У ході застосування Роаккутану, при спілкуванні з хворими, дерматологу доводиться чути питання, що часто повторюються. Іноді для кваліфікованої відповіді лікарю потрібні додаткові знання щодо застосування системних ретиноїдів, тому ці ж питання, як обмін досвідом, нерідко звучать і в медичному колі на різних науково-практичних форумах, зустрічах з експертами.

Ось приклади цих питань і можливі, на наш погляд, відповіді лікаря, а також, де необхідно, обґрунтування цих відповідей, розраховане для інтерпретації підготовленим фахівцем.

1. Чому останнім часом вугри (акне) дедалі частіше називають вугровою хворобою?

Термін «вугрова хвороба», на наш погляд, повніше відображає як мультифакторіальний характер патологічного процесу при акне, так і клінічне різноманіття симптомів, що визначається можливою зацікавленістю не тільки шкірного покриву, але і психоемоційної сфери, ендокринної системи та ін.

2. Які основні механізми формування вугрової хвороби?

Пусковим моментом частіше є не безпосереднє підвищення вмісту андрогенів в організмі, а генетично обумовлене збільшення кількості та/або підвищена чутливість рецепторів клітин сальних залоз до похідних тестостерону (відносна гіперандрогенія). Гормональні стимули запускають чотири провідні патогенетичні фактори: гіпертрофію сальних залоз з їх гіперсекрецією, фолікулярний гіперкератоз, мікробну гіперколонізацію та запалення.

3. Яка сучасна класифікація вугрової хвороби зараз використовується?

Останнім часом найбільшого поширення набула класифікація вугрової хвороби, розроблена спільно європейськими та американськими вченими, та заснована на принципі клінічної оцінки ступеня тяжкості акне (СТА).

І ступінь: майже немає ознак запалення; відкриті та закриті комедони, кілька папул (Acne comedonica)

II ступінь: папульозний висип, кілька пустул (Acne papulopustulosa)

ІІІ ступінь: яскраво виражені запальні зміни; великі папули, пустули, кілька кіст (Acne papulopustulosa nodosa)

IV ступінь: кістозно-індуративні зміни (Acne conglobata)

До середньоважких і важких форм відносяться вузлуваті папуло-пустульозні та конглобатні акне (СТА III-IV), а також деякі особливі (нетипові) форми акне, що рідше зустрічаються в клінічній практиці.

4. Які основні показання призначення Роаккутану?

Роаккутан призначають для лікування середніх та важких форм акне, рецидивуючих та/або стійких до традиційної терапії та/або схильних до загоєння з утворенням рубців акне, а також при нетипових формах.

Обговорюється призначення Роаккутану і при легших формах акне, якщо вони супроводжуються вираженими психоемоційними порушеннями та соціальною дезадаптацією, оскільки користь від енергійного та ефективного лікування хронічного ураження шкіри у вигляді підвищення якості життя хворих може значно перевищувати можливий ризик.

Роаккутан дозволяє лікувати всі групи хворих, хоча у жінок дітородного віку необхідно суворо дотримуватися запобіжних заходів. Роаккутан можна застосовувати лише під наглядом лікаря-дерматолога.

5. У чому зв'язок між вітаміном А та Роаккутаном?

Роаккутан (ізотретиноїн) належить до групи ліків, які називаються синтетичними ретиноїдами та є похідними вітаміну А.

Вітамін А здавна застосовували у дерматології, у тому числі для лікування акне, але ніхто не знав точної спрямованості його дії. І тільки завдяки вивченню "точок докладання" його "праправнуків" - системних ретиноїдів (ізотретиноїну - Роаккутана, а також інших ретиноїдів) при вугровій хворобі, були відкриті специфічні ретиноїдні рецептори, за допомогою вибіркового впливу на які здійснюється регуляція розмноження та дозрівання клітин шкіри (у разі акне – гальмування гіперпроліферації себоцитів).

6. З чого складається та як продукується шкірне сало?

Шкірне сало служить фізіологічним мастилом для волосся та епідермісу. Хімічно воно складається з гліцеридів, скваленів, стеролів, восків, а також вільних жирних кислот, які відщеплюються від насичених жирів бактеріальними ліпазами, утвореними Propionibacterium acnes.

Синтез шкірного сала відбувається за допомогою фізіологічно обумовленого безпосереднього руйнування себоцитів. Їхній внутрішньоклітинний вміст і становить основу секрету сальної залози. Чим більше себоцитів утворюється, тим більше їх гине та розпадається, таким чином, секреція шкірного сала збільшується. У патогенезі вугрової хвороби ці явища називаються гіперпроліферацією та гіперсекрецією сальних залоз.

При вугрової хвороби Роаккутан вибірково гальмує ці процеси, що зумовлює його строго спрямовану, патогенетичну дію.

7. Чим Роаккутан відрізняється від інших препаратів, які застосовуються для лікування середньоважких та важких форм вугрів?

В останні роки для лікування різних форм вугрової хвороби застосовуються різноманітні зовнішні та системні засоби, більшість з яких діє тільки на окремі ланки патогенезу. І якщо для того, щоб впоратися з легкими акне, багатьом хворим достатньо призначити комбінацію препаратів, що усувають патологічний гіперкератоз і пригнічують діяльність P. acnes, то при більш важких формах захворювання такий підхід малоефективний, необхідно лікування, спрямоване на придушення секреції шкірного сала.

Відмінною особливістю, що визначає ефективність Роаккутану є те, що препарат насамперед блокує саме цей ключовий механізм розвитку хвороби, який викликає запальний процес сальних залоз та сприяє його підтримці.

8. У чому конкретно полягає патогенетична дія Роаккутану?

Роаккутан, взаємодіючи зі специфічними ядерними (ретиноїдними) рецепторами, впливає на процес диференціювання клітин сальних залоз, що призводить до вираженого зменшення їх розмірів та придушення їхньої активності. Так само, сповільнюючи розмноження епітеліальних клітин, Роаккутан гальмує утворення рогової пробки, що разом з ексфоліативними (комедонолітичними) властивостями препарату перешкоджає закупорці сально-волосяного фолікула. Завдяки різкому зниженню екскреції шкірного сала, позбавлені харчування бактерії (P. аcnes) також значно зменшують показники своєї колонізації - так Роаккутан має непряму антибактеріальну дію. Крім того, доведено пряму протизапальну активність Роаккутану.

Таким чином, Роаккутан тією чи іншою мірою спрямовано впливає на всі ланки патогенезу вугрової хвороби.

9. Коли можна розраховувати на початок дії Роаккутану?

На відміну від багатьох інших протиугрових препаратів, дія яких розвивається в повному обсязі, зазвичай, через кілька тижнів, Роаккутан починає діяти досить швидко. Вже на першому-другому тижні прийому відзначається суттєве зменшення явищ себореї, до кінця першого-другого місяця – зменшення запальних явищ в області обличчя та тулуба, регрес комедонів; через 3-8 місяців настає повне одужання.

Оскільки одним із механізмів дії Роаккутану є придушення активності сальних залоз, цілком передбачувані такі побічні дії з боку шкіри та слизових оболонок, як сухість губ та хейліт, які практично незмінно супроводжуватимуть клінічний ефект і залежатимуть від дози препарату. Поява цих побічних реакцій насправді можна вважати надійним показником того, що пацієнт приймає препарат.

10. Яким чином визначається доза та тривалість прийому Роаккутану?

Рекомендована доза Роаккутану становить від 0,5 до 1,0 мг/кг маси тіла на добу та підбирається індивідуально. Щомісяця може проводитися корекція дози залежно від клінічної динаміки та виразності побічних ефектів. Показано, що при досягненні загальної кумулятивної дози 120-150 мг/кг, ймовірність рецидивів шкірного процесу суттєво знижується. Розрахувати сумарну дозу нескладно, наприклад, для пацієнта вагою 80 кг розрахунок проводитиметься таким чином: 1 місяць (60 мг/добу х 30 днів/80 кг) + 2 місяць (50 мг/добу х 30 днів/80 кг) + 3 місяць (40 мг/добу х 30 днів / 80 кг) тощо. буд. Проте, такі розрахунки мають лише теоретичне обгрунтування, тому тривалість лікування доцільніше визначати клінічно.

Відповідно до індивідуальних потреб пацієнта, можна припустити ситуацію, коли лікар рекомендуватиме продовжити прийом Роаккутану в невеликих дозах навіть при констатації повної клінічної ремісії з боку шкірного процесу.

11. Чи потрібні повторні курси Роаккутана при лікуванні вугрів?

У більшості хворих прояви акне зникають після одного курсу лікування. Роаккутан, завдяки своїй пролонгованій протиугрової активності, якраз і відрізняється тим, що при лікуванні навіть важких форм хвороби рідкі рецидиви (не більше 10-15% спостережень). Показано, що при дотриманні режиму дозування та необхідної тривалості лікування відзначається різке та стійке зменшення розмірів сальних залоз (залежно від отриманої кумулятивної дози до 90% від вихідного рівня), і тим самим зникнення «гістологічного субстрату» для подальшого запалення в шкірі. . Тому повторні курси Роаккутана, як правило, не потрібні.

Якщо ж така необхідність все ж таки виникає, при явному рецидиві показаний повторний курс лікування Роаккутаном у тій же добовій та кумулятивній дозі, що і перший. Оскільки стан хворих може покращуватись навіть після відміни препарату, повторні курси слід призначати не раніше 8 тижнів після попереднього лікування Роаккутаном.

12. Якими критеріями щодо попередніх методів терапії повинен керуватися лікар, щоб поставити питання про призначення Роаккутану?

Одним із показань до призначення Роаккутану є стійкість (торпідність) шкірного процесу акне до традиційних методів протиугрової терапії. У разі вважається, що питання призначення Роаккутана потрібно ставити після двох повноцінних, але невдалих курсів системної антибіотикотерапії.

Слід зазначити, що етап попередньої терапії перестав бути неодмінною умовою перед переходом на Роаккутан. На наш погляд, відповідно до сучасних показань та індивідуальної ситуації, у більшості випадків доцільно відразу розглядати Роаккутан як препарат першої лінії для ініціального лікування.

13. Коли не можна приймати Роаккутан?

Якщо Ви вагітні або припускаєте, що вагітні

Якщо Ви годуєте грудьми

Якщо у Вас є печінкова недостатність

Якщо ви приймаєте великі дози вітаміну А

Якщо в цей же час Ви приймаєте антибіотики із групи тетрациклінів

Якщо у Вас у крові виражено підвищений рівень ліпідів

Якщо у Вас є алергія на ізотретиноїн або на один із компонентів препарату

14. З якими лікарськими препаратами та методами лікування небажано спільне застосування Роаккутану?

Через можливе посилення симптомів гіпервітамінозу А слід уникати сумісного прийому Роаккутану та препаратів вітаміну А. Також протипоказано спільне застосування тетрациклінів та Роаккутану, оскільки рідко, але може відзначатися потенціювання підйому внутрішньочерепного тиску, а також посилюється фотосенсибілізуючий ефект. Вважається, що якщо терапія тетрациклінами передувала призначенню Роаккутану, між курсами має пройти щонайменше 2 тижнів. Для мінімізації ірритуючої дії, не рекомендується проводити одночасне лікування іншими засобами проти акне, що мають кератолітичну дію. З цієї причини не показана одночасна терапія УФО, хворим також слід уникати природної інсоляції.

Щодо взаємодії з комбінованими оральними контрацептивами, то пацієнтка має бути попереджена про можливе зниження ефективності останніх, особливо препаратів, що містять малі дози прогестерону. Дилема може бути дозволена рекомендаціями щодо використання надійної подвійної контрацепції на фоні лікування Роаккутаном (наприклад, пероральними та бар'єрними методами).

15. Чи можна призначати Роаккутан жінкам?

Роаккутан призначати жінкам можна. Однак, беручи до уваги таку загальновідому властивість Роаккутану, як тератогенність, жінкам дітородного віку Роаккутан показаний тільки при дотриманні таких особливих умов:

Вона була проінформована своїм лікарем про небезпеку, яку тягне за собою настання вагітності під час лікування Роаккутаном та протягом одного місяця після його закінчення.

Обстеження на вагітність, проведене не більше двох тижнів на початок лікування, дало негативний результат.

Обстеження на вагітність слід проводити достовірними методами (наприклад, визначення ХГЛ у ранковій сечі)

До початку лікування Роаккутаном;

Під час лікування щомісяця;

Через місяць після припинення лікування.

Пацієнтка без перерв приймає ефективні протизаплідні засоби.

Лікування Роаккутан починається тільки на другий-третій день наступного нормального менструального циклу.

16. Чи обов'язково письмова поінформована згода пацієнтки на прийом Роаккутану?

Враховуючи можливий шкідливий вплив Роаккутана на дитину, яка ще не народилася, така форма як додаток до медичної документації є обов'язковою. Даючи письмову поінформовану згоду, пацієнтка підтверджує, що вона напевно розуміє і буде виконувати вказівки лікаря, була поінформована лікарем про небезпеку можливого настання вагітності в ході лікування, попереджена про можливу неефективність засобів контрацепції та розуміє суть, та необхідність запобіжних заходів, і підтверджує надійні методи контрацепції В окремих випадках рекомендується отримати поінформовану згоду з батьків пацієнтки.

17. Скільки слід дотримуватись заборони на вагітність після закінчення прийому Роаккутану?

Розрахунок рекомендованого після закінчення терміну обов'язкової контрацепції заснований на даних про період напіввиведення Роаккутана - так, для виведення 99% препарату з організму потрібен час, що дорівнює 7 періодам напіввиведення. Період напіввиведення основного метаболіту ізотретиноїну становить, у середньому, 29 годин (від 7 до 50 годин, тобто максимально – 350 годин, або близько 15 діб); при цьому тривало циркулюючих тератогенних субстанцій в організмі не утворюється. Виходячи з цього, термін облігатної контрацепції після закінчення лікування тривалістю 4 тижні, що наводиться в Інструкції з медичного застосування препарату, видається цілком достатнім. Іноді, лише з психологічних мотивів, на думку ряду авторитетних дерматологів можна рекомендувати пролонгацію заборони на вагітність до 2 місяців після закінчення лікування.

У разі рецидивів захворювання пацієнтка без перерв застосовує ті ж ефективні протизаплідні засоби протягом одного місяця до початку повторного курсу лікування Роаккутаном, під час лікування та протягом одного місяця після припинення лікування.

18. Чи впливає Роаккутан на репродуктивну функцію чоловіків?

На репродуктивну функцію у чоловіків Роаккутан аж ніяк не впливає.

19. Які особливості прийому Роаккутану? Чи слід приймати всю денну дозу одночасно чи потрібно ділити прийом?

Враховуючи фармакокінетичні властивості Роаккутану (період напіввиведення основного метаболіту, в середньому, 29 годин), не відіграє ролі, приймаєте Ви всю денну дозу одночасно або ділите прийом на ранковий та вечірній. Препарат слід приймати після їди, оскільки прийом ізотретиноїну з їжею збільшує біодоступність у 2 рази порівняно з прийомом натще.

20. Я забув прийняти денну дозу Роаккутану. Що мені робити, наступного дня прийняти подвійну дозу?

Подвійну дозу препарату не слід приймати. Його фармакокінетичні властивості дозволяють говорити про підтримку достатньої концентрації навіть при одноразовому перепустці чергового прийому. Наступного дня продовжуйте приймати Роаккутан як завжди, за рекомендованою лікарем схемою.

21. Після двотижневого застосування Роаккутану несподівано настало загострення вугрів. Що це 6 непереносимість препарату? Чи слід у таких випадках скасовувати Роаккутан?

Подібна реакція не є ознакою непереносимості Роаккутану. Раннє загострення висипу вугрів через 2-3 тижні після початку терапії - поширене явище для майже половини пацієнтів. Точний механізм його розвитку не відомий, але, мабуть, пов'язаний із тимчасовою активацією бактеріальної флори у мікрокомедонах. Ні корекція дози, ні тим більше скасування терапії, як правило, не потрібні. Необхідно продовжити лікування за наміченим раніше режимом - загострення незабаром стихне саме собою. При вираженій пустулізації можливе тимчасове зниження дози з паралельним призначенням антибіотиків із групи макролідів.

22. На фоні лікування Роаккутаном відзначається виражена сухість і лущення губ та щік. Зрозуміло, що це побічний ефект препарату, проте ефект від лікування вже такий гарний, що переривати прийом Роаккутана не хотілося б. Якими є заходи профілактики вираженої сухості шкіри обличчя?

Прояви сухості, еритеми та лущення обличчя, губ («ретиноїдний дерматит», «ретиноїдний хейліт») - невід'ємні ознаки лікування Роаккутаном у середніх і високих дозах, наслідок гіпервітамінозу А. Засобом їх профілактики є як раціональне дозування, постійне використання зволожуючих та пом'якшувальних засобів лікувальної косметики: кремів (у тому числі і фотозахисних), емульсій, гігієнічних губних помад та ін.

23. На тлі прийому Роаккутана стало відзначатися почервоніння очей. Що це – реакція на контактні лінзи чи побічний ефект препарату?

Сухий блефарит також відноситься до частих несистемних побічних ефектів Роаккутану. Корекція дози потрібна рідко. На період лікування слід відмовитися від носіння контактних лінз, менше працювати за комп'ютером, при вираженій сухості використовувати очні рідини типу «штучної сльози».

24. На фоні лікування Роаккутаном після активних занять у тренажерному залі, м'язи надзвичайно сильно болять. Хвилює також біль у суглобах. Чи пов'язано це якимось чином із прийомом ліків?

Міалгії та артралгії при прийомі Роаккутану носять транзиторний та дозозалежний характер. Зазвичай, вони проявляються після активних занять спортом, виконання вправ на розтяжку м'язів.

25. В інструкції з медичного застосування препарату написано, що під час лікування Роаккутаном можуть відзначатись зрушення в аналізах крові, що відображають порушення функції печінки або жирового обміну. Наскільки це серйозно?

Якщо на фоні лікування Роаккутаном виникають відхилення лабораторних показників, то вони, як правило, незначні, дозозалежні та мають транзиторний характер. Зміни функції печінки рідкісні (менше 10% побічних ефектів) та оборотні. Тим не менш, рекомендується контролювати функцію печінки перед початком лікування, через 1 місяць після його початку, а потім кожні три місяці. Якщо рівень трансаміназ значно перевищує норму, необхідно зменшити дозу препарату або скасувати його. Слід визначати також рівень ліпідів у сироватці натще до лікування через 1 місяць після початку лікування, а потім наприкінці лікування. Зазвичай концентрація ліпідів нормалізується після зменшення дози або відміни препарату, а також дотримання дієти.

26. Наскільки загалом безпечний Роаккутан?

Роаккутан можна вважати безпечним препаратом. Всі його побічні дії передбачувані та можуть бути легко та ефективно усунуті, при цьому більшість побічних ефектів залежить від дози. Як правило, при призначенні рекомендованих доз користь, одержувана від застосування Роаккутану у будь-яких груп пацієнтів, з урахуванням тяжкості захворювання значно перевищує можливий ризик.

На час лікування Роаккутаном необхідно виключити алкоголь, зменшити споживання жирів (хоча для кращої засвоюваності препарату приймати його слід з невеликою кількістю жировмісної їжі), обмежити продукти, багаті на вітамін А (морква, червона риба, печінка, яйця та ін.), виключити прийом полівітамінів та харчових добавок.

28. Чи доцільно застосовувати Роаккутан у комплексі з іншими протиугревими препаратами? Чи посилить це його ефект?

Приймати Роаккутан у комбінації з іншими протиугревими препаратами немає необхідності, оскільки за спрямованістю та широтою патогенетичної дії йому немає рівних. Додаткове призначення місцевих засобів може лише посилити сухість та подразнення шкіри. Таким чином, Роаккутан зазвичай призначається у вигляді монотерапії середніх та тяжких форм вугрової хвороби.

29. Роаккутан є високоефективним, але досить дорогим препаратом. Із чим пов'язана його ціна?

Шлях сучасних ефективних ліків від його задуму до виходу на фармацевтичний ринок - це не тільки надзвичайно тривалий, а й дуже дорогий, відповідальний процес. Він включає безпосередньо задум і розробку оригінальної «молекули», її лабораторне вивчення (виділення та синтез діючої речовини, очищення та ідентифікація, вивчення механізму дії, апробація in vitro et in vivo), кілька етапів доклінічних випробувань (з визначенням фармакологічних параметрів речовини, його токсичності, канцерогенності, мутагенності та ін.), кілька фаз клінічних випробувань у сотень здорових добровольців та тисяч хворих з оцінкою ефективності та безпеки ліків. До приходу до споживача лікарський засіб проходить процедуру експертизи, реєстрації та запуску у виробництво за налагодженими промисловими технологіями. З цим зазвичай пов'язана ціна високоякісного інноваційного препарату.

Роаккутан, як і інші системні ретиноїди, є оригінальним швейцарським препартом і немає «копій» (дженериків) на ринку. Варто зазначити, що свого часу за зусилля зі створення ретиноїдів було присуджено Премію Галена – аналог Нобелівської премії у галузі фармацевтичних досліджень.

30. Чи можна порівняти вартість курсу лікування Роаккутаном з курсами інших протиугрових ліків?

Питання правильного вибору лікарського засобу для лікування вугрів не лише з позицій його ефективності та безпеки, а й вартості є надзвичайно актуальним. На наш погляд, тут недостатньо лише простого підсумовування вартості витрачених на курс ліків, основний наголос у виборі методів лікування повинен робитися на розрахунку співвідношення вартості курсу лікування до ефективності терапії даним препаратом.

Виходячи з цього може виявитися, що енергійна терапія важких форм акне з використанням Роаккутану суттєво ефективніша, безпечніша і часом вигідніша, ніж лікування повторними курсами препаратів, що раніше традиційно призначаються - наприклад, системними антибіотиками, або зовнішніми протиугревими засобами, незважаючи на їх значно більшу дешевизну. Це є характерним прикладом, як недорогі препарати (призначаються, як правило, у комбінації) програють дорожчі ліки (застосовується у вигляді монотерапії) у фармакоекономічній ефективності всього курсу лікування.

Ця сучасна фармакоекономічна стратегія дозволяє з одного боку уникнути нераціонально тривалих та повторних курсів лікування, а з іншого, зважаючи на складність механізмів формування вугрової хвороби, віддавати перевагу Роаккутану – препарату з найбільш широкою патогенетичною дією.

Для системного лікування (тобто лікування всього організму) використовується Ізотретиноїн(це ), який приймається внутрішньо і випускається під кількома торговими (фірмовими) назвами:

• Роаккутан,
• Акнекутан.

Обидва вказані препарати містять ізотретиноїн, але Акнекутан зроблений за більш прогресивною технологією LIDOSE і має менше побічних ефектів. Розглянемо обидва препарати докладніше.

Попередження: вказані препарати НЕ призначені для самолікування. Через наявність серйозних побічних ефектів лікування обов'язково має відбуватися під наглядом дерматолога.

Роаккутан

Роаккутан застосовується з 1982 року. Випускається в капсулах по 10 та 20 мгдля вживання всередину. В упаковці 30 капсул. Середня ціна упаковки по 20 мг у Москві на 1 грудня 2013 року – 2400 рублів.

Призначається з розрахунку 0,4-1,0 мг/кг на добу (оптимально 0,5 мг/кг) та приймається протягом 16 і більше тижнів рівними частинами 2 рази на день після їди до досягнення курсової (загальної, сумарної) дози 120 мг/кг.

Приклад розрахункудози Роаккутану для людини масою 60 кг:
60 кг × 0.67 мг/кг = 40 мг. Цифра 0.67 підібрана для зручності, щоб щодня приймати Роаккутан по 1 капсулі (20 мг) вранці та ввечері після їди.

Тривалість прийому повної курсової дози: 120/0.67 = 179 днів, тобто 25 повних тижнів та ще 4 дні.

Необхідна кількість упаковок по 20 мг на курс лікування: (179 днів × 2 капс./день)/30 капс./упак. = 12 упаковок.

орієнтована вартістьповної курсової дози Роаккутана в даному розрахунку дорівнює: 12 упаковок × 2400 руб. / Упак. = 28800 руб.

Якщо потрібен повторний курс Роаккутана, перерва між курсами має становити не менше 8 тижнів.

Роаккутан взаємодіє з ретиноєвими рецепторами сальних залоз, що призводить до ряду корисних ефектів:

• придушення. Найбільше зниження секреції відзначається через місяць лікування (на 80-90%), після відміни препарату секреція знижена ще кілька місяців, а потім повільно повертається до вихідних значень.
• у вуграх надовго знижується кількість.
• зменшується утворення комедонів за рахунок нормалізації поділу епітеліальних клітин усть волосяних фолікулів та проток сальних залоз.
• відзначається протизапальну дію за рахунок регулювання активності лейкоцитів.

Показаннядо призначення Роаккутану (він призначається переважно хворим чоловічої статі):

• важкі форми акне,
• схильність до утворення рубців,
• неефективність лікування антибіотиками

Незважаючи на високу ефективність Роаккутану, його побічні ефекти досить численні та небезпечні, тому лікування має проводитися під контролем. дерматолога. Більшість побічних ефектів обумовлені гіпервітаміноз A:

• тератогенність (поява вроджених вад розвитку плода). На сперматогенез ізотретиноїн не діє, тому чоловікам немає необхідності оберігатися,
• сухість слизових і зниження сльозовиділення,
• кон'юнктивіт ( запалення слизової оболонки ока), збільшення кількості в кон'юнктиві,
• риніт (запалення слизової носа) та колонізація її стафілококом,
• хейліт (запалення слизової оболонки губ),
• уретрит (запалення слизової оболонки сечівника),
• носові кровотечі,
• бронхіт ( запалення бронхів),
• поріднення волосся,
• головний біль,
• нудота,
• помірна болючість у м'язах,
• скутість і біль у суглобах (артралгії), запалення сухожиль,
• зрідка бувають тимчасове зниження слуху через 1-3 тижні лікування, тимчасова короткозорість, незворотна катаракта. помутніння кришталика).
• на 4-8-му тижні лікування можлива поява і вузлуватої еритеми (навіть при лікуванні низькими дозами ізотретиноїну).

Раніше вважалося, що Роаккутан може збільшувати кількість депресій та схильність до суїциду, Що часто буває при важких акне (див. ), Але при більш детальному розгляді виявилося, що це не так, а успішне лікування акне Роаккутан покращує психологічний стан пацієнтів.

При лікуванні потрібне обов'язкове спостереження дерматолога та регулярне виконання аналізів крові:

1. загальний (клінічний) аналіз крові (можлива анемія);
2. біохімічний аналіз крові за низкою показників:
   • АСТ, АЛТ (можливе зростання активності трансаміназ),
   • холестерин, тригліцериди (можлива гіперліпідемія),
   • лужна фосфотаза.

Аналізи крові виконуються до початку лікування та через місяцьпісля його початку. За відсутності відхилень наступний аналіз щоразу призначається через 3 місяці. Якщо намітилося зростання будь-яких показників – щомісяця.

Низькодозовані схеми лікування Роаккутаном

З метою боротьби з побічними ефектами у країнах часто практикують комбінацію зниженої добової дозиізотретиноїну (10-20 мг/добу) із зовнішнім лікуванням ретиноїдами (0.05%-ний крем з ізотретиноїном).

Відома також схема лікування низькими дозамиізотретиноїну по 5-10 мг на добу (до загальної дози 1-15 мг/кг) при себореї ( підвищеної секреції шкірного сала), і , в осіб із психосоматичними порушеннями ( хворобами тіла, що розвиваються під впливом психогенних факторів).

Під час прийому Роаккутану небажано приймати алкоголь(Знижується ефект лікування).

Акнекутан

(У РФ - Акнекутан, в Україні - Акнетін, у Білорусі обидва не зареєстровані)

Протягом 20 років Роаккутан був єдиним препаратом ізотретиноїну для прийому внутрішньо, поки в 2001 р. не було запатетовано нову технологію виробництва. LIDOSE. Її суть у наявності двох додаткових компонентів у складі препарату Акнекутан, які забезпечують гарне розчинення та покращене (на 20%) всмоктуванняізотретиноїну з кишечника, що менше залежить від прийому їжі.

Акнекутан аналогічний Роаккутану, проте капсули Акнекутана містять по 8 або 16 мгізотретиноїну. Рекомендовану добову дозу (0,4-0,8 мг/кг, у тяжких випадках до 2 мг/добу) приймають 1 раз на день або поділяють на 2 прийоми на день під час їди. Сумарна курсова доза – 100-120 мг/кг, приймається за 16-24 тижні. Ціна акнекутан в Москві на 1 грудня 2013 року - 1650 руб. за 30 капсул по 16 мг.

Показання ті ж, що й Роаккутана. При поганій переносимості можна приймати меншу дозу, але більш тривало. Повторний курс можливий не раніше ніж 8 тижнів після закінчення попереднього.

Побічні ефектиАкнекутана, в принципі, ті самі, що й у Роаккутана, однак повідомляється про відсутність:

• алопеції ( облисіння),
• головного болю,
• диспепсії ( розлад травлення),
• пароніхії ( запалення навколонігтьового валика пальця).

Ще за темою:

коментарів 6 до замітки «Системні ретиноїди (ізотретиноїн: роаккутан, акнекутан) для лікування акне»

1. Моя вага 50 кг. Чи можна розділити таблетку навпіл, щоб вийшло 0,5?

   Там не пігулки, а капсули. Ні, ділити не треба – просто приймайте у 2 рази рідше (і обов'язково з жирною їжею). Ізотретиноїн повільно виводиться з організму, тому більш рідкісний прийом допустимий. Наразі намагаються призначати Ізотретиноїн (Роаакутан) у мінімально ефективних дозах для зменшення побічних ефектів (1-2 рази на тиждень), комбінуючи із зовнішніми ретиноїдами та іншими препаратами для лікування вугрів.

2. Підкажіть, будь ласка, низькодозовану схему лікування.

   Низькодозована – це мінімально ефективна. Наприклад, від 5-10 до 30-40 мг ізотретиноїну на тиждень. Особисто мені для підтримки ефекту достатньо 20 мг на тиждень. Обов'язково приймати із жирною їжею.

   як я зрозуміла: приймаємо низьку дозу, мажемо обличчя ретиноїдами, якими, наприклад?

   Як тоді вираховувати загальну кумулятивну дозу (вага 65 кг)?

   Кумулятивна доза для ізотретиноїну при пероральному прийомі — 120 мг/кг. При масі 65 кг це (120 мг/кг) х 65 кг = 7800 мг. Якщо брати 1 капсулу 20 мг на тиждень, для досягнення кумулятивної знадобиться 7,5 років. Але влітку через активне сонце прийом Ізотретиноїну внутрішньо краще припинити і використовувати сонцезахисні креми. Таким чином, якщо приймати низькі дози Роаккутану та робити перерву на квітень-серпень, про кумулятивну дозу можна не турбуватися. Зовнішні ретиноїди (адапален) всмоктуються лише невеликою мірою і при розрахунку кумулятивної дози ними можна знехтувати, адже чим частіше ви використовуєте зовнішні ретиноїди, тим менше потрібно системних.

3. Не зовсім можу розібратися в розрахунках, будь ласка підкажіть.
   Якщо моя вага 70 кг і почав я приймати по одній таблетці 20 мг на день, то скільки знадобиться часу для досягнення кумулятивної дози?
   І ще, якщо вага в період прийому зменшується, наскільки важливо це враховувати у дозуванні?

   Кумулятивна (загальна, сумарна) доза для Ізотретиноїну дорівнює 120 мг/кг.
   120 мг/кг x 70 кг/20 мг = 420 днів.

   Так, слід перераховувати при зменшенні ваги. Я дуже не раджу самолікування системними ретиноїдами та не рекомендую приймати кумулятивну дозу повністю. Це багато і дуже ймовірні серйозні побічні ефекти. Краще обмежитись мінімально ефективною дозою.

4. Якщо моя вага 75 кг і мій лікар мені призначив акнетин по 0,4/кг на перший місяць, то якими порціями мені краще приймати капсули? 2 по 16, або 1 по 16, а друга 8, враховуючи, що кумулятивна доза 7500 мг.

   Це краще запитувати у лікаря. Важко зрозуміти, що таке 0,4/кг. Ймовірно, по 40 мг на добу. Мій досвід показує, що це висока доза, швидко з'являться побічні ефекти (насамперед ретиноєвий дерматит). Я б радив приймати по 16 мг один раз на день. Тим більше зараз літо, а ретиноїди посилюють чутливість до ультрафіолету.

5. Через скільки часу після відміни препарату можна планувати вагітність?

   Вважається, що за 2 місяці системні ретиноїди повністю виводяться з організму, тож потім можна. Якщо хочете більшої впевненості, відмірюйте 3-4 місяці чи навіть більше.

6. Добрий день. Я в розгубленості. У мене була дуже жирна шкіра та дрібне акне на обличчі, грудях, плечах та спині. Мені 30, проблеми зі шкірою починаючи з перехідного віку. Приймала ізотретиноїн під наглядом лікаря 7 місяців (Французькі Curacné та Acnétrait). У перший місяць 10 мг на день, після збільшували на 5-10 мг на місяць і дійшли до 60 мг на день в останні 2 тижні. Моя вага 55 кг.

   З перших кількох тижнів прийому повністю припинилися запалення на обличчі та тілі. Через півтора місяці шкіра стала ідеальною на обличчі, пори звузилися. Далі почалися побічні ефекти, тому що доза збільшувалася. Загальну кумулятивну дозу набрала, аналізи крові були гаразд. Через 3 тижні після відміни лоб став з нерівностями, потім поступово почало з'являтися акне, з кожним місяцем все гірше: лоб, низ щік, верх щік, ніс, груди. Поки що спина чиста. З моменту скасування минуло 5 місяців. У чому може бути причина такого швидкого рецидиву? Дуже засмучена.

   Причина рецидиву — те, що акне залишилися. Це насамперед підвищена активність андрогенів. На вашому місці можна спробувати антиандрогенні препарати (оральні контрацептиви з антиандрогенним ефектом), препарати цинку (поодинці вони малоефективні), використовувати зовнішні ретиноїди на найскладніші місця, а також нікотинамід всередину - якщо утворюються великі підшкірні запальні вузли (а при дуже жирній шкірі вони можливі).

Акне - хронічне рецидивне захворювання сальних залоз та волосяних фолікулів (2). Захворювання поширене у підлітковому віці. Рідше вугрова хвороба зустрічається у немовлят та дорослих. Основну роль у генезі акне відіграє спадкова схильність, що визначає кількість, величину та підвищену чутливість рецепторів клітин сальних залоз до чоловічого статевого гормону тестостерону та його метаболітів (3, 5).

Початковим етапом розвитку акне є формування ретенційного гіперкератозу в області гирла волосяного фолікула. Гіперандрогенемія веде до гіперплазії та гіперсекреції сальних залоз. Гіперкератоз і надмірне утворення шкірного сала призводять до обтурації вивідної протоки сальної залози та формування комедону (6, 7).

У анаеробних умовах відбувається розмноження Propionibacterium acnes. Незважаючи на ключове значення цього мікроорганізму, стафілококи також беруть участь у розвитку запального процесу в області сальних залоз. Зростання бактерій ініціює розвиток запального процесу, формуючи запальні елементи висипу вугрів - папули, пустули, вузли або кісти. Рецидивні розриви кіст з їх подальшою реепітелізацією призводять до утворення епітеліальних ходів, які часто супроводжуються рубцями, що спотворюють.

Тяжкі форми акне, а також схильність захворювання до рецидивуючого перебігу, як правило, обумовлені генетично. У зв'язку з цим традиційна терапія антибіотиками, топічними засобами, а також різні косметичні дії не дозволяють досягти стійкого терапевтичного результату. Нерідко застосування топічних засобів (місцево діючих ретиноїдів та антибіотиків, азелаїнової кислоти, комбінованих препаратів) виявляється дуже ефективним безпосередньо у процесі лікування хворих. Однак часті рецидиви захворювання на тлі стандартної терапії не тільки сприяють формуванню постакне, а й надають несприятливий психологічний вплив на пацієнтів підліткового віку, призводять до формування дисморфофобії, депресії, а в ряді випадків і суїцидальних думок.

Системні ретиноїди є ефективними терапевтичними засобами при тяжких формах акне, неефективності антибактеріальних препаратів, при формуванні гіпертрофічних та келоїдних рубців (4, 8, 9, 15).

В останні роки дерматовенерологи стали частіше застосовувати препарати цієї групи у лікуванні хворих на акне. Пов'язано це з досвідом їх застосування, що нагромадився, в реальній клінічній практиці в Росії, а також з'явилася впевненості фахівців у високій безпеці системних ретиноїдів при тривалому застосуванні в осіб з важкими формами акне.

Важливе значення в популярності ізотретиноїну відіграє роль універсальний механізм його дії, що дозволяє сприятливо впливати на всі чотири компоненти патогенезу акне. Ізотретиноїн здатний пригнічувати продукцію шкірного сала на 80%; ефективно зменшувати явища фолікулярного гіперкератозу та побічно перешкоджати зростанню анаеробних бактерій, зменшуючи запалення сальних залоз та волосяних фолікулів (10, 11).

Більше того, при використанні стандартних доз та схем прийому ізотретиноїн індукує тривалу ремісію захворювання або призводить до стійкого лікування пацієнтів (12, 13, 14).

Водночас у 2010 році експертна рада Російського товариства дерматовенерологів визнала за доцільне рекомендувати практичним лікарям нову стратегію ведення пацієнтів із середньо-тяжкими формами захворювання з використанням режиму «малих доз» ізотретиноїну (1). Насамперед дана стратегія спрямована на ведення пацієнтів, які страждають на рецидивні акне середнього ступеня тяжкості, у яких спостерігався непоганий терапевтичний результат від застосування топічних засобів, але процес відновлювався знову після відміни топічної терапії.

Таблиця 1.

Динаміка основних лабораторних показників у хворих на акне, які застосовували режим «малих доз» Роаккутану (M±m)

Лабораторний показник	Донори	Хворі з акне до лікування (n=40)	Хворі на акне, які отримували Роаккутан протягом 1 місяця (n=40)	Хворі на акне, які отримували Роаккутан протягом 2 місяців (n=40)	Хворі на акне, які отримували Роаккутан протягом 3 місяців (n=40)
Холестерин, мкмоль/л	3,7±0,1	5,0±0,7	5,1±0,7	5,3±1,2	5,2±2,7	>0,05
Тригліцериди, мкмоль/л	1,7±0,01	1,8±0,02	1,9±0,02	1,8±0,4	1,9±0,8	>0,05
АСТ, Од/л	32±0,5	34±0,9	35±0,9	35±0,7	35±0,8	>0,05
АЛТ, Од/л	24±0,8	25±0,7	25±0,8	25±1,7	25±1,9	>0,05

Примітка: р - достовірність відмінностей між групою осіб, які лікувалися Роаккутаном та донорами.

У таких випадках ініціальна доза препарату повинна розраховуватись або в інтервалі 0,1-0,15-0,3 мг/кг/добу. у перманентному (щодня) або інтермітуючому (через день) режимах прийому, або призначатися у стандартній дозі 10 мг на добу незалежно від маси тіла з наступним ступінчастим зниженням (через 1 місяць – до 5 разів на тиждень; ще через місяць – до 3 разів на добу). тиждень, ще через місяць – до 2 разів на тиждень, ще через місяць – до 1 разу на тиждень). Тривалість лікування ізотретиноїном за схемою "малих доз" в середньому не повинна перевищувати від 3 до 6 місяців. З практичної точки зору важливою перевагою даної методики використання ізотретиноїну є необхідність розрахунку сумарної курсової дози лікарського препарату.

Метою нашого дослідження було вивчення ефективності та безпеки застосування ізотретиноїну (Роаккутану) у режимі «малих доз» у хворих з рецидивуючим акне середнього ступеня тяжкості.

Матеріал та методи дослідження

Спостерігали 40 пацієнтів з акне у віці від 18 до 27 років (жінок – 25 (62,5%), чоловіків – 15 (37,5%). У всіх учасників дослідження акне маніфестували у пубертатному віці.

Критеріями включення до дослідження були: наявність середньо-важких акне; хороший терапевтичний ефект від проведення 2 або більше курсів адекватної топічної терапії захворювання з наступними рецидивами акне; підписання поінформованої згоди на участь у дослідженні.

Критеріями виключення були: наявність в анамнезі вказівок на терапію системними ретиноїдами, антиандрогенними препаратами; факт застосування системних антибіотиків чи топічних ретиноїдів протягом останніх 3 місяців; наявність клінічно значущих змін з боку гематологічного та (або) біохімічного аналізу крові; наявність легкої чи важкої форм акне; наявність вагітності; наявність хронічної печінкової недостатності чи синдрому Жільбера.

На шкірі переважно реєстрували запальні еффлоресценції у вигляді множинних папул і папуло-пустул яскраво-рожевого кольору, дрібних розмірів (до 0,5 см в діаметрі) з нерівними контурами, що злегка піднімаються над поверхнею шкіри. У 8 (20%) випадків також візуалізувалися одиничні вузли (кісти).

На цьому тлі у всіх пацієнтів було констатовано виражену себорею, а також наявність незапальних форм акне - відкритих та закритих комедонів. Незважаючи на тривалий анамнез акне, у осіб, що спостерігалися, на шкірі не було рубців та інших постакне.

У 32 (80%) пацієнтів, що спостерігалися, з акне ураження шкіри обмежувалося зоною обличчя. У 8 (20%) випадків множинні папуло-пустульозні елементи також локалізувалися у верхній третині грудей та спини.

Усі пацієнти раніше отримували різні види терапії. Системні антибіотики отримували 18 (45%) пацієнтів у термін більше 3 місяців до участі в дослідженні. Топічні ретиноїди раніше використовували 26 (65%) тих, що спостерігалися; препарати азелаїнової кислоти – відповідно 11 (27,5%); топічні засоби з антибактеріальною дією – 35 (87,5%); комбіновані препарати – 19 (47,5%). Привертає увагу, що за рекомендаціями фахівців усі 40 раніше використовували інші різні топічні засоби, які з погляду доказової медицини є неефективними при акне.

Догляд за шкірою обличчя у 16 ​​(40%) хворих з акне був неефективним і складався з багаторазового застосування протягом дня різних очищувальних гелів, скрабів, а також спиртовмісних засобів, що сприяли додатковому подразненню шкірного покриву. Навпаки, 5 (12,5%) учасників дослідження взагалі не проводили жодних заходів щодо гігієнічного догляду за жирною або сухою шкірою у себорейних зонах.

Для оцінки тяжкості та поширеності захворювання використовували Acne Dermatology Index (ADI), що враховує кількість комедонів, папул, пустул, вузлів у суб'єкта, що обстежується.

Всім хворим призначали ізотретиноїн (Роаккутан), виробник – «Ф. Хоффман-Ля-Рош Лтд», Швейцарія, у стандартній дозі 10 мг/добу протягом трьох місяців.

Дослідження вмісту тригліцеридів, холестерину, АЛТ, АСТ у сироватці крові осіб, що спостерігалися, з акне провели до початку лікування ізотретиноїном (Роаккутаном), а також проводили в процесі терапії «малими дозами» препарату 1 раз на місяць протягом трьох місяців. Як групу контролю було обстежено 40 здорових осіб.

Після закінчення 3-місячного курсу монотерапії ізотретиноїном проводили проспективне спостереження за пацієнтами протягом 6 місяців.

Результати та їх обговорення. У всіх пацієнтів до лікування було констатовано наявність безлічі міліарних і лентикулярних папул конічної форми яскраво-рожевого кольору, пустул з напруженою покришкою, каламутним вмістом, одиничних вузлів багряно-синюшного кольору, щільної консистенції, без ознак флуктуації, 7±0,5 (рис. 1) на спині, грудях та обличчі.

До 7-го дня від початку терапії ізотретиноїном (Роаккутаном) у 25 хворих (62,5%) зареєстровано розвиток своєрідної реакції загострення дерматозу, що маніфестує появою свіжих вузликів та міліарних гнійників на обличчі та спині. Проте вже на 14-й день лікування у всіх пацієнтів, які отримували ізотретиноїн (Роаккутан), було зафіксовано чітке зменшення ознак себореї. Через 3-4 тижні від початку прийому ізотретиноїну (Роаккутану) була відзначена виражена позитивна динаміка з боку шкірного патологічного процесу (папули сплощувалися, блікли, гнійнички спахалися в скоринки, вузли зменшувалися в розмірах), що супроводжувалося статистично достовірним зниженням величини індексу ADI до 5 1±0,1 (р<0,001). Ко 2-му месяцу терапии изотретиноином (Роаккутаном) данный показатель снизился до 3,1±0,1 (р<0,001), клинически отражая исчезновение комедонов, уменьшение количества папулезных узлов и полное исчезновение пустулезных эффлоресценций. Через 3 месяца от начала лечения изотретиноином (Роаккутана) у подавляющего большинства пациентов полностью разрешились комедоны, папулы, пустулы, а величина индекса ADI достигла 0,6±0,01 (р<0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка величини індексу ADI у пацієнтів з акне, які застосовували режим «малих доз» ізотретиноїну (Роаккутану).

Через півроку від початку терапії ізотретиноїном (Роаккутан) вдалося проспективно оцінити стан шкірного процесу у 38 пацієнтів (двоє хворих з особистих причин вибули з групи спостереження). Так, у 36 спостерігаються нами осіб ознак себореї та акне відзначено не було, величина індексу ADI дорівнювала нулю. Лише у двох хворих були зареєстровані поодинокі лентикулярні блідо-рожевого кольору вузликові еффлоресценції на спині на тлі повної відсутності пустул, комедонів, вузлів та явищ себореї (індекс ADI=2,4±0,1) (рис. 1).

Також було встановлено, що ізотретиноїн (Роаккутан) загалом добре переносився хворими, а побічні ефекти за своєю виразністю та спектром були мінімальними. Так, у всіх пацієнтів (100%) на 7–14 день лікування розвивався хейліт. У 18 хворих (45%) констатували наявність ретиноїдного дерматиту обличчя, у 22 пацієнтів (55%) – сухість слизової оболонки порожнини носа. Вищеназвані побічні явища не вимагали відміни ізотретиноїну (Роаккутану), легко та швидко купувалися призначенням зволожуючих засобів, зокрема препарату «Клобейз».

При повторному вивченні лабораторні показники у всіх пацієнтів (зокрема АСТ, АЛТ, тригліцериди) на момент закінчення тримісячного курсу терапії ізотретиноїном (Роаккутаном) були порівняні з контрольними значеннями. У 2 хворих було відзначено підвищення вмісту концентрації холестерину в крові, проте достовірних відмінностей із групою контролю отримано не було (р>0,05) (табл. 1).

Висновки

1. Застосування м'якого режиму дозування ізотретиноїну (Роаккутану) у хворих на середньо-важкі форми акне є доцільним.

2. Використання малих доз ізотретиноїну (Роаккутану) дозволяє домогтися швидкого та стійкого дозволу висипань на шкірі, запобігти формуванню рецидивів, мінімізувати ризик розвитку побічних явищ, а також не вимагає будь-якої додаткової терапії як основного захворювання, так і виявлених у процесі лікування side- ефектів.

О.Л. Бакульов, С.С. Кравченя

Саратовський державний медичний університет імені В.І. Розумовського

Бакульов Андрій Леонідович - доктор медичних наук, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

2. Самцов А.В. Акне та акнеформні дерматози. – М., 2009. – С. 32-45.

3. Layton AM, Knaggs H., Taylor J. et al. Isotretinoin for acne vulgaris - 10 years later: a safe and successful treatment. Br J Dermatol., 1993; 129: 292-296.

4. Goodfield MJ. 2010.Br J Dermatol., 2010 Jun; 162 (6): 1172-9.

6. Roodsari M.R., Akbari M.R., Sarrafi-rad N. et al. Діяльність Isotretinoin treatment on plasma homocysteine ​​levels in acne vulgaris. Clin Exp Dermatol. 2010 Aug; 35 (6): 624-6.

7. Li L., Tang L., Baranov E. та ін. Selective induction apoptosis в hamster flank sebaceous gland органи є topical liposome 5-alpha-reductase inhibitor: a treatment strategy for acne. J Dermatol., 2010 Feb; 37 (2): 156-62.

8. Sardana K., Garg V.K. Ефективність low-dose isotretinoin в acne vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2010 Jan-Feb; 76 (1): 7-13.

9. Ingram JR, Grindlay DJ, Williams H.C. Management of acne vulgaris: evidence-based update. Clin Exp Dermatol., 2010, Jun; 35 (4): 351-4.

10. Merritt B., Burkhart C.N., Morrell D.S. Використовуйте ізотретиноін для acne vulgaris. Pediatr Ann., 2009, Jun; 38 (6): 311-20.

11. Bener A., ​​Lestringant G.G., Ehlayel M.S. та ін. Звернення від acne vulgaris with oral isotretinoin. J Coll Physicians Surg Pak., 2009, Jan; 19(1): 49-51.

12. Kontaxakis VP, Skourides D., Ferentinos P. et al. Isotretinoin і психопатологія: a review. Ann Gen Psychiatry., 2009, Jan 20; 8:2.

13. Degitz K., Ochsendorf F. Pharmacotherapy of acne. Expert Opin Pharmacother, 2008, Apr; 9(6): 955-71.

14. O'Reilly K., Bailey SJ, Lane M.A. Retinoid-mediated regulation of mood: можливі cellular mechanisms. Exp Biol Med (Maywood), 2008, Mar; 233 (3): 251-8.

15. Berbis P. Systemic retinoids (acitretin, isotretinoin). Ann Dermatol Venereol., 2007, Dec; 134 (12): 935-41.

Роаккутан – ретиноїд; препарат для лікування вугрів.

Форма випуску та склад

• капсули 10 мг: овальні, непрозорі, коричнево-червоного кольору з чорним написом на поверхні «ROA 10»; вміст – однорідна суспензія від жовтого до темно-жовтого кольору (по 10 шт. у блістерах, 3 або 10 блістерів у картонній пачці);
• капсули 20 мг: овальні, непрозорі, одна половина білого кольору, інша – коричнево-червоного, із чорним написом на поверхні «ROA 20»; вміст – однорідна суспензія від жовтого до темно-жовтого кольору (по 10 шт. у блістерах, 3 або 10 блістерів у картонній пачці).

Активна речовина: ізотретиноїн, 1 капсула – 10 або 20 мг.

Допоміжні компоненти: віск бджолиний жовтий, олія соєвих бобів, гідрогенізована та частково гідрогенізована олія соєвих бобів.

Склад капсульної оболонки: желатин, гліцерол 85%, Каріон 83 (манітол, крохмаль картопляний гідролізований, сорбітол), титану діоксид (E171), барвник заліза оксид червоний (E172).

Склад чорнила: барвник заліза оксид чорний (E172) та шелак; можливе використання готового чорнила Opacode Black S-1-27794.

Показання до застосування

• важкі форми акне: конглобатні, вузликово-кістозні та акне з ризиком утворення рубців;
• акне, які не піддаються іншим способам лікування.

Протипоказання

Абсолютні:

• виражена гіперліпідемія;
• гіпервітаміноз A;
• печінкова недостатність;
• вік до 12 років;
• період вагітності та грудного вигодовування;
• супутнє застосування тетрациклінів;
• підвищена чутливість до компонентів Роаккутану.

Відносні:

• порушення ліпідного обміну;
• ожиріння;
• цукровий діабет;
• депресія в анамнезі;
• алкоголізм.

Спосіб застосування та дозування

Роаккутан слід приймати внутрішньо під час їди 1-2 рази на добу.

Дозу для кожного пацієнта підбирає лікар залежно від ефективності та індивідуальної переносимості препарату.

Рекомендована початкова доза становить 0,5 мг/кг на добу. Для більшості пацієнтів достатньою добовою дозою є 0,5–1 мг/кг, але при тяжких формах захворювання та акне тулуба можливе збільшення дози до 2 мг/кг/добу.

Встановлено, що оптимальна курсова доза (на повний курс лікування), що дозволяє знизити частоту ремісії акне, становить 120-150 мг/кг.

Тривалість лікування залежить від добової дози, що застосовується. Повної ремісії захворювання, зазвичай, вдається досягти протягом 16–24 тижнів терапії. Пацієнтам, які погано переносять препарат у призначеній дозі, рекомендується зменшити дозу, але проводити лікування довше.

У більшості пацієнтів акне повністю зникає після одного курсу терапії. У разі явного рецидиву призначають повторний курс у тих самих дозах, що й вперше, але не раніше ніж через 8 тижнів (саме стільки зазвичай продовжується поліпшення стану).

Пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю початкову дозу знижують (зазвичай до 10 мг на добу), а потім поступово збільшують до максимальної переносимої дози або до 1 мг/кг/добу.

Побічні дії

• з боку центральної нервової системи та психіки: головний біль, порушення поведінки, судомні напади, депресія, підвищення внутрішньочерепного тиску («псевдопухлина головного мозку»: нудота, головний біль, блювання, набряк зорового нерва, порушення зору);
• з боку травної системи: запальні захворювання кишечника (ілеїт, коліт), діарея, нудота, кровотечі, транзиторне та оборотне підвищення активності печінкових трансаміназ, панкреатит (особливо у пацієнтів із супутньою гіпертригліцеридемією вище 800 мг/дл; описані рідкісні випадки; ); в окремих випадках – гепатит;
• з боку дихальної системи: рідко – бронхоспазм (частіше у пацієнтів із бронхіальною астмою в анамнезі);
• з боку органів чуття: рідко – набряк зорового нерва (як прояв внутрішньочерепної гіпертензії), минуще порушення сприйняття кольору, подразнення очей, кон'юнктивіт, кератит, лентикулярна катаракта, блефарит, порушення слуху на певних звукових частотах; в окремих випадках – порушення темнової адаптації (зниження гостроти сутінкового зору), світлобоязнь, порушення гостроти зору;
• з боку кістково-м'язової системи: звапніння зв'язок і сухожиль, болі в суглобах, тендиніти, артрит, гіперостоз, болі в м'язах (у тому числі з підвищенням рівня креатинфосфокінази у сироватці), інші зміни кісток;
• з боку системи кровотворення: прискорення ШОЕ, нейтропенія, лейкопенія, анемія, збільшення чи зменшення кількості тромбоцитів, зниження гематокриту;
• з боку імунної системи: місцеві або системні інфекції, спричинені грампозитивними збудниками (Staphylococcus aureus);
• дерматологічні реакції: на початку лікування – загострення акне (зазвичай відбувається протягом 7-10 днів без корекції дози препарату); еритема обличчя або дерматит, свербіж, висипання, пароніхії, піогенна гранульома, оніходистрофії, пітливість, посилене розростання грануляційної тканини, фотосенсибілізація, гіперпігментація, легка травмованість шкіри, фотоалергія, гірсутизм, фульмінантні форми акне, оборотне;
• ефекти, зумовлені гіпервітамінозом A: сухість очей (непереносимість контактних лінз, кон'юнктивіт та оборотне помутніння рогівки), слизових оболонок, у т. ч. губ (хейліт), гортаноглотки (охриплість голосу), носової порожнини (кровотечі), шкіри;
• лабораторні показники: зниження рівня ліпопротеїнів високої густини, гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, гіперурикемія; рідко – гіперглікемія, що вперше виник цукровий діабет; в окремих випадках у пацієнтів, які займаються інтенсивним фізичним навантаженням – підвищення активності креатинфосфокінази у сироватці;
• інше: системні реакції гіперчутливості, протеїнурія, гематурія, гломерулонефрит, лімфаденопатія, васкуліт (алергічний васкуліт, гранулематоз Вегенера);
• побічні ефекти, виявлені під час маркетингового спостереження: важкі шкірні реакції, такі як токсичний епідермальний некроліз, мультиформна еритема, синдром Стівенса – Джонсона.

Більшість побічних ефектів Роаккутана мають дозозалежний характер. Співвідношення користі з урахуванням тяжкості акне та ризиків при призначенні оптимальних доз препарату, як правило, прийнятне для пацієнта. Побічні реакції зазвичай відбуваються після зниження дози або відміни препарату, але деякі можуть зберігатися навіть після припинення терапії.

особливі вказівки

Роаккутан слід приймати тільки за призначенням лікаря, переважно дерматолога, який має досвід застосування системних ретиноїдів і знає про ризик їхньої тератогенності. Препарат може бути призначений лише після ретельної оцінки співвідношення користі та можливих ризиків для пацієнта.

Кожній людині при призначенні Роаккутану необхідно видавати копію брошури з інформацією для пацієнта.

До призначення препарату, через 1 місяць після початку лікування, далі – кожні 3 місяці або за показаннями рекомендується контролювати печінкові ферменти та функцію печінки. Якщо рівень печінкових трансаміназ перевищує норму, необхідно знизити дозу препарату, або скасувати його зовсім.

З такими ж інтервалами слід визначати рівень ліпідів у сироватці натщесерце. У разі перевищення норми необхідно зменшити дозу препарату або скасувати його. У деяких випадках нормалізації концентрації ліпідів вдається досягти завдяки дотриманню дієти.

Крім того, під час лікування необхідно контролювати клінічно значуще підвищення рівня тригліцеридів, оскільки їх збільшення більше 800 мг/дл або 9 ммоль/л може призвести до розвитку гострого панкреатиту і навіть летального результату. При стійкій гіпертригліцеридемії або появі симптомів панкреатиту Роаккутан скасовують.

Щоб уникнути випадкової дії ізотретиноїну на організм інших людей, протягом 1 місяця після закінчення лікування не можна здавати/брати донорську кров.

У поодиноких випадках у пацієнтів, які отримували Роаккутан, виникали психотична симптоматика, депресія, дуже рідко – суїцидальні спроби. І хоча причинно-наслідковий зв'язок із застосуванням ретиноїду не встановлений, пацієнти з депресією в анамнезі повинні перебувати під ретельним медичним контролем. Причому відміна препарату не завжди призводить до зникнення симптомів, тому може знадобитися подальше спостереження та лікування у фахівця.

На початку терапії для зменшення сухості слизових та шкіри пацієнтам рекомендується використовувати бальзам для губ, що зволожує крем або мазь для тіла.

Під час лікування Роаккутаном та протягом 5–6 місяців після його закінчення пацієнтам не слід проводити терапію лазером та глибоку хімічну дермоабразію (пов'язане з ризиком виникнення гіпер- та гіпопігментації, посиленого рубцювання в атипових місцях), а також проводити воскову епіляцію (зростає ризик відшарування) епідермісу, розвитку дерматиту та рубців).

У зв'язку з ймовірністю зниження гостроти нічного зору під час лікування рекомендується бути обережним при водінні автомобіля у вечірній час доби. Гостроту зору необхідно ретельно контролювати.

Погіршення нічного зору, помутніння рогівки, кератит та сухість кон'юнктиви очей зазвичай проходять після відміни Роаккутану. При сухості слизової очей можна застосовувати препарати штучної сльози або аплікації зволожуючої очної мазі. У разі появи скарг на зір пацієнта потрібно направити на консультацію до офтальмолога.

При непереносимості контактних лінз під час лікування слід використовувати окуляри.

У період терапії необхідно обмежити вплив сонячних та ультрафіолетових променів, у крайньому випадку – використовувати сонцезахисний крем із високим значенням захисного фактора (SPF не менше 15).

При розвитку вираженої геморагічної діареї Роаккутан негайно скасовують.

Тяжкі алергічні реакції також є показанням до негайної відміни препарату.

За наявності цукрового діабету або підозрі на нього варто частіше визначати глікемію.

Пацієнтам із групи ризику (з порушеннями жирового обміну, ожирінням, цукровим діабетом, хронічним алкоголізмом) під час терапії може знадобитися частіший лабораторний контроль рівня ліпідів та глюкози.

Вагітність є абсолютним протипоказанням до призначення Роаккутану. Якщо, незважаючи на всі застереження, вагітність настає під час лікування або протягом місяця після закінчення, існує дуже високий ризик народження дитини з важкими вадами розвитку.

Документально підтверджені в тому числі такі важкі вроджені вади розвитку плода, пов'язані із застосуванням Роаккутану: мікрофтальмія, вади розвитку мозочка, мікроцефалія, гідроцефалія, серцево-судинні аномалії (транспозиція магістральних судин, тетрада Фалло, дефекти перегородок зовнішнього слухового проходу, мікротія), патологія паращитовидних залоз, вади розвитку вилочкової залози та особи (вовча паща).

З цієї причини жінкам дітородного віку Роаккутан призначають тільки в тому випадку, якщо вони страждають на важку форму акне, стійку до звичайних видів терапії. При цьому жінка повинна бути поінформована про всі ризики та попереджена про можливу неефективність контрацептивів. Жінка повинна підтвердити, що розуміє суть усіх запобіжних заходів, необхідність суворо виконувати вказівки лікаря і використовувати надійні методи контрацепції (не менше одного, а переважно два, включаючи бар'єрний) весь період лікування ретиноїдом і 1 місяць після його закінчення.

Препарат може бути призначений тільки пацієнткам, які застосовували ефективні методи контрацепції не менше 1 місяця до початку застосування Роаккутану. Лікування починають на 2-3-й день наступного нормального менструального циклу після отримання негативного результату достовірного тесту на вагітність. Крім того, тест на вагітність рекомендується робити щомісяця протягом усього курсу лікування та через 5 тижнів після його закінчення. Кожні 28 днів пацієнтка має відвідувати лікаря.

Використання ефективних протизаплідних засобів рекомендується навіть тим жінкам, які повідомляють, що не живуть статевим життям, зазвичай не застосовують методи контрацепції через аменорею або безплідність (за винятком пацієнток, які перенесли гістеректомію).

У зв'язку з вищесказаним, рецепт на Роаккутан жінці дітородного віку виписують лише на 30 днів. Якщо потрібне продовження терапії, потрібне нове призначення препарату лікарем. Робити тест на вагітність, виписувати рецепт та отримувати препарат рекомендується в один день.

Видача препарату в аптеках здійснюється лише протягом 7 днів із дати виписки рецепту.

Щоб допомогти пацієнтам, лікарям та фармацевтам запобігти негативному впливу ізотретиноїну на плід, компанія-виробник Роаккутана створила «Програму запобігання вагітності», мета якої – попередити тератогенність препарату та підкреслити абсолютно обов'язкове використання ефективних заходів контрацепції жінками, здатними до дітонародження. Вона містить такі матеріали:

• для медичних фахівців: посібник для лікаря за призначенням Роаккутану жінкам, форма обліку призначення препарату жінкам, форма поінформованої згоди для пацієнтки;
• для пацієнток: що потрібно знати про контрацепцію; інформаційна брошура для пацієнта;
• для фармацевту: посібник для фармацевта по відпустці препарату Роаккутан.

Повну інформацію про тератогенну дію ізотретиноїну та необхідність суворого дотримання заходів щодо запобігання вагітності необхідно надавати не лише жінкам, а й чоловікам.

Лікарська взаємодія

Протипоказано одночасно призначати тетрацикліни, тому що вони, як і ізотретиноїн, можуть підвищувати внутрішньочерепний тиск.

У зв'язку з ризиком посилення місцевого подразнення не слід одночасно застосовувати місцеві кератолітичні або ексфоліативні засоби для лікування акне.

Ізотретиноїн може знижувати ефективність препаратів, що містять прогестерон, тому в період лікування не слід приймати пероральні контрацептиви, які містять малі дози прогестерону.

Терміни та умови зберігання

Зберігати у сухому, захищеному від світла, недоступному для дітей місці при температурі до 25 ºС.

Термін придатності – 3 роки.

Знайшли помилку у тексті? Виділіть її та натисніть Ctrl+Enter.

Роаккутан – це препарат із групи системних ретиноїдівпризначений для лікування вугрової висипки. Він випускається у капсулах з активною речовиною ізотретиноїном.

Ліки застосовується для лікування важких форм акне: вузликово-кістозні, конглобатні, а також протікають з подальшим утворенням рубців. Також він призначається у випадках, коли інші методи терапії виявляються марними.

Для кожного пацієнта схема застосування Роаккутану підбирається індивідуально. Препарат можна приймати лише за призначенням лікаря після ретельного обстеження, а самолікування неприпустиме.

Механізм дії

При підборі лікування вугрового висипу необхідно враховувати, як діє Роаккутан на організм.

Результати досліджень показали, що препарат спричиняє покращення клінічної картини при важких формах акне. Це зумовлено тим, що він знижує активність сальних залоз, а також зменшує їх розміри.

При підвищеному виробленні шкірного сала створюється сприятливе середовище для розмноження Propionibacteriumacnes. Це бактерії, які призводять до розвитку важкого вугрового висипу.

Також науково доведено, що ізотретіонін зменшує запальні процеси шкіри..

Стандартний режим дозування

Перед прийомом препарату необхідно пройти огляд у лікаря та здати аналізидля точного встановлення діагнозу.

Після цього фахівець розповість пацієнтові, як правильно приймати Роаккутан. Наведені нижче дозування є ознайомлювальними та потребують індивідуального коригування.

Капсули Роаккутан приймають внутрішньо 1 або 2 рази на добу разом із їжею.. Рекомендоване дозування для початку – 0,5-1 мг на 1 кг ваги. Щомісяця вона може коригуватися залежно від досягнутого результату та виразності побічних явищ.

Для лікування особливо важких форм акне або вугрової висипки на тулубі може знадобитися підвищення добової дози препарату до 2 мг/кг.

Якщо пацієнт погано переносить призначену кількість ізотретиноїну, його зменшують. Однак у такому разі лікування затягується.

1. Перший місяць: (60 мг/добу х 30 днів)/70 кг.
2. Другий місяць: (50 мг/добу х 30 днів)/70 кг.
3. Третій місяць: (40 мг/добу х 30 днів)/70 кг.

Це теоретичні розрахунки. Насправді вони мають проводитися лише з урахуванням проведених аналізів.

Коли кумулятивна доза досягає 120-150 мг/кг, ймовірність рецидиву висипу вугрів значно знижується. Час, коли настає покращення від Роаккутану, в середньому становить 16-24 тижні. За цей період у більшості випадків вдається досягти стійкої ремісії.

Зазвичай вугри повністю проходять після одного курсуприйому засобу. У разі рецидиву лікування можна повторити в аналогічних дозах.

Однак відновлення прийому препарату можливе не раніше ніж через 8 тижнівпісля закінчення першого курсу. Протягом цього періоду, як правило, зберігається терапевтичний ефект.

Протипоказання

Протипоказання для прийому Роаккутана служать:

• вагітність та годування груддю;
• недостатність нирок;
• гіперчутливість до препарату або окремих компонентів у його складі;
• надлишок вітаміну А;
• виражена гіперліпідемія;
• одночасний прийом із препаратами з групи тетрациклінів;
• вік до 12 років.

З обережністю Роаккутан призначають прицукровому діабеті, алкоголізмі, порушеннях ліпідного обміну, ожирінні та схильності до депресій.

Дозування в особливих випадках

У виняткових випадках препарат призначають, навіть якщо є протипоказання.

Проте очікувана користь від терапії має перевищувати потенційні ризики здоров'ю.

При призначенні схеми лікування лікар зважає на результати обстеження пацієнта. Протягом усього курсу прийому кошти хворий повинен постійно спостерігатися у свого лікаря.

Ниркова недостатність

Пацієнтам, які страждають на тяжку недостатність нирок, спочатку призначають Роаккутан у малих дозах.

Зазвичай це 10 мг/день.

Якщо хворий добре переносить лікування, можливе підвищення добової дози, але максимум до 1 мг/кг.

Вагітність

Вагітність є абсолютним протипоказанням прийому Роаккутана. Якщо вона виникає в період лікування або протягом місяця після завершення терапії, виникає високий ризик викидня або виявлення у народженої дитини тяжких вад розвитку:

• гідроцефалії;
• мікроцефалії;
• вад розвитку мозочка;
• аномалій зовнішнього вуха;
• мікрофтальмії;
• серцево-судинних патологій;
• вовчої пащі;
• вад розвитку вилочкової та паращитовидних залоз.

Призначення Роаккутану жінкам дітородного віку можливе лише приодночасному дотриманні всіх таких умов:

Використовувати протизаплідні засоби у період лікування Роаккутаном мають навіть ті жінки, у яких діагностовано безпліддя, аменорея, а також ті, хто повідомляє лікаря про повну відсутність статевого життя. Виняток робиться для пацієнток, які перенесли гістеректомію.

Якщо в період лікування у жінки виявляється вагітність, прийом Роаккутану одразу ж припиняють. Про доцільність її збереження пацієнтка має проконсультуватися з фахівцем у галузі тератології.

У період лактації прийом Роаккутану також не рекомендується.. Ізотретиноїн має високу ліпофільність, тому існує високий ризик того, що він проникне в грудне молоко. Це може призвести до побічних ефектів для немовляти.

особливі вказівки

Препарат призначений для лікування тільки важких форм акне. При вульгарних вуграх легкої або помірної течії використовувати Роаккутан не рекомендується.

У період прийому препарату слід ретельно стежити за станом пацієнта. Також хворий повинен дотримуватись наступних рекомендацій:

• здавати кров на дослідження рівня ліпідів контролю функцій печінки;
• пацієнтам, які носять контактні лінзи, - користуватися окулярами у разі побічних явищ з боку очей;
• хворим на цукровий діабет - частіше проводити контроль концентрації глюкози в крові;
• донорам - відмовитися від здавання крові на весь період лікування та на 1 місяць після його завершення (щоб виключити переливання цієї крові вагітним);
• при прийомі першої дози - дотримуватись підвищеної обережності за кермом та при виконанні робіт, пов'язаних з ризиком або які потребують підвищеної концентрації уваги, швидкого реагування;
• уникати впливу ультрафіолету (включаючи УФ-терапію, тривале перебування під прямим сонячним промінням, відвідування соляріїв).

Взаємодія з іншими ліками

Під час лікування препаратом слід виявляти обережність, приймаючи інші ліки. Так, у комбінації з тетрацикліновими антибіотиками ефективність Роаккутану знижується..

Одночасний прийом із сульфонамідами, тіазидними діуретиками, тетрациклінами.збільшує ризик виникнення сонячних опіків. Тетрацикліни заборонено комбінувати з Роаккутаном також через ймовірність зростання внутрішньочерепного тиску.

Побічні ефекти

Під час лікування Роаккутаном часто виникають побічні явища. Позбутися їх іноді допомагає корекція дози, але деякі зберігаються навіть після відміни препарату.

З боку шкірних покривів та слизових оболонок можливі:

Найбільш ймовірні побічні ефекти з боку кістково-м'язової системи – це:

• м'язові та суглобові болі;
• артрити;
• зміни кісток (включаючи звапніння сухожиль і зв'язок).

З боку ЦНС у ряду пацієнтів спостерігаються:

Описано також окремі випадки побічних ефектів з боку органів чуття.:

• світлобоязнь;
• порушення гостроти зору та адаптації до темряви;
• набряк зорового нерва;
• порушення слуху на певних частотах;
• роздратування очей;
• оборотні порушення колірного сприйняття.

З боку шлунково-кишкового тракту виникають наступні побічні реакції.:

• нудота;
• діарея;
• коліт;
• кровотечі.

Описано окремі випадки розвитку гепатитів на фоні прийому Роаккутану.. Вкрай рідко препарат провокує виникнення панкреатиту з летальним кінцем.

Крім того, можливі спазми у бронхах у хворих на бронхіальну астму, анемію та збої у функціонуванні імунної системи. Також зареєстровано випадки первинного цукрового діабету.