Алергія 

Хронічний гнійний отит. Симптоми, ускладнення та лікування гострого та хронічного гнійного отиту Хронічне гнійне запалення середнього вуха


Хронічний гнійний середній отит – важке захворювання вуха, що призводить до стійкого погіршення слуху, виділення ексудату з барабанної порожнини. Недугу зустрічають у 1% хворих за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я. В основі гнійного отиту хронічного перебігу лежить прорив (перфорація) барабанної перетинки, коли через отвір у ній надходить гнійний вміст назовні.

Причини недуги пов'язані з перенесеними раніше захворюваннями, імунітетом та анатомічними особливостями. Лікування хронічного гнійного середнього отиту проводять у стаціонарі, використовуючи антибактеріальну терапію, вушні краплі, а по потребі – операцію.

МКБ 10

Класифікація згідно з МКБ 10 визнана у всьому світі як уніфікований путівник діагнозів. Загальний код Н66 відповідає діагнозу «Гнійний та неуточнений середній отит». У підрозділах коду Н66.1 відповідає хронічний туботімпанальний середній отит (мезотимпаніт). Код Н66.2 надано хронічному епітимпано-антральному гнійному середньому отиту (епітімпаніт).

Мезотимпаніт виділяють окремо, тому що порожнина середнього вуха з'єднується із носом через слухову трубу. У разі порушення прохідності та набряку слизової оболонки виникають накопичення ексудату у вусі. У барабанній порожнині розташовані слухові кісточки, поразка яких призводить до втрати слуху. Внутрішня стінка середнього вуха з'єднана з лабіринтом та вестибулярним апаратом, а до зовнішньої прилягає соскоподібний відросток черепа. Саме ці структури часто приникає ексудат.

Симптоми

Симптоми хронічного середнього гнійного отиту характерні для всіх ексудативних захворювань вуха. Коли запалення торкається слизової барабанної порожнини та слухової (євстахієвої) труби, то діагностують мезотимпаніт. При залученні слухових кісточок та кісткових структур середнього вуха – епітимпаніт. Виділяють основні симптоми захворювання:

  • закінчення гною із зовнішнього слухового ходу;
  • біль та почуття шуму у вухах;
  • різке погіршення сприйняття слуху (глухість);
  • спонтанні запаморочення, постійна нудота, блювання;
  • біль у голові;
  • нерідко закладеність носа та утруднене дихання;
  • підвищена температура, пропасниця.

Хронічний гнійний середній отит ускладнюється погіршенням слуху, що виникає після тривалого запалення. Накопичення ексудату викликає руйнування слухових кісточок, через що звук не надходить на рецептори. Болі при хронічному середньому гнійному отіті пов'язують з високим тиском у барабанній порожнині, подразненням нервових рецепторів. Поява каламутного ексудату з вуха вказує на прорив (перфорацію) слухової перетинки. Запаморочення і нудота виникають при впливі продуктів розпаду тканин на центри рівноваги у мозку.

Загальні симптоми слабкості, підвищеної температури говорять про інтоксикацію. Через це виникають ускладнення хронічного середнього гнійного отиту. Ексудат проникає вглиб соскоподібної, скроневої кістки, лабіринту. Тоді пацієнти скаржаться на гострі головні болі, виражені порушення ходи і постійне блювання. При хронічних гнійних середніх отитах можливі внутрішньочерепні ускладнення, коли інфекція потрапляє до тканин мозку. Виникають абсцеси, менінгіт, енцефаліт, при яких у хворих порушена свідомість, зникають природні рефлекси, пригнічується дихання та робота серця.

Причини та діагностика

Причини хронічного запалення у порожнині вуха завжди пов'язані з попереднім гострим процесом. У такому разі слабшає місцевий імунітет, мікроби знаходять здатність до розмноження у створених умовах. Безпосередніми причинами гнійного середнього отиту вважаються стрептококи, протеї, інколи ж стафілококи. Отоларингологи вказують на такі причини хронічного гнійного середнього отиту:

  1. патогенна флора – грам негативні та грам позитивні мікроорганізми.
  2. Часті гострі захворювання – зовнішній отит, риніт, гайморит, фронтит, євстахіїт, ангіна, тонзиліт.
  3. Ослаблений імунітет, хронічні системні недуги – ревматизм, псоріаз, червоний вовчак.
  4. Грибкова інфекція.
  5. Постійні переохолодження.
  6. Тривалий контакт із забрудненою водою, повітрям.
  7. Черепно-мозкові травми розриви барабанної перетинки, перфорації гострими предметами.
  8. Післяопераційні ускладнення.
  9. Безконтрольне застосування антибіотиків.

Часто пацієнти відзначають появу хронічного середнього гнійного отиту після завершення перерваного лікування гострих захворювань. При цьому бактерії виробляють стійкість до антибіотикотерапії та запалення неможливо зупинити. Травми викликають ускладнення, особливо при ушкодженнях барабанної перетинки та кісткових тканин. Мікози часто виникають після 3-4 тижневого курсу лікування антибіотиками, що характеризуються стертою течією з накопиченням специфічного ексудату.

Діагностують хронічний середній гнійний отит за допомогою стандартних обстежень. Отоскопія дозволяє виявити перфорацію барабанної перетинки, оцінити характер ексудату. Для перевірки слуху використовують аудіометрію, імпедансометрію та електрокохлеографію. Чітку будову кістки одержують на зображеннях КТ та МРТ. Для визначення збудника виконують бактеріальний посів гною.

Лікування вушними краплями

Хронічний гнійний середній отит виліковують консервативним способом, якщо у фазі туботимпанита. Для зняття набряклості тканин євстахієвої труби та барабанної порожнини використовують вушні краплі. У період епітимпаніту, коли виділяється каламутний вміст із вуха, призначають операцію та доповнюють лікування краплями. Отоларингологи використовують такі розчини:

  • протизапальні;
  • антибактеріальні;
  • комбіновані.

До першої групи препаратів відносять Отінум. Розчин знімає набряк, почервоніння, відновлює кровообіг у слизовій оболонці. Застосовують по 2 краплі кожне вухо тричі на день. Тривалість лікування становить 7-10 днів. Побічними ефектами є алергія та місцеве печіння після введення.

Бактерицидні властивості має препарат Нормакс. До складу засобу входить норфлоксацин, який не діє токсично на слуховий нерв. Цей антибіотик застосовують при перфорації барабанної перетинки у післяопераційному періоді. Кожне вухо поміщають по дві краплі 2 рази на добу. Хронічний гнійний середній отит лікують цим препаратом за 1 тиждень максимум 14 днів.

Рзаєв Р.М. Хронічний гнійний середній отит з холестеатомою

Отит середнього вуха - причини, симптоми, лікування

Гострий гнійний середній отит

Серед комбінованих ліків використовують Дексон. Він містить гормональну речовину, антибіотик та знеболюючий компонент. Вводять у кожен слуховий прохід по 2 краплі двічі на день. Тривалість лікування має перевищувати 10 днів. До ускладнень можна віднести розвиток грибка, алергію.

Лікування антибіотиками

Хронічний гнійний отит потребує терапії антибіотиками. У стадії туботимпанита використовують препарати широкого спектра, оскільки немає вушних виділень. При епітимпаніті руйнуються кісткові структури та накопичується гній, тоді необхідно зробити бактеріальний посів вмісту та призначити ефективні антибіотики. Препарати є згубними для широкого спектру мікробів, знімають симптоми запалення, інтоксикацію, як наслідок цього, відновлюють слух.

Щоб уникнути операції та ускладнень отоларингологи призначають препарати, не токсичні для слухового нерва. Хронічний гнійний середній отит потребує стаціонарного лікування лікарні. Лікар призначає Цефоперазон по 1000 мг двічі на добу протягом 7-10 днів. Препарат впливає на грам позитивне та грам негативне середовище, руйнує мікробну стінку.

Іншим дієвим антибіотиком вважають Суммамед. Препарат відносять до групи макролідів, яка проникає углиб клітини бактерій, швидко всмоктується в організмі та підвищує імунітет. Приймають по 500 мг двічі на добу протягом 12-15 діб. Пігулки не має токсичного ефекту на слухові нерви.

Хірургічне лікування

Хронічний гнійний середній отит вимагає операції у фазі епітимпаніту. Потрібно видалити весь ексудат, запобігти ускладненням. Коли отоларингологи виявляють випинання барабанної перетинки при отоскопії - роблять тимпанопункцію з отвором, що зяє. Після процедури гній мимовільно відходить, щодня катетером промивають порожнину середнього вуха антисептиками, антибіотиками, вводять вушні краплі.

Операцією вибору при хронічному гнійному отіті, що ускладнився мастоїдитом, хірурги вважають трепанацію соскоподібного відростка. Втручання проводять під загальним наркозом, руйнують кісткові тканини та відкривають барабанну порожнину. У післяопераційному періоді обов'язково призначають внутрішньовенні антибіотики протягом двох тижнів. Застосовують Левофлоксацин по 500 мг внутрішньовенно один раз на добу.

Серед тяжких наслідків хронічного гнійного отиту виділяють глухоту, абсцеси мозку, менінгіти, енцефаліти, остеомієліт соскоподібної кістки. При стійких порушення провідності звуків виконують протезування слуховим апаратом. Менінгіт та енцефаліт лікують консервативно високими дозами антибіотиків. Абсцес мозку після хронічного середнього гнійного отиту спостерігають дуже рідко, вимагає спеціалізованої допомоги на рівні науково-дослідних інститутів.


– це запальний процес інфекційного характеру, що охоплює всі анатомічні відділи середнього вуха: барабанну порожнину, слухову трубу та соскоподібний відросток.

Залежно від локалізації виділяють три види отиту:

    Зовнішній, що виникає переважно через попадання та скупчення води у слуховому проході;

    Середній, що є ускладненням захворювань верхніх дихальних шляхів;

    Внутрішній, що розвивається і натомість запущеного хронічного середнього гнійного отиту.

Зовнішним отитом найчастіше страждають люди, які займаються плаванням. Запалення зовнішнього слухового проходу обмежується, зазвичай, переважно шкірними проявами: гнійничками, різними висипаннями. Вираженим болем у вусі зазвичай супроводжується середній отит, тому під терміном «отит» здебільшого мається на увазі отит середнього вуха.

Це досить поширене захворювання, яке може протікати з різним ступенем тяжкості. Однак відсутність лікування може спричинити перехід процесу в хронічну стадію та розвиток різних ускладнень, аж до утворення спайок, приглухуватості та повної втрати слуху.

За даними статистики, на середній отит припадає 25-30% хвороб вуха. Найчастіше на них страждають діти до 5 років, на другому місці знаходяться люди похилого віку, на третьому – підлітки 12-14 років. Немає специфічного збудника гострого отиту. У 80% випадків основними збудниками захворювання стають пневмококи (різновид), гемофільна паличка (інфлюєнца), рідше – золотистий або асоціації патогенних мікроорганізмів.

Основні фактори, що провокують розвиток отиту - це респіраторно-вірусні інфекції (ГРВІ, ), запальні захворювання носоглотки та верхніх дихальних шляхів ( , ), наявність. Також сюди можна зарахувати недостатню гігієну вушної порожнини. Захворювання виникає на тлі зниження загального та місцевого, коли інфекція проникає через слухову трубу в барабанну порожнину.

Слизова оболонка слухової труби виробляє слиз, що має антимікробну дію і виконує захисну функцію. За допомогою ворсинок епітелію секрет, що виділяється, переміщається в носоглотку. Під час різних інфекційно-запальних захворювань бар'єрна функція епітелію слухової труби слабшає, що призводить до розвитку отиту.

Рідше інфікування середнього вуха відбувається через травмовану барабанну перетинку або соскоподібний відросток. Це так званий травматичний отит. За таких хвороб, як грип, тиф можливий третій, найрідкісніший варіант інфікування – гематогенний, коли патогенні бактерії потрапляють у середнє вухо через кров.



Основні симптоми гнійного отиту у дорослих:

    Виражений біль у вусі, який може бути ниючим, пульсуючим або стріляючим;

    Виділення із вух гнійного характеру;

    Часткове зниження слуху;

    Наявністю супутніх захворювань, особливо таких, як захворювання крові.

Супутні ЛОР-захворювання сприяють порушенню дренажної функції слухової труби, що ускладнює відтік гною з барабанної порожнини, а це, у свою чергу, перешкоджає своєчасному загоєнню перфорації, що з'явилася в барабанній перетинці. У ряді випадків запальний процес в середньому вусі з самого початку набуває хронічного характеру. Таке найчастіше спостерігається при перфораціях, що утворюються на ненатягнутій ділянці барабанної перетинки, а також у осіб з туберкульозом, діабетом та людей похилого віку.

Хронічний середній отит ділиться на дві форми, залежно від тяжкості хвороби та локалізації прободного отвору барабанної перетинки:

    Мезотимпаніт. Це більш легка форма захворювання, при якій уражається переважно слизова оболонка слухової труби та барабанної порожнини. Перфорація розташована в центральній, натягнутій ділянці барабанної перетинки. Ускладнення у разі зустрічаються значно рідше.

    Епітімпаніт. При цій формі захворювання в запальний процес крім слизових оболонок залучається кісткова тканина аттико-антральної області та соскоподібного відростка, що може супроводжуватися її некрозом. Перфорація розташована у верхній, ненатягнутій ділянці барабанної перетинки, або охоплює обидва її відділи. При епітимпаніті можливі такі важкі ускладнення, як менінгіт, остит, абсцес мозку, у разі, якщо гнійний ексудат потрапить у кров або мозкову оболонку.


Відсутність лікування при гнійному отіті може призвести до непоправних наслідків, коли гнійно-запальний процес починає поширюватися на кісткову тканину.

У цьому випадку можливе виникнення таких ускладнень:

    Порушення цілісності барабанної перетинки, що призводить до прогресуючої приглухуватості аж до повної втрати слуху;

    Мастоїдит - запалення соскоподібного відростка скроневої кістки, що супроводжується скупченням гною в його осередках і подальшим руйнуванням самої кістки;

    Цефазолін. Напівсинтетичний антибіотик, що належить до групи цефалоспоринів І покоління. Застосовується як внутрішньом'язових ін'єкцій. Протипоказання: підвищена чутливість до цефалоспоринів, захворювання кишківника, вагітність, лактація. Побічні дії: диспептичні явища; алергічні реакції; ; дисбактеріоз (при тривалому застосуванні).

    Ципрофлоксацин. Приймається 2 десь у день 250 мг. Протипоказання для Ципрофлоксацину: вагітність, лактація; Побічні дії: слабко виражені шкірна алергія, нудота, порушення сну.

    Цефтріаксон. Це препарат для внутрішньом'язового введення, який є антибіотиком останньої інстанції через велику кількість побічних ефектів. Ін'єкції цефтріаксону встановлюються 1 раз на добу. Протипоказання для застосування препарату: підвищена чутливість до цефалоспоринів, тяжкі захворювання ШКТ. Побічні дії: головний біль, запаморочення, судоми; тромбоцитоз, носові кровотечі; жовтяниця, коліт, біль в епігастральній ділянці; свербіж шкіри, кандидози, .

Також при гнійному отіті застосовуються антибіотики у вигляді вушних крапель:

    Норфлоксацин Вушні краплі Нормакс мають широку антибактеріальну дію. Побічні ефекти: дрібний шкірний висип, печіння та свербіж у місці застосування. Використовувати згідно з інструкцією.

    Кандибіотик. До складу цих крапель входять відразу кілька антибіотиків: беклометазонадіпропіонат, хлорамфенікол, а також протигрибковий засіб клотримазол та лідокаїну гідрохлорид. Протипоказання: вагітність, лактація. До побічних дій належать алергічні реакції.

    Нетілміцин. Це напівсинтетичний антибіотик із аміноглікозидів III покоління. Вушні краплі Нетілміцин частіше призначаються при хронічному середньому отиті.

    Левоміцетин. Ці краплі використовуються переважно в офтальмології, але можуть призначатися і при легких формах отиту, оскільки глибоко не проникають у слуховий прохід.

Навіть при значному поліпшенні в процесі лікування та ослаблення або зникнення місцевих симптомів не можна достроково припиняти курс прийому антибактеріальних препаратів. Тривалість курсу має бути не менше ніж 7-10 днів. Передчасне скасування антибіотиків може спровокувати рецидив, перехід захворювання на хронічну форму, формування спайкових утворень у барабанній порожнині та розвиток ускладнень.


Освіта:У 2009 році отримано диплом за спеціальністю «Лікувальна справа» у Петрозаводському державному університеті. Після проходження в інтернатури в Мурманській обласній клінічній лікарні отримано диплом за спеціальністю «Оториноларингологія» (2010 р.)


10505 0

Основні питання, які будуть розглянуті у цій лекції, стосуються причин виникнення та факторів, що сприяють розвитку хронічного гнійного середнього отиту, особливостей його клінічного перебігу, принципів та методів лікування.

Як уже зазначалося в попередній лекції, у більшості хворих на гостре гнійне запалення середнього вуха своєчасно розпочате та цілеспрямоване лікування сприяє одужанню, що характеризується нормалізацією отоскопічної картини та відновленням порушеної слухової функції. Водночас наголошувалося, що у певному відсотку спостережень гострий гнійний середній отит може перейти у хронічний.

Хронічне гнійне запалення середнього вуха посідає друге місце у структурі оториноларингологічної захворюваності (після хвороб глотки) і становить серед міського та сільського населення відповідно 21 та 22%. Велика соціальна значимість цього захворювання обумовлена ​​розвитком при хронічному гнійному середньому отиті приглухуватості, що ускладнює спілкування людей один з одним, що обмежує професійну діяльність, процес навчання в середній, а потім і у вищій школі, що сприяє у дитячого контингенту порушення мови. Часті загострення гнійного отиту ведуть до тимчасової, інколи ж і стійкої втрати працездатності. Особи, які страждають на хронічний гнійний середній отит, підлягають обмеженню при призові в армію. Приймаючи нерідко несприятливий перебіг, процес може поширюватися на внутрішнє вухо і порожнину черепа.

Істотна роль виникнення захворювання хронічним гнійним середнім отитом відводиться впливу довкілля та соціально-економічних чинників. Захворювання це було особливо поширене в нашій країні до Великої Жовтневої соціалістичної революції, коли загальна культура населення була низькою, медична допомога малодоступна, інфекційні хвороби зустрічалися дуже часто і давали значну кількість ускладнень, у тому числі хронічний середній гнійний отит.

Так, вушні хвороби серед селянського населення до кінця ХІХ ст. становили 19,8—32,5%, їх хронічний гнійний середній отит зустрічався в 36,4% спостережень. Підвищення матеріального та культурного рівня населення, поліпшення соціально-побутових умов, зниження відсотка інфекційних захворювань, розширення оториноларингологічної допомоги та вдосконалення диспансеризації, впровадження новітніх досягнень медицини у лікувальну практику сприяли зниженню захворюваності на хронічне гнійне запалення середнього вуха.

За даними профілактичних оглядів сільського дорослого та дитячого населення Куйбишевської області, хронічний гнійний середній отит виявлено відповідно у 2,4 та 1,3%. Серед міського населення ці цифри дещо нижчі.

Оскільки хронічний гнійний середній отит найчастіше є продовженням гострого процесу в середньому вусі, то в етіології та патогенезі цих захворювань багато спільного. В етіології гнійного запалення середнього вуха важливу роль відіграє мікробний фактор. Для патогенної мікрофлори характерний поліморфізм з величезним переважанням коків. Однак якщо при гострому гнійному процесі в середньому вусі частіше висівається пневмокок, то при хронічному - стафілокок і нерідко стрептокок. Майже у 50% хворих у відокремлюваному із середнього вуха виявлено патогенний стафілокок, резистентний до більшості антибіотиків, в асоціації з протеєм, синьогнійною паличкою та іншими грамнегативними бактеріями. Доведено також роль вірусів в етіології хронічного гнійного середнього отиту. У 24% хворих на дослідження мікрофлори виявляються різні мікроскопічні гриби.

Однак впровадження мікроорганізму або вірусу зовсім не обов'язково веде до захворювання, тому що організм людини має різноманітні пристосувальні механізми, здатні протистояти дії шкідливого фактора. Крім високовірулентної інфекції, переходу гострого гнійного запалення середнього вуха в хронічне сприяє зниження реактивності організму. Спостерігається нерідко останніми роками сенсибілізація організму веде до його алергічної перебудови, появі імунопатологічних реакцій, яким відводиться важливу роль виникненні низки захворювань. За показниками дослідження клітинного та гуморального імунітету, у середньому у 30% хворих на хронічний гнійний середній отит відзначено зниження імунологічної реактивності.

Істотне значення належить і патологічним станам верхніх дихальних шляхів, особливостям будови слизової оболонки середнього вуха (наявність складок, кишень, вузьких просторів), і навіть ступеня пневматизації скроневої кістки. Несприятливе поєднання цих умов особливо виражено у дітей, у зв'язку з чим перехід гострого гнійного середнього отиту до хронічного найчастіше спостерігається у дитячого контингенту. До 3-річного віку цьому багато в чому сприяють рахіт, ексудативно-катаральний діатез, у грудних дітей – порушення харчування та гіпотрофія, у дітей від 3 до 7 років – тиміко-лімфатичний діатез, що виявляється, зокрема, гіпертрофією лімфаденоїдної тканини горлянки.

Тому у дітей слід звертати особливу увагу на стан носоглотки та розташованої в її склепіння глоткової мигдалини. Збільшення останньої (аденоїди) сприяє порушенню прохідності слухової труби та виникненню патологічних процесів у барабанній порожнині. Нерідко мигдалина сама перебуває у стані гострого чи хронічного запалення, що веде поширення інфекції через слухову трубу в барабанну порожнину; в обсязі мигдалика при цьому може не збільшуватися.

Важливу роль переході гострого гнійного запалення середнього вуха в хронічне грають похибки у лікуванні, яке докладно розбиралося минулої лекції.

Іноді запальний процес у середньому вусі може мати настільки млявий і невиражений характер, що годі й говорити про перехід гострого запалення в хронічне, а слід вважати, що запалення від початку мало риси хронічного. Як мовилося раніше, хронічний перебіг часто приймають некротичні процеси з великими руйнуваннями у середньому вусі при інфекційних захворюваннях — кору, скарлатині, дифтерії, тифах. Процес із самого початку може мати всі риси хронічного у хворих, які страждають на захворювання системи крові, діабет, туберкульоз, пухлини, гіповітамінози.

Клінічні симптоми хронічного гнійного середнього отиту

Обов'язковими ознаками є:
1) оторея - тривала (6 і більше тижнів) гноетечение з вуха, яке може бути постійним плі періодично відновлюваним;
2) стійка перфорація барабанної перепопки (нерідко з омозоленими краями);
3) зниження слуху.

Інші симптоми (відчуття шуму у вусі, запаморочення, порушення рівноваги, біль голови) є непостійними і багато в чому залежать від форми та особливостей перебігу захворювання.

Клінічні форми отиту

Хронічний гнійний середній отит поділяється на дві основні клінічні форми - мезотимпаніт та епітимпаніт. Вже самі назви свідчать, що певну роль такій класифікації грає локалізація процесу. Обидві форми слід розглядати залежно від патоморфологічних змін, клінічної картини та тяжкості захворювання.

Хронічний гнійний мезотимпаніт характеризується повільною, відносно сприятливою течією з переважним ураженням слизової оболонки барабанної порожнини, її середнього та нижнього поверхів. Скарги хворих зазвичай зводяться до зниження слуху та гноетечению з вуха. Перфорація розташовується в натягнутій частині барабанної перетинки і зветься ободковою або центральною. Відділяється в барабанній порожнині у хворих на хронічний гнійний мезотимпаніт зазвичай слизове або слизово-гнійне, світле, без запаху.

Слизова оболонка барабанної порожнини потовщена, можуть бути грануляції та поліпи, які сприяють збільшенню кількості відокремлюваного. Спокійне загалом перебіг мезотимпаніту може періодично чергуватись із загостреннями, чому сприяють переохолодження, потрапляння у вухо води, патологія верхніх дихальних шляхів та різні супутні захворювання. Загострення характеризується збільшенням кількості гнійних виділень, появою болю у вусі, підвищенням температури тіла. За своїм клінічним проявом загострення хронічного гнійного мезотимпаніту нагадує гостре гнійне запалення середнього вуха.

Слух зазвичай знижений на кшталт ураження звукопровідного апарату, т. е. спостерігається басова (кондуктивна) приглухуватість. Ступінь зниження слуху залежить не так від величини перфорації барабанної перетинки, як від порушення безпеки ланцюга слухових кісточок, їх рухливості, обмеження рухливості основи стремена і мембрани вікна равлика і не перевищує 40-50 дБ. У середньому у 50% хворих на хронічний гнійний мезотимпаніт приглухуватість супроводжується відчуттям шуму у вусі, який зазвичай буває низькою тональністю.

Хронічний гнійний епітимпаніт характеризується більш важким перебігом і є недоброякісною формою захворювання. Процес локалізується у верхньому поверсі барабанної порожнини - аттиці (надбарабанному заглибленні), хоча нерідко захоплює середній та нижній відділи. Уражається не тільки слизова оболонка, а й кісткові стінки барабанної порожнини, слухові кісточки, частіше - ковадло і молоточок, рідше - стрем'я.

Локалізації запального процесу у надбарабанному поглибленні сприяють анатомічні особливості цього відділу барабанної порожнини, зокрема наявність складок слизової оболонки. Перфорація знаходиться в ненатягнутій частині барабанної перетинки і має крайовий характер, що відокремлюється в барабанній порожнині густе, гнійне, з різким неприємним запахом, що обумовлено карієсом кістки, виділенням пуринів (індол, скатол) та діяльністю анаеробної інфекції. Крім гноетечения з вуха і зниження слуху, хворих нерідко турбують головний біль і запаморочення, особливо виражені при поширенні карієсу на лабіринтну стінку барабанної порожнини.

Слух знижений більшою мірою, ніж при мезотимпаніт; відчуття шуму у вухах відзначається частіше (60% спостережень). У той самий час, якщо перфорація невелика і ланцюг слухових кісточок збережена, рівень зниження слуху може бути невеликим. Приглухуватість часто носить змішаний характер, тобто поряд з ураженням звукопровідного апарату має порушення функції рецепторних утворень равлики. При отоскопії в барабанній порожнині, окрім гною, грануляцій та поліпів, що відзначаються і при мезотимпаніті, у хворих на хронічний гнійний епітимпаніт можна виявити холестеатомні маси.

Холестеатома являє собою скупчення шарів епідермальних мас і продуктів їх розпаду, що концентрично нашаровуються один на одного, головним чином холестерину, чим і зумовлено назву цього утворення. Зазвичай вона має сполучнотканинну оболонку - матрикс - покриту багатошаровим плоским епітелієм, щільно прилеглу до кістки і нерідко, що вростає в неї. Холестеатому діє на кісткові стінки, своїми хімічними компонентами (зокрема, ферментом колагеназою) та продуктами розпаду, що веде до деструкції кісткової тканини. Руйнуючи кісткові стінки барабанної порожнини, холестеатома може призвести до утворення свища (фістули) в напівкружних каналах (частіше в області латерального ампули, каналу), каналі лицьового нерва і розвитку лабіринтиту, виникнення парезу лицьового нерва.

Особливо небезпечний гнійний лабіринтит, який призводить до загибелі рецепторів внутрішнього вуха, появи глухоти та вестибулярних порушень, а також поширення інфекції в порожнину черепа.

Істотну допомогу в діагностиці холестеатоми надають дані рентгенографії скроневих кісток у укладках. Шюллеру та Майєру. На тлі склерозу соскоподібного відростка, характерного для хронічного процесу, на рентгенограмі визначається патологічна порожнина - дефект кістки у вигляді ясно окресленого просвітлення. Іноді при отоскопії можна побачити нависання задньоверхньої стінки зовнішнього слухового проходу в перетинчасто-хрящовому відділі (симптом Ундріца), що обумовлено проривом холестеатоми під окістя зовнішнього слухового проходу. Відсутність болю при натисканні на козелок і відтягуванні вушної раковини дозволяє виключити зовнішній отит, що характеризується подібною картиною отоскопічної.

Перелічені ознаки двох клінічних форм хронічного середнього гнійного отиту можна звести в таблицю, яка полегшуватиме проведення диференціального діагнозу між ними. Це має велике практичне значення з таких міркувань.

По-перше, лікувальна тактика за тієї чи іншої форми хронічного гнійного середнього отиту значною мірою відрізняється. По-друге, це важливо під час вирішення питань військово-медичної експертизи. По-третє, оскільки епітимпаніт частіше призводить до розвитку різних важких ускладнень, зокрема, і внутрішньочерепних, це слід особливо враховувати при організації та проведенні диспансерної роботи.

Отже, ми розібрали клінічні форми хронічного середнього гнійного отиту в їх класичному варіанті. У той самий час є спостереження атипового перебігу цього захворювання.


Хронічний гнійний середній отит (епітімпаніт). Деструкція кістки, холестеатому соскоподібного відростка, що розповсюджується на верхівку піраміди, - зазначено стрілками. Рентгенограма


Так, наприклад, наявність карнизного процесу і навіть холестеатоми може мати місце і при центральній перфорації, а іноді при цілій барабанній перетинці.

Майже у 60% хворих на хронічний гнійний середній отит протікає з алергічним компонентом, а іноді може бути кваліфікований навіть як хронічний алергічний середній отит. Ця форма має свої відмітні ознаки. Перебіг захворювання рецидивує, що характеризується раптовою безболісною появою значної кількості слизового або слизово-гнійного відокремлюваного. Відзначаються виражена набряклість слизової оболонки барабанної порожнини, бліді та мляві грануляції. Цінною діагностичною ознакою є виявлення еозинофілів у відокремлюваному, грануляціях і поліпах барабанної порожнини.

Значно збільшився останніми роками відсоток хронічних гнійних середніх отитів грибкової етіології (збудники їх частіше — плісняві гриби та дріжджі). Хворі зазвичай скаржаться на свербіж, почуття закладеності вуха, іноді на відчуття шуму та біль у вусі. Часто має місце поєднання грибкового ураження середнього та зовнішнього вуха. При отоскопії відзначається інфільтрація шкіри зовнішнього слухового проходу в кістковому відділі, барабанної порожнини на медіальній стінці є наліт жовто-зеленого або сірувато-чорного кольору. Діагноз підтверджується даними мікологічного дослідження.

Розглянемо принципи та методи лікування хронічного гнійного середнього отиту.

Розрізняють два види лікування - консервативне та хірургічне. При сприятливому перебігу процесу барабанної порожнини (зазвичай при мезотимпаните), відсутності частих загострень і кісткової деструкції доцільно консервативне лікування, що може бути досить ефективним. Наявність епітимпаніту, що супроводжується карієсом, холестеатомою, є показанням до операції, що санує.

Спочатку зупинимося на принципах та методах консервативного лікування хронічного гнійного середнього отиту, з яким, можливо, доведеться зустрітися у практичній діяльності не лише оториноларингологу, а й лікаря загального профілю.

Лікування передує ретельне комплексне обстеження. Кожен хворий має бути проконсультований невропатологом та окулістом, оскільки хронічний гнійний середній отит, особливо епітимпаніт, таїть у собі небезпеку розвитку внутрішньочерепних ускладнень та терапевтом для виявлення супутніх захворювань. Спеціальне обстеження складається з даних екзо- та ендоскопії ЛОР-органів, у тому числі мікроотоскопії, зондування та промивання барабанної порожнини, рентгенографії скроневих кісток, дослідження відокремлюваного на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків, мікологічного дослідження.

Основний принцип лікування при хронічному гнійному середньому отиті полягає в тому, що воно має бути комплексним, що поєднує місцеві санаційні заходи із загальними засобами впливу на організм.

При проведенні місцевої терапії, спрямованої на елімінацію гнійного вогнища в середньому вусі, необхідно дотримуватись певної етапності. Слід виділяти три основні етапи.

Перший етап передбачає висушування барабанної порожнини, видалення гною та іншого патологічного вмісту (грануляцій, поліпів, холестеатомних мас), зменшення набряклості слизової оболонки середнього вуха, тобто створення найбільш сприятливих умов для проникнення в барабанну порожнину лікарської речовини. Ретельний туалет барабанної порожнини вже сам по собі має терапевтичний ефект, оскільки позбавляє мікрофлору живильного середовища. Одним із найпоширеніших методів видалення гною із зовнішнього слухового проходу та частково з барабанної порожнини є очищення за допомогою вати, навернутої на вушний зонд. Це повинно проводитися з дотриманням правил асептики, щоб уникнути додаткового інфікування середнього вуха.

Видалення гною можна здійснити також електроаспірацією спеціальною канюлею та відсмоктуванням. Крім механічного способу, очищення барабанної порожнини від патологічного вмісту виробляють шляхом застосування лікарських речовин, зокрема 3% розчину перекису водню. бульбашки вільного кисню, що виділяються при зіткненні з гноєм, механічно видаляють гнійний ексудат. При густих, в'язких виділеннях поряд з перекисом водню використовуються різні ферментні препарати. Для припікання грануляцій найчастіше застосовують 10-20% розчин нітрату срібла або ляпіс in substantia.

Другий етан лікування полягає у безпосередньому впливі на слизову оболонку середнього вуха різними лікарськими речовинами, які повинні не чинити подразнюючої дії та легко розчинятися. Застосовується дуже багато антисептичних і антимікробних засобів, вкладених у придушення життєдіяльності мікрофлори середнього вуха. До них відносяться: 3% розчин спиртової борної кислоти, 1-5% спиртові розчини саліцилової кислоти та сульфацил-натрію (альбуциду), 1-3% спиртовий розчин резорцину, 1% розчини формаліну та нітрату срібла і т.д.

Спостереження останніх років свідчать про ефективність використання в лікуванні при хронічному гнійному середньому отиті таких препаратів, що мають протизапальну дію, як димексид (30-50% розчин), що має здатність проникати через біологічні мембрани, натрієва сіль мефенаміну (0,1-0,2%). розчин водний або 1% паста), що має протизапальну, анестезуючу дію та стимулює епітелізацію пошкодженої слизової оболонки. Хороший ефект, переважно на грамнегативну групу бактерій, отримано під час використання діоксидину (1% водний розчин).

Безумовно, показано при хронічному гнійному середньому отиті лікування антибіотиками, які призначають місцево у вигляді розчинів, що вводяться в барабанну порожнину шляхом закапування, електрофорезу або на турундах. При загостренні процесу антибіотики слід вводити парентерально та меатотимпанально за методикою, викладеною у попередній лекції. Лікування антибіотками має проводитися з урахуванням чутливості до них мікрофлори середнього вуха, що досліджується неодноразово протягом курсу лікування. Однак слід пам'ятати, що тривале застосування антибіотиків знижує захисні сили організму і може спричинити алергічні реакції.

Пригнічуючи бактеріальну флору, антибіотики активізують зростання резистентних до них мікроорганізмів, викликають явища дисбактеріозу та розвиток ряду грибкових захворювань. І ще один негативний бік антибіотикотерапії: при тривалому застосуванні вона сприяє розростанню грануляційної тканини. Необхідно враховувати і можливість ототоксичності деяких антибіотиків, що проявляється не тільки за загального, але й за місцевого їх застосування.

Виправданим є призначення при хронічному гнійному середньому отиті, особливо з алергічним компонентом, глюкокортикостероїдів (гідрокортизон, преднізолон, флуцинар, фторокорт та ін), що використовуються частіше у рідкому вигляді або у вигляді мазі. Для поліпшення всмоктування лікарської речовини можна застосовувати ферментні препарати, які сприяють розрідженню густого гнійного ексудату, перешкоджають утворенню рубцевих зрощень в барабанній порожнині і посилюють місцевий фагоцитоз.

З давніх часів відомо застосування при хронічному гнійному запаленні середнього вуха екстрактів різних рослинних речовин: мигдальне масло, соки алое, каланхое, настої з ромашки, календули, софори японської, кірка зеленого волоського горіха і т. д. Можна використовувати і фітонциди - свіжоприготовлений і цибулі або їх спиртові настоянки (перед вживанням слід змастити шкіру зовнішнього слухового проходу олією, щоб уникнути її подразнення).

Ми застосовуємо також сік чистотілу (свіжоприготовленого - у весняно-літній період і консервованого - в осінньо-зимовий), який має бактеріостатичну дію і спричиняє зморщування грануляцій. Позитивні результати відзначені і при використанні таких біогенних препаратів, як солкосерил – екстракт крові великої рогатої худоби у вигляді мазі або желе, та прополіс – бджолиний клей, який призначається у вигляді 10-30% спиртового розчину або 33% мазі. Дедалі більше застосування знаходять антибактеріальні препарати природного походження: новоіманін, хлорофіліпт, сангвіритрин, ектерицид, лізоцим.

Істотне значення в консервативній терапії при хронічних гнійних середніх отитах мають спосіб введення та форма лікарського засобу. Нерідко невдачі лікування бувають зумовлені недостатнім проникненням медикаментозного засобу у порожнину середнього вуха. Лікарські засоби можуть застосовуватися у вигляді різних форм - розчинів, порошків, мазей, суспензій, свічок, аерозолів. При виборі способу введення та форми лікарських засобів слід орієнтуватися на дані отоскопічного дослідження, щоб визначити можливості їхнього проникнення в барабанну порожнину.

При невеликих перфораціях барабанної перетинки доцільно використання розчинів, які вводять шляхом закапування, електрофорезу, промивання барабанної порожнини та обережного нагнітання в неї. Останній метод є найбільш перспективним, оскільки сприяє проникненню лікарського засобу у всі відділи середнього вуха. Ефективним методом лікування, зокрема епітимпаніту, є промивання за допомогою спеціальної канюлі Гартмана, що дає змогу впливати лікарським засобом на слизову оболонку верхнього поверху барабанної порожнини – аттика. При значних дефектах барабанної перетинки можна використовувати медикаментозні засоби у вигляді порошків (шляхом інсуффляцій), суспензій, желе, мазей, аерозолів. Лікарські засоби доцільно змінювати кожні 10-14 днів, щоб уникнути звикання до них мікрофлори.

Третій етап місцевого лікування при хронічному гнійному середньому отіті спрямований на закриття перфорації барабанної перетинки. Рубцюванню дефекту перетинки може сприяти гасіння його країв хромовою або трихлороцтовою кислотою, 10-25% розчином нітрату срібла, 10% спиртовим розчином йоду. Проте клінічна практика показує, що закриття перфорації шляхом її рубцювання вдається досить рідко. Тому вдаються до штучного закриття дефекту барабанної перетинки за допомогою біологічних та синтетичних матеріалів (різні клеї, курячий амніон, пориста пластмаса, аутофібринна плівка, венозний клапоть, фасція, рогівка, склера тощо).

Таке втручання, відоме під терміном «Мірінгопластика» (myrinx — барабанна перетинка), є вже хірургічним. За допомогою оптичної апаратури та спеціальних мікроінструментів освіжають краї перфорації та укладають трансплантат. Метою мирінгопластики служить не просто механічне закриття перфорації барабанної перетинки для запобігання можливому повторному інфікуванню середнього вуха, а й досягнення функціонального ефекту — відновлення механізму звукопроведення та покращення слуху.

Широко представлені при хронічному запаленні середнього вуха фізичні методи впливу: ультрафіолетові промені, електрофорез різних лікарських речовин, аероіонотерапія. У нашій клініці застосовується і енергія оптичних квантових генераторів: гелій-неоновий та вуглекислий лазер. Впливаючи на змінені хронічним запаленням тканини середнього вуха, гелій-неонове випромінювання покращує обмінні та регенеративні процеси, кровонаповнення судин, прискорює епітелізацію, змінює місце існування патогенних мікроорганізмів; за допомогою вуглекислого лазера видаляють грануляції та поліпи.

Місцеве лікування поєднується з призначенням препаратів, що підвищують реактивність організму. Обов'язковими умовами при проведенні лікування є раціональне харчування (з достатнім вмістом вітамінів та виключенням надмірного вживання вуглеводів), загартовування організму, перебування на свіжому повітрі. Хворого на хронічний гнійний середній отит потрібно попередити про необхідність берегти вухо від попадання води (під час купання або миття голови в зовнішній слуховий прохід слід вводити вату, просочену вазеліновим або будь-яким іншим маслом).

І. Б. Солдатов

Це тривале протікає гнійне запалення середнього вуха, що характеризується наявністю стійкої перфорації (дефекту, отвори) барабанної перетинки, періодичними або постійними виділеннями з вуха, як правило, слизово-гнійного характеру та поступовим прогресуючим зниженням слуху.

Хронічний гнійний середній отит дуже поширене захворювання, на нього хворіють до 1% населення. Захворювання є серйозною небезпекою для слуху, а при виникненні внутрішньочерепних ускладнень може стати загрозою для життя людини. У зв'язку з цим знання головних принципів діагностики та лікування при хронічному гнійному середньому отіті суттєво для кожного практикуючого лікаря.

Причини хронічного середнього гнійного отиту

Хронічний гнійний середній отит зазвичай є наслідком перенесеного гострого середнього гнійного отиту або розриву барабанної перетинки, отриманого при травмі. Більше 50% хронічних середніх отитів з'являються у дитинстві.

Мікроорганізми, що висіваються при хронічному гнійному середньому отиті, є переважно асоціаціями збудників, серед яких здебільшого виявляють такі аероби, як Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

В останні роки дослідження довели значну роль анаеробів; при застосуванні сучасної мікробіологічної техніки їх виявляють при хронічному гнійному середньому отиті майже у всіх пацієнтів. При тривалому перебігу хронічного отиту, а також при використанні антибіотиків та кортикостероїдів все частіше знаходять гриби.

Гострий середній отит перетворюється на хронічний у зв'язку з впливом низки несприятливих причин:

Значна роль у разі виникнення хронічного середнього отиту належить патологічному стану верхніх дихальних шляхів, зокрема аденоїдам, викривленню носової перегородки, хронічному синуситу, гіпертрофічному риніту.

Погіршення дренажної і вентиляційної функцій слухової труби, що відбувається при цьому, призводить до труднощів евакуації вмісту барабанної порожнини і аерації порожнин середнього вуха.

Це заважає нормальному відновленню перфорації барабанної перетинки після гострого середнього гнійного отиту, що, у свою чергу, призводить до появи стійкої перфорації.

Іноді запалення середнього вуха має риси хронічного процесу, зокрема при некротичних формах середнього отиту, що слабо проходить отит з перфорацією в ненатягнутій складовій барабанної перетинки, туберкульозі, діабеті, у людей похилого віку.

Симптоми хронічного середнього гнійного отиту

За типом патологічного процесу в середньому вусі, за характеристиками клінічного перебігу та складності захворювання визначають дві форми хронічного гнійного середнього отиту: мезотимпаніт та епітимпаніт.

Ці форми відрізняються тим, що мезотимпаніт має відносно сприятливий перебіг, оскільки в запальному процесі бере участь слизова оболонка, а епітимпаніт завжди має недоброякісний перебіг, оскільки супроводжується карієсом кісткової тканини.

Головна відмінність полягає в тому, що при мезотімпаніті перфорація розміщена в натягнутій складовій барабанної перетинки. Епітімпаніт характеризується перфорацією в ненатягнутій складовій барабанної перетинки.

Опис симптомів хронічного гнійного середнього отиту

До яких лікарів звертатися за хронічного гнійного середнього отиту

Діагностика хронічного гнійного середнього отиту

Діагноз встановлює ЛОР-лікар на підставі огляду вуха. Додатково проводять дослідження слуху, перевірка функції слухової труби. Важливим є огляд порожнини носа, оскільки важливим фактором нормальної роботи середнього вуха є вільне носове дихання.

Лікування хронічного гнійного середнього отиту

Хронічний гнійний середній отит без кісткової деструкції та ускладнень може лікуватись медикаментозними методами під амбулаторним наглядом отоларинголога. Така медикаментозна терапія спрямована на зняття запального процесу.

У випадках, коли хронічний середній гнійний отит протікає з кістковою деструкцією, вона є по суті передопераційною підготовкою хворого.

Якщо хронічний гнійний середній отит супроводжується парезом лицевого нерва, головним болем, неврологічними порушеннями та/або вестибулярними розладами, це свідчить про наявність деструктивного процесу в кістки та розвитку ускладнень. У такій ситуації необхідна швидка госпіталізація пацієнта до стаціонару та розгляд питання про його хірургічне лікування.

Хронічний гнійний середній отит, зазвичай, підлягає консервативному або передопераційному лікуванню протягом 7-10 днів. У цей період щодня виробляють туалет вуха з подальшим промиванням барабанної порожнини розчинами антибіотиків та закопування у вухо антибактеріальних крапель.

Враховуючи, що хронічний гнійний середній отит супроводжується перфорацією в барабанній перетинці, як вушні краплі не можна застосовувати ототоксичні антибіотики аміноглікозидного ряду. Можна використовувати ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампіцин, а також їх комбінацію із глюкокортикостероїдами.

З метою повної санації та функціонального відновлення хронічний гнійний середній отит з кістковою деструкцією потребує хірургічного лікування.

Залежно від поширеності гнійного процесу хронічний середній гнійний отит є показанням до сануючої операції з мастоїдопластикою або тимпанопластикою, атикоантротомією, мастоїдотомією, лабіринтотомією і пластикою фістули лабіринту, видаленням холестеатоми.

Якщо хронічний гнійний середній отит супроводжується розлитим запаленням із загрозою розвитку ускладнень, то проводиться загальнопорожнинна операція на вусі.

Прогноз хонічного гнійного середнього отиту

Своєчасно проведена санація хронічного гнійного осередку у вусі забезпечує сприятливий результат захворювання. Чим раніше проведено лікування, тим більше шансів на відновлення та збереження слуху. У запущених випадках, коли хронічний гнійний середній отит призводить до значних кісткових руйнувань та розвитку ускладнень, для відновлення слуху необхідно проведення реконструктивних операцій. В окремих випадках за найбільш несприятливого результату пацієнтам потрібне слухопротезування.

Профілактика хонічного гнійного середнього отиту

Профілактика хронічного гнійного середнього отиту полягає у своєчасному та раціональному лікуванні гострого середнього отиту.

Хронічне гнійне запалення середнього вуха викликає стійкі патологічні зміни слизової оболонки та кісткової тканини, що призводять до порушення його трансформаційного механізму. Виражене зниження слуху ранньому дитячому віці тягне у себе порушення промови, ускладнює виховання та освіту дитини. Це захворювання може обмежувати придатність до військової служби та вибір деяких професій. Хронічний гнійний середній отит може спричинити тяжкі внутрішньочерепні ускладнення. Для ліквідації запального процесу та відновлення слуху доводиться робити складні операції із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Хронічний гнійний середній отит характеризують три основні ознаки: наявність стійкої перфорації барабанної перетинки, періодичну або постійну гнійну течію з вуха та погіршення слуху.

Етіологія . При хронічному гнійному середньому отиті у 50-65% випадків висіваються стафілококи (переважно патогенні), у 20-30% – синьогнійна паличка та у 15-20% – кишкова паличка. Нерідко при нераціональному використанні антибіотиків виявляються гриби, серед яких найчастіше зустрічається Aspergillus niger.

Патогенез . Прийнято вважати, що хронічний гнійний середній отит найчастіше розвивається на грунті гострого середнього отиту, що затягнувся. До факторів, що сприяють цьому, відносять хронічні інфекції, патологію верхніх дихальних шляхів з порушенням носового дихання, вентиляційної та дренажної функції слухової труби, неправильне та недостатнє лікування гострого отиту.

Іноді запальний процес в середньому вусі може мати настільки млявий і невиражений характер, що не доводиться говорити про перехід гострого запалення в хронічне, а слід вважати, що воно з самого початку мало хронічні риси. Такий перебіг отиту може виникнути у хворих, які страждають на захворювання системи крові, діабет, туберкульоз, пухлини, гіповітаміноз, імунодефіцит.

Іноді перенесені в дитячому віці гострі отити при корі та скарлатині, дифтерії, тифах призводять до некрозу кісткових структур середнього вуха та утворення субтотального дефекту барабанної перетинки.

Якщо у новонародженого гострий отит виникає внаслідок аномалії будови слухової труби та неможливості вентиляції барабанної порожнини, то запальний процес відразу набуває хронічного характеру. Іноді утворюється стійка суха перфорація барабанної перетинки, що відіграє роль неприродного шляху вентиляції барабанної порожнини та антруму, і гноєтечія не повторюється. Інші хворі відчувають дискомфорт через те, що барабанна порожнина безпосередньо повідомляється із зовнішнім середовищем. Їх турбує постійний біль та шум у вусі, що значно посилюються під час загострень.

Клініка . За характером патологічного процесу в середньому вусі та пов'язаному з ним клінічному перебігу виділяють дві форми хронічного гнійного середнього отиту: мезотимпаніт та епітимпаніт.

Хронічний гнійний мезотимпанітхарактеризується ураженням лише слизової оболонки середнього вуха.

Мезотимпаніт відрізняється сприятливимтечією. Його загострення найчастіше зумовлені впливом на слизову оболонку барабанної порожнини зовнішніх несприятливих факторів (попадання води, холодного повітря) та застудними захворюваннями. При загостренні запалення може виникати у всіх поверхах барабанної порожнини, антрумі і слуховій трубі, але завдяки слабо вираженому набуханню слизової оболонки і збереженню вентиляції кишень аттика і антруму, а також достатньому відтоку відокремлюваного з них не створюються умови для переходу запалення на кістку.

Перфорація барабанної перетинки локалізується у її натягнутій частині. Вона може бути різного розміру і нерідко займає більшу частину її площі, набуваючи бобоподібної форми (рис. 1.7.1). Відмінною особливістю перфорації при мезотимпаніт є наявність по всьому периметру обідка із залишків барабанної перетинки, тому вона називається ободковий.

Цей тип перфорації є визначальним у постановці діагнозу. Головним же критерієм відмінності мезотипаніту від епітимпаніту є обмеження патологічного процесу слизовою оболонкою середнього вуха.

Виділяють періоди ремісії та загострення захворювання. При загостренні скарги хворих зводяться до зниження слуху та гноетечению з вуха. Відділяється рясна слизова або слизово-гнійна, світла, без запаху. Слизова оболонка медіальної стінки барабанної порожнини стовщена. Ускладнений перебіг мезотимпаніту характеризується появою грануляцій та поліпів слизової оболонкищо сприяє збільшенню кількості відокремлюваного. Слух знижений за типом порушення звукопроведення, а потім – за змішаним типом. У період ремісії гноетечія з вуха припиняється. Слух залишається зниженим і зберігається стійка перфорація барабанної перетинки, так як краї її рубцеві і не мають регенерації.

В результаті хронічного рецидивуючого запалення слизової оболонки барабанної порожнини можуть виникнути спайки, що обмежують рухливість слухових кісточок і погіршують приглухуватість.

Хронічний гнійний епітимпаніт відрізняється несприятливим перебігом. Це пов'язано з переходом запалення на кісткову тканинуз виникненням млявого обмеженого остеомієліту. Такий перебіг патологічного процесу обумовлений підвищеною схильністю до набухання, інфільтрації та ексудації слизової оболонки середнього вуха, а також несприятливим варіантом анатомічної будови аттика та входу до печери. Виразність складок і кишень в аттиці та вузький aditus ad antrum сприяють порушенню вентиляції порожнин середнього вуха та затримці патологічного відокремлюваного при запаленні. Уражаються кісткові стінки аттика та антруму, молоточок та ковадло. Рідше залучається стремено.

Може виникнути відмежування аттика середнього поверху барабанної порожнини. Тоді створюється враження нормальної отоскопічної картини, оскільки натягнута частина барабанної перетинки не змінено. Мезотиманум нормально вентилюється через слухову трубу і всі розпізнавальні пункти барабанної перетинки виражені добре. Але якщо придивитися уважніше, то вгорі над коротким відростком молоточка можна помітити перфорацію або скоринку, що її прикриває. Після видалення цієї скоринки погляду лікаря нерідко відкривається дефект ненатягнутої частини барабанної перетинки. Це і є характерною для епітимпаніту крайова перфорація(Рис. 1.7.2).

У цьому відділі перфорація не може бути ободковою, тому що тут відсутнє хрящове кільце, що відмежовує від кістки перетинку в натягнутій частині. Барабанна перетинка прикріплюється безпосередньо до кісткового краю рівінієвої вирізки. Разом з ураженням кісткових структур аттика відбувається ураження кісткового краю цієї вирізки та виникає крайова перфорація.

Відокремлюване густе, гнійне, нерясна, а може бути взагалі вкрай убогім, що засихає в скоринку, що прикриває перфорацію. Відсутність відокремлюваного не свідчить на користь сприятливого перебігу захворювання. Навпаки, руйнація кісткових структур у глибині вуха буває вираженим. Характерною ознакою остеомієліту кістки є різкий неприємний запах відокремлюваного, обумовлений виділенням індолу та скатолу та діяльністю анаеробної інфекції В області карієсу кістки відзначаються грануляції, поліпи та нерідко руйнування ланцюга слухових кісточок.

Крім гноетечения хворих часто турбує біль голови. При руйнуванні стінки латерального напівкружного каналу виникає запаморочення. Наявність фістули підтверджується позитивним козелковим симптомом (виникненням пресорного ністагму у бік хворого вуха при обтурації козелоком зовнішнього слухового проходу).

Слух знижений іноді більшою мірою, ніж при мезотимпаните, хоча при точковій перфорації та збереження ланцюга слухових кісточок він страждає мало. Частіше, ніж при мезотимпаніт відзначається шум у вусі низькочастотного характеру. Приглухуватість носить спочатку кондуктивний, потім змішаний і нарешті сенсоневральний характер у результаті токсичної дії продуктів запалення на рецепторні утворення равлика.

У хворих на епітимпаніт нерідко виявляється вторинна холестеатому –скупчення шарів епідермальних мас та продуктів їх розпаду, багатих на холестерин. Основною теорією утворення холестеатоми є вростання багатошарового плоского ороговіючого епітелію зовнішнього слухового проходу в середнє вухо через крайову перфорацію барабанної перетинки. Епідермальні маси укладені в сполучнотканинну оболонку - матрикс, покриту епітелієм, що щільно прилягає до кістки і вростає в неї. Епідермальні маси, що постійно продукуються, збільшують обсяг холестеатоми, яка надає своїм тиском руйнівну дію на кістку. Крім того, руйнуванню кістки сприяють хімічні компоненти, що виділяються холестеатомою (фермент – колагеназа) і продукти розпаду кісткової тканини. Холестеатому найчастіше локалізується в аттиці та антрумі.

Виникають при епітимпаніті ускладненняпов'язані переважно з руйнуванням кістки, хоча як і при мезотимпаните спостерігаються грануляції і поліпи. За наявності холестеатоми розпад кісткової тканини відбувається активніше, тому ускладнення зустрічаються набагато частіше. Крім фістули горизонтального напівкружного каналу може виникнути парез лицевого нерва, лабіринтит та різні внутрішньочерепні ускладнення.

Діагностиці епітимпаніту допомагає рантгенографія скроневих кісток за Шюллером і Майєром. У хворих, які страждають на це захворювання з дитинства, відзначається склеротичний тип будови соскоподібного відростка. На цьому тлі при епітимпаніті може визначатися деструкція кістки.

Лікування . Тактика лікування хронічного середнього гнійного отиту залежить від його форми. У завдання входить ліквідація запального процесу в середньому вусі та відновлення слуху, тому повноцінне лікування хронічного отиту при приглухуватості має закінчуватися проведенням слуховосновлювальної операції.

При мезотимпаніті проводять переважно консервативну місцеву протизапальну терапію. Припинення ж остеомієліту кістки при епітимпаніті та видалення холестеатоми може бути здійснено лише хірургічним шляхом. У такому разі консервативне лікування застосовується у процесі диференціальної діагностики епітимпаніту та мезотимпаніту та підготовки хворого до операції. Виникнення лабіринтиту, парезу лицевого нерва та внутрішньочерепних ускладнень вимагає проведення термінового хірургічного втручання, як правило, у розширеному обсязі.

Військовослужбовці з хронічним гнійним середнім отитом підлягають динамічному спостереженню лікарем частини та гарнізонним отоларингологом.

Консервативне лікуванняпочинають з видалення грануляцій та поліпів слизової оболонки, що підтримують запалення. Дрібні грануляції або сильно набрякли слизову оболонку припікають 10-20% розчином нітрату срібла. Більші грануляції та поліпи видаляють хірургічним шляхом.

Як і при гострому гнійному середньому отіті велике значення має ретельне та регулярне проведення туалету вуха.

Після туалету вуха застосовують різні лікарські речовини у вигляді крапель, мазей та порошку. Спосіб застосування залежить від фази запалення і відповідає дерматологічному принципу (на мокре - мокре, сухе - сухе), тому спочатку застосовують розчини, а в заключній фазі лікування переходять на мазеві форми або інсуфляції порошком.

Користуються рідкими лікарськими речовинами на водній основі (20-30% розчином натрію сульфацилу, 30-50% розчином димексиду, 0,1-0,2% розчином мефенаміну натрієвої солі, 1% розчином діоксидину та ін). У більш ранні терміни, ніж при гострому отіті, їх можна замінювати спиртовими розчинами (3% спиртовим розчином борної кислоти, 1-5% спиртовим розчином саліцилової кислоти та сульфацилу натрію, 1-3% спиртовим розчином резорцину, 1% розчином формаліну та нітрату срібла ). При непереносимості спиртових розчинів пацієнтом (сильний біль, печіння у вусі) обмежуються використанням водних розчинів.

Антибіотики місцево застосовують із урахуванням чутливості мікрофлори. При тривалому застосуванні їх може розростатися грануляційна тканина та виникнути дисбактеріоз. Слід уникати використання ототоксичних антибіотиків.

Потужною протизапальною та гіпосенсибілізуючою дією мають глюкокортикоїди (емульсія гідрокортизону, преднізолон, флуцинар, синалар та ін.). Емульсію гідрокортизону краще застосовувати на початку лікування для зняття вираженої набряклості слизової оболонки. Кортикостероїдні мазі користуються в заключній фазі лікування.

Для розрідження в'язкого секрету та покращення всмоктування лікарських речовин застосовують ферментативні препарати (трипсин, хімотрипсин).

Позитивні результати відзначені при використанні біогенних препаратів (солкосерила у вигляді мазі та желе, 10-30% спиртового розчину прополісу), антибактеріальних препаратів природного походження (новоіманіну, хлорофіліпту, сангвіритрину, ектерициду, лізоциму)

З метою відновлення прохідності слухової труби обов'язково призначаються судинозвужувальні препарати в ніс на мазевій основі. Методом козелкового нагнітання через барабанну порожнину впливають препаратами на слизову оболонку слухової труби. Після закапування у вухо лікарської речовини у горизонтальному положенні хворого на боці кілька разів натискають на козелок. Лікарські речовини можуть бути введені в слухову трубу через вуст носоглоточное за допомогою вушного металевого катетера.

Діагностичним та лікувальним прийомом при епітимпаніті є промивання через крайову перфорацію аттика за допомогою канюлі Гартмана. Так відмивають лусочки холестеатоми та гній, що сприяє зняттю напруги в аттиці та зменшенню больового синдрому. Для промивання аттика користуються тільки спиртовими розчинами, так як холестеатомні маси мають підвищену гідрофільність і набухання холестеатоми може посилити біль у вусі, а іноді і спровокувати розвиток ускладнень.

Хорошим доповненням у лікуванні є фізіотерапевтичні методи впливу: ультрафіолетове опромінення ендаурально, (тубусний кварц), електрофорез лікарських речовин, УВЧ та ін.

Місцеве лікування поєднується з призначенням препаратів, що підвищують реактивність організму. Обов'язковою умовою є раціональне харчування з достатнім вмістом вітамінів та обмеженням вуглеводів.

Хворого на хронічний гнійний середній отит попереджають про необхідність запобігання вуху від впливу холодного вітру і попадання води. Під час водних процедур, купання закривають зовнішній слуховий прохід ватою, змоченою вазеліновим або олією. Для цієї мети використовують також косметичні креми та кортикостероїдні мазі. В решту часу вухо тримають відкритим, тому що кисень, що міститься в повітрі, має бактерицидну дію, а закупорювання зовнішнього слухового проходу створює термостатичні умови, що сприяють зростанню мікроорганізмів.

Хірургічне лікуванняпри хронічному гнійному середньому отиті направлено на видалення патологічного вогнища остеомієліту та холестеатоми з скроневої кістки та покращення слуху шляхом відновлення звукопровідного апарату середнього вуха.

Завданнями хірургічних втручань у різних ситуаціях є:

· Екстрене усунення отогенної причини внутрішньочерепних ускладнень, лабіринтиту та паралічу лицевого нерва;

· елімінація вогнища інфекції у скроневій кістці у плановому порядку з метою попередження ускладнень;

· пластика дефектів звукопровідного апарату у віддалені терміни після сануючої операції;

· одномоментне видалення патології в середньому вусі із пластикою дефектів звукопровідного апарату;

· Ліквідація спайкового процесу в барабанній порожнині з пластикою перфорації барабанної перетинки;

· пластика перфорації барабанної перетинки.

У 1899 р. Кюстер і Бергманн запропонували радикальну (загальнопорожнинну) операцію вуха, що полягає у створенні єдиної післяопераційної порожнини, що з'єднує аттик, антрум та комірки соскоподібного відростка із зовнішнім слуховим проходом (рис. 1.7.3). Операція проводилася завушним підходом з видаленням усіх слухових кісточок, латеральної стінки аттика, частини задньої стінки слухового проходу та патологічного вмісту середнього вуха з вишкрібанням всієї слизової оболонки.

Таке хірургічне втручання рятувало життя пацієнту при внутрішньочерепних ускладненнях, але супроводжувалося великими руйнуваннями в середньому вусі, вираженою приглухуватістю та нерідко вестибулярними порушеннями. Тому В.І.Воячеком було запропоновано так звану консервативна радикальна операція вуха. Вона передбачала видалення лише патологічно зміненої кісткової тканини та слизової оболонки із збереженням неушкоджених частин слухових кісточок та барабанної перетинки. Так як ця операція обмежувалася з'єднанням аттика та антруму в єдину порожнину зі слуховим проходом, вона отримала назви аттико-антротомії.

При ургентних втручаннях з приводу отогенних внутрішньочерепних ускладнень і зараз роблять радикальну операцію з широким оголенням сигмовидного синуса та твердої мозкової оболонки, але наскільки можна намагаються зберегти елементи звукопровідного апарату. Операцію закінчують пластикою післяопераційної порожнини меатотимпанальним клаптем. Ця операція поєднує в собі принцип радикалізму по відношенню до розтину комірчастої системи соскоподібного відростка і щадного ставлення до звукопередавальних структур барабанної порожнини.

Надалі аттико-антротомію стали здійснювати роздільним підходом до антруму та аттика, зберігаючи внутрішню частину задньої стінки зовнішнього слухового проходу. Антрум розкривається через соскоподібний відросток, а аттик через слуховий прохід. Ця операція отримала назву роздільної аттико-антротомії. У порожнину антруму вводять дренаж, через який його промивають різними лікарськими розчинами. В даний час намагаються зберегти або відновити пластично та латеральну стінку аттика. Щаження задньої стінки слухового проходу та латеральної стінки аттика дозволяє зберегти більший об'єм барабанної порожнини та нормальне положення барабанної перетинки, що значно покращує функціональний результат операції.

Пластика післяопераційної порожнини здійснювалася вже за першому великому варіанті радикальної операції вуха. Передбачалося укладання невільного меатального клаптя в задні відділи післяопераційної порожнини (рис. 1.7.3). Він був джерелом епітелізації порожнини. При аттико-антротомії за Воячеком створювався меато-тимпанальний клапоть, який служив одночасно джерелом епітелізації та закриття перфорації барабанної перетинки.

В даний час тимпанопластикапередбачає використання елементів звукопровідного апарату середнього вуха, що збереглися, а в разі їх часткової або повної втрати – реконструкцію трансформаційного механізму за допомогою різних матеріалів (кістки, хряща, фасції, вени, жиру, рогівки, склери, кераміки, пластмаси, та ін.) Відновленню під ланцюг слухових кісточок та барабанна перетинка.

Тимпанопластика показана при хронічних гнійних середніх отитах, рідше при адгезивних середніх отитах, травмах та аномаліях розвитку вуха. До операції вухо має бути сухим протягом шести місяців. Перед тимпанопластикою проводять аудіологічне обстеження, визначають тип приглухуватості, резерв равлика, вентиляційну функцію слухової труби. При вираженому порушенні звукосприйняття та функції слухової труби тимпанопластика малоефективна. За допомогою прогностичного тесту - проби з ваткою по Кобраку встановлюють можливий приріст гостроти слуху після операції (досліджують слух на шепітну промову до і після накладання ватки, змоченої вазеліновим маслом, перфорацію барабанної перетинки або в слуховий прохід навпроти неї).

Тимпанопластика іноді проводиться одномоментно з роздільною аттикоантротомією, що санує роздільною, коли хірург впевнений у достатній елімінації вогнища інфекції. Якщо ж ураження кістки велике, то слуховосстановляющую операцію роблять другим етапом через кілька місяців після аттикоантротомії.

Розрізняють 5 типів вільної пластики за Wullstein H.L., 1955 (рис. 1.7.4).

I тип - ендауральна мірінгопластика при перфорації барабанної перетинки або реконструкція перетинки при її дефекті.

II тип - мобілізована барабанна перетинка або неотимпанальна мембрана укладаються на ковадло, що збереглося, при дефекті головки, шийки або рукоятки молоточка.

III тип - мирінгостапедопексія. За відсутності молоточка і ковадла трансплантат укладається на головку стремена. Створюється "колумелла - ефект" на кшталт звукопроведення у птахів, які мають одну слухову кісточку - колумеллу. Виходить мала тимпанальна порожнина, що складається з гіпотимпануму, барабанного отвору слухової труби та обох лабіринтних вікон.

IV тип – екранізація вікна равлика. За відсутності всіх слухових кісточок крім основи стремена трансплантат укладається на promontorium з утворенням редукованої барабанної порожнини, що складається з гіпотимпануму, вікна равлика та барабанного отвору слухової труби. Чутка покращується за рахунок збільшення різниці тиску на лабіринтні вікна.

V тип – фенестрація горизонтального півкружного каналу Лемпертом (Lempert D., 1938). Звукопроведення здійснюється через трансплантат, що прикриває операційне вікно напівкружного каналу. До такого варіанту тимпанопластики вдаються за відсутності всіх елементів звукопровідного апарату середнього вуха та фіксованому стремені.

Тимпанопластика передбачає і відновлення цілісності барабанної перетинки. мирінгопластику. Вона може обмежуватися закриттям перфорації перетинки різними пластичними матеріалами чи створенням неотимпанальної мембрани.

Невеликі стійкі обідкові перфорації барабанної перетинки нерідко усуваються після освіження країв та приклеювання фібринним клеєм до перетинки яєчного амніону, тонкого капрону, стерильного папірця, яким поширюється регенеруючий епітелій і епідерміс. З цією метою можна використовувати також клей БФ-6 та клей Колокольцева.

Крайові перфорації закриваються меатальним або меатотимпанальним невільними клаптями під час радикальної операції на вусі (Крилов Б.С., 1959; Хілов К.Л., 1960).

Укладаючи висвітлення принципів лікування хронічного середнього гнійного отиту, слід ще раз звернути увагу, що необхідність в операції як з метою санації вогнища інфекції, так і відновлення слуху вимагає розширення показань до хірургічного втручання. Планова операція при показаннях має виконуватися одномоментно і з трьох етапів: ревізії, санації і пластики.

Консервативне лікування хворих на мезотимпаніт, неускладнений грануляціями та поліпами, здійснюється у військовій частині за призначенням отоларинголога, а при загостренні процесу – у госпіталі. Сануючі операції проводять у отоларингологічному відділенні гарнізонних госпіталів. Складні слухові хірургічні втручання виконуються в окружних, центральних військових госпіталях і лор клініці Військово-медичної академії.

Всі хворі на хронічний гнійний середній отит, у тому числі після операцій на вусі, знаходяться під динамічним наглядом лікаря частини і гарнізонного отоларинголога. Огляд військовослужбовців здійснюється за ст. 38 наказу МО РФ N 315 1995