Одним із ускладнень розвитку пупкової грижі є ущемлена грижа. Це захворювання найбільш поширене серед дорослих (до 10% від населення), причому в основному ризик схильні до жінок. Про те, чому розвивається защемлена грижа, які є методи її діагностики, чи завжди необхідна операція – зараз.

Ущемлення гриж – порушення внутрішнього органу, який знаходиться у черевній порожнині, внаслідок його миттєвого чи поступового стискання. Таким чином, якщо відповідати, що таке утиск грижі, можна сказати: це механічний вплив на черевну порожнину, в результаті якого розвиваються різкі та ниючі больові відчуття. Частина тіла, якою відбувається повідомлення защемленого фрагмента з іншим органом (наприклад, з кишечником), називається грижовими воротами.

В основному до причин можна віднести такі причини:

1. При грижах велике значення має вагу людини. Зайве ожиріння майже завжди веде до того, що майже все навантаження ваги припадає на живіт, тому кишечник і внутрішні органи отримують додатковий механічний тиск, що збільшує ризик розвитку подібних захворювань.
2. Вагітність може бути причиною для ущемленої грижі. Однак тільки в тих випадках, коли жінка страждає на досить відчутне ожиріння, а також при розвитку багатоплідної вагітності.
3. Травми живота, сильні механічні навантаження внаслідок важкої фізичної праці.
4. Постійні запори, через які калові масичинять сильний тиск на кишечник (розвивається так зване калове утиск грижі).
5. Асцит - скупчення зайвої кількості рідини в ділянці черевної порожнини.
6. Пухлини в області живота, що швидко розвиваються, мають доброякісний або онкологічний характер.
7. Нарешті до провокаційних факторів, які посилюють розвиток вже наявного порушення, можна віднести так званий кашльовий поштовх – сильний, інтенсивний напад кашлю або акту чхання, через що виникає травма очеревини.

Наслідки такого явища стають особливо негативними, якщо не вжити своєчасних заходів:

1. Спочатку відбувається поступове погіршення кровопостачання органу.
2. В результаті тканини починають відмирати (некроз), що згодом може призвести до розкладання цілих фрагментів кишківника.

Слід звернути увагу на те, які органи найчастіше страждають внаслідок того, що утворюється ущемлена грижа:

• сальник;
• різні вирости тонкого кишечникау вигляді петель;
• товста та сліпа кишка;
• сечовий міхур.

У поодиноких випадках постраждати також можуть такі органи:

• шлунок;
• нижня частина стравоходу;
• матка;
• насіннєвий канал.

Анатомічні особливості, а також фізіологічний розвиток захворювання пояснює різні види ущемлених гриж. У основі класифікації лежать різні підстави.

Насамперед, усі затискання можна розділити на 2 великі групи:

1. Зовнішні – це найпоширеніша категорія. В основному зустрічаються пахові защемлення, різні форми стегнової грижі та пупкові. Особливо рідкісні види – грижа поперекового трикутника та так званої спігелієвої лінії.
2. Внутрішні ущемлені грижі трапляються рідше. Вони розташовуються над та під діафрагмою (м'язовою стінкою, що відокремлює органи дихання від органів травлення), а також над сечовим міхуром, усередині очеревини (так звана кишеня Дугласова) або в ділянці тазу.

Наприклад, залежно від стадії розвитку виділяють такі види обмеження:

1. Первинні - це дуже рідкісна категорія захворювань, оскільки в даному випадку причина виникнення пов'язана з тим, що людина різко підняла вантаж або різко напружила м'язи живота. Особливо небезпечно, якщо пацієнт має індивідуальні схильності до подібних порушень.
2. Вторинна ущемлена грижа – це защемлення грижі, яке формується і натомість вже наявного порушення.

Існують і різні форми захворювання:

1. Еластична утиск розвивається в основному у зв'язку з постійним важким фізичним працею. Це досить характерний, виражений вид хвороби, який переважно спостерігається у молодих людей. У більшості випадків патологія супроводжується сильними болями, нападами нудоти та блювання. Еластичне обмеження лікується досить швидко у разі своєчасного звернення до лікаря.
2. Калова ущемлена грижа зустрічаються найчастіше у пацієнтів віком від 60 років, у яких патологія розвивається протягом тривалого часу. Поступово уражена область зростає в розмірах, і в особливо запущених випадках лікування ущемленої грижі пов'язане лише з підтримуючою терапією, оскільки вправлення випинання стає неможливим.

Залежно від анатомічних особливостей виділяють кілька особливих різновидів патології:

1. Ретроградне утиск грижі пов'язане з тим, що через механічний тиск формуються 2 кишкові випинання (петлі) у так званому грижовому мішку – сторонній освіті, яка з'являється через навантаження. Ретроградне утиск грижі призводить до того, що третя петля, яка з'єднує перші дві, постачається кров'ю значно гірше, через що розвиваються запальні процеси та некроз (відмирання) тканин.
2. Пристінне утиск (грижа Ріхтера) – частина кишки здавлюється частково, саме в області, що примикає до поверхні, навпроти брижового краю. Таким чином, якщо ретроградне ущемлення грижі небезпечніше, оскільки майже вся частина кишки не постачається кров'ю, то в даному випадку просвіт кишки звужується лише частково. Найчастіше дана патологія пов'язані з тонким відділом кишечника – це різні види стегнової грижі, пупочной. Також нерідко йдеться про грижу так званої білої лінії живота.
3. Грижа Літтре - по суті, це теж пристінне утиск, проте в даному випадку кровопостачання ураженої ділянки стає помітно гірше. Таким чином, ретроградне утиск грижі і защемлення Літтре є найбільш небезпечними.

Залежно від того, якою мірою сталося здавлення органу виділяють 2 форми патології:

1. Повна - найнебезпечніший варіант, оскільки кровопостачання пошкодженої ділянки зупиняється практично повністю.
2. Неповна - це всі різновиди такого виду хвороби, як притиснене утиск.

В основному у пацієнтів діагностуються саме зовнішні форми захворювання пупкова грижа, післяопераційна та інші. Найбільш поширені різновиди патології розглянуті далі.

Такий різновид патології зустрічається у 10 пацієнтів зі 100 випадків подібних хвороб. Діагностується вона досить просто, оскільки ознаки утиску грижі досить очевидні, щоб їх виявити. При цьому є певна небезпека, оскільки саме пупкові затискання нерідко виявляються невправними - пошкоджені частини кишечника, що вийшли за свої межі, неможливо повернути на місце.

Хірургія в цьому випадку передбачає 3 види операцій:

1. Безпосередньо розтин пупка.
2. Операція Сапежка, яка вважається прогресивнішим методом.
3. Операція Грекова при затисканні грижі також вважається досить ефективним заходом.

Найчастіше йдеться не про звичайне утиск, а саме здавлювання жирового шару в черевній порожнині. В даному випадку велике значення має діагностика, яка дозволяє визначити, чи є так званий грижовий мішок – стороннє випинання кишківника чи іншого внутрішнього органу. Від цього залежить подальше лікування:

1. Якщо мішок є, його розкривають, оглядають орган щодо пошкоджень, проводять відповідні заходи і видаляють мішок.
2. Якщо його немає, то відсікають лише сторонні освіти, що виникли через здавлювання.

Післяопераційна вентральна грижа

Цей вид порушення називається також ущемлена вентральна грижа. Вона розвивається не дуже часто і відрізняється досить значними за розмірами грижовими воротами. У цьому випадку лікування також передбачає проведення операції:

1. Спочатку розтинають відповідну область.
2. Потім видаляють усі продукти запальних процесів.
3. Видаляють грижовий мішок.

Згодом під час відновлення пацієнти проходять курс. антибактеріальної терапіїдля запобігання загниванню.

Клінічні ознаки утиску грижі, деякі з яких пацієнт цілком може визначити і в домашніх умовах, в основному включають наступні прояви патології:

1. Больові відчуття – це обов'язкові симптомиобмеження грижі. Зазвичай біль ніяк не проявляє себе у спокійному стані. Однак у момент сильного кашлюабо чхання, підняття тяжкості та інших навантажень може виникнути і навіть не вщухати. Нерідко болі можуть набувати дуже гострого характеру, внаслідок чого шкіра блідне, ритм серця значно збільшується і розвивається реакція больового шоку. У поодиноких випадках відчуття схожі на сутички.
2. Симптом кашльового поштовху – це дуже важлива ознака. Пов'язане це явище про те, що грижовий мішок, у якому перебуває частина здавленого органу, стає своєрідною ізольованою частиною. Через це при кашлі навантаження передається майже на всю черевну порожнину (що нормально), але не в цю область.
3. Кишкова непрохідність, проблеми з актом дефекації.
4. Несподівані проблеми з випромінюванням газів.
5. Нудота та блювання, причому виходить секрет неприємного темно-зеленого кольору. Блювоте отруєння нерідко пахне калом, що у більшості випадків говорить саме про розвиток затискання.
6. Відчутне збільшення випинання у розмірах, болючі відчуття при дотику до нього.

ЗВЕРНІТЬ УВАГУ

Щоб визначити, чи передається кашльовий поштовх у всі області очеревини, потрібно покласти на хвору область обидві долоні та обхопити ними все защемлення. Потім різко кашлянути. Якщо напруга не відчувається у цій галузі, отже, там уже сформувався грижовий мішок.

Насамперед важливо зрозуміти, що самостійне лікування такого захворювання виключається, оскільки в більшості випадків йдеться про нескладну хірургічну операцію. Своїми діями можна нашкодити організму:

1. Не можна вправляти грижу руками чи предметами, оскільки можна спровокувати розрив її оболонок, судин, що призведе до надзвичайно сильного болюз можливою втратою свідомості та навіть внутрішнім кровотечам.
2. Не можна приймати гарячі та навіть теплі ванни, класти грілку на пошкоджену область та намагатися гріти її.
3. Неприпустимо приймати проносні спазмолітики.

Таким чином, як невідкладну допомогу краще відразу викликати швидку, а в загальному варіантіпотрібно відразу звернутися до лікаря, який поставить діагноз на основі:

• збору скарг;
• зовнішнього огляду та пальпації (промацування);
• здавання аналізів крові, сечі, калу;
• УЗД органів черевної порожнини.

Слід розуміти, що затискання грижі лікується виключно за допомогою хірургічного втручання, але операція не складна і не має жодних протипоказань.

Підготовка до операції та наркоз

Як правило, призначається екстрена операція, тому підготовка здійснюється швидко:

• при необхідності випорожнюється вміст шлунка;
• зливається сеча за допомогою катетера.

Найчастіше проводиться тільки місцеве знеболюванняхоча в деяких випадках (наприклад, лікування ущемленої грижі за допомогою лапароскопії) потрібен загальний наркоз. Іноді ставлять також спинальну анестезію, яка на якийсь час блокує роботу окремих областей спинного мозку.

Для традиційної операції з видалення затискання протипоказань немає. У цьому випадку лікується будь-яка грижа з часом обмеження не більше 6 годин, причому навіть з наявністю ускладнення (отруєння організму, розвиток перитоніту).

Загалом ця процедура передбачає вчинення таких дій:

1. Розріз шкіри безпосередньо в області утиску.
2. Розсікання грижового мішка, видалення зайвої рідини.
3. Вправлення органу у потрібне положення (наприклад, петлі тонкого кишечника). Фіксування його положення та зашивання пошкодженої області.
4. У випадку, якщо орган отримав досить сильні пошкодження через стискання, і його тканини здебільшого відмерли, ця частина відсікається, а решта – зшиваються.
5. Згодом грижові ворота видаляються за рахунок натягу тканин пацієнта або вбудовують спеціальну сітку, що підтримує.

Переваги такого втручання очевидні:

• можна побачити очима, наскільки відмерла область органу та прийняти відповідне рішення про його видалення;
• завдяки такому втручанню виключається розвиток внутрішніх запальних процесів.

Цей вид операції проводиться під загальним наркозомтому він має свої протипоказання:

• будь-які терміни вагітності;
• сильне ожиріння (ступінь 3 та 4);
• явні ознаки кишкової непрохідності

Таке втручання проводиться у тих випадках, коли пацієнта доставили до лікарні максимально швидко – термін затискання не повинен перевищувати 3 години. Також важливою умовою є незначний характер випинання та відсутність ускладнень, пов'язаних з перитонітом.

Методика втручання:

1. Проколи, через які вводять спеціальні інструменти, що дозволяють контролювати весь хід процесу за допомогою збільшеного зображення.
2. Тканини розтинають.
3. Видаляють грижовий мішок, вправляють орган.
4. Тканини підтягують за допомогою медичного степлера.

Завдяки точному контролю ходу операції вдається забезпечити:

• мінімальне травмування;
• відсутність рубців;
• зниження ризику ускладнення та травмуючих впливів на сусідні тканини.

Окрема категорія хвороб пов'язана із вагітними жінками. У такому разі найчастіше операція проводиться виключно після пологів. Щодо передпологового періоду, жінці прописують носіння спеціального бандажу, який підбирається залежно від розмірів та індивідуальних особливостей пацієнтки.

Зазвичай операція проводиться через 7-8 місяців після пологів. Позитивний ефект від втручання пов'язаний не тільки з лікуванням основної хвороби, а й усунення деяких пологових наслідків – підтягування шкіри або видалення зайвого жиру.

Профілактика хвороби

До профілактичних заходів слід віднести особливо уважно пацієнтам, які мають певну схильність до ожиріння, а також вагітним жінкам.

Загалом профілактика досить проста і включає дотримання таких правил:

1. Збалансоване харчування для запобігання розвитку надто великої кількості зайвого жиру на животі.
2. Тренування м'язів живота – періодичні заняття на прес живота чудово попереджають затискання та сприяють зміцненню самого преса.
3. Зрештою, вагітним жінкам можна рекомендувати носіння бандажу, оскільки такий захід практично виключає розвиток хвороби.

Не варто нехтувати елементарними правилами здорового способу життя, оскільки затискання грижі ніколи не минає безслідно. Лікують грижу екстрено і тільки хірургічним шляхом, причому протипоказань втручання практично немає.

Ущемлена грижа - це раптове чи поступове стискання органа черевної порожнини в грижових воротах. Утиск призводить до порушення кровообігу і некрозу тканин, небезпеку надають як внутрішні, так і зовнішні грижі. За відсутності належного лікування, ущемлена грижа може призвести до смерті, особливо у людей старшого віку.

Форми утиску грижі

Фахівці виділяють первинне та вторинне утиск грижі. Первинна форма захворювання зустрічається досить рідко, діагностика ускладнюється тим, що хвороба виникає внаслідок важких фізичних навантажень. До утиску пацієнт може і не знати про схильність свого організму до утворення грижі.
Вторинне утиск відбувається внаслідок відсутності лікування вже існуючої грижі. Недотримання лікарських розпоряджень і величезні навантаження на організм стають причиною здавлювання органів очеревини.

У медичній практиці найбільш поширене класичне утиск грижі, яке в свою чергу ділиться на дві форми: еластичну і калову.

Еластичне утиск часто спостерігається у молодих і людей середнього віку. Виникає від різкого підняття тяжкості, фізичної праці. В результаті цього, на місці грижі утворюється припухлість, яка може супроводжуватися гострим болем. Больові відчуття постійно наростають, збільшується набряк у місці утворення грижі. Основними симптомами еластичного утиску є:

• блювання, нудота;
• здуття, запори;
• сухий язик, припухлість у ділянці живота;
• тахікардія.

Атиповим утиском еластичного типу грижі є ретроградна та пристінкова форми.

Ретроградна форма утиску супроводжується як загальними симптомами утиску, так і гострою кишковою непрохідністю. Вчасно не звернувшись за медичною допомогою, настає некроз петлі кишечника через порушення кровообігу та стиснення судин брижі. Як наслідок, виникає перитоніт.

Пристінковий тип утиску може протікати практично безсимптомно, супроводжуючись лише болем у місці утиску. Найчастіше він зустрічається при грижах черевної стінки, грижові ворота яких складаються з еластичних щільних тканин. Крім того, пристінне утиск діагностується при невеликих розмірах пахвинної, пупкової і стегнової грижі. Зволікаючи з операцією, у кишці утворюється отвір і починається гострий перитоніт.

Калове утиск характерно для людей похилого віку. Грижі, збільшені в розмірах, з роками починають травмувати грижовий мішок, утворюються спайки та рубцювання. Через перегин петлі кишки, її вміст переповнює привідний відрізок. У хворого спостерігається кишкова непрохідність та загальна інтоксикація організму, яка проявляється блюванням, нудотою, запорами, постійним здуттям живота.

Грижа Літтре

Грижу Літтре (грижу дивертикула Меккеля) прирівнюють до стандартного ущемлення пристінок, з тією лише різницею, що некроз уражених органів настає набагато швидше. Існує кілька типів розвитку грижі Літтре:

• утиск мекелевої дивертикула або петлі кишки з червоподібним відростком;
• обмеження дивертикула Меккеля та червоподібного відростка з основною ділянкою кишкової стінки;
• утиск, у ході якого, сліпий відросток мекелева дивертикула і червоподібний відросток виявляються у очеревині.

Перебіг хвороби та особливості симптоматики залежать від ступеня обмеження та ураженого органу.

Загальні ознаки ущемленої грижі:

• гострий, постійно наростаючий біль у галузі освіти грижі;
• набряк і припухлість, шкіра на місці грижі може змінювати колір, ставати синюшною;
• відсутність передачі кашльового поштовху;
• запор, здуття, нудота, блювання.

Категорично забороняється вправляти ущемлену грижу або робити такі спроби. Будь-який силовий вплив на ущемлену ділянку може призвести до розриву кишки, а в деяких випадках, навіть до смерті хворого.

Серед основних причин утиску грижі: фізичні навантаження, недотримання дієти, підняття тяжкості, відсутність лікування грижі, що збільшується. Люди, які протягом кількох років носять бандаж, можуть згаяти момент ускладнення захворювання, оскільки звикають до больового дискомфорту. За наявності грижі пацієнт повинен хоча б двічі на рік показуватися лікарю.

Перша допомога при защемленій грижі

При появі перших ознак утиску грижі, хворого слід негайно госпіталізувати хірургічний стаціонар. Транспортування хворого здійснюється лише у лежачому положенні на ношах. Будь-які спроби вправлення та самостійного полегшення болю людиною без медичної освіти, призведуть лише до ускладнення захворювання

Винятки роблять тільки для тяжкохворих, які крім ущемленої грижі, мають ряд захворювань, що загострилися. Ручне вправлення допустиме, коли з моменту обмеження минуло менше двох годин. Перед маніпуляцією хворому роблять клізму, промивання шлунка за допомогою товстого зонда та катетеризацію сечового міхура. Після чого хворого поміщають у гарячу ванну.

Слід пам'ятати, що існує так зване «хибне вправлення». У цьому випадку грижу вдається вправити в черевну порожнину, а утиск органів зберігається. Щоб уникнути ускладнень, виклик лікаря є обов'язковим.

Відео

Як виглядає ущемлена грижа. Медичне обстеженнячеревної порожнини.

Лікування ущемленої грижі

Ущемлена грижа потребує невідкладного хірургічного втручання. Після госпіталізації за наявності супутніх ускладнень хворому вводять серцеві та білкові препарати, інфузійні розчини. У ході хірургічного втручання важливо оперативно виявити та зафіксувати ущемлений орган. Якщо некроз тканин ще не настав, орган поміщають у черевну порожнину. При нежиттєздатності – грижовий вміст видаляється. Після цього проводиться герніопластика (пластика грижових воріт).

У разі некрозу петлі кишечника проводиться резекція ділянки з накладенням анастомозу «кінець на кінець». При неможливості такої сполуки накладають кишковий свищ.

Реабілітація після операції

У перші дні після операції, хворий відчуватиме легкий дискомфорт у сфері віддаленої грижі. Крім того, больовий синдром може протриматися кілька днів, все залежить від складності проведеної операції та індивідуальної переносимості болю. Повний період відновлення триває від одного до шести тижнів, реабілітація може продовжуватись залежно від стану здоров'я пацієнта.

Незважаючи на перенесену операцію, лікарі рекомендують поступово запроваджувати фізичні навантаження. Для початку це може бути легка ходьба. Категорично заборонено підняття силових тренажерів (навіть якщо до цього людина активно займалася спортом) та великі фізичні навантаження (якщо робота пов'язана з фізичною працею).

Корисно виконувати легку ранкову розминку. Буквально кілька махів руками, поворотів голови.

Дієта після видалення ущемленої грижі

Харчування є основним моментом у відновленні організму після операції. Їди повинні бути дробовими по чотири рази на день. Не можна вживати тверду необроблену їжу, густі каші, фрукти, овочі. У приготуванні їжі потрібно повністю відмовитися від смаження, копченого, жирного. Газовані напої, алкоголь та куріння негативно позначаться на загальному самопочутті.

Обов'язково потрібно їсти рідку їжу, супи, мелені каші на воді, пюре. Включити в раціон продукти, що містять клітковину, є відварену рибу і нежирне м'ясо.

Через місяць після консультації з лікарем можна поступово повертатися до звичного способу життя.

Утиск грижі у вагітних

У період вагітності, у жінок, які мають схильність до утворення грижі, виникає загострення захворювання. Найчастіше, за дотримання всіх лікарських призначень обмеження можна уникнути. Якщо грижа була вчасно діагностована, різкий біль при утиску часто плутають із початком родового процесу. Утиск при вагітності вимагає операційного втручання, тому що відмова від госпіталізації може стати причиною викидня або передчасних пологів.

Операцію видалення защемленої грижі пупка проводять під загальним наркозом. Період відновлення жінки займає кілька днів і не загрожує розвитку плода. Після проведення операції під час вагітності лікарі рекомендують кесарів розтин, щоб зменшити навантаження на черевну порожнину під час природних пологів.

Профілактика захворювання

Люди, які перебувають у групі ризику або мають генетичну схильність до утворення грижі, повинні дотримуватися запобіжних заходів, щоб не допустити її утиску. Насамперед, не виконувати важкі фізичні навантаження та не піднімати тяжкості. Правильне харчування та відсутність шкідливих звичок не стануть провокуючими факторами. Люди, схильні до повноти, повинні чітко стежити за харчуванням та вести рухливий спосіб життя.

Вчасно виявлене та правильно діагностоване захворювання не доставить дискомфорту. Планове оперативне втручання значно скоротить період відновлення організму та запобігти появі супутніх хвороб.

(Всього 1 163, сьогодні 5)

Ущемлена грижа

Що таке ущемлена грижа -

Під утиском грижі розуміють раптове або поступове здавлення будь-якого органу черевної порожнини в грижових воротах, що призводить до порушення його кровопостачання і, зрештою, до некрозу. Можуть ущемлятися як зовнішні (у різних щілинах і дефектах стінок тварини та тазового дна), так і внутрішні (в кишенях черевної порожнини та отворах діафрагми) грижі.

Утиск розвивається у 8-20% хворих із зовнішніми черевними грижами. Якщо врахувати, що «грижоносія» становлять близько 2% населення, то загальна кількість хворих з цією патологією досить велика в практиці екстреної хірургії. Серед пацієнтів переважають особи похилого та похилого віку. Летальність вони досягає 10 %.

Що провокує / Причини ущемленої грижі:

З погляду механізму виникнення цього ускладнення гриж існує два принципово різних типи утисків: еластичний і каловий.

Еластичний утиск виникає після раптового виходження великого обсягу черевних нутрощів через вузькі грижові ворота в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом сильної фізичної напруги. Вийшли органи самостійно не вправляються назад у черевну порожнину. Внаслідок здавлення (країн-гуляції) у вузькому кільці грижових воріт виникає ішемія ущемлених органів, що призводить до вираженого больового синдрому. У свою чергу він викликає стійкий спазм м'язів передньої черевної стінки, який посилює ущемлення. Неліквідоване еластичне утиск призводить до швидкого (протягом кількох годин, мінімально 2 години) некрозу грижового вмісту.

При каловому утиску здавлення грижового вмісту виникає в результаті різкого переповнення приводить відділу кишкової петлі, що знаходиться в грижовому мішку. Відвідний відділ цієї петлі різко сплощується і здавлюється в грижових воротах разом з прилеглою брижейкою. Таким чином, в кінцевому рахунку розвивається картина странгуляції, подібна до тієї, яка спостерігається при еластичному утиску. Разом з тим для розвитку некрозу кишки при каловому утиску необхідно більш тривалий термін (кілька діб).

Неодмінною умовою виникнення еластичного утиску є наявність вузьких грижових воріт, тоді як калове утиск виникає нерідко при широких грижових воротах. У разі калового утиску фізичне зусилля відіграє меншу роль, ніж при еластичній странгуляції; набагато більше значення надає порушення кишкової моторики, уповільнення перистальтики, що часто зустрічається в літньому та старечому віці. Поряд з цим при каловому утиску сутню роль відіграють перегини, скручування кишки, що знаходиться в грижі і зрощення її зі стінками грижового мішка. Іншими словами, калове утиск зазвичай виникає як ускладнення тривало існуючої невправної грижі.

Ущемлення можуть піддаватися різні органи, що є грижовим вмістом. Найчастіше ущемленою виявляється тонка кишка або ділянка великого сальника, рідше – товста кишка. Дуже рідко ущемляються органи, розташовані мезоперитонеально: сліпа кишка, сечовий міхур, матка і її придатки та ін. -ловлює прогресуючу інтоксикацію.

Патогенез (що відбувається?) під час ущемленої грижі:

У момент утиску в грижовому мішку утворюється замкнута порожнина, що містить орган або органи, в яких порушено кровопостачання. На місці стиснення кишкової петлі, сальника та інших органів утворюється так звана країнгуляційна борозна,яка залишається добре помітною навіть після ліквідації обмеження. Вона зазвичай добре видно як у області приводить і відводить відділів кишки, так і у відповідних ділянках брижі.

Спочатку, в результаті порушення кровопостачання в кишці виникає венозний стаз, який незабаром викликає набряк усіх шарів кишкової стінки. Одночасно відбувається діапедез формених елементів крові та плазми як усередину просвіту ущемленої кишки, так і в порожнину грижового мішка. У замкненому просвіті ішемізованої кишки починається процес розкладання кишкового вмісту, що характеризується освітою токсинів. Ущемлена петля кишкидосить швидко, протягом декількох годин (при еластичному утиску), піддається некрозу,який починається зі слизової,потім вражає підслизовий шар, м'язову та останню чергусерозну оболонку. Про це необхідно пам'ятати, оцінюючи її життєздатність.

Рідина, яка накопичується при утиску в замкнутій порожнині грижового мішка (за рахунок транс- та ексудації), отримала назву грижової води.Спочатку вона прозора і безбарвна (серозний трансудат), проте в міру пропотівання формених елементів грижова вода набуває рожевого, а потім і червоно-бурого забарвлення. Некротизована стінка кишки перестає служити бар'єром для виходження мікробної флори за її межі, внаслідок цього ексудат зрештою набуває гнійного характеру з колібацилярним запахом. Подібне гнійне запалення, що розвинулося в пізніх стадіях утиску, що поширюється на навколишні грижу тканини одержало укорінене, але не зовсім точна назва «Флегмон грижового мішка».

При утиску страждає не тільки частина кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але і її відділ, розташований в черевній порожнині. У результаті розвитку кишкової непрохідності в цьому відділі накопичується кишковий вміст, який розтягує кишку, і стінка її різко стоншується. Далі виникають усі розлади, характерні при цьому патологічного стану.

Виникла в результаті утиску, странгуляционная непрохідність, як відомо, є одним з найбільш важких видів кишкової непрохідності, особливо при утиску тонкої кишки. У цьому випадку рання багаторазове блюванняшвидко призводить до зневоднення організму, втрати життєво важливих електролітів та білкових інгредієнтів. Крім того, здавлення нервових елементів брижі веде до виникнення тяжкого больового шоку аж до того моменту, поки не відбудеться некроз кишки і ущемленого відділу брижі. Ці зміни і поразка ведучого відділу кишки пов'язані з небезпекою розвитку не тільки флегмони грижового мішка, але і гнійного перитоніту.

Перелічені фактори визначають високий рівеньлетальності, що зберігається при защемлених грижах, що свідчить про необхідність не тільки раннього оперативного втручання, Але і проведення енергійної коригуючої післяопераційної терапії.

В якості особливих видів утиску розрізняють ретроградне (W-про різне) і пристінне (Ріхтерівське) утиск, грижу Літтре.

Ретроградне утиск характеризується тим, що в грижовому мішку знаходяться щонайменше дві кишкові петлі у відносно благополучному стані, а найбільші зміни зазнає третя, що з'єднує їх петля, яка розташована в черевній порожнині. Вона знаходиться в гірших умовахкровопостачання, оскільки її брижа кілька разів перегинається, входячи в грижовий мішок і виходячи з нього. Подібний вид утиску спостерігається нечасто, але протікає значно важче, ніж звичайне, оскільки основний патологічний процесрозвивається не в замкненому грижовому мішку, а у вільній черевній порожнині. У разі існує значно більша небезпека виникнення перитоніту. При ретроградному утиску хірург під час операції обов'язково повинен оглянути петлю кишки, що знаходиться в черевній порожнині.

Пристінне утиск відомо у літературі також під назвою грижі Ріхтера. При цьому виді утиску кишка здавлюється не на всю величину свого просвіту, а лише частково, зазвичай в ділянці, що протилежить її краю. У даному випадку не виникає механічної кишкової непрохідності, але є реальна небезпека некрозу кишкової стінки з усіма наслідками, що звідси випливають. Разом з тим діагностувати подібне утиск досить складно, через відсутність виражених болів (не ущемляється брижа кишки). Пристінковому утиску частіше піддається тонка кишка, проте описані випадки пристінного утиску шлунка і товстої кишки. Цей вид утиску ніколи не зустрічається при грижах великого розміру, Він характерний для невеликих гриж з вузькими грижовими воротами (стегнова, пупкова грижа, грижа білої лінії живота).

Грижа Літтре - це утиск дивертикула Меккеля в пахвинній грижі. Цю патологію можна прирівняти до звичайного пристінкового ущемлення з тією різницею, що у зв'язку з гіршими умовами кровопостачання ді-вертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки.

Симптоми ущемленої грижі:

При скаргах на раптово виниклі болі в животі (тим більше, якщо вони супроводжуються симптомами кишкової непрохідності), завжди необхідно виключити утиск грижі. Ось чому при огляді будь-якого хворого з підозрою на гострий живіт слід обстежити анатомічні зони можливого виходження гриж.

Для утиску характерні чотири ознаки:

1) різкий біль у ділянці грижі або по всьому животу;

2) невправність грижі;

4) відсутність передачі кашльового поштовху.

Біль є головним симптомом утиску. Вона виникає, як правило, у момент сильної фізичної напруги і не вщухає, навіть якщо вона припиняється. Біль настільки сильний, що хворому стає важко утриматися від стогонів та крику. Поведінка його неспокійна, шкірні покриви бліднуть, нерідко розвиваються явища справжнього больового шоку з тахікардією та зниженням артеріального тиску.

Біль найчастіше іррадіює по ходу грижового випинання; при утиску брижі кишечника спостерігається іррадіація в центр живота та епігастральну область. У переважній більшості випадків біль залишається дуже сильним протягом декількох годин аж до того моменту, коли відбувається некроз ущемленого органу із загибеллю интрамураль-них нервових елементів. Іноді біль може набувати переймоподібного характеру, що пов'язано з розвитком кишкової непрохідності.

Невправність грижі - ознака, який може мати значення лише при утиску вільної, раніше вправної грижі.

Напруга грижового випинання і деяке збільшення його розмірів супроводжують утиск як вправної, так і невправної гри-жі. У зв'язку з цим ця ознакамає більше значення для розпізнавання ущемлення, ніж сама по собі невправність грижі. Зазвичай випинання стає не тільки напруженим, але і різко болючим, що нерідко відзначають самі хворі при обмацуванні грижі і спробі провести вправлення.

Відсутність передачі кашльового поштовху в області грижового випинання - найбільш важлива ознака утиску. Він пов'язаний з тим, що в момент утиску грижовий мішок роз'єднується з вільною черевною порожниною і стає як би ізольованим утворенням. У зв'язку з цим підвищення внутрішньочеревного тиску, що виникає в момент кашлю, не передається в порожнину грижового мішка (негативний симптом кашльового поштовху). Цей симптом важко оцінити при великих вентральних грижах, в яких міститься значна частина черевних органів. У таких ситуаціях при кашлі важко визначити, чи передається кашльовий поштовх на грижу, або вона стрясається разом з усім животом. Для правильної інтерпретації даного симптому в подібних випадках потрібно не покласти долоню на грижове випинання, а охопити його двома руками. У разі позитивного симптому кашльового поштовху хірург відчуває збільшення грижі.

Перкуторнонад ущемленою грижею зазвичай визначається притуплення за рахунок грижової води (якщо в грижовому мішку міститься кишка, то в перші години утиску вислуховується тимпаніт).

Утиск нерідко супроводжується одноразовим блюванням, яке спочатку носить рефлекторний характер. Надалі, у міру розвитку кишкової непрохідності та гангрени кишки, вона стає постійною. Блювотні маси набувають зеленувато-бурого кольору з неприємним запахом. Оскільки утиск кишки (виключаючи грижу Ріхтера) ускладнюється гострою кишковою непрохідністю, воно супроводжується всіма характерними симптомами.

Часткове утиск товстої кишки, наприклад сліпої кишки в ковзній пахвинній грижі, явищ непрохідності не викликає, але незабаром після утиску поряд з болем з'являються прискорені хибні позивидо дефекації (тенезми). Пристінкове утиск сечового міхура в ковзаючій грижі супроводжується дизуричними розладами: прискореним хворобливим сечовипусканням, гематурія.

У хворих похилого віку, які страждають на грижу багато років, у випадках багаторічного використання бандажу виробляється відоме звикання до хворобливих та інших неприємним відчуттяму сфері гри-жи. У таких пацієнтів, якщо виникає підозра на утиск, важливо виявити зміни характеру больового синдрому, момент появи інтенсивного болю та інших незвичайних симптомів.

Тривале утиск, як говорилося, призводить до розвитку флегмони грижового мішка. Клінічно це проявляється синдромом системної запальної реакції та характерними місцевими ознаками: набряком та гіперемією шкірних покривів, різкою хворобливістю та флюктуацією над грижовим випинанням.

Зрештою, тривале обмеження закінчується, як правило, розвитком розлитого перитоніту внаслідок переходу запального процесуна черевну порожнину, або рахунок перфорації різко розтягнутого і витонченого приводить відділу ущемленої кишки.

Вище була викладена картина, властива головним чином еластичному утиску. Калове обмеження має самі закономірності розвитку, але протікає воно менш бурхливо. Зокрема, при каловому утиску не настільки виражений больовий синдром, повільніше розвиваються явища інтоксикації, пізніше настає некроз ущемленої кишки. Тим не менш, калове ущемлення так само небезпечне, як і еластичне, оскільки кінцевий результат цих двох видів утиску однаковий, тому лікувальна тактика при них єдина.

Окремі види ущемлених гриж

Ущемлена пахова грижа. Утиск пахової грижі зустрічається в 60% випадків по відношенню до загальної кількості утисків, що відповідає найбільшій частоті пахової грижі в хірургічній практиці. Ущемлення частіше піддаються косі пахвинні грижі, оскільки вони проходять протягом пахового каналу, тоді як прямі грижі проходять лише через дистальну його часть.

Клінічна картина ущемленої пахвинної грижі досить характерна, тому що всі ознаки утиску легко помітні. Труднощі зустрічаються тільки при утиску канальної грижі в глибокому внутрішньому кільці пахового каналу, яке можна виявити тільки при дуже уважному огляді. Зазвичай при цьому в товщі черевної стінки відповідно локалізації латеральної пахвинної ямки вдається промацати щільне, досить хворобливе невелике утворення, що допомагає встановленню правильного діагнозу.

Диференціювати утиск пахової грижі необхідно від пахового лімфаденіту, гострого орхіепідідіміту, пухлини і водянки яєчка або насіннєвого канатикаі ущемленої стегнової грижі. У перших двох випадках зазвичай немає анамнестичних вказівок на попередню грижу, немає різко вираженого больового синдрому і блювання, а болі найчастіше супроводжуються раннім підвищенням температури тіла. Встановленню правильного діагнозу допомагає звичайний фізикальний огляд, при якому вдається визначити незмінене зовнішнє кільце пахового каналу, наявність подряпин, подряпин, гнійників нижньої кінцівки або простатиту, проктиту, флебіту гемороїдального вузла, які є причинами супутнього лім. У випадках орхіепідідіміту завжди вдається визначити наявність збільшеного болючого яєчка та його придатка.

Онкологічні захворювання яєчка і насіннєвого канатика не супроводжуються раптовою появоюклінічних симптомів, що вказують на ущемлену пахвинну грижу. Ретельне пальцеве дослідженняпахового каналу дозволяє виключити цей патологічний стан. Пухлина яйця пальпаторно щільна, часто бугриста. Пальпація гідроцеле та фунікулоцеле безболісна на відміну від ущемленої грижі.

У жінок не завжди просто відрізнити утиск пахової грижі від стегнової, особливо при невеликому, грижовому випинанні. Лише при дуже уважному і обережному огляді можна встановити, що стегнова грижа виходить з-під пахвинної зв'язки, і зовнішнє отвір пахового каналу вільно. Однак помилка в доопераційному діагнозі тут не має вирішального значення, оскільки в тому і іншому випадку показана термінова операція. З'ясувавши під час втручання справжню локалізацію грижових воріт, обирають відповідний спосіб пластики.

Якщо виникають труднощі в клінічній верифікації кісти круглої зв'язки матки, хвору необхідно піддати екстреному оперативному втручанню, тому що в такій непростій діагностичній ситуації можна пропустити ущемлену пахвинну грижу.

У разі утиску пахової грижі після розтину шкіри і підшкірної жирової клітковини (проекція розрізу на 2 см вище і паралельна пупартовій зв'язці) виділяють грижовий мішок в області дна. Стінку його обережно розкривають. Не варто розсікати грижовий мішок поблизу місця утиску, тому що тут він може бути спаяний з грижовим вмістом.

Потовщення зовнішньої стінки грижового мішка у хворих з правостороннім утиском може свідчити про наявність ковзної грижі. Щоб уникнути поранення сліпої кишки, слід розкривати найбільш тонко-стінну частину грижового мішка на передньо-медіальній його поверхні.

Якщо під час операції виявляють м'язові волокна у внутрішній стінці грижового мішка, слід запідозрити утиск сечового міхура. Наявність дизуричних явищ у хворого підкріплює цей під-зір. У подібній ситуації необхідно розкрити найбільш тонкостінну латеральну частину грижового мішка, щоб уникнути ятрогенного ушкодження сечового міхура.

Розкрив грижовий мішок, аспірують транссудат і беруть посів. Фік-сируя грижовий вміст рукою, розсікають кільце, що ущемляє. Зазвичай ним є зовнішнє отвір пахового каналу. Тому по ходу волокон розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота на желобоватом зонді в зовнішньому напрямку (рис.6.6). Якщо виявлено утиск у внутрішньому отворі пахового каналу, кільце, що ущемляє, розсікають також у латеральну сторону від насіннєвого канатика, пам'ятаючи, що з медіального боку проходять нижні надчеревні судини.

У разі необхідності, зокрема, для виконання резекції тонкої кишки або великого сальника, виконують герніолапаротомію - розсікають задню стінку пахового каналу і перетинають сухожильную частину внутрішньої косої і поперечної м'язів. У більшості хворих цього доступу цілком достатньо, щоб вивести назовні з метою огляду та резекції достатню частину тонкої кишки та великого сальника.

Виробляти додатковий серединний розріз черевної стінки доводиться в таких ситуаціях:

1) у черевній порожнині виражений спайковий процес, що заважає виведенню необхідних для резекції відділів кишки через наявний доступ у пахвинній ділянці;

2) необхідно резецювати термінальний відділ клубової кишкиз накладенням ілеотрансверзоанастомозу;

3) виявлено некроз сліпої та сигмоподібної ободової кишки;

4) виявлено флегмону грижового мішка;

5) діагностований розлитий перитоніт та/або гостра кишкова непрохідність.

Завершивши етап грижосічення, після виділення, перев'язки та видалення грижового мішка, приступають до пластичної частини операції. Незалежно від різновиду ущемленої пахвинної грижі (коса або пряма), краще виробляти пластику задньої стінкипахового каналу. Такий тактичний підхід до вибору оперативного втручання патогенетично правильний і виправданий, оскільки в основі розвитку будь-якої пахвинної грижі лежить структурна неспроможність поперечної фасції. В умовах екстреної хіругії слід використовувати найбільш прості та надійні способи пластики грижових воріт. Цим умовам відповідає метод Бассіні(Рис.6.7). Під піднятим насіннєвим канатиком першими трьома швами фіксують край піхви прямого м'яза живота і з'єднаного м'язового сухожилля до окістя лонного горбка і Куперової зв'язки, яка розташовується на верхній поверхні симфізу. Потім підшивають краї внутрішньої косої та поперечної м'язи із захопленням поперечної фасції до пупартової зв'язки. Використовують нерозсмоктується шовний матеріал. Шви накладають з відривом 1 див друг від друга. Натяг тканин у зоні пластики при високому паховому проміжку усувають шляхом розсічення передньої стінки вологи прямого м'яза живота протягом декількох сантиметрів. Канатик укладають поверх накладених швів на новостворену задню стінку. Потім зшивають розсічені листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза край у край. При цьому формують зовнішній отвір пахового каналу, щоб він не здавлював насіннєвий канатик.

У випадках значного «руйнування» задньої стінки пахового каналу виправдано використання видозміненої операції Бассіні. методикиПостемпського.Розсікають внутрішній косий і поперечний м'язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу з тим, щоб насіннєвий канатик перемістити у верхньолатеральний кут цього розрізу. Під піднятим насіннєвим канатиком з медіальної сторони з'єднане сухожилля внутрішньої косої і поперечної м'язів і край піхви прямого м'яза підшивають до лонного горбка і верхньої лобкової зв'язки Ку-пера. До пахової зв'язки фіксують швами не тільки край м'язів, що нависає, і поперечну фасцію, а й верхньомедіальний листок апоневрозу швами Кімбаровського (рис. 6.8). Насіннєвий канатик переводять під шкіру в товщу підшкірно-жирової клітковини, утворюючи під ним дуплікатуру з нижньолатерального листка апоневрозу. За такої пластики паховий канал ліквідують.

Пластику пахового каналу у жінок здійснюють за допомогою тих же, перерахованих вище прийомів. Зміцнюють задню стінку під круглим зв'язуванням матки або, що цілком виправдано, захоплюючи її в шви. Послаблюючий розріз на передній стінці піхви прямого м'яза живота найчастіше не потрібен, т.к. паховий проміжок виражений незначно, внутрішня коса і поперечна м'язи тісно належать до пупартової зв'язки. Зовнішній отвір пахового каналу закривають наглухо.

У випадках утиску рецидивних гриж і структурної «слабкості» природних м'язово-фасциально-апоневротичних тканин з метою зміцнення задньої стінки пахового каналу вшивають синтетичну сітку-лату.

Ущемлена стегнова грижа зустрічається в середньому в 25% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж. Диференціальний діагноз проводять між гострим стегновим лімфаденітом, ущемленою пахвинною грижею і тромбофлебітом аневризматичного розширення гирла великої підшкірної вени.

Встановленню діагнозу гострого лімфаденіту допомагають анамнетичні дані, що свідчать про відсутність грижі і результати об'єктивного дослідження. Слід звертати увагу на наявність саден, виразок та гнійників на нижніх кінцівках, що послужили вхідними воротами для інфекції. Тим не менш, іноді лімфаденіт правильно діагностують лише під час втручання, коли в області підшкірного кільця стегнового каналу (овальної ямки) виявляють не грижове випинання, а різко збільшений гіперемований лімфатичний вузол Розенмюллера-Пирогова. Висікати в цих випадках запалений лімфатичний вузол не слід, щоб уникнути тривалої лімфореї та порушення лімфообігу в кінцівки. Втручання завершують частковим ушиванням рани.

Виявленню ущемленої стегнової, а не пахвинної грижі допомагає звичайний ретельний фізикальний огляд хворого. Помилка в діагнозі, як вже зазначалося вище, не є принциповою, оскільки хворому так чи інакше показано екстрене оперативне втручання. Слід брати до уваги наявність явищ кишкової непрохідності, які розвиваються при утиску кишки та дизуричні розлади, обумовлені утиском сечового міхура.

Діагноз варикотромбофлебіту на рівні сафенофеморального переходу в більшості випадків не викликає суттєвих труднощів. Необхідно враховувати наявність локальних ознак тромботичного процесу в нижчерозташованих підшкірних венах (гіперемія, болючість і шнуроподібний тяж). Контури та розміри пальпованого інфільтрату не змінюються при переведенні хворого з вертикальної позиції в горизонтальну, кашльовий поштовх негативний. З метою точної топічної діагностики використовують ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним картуванням кровотоку.

Операція з приводу ущемленої стегнової грижі відноситься до найбільш важким в технічному відношенні втручань внаслідок вузькості оперативного доступу до шийки грижового мішка і близькості важливих анатомічних утворень: стегнових судин, пахвинної зв'язки.

Ліквідація утиску можлива практично лише в медіальну сторону за рахунок розсічення лакунарної (жимбернатової) зв'язки. Однак тут потрібно бути гранично уважним, тому що в 15% випадків лакунарну зв'язку пробує велика запірна артерія, аномально відходить від нижньої надчеревної артерії. Зазначений анатомічний варіант у старих посібниках отримав назву «корони смерті», оскільки при випадковому пораненні артерії виникало сильна кровотеча, з яким важко було впоратися.

Обережне та уважне розтин зв'язки суворо під візуальним контролем дозволяє уникнути цього вкрай неприємного ускладнення. Якщо все ж таки поранення аномальної артерії відбулося, то необхідно притиснути кровоточиве місце тампоном, перетнути пахвину, виділити нижню надчеревну артерію і перев'язати або основний її стовбур, або запірну артерію відразу ж біля місця її відходження. До розсічення пахової зв'язки вдаються також у тих випадках, коли ліквідувати обмеження за рахунок розсічення однієї лише лакунарної зв'язки не вдається.

Багато хірургів, оперуючи хворих з ущемленою стегнової грижею, віддають перевагу стегновим способам виконання грижосічення та пластики. Ці методики характеризуються підходом до стегнового каналу із боку його зовнішнього отвору. З численних запропонованих способів практично прийнятний лише метод Бассіні,який полягає в наступному. Після висічення грижового мішка пахову зв'язку двома-трьома швами підшивають до верхньої лобкової (куперової) зв'язки, тобто до потовщеної окістя лобкової кістки. Таким чином, закривають внутрішній отвір стегнового каналу. Накладення більше трьох швів не рекомендується, так як це може призвести до здавлення стегнової вени, що лежить назовні.

Основними недоліками способу Бассіні служать: складності виділення шийки грижового мішка, у зв'язку з чим залишається довга його куль-тя; технічні проблеми на етапі ліквідації стегнового каналу і, особливо, резекції кишки. Усіх цих негативних наслідківможна уникнути, використовуючи паховий доступ.

Ми вважаємо за доцільне частіше використовувати спосіб Руджі-Парлавеччіо,в першу чергу при тривалому утиску кишки, коли цілком можлива необхідність її резекції. Розріз виробляють, як і при пахвинній грижі або у вигляді хокейної ключки, що переходить на стегно, що полегшує виділення грижового мішка. Останній розкривають і фіксують ущемлений орган. Зовнішній отвір стегнового каналу розсікають на стегні, лакунарну зв'язку з боку відчиненого пахового каналу. Завантаживши нутрощі в черевну порожнину, переводять виділений грижовий мішок в пахвинний канал, проводячи його під пупартової зв'язкою. Грижовий мішок січуть після виділення та лігування шийки. Накладають шви, відступивши від стегнової вени, між лонною і пупартової зв'язками. Виробляють пластику пахового каналу та ушивання рани. Для резекції кишки виконують лапаротомію через пахвинний канал.

Ущемлена пупкова грижа зустрічається в хірургічній практиці в 10% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж.

Клінічна картина утиску, що виник на тлі вправної грижі настільки характерна, що його практично важко сплутати з іншою патологією. Тим часом, необхідно враховувати, що пупкові грижі найчастіше бувають невправними, і наявність спайкового процесу в цій галузі може викликати болі та явища спайкової кишкової непрохідності, які іноді неправильно розцінюють як утиск грижі. Єдиним відмінним діагностичною ознакоюслужить наявність або відсутність передачі кашльового поштовху.

При невеликих пупкових грижах можливе рихтерівське утиск, що представляє відомі труднощі для розпізнавання, так як пристінне ущемлення кишки не супроводжується явищами гострої кишкової непрохідності.

Використовують оперативний доступз висіченням пупка, т.к. навколо нього завжди мають місце виражені зміни шкіри. Роблять два розрізи навколо грижового випинання. У зв'язку з цим грижовий мішок розкривають не в області куполоподібного дна, а кілька збоку, тобто в області тіла. Розсічення апоневротичного кільця виробляють в обидві сторони у горизонтальному або у вертикальному напрямку. Останнє краще, оскільки дозволяє перейти на повноцінну серединну лапаротомію для виконання будь-якої необхідної оперативної допомоги.

При флегмоні грижового мішка виконують операцію Грекова (рис. 6.9). Суть цього способу полягає в наступному: розріз шкіри, що облямовує, продовжують, кілька звужуючи, через всі шари черевної стінки, включаючи очеревину, і таким чином висікають грижу єдиним блоком разом з обмежуючим кільцем в межах здорових тканин. Увійшовши в черевну порожнину, перетинають ущемлений орган проксимальніше за странгуляцію і видаляють грижу повністю, не звільняючи її вміст. Якщо була ущемлена кишка, то між її відділом, що приводить і відводить, накладають анастомоз, бажано «кінець в кінець». При утиску сальника накладають лігатуру на його проксимальний відділ, після чого також видаляють грижу єдиним блоком.

Зі способів пластики апоневрозу передньої черевної стінки використовують або спосіб Сапєжко, або спосіб Мейо. І в тому, і в іншому випадку створюють дуплікатуру апоневрозу шляхом накладання П-подібних та вузлових швів.

Ущемлена грижа білої лінії живота. Класичне утиск гриж білої лінії живота в хірургічній практиці зустрічається досить ред-ко. Набагато частіше за ущемлену грижу приймають ущемлення передочеревинної жирової клітковини, яка випинається через щілинні дефекти апоневрозу білої лінії живота. Тим не менш, зустрічаються і справжні утиски з наявністю в грижовому мішку петлі кишки, найчастіше на кшталт грижі Ріхтера.

У зв'язку з цим при оперативному втручанні з приводу припустимого утиску грижі білої лінії живота необхідно ретельно розпрепарувати пролабіруючу крізь дефект білої лінії живота передочеревинну жирову клітковину. При виявленні грижового мішка слід розкрити його, ревізувати орган, що знаходиться в ньому, а потім висікти грижовий мішок. За відсутності грижового мішка накладають прошивну лігатуру на основу ліпоми і відсікають її. Для пластичного закриття грижових воріт застосовують зазвичай просте ушивання дефекту апоневрозу окремими швами. Рідко за наявності множинних гриж застосовують пластику білої лінії живота за способом Сапежка.

Ущемлена післяопераційна вентральна грижа трапляється відносно рідко. Незважаючи на великі грижові ворота, утиск може відбутися в одній з численних камер грижового мішка по каловому або, що буває значно рідше, за еластичним механізмом. Внаслідок наявних великих зрощень, перегинів і деформацій ки-шечника нерідко в області післяопераційних гриж виникають гострі болі та явища спайкової кишкової непрохідності, які розцінюють як результат утиску грижі. Подібна помилка в діагнозі не має принципового значення, оскільки в тому та іншому випадку доводиться вдаватися до екстреної операції.

Оперативне втручання з приводу ущемленої післяопераційної грижі проводять зазвичай під наркозом, що дозволяє зробити достатню ревізію органів черевної порожнини і ушити дефект черевної стінки.

Розріз шкіри роблять облямовуючий, оскільки вона різко витончена над грижовим випинанням і безпосередньо зрощена з грижовим мішком і петлями кишечника, що підлягають. Після розкриття грижового мішка розсікають кільце, що ущемляє, проводять ревізію його вмісту і занурюють життєздатні органи в черевну порожнину. Деякі хірурги грижовий мішок не виділяють через значну травматичність цієї маніпуляції, а вшивають грижові ворота всередині нього окремими швами. При невеликих дефектах краю апоневрозу або м'язів зшивають край у край. При великих вентральних грижах, що включають більшу частину вмісту черевної порожнини, особливо в осіб похилого віку, грижові ворота не вшивають, а накладають на операційну рану лише шкірні шви. Складні способи пластики, особливо з використанням алопластичних матеріалів, у таких випадках застосовують не так часто, оскільки вони набагато підвищують ризик оперативного втручання у цього важкого контингенту хворих.

Розраховувати на успіх алопластики можна, тільки суворо дотримуючись правил асептики. Синтетичну «сітку», якщо вдається, фіксують таким чином, щоб над нею пошити краї апоневрозу (кишечник повинен бути «відгороджений» від синтетичного матеріалу частиною грижового мішка або великим сальником). Якщо зробити це неможливо, «лату» пришивають до зовнішньої поверхні апоневрозу. В обов'язковому порядку здійснюють дренування післяопераційної рани (з активною аспірацією протягом 2-3 днів). Всім хворим призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії.

У своїй роботі хірург може зіткнутися із утиском грижі спіге лієвої (напівмісячної) лінії. Грижові ворота при ній локалізуються на лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою віссю клубової кістки біля зовнішнього краю піхви прямого м'яза живота. Грижовий мішок може розташовуватися як підшкірно, так і інтерстиціально між внутрішнім косим м'язом і апоневрозом. Хірургічну корекцію подібної грижі виконують із косого, параректального чи поперечного доступу.

Ущемлення поперекової, замикаючої, сідничної гриж та ін. зустрічається вкрай рідко. Принципи їх оперативного лікуваннявикладені в спеціальних посібниках.

Ущемлені внутрішні грижі займають скромне місце у ургентній хірургії. Здавлення органів може відбуватися в складках і кишенях очеревини біля сліпої кишки, в брижах кишечника, у зв'язки Трейтца, в малому сальнику, в області широкої зв'язки матки та ін. . Найчастіше подібна грижа має «хибний» характер, оскільки відсутня грижовий мішок.

Ущемлена внутрішня грижа може виявлятися симптомами гострої кишкової непрохідності (з болями в животі, блюванням, затримкою стільця і ​​газів, іншими клінічними і рентгенологічними симптомами). Вкрай складна доопераційна діагностика пристінного утиску порожнистих органів. Рентгенологічно ущемлену грижу діафрагми розпізнають за наявності частини шлунка або іншого органу в грудній порожнині над діафрагмою.

Як правило, цей різновид утиску виявляють під час ревізії черевної порожнини, оперуючи хворого з приводу кишкової непрохідності. Обсяг хірургічного втручання в такому випадку визначається конкретною анатомічною «ситуацією» і тяжкістю патологічних змін з боку ущемленого органу. Будь-яке порушення цілості діафрагми має бути усунене. Невеликі отвори ушивають з трансабдомінального доступу, з'єднуючи вузловими швами краю. Великі дефекти діафрагми «закривають» різними трансплантатами з боку плевральної порожнини.

Післяопераційне ведення хворого

Післяопераційний період при защемленій грижі вимагає значно більшої уваги, ніж при плановому грижі. Це зумовлено тим, що з одного боку, хворі надходять у досить тяжкому стані, з іншого - похилого віку більшості пацієнтів. У зв'язку з цим, крім звичайних знеболювальних засобів і холоду на операційну область, хворим наказують необхідні кардіотропні та інші препарати. Проводять адекватну дезінтоксикаційну терапію, необхідні заходи для боротьби з порушеннями водно-електролітного та кис-лотно-основного балансу. У разі резекції кишки хворих переводять на 2-3 дні на повне парентеральне харчування. За показаннями призначають антибіотики. Вкрай важливо відновити перистальтичну активність кишечника.

З метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень використовують антикоагулянти та препарати, що покращують реологічні властивості крові. Пацієнт повинен вставати з ліжка, якомога раніше, попередньо одягнувши бандаж. Активний руховий режимпотрібний вже в день операції.

Лікування розвинених ускладнень здійснюють відповідно до їх характеру. Після операцій, виконаних без пластики грижових воріт, повторні планові втручання здійснюють через 3-6 місяців.

Закінчуючи цей розділ, слід визнати, що тільки своєчасна хірургічна санація гриж плановому порядкудозволить знизити кількість екстрених втручань. Ускладнену грижу необхідно оперувати якомога раніше з моменту утиску. Адекватна хірургічна тактика і правильна техніка виконання всіх етапів операції сприяють зниженню післяопераційних ускладнень, забезпечують хороший функціональний результат та попереджають рецидив захворювання.

Діагностика ущемленої грижі:

Діагностика ущемленої грижі у типових випадках не складна. Необхідно насамперед враховувати анамнез, з якого вдається виявити наявність у хворого грижі, яка до моменту появи болю була вправною та безболісною. Слід враховувати також, що моменту утиску передує, як правило, сильне фізична напруга: підйом тяжкості, біг, стрибок, акт дефекації та ін.

Фізикальне обстеження хворого має бути дуже уважним, оскільки початкова картина утиску має подібні риси з деякими іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини. У зв'язку з цим при болях у животі, перш за все, необхідно оглянути всі ті «слабкі» місця черевної стінки, які можуть служити грижовими воротами. Нагальна необхідність такого огляду виникає тому, що іноді трапляються так звані первинно защемлені грижі.У це поняття включають грижі, які ущемляються безпосередньо в момент своєї початкової появи, без попереднього грижового анамнезу. Особливо часто первинному утиску піддаються грижі рідкісних локалізацій: спігелієвої (напівмісячної) лінії, поперекових областей, замикального каналу та ін.

При огляді грижове випинання зазвичай добре помітно, воно не зникає і не змінює контурів при зміні положення тіла хворого. Пальпаторне випинання різко напружене і болісно, ​​особливо в області грижових воріт. Передавальний кашлевий поштовх відсутній. Пер-кусія випинання на ранній стадії утиску кишки може виявити тимпаніт, проте пізніше внаслідок появи грижової води тимпаніт змінюється тупим перкуторним звуком. При аускультації над ущемленою грижею перистальтика не вислуховується, але над черевною порожниною нерідко можна виявити посилену перистальтику відділу ущемленої кишки, що приводить. При огляді живота іноді вдається відзначити шум плескоту, симптом Валя та інші симптоми кишкової непрохідності. Наявність останньої у разі утиску грижі може бути також встановлена ​​при оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини, при якій зазвичай добре помітні рівні рідини в петлях кишечника з скупченням газу над ними (чаші Клойбера).

Диференціальний діагноз при утиску грижі доводиться проводити з рядом патологічних станів, пов'язаних як із самим грижовим випинанням, так і не мають безпосереднього відношення до нього. Звичайно, у типових випадках діагноз утиску нескладний, але іноді в силу ряду обставин (первинно ущемлена грижа, наявність супутньої патології органів черевної порожнини та ін) її розпізнавання являє собою великі труднощі.

Насамперед необхідно диференціювати ущемлену грижу від не-вправною.Остання, як правило, не напружена, малоболісна, добре передає кашльовий поштовх. Крім того, повністю невправні грижі зустрічаються рідко, зазвичай частина грижового вмісту все ж таки вдається вправити. Особливі труднощі в диференційному діагнозіможуть виникнути у разі багатокамерної грижі, коли утиск відбувається в одній з камер. Тим не менш, і в цьому випадку спостерігаються обов'язкові ознаки утиску: біль, напруга та відсутність передачі кашльового поштовху.

У практичній хірургії іноді виникає необхідність диференціювати утиск грижі від копростазу.Останній стан зустрічається головним чином при невправних грижах в осіб похилого віку, у яких є фізіологічне уповільнення перистальтики і схильність до запорів. Це призводить до застою вмісту в петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але на відміну від калового утиску при копростазі ніколи не буває здавлення брижі кишки. Клінічно копростаз наростає поступово без попереднього фізичного напруження з повільним розвитком больового синдрому. Болі ніколи не бувають інтенсивними, на перше місце виступає затримка випорожнень і газів, напруга грижового випинання не виражена, симптом кашльового поштовху позитивний. Копростаз не потребує оперативного лікування, для його ліквідації застосовують звичайну сифонну клізму. Тим часом, варто мати на увазі, що неліквідований капростаз може призвести до калового ущемлення грижі.

У клінічній практиці зустрічаються ситуації, які прийнято позначати терміном хибне утиск.Це поняття включає симптомокомплекс, що нагадує картину утиску, але викликаний будь-яким іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Вказаний симптомокомплекс спричиняє помилкового діагнозуутиск грижі, в той час як істинний характер захворювання залишається прихованим. Найбільш часто діагностичні помилки виникають при странгуляционной кишкової непрохідності, геморагічному панкреонекрозі, перитоніті різної природи, печінкової та нирковій коліці. Невірний діагноз призводить до неправильної хірургічної тактики, зокрема до грижесічення замість необхідної широкої лапаротомії або, непотрібного грижеперетину при сечокам'яній або жовчній коліці. Гарантією від подібної помилки є лише уважний огляд хворого без будь-яких недоглядів. Слід звертати особливу увагу на біль поза грижею.

Клініцист може зіткнутися і з такою ситуацією, коли утиск грижі, як справжня причина кишкової непрохідності, залишається нерозпізнаним, а захворювання розцінюють як наслідок странгуляції кишки в черевній порожнині. Основною причиною такої помилки є неуважний огляд хворого. Слід пам'ятати, що ущемлена грижа не завжди виглядає як добре помітне випинання на передній черевній стінці. Зокрема, при початковій пахвинній грижі зустрічається обмеження у внутрішньому кільці пахового каналу. У такому разі зовнішній огляд, особливо у опасистих хворих, не дає жодних результатів; лише при ретельній пальпації в товщі черевної стінки трохи вище пахової зв'язки можна виявити щільне хворобливе утворення невеликого розміру. Не слід забувати також про можливість утиску рідко зустрічаються гриж: замикального каналу, спігілієвої лінії, поперекових, промежинних та ін, які при утиску найчастіше дають картину гострої кишкової непрохідності. Тут доречно нагадати висловлювання відомого французького клініциста Г. Мондора: «При непро-ходимості кишок слід, перш за все, дослідити грижові воротаі шукати ущемлену грижу».

Безперечно, якщо щодо діагнозу є які-небудь сумніви, то вони повинні бути дозволені на користь ущемленої грижі. Хірур-ги, що мають великий досвід у лікуванні гриж, формулюють цю установку наступним чином: «У сумнівних випадках набагато правильніше схилитися у бік утиску і терміново оперувати хворого. Менш небезпечно для хворого визнати утиск там, де його немає, ніж прийняти утиск за якесь інше захворювання.

На догоспітальному та стаціонарному етапах слід виконувати наступні дії.

Догоспітальний етап:

1. При болях у животі необхідний цілеспрямований огляд хворого наявність грижі.

2. При утиску грижі або підозрі на утиск, навіть у разі її мимовільного вправлення, пацієнт підлягає екстреній госпіталізації до хірургічного стаціонару.

3. Небезпечні і неприпустимі спроби насильницького вправлення ущемлених гриж.

4. Застосування знеболювальних препаратів, ванн, тепла чи холоду хворим із защемленими грижами протипоказано.

5. Хворого доставляють у стаціонар на ношах у положенні лежачи на спині.

Стаціонарний етап:

1. Підставою для діагнозу ущемленої грижі є:

а) наявність напруженого, болючого і не вправляється самостійно грижового випинання при негативному кашльовому поштовху;

б) клінічні ознаки гострої кишкової непрохідності або перитоніту у хворого з грижею.

2. Визначають: температуру тіла і температуру шкіри в області грижового випинання. Якщо виявляють ознаки місцевого запалення, проводять диференціальну діагностику між флегмоною грижового мішка та іншими захворюваннями (пахвинною аденофлегмоною, гострим тромбофле-бітом аневризматично розширеного гирла великої підшкірної вени).

3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, цукор крові, загальний аналіз сечі та інші за показаннями.

4. Інструментальні дослідження: рентгенографія грудної клітки, ЕКГ, оглядова рентгенографія черевної порожнини, за показаннями - УЗД черевної порожнини та грижового випинання.

5. Консультації терапевта та анестезіолога, у разі потреби – ендокринолога.

Лікування ущемленої грижі:

Хірургічна тактика однозначно вказує на необхідність негайного оперативного лікування ущемленої грижі незалежно від виду грижі та терміну утиску. Єдине протипоказання до операції – агональний стан хворого. Будь-яка спроба вправлення грижі на догоспітальному етапі або в стаціонарі представляється недопустимою через небезпеку переміщення в черевну порожнину органу, що зазнав незворотної ішемії.

Звичайно, є винятки і з цього правила. Мова йдепро хворих, що перебувають у вкрай тяжкому станічерез наявність супутніх захворювань, у яких з моменту утиску, що стався на очах у лікаря, пройшло не більше 1 години. У таких ситуаціях операція становить для пацієнта значно більший ризик, ніж спроба вправлення грижі. Тому можна обережно її зробити. Якщо з моменту утиску, пройшло трохи часу, то вправлення грижі допустимо і у дітей, особливо раннього віку, оскільки в них м'язово-апоневротичні утворення черевної стінки еластичніші, ніж у дорослих, і значно рідше наступають деструктивні зміни в ущемлених органах.

У ряді випадків самі хворі, що володіють деяким досвідом вправлення своєї грижі, через страх майбутньої операції роблять неодноразові і нерідко досить грубі спроби вправлення ущемленої грижі в домашніх умовах. В результаті може виникнути стан так званого уявного вправлення,є одним із вкрай тяжких ускладнень цього захворювання. Значно рідше мниме вправлення буває результатом фізичного впливу лікаря. Перерахуємо варіанти «уявного вправлення»:

1. У багатокамерному грижовому мішку можливе переміщення ущемлених нутрощів з однієї камери в іншу, що глибше лежать, найчастіше в передочеревинній клітковині.

2. Можна відокремити весь грижовий мішок від навколишніх тканин і вправити його разом із защемленими нутрощами в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

3. Відомі випадки відриву шийки як від тіла грижового мішка, так і від парієтальної очеревини. При цьому ущемлені органи «вправляють» в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

4. Наслідком грубого вправлення може бути розрив ущемленої кишки.

Типові клінічні симптомиущемленою грижі після «уявного» вправлення перестають визначатися. Тим часом, наявність різкої хворобливості при дослідженні розташування грижі і живота в поєднанні з анамнестичними відомостями про спроби насильницького вправлення, що мали місце, дозволяють встановити правильний діагноз і зазнати хворого на екстрене оперативне втручання.

У сумнівних випадках (невправна грижа, багатокамерна післяопераційна грижа) питання має вирішуватися на користь екстреної операції.

При синдромі хибного утиску, викликаному іншим гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини у хворих з грижею, виконують необхідну операцію, а потім - герніопластику, якщо відсутні явища перитоніту.

Особливо зупинимося на хірургічній тактиці у разі спонтанного вправлення защемленої грижі. Якщо воно сталося до госпіталізації: вдома, в машині швидкої допомоги по дорозі в лікарню або в приймальному спокої, то хворий проте повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення.

Наявний незаперечний факт обмеження тривалістю захворювання понад 2 години, особливо при явищах гострої кишкової непрохідності служить показанням до екстреної операції (виконуваної шляхом серединної лапаротомії) або діагностичної лапароскопії. Ущемлений орган обов'язково знаходять і оцінюють його життєздатність.

В інших випадках спонтанного вправления: 1) терміні обмеження менше 2 годин; 2) сумніву в достовірності ущемлення, що мало місце, необхідно динамічне спостереження за станом хворого. У тих ситуаціях, коли стан черевної порожнини в найближчу добу після утисків не викликає тривоги: немає бо-лей і ознак інтоксикації, хворий може бути залишений у стаціонарі і після необхідного обстеження підданий планового грижосічення.

Якщо в процесі спостереження у хворого підвищується температура тіла, зберігається болючість в животі і з'являються симптоми подразнення очеревини проводять екстрену серединну лапаротомію і резецирують орган, що зазнав ущемлення і некрозу. Спонтанне вправлення грижі може статися по дорозі -мя вступного наркозу або початку місцевої анестезії. Незважаючи на це, приступають до операції. Після розкриття грижового мішка (при необхідності виконують герніолапаротомію), оглядають довколишні органи. Виявивши орган, що зазнав утисків, витягують його в рану і оцінюють життєздатність. При утрудненні в пошуках ущемленого органу вдаються до допомоги лапароскопії через гирло розкритого грижового мішка. Потім операцію продовжують і закінчують за загальноприйнятими для ущемленої грижі правил.

Передопераційна підготовка перед хірургічним втручанням, що виробляється з приводу ущемленої грижі, найчастіше мінімальна: хворого просять помочитися або виводять сечу за допомогою катетера, голять область операційного полята здійснюють гігієнічну її підготовку. За потреби спорожняють шлунок за допомогою зонда.

Хворі з тривалими термінами утиску, з симптомами вираженої інтоксикації і з важкими супутніми захворюваннями підлягають госпіталізації в блок інтенсивної терапії для відповідної корекції порушених показників гомеостазу протягом 1,5-2 годин (або її проводять на операційному столі), після чого виробляють операцію. Питання необхідності спеціальної підготовки хворого до хіру-гическому втручанню вирішується спільно старшим хірургом і анес-тезиологом. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам похилого та похилого віку з серйозною патологією з боку серцево-судинної системи. Незалежно від характеру підготовки операцію необхідно проводити якнайшвидше (не пізніше перших 2-х годин після госпіталізації), так як з кожною наступною годиною зростає небезпека омертвіння кишки. Затримка операції з допомогою розширення обсягу об-следования хворого неприпустима.

Знеболення. Багато хірургів віддають перевагу місцевій анес-тезії. Вважається, що вона не призводить до небажаного вправлення грижі. Тим часом, досвід показує, що ця небезпека явно перебільшена. Перевагу при будь-якій локалізації ущемленої грижі, безперечно, слід віддавати перидуральній (спінальній) анестезії або інтубаційному ендотрахеальному наркозу.

Останній настійно необхідний у випадках розширення обсягу оперативного втручання у зв'язку з кишковою непрохідністю або перітонітом.

Особливості проведення хірургічного втручання. Екстрена операція при ущемленій грижі має ряд принципових відмінностей від планового грижосічення. Слід пам'ятати, що першочерговим завданням хірурга при цьому є скоріше оголення і фіксація ущемленого органу, щоб уникнути вислизання його в черевну порожнину при подальших маніпуляціях в області грижових воріт і ліквідації утиску. Розріз проводять безпосередньо над грижовим випинанням відповідно до локалізації грижі. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і, не виділяючи повністю грижовий мішок, розтинають його дно. Зазвичай при цьому виливається жовтуватого або темно-бурого кольору грижова вода. У зв'язку з цим перед розкриттям грижового мішка необхідно ізолювати рану марлевими серветками. Відразу ж після розтину грижового мішка помічник бере ущемлений орган (найчастіше петлю тонкої кишки) і утримує його в рані. Після цього можна продовжити операцію і розсікти кільце, що ущемляє, тобто грижові ворота (рис.6.3). Роблять це у найбільш безпечному напрямку по відношенню до навколишніх органів та тканин. Звільнити ущемлений орган можна двояким способом: розсічення апоневрозу починають або безпосередньо з боку грижових рот, або йдуть у протилежному напрямку від незміненого апоневрозу до рубцевих тканин ущемляючого кільця. В обох випадках, щоб уникнути пошкодження підлягає органу розтин апоневрозу необхідно проводити, підвівши під нього жолобуватий зонд.

Ще раз нагадаємо про можливість ретроградного утиску. У зв'язку з цим, якщо у грижовому мішку знаходяться дві або більше петлі кишки, тонеобхідно витягти і оглянути проміжну петлю, яка розташована в черевній порожнині.

Звільнивши ущемлену кишку, оцінюють її життєздатність за такими ознаками:

1) нормальний рожевий коліркишкової стінки;

2) наявність перистальтики;

3) визначення пульсації судин брижі, залученої в странгуляцію.

Якщо всі зазначені ознаки є, то кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину. У сумнівних випадках у брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігріють ущемлену ділянку протягом 10-15 хв серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Якщо ж після цього відсутня хоча б одна з перелічених вище ознак і залишаються сумніви в життєздатності кишки, то це є показанням до резекції її в межах здорових тканин, яку в більшості випадків проводять через герніолапаротомний доступ.

Крім ущемленої петлі підлягають видаленню 30-40 см приводить відділу кишки (вище странгуляції) і 15-20 см відводить (нижче за неї). Чим триваліша обмеження, тим більшою має бути резекція. Це зумовлено тим, що при утиску кишки, що є по суті одним з видів странгуляционной непрохідності, що приводить відділ, який знаходиться вище перешкоди, страждає набагато більшою мірою, ніж відводить. У зв'язку з цим накладання кишкового анастомозу поблизу странгуляционной борозни пов'язані з небезпекою його неспроможності та розвитку перитоніту.

Резекцію ущемленої тонкої кишки проводять відповідно до загальних хірургічних правил, спочатку поетапно розсікають брижу і накладають лігатури на її судини, а потім січуть мобілізовану частину кишки. Анастомоз між привідним і відвідним відділами переважно накладати «кінець у кінець». При різкій невідповідності діаметрів приводить і відводить відділів кишки вдаються до накладання анас-томозу «бік у бік».

Якщо дистальна межа при резекції клубової кишки розташовується менш ніж в 10-15 см від сліпої кишки, слід вдатися до накладання ілеоасцендо - або ілеотрансверзоанастомозу.

У деяких випадках сама по собі ущемлена кишка є цілком життєздатною, але має різко виражені странгуляционные борозни, дома яких може розвинутися локальний некроз. У подібній ситуації вдаються до циркулярного занурення странгуляционной борозни вузловими серозно-м'язовими шовковими швами, при обов'язковому контролі прохідності кишки. При глибоких змінах у сфері странгуляционной борозни слід резецировать кишку.

Необхідно пам'ятати, що в ущемленій петлі кишки насамперед страждає слизова оболонка та підслизовий шар, які не видно з боку серозної оболонки, і про поразку яких можна судити лише за непрямими ознаками. У літературі описані випадки виразки слизової оболонки та перфорації виразок тонкої кишки, що зазнала утиску. Описано також рубцеве стенозування тонкої кишки після утиску, спаяння її з оточуючими органами, що згодом призводило до виникнення кишкової непрохідності.

Значно простіше справа при некрозі ущемленого сальника. У цьому випадку його некротизовану частину видаляють, а проксимальну частину вправляють у черевну порожнину. При утиску жирового підвіска може порушуватися харчування відповідної ділянки кишки. Тому, резецуючи його, необхідно ретельно оглянути прилеглу кишкову стінку та оцінити її життєздатність.

Тактика хірурга у разі обмеження інших органів ( фалопієва труба, червоподібний відросток та ін) визначається вираженістю мор-фологічних змін з боку цих анатомічних утворень. Наприклад, оперуючи хворого з некрозом сигмовидної ободової кишки, доводиться суттєво розширювати обсяг оперативного втручання та виконувати операцію Гартмана з додаткового серединного лапаротомного доступу.

Зануривши в черевну порожнину життєздатний або резецированный орган, що зазнав утиску, повністю виділяють з навколишньої клітковини грижовий мішок, перев'язують його у шийки і січуть. До висічення грижового мішка не вдаються при великих грижах, в осіб похилого віку, обтяжених супутніми захворюваннями і у дітей. У цих випадках лише перев'язують і перетинають грижовий мішок у шийки, яке внутрішню поверхню змащують спиртом у тому, щоб викликати адгезію очеревинних листків.

Надалі в залежності від різновиду грижі приступають до пластиці грижових воріт. З цього моменту операція принципово не відрізняється від планового грижосічення, за винятком того, що при ущемленій грижі необхідно використовувати найбільш прості, малотравматичні способи герніопластики, які істотно не ускладнюють і не обтяжують оперативне втручання. До теперішнього часу розроблені ненатяжні методи герніопластики з використанням різних алотрансплантатів. В умовах екстреної хірургічної практики їх застосовують рідко, зазвичай у хворих з ущемленими грижами, які мають великі грижові ворота (рецидивні пахвинні, пупкові, післяопераційні та ін).

Первинну пластику черевної стінки не можна виробляти при флег-моні грижового мішка та перитоніті (через тяжкість стану хворих та небезпеку) гнійних ускладнень), великих вентральних грижах, що існували у хворих багато років (можливий розвиток важкої дихальної недостатності). У цих випадках після накладання швів на очеревину слід лише частково зашити операційну рану та накласти шви на шкіру.

Обсяг та послідовність виконання оперативного втручання з приводу ущемленої грижі, що призвела до розвитку гострої кишкової непрохідності, визначаються особливостями та тяжкістю клінічної ситуації.

Окремо слід зупинитися на принципах оперативного втручання при особливих різновидах ущемленої грижі. Виявивши утиск ковзної грижі, хірург повинен бути особливо уважним при оцінці життєздатності ущемленого органу в тій його частині, яка не має серозного покриву. Найчастіше «соскальзывают» і обмежуються сліпа кишка і сечовий міхур. При некрозі кишкової стінки виробляють серединну лапаротомію та резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. Після закінчення цього етапу операції приступають до пластичного закриття грижових воріт. У разі некрозу стінки сечового міхура, операція є не меншою складністю, оскільки доводиться робити його резекцію з накладенням епіцистостоми.

При утиснутій грижі Літтре дивертикул Меккеля слід висікти в будь-якому випадку, незалежно від того, відновлена ​​його життєздатність чи ні. Необхідність видалення дивертикула викликана тим, що цей рудимент позбавлений, як правило, власної брижі, виходить із вільного краю тонкої кишки і погано кровопостачається. У зв'язку з цим навіть короткочасне його утиск пов'язане з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула використовують або лігатурно-кисетний спосіб, аналогічний апендектомії, або виконують клиноподібну резекціюкишки, включаючи основу дивертикула.

В разі флегмони грижового мішка операцію проводять у 2 етапи. Спочатку під загальною анестезієюпроводять серединну лапаротомію. При цьому ускладнення ущемлений орган настільки міцно спаюється з грижовими воротами, що небезпека вислизання його в черевну порожнину практично відсутня. У той же час наявність гнійного запалення в області грижі створює реальну небезпекуінфікування черевної порожнини, якщо операцію почати звичайним способом з розкриття грижового мішка.

Виробивши лапаротомію, підходять до ущемленого органу зсередини. Якщо ущемлена кишка, її мобілізують у зазначених вище межах. Відсікають і кінці ущемленої частини кишки, що підлягає видаленню, залишаючи невеликі кукси, які вшивають наглухо. Між привідним і відвідним відділами життєздатної кишки накладають анастомоз однорядним внутрішньовузлковим швом. Питання спосіб завершення резекції товстої кишки вирішують індивідуально. Як правило, виконують обструктивну резекцію з накладенням колостоми.

Після формування міжкишкового анастомозу накладають кисетний шов на очеревину навколо защемленого кільця (попередньо кишечні кукси занурюють під очеревину), тим самим відмежовуючи гнійник від черевної порожнини. Потім вшивають лапаротомну рану і переходять до 2-го етапу втручання безпосередньо в області грижового випинання. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім надсікають грижові ворота рівно настільки, щоб можна було витягнути і видалити ущемлений орган, включаючи сліпі кінці кишки, залишені поза очеревини. Після цього видаляють некротизований кишечник, дренують і тампонують порожнину гнійника. Ні про яку пластику грижових воріт у цих випадках не може йтися.

Природно, що відмова від пластики грижових воріт призводить до рецидиву грижі, але завжди необхідно пам'ятати, що першочерговою завданням хірурга є збереження життя хворого, а операцію з приводу рецидивної грижі можна зробити в плановому порядку. Зазначену хірургічну тактику застосовують майже у всіх випадках флегмони грижового мішка, за винятком гнійного запалення ущемленої пупкової грижі, при якому застосовують циркулярний наскрізний спосіб грижосічення, запропонований І.І. Грековим. Суть цього способу викладена нижче в розділі, присвяченому пу-почним гриж.

У хворих, що перебувають у вкрай тяжкому стані, що не дозволяє виконати широку лапаротомію, допустимо вдатися до так званої екстеріоризації ущемленого органу. У цих випадках під місцевою анестезією розсікають грижовий мішок і ущемляють грижові ворота, після чого некротизовану кишку, що зазнала утиску, виводять і фіксують за межами грижового мішка. Допустимо також висічення некротизованої частини кишки та фіксація кінців кишки в колі рани на кшталт двоствольної стоми.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас ущемлена грижа:

гастроантеролог

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про ущемлену грижу, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознакита допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви- так звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшну хворобу, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі загалом.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби шлунково-кишкового тракту:

Зішліфування (абразія) зубів

Абдомінальна травма

Абдомінальна хірургічна інфекція

Абсцес порожнини рота

Адентія

Алкогольна хвороба печінки

Алкогольний цироз печінки

Альвеоліт

Ангіна Женсуля - Людвіга

Анестезелогічне забезпечення та інтенсивна терапія

Анкілоз зубів

Аномалії зубних рядів

Аномалії положення зубів

Аномалії розвитку стравоходу

Аномалії розміру та форми зуба

Атрезії

Аутоімунний гепатит

Ахалазія кардії

Ахалазія стравоходу

Безоари шлунка

Хвороба та синдром Бадда-Кіарі

Венооклюзійна хвороба печінки

Вірусні гепатити у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що перебувають на хронічному гемодіалізі.

Вірусний гепатит G

Вірусний гепатит TTV

Внутрішньоротовий підслизовий фіброз (підслизовий фіброз порожнини рота)

Волосата лейкоплакія

Гастродуоденальна кровотеча

Гемохроматоз

Географічна мова

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова)

Гепатолієнальний синдром (печінково-селезінковий синдром)

Гепаторенальний синдром (функціональна ниркова недостатність)

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК)

Перш ніж розібрати утиск грижі живота, давайте розберемо що ж таке грижа і які вони бувають. Зовнішні грижі живота – це виходження (випинання) під шкіру нутрощів разом із парієтальним листком очеревини через різні отвори в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки. Складові грижі: грижові ворота, грижовий мішок, грижовий вміст.

Грижові ворота можуть бути:

• природні (вроджені) - анатомічні утворення (пупкове кільце, паховий, стегновий, замикальний канали та ін);
• штучні (придбані) – дефекти м'язово-апоневротичного шару черевної стінки.

Грижовим мішком, як правило, є парієтальний листок очеревини, тільки в окремих випадках ( ковзна грижа) однією зі стінок (задньої або бічної) грижового мішка може бути порожнистий орган (сліпа кишка, сечовий міхур).

Грижовим вмістому переважній більшості випадків є кишечник і сальник, в поодиноких випадках може бути сечовий міхур, придатки матки, червоподібний відросток, меккелів дивертикул та інші органи.

Грижі поділяються на неускладнені та ускладнені.

Неускладненігрижі інакше називаються вільними або вправними - це такий стан, коли вміст грижового мішка вільно переміщається (вправляється) в черевну порожнину.

Ускладненігрижі бувають двох видів: невправні та ущемлені.

Невправні грижі– це такий стан, коли грижовий вміст, у зв'язку з розвитком спайкового процесу в грижовому мішку, не вправляється або не повністю вправляється в черевну порожнину.

Утиск грижі живота (утиск будь-яких гриж) – це такий стан, коли виникає гостра або підгостра невідповідність розмірів (площі перерізу) грижових воріт і грижового вмісту на цьому рівні. У зв'язку з цим відбувається здавлювання (утиск) у грижових воротах грижового вмісту.

За патогенезу утиск може бути еластичний і каловий.

Еластичне утиск грижі животанастає раптово при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Калове утиск грижі живота настає підгостро, частіше при великих, особливо післяопераційних грижах.

Ущемлення грижі живота симптоми

При еластичному утиску раптово з'являється дуже інтенсивний постійний або наростаючий біль ріжучого характеру в області грижового випинання з іррадіацією в надчеревну ділянку і поперек. При каловому утиску біль з'являється поступово, але швидко прогресує і протягом 1 – 2 годин також досягає значної інтенсивності. Біль може супроводжуватися одноразовим або повторним блюванням і вираженою слабкістю. Грижа до нападу болю вправна або частково вправна перестає вправлятися, збільшується в розмірах

Під час оглядушкіра над грижовим випинанням не змінена. Пальпаторно визначається різко болісне щільно-еластична освіта. Найбільша болючість у ранньому періоді відзначається в області грижових воріт. При кашлі та напруженні грижове випинання не збільшується. Симптом кашльового поштовху негативний (при покашлювання пацієнта тиск на грижовий вміст не передається). Перкуторно частіше визначається тимпаніт, оскільки у 70-80% хворих ущемляється кишечник. Аускультативйо кишкові шуми над грижовим випинанням не визначаються.

При защемлених пахвинних, стегнових і замикальних грижах дуже характерним є симптом Баришнікова, який полягає в тому, що при піднятті витягнутої ноги на боці утиску різко посилюється біль у ділянці грижових воріт. Оскільки найчастіше ущемляються петлі кишечника, через 2-3 години у хворих закономірно з'являються і прогресують симптоми непрохідності кишечника: болі, метеоризм, переймоподібні, часте блювання, асиметрія живота, с-ми Валя, Склярова та інші.

При утиску сечового міхура у хворих, на тлі больового синдрому, що локалізується над лоном, з'являються дизуричні розлади: прискорене та/або хворобливе сечовипускання.

Діагностика утиску грижі живота

1. Анамнез – наявність грижового випинання.
2. Раптовий розвиток захворювання на момент важкої фізичного навантаження, натужування, кашлю.
3. Первинна локалізація болю в проекції природних чи штучних отворів у м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки.
4. Зміна характеру і локалізації болю: спочатку інтенсивний біль ріжучого характеру в області грижових воріт, пізніше переймоподібні болі в животі.
5. Наявність різко болючої щільно-еластичної освіти в проекції природних або штучних отворів у м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки.
6. Відсутність місцевих та загальних ознак запалення.
7. У більшості хворих через 2 - 3 години після початку захворювання з'являються і прогресують симптоми непрохідності кишечника.
8. При рідкісних формах ущемлених гриж: пристіночне утиск однієї зі стінок кишки (грижа Ріхтера), ущемлення червоподібного відростка, придатків матки, жирових підвісок товстої кишки, Меккелева дивертикула (грижа Літтре) виникають певні труднощі у діагностиці, оскільки вони ознаки утиску при цьому завжди мають місце.
9. Лапароскопія: внутрішній отвір грижових воріт щільно закритий кишечником та/або сальником.

Утиск грижі живота: тактика лікаря

При встановленому діагнозі проводиться екстрене грижосічення. З метою попередження передчасного вправлення в черевну порожнину ущемлених органів під час операції без належної їх ревізії, а також діагностики ретроградного утиску ( грижа Майдля), відразу після розкриття грижового мішка ущемлені органи фіксуються і тільки після цього розсікаються грижові ворота (що обмежує кільце). Ревізія кишечника проводиться шляхом послідовного огляду його 01 приводить дч петлі, що відводить, або навпаки. При цьому оглядаються також петля вище приводить кінця ущемленої кишки і петля кінця, що відводить, що знаходяться в черевній порожнині.

За відсутності ознак нежиттєздатності ущемлених органів проводиться типове грижосічення.

За наявності ознак нежиттєздатності ущемленої петлі кишки (геморагічний випіт, колібацилярний запах, темний колір кишки, відсутність пульсації судин) проводиться резекція ураженої кишки в межах свідомо здорових тканин. Резекція виконується або через розріз для грижування (герніолапаротомія), або через лапаротомний розріз. Після виконання основного етапу операції проводиться пластика грижових воріт.

При запущених ущемлених грижах розвивається флегмона грижового мішка (вихід інфекції за межі просвіту кишки та грижового мішка), що проявляється важким ендотоксикозом, лихоманкою, високим лейкоцитозом, гіперемією та набряком шкіри та підшкірної клітковини. У цих випадках одразу проводиться лапаротомія, резекція ущемленої кишки з накладенням анастомозу. Після цього широко розсікається шкіра та підшкірна клітковинанад грижовим випинанням, розкривається грижовий мішок, видаляються некротизовані тканини, проводиться дренування рани. Пластика грижових воріт у випадках протипоказана.

Ущемлення грижі зазвичай відбувається у грижовому отворі, рідше у вроджено вузькою або омозолелою і непридатною після попереднього запального процесу шийці грижового мішка, ще рідше в дивертикулі грижового мішка або в самому грижовому мішку. Утиску сприяє вузькість грижового отвору і непридатність його країв.

Механізм утиску не завжди зрозумілий. Розрізняють еластичне та калове утиски. Цілком зрозумілий лише механізм еластичного утиску. При цій формі утиску кишкова петля, внаслідок сильного та швидкого скорочення черевного преса, під великим тиском відразу втискається у вузький грижовий отвір або у вроджений вузький грижовий мішок.

Отвір і мішок спочатку розтягуються, а потім, після припинення напруги черевного преса, скорочуються і здавлюють петлю кишки, що потрапила в них. Здавлення буває настільки сильним, що витісняється весь вміст кишки та здавлюються не лише вени, а й артерії. Ущемлена петля знекровлюється і омертвіває.

Утиск гриж у дитячому віці спостерігається рідко, воно частіше зустрічається у дорослих і у старих. До утиску особливо схильні стегнові та пупкові грижі. Утиск легше відбувається в малих грижах, в яких краї грижового отвору не втратили резистентності.

Патологоанатомічні зміни. При звичайній формі утиску здавлюються лише вени, що легко спадаються, приплив крові по артеріях триває. У защемленій петлі кишки розвивається венозний застій, петля стає більш об'ємною, синюшною, здутою.

Внаслідок підвищення внутрішньовенного тискувідбувається, пропотівання, по-перше, в тканину стінки кишки, внаслідок чого остання стає набряковою, по-друге, в порожнину ущемленої петлі, внаслідок чого збільшується кількість її рідкого вмісту, по-третє, в порожнину грижового мішка, внаслідок чого в ньому накопичується «грижова вода», що нерідко має геморагічний характер.

Судини кишки тромбуються, слизова оболонка виразковується, очеревинний покрив втрачає блиск і покривається фібринозним нальотом, кишка чорніє, стінка її стає прохідною для бактерій, і грижова вода стає гнійною. Найбільше страждає странгуляционная борозна.

Стінка ущемленої петлі незабаром омертвіває, проривається, і вміст кишки надходить у грижовий мішок. Потім розвивається флегмона грижових оболонок, що переходить в абсцес, який розкривається назовні і залишає після себе каловий свищ. Розтин кишки або абсцесу в черевну порожнину з наступним смертельним перитонітом спостерігається нечасто, оскільки черевна порожнина на той час зазвичай вже встигає відмежуватися зрощеннями.

Відрізок ущемленої кишки, що приводить, переповнюється таким, що не має виходу і продовжує надходити в нього з вищележачих відділів кишечника вмістом і газами, що утворюються при гнильному розкладанні вмісту. Стінка приводить відрізка кишки приходить у стан парезу, судини тромбуються, харчування порушується, і вона стає прохідною для мікробів так само, як і стінка защемленої петлі, але пізніше. У результаті розвивається розлитий перитоніт.

Клінічна картина. Симптоми утиску грижіз'являються зазвичай одразу, часто безпосередньо після напруги живота. Грижова пухлина стає болючою, особливо в області шийки, напруженою, невправною і збільшується в обсязі.

Пізніше, з розвитком запальних явищ, вона стає гарячою. При неповних грижах пухлина може бути відсутня, і тоді є лише місцева болючість. Біль іноді досягає значної сили і може спричинити шок.

Живіт спочатку м'який і безболісний, але незабаром приєднуються явища непрохідності кишок, тобто здуття живота і посилена перистальтика переповненого відрізка кишки, що призводить, блювання, гикавка, повна затримка газів і випорожнень. Можливе випорожнення кишечника з відділу, розташованого нижче за утиск.

На початку утиску часто буває раннє рефлекторне блювання, пізніше - повторне блювання з домішкою жовчі внаслідок переповнення кишечника. Потім блювотні маси набувають калового запаху. З початком перитоніту при обмацуванні живота визначається захисна напруга м'язів.

Загальний стан хворого швидко погіршується, пульс частішає, стає аритмічним, кров'яний тиск падає. Температура збільшується, а потім падає. Причиною падіння температури та тяжкого загального станує отруєння кишковими токсинами, що найчастіше призводить хворого до смерті.

Зі вмісту ущемленої кишкової петлі виділені вкрай отруйні речовини — гістамін та ін. Організм зневоднюється, кількість сечі, що виділяється, сильно зменшується. Сеча концентрована та містить індикан. Причиною смерті може бути також гострий перитоніт внаслідок прободіння кишки. Якщо хворому не надається своєчасна оперативна допомога або каловий абсцес спонтанно не розкриється назовні, хвороба закінчується смертю.

Діагноз утруднюється при утиску недоступних обмацуванню гриж, прихованих під товстим шаром тканин, наприклад, замикаючої, сідничної, грижі спилієвої лінії, пристінкових. Щоб уникнути перегляду утиску грижі при явищах непрохідності необхідно провести обстеження всіх грижових областей.

Подібну з утиском грижі клінічну картину дають заворот кишок при грижі, апендицит у грижовому мішку, скручування насіннєвого канатика яєчка, гострий епідидиміт при пахвинній ектопії яєчка.

При завороті кишок частина петель, що загорнулися, при великій грижі, іноді знаходиться в грижовому мішку і симулює утиск, так як грижа стає хворобливою і невправною. У такому випадку після розкриття грижового мішка поруч із синюшною петлею, що загорнулася, видно незмінені кишкові петлі.

Апендицит у грижовому мішку спостерігається в пахових грижахвід зісковзування, коли сліпа кишка з червоподібним відростком є ​​грижовим вмістом. Грижа при цьому стає болісною і збільшується, як при утиску. Спроба вправлення може мати фатальні наслідки.

Лікування ущемлених гриж принципово має бути лише оперативним. Кожен хворий з ущемленою грижею підлягає негайному відправленню до хірургічного стаціонару для операції, оскільки патологічний процес протікає дуже швидко.

Операція ущемленої грижі у відповідних випадках закінчується пластичним закриттям грижового отвору.

Після операції хворим, які перебувають у стані інтоксикації, внутрішньовенно вводять гіпертонічний сольовий розчин або переливають кров.

Ручне вправлення ущемлених гриж як лікувальний західнеприпустимо, оскільки загрожує поряд смертельних небезпек.

До останніх належать:

1. Пошкодження або розрив ущемленої кишкової петлі з наступним перитонітом;
2. Вправлення омертвілої кишкової петлі з тим самим результатом;
3. Вправлення грижі повністю (en masse),т. е. вмісту разом з грижовим мішком, зі збереженням ущемляючого кільця;
4. Відрив ущемляючого кільця, грижового мішка і прилеглої пристінкової очеревини і вправлення його в черевну порожнину разом із защемленою петлею.

В останніх двох випадках досягається лише уявне вправлення та грізні небезпеки утиску не усуваються.