Хірургічні доступи до серця позаплевральний доступ. Оперативні доступи до серця Оперативні доступи до серця

Для виконання операцій на серці існує два основні оперативні доступи: позаплевральний і чресплевральний.

Позапальний доступ

Позаплевральним доступом проникають у середостіння через міжплевральне поле (Area interpleurica).Цей доступ використовують переважно при зліпливих та випітних перикардитах, а також при операціях на «сухому» серці з розтином його порожнини.

Техніка.Позаплевральний доступ до серця та великих кровоносних судин забезпечують поздовжнім розсіченням грудини на всьому протязі. Мільтонуі Т-подібним розрізом по Лефору(Рис. 10-48).

Рис. 10-47. Лобектомія (видалення верхньої частки лівої легені),а - перев'язані і пересічені верхньодолева вена, а також частина верхньодольових артерій, видно місце поділу бронха верхньої частки, б - верхня частка видалена, кукс верхнедолевого бронха зашита. (З: Купріянов П.А., Григор'єв М.С., Колесов А.П.Операції на грудях. - П., 1960.)

774 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 10

Рис. 10-48. Доступи до серця,а - доступ Мільтона,б - доступ Лефора.(З: Шабанов А.М., Кушхабієв В.І, Велі-Заде Б.К.Оперативна хірургія (атлас). - М., 1977.)

ЧЕРСПЛЕВРАЛЬНИЙ ДОСТУП

Чресплевральним доступом до органів середостіння розкривають одну або обидві плевральні порожнини, використовуючи передньобічний розріз по другому, третьому або четвертому міжребер'ю зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів. Чресплевральні розрізи створюють ширші доступи всім відділам серця і великих судин.

Техніка. Розріз проводять від грудини до передньої пахвової лінії. Іноді застосовують чресплевральний доступ з поперечним розсіченням грудини та розкриттям правого та лівого плевральних мішків (наприклад, при операціях з приводу великого сліпчового перикардиту).

МІНІМАЛЬНО ІНВАЗИВНІ ДОСТУПИ ДО СЕРЦЯ

Спроби зменшити хірургічну травму, полегшити страждання пацієнтів, покращити косметичні результати операції, призвели до розвитку тенденції міні-інвазивності в кардіохірургії.

При розгляді різних аспектів мінімально інвазивної хірургії набутих вад серця виділяють два основні напрямки:

Методику з використанням відеоторакоско-

пічної техніки;

Відкриті операції, що виконуються з міні-
ного доступу.

Техніка. Доступ до серця здійснюють шляхом серединної міністернотомії, коли проводять шкірний розріз довжиною 10 см, відступивши 2 см від яремної вирізки. Грудину розтинають

по серединній лінії зверху вниз за допомогою електропили рівня III або IV ребра, потім косо вправо рівня четвертого межреберья.

До мітрального клапана підходять через поздовжній двопередсердний доступ із розсіченням верхньої стінки лівого передсердя, а до аортального клапана - шляхом поперечної аортотомії. Після розведення грудини рано-розширювачем резецирують вилочкову залозу, поздовжньо розкривають перикард. У рані відкриваються основа серця та праве передсердя. Після закінчення операції дренують порожнину перикарду та середостіння. Операцію закінчують відновленням цілісності грудини. На шкіру накладають косметичні шви.

Питання про хірургічні доступи найбільш спірні щодо проблем мінімально інвазивної хірургії придбаних вад серця.

Метод Доті

Д. Дотив 1998 р. запропонував техніку, що дозволяє виконувати операції через малий розріз для лікування більшої частини хронічних захворювань серця.

Техніка (рис. 10-49 а). Вертикальний розріз довжиною 10 см проводять по серединній лінії над грудиною, починаючи від третього міжребер'я у напрямку донизу. Грудину розсікають перпендикулярно третьому межре-берье і потім вертикально по серединної лінії від цієї точки вниз через мечоподібний відросток. Верхня половина грудини залишається інтактною. За допомогою спеціального ретрактора цю частину піднімають на 2,5 см, що значно покращує огляд. Канюляцію та перетискання аорти можна проводити як через операційне поле, так і через окремі розрізи, що значно покращує візуалізацію. Розріз може бути легко переведений у повну стернотомію, у той час як при парамедіанному, поперечному грудинному і міжреберному розрізах це важко.

Метод Касегава

Інший варіант доступу до мітрального та аортальні клапани - доступ, запропонований X. Касегаваі названий ним "метод відкритих дверей" (рис. 10-49, б).

Поперечна стернотомія зроблена у другому міжребер'ї розрізом від правого кордону до

Рис. 10-49. Мінімально інвазивні доступи до серця.

а– Доти, б – Касегава.

перикарда під кутом 45° до поверхні тіла на глибину 1-1,5 см. Потім голку нахиляють донизу, розташовуючи майже паралельно грудині, і просувають у передньонижній відділ перикардіальної порожнини; Відчуття пульсації свідчить про близькість кінчика голки до серця. Шприц витягують ексудат з перикардіальної порожнини.

При великому випоті пункцію можна робити в п'ятому міжребер'ї зліва по навкологру-динної лінії (рис. 10-50).

центру, а потім виконана серединна поздовжня стернотомія вгору від правої межі основи мечоподібного відростка. Цей метод дає огляд, порівнянний із серединною стернотомією. Інша його перевага – збереження правої грудної артерії, а також можливість легко перейти до повної стернотомії.

Оперативні доступи до серця. Особливості операції ушивання ран серця, перікарда.

Оперативні доступи до серця

1. Позаплевральний доступ – проводиться поздовжнім розсіченням грудини на всьому протязі та Т-подібним її розрізом (при сліпливих та випітних перикардитах, операціях на «сухому» серці з розтином його порожнини).

2. Чреззплевральний доступ - здійснюється передньобоковим розрізом по другому, третьому або четвертому міжребер'ю зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів або поперечним розтином грудини з розкриттям правого і лівого плевральних мішків (широкі доступи до всіх відділів серця).

Поранення серця. Зашивання рани проводиться вузловими (лінійна рана) або П-подібними (рвана рана) шовковими швами, минаючи ендокард та коронарні судини. Краї перикарда з'єднуються рідкісними швами, плевральна порожнина дренується.

5. Крім перелічених випадків, операції на органах середостіння виконуються:

для зупинки кровотечі, спричиненої травмою або з метою корекції судинних дефектів (стеноз, аневризм);

При пухлині, травмі чи вроджених вадах розвитку стравоходу;

З приводу вроджених та набутих вад серця, а також при гострій та хронічній коронарній недостатності.

67. Хірургічна анатомія переднього середостіння. Оперативний доступ при медіастиніті.

Переднє середостіння.

Топографія переднього середостіння. Кордони переднього середостіння. Органи переднього середостіння. Передньою стінкою переднього середостіння є грудина, покрита внутрішньогрудною фасцією, задньою передньою стінкою перикарда. З боків воно обмежене сагітальними відрогами внутрішньогрудної фасції та передніми перехідними складками плеври. На цій ділянці перехідні складки плеври лежать дуже близько одна до одної, нерідко з'єднуючись зв'язкою.

Переднє середостіння, що тягнеться зверху від горизонтальної площини на рівні біфуркації трахеї, а знизу до діафрагми, називають також позадигрудинним (ретростернальним) клітковим простором.

Вмістом простору є клітковина, внутрішні грудні судини та передні лімфатичні вузли середостіння. А. et v. thoracicae intemae до рівня II реберних хрящів розташовуються між плеврою та внутрішньогрудною фасцією, нижче прободають останню і лежать допереду від неї, а нижче III ребра лежать по сторонах від грудини (до 2 см від країв) між внутрішніми міжреберними м'язами та поперечним м'язом грудей.

На цьому рівні передні перехідні складки плеври починають розходитися в сторони (більше зліва), утворюючи нижній міжплевральний трикутник.

На нижній (діафрагмальній) стінці переднього середостіння можна побачити два грудинно-реберні трикутники між pars stemalis і pars costalis діафрагми, де належать один до одного внутрішньогрудна та внутрішньочеревна фасції.

Від фіброзного перикарда до внутрішньогрудної фасції у сагіттальному напрямку проходять верхні та нижні грудино-перикардіальні зв'язки, ligamenta sternopericardiaca.

У клітковині переднього середостіння розташовані передперикардіальні лімфатичні вузли. Вони пов'язані через межреберья з лімфатичними судинами молочної залози, у результаті досить часто уражаються метастазами при раку молочної залози.

Медіастиніти.Формуються, як правило, в результаті поширення інфекції з простору клітини шиї або при перфорації стравоходу.

Розтин та дренування гнійників верхнього середостіння здійснюється через дугоподібний розріз шкіри на шиї над рукояткою грудини (надгрудинна медіастинотомія) шляхом створення каналу за грудиною. Розріз може проводитися вздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза з подальшим розкриттям піхви судинно-нервового пучка або навколостравохідного простору.

Дренування переднього середостіння здійснюється через розріз середньої лінії передньобічної стінки живота. Розтин гнійника здійснюється після розтину діафрагми, без порушення цілісності очеревини.

Хірургічна анатомія заднього середостіння. Оперативні доступи при медіастініті.

Заднє середостіння.

Топографія заднього середостіння.

Кордони заднього середостіння.Заднє середостіння обмежене ззаду тілами грудних хребців і початковими відділами міжреберій з передхребцевою фасцією, що покриває їх,

з боків – медіастинальними відрогами внутрішньогрудної фасції та медіастинальною плеврою.

Передньою стінкою заднього середостіння є вгорі бронхоперикардіальна мембрана,

а нижче – задня поверхня перикарда.

У задньому середостінні найближче до хребців розташовуються міжреберні артерії, трохи вперед від них - міжреберні вени, що праворуч впадають у v. azygos, а зліва - у v. hemiazygos. Латеральніше і кпереди від вен розташовуються правий і лівий симпатичні стовбури з nn, що відходять від них. splanchnici (major та minor). Всі ці утворення прикриті фасцією та парієтальною плеврою. Попереду від них лежать грудна протока, низхідна аорта і стравохід з блукаючими нервами. Ці утворення оточені клітковиною заднього середостіння та належать до його передньої стінки. Східна аорта тісно стикається з лівою середостінною плеврою, а стравохід - з правою середостіння плеврою.

Медіастиніти. Формуються, як правило, в результаті поширення інфекції з клітинних просторів шиї або при перфорації стравоходу.

Розтин гнійників заднього середостіння здійснюється з боку черевної порожнини (трансабдомінальна медіастинотомія) або після виконання бічної торокотомії у VIIлевом міжребер'ї (трансплевральна медіастинотомія).

нижня трансабдомінальна медіастинотоміяпо Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастинітах (черевну порожнину розкривають верхньо-серединним розрізом. Розсікають трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і вправо, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Черевну порожнину обрізують. клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника.Після видалення гною і виведення дренажу ретельно вшивають розріз діафрагми навколо нього для створення повного герметизму та умов для подальшого видалення патологічного ексудату з середостіння.

торакотомний чрезплевральний доступпо В. Д. Добросмислову - при поєднанні гнійного медіастиніту та гнійного плевриту, поширених медіастинітах, при задніх локалізаціях гнійного процесу в середостінні. Положення пацієнта на боці з валиком під лопатками. Виробляють бічну торакотомію в 5-6 міжребер'ї. Легке відсувають допереду. У ході навіть ранньої торакотомії в плевральній порожнині зазвичай виявляють каламутний геморагічний, а пізніше і гнійний ексудат з неприємним запахом. Медіастинальна плевра набрякла, в області поранення покрита фібрином. Передбачуване місце поранення стравоходу ізолюють серветками та широко розтинають медіастинальну плевру. За наявності ранового дефекту в стравоході, він герметично ушивається вузловими синтетичними швами на атравматичній голці з прикриттям лінії швів клаптем медіастинальної плеври. Плевральну порожнину ретельно промивають антисептичним розчином і дренують окремою двопросвітною трубкою у восьмому міжребер'ї по середньопахвової інії. Другий дренаж розташовують у середостінні вздовж стравоходу і виводять його через окремий розріз на передню грудну стінку підлогу скату діафрагми. Торакотомну рану вшивають.

Оперативні доступи до серця:

1. лівостороння торакотомія у 3-4-5-6 міжребер'ях за показаннями

2. поздовжня стернотомія

3. поперечна стернотомія

4. поздовжньо-поперечна стернотомія

Розпил грудини необхідно проводити строго по серединній лінії. При ушиванні рани після стернотомії обов'язково міцне скріплення кісткових країв грудини, ушивання власної фасції з окістям, підшкірної клітковини з поверхневою фасцією, а потім часті шви на шкіру.

Проникаючі поранення серця викликають такі небезпечні життя стану, як тампонада і кровотеча. Тампонадарозвивається дуже швидко, оскільки в нормі порожнина перикарда містить лише близько 100-250 мл крові. Невеликі колоті рани серця викликають тампонаду, оскільки розрив перикарда невеликий і кров накопичується в порожнині перикарда, не виливаючи назовні. Великі поранення небезпечні значними крововиливами внаслідок витікання крові на порожнину. Правий шлуночок, який розташований найбільше допереду, ушкоджується найчастіше. Ключові принципи терапії такої патології це швидка трансфузійна терапія, інтубація та негайна доставка хворого на операційну. Торакотомія в невідкладній операційній у деяких установах виконується у лівій передньолатеральній позиції. Криволінійний розріз проводиться на рівні правого соска паралельно міжреберному простору, вхід у грудну клітину - у четвертому та п'ятому міжребер'ї з профілактикою кровоточивості з товщі m. pectoralis major, яка прикріплюється саме з III по V ребро. Після розтину порожнини плеври потрібно швидко ножицями або пальцями продовжити поділ ребер, дійшовши попереду майже грудини. Якщо розріз недостатньо великий, доступ до місця травми буде серйозно утруднений. Ранева інфекція після проведення торакотомії в нестерильних умовах напрочуд мала, менше 5%.

В операційній найчастіше використовують стернотомію. Безпосереднє накладання швів на тканину серця може бути виконане без підключення апарату штучного кровообігу.

Ключем до терапії тампонади серця служить виважена та швидка діагностика. Тріада Бека (Beck) (артеріальна гіпотонія, підвищений венозний тиск та «спокійне» серце) допомагає діагностиці. При появі робочого діагнозу показано пункцію перикарда, витяг при пункції всього 10-15 мл крові може призвести до суттєвого поліпшення стану хворого. Підвищення внутрішньокардіального тиску до 15–17 мм рт. ст. може припинити діяльність серця, хоча решта заходів щодо відновлення життєдіяльності організму будуть у разі виконані.

Тупа травма серця найчастіше виникає в результаті автотравм, наслідки такої травми у багатьох випадках фатальні. Тупа травма грудної клітки може призвести до струсу серця (підвищення активності специфічних для міокарда ферментів, але по ЕхбКГ немає патології, пов'язаної зі струсом стінки) або контузії серця (є зміни, характерні для струсу стінки). Пацієнти з контузією вимагають тавдте ж спостереження, як пацієнти із субендокардіальним інфарктом.

2. Чреззплевральний доступ – здійснюється передньобоковим розрізом по другому, третьому або четвертому міжребер'ю зліва, з перетином одного-двох реберних хрящів або поперечним розсіченням грудини з розкриттям правого і лівого плевральних мішків (широкі доступи до всіх відділів серця).

Ушивання рани серця

1. оперативний доступ (зазвичай – під час ранового каналу);

2. поздовжнє розтин перикарда широким розрізом вперед від діафрагмального нерва;

3. накладання вузлових або П-подібних швів на рану;

4. визволення порожнини перикарда від згустків крові;

5. ушивання перикарда рідкісними швами.

Операції при пороках серця

Всі операції, що застосовуються при ураженні клапанного апарату серця, діляться на дві групи: клапанзберігаючі та клапанзаміщаючі.

До першої групи відносяться відкрита коміссуротомія та анулопластика (відновлення замикаючої функції мітрального клапана за допомогою жорсткого опорного кільця). Вони застосовуються при стенозах аортального та мітрального клапанів.

До другої групи належить протезування клапанів (одноклапанне, багатоклапанне) – заміщення клапанів механічним чи біологічним протезами. Застосовується при недостатності аортального та мітрального клапанів.

Дефект міжпередсердної перегородки- ушивання дефекту у хворих з наявністю легеневої гіпертензії або пластику перегородки латою з аутоперикарда (синтетичної тканини) при великому діаметрі дефекту.

Дефект міжшлуночкової перегородки:

1. радикальна операція – закриття дефекту окремими швами чи латкою із синтетичної тканини чи біологічних матеріалів (при великих дефектах);

2. паліативна операція – звуження легеневої артерії манжеткою, внаслідок чого зменшується скидання крові через дефект, і знижуються обсяг легеневого кровотоку та тиск у легеневій артерії.

Незарощена артеріальна (Боталлів) протока‑ рентгеноендоваскулярна оклюзія (до 80% усіх операцій); рідше – торакотомія та перев'язка протоки двома лігатурами.

Коарктація аорти– резекція аорти на місці звуження з наступним протезуванням синтетичними трансплантатами або створення обхідного анастомозу підключичної артерії з аортою нижче за місце стенозу.

Для виконання операцій на серці існує два основні оперативні доступи: позаплевральний і чресплевральний.

Позапальний доступ

774 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 10