У сучасній медицині штучне харчування – це один із основних видів лікування в умовах стаціонару. Застосовується воно в різних областях медицини. При певних захворюваннях хворому недостатньо отримувати природне харчування (через рот) або це, з певних причин, неможливо. У такому разі застосовується додаткове чи основне штучне харчування.

Вводять його у різний спосіб. Найчастіше подібне практикують при хірургічних втручаннях, у хворих на нефрологічні, гастроентерологічні, онкологічними та геріатричними хворобами. Про те, які види штучного харчування практикуються в сучасній медицині, а також про особливості ентерального та парентерального харчування, йтиметься в цій статті.

Кому потрібна нутриційна підтримка

Ентеральне та парентеральне харчування спрямоване на забезпечення нутриційної підтримки, тобто комплексу лікувальних заходів, метою яких є визначення та корекція порушень нутриційного статусу організму.

При своєчасному забезпеченні нутриційної підтримки можна суттєво скоротити кількість та частоту інфекційних ускладнень та летальних наслідків, а також стимулювати реабілітацію пацієнтів.

Нутриційна підтримка може бути як повною, коли основна чи вся потреба людини у харчуванні забезпечується штучно, так і частковою, коли таке харчування є доповненням до звичайного.

Існує багато показань до проведення штучного харчування. Якщо узагальнити, то йдеться про будь-які хвороби, при яких неможливе адекватне природне харчування. Як правило, це захворювання ШКТ, метаболічні проблеми.

Основні засади нутриційної підтримки

Забезпечення нутриційної підтримки проводять із урахуванням низки важливих принципів:

• Своєчасність - почати практикувати штучне харчування потрібно якомога раніше - ще доти, доки не почалися нутриційні порушення.
• Адекватність – важливо, щоб харчування покривало енергетичні потреби організму та було оптимально збалансованим.
• Оптимальність – проводити таке харчування потрібно доти, доки нутриційний статус не стабілізується.
• Оцінка енергетичних потреб пацієнта – важливо правильно оцінювати енергетичні потреби пацієнта при ЕП та ПП.

У медицині визначають такі види харчування: ентеральне (зондове ) та парентеральне (внутрішньосудинне ).

Ентеральне

Ентеральне харчування - Це тип додаткового лікувального харчування, при якому пацієнт отримує спеціальні суміші, і всмоктування їжі відбувається адекватним фізично шляхом - через слизову оболонку ШКТ. Їжа в цьому випадку може надходити через рот або крізь зонд у кишечнику або шлунку.

За способом введення ентеральне харчування (ЕП) поділяють на:

• застосування ЕП через трубочку або ковтками (рідкі гіперкалоричні суміші для ентерального харчування; препарати з порошкоподібних сумішей (застосовуються для хворих за показаннями));
• зондове (через носовий отвір у шлунок, через ніс у дванадцятипалу або худу кишку, двоканальний зонд);
• через зонд, який введений у стому (отвір у черевній стінці).

Слід зазначити, що зондове харчування у домашніх умовах практикувати годі було, оскільки важливий контроль правильності запровадження і становища зонда.

Сучасна медицина пропонує зручні пристрої для проведення ЕП. Його проведення полегшує спеціальний насос, до якого додається гравітаційна система. Такий пристрій можна купити в аптеках.

При необхідності для дорослих та дітей використовуються спеціальні суміші від різних виробників – Нестле ( Нестле Модулен та ін), Nutricia ( Nutricia Нутрізон ) та ін Детальніше назві характеристики таких препаратів можна дізнатися на сайтах виробників.

Такі суміші поділяють на такі категорії:

• Поживні модулі – суміші з одним нутрієнтом (білками, жирами чи вуглеводами). Застосовуються з метою усунення нестачі певних речовин. Також можуть застосовуватись з іншими препаратами для задоволення потреб у їжі.
• Полімерні суміші застосовуються, щоб забезпечити збалансоване харчування. Можна використовувати як для годування через рот, так і для зондового харчування. Часто хворим призначають безлактозні суміші.

Парентеральне

Парентеральне харчування (ПП) – це спосіб, коли поживні речовини в організм потрапляють за допомогою внутрішньовенної інфузії. При цьому шлунково-кишковий тракт не задіяний. Таке спеціальне харчування практикується, якщо пацієнт із певних причин не може приймати їжу самостійно або не здатний засвоювати її через рот. Таке практикується, якщо харчування через рот недостатньо, і пацієнту необхідна харчова підтримка додатково.

Для проведення такого типу їди використовуються препарати для парентерального харчування. Такі препарати вводять, якщо є відповідні показання. Головна мета їх введення – забезпечити влучення суміші інгредієнтів (нутрієнтів) у тій кількості, яка повністю відповідає потребам хворого. Важливо зробити це так, щоб надходження було максимально безпечним та не спровокувало ускладнення.

Таке харчування дає можливість протягом тривалого часу забезпечувати потреби хворого на енергії та білку. Для пацієнтів із різних вікових груп та при різних хворобах використовується різний склад. Але загалом, як новонароджених, так пацієнтів будь-якого іншого віку адекватно підібрані розчини дають можливість знизити смертність і тривалість лікування стаціонарі.

У медицині прийнято таку класифікацію препаратів для парентерального харчування:

• для ПП;
• жирові емульсії;
• полівітамінні комплекси;
• комбіновані засоби.

Також прийнято ділити кошти ПП на дві групи:

• білкові препарати (розчини амінокислот, білкові гідролізати);
• засоби енергетичного харчування (вуглеводні та жирові розчини).

Всі ці засоби можна придбати в аптеці за рецептом лікаря.

Застосування ентерального живлення

Спеціалізоване ентеральне харчування призначають людям, у яких шлунково-кишковий тракт функціонує, але при цьому вони не можуть з певної причини споживати достатню кількість нутрієнтів.

Нутріенти – це біологічно значущі елементи (мікроелементи та макроелементи), необхідні забезпечення нормальної життєдіяльності організму тварини чи людини.

Застосування ентерального прийому їжі краще використання парентерального з огляду на наступні моменти:

• так краще зберігаються функції та структура ШКТ;
• відзначається менше ускладнень;
• ціна сумішей для ЕП нижче;
• при ЕП не потрібно дотримуватися суворої стерильності;
• воно дає можливість краще забезпечити організм необхідними субстратами.

У медицині відзначаються такі показання для ентерального харчування:

• тривала анорексія ;
• , порушення свідомості;
• печінкова недостатність;
• білково-енергетична недостатність у тяжкій формі;
• нездатність приймати їжу перорально через травму шиї або голови;
• метаболічний стрес унаслідок критичних станів.

Показання до його застосування визначають наступним чином:

• Якщо хворий не здатний їсти (порушене ковтання, відсутність свідомості та ін.).
• Якщо хворий не повинен їсти (кровотеча ШКТ, гострий та ін.).
• Якщо хворий не хоче їсти (анорексія, інфекційні хвороби та ін.).
• Якщо звичайне харчування не відповідає потребам (опіки, травми та ін.).

Також застосування ЕП доцільно при підготовці кишечника до оперативного втручання у тяжких хворих, при закритті шкірно-черевних нориць та адаптації тонкої кишки після великої резекції або хвороби, яка може спровокувати мальабсорбцію .

Протипоказання до ЕП

Абсолютними протипоказаннями до застосування ентерального харчування є:

• Виражений клінічно шок .
• Повна.
• Ішемія кишечника .
• Кровотеча ШКТ.
• Відмова хворого чи його опікуна від ЕП.

Відносними протипоказаннями до проведення ЕП є:

• Важка .
• Часткова обструкція кишківника.
• Зовнішні тонкокишкові нориці.
• Кіста підшлункової залози , гострий.

Режими ентерального живлення

Режим ЕП обирають залежно від стану хворого, його захворювання та можливостей того лікувального закладу, в якому він перебуває. Існують такі типи режимів такого харчування:

• із постійною швидкістю;
• циклічний;
• періодичне (сеансове);
• болюсне.

Вибір суміші

Вибір суміші залежить від цілого ряду факторів: загального стану, хвороби, режиму та ін.

Однак, яка б суміш не була обрана для пацієнта, важливо врахувати те, що жодна з таких сумішей не забезпечує добової потреби організму в рідині. Тому пацієнт повинен додатково приймати воду.

Для ентерального харчування в сучасній медицині не застосовують суміші для дитячого харчування або ті, що виготовлені з натуральних продуктів. Для дорослих людей вони не підходять через незбалансованість.

Які ускладнення можливі

Щоб не допустити ускладнень, дуже важливо дотримуватися всіх правил проведення ЕП. Але якщо виникло певне ускладнення, то ентеральне харчування припиняють.

Висока частота ускладнень обумовлена ​​тим, що часто застосовують для критичних пацієнтів, у яких уражені органи і системи організму. Ймовірно виникнення таких видів ускладнень:

• інфекційні ( , аспіраційна пневмонія, та ін.);
• гастроінтестинальні (, діарея, здуття живота та ін);
• метаболічні ( метаболічний алкалоз , гіперглікемія , гіпокаліємія та ін.).

У цій класифікації не вчені ті ускладнення, що розвиваються через техніку ентерального харчування – закупорку та міграцію зондів, їх самовилучення тощо.

Щоб знизити ризик ускладнень, важливо дотримуватися всіх рекомендацій щодо приготування суміші та її введення.

Парентеральне харчування спрямоване на підтримку та відновлення водно-електролітного та кислотно-основного балансу в організмі. З його допомогою вдається забезпечити організм пластичними та енергетичними субстратами, макро- та мікроелементами, вітамінами.

Парентеральне харчування доцільно застосовувати у таких випадках:

• Якщо пероральний або ентеральний прийом їжі неможливий.
• Якщо у пацієнта відзначений виражений гіперметаболізм , або відбулися значні втрати білка, а ЕП не дає змоги подолати дефіцит нутрієнтів.
• Необхідність на якийсь час виключити кишкове травлення.

Повне ПП показано, якщо немає можливості приймати їжу природно або через зонд, і при цьому посилюються катаболічні процеси та пригнічуються анаболічні, відзначається негативний азотистий баланс:

• В період після великих оперативних втручань у черевній порожнині або при ускладненнях післяопераційного періоду.
• У період після тяжких травм – після серйозних опіків, множинних травм.
• При порушенні синтезу білка чи його посиленому розпаді.
• Реанімаційним пацієнтам, які довго не приходять до тями, або при різких порушеннях діяльності ШКТ.
• У разі нервово-психічних хвороб - анорексії, відмови від їжі та ін.
• При тяжких інфекційних захворюваннях.

Класифікація ПП

У медицині визначаються такі типи ПП:

• Повне (тотальне) – весь обсяг добової потреби організму в поживних речовинах, а також підтримка обмінних процесів на потрібному рівні забезпечується за рахунок ПП.
• Неповне (часткове) – спрямоване те що, щоб заповнити недолік тих компонентів, які з певної причини не засвоюються через ентеральне харчування. Практикується як додаткове до інших типів живлення.
• Змішане штучне – це поєднання ЕП і ПП, причому жоден із цих типів не переважає.

Як проводять ПП

Нутріенти вводять у тій формі, що адекватна метаболічним потребам клітин. Білки вводять як амінокислот, вуглеводи – моносахаридів, жири – жирових емульсій.

Для проведення ПП використовують електронні регулятори крапель, інфузійні насоси. Дуже важливо суворо дотримуватись швидкості введення відповідних поживних субстратів. Інфузію проводять із певною швидкістю протягом 24 годин. Швидкість не повинна бути більшою, ніж 30-40 крапель на хвилину, щоб запобігти перевантаженню ферментних систем.

Інфузійні системи необхідно міняти один раз на кожні 24 години.

Якщо проводиться повне ПП, до складу суміші обов'язково включаються концентрати глюкози.

Хворому, що перебуває на ПП, потрібна рідина з розрахунку 30 мл/кг маси тіла. При патологічних станах рідке харчування має бути щедрішим.

Існує кілька режимів запровадження ПП:

• цілодобовий;
• продовжена інфузія (до 20 годин);
• циклічний (протягом 8-12 годин).

Існує також низка важливих вимог до препаратів, які використовуються для ПП:

• Вони повинні забезпечувати поживну дію (у складі є всі важливі для організму речовини в необхідних кількостях і співвідношеннях).
• Важливо, щоб вони поповнювали організм рідиною, оскільки за багатьох патологічних станах відзначається зневоднення.
• Бажано, щоб засоби мали стимулюючу та дезінтоксикаційну дію.
• Важливо, щоб їх застосування було безпечним та зручним.

Протипоказання

Визначаються такі абсолютні протипоказання до ПП:

• електролітні порушення, шок, гіповолемія ;
• можливість проводити адекватне ентеральне та пероральне харчування;
• відмова хворого чи його опікуна;
• алергічні прояви компоненти ПП;
• якщо проведення ПП не покращує прогнозу хвороби.

Існує також низка протипоказань до застосування конкретних препаратів для парентерального прийому.

Які ускладнення можливі

Ускладнення при застосуванні парентерального харчування поділяють на такі різновиди:

• технічні;
• метаболічні;
• органопатологічні;
• септичні.

Щоб не допустити таких ускладнень, важливо дуже дотримуватися всіх правил введення розчинів і суворо відстежувати показники гомеостазу.

Нутриційна підтримка – це необхідна частина інтенсивної терапії за різних патологічних станів. Найбільш безпечний метод – її здійснення через ШКТ. Однак, у деяких випадках необхідний альтернативний метод - парентеральне харчування, який застосовують за неможливості проведення ентерального.

З початку 60-х років, коли було засновано положення про повне парентеральне харчування (ПП), останнє широко використовувалося в багатьох галузях медицини і насамперед у хірургії. Без перебільшення можна сказати, що парентеральне харчування дозволило зберегти життя мільйонам людей, які опинилися в ситуаціях, за яких порушено природне харчування через рот.

Парентеральне харчування - це введення поживних речовин внутрішньовенно, минаючи процес травлення у шлунково-кишковому тракті. Для парентерального харчування використовують легко засвоювані елементи харчових продуктів у певних кількостях та співвідношеннях. Основний принцип парентерального харчування полягає у забезпеченні організму енергією та білком, що дозволяє протистояти таким факторам, як інфекція, опіки, травма та хірургічне втручання.

В даний час виділяють повне та часткове ПП. При повному ПП в організм людини вводяться всі інгредієнти, що забезпечують життєдіяльність: пластичні матеріали, засоби енергетичного забезпечення, вода, електроліти, мікроелементи, вітаміни і стимулятори засвоєння засобів парентерального харчування; при частковому – обмежуються поповненням окремих інгредієнтів. Нерідко у клінічній практиці парентеральне харчування комбінують із зондовим харчуванням.

Як повне, так і часткове парентеральне харчування є відповідальною процедурою, безпека та ефективність якої значною мірою залежить від підготовки та компетентності персоналу. Ухвалення важливих клінічних рішень вимагає від лікаря знань фізіології травлення, складних методик визначення доставки та споживання поживних речовин.

Голодування та стрес. Чим небезпечне голодування у тяжкохворих? У тяжкохворих, які перебувають у стані стресу, значно зростають енергетичні потреби, але ці пацієнти з багатьох причин не можуть самостійно харчуватися. Якщо здорова людина здатна забезпечувати поживні витрати при голодуванні понад 2 місяці, то в умовах стресу ці можливості значно знижуються. При стресі в організмі людини відбуваються патологічні процеси, що характеризуються вираженим катаболізмом та гіперметаболізмом. Гостра катаболічна фаза супроводжується значною активацією адренергічної системи. Організм отримує енергію із власних запасів жиру та глікогену, а також із функціональних внутрішньоклітинних білків. Білковий обмін характеризується підвищенням процесів розпаду білка, що підтверджується збільшенням азоту в крові та азотурією, підвищенням усіх фракцій глобулінів плазми, зниженням рівня альбумінів. Зміни вуглеводного обміну супроводжуються зниженням толерантності до глюкози, розвитком діабетогенного обміну речовин.

Через добу в печінці і м'язах залишається лише невелика частина вільного глікогену, яка недостатня для забезпечення потреб мозку, що поповнюються за рахунок глюконеогенезу в печінці, коли використовуються амінокислоти білків м'язів, що розщеплюються, а також гліцеролу, що утворюється при ліполізі депонованих тригліцеридів. Значно збільшується мобілізація жиру – основного джерела енергії. У плазмі збільшується концентрація вільних жирних кислот, утворюються кетонові тіла, концентрація яких поступово збільшується, і мозок перемикається з окиснення глюкози на кетонові тіла. За їх рахунок покривається понад половина енергетичних потреб мозку. Через 4-5 днів голодування наявні запаси глікогену повністю виснажуються.

У хворих, які перенесли великі хірургічні втручання, травми або мають септичні ускладнення, нерідко на тлі гіпопротеїнемії при обмеженні харчування, що триває, резерви життя значно зменшуються. У виснажених хворих, незалежно від основної патології, відзначаються неадекватність процесів відновлення та пригнічення імунної системи, що робить їх сприйнятливими до різних інфекційних ускладнень та погіршує процес виживання.

Регуляція білкового обміну тісно пов'язана з діяльністю проміжного мозку, гіпофіза та кори надниркових залоз. Одночасно з розпадом білка при стресі відбувається його синтез. Підвищена потреба в амінокислотах необхідна для побудови у цій фазі білків та білих клітин крові, які беруть участь у боротьбі з інфекцією, процесах очищення та загоєння ран. У той самий час енерговитрати при стресі щонайменше ніж 25 % покриваються з допомогою ендогенних білків. Гіперглікемія, що виникає слідом за тяжкою травмою, пояснюється дефіцитом інсуліну і тим, що глюкоза при анаеробному гліколізі служить лише джерелом енергії – вона не окислюється, а переходить у лактат, який негайно ресинтезується у печінці у глюкозу.

Стрес (у тому числі операції, травма, опіки, сепсис) супроводжується підвищеним споживанням енергії та білка. Вже через 24 години без поживної підтримки практично повністю вичерпуються запаси своїх вуглеводів, і організм отримує енергію з жирів і білків. Відбуваються як кількісні, а й якісні зміни метаболізму. У хворих із вихідним (достресовим) порушенням харчування життєві резерви особливо знижені. Все це вимагає додаткової поживної підтримки у загальній програмі лікування тяжкохворих.

Показання до парентерального харчування:

кахексія, квашіоркор, тривала відсутність чи неможливість природного харчування; захворювання та стани, що супроводжуються значним катаболізмом;

передопераційна підготовка при порушеннях функції шлунково-кишкового тракту (порушення гастроінтестинального транспорту та/або травлення, а також абсорбції, незалежно від дефіциту білків плазми), при злоякісних захворюваннях, особливо шлунково-кишкового тракту;

післяопераційний період, коли потрібне тимчасове виключення ентерального харчування (резекція стравоходу та шлунка, гастректомія, резекція кишечника, операції в галузі гастродуоденальної зони), при ускладненнях (неспроможність анастомозу, перитоніт, кишкова непрохідність та ін.);

при лікуванні тяжких захворювань шлунково-кишкового тракту (панкреатит, хвороба Крона, виразковий та гранулематозний коліт, кишкові нориці). Створення функціонального спокою підшлункової залози досягається припиненням харчування через рот протягом 4-5 днів з одночасним призначенням повного парентерального харчування. У ослаблених хворих значно підвищує опірність організму та сприяє одужанню. Зазначено, що на тлі парентерального харчування при утриманні від їди через рот швидко закриваються кишкові нориці. Одночасно необхідне відшкодування альбуміну, дефіциту ОЦК та фракцій крові;

тяжкі механічні травми, у тому числі мозкові та черепні, що супроводжуються підвищеним споживанням білків та повною або частковою утриманням від їжі більше 3-4 днів;

сепсис та великі опіки, коли підвищена потреба в енергетичному та білковому забезпеченні.

Існує правило, зване "7 днів або 7% втрата маси". Відповідно до цього правила, парентеральне харчування показано в тих випадках, коли хворий не міг їсти 7 днів або при щоденному зважуванні у стаціонарі втратив 7% своєї маси. Якщо ж дефіцит маси становить понад 10 % від фізіологічної норми, то при цьому передбачається розвиток кахексії, що є наслідком поєднаного дефіциту білка і калорій. На відміну від кахексії квашіоркор (особливо важка форма аліментарної дистрофії у дітей раннього віку) обумовлена ​​вибірковим дефіцитом білка і потребує тривалого стаціонарного лікування.

Дискутабельним представляється питання доцільності парентерального харчування при неоперабельному раку і під час хіміо- чи променевої терапії. Однак після проведення хіміо- або променевої терапії ПП може бути призначено для підвищення адаптаційних властивостей організму та усунення наслідків, пов'язаних із даними методами впливу. У тих випадках, коли харчування через рот утруднене або виключене, основні поживні речовини можна вводити через зонд або внутрішньовенно.

Парентеральне харчування слід призначати лише тоді, коли пероральне або зондове харчування неможливе. Після відновлення функції шлунково-кишкового тракту хворих переводять на ентеральне харчування. Методики оцінки харчування та її забезпечення дедалі більше ускладнюються. У кожному конкретному випадку питання використання ПП вирішується індивідуально.

Протипоказання до парентерального харчування:

шок, гостра кровотеча, гіпоксемія, дегідратація та гіпергідратація, декомпенсація серцевої діяльності;

гостра печінкова та ниркова недостатність;

значні порушення осмолярності, КОС та іонного балансу.

При захворюваннях легень, серця, печінки та нирок є обмеження до парентерального харчування. Цей спосіб прийнятний і натомість стабільного чи щодо стабільного стану хворих.

ЕНЕРГЕТИЧНИЙ БАЛАНС

Енергетичний баланс визначається отриманою та витраченою енергією. Якщо отримана пацієнтом енергія дорівнює витраченій, говорять про нульовий баланс. Негативний баланс виникає в тому випадку, якщо витрачена енергія більша за отриману. Позитивний енергетичний баланс досягається, якщо отримана енергія більша за витрачену. В цьому випадку надлишкова енергія депонується у вигляді жиру і витрачається під час посилення енергетичних процесів. Рівень одержуваної енергії складається з суми енергетичної цінності жирів, вуглеводів і білків, проте в умовах парентерального харчування калораж від білків, що вводяться, враховуватися не повинен, так як вводиться азот при достатньому калоражі включається в синтез білка.

Потреба енергії може бути встановлена ​​за допомогою різних методів. Нижче наводяться найпоширеніші з них, які дозволяють визначити потребу організму людини у небілкових калоріях.

1. Розрахунок потреби в енергіїза рівнянням Харріса – Бенедикта. Рівняння Харріса – Бенедикта дозволяє швидко визначити енерговитрату спокою (ЕЗП, ккал/добу). Для чоловіків: ЕЗП = 66,5 + + -; Для жінок: ЕЗП = 65,5 + + -.

Після проведеного за формулою розрахунку вибирають фактор метаболічної активності, що ґрунтується на клінічному статусі пацієнта:

виборча хірургія 1-1,1;

множинні переломи 1,1-1,3;

тяжка інфекція 1,2-1,6;

опікова травма 15-21.

Щоб визначити добову потреба у енергії, слід помножити величину ЕЗП на чинник метаболічної активності. Розмір ЕЗП, визначена за формулою Харріса - Бенедикта, становить середньому 25 ккал/кг/сут. Цей показник множиться на середній показник фактора метаболічної активності (1,2-1,7), що дає діапазон потреби в калоріях – від 25 до 40 ккал/кг/добу.

2. Метод непрямої калориметрії.За допомогою цього методу можна у тяжкохворих безпосередньо виміряти витрати енергії і зробити корекцію енергетичних витрат. Цей метод заснований на прямому вимірі споживання кисню. При окисленні 1 г поживної речовини звільняється певна кількість енергії: 1 г вуглеводів – 4,1 ккал, 1 г жирів – 9,3 ккал, 1 г етанолу – 7,1 ккал, 1 г білка – 4,1 ккал.

3. Моніторування показників споживання кисню та виділення вуглекислоти.За допомогою моніторування показників споживання кисню та виділення вуглекислоти протягом 15-20 хв може бути виконано оцінку добової витрати енергії з похибкою не більше 10 %. Кожній поживній речовині властива певна величина дихального коефіцієнта (ДК) – відношення виділеної вуглекислоти до спожитого кисню. Для жирів величина дихального коефіцієнта становить 0,7; для білків – близько 0,8; для вуглеводів – 1,0. Визначивши кількість виділеної вуглекислоти та кількість спожитого кисню методом газоаналізу, розраховують дихальний коефіцієнт та визначають кількість витрачених калорій.

У тяжкохворих добова потреба в енергії становить у середньому 3000-3500 ккал. Підвищення температури тіла на 1 ° С підвищує потребу в енергії на 10-13 %.

АЗОТИСТИЙ БАЛАНС

Подібно до енергетичного, азотистий баланс визначається поняттями «отриманий азот» і «витрата азоту». Якщо отриманий азот дорівнює витраті азоту, це відповідає нульовому балансу. Якщо ж витрата азоту більше його надходження, цей стан називають негативним азотистим балансом. Якщо надходження азоту більше його продукції, то говорити про позитивний баланс азоту.

Позитивний баланс азоту досягається тільки в тому випадку, якщо енергетичні потреби покриваються повністю. Однак у здорових людей при наявних запасах поживних речовин позитивний баланс азоту може спостерігатися протягом деякого часу при недостатньому або нульовому енергозабезпеченні. Азотистий баланс у хворих з недостатністю харчування може бути збільшений за рахунок підвищення споживання енергії, так і азоту. При тяжкому стресі, як правило, спостерігається негативний азотистий баланс. Часто не вдається досягти навіть нульового балансу, незважаючи на те, що ступінь забезпечення енергією вищий за її витрати. У умовах єдино правильним варіантом є забезпечення досить високого рівня поглинання азоту при одночасному високому енергетичному забезпеченні.

Створення позитивного балансу азоту є найважливішим правилом парентерального харчування (золоте правило парентерального харчування). Відомо, що середня кількість азоту в білку становить 16% (у 6,25 г білка міститься 1 г азоту), отже, знаючи кількість азоту, що виділився, можна розрахувати кількість необхідного білка.

ПОТРІБНІСТЬ ОРГАНІЗМУ В БІЛКУ

Потреба організму в білку може бути визначена, з фактичної маси тіла хворого; за співвідношенням небілкових калорій та азоту; за вмістом азоту в добовій сечі.

Визначення потреби у білку за масою тіла хворого.Потреби в білку обчислюються виходячи з фактичної маси тіла і варіюють від 1 до 2 г/кг/сут. Їх можна обчислити шляхом множення 1 г/кг/сут на чинник метаболічної активності даного хворого.

Визначення потреби у білку стосовно небілкових калорій до азоту.За оптимального харчування відношення небілкових калорій становить близько 150 на 1 г азоту. При цьому потребу в білку обчислюють шляхом поділу загальної кількості необхідних калорій на 150, що визначає кількість необхідного грамів азоту. Отриману величину потім множать на 6,25 щоб отримати число грамів необхідного білка.

Визначення потреби у білку за рівнем азоту добової сечі.Визначають кількість азоту, що виділився із сечею протягом доби. До цієї величини додають 6 г азоту (4 г для невизначеної втрати білка через шкіру, волосся та стілець і 2 г для досягнення позитивного балансу азоту). Потім загальне число грамів азоту множать на 625 для встановлення добової потреби в білку.

Найчастіше використовується метод, заснований визначення кількості виділеної сечовини, азот у якій становить близько 80 % від загального азоту сечі. Азот сечовини визначається шляхом множення добової кількості сечовини (у грамах) на коефіцієнт 0,466 а загальна кількість азоту в сечі - шляхом множення отриманої величини на коефіцієнт 1,25.

приклад. Хворий за добу виділив 20 г сечовини, що дорівнює 20 х 0,466 = 9,32 г азоту сечовини. Загальна кількість втраченого із сечею азоту становить 9,32 х 1,25 = 11,65 г/добу. Загальна кількість білка, що виділився із сечею за добу, дорівнюватиме 11,65 х 6,25 = 72,81 г.

Для розрахунку загальної потреби у білку слід до величини добового азоту сечі додати 6 г, а отриману величину помножити на 6,25, тобто. 11,65 + 6 = = 17,65 р. Добова потреба у білку становитиме 17,65 x 6,25 = 110,31, чи 110 р.

Наступним відповідальним моментом у ПП є вибір інфузійних середовищ, що містять енергетичний та пластичний матеріал. Вибраний склад інфузованих середовищ повинен сприяти їхньому адекватному споживанню. При цьому слід враховувати не лише показання, але й протипоказання та обмеження до того чи іншого режиму парентерального харчування.

ДЖЕРЕЛО ЕНЕРГІЇ

Основними джерелами енергії при парентеральному харчуванні є вуглеводи, що вводяться у вигляді моносахаридів, та жири, що вводяться у вигляді жирових емульсій.

Глюкоза.Одним із найпоширеніших інгредієнтів парентерального харчування є глюкоза (декстроза). Із загальної кількості внутрішньовенно вводиться глюкози 65 % циркулює в крові і розподіляється по органах, 35 % - затримується в печінці, перетворюючись на глікоген або жир. Крім постачання енергії, глюкоза посилює окисно-відновні процеси, покращує антитоксичну функцію печінки, стимулює скорочувальну здатність міокарда. Глюкоза – єдиний вуглевод, необхідний нормальної функції мозку. При гіпоглікемії виникають різні форми енцефалопатії: психічні розлади, епілептичні напади, делірій та кома. Глюкоза необхідна також для запобігання надлишковим втратам води, деяких мікроелементів; вона стимулює секрецію інсуліну.

Добова потреба організму в глюкозі залежить від загальноенергетичної потреби, але не повинна бути меншою за 150-200 г, інакше глюкоза починає синтезуватися з амінокислот. Травматологічним та септичним хворим, які є глюкозо- та інсулінзалежними пацієнтами, вуглеводів, у тому числі глюкози, потрібно більше. Принаймні 40-50% витраченої енергії має покриватися за рахунок надходження вуглеводів. Загальна доза глюкози може зрости до 200-500 г на добу. Однак вуглеводи значно впливають на ФЗД, підвищуючи дихальний коефіцієнт і MOB. Для парентерального харчування можуть застосовуватись різні концентрації глюкози, що залежить від балансу води та осмолярності, але частіше використовують 20-30 % розчини. Оптимальна швидкість інфузії розчину глюкози дорівнює 0,5 г/кг/год або не більше 170 мл 20 % розчину на 1 год. В умовах парентерального харчування необхідність в еквілібрації інсуліном глюкозованих розчинів, що вводяться, необов'язкова.

Інсулін дає власні побічні ефекти (пригнічує мобілізацію жирних кислот з жирової тканини, не дозволяє використовувати ендогенне паливо), тому при парентеральному харчуванні, якщо концентрація глюкози в сироватці стійко тримається вище 11,1 ммоль/л (200 мг%), додають інсулін ( Таблиця 1). При нормальній концентрації глюкози в сироватці інсулін не призначають.

Таблиця 1. Визначення дози інсуліну, яка потрібна на введення при парентеральному харчуванні

Застосування глюкози з метою парентерального харчування показало її хорошу засвоюваність. Щоб уникнути подразнення інтими судин, виникнення флебітів, концентровані розчини глюкози повинні вводитися тільки в центральні вени. Як вуглеводні розчини для ПП можуть бути використані розчини глюкостерилу («Фрезеніус»).

Глюкостерил – 5%, 10%, 20% та 40% розчини глюкози – дає організму калорії, які швидко засвоюються. Одночасно ці розчини можуть бути використані як донатори вільної безелектролітної води. Загальна добова доза - трохи більше 1,5-3 г глюкози на 1 кг маси тіла. Вводять внутрішньовенно крапельно, контролюючи електролітний баланс (табл. 2).

Осмолярність 5% розчину глюкостерилу дорівнює 277 мосм/л, 10% - 555 мосм/л, 20% - 1110 мосм/л та 40% розчину - 2220 мосм/л.

Фруктоза. Поряд з глюкозою для парентерального харчування застосовують фруктозу, яка при ряді захворювань виявляється кращою, ніж глюкоза. Вона метаболізується переважно у печінці незалежно від інсуліну та стимулює утворення глюкози; має сильну антикетогенну дію, швидко засвоюється і незначно посилює діурез, що дозволяє застосовувати підвищені добові дози. При захворюваннях печінки, серця та шоку обмін фруктози припиняється не так швидко, як глюкози. Вважають, що фруктоза робить специфічний вплив на обмін амінокислот, зупиняє глюконеогенез і таким чином зберігає амінокислоти. У той самий час вона може бути використана клітинами мозку. Ця властивість є основною метаболічною функцією глюкози. Розчини фруктози вводять із швидкістю 0,25-0,5 г/кг/год. У клінічній практиці також застосовують інвертний цукор (інвертозу), який складається з рівних частин глюкози та фруктози.

Таблиця 2. Концентрація глюкостерилу та швидкість введення

Концентрація		Швидкість введення
			крапель/хв

Загальні протипоказання до призначення розчинів глюкози та фруктози:

Непереносимість глюкози або фруктози, цукровий діабет без одночасного контролю за концентрацією глюкози крові, гіпергідратація, підвищення осмолярності крові, отруєння метиловим спиртом, гіпокаліємія. Нерідко ці розчини поєднуються з електролітами. У цих випадках їх не можна застосовувати при нирковій недостатності, гіперкаліємії та декомпенсованій серцевій недостатності.

Жирові емульсії

Жирові емульсіїзнаходять широке застосування як енергетичне забезпечення при парентеральному харчуванні. Висока калорійність жиру (9,3 ккал/г) у малій кількості рідини, що вводиться, дозволяє забезпечити 30-40 % і більше небілкових енергетичних потреб. Сировиною для виробництва жирових емульсій є рослинні олії: соєва, бавовняна або сафлорова. Для емульгування олій до хіломікронів розміром до 1 мкм використовуються або яєчний лецитин, або соєві фосфоліпіди. Ізотонічність із кров'ю досягається шляхом додавання гліцеролу. Ця властивість жирових емульсій дуже важлива, оскільки дозволяє вводити їх у периферичні вени без небезпеки виникнення флебітів.

Найбільш відомими жировими емульсіями є ліповеноз, ліпофундин, інтраліпід та ін. Як правило, жирові емульсії випускаються у вигляді 10% і 20% розчинів, що містять в 1 л відповідно 1000 і 2000 ккал.

Метаболізм жирів складний. При всмоктуванні через кишкову стінку під впливом ліпаз та жовчних кислот тригліцериди, фосфоліпіди та певні білки утворюють частинки розміром близько 1 мкм – хіломікрони, які уможливлюють існування жиру у воді. Це основна транспортна форма жиру у воді.

Сучасні вимоги до жирових емульсій: відсутність побічних реакцій, максимальна схожість жирових частинок з хіломікронами людини, наявність незамінних жирних кислот, відсутність впливу на згортання крові та накопичення в ретикулоендотеліальній системі. Таким вимогам відповідає застосування ліповенозу.

Ліповеноз (10% і 20% емульсії) є набір жирних кислот для парентерального харчування (табл. 3). Ліповеноз відрізняють висока калорійність, великий вміст незамінних кислот (лінолева та ліноленова), високий вміст холіну, достатній для покриття денної потреби в калоріях, та низький вміст фосфоліпідів. Ліповеноз не впливає на функцію нирок, за винятком втрат енергії; ізотонічно діє кров, забезпечуючи можливість його введення в периферичні вени.

Таблиця 3. Склад 1 л липовенозу

Жирні кислоти	10% емульсія	20% емульсія
Гліцерол
Яєчний лецитин із холіном
Олія сої
Калорії	1100 ккал/л	2000 ккал/л
Осмолярність	310 мосм/л	360 мосм/л

Ліповеноз, як і інші жирові емульсії (табл. 4), не можна змішувати з іншими інфузійними розчинами чи препаратами в одному флаконі. Такі добавки можуть порушити структуру емульсії і кров'яне русло потраплять великі частинки жиру. Протипоказано його комбінацію зі спиртами. Введення ліповенозу можна проводити одночасно з розчинами амінокислот та/або з розчинами вуглеводів через окремі інфузійні системи та вени.

Таблиця 4. Жирові емульсії

	Ліповеноз			Інтраліпід			Ліпофундін
Емульсія
Жирні кислоти, %
лінолева
олеїнова
ліноленова
пальмітинова
Жирні кислоти із середньою довжиною ланцюга, %
Калорійність, ккал/добу
Осмолярність, мосм/л
Жирова складова	Соєва олія

Дуже важливим є повільне краплинне введення. Максимально вводять 0,125 г жиру на 1 кг маси тіла за 1 год. Однак спочатку цю дозу зменшують до 0,05 г/кг/год. Інфузія починається з 5 крапель (!) за хвилину і протягом 30 хв поступово збільшується до 13 крапель/хв. Добова доза жирових емульсій трохи більше 250-500 мл. Середня швидкість запровадження 50 мл/ч.

Проникнення в мітохондрії жирних кислот з довгим ланцюгом відбувається більш фізіологічно, ніж жирних кислот із середнім ланцюгом. Це підтверджується тим, що у процесі мітохондріального обміну немає накопичення побічного продукту - дикарбоксиленовой кислоти, що є токсичною для ЦНС.

Значення жирів у загальному метаболізмі важко переоцінити. Жири, як і вуглеводи є найважливішими джерелами енергії, і спроба відшкодування енерговитрат організму одними вуглеводами неприпустима. Для відшкодування енерговитрат за рахунок вуглеводів потрібно застосовувати або дуже великі кількості рідини, або збільшувати концентрацію розчинів, що неминуче супроводжується осмотичним ефектом, посиленим діурезом та перерозподілом клітинної та позаклітинної рідини. При цьому перевантажується інсуліновий апарат підшлункової залози, хворий не отримує незамінних жирних кислот, необхідних біосинтезу таких найважливіших сполук, як простагландини. Глюкоза сприяє збільшенню екскреції норадреналіну із сечею, надлишок її перетворюється на жир, що веде до жирової інфільтрації печінки. У поєднанні з жировими емульсіями цей ефект відсутній.

Згідно з сучасними уявленнями, добова потреба організму людини в жирах (у вигляді жирових емульсій) становить у середньому 2 г/кг. Використовувати жирові емульсії як єдиного джерела енергії при парентеральному харчуванні недоцільно. При парентеральному харчуванні можливі різні співвідношення введених вуглеводів і жирів: 70% і 30%, 60% і 40%, 50% і 50%, 40% і 60%, що залежить від виду патології, переносимості субстрату, що вводиться, та інших причин.

При використанні жирових емульсій, як і вуглеводних розчинів, потрібний лабораторний контроль (визначення рівня цукру крові, електролітів, холестерину, тригліцеридів, загальний аналіз крові), облік водного балансу. Щоб запобігти ліпемії, рекомендується проводити щоденний контроль складу сироватки. Для цього натще беруть кров, центрифугують при 1200-1500 об/хв. Якщо плазма молочного кольору, то у цей день інфузію жирової емульсії не проводять.

Жирові емульсії протипоказані при порушеннях жирового обміну, важких геморагічних діатезах, нестабільному діабетичному обміні речовин, у першому триместрі вагітності, при емболії, гострому інфаркті міокарда, комі неясної етіології. Як і інші розчини для парентерального харчування, жирові емульсії не слід застосовувати при гострих та загрозливих станах (колапс, шок, тяжкий ступінь дегідратації, гіпергідратація, гіпоглікемія, дефіцит калію).

Етанол - додаткове джерело енергії, яке зазвичай застосовують за відсутності глюкози або жирових емульсій. При згорянні 1 г етанолу утворюється 7,1 ккал. Застосування етанолу не допускається у педіатрії, при порушеннях функції печінки та мозку. Іноді етанол використовується як добавка до амінокислотних сумішей. Утилізація етанолу забезпечується у тих випадках, коли швидкість його введення не перевищує 0,1 г/кг/год. Добавка етанолу до розчину не повинна перевищувати 5 %. Такий розчин слід вводити у вену повільно зі швидкістю 40 крапель/хв. Не можна вводити понад 0,5-1 г етанолу на 1 кг маси на добу. Протипоказання: шок, кома, гепатаргія, гіпоглікемія.

ДЖЕРЕЛА АМІННОГО АЗОТУ.

АМІНОКИСЛОТНІ СУМІШІ І БІЛКОВІ ГІДРОЛІЗАТИ

Найважливішою складовою організму людини є білки, які, крім структурного елемента, виконують функцію регуляції багатьох метаболічних і ферментативних процесів, беруть участь у імунних процесах та численних життєзабезпечених реакціях. Інтенсивність білкового обміну в людини дуже велика. При недостатньому надходженні білкових субстанцій виникають глибокі зміни адаптивної та репаративної регуляції. За допомогою внутрішньовенних інфузій цільної крові, еритроцитів, плазми та альбуміну не можна забезпечити організм людини білками. Незважаючи на те, що в 500 мл цільної крові міститься 90 г білка, використовувати кров як джерело амінного азоту для парентерального харчування неможливо, оскільки середня тривалість життя еритроцитів становить 120 днів, після чого їх білки розщеплюються до амінокислот і можуть бути задіяні в процесах синтез організму. Аналогічно і з інфузіями альбуміну, період напіврозпаду якого становить до 20 днів.

Основними джерелами амінного азоту при парентеральному харчуванні є білкові гідролізати та розчини кристалічних амінокислот (табл. 5). Головна вимога до цього класу інфузійних середовищ - обов'язковий вміст усіх незамінних амінокислот, синтез яких не може здійснитися в організмі людини. Це 8 незамінних амінокислот: ізолейцин, фенілаланін, лейцин, треонін, лізин, триптофан, метіонін, валін. Шість амінокислот - аланін, гліцин, серин, пролін, глутамінова і аспарагінова кислоти - синтезуються в організмі з вуглеводів, а 4 амінокислоти - аргінін, гістидин, тирозин і цистеїн не можуть бути синтезовані в достатній кількості, у зв'язку з чим їх відносять до напівзамін. . Амінокислоти повинні надходити в організм людини в строго визначених кількості та пропорціях. Наприклад, співвідношення незамінних амінокислот (Н) і загального азоту (О) при проведенні парентерального харчування у дітей та виснажених хворих має дорівнювати близько 3. Якщо ж парентеральне харчування проводиться для підтримки малопорушеного азотистого балансу, величина Н/О може бути нижчою - 1 4-18.

Міжнародним комітетом харчування за стандарт найбільш повноцінного білка для харчування людини прийнято яєчний білок. Нині всі препарати білка порівнюють із цим стандартом. Величезний практичний досвід, накопичений провідними клініками світу, показує, що незбалансованість амінокислотного складу у середовищах для парентерального харчування може завдати істотної шкоди організму людини. Причому це стосується не тільки недостатнього надходження однієї або декількох амінокислот, але і їх надмірного введення.

Так, надмірне введення гліцину може призвести до важких токсичних реакцій, що нагадують інтоксикацію аміаком. Експериментальні дослідження показали, що надлишкові норми тирозину призводили до пошкодження у щурів лап та очей, а надлишкові дози цистеїну чинили токсичну дію на печінку, викликаючи циротичні зміни.

Надлишок фенілаланіну може призвести до психічних розладів та епілептичних нападів. У той самий час деякі амінокислотні розчини спеціально збагачуються амінокислотами з метою терапевтичного дії. Так, зазначено, що гістидин, будучи незамінною амінокислотою, знижує рівень залишкового азоту в крові у хворих з уремією, а пролін сприяє більш швидкому загоєнню ран.

Таблиця 5. Склад амінокислотних сумішей

Найменування	Аміностеріл КЕ 10%, безвуглеводний («Фрезеніус»)	Аміноплазмаль лс 10 («Браун»)	Вамін безелектролітний («Р&U»)
Ізолейцин Лейцин Лізін Фенілаланін Тирозин Метіонін Цистеїн Треонін Триптофан Валін	4,67 7,06 5,97 4,82 - 4,10 - 4,21 1,82 5,92	5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80	2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70
Загальна кількість незамінних амінокислот, г/л
Кислота аспарагінова
Кислота глутамінова
Кислота яблучна
Гістідін
Загальна кількість амінокислот, г/л
Загальний азот, г/л
Калорійність, ккал
Осмолярність, мосм/л Н
Натрій, ммоль/л
Місткість флакона, мл

Розчини кристалічних амінокислот. Досягнення хімії дозволили синтезувати всі амінокислоти у кристалічному вигляді. Розрізняють дві оптично активні форми амінокислот – D та L. Для синтезу різних білків тіла організм утилізує в основному L-форми амінокислот. Виняток становлять лише D-метіонін та D-фенілаланін. Дуже важливим є те, що синтетичні суміші амінокислот позбавлені будь-яких баластних домішок. Більшість амінокислотних сумішей містять усі 8 незамінних амінокислот, а також гістидин та аргінін. Для кращої утилізації незамінних амінокислот в синтетичних сумішах амінокислот містяться і замінні амінокислоти. Зазвичай амінокислотні суміші мають низький рН та високу осмолярність, що необхідно враховувати при парентеральному харчуванні.

Слід звернути увагу на рівень амінного азоту в суміші амінокислот, що використовується: чим вище цей рівень, тим значніше поживна цінність даного препарату і тим менше його буде потрібно для покриття добової потреби в білку. Так було в одному флаконі 10 % розчину аміностерил КЕ міститься 16 р азоту, тобто. 100 г білків.

Аміностерил КЕ (10% розчин) містить незамінні, напівзамінні та замінні амінокислоти та електроліти. Він використовується як для часткового, так і для повного парентерального живлення у поєднанні з відповідною кількістю вуглеводів, жирів та електролітів; завдяки своїй біологічній структурі (принцип: картопля – яйце) повністю відповідає завданням парентерального харчування. Цей препарат показаний при недостатньому харчуванні в до- та післяопераційному періоді, травмах, опіках, виснажливих захворюваннях. Його рекомендується комбінувати з вуглеводними розчинами (глюкостерил) та жировими емульсіями (ліповеноз). Застосовується до 1000 мл на добу. Швидкість інфузії до 1,3 мл/кг/год. 25-30 крапель/хв. при масі тіла 70 кг. Для задоволення потреби у калоріях розчини вуглеводів необхідно вводити одночасно. Аміностерил протипоказаний при порушеннях обміну амінокислот, ниркової недостатності, декомпенсованої серцевої недостатності та гіпокаліємії.

Білкові гідролізати. Якість білкових гідролізатів оцінюється за вмістом амінного азоту щодо загального азоту у препараті. Якщо розчини кристалічних амінокислот містять амінокислоти у чистому вигляді, то розчинах гідролізатів частка вільних амінокислот варіює від 40 до 80 %. Частина, що залишилася, припадає на пептиди з різною довжиною амінокислотного ланцюга. Крім поліпептидів, що знижують поживну цінність білкових гідролізатів, у розчинах містяться аміак, хромогени та гумінові речовини.

При використанні парентерального живлення розчинів кристалічних амінокислот і білкових гідролізатів необхідно пам'ятати, що їх оптимальна утилізація відбувається при достатньому постачанні організму енергією. Для повноцінної утилізації амінокислотної суміші останню слід вводити тривалий час - 14-17 годин, а в ряді випадків - протягом 24 годин, дотримуючись при цьому швидкість інфузії - 0,15 г/кг/год або 6 г/м2/год. Інакше препарат виводитиметься із сечею. Враховуючи, що амінокислотні суміші є осмотично активними сполуками, необхідно щодня досліджувати осмолярність плазми, а також вміст загального азоту у сечі, рівень електролітів, КОС, вміст сечовини у крові.

РАЦІОНАЛЬНІ ПРОГРАМИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯДля проведення повного парентерального харчування необхідно, щоб було скориговано грубі порушення вмісту води, електролітів, буферних систем. Слід усунути елементарні причини загрози життю пацієнта (наприклад, серцеву недостатність, шок). Лише після усунення тяжких порушень приступають до парентерального харчування. Необхідно суворо керуватися інструкцією, яка додається до кожного препарату. Важливо знати склад суміші, її осмолярність та калорійність, а також визначити потребу пацієнта в білку та калоріях та скласти добову програму харчування. Необхідно дотримуватись дози препарату, швидкості введення та враховувати можливі ускладнення. Нижче наводиться варіант добового раціону повного азотисто-вуглеводного та жирового парентерального харчування для пацієнта з масою тіла 70 кг (табл. 6).

Таблиця 6. Варіант повного парентерального харчування

Пацієнт отримає на добу 2600 ккал, у тому числі 2200 ккал небілкових та 98 г амінокислот (16 г азоту). Відношення небілкових калорій до азоту становитиме 140:1. Даний варіант використовується при помірно підвищеній потребі у білку та калоріях. Коли потрібно обмежити рідину, що вводиться при високих енергетичних потребах, останні можуть бути задоволені здебільшого за рахунок жирових емульсій. Використання цих випадках глюкози як єдиного джерела небілкових калорій призведе до значного збільшення обсягу інфузії.

ОСОБЛИВОСТІ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ ПРИ РІЗНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

При складанні програми парентерального харчування повинні враховуватися не лише загальні потреби організму в білку та калоріях, а й особливості метаболізму, властиві різним захворюванням. Нижче наводяться рекомендації щодо проведення парентерального харчування при деяких захворюваннях та станах.

Захворювання легень. При хронічних обструктивних захворюваннях легень та компенсованих формах дихальної недостатності призначення великої кількості вуглеводів може призвести до декомпенсації дихання внаслідок посиленого утворення та недостатнього виділення СО2. Інфузії концентрованих розчинів цукрів, особливо протягом короткого часу, призводять до зростання дихального коефіцієнта до 1-1,2 та вимагають значного збільшення MOB. Призначення цьому тлі білкових розчинів посилює вплив вуглеводів на функцію дихання і сприяє розвитку дихального ацидозу. Тому в осіб із низькими дихальними резервами доцільно підтримувати рівень споживання вуглеводів у межах 25-30 % енерговитрат спокою або тимчасово обмежити введення вуглеводів та білків.

Захворювання серця. При серцевій недостатності, синдромі Пікквіка більше користі приносять гіпокалорійну дієту та втрату маси тіла. За відсутності вираженої серцевої недостатності зазвичай немає протипоказань до парентерального харчування. Хворі із серцевою патологією в умовах аеробного гліколізу добре переносять усі основні компоненти парентерального харчування. Складності виникають щодо обсягу рідини, електролітних складів і осмолярности инфузируемых розчинів.

Захворювання печінки. При захворюваннях печінки, що супроводжуються печінковою недостатністю, вибір режиму парентерального харчування є досить складною проблемою. При печінковій недостатності відбувається порушення метаболізму амінокислот, що веде до зміни амінокислотного складу плазми, зниження кількості амінокислот із розгалуженими ланцюгами. Хворі із печінковою недостатністю часто не утилізують білки, погано переносять введення жирів. Багато продуктів білкового метаболізму (ароматичні амінокислоти, метимеркаптан, серотонін, амоній) сприяють виникненню енцефалопатії, яка може розвиватися при цирозі печінки, гепатитах, холестазі, множинні травми, алкогольному ураженні печінки, вплив.

Ризик прогресування процесу може бути зменшений при зниженні кількості білка, що інфузується при парентеральному харчуванні, або при використанні спеціальних амінокислотних розчинів з високими концентраціями амінокислот з розгалуженими ланцюгами (лейцин, ізолейцин, валін) та низькими концентраціями ароматичних амінокислот (фенілаланін) .

У цих випадках більш підходить 5% і 8% розчини аміностерилу N-Гепу, який містить повний спектр усіх незамінних амінокислот, амінокислоти з розгалуженими ланцюгами (лейцин, ізолейцин, валін), аргінін – для детоксикації аміаку в печінці.

Аміностерил N-Гепу застосовується як для часткового, так і для повного парентерального живлення у поєднанні з джерелами енергії (розчинами вуглеводів та жирів) та електролітами. Він призначений для лікування хворих з печінковою недостатністю, що супроводжується гепатичною енцефалопатією та без неї. Його слід вводити дуже повільно до 500 мл, краще у поєднанні з 10% або 20% розчином глюкостерилу та ліповенозу. За поганої переносимості жирів кількість калорій можна підвищити за рахунок вуглеводів. При асциті та портальній гіпертензії слід обмежити обсяги рідин шляхом збільшення концентрації всіх трьох субстратів.

При парентеральному харчуванні у хворих із захворюваннями печінки необхідно постійно контролювати функцію печінки. Патологічні показники останньої: підвищення рівня білірубіну (понад 3-5 мг/дл), зниження рівня холінестерази (менше 2000 од/л), альбуміну крові та показників проби Квіку. Важливим завданням є оцінка переносимості окремих субстратів парентерального харчування.

Захворювання нирок. У хворих із захворюваннями нирок знижено переносимість білка. Катаболічні стани нерідко ускладнюються підвищенням рівня калію, фосфору та магнію у сироватці крові, збільшенням вмісту амінокислот. Парентеральне харчування проводять із урахуванням зазначених порушень. Рекомендується знизити кількість білка до 0,7-0,8 г/кг/сут і одночасно збільшити кількість небілкових калорій. Відношення небілкових калорій до азоту слід збільшити з 150:1 до 300:1. Це сприятиме анаболізму та поверненню білка в клітину. Для короткого або середнього парентерального харчування у хворих з нирковою недостатністю застосовують розчини, що містять тільки незамінні амінокислоти, наприклад аміностерил КЕ-Нефро.

Аміностерил КЕ-Нефро містить 8 класичних незамінних амінокислот з додаванням яблучної кислоти. У його розчині також незамінна при уремії амінокислота гістидин. Останній необхідний при гострій та хронічній нирковій недостатності для заміщення втрати незамінних амінокислот, при використанні різних методів очищення нирок. Аміностерил КЕ-Нефро не слід застосовувати при загальних показаннях до парентерального харчування, оскільки він не містить замінних амінокислот; протипоказаний при анурії, гепатопатіях, серцевій недостатності, непереносимості фруктози, отруєнні метанолом. Вводять його щодня у дозі 250 мл зі швидкістю 20 крапель/хв. Носії калорій призначають раніше чи одночасно.

Обов'язковий суворий контроль за обсягом рідини, що вводиться, і концентрацією електролітів крові. Для того щоб уникнути гіпергідратації, рекомендується збільшення концентрації речовин, що вводяться. Слід уважно оцінити перенесення обраного режиму парентерального харчування.

Режим парентерального харчування при стресі . Будь-який вид стресу (хірургічне втручання, травма, опік) суттєво впливає обмін речовин. Хоча причини стресу можуть бути різними, характер змін однотипний - переважає тонус симпатико-адреналової системи, підвищується активність кори та мозкового шару надниркових залоз, щитовидної залози та гіпофіза. Підвищений вміст катехоламінів та кортизолу викликає різко виражений катаболізм. Підвищується рівень інсуліну, знижується толерантність до глюкози, збільшується концентрація вільних жирних кислот у плазмі.

У перші 2 доби після травми парентеральне харчування слід звести до мінімуму через глибокі зміни метаболізму жирів і вуглеводів у хворих і нездатність засвоювати внутрішньовенно поживні речовини. При тяжких травмах необхідно зменшити кількість вуглеводів в інфузіях через небезпеку гіперглікемії.

Через кілька днів після операції або травми адренокортикоїдна фаза змінюється фазою загоєння ран. У цей час стимулювання процесів відновлення рекомендується збільшити у складі парентерального харчування кількість вуглеводів і білка.

Часткове парентеральне харчування.Лікувальне харчування, яке здійснюється внутрішньовенно, яке доповнює пероральний прийом їжі та забезпечує лише частину добових потреб. Багато госпіталізованих хворих отримують таким способом розчини глюкози або амінокислот в ході звичайного лікування.

Повне парентеральне харчування.Внутрішньовенне введення поживних речовин, що повністю задовольняє добові потреби в них. Периферичні вени можна використовувати з цією метою лише недовгий час; при введенні великих кількостей концентрованих розчинів (для забезпечення позитивного енергетичного та азотистого балансу та належного надходження рідини) ці вени легко тромбуються. Тому, як правило, повне парентеральне харчування здійснюється через центральні вени.Крім тривалого повного парентерального харчування в стаціонарі, багато хворих з порушеннями функціонування тонкого кишечника в даний час можуть отримувати парентеральне харчування вдома та вести відносно повноцінний спосіб життя.

Показання.Підготовка хворих з тяжкою недостатністю харчування до хірургічної операції, опромінення або хіміотерапії щодо раку, а також забезпечення харчування після цих процедур. Захворюваність і смертність після великих хірургічних втручань, тяжких опіків та множинних переломів, особливо ускладнених сепсисом, знижуються; прискорюється відновлення тканин та посилюється імунний захист. При тривалій комі та анорексії часто потрібне повне парентеральне харчування після інтенсивного ентерального годування на ранніх стадіях. Нерідко воно корисне при станах, що потребують повного спокою кишечника (таких, як деякі стадії хвороби Крона, виразковий коліт, важкий панкреатит), при порушеннях діяльності шлунково-кишкового тракту у дітей (наприклад, уроджені аномалії та тривала неспецифічна діарея).

Методика.Розчини готують в асептичних умовах у шафі з ламінарним потоком та фільтрацією повітря. Введення катетера в центральну вену не можна здійснювати терміново - ця процедура вимагає повної асептики та спеціалізованих умов. Зазвичай використовують підключичну вену, куди вводять спеціальні катетери. Катетер через підшкірну клітковину грудної стінки виводять над місцем пункції підключичної вени. Правильність локалізації кінчика катетера (після його запровадження чи зміни становища) підтверджують шляхом рентгеноскопії грудної клітини. Катетер для повного парентерального харчування не можна використовувати для жодних інших цілей. Зовнішню трубку слід міняти щоранку під час підключення першої ємності з розчином. Включення до системи будь-яких фільтрів не рекомендується. Необхідні також спеціальні оклюзійні пов'язки, що замінюються кожні 48 годин за дотримання всіх вимог асептики та стерильності.

При введенні розчинів необхідно дотримуватися ряду обережностей. Парентеральне харчування починають повільно, щоб спочатку задовольнялося 50% розрахункових потреб хворого. Баланс рідини підтримують 5%-ним розчином глюкози. Джерела енергії та азоту вводять одночасно. Прямо до живильного розчину додають простий інсулін; якщо рівень глюкози у крові нормальний (70-110 мг% натще), то початкова концентрація простого інсуліну береться, як правило, 5-10 ОД/л при концентрації глюкози в розчині для харчування 25%. Потрібна профілактика реактивної гіпоглікемії, що виникає після припинення запровадження високих концентрацій глюкози.

склад розчину.Застосовуються різні склади. Для хворих з недостатністю тих чи інших органів потрібні спеціальні модифіковані розчини. При нирковій або печінковій недостатності особливо важливими є модифікації амінокислотного складу, при серцевій недостатності - обмеження обсягу (рідини); при дихальній недостатності необхідно уникати посиленого утворення діоксиду вуглецю (СО2), що досягається забезпеченням небілкових калорій за рахунок жирових емульсій. Діти мають специфічні харчові потреби; крім того, вони можуть погано переносити жирові емульсії.

Спостереження.Щодня потрібно проводити загальний аналіз крові та вимірювати масу тіла; рівні сечовини, глюкози (кілька разів на добу до стабілізації) та електролітів; гази крові; точний баланс рідини; добовий діурез. Після стабілізації стану хворого ці аналізи можна проводити набагато рідше. Двічі на тиждень слід брати печінкові проби, визначати вміст білка у плазмі крові, протромбіновий час, осмолярність плазми крові та сечі, а також рівні кальцію, магнію та фосфату (вимірювати не під час інфузії глюкози!). Результати фіксують у спеціальній карті. З інтервалами 2 тижні повторюють оцінку поживного статусу і визначають компонент комплементу СЗ.

Ускладненняможуть бути метаболічними (пов'язаними зі складом поживної суміші) та неметаболічними (обумовленими методичними помилками). Найчастіше саме страх ускладнень перешкоджає застосуванню повного парентерального харчування. При комплексному підході частота ускладнень вбирається у 5%.

Метаболічні ускладнення.Ретельне спостереження та введення інсуліну дозволяють уникнути гіперглікемії та гіперосмотичного синдрому.

Гіпоглікеміюспричиняє різке припинення постійної інфузії концентрованих розчинів глюкози. Лікування полягає у вливанні в периферичні вени 5-10% розчину глюкози протягом 24 годин перед поновленням живлення через центральну вену.

Порушення рівнів електролітів та мінеральних речовину сироватці слід виявляти шляхом повторних аналізів ще до появи клінічної симптоматики. Лікування включає відповідну модифікацію складу розчинів, що вводяться або (при необхідності більш термінової корекції) вливання потрібних розчинів у периферичну вену.

При тривалому повному парентеральному харчуванні найімовірніше розвиток недостатності вітамінів та мікроелементів.Під час повного парентерального харчування нерідко підвищується рівень азоту сечовини у крові,можливо, через гіперосмотичну дегідратацію, що зазвичай нівелюється введенням вільної води (у вигляді 5% розчину глюкози) через периферичну вену. При доступних нині розчинах амінокислот гіперамонієміяне страшна у дорослих, але у дітей можуть бути такі симптоми, як сонливість, посмикування м'язів та генералізовані судоми; корекція цього стану зводиться до додаткового введення аргініну загальною дозою 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. У деяких випадках при тривалому повному парентеральному харчуванні розвивається метаболічне ураження кісток,що супроводжується сильними суглобовими болями, болями в ногах та спині; воно пов'язане з падінням рівня метаболіту вітаміну D, а саме 1,25-(OH)2D, у сироватці крові. Єдиний відомий спосіб лікування полягає у тимчасовій або постійній відміні повного парентерального харчування.

На початку такого харчування часто спостерігається також дисфункція печінки,що виявляється підвищенням рівнів трансаміназ, білірубіну та лужної фосфатази в крові, але зазвичай ці зсуви короткочасні. Це ускладнення виявляється при регулярному спостереженні за хворим. Пізніше або стійке підвищення перерахованих параметрів може бути обумовлено вливанням амінокислот, і надходження білка в організм слід зменшити.

Збільшення та болючість печінкивказують на накопичення жиру; при цьому слід знизити вуглеводне навантаження. Зрідка (зазвичай на ранніх стадіях) зустрічаються реакції на жирові емульсії, що проявляються задишкою, шкірними алергічними реакціями, нудотою, головним болем, болями в спині, пітливістю та запамороченням. Може мати місце минуща гіперліпідемія, особливо при нирковій та печінковій недостатності. Пізні реакції на жирові емульсії включають збільшення печінки, помірне підвищення вмісту печінкових ферментів, збільшення селезінки, тромбоцитопенію, лейкопенію та зміну функціональних показників дихання, особливо у недоношених дітей із хворобою гіалінових мембран. У цих випадках може допомогти тимчасове або постійне скасування введення жирових емульсій.

Неметаболічні ускладнення.Найчастіше зустрічаються пневмоторакс та гематоми,але повідомлялося також про пошкодження інших структур та про повітряної емболії.Перед введенням розчинів потрібно шляхом рентгеноскопії грудної клітки переконатися у правильному положенні кінчика катетера у верхній порожній вені. Частота ускладнень, пов'язаних із неправильною локалізацією катетера, не повинна перевищувати 5%.

Серед серйозних ускладнень найчастіше зустрічаються тромбоемболія та сепсис,пов'язаний із катетеризацією. Останній зазвичай зумовлений Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa та Enterobacter. Під час повного парентерального живлення слід систематично вимірювати температуру. Якщо температура залишається підвищеною протягом 24-48 годин, а інших причин лихоманки не знайдено, введення розчинів через центральний катетер слід припинити. Перед видаленням катетера безпосередньо з нього і з місця розташування потрібно взяти кров для посіву. Після видалення катетера слід відрізати 5-7 см з кінця стерильними скальпелем або ножицями і направити його в лабораторію в сухій стерильній пробірці для посіву та аналізу бактеріальної та грибкової культур. У тих випадках, коли через високі добові потреби в енергії необхідно вводити великі обсяги рідини, можлива навантаження обсягом.Хворого слід щодня зважувати; приріст маси тіла більше 200-250 г на добу вказує на перевантаження об'ємом, і добова кількість рідини повинна бути зменшена.

ред. Н. Аліпов

"Що таке парентеральне харчування" - стаття з розділу

Визначення

Стерильні розчини, що містять кілька або відразу всі необхідні для життєдіяльності поживні речовини, можуть надходити в організм через катетер з голкою, що вводиться у вену. Цей захід може бути як тимчасовим, так і довгостроковим.

Ціль

Деякі люди не отримують достатньо мінеральних речовин з їжею або не здатні їсти самостійно через хворобу, після операції або нещасного випадку. Їх годують внутрішньовенно за допомогою крапельниці чи катетера. Крапельниці застосовують протягом кількох годин і допомагають відновити баланс рідини в організмі після хірургічного втручання або вірусного захворювання.

Люди з серйозними та тривалими захворюваннями потребують внутрішньовенного харчування, що покриває їх потреби в мінеральних речовинах, протягом місяців, а іноді років. Таким пацієнтам може знадобитися постійна внутрішньовенна установка. Спеціальний катетер вводиться під шкіру підключичну вену. Розчин протягом тривалого часу надходить безпосередньо в кров. Правильність встановлення катетера перевіряється за допомогою рентгенівських знімків.

Запобіжні заходи

Опис

Існують два види внутрішньовенного харчування (харчування, яке здійснюється не через систему травлення, а через вену). Часткове харчування призначається на короткий час покриття дефіциту деяких корисних речовин і є лише доповненням до звичайного раціону пацієнта. Повне харчування показано людям, які не здатні приймати їжу звичайним шляхом, але потребують отримання поживних речовин. Обидва види внутрішньовенного харчування можуть застосовуватись як у лікувальному закладі, так і в домашніх умовах. У другому випадку центральний венозний катетер встановлюється у лікарні, а саме харчування здійснюється вдома.

Слабкі стерильні водні розчини натрію (сіль) або глюкози (цукор) налиті в пляшки або щільні пластикові пакети, що закріплюються на стійці поруч із ліжком пацієнта. Додаткові мінеральні речовини (калій, кальцій, вітаміни та лікарські препарати) можна запровадити за допомогою шприца безпосередньо в упаковку. Базові розчини лише на короткий час заповнюють потреби організму в рідині, калоріях та електролітах. Якщо пацієнт потребує штучного харчування довше кількох днів, в розчин вводяться додаткові речовини (наприклад, білки та жири). Конкретна доза залежить від віку, стану здоров'я пацієнта та інших індивідуальних факторів.

Підготовка до внутрішньовенного харчування

Склад розчину для штучного харчування (додаткові речовини та лікарські засоби) призначає лікар. Він встановлює норми годівлі. Розчини готуються під медичним контролем із дотриманням санітарних норм для запобігання бактеріальному зараженню. На упаковці має бути вказаний перелік та кількість компонентів розчину. Шкіру в місці введення голки слід продезінфікувати. Щоб уникнути зміщення голки, її фіксують на шкірі пластиром.

Вдома розчин слід зберігати у холодильнику. Перед застосуванням його підігрівають до кімнатної температури. На упаковці мають бути зазначені терміни придатності та зберігання.

Повернення до звичайного харчування

Пацієнти, які харчувалися внутрішньовенно довше за кілька днів, повинні адаптуватися до прийому звичайної їжі за рахунок поступового введення продуктів у раціон. Після того, як голка буде витягнута з вени, ранку потрібно перевірити на предмет кровотечі або інфікування.

У домашніх умовах важливо стежити за чистотою катетера і міняти пов'язку принаймні 1 раз на тиждень. Слід також звертати увагу на наявність почервоніння, запалень та виділень у місці введення голки. Набряк кінцівок свідчить про наявність дисбалансу поживних речовин.

Можливі ризики

При внутрішньовенному харчуванні існує ризик занести інфекцію у місці введення голки. У пацієнтів, які отримують штучне харчування протягом тривалого часу, існує можливість поширення інфекції по всьому організму. Розчин для внутрішньовенного харчування не завжди містить достатньо необхідних поживних речовин, тому можливий їх дисбаланс або дефіцит. Якщо голка погано закріплена, розчин може потрапити над вену, а оточуючі тканини, і призвести до абсцесу . Пацієнтам, які отримують внутрішньовенне харчування, необхідне постійне спостереження. Це особливо важливо в домашніх умовах, де існує високий ризик зараження у місці встановлення катетера, підвищення рівня глюкози в крові та зниження рівня калію (стани, що становлять загрозу життю пацієнта).

Основні терміни

Тривале внутрішньовенне харчування, яке здійснюється через центральний венозний катетер у домашніх умовах.

Поживні речовини потрапляють не в травний тракт, а у вену, а потім розносяться з кров'ю по всьому організму.

Часткове парентеральне (внутрішньовенне) харчування

Повне парентеральне (внутрішньовенне) харчування

Розчин, що містить усі необхідні поживні речовини, включаючи білки, жири, вуглеводи, вітаміни та мінеральні речовини, вводиться у вену курсами, що тривають кілька годин. Повне парентеральне харчування - це цілком збалансоване харчування, що є джерелом поживних речовин для осіб, які не здатні отримувати їх звичайним шляхом.

Головним об'єктивним критерієм для застосування ПП є виражений негативний баланс азоту, який не вдається компенсувати ентеральним шляхом. Ентеральне харчування завжди краще, за умови, якщо воно може відновити порушений метаболізм. Якщо це виявляється неможливим, необхідно парентеральне харчування.

Показання до ПП можуть бути абсолютними та відносними.

Абсолютні свідченнявиникають у тих випадках, коли організм в умовах припинення або різкого обмеження надходження поживних речовин ззовні покриває пластичні та енергетичні потреби, що різко зростають, за рахунок розпаду власних тканин. Така метаболічна спрямованість, покликана забезпечити життєдіяльність організму, швидко втрачає свою початкову доцільність і починає негативно впливати на перебіг всіх життєвих процесів.

Абсолютні показання до призначення ПП при травмах та хірургічних захворюваннях:

1. Тяжкі механічні травми, гнійно-запальні захворювання органів черевної порожнини в активній фазі процесу;

2. Виражена катаболічна реакція при великих опіках, комбінованих травмах, тяжких гнійно-септичних процесах;

3. Різке обмеження чи неможливість перорального харчування внаслідок порушення функції травного тракту травматичного, запального чи функціонального походження (хронічна діарея, синдром короткої кишки, панкреонекроз та ін.);

4. Тимчасове виключення шлунково-кишкового тракту після травм та хірургічного втручання на стравоході, шлунку, кишечнику, в галузі гепатопанкреатодуоденальної зони;

5. Наявність у дітей пошкодження грудної лімфатичної протоки з клінікою хілотораксу.

Відносні свідченнядо призначення ПП виникають, коли ентеральний шлях харчування збережений, проте відновити порушений метаболізм не вдається (сепсис, порушення кишкового всмоктування, наявність кишкових нориць).

У тих випадках, коли йдеться про абсолютні показання, парентеральне харчування має бути повним, тобто включати всі необхідні інгредієнти: пластичні, енергетичні, електролітні та ін. - Ентерально.

ПП поділяється на 3 види: повне, часткове, додаткове.

Повне ПП - внутрішньовенне запровадження всіх необхідних забезпечення життєдіяльності організму речовин у кількостях, відповідних потребам дитини.

Часткове ПП – введення такої кількості всіх необхідних для забезпечення метаболічних процесів речовин, що доповнює недостатнє введення іншими шляхами (через рот через зонд).

Додаткове ПП - запровадження окремих поживних речовин зі збільшенням потреби у них організму дитини.

З погляду біохімії основна відмінність ПП від звичайного полягає в тому, що для першого не потрібно фаз трансформації полімерів харчових речовин в мономери, за винятком часткової необхідності гідролізу нейтрального жиру, що надходить з жировими емульсіями. Внутрішньоклітинний метаболізм мономерів поживних речовин, що надійшли в організм звичайним шляхом або парентерально, жодних відмінностей не має.

Системи парентерального харчування.

В даний час застосовуються дві принципово різні системи: збалансоване ПП та гіпераліментація, або система Дадріка. У першому випадку під час проведення парентерального харчування організм дитини вводяться всі необхідні поживні речовини, амінокислоти, вуглеводи (глюкоза), жир, у другому – не вводиться жир, а енергетичні потреби організму забезпечуються лише вуглеводами. В останньому випадку для забезпечення енергетичних потреб дитячого організму необхідно вводити дозу глюкози, що перевищує нормальну потребу в 2 рази.

Компоненти парентарального харчування.

Вуглеводи.

Усі процеси біосинтезу в організмі є реакціями, що протікають із споживанням енергії. Встановлено, що з синтезу білка в організмі за кожен грам азоту вихідних субстанцій потрібно 150 – 200 ккал. Джерелами енергії є в основному вуглеводи та жири. Забезпечуючи організм необхідною енергією, вони оберігають ендогенний білок від згоряння, і водночас надають азотозберігаючий ефект. На кожні 10 ккал, що додатково вводяться, у вигляді енергетичної субстанції втрати азоту зменшуються на 3-15 мг. Азотзберігаючий ефект джерел енергії починає проявлятися на час вступу до організму щонайменше 600 ккал на добу.

Цілком очевидно, що при парентеральному харчуванні необхідно забезпечити достатнє надходження в організм речовин, які є переважно джерелами енергії. Для цього використовують препарати вуглеводів у вигляді водних розчинів цукрів і спиртів, а також жирів у формі жирових емульсій.

Враховуючи, що основна роль вуглеводів у харчуванні полягає у задоволенні енергетичних потреб, не можна ігнорувати той факт, що вони мають і пластичне значення, входячи до складу клітин як структурні елементи та багато активних субстанцій живого організму. Добова потреба у вуглеводах у дітей представлена ​​у табл. 20.2.

Глюкозає найбільш поширеним у природі шестивуглеводним моносахаридом. Молекули D-глюкози є головним видом клітинного "палива" і виступають у ролі будівельних блоків або попередників, найбільш поширених оліго-і полісахаридів. Глюкоза є класичною формою енергетичного субстрату парентерального харчування. Завдяки тому, що отримані високоочищені сорти глюкози, що не викликають побічних реакцій, приготування їх відповідних розчинів, їх стерилізація, зберігання не представляють технічних труднощів. Якщо до цього додати, що переносимість цього природного продукту організмом дуже хороша (практично не спостерігається ні алергічних, ні токсичних реакцій і препарат має не тільки поживну, а й дезінтоксикаційну дію), то стає зрозумілим, чому глюкоза знаходиться на першому місці за частотою її застосування для інфузійної терапії.

Важливою особливістю глюкози є те, що в організмі вона окислюється до кінцевих продуктів – вуглекислоти та води. Глюкоза одна із складових частин молекул РНК й у плані має пряме відношення до синтезу білка. Введення глюкози дозволяє зберегти від розпаду власні білки. Одночасно глюкоза чинить і анаболічну дію на обмін амінокислот, який, найімовірніше, зумовлений посиленням продукції інсуліну підшлунковою залозою у відповідь на підвищення рівня глюкози в крові. При введенні глюкози спостерігається такий самий ефект, як і при введенні інсуліну – посилення процесу включення амінокислот у білки м'язів при одночасному збіднінні амінокислот печінки. Тому при введенні великої кількості глюкози слід вважати обов'язковим одночасне введення амінокислот. Анаболічний ефект глюкози по відношенню до амінокислот виявляється при спільному введенні, якщо між їх введенням допускається розрив в 4-5 годин, азотзберігаючий ефект може не проявитися. Введення глюкози разом з інсуліном має сильніший анаболічний ефект, ніж роздільне їх введення. У присутності інсуліну глюкоза ефективно запобігає розвитку кетоацидозу, сприяє нормальному розподілу в організмі калію та натрію. Розчини глюкози 5% майже ізотонічні плазмі крові та їх широко використовують для корекції водного балансу, харчування, дезінтоксикації та інших цілей. На жаль, така мала кількість глюкози в розчині незначно впливає на калорійний баланс організму. Літр цього розчину дає всього 200 ккал, а для того, щоб забезпечити організм необхідною енергією, треба ввести 10 л такого розчину, що є з фізіологічної точки зору неприпустимим.

Енергетичну цінність розчинів глюкози збільшують, збільшуючи її концентрацію до 10-50%. Гіпертонічні розчини глюкози часто подразнюють венозну стінку, призводять до флебітів, у зв'язку з чим, розчини понад 10% намагаються не вводити в периферичні вени.

В останні роки набув досить широкого поширення метод так званої гіпераліментаціїглюкозою, що полягає в тому, що парентеральне харчування проводять висококонцентрованими розчинами глюкози (30-50%), яку вводять через постійні катетери, проведені в басейн верхньої порожнистої вени. Верхня межа дози при інфузії глюкози не повинна перевищувати 1,5 г/кг/добу.

Зазвичай проводять комбіноване парентеральне харчування гіпертонічними розчинами глюкози та азотистими препаратами. З метою попередження гіперглікемії при введенні значних кількостей глюкози у вигляді її гіпертонічних розчинів вводять інсулін з розрахунку 1 ОД на 4-5 г глюкози.

У міру накопичення спостережень щодо застосування гіпераліментації з'ясувалося, що використання цього моносахариду як єдиного небілкового джерела енергії погіршує метаболічний стан печінки, спричиняє збіднення її амінокислотами, знижує інтенсивність синтезу альбуміну, призводить до жирової інфільтрації печінки. У зв'язку з цим набуло більшої актуальності питання про пошук інших вуглеводів, придатних для парентерального харчування.

Фруктоза(левульозу, плодовий цукор) є моносахаридом, що відноситься до групи гексоз. За калорійністю дорівнює глюкозі. Фруктоза привертає увагу як речовина для парентерального харчування у зв'язку із низкою її позитивних особливостей. В організмі фруктоза може фосфорилюватися без інсуліну і її обмін щонайменше в початкових етапах знаходиться незалежно від цього гормону. Фруктоза в основному метаболізується в печінці, а продукти її метаболізму (глюкоза, молочна кислота і ліпіди), що надходять у кров, можуть утилізуватися іншими тканинами. Фруктоза швидше, ніж глюкоза, елімінується із судинного русла та втрати її із сечею менше. При введенні фруктози утворення глікогену в печінці відбувається швидше, вона має більш енергійну білоксохраняючу та гепатопротекторну дію. Особливо вигідним є введення фруктози в постагресивному періоді (операція, післяопераційний період, травма, шок), коли, як відомо, засвоюваність глюкози різко падає і може спостерігатися глюкозурія.

У той самий час слід зазначити, що глікогеносинтез у м'язах при введенні фруктози протікає повільніше, ніж у введеннях глюкози. Незалежність обміну фруктози від інсуліну неповна, оскільки основна маса фруктози перетворюється на печінки на глюкозу, обмін якої залежить від інсуліну. Після введення фруктози зростає вміст глюкози в крові та виникає глюкозурія. Перевантаження фруктозою, як та іншими моносахаридами, спричиняють несприятливі наслідки. Зокрема, через небезпеку лактацидемії та гіперурикемії, в основі якої лежить швидке витрачання АТФ на фосфорилювання цього цукру, фруктозу можна вводити лише у помірних дозах.

Для інфузій застосовують 10% розчини фруктози. Природно, що при такій концентрації кількість енергії, що доставляється в організм, порівняно невелика і не може мати самостійного значення.

Фруктозу застосовують як добавки до деяких препаратів і включають до складу багатокомпонентних розчинів для парентерального харчування. Раціональність створення останніх заснована на тому, що утилізація окремих вуглеводів (моносахарів і спиртів), що входять до їх складу, відбувається різними шляхами, що дозволяє при високій калорійності препарату уникнути перевантаження організму окремими речовинами. Складність промислового виробництва та висока вартість фруктози перешкоджає її ширшому застосуванню на практиці парентерального харчування. Межа дозування фруктози – 0,25 г/кг/година та не більше 1,5 г/кг/добу.

Сорбіт– шестиатомний сахароспирт, за енергетичною цінністю рівний глюкозі та фруктозі. В організмі утворюється при перетворенні глюкози під дією сорбітдегідрогенази на фруктозу, отже є природним продуктом. Може утилізуватися в організмі без участі інсуліну, тому показаний при порушеннях вуглеводного обміну. Необхідно, однак, зазначити, що обмін сорбіту в організмі відбувається завдяки фруктозі, яка частково переходить у глюкозу, отже, незалежність утилізації від інсуліну не є абсолютною.

Антикетогенна дія сорбіту також пов'язана, мабуть, з його перетворенням на фруктозу та глюкозу. Доза для одноразового введення становить від 0,5 до 2,0 г/кг маси тіла. Для отримання осмодіуретичного ефекту препарат вводять струминно, в інших випадках – краплинно зі швидкістю 20-40 крапель на 1 хв. Частота локальних тромбофлебітів при застосуванні сорбіту дуже незначна, що можна пояснити тим, що його рН розчинів близький до нейтрального - 5,8-6,0. Для парентерального харчування застосовують 5-6%, тобто приблизно ізотонічні розчини сорбіту. Розчин можна вводити в комбінації з іншими середовищами для парентерального харчування – білковими гідролізатами, сумішами амінокислот, жировими емульсіями, розчинами моноцукорів. Слід зазначити, що розчини сорбіту покращують реологічні властивості крові, попереджають агрегацію еритроцитів, зменшують тканинну гіпоксію, мають нормалізуючий вплив на систему гемостазу.

При вливанні гіпертонічних розчинів сорбіту з великою швидкістю він має осмодіуретичну дію, аналогічну маніту, тобто збільшує нирковий кровотік, перешкоджає реабсорбції води в ниркових канальцях та посилює діурез. Для стимуляції діурезу застосовують 20% розчин сорбіту, який внутрішньовенно вводять струминно в дозі 1-2 г/кг маси тіла. Гіпертонічний (20%) розчин препарату застосовують для посилення перистальтики при парезах кишечника. З цією метою його вводять крапельно по 50-100 мл кожні 6-8 годин до отримання лікувального ефекту. Сорбітол недає з амінокислотами так званої реакції Мейларда (утворення токсичних сполук), у зв'язку з чим його часто використовують як калорійну добавку до сумішей амінокислот, жирових емульсій і як компонент складних вуглеводних композицій, що містять глюкозу, фруктозу, мальтозу, спирт.

Етиловий спирт(етанол) має тривалу історію внутрішньовенного застосування з поживними та лікувальними цілями.

Калорійність 1 г речовини становить 7,1 ккал, тобто значно більша, ніж інших вуглеводів. Як вихідний продукт застосовують медичний 96% етиловий спирт. Внутрішньовенно вводять водні розчини спирту концентрації від 5 до 30%. В організмі етиловий спирт окислюється в основному в печінці, включаючи цикл Кребса. У середньому до 10% етанолу може виводитися із сечею та 50% легкими. Він утилізується досить швидко, проте дуже обмежений до застосування у дітей.

Ксілітє поліспіртом з вираженою антикетогенною дією, метаболізується незалежно від інсуліну і не має діуретичної дії. Він використовується як добавка до амінокислот. В результаті особливого способу розпаду пентозофосфатного циклу, ксиліт незалежно від глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, яка загальмована при стресі, шоці, діабеті, може постачати пентозу, необхідну для побудови нуклеїнових кислот і протеїнів.

Для нормального харчування немовлят вирішальним є якісне та кількісне покриття потреби в протеїні. Стан білкового дефіциту до та після народження може спричинити серйозні мозкові розлади або уповільнення дозрівання ЦНС. Мінімально безпечні кількості білка при парентеральному харчуванні, необхідні дітям різного віку, представлені в табл. 20.3

амінокислоти.Біосинтез білків здійснюється головним чином у рибосомах клітин та знаходиться під контролем генів, найважливішим елементом яких є дезоксирибонуклеїнова кислота – носій генетичної інформації, що визначає генотип людини. Відповідно до цієї інформації будується послідовність амінокислот поліпептидних ланцюгів. Кількість амінокислот в молекулі білка і порядок їх розташування визначаються органо-тканинними, видовими, індивідуальними властивостями і специфічністю білків.

Як відомо, чужорідні білки, що приймаються з їжею, в процесі травлення розщеплюються до амінокислот і найпростіших пептидів і в такій формі всмоктуються кишечником, а потім надходять у кров і транспортуються в тканини, де використовуються для синтезу ендогенного білка. При парентеральному введенні амінокислот штучно відтворюється другий етап травлення білків, а саме надходження в кров продуктів їхнього внутрішньокишкового розщеплення. Остаточно встановлений нині факт, що це білки побудовані і синтезуються у клітинах лише з амінокислот, є теоретичним обгрунтуванням сучасного мономерного білкового харчування амінокислотами. Парентерально амінокислоти, що вводяться, організм здатний використовувати для відтворення власних білкових структур і в цьому відношенні вони є адекватною заміною природного білкового харчування.

Оскільки амінокислоти - азотисті субстанції і служать основним джерелом органічного азоту, що засвоюється організмом, парентеральне харчування препаратами, що їх містять, прийнято називати азотистим парентеральним харчуванням. Ця назва набула поширення як синонім парентерального білкового харчування.

Для азотистого парентерального харчування в даний час застосовують білкові гідролізати та синтетичні суміші кристалічних амінокислот. Повноцінними є гідролізати, які мають у своєму складі повний набір амінокислот, особливо всі незамінні амінокислоти. До складу білкових гідролізатів зазвичай вводять електроліти для забезпечення їх нормалізуючого впливу на водно-електролітний обмін. У складах препаратів амінокислотних сумішей, що випускаються в даний час, є суттєві відмінності. Запропоновано коефіцієнт для характеристики сумарного співвідношення незамінних та замінних амінокислот Н/О, що відображає частку незамінного (Н) азоту в загальному (О) азоті (в іноземній літературі Е/Т). Високі значення коефіцієнта Н/О необхідні при парентеральному харчуванні дітей та виснажених хворих. Якщо ж парентеральне харчування проводиться підтримки мало порушеного азотистого балансу, величина Н/О може бути нижчою. Однак у зв'язку з тим, що при однакових значеннях Н/О кількісний та якісний склад амінокислот у препаратах може бути різним, цього коефіцієнта недостатньо для вирішення питання про анаболічну ефективність препарату та показання до його застосування.

Як правило, до сучасних препаратів сумішей амінокислот для парентерального харчування включають напівзамінні амінокислоти - аргінін та гістидин. Що ж до замінних амінокислот, то тут можна зустріти варіанти з включенням від однієї до повного набору замінних амінокислот.

Багато авторів підкреслюють велике значення гістидину, який є незамінною амінокислотою для дітей та хворих на уремію, оскільки знижує рівень залишкового азоту в крові. Особливого значення надається включенню в суміші аргініну та інших інтермедіаторів сечоутворення, які запобігають розвитку гіперамоніємії. Існує думка, що аланін та пролін за ступенем незамінності повинні бути поставлені поряд з аргініном та гістидином. Пролін сприяє більш швидкому загоєнню ран. В організмі хворого кількісна та якісна потреба в амінокислотах змінюється, і може виникати вибіркова недостатність окремих амінокислот.

До складу амінокислотних розчинів входять також носії енергії (сорбіт, ксиліт) та електроліти. Особливого значення надається іонам калію і магнію, оскільки є головними клітинними катіонами і необхідні “будівництва” тканин.

Відомо, що не лише дефіцит, а й надлишок білкового харчування має негативні наслідки для організму. Введення занадто великої кількості амінокислот веде до навантаження відповідних катаболічних та анаболічних ферментних систем організму та накопичення кінцевих продуктів азотистого метаболізму (аміаку, сечовини та інших азотистих шлаків) та несприятливо відбивається на функціональному стані організму.

Крім того, при парентеральному харчуванні є свої специфічні умови, що практично не дозволяють вводити в організм велику кількість амінокислот. Такою умовою є необхідність їх повільного введення, щоб не викликати аміноацидемії, аміноацидурії та небезпечного навантаження судинного русла рідиною.

Практично досягти ідеальної збалансованості амінокислот у розчинах для парентерального харчування неможливо, і, отже, вони повністю використовуються для побудови білка в організмі. Тому в перерахунках амінокислот, що вводяться в умовний білок, їх вага ділять на експериментально встановлений коефіцієнт 1,23.

Джерела жиру.

Препарати жиру є високодисперсні емульсії нейтральних жирів (тригліцеридів) у воді. В організмі вони включаються в обмінні процеси та використовуються як багате джерело енергії. 1 г жиру при згорянні організмі утворює 9,3 Ккал енергії. Добова потреба у жирах при збалансованому парентеральному харчуванні у дітей представлена ​​у табл. 20.4.

Розміри жирових часток дуже малі, як правило, не більше 0,5 мкм – як і натуральні хіломікрони. Жирові емульсії є цінним джерелом незамінних жирних кислот, що має особливе значення в ослаблених та виснажених дітей. Наявність гліцерину в жирових емульсіях забезпечує ізотонію та антикетогенний ефект. Жир постачає незамінні жирні кислоти, особливо лінолеву та ліноленову, які підтримують функціональну здатність клітинних мембран та стимулюють загоєння ран. Використовуються жирові емульсії у вигляді 10-20% розчинів з калорійністю 1,1 та 2 Ккал/мл відповідно. Рекомендовані дози жирових емульсій:

а) 5-10 мл/кг на перші 10 кг маси тіла,

б) 2.5-5 на наступні 10 кг маси тіла до 20 кг,

в) 1.25-2.5 мл/кг за кожний кілограм маси тіла понад 20 кг.

Максимальна добова доза становить 4 г/кг.

Для введення жирових емульсій використовується Y-подібна сполука венозного катетера та інфузійних систем. В одне коліно вводиться жирова емульсія, в інше - глюкозоамінокислотний розчин з електролітами. Ця вимога необхідна зменшення часу змішування жирових емульсій коїться з іншими препаратами, оскільки у своїй може змінюватися структура жиру в емульсії.