Опорно-руховий апарат 

Особливості лікування міхурово-сечовідного рефлюксу. Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей: симптоми, спостереження, лікування


Нирки – це «фільтр» для крові.

Кожні 3-4 хвилини через нирки повністю проганяє всю кров, щодня - близько 1800 літрів.

При нормальному функціонуванні органів сечі видільної системи, освіта та виведення сечі з організму відбувається в кілька етапів:

  1. Процес фільтрації крові – утворення первинної сечі.
  2. Канальцева реабсорбція. На цьому етапі основні складові первинної сечі – вода (більша частина), глюкоза, деякі мінеральні речовини. Поживні речовинита корисні елементи крові не виводяться із сечею. За нормального функціонування нирок вони повністю повертаються в кров'яне русло.
  3. Освіта вторинної (кінцевої) сечі.
  4. Скупчення вторинної сечі у ниркових баліях.
  5. Надходження сечі з ниркових балій у сечовий міхур (за сечоводів).
  6. Скупчення сечі у сечовому міхурі.
  7. Випорожнення сечового міхурачерез уретральний (сечівник) канал.

У нормі сеча рухається зверху вниз. При деяких патологіях органів сечовипускання відбувається зворотне закидання сечі - «знизу вгору» - міхурово-сечовідний рефлюкс.

Причини

Пухирно-сечовідний рефлюкс (ПМР) може бути обумовлений:
  • Фізіологічні особливості анатомічної будови уретрального каналу або патології його розвитку.
  • Придбаними або уродженими особливостямита змінами інших органів.
  • Змінами органів, спричиненими інфекційними захворюваннями (склероз нирки, сечового міхура, звуження уретри, сечоводу та ін.).

Існує класифікація ПМР за рівнем підйому сечі:

  1. I ступінь - закидання сечі відбувається до рівня сечоводу, але не піднімається до ниркової балії.
  2. II ступінь - сеча повністю піднімається сечоводом і потрапляє назад у ниркову балію.
  3. III ступінь - виявляється розширення та потовщення сечоводу.
  4. IV ступінь - сечовод явно розширений і набуває витіюватої форми (звивистість сечоводу), розширення ниркової балії.
  5. V ступінь - чітко видно виснаження паренхіми нирки в сукупності з усіма переліченими вище симптомами.

Ступені ПМР

Пухирно-сечовідний рефлюкс може бути:

  • Первинним. Найчастіша причина – неправильне розташування гирла сечоводу.
  • Вторинним. Найчастіша причина – НДМП (нейрогенні дисфункції сечового міхура).

Захворювання ПМР пов'язане з порушенням, відсутністю або недорозвиненням клапанів між сечовим міхуромта сечоводи. Як правило, це патологія внутрішньоутробного формування, тобто вроджена. Іноді обумовлюється хронічною інфекцією, внаслідок якої відбулося рубцювання м'язів органів сечовидільної системи.

Неприємні відчуття при сечовипусканні свідчать про наявність патології. Якщо вам потрібно постаратися визначити джерело і причину больових відчуттів: запальний процес, механічне пошкодженняабо пухлинну освіту.

Про причини печіння після сечовипускання у жінок та чоловіків читайте.

При підозрах на ниркові захворюваннялікар насамперед відправлятиме на УЗД, а також здавати сечу. Але за потреби глибшого дослідження органу можуть призначити і оглядову урографію. Тут ви дізнаєтеся все про методику підготовки та проведення дослідження.

Симптоми

Найчастіше первинний міхурово-сечовідний рефлюкс виявляється у дітей. Він має стерту симптоматику:

  • болю в животі;
  • болі в ділянці попереку переважно з ураженої сторони;
  • регулярні порушення у процесі сечовипускання;
  • при змінах структури нирок – гіпертонія;
  • хворий зовнішній вигляд.

За допомогою додаткових досліджень можна виявити:

  • інфекцію та збудника, які сприяли змінам у тканинах органів;
  • зміна розмірів, форм та обсягів сечового міхура, сечоводів, балій, нирок.

ПМР має нечітко виражені «стерті» симптоми, тому не займайтеся самолікуванням.

Діагностика

Для того, щоб поспостерігати за струмом сечі необхідно виконати:
  • оглядову рентгенографію області нирок;
  • мікційну цистоуретрографію;
  • внутрішньовенну пієлографію;
  • комп'ютерну чи магнітно-резонансну томографію (КТ чи МРТ);
  • ультразвукове дослідженняорганів сечовидільної системи – від нирок до сечового міхура.

Найчастіше призначаються такі дослідження, як загальний аналіз сечі (ОАМ) або клінічний аналізсечі (за Нечипоренком), загальний аналіз крові (ОАК).

Ступені розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу – цистографія

Основною метою діагностичних дослідженьпри міхурово-сечовідному рефлюксі служить виявлення причини його виникнення та визначення найбільш сприятливого методу лікування.

Навіть при незначних змінах кольору, запаху чи прозорості сечі чи занепокоєннях при випорожненні сечового міхура краще звернутися до лікаря та зробити ОАМ.

Лікування

Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу може проводитися як консервативними методами, і за допомогою оперативних втручань.

Згідно з дослідженнями Ю. Ф. Ісакова, консервативна терапія інфекційних ПМР I, II, III ступеняваріюється від 60 до 70%.

Проводиться дослідження сечі на наявність мікроорганізмів та визначається їх чутливість до антибіотиків. Залежно від одержаних результатів призначається відповідна терапія. Вона має тривати від півроку до року в залежності від ступеня зараження та пошкоджень.

Перші 7-10 діб застосовуються антибіотики:

  • Цефаклор;
  • Аугментин;
  • Цефуроксим;
  • Цефтібутен;
  • Цефіксім;
  • Фосфоміцин.

По закінченню антибактеріальної терапіїпризначають уросептичні препарати тривалим курсом – від 3 тижнів:

  • Нітроксолін (один із найвідоміших - 5-НОК);
  • Налідіксова кислота;
  • Нітрофурантоїн;
  • Піпемідова кислота.

Паралельно можуть застосовуватись протиалергічні препарати.

Лікувальна трава мати-й-мачуха

Заохочується та вітається застосування лікувальних плодів, ягід та рослин:

  • журавлина;
  • брусниця;
  • звіробій;
  • ромашка;
  • мати й мачуха;
  • смородина.

Оперативне лікування проводиться у випадках вроджених патологій - неправильного розташування клапанів, їх недорозвинення, повної відсутностічи сильних набутих змін. Операції можуть бути виконані лапороскопічно - за допомогою невеликого отвору в черевної порожниничерез яке проводяться всі маніпуляції. Або за допомогою порожнинного доступу та надлобкового розсічення.

При призначенні операції не варто відмовлятися від неї. Не завжди консервативними методами вдається усунути настільки серйозне захворювання.

У дітей

Згідно з дослідженнями А. В. Папаяна та Н. Д. Савенкової, до дворічного віку, ПМР частіше діагностується у хлопчиків. Потім, за статистичними даними, відсоток захворюваності у цій групі знижується, а серед дівчаток зростає. Найбільш частою причиноюдитячого міхурово-сечовідного рефлюксу є інфекція сечовивідних шляхів.

Особливість ПМР у дітей – відсутність яскраво виражених симптомів аж до розвитку пієлонефриту:

  • часті підйоми температури;
  • відставання у фізичному розвитку;
  • дефіцит маси тіла;
  • хворобливий вид малюка;
  • відзначаються порушення сечовипускань;
  • рідко – зміна кольору та прозорості сечі;
  • біль у ділянці попереку;
  • болю в животі.

Як правило, ПМР, пов'язані з уродженими анатомічними патологіями, виявляється у перші 1-3 місяці життя.

Не ігноруйте скарг дитини. Навіть при незначних, але регулярно повторюваних скаргах малюка краще звернутися до педіатра.

Прогноз

Пухирно-сечовідний рефлюкс піддається лікуванню на перших трьох стадіях.

Так чи інакше (за допомогою консервативної терапіїабо вдавшись до оперативного втручання) ймовірність одужання та запобігання деструктивним змінам у нирках – висока.

IV та V ступеня ПМР вимагають тривалого та ретельного лікування та у 80% випадків призводять до незворотних змін функцій нирок.

Особливо високий відсоток одужання при ПМР відзначений при використанні ендоскопічної корекції рефлюксу (ЕКР) за допомогою паст, що не розсмоктуються. В основі методу лежить введення спеціальної пасти-геляу стінку сечоводу на місці його злиття з сечовим міхуром. Сеча, як і раніше, може вільно надходити з балій по сечоводів у сечовий міхур, але при цьому зворотний струм їй перекриває «шишка» з пасти-гелю.

Успішність такої процедури залежить як від якості препарату, що вводиться, так і від професіоналізму і досвіду хірурга-уролога.

Нічне нетримання сечі у дитини може мати самі різні причини: від патології сечовидільної системи до психологічних проблем , а також роль батьків у виникненні та лікуванні патології.

Детальну характеристику препарату Фурадонін, а також відгуки пацієнтів про його застосування ви знайдете у статті.

Відео на тему



Частота – 1 випадок на 100 дітей. У більшості випадків ПМР виникає внаслідок вродженої неповноцінності міхурово-сечовідної співустя. У нормі сечоводи в МП проходять через тунель в косому напрямку, тиск в ньому підтримує закритий стан тунелю після випорожнення сечоводу (клапанний механізм). Якщо міхурова стінка тунелю коротка (у нормі вона дорівнює 1-2 см) або відсутня чи є недостатня кількістьгладком'язових клітин, що оточують тунель, то більш високий тиск у міхурі сприяє зворотному струму сечі в сечоводі. Вроджений ПМР може бути ізольованою пороком, обумовленим вищеописаними дефектами в області ПМС - первинний вроджений ПМР, або поєднуватися з іншими ВПР сечової системи- Вторинний вроджений ПМР. Останній найчастіше поєднується з клапанами задньої уретри, ектопією гирла сечоводу та ектопічним уретероцеле, мегацистис-мегауретер синдромом, подвоєнням сечоводів. У 15% дітей ПМР поєднується з дисплазією нирок. Міхурово-сечовідний рефлюкс зустрічається у 29-50% дітей з інфекцією сечових шляхівТому вважається, що інфекція - найчастіша його причина. Однак сучасні ультразвукові дослідження в антенатальному періоді показали, що рефлюксна нефропатія без інфекції виникає ще до народження. Крім того, у деяких дітей із рефлюксом немає жодної сечової інфекції.

Фізіологічний ПМР зустрічається у 05% здорових новонароджених. При антенатально рефлюксі, що розвивається, можуть спостерігатися вроджена пієлоектазія, гідронефроз, уретерогідронефроз, рефлюксна нефропатія або нирки можуть мати нормальна будова. У ранньому дитинствівиражена інфекція може викликати тяжче ураження нирок, хоча після 5 років це трапляється дуже рідко. Первинний ПМР нерідко є сімейним захворюванням з аутосомно-домінантним типом спадкування. Він спостерігається у 30-35% сибсов.

Рефлюкс-нефропатія – ураження нирок внаслідок ПМР. Морфологічно вона характеризується сегментарним нефросклерозом, часто у поєднанні з деформацією балії, філіжанок, гідронефрозом або уретерогідронефрозом і нерідко з рецидивуючим пієлонефритом. Деякі дослідники вважають рефлюксну нефропатію та хронічний пієлонефрит одним і тим самим захворюванням. Проте в даний час рефлюкс-нефропатія без ознак запалення діагностована у плодів та новонароджених. У дітей із ПМР до ​​3-річного віку у 94,6% випадків відзначається нефросклероз. Останній при антенатально рефлюксі, що виникає, спостерігається і в нирках новонароджених. Рефлюкс-нефропатія може протікати безсимптомно.

Причини міхурово-сечовідного рефлюксу

ПМР найчастіше виникає в результаті вродженого аномального розвитку міхурово-сечовідного сегмента. Недорозвинення інтрамурального каналу сечоводу призводить до порушення нормального клапанного механізму міхурово-сечовідного сегмента. Рефлюкс може виникати навіть коли канал розвинений нормально.

Патофізіологія міхурово-сечовідного рефлюксу

Бактерії з нижніх відділівсечовивідних шляхів здатні легко переноситися при рефлюксі верхні відділитракту, що призводить до рецидивуючої інфекції у нирковій паренхімі з потенційним формуванням рубців та ниркової дисфункції.

Хронічно підвищений тискспорожнення (>40 см H 2 O), збільшений об'єм та тиск у сечовому міхурі часто призводять до прогресуючого пошкодження нирок, навіть без інфекції або рефлюксу.

Симптоми та ознаки міхурово-сечовідного рефлюксу

Симптоми та ознаки, як правило, відповідають інфекції сечовивідних шляхів; вони здатні включати лихоманку, біль у животі або в боці, дизурію або біль у боці з частим та завзятим сечовипусканням.

Діагностика міхурово-сечовідного рефлюксу

  • Мікційна цистоуретрографія.
  • Статична нефросцинтиграфія.

Аналіз та посів сечі проводять для виявлення інфекції; можуть бути виявлені піурія, гематурія, протеїнурія та бактеріурія.

Дітям зазвичай потрібно проводити УЗД нирок, сечоводів, а потім мікційну цистоуретрографію. При УЗД нирок оцінюють їх розмір, гідронефроз та наявність нефросклерозу, мікційна цистоуретрографія є найкращим методом для діагностики обструкції шийки сечового міхура. Радіоізотопну цистограму можна використовувати для моніторингу рефлюксу. Гостра інфекціяабо нефросклероз точно виявляються під час проведення статичної нефросцинтиграфії з використанням димеркаптосукцинової кислоти. Уродинамічні дослідження можуть показати підвищене наповнення та тиск сечовипускання у сечовому міхурі.

Ознаки рефлюксу при мікційній цистографії оцінюють за шкалою від I до V. Клінічний тягарможе бути класифікована на основі тяжкості рефлюксу. Проте ступінь рефлюксу може змінюватись залежно від ємності сечового міхура.

  • Легкий: ступеня І та ІІ.
  • Помірний: ступінь ІІІ.
  • Важкий: ступеня IV та V.

Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу

  • Антибіотикопрофілактика.
  • Іноді ін'єкції препарату або реімплантація сечоводів.

Легкий і помірний ПМР найчастіше спонтанно ліквідується протягом від декількох місяців до декількох років, хоча повинна проводитися щоденна антибактеріальна профілактика (наприклад, триметоприм/сульфаметоксазол, амоксицилін, нітрофурантоїн, цефалоспорини або сульфізоксазол); Дуже важливо проводити у дітей профілактику інфекційних захворювань.

Тяжкий рефлюкс, що супроводжується високим тискомпри наповненні сечового міхура лікують медикаментозно, знижуючи тиск у сечовому міхурі (наприклад, оксибутиніном).

Рефлюкс з ускладненнями (наприклад, інфекціями, порушенням нирок, нирковими рубцями) лікують з використанням ендоскопічної ін'єкції об'ємоутворюючого препарату (наприклад, декстраномера/гіалуронової кислоти) або реімплантації сечоводів. Обструкцію також лікують хірургічним шляхом.

Моніторинг. Рефлюкс моніторують за допомогою мікційної цистоуретрографії або радіоізотопної цистографії кожні 1-2 роки, залежно від тяжкості рефлюксу.

Зростання нирок моніторують при щорічному УЗД до 5 років, а потім 1 раз на два роки до спонтанної ремісії або протягом 3 років після хірургічної корекції.

Шмиров О.С.

Міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР)- це ретроградний струм (закид) сечі із сечового міхура до сечоводу. ПМР впливає негативно на нирку, створюючи умови для активізації інфекції сечових шляхів та хронічного пієлонефриту, а також викликає патологічні змінитканини нирки зі зниженням її функції – рефлюкс нефропатію.

Сеча, утворюючись у тканині нирки, далі потрапляє в ниркову балію, з балії - в сечоводу, з сечоводу - в сечовий міхур. У сечовому міхура сеча накопичується (фаза накопичення сечі), і при скороченні сечового міхура виводиться назовні через сечівник(Фаза вигнання сечі). У нормі, сеча тече тільки в напрямку «від нирки до сечівника», що забезпечується хвилеподібними скороченнями м'язових волокон балії і сечоводу, і наявністю функціонального клапана в місці впадання сечоводу в сечовий міхур. Пухирно-сечовідний рефлюкс - захворювання, при якому струм сечі набуває зворотний напрямок, внаслідок неспроможності клапанного механізму міхурово-сечовідного сегмента, тобто. сеча закидається в сечоводу у фазу накопичення сечі (пасивний рефлюкс), у фазу вигнання сечі (активний рефлюкс) або в обидві фази (змішаний рефлюкс).

Синонімами терміна «міхурово-сечовідний рефлюкс» є: міхурово-нирковий рефлюкс та міхурово-милочковий рефлюкс.

Основною небезпекою існування міхурово-сечовинного рефлюксу (ПМР) є рецидивна інфекція сечових шляхів і рефлюкс-нефропатія, що призводять до погіршення функції нирки, або навіть у важких випадках до втрати функції нирки.

Під терміном «рефлюкс-нефропатія» розуміють комплекс склеротичних змін у структурі нирки, що призводять до заміщення паренхіми нирки – патологічної сполучної тканини, нездатної виконувати ниркову функцію.

Симптоми

Найбільш частим проявом міхурово-сечовідного рефлюксу є інфекція сечових шляхів, у вигляді:

  • лейкоцитурії (збільшення кількості лейкоцитів в аналізі сечі)
  • пієлонефриту (підвищення температури тіла, нездужання, збільшення кількості лейкоцитів в аналізі сечі, іноді болі в ділянці нирок)

Якщо у дитини будь-якого віку відзначається стійке збільшення кількості лейкоцитів в аналізі сечі – перший стан, який потрібно діагностувати – міхурово-сечочниковий рефлюкс.

Діагностика

На першому етапі діагностики виконується ультразвукове дослідження нирок, сечоводів та сечового міхура. При розширенні балії нирки та сечоводу може бути запідозрений міхурово-сечовідний рефлюкс. За наявності ознак витончення паренхіми нирок - потрібне проведення додаткового дослідження - ультразвукової доплерографіїнирок. УЗДГ нирок дозволить виявити ознаки рефлюкс-нефропатії.

Так само на початковому діагностичному етапі виявляються варіанти дисфункції сечового міхура, які можуть бути причиною та (або) посилювати перебіг міхурово-сечовідного рефлюксу, шляхом реєстрації ритму спонтанних сечовипускань, виконання УЗД з повним і випорожненим сечовим міхур, функціональних дослідженьсечового міхура у разі потреби.

Основним способом діагностики ПМР є мікційна цистографія.

Мікційна цистографія полягає у введенні розчину, що містить контрастна речовинау сечовий міхур (через катетер) та виконання рентгенівських знімків до та під час сечовипускання. Якщо відмічено закидання контрастної речовини в сечоводу і балію нирки - діагностується міхурово-сечовідний рефлюкс.

Залежно від рівня ретроградного закидання контрастної речовини на цистографії та супутніх змін розмірів сечоводу та ниркової балії поділяють 5 ступенів ПМР (внутрішнє посилання):

  • 1 ступінь – на цистографії контрастується лише нерозширений сечовод;
  • 2 ступінь - контрастується сечовод та ниркова балія, не розширені;
  • 3 ступінь - сечовод та балія трохи розширені;
  • 4 ступінь - контраст визначається в помірно звивистому, розширеному сечоводі та розширеній нирковій балії;
  • 5 ступінь - контрастується коліноподібно звивистий, розширений сечовод і розширена колекторна система нирки.

Рис.1 Градація міхурово-сечовідного рефлюксу за ступенями, залежно від рівня закидання контрастної речовини на цистографії.

У ряді випадків, з метою виключення супутніх вад верхніх сечових шляхів необхідне виконання екскреторної урографії (введення контрастної речовини внутрішньовенно та подальшим виконанням серії рентгенівських знімків, з метою візуалізації структури балії нирки та сечоводу та для виявлення порушення евакуації контрастної речовини).

З метою оцінки функції нирок та вираженості рефлюкс-нефропатії виконується радіоізотопне дослідженнянирок – статична нефросцинтиграфія.

Цистоскопія – інструментальне дослідження, яке виконується на етапі вибору тактики лікування. Технологія виконання цистоскопії: Через сечівник у порожнину сечового міхура вводиться ЦИСТОСКОП - оптичний прилад, що має вигляд стрижня - трубки, діаметром від 1,2 до 4 мм (підбирається в залежності від віку), підключений до відеокамери та екрану. Через цистоскоп оглядається порожнина сечового міхура, слизова оболонка і гирла сечоводів - отвори, якими відкриваються сечоводи в порожнину сечового міхура. Візуальна анатомія усть сечоводів впливає на вибір тактики лікування міхурово-сечовідного рефлюксу.

Лікування

На вибір тактики лікування впливає ступінь рефлюксу, активність інфекції сечових шляхів (як часто виникають зміни в аналізі сечі та (або) загострення пієлонефриту), вираженість ознак рефлюкс-нефропатії та цистоскопічна анатомія усть сечоводів.

При першому та другому ступені рефлюксу показана консервативна терапія (засоби спрямовані на профілактику інфекції сечових шляхів, на поліпшення трофіки сечового міхура, фізіотерапія). Тільки при неефективності терапії та персистенції інфекції сечових шляхів розглядається питання про ендоскопічну ін'єкційну корекцію ПМР.

При третьому ступені рефлюксу частота переходу від консервативної терапії до ін'єкційної корекції вища. У частини пацієнтів з прогресуючою нефропатією, рецидивною інфекцією сечових шляхів та порушенням ендоскопічної анатомії гирл сечоводів доцільно виконання хірургічного втручання для ліквідації ретроградного закидання сечі – антирефлюксної операції – реімплантації сечоводів.

При четвертому та п'ятому ступені рефлюксу ефективність ендоскопічної ін'єкційної корекції істотно нижча, ніж при менших ступенях і використовується обмежено, при невиражених порушеннях ендоскопічної анатомії усть сечоводів. Найбільше значенняпри високих ступеняхПМР набувають варіантів оперативного лікування- антирефлюксні операції Ліч-Греґуара, Політано-Леадбеттера, Коена, Баррі.

Опис способів корекції ПМР

Ендоскопічна ін'єкційна корекція міхурово-сечовідного рефлюксу полягає у введенні гелевого імпланту через спеціальну голку в область гирла сечоводу під час цистоскопії.

Введений імплант формує "горбок", який за відсутності виражених змін анатомії гирла забезпечує "функціональний клапан" і перешкоджає закидання сечі з сечового міхура в сечоводу.

Існують різні типиімплантів - биодеградируемые (розсмоктуються), частково биодеградируемые і небиодеградируемые (нерассасывающиеся). При виборі імпланту фахівець керується безліччю різних факторів- активністю інфекції, віком, ступенем рефлюксу, анатомією усть - та здійснює його (вибір) індивідуально диференційовано.

Оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу зберігає свою актуальність для високих ступенів ПМР і у разі невдалих ендоскопічних ін'єкційних корекцій, полягає в реімплантації сечоводів у сечовий міхур з хірургічним формуванням антирефлюксного механізму

Запропоновано безліч відкритих оперативних методик формування антирефлюксного механізму через розріз передньої черевної стінки та сечового міхура. Найпоширеніші і найчастіше використовувані: уретероцистонеоімплантації за Коеном (Cohen), Ліч-Грегуару (Lich-Gregoir), Політано-Леадбеттеру (Politano-Leadbetter), Баррі (Barry).

Рис.2 Транстригональний спосіб уретероцистонеоімплантації за Коеном (Cohen)

Рис.3 Екстравезикальне формування антирефлюксного тунелю за Ліч-Грегуар (Lich-Gregoir)

Рис.4. Інтра-екстравезикальний спосіб Політано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter)

Рис.5. Екстравезикальний уретероцистонеоанастомоз Баррі (Barry)

З ними Ви можете детальніше ознайомитись у будь-якому посібнику з урології. У нашій статті ми опишемо своє «ноу-хау» – модифікації відкритих методик, які ми виконуємо лапароскопічно чи везикоскопічно – через проколи передньої черевної стінки та сечового міхура, без великих розрізів, малотравматично.

Везикоскопічна уретроцистонеоімплантація за Коеном (Cohen).Виконується у нашому відділенні при високих ступенях рефлюксу з порушенням анатомії гирла сечоводу, у тому числі після невдалих ін'єкційних корекцій ендоскопії.

Через 3 проколи передньої черевної стінки в порожнину сечового міхура вводиться лапароскоп і два ендоскопічні інструменти. Сечовід мобілізується в порожнині сечового міхура, потім формується підслизовий тунель у поперечному напрямку. Довжина тунелю, згідно з класичними уявленнями, що підтвердили свою ефективність повинна бути в 4 рази більше діаметра сечоводу. Мобілізований відділ сечоводу переміщається у підслизовий тунель. Неоустя (нове гирло) фіксується по колу сечоводу 5-6 вузловими швами тонкою ниткою, що саморозсмоктується, на атравматичній голці. Потім ушиваються дефекти слизової сечового міхура, що залишилися, троакари видаляються.

Лапароскопічна операція вигідно відрізняється відкритою більш легким перебігом післяопераційного періоду, відмінним косметичним ефектом(немає розрізу) і швидше випискою зі стаціонару (5-8 днів).

Лапароскопічна операція Ліч-Греґуара (Lich-Greoir). Виконується в нашому відділенні при 3 і 4 ступені рефлюксу при неефективності ендоскопічних корекцій, типової локалізації гирла сечоводу, коли потрібно створення додаткового антирефлюксного захисту. Методика застосовується переважно у хлопчиків (у дівчаток розташування матки та її кровоносних судинможе перешкоджати застосуванню способу).

Через три троакара в черевну порожнину вводиться лапароскоп і два ендоскопічні інструменти. Мобілізується дистальний відділ сечоводу, розсікається м'язовий шар сечового міхура. На слизову оболонку сечового міхура укладається сечовод і над ним зшивається розсічений м'язовий шар сечового міхура - формується антирефлюксний механізм.

Лапароскопічна модифікація операція Політано-Леадбеттерамає на увазі під собою збереження напрямку ходу сечоводу у напрямку до шийки сечового міхура. Це робить її кращою у пацієнтів з сечокам'яною хворобою в анамнезі, так як надає можливість ендоскопічного видаленняабо дроблення каміння у просвіті сечоводу. У сечовий міхур через передню черевну стінкувстановлюються 3 троакара, сечовод мобілізується внутрішньоміхурово. Слизова оболонка сечового міхура розсікається у напрямку до шийки сечового міхура. На м'язовий шар укладається сечовод, швами фіксується гирло, розсічена слизова оболонка сечового міхура зшивається над сечоводом - формується антирефлюксний захист.

Лапароскопічна екстравезикальна уретероцистонеоімплантація (модифікація операції Barry)незамінна за необхідності ізольованої реімплантації рефлюксуючого сечоводу нижнього сегмента при подвоєнні нирок. Методика запобігає травматизації сечоводу верхнього, неушкодженого сегмента.

У черевну порожнину встановлюються три тоакар, над дистальними відділами подвоєних сечоводів розкривається очеревина і порочний сечовод нижнього сегмента відокремлюється від нормального сечоводу верхнього сегмента. З боку черевної порожнини м'язовий шар сечового міхура розсікається у поперечному напрямку до слизової оболонки. У сформоване ложе укладається дистальний відділ сечоводу, перфорується слизова оболонка, вузловими швами формується гирло, а м'язовий шар зшивається над сечоводом - створюється антирефлюксний механізм.

Усі описані оперативні методики є ультрасучасними., і освоєно далеко не у всіх клініках Росії та країн розвиненого капіталізму. У нашому відділенні виконано понад 30 подібних операцій. Яку методику застосувати в конкретному випадку ми щоразу вирішуємо колегіально, оцінюючи дані обстеження та всі необхідні аспекти, описані вище. На момент публікації цього тексту у наших пацієнтів, які перенесли лапароскопічні або везикоскопічні антирефлюксні операції щодо міхурово-сечовідного рефлюксу РЕЦИДІВІВ або інших ускладнень, характерних для відкритих методик, НІ.

Діти швидше відновлюються, больовий синдроммінімальний, відповідно виписуються додому раніше.

Відділення планової хірургії та урології андрології
Морозівська дитяча міська клінічна лікарня
Москва, 2014

Медиці відомо чимало патологій, що відбуваються у сечостатевій системі. Одним з поширених відхилень є міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР). Патологія характеризується неправильною роботою органів системи, що виводить, при якій урина з сечового міхура потрапляє в сечовод. У здорової людинице не вважається нормою, оскільки сечовод з'єднаний з міхуром за допомогою замикального механізму, що запобігає попаданню урини в нирки та сечоводу. Захворювання спостерігається у дорослих і дітей, причому останні частіше схильні до цієї недуги. Якщо своєчасно не діагностувати та не вплинути на патологію, то виникнуть ускладнення: пієлонефрит або гідроуретеронефроз, які призведуть до дисфункції нирок.

Загальні відомості

Сечоточниковий рефлюкс є патологічним станом, який найчастіше спостерігається у дітей. При захворюванні відбувається закидання сечі з сечового міхура в нирку. Це пов'язано з тим, що сфінктер, який повинен запобігати цьому відхиленню і служити замикаючим клапаном, не до кінця закриває гирло сечоводу. Причина цього у запальному процесі, що утворився в сечовому міхурі.

Виявити рефлюкс сечового міхура можна в процесі сечовипускання, при якому відбуватиметься скрутне виведення урини. Сечоточниковий рефлюкс призводить до накопичення урини в сечовому міхурі, що дозволяє шкідливим бактеріям розмножуватися та провокувати запальний процес. При такому відхиленні згодом спостерігається рубцювання паренхіми нирок та артеріальна гіпертензія. Рефлюкс у сечоводі призводить до порушення структури ниркової тканини, що спричиняє порушення функцій нирок.

Різновиди

Лікарі класифікують сечоводовий рефлюкс за кількома параметрами. Залежно від перебігу захворювання є пасивна, активна та змішана форми рефлюксу. При пасивному перебігу сеча в нирку проникає безвідносно до процесу сечовипускання. Активна форма характеризується викидом урини в сечовод лише при походах у туалет. При пасивно-активному або змішаному типіспостерігається попадання урини в сечовод та нирки як у процесі випорожнення, так і незалежно від нього.

Існує поділ рефлюксу сечоводу та нирок на первинну та вторинну патологію. Перша спричинена дефектами сечоводових усть та м'язів сечовика, які мають вроджений характер. Вторинний рефлюкс нирок та сечоводу виникає при запальних процесах, циститі, пієлонефриті та інших відхиленнях у внутрішніх органах малого тазу. Ця форманерідко спостерігається після оперативного втручання.

Класифікують рефлюкс щодо того, коли він виник. Так, у медицині розрізняють постійну та транзиторну патологію. Постійний рефлюкс супроводжує людину протягом усього життя та має хронічну форму. При транзиторному типі патологія є непостійною і проявляється при загостреннях різних хвороб. сечовивідної системи. На виникнення транзиторного рефлюксу впливає цистит та гострий простатит. При запаленні передміхурової залозиу чоловіків відбувається порушення роботи сечовидільної системи, що призводить до застою урини та її потрапляння у нирки.

Основні причини у дітей та дорослих

Медиці до кінця не вдалося вивчити всі джерела, які впливають виникнення ПМР. Патологію в дитячому віціпровокують аномалії вродженого характеру, які негативно вплинули на розвиток внутрішніх органівсечовивідної системи. Діти, зазвичай, діагностується первинна патологія. Причинами виникнення первинного рефлюксу є:

  • випинання сечового міхура;
  • незрілі замикальні апарати гирла;
  • неправильно розташовані сечоводові гирла;
  • укорочений підслизовий тунель внутрішнього відділу сечоводу;
  • аномальна форма гирла;
  • розташування сечовивідного каналу поза трикутником сечового міхура в результаті подвоєння сечоводу.

Цистит може спровокувати ПМР.

У дорослих лікарі спостерігають патологію вторинного типу, якій передували різні захворювання органів сечовивідної системи. Спровокувати нирковий рефлюкс може цистит, коли запалюється слизова оболонка сечового міхура. Патологія виникає за наявності перешкоди, яка дозволяє урине нормально виводитися. Такі перешкоди створюються при аденомі передміхурової залози, стриктурі уретри, стенозі зовнішнього отвору уретри.

Закидання сечі в нирки відбувається при склерозі шийки сечовика, який характеризується потовщенням стінок внутрішнього органу, що перешкоджає виведенню урини.

Причиною виникнення вторинного рефлюксу є порушена функція сечового міхура. Вона спостерігається у разі гіперактивної роботи органу, при якій відбувається часте сечовипускання, енурез або постійні позивиу туалет. Нерідко патологію провокує зменшення внутрішнього органу, що спостерігається у разі зморщування сечовика.

Ступені поразки

Коли виникає рефлюкс сечоводу, відбувається розтягування нирково-мисливської системи. При цьому спостерігається порушення у роботі нирок та інших внутрішніх органів. Рефлюкс сечі поділяють п'ять ступенів протікання. Перший ступінь патології найбезпечніший, при цьому урина надходить із сечового міхура в середнє відділення сечоводу. На початковій стадії не змінюється структура органу і не піддається розширенню. При другому ступені поразки урина закидається в зворотному порядку: вона повною мірою проникає в балію нирки Дві початкові стадіїу дитини та дорослих не потребують лікування, такі хворі ставляться на облік та лікарі контролюють прогресування або згасання патології.

Третій ступінь призводить до розширення та потовщення внутрішнього органу, але діаметр сечоводу залишається без змін. На четвертій стадії у людини розширюється орган і структура стає звивистою, при цьому спостерігається розширена балія нирки. Остання, п'ята стадія, найсерйозніша і найнебезпечніша, оскільки у разі виникає дисфункція нирок, що з виснаженням паренхіми органа.

Симптоми рефлюксу

Як особливих ознак при рефлюксі у хворого немає. Симптоматика починає проявлятися у тому випадку, коли на тлі ПМР розвинулися ускладнення. У такому разі у пацієнта спостерігаються хворобливі відчуттяв поперековому відділі, які сильніше відчуваються після сечовипускання Є такі ознаки патології:

  • розпираюче відчуття у нирках;
  • помутніння урини;
  • висока температура тіла;
  • головний біль;
  • набряки кінцівок та особи.

Характерними симптомами рефлюксу є кров'янисті виділеннята піна в уріні.

Загальний стан хворого значно погіршується, присутня млявість та хворобливий вид. У пацієнта підвищується артеріальний тиск, якщо відбуваються рубцеві зміниу нирковій тканині. Але не завжди симптоматика виявляється чи виявляються нечіткі ознаки хвороби, тому при виявленні підозрілих симптомів не варто самостійно ставити діагноз та займатися самолікуванням.


Перші ознаки хвороби можна переплутати зі звичайною застудою.

У дитини дана патологіявиявляється частіше, ніж у дорослого і потребує своєчасне лікування. Насамперед спостерігається підвищення температури тіла до 39 °C, яку дуже складно збити. Нерідко цей перший ознака приймають за прояв застуди і самостійно роблять лікувальні заходи. Визначити рефлюкс у дітей дозволяють такі прояви:

  • ріжучий біль при виділенні урин;
  • відставання у розвитку;
  • кольки та хворобливі відчуття в животі;
  • домішки крові при сечовипусканні;
  • погіршення загального стануздоров'я.

Запідозрити патологію нирок у дітей можна до 3-х місячного віку, оскільки при рефлюксі вага новонародженого малюка буде меншою за норму. При проведенні рентгенологічного огляду будуть виявлені зміни у структурі сечового міхура. Загальні аналізи урини та крові вкажуть на підвищена кількістьлейкоцитів. Вкрай важливо вчасно визначити патологію у дитини, щоб розпочати лікування ранніх стадіяхта уникнути ускладнень.

Можливі ускладнення та наслідки

Оскільки рефлюкс часто протікає без особливих проявів, патологію вдається виявити, коли вже виникли ускладнення. Найчастішим загостренням ПМР буває пієлонефрит у гострій формі. Його викликає постійний застій і викид урини в ниркову балію і сечоводу. При такому відхиленні слід терміново вживати заходів та лікувати патологію за допомогою антибактеріальних засобів. Несвоєчасне виявлення та лікування рефлюксу з часом призведе до абсцесу нирки.

Тяжким ускладненням є недостатність нирки в хронічній формі. Ця проблемавиникає на останніх стадіях рефлюксу. У хворих із занедбаним захворюванням спостерігається нирковокам'яна патологія, яка провокує тяжкі болі в попереку. У процесі загострення захворювання відбувається артеріальна гіпертензія, причина якої полягає у нирковій дисфункції. Внаслідок частих застоїв урини починає виділятися значна кількість реніну. Він призводить до скорочення артеріальних судин, що провокують підвищення артеріального тиску. Дане відхилення досить проблематично вилікувати, як правило, проблему можна вирішити лише після усунення рефлюксу.

Діагностика міхурово-сечовідного рефлюксу


Лікар-уролог для підтвердження діагнозу проведе комплексну діагностику.

Для виявлення патології слід звернутися до лікаря-уролога та пройти комплексну діагностику органів сечовидільної системи. Насамперед лікар цікавиться супутніми симптомамиі наскільки давно вони з'явилися. Якщо є хворобливі відчуття, важливо з'ясувати місце їх локалізації, характер та періодичність виникнення. Важливим є спадкова картина хворого та хвороби у дитячому віці, які могли вплинути на появу патології. Після опитування лікар призначає пройти такі дослідження:

  • Загальний аналіз крові та урини. При такому методі обстеження підтверджується запальний процес у сечовивідній системі.
  • Ультразвукова діагностика органів сечовивідної системи, яка висвічує змінені розміри та структуру внутрішніх органів. За допомогою УЗД можна виявити новоутворення чи каміння.
  • Екскреторна урографія проводиться із застосуванням контрастної речовини, яку вводять внутрішньовенно. Таким методом визначається, якою мірою порушений відтік урини з нирок.
  • реєструє, з якою швидкістю урина виводиться з системи виділення. За цієї методики буде зафіксовано порушення процесу виділення урини.
  • Мікційна цистоуретрографія, яку проводять за допомогою речовини, що виявляється на рентгені. Знімок фіксують у момент виділення урини, що дозволяє оцінити вид рефлюксу та його стадію.

Лікар призначає хворому пройти цистоскопію, при якій сечовий міхур вводиться оптичний прилад, що дозволяє провести огляд слизової оболонки органу та отвори сечоводу. Комплексне обстеженнянеобхідно для виявлення повної картинизахворювання, щоб максимально точно підібрати лікування, спрямоване на усунення симптомів та вогнища ураження.

Медичній практиці відомо безліч патологічних змін, що відбуваються в різних системахнашого організму Одні з них маловиражені та незначні, інші супроводжуються хворобливими симптомамита несуть серйозну загрозу здоров'ю.

Але хоч би якими були відхилення в людському організмі, їх слід виявити якомога раніше. Це важливо для попередження ускладнень та проведення якнайшвидшого лікування.

Одним із таких патологічних порушеньє міхурово-сечовідний рефлюкс. Що то за патологія? Як її виявити? І в чому полягає лікування міхурово-сечовідного рефлюксу? Давайте дізнаємось.

Сечовидільна система людини

Сечовидільна система людини одночасно проста і складна за своїм складом та будовою. Вона складається з органів, які формують, накопичують та виводять сечу з організму. До них відносяться дві нирки, два сечоводи, один сечовий міхур і один сечівник. Як вони взаємопов'язані?

У нирках утворюється сеча, яка накопичується в сечовому міхурі і далі виходить через сечівник. Нирки та сечовий міхур з'єднані сечоводами.

У чому полягає патологія міхурово-сечовідного рефлюксу?

Що являє собою це захворювання?

Даний вид недуги обумовлений аномальним проникненням урини з сечового міхура до сечоводу. Це може бути пов'язане з відсутністю сечоводового сфінктера або його неповноцінністю.

Найчастіше міхурово-сечовідний рефлюкс є уродженим дефектом, проте може мати і вторинний (придбаний) характер.

Нижче наведена ілюстрація показує, як виглядає уражена сечовидільна система (праворуч) порівняно зі здоровою (ліворуч).

Які ж причини цієї патології?

Прііни появи недуги

Як було зазначено вище, причини міхурово-сечовідного рефлюксу бувають різними. І насамперед це вроджена патологія. Цей вид недуги діагностують у перші місяці життя немовлят. Зумовлений він такими аномальними факторами:

  • неправильна форма гирла;
  • випирання сечового міхура;
  • зменшений підслизовий тунель сечоводу та ін.

Наступними причинами недуги можуть бути хронічні запальні процеси або інфекційні захворюванняорганів сечовипускання, які провокують неправильну роботусфінктера. Також це можуть бути ускладнення після сечокам'яної хвороби, пієлонефриту та інших захворювань

Як же діагностують даний виданомалії?

Прояви хвороби у дорослих

Симптоми міхурово-сечовідного рефлюксу деякий час можуть бути малопомітними і незначними, проте важливо якомога раніше їх розпізнати і звернутися до лікаря. На що слід звернути увагу?

  1. Біль у попереку (особливо після сечовипускання).
  2. Підвищена температура тіла.
  3. Сильний головний біль.
  4. Набряки обличчя та кінцівок.
  5. Помутніння сечі, домішки в урин.
  6. Підвищена стомлюваність та слабкість.
  7. Нетримання сечі або утруднене сечовипускання.
  8. Високий артеріальний тиск.

Прояви патології у дітей

Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей виражається таким чином:


Зазначені симптоми дуже схожі із симптомами застуди. Тому важливо не займатися самолікуванням, а якнайшвидше звернутися до педіатра.

Способи діагностування недуги

Діагностувати захворювання не так і легко, як здається. Справа в тому що загальні аналізикрові та сечі не покажуть, що у хворого присутні патологічні зміни. Це буде видно лише в тому випадку, якщо у сечовидільній системі відбувається запальний процес.

Ультразвукові дослідження також неефективні у питаннях визначення міхурово-сечовідного рефлюксу. Вони можуть виявити лише новоутворення чи каміння.

Що ж є найвизначнішим і точним методомобстеження?

Ефективна діагностика міхурово-сечовідного рефлюксу є спеціалізованою процедурою, яка називається мікційною цистографією.

Методика даного дослідженняполягає в тому, що в сечовий міхур хворого відразу ж після його спорожнення вводять контрастну речовину (10% "Серганіз"). Після цього в різних площинах роблять кілька рентгенографічних знімків сечовидільної системи. Далі пацієнт спорожняється та виконується ще один знімок. Іноді рентгенографію здійснюють безпосередньо у процесі сечовипускання.

Ще одним результативним діагностичним методомобстеження є цистоскопія, під час якої в сечівник вводиться спеціальний прилад, званий цистоскопом. Завдяки встановленим лінзам апарат може зафіксувати будь-які зміни у сечовому міхурі. Для покращення видимості через цистоскоп вводиться спеціалізована рідина. Процедура проводиться під місцевою анестезією та триває близько тридцяти хвилин.

Завдяки таким ретельним і високоточним обстеженням лікар зможе визначити конкретний діагноз і причини виникнення патології, що суттєво вплине на якість лікування.

Класифікація патології, її ступеня

Пухирно-сечовідний рефлюкс прийнято розділяти на п'ять основних стадій (або ступенів). Це зумовлено ступенем ураження органів сечовидільної системи.

Ступені міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей ідентичні ступеням даного захворювання, що виникає у дорослих Тому нижче наводиться класифікація недуги, яка залежить від віку та статі пацієнта.

Примітно, що дві початкові стадії міхурово-сечовідного рефлюксу не потребують лікування ні у дітей, ні у дорослих. Хворих ставлять на диспансерний облік, їм рекомендується регулярно відвідувати лікарню та спостерігатись у знаючого фахівця, який спостерігатиме за їх самопочуттям.

Ускладнення міхурово-сечовідного рефлюксу

Постановка точного діагнозудуже істотна, тому що це допоможе якомога раніше приступити до лікування захворювання. Чому це важливо?

Справа в тому, що міхурово-сечовідний рефлюкс може спровокувати серйозні ускладненняв організмі людини, які призведуть або до повної інвалідності хворого, або до смерті.

І це не жарти, тому що головними ускладненнями недуги є нирковокам'яна хвороба, гострий пієлонефрит та інші тяжкі захворювання.

Отже, хвороба визначена та діагностована. Потрібно розпочати лікування.

Консервативні методи лікування

Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу має кілька форм та напрямків. Насамперед, це консервативне лікування, яке застосовується при патології першого, другого та третього ступеня та має досить оптимістичний прогноз (сім випадків повного одужання з десяти). Що включає цей метод?

Насамперед, призначають препарати для усунення можливих ускладнень. Це можуть бути антибактеріальні засоби(призначені для боротьби зі збудниками захворювань) та імуностимулюючі (для зміцнення імунітету).

Важливим у медикаментозне лікуванняє і усунення причин, що вплинули на виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу. Для цього використовують уросептичні препарати та фітозасоби.

Подібне лікування найчастіше виявляється продуктивним. Особливо це стосується міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей. Встановлено, що ці медикаментозні препарати допомагають малюкам на всі сто відсотків!

До консервативного лікування також відноситься примусове сечовипускання, яке може бути рекомендоване хворому для постійного спостереження та контролю за своїм самопочуттям. У такому разі спорожняти сечовий міхур необхідно буде регулярно через кожні дві години.

Слід також пам'ятати, що міхурово-сечовідний рефлюкс неможливо вилікувати народними засобами. Життєво важливо не гаяти дорогоцінний час на лікування бабусиними методамита прислухатися до порад спеціалістів. Це необхідно зробити, щоб попередити всілякі ускладнення та запобігти незворотним процесам.

Якщо терапевтичне лікуванняпішло на користь, наступний оглядпацієнта буде через півроку чи рік. Виконавши необхідні обстеженняі маніпуляції, лікар визначить, прогресує хвороба чи ні.

Якщо спостерігається рецидив міхурово-сечовідного рефлюксу, клінічні рекомендації хворому полягатимуть у проведенні оперативного лікування.

Що воно є?

Хірургічне лікування

Щодо міхурово-сечовідного рефлюксу оперативне втручання розподіляється на два підвиди - ендоскопічне та безпосередньо хірургічне.

Ендоскопічний метод полягає в тому, що хворому в організм імплантують речовину (наприклад, колаген), яка виконуватиме роль клапана між сечоводом та сечовим міхуром. Завдяки цьому урина перестане потрапляти до сечоводу.

Даний вид оперативного лікування менш болісний і нетравматичний по відношенню до організму хворого. Проте є у ньому й недоліки. Насамперед, це те, що неможливо дізнатися заздалегідь, чи правильно встановлений імплантат, чи не зміщений він і досягає необхідного ефекту. Якщо після операції з'ясується, що клапан працює неправильно, потрібно повторна маніпуляція.

Ще однією негативною стороноюЕндоскопії є величезна вартість процедури та використання під час її високосучасного обладнання. Для багатьох пацієнтів нашої країни подібний методє практично недоступним.

Що можна сказати про інший вид хірургічного втручання при міхурово-сечовідному рефлюксі? Операція цього виду відрізняється простотою виконання та фінансовою доступністю. Однак вона більш болісна і неприємна щодо відчуттів хворого.

Безпосередня хірургічна маніпуляціяпоказано лише тому випадку, коли захворювання перебуває в останній стадії чи ускладнене двостороннім рефлюксом. Під час корекції міхурово-сечовідного рефлюксу хірург прошиває сечоводу з зовнішньої сторонитаким чином, що всередині утворюється складка, що служить необхідним клапаномдля попередження попадання урини в сечоводу.

Післяопераційний період

Реабілітація після оперативного втручання спрямована на запобігання рецидиву. Для цього в порожнину сечового міхура встановлюють катетер, який у потрібний часвиводитиме урину з організму.

Більше того, в післяопераційний періодхворому призначають антибактеріальні препарати, щоб провести профілактику інфікування та усунути пієлонефрит - можливу причинурефлюксу. До цих фармакологічних засобів відносять препарати широкого спектру дії. Найчастіше це цефалоспорин та аміноглікозиди.

Ефективними реабілітаційними методами є дарсонваль і магнітотерапія, які сприяють якнайшвидшому загоєнню. післяопераційних ран, поліпшення нервово-м'язового тонусу, поліпшення скоротливості сечоводу та попередження рецидивів

У післяопераційний період практично немає жодних обмежень у харчуванні хворого. Йому можна їсти все, але, звичайно ж, у межах розумного. І все ж таки бажано в перші тижні після хірургічного втручання утриматися від алкогольних напоївта солі.

Реабілітаційний період може бути ускладнений носінням катетера. Це необхідно робити протягом кількох тижнів, а то й місяців після операції.

Ще в стаціонарі хворого навчать правильно користуватися уретральним катетером, щоб належним чином змінювати його та правильно вводити в зону сечового міхура розчини фурациліну та хлоргексидину. антисептичних препаратівдезінфікуючого властивості.

Як бачимо, міхурово-сечоводів рефлюкс - захворювання неприємне та хворобливе, що потребує спеціалізованого лікування та корекції. Однак повне одужання від цієї недугиз лишком відшкодує хворому все неприємні відчуттята враження.

Доброго здоров'я!