі). Швидкість розвитку бронходилатації співвідносна з парентеральним запровадженням препарату. Можливість використання меншої дози лікарського засобу та виключення надходження препарату до загального кровообігу при даній методиці зменшує ризик розвитку побічних ефектів бронходилататорів та кортикостероїдів (таблиця 8).

Таблиця 8

Алгоритм лікування загострень БА

(Наказ № 300 МОЗ РФ від 09.10.98 р.)

Неконтрольована астма	Тяжке загострення	Життєстрашне загострення
1. Оцінка тяжкості загострення
Мова не порушена; ЧДД<25 дых/мин; ПСВ>50% від найкращого; Пульс<110 уд/мин.	Задишка під час розмови; ЧДД>25 дих/хв; ПСВ<50% от лучшего; Пульс>110 уд/хв.	«Німий легкий»; ПСВ<33% от лучшего; Брадикардія, порушення свідомості
2. Подальша тактика лікування
Можливе лікування вдома, але відповідь має бути отримана перш, ніж лікар піде від пацієнта	Серйозно поставитися до питання госпіталізації	Негайна госпіталізація до стаціонару
3. Лікування
5 мг сальбутамолу, 10 мг беротеку через небулайзер	5 мг сальбутамолу, 10 мг беротеку, бенакорт, атровент через небулайзер; преднізалон 30-60 мг per os або внутрішньовенно	бенакорт, атровент, сальбутамол, беротек через небулайзер; преднізолон 30-60 мг peros або внутрішньовенно, киснедотерапія, еуфілін внутрішньовенно (2,4% 20-40 мл). Залишатися з пацієнтом до прибуття «СП»
4. Моніторування стану через 15-30 хвилин після небулайзеротерапії
Якщо ПСВ від 50 до 70% від кращого небулізація бенакорту або преднізолону 30-60 мг peros, «піднятися» на ступінь вгору відповідно до ступінчастої схеми лікування БА	За збереження симптомів: госпіталізація. Під час очікування «СП», повторити небулізацію β-агоністів спільно з атровентом 500 мкг або внутрішньовенно 250 мг еуфіліну (повільно). Якщо хороша відповідь після першої небулізації (зменшилися симптоми, ПСВ>50%): піднятися на щабель вгору відповідно до ступінчастого підходу.	NB: Якщо немає небулайзера, зробіть два вдихи β-агоніста, атровента, беродуала через невеликий спейсер
Посилити терапію, що проводиться; Спостереження протягом 48 годин.	Моніторувати симптоми та ПСВ; Посилити терапію, що проводиться; Скласти план амбулаторного лікування згідно з керівними принципами лікування бронхіальної астми; Спостереження протягом 24 годин.

Кисневотерапіяпри загостренні бронхіальної астми має життєво важливе значення, оскільки безпосередньою причиною смерті в цьому випадку є гіпоксія. Киснева терапія проводиться у вигляді інгаляцій, кисень використовується як несучий газ у небулайзерах. При життєзагрозних нападах ефективне проведення штучної вентиляції легень. Оптимальною визнано неінвазивну вентиляцію легень, проте досвід її застосування при тяжких загостреннях бронхіальної астми поки недостатній.

 Антигістамінні препарати;

 Седативні препарати;

 Фітопрепарати;

 Гірчичники, банки;

 Препарати кальцію, сульфат магнію;

 Муколітики;

 Антибактеріальні засоби (можуть бути показані лише за наявності пневмонії або іншої бактеріальної інфекції);

 Пролонговані β2-агоністи.

Тактика ведення хворих із загостренням бронхіальної астми в умовах СП

Для надання допомоги хворому з загостренням бронхіальної астми укладання бригади СП повинна містити:

 Кисневий інгалятор, пікфлоуметр;

 Небулайзерну камеру у комплекті з компресором;

 Одноразові шприци;

 Набір лікарських засобів (таблиця 9);

 Джгут венозний;

 Голки «метелик» та/або інфузійні канюлі

Таблиця 9

Лікарські засоби обов'язкового та додаткового асортименту для лікування загострень БА

Лікарський засіб	Ступінь тяжкості загострення БА			Погрозливе життю загострення БА
Обов'язкового асортименту	Інгаляційні β2-агоністи швидкої дії (сальгім, беротек)	Інгаляційні β2-аго-ністи швидкої дії (сальгім, беротек)	Інгаляційні β2-агоністи швидкої дії+іпратропія бромід (беродуал) ГКС (бенакорт-розчин, преднізолон)	Кисень Інгаляційні β2-агоністи швидкої дії + іпратропія бромід (беродуал) ГКС (бенакорт-розчин, преднізолон)
Додатковий асортимент		Іпратропія бромід (атровент-розчин) Теофілін	Теофілін	Теофілін Неінвазивна вентиляція легень

Показання до невідкладної госпіталізації:

 Незадовільна відповідь на лікування (ПОСВИД<50% от должного после применения бронходилятаторов);

 Симптоми загострення бронхіальної астми наростають або відсутня ясна позитивна динаміка симптомів протягом 3 годин з моменту початку невідкладних лікувальних заходів;

 Не спостерігається поліпшення протягом 4-6 годин після початку лікування системними кортикостероїдами.

Після переведення хворого з ВРІТ до пульмонологічного (терапевтичного) відділення необхідно:

 Провести 7-10 денний курс лікування кортикостероїдів за умови продовження лікування бронходилятаторами;

 Почати або продовжити лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами в добовій дозі, що відповідає тяжкості бронхіальної астми;

 Необхідно перевірити навички використання інгалятора, пікфлоуметра для моніторування стану.

Абсолютних критеріїв для виписки із стаціонару немає. Перед випискою пацієнт повинен 12-24 години отримувати препарати за схемою амбулаторного лікування, щоб у його ефективності.

Збільшення споживання ліків, впровадження в медичну практику нових препаратів, що мають високу біологічну активність, призводить до значного збільшення ускладнень фармакотерапії. Будь-який лікарський препарат, крім прямого фармакологічного ефекту, нерідко негативно впливає як на уражені, так і на інтактні органи і тканини, що може бути причиною зміни характеру перебігу основного захворювання, тому фармакотерапія БА повинна бути зваженою та обґрунтованою.

Оскільки бронхіальна астма є хронічним захворюванням з періодами загострення та ремісії, хворі потребують постійного спостереження. Медикаментозне лікування також потребує постійної корекції залежно від тяжкості хвороби. При легкій та середньотяжкій течії необхідно оглядатися у пульмонолога або терапевта 2-3 рази на рік, а при тяжкому - 1 раз на 1-2 місяці. У розвитку бронхіальної астми велику роль відіграє алергічна реакція на інфекційні та інші агенти, тому пацієнтам показані консультації алерголога (1 раз на рік). При бронхіальній астмі відзначаються порушення нервової системи, тому бажано щорічно проходити огляд у психотерапевта. Для санації вогнищ хронічної інфекції потрібно регулярно (не рідше 1 разу на рік) відвідувати отоларинголога та стоматолога. Потрібно 2-3 рази на рік здавати загальний аналіз крові та мокротиння для виявлення запального процесу в бронхолегеневій тканині. Для визначення функціонального стану дихальної системи двічі на рік необхідно виконувати спірографію.

Необхідність у проведенні трудової експертизи та визначенні групи інвалідності у хворих на бронхіальну астму виникає при частих, рецидивуючих або тривалих нападах ядухи, клінічно вираженої легеневої або легенево-серцевої недостатності. А також тоді, коли перебіг основного захворювання ускладнюється гормональною залежністю, астматичним статусом чи бронхіальна астма протікає на тлі хронічного рецидивуючого запального процесу у легенях.

Характерною рисою бронхіальної астми є повна або часткова оборотність спонтанно або під впливом лікування. Тому бронхіальна астма спочатку не відноситься до захворювань, що неухильно призводять до стійкої втрати працездатності та розвитку інвалідності. Поєднання сучасних методів лікування та заходів щодо обмеження контакту з провокуючими факторами (насамперед з тютюновим димом та причинно-значущими алергенами) дозволяє досягти контролю захворювання у більшості пацієнтів. Проте, направлення на медико-соціальну експертизу (МСЕ) за астми виникають нерідко. Насамперед це пов'язано з необхідністю змін умов праці: за наявності протипоказань в умовах та характері праці та неможливості працевлаштування у доступній професії без зниження кваліфікації або суттєвого зменшення обсягу виробничої діяльності. За наявності тривалої непрацездатності навіть при хорошому прогнозі пацієнт прямує до МСЕК для вирішення питання про долікування або встановлення групи інвалідності. Встановлення групи інвалідності має супроводжуватися не лише видачею довідки, а й упорядкуванням індивідуальної програми реабілітації. Питання про встановлення групи інвалідності виникає також при тяжкій астмі, при гормонозалежності (постійний прийом гормонів у таблетках), при тяжких супутніх захворюваннях або ускладненнях, при формуванні незворотної бронхіальної обструкції (що розвивається при поєднанні астми і ХОЗЛ або при тривалому безконтрольному перебігу захворювання у відсутність ). Перелік документів, необхідних надати МСЕК для проходження огляду на отримання групи інвалідності: форма №88; довідка КЕК; амбулаторна картка з поліклініки; Довідка з місця роботи; паспорт; акт про нещасний випадок (якщо є); спрямування на % втрати працездатності; військовий квиток та військово-медичні документи (якщо є); довідка МСЕ (при переогляді). Питання надання групи інвалідності завжди вирішується індивідуально. Саме собою наявність діагнозу бронхіальної астми не є підставою для встановлення групи інвалідності.

Ускладнення бронхіальної астми (астматичний статус). Клініка, діагностика. Невідкладна терапія астматичного статусу.

Ускладнення

А.Інфекції дихальних шляхів- часте ускладнення бронхіальної астми. Вони можуть виникнути як під час загострення, так і під час ремісії захворювання та нерідко провокують напади бронхіальної астми. Сухі хрипи, чутні з відривом, під час гострого респіраторного захворювання може бути першим проявом бронхіальної астми в дітей віком. Бронхіальну астму слід виключати у всіх дітей із частими бронхітами та гострими респіраторними захворюваннями.

1. Гострі респіраторні захворюванняНайчастіше викликають напади бронхіальної астми. Найбільш поширені інфекції, викликані респіраторним синцитіальним вірусом, вірусами парагрипу та грипу, рино-і аденовірусами. Передбачається, що ці віруси безпосередньо діють на бронхи, підвищуючи їхню реактивність. Можливо, виникнення нападів бронхіальної астми під час гострих респіраторних захворювань зумовлено IgE, специфічними до цього вірусу, або спричиненими вірусом зниженням чутливості бета-адренорецепторів та вивільненням медіаторів запалення.

2. Бактеріальні інфекціїрідко провокують напади бронхіальної астми. Виняток становлять хронічні синусити та мікоплазмова інфекція.

3. Пневмоніязазвичай розвивається вдруге, після тривалих чи частих нападів бронхіальної астми, як у бронхах накопичується дуже багато слизу. У віці до 5 років частіше виникають вірусні, 5-30 років – мікоплазмові, після 30 років – пневмококові та інші бактеріальні пневмонії.

Б.Ателектази- пайові, сегментарні та субсегментарні - можуть виникнути під час як загострення, так і ремісії. Зазвичай їхня поява пов'язана із закупоркою бронхів слизовими пробками. Для ателектазу характерні посилення кашлю, постійні хрипи, задишка, пропасниця, ослаблене везикулярне дихання та притуплення перкуторного звуку в зоні ателектазу. Найчастіше спостерігаються ателектази середньої частки правої легені. Нерідко вони не діагностуються. При підозрі на ателектаз показано рентгенографія грудної клітки. Ателектази характерні для дітей молодшого віку, часто рецидивують, при цьому зазвичай уражаються ті самі ділянки легені.

Ст.Пневмоторакс та пневмомедіастинум

1. Пневмоторакс- Рідкісне ускладнення бронхіальної астми. При рецидиві пневмотораксу виключають кісту, вроджену пайову емфізему та інші захворювання легень. Пневмоторакс може виникнути при сильному кашлі та під час ШВЛ. Це ускладнення слід запідозрити при раптовій появі болю в боці, що посилюється при диханні і задишкою, що супроводжується, тахіпное, іноді - кашлем. Діагноз підтверджується при рентгенографії грудної клітки. При невеликому пневмотораксі (менше 25% об'єму плевральної порожнини) без сильної задишки і болю показаний постільний режим і спостереження. Повітря в плевральній порожнині розсмоктується самостійно. В інших випадках потрібно дренування плевральної порожнини.

2. Пневмомедіастинум та підшкірна емфіземаспостерігаються частіше ніж пневмоторакс. Хворі, як правило, не висувають скарг, тому ці ускладнення виявляються випадково при рентгенографії грудної клітки, огляді та пальпації шиї та грудей. Іноді пневмомедіастинум проявляється болем за грудиною, рідше – задишкою, тахіпное, тахікардією, артеріальною гіпотонією та ціанозом верхньої половини тіла. Характерна ознака пневмомедіастинуму – симптом Хаммана (зміцнюючий шум при аускультації серця). Пневмомедіастинум та підшкірна емфізема зазвичай виникають під час сильного кашлю та ШВЛ. Лікування в більшості випадків не потрібне, у важких випадках дренують середостіння.

р.Бронхоектази- Рідкісне ускладнення бронхіальної астми. Зазвичай вони виникають при поєднанні бронхіальної астми з хронічним бронхітом, тривалим ателектазом або алергічним бронхолегеневим аспергільозом. При бронхоектазах спостерігаються тривалий кашель, гнійне мокротиння, кровохаркання, симптом барабанних паличок. Слід зазначити, що за неускладненої бронхіальної астми остання ознака відсутня. Іноді діагноз можна поставити на підставі рентгенографії грудної клітки, однак у більшості випадків потрібна рентгенівська томографія або КТ. У поодиноких випадках проводять бронхографію.

Д.Алергічний бронхолегеневий аспергільоз.Збудник – Aspergillus fumigatus. У патогенезі захворювання відіграють роль алергічні реакції, спричинені збудником. Спостерігається переважно у дорослих хворих на бронхіальну астму.

е.Серцево-судинні ускладненняпри бронхіальній астмі найчастіше проявляються аритміями – від рідкісних шлуночкових екстрасистол до фібриляції шлуночків. Аритмії частіше спостерігаються у хворих на серцево-судинні захворювання. Тяжкість аритмій зростає при гіпоксемії та зловживанні бета-адреностимуляторами. Під час нападу бронхіальної астми може виникнути навантаження правих відділів серця. Правошлуночкова недостатність розвивається дуже рідко - тільки у разі тривалої тяжкої гіпоксемії та перевантаження обсягом. Під час нападу бронхіальної астми нерідко спостерігається легенева гіпертензія, проте легеневе серце виникає лише при поєднанні бронхіальної астми з ГОСПЛ. Для зменшення гіпоксемії призначають інгаляцію кисню. Обмежують застосування бета-адреностимуляторів (як інгаляційних, так і системних) та теофіліну. При тяжких аритміях та правошлуночковій недостатності призначають серцеві глікозиди (якщо аритмія не спричинена цими препаратами) та інші антиаритмічні засоби. При цьому обов'язково враховують, чи вони не викликають бронхоспазм.

Ж.Астматичний статус та дихальна недостатність .

Астматичний статус (АС) - синдром гострої дихальної недостатності, що розвивається у хворих на бронхіальну астму внаслідок обструкції дихальних шляхів, резистентної до терапії еуфіліном та симпатоміметиками, включаючи селективні Р2-стимулятори.

Симптоми бронхіальної астми

Приступоподібний сухий кашель, частіше рано-вранці або вночі, який може супроводжуватися хрипами в грудях. Після закінчення нападу можливе відділення невеликої кількості в'язкого жовтого мокротиння. Задишка з переважним утрудненням видиху. Почуття нестачі повітря. Почуття закладеності у грудях. Свист у грудній клітці. Напади ядухи.

Зазначені симптоми турбують найчастіше вночі, рано-вранці і при контакті з різними провокуючими факторами:

алергенами: деякі продукти харчування (наприклад: цитруси, шоколад, молоко, горіхи тощо), лікарські препарати (наприклад, антибіотики), домашній та бібліотечний пил, пилок рослин, шерсть тварин; вдихання холодного повітря; контакт з продуктами побутової хімії (засоби для чищення, порошки, парфумерія); фізичні навантаження (наприклад, біг); гострі респіраторні вірусні захворювання (застуда) тощо. У момент нападу людина намагається прийняти сидяче становище з упором рук у стіл чи сидіння стільця (так легше дихати).

Форми

Форми бронхіальної астми:

переважно алергічна– її виникнення пов'язане із встановленим алергеном, наприклад, деякими продуктами харчування (цитруси, шоколад, молоко, горіхи тощо), домашнім, бібліотечним пилом, пилком рослин, шерстю тварин. В рамках алергічної форми виділяють так звану атопічну бронхіальну астму:як правило, виникає вона з раннього дитинства і має схильність до підвищеної чутливості до побутових факторів (наприклад, засоби для чищення, пральні порошки і т.д.); неалергічна- пов'язана з факторами неалергічної природи (наприклад, з гормональними змінами у жінок під час менструального циклу). До цієї форми відноситься так звана ідіосинкразична (або аспіринова) бронхіальна астма, що виявляється непереносимістю аспірину, нестероїдних протизапальних препаратів та всіх ліків жовтого кольору, симптомами бронхіальної астми (приступи задухи, сухого кашлю, задишки із утрудненням видиху) та утворенням поліпів (доброякісні розростання м'яких тканин, що виступають над слизом); змішана(поєднує ознаки двох вищевказаних форм).

Окремо виділяють

кашльовий варіант

бронхіальної астми, що проявляється лише нападами кашлю, без задишки та задухи.

За тяжкістю перебігу захворювання виділяють такі форми захворювання.

Бронхіальна астма інтермітуючого (переміжного) перебігулегкого ступеня: рідкі напади астми (приступи задишки та кашлю) – рідше 1 разу на тиждень; у нічний час нападів астми немає; нормальні показники функції зовнішнього дихання за даними спірометрії (метод дослідження функції дихання): ОФВ1 (обсяг форсованого видиху за першу секунду) понад 80%; нормальні показники функції зовнішнього дихання за даними пікфлоуметрії (метод дослідження функції дихання, що застосовується пацієнтами для самоконтролю в домашніх умовах за допомогою спеціального приладу - пікфлоуметра): розкид ПСВ (пікова швидкість видиху – параметр, що оцінює стан функції дихання) між ранковими та вечірніми показниками менше 2 %. Бронхіальна астма персистуюча (постійна) легкого ступеня: ​ напади астми не менше 1 разу на тиждень (але не більше 1 разу на день); можливі напади астми у нічний час; нормальні показники функції зовнішнього дихання за даними спірометрії (метод дослідження функції дихання): ОФВ1 понад 80%; невеликі порушення функції зовнішнього дихання за даними пікфлоуметрії: розкид ПСВ між ранковими та вечірніми показниками від 20% до 30%. Бронхіальна астма персистує середньої тяжкості: ​ напади астми частіше за 1 раз на тиждень; загострення захворювання порушують працездатність (почастішання нападів вдень чи вночі); нічні напади астми понад 1 раз на тиждень; помірні порушення функції зовнішнього дихання за даними спірометрії (метод дослідження функції дихання): ОФВ1 60-80%; розкид між ранковими та вечірніми показниками ПСВ понад 30%. Бронхіальна астма персистує важкого ступеня: ​ постійні напади протягом дня; працездатність сильно обмежена; часті нічні напади астми; значні порушення функції зовнішнього дихання за даними спірометрії (метод дослідження функції дихання): ОФВ1 менше 60%; розкид між ранковими та вечірніми показниками ПСВ понад 30%.

За рівнем контролю над захворюванням (за вираженістю проявів бронхіальної астми) виділяють такі форми.

Контрольована: ​ денних симптомів немає або менше 2 на тиждень; немає нічних симптомів; немає обмеження фізичної активності; немає потреби у бронхолітиках (препарати для швидкого зняття нападу) або потреба у їх використанні менше 2 разів на тиждень; немає загострень протягом року; нормальні показники функції зовнішнього дихання Частково контрольована(Неповністю контрольована) – за наявності будь-якої з нижчеперелічених ознак: денні симптоми більше 2 на тиждень; є нічна симптоматика; є обмеження фізичної активності; потреба у бронхолітиках (препарати для швидкого зняття нападу) понад 2 рази на тиждень; є загострення протягом року; знижені показники функції зовнішнього дихання Неконтрольована– виставляється за наявності трьох та більше ознак частково контрольованої бронхіальної астми. Загострення- Різке погіршення перебігу захворювання, наростання всіх симптомів.

Причини

В основі захворювання лежить гіперреактивність (тобто неадекватно сильна реакція, що виражається в звуженні просвіту, надмірному виробленні слизу та набряку) бронхів на дію різних подразників.

Чинники, що має значення у розвиток бронхіальної астми, поділяються на такі групи.

Фактори, що зумовлюють розвиток захворювання (внутрішні чинники): спадкова схильність – наявність серед найближчих родичів хворих на бронхіальну астму або будь-які форми алергії; ожиріння – сприяє розвитку астми внаслідок більш високого стояння діафрагми та недостатньої вентиляції легень; стать - у дитячому віці захворювання частіше розвивається у хлопчиків, що можна пояснити анатомічними особливостями будови бронхіального дерева (просвіти бронхів вужчі), у зрілому віці частіше зустрічається у жінок. Фактори, що провокують симптоми (зовнішні фактори): алергени – запускають алергічну реакцію на рівні бронхіального дерева: домашній та бібліотечний пил; продукти харчування (найчастіше цитрусові, горіхи, шоколад, риба, молоко); шерсть тварин, перо птахів; пліснява; квітковий пилок; лікарські препарати (наприклад аспірин, деякі антибіотики). Часто у хворих на бронхіальну астму виявляється алергія на кілька різних алергенів.
Тригери – фактори, що призводять до спазму бронху: тютюновий дим; фізичні навантаження (наприклад, біг); контакт з побутовою хімією (засоби для чищення, порошки, парфумерія); вплив факторів, що забруднюють довкілля (наприклад, вихлопні гази у містах); кліматичні чинники (сухий клімат, холодне повітря); гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ).

LookMedBook нагадує: чим раніше Ви звернетеся за допомогою до фахівця, тим більше шансів зберегти здоров'я та знизити ризик розвитку ускладнень:

Діагностика

Аналіз скарг та анамнезу захворювання: наявність нападів задишки (або задухи), що провокуються контактом з алергенами (харчовими та нехарчовими). напади припиняються після застосування бронхолітиків; наявність нападів задишки ночами; частота денних та нічних нападів (цим фактором визначається тяжкість захворювання та процес лікування); наявність бронхіальної астми у родичів; сезонність захворювання (наприклад, у весняно-літній період – час цвітіння рослин). Загальний огляд: можлива наявність на шкірі алергічних висипань (горбків, почервоніння), що вказує на схильність до алергічних реакцій; вислуховування легень (наявність хрипів, жорсткого дихання; при повністю контрольованій астмі хрипів може бути); при нападі бронхіальної астми: гучні, іноді чутні без фонендоскопа хрипи в бронхах, дихання свистяче, видих подовжений. Можливе занепокоєння, почуття страху, збліднення обличчя. Алергічні проби: на шкіру наносяться краплі екстрактів різних алергенів і оцінюється реакція шкіри на них (наявність почервоніння говорить про алергію). Аналіз крові: можливі ознаки алергічних реакцій (збільшення кількості еозинофілів). Визначення імуноглобулінів IgE (антитіл) у крові: зазвичай рівень антитіл (специфічні білки імунної системи, основною функцією яких є розпізнавання чужорідного агента та подальша його ліквідація) у крові підвищений. IgE відповідальні за реалізацію алергічних реакцій. Аналіз мокротиння: при повному контролі над захворюванням змін може не бути, у фазу загострень у мокротинні виявляються особливі елементи, видимі під мікроскопом, що складаються зі слизу та продуктів розпаду еозинофілів (клітини крові, що зумовлюють алергічні реакції); підвищується вміст еозинофілів у харкотинні. Рентгенографія грудної клітки: зазвичай не виявляє змін, використовується для виключення інших захворювань (наприклад, туберкульозу (інфекційне захворювання, що частіше розвивається при зниженні імунітету і вражає легені)). Пікфлоуметрія: метод оцінює пікову швидкість видиху (ПСВ) – швидкість видиху за першу секунду (при бронхіальній астмі знижується). Для цього людині пропонують після глибокого вдиху з силою видихнути у спеціальну трубку апарату (пікфлоуметр), швидкість видиху розраховується автоматично. Метод добре підходить для самоконтролю пацієнтами стану функції дихання у домашніх умовах. Спірометрія (спірографія): метод визначення обсягів легень, а також швидкості видиху. Суть методу у форсованому видиханні повітря з легень у спеціальну трубку, що є частиною апарату. При бронхіальній астмі насамперед знижується швидкість видиху за першу секунду, що говорить про наявність бронхообструкції (звуження просвіту бронхів). p align="justify"> Є основним методом оцінки стану функції зовнішнього дихання. Проба з бронходилятатором - Виконання спірометрії до і після інгаляції препарату, що розширює бронх. Застосовується з метою оцінки оборотності звуження бронха. При бронхіальній астмі бронхіальна провідність покращується і показники спірометрії збільшуються. Провокаційний (бронхоконстрикторний) тест - застосовується для провокації симптомів астми, якщо на момент дослідження функції зовнішнього дихання не порушені. Полягає у виконанні спірометрії після інгаляції метахоліну або гістаміну (речовини, що звужують бронх за наявності його гіперреактивності) на 3, 6, 9 та 12 хвилинах. При бронхіальній астмі показники функції зовнішнього дихання знижуються. Бодіплетизмографія – метод оцінки функції зовнішнього дихання, який дозволяє визначати всі обсяги та ємності легень, у тому числі ті, що не визначаються спірографією. Дослідження газового складу крові: при бронхіальній астмі залежно від тяжкості захворювання можливе зменшення концентрації кисню в крові та збільшення концентрації вуглекислого газу. Визначення оксиду азоту в повітрі, що видихається (метод підходить для первинної діагностики бронхіальної астми, коли пацієнт ще не приймав лікарські препарати). Можлива також консультація пульмонолога.

Лікування бронхіальної астми

Немедикаментозна терапія.
Елімінація (виключення контакту) алергенів: виключити з раціону продукти, на які у людини алергія (цитруси, шоколад, молочні продукти тощо), а також контакт із можливими нехарчовими алергенами (пилок рослин, лікарські препарати, шерсть тварин). Не заводити домашніх тварин у разі, якщо людина страждає на множинну алергію (наприклад, на харчові продукти, лікарські препарати). Щоденне вологе прибирання у житлових приміщеннях. По можливості змінити місце проживання (клімат). Благотворно впливає морський клімат із помірною вологістю. Адекватне фізичне навантаження: ходьба у помірному ритмі; плавання; дихальна гімнастика (за різними методиками: надування кульок, видування повітря через соломинку, діафрагмальне дихання), яка спрямована на тренування дихальних м'язів. Відвідування «Астма-шкіл», де лікарі у доступній для пацієнта формі розповідають про особливості захворювання, дають рекомендації щодо режиму, фізичного навантаження, знайомлять із спектром лікарських препаратів та тонкощами їх прийому, навчають правилам користування інгаляторами. Медикаментозна терапія

всі препарати на лікування бронхіальної астми можна розділити на 3 групи.

Препарати швидкої допомоги - засоби, що швидко розширюють бронх. Використовуються для усунення нападу бронхіальної астми: бета-2-агоністи короткої дії; М-холінолітики короткої дії; теофіліни короткої дії (мають слабкий ефект і виражені побічні реакції, тому в даний час використовуються все рідше); глюкокортикостероїдні гормони внутрішньовенно або внутрішньо в таблетках (використовуються при тривалому нападі бронхіальної астми, що не піддається дії вищевказаних препаратів). Основними препаратами для зняття нападу є Бета-2-агоністи короткої дії, М-холінолітики короткої дії та їх комбінації.

Вони випускаються як аерозольних інгаляторів. Ці засоби завжди повинні знаходитися поряд з людиною, яка страждає на астму (на ліжковому столику, в сумці і т.д.). Препарати швидко знімають напад бронхіальної астми шляхом усунення спазму бронха та зменшення його набряклості. Ці лікарські засоби лише усувають симптоми, але не лікують саме захворювання. Тому використовувати їх як єдиний препарат можна тільки при легкій течії бронхіальної астми. При більш тяжкому перебігу вони повинні доповнювати базисні протизапальні препарати та використовуватися «за потребою», тобто лише для зняття нападу. Використовувати їх можна не більше 6-8 разів на день, надалі чутливість до них знижується, що може призвести до астматичного статусу (ускладнення бронхіальної астми, являє собою тяжкий напад). Базисні (протизапальні) препарати – основні препарати на лікування бронхіальної астми.

Глюкокортикостероїдні гормони в таблетках (загострення) та в інгаляційній формі. Інгаляційні форми глюкокортикоїдів є головними препаратами для лікування бронхіальної астми, оскільки вони здатні пригнічувати запалення у бронхіальному дереві. Багато пацієнтів побоюються приймати гормональні препарати, оскільки існує думка про велику кількість їх побічних ефектів. Серйозні побічні ефекти (цукровий діабет, підвищення артеріального (кров'яного) тиску, остеопороз (зниження маси кістки та порушення структури кісткової тканини, що призводить до збільшення крихкості кістки та ризику виникнення перелому)) можуть викликати гормони, що вводяться в організм у вигляді таблеток або ін'єкційно. Інгаляційні форми гормонів у середніх дозах, що призначаються, позбавлені цих побічних ефектів, оскільки діють на точці застосування - в бронхіальному дереві. Так як при бронхіальній астмі хронічне запалення, ці препарати вимагають тривалого, постійного прийому. Оцінити повну дію цих препаратів можна лише після 3 місяців їх застосування. Відмова від їх прийому може перевести захворювання на більш тяжкий перебіг. З побічних ефектів інгаляційних форм гормонів можна назвати захриплість голосу і кандидоз ротової порожнини (грибкове захворювання, характеризується появою білого нальоту мовою, слизовій оболонці порожнини рота), які легко запобігти полосканням рота після кожної інгаляції. Блокатори лейкотрієнової системи (антагоністи лейкотрієнів) – один із видів базисних препаратів, що пригнічують запалення у бронхіальному дереві. Проте в цілому ефект значно менший, ніж у інгаляційних глюкокортикостероїдів. Можуть використовуватись як доповнення до інгаляційних гормонів. Надають хороший ефект при приаспіринової бронхіальної астми. Кромони (стабілізатори мембран опасистих клітин) - один із видів базисних препаратів, що пригнічують запалення в бронхіальному дереві. Проте в цілому ефект значно менший, ніж у інгаляційних глюкокортикостероїдів. Застосовуються в основному при легкій бронхіальній астмі. Блокатори (антитіла до) IgE – призначаються тільки в загострення особам з алергічною бронхіальною астмою та високим рівнем IgE у крові за відсутності ефекту від гормональної терапії. Препарати контролю – дозволяють довго підтримувати бронх у розкритому стані:
бета-2-агоністи тривалої дії (забезпечують ефект протягом 12-ти або 24-х годин) – основні препарати цієї групи. Використовуються як доповнення до базисних препаратів; теофіліни тривалої дії - можливе їх додавання до бета-2-агоністів, що довго діють, у разі, якщо важко боротися з нічною симптоматикою. Самостійного застосування нині немає.

Особливості прийому інгаляційних лікарських засобів:

правильне користування інгаляторами – найчастіше відсутність ефекту від призначених препаратів пов'язані з неправильною технікою інгаляції. Попросіть Вашого лікаря пояснити Вам, як правильно користуватися призначеним інгалятором. Препарат повинен надходити строго до бронхіального дерева, інакше ефект від терапії значно знижується аж до повної відсутності; полегшити інгаляцію препаратів може допомогти спейсер – спеціальна насадка на інгалятор, що сприяє осадженню великих частинок аерозолю (що подразнюють слизову оболонку глотки) та проникненню дрібніших частинок у бронхіальне дерево. Спейсер сприяє більш повній доставки дози препарату в бронх, перешкоджаючи розсіюванню в навколишньому повітрі; в загострення краща доставка препаратів у бронхіальне дерево можлива за допомогою небулайзера – апарату, який розбиває молекулу лікарського засобу до найдрібніших частинок, що проникають у найдрібніші бронхи; препарати базисної терапії необхідно використовувати через 15 хвилин після інгаляції препаратів швидкої допомоги, так як бронх розширюється і дозволяє гормональним препаратам проникнути глибше в бронхіальне дерево. Додаткові способи лікування:

алергенспецифічна імунотерапія: у фазу ремісії можливе проведення гіпосенсибілізуючої (що знижує чутливість до алергенів) терапії: введення малих доз алергенів сприяє “звиканню” організму до цих речовин, що надалі знижує вираженість алергічних реакцій; санаторно-курортне лікування: морський клімат, сольові кімнати. Перша допомога при нападі бронхіальної астми:заспокоїти та посадити пацієнта; забезпечити доступ свіжого повітря: відчинити вікно, звільнити шию для вільного дихання; дати вдихнути 1-2 дози інгалятора з бронхолітиком; за відсутності ефекту через 5-10 хвилин повторити вдихання бронхолітика.

Ускладнення та наслідки

Дихальна недостатність: нестача кисню організму. Астматичний статус - найгрізніше ускладнення, що виявляється тривалим тривалим нападом бронхіальної астми. За відсутності лікування може призвести до смерті. Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині (порожнина, утворена листками плеври - зовнішньої оболонки легень) внаслідок розривів ділянок легені. Легеневе серце: нездатність правого шлуночка серця виконувати свою функцію. Супроводжується сильною задишкою, набряками. Емфізема легень: розширення альвеол (дихальні бульбашки, в яких здійснюється газообмін), руйнування перегородок між ними з надмірною затримкою повітря в легенях. Як правило, розвивається при тривалому існуванні захворювання та відсутності лікування.

Профілактика бронхіальної астми

Правильне харчування та здоровий спосіб життя жінки під час вагітності: відмова від куріння та алкоголю, обмеження прийому лікарських засобів, прогулянки на свіжому повітрі. Якщо майбутня мати має множинну алергію (наприклад, на харчові продукти, лікарські препарати), то під час вагітності слід уникати контактів з будь-якими алергенами (як відомими, так і потенційними: наприклад, цитрусовими, шоколадом, молоком, горіхами, вовною тварин, домашнім пилом) , пилком рослин). Обмеження алергенних продуктів у раціоні: шоколаду, цитрусових, горіхів тощо. Гіпоалергенний побут”: обмеження присутності алергенів удома: використання подушок із синтетичним наповнювачем (не пір'яні); виключення з будинку основних предметів, на яких накопичується пил (килими, вовняні, ворсові тканини, пухові подушки, опудала тварин); обмеження використання косметичних засобів (наприклад, туші, помади, тіней); використання гігієнічних засобів (мило, шампунь тощо) без косметичних ароматів (без додавання ароматизаторів); закриття всіх книжкових полиць скляними дверцятами (на книгах накопичується пил); не заводити свійських тварин (наприклад: кішок, собак, хом'яків, рибок); щоденне вологе прибирання в приміщеннях (бажано у вологій марлевій пов'язці); постільна білизна міняти раз на тиждень. Взимку сушити на морозі, влітку – на сонці; під час цвітіння рослин у суху вітряну погоду обмежити вихід на вулицю, тому що саме в цей час концентрація пилу в повітрі найвища; обмежити поїздки на природу; під час цвітіння рослин після прогулянок переодягнутися, прийняти душ, прополоскати горло. Адекватне фізичне навантаження (спрямоване на тренування дихальних м'язів): ходьба в помірному ритмі, плавання, дихальна гімнастика (за різними методиками: надування кульок, видування повітря через соломинку, діафрагмальне дихання). Постійно носити із собою препарат зі зняттям нападу бронхіальної астми. Не можна займатися самолікуванням як бронхіальної астми, так і інших супутніх захворювань, оскільки лікарські препарати можуть спровокувати алергічну реакцію (особливо антибіотики), деякі препарати, що застосовуються для зниження підвищеного тиску, можуть спровокувати спазм бронха та викликати напад астми. Постійний прийом призначених лікарем препаратів. Бронхіальна астма характеризується хронічним запальним процесом, тому не можна обмежуватися лише препаратами для розширення бронха (за винятком легкого перебігу бронхіальної астми), потрібне постійне використання протизапальних засобів. Правильне користування інгаляторами – найчастіше відсутність ефекту від призначених препаратів пов'язані з неправильною технікою інгаляції. Попросіть Вашого лікаря пояснити Вам, як правильно користуватися призначеним інгалятором. Препарат повинен надходити строго в бронхіальне дерево, інакше ефект від терапії значно знижується до повної відсутності. Самоконтроль захворювання за допомогою пікфлоуметра (прилад, що дозволяє пацієнтові в домашніх умовах контролювати стан зовнішнього дихання). Після глибокого вдиху необхідно з силою видихнути у спеціальну трубку апарату, швидкість видиху (ПСВ – пікова швидкість видиху) розраховується автоматично. У нормі розкид між ранковими та вечірніми показниками ПСВ не повинен перевищувати 20%. Рекомендується вести щоденники пікфлоуметрії.