Дихальна система виконує одну з найважливіших функцій нашого організму. Вона забезпечує клітинам, органам та тканинам безперебійне дихання та видалення з них шкідливого вуглекислого газу. Запальні захворювання легень сильно знижує функцію дихання, а така патологія, як позалікарняна пневмонія може призвести до глибокої дихальної недостатності, кисневого голодування мозку та важких ускладнень.

Позалікарняним називають запалення легень, яке вразило людину поза лікувальним закладом або протягом 48 годин після потрапляння до лікарні.

Характерні симптоми

Запалення легеневих структур починається гостро. Існує кілька критеріїв, які повинні насторожити оточення хворої людини та сприяти її приходу до лікаря:

• стан лихоманки;
• кашель;
• задишка;
• біль у грудях.

Даний комплекс симптомів має стати сигналом для звернення до лікарні до лікарні.
Гарячка проявляється ознобом, головним болем, зростанням температури до високих цифр. Можлива нудота, блювання після їди, запаморочення. У важких випадках судомна готовність, стан поплутаної свідомості.

Кашель, на початку сухий, болісний. За кілька днів починає відходити мокротиння. Вона буває різної консистенції: від слизової до гнійної з прожилками крові. Задишка при патологіях дихання експіраторного (на видиху) типу. Больові відчуття бувають різної інтенсивності.

Дуже рідко, у похилому віці лихоманки може бути. Таке трапляється після 60 років, у 25% від усіх пневмоній. Хвороба виявляє себе іншими симптомами. На перший план виходять хронічні захворювання. Виникають слабкість, сильна стомлюваність. Можливі біль у животі, нудота. Літні люди нерідко ведуть затворницький та малорухливий спосіб життя, що сприяє розвитку застійних явищ у легких та клінічно нетипових формах пневмонії.

Основні причини

Здоровий організм захищений від більшості патогенних бактерій і для нього пневмонія безпечна. Але коли виникають несприятливі умови, ризик захворювання зростає. Найпоширеніші фактори, які можуть призвести до пневмонії, це:

• куріння тютюну;
• вірусні захворювання верхніх дихальних шляхів;
• хронічні патології серця, ШКТ, нирок та печінки;
• контакти з дикими тваринами, птахами, гризунами;
• часті зміни місця проживання (подорожі до інших країн);
• систематичне або разове сильне переохолодження;
• молодший та літній вік (на відміну від дорослих, діти та старі хворіють частіше).

Сприятливі фактори часто стають пусковим механізмом хвороби, але виникає позалікарняна пневмонія тільки якщо збудник проник у легені.

Класифікація видів збудників у відсотковому співвідношенні

Збудник	%	Характеристика
Пневмокок	30–40	Основний збудник пневмонії.
Мікоплазма	15–20	Викликає атипове запалення у легеневій тканині.
Гемофільна паличка	3–10	Пневмонія, викликана цією бактерією, найбільш схильна до гнійних ускладнень.
Стафілокок	2–5	Живе на слизових оболонках більшості людей, що вражає ослаблені організми.
Віруси грипу	7	Викликають специфічні вірусні запалення легень.
Хламідії	2–8	В основному викликає захворювання статевих органів у людини, але також переноситься гризунами і птахами, тому іноді може стати причиною пневмонії.
Легіонелла	2–10	Є збудником «хвороби легіонерів» та понтиакської лихоманки, іноді стає причиною пневмонії. Може спокійно жити та розмножуватися у багатьох середовищах.
Інша флора	2–10	Клебсієла, синьогнійна та кишкова палички, протей, інші мікроорганізми.

В основному інфекція проникає в організм трьома шляхами:

• Трансбронхіальний, через дихальну систему, зі струмом повітря ззовні.
• Контактним, тобто безпосередній зіткнення зараженого субстрату з тканиною легень.
• Гематогенний, з первинного вогнища зі струмом крові по судинах.

Діагностика

При надходженні хворого з підозрою на пневмонію лікар починає діагностику з опитування скарг та первинного огляду з фізикальними методами обстеження:

• пальпацією;
• вистукуванням;
• вислуховуванням.

При вистукуванні звук коротшає над ураженою частиною легені, чим більше притуплення, тим вищий ризик виявлення ускладнень. Вислуховування показує локалізоване бронхіальне дихання, хрипи різних калібрів, можливо крепітацію. Пальпація грудної клітки виявляє посилену бронхофонію та голосове тремтіння.

• рентгенографію грудної клітки;
• загальний аналіз крові.

У стаціонарі виконуються біохімічний аналіз крові, дослідження мокротиння на наявність мікрофлори. Загальний аналіз крові показує ознаки запалення:

• лейкоцитоз, зі зсувом формули вліво;
• збільшена ШОЕ;
• іноді токсична зернистість еритроцитів та анеозинофілія.

На рентгенограмі ознакою пневмонії є інфільтративне затемнення легеневої тканини, яке може бути різних розмірів, від осередкового до тотального (право/лівостороннього) та двостороннього. При незвичайній картині на рентгенограмі (незрозумілі зміни або в легені «нічого немає») призначають комп'ютерну томографію для повнішої візуалізації вогнищ ураження.

Клінічні рекомендації щодо діагностики негоспитальной пневмонії вказують на кілька клінічних та лабораторних ознак для виявлення тяжкої пневмонії, при якій хворому показана госпіталізація не до профільного (терапевтичного, пульмонологічного) стаціонару, а у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки тяжкої пневмонії

Клінічні	Лабораторні
Гостра дихальна недостатність (частота дихання більше 30 за хвилину).	Зниження аналізу крові лейкоцитів нижче 4.
Тиск менше 90/60 (за відсутності крововтрати).	Ураження кількох часток легень на рентгенограмі.
Зниження насичення киснем нижче 90%.	Гемоглобін нижче 100 г/л.
Парціальний тиск у артеріальній крові нижче 60 мм. рт. ст.
Поплутаний стан свідомості, не пов'язане з іншими захворюваннями.
Симптоми гострої ниркової недостатності.

Будь-яка з цих ознак є значним сигналом для прийняття рішення лікарем про госпіталізацію пацієнта в екстрене відділення та початок всеосяжної терапії для відновлення організму.

Лікувальні процедури

Загальні принципи стаціонарного лікування позалікарняної пневмонії ґрунтуються на кількох важливих пунктах:

• Щасливий режим для хворого.
• Повноцінна медикаментозна терапія.

Режим вибирає лікар залежно від клінічних проявів. У лихоманкий період - режим постільний, з піднятим узголів'ям і частими поворотами в ліжку. Далі пацієнтові дозволяють трохи ходити.

Комплексне харчування включає вуглеводи, що легко засвоюються, натуральні вітаміни. Обов'язковою є споживання великих обсягів рідини.

Медикаментозне лікування складається з 3 основних пунктів:

• етіотропна терапія, спрямована на пригнічення збудника (антибіотики, специфічні сироватки, імуноглобуліни);
• дезінтоксикаційна терапія, спрямована на зниження рівня лихоманки, виведення токсинів з організму;
• симптоматична терапія.

Велику увагу приділяють вибору антибіотиків. До уточнення мікрофлори, пацієнтів з пневмонією лікують антибіотиками емпірично, ґрунтуючись на наступних даних:

• умови виникнення пневмонії;
• вік пацієнта;
• наявність супутніх патологій;
• тяжкість хвороби.

Лікар вибирає антибіотики широкого спектра дії (пеніциліни, цефалоспорини). Якщо ефект від лікування відсутній протягом 2-4 днів, антибіотик замінюють іншою або збільшують дозу. А після ідентифікації збудника найчастіше проводиться корекція етіотропної терапії для підвищення ефективності.

Прогноз сприятливий за відсутності тяжких легеневих та інших ускладнень, супутніх хронічних захворювань. Для ефективного одужання важливим є своєчасне звернення до фахівця. При стаціонарному лікуванні виписку додому зазвичай дають після 2 тижнів перебування у лікарні.

Ранній візит на консультацію до медичного закладу дозволить пацієнтові перебувати на амбулаторному лікуванні та приймати ліки у більш комфортних домашніх умовах. Тим не менш, при лікуванні будинку, необхідно дотримуватися особливого режиму для хворого (окремий посуд, масковий режим).

Профілактика

Профілактичні заходи, спрямовані на зниження ризику позашпитального запалення легень у побутових умовах, повинні проводитися на різних рівнях.

Профілактика на побутовому рівні

Санітарна настороженість у великих колективах

Керівництво підприємств має дбати про охорону праці, удосконалювати технології виконання робіт та виробничу санітарію.

Загальна профілактика

Масова спортивна агітація за здоровий спосіб життя та відмову від шкідливих звичок.

Профілактика у медицині

Систематична вчасна вакцинація населення від грипу. Вакцина має відповідати штаму вірусу, що прогресує у сезон її проведення.

Особиста профілактика

Раціональне загартовування, зниження кількості переохолоджень (особливо холодної пори року), виключення шкідливих звичок, щоденні заняття спортом.

Будь-яке захворювання легше попередити, ніж лікувати.

У спробі знайти баланс між відповідальним підходом до антибактеріальної терапії та безпечним та ефективним лікуванням певних нозокоміальних інфекцій, нове керівництво рекомендує тривалість курсу лікування антибіотиками 7 днів і менше і для внутрішньолікарняної пневмонії (ВП), і для вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП), , для обох категорій, які мають замінити собою більш ранній збірний термін «пневмонія, асоційована з наданням медичної допомоги». Цей новий документ, випущений спільно Американським товариством інфекційних хвороб (IDSA) та Американським торакальним товариством (ATS), опубліковано онлайн 14 липня 2016р. у журналі Clinical Infectious Diseases. Він заміняє собою попередню версію керівництва від 2005р. Ще одним важливим аспектом нових рекомендацій є порада розробляти свою антибіограму для кожної лікарні. Це має бути локальний аналіз бактеріальних штамів, що викликають пневмонії, що виділяє в основу тих збудників, які висіваються у відділеннях інтенсивної терапії, а також антибіотиків, які виявилися ефективними при лікуванні цих бактеріальних інфекцій. Як пояснили автори документа у прес-релізі, якщо лікарі на регулярній основі отримують інформацію про збудників ВП та ВАП у їхніх установах, а також про їхню чутливість до окремих антибіотиків, вони можуть обирати більш ефективне лікування. Ці антибіотикограми допомагають також індивідуалізувати лікування та домогтися того, щоб пацієнт почав отримувати правильний антибіотик у максимально ранні терміни.

Новий документ був розроблений мультидисциплінарною групою експертів, які ставили собі за мету протидіяти розвитку антибіотикорезистентності без ризику для безпеки пацієнтів і покладалися при цьому на дані новітніх систематичних оглядів та мета-аналізів. Проте, результати недавніх публікацій не стали основою для якихось конкретних рекомендацій з нового керівництва, вони скоріше зорієнтували експертів при ухваленні рішення щодо низки рекомендацій щодо лікування.

Взяті разом, ВП та ВАП становлять 20-25% внутрішньолікарняних інфекцій, і, за оцінками, 10-15% таких випадків призводять до смерті пацієнта. Якщо розглядати ці категорії окремо, ВАП розвивається приблизно у кожного десятого пацієнта на ШВЛ і 13% цих інфекцій виявляються фатальними.

Незважаючи на цілком зрозуміле прагнення більш агресивного лікування цих станів, наукові дані не показали, що більш тривалі курси антибактеріальної терапії мають якісь переваги над більш короткими курсами. При цьому більш тривале лікування антибіотиками асоціюється з більшою частотою побічних ефектів, зокрема діареї, вищим ризиком інфекції Clostridium difficile, збільшенням витрат на лікування та ризиком формування резистентності до антибіотиків.

Виходячи з цих міркувань, експерти рекомендують 7-денну тривалість лікування антибіотиками і для ВП, і для ВАП, хоча вони застерігають, що бувають ситуації, коли може бути показана більш коротка або більш тривала тривалість антибактеріальної терапії в залежності від швидкості поліпшення клінічних, рентгенологічних. та лабораторних параметрів. Вони також рекомендують знижувати інтенсивність антимікробної терапії за рахунок використання антибіотиків з більш вузьким спектром замість препаратів із широким спектром дії, а також призначення спочатку монотерапії, а не комбінацій.

При прийнятті рішення про можливість відміни антибіотика у пацієнтів з ВП та ВАП IDSA та ATS рекомендують на додаток до клінічних критеріїв орієнтуватися на рівні прокальцитоніну, а не лише на клінічні показники, хоча автори визнають, що ця рекомендація базується на доказах щодо низької якості.

Інші рекомендації фокусуються на неінвазивних методах діагностики ВАП, які передбачають використання виключно клінічних критеріїв початку антибактеріальної терапії, а також емпіричний вибір варіантів лікування за певних клінічних обставин. Проте, доказова база основу більшості цих рекомендацій також дуже переконлива.

У розділі розробки антибіотикограм автори радять кожній установі також приймати рішення щодо того, як часто ці антибіограми будуть оновлюватися. При цьому слід враховувати такі міркування, як швидкість зміни мікробіологічної ситуації, ресурси установи та обсяг доступних для аналізу даних.

Нарешті, до керівництва увійшли конкретні рекомендації щодо стартової емпіричної антибактеріальної терапії. Серед інших міркувань, вибір схеми залежить від того, чи має місце ВП або ВАП, ризик інфекції метицилін-резистентними штамами Staphylococcus aureus, ризик смертності та наявність антибіотиків, які ефективні щодо грампозитивної або грамнегативної флори. У пацієнтів з підозрюваною ВАП у всіх схемах емпіричної антибіотикотерапії рекомендується охоплення таких збудників, як S. aureus, Pseudomonas aeruginosa та інших грамнегативних мікроорганізмів. У пацієнтів, які вже отримували емпіричне лікування щодо ВП, рекомендується призначення препаратів, які є активними щодо S. aureus.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ПЕРМСЬКОГО КРАЮ

З метою покращення організації надання медичної допомоги хворим з пневмонією наказую:

2. Головним лікарям медичних організацій Пермського краю незалежно від форм власності організувати надання медичної допомоги хворим на пневмонію відповідно до затверджених Методичних рекомендацій.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра охорони здоров'я Пермського краю К.Б.Шипігузова

Міністр
Д.А.МАТВЄЄВ

Методичні рекомендації з діагностики та лікування позалікарняної, нозокоміальної пневмонії (кишенькові рекомендації)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказом
Міністерства охорони здоров'я
Пермського краю
від 18.01.2018 N СЕД-34-01-06-25

Пневмонія

Умови надання медичної допомоги: поліклініка, цілодобовий стаціонар, денний стаціонар (терапевтичний, пульмонологічний, інфекційний профіль).

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, що діагностується за синдромом дихальних розладів та/або фізикальних даних, а також інфільтративним змінам на рентгенограмі.

Позалікарняна пневмонія - гостре захворювання, яке виникло у позалікарняних умовах (поза стаціонаром або після 4 тижнів після виписки з нього, або діагностоване в перші 48 годин після вступу до стаціонару, або розвинене у пацієнтів, які не перебували в будинках сестринського догляду/відділеннях тривалий час >= 14 діб) та супроводжується симптомами інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійний; біль у грудях та задишка) та рентгенологічними ознаками "свіжих" вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія - пневмонія, що розвивається у пацієнтів не раніше 48 годин з моменту госпіталізації за умови виключення інфекцій, які на момент надходження до стаціонару перебували в інкубаційному періоді. З урахуванням термінів розвитку, тяжкості перебігу, наявності чи відсутності факторів ризику полірезистентних збудників госпітальну пневмонію поділяють на ранню та пізню. Рання госпітальна пневмонія виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, що викликається збудниками, чутливими до традиційних антибіотиків, має більш сприятливий прогноз. Пізня розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації, характеризується високим ризиком полірезистентних збудників і менш сприятливим прогнозом.

За течією: гостре – тривалістю до 4 тижнів, затяжне – тривалістю понад 4 тижні.

Діагноз пневмонії є встановленим за наявності у хворого:

1. Рентгенологічно підтвердженої "свіжої" осередкової інфільтрації легеневої тканини.

2. Не менше 2 клінічних ознак з нижчеперелічених:

Гострий початок захворювання із температурою тіла вище 38 °C;

Кашель із виділенням мокротиння;

Фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, вогнище дзвінких хрипів і/або крепітації);

У загальному аналізі крові лейкоцитоз (більше 10 x 109/л при нормі 4-9 x 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10% при нормі 1-6%).

За відсутності чи неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності осередкової інфільтрації у легенях діагноз пневмонії є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу (гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °C), скарг хворого (кашель з виділенням мокротиння) та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронювання). , вогнище дзвінких хрипів і/або крепітації). Припущення про наявність пневмонії малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентген-дослідження органів грудної клітки.

Тяжкість пневмонії визначається вираженістю клінічних проявів та ускладнень:

1. Неважкі пневмонії.

2. Тяжкі пневмонії – за наявності хоча б одного критерію – клінічні: гостра дихальна недостатність (ЧДД > 30 за хв., SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 ммоль/л, сечовина > 15 ммоль/л).

Найменування нозологічної форми захворювання (шифр МКХ-10):

Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (J14)

Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Пневмонія, викликана Pseudomonas (синьогнійною паличкою) (J15.1)

Пневмонія, спричинена стафілококом (J15.2)

Пневмонія, спричинена стрептококом групи В (J15.3)

Пневмонія, спричинена іншими стрептококами (J15.4)

Пневмонія, спричинена Escherichia coli (J15.5)

Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями (J15.6)

Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Інші бактеріальні пневмонії (J15.8)

Бактеріальна пневмонія неуточнена (J15.9)

Пневмонія, спричинена хламідіями (J16.0)

Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними збудниками (J16.8)

Бронхопневмонія неуточнена (J18.0)

Пайова пневмонія неуточнена (J18.1)

Гіпостатична пневмонія неуточнена (J18.2)

Інша пневмонія, збудник не уточнений (J18.8)

Пневмонія неуточнена (J18.9)

Показання для госпіталізації:

Позалікарняна пневмонія:

Вік старше 60 років.

Тяжкість стану: будь-яка з чотирьох ознак:

Порушення свідомості;

Задишка;

САТ менше 90 мм рт. ст., ДАТ менше 60 мм рт. ст.;

Sp02< 92%.

Багаточасткова ураження легень.

Тяжкі супутні захворювання.

Імунокомпрометуючі стани.

Легенєво-плевральні ускладнення.

Виражена дегідратація.

Відсутність у хворих із легеневим інфільтратом відповіді на стартову АБТ протягом 48 год.

Погані соціальні умови.

Вагітність.

Показання для госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (реанімації): наявність у хворих не менше трьох "малих" або одного "великого" критерію

"Малі" критерії	"Великі" критерії
Частота дихання 30 за 1 хв. і більше; Порушення свідомості; Sa02 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (далі - Ра02) нижче 60 мм рт. ст.; САД нижче 90 мм рт. ст.; Двостороннє або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт	Потреба у проведенні ШВЛ Швидке прогресування осередково-інфільтративних змін у легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих 2 діб; Септичний шок або необхідність введення вазопресорів протягом 4 годин і більше; Гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год., або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л)/2, 14) за відсутності хронічної ниркової недостатності)

Діагностика та лікування пневмонії

шифр МКБ-10	Обсяги надання медичної допомоги						Результат захворювання
	Діагностика
	Обов'язкова	Кратність	Додаткова (вимагає обґрунтування)	Необхідне	Середня тривалість
Амбулаторно-поліклінічні умови та умови денного стаціонару
	Анамнез та фізикальне дослідження	1 раз при постановці діагнозу. Контролює стан наступного дня і через 2-3 дні від початку терапії. Кратність подальшого спостереження – за станом (обов'язково через 7-10 днів від початку терапії)	ЕКГ у стандартних відведеннях – за показаннями. Біохімічний аналіз крові (АЛаТ, АСаТ, креатинін, глюкоза, УРП) – за показаннями. Мікроскопічне дослідження мазків мокротиння на мікобактерії туберкульозу. За наявності ознак обтурації бронха на рентгенограмі пневмонії затяжної течії: бронхоскопія. За наявності клініки та відсутності рентгенологічних змін, за наявності ознак нетипового перебігу захворювання, рецидивуючої пневмонії, пневмонії затяжної течії: комп'ютерна томографія грудної клітки	1. Антибіотикотерапія (Прийом першої дози бажаний при наданні невідкладної допомоги). 2. Муколітики за наявності мокротиння: Амброксол – 3 рази на добу. або розчин для інгаляцій через небулайзер 2-3 рази на добу; Ацетилцистеїн - внутрішньо в 1-2 прийоми або в розчині для інгаляцій через небулайзер 2 рази на добу.<*> 3. За наявності обструктивного синдрому: Іпратропія бромід/фенотерол у ДАІ або в розчині для інгаляцій через небулайзер 2-3 рази на добу.<*> 4. Жарознижувальні препарати за показаннями: ібупрофен або парацетамол	Тривалість антибактеріальної терапії – до 7-10 днів (не менше 5 днів); симптоматична терапія може бути продовжена 7-21 день	Одужання. Поліпшення
	Загальний аналіз крові, сечі	1 раз при постановці діагнозу. Контроль за показаннями
	Бактеріоскопія мокротиння за наявності продуктивного кашлю	1 раз при постановці діагнозу
	Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у двох проекціях	1 раз при постановці діагнозу. Контроль через 7-14 днів, за наявності клінічних показань – у більш ранні терміни
	Пульсоксіметрія	При кожному огляді
Умови цілодобового стаціонару
	Додатково до зазначеного в амбулаторно-поліклінічних умовах: ЕКГ у стандартних відведеннях, біохімічний аналіз крові (АЛаТ, АСаТ, креатинін, глюкоза, сечовина, УРП)	1 раз при постановці діагнозу	Додатково до зазначеного в амбулаторно-поліклінічних умовах: визначення типу збудника: посів мокротиння. При SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). За наявності плеврального випоту: за показаннями трансторакальне УЗД плеври, плевральна пункція; дослідження плевральної рідини (цитологічне, біохімічне, мікробіологічне). При тяжких пневмоніях: дослідження рівня прокальцітоніна. За показаннями: показники коагуляції, група крові та резус-фактор. Під час епідемії грипу або за наявності даних, що свідчать про можливе інфікування – обстеження на грип методом ПЛР. За наявності клініки тромбоемболії легеневої артерії: комп'ютерна томографія грудної клітки з внутрішньовенним контрастуванням	Додатково до зазначеного в амбулаторно-поліклінічних умовах: 4. За наявності вираженої дихальної недостатності (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 мм рт. ст. або pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Інфузійна терапія за вираженістю інтоксикаційного синдрому від 0,5 до 2,0 л/добу. 6. Відновлення основних гемодинамічних параметрів, стабілізація гемодинаміки, корекція волемічних, електролітних, реологічних порушень, кислотно-лужної рівноваги, усунення тканинної гіпоксії. 7. Для профілактики системних тромбоемболій – низькомолекулярні гепарини або нефракціонований гепарин. 8. При тривалості септичного шоку більше 1 доби, необхідності використання вазопресорів – гідрокортизон 200-300 мг/добу. в/в кап. 10 мг/год після навантаження дози 100 мг від 2 до 7 днів. 9. Для профілактики стресових виразок – антисекреторні препарати	Ступінчаста антибактеріальна терапія. Тривалість антибактеріальної терапії при легкому перебігу після нормалізації температури - до 7 днів; при тяжкій пневмонії - від 10 до 21 дня; симптоматична терапія може бути продовжена до 7-25 днів	Одужання. Поліпшення

________________

Примітка.

* Або інші лікарські препарати з цієї групи, що входять до переліку ЖНВЛЗ.

Антибактеріальна терапія:

Критерії ефективності лікування:

Повний ефект: зниження температури< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Частковий ефект: збереження температури > 38,0 °C після зазначених вище термінів при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшенні апетиту без негативної рентгенологічної динаміки. Зміни антибіотика при легкому перебігу не вимагає, необхідно приєднати другий антибіотик.

Відсутність клінічного ефекту: збереження температури > 38,0 °C при погіршенні стану та/або наростанні рентгенологічних змін. Потребує зміни антибіотика.

Тривалість введення та дозування розраховується індивідуально відповідно до інструкції щодо застосування препарату.

Критерії переходу з парентерального на пероральний прийом антибіотиків (ступінчаста терапія):

Зниження температури тіла до субфебрильних цифр (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Зменшення виразності задишки;

відсутність порушення свідомості;

Позитивна динаміка з боку інших симптомів та ознак захворювання;

Відсутність порушення всмоктування у ШКТ;

Згода (настроєність) пацієнта на пероральне лікування.

Позалікарняна пневмонія

Неважкі пневмонії

Неважкі пневмонії:

Без наявності факторів ризику:

Амоксицилін 500 мг 3 рази на день.

або макроліди**** (Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу або Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин).

________________

**** Монотерапія макролідами допустима лише в регіонах з низьким рівнем резистентності основних збудників позалікарняної пневмонії (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) за даними моніторингу резистентності на сайті www.map.antibiotic.ru.

За наявності факторів ризику (для пацієнтів із супутніми захворюваннями та/або тим, хто приймав антибіотики за останні 3 місяці):

Амоксицилін/Клавуланат (875 + 125) мг кожні 12 годин у комбінації з макролідом (Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу або Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин).

або монотерапія: респіраторний фторхінолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу);

У госпіталізованих пацієнтів можливе, крім перерахованого вище, призначення:

Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г кожні 8 годин внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Азитроміцин 500 мг 1 раз на добу або Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин) внутрішньо;

Цефотаксим 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або внутрішньом'язово або Цефтріаксон 1 г 1 раз на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин або Азитроміцин 500 мг кожні 24 год.) всередину; або респіраторний фторхінолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу) внутрішньо або внутрішньовенно.

Тяжкі пневмонії

Тяжкі пневмонії:

Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Ампіцилін/сульбактам 1,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 0,5 г кожні 12 год. внутрішньовенно або Азитроміцин 0,5 г кожні 24 год. в/в***);

________________

*** Введення препарату до 5 днів відповідно до інструкції до лікарського препарату.

Або Цефотаксим 1-2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефтріаксон 1-2 г 2 рази на добу внутрішньовенно (макс. добова доза - 4 г) або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 0,5 г кожні 12 год. внутрішньовенно або Азитроміцин 0,5 г кожні 24 год. внутрішньовенно);

Або Меропенем внутрішньовенно 1-2 г кожні 8 годин або Ертапенем 2 грама в перші 24 години, потім 1 г кожні 24 години внутрішньовенно в комбінації з макролідом (Кларитроміцин 0,5 г кожні 12 год. внутрішньовенно або Азитроміцин 0 ,5 г кожні 24 год. в/в);

Або респіраторні фторхінолони (Левофлоксацин 500 мг внутрішньовенно 1-2 рази на добу або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу внутрішньовенно) у комбінації з Цефтріаксоном 1-2 г внутрішньовенно 2 рази на добу (макс. добова доза - 4 г) або Цефотаксимом 1-2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепімом 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно.

За наявності факторів ризику P. Aeruginosa:

Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або Іміпенем/Циластатин 0,5 г кожні 6 годин внутрішньовенно (1 г кожні 8 годин внутрішньовенно) + Ципрофлоксацин 0,6 г внутрішньовенно кожні 12 год. (0,4 г внутрішньовенно кожні 8 год.) або Левофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу внутрішньовенно;

Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або Іміпенем/Циластатин 0,5 г кожні 6 годин внутрішньовенно (1 г кожні 8 годин внутрішньовенно) + Гентаміцин 4-5 мг/кг/добу внутрішньовенно кожні 24 год. або Амікацин 15-20 мг/кг/добу. внутрішньовенно кожні 24 год. або Тобраміцин 3-5 мг/кг/добу. кожні 24 год. + Азитроміцин 0,5 г внутрішньовенно кожні 24 год. або Кларитроміцин 0,5 г внутрішньовенно кожні 12 год.;

Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно або Іміпенем/Циластатин 0,5 р. кожні 6 годин внутрішньовенно (1 г кожні 8 годин внутрішньовенно) + Гентаміцин 4-5 мг/кг/добу внутрішньовенно кожні 24 год. або Амікацин 15-20 мг/кг/добу. внутрішньовенно кожні 24 год. або Тобраміцин 3-5 мг/кг/добу. кожні 24 год. + Левофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу внутрішньовенно або Моксифлоксацин 0,4 г кожні 24 год. внутрішньовенно.

При підозрі на аспірацію:

Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Ампіцилін/Сульбактам 1,5 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Піперацилін/Тазобактам 2,25-4,5 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин годин або Ертапенем 2 г у перші 24 години, потім по 1 г внутрішньовенно кожні 24 години або Меропенем 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 годин або Іміпенем/Циластатин 0,5 г внутрішньовенно кожні 6 годин (1 г кожні 8 годин в/в);

Або Цефтріаксон 2 г внутрішньовенно 1 раз на добу або Цефотаксим 1-2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно в комбінації з Кліндаміцином 0,6 г внутрішньовенно кожні 8 годин або Метронідазолом внутрішньовенно 0,5 г кожні 8 годин в/в.

Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія

Рання пневмонія (монотерапія)

Рання пневмонія (монотерапія):

Цефтріаксон 2 г 1 раз на добу внутрішньовенно або Цефотаксим 2 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або Цефепім 2 г кожні 8-12 годин внутрішньовенно;

Або Амоксицилін/Клавуланат 1,2 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Ампіцилін/Сульбактам 1,5 г внутрішньовенно, внутрішньовенно кожні 6-8 годин або Левофлоксацин 500 мг 2 рази на добу. внутрішньовенно або Моксифлоксацин 400 мг 1 раз на добу. внутрішньовенно або Ципрофлоксацин 0,6 г внутрішньовенно кожні 12 год. (0,4 г внутрішньовенно кожні 8 год.);

Або Меропенем внутрішньовенно 1-2 г кожні 8 годин або Ертапенем 2 грама в перші 24 години, потім по 1 г внутрішньовенно кожні 24 години.

Пізня пневмонія

Пізня пневмонія:

Парентеральне введення препаратів:

Іміпенем/Циластатин 0,5 г внутрішньовенно кожні 6 годин (1 г внутрішньовенно кожні 8 годин) або Меропенем 1-2 г кожні 8 годин внутрішньовенно;

або Цефоперазон/сульбактам 2/2 г внутрішньовенно кожні 12 годин; або Цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин; годин або Ванкоміцином 15-20 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин.

До будь-якого з режимів терапії пізньої пневмонії може бути доданий Ципрофлоксацин 0,6 г внутрішньовенно кожні 12 годин. -20 мг/кг/добу. внутрішньовенно кожні 24 години.

Критерії відміни антибактеріальної терапії:

Температура тіла< 37,2 °C;

Відсутність інтоксикації;

Відсутність дихальної недостатності;

Відсутність гнійного мокротиння;

Кількість лейкоцитів< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Відсутність негативної динаміки на рентгенограмі грудної клітки.

Після відміни антибактеріальної терапії та проведення контрольного рентгенологічного обстеження (з позитивною динамікою розсмоктування інфільтрату) пацієнт може бути виписаний із стаціонару.

________________

** Примітка: призначення та застосування лікарських препаратів, що не входять до протоколу, допускається у разі наявності медичних показань (індивідуальної непереносимості, за життєвими показаннями).

РОСІЙСЬКЕ РЕСПІРАТОРНЕ ТОВАРИСТВО

МІЖРЕГІОНАЛЬНА АСОЦІАЦІЯ ПО КЛІНІЧНІЙ МІКРОБІОЛОГІЇ ТА АНТИМІКРОБНІЙ ХІМІОТЕРАПІЇ (МАКМАХ)

Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики

(Посібник для лікарів)

А.Г. Чучалін1, А.І. Синопальников2, Р.С. Козлов3, І.Є. Тюрін2, С.А. Рачина3

1 НДІ пульмонології Федерального медико-біологічного агентства Росії, Москва

2 ГБОУ ДПО «Російська медична академія післядипломної освіти» МОЗ Росії, Москва

3 НДІ антимікробної хіміотерапії ГБОУ ВПО «Смоленська державна медична академія» МОЗ Росії

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМП - антимікробний препарат АБТ - антибактеріальний препарат ВП - позалікарняна пневмонія ІХС - ішемічна хвороба серця ШВЛ - штучна вентиляція легень КІ - клінічне дослідження ЛЗ - лікарський засіб ЛФ - лікарська форма

НПЗЗ - нестероїдний протизапальний засіб

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ПРП - пеніцилін-резистентний Б.рпеітотае

ППП - пеніцилін-чутливий Б.рпеітотае

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

ХОЗЛ – хронічна обструктивна хвороба легень

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ МІКРООРГАНІЗМІВ

B. cepacia – Burkholderia cepacia Candida spp. - Рід Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - Рід Chlamydophila Enterobacteriaceae - сімейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - рід Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - Рід Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - Рід Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - метицилін-чутливий Staphylococcus aureus

MRSA - метицилін-резистентний Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - Рід Mycoplasma

Neisseria spp. - Рід Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - Рід Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

У нелікарняна пневмонія (ВП) відноситься до найчастіших захворювань у людини і є однією з провідних причин смерті від інфекційних хвороб. Наразі накопичено достатньо даних для вироблення національних рекомендацій щодо ведення хворих з ОП. Основна мета клінічних рекомендацій - покращення діагностики та якості лікування хворих з ВП в амбулаторній практиці та стаціонарі.

Розроблені рекомендації адресовані насамперед лікарям-терапевтам та пульмонологам поліклінік та стаціонарів, реаніматологам, клінічним фармакологам, викладачам медичних вузів, а також можуть становити інтерес для лікарів інших спеціальностей. Клінічні рекомендації можуть бути основою розробки стандартів надання медичної допомоги на федеральному та регіональному рівнях.

У практичних рекомендаціях основну увагу приділено питанням діагностики та антибактеріальної терапії ВП у дорослих. У той же час за рамками рекомендацій виявилися такі важливі проблеми як ВП у пацієнтів з тяжкими дефектами імунітету (ВІЛ-інфекція, онкологічні захворювання та ін.), відновне лікування та реабілітація хворих, які перенесли ВП та ін., які, на думку авторів, мають бути предметом окремого обговорення.

Автори рекомендацій зробили спробу критично оцінити обґрунтованість різних підходів до діагностики та лікування ВП з ​​позицій доказової медицини. З цією метою всі подані рекомендації були класифіковані відповідно до рівня доказовості. Даний підхід виглядає суворо обґрунтованим для розробки алгоритму діагностики та обстеження пацієнтів з ВП. Водночас виникли деякі проблеми з визначенням рівнів доказовості рекомендацій щодо антибактеріальної терапії. Дуже складно коректно застосувати поділ на рівні доказів щодо вибору антибіотиків. Це пов'язано з тим, що більшість рандомізованих клінічних досліджень антибіотиків проводяться до початку їх ши-

рокого застосування, коли рівень резистентності до них мінімальний. З іншого боку, слід враховувати регіональні особливості резистентності. Тому не завжди можна поширювати на Росію дані досліджень, проведених в інших країнах. Авторам видається, що рекомендації щодо вибору антибіотиків повинні ґрунтуватися на думці експертів (категорія доказів D), але враховувати локальні дані про рівень антибіотико-резистентності.

Дані рекомендації є результатом узгодженої думки експертів, виробленої на підставі ретельного аналізу всіх опублікованих за останні 15 років досліджень у цій галузі у вітчизняній та зарубіжній літературі, включаючи численні зарубіжні рекомендації щодо ведення дорослих пацієнтів із ВП: рекомендації Британського торакального товариства (BTS, 20 рр.), Європейського респіраторного товариства (ERS, 2005 р.), погоджувальні рекомендації Американського товариства інфекційних хвороб та Американського торакального товариства (IDSA/ATS, 2007 р.).

Перше видання погоджувальних національних рекомендацій з ведення дорослих пацієнтів з ВП, підготовлене експертами Російського респіраторного товариства, Міжрегіональної асоціації з клінічної мікробіології та антимікробної хіміотерапії (МАКМАХ) і Альянсу клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів, вийшло у світ 2 . в силу стрімких змін уявлень про ВП (поглиблення та розширення сучасних уявлень про епідеміологію респіраторних інфекцій, появу нових методів діагностики та ін.), необхідно регулярно переглядати та оновлювати цей документ.

Друге видання, опубліковане в 2006 р., включало більш докладний опис російських даних з епідеміології ВП, нові дані про резистентність ключових респіраторних збудників (Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae) в Росії, розширені та доповнені розділи з етіології, діагностики також нові глави, присвячені аналізу реальної практики лікування СП у РФ.

докази

А Рандомізовані контрольовані дослідження Докази ґрунтуються на добре спланованих рандомізованих дослідженнях, проведених на достатній кількості пацієнтів, необхідних для отримання достовірних результатів. Можуть бути обґрунтовано рекомендовані для широкого застосування.

В Рандомізовані контрольовані дослідження Докази ґрунтуються на рандомізованих контрольованих дослідженнях, однак кількість включених пацієнтів недостатня для достовірного статистичного аналізу. Рекомендації можуть бути поширені обмежену популяцію.

Нерандомізовані клінічні дослідження Докази засновані на нерандомізованих клінічних дослідженнях або дослідженнях, проведених на обмеженій кількості пацієнтів.

D Думка експертів Докази ґрунтуються на виробленому групою експертів консенсусі з певної проблеми.

Третє видання рекомендацій, що надається, крім традиційного оновлення розділів з епідеміології ВП в РФ, антибіотикорезистентності найбільш актуальних збудників і практики ведення пацієнтів з ВП включає результати досліджень етіології ВП в РФ у госпіталізованих пацієнтів. З'явився новий розділ, присвячений рентгенологічній діагностиці ВП.

I. Епідеміологія

Позалікарняна пневмонія належать до найпоширеніших гострих інфекційних захворювань. Згідно з офіційною статистикою (Центральний науково-дослідний інститут організації та інформатизації охорони здоров'я Росздрава), в 2006 р. в РФ було зареєстровано 591493 випадків захворювання, що склало 4,14%; в осіб віком >18 років захворюваність становила 3,44%. Найбільш висока захворюваність на пневмонію серед дорослих відзначена в Сибірському і Північно-Західному федеральних округах (4,18 і 3,69% відповідно), найменша - у Центральному федеральному окрузі (3,07%).

Очевидно, однак, що ці цифри не відображають справжньої захворюваності на ВП у Росії, яка згідно з розрахунками досягає 14-15%, а загальна кількість хворих щорічно перевищує 1,5 млн осіб. В окремих категорій показник захворюваності на ВП виявляється значно вищим за загальноросійські дані. Так, зокрема, захворюваність на ВП серед військовослужбовців, які проходили службу на заклик, у 2008 р. у середньому склала 29,6%.

Згідно з даними зарубіжних епідеміологічних досліджень, захворюваність на ВП у дорослих (>18 років) коливається в широкому діапазоні: в осіб молодого та середнього віку вона становить 1-11,6%; у старших вікових групах – 25-44%. Протягом року загальна кількість дорослих хворих (>18 років) ВП у 5 європейських країнах (Великобританія, Франція, Італія, Німеччина, Іспанія) перевищує 3 млн осіб.

У США щорічно діагностується понад 5 млн випадків ВП, з яких понад 1,2 млн випадків хворі потребують госпіталізації. З-поміж останніх безпосередньо від ВП помирають понад 60 тис. осіб. Згідно з даними МОЗ Росії, у 2006 р. у нашій країні серед осіб віком >18 років від пневмонії померло 38 970 осіб, що становило 27,3 на 100 тис. населення.

Летальність при ВП виявляється найменшою (1-3%) в осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань. Навпаки, у пацієнтів старше 60 років за наявності серйозної супутньої патології (ХОЗЛ, злоякісні новоутворення, алкоголізм, цукровий діабет, захворювання нирок та печінки, серцево-судинної системи та ін.), а також у випадках тяжкого перебігу ВП (мультилобарна інфільтрація, вторинна бактеріємія, частота дихання >30/хв, гіпотензія, гостра ниркова недостатність), цей показник сягає 15-30%.

Аналіз російських даних окремих регіонах свідчить, що найвища смертність від ВП реєструється в чоловіків працездатного віку.

Фактори ризику летального результату при ВП, що включають дані анамнезу, фізичного та лабораторного досліджень, представлені в табл. 1. Одним із типових для нашої країни факторів ризику летального результату є також пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою.

Таблиця 1. Імовірність летального результату хворих на ВП залежно від даних анамнезу, фізичного обстеження та лабораторних показників

Досліджуваний критерій Відношення шансів

Демографія - чоловіча стать 1,3 (1,2-1,4)

Історія справжнього захворювання - переохолодження - зміна психічного статусу - задишка 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Супутні захворювання – хронічна серцева недостатність – імунодефіцитні стани – цукровий діабет – ураження коронарних судин – онкологічні захворювання – неврологічні захворювання – захворювання нирок 2.4 (2,2-2,5) 1.6 (1,3-1,8) 1,2 (1 ,1-1,4) 1.5 (1,3-1,6) 2.7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9) )

Фізичне дослідження - тахіпное (ЧДД> 28/хв) - гіпотермія (1 тіла<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Лабораторні дослідження - азот сечовини крові (>7,14 ммоль/л) - лейкопенія (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10х109/л) - гіпоксемія (Ра02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

ІІ. ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ

Пневмонії - група різних за етіологією, патогенезу, морфологічною характеристикою гострих інфекційних (переважно бактеріальних) захворювань, що характеризуються осередковим ураженням респіраторних відділів легень з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Оскільки ВП – гостре інфекційне захворювання, то визначення «гостра» перед діагнозом «пневмонія» є зайвим, тим більше, що діагноз «хронічна пневмонія» є патогенетично не обґрунтованим, а відповідний термін – застарілим.

У Міжнародній класифікації хвороб, травм та причин смерті X перегляду (МКХ-Х, 1992 р.) ВП чітко відокремлені від інших осередкових запальних захворювань легень неінфекційного походження. Так, з рубрики «Пневмонія» виключені захворювання, що викликаються фізичними (променевий пневмоніт) або хімічними («бензинова» пневмонія) факторами, а також мають алергічний («еозинофільна пневмонія») або судинний (інфаркт легені внаслідок тромбо-

Таблиця 2. Класифікація пневмонії відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, травм та причин смерті Х перегляду (1992 р.)

J13 Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae

J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках (виключені: пневмонія, спричинена Chlamydia spp. – J16.0 та «хвороба легіонерів» – А48.1)

J15.0 Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмонія, спричинена Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмонія, спричинена Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмонія, викликана стрептококами групи В

J15.4 Пневмонія, спричинена іншими стрептококами

J15.5 Пневмонія, викликана Escherichia coli

J15.6 Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями

J15.7 Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Інші бактеріальні пневмонії

J15.9 Бактеріальна пневмонія неуточненої етіології

J16 Пневмонія, викликана збудниками, які не класифіковані в інших рубриках (виключені: орнітоз - А70, пневмоцистна пневмонія - В59)

J16.0 Пневмонія, спричинена Chlamydia spp.

J16.8 Пневмонія, спричинена іншими встановленими збудниками

J17* Пневмонія при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках

J17.0* Пневмонія при захворюваннях бактеріальної природи, класифікованих в інших рубриках (пневмонія при: актиномікозі -А42.0, сибірці - А22.1, гонореї - А54.8, нокардіозі - А43.0, сальмонельозі - А0222. - А721.2, черевному тифі - А031.0, кашлюку - А37.0)

J17.1* Пневмонія при вірусних захворюваннях, класифікованих в інших рубриках (пневмонія при: цитомегаловірусній хворобі -В25.0, кору - В05.2, краснусі - В06.8, вітряній віспі - В01.2)

J17.2* Пневмонія при мікозах

J17.8* Пневмонія при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках (пневмонія при: орнітозі – А70, Ку-лихоманці – А78, гострій ревматичній лихоманці – А100, спірохітозі – А69.8)

J18 Пневмонія без уточнення збудника

* Вказані пневмонії при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках, які не входять до рубрики «Пневмонія».

емболії гілок легеневої артерії) походження. Запальні процеси в легенях при ряді висококонтагіозних захворювань, що викликаються облігатними патогенами бактеріальної або вірусної природи, розглядаються в рамках відповідних нозологічних форм (Ку-лихоманка, чума, черевний тиф, кір, краснуха, грип та ін.) і також виключені з рубрики .

Не викликає сумнівів, що класифікація, що найбільш повно відображає особливості перебігу пневмонії та дозволяє обґрунтувати етіотропну терапію, має бути побудована за етіологічним принципом. Цей принцип покладено основою класифікації пневмонії, що у МКБ-X (табл. 2).

Однак недостатня інформативність і значна тривалість традиційних мікробіологічних досліджень (відсутність у 20-30% пацієнтів продуктивного кашлю, неможливість виділення внутрішньоклітинних збудників при використанні стандартних діагностичних підходів, ідентифікація збудника лише через 48-72 год з моменту отримання матеріалу, труднощі в розмежуванні » та «мікробу-збудника», поширена практика прийому антибактеріальних препаратів до звернення за медичною допомогою) є причиною відсутності етіологічного діагнозу у 50-70% пацієнтів, що унеможливлює широке практичне використання етіологічної класифікації ВП.

В даний час найбільшого поширення набула класифікація, яка враховує умови, в яких розвинулося захворювання; при цьому також пропонується враховувати особливості інфікування легеневої тканини та стан імунологічної реактивності організму пацієнта (табл. 3). Подібний підхід дозволяє із значною часткою ймовірності передбачити етіологію захворювання.

З практичної точки зору найбільш значущим є підрозділ пневмоній на позалікарняні та нозокоміальні. Слід підкреслити, що такий підрозділ ніяк не пов'язаний з тяжкістю перебігу захворювання, основним критерієм розмежування є оточення, в якому розвинулась пневмонія.

Останнім часом окрему групу стали виділяти пневмонії, пов'язані з наданням медичної допомоги (healthcare-associated pneumonia). До цієї категорії, наприклад, належать пневмонії в осіб, які перебувають у будинках для людей похилого віку або інших установах тривалого догляду. За умовами виникнення їх можна розглядати як позалікарняні, проте вони, як правило, відрізняються від останніх структурою збудників та профілем їх антибіотикорезистентності.

Під ВП слід розуміти гостре захворювання, що у позалікарняних умовах, тобто. поза стаціонаром або пізніше 4 тижнів після виписки з нього, або діагностований в перші 48 год від моменту госпіталізації, або розвинене у пацієнта, що не знаходився в будинках сестринського догляду/відділеннях тривалого медичного спостереження >14 сут, яке супроводжується симптомами інфекції нижніх відділів дихання

Таблиця 3. Класифікація пневмонії (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; із змінами)

Позалікарняна пневмонія Нозокоміальна пневмонія, пов'язана з наданням

пневмонія медичної допомоги

I. Типова (у пацієнтів з відсутністю виражених I. Власне нозокоміаль- I. Пневмонія у мешканців будинків

порушень імунітету): ная пневмонія для людей похилого віку

а. бактеріальна; ІІ. Вентилятороасоцііро-II. Інші категорії пацієнтів:

б. вірусна; ванна пневмонія а. антибактеріальна терапія

в. грибкова; ІІІ. Нозокоміальна у попередні 3 міс;

г. мікобактеріальна; пневмонія у пацієнтів; госпіталізація (з будь-якого приводу) у ті-

ІІ. У пацієнтів з вираженими порушеннями імуно-порушення імунітету: в. перебування в інших установах

нитка: а. у реципієнтів тривалого догляду;

а. синдром набутого імунодефіциту донорських органів; р. хронічний діаліз протягом >30 діб;

(СНІД); б. у пацієнтів, д. обробка ранової поверхні

б. інші захворювання/патологічні стани, які отримують у домашніх умовах;

ІІІ. Аспіраційна пневмонія/абсцес легені цитостатичну терапію е. імунодефіцитні стани/

захворювання.

тивних шляхів (лихоманка, кашель, виділення мокротиння, можливо гнійний, біль у грудній клітці, задишка) та рентгенологічними ознаками «свіжих» осередково-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

ІІІ. ПАТОГЕНЕЗ

Протиінфекційний захист нижніх відділів дихальних шляхів здійснюють механічні фактори (аеродинамічна фільтрація, розгалуження бронхів, надгортанник, кашель та чхання, коливальні рухи вій миготливого епітелію), а також механізми неспецифічного та специфічного імунітету. Причинами розвитку запальної реакції можуть бути зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність.

Можна виділити 4 патогенетичні механізми, з різною частотою, що зумовлюють розвиток ВП:

■ аспірація секрету ротоглотки;

■ вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;

■ гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит із ураженням трикуспідального клапана, септичний тромбофлебіт);

■ безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених органів (наприклад, при абсцесі печінки) або внаслідок інфікування при проникаючих пораненнях грудної клітки.

Необхідно відзначити, що основними є перші два з перерахованих вище механізмів.

Аспірація вмісту ротоглотки – головний шлях інфікування респіраторних відділів легень та основний патогенетичний механізм розвитку ВП. У нормальних умовах ряд мікроорганізмів, наприклад Streptococcus pneumoniae, можуть колонізувати ротоглотку, але нижні відділи дихальних шляхів залишаються стерильними. Мікроаспірація секрету ротоглотки – фізіологічний феномен, що спостерігається практично у половини здорових осіб, переважно під час сну. Однак кашльовий рефлекс, мукоцилі-

арний кліренс, антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів та секреторних імуноглобулінів забезпечують елімінацію інфікованого секрету з нижніх відділів дихальних шляхів та їх стерильність.

При пошкодженні механізмів «самоочищення» трахеобронхіального дерева, наприклад, при вірусній респіраторній інфекції, коли порушується функція вій епітелію бронхів та знижується фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів, створюються сприятливі умови для розвитку ВП. В окремих випадках самостійним патогенетичним фактором можуть бути масивність дози мікроорганізмів або проникнення в респіраторні відділи легень, навіть поодиноких високовірулентних мікроорганізмів.

Інгаляція мікробного аерозолю - шлях розвитку ВП, що менш часто спостерігається. Він відіграє основну роль при інфікуванні нижніх відділів дихальних шляхів облігатними збудниками, наприклад, Legionella spp. Ще менше значення (за частотою народження) має гематогенне (наприклад, Staphylococcus spp.) і пряме поширення збудника з осередку інфекції.

З урахуванням описаних особливостей патогенезу ВП очевидно, що її етіологія у переважній більшості випадків пов'язана з мікрофлорою верхніх відділів дихальних шляхів, склад якої залежить від зовнішнього середовища, віку пацієнта та загального стану здоров'я.

IV. Етіологія

Етіологія ВП безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою, що колонізує верхні відділи дихальних шляхів. З численних мікроорганізмів лише деякі, які мають підвищену вірулентність, здатні при попаданні в нижні відділи дихальних шляхів викликати запальну реакцію. До таких збудників слід передусім віднести пневмокок (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% випадків захворювання.

Істотне значення в етіології ВП мають так звані атипові мікроорганізми, частку яких у сумі припадає від 8 до 30% випадків захворювання:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

До рідкісних (3-5%) збудників ВП належать:

Haemophilus influenzaе;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, ще рідше - інші ентеробактерії.

У дуже поодиноких випадках ВП може викликати Pseudomonas aeruginosa (у хворих на муковісцидоз, за ​​наявності бронхоектазів).

Важливо підкреслити, що нерідко у дорослих пацієнтів, які переносять ВП, виявляється змішана або коінфекція. Так, наприклад, чи не у кожного другого хворого з пневмококовою етіологією захворювання одночасно вдається виявити серологічні ознаки активної мікоплазмової або хламідійної інфекції.

Серед інших збудників ВП нерідко згадуються респіраторні віруси (віруси грипу типу А та В, парагрипу, аденовірус та респіраторний синцитіальний вірус), але насправді вони нечасто спричиняють безпосереднє ураження респіраторних відділів легень. Вірусні респіраторні інфекції, і перш за все епідемічний грип, безумовно, розглядаються як провідний фактор ризику запалення легенів, як своєрідний «провідник» бактеріальної інфекції. Проте патологічні зміни в легеневій тканині, що викликаються вірусами, називати пневмонією не слід і, більше того, необхідно чітко від неї відмежовувати, оскільки підхід до лікування цих двох станів принципово різний. З цієї точки зору видається не зовсім вдалим поширений термін «вірусно-бактеріальна пневмонія», оскільки власне бактеріальна пневмонія якісно відрізняється від найчастіше інтерстиціального вірусного ураження легень.

Слід пам'ятати, що ВП може бути пов'язана з новими, раніше невідомими збудниками, що викликають спалахи захворювання. До виявлених останніми роками збудників ВП можна віднести ТОРС-асоційований коронавірус, вірус пташиного грипу, метапневмовірус.

Для деяких мікроорганізмів нехарактерний розвиток бронхолегеневого запалення. Їх виділення з харкотиння, швидше за все, свідчить про контамінацію матеріалу флорою верхніх відділів дихальних шляхів, а не про етіологічну значущість цих мікробів. До таких мікроорганізмів належать:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis та інші коагулазонегативні стафілококи;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Етіологічна структура ВП може різнитися залежно від віку хворих, тяжкості захворювання, наявності супутньої патології. У пацієнтів, госпіталізованих до терапевтичного відділення, в етіології ВП переважають пневмококи, на частку M. pneumoniae та C. pneumoniae сумарно припадає близько 25%. Навпаки, останні не мають істотного значення в етіо-

логії тяжкої ВП, яка потребує лікування у відділенні інтенсивної терапії (ТІТ); водночас у цієї категорії хворих зростає роль Legionella spp., а також S. aureus та грамнегативних ентеробактерій (табл. 4).

Таблиця 4. Етіологія ВП залежно від тяжкості захворювання (%)

Мікроорганізми Амбулаторні пацієнти Госпіталізовані пацієнти

у терапевтичне відділення у ВІТ

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10,1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Грамогативні аеробні бактерії 4,1 8,8

Етіологія не встановлена ​​48 Немає даних 35,6

Ключовими збудниками ВП у пацієнтів молодого віку без супутніх захворювань (військовослужбовці) при нетяжкому перебігу захворювання, за даними одного з російських досліджень, є пневмококи, «атипові» мікроорганізми та їх поєднання (рис. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Рис. 1. Етіологія ВП у пацієнтів молодого віку

Інші K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E.coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Рис. 2. Структура збудників легкої ВП у дорослих госпіталізованих пацієнтів (%, п=109)

Рис. 3. Структура збудників важкої ВП у дорослих госпіталізованих пацієнтів (%, n=17)

В іншому російському дослідженні вивчалася структура бактеріальних збудників ВП у дорослих пацієнтів, госпіталізованих у багатопрофільні стаціонари з використанням стандартних бактеріологічних методів та ПЛР (для виявлення ДНК C. pneumoniae, M. pneumoniae та L. pneumophila). Матеріалом для дослідження служили респіраторні зразки (мокрота, БАЛ), у пацієнтів з тяжкою ВП додатково досліджувалась кров, фатально - аутопсійний матеріал.

Етіологічний діагноз було встановлено у 42,7% випадків, найчастіше виявлялися M. pneumoniae, H. influenzae та S. pneumoniae, на їхню частку (у вигляді монокультури та асоціацій) припадало 77,9% випадків пневмонії встановленої етіології. Структура збудників ВП з ​​урахуванням ступеня тяжкості представлена ​​на рис. 2 та 3.

Летальність при ОП залежно від збудника представлена ​​в табл. 5. Найбільш висока летальність спостерігається при ВП, спричиненій S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

У ході пілотного російського дослідження етіології фатальних ВП (матеріалом для дослідження служив аутопсійний матеріал) було показано, що найбільш знайденими збудниками у даної категорії пацієнтів були K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae і H. influenzae (31,4; 28 ,6;12,9 і 11,4% від усіх виділених штамів відповідно).

Таблиця 5. Летальність при СП

Збудник Летальність, %

S. pneumoniae 12,3

H. influenzae 7,4

M. pneumoniae 1,4

Legionella spp. 14,7

K. pneumoniae 35,7

C. pneumoniae 9,8

З практичних позицій доцільно виділяти групи хворих на ВП з ​​урахуванням супутньої патології (ХОЗЛ, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, дифузні захворювання печінки, нирок з порушеннями їх функції, хронічний алкоголізм та ін.), що передує антибактеріальній терапії (прийом системних протягом >2 послідовних днів протягом останніх 3 міс) і тяжкості перебігу захворювання. Між цими групами можуть спостерігатися відмінності у етіологічній структурі, поширеності лікарськостійких штамів відомих видів збудників, а й у прогнозі (табл. 6).

Таблиця 6. Групи хворих на ВП та ймовірні збудники захворювання

Характеристика пацієнтів Місце лікування Ймовірні збудники

ВП легкої течії в осіб без супутніх захворювань, які не приймали в останні 3 місяці АМП Можливість лікування в амбулаторних умовах (з медичних позицій) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

ВП нетяжкої течії в осіб із супутніми захворюваннями та/або АМП, що приймали в останні 3 міс Можливість лікування в амбулаторних умовах (з медичних позицій) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Лікування в умовах стаціонару: відділення загального профілю S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Лікування в умовах стаціонару: відділення інтенсивної терапії S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Таблиця 7. Динаміка резистентності S. pneumoniae до АМП у РФ (за даними багатоцентрового дослідження ПеГАС I-III, 1999-2009 рр.)

V. РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ОСНОВНИХ ЗБУДНИКІВ ДО АМП

Важливою проблемою в даний час є поширення серед пневмококів штамів зі зниженою чутливістю до пеніциліну. У деяких країнах стійкість пневмококів до пеніциліну досягає 60%, причому багато з них мають резистентність до 3 класів антибіотиків і більше. Такі штами пневмококів називають полірезистентними.

Резистентність пневмококів до пеніциліну зазвичай поєднується зі стійкістю до цефалоспоринів I-II поколінь, тетрациклінів, котримоксазолу. У той же час зберігають активність цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь (крім цефтазидиму), респіраторні фторхінолони, ванкоміцин та лінезолід.

Дані моніторингу резистентності клінічних штамів S. pneumoniae у РФ у рамках багатоцентрового дослідження ПеГАС-Ш представлені в табл. 7. Як показує дослідження, рівень стійкості пневмококів до пеніциліну в нашій країні залишається стабільним і не перевищує 10%, при цьому здебільшого виявляються помірно резистентні штами. Усі пеніциліно-резистентні пневмококи (ПРП) зберігають чутливість до амоксициліну та амоксициліну/клавуланату, резистентність до цефтріаксону становить 2,8%.

Стійкість S. pneumoniae до макролідів не перевищує 10%, однак у динаміці відзначається деяке збільшення частки нечутливих до макролідів штамів

Антибіотик 1999-2004-2006-

2003 р. 2005 р. 2009 р.

(n=791) (n=913) (n=715)

У/Р, % Р, % У/Р, % Р, % У/Р, % Р, %

Пеніцилін 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Амоксицилін 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Амоксицилін/клавуланат 0 0 0 0,3 0,4 0

Цефтріаксон/цефотаксим 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Цефіксім - - - - 2,2 4,6

Цефтібутен - - - - 6,2 6,7

Ертапенем - - - - 0 0

Еритроміцин 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Азітроміцин 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Кларитроміцин 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Джозаміцин - - - - 1,1 4,1

Мідекаміцину ацетат 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Спіраміцин 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Кліндаміцин 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Левофлоксацин 0 0 0 0,1 0 0

Моксифлоксацин 0,3 0 0,1 0 0 0

Геміфлоксацин - - - - 0 0

Ципрофлоксацин - - - - 6,4 1,4

Тетрациклін 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Ко-тримоксазол 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Хлорамфенікол 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Ванкоміцин 0 0 0 0 0 0

Примітка. У/Р – помірно резистентні штами; Р – резистентні штами.

пневмококів, а також зростання їх стійкості до клінд-цину, що може свідчити про зміну в РФ переважаючого фенотипу резистентності на користь ширшого поширення механізму модифікації мішені дії - метилювання рибосом (MLS-фенотип).

Високу активність щодо S. pneumoniae зберігають респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, мок-сифлоксацин, геміфлоксацин), ванкоміцин, ертапенем.

Слід зазначити високий рівень стійкості пневмококів до тетрацикліну і ко-тримоксазолу, що зберігається, незважаючи на суттєве скорочення їх використання при респіраторних інфекціях в амбулаторній практиці.

Основний механізм резистентності H. influenzae пов'язаний з продукцією β-лактамаз, що гідролізують амінопені-циліни. Однак, як свідчить дослідження ПеГАС II, рівень стійкості до амінопеніцилінів серед клінічних штамів H. influenzae в РФ у 2003-2005 роках. зі-

Таблиця 8. Резистентність H. influenzae до АМП у РФ (n=258) (за даними багатоцентрового дослідження ПеГАС II, 2004-2005 рр.)

Антибіотик У/Р % Р %

Ампіцилін 4,6 0,8

Амоксицилін/клавуланат 0 0

Цефотаксим 0 0

Іміпенем 0 0

Ципрофлоксацин 0 0

Левофлоксацин 0 0

Тетрациклін 2,7 2,3

Ко-тримоксазол 17,4 12,4

Хлорамфенікол 4,3 0,4

Примітка. У/Р – помірно резистентні; Р – резистентні.

ставив 5,4%. Не було виявлено штамів, стійких до амоксициліну/клавуланату, цефалоспоринів III покоління (цефтріаксон), карбапенемів, фторхінолонів (табл. 8). Резистентність до тетрацикліну становила 5,0%. Найбільш високий рівень стійкості H. influenzae відзначався до котримоксазолу (29,8% нечутливих штамів).

VI. КЛІНІЧНІ ТА РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ СИМПТОМИ І ОЗНАКИ

Клінічна діагностика

У загальному вигляді ключові клінічні ознаки та симптоми ВП можуть бути сформульовані наступним чином:

■ У більшості випадків, ґрунтуючись на аналізі клінічної картини захворювання, не вдається з певністю висловитись про ймовірну етіологію ВП. У зв'язку з цим поділ ВП на «типову» (наприклад, пневмококову) та «атипову» (мікоплазмову або хламідійну) позбавлено особливого клінічного значення.

■ Такі ознаки ВП, як початок із гострою лихоманкою, біль у грудній клітці тощо. можуть бути відсутні, особливо у ослаблених пацієнтів та літніх. Приблизно у 25% пацієнтів віком від 65 років відсутня лихоманка, лейкоцитоз відзначається лише у 50-70%, а клінічна симптоматика може бути представлена ​​стомлюваністю, слабкістю, нудотою, анорексією, болями в животі, порушенням свідомості. Нерідко ВП "дебютує" симптомами декомпенсації супутніх захворювань.

■ Пізня діагностика та затримка початку антибактеріальної терапії (більше 4 годин) у госпіталізованих пацієнтів обумовлюють найгірший прогноз захворювання.

■ Плевральний випіт (як правило, обмежений) ускладнює перебіг ВП у 10-25% випадків і не має особливого значення у передбаченні етіології захворювання.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ймовірність, %

Рис. 4. Імовірність діагностики ВП за даними клінічного обстеження

Підозра на пневмонію повинна виникати за наявності у хворого лихоманки у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю у грудній клітці. Хворі, які переносять пневмонію, часто скаржаться на невмотивовану слабкість, стомлюваність, сильне потовиділення ночами.

Інформація, яка отримується при фізичному обстеженні пацієнта, залежить від багатьох факторів, включаючи ступінь тяжкості захворювання, поширеність пневмонічної інфільтрації, вік, наявність супутніх захворювань.

Класичними об'єктивними ознаками ВП є вкорочення (тупість) перкуторного звуку над ураженим ділянкою легені, локально бронхіальне дихання, що вислуховується, фокус звучних дрібнопухирчастих хрипів або крепітації, посилення бронхофонії і голосового тремтіння. Втім, у частини пацієнтів об'єктивні ознаки ВП можуть відрізнятися від типових або відсутні зовсім (приблизно у 20% хворих). Діагностична цінність даних анамнезу та фізичного обстеження представлена ​​на рис. 4.

Рентгенодіагностика

Рентгенологічне дослідження хворих з відомою чи передбачуваною пневмонією спрямоване на виявлення ознак запального процесу у легких та можливих його ускладнень, а також оцінку їх динаміки під впливом обраного лікування. Велике значення має диференціальна діагностика виявлених у легенях змін з іншими патологічними процесами, що мають подібні до пневмонії клінічні прояви.

Променеве дослідження хворих на пневмонію повинно починатися з оглядової рентгенографії органів грудної порожнини в передній прямій та бічній проекціях. При невідомій локалізації запального процесу доцільно виконувати знімок у правій бічній проекції. У практичній роботі повноформатна плівкова рентгенографія часто замінюється на великокадрову флюорографію або цифрову флюорографію, яка

у цих випадках виконується в аналогічних проекціях. Рентгеноскопія нині перестав бути обов'язковою і більше первинної методикою рентгенологічного дослідження хворих на пневмоній.

Рентгенологічне дослідження проводиться на початку захворювання та не раніше ніж через 14 днів після початку антибактеріального лікування. Рентгенологічне дослідження може бути виконане і в більш ранні терміни при виникненні ускладнень або суттєвій зміні клінічної картини захворювання

Виявлення запальних змін у легеневій тканині залежить від виду використовуваної методики рентгенівського дослідження та правильності її виконання. Найбільш інформативною методикою є комп'ютерна томографія (КТ). Показаннями для її застосування є:

1. У пацієнта з очевидною клінічною симптоматикою пневмонії зміни у легенях на рентгенівських знімках (флюорограмах) відсутні або мають непрямий характер (наприклад, зміна легеневого малюнка).

2. При рентгенологічному дослідженні хворого з передбачуваною клінічними даними пневмонією виявлено нетипові для цього захворювання зміни.

3. а) Рецидивна пневмонія, при якій ін-фільтративні зміни виникають у тій же частці (сегменті), що і в попередньому епізоді захворювання, або б) затяжна пневмонія, при якій тривалість існування інфільтративних змін у легеневій тканині перевищує 1 міс. В обох випадках причиною повторного виникнення або тривалого збереження змін у легеневій тканині може бути стеноз великого бронха, зумовлений, у тому числі, злоякісним новоутворенням, або інше захворювання легені.

Основною рентгенологічною ознакою пневмонії є локальне ущільнення (затінення, інфільтрація) легеневої тканини на фоні клінічних симптомів гострого запального захворювання легень. За відсутності симптому ущільнення легеневої тканини рентгенологічний висновок про наявність пневмонії є неправомірним. Зміни легеневого малюнка без інфільтрації легеневої тканини виникають при інших захворюваннях, частіше внаслідок порушень легеневого кровообігу у відповідь на інтоксикацію та порушення балансу позасудинної рідини в легені, але самі по собі не є ознакою пневмонії, в тому числі інтерстиціальної.

Основними видами пневмонічних змін при рентгенологічному дослідженні є плевропневмонія, бронхопневмонія, інтерстиціальна пневмонія. Рентгенологічна картина позалікарняної пневмонії немає кореляції з етіологією пневмонії, ступенем тяжкості її клінічного перебігу і дозволяє визначити прогноз захворювання. Приватні особливості рентгенівської картини пневмонії слід використовувати визначення етіології пневмонії.

Найчастішими ускладненнями пневмонії, що виявляються при рентгенівському дослідженні, є

ексудативний плеврит та абсцес. У розпізнаванні плеврального випоту основне значення має поліпозиційна рентгеноскопія та УЗД. Для виявлення ознак нагноєння доцільно застосування КТ або рентгенографії в динаміці.

Тривалість зворотного розвитку пневмонії може різнитися у межах, але зазвичай становить 3-6 нед. Рентгенологічні прояви пневмонії, що дозволяється, зберігаються більш тривалий час, ніж клінічні симптоми, і не є підставою для продовження або припинення лікування. Контрольне рентгенологічне дослідження за сприятливого клінічного перебігу захворювання доцільно проводити не раніше ніж через 2 тижні від початку лікування. Метою рентгенографії у цих випадках є виявлення центрального раку та туберкульозу легень, які протікають під маскою пневмонії.

VII. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА І ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дані клінічного аналізу крові не дозволяють висловитись про потенційного збудника ВП. Проте лейкоцитоз більше 10-12х109/л свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції; Лейкопенія нижче 3х109/л або лейкоцитоз вище 25х109/л є несприятливими прогностичними ознаками.

Біохімічні аналізи крові (функціональні тести печінки, нирок, глікемія та ін.) не дають будь-якої специфічної інформації, але виявлені відхилення можуть вказувати на ураження низки органів/систем, що має прогностичне значення, а також впливає на вибір ЛЗ та/або режимів їхнього застосування.

У пацієнтів з явищами дихальної недостатності, обумовленої поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком ВП на тлі ХОЗЛ та при сатурації крові киснем.<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Результативність мікробіологічної діагностики багато в чому залежить від своєчасності та правильності забору клінічного матеріалу. Найчастіше досліджуваним матеріалом є мокрота, одержувана при відкашлювання. Правила отримання, зберігання і транспортування мокротиння, що вільно відокремлюється, представлені в Додатку 1.

Першим етапом мікробіологічного дослідження є забарвлення мазка мокротиння за Грамом. При нали-

чиї менше 25 поліморфноядерних лейкоцитів і більше 10 епітеліальних клітин (при перегляді не менше 10 полів зору при збільшенні х100) культуральне дослідження зразка недоцільно, так як в цьому випадку матеріал, що вивчається, швидше за все, значно контамінований вмістом ротової порожнини.

Виявлення в мазку великої кількості грампозитивних або грамнегативних мікроорганізмів з типовою морфологією (ланцетоподібних грампозитивних диплококів - S. pneumoniae; слабо забарвлених грамнегативних коккобацил - H. influenzae) може служити орієнтиром для вибору антибактеріальної терапії.

Інтерпретація результатів бактеріоскопії та культурного дослідження мокротиння повинна проводитися з урахуванням клінічних даних.

Пацієнтам з тяжкою ВП слід до початку антибактеріальної терапії отримати кров для культурального дослідження (виконується взяття 2 зразків венозної крові з 2 різних вен). Загальні правила отримання крові для бактеріологічного дослідження наведено в Додатку 1.

Однак, незважаючи на важливість отримання лабораторного матеріалу (мокроту, кров) до призначення антибіотиків, мікробіологічне дослідження не повинно бути причиною затримки антибактеріальної терапії. Насамперед це стосується пацієнтів з тяжким перебігом захворювання.

Серологічна діагностика інфекцій, викликаних M. pneumoniae, С. pneumoniae та Legionella spp., не розглядається в ряді обов'язкових методів дослідження, оскільки з урахуванням повторного взяття сироватки крові в гострому періоді захворювання та в періоді реконвалесценції (через кілька тижнів від початку захворювання ), це клінічний, а епідеміологічний рівень діагностики. Крім того, багато комерційних тест-систем, доступних для діагностики зазначених вище інфекцій, характеризуються низькою відтворюваністю результатів.

Визначення антигенів. В даний час набули поширення імунохроматографічні тести з визначенням у сечі S.pneumoniae та антигенів L. pneumophila (серогрупа I). За даними епідеміологічних досліджень, на частку L. pneumophila серогрупи I припадає 80-95% випадків позалікарняного легіонельозу. Чутливість тесту варіює від 70 до 90%, специфічність виявлення L. pneumophila серогрупи I сягає 99%. Зважаючи на відсутність великомасштабних досліджень поширеності L. pneumophila як збудника ВП в РФ, доцільність рутинного використання даного експрес-тесту у госпіталізованих хворих на ВП залишається неясною. Показанням для його виконання можуть бути тяжкий перебіг захворювання, відомі фактори ризику легіонельозної пневмонії (наприклад, недавня подорож), неефективність стартової АБТ-лактамними антибіотиками за умови їх адекватного вибору. Слід мати на увазі, що негативний тест не виключає діагнозу легіонельозної пневмонії, оскільки

він не валідований для виявлення L. pneumophila інших серогруп та легіонел інших видів.

Пневмококовий експрес-тест продемонстрував прийнятну чутливість (50-80%) та досить високу специфічність (>90%) при ВП у дорослих. Його використання найперспективніше при неможливості отримання якісного зразка мокротиння у пацієнтів, які вже отримують системну АБТ, оскільки попередній прийом антибіотиків суттєво знижує інформативність культурального дослідження.

Легіонельозний та пневомкоковий експрес-тести залишаються позитивними протягом декількох тижнів після перенесеного епізоду ВП, тому вони мають діагностичну цінність лише за наявності клінічних проявів захворювання.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Цей метод є перспективним для діагностики таких бактеріальних збудників ВП, як C. pneumoniae, M. pneumoniae та L. pneumophila. Однак місце ПЛР в етіологічній діагностиці ВП остаточно не визначено, оскільки доступні тест-системи потребують валідації, а дані про вплив рутинного використання ПЛР в етіологічній діагностиці ВП на результат лікування обмежені.

За наявності плеврального випоту та умов безпечного проведення плевральної пункції (візуалізація на латерограмі вільно зміщуваної рідини з товщиною шару >1,0 см) дослідження плевральної рідини має припускати підрахунок лейкоцитів з лейкоцитарною формулою, визначення рН, активності ЛДГ, вмісту білка, за Грамом та іншими методами з метою виявлення мікобактерій, посів на аероби, анаероби та мікобактерії.

Інвазивні методи діагностики Фібробронхо-скопія з кількісною оцінкою мікробної обсімененості отриманого матеріалу («захищена» браш-біопсія, бронхоальвеолярний лаваж) або інші методи інвазивної діагностики (транстрахеальна аспірація, трансторакальна біопсія та ін.) рекомендуються тільки при підозрі "обструктивної пневмонії" на ґрунті бронхогенної карциноми, аспірованого стороннього тіла бронха і т.д.

В останні роки у госпіталізованих пацієнтів з метою диференціальної діагностики ВП від інших інфекцій нижніх дихальних шляхів та визначення тяжкості стану все більшу увагу привертає дослідження сироваткового рівня С-реактивного білка та прокальцитоніну. Показано, що найбільш висока концентрація С-реактивного білка відзначається у пацієнтів з тяжкою пневмококовою або легіонельною пневмонією. Рівень прокальцитонина, за різними даними, також корелює з тяжкістю стану пацієнтів з ВП та може бути предиктором розвитку ускладнень та несприятливого результату. Однак питання про доцільність використання вищезгаданих тестів у рутинній практиці при ВП остаточно не вирішено.

VIII. КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ

Діагноз ВП є певним (категорія доказів А) за наявності у хворого на рентгенологічно підтверджену осередкову інфільтрацію легеневої тканини та принаймні двох клінічних ознак з числа наступних: а) гостра лихоманка на початку захворювання ^ >38,0 °С); б) кашель з харкотинням; в) фізичні ознаки (фокус крепітації та/або дрібнопухирчасті хрипи, жорстке бронхіальне дихання, укорочення перкуторного звуку); г) лейкоцитоз >10х109/л та/або паличкоядерний зсув (>10%). У зв'язку з цим слід по можливості прагнути до клініко-рентгенологічного підтвердження діагнозу ВП. Однак необхідно враховувати і можливість відомих синдромосходних захворювань/патологічних станів.

Відсутність або недоступність рентгенологічного підтвердження осередкової інфільтрації у легенях (рентгенографія або великокадрова флюорографія органів грудної клітки) робить діагноз ВП неточним/невизначеним (категорія доказів А). При цьому діагноз захворювання ґрунтується на обліку даних епідеміологічного анамнезу, скарг та відповідних локальних симптомів.

Якщо при обстеженні пацієнта з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння та/або болю в грудній клітці рентгенологічне дослідження виявляється недоступним, і відсутня відповідна локальна симптоматика (укорочення/тупість перкуторного звуку над ураженою ділянкою легені, локально вислуховується) дрібнопухирчастих хрипів або інспіраторної крепітації, посилення бронхофонії та голосового тремтіння), то припущення про ВП стає малоймовірним (категорія доказів А).

Діагностика ВП, що ґрунтується на результатах фізичного та рентгенологічного обстеження, може бути прирівняна лише до синдромного діагнозу; нозологічним він стає після визначення збудника захворювання.

Певну допомогу для прогнозування етіології ВП може надати ретельне вивчення епідеміологічного анамнезу (категорії доказів і З) (табл. 9).

Необхідно також враховувати особливості клінічного перебігу ВП залежно від її етіології (категорії доказів В і С). Так, для пневмококової ВП характерні гострий початок, висока лихоманка, біль у грудній клітці; для легіонельозної – діарея, неврологічна симптоматика, тяжкий перебіг захворювання, порушення функцій печінки; для мікоплазмової – м'язові та головні болі, симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів.

Незважаючи на те, що в окремих випадках простежується зв'язок між збудником ВП та її клінічними та рентгенологічними проявами, особливості клініко-рентгенологічного перебігу ВП не можуть вважатися адекватними предикторами етіології захворювання

Таблиця 9. Епідеміологія та фактори ризику розвитку ВП відомої етіології

Умови виникнення Можливі збудники

Алкоголізм S. pneumoniae, анаероби, аеробні грам (-) бактерії (частіше - K. pneumoniae)

ХОЗЛ/паління S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсований цукровий діабет S. pneumoniae, S. aureus

Перебування в будинках для людей похилого віку S. pneumoniae, представники сімейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаероби

Несанована порожнина рота Анаероби

Епідемія грипу S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Передбачувана масивна аспірація Анаероби

Розвиток ВП на тлі бронхоектазів, муковісцидозу P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Внутрішньовенні наркомани S. aureus, анаероби

Локальна бронхіальна обструкція (наприклад, бронхогенна карцинома).

Контакт з кондиціонерами, зволожувачами повітря, системами охолодження води L. pneumophila

Спалах захворювання у закритому організованому колективі (наприклад, школярі, військовослужбовці) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

ня (категорія доказів В). При цьому конкретні клінічні прояви частіше пов'язуються не з біологією збудника, а з такими факторами макроорганізму, як вік, наявність або відсутність супутніх захворювань (категорія доказів). У зв'язку з цим поділ ВП на «типову» (що викликається, насамперед S. pneumoniae) і «атипову» (зумовлену M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) позбавлений особливого клінічного сенсу.

Для встановлення етіології ВП проводиться бактеріоскопія забарвленого за Грамом мазка мокротиння і культурне дослідження мокротиння. Таке дослідження є обов'язковим у стаціонарі та необов'язковим в амбулаторних умовах. Однак, зважаючи на обмежену чутливість методів бактеріологічного дослідження, етіологію ВП не вдається встановити у 25-60% випадків (категорії доказів В та С).

Слід пам'ятати, що ніякі діагностичні дослідження повинні бути причиною затримки початку антибактеріальної терапії (категорія доказів У).

IX. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ КЛАСІВ АМП

Природна активність АМП щодо збудників ВП представлена ​​у табл. 10.

β-лактамні антибіотики

β-лактамним антибіотикам належить важлива роль у лікуванні пацієнтів з ВП, що зумовлено їхньою потужною бактерицидною дією щодо низки ключових збудників ВП (насамперед S. Pneumonia), низькою токсичністю, а також багаторічним досвідом їх ефективного та безпечного застосування. Незважаючи на зростання резистентності S. pneumoniae до пеніциліну, β-лактами зберігають високу клінічну ефективність при ВП, спричиненій ПРП. У більшості досліджень у пацієнтів без тяжких порушень імунітету не встановлено зв'язку між резистентністю до пеніциліну та найгіршими наслідками лікування ВП.

Найбільше значення при терапії ВП у амбулаторних пацієнтів мають амоксицилін та його комбінації з інгібіторами β-лактамаз – амоксицилін/клавуланат, амок-сицилін/сульбактам.

Амоксицилін має високу активність щодо S. pneumoniae, діє на штами H. influenzae, що не продукують β-лактамази, порівняно з ампіциліном має значно більшу біодоступність при прийомі всередину, не залежної від прийому їжі, рідше викликає небажані реакції з боку шлунково- кишечника.

Перевагою інгібіторозахищених аміно-пеніцилінів є активність щодо β-лактамазопродукуючих штамів H. influenzae та M. catarrhalis, ряду грамнегативних ентеробактерій (K. pneumoniae та ін.), метициліночутливих штамів S. aureus і.

Амоксицилін та амоксицилін/клавуланат при дозуванні з розрахунку 80-90 мг/кг/добу за амоксициліном зберігають активність щодо ПРП. У 2010 р. в РФ була зареєстрована нова лікарська форма амоксициліну/клавуланату, що містить 1000 мг амоксициліну і 62,5 мг клавуланату в одній таблетці (рекомендований режим дозування - по 2 таблетки 2 рази на добу), з модифікованим (негайним/ поступовим) , Що забезпечує підвищену активність щодо ПРП, дозволяє використовувати препарат 2 рази на добу та характеризується кращою переносимістю.

Ключовими препаратами для лікування госпіталізованих пацієнтів з ВП є цефалоспорини III покоління - цефотаксим і цефтріаксон, які мають високу активність щодо S. pneumoniae, у тому числі ПРП, H. influenzae, M. catarrhalis, а також ряду грамнегативних ентеробактерій. Важливою фармакокінетичною перевагою цефтріаксону є тривалий період напіввиведення, що дозволяє вводити його одноразово на добу.

Бензилпеніцилін зберігає високу активність щодо S. pneumoniae (у тому числі ПРП) і рекомендується в першу чергу при підтвердженій пневмококовій етіології ВП.

Амоксицилін/клавуланат та амоксицилін/сульбактам можуть використовуватися у вигляді ступінчастої терапії ВП у госпіталізованих пацієнтів.

Основним недоліком всіх β-лактамних антибіотиків є відсутність активності щодо «атипових» мікроорганізмів (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Макроліди

Перевагою макролідів поряд із їх дією на S. pneumoniae є висока активність щодо «атипових» мікроорганізмів (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Сучасні макроліди добре проникають у бронхіальний секрет і легеневу тканину, створюючи в них концентрації, що значно перевищують такі в сироватці крові, характеризуються сприятливим профілем безпеки та відсутністю перехресної алергії з β-лактамними антибіотиками.

Макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин та ін.) є препаратами вибору при терапії ВП, викликаної атиповими мікроорганізмами (мікоплазми, хламідії), легіонельозної пневмонії. Еритроміцин, кларитроміцин, спіраміцин та азитроміцин доступні як у парентеральній, так і в пероральній лікарських формах (ЛФ), що уможливлює їх застосування в рамках ступінчастої терапії ВП.

В даний час в РФ доступна нова ЛФ азитроміцину, що є мікрокристалічною субстанцією у вигляді азитроміцину дигідрату, яка при відновленні у воді утворює лужну суспензію. Це зумовлює повільне вивільнення діючої речовини у шлунку та дванадцятипалій кишці. Одноразовий прийом нової ЛФ азитроміцину в дозі 2,0 г, що забезпечує 100% комплайєтність, дозволяє створювати більш високі та стабільні концентрації препарату в плазмі та характеризується ефективністю, порівнянною зі стандартними 3-5-денними курсами терапії. Згідно з результатами КІ, одноразовий прийом нової ЛФ азитроміцину при неважкій ВП не поступався за ефективністю 7-денної терапії кларитроміцином та левофлок-сацином.

Як показав ряд ретроспективних та проспективних досліджень, застосування макролідів у комбінації з β-лактамами порівняно з монотерапією β-лактамами у госпіталізованих хворих на ВП супроводжується скороченням тривалості перебування у стаціонарі, зниженням летальності, зменшенням прямих витрат на лікування.

Є повідомлення про неефективність макролідів при стійкості до них S. pneumoniae in vitro, які в більшості випадків спостерігалися при тяжкому перебігу ВП, що супроводжувався бактеріємією. Крім того, слід враховувати невисоку природну активність макролідів щодо H. influenzae.

Таблиця 10. Природна in vitro активність АМП щодо основних збудників ВП

Антибіотик S. pneumoniae (ПЧП) S. pneumo-niae (ПРП) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aerugi-nosa

Бензилпеніцилін1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ампіцилін ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Амоксицилін +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Цефазолін + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Цефуроксим ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Цефотаксим, цефтріаксон +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Цефтазидим 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Цефепім +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Іміпенем, меропенем2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ертапенем ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Макроліди +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Доксициклін ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Кліндаміцин, лінкоміцин4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Ко-тримоксазол ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Ванкоміцин +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Лінезолід +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Примітка. ППП - пеніциліночутливі штами S. pneumonia; ПРП - пеніцилінорезистентні штами S. pneumoniae; MSSA - метициліночутливі штами S. aureus; MRSA - метицилінорезистентні штами S. aureus; +++ – висока активність, підтверджена клінічними даними (АМП може бути препаратом вибору); ++ – хороша активність, підтверджена клінічними даними (АМП може бути препаратом альтернативи); + - низька активність АМП; 0 - відсутність клінічно значущої активності (у деяких випадках при активності in vitro; 1 поширеність нечутливих до бензилпеніциліну пневмококів в РФ становить 11,2% (з них -2,1% - штами з високим рівнем резистентності - МПК> 2 мг/л); 2 іміпенем дещо більш активний щодо грампозитивних коків, 3 клінічно значущої активності щодо H. influenzae мають азитроміцин і кларитроміцин; і не має клінічного значення, левофлоксацин за активністю проти S. pneumoniae поступається моксифлоксацину та геміфлоксацину.

Фторхінолони

Серед препаратів даної групи найбільше значення при ВП мають так звані респіраторні фторхінолони - левофлоксацин, моксифлокса-цин і геміфлоксацин, які діють практично на всі ймовірні збудники ВП, включаючи ПРП, β-лактамазопродукуючі штами H. influenzae, причому і S.aureus суттєво вище порівняно з фторхінолонами попереднього покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин та ін.).

Хороші мікробіологічні характеристики препаратів поєднуються зі сприятливими фармакокінетичними.

ними параметрами (тривалий період напіввиведення, що забезпечує можливість застосування одноразово на добу, високі концентрації в бронхіальному секреті та легеневої тканини).

Наявність пероральної та парентеральної ЛФ у левофлоксацину та моксифлоксацину дозволяє використовувати їх для ступінчастої терапії ВП у госпіталізованих пацієнтів.

У ході численних КІ левофлоксацин і моксиф-локсацин продемонстрували порівнянну або переважну клінічну ефективність порівняно з макролідами, р-лактамами та їх комбінацією у амбулаторних та госпіталізованих хворих на ВП.

Фторхінолони II покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин та ін.) у зв'язку з низькою активністю щодо S.pneumoniae та «атипових» збудників (за винятком Legionella spp.) у монотерапії при ВП застосовувати недоцільно.

Тетрацикліни

Серед тетрациклінів найбільш прийнятним, враховуючи фармакокінетичні особливості, переносимість та зручність застосування є доксициклін. Він характеризується хорошою активністю щодо «атипових» мікроорганізмів (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) та невисоким рівнем вторинної резистентності H. influenzae у РФ. Ще однією перевагою є низька вартість та доступність препарату. Однак висока частота виділення тетрациклінорезистентних штамів S. pneumoniae в Росії не дозволяє розглядати його як препарат вибору для емпіричної терапії ВП.

Препарати інших груп

Єдиним доступним на даний час у клінічній практиці оксазолідиноном, що продемонстрував ефективність при ВП доведеної або передбачуваної пневмококової етіології, є лінезолід. Основною перевагою препарату є висока активність щодо полірезистентних грампозитивних мікроорганізмів, включаючи ПРП, метициліно-резистентні S. aureus. Перевагою є також наявність пероральної та парентеральної ЛФ з високою біодоступністю, що дозволяє використовувати препарат у госпіталізованих пацієнтів для ступеневої терапії.

Серед карбапенемів найперспективнішим для лікування ВП препаратом є ертапенем. За активністю щодо більшості грампозитивних і грамо-негативних мікроорганізмів він схожий з іміпенемом і меропенемом, проте не має клінічно значущої активності щодо P. aeruginosa та Acineto-bacter spp., що є важливою перевагою при ОП. Клінічна та мікробіологічна ефективність ерта-пенема доведена у госпіталізованих пацієнтів із СП. Перевагою препарату є можливість його одноразового застосування на добу.

Лінезолід та ертапенем не активні щодо «атипових» збудників (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ЕТІОТРОПНА ТЕРАПІЯ ВП

У цьому розділі представлений вибір АМП для етіотропної терапії основних збудників ВП з ​​урахуванням природної активності препаратів. Однак у кожній конкретній ситуації необхідно враховувати поширеність та характер вторинної резистентності збудників.

Препаратами вибору для лікування пневмококової ВП є β-лактами - бензилпеніцилін, аміно-пеніциліни (амоксицилін - всередину, ампіцилін -

парентерально), у тому числі інгібіторозахищені (амоксицилін/клавуланат та ін.) та цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтріаксон). Макролідні антибіотики є препаратами альтернативи при алергії на β-лактами. Високу ефективність (у тому числі при ВП, викликаній ПРП) мають респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемі-флоксацин), ванкоміцин і лінезолід.

Аміноглікозиди (гентаміцин та ін.) не мають клінічно значущої активності щодо S. pneumoniae.

Препаратами вибору для лікування ВП, викликаної H. influenzae, є амінопеніциліни (амоксицилін-внутрішньо, ампіцилін-парентерально), амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам (активні щодо штамів, що продукують β-лакта фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Найбільшу природну активність щодо «атипових» збудників мають макроліди, тетрацикліни (доксициклін), респіраторні фторхінолони, які і є препаратами вибору при ВП мікоплазмової та хла-мідійної етіології. Повідомлення про наявність набутої стійкості вищезгаданих мікроорганізмів до макролідів, тетрациклінів і фторхінолонів залишаються поодинокими і не мають суттєвого клінічного значення.

Препаратами вибору для лікування легіонельозної ВП є макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин). Високу ефективність у клінічних дослідженнях також продемонстрували фторхінолони (левофлоксацин). Як альтернативний препарат може застосовуватися доксициклін.

Переваги комбінованої терапії при підтвердженій легіонельозній ВП, зокрема, доцільність додавання до макролідів рифампіцину, на сьогоднішній день не є настільки очевидними.

Препаратом вибору при стафілококових пневмоніях, викликаних MSSA, є оксацилін, альтернативою можуть бути амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам, цефалоспорини I покоління, лінкозаміди. У разі виявлення MRSA рекомендується використання ванкоміцину або лінезоліду, причому останньому слід віддавати перевагу внаслідок його більш привабливої ​​легеневої фармакокінетики.

Enterobacteriaceae

Високу природну активність щодо цих збудників мають амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам, цефалоспорини III-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони.

XI. ВИБІР МІСЦЯ ЛІКУВАННЯ

Вибір місця лікування - ключове питання для лікаря після підтвердження діагнозу ВП, оскільки він визначає обсяг лікувально-діагностичних процедур та, таким чином, витрати на лікування. Відповідно до сучасних принципів ведення дорослих пацієнтів із ВП значне їх число може лікуватися вдома. У цьому особливе значення набувають визначення критеріїв чи свідчень до госпіталізації. Відомі низка клініко-лабораторних шкал, які на підставі оцінки прогнозу захворювання дають рекомендації щодо вибору місця лікування. Найбільшого поширення у світі набула шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), яка передбачає визначення 20 клінічних та лабораторних параметрів, на підставі яких встановлюється так званий індекс тяжкості пневмонії (PSI-Pneumonia Severity Index), прогнозується ризик летального результату та формулюються рекомендації щодо вибору та пріоритетних напрямків емпіричної антибактеріальної терапії (Додаток 2). Однак для визначення PSI необхідне дослідження цілого ряду біохімічних параметрів, включаючи сечовину, натрій, глюкозу, гематокрит, рН артеріальної крові, що недоступно в амбулаторно-поліклінічних установах і багатьох стаціонарах РФ.

Простішими та доступнішими для рутинного використання є прогностичні шкали CURB-65 та CRB-65. В їх основі лежить модифікована шкала Британського торакального суспільства, яка передбачає оцінку 5 та 4 параметрів, відповідно: віку, свідомості, частоти дихання, рівня систолічного та діастолічного АТ, азоту сечовини (останній параметр відсутній у шкалі CRB-65). Виходячи з ймовірності смерті, пацієнти діляться на 3 групи, для кожної з яких рекомендується переважне місце лікування (амбулаторно, у відділенні загального профілю або в ВІТ). Мінімальна кількість балів за даною шкалою становить 0, максимальна – 4 або 5 балів. Детальний опис шкал CURB-65 та CRB-65 представлено у Додатку 2.

З практичної точки зору найбільший інтерес викликає шкала CRB-65, застосування якої можливе в амбулаторних умовах, тому що для цього не потрібне вимірювання азоту сечовини крові.

Як показують дослідження, передбачуваний потенціал шкал CURB-65/CRB-65 щодо пацієнтів низького ризику несприятливого прогнозу не поступається шкалі PORT. У той самий час вони менш вивчені, ніж шкала PORT. Крім того, на сьогоднішній день відсутні проспективні контрольовані дослідження, що підтверджують скорочення частоти необґрунтованих госпіталізацій під час використання шкал CURB-65 та CRB-65 у рутинній клінічній практиці.

Ще одна шкала, розроблена відносно недавно Австралійською робочою групою з ВП, заснована на оцінці тяжкості ВП, зокрема, виявленні пацієнтів, які потребують інтенсивної респіраторної підтримки та інфузії.

вазопресорів для підтримки адекватного рівня АТ. Шкала SMART-COP передбачає бальну оцінку клінічних, лабораторних, фізичних та рентгенологічних ознак з визначенням імовірнісної потреби у зазначених вище інтенсивних методах лікування. Її опис наведено у Додатку 2. Модифікований варіант шкали SMRT-C0 може використовуватися в амбулаторній практиці та приймальних відділеннях стаціонарів, оскільки не вимагає визначення таких параметрів, як рівень альбуміну, PaO2 та pH артеріальної крові. Дослідження P.G.P. Charles та співавт. продемонструвало більш високу чутливість SMART-COP у виявленні пацієнтів з тяжкою ВП порівняно з описаними вище шкалами PORT та CURB-65.

У дослідженні В.А. Руднова та співавт., що включав аналіз спостережень за 300 випадками ВП в ВІТ, була показана порівняльна інформативність шкал PORT, CURB-65, CRB-65 та SMRT-CO при прогнозуванні результату у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання на ВП .

Впровадження описаних вище прогностичних шкал при ВП безумовно корисне, оскільки дозволяє скоротити частоту необґрунтованих госпіталізацій серед пацієнтів з низьким ризиком несприятливого прогнозу, а також виділити категорію осіб, які потребують інтенсивної терапії. Однак їх використання пов'язане з низкою труднощів: вони оцінюють тяжкість стану пацієнта та/або прогноз у конкретний період часу, при цьому не враховується варіабельність клінічної картини ВП та можливість дуже швидкого прогресування захворювання. Прогностичні шкали не розглядають такі фактори, як декомпенсація супутніх хронічних захворювань, які нерідко є основною причиною госпіталізації пацієнтів та немедичні показання до госпіталізації. Тому будь-яка з прогностичних шкал може бути лише орієнтиром у виборі місця лікування, у кожному конкретному випадку це питання має вирішуватись лікарем індивідуально.

Госпіталізація при підтвердженому діагнозі ВП показана за наявності як мінімум однієї з таких ознак:

1. Дані фізичного обстеження: частота дихання >30/хв; діастолічний артеріальний тиск<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/хв; температура<35,5 °С или >39,9 ° С; порушення свідомості.

2. Лабораторні та рентгенологічні дані: кількість лейкоцитів периферичної крові<4,0х109/л или >20,0 х109/л; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям; креатинін сироватки крові >176,7 мкмоль/л або азот сечовини >7,0 ммоль/л (азот сечовини = сечовина, ммоль/л/2,14); пневмонічна інфільтрація, що локалізується більш ніж в одній частці; наявність порожнини (порожнин) розпаду; плевральний випіт; швидке прогресування осередково-інфільтративних змін у легенях (збільшення розмірів інфільтрації >50% протягом найближчих 2 діб); гематокрит<30% или

гемоглобін<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Неможливість адекватного догляду та виконання всіх лікарських приписів у домашніх умовах.

Питання про перевагу стаціонарного лікування ОП може бути розглянуто в таких випадках:

1. Вік старше 60 років.

2. Наявність супутніх захворювань (хронічний бронхіт/ХОЗЛ, бронхоектази, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, серцева застійна недостатність, хронічний алкоголізм, наркоманія, виражений дефіцит маси тіла, цереброваскулярні захворювання).

3. Неефективність стартової антибактеріальної терапії.

4. Вагітність.

5. Бажання пацієнта та/або членів його сім'ї.

У тих випадках, коли у пацієнта мають місце ознаки тяжкого перебігу ВП (тахіпное >30/хв; систолічний артеріальний тиск<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 год; гостра ниркова недостатність), потрібна невідкладна госпіталізація в ВРІТ.

Крім збору анамнезу та фізичного обстеження, діагностичний мінімум повинен включати дослідження, що дозволяють встановити діагноз ВП та вирішити питання про тяжкість перебігу та необхідність госпіталізації пацієнта. До них відносяться:

Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях;

Загальний аналіз крові.

Діагноз ВП може бути встановлений лише на підставі клінічної картини захворювання та даних фізичного обстеження без проведення рентгенологічного дослідження. Однак рентгенографія грудної клітки доцільна в плані оцінки тяжкості захворювання, наявності ускладнень та вирішення питання про госпіталізацію.

Рутинна мікробіологічна діагностика ВП в амбулаторній практиці недостатньо інформативна і не істотно впливає на вибір антибактеріального препарату (категорія доказів В).

Характеристика активності різних класів АМП, що застосовуються для лікування ВП щодо ключових збудників, представлена ​​в табл. 10.

бій по етіологічній структурі та тактиці антибактеріальної терапії. Режим дозування антибактеріальних препаратів представлений у табл. 20.

У 1-у групу включені пацієнти без супутніх захворювань і системні АМП, що не приймали за останні 3 міс >2 днів. У цих хворих адекватний клінічний ефект можна отримати при застосуванні пероральних препаратів (категорія доказів С). Як препарати вибору рекомендуються амокси-цилін (категорія доказів D) або макролідні антибіотики. Незважаючи на те, що in vitro амінопеніциліни не перекривають весь спектр потенційних збудників, в ході клінічних досліджень не виявлено відмінностей в ефективності цих антибіотиків, а також окремих представників класу макролідів або респіраторних фторхінолонів (категорія доказів А).

Макролідам слід віддавати перевагу при підозрі на атипову етіологію захворювання (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Питання порівняльної ефективності різних антибактеріальних препаратів при ВП присвячений метааналіз 13 рандомізованих клінічних досліджень, що включав 4314 амбулаторних пацієнтів у віці >18 років. У метааналізі порівнювалися результати лікування пероральними препаратами з різних класів, у тому числі такими, що володіють (макроліди, фторхінолони) і не мають (цефалоспорини, амінопеніциліни) активністю щодо атипових збудників. Дослідження не виявило статистично значимих переваг макролідів та фторхінолонів перед β-лактамами, а також суттєвих відмінностей щодо наслідків лікування між окремими класами препаратів, зокрема макролідами та фторхінолонами.

Таблиця 11. Антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії у амбулаторних пацієнтів

Неважка ВП у пацієнтів без супутніх захворювань, які не приймали за останні 3 місяці АМП >2 днів

Найчастіші збудники

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Неважка ВП S. pneumoniae Амоксицилін/

у пацієнтів H. influenzae клавуланат,

з супутніми C. pneumoniae амоксицилін/

захворюваннями S. aureus сульбактам усередину

та/або Entero- ± макролід всередину

які приймали bacteriaceae або респіраторний

за останні фторхінолон

3 міс АМП (левофлоксацин,

>2 днів моксифлоксацин,

геміфлоксацин) усередину

Примітка. 1 Макроліди є препаратами вибору при підозрі на атипову етіологію ВП (С. pneumoniae, M. pneumoniae). Слід надавати перевагу найбільш вивченим при ВП макролідам з покращеними фармако-кінетичними властивостями (азитроміцин, кларитроміцин) або сприятливим профілем безпеки та мінімальною частотою лікарських взаємодій (джозаміцин, спіраміцин).

Препарати вибору

Амоксицилін внутрішньо або макролід внутрішньо1

У 2-у групу включені хворі на ВП із супутніми захворюваннями (ХОЗЛ, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність, цироз печінки, хронічний алкоголізм, наркоманія, виснаження) та/або приймали за останні 3 міс АМП >2 днів, що здатне вплинути на етіологію і зумовити несприятливий результат захворювання.

У пацієнтів цієї групи адекватний клінічний ефект також може бути отриманий при призначенні перо-ральних антибіотиків. Оскільки ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі володіють деякими механізмами резистентності) у цих хворих зростає, як препарат вибору рекомендуються амоксицилін/клавуланат або амоксицилін/сульбактам. У пацієнтів цієї категорії можливе призначення комбінації р-лактаму та макроліду у зв'язку з можливою атиповою етіологією ВП, проте на сьогоднішній день не доведено, що така стратегія покращує результати лікування. Альтернативою комбінованої терапії р-лактамами та макролідами може бути застосування респіраторного фторхінолону (левоф-локсацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин).

Поширену в деяких регіонах практику широкого використання аміноглікозидів (ген-таміцин та ін.), цефазоліну та ципрофлоксацину при лікуванні ВП слід визнати помилковою, оскільки вони не активні щодо ключових збудників ВП.

Парентеральне введення антибіотиків у амбулаторних умовах

Парентеральні антибіотики при лікуванні ВП в амбулаторних умовах не мають доведених переваг перед пероральними. Вони можуть застосовуватися лише в поодиноких випадках (наприклад, при передбачуваній низькій комплаєнтності прийому пероральних препаратів, відмові або неможливості своєчасної госпіталізації). У пацієнтів віком до 60 років за відсутності значних супутніх захворювань можуть застосовуватися цефтріаксон або бензилпеніцилін прокаїн внутрішньом'язово. У пацієнтів 60 років і більше рекомендується цефтріаксон внутрішньом'язово. Можливе поєднання вищезгаданих препаратів з макролідами або доксици-кліном (категорія доказів D).

Початкова оцінка ефективності терапії повинна проводитись через 48-72 години після початку лікування (повторний огляд). Доцільний телефонний контакт із пацієнтом наступного дня після початку терапії. Основними критеріями ефективності у ці терміни є зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації, задишки та інших проявів дихальної недостатності. Якщо у пацієнта зберігається висока лихоманка та інтоксикація, або симптоматика прогресує, лікування слід визнати неефективним. У цьому випадку необхідно переглянути тактику антибактеріальної терапії та повторно оцінити доцільно-

ність госпіталізації пацієнта. Рекомендації щодо зміни режиму антибактеріальної терапії наведено у табл. 12. У разі відсутності адекватного ефекту при терапії амоксициліном його слід замінити на (або додати) макролідний антибіотик (категорія доказів С).

Таблиця 12. Вибір антибактеріального препарату за неефективності стартового режиму терапії ВП в амбулаторних умовах

Препарати на І Препарати на ІІ Коментарі

етапі лікування етапі лікування

Амоксицилін Макролід Можливі «атипові» мікроорганізми (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Амоксицилін/клавуланат Амоксицилін/сульбактам Респіраторний фторхінолон Макролід Можливі «атипові» мікроорганізми (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Макроліди Амоксицилін Амоксицилін/клавуланат Амоксицилін/сульбактам Респіраторні фторхінолони Можлива причина неефективності макролідів -резистентні пневмококи або Грам(-) бактерії

Примітка. Макроліди можуть призначатися як замість, так і на додаток до р-лактамів.

До цього часу оптимальна тривалість лікування пацієнтів із ВП залишається предметом обговорення. Ключовим критерієм відміни АБТ при легкій ВП є стійка нормалізація температури тіла протягом 48-72 год при позитивній динаміці інших симптомів та відсутності ознак клінічної нестабільності:

Температура<37,8 °С;

Частота серцевих скорочень< 100/мин;

Частота дихання< 24 мин;

Систолічний АТ >90 мм рт.ст;

Сатурація 02> 90% або Ра02> 60 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям.

За такого підходу тривалість лікування зазвичай перевищує 7 днів (категорія доказів З). Виконані в останні роки дослідження свідчать про те, що при неускладненій ВП висока клінічна ефективність може бути досягнута при використанні та більш коротких курсів антибактеріальної терапії. Зокрема, у метааналізі ¿.1. 1_1 та співавт. порівнювалася ефективність короткого (<7 дней) и стандартного (>7 днів) курсів терапії антибіотиками у дорослих з неважкою ВП у рандомізованих клінічних дослідженнях (у групі короткого курсу були препарати різних класів – р-лактами, фторхінолони, макроліди). За такими параметрами, як частота клінічних невдач, летальність та мікробіологічна ефективність груп-

пи достовірно не розрізнялися. Подібні результати були отримані і в іншому метааналізі G. Dimopoulus та співавт., Що включав амбулаторних та госпіталізованих пацієнтів з неважкою ВП. Короткі курси терапії (3-7 днів) не відрізнялися щодо клінічної ефективності та безпеки зі стандартними (7-10 днів).

У той же час слід зазначити, що короткий курс антибактеріальної терапії можна використовувати лише у пацієнтів із неускладненою ВП. Короткі курси можуть бути недостатньо ефективними у пацієнтів похилого віку, з хронічними супутніми захворюваннями, при повільній клінічній відповіді на лікування, а також у випадках ВП, спричинених такими збудниками, як S. aureus, P. aeruginosa.

Критерії адекватності антибактеріальної терапії ВП:

Температура<37,5 °С;

Відсутність інтоксикації;

Відсутність гнійного мокротиння;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Відсутність негативної динаміки на рентгенограмі. Збереження окремих клінічних, лабораторних або

Рентгенологічні ознаки ВП не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації (табл. 13). У переважній більшості -

Таблиця 13. Клінічні ознаки та стани, які не є показанням для продовження антибактеріальної терапії або заміни АМП

Клінічні ознаки Пояснення

Стійкий субфебрилітет (температура тіла в межах 37,0-37,5 °С) За відсутності інших ознак бактеріальної інфекції може бути проявом неінфекційного запалення, постінфекційної астенії (вегетативної дисфункції), медикаментозної лихоманки

Збереження залишкових змін на рентгенограмі (інфільтрація, посилення легеневого малюнка) Можуть спостерігатися протягом 1-2 місяців після перенесеної ВП

Сухий кашель Може спостерігатися протягом 1-2 місяців після перенесеної ВП, особливо у курців, пацієнтів з ХОЗЛ

Збереження хрипів при аускультації Сухі хрипи можуть спостерігатися протягом 3-4 тижнів і більше після перенесеної ВП та відображають природний перебіг захворювання (локальний пневмосклероз на місці фокусу запалення)

Збільшення ШОЕ Неспецифічний показник, що не є ознакою бактеріальної інфекції

Зберігається слабкість, пітливість Прояви постінфекційної астенії

стві випадків їх дозвіл відбувається самостійно або під впливом симптоматичної терапії. Тривалий субфебрилітет не є ознакою бактеріальної інфекції (категорія доказів Б).

Рентгенологічні прояви ВП дозволяються повільніше за клінічні симптоми, тому контрольна рентгенографія грудної клітини не може служити критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії (категорія доказів Б).

Разом з тим при тривалій клінічній, лабораторній та рентгенологічній симптоматиці ВП необхідно провести диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як рак легені, туберкульоз, застійна серцева недостатність та ін. (див. розділ XII).

ГОСПІТАЛІЗОВАНИХ

ПАЦІЄНТІВ

Діагностичний мінімум обстеження

Крім збору анамнезу та фізичного обстеження, діагностичний мінімум повинен включати дослідження, що дозволяють встановити діагноз ВП та вирішити питання про тяжкість перебігу та місце лікування пацієнта (терапевтичне відділення або ВІТ). До них відносяться (категорії доказів В та С):

■ рентгенографія грудної клітки у 2 проекціях;

■ загальний аналіз крові;

■ біохімічний аналіз крові - сечовина, креати-

нін, електроліти, печінкові ферменти;

■ мікробіологічна діагностика:

Мікроскопія мазка мокротиння, пофарбованого за Грамом;

Бактеріологічне дослідження мокротиння для виділення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків;

Бактеріологічне дослідження крові (оптимально досліджувати два зразки венозної крові із різних вен)*.

Як додаткові методи дослідження у пацієнтів з неважкою ВП можна рекомендувати пульсоксиметрію (БаО2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

За наявності плеврального випоту проводять плевральну пункцію та виконують цитологічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження плевральної рідини (категорії доказів С та Б).

* Дослідження обов'язково при тяжкій ВП.

Критерії тяжкого перебігу ВП та необхідність ведення пацієнта у ВІТ

При надходженні пацієнта з ВП до стаціонару необхідно, перш за все, оцінити тяжкість його стану та вирішити питання про місце лікування (відділення загального профілю або ВІТ).

Тяжка ВП - це особлива форма захворювання різної етіології, що виявляється вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками важкого сепсису, що характеризується поганим прогнозом і вимагає проведення інтенсивної терапії (табл. 14). Наявність кожного із зазначених критеріїв достовірно підвищує ризик несприятливого результату захворювання (категорія доказів А).

Таблиця 14. Критерії тяжкого перебігу ВП1

Клініко-інструментальні лабораторні критерії

критерії

Гостра дихальна лейкопенія (<4*109/л)

недостатність: Гіпоксемія:

Частота дихання - Ра02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

ЕА02<90% Гематокрит <30%

Гіпотензія Гостра ниркова

Систолічний АТ недостатність (креатинін

<90 мм рт.ст. крови >176,7 мкмоль/л,

Діастолічний АТ азот сечовини >7,0 ммоль/л)

<60 мм рт.ст.

Дво- або багатодоля

ураження легень

Порушення свідомості

Позалегеневе вогнище

інфекції (менінгіт,

перикардит та ін.)

Примітка. 1 За наявності хоча б одного критерію ОП розцінюється як важка.

При ВП дуже важливим є проведення швидкої оцінки тяжкості стану пацієнта з метою виявлення ознак тяжкої ВП, що потребують невідкладної терапії (категорія доказів D), яку слід проводити в ВРІТ.

Як перспективний метод виявлення групи пацієнтів, які потребують інтенсивної респіраторної підтримки та/або введення вазопресорів, може розглядатися прогностична шкала SMART-COP (Додаток 2).

Вибір стартової антибактеріальної терапії

У госпіталізованих пацієнтів мається на увазі більш тяжкий перебіг ВП, тому доцільно розпочинати терапію з парентеральних антибіотиків. Через 2-4 дні лікування при нормалізації температури, зменшенні інтоксикації та інших симптомів захворювання, можливий перехід з парентерального до перорального застосування антибіотика до завершення повного курсу терапії (категорія доказів В). При легкому перебігу ВП у госпіталізованих хворих, особливо у разі госпіталізації за немедичними показаннями, допускається одночасно призначення антибіотиків усередину (категорія доказів В).

У госпіталізованих пацієнтів з неважкою ВП може бути рекомендовано парентеральне застосування бензилпеніциліну, ампіциліну, інгібітороза-захищених амінопеніцилінів (амоксицилін/кла-вуланат, амоксицилін/сульбактам), цефалоспоринів

Таблиця 15. Антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії у госпіталізованих пацієнтів

Пневмонія легкої течії1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпеніцилін внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід внутрішньо2 Ампіцилін внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо2 Амоксицилін/ілц/ внутрішньом'язово, внутрішньом'язово ± макролід2 Цефотаксим внутрішньовенне, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо2 Цефтріаксон внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо2 Ертапенем внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо2 або Респіраторний фторхінолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Пневмонія тяжкої течії3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно Цефотаксим внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно Цефтріаксон внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно Ертапенем внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно або Респіраторний фторхінолон (левофлоксацин, моксиф в/в + цефотаксим, цефтріаксон в/в

Примітка. 1 Переважна ступінчаста терапія. При стабільному стані пацієнта допускається одночасно призначення препаратів усередину.

2 Слід віддавати перевагу найбільш вивченим при ВП макролідам з покращеними фармакокінетичними властивостями (азитроміцин, кларитроміцин) та/або сприятливим профілем безпеки та мінімальною частотою лікарських взаємодій (джозаміцин, спіраміцин).

3 За наявності факторів ризику інфікування P. aeruginosa (бронхоектази, прийом системних глюкокортикоїдів, терапія антибіотиками широкого спектру дії більше 7 днів протягом останнього місяця, виснаження) препаратами вибору є цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам/тикарцил/ (меропенем, іміпенем), ципрофлоксацин. Всі вищезгадані препарати можна застосовувати в монотерапії або комбінації з аміноглікозидами II-III покоління. При підозрі на аспірацію доцільно використовувати амоксицилін/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем).

III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) або ертапенема. Згідно з результатами низки проспективних та ретроспективних досліджень, наявність у стартовому режимі терапії антибіотика, активного щодо атипових мікроорганізмів, покращує прогноз та скорочує тривалість перебування хворого у стаціонарі (категорії доказів В та С). Ця обставина робить виправданим застосування р-лактаму у комбінації з макролідом.

Альтернативою комбінованої терапії (Р-лактам±макролід) може бути монотерапія респіраторним фторхінолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин).

При тяжкій ВП призначення антибіотиків має бути невідкладним (категорія доказів В); відстрочка у призначенні на 4 год і більше істотно погіршує прогноз. Препаратами вибору є внутрішньовенні цефалоспорини III покоління, інгібіторозахищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат) або карба-пенеми без антисинегнійної активності (ертапенем) у комбінації з макролідами для внутрішньовенного введення (еритроміцин, кларитроміцин, кларитроміцин). Зазначені комбінації перекривають практично весь спектр потенційних збудників (як типових, так і атипових) важкої ВП.

Ранні фторхінолони (ципрофлоксацин та ін.) характеризуються слабкою антипневмококовою активністю, описані випадки неефективності терапії ВП, спричиненої S. pneumoniae.

З препаратів групи фторхінолонів перевагу слід надавати респіраторним фторхінолонам (моксиф-локсацин, левофлоксацин), які вводяться внутрішньовенно. Є дані контрольованих КІ про порівнянну зі стандартним режимом терапії (комбінація р-лактамного антибіотика та макроліду) ефективності монотерапії респіраторними фторхінолонами при тяжкій ВП. Однак подібні дослідження нечисленні, тому надійнішою є комбінація фторхінолонів з цефало-споринами ІІІ покоління (цефотаксим, цефтріаксон).

Критерії ефективності антибактеріальної терапії

Початкова оцінка ефективності повинна проводитись через 48-72 години після початку лікування. Основними критеріями ефективності у ці терміни є зниження температури тіла, інтоксикації та дихальної недостатності. Якщо у пацієнта зберігаються висока

лихоманка та інтоксикація або прогресують симптоми захворювання, лікування слід визнати неефективним. І тут необхідно переглянути тактику антибактеріальної терапії. Рекомендації щодо зміни антибіотиків наведено у табл. 16. При неефективності терапії р-лактамом та макролідом доцільно призначення респіраторних фторхінолонів – левофлоксацину, моксифлоксацину (категорія доказів С).

При неефективності антибактеріальної терапії на ІІ етапі необхідно провести обстеження пацієнта для уточнення діагнозу або виявлення можливих ускладнень ВП (див. розділи ХІ-ХІІ).

Для оцінки стану пацієнта та ефективності терапії доцільно, крім мікробіологічної діагностики, здійснювати такі дослідження:

■ Загальний аналіз крові: на час вступу, на 2-3-й день і після закінчення антибактеріальної терапії;

■ Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, креатинін, сечовина, глюкоза, електроліти): при надходженні та через 1 тиждень за наявності змін у першому дослідженні або клінічному погіршенні;

■ Дослідження газів артеріальної крові (при тяжкому перебігу): щодня до нормалізації показників;

■ Рентгенографія органів грудної клітки: при надходженні та через 2-3 тижні після початку лікування; при погіршенні стану – у більш ранні терміни.

Тривалість антибактеріальної терапії

При неважкій ВП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 48-72 год. При такому підході тривалість лікування зазвичай становить 7 днів. При тяжкій ВП неуточненої етіології рекомендовано 10-денний курс антибактеріальної терапії (категорія доказів D). Більш тривала терапія (не менше 14 днів) показана при ВП стафілококової етіології або ВП, спричиненої ентеробактеріями та P. aeruginosa (категорія доказів С), а за наявності позалегеневих осередків інфекції тривалість лікування визначається індивідуально. При легіонельозній пневмонії зазвичай достатньо 7-14-денного курсу терапії, проте при ускладненій течії, позалегеневих осередках інфекції та повільній відповіді тривалість лікування визначається індивідуально (категорія доказів С).

Таблиця 16. Вибір антибактеріального препарату за неефективності стартового режиму терапії у госпіталізованих пацієнтів

Препарати на І етапі лікування Препарати на ІІ етапі лікування Коментарі

Ампіцилін Замінити на (або додати) макролід При погіршенні стану замінити на цефалоспорини III покоління, інгібіторозахищені амінопеніциліни+ макролід Можливі «атипові» мікроорганізми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам.

Інгібіторозахищені амінопеніциліни Додати макролід Можливі «атипові» мікроорганізми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Цефалоспорини III покоління Додати макролід Можливі «атипові» мікроорганізми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Критерії достатності антибактеріальної терапії ВП:

Температура<37,5 °С;

Відсутність інтоксикації;

відсутність дихальної недостатності (частота дихання менше 20/хв);

Відсутність гнійного мокротиння;

Кількість лейкоцитів у крові<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Відсутність негативної динаміки на рентгенограмі. Збереження окремих клінічних, лабораторних

або рентгенологічні ознаки ВП не є абсолютним показанням до продовження антибіотикотерапії або її модифікації (табл. 13). У переважній більшості випадків їхнє дозвіл відбувається самостійно. Тривалий субфебрилітет також не є ознакою бактеріальної інфекції.

Рентгенологічні ознаки пневмонії дозволяються повільніше клінічних симптомів, тому контрольна рентгенографія не може бути критерієм для відміни антибіотиків, а інфільтрація, що зберігається, -показанням до продовження антибіотикотерапії. Однак при тривалій клінічній, лабораторній та рентгенологічній симптоматиці ВП необхідно провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями, насамперед з раком легені та туберкульозом (див. розділ XII).

Ступінчаста антибактеріальна терапія ВП

Ступенева антибіотикотерапія передбачає 2-етапне застосування антибіотиків: початок лікування з парентеральних препаратів з наступним переходом на їх пероральний прийом відразу після стабілізації клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступінчастої терапії полягає у зменшенні тривалості парентеральної антибактеріальної терапії, що забезпечує значне зменшення вартості лікування та скорочення терміну перебування пацієнта у стаціонарі за збереження високої клінічної ефективності.

Оптимальним варіантом ступінчастої терапії є послідовне використання 2 лікарських форм (для парентерального введення та прийому внутрішньо) одного і того ж антибіотика, що забезпечує наступність лікування. Можливе послідовне застосування препаратів, близьких за своїми антимікробними властивостями та з однаковим рівнем набутої стійкості. Перехід з парентерального на пероральний антибіотик слід здійснювати за умови стабілізації стану пацієнта, нормалізації температури та покращення клінічної картини ВП (категорія доказів В). При цьому доцільно використовувати такі критерії:

Нормальна температура тіла (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Зменшення задишки;

відсутність порушення свідомості;

Позитивна динаміка інших симптомів захворювання;

Відсутність порушень всмоктування у шлунково-кишковому тракті;

Згода (настроєність) пацієнтів на пероральне лікування.

На практиці можливість переходу на пероральний спосіб введення антибіотика утворюється в середньому через 2-3 дні після початку лікування.

Для ступінчастої терапії використовують такі антибіотики: амоксицилін/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитроміцин, азитроміцин, спіра-міцин, еритроміцин. Для деяких антибіотиків, які не мають ЛФ для перорального застосування, можлива заміна на близькі за антимікробним спектром препарати (наприклад, ампіцилін-амоксицилін; цефотак-сим, цефтріаксон-амоксицилін/клавуланат).

В даний час відсутні докази доцільності призначення біогенних стимуляторів, антигістамінних препаратів, вітамінів, імуномодуляторів (виключаючи гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор та IgG для внутрішньовенного введення), а також тривалого застосування НПЗЗ та ненаркотичних аналгетиків при ВП. Ефективність та безпека названих ЛЗ не підтверджені результатами рандомізованих контрольованих КВ, що не дає підстав рекомендувати їх для лікування ВП.

У той же час при тяжкій ВП антибактеріальна терапія повинна супроводжуватись адекватною респіраторною підтримкою (вибір методу залежить від ступеня тяжкості дихальної недостатності), інфузійною терапією, за наявності показань застосуванням вазопрес-сорів, при ускладненні ВП рефрактерним септичним шоком – гідрокортизону.

XIV. УСКЛАДНЕННЯ ВП

До ускладнень ВП ставляться: а) плевральний випіт (неускладнений і ускладнений); б) емпієма плеври; в) деструкція/абсцедування легеневої тканини; г) гострий респіраторний дистрес-синдром; д) гостра дихальна недостатність; е) септичний шок; ж) вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенний вогнища відсіву; з) перикардит, міокардит; і) нефрит та інших. У цьому особливе значення (зокрема і з погляду планованої антибактеріальної терапії) мають гнійно-деструктивні ускладнення захворювання.

Абсцес легені характеризується формуванням обмеженої порожнини в легеневій тканині внаслідок її некрозу та гнійного розплавлення. Розвиток абсцесу легені пов'язується, насамперед, з анаеробними збудниками - х Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. та ін - нерідко у поєднанні з ентеробактеріями або S. aureus. Антибіотиками вибору є амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат внутрішньовенно. До альтернативних препаратів належать: цефалоспорини III-IV поколінь, ципрофлоксацин або левофлоксацин + метронідазол або карбапенеми. Тривалість терапії визначається індивідуально, але зазвичай становить не менше 3-4 тижнів.

Емпієм плеври (гнійний плеврит1) характеризується скупченням гною в плевральній порожнині. Основними збудниками емпієми плеври є анаероби нерідко у поєднання з грамнегативними аеробними бактеріями). Найчастіше вдається здійснити етіотропну антибактеріальну терапію з урахуванням даних мікробіологічного дослідження вмісту плевральної порожнини.

Якщо гнійний випіт виявляється стерильним, слід призначати антибіотики (або їх комбінацію), які мають активність щодо ймовірних збудників - у випадках так званої гострої постпневмонічної емпієми плеври це, перш за все, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus та H. influenzae . У цій клінічній ситуації перевагу слід надавати цефалоспоринам ІІІ-ІV покоління.

Рідше - при підгострому/хронічному перебігу емпієми - етіологічне значення набувають анаеробні стрептококи, бактероїди та грамнегативні ентеробактерії. У зв'язку з цим препаратами вибору є амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат, а до альтернативних відносяться цефалоспорини III-IV поколінь, карбапенеми. Як правило, поряд з антибактеріальною терапією доводиться вдаватися до торакотомічного дренування, і в окремих випадках - до торакоскопії та декортикації.

XV. НЕДОЗВІЛЯЮЧА (ПОВІЛЬНО ДОЗВІЛЯЮЧА) ПНЕВМОНІЯ

У більшості хворих на ВП наприкінці 3-5 днів після початку потенційно ефективної антибактеріальної терапії нормалізується температура тіла та регресують інші клінічні прояви захворювання. При цьому рентгенологічне одужання зазвичай відстає від клінічного. У тих же випадках, коли на тлі поліпшення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу осередково-інфільтративних змін у легенях, слід говорити про нерозв'язну (повільно розв'язувану) або затяжну ВП.

У подібній клінічній ситуації слід насамперед встановити можливі фактори ризику затяжного перебігу захворювання: а) вік старше 55 років; б) алкоголізм; в) наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та ін.); г) тяжкий перебіг ВП; д) мультилобарна інфільтрація; е) високовірулентні збудники захворювання (L. pneumophila, S. aureus, грамнегативні ентеробактерії); ж) куріння; з) клінічна неефективність стартової терапії (зберігаються лейкоцитоз і лихоманка); і) вторинна бактеріємія.

1 Випіт з кількістю лейкоцитів >25 000/мл (з переважанням поліморфноядерних форм) та/або з виявленням при бактеріоскопії або посіві мікроорганізмів та/або рН<7,1.

У ряді можливих причин повільного дозволу ВП може бути вторинна резистентність збудників до антибіотиків. прийом системних глюкокортикоїдів), множинні супутні захворювання внутрішніх органів.

Особлива увага має бути приділена правильності вибору емпіричної антибактеріальної терапії, режиму дозування та дотримання пацієнтом лікарських рекомендацій. Необхідно бути впевненим у тому, що при призначеному режимі терапії створюється необхідна концентрація у вогнищі інфекції, а отже мають бути виключені «секвестровані» фокуси інфекції (наприклад, емпієма плеври, абсцес легені, позаторакальні «відсіви»).

Виняткове значення має диференціальна діагностика ВП затяжної течії з осередково-інфільтративним туберкульозом легень.

І, нарешті, слід мати на увазі широке коло неінфекційних захворювань, що іноді дуже нагадують пневмонію і створюють у зв'язку з цим відомі диференціально-діагностичні труднощі (табл. 17).

Таблиця 17. Неінфекційні причини осередково-інфільтративних змін у легенях

Новоутворення

Первинний рак легені (особливо т.зв. пневмонічна

форма бронхіолоальвеолярного раку)

Ендобронхіальні метастази

Аденома бронха

Лімфома

Тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легені

Імунопатологічні захворювання

Системні васкуліти

Вовчаковий пневмоніт

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Облітеруючий бронхіоліт з пневмонією, що організується.

Ідіопатичний легеневий фіброз

Еозинофільна пневмонія

Бронхоцентричний гранулематоз

Інші захворювання/патологічні стани

Застійна серцева недостатність

Лікарська (токсична) пневмопатія

Аспірація чужорідного тіла

Саркоїдоз

Легеневий альвеолярний протеїноз

Ліпоїдна пневмонія

Округлий ателектаз

Якщо фактори ризику повільного дозволу ВП присутні, і одночасно протягом захворювання спостерігається клінічне покращення, то доцільно через 4 тижні провести контрольне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Якщо ж клінічного поліпшення не відзначається та (або) у пацієнта відсутні фактори ризику повільного дозволу ВП, то, безумовно, показано проведення в негайному порядку додаткового обстеження (комп'ютерна томографія органів грудної клітки, фібробронхоскопія та інші методи дослідження) (рис. 5).

Пневмонія, що повільно вирішується ^

Наявність ризиків затяжного перебігу захворювання

Контрольне рентгенографічне обстеження через 4 тижні

Дозвіл пневмонічної інфільтрації

Додаткове обстеження (КТ, фібробронхоскопія та ін.

Наявність ризиків затяжного перебігу захворювання

Рис. 5. Схема обстеження пацієнта з синдромом повільно вирішується (затяжний) ВП

XVI. АНАЛІЗ РЕАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ ТА ТИПОВІ ПОМИЛКИ ПРИ ЛІКУВАННІ ВП

У 2005-2006 роках. в 29 багатопрофільних ЛПЗ різних регіонів Росії проаналізовано практику лікування госпіталізованих пацієнтів з ВП з ​​точки зору слідування наступним індикаторам якості (ІЧ):

1. рентгенологічне дослідження органів грудної клітки при наявності клінічних ознак ВП протягом 24 годин з моменту госпіталізації (якщо не виконувалось на амбулаторному етапі);

2. бактеріологічне дослідження мокротиння до призначення антибіотиків;

3. бактеріологічне дослідження крові до призначення антибіотиків (у пацієнтів із тяжкою ВП);

4. введення першої дози системного антибіотика у перші 8 годин з моменту госпіталізації;

5. відповідність стартового режиму антибактеріальної терапії національним рекомендаціям;

6. використання ступінчастої антибактеріальної терапії (для пацієнтів, які потребували парентерального призначення антибіотиків);

В аналіз було включено 3798 випадків ВП у пацієнтів віком від 16 до 99 років (середній вік – 49,5±19,9 років), з них 58% чоловіків. Тяжка ВП мала місце у 29,5% випадків; ускладнений перебіг захворювання – у 69,4% пацієнтів.

Середній рівень і розкид показників прихильності до різних ІЧ представлені на рис. 6. Найбільш високий рівень прихильності був характерний для рентгенологічного дослідження органів грудної

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 6. Прихильність ІЧ у госпіталізованих пацієнтів з ВП у багатопрофільних ЛПЗ РФ, 2005-2006 рр. * Час введення першої дози АМП було вказано у 61% випадків.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Рис. 7. Фактори, значущі для лікарів при виборі АМП у хворих на амбулаторні ВП (%)

30 +27Д 25 20 15 10 5 0

Рис. 8. Структура АМП, які використовуються для стартової монотерапії ВП в амбулаторних умовах у 2007 р.

клітини (92%) та своєчасного (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

До індикаторів з найменшим рівнем прихильності належали своєчасність бактеріологічного дослідження крові (1%) та мокротиння (6%), наявність рекомендацій щодо вакцинації проти пневмококової (14%) та грипозної (16%) інфекцій; ступінчаста антибактеріальна терапія використовувалася в середньому у 18% випадків.

Відповідність стартової антибактеріальної терапії рекомендаціям була досить високою при легкій пневмонії (72%) і низьким при тяжкому перебігу захворювання (15%); основними проблемами антибактеріальної терапії тяжкої пневмонії були необґрунтоване використання монотерапії, неадекватний шлях введення антибіотиків та застосування їх нераціональних комбінацій.

У багатоцентровому проспективному фармакоепідеміологічному дослідженні, яке проводилося в 2007 р. в амбулаторно-поліклінічних установах 5 регіонів Росії, вивчалися фактори, що визначають вибір лікарями антибактеріальних препаратів, тактику лікування амбулаторних пацієнтів із ВП та основні джерела інформації про антибіотики. У дослідженні взяли участь 104 лікарі, з них 87% – дільничні терапевти.

Проаналізовано практику лікування 953 амбулаторних пацієнтів із ВП.

Найбільш значущі фактори при виборі антибіотиків у пацієнтів із ВП в амбулаторних умовах з погляду лікарів представлені на рис. 7.

Структура АМП, що призначалися, в різних центрах представлена ​​на рис. 8. Поряд з амоксициліном, амокси-циліном/клавуланатом та макролідами значну частку в структурі призначень займали цефазолін та ци-профлоксацин; відзначалася висока частота призначення парентеральних цефалоспоринів ІІІ покоління – цефо-таксиму та цефтріаксону.

Усього 57% лікарів при лікуванні ВП віддавали перевагу пероральному шляху введення АМП, 6% - парентеральному; інші опитані не висловили будь-яких переваг, оскільки зазвичай використовують як пероральні, і парентеральні лікарські форми антибіотиків.

Як найбільш значущі джерела інформації про АМП по 85% опитаних лікарів вказали конференції/круглі столи та матеріали представників фармацевтичних компаній, далі йшли періодичні медичні видання (57%), довідники про препарати (51%) та Інтернет (20%).

XVII. ПОМИЛКИ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ВП У ДОРОСЛИХ

Таблиця 18. Найбільш поширені помилки антибактеріальної терапії ВП у дорослих _Призначення_\_Коментар_

На вибір препарату (неважка ВП)

Гентаміцин Відсутність активності щодо пневмокока та атипових збудників

Ампіцилін внутрішньо Низька біодоступність препарату (40%) порівняно з амоксициліном (75-93%)

Цефазолін Низька антипневмококова активність, відсутність клінічно значущої активності щодо H. influenzae

Ципрофлоксацин Низька активність щодо S. pneumoniae та M. pneumoniae

Доксициклін Висока резистентність S. pneumoniae у РФ

Респіраторні хінолони Недоцільно використання як препаратів вибору за відсутності факторів ризику терапевтичної невдачі (супутні захворювання, що передує прийому АПМ)

На вибір препарату (важка ВП)

ß-лактами (у тому числі цефотаксим, цефтріаксон) як монотерапія Не перекривають спектр потенційних збудників, зокрема L. pneumophila

Карбапенеми (іміпенем, меропенем) Застосування як стартова терапія економічно не виправдане; можуть використовуватися тільки при аспірації та підозрі на інфекцію, спричинену P. aeruginosa (крім ертапенему)

Антисинегнійні цефалоспорини III покоління (цефтазидим, цефоперазон) Поступаються за активністю щодо S. pneumoniae цефотаксиму та цефтріаксону; використання виправдане тільки при підозрі на інфекцію, спричинену P. aeruginosa

Ампіцилін Не перекривають спектр потенційних збудників важкої ВП, зокрема, S. aureus та більшості ентеробактерій

На вибір шляху введення

Відмова від ступінчастої терапії Ступінчаста терапія дозволяє суттєво скоротити витрати на лікування, не погіршуючи прогноз. У більшості випадків переведення на пероральний прийом антибіотиків можливе на 2-3-й день терапії.

Внутрішньом'язове введення антибіотиків при тяжкій ВП Недоцільно через можливе зниження швидкості та ступеня абсорбції препарату в системний кровотік

За термінами початку терапії

Пізніше початок антибактеріальної терапії Відстрочка із призначенням антибіотиків з моменту госпіталізації на 4 год і суттєво погіршує прогноз

За тривалістю терапії

Часта зміна АМП у процесі лікування, «пояснюється» небезпекою розвитку резистентності Зміна АМП у процесі лікування, за винятком випадків клінічної неефективності та/або непереносимості є недоцільною. Показання для заміни антибіотика: клінічна неефективність, яку можна судити через 48-72 год терапії; розвиток серйозних небажаних явищ, що вимагають відміни антибіотика; висока потенційна токсичність антибіотика, що обмежує тривалість його застосування

Продовження АБ терапії до повного зникнення всіх клініко-лабораторних показників Основним критерієм відміни антибіотика є зворотний розвиток клінічних симптомів ВП: нормалізація температури тіла; зменшення кашлю; зменшення обсягу та/або поліпшення характеру мокротиння та ін. Збереження окремих лабораторних та/або рентгенологічних змін не є абсолютним критерієм до продовження антибіотикотерапії

XVII. ПРОФІЛАКТИКА

В даний час з метою профілактики ВП використовуються пневмококова та грипозна вакцини.

Доцільність застосування пневмококової вакцини пояснюється насамперед тим, що і сьогодні S. pneumoniae залишається провідним збудником ВП у дорослих і, незважаючи на доступну ефективну антибактеріальну терапію, зумовлює високу захворюваність та летальність. З метою специфічної профілактики інвазивних пневмококових інфекцій, у тому числі і пневмококової ВП з ​​вторинною бактеріємією застосовується.

ють 23-валентну некон'юговані вакцину, що містить очищені капсулярні полісахаридні антигени 23 серотипів S. pneumoniae (категорія доказів А).

Оскільки пацієнтам, які потребують введення пневмококової вакцини, нерідко потрібне застосування і грипозної вакцини, слід пам'ятати, що обидві вакцини можуть вводитися одночасно (у різні руки) без збільшення частоти небажаних реакцій або зниження імунної відповіді (категорія доказів А).

Пацієнти у віці >65 лет3 без імунодефіциту А Друга доза рекомендована, якщо вакцина була отримана >5 років тому і на момент її застосування пацієнту було<65 лет

Особи у віці >2 та<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Особи у віці >2 та<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 років, рекомендована ревакцинація через 5 років після попередньої дози

Особи у віці >2 та<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Особи з імунодефіцитними станами у віці >2 років, включаючи пацієнтів із: ВІЛ-інфекцією; Лейкемія; хворобою Ходжкіна; множинною мієломою; генералізованими злоякісними новоутвореннями; на імуносупресивну терапію (включаючи хіміотерапію); хронічною нирковою недостатністю; нефротичним синдромом; органної недостатністю або трансплантатом кісткового мозку С Одноразова ревакцинація, якщо минуло, як мінімум, 5 років з моменту отримання першої дози

Примітка. 1 А – достовірні епідеміологічні дані та значні клінічні переваги використання вакцини; В – помірні докази ефективності використання вакцини; С - ефективність вакцинації не доведена, однак високий ризик розвитку захворювання, потенційні переваги і безпека вакцини створюють основу для проведення імунізації;

Якщо імунізаційний статус невідомий, пацієнтам цих груп рекомендовано вакцинацію.

Ефективність грипозної вакцини у запобіганні розвитку грипу та його ускладнень (у тому числі і ВП) у здорових осіб віком до 50 років оцінюється досить високо (категорія доказів А). В осіб віком 65 років і більше вакцинація виявляється помірно ефективною, але при цьому здатна знизити частоту епізодів інфекції верхніх дихальних шляхів, ВП, госпіталізації та смерті (категорія доказів С).

Виділяють такі цільові групи щодо вакцинації:

Особи старші 50 років;

Особи, які проживають у будинках тривалого догляду для людей похилого віку;

Пацієнти з хронічними бронхолегеневими (включаючи бронхіальну астму) та серцево-судинними захворюваннями;

Дорослі, які підлягають постійному медичному спостереженню і перебували на стаціонарному лікуванні попереднього року щодо метаболічних

розладів (включаючи цукровий діабет), захворювання нирок, гемоглобінопатії, імунодефіцитний стан (включаючи ВІЛ-інфекцію);

Жінки у II та III триместрах вагітності.

Оскільки вакцинація медичних працівників зменшує ризик смерті серед пацієнтів відділень сестринського догляду, то показання до її проведення розширюються за рахунок включення таких контингентів як:

Лікарі, медсестри та інший персонал лікарень та амбулаторних закладів;

Співробітники відділень тривалого догляду;

Члени сімей (включаючи та дітей) осіб, які входять до груп ризику;

Медичні працівники, які здійснюють догляд вдома за особами, які входять до груп ризику. Оптимальний час для проведення вакцинації це

жовтень – перша половина листопада. Вакцинація проводиться щорічно, оскільки рівень захисних антитіл знижується протягом року (категорія доказів А).

ХІХ. РЕЖИМ ДОЗУВАННЯ АМП ДЛЯ ЕМПІРИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ВП У ДОРОЖНИХ

Таблиця 20. Режим дозування АМП у дорослих хворих на ВП Препарати Внутрішньо

Цефоперазон/сульбактам

Амікацин

Парентерально

Примітки

Природні пеніциліни

Бензилпеніцилін - 2 млн ОД 4-6 разів на добу

Бензилпеніцилін прокаїн - 1,2 млн ОД 2 рази на добу

Амінопеніциліни

Амоксицилін 0,5-1 г 3 рази на добу - Незалежно від їди

Інгібіторозахищені пеніциліни

Амоксицилін/клавуланат 0,625 г 3 рази на добу або 1-2 г 2 рази на добу 1,2 г 3-4 рази на добу Під час їди

Ампіцилін/сульбактам 1,5 г 3-4 рази на добу

Амоксицилін/сульбактам 1 г 3 рази на добу або 2 г 2 рази на добу 1,5 г 3 рази на добу Незалежно від їди

Ти карцилін/клавуланат - 3,2 г 3 рази на добу

Піперацилін/тазобактам - 4,5 г 3 рази на добу

Цефалоспорини ІІІ покоління

Цефотаксим - 1-2 г 2-3 рази на добу

Цефтріаксон - 1-2 г 1 раз на добу

Цефалоспорини IV покоління

1-2 г 2 рази на добу

Інгібіторозахищені цефалоспорини

2-4 г 2 рази на добу

Карбапенеми

Іміпенем - 0,5 г 3-4 рази на добу

Меропенем - 0,5 г 3-4 рази на добу

Ертапенем - 1 г 1 раз на добу

Макроліди

Азитроміцин 0,251-0,5 г 1 раз на добу або 2 г одноразово2 0,5 г 1 раз на добу За 1 год до їди

Кларитроміцин 0,5 г 2 рази на добу 0,5 г 2 рази на добу Незалежно від їди

Кларитроміцин СР 1 г 1 раз на добу Під час їди

Джозаміцин 1 г 2 рази на добу або 0,5 г 3 рази на добу Незалежно від їди

Спіраміцин 3 млн МО 2 рази на добу 1,5 млн МО 3 рази на добу Незалежно від їди

Лінкозаміди

Кліндаміцин 0,3-0,45 г 4 рази на добу 0,3-0,9 г 3 рази на добу До їди

Ранні фторхінолони

Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 рази на добу 0,4 г 2 рази на добу До їди. Одночасний прийом антацидів, препаратів М^, Са, А1 погіршує всмоктування

Респіраторні фторхінолони

Левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу 0,5 г 1 раз на добу Незалежно від їди. Одночасний прийом антацидів, препаратів М^, Са, А1 погіршує всмоктування

Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз на добу 0,4 г 1 раз на добу

Геміфлоксацин 320 мг 1 раз на добу -

Аміноглікозиди

15-20 мг/кг 1 раз на добу

Інші препарати

Рифампіцин 0,3-0,45 г 2 рази на добу За 1 год до їди

Метронідазол 0,5 г 3 рази на добу 0,5 г 3 рази на добу Після їди

Лінезолід 0,6 г 2 рази на добу 0,6 г 2 рази на добу Незалежно від їди

Примітка. 1 У першу добу призначається подвійна доза – 0,5 г; 2 лікарська форма азитроміцину пролонгованої дії.

ЛІТЕРАТУРА

1. Чучалін А.Г., Синопальніков А.І., Страчунський Л.С. та ін Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики у дорослих. - М: Атмосфера, 2006.

2. Статистичні матеріали «Захворюваність населення Росії у 2006 році». ФДМ «Центральний науково-дослідний інститут організації та інформатизації охорони здоров'я» Росздрава. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Російський статистичний щорічник – 2006. -М: Статистика Росії, 2007.

4. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії / За ред. Л.С. Страчунського, Ю.Б. Білоусова, С.М. Козлова. – Смоленськ: МАКМАХ, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. та ін. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Infect. Dis. – 2007. -Vol. 44. – Suppl. 2. – P. S27-72.

6. Guidelines for management adult low respiratory tract infections // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie TJ, Grossman R.F. та ін. Канадійські guidelines для ініціального управління комунікацій-придбаних pneumonia: evidence-based update by Canadian Infectious Diseases Society і Canadian Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. – 2000. – Vol. 31. – P. 383-421.

8. BTS Pneumonia Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults - 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. та ін. British Thoracic Society guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults - update 2009 // Thorax. – 2009. -Vol. 64. – Suppl. ІІІ). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., DowellS.F., Jorgensen J.H. та ін. Management of community-aquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: report від Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Intern. Med. - 2000. -Vol. 160. – P. 1399-1408.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. – 1997. – Vol. 46(R-8).

12. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm. Rep. – 2005. – Vol. 54 (RR-8). – P. 1-40.

13. Low D.E. Trends and significance antimicrobial resistance in respiratory pathogens // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2000. – Vol. 13. – P. 145-153.

14. Metlay JP. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinic outcomes // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 15. – P. 163-167.

15. Andes D. Pharmacokinetic і pharmacodynamic properties з антимікробіалів в терапії респіраторного тракту infectious // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2001. – Vol. 14. – P. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with community-acquired pneumonia // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol. 138. – P. 109-118.

17. Fine MJ, Smith M.A., Carson C.A. та ін. Прогнозія і outcomes patients with community-acquired pneumonia. A metaanalysis // JAMA. – 1996. – Vol. 275. – P. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Defining community придбана pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study // Thorax. – 2003. – Vol. 58. – P. 377-382.

19. Metersky M.L. Community-придбана pneumonia: процеси care studies // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 15. -P. 169-174.

20. Charles PG, Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: інструмент для вирішення потреби в природній респіраторі або фізіологічному допомозі в комунікаційно-оброблених pneumonia // Clin. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 47. – P. 375-384.

21. Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. Порівняльний аналіз інформаційної значущості шкал з метою оцінки тяжкості стану хворих із позалікарняною пневмонією, госпіталізованих в ОРИТ // Клин. мікробіол. та антимікроб. хіміотер. – 2007. – № 9. – С. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. та ін. Шорт проти Long-course антибактеріальна терапія для комунікацій-придбаної pneumonia // Drugs. – 2008. – Vol. 68. -P. 1841–1854.

23. Li JZ, Winston LG, Moore D.H. Діяльність short-course антибіотичних регіонів для комунікацій-придбаної pneumonia: meta-analysis // Am. J. Med. – 2007. – Vol. 120. – P. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibacterial class не є явно важливим у випадок pneumonia: a meta-analysis // Eur. Respir. J. – 2008. – Vol. 31. -P. 1068–1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. та ін. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community придбана pneumonia в hospitalized adults // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

26. Іванчик Н.В., Козлов С.М., Рачіна С.А. та ін. Етіологія фатальних позалікарняних пневмоній у дорослих // Пульмонологія. – 2008. – № 6. – С. 53-58.

27. Гучев І.А., Раков А.Л., Синопальников А.І., та ін. Вплив хіміопрофілактики на захворюваність на пневмонію в організованому колективі // Воєн.-мед. журн. – 2003. -№ 3. – С. 54-61.

28. Синопальніков А.І., Козлов Р.С. Позалікарняні інфекції дихальних шляхів: діагностика та лікування. Посібник для лікарів. - М: М-Вісті, 2008.

29. el Moussaoui R., Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Ефективність discontinuing antibiotic traitment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomized double blind study // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. – P. 1355.

30. Рачіна С.А., Козлов Р.С., Шаль Є.П. та ін Оцінка адекватності медичної допомоги при позалікарняній пневмонії у стаціонарах різних регіонах РФ: досвід використання індикаторів якості // Пульмонологія. – 2009. – № 3. -С. 5-13.

31. Рачіна С.А., Козлов Р.С., Шаль Є.П. та ін. Аналіз практики лікування амбулаторних пацієнтів із позалікарняною пневмонією: які фактори визначають переваги лікарів? // Ріс. Мед. вести. – 2010. – № 2 (прийнята до публікації).

32. Рачіна С.А., Козлов Р.С., Шаль Є.П. та ін. Структура бактеріальних збудників позалікарняної пневмонії у багатопрофільних стаціонарах м. Смоленська // Пульмонологія. -2010. - № 2 (прийнята до публікації).

Правила отримання мокротиння для культурального дослідження

1. Мокрота збирається в якомога раніше терміни з моменту госпіталізації і до початку АБТ.

2. Перед збиранням мокротиння необхідно почистити зуби, внутрішню поверхню щік, ретельно прополоскати рот водою.

3. Пацієнтів необхідно проінструктувати про обов'язковість глибокого відкашлювання для отримання вмісту нижніх відділів дихальних шляхів, а не рото-або носоглотки.

4. Збирання мокротиння необхідно проводити в стерильні контейнери, які повинні бути доставлені в мікробіологічну лабораторію не пізніше ніж через 2 години з моменту отримання матеріалу.

Додаток 1

Правила здобуття крові для культурального дослідження

1. Для отримання гемокультури доцільно використовувати комерційні флакони з живильним середовищем.

2. Місце венепункції обробляється спочатку 70% етиловим спиртом, потім 1-2% розчином йоду.

3. Після висихання антисептика з кожної вени відбирається не менше 10,0 мл крові (оптимальне співвідношення кров/середовище має бути 1:5-1:10). Місце венепункції не можна пальпувати після обробки антисептиком.

4. Транспортування зразків до лабораторії здійснюється за кімнатної температури негайно після їх отримання.

I. Шкала PORT

АЛГОРИТМ ОЦІНКИ РИЗИКУ несприятливого ВИХОДУ ПРИ ВП

Додаток 2

Вік > 50 років?

Серйозні супутні захворювання?

Відхилення фізикальних ознак? (Див. таблицю 1)

Бальна оцінка

демографічних

супутніх

захворювань,

результатів

фізичного,

рентгенологічного,

лабораторного

обстеження

(<70 баллов)

(71-90 балів)

(91-130 балів)

(>130 балів)

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ: новини, думки, навчання №2 2013

Таблиця 1. Бальна оцінка факторів ризику при ОП

Параметр Бали

Демографічні характеристики

Чоловік вік (років)

Жінка вік (років) -10

Перебування в будинку для людей похилого віку / установі тривалого догляду + 10

Хвороби, що супруводжують

Злоякісне новоутворення + 30

Захворювання печінки + 20

Застійна серцева недостатність + 10

Цереброваскулярні захворювання + 10

Захворювання нирок + 10

Фізикальні ознаки

Порушення свідомості + 20

Частота дихання > 30/хв + 20

Систолічний тиск<90 мм рт.ст. + 20

Температура<35 °С или >40 ° С + 15

Пульс >125/хв + 10

Лабораторні та рентгенологічні дані

рН артеріальної крові<7,35 + 30

Сечовина крові >10,7 ммоль/л + 20

Натрій крові<130 ммоль/л + 20

Глюкоза крові >14 ммоль/л + 10

Гематокрит<30% + 10

РаО2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Плевральний випіт + 10

Примітка. У рубриці «Злоякісні новоутворення» враховуються випадки пухлинних захворювань, які маніфестують «активним» перебігом або діагностованих протягом останнього року, за винятком базально-клітинного або плоскоклітинного раку шкіри. У рубриці «Захворювання печінки» враховуються випадки клінічно та/або гістологічно діагностованого цирозу печінки та хронічного активного гепатиту. У рубриці "Застійна серцева недостатність - ЗСН" враховуються випадки застійної серцевої недостатності внаслідок систолічної або діастолічної дисфункції лівого шлуночка, документовані даними анамнезу, фізичного обстеження, результатами рентгенографії органів грудної клітки, ехокардіографії, сцинтиграфії міокарда або вен.

У рубриці "Цереброваскулярні захворювання" враховуються випадки актуального інсульту, транзиторної ішемічної атаки або документовані КТ або МРТ головного мозку залишкові явища після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу. У рубриці «Захворювання нирок» враховуються випадки анамнестично підтверджених хронічних захворювань нирок або підвищення концентрації креатиніну/залишкового азоту сечовини у сироватці крові. Прості у використанні калькулятори підрахунку балів за цією шкалою доступні в даний час в Інтернеті (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi. org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .

Таблиця 2. Класи ризику та клінічний профіль хворих з ВП

Клас ризику I II III IV V

Число балів -<70 71-90 91-130 >130

Летальність, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Місце лікування Амбулаторно Амбулаторно Короткочасна госпіталізація Стаціонар Стаціонар (ВІТ)

ІІ. Шкала CURB/CRB-65

Алгоритм оцінки ризику несприятливого результату і вибору місця лікування при ВП (шкала CURB-65)

ССсимптоми та ознаки:

Азот сечовини крові > 7 ммоль/л (Urea)

Частота дихання >30/хв (Respiratory rate)

Систолічний АТ< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

У^» Вік >65 років (65)__у

І група (летальність 1,5%)

ІІ група (летальність 9,2%)

>3 бали \

ІІІ група (летальність 22%)

Амбулаторне лікування

Госпіталізація (короткочасно) чи амбулаторне лікування під наглядом

Невідкладна госпіталізація

Алгоритм оцінки ризику несприятливого результату і вибору місця лікування при ВП (шкала CRB-65)

fСимптоми та ознаки:

Порушення свідомості (Confusion)

Частота дихання >30/хв (Respiratory rate)

Систолічний АТ< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Вік >65 років (65)

І група (летальність 1,2%)

Амбулаторне лікування

ІІ група (летальність 8,15%)

Спостереження та оцінка в стаціонарі

>3 бали \

ІІІ група (летальність 31%)

Невідкладна госпіталізація

ІІІ. Шкала SMART-COP А. Оцінювані параметри

Значення показника Бали

S Систолічний АТ<90 мм рт.ст. 2

M Мультилобарна інфільтрація на рентгенограмі ОГК 1

R Частота дихання >25/хв у віці<50 лет и >30/хв у віці >50 років 1

T ЧСС > 125/хв 1

C Порушення свідомості 1

O Оксигенація: РаЕ02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 років 2

P рН * артеріальної крові<7,35 2

Б. Інтерпретація SMART-COP

Бали Потреба в респіраторній підтримці та вазопресорах

0-2 Низький ризик

3-4 Середній ризик (1 із 8)

5-6 Високий ризик (1 із 3)

>7 В. Інтерп Бал Дуже високий ризик (2 з 3) ретація SMRT-CO Потреба в респіраторній підтримці та вазопресорах

0 Дуже низький ризик

1 Низький ризик (1 із 20)

2 Середній ризик(1 із 10)

3 Високий ризик (1 із 6)

>4 Високий ризик (1 із 3)

Загальна кількість балів

Примітка. * - не оцінюються у шкалі SMRT-CO.

Додаток 3 Індикатори якості медичної допомоги при ОП у госпіталізованих пацієнтів*

Індикатор якості Цільовий рівень, %

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки за наявності клінічних ознак ВП протягом 24 годин з моменту госпіталізації (якщо не виконано амбулаторно) 100

Бактеріологічне дослідження мокротиння до призначення антибіотиків 50

Бактеріологічне дослідження крові до призначення антибіотиків при тяжкій ВП 100

Введення першої дози системного АМП у термін< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Відповідність стартового режиму антибактеріальної терапії національним або складеним на їх основі локальним рекомендаціям/стандартам терапії 90

Використання ступінчастої антибактеріальної терапії 80

Примітка. * - Традиційно застосовувані параметри оцінки якості лікування деяких захворювань (летальність, частота госпіталізацій в ВРІТ, тривалість перебування в стаціонарі) характеризуються низькою чутливістю при ВП, їх використання як індикатори не рекомендується.

Додаток 4

Список міжнародних (непатентованих) та патентованих (торгових) назв основних антибактеріальних засобів, що застосовуються для лікування ВП (жирним шрифтом виділено препарати основного виробника)

Генерична назва (міжнародна непатентована назва) Торгові (патентовані) назви

Азітроміцин Сумамед

Хемоміцин

Зетамакс ретард

Амоксицилін Флемоксин солютаб

Хіконціл

Амоксицилін/клавуланат Аугментин

Амоксиклав

Флемоклав солютаб

Амоксицилін/сульбактам Трифамокс ІХЛ

Ампіцилін Пентрексіл

Ампіцилін/сульбактам Уназін

Геміфлоксацин Фактив

Джозаміцин Вільпрафен Солютаб

Доксициклін Вібраміцин

Юнідокс солютаб

Іміпенем/циластатин Тієнам

Кларитроміцин Клацид

Клацид СР

Фромілід

Фромілід Уно

Кліндаміцин Далацін Ц

Кліміцин

Левофлоксацин Таванік

Лінезолід Зівокс

Меропенем Меронем

Метронідазол Прапор

Метрогіл

Трихопол

Моксифлоксацин Авелокс

Піперацилін/тазобактам Тазоцин

ріфампіцин ріфадін

Бенеміцин

Рімактан

Спіраміцин Роваміцин

Тікарцилін/клавуланат Тіментін

Цефепім Максіпім

Цефоперазон/сульбактам Сульперазон

Цефотаксим Клафоран

Цефантрал

Цефтріаксон Роцефін

Лендацін

Лонгацеф

Цефуроксим Зінацеф

Ципрофлоксацин Ципробай

Ципринол

Еритроміцин Грюнаміцин

Ерігексал

Ертапенем Інванз

Російське респіраторне товариство (РРО)

Міжрегіональна асоціація з клінічної мікробіології

та антимікробної хіміотерапії (МАКМАХ)

Клінічні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики важкої позалікарняної пневмонії у дорослих

2014 р.

Чучалін Олександр Григорович	Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, Голова Правління РРО, Головний позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог МОЗ РФ, академік РАМН, професор, д.м.н.
Синопальників Олександр Ігорович	Завідувач кафедри пульмонології ДБОУ ДПО "Російська медична академія післядип-ломної освіти" Міністерства охорони здоров'я РФ, Віце-президент МАКМАХ, професор, д.м.н.
Козлов Роман Сергійович	Директор науково-дослідного інституту антимікробної хіміотерапії ДБОУ ВПО "Смоленська державна медична академія" Міністерства охорони здоров'я РФ, Президент МАКМАХ, професор, д.м.н.
Авдєєв Сергій Миколайович	Заступник директора з наукової роботи, завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Тюрін Ігор Євгенович	Завідувач кафедри променевої діагностики та медичної фізики ДБОУ ДПО "Російська медична академія післядипломної освіти" Міністерства охорони здоров'я РФ, головний позаштатний спеціаліст з променевої діагностики МОЗ РФ, професор, д.м.н.
Руднов Володимир Олександрович	Завідувач кафедри анестезіології та реаніматології Уральської державної медичної академії, керівник служби анестезіології та реанімації ДБУЗ СВ "Сверд-лівський обласний онкологічний диспансер", Віце-президент МАКМАХ, професор, д.м.н.
Рачина Світлана Олександрівна	Старший науковий співробітник науково-дослідного інституту антимікробної хіміотерапії, доцент кафедри клінічної фармакології ДБОУ ВПО «Смоленська державна медична академія» Міністерства охорони здоров'я РФ, д.м.н.
Фесенко Оксана Вадимівна	Професор кафедри пульмонології ДБОУ ДПО "Російська медична академія післядип-ломної освіти" Міністерства охорони здоров'я РФ, д.м.н.

	Список скорочень
	Синопсис
	Вступ
	Методологія
	Епідеміологія
	Визначення
	Етіологія
	Резистентність збудників до АМП
	Особливості патогенезу
	Діагностика
	Диференційна діагностика
	Антимікробна терапія
	Неантимикробна терапія
	Респіраторна підтримка
	Пацієнти з ТВП, які не відповідають на лікування
	Профілактика
	Список літератури
Додаток 1. Шкали та алгоритми оцінки прогнозу при ВП, визначення критеріїв госпіталізації до ВРІТ та виявлення органної дисфункції
Додаток 2. Правила отримання клінічного матеріалу для мікробіологічного дослідження при тяжкій ВП
Додаток 3. Режими дозування АМП для лікування тяжких ВП у дорослих

Список скорочень

АБТ антибактеріальна терапія

АМП антимікробний препарат

АПС активований протеїн С

БАЛ бронхо-альвеолярний лаваж

БЛРС бета-лактамази розширеного спектру

ВП позалікарняна пневмонія

ГКС глюкокортикостероїди ГКСФ гранулоцит-колонієстимулюючий фактор

ГМКСФ гранулоцит-макрофаг-колонієстимулюючий фактор

ШВЛ штучна вентиляція легень

ДН дихальна недостатність

ІГ імуноглобулін

ІЛ інтерлейкін

ІТФ інгібітор тканинного фактора

КТ комп'ютерна томографія

ЛЗ лікарський засіб

МПК мінімальна переважна концентрація

НА норадреналіну

НВЛ неінвазивна вентиляція легень

НЛР небажана лікарська реакція

ОРДС гострий респіраторний дистрес-синдром

ОРИТ відділення реанімації та інтенсивної терапії

ПОН поліорганна недостатність

ПРП пеніцилінорезистентний S. pneumoniaeППП пеніциліночутливий S. pneumoniae

ПЛР полімеразна ланцюгова реакція

РКД рандомізоване клінічне дослідження

РС вірус риносинцітіальний вірус ЛПЗ лікувально-профілактичний заклад

СЗР системна запальна реакція

ЦД цукровий діабет

ССВО синдром системної запальної відповіді

СШ септичний шок

ТВП важка позалікарняна пневмонія

УЗД ультразвукове дослідження

ФНП фактор некрозу пухлини

ХОЗЛ хронічна обструктивна хвороба легень

ЕКМО екстракорпоральна мембранна оксигенація

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertussis Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

С.burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp рід Candida

CLSI Інститут клінічних та лабораторних стандартів США

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceaeсімейство Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. рід Enterococcus

H.influenzae Haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. рід Legionella

M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA метицилінорезистентний Staphylococcus aureus

MSSA метициліночутливий Staphylococcus aureus

Neisseria spp рід Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP позитивний тиск на видиху

S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. рід Staphylococcus

Синопсис

Тяжка позалікарняна пневмонія (ТВП) – особлива форма захворювання, що характеризується високою летальністю та витратами на медичну допомогу. Враховуючи високу частоту діагностичних помилок при ТВП в РФ і поширену практику нераціонального застосування лікарських засобів (ЛЗ), розроблено перелік рекомендацій для практичних лікарів, дотримання яких сприятиме поліпшенню результатів лікування ТВП у осіб віком 18 років і старше. Цей документ може бути основою для створення регіональних клінічних рекомендацій / протоколів ведення та стандартів медичної допомоги дорослим пацієнтам з ТВП у різних лікувально-профілактичних установах (ЛПЗ) РФ.

Діагностика

Діагностичні дослідження при ТВП спрямовані на підтвердження діагнозу пневмонії, встановлення етіології, оцінку прогнозу, виявлення загострення або декомпенсації супутніх захворювань, визначення свідчень для госпіталізації у ВРІТ та потреби у респіраторній підтримці/призначенні вазопресорів.

Усім пацієнтам з ТВП крім збору анамнезу та рутинного фізичного обстеження рекомендується:

Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини в передній прямій та бічній проекціях [В].

Пульсоксиметрія, а при SрO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Розгорнутий загальний аналіз крові із визначенням рівня еритроцитів, гематокриту, лейкоцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули [В].

Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, електроліти, печінкові ферменти, білірубін, глюкоза, альбумін) [С].

ЕКГ у стандартних відведеннях [D].

Для оцінки прогнозу при ТВП доцільно використовувати шкалу CURB/CRB-65 або індекс тяжкості пневмонії PSI/шкалу PORT; прогноз є несприятливим за наявності > 3 бали за шкалою CURB/CRB-65 або належністю до класу ризику за індексом тяжкості пневмонії PSI/шкалою PORT[В].

Для визначення показань до госпіталізації в ВРІТ рекомендується використовувати критерії IDSA/ATS; при наявності одного «великого» критерію: виражена дихальна недостатність (ДН), що потребує ШВЛ або септичний шок з необхідністю введення вазопресорів, або трьох «малих» критеріїв: ЧДД ³30/хв, РаО2/FiO2 ≤ 250, мультилобарна інфільтрація, порушення свідомості (залишковий азот сечовини ≥ 20 мг/дл), лейкопенія (лейкоцити< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

З метою етіологічної діагностики ТВП доцільно використовувати такі методи:

Культуральне дослідження двох зразків венозної крові [С].

Бактеріологічне дослідження респіраторного зразка – мокротиння або трахеальний аспірат (у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ) [В].

Експрес-тести з виявлення пневмококової та легіонельозної антигенурії [В].

Дослідження респіраторного зразка (мокроту, мазок з носоглотки та задньої стінки глотки) на грип методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) під час епідемії в регіоні, наявності клінічних та/або епідеміологічних даних, що свідчать про ймовірне інфікування вірусом грипу [D].

За показаннями пацієнтам з ТВП проводяться додаткові лабораторні та інструментальні дослідження, у тому числі дослідження згортання крові та визначення біомаркерів запалення, комп'ютерна томографія (КТ), фібробронхоскопія, ультразвукові дослідження, плевральна пункція з цитологічним, біохімічним та мікробіологічним дослідженням пле.

Лікування

Усім пацієнтам з ТВП показано призначення системних антимікробних препаратів (АМП) та адекватну інфузійну терапію, за показаннями використовуються неантибактеріальні ЛЗ та респіраторна підтримка.

З метою профілактики системних тромбоемболій при ТВП показано призначення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину [A]; для профілактики стресових виразок використовуються антисекреторні препарати [B]; рекомендується рання іммобілізація [В] та ранній переведення пацієнтів на ентеральне харчування [С].

Антибактеріальна терапія

Системну антибактеріальну терапію (АБТ) ТВП доцільно починати в якнайкоротші терміни з моменту постановки діагнозу; затримка із запровадженням першої дози АМП на 4 год і більше (при розвитку септичного шоку на 1 год і більше) погіршує прогноз [С].

Стартова АБТ ТВП передбачає внутрішньовенне запровадження АМП [З]. Надалі у міру клінічної стабілізації можливе переведення пацієнта на пероральний прийом АМП у рамках концепції ступінчастої терапії.

Вибір режиму емпіричної АМТ ТВП залежить від факторів ризику інфікування P.aeruginosa, передбачуваної/документованої аспірації, клінічних та/або епідеміологічних даних, що свідчать про інфікування вірусами грипу

В осіб без факторів ризику інфікування P.aeruginosaта аспірації препаратами вибору є цефалоспорини III покоління без антисинегнійної активності, цефепім, інгібіторозахищені амінопеніциліни або ертапенем у комбінації з макролідом для внутрішньовенного введення [В]. Альтернативним режимом є комбінація моксифлоксацину чи левофлоксацину з цефалоспорином ІІІ покоління без антисинегнійної активності [В].

За наявності факторів ризику інфікування P.aeruginosaпрепаратами вибору є β-лактамні АМП з антисинегнійною активністю (піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем, іміпенем) у поєднанні ципрофлоксацином або левофлоксацином у високій дозі [С]; можливе призначення β-лактаму з антисинегнійною активністю в комбінації з аміноглікозидами II-III покоління та макролідами, або респіраторними фторхінолонами [C].

При документованій/передбачуваній аспірації препаратами вибору є інгібіторозахищені β-лактами, карбапенеми або комбінація цефалоспорину III покоління без антисинегнійної активності з кліндаміцином або метронідазолом [С].

У пацієнтів з клінічними та/або епідеміологічними даними, що передбачають інфікування вірусами грипу, на додаток до антибіотиків рекомендується призначення оселтамівіру або занамівіру [D].

Оцінка ефективності стартового режиму АБТ повинна проводитись через 48-72 години з початку лікування. При неефективності стартової АБТ необхідно провести додаткове обстеження пацієнта для уточнення діагнозу, виявлення можливих ускладнень ТВП та скоригувати режим АБТ з урахуванням результатів мікробіологічних досліджень [D].

При позитивній динаміці слід розглянути можливість переведення пацієнта на пероральні АБП у межах ступінчастої терапії. Перехід з парентерального на пероральний АБТ здійснюється при стабілізації гемодинамічних показників, нормалізації температури тіла та поліпшенні клінічних симптомів та ознак ТВП [В].

Тривалість АБТ при ТВП визначається індивідуально з урахуванням віку, супутніх захворювань, стану імунної системи, наявності ускладнень, швидкості відповіді на стартову АБТ, характеристик призначеного антибактеріального препарату (АБП), що виявляються збудників. При ТВП неуточненої етіології тривалість АБТ має становити 10 днів [C]. Більш тривалі курси АБТ (14-21 день) рекомендуються при розвитку ускладнень (емпієма, абсцес), наявності позалегеневих осередків інфекції, інфікуванні S.aureus,Legionella spp., неферментуючими мікроорганізмами [D].

Неантибактеріальна (ад'ювантна) терапія

Серед ЛЗ, що належать до ад'ювантної терапії, найбільш перспективним у хворих на ТВП є використання системних глюкокортикостероїдів (ГКС) за наявності відповідних показань.

Призначення системних глюкокортикостероїдів при ТВП рекомендується в таких випадках: тривалість септичного шоку (СШ)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Рутинне застосування внутрішньовенних ІГ пацієнтам з ТВП, ускладненою сепсисом недоцільно через обмежену доказову базу та гетерогенність досліджуваної популяції хворих [B].

Для успішного вибору кандидатів до проведення імуностимуляції за допомогою гранулоцит-колонієстимулюючого фактора (ГКСФ) гранулоцит-макрофаг-колоніє-стимулюючого фактора (ГМКСФ) необхідне знання фенотипу запальної відповіді; їх використання у пацієнтів із ТВП на підставі клінічних критеріїв сепсису недоцільно [D].

Респіраторна підтримка

Пацієнтам з ТВП респіраторна підтримка показана при РА 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

У разі помірної гіпоксемії (SpO 2 80-88%), за умови достатнього респіраторного зусилля хворого, збереженої свідомості та швидкої зворотної динаміки інфекційного процесу, гіпоксемію слід коригувати інгаляціями кисню за допомогою простої носової маски (FiO 2 45-50%) видатковим мішком (FiO 2 75-90%) [C].

Якщо на тлі оксигенотерапії не досягаються цільові параметри оксигенації або їх досягнення супроводжується наростанням респіраторного ацидозу і вираженою роботою дихання хворого, слід розглянути питання про вентиляцію легень. Абсолютними показаннями до ШВЛ при ТВП є: зупинка дихання, порушення свідомості (сопір, кома), психомоторне збудження, нестабільна гемодинаміка, відносними - ЧДД >35/хв, РаО 2 /FiО 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% вихідного рівня, зміна ментального статусу [D].

В осіб з ТВП без вираженої асиметрії між легенями використовується тактика протективної ШВЛ (з використанням малих V T та підходу «відкритої легені»); це дозволяє значно зменшити ризик вентилятора-асоційованого пошкодження легень [A].

Проведення ШВЛ на тлі несиметричного (унілатерального) ураження легень при ТВП вимагає особливої ​​обережності через високий ризик баротравми; для покращення оксигенації запропоновано використання фармакологічних препаратів (інгаляційний оксид азоту) [D]; періодичне надання хворому на здоровому боці (decubitus lateralis) [D]; роздільна вентиляція легень з урахуванням різного комплайєнсу та різної потреби позитивного тиску на видиху (РЕЄР) у здоровому та «хворому» легені [C].

Альтернативою традиційної респіраторної підтримки при ТВП є неінвазивна вентиляція легень (НВЛ), її проведення показано при вираженій задишці у спокої, ЧДД > 30/хв, РаО 2 /FiО 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 мм рт.ст. або рН< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Вкрай тяжкі випадки гострої ДН при тяжкій ВП можуть вимагати проведення екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) [C]. ЕКМО має проводитися у відділеннях та центрах, які мають досвід використання даної технології.

Профілактика

Вакцинація пневмококової вакцини рекомендується групам осіб з високим ризиком розвитку інвазивних пневмококових інфекцій: вік > 65 років; особи з супутніми хронічними захворюваннями бронхолегеневої, серцево-судинної систем, цукровим діабетом (ЦД), хронічними захворюваннями печінки, хронічною нирковою недостатністю, нефротичним синдромом, алкоголізмом, кохлеарними імплантами, ліквореєю, функціональною або органічною аспленією; пацієнти з імунодефіцитом, мешканці будинків для людей похилого віку та інших закладів закритого типу, курці [В].

Якщо вакцинація полісахаридною пневмококовою вакциною проводилася до 65 років, у віці 65 років (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 років повинні бути спочатку вакциновані одноразово кон'югованою, а потім ( > 8 тиж) полісахаридною пневмококовою вакциною.

Введення грипозної вакцини рекомендується за наявності високого ризику ускладненого перебігу грипу: вік > 65 років, супутні хронічні захворювання бронхолегеневої, серцево-судинної системи, ЦД, захворювання нирок, гемоглобінопатії, мешканці будинків для людей похилого віку та інших закладів закритого типу, 2-3 триместр вагітності (у період сезонного підйому захворюваності) [B]. Вакцинація також рекомендується медичним працівникам, які здійснюють лікування та догляд за особами, які входять до груп високого ризику ускладнень грипу [C]. Вакцинація грипозною вакциною проводиться щорічно [B].

Вступ

Позалікарняна пневмонія (ВП) – широко поширене захворювання у дорослих, що займає чільне місце у структурі захворюваності та смертності від інфекційних хвороб у розвинених країнах. Слід зазначити, що найбільшу проблему для лікарів представляють пацієнти з ТВП, тому що, незважаючи на доступні методи діагностики та лікування, у тому числі сучасні АМП, летальність у цієї категорії хворих залишається високою, а лікування є складним та дорогим.

Ааналіз практики лікування госпіталізованих пацієнтів з ВП у різних регіонах РФ у 2005-2006 роках. показав, що найбільш серйозні проблеми з вибором АМП та якістю етіологічної діагностики відзначалися у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання: відповідність стартового режиму АБТ національним рекомендаціям відзначалося у 15% випадків, лише 44% пацієнтів отримували комбіновану АБТ, з них 72% комбінацій були нераціональними. Бактеріологічне дослідження крові виконувалося у 8% пацієнтів, а мокротиння досліджувалася у 35% випадків, причому у більшості випадків клінічний матеріал збирався після початку АБТ, що суттєво знижувало інформативність даного методу дослідження.

Виявлені проблеми при наданні медичної допомоги, а також зростаюча медична та соціально-економічна значимість важкої ВП спричинили підготовку окремих національних клінічних рекомендацій щодо ведення цієї групи хворих.

Розроблені рекомендації адресовані, насамперед, лікарям-терапевтам, пульмонологам, реаніматологам багатопрофільних ЛПЗ РФ, студентам, інтернам, ординаторам та викладачам медичних ВНЗ; вони можуть становити інтерес і для лікарів інших спеціальностей. Рекомендації є результатом узгодженої думки експертів різних спеціальностей, виробленої на підставі критичної оцінки виконаних за останні роки досліджень з важкої ВП у вітчизняній та зарубіжній літературі, а також аналізу найбільш авторитетних зарубіжних клінічних рекомендацій.

Цей документ є логічним продовженням та доповненням виданих у 2010 р. РРО та МАКМАХ практичних рекомендацій з діагностики, лікування та профілактики ВП у дорослих. У цих рекомендаціях основну увагу приділено питанням діагностики ТВП у імунокомпетентних пацієнтів, оцінки ступеня тяжкості ВП та прогнозу, вибору оптимальної стратегії емпіричної та етіотропної АБТ, респіраторної підтримки та інших методів лікування, сучасних можливостей вторинної профілактики ВП.

Методологія

Методи, використані для збирання/селекції доказів:пошук в електронних базах даних та додатковий ручний пошук у профільних російських журналах.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:Доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до Кокранівської бібліотеки, бази даних EMBASE та MEDLINE, російські профільні журнали. Глибина пошуку складала 10 років.

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

консенсус експертів;

рівні доказів	Опис
	Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих клінічних досліджень (РКІ) або РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
	Якісно проведені мета-аналізи, систематичні огляди або РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
	Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком систематичних помилок
	Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль чи когортних досліджень. Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинно-наслідкового зв'язку
	Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинно-наслідкового зв'язку
	Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинно-наслідкового зв'язку
	Неаналітичні дослідження (наприклад: опис випадку, серія випадків)
	Думка експертів

Методи, використані для аналізу доказів:

систематичні огляди із таблицями доказів.

Таблиці доказів:таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.

Методи, використані для формулювання рекомендацій:консенсус експертів.

	Опис
	Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКІ, оцінені як 1++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють стійкість результатів Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 1+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів
	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2++, які безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів. екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ або 1+
	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2+, що безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів; екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
	Докази рівня 3 чи 4; екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+

Економічний аналіз:аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.

Консультація та експертна оцінка:

Останні зміни у цих рекомендаціях були представлені для дискусії у попередній версії на Конгресі ___ ____________ 2014 року. Попередня версія була виставлена ​​для широкого обговорення на сайті РРО та МАКМАХ, для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали можливість взяти участь в обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.

Робоча група:

Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

Епідеміологія

Згідно з даними офіційної статистики РФ (Центральний науково-дослідний інститут організації та інформатизації охорони здоров'я МОЗ РФ), у 2012 р. в РФ було зареєстровано 657643 випадки захворювання на ВП, що склало 4,59‰; в осіб віком > 18 років захворюваність склала 3,74 ‰. Однак, що ці цифри не відображають справжньої захворюваності на ВП у РФ, яка згідно з розрахунками досягає 14-15‰, а загальна кількість хворих щорічно перевищує 1,5 млн. осіб.

У щорічно реєструється 5-6 млн випадків ВП, їх близько 1 млн осіб вимагають госпіталізації до стаціонару. За приблизними підрахунками, на кожні 100 випадків ВП близько 20 хворих потребують стаціонарного лікування, з них 10-36% в умовах відділень реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). Серед госпіталізованих хворих у Європі та США частка пацієнтів з ТВП становить від 6,6 до 16,7%.

Незважаючи на успіхи, досягнуті в АБТ, респіраторній підтримці та терапії сепсису, летальність серед хворих з тяжкою ВП становить від 21 до 58%. Згідно з даними статистики США серед усіх причин летальності ВП посідає 8 місце, а загальна частка смертей від ВП серед усіх смертей у 2004 р. становила 0,3%.

Основною причиною смерті хворих на ТВП є рефрактерна гіпоксемія, СШ та поліорганна недостатність (ПОН). У проспективних дослідженнях основними факторами, асоційованими з несприятливим прогнозом хворих з тяжкою ВП були: вік > 70 років, проведення ШВЛ, двостороння локалізація пневмонії, сепсис та інфікування P.aeruginosa.

Виконаний у ЛПЗ Єкатеринбурга аналіз причин летальних наслідків лікування 523 пацієнтів з ТВП показав, що суттєвими обтяжливими факторами були алкоголізм та несвоєчасне звернення за медичною допомогою.

Хворі з тяжкою ВП потребують тривалого стаціонарного лікування і вимагають досить дорогої терапії. Наприклад, у США хворі з тяжкою ВП в ОРІТ, порівняно з пацієнтами ВП, госпіталізованими до загальних палат, зазвичай проводять у стаціонару 23 дні (проти 6 днів), а витрати на їх лікування склали 21144 долари США (проти 7500 доларів США, відповідно ).

Згідно з результатами недавніх спостережних досліджень, останніми роками в розвинених країнах світу відзначено підвищення кількості госпіталізацій з приводу важких ВП, що пов'язано зі збільшенням частки людей похилого віку в загальній популяції. Серед літніх також відмічено зростання кількості госпіталізацій до ВРІТ та летальності від ВП.

Визначення

Під ВП слід розуміти гостре захворювання, що виникло у позалікарняних умовах (тобто поза стаціонаром або пізніше 4 тижнів після виписки з нього, або діагностоване в перші 48 год від моменту госпіталізації), що супроводжується симптомами інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (лихоманка, кашель, виділення , можливо гнійний, біль у грудній клітці, задишка) та рентгенологічними ознаками «свіжих» осередково-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

ТВП – це особлива форма пневмонії, що характеризується вираженою ДН, як правило у поєднанні з ознаками сепсису та органної дисфункції. З клінічної погляду поняття ТВП носить контекстуальний характер, тому немає її єдиного визначення. ВП може розглядатися як тяжка у разі високого ризику летального результату, необхідності госпіталізації хворого на ВРІТ, декомпенсації (або її високої ймовірності) супутньої патології, а також несприятливого соціального статусу хворого.