Ця стаття про центральне співвідношення та центральної оклюзії. Про висоту прикусу і висоту спокою. Вона поетапно розповість, як працює лікар, які методи визначення центральної оклюзії він використовує.

План статті:

1. Що таке центральна оклюзія та центральне співвідношення щелеп? І в чому між ними різниця?
2. Етапи визначення центрального співвідношення

Детально:

• Методи визначення нижньої третини особи. Анатомо – фізіологічний метод.
• Методи фіксації ЦО після визначення.
• Нанесення анатомічних орієнтирів на готовий базис.

Почнемо нашу розповідь.

1) До стоматолога прийшов призначений пацієнт. Сьогодні за планом – визначення центрального співвідношення. Лікар вітає свого підопічного та одягає рукавички та маску. Він усаджує пацієнта в крісло. Пацієнт сидить прямо, спирається спинку крісла. Його голова трохи закинута назад…

Ах да! Щось вам потрібно пояснити. Інакше ми з вами можемо не зрозуміти один одного. Це слова, які часто зустрічатимуться в нашому оповіданні. Їхнє значення потрібно точно знати.

Центральна оклюзія та центральне співвідношення щелеп

Поняття центральна оклюзіяі центральне співвідношеннячасто узагальнюють, але їх значення абсолютно різні.

Оклюзія- Це змикання зубів. Як би пацієнт не закрили рота, якщо хоча б два зуби стикаються – це оклюзія. Варіантів оклюзії тисячі, але їх усіх неможливо побачити, ні визначити. Для стоматолога важливі 4 види оклюзії:

• Передня
• Задня
• Бічні (ліва та права)
• та Центральна

Це оклюзія – рівномірне змикання зубів

Центральна оклюзія– це максимальне міжгорбкове змикання зубів. Тобто коли один з одним контактує стільки зубів, скільки можливо у цієї людини. (Особисто у мене 24).

Якщо пацієнт не має зубів, то немає і центральної (і взагалі ніякої) оклюзії. Зате є центральне співвідношення.

Співвідношення- Це розташування одного предмета по відношенню до іншого. Коли ми говоримо про співвідношення щелеп, ми маємо на увазі, як нижня щелепа відноситься до черепа.

Центральне співвідношення– заднє положення нижньої щелепи, коли головка суглоба правильно розташовується в суглобовій ямці. (крайнє передньо-верхнє та серединно-сагітальне положення). У центральному співвідношенні може бути оклюзії.

У центральному співвідношенні суглоб займає максимально верхнє заднє положення

На відміну від усіх видів оклюзії, центральне співвідношення не змінюється все життя. Якщо не було хвороб та травм суглоба. Тому якщо неможливо визначити центральну оклюзію (у пацієнта немає зубів), лікар відтворює її, орієнтуючись на центральне співвідношення щелеп.

Щоб продовжити розповідь, не вистачає ще двох визначення.

Висота спокою та висота прикусу

Висота прикусу– це відстань між верхньою та нижньою щелепою у положенні центральної оклюзії

Висота прикусу - відстань між верхньою та нижньою щелепою в положенні центральної оклюзії

Висота фізіологічного спокою- це відстань між верхньою та нижньою щелепою, коли всі м'язи щелепи розслаблені. У нормі вона зазвичай більша за висоту прикусу на 2-3 мм.

У нормі вона на 2-3 мм більша за висоту прикусу

Прикус може бути завищенимабо заниженим. Завищений прикуспри неправильно виготовленому протезі. Грубо кажучи, коли штучні зуби вищі, ніж були свої власні. Лікар бачить, що висота прикусу менша висоти спокоюна 1 мм або дорівнює їй, або більше за неї

Нижня третина особи значно більша за середню

Занижений- При патологічній стирання зубів. Але є варіант і неправильне виготовлення протезу. Лікар бачить, що висота прикусу більша за висоту спокою. І ця різниця більше 3-х мм. Щоб не занизити і не завищити прикус, лікар вимірює висоту нижнього відділу обличчя.

На фото зліва нижня третина особи менша за середню третину

Тепер ви знаєте все, що потрібно, і ми можемо повернутися до лікаря.

2) Він отримав від техніки воскові базиси з прикусними валиками. Зараз він уважно розглядає їх, оцінюючи якість:

• Кордони базисів відповідають намальованим на моделі.
• Базиси не балансують. Тобто вони на всьому протязі щільно прилягають до гіпсової моделі
• Воскові валики виготовлені якісно. Вони не розшаровуються і стандартного розміру (в області передніх зубів: висота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в області жувальних зубів: висота 0,8-1,2 см, ширина 0, 8 - 1,0 см).

3) Лікар знімає базиси з моделі, дезінфікує їх спиртом. І він охолоджує їх 2-3 хвилини у холодній воді.

4) Верхній восковий базис лікар одягає на щелепу, перевіряє якість базису в роті: чи тримається він, чи відповідають межі, чи немає балансування.

6) Після цього він формує висоту валика в передньому відділі. Тут все залежить від ширини червоної облямівки губ пацієнта. Якщо губа середня, то верхні різці (а нашому випадку валик) стирчать з-під неї на 1-2 мм. Якщо тонка губа лікар робить валик стирчить на 2 мм. Якщо вона дуже товста валик закінчується до 2-х мм під губою.

Довжина різця, що виступає з-під губи, близько 2-х мм.

7) Лікар переходить до формування протетичної площини. Це досить складний етап. Ми зупинимося на ньому докладніше.

Формування протетичної площини

«Щоб намалювати площину потрібно три точки»

© Геометрія

Оклюзійна площина

- Площина, яка проходить через:

1) точку між нижніми центральними різцями

2) і 3) точки на зовнішніх задніх горбках других жувальних зубів.

Три точки:
1) Між центральними різцями
2) та 3) Задній щічний бугор другого моляра

Якщо у вас є зуби, то є й оклюзійна площина. Якщо зубів немає, то й поверхні немає. Завдання стоматолога її відновити. І відновити правильно.

Протетична площина

Як оклюзійна площина, тільки на протезі

– це оклюзійна площина повного знімного протезу. Вона повинна проходити там, де колись була оклюзійна площина. Але стоматолог не є екстрасенсом, він не може бачити минуле. Як він визначить, де вона мала пацієнта 20 років тому?

Після багатьох досліджень вчені встановили, що оклюзійна площина в передньому відділі щелепи паралельна лінії, що з'єднує зіниці. А в бічному відділі (це виявив Кампер) — лінії, що з'єднує нижній край перегородки носа (субнозалі) із серединою козелка вуха. Ця лінія називається Камперівська горизонталь.

Завдання лікаря– домогтися, щоб протетична площина – площина воскового валика на верхньої щелепи– була паралельна цим двом лініям (Камперівській горизонталі та зіниці).

Усю протетичну площину лікар ділить на три сегменти: один фронтальний і два бічні. Починає він із фронтального відділу. І робить площину фронтального валика паралельної зіниці. Щоб цього досягти він використовує дві лінійки. Одну лінійку лікар встановлює лише на рівні зіниць, другу – прикріплює до воскового валика.

Одна лінійка встановлюється по зіниці, друга — приклеюється до прикусного валика.

Він досягає паралельності двох лінійок. Стоматолог додає чи відрізає віск із валика, орієнтуючись у своїй верхню губу. Як ми описували вище, край валика повинен поступово виступати з-під губи на 1-2 мм.

Далі лікар формує бічні відділи. Для цього лінійку встановлюють по Камперівській (носо-вушній) лінії. І домагаються її паралельності із протетичною площиною. Лікар так само нарощує або прибирає віск, як робив це у передньому відділі.

Лінійка по камеровській горизонталі паралельна оклюзійній площині в бічному відділі

Після цього він згладжує всю протетичну площину. Для цього зручно користуватися

апаратом Найша.

Апарат Найша є нагріваючою. похилу площинуіз воскозбірником.

Базис із прикусними валиками прикладають до розігрітої поверхні. Віск поступово плавиться по всій поверхні валика, в одній поверхні. В результаті вона виходить ідеально рівна.

Розплавлений віск збирається у воскозбірник, що має форму заготівлі для нових валиків.

Визначення висоти нижнього відділу особи

Стоматологи ділять обличчя пацієнта на третину:

Верхня третина- Від початку росту волосся до лінії верхнього краю брів.

Середня третина- Від верхнього краю брів до нижнього краю перегородки носа.

Нижня третина– від нижнього краю перегородки носа до нижньої частини підборіддя.

Нижня третина особи значно більша за середню

Усі третини у нормі приблизно рівні між собою. Але при змінах висоти прикусу змінюється і висота нижньої третини особи.

Є чотири способи визначити висоту нижнього відділу особи (і висоту прикусу відповідно):

• Анатомічний
• Антропометричний
• Анатомо-фізіологічний
• Функціонально-фізіологічний (апаратурний)

Анатомічний метод

Метод визначення на око. Лікар використовує його на етапі перевірки постановки зубів, чи не завищив технік прикус. Він дивиться на ознаки завищення прикусу: чи не згладжені носогубні складки, чи не напружені щоки та губи тощо.

Антропометричний метод

Заснований на рівністі всіх третіх осіб. Різні автори пропонували різні анатомічні орієнтири (Вутсворд: відстань між кутом рота і кутом носа дорівнює відстані між кінчиком носа та підборіддям, Юпітц, Гізі тощо). Але ці варіанти неточні і зазвичай завищують реальну висоту прикусу.

Анатомо-фізіологічнийметод

Заснований на тому, що висота прикусу менша за висоту спокою на 2-3 мм.

Лікар визначає висоту обличчя за допомогою воскових базисів із оклюзійними валиками. І тому він спочатку визначає висоту нижньої третини особи може фізіологічного спокою. Лікар малює на пацієнті дві точки: одну – на верхній, другу – на нижній щелепі. Важливо, щоб обидві були на центральній лінії обличчя.

Лікар малює на пацієнта дві точки

Лікар вимірює відстань між цими точками, коли всі щелепні м'язи у пацієнта розслаблені. Щоб його розслабити, лікар розмовляє з ним на абстрактні теми, або просить його кілька разів проковтнути слину. Після цього щелепа пацієнта займає стан фізіологічного спокою.

Лікар вимірює відстань між точками у положенні фізіологічного спокою

Лікар вимірює відстань між точками та забирає від нього 2-3 мм. Пам'ятайте, що в нормі саме це число відрізняє фізіологічний спокій від положення центральної оклюзії. Стоматолог підрізає або збільшує нижній прикусний валик. І заміряє відстань між намальованими точками, поки вона стане такою як треба (висота спокою мінус 2-3 мм).

Неточність цього в тому, що когось потрібна різниця 2-3мм, а й у 5 мм. І точно її вирахувати неможливо. Тому потрібно просто вважати, що вона у всіх 2-3 мм і сподіватися, що протез вийде.

Чи правильно визначив міжальвеолярну висоту, він перевіряє за допомогою розмовної проби. Він просить хворого вимовити звуки та склади ( о, і, сі, з, п, ф). При вимові кожного звуку пацієнт відкриє рота на певну ширину. Наприклад, при вимові звуку [про] рот відкривається на 5-6 мм. Якщо ширше – то лікар визначив висоту неправильно.

При вимові звуку «Про» відстань між зубами (валиками) дорівнює 6 мм

Функціонально-фізіологічнийметод

Заснований на тому, що жувальні м'язи розвивають максимальну силу тільки у певному положенні щелепи. Зокрема, в положенні центральної оклюзії.

Як залежить жувальна сила від положення нижньої щелепи

Якщо у вас є бодібілдери – ви зрозумієте моє порівняння. Коли ви качаєте біцепс, якщо розігнути руки на половину, підняти штангу вагою в 100 кг буде легко. Але якщо розігнути їх повністю, то підняти її буде значно складніше. Те саме характерно і для нижньої щелепи.

Чим товщі стрілка, тим більше сила м'язу

У цьому вся методі використовують спеціальний апарат — АОЦО (Апарат визначення Центральної Оклюзії). Для пацієнта виготовляють тверді індивідуальні ложки. Їх окантовують та вводять у рот пацієнту. На нижню ложку кріплять датчик, який вставляють штифти. Вони заважають закрити рота, тобто. встановлюють висоту прикусу. А датчик вимірює жувальний тиск на висоті цього штифта.

АОЦО (Апарат для Визначення Центральної Оклюзії)

Спочатку використовують штифт, який значно вищий за прикус пацієнта. І записують силу тиску щелепи. Потім використовують штифт на 0,5 мм коротший за перший. І так далі. Коли висота прикусу буде нижчою за оптимальну навіть на 0,5 мм, жувальна сила зменшується майже вдвічі. А висота прикусу, що шукається, дорівнює попередньому штифту. Цей метод дозволяє визначити висоту прикусу з точністю до 0,5 мм.

Наш стоматолог використовує анатомо-фізіологічний метод. Він найпростіший і відносно точний.

10) Лікар визначає центральне співвідношення щелеп.

На цьому етапі не можна сказати пацієнту, закрийте рот правильно. Навіть моя бабуся часто скаржилася, що ці слова спантеличують: «І ти не знаєш, як закрити рот. Здається, хоч як закрий – кожен правильно».

Щоб закрити рот «правильно», лікар кладе вказівні пальці на прикусні валики в області жувальних зубів нижньої щелепи і одночасно розсуває кути рота. Далі він просить пацієнта доторкнутися язиком до заднього краю твердого неба (Краще зробити в цьому місці гудзик з воску – не всі пацієнти знають, де у твердого піднебіння знаходиться задній край) і проковтнути слину. Пальці лікар прибирає з жувальної поверхні валика, але продовжує розсувати кути рота. Ковтаючи слину, пацієнт закриє рот «правильно». Так вони повторюють кілька разів, поки лікар точно не переконається, що це правильне центральне співвідношення.

11) Наступний етап. Лікар фіксує валики у центральному співвідношенні.

Фіксація центрального співвідношення щелеп

Для цього на валику верхньої щелепи він робить насічки (частіше у вигляді літери Х) за допомогою розігрітого шпателя. На нижньому валику навпроти насічок лікар зрізає трохи воску, але в його місце приклеює розігріту воскову пластинку. Пацієнт правильно закриває рот. Розігрітий віск затікає в насічки. У результаті виходить своєрідний ключ, яким технік у майбутньому зможе зіставити моделі в артикуляторі.

Насічки у вигляді літери Х

Є ще один- більш важкий - спосіб фіксації центрального співвідношення. Його придумали Чорних та Хмелевський.

На базиси воском вони приклеюють дві металеві пластинки. На верхній платівці закріплений штифт. Нижня – покрита тонким шаром воску. Пацієнт закриває рота і рухає нижньою щелепою вперед, назад і в сторони. А штифт малює на воску. В результаті на нижній платівці намальовані різні дуги та смуги. І передня точка цих ліній (при самому задньому положенні верхньої щелепи) відповідає центральному співвідношенню щелеп. Поверх нижньої металевої пластинки вони приклеюють ще одну целулоїдну. Приклеюють так, що заглиблення в ній припадає на передню точку. А в це поглиблення має потрапити штифт при «правильному» закритті рота. Якщо це сталося, то центральне співвідношення визначено правильно. І базиси фіксують у такому положенні.

12) Базиси з певним центральним співвідношенням лікар дістає з рота пацієнта. Перевіряє їхню якість на моделі (все, про що ми говорили десь вище) охолоджує, роз'єднує. Знову вводить в ротову порожнину і знову перевіряє «правильність» закривання рота. Ключ має потрапити до замку.

13) Залишився останній етап. Лікар наносить на базиси орієнтовні лінії. По цих лініях технік розставлятиме штучні зуби.

Середня лінія, лінія ікла та лінія посмішки

На верхній базис вертикально наносять. серединну лінію- Це лінія яка ділить все обличчя навпіл. Лікар орієнтується на підносовий жолобок. Середня лінія ділить його навпіл.

Ще одна вертикальна лінія – лінія ікла– проходить лівим і правим краєм крила носа. Вона відповідає середині ікла верхньої щелепи. Ця лінія паралельна серединної лінії.

Горизонтально лікар малює лінію посмішки- це лінія, яка проходить по нижньому краю червоної облямівки губ, коли пацієнт усміхається. Вона визначає висоту зубів. Шийки штучних зубівтехнік робить вище цієї лінії, щоб під час посмішки не було видно штучну ясна.

Лікар дістає воскові базиси з оклюзійними валиками з ротової порожнини, одягає на моделі, з'єднує один з одним і передає їх техніку.

У Наступного разувін побачить їх уже зі встановленими зубами – майже готовий повний знімний протез. Нині ж наш герой прощається з пацієнтом, бажає йому всього найкращого, і готується приймати наступного.

Визначення центрального співвідношення щелеп при повній втраті зубівоновлено: Грудень 22, 2016 автором: Олексій Василевський

Техніка виготовлення воскових базисів із оклюзійними валиками не відрізняється від вищеописаної. Однак через повну відсутність зубів на щелепах необхідно знати і суворо дотримуватися розмірів та розташування оклюзійних валиків у передньому та бічних відділах, точного дотримання меж базису протеза, його товщини та щільності прилягання до моделі.

На гіпсовій моделі, попередньо змоченою водою, обжимають воскову платівку і підрізають краї за зазначеними межами. Зміцнивши дротяну дугу на оральному схилі альвеолярної частини (відростка), готують оклюзійні валики з міцного воску і моделюють їх відповідно формі щелепи. Ширина валика на верхній щелепі в передньому відділі повинна бути 3-5 мм, у бічних відділах 8-10 мм і закінчуватися на відстані 5 мм від середини верхньощелепного бугра. Передня ділянка верхнього валика розташовують на відстані 8-10 мм кпереду від центру різцевого сосочка. Висота валика в передньому відділі моделі верхньої щелепи 15-20 мм, дистальному 10-12 мм, на моделі нижньої щелепи 10-15 мм.

Потім моделюють вестибулярну та оральну поверхні оклюзійних валиків, домагаючись безпосереднього переходу у поверхню воскового базису. Кут, утворений вестибулярною (оральною) поверхнею з оклюзійною площиною валика, повинен становити 90-100°.

Працюючи на твердих базисах останні виготовляють шляхом заміни воскового базису пластмасою за загальноприйнятою методикою. Пластмасові базиси припасовують у ротовій порожнині з перевіркою їх фіксації на беззубих щелепах, уточненням кордонів і товщини. Потім виготовляють воскові оклюзійні валики та розташовують на твердих базисах з дотриманням вимог, описаних вище.

Використання твердих базисів для подальшої роботи в клініці з визначення центрального співвідношення беззубих щелеп та перевірки конструкції протезів полегшує роботу лікаря, попереджає помилки та покращує фіксацію готових протезів.

Вони застосовуються при значній атрофії кісткової основи щелеп та для проведення фонетичних проб на етапі перевірки конструкції протезів.

Визначення центрального співвідношення беззубих щелеп -- клінічний етап, На якому лікар створює умови для правильного конструювання зубних рядів та протеза в цілому. Він включає такі операції:

• 1) встановлення висоти оклюзійного валика верхньої щелепи у передньому відділі;
• 2) визначення оклюзійної площини;
• 3) визначення міжальвеолярної висоти;
• 4) визначення та фіксацію центрального співвідношення беззубих щелеп;
• 5) нанесення на вестибулярну поверхню оклюзійних валиків анатомічних орієнтирів для постановки штучних зубів (середня лінія обличчя, лінія іклів та лінія посмішки).

ВИГОТОВЛЕННЯ ВОСКОВИХ БАЗИСІВ З ОКЛЮЗІЙНИМИ ВАЛИКАМИ

Для визначення центральної оклюзії необхідно на гіпсових моделях щелеп виготовити воскові базиси з валиками оклюзійними з воску. Платівку зуботехнічного воску поступово розігрівають лише з одного боку над полум'ям пальника або над електричною плиткою. Розм'якшену пластинку накладають на гіпсову модель щелепи ненагрітою стороною і великим пальцем притискають її до піднебінної поверхні моделі і до беззубих ділянок альвеолярного відростка, намагаючись не продавити і не витончити її.

Формування воскового базису починають на гіпсовій моделі верхньої щелепи з глибоких ділянок твердого піднебіння, переходять на альвеолярний відросток і закінчують на вестибулярній стороні, щільно притискаючи віск до перехідної складки. На моделі нижньої щелепи формують восковий базис спочатку з язичної поверхні і закінчують також на вестибулярній поверхні. Розігрітим шпателем обрізають віск по межі майбутнього протеза, позначеної олівцем на моделі (рис. 123 а). Щоб уникнути деформації воскового базису при температурі ротової порожнини його зміцнюють дротом. Дріт з алюмінію вигинають по переднім і бічним ділянкам піднебінної поверхні, розігрівають і вводять у восковий базис, додатково зміцнюючи його розігрітим воском (рис. 123 б). Потім приступають до формування оклюзійних валиків. Валики виготовляють із платівки зуботехнічного воску, розігрітої над полум'ям з обох боків і скатаною. Більш економним за часом та матеріалом є спосіб виливки заготовок оклюзійних валиків за стандартною формою із залишків воску. Валики шириною 1 см і висотою 1-1,5 см накладають на восковий базис по центру альвеолярного відростка в ділянках відсутніх зубів і приклеюють їх до базису протягом усього розплавленого воску. Валики повинні бути ширше зубів, що залишилися, і врівень з ними. Розігрітим шпателем роблять поверхню валиків гладкою зі скосом на кінцях.

Для визначення центральної оклюзії лікар приклеює до валиків розігріту смужку воску, знімає воскові базиси з оклюзійними валиками з гіпсових моделей та вводить їх у порожнину рота хворого. При змиканні щелеп на розм'якшеному оклюзійному валику залишаються відбитки зубів-антагоністів. За відсутності передніх зубів на оклюзійних валиках лікар повинен відзначити серединну лінію (косметичний центр), лінію посмішки та лінію іклів для підбору та постановки передніх зубів. Після визначення центральної оклюзії та нанесення орієнтирів лікар виймає воскові базиси.

Рис. 123. Етапи виготовлення із воску базисів із оклюзійними валиками. Пояснення у тексті.

Рис. 124. Складання моделей у положенні центральної оклюзії. Пояснення у тексті.

з порожнини рота, накладає їх на гіпсові моделі щелеп та відповідно відбиткам зубів-антагоністів на оклюзійних валиках складає моделі в положенні центральної оклюзії. Щоб уникнути помилки у визначенні центральної оклюзії лікар у порожнині рота хворого перевіряє щільність контакту між оклюзійними валиками і між антагоністами, що збереглися. У такому стані моделі зміцнюють між собою та передають до лабораторії. У зуботехнічній лабораторії зубний технік може скласти та скріпити моделі між собою за відбитками зубів на восковому валику у положенні визначеної лікарем центральної оклюзії за допомогою паличок (рис. 124).

103. Визначте центральну оклюзію при частковій втраті зубів за допомогою воскових базисів з оклюзійними валиками (прикус фіксований).
Отримання центральної оклюзіїпри заміщенні невеликої кількості відсутніх зубів неважко і не завжди вимагає приготування воскових шаблонів із прикусними валиками. Для цього достатньо мати гіпсові моделі обох щелеп з трьома парами зубів, що антагонують, розташованих по трикутнику; по контактних точках жувальних поверхонь та ріжучих країв передніх зубів моделі встановлюються у правильному положенні центральної оклюзії.
У другому випадку центральну оклюзію визначають за допомогою воскових шаблонів із прикусними валиками.
Шаблони з прикусними валиками готують за гіпсовими моделями для однієї щелепи або для обох, залежно від клінічних умов, і заповнюють восковими валиками всі проміжки між зубами, що залишилися. Після введення шаблонів у ротову порожнину валики підрізають до повного контакту природних зубівобох щелеп. З валиків зрізають тонкий шар воску, потім розігрівають смужку воску і прикріплюють до твердих прикусних валиків.
При зімкнутих щелепах у центральній оклюзії на валиках залишаться відбитки зубів, які не мають антагоністів. За цими відбитками моделі з восковими шаблонами можуть бути складені в центральній оклюзії вже поза ротовою порожниною. Якщо зуби, що залишилися, розташовані у фронтальній ділянці або тільки на одній стороні щелепи, то для установки моделей з прикусними валиками в центральній оклюзії необхідно на верхньому валику зробити нарізки клиноподібної форми, а до нижнього валика після зняття тонкого шару воску прикріпити розігріту воскову пластинку. Цей розігрітий віск після змикання щелеп в оклюзійному положенні утворює виступи відповідно до борозенок на верхньому валику. p align="justify"> Контролем правильного змикання оклюзійних валиків у II групі є змикання природних зубів антагоністів у центральній оклюзії.
За відсутності антагоністів визначення центральної оклюзії дещо складніше. У цих випадках необхідно відновити всі моменти, що визначають центральну оклюзію – висоту прикусу та мезіо-дистальне відношення нижньої щелепи до верхньої.

Висота прикусу - це відстань між альвеолярними відростками, яку раніше займали природні зуби при зімкнутих щелепах.

Зі втратою великої кількості зубів неминучі спотворення в оклюзії, які ведуть до порушення нормальної функції жувального апарату. Положення зубів, що залишилися, не мають антагоністів, може змінитися; вони можуть зміщуватися за межі оклюзійної поверхні і часто досягають протилежного відростка альвеолярного. Така зміна у положенні зубів веде до зближення щелеп, тобто до зниженого прикусу. При зниженому прикусі постановка штучних зубівсильно утруднюється, а іноді стає неможливою внаслідок повної відсутності проміжку між альвеолярними відростками обох щелеп. Крім того, знижений прикус веде до зміни положення суглобових головок у суглобових западинах. Вони більше просуваються назад до барабанної пластинки (planum timpanicum) і тиск на останню збільшується. Таке положення суглобових головок може спричинити патологічний стан в органах слуху.

Завдяки наявності зубів шаблони з валиками не зсуваються при змиканні щелеп, і проведення етапів відновлення центральної оклюзії значно простіше і легше, ніж при беззубій порожнині рота. У перших двох групах було не менше однієї пари зубів, що антагонують, і хворий мав свою висоту прикусу. У третій групі потрібно визначити висоту та мезіо-дистальне положення нижньої щелепи до верхньої.

104.Поставте штучні зуби на в/щелепи при ортогнатичному співвідношенні беззубих щелеп.

Рис. 135. Види постановки зубів.

а - з припливом до ясна; б – на штучній яснах.

Підібравши штучні зуби, готують гіпсову модель їх постановки. Для цього роблять восковий базис, межі якого дещо ширші меж протеза, відзначених на моделі, щоб можна було приклеїти восковий базис до моделі без порушення протезного ложа. Восковий базис зміцнюють дротяною дугою, розплавленим воском приклеюють до базису восковою валиктовщиною 3-4 мм, щоб його зовнішній край знаходився на рівні середини альвеолярного гребеня. У восковій базис встановлюють кламери та приступають до постановки зубів.

Починають із передніх зубів. Якщо альвеолярний відросток виражений добре, то зуби пришліфовують, приточують до альвеолярного відростка так, щоб створити враження природних. Така постановка називається постановкою із приточенням (рис. 135, о). Щільно до ясна можуть бути пришліфовані перші премоляри верхньої щелепи. Така постановка відповідає естетичним вимогам. При значній атрофії або дефекті альвеолярного відростка передні зуби доводиться ставити на штучній яснах, що простіше і не так трудомістко, але, як правило, менш естетично (рис. 135,6). Штучному зубу спочатку надають потрібну ширину, потім припасовують до ясна і в останню чергу приточують до антагоністів для щільного контакту без підвищення прикусу. Приточування штучного зуба проводиться на шліфмоторі карборундовим камінням, а при незначному приточенні - фрезами, карборундовим камінням, алмазними колами або фасонними головками за допомогою бормашини. При роботі на шліфмоторі необхідно міцно утримувати зуб великими і вказівними пальцями обох рук, щоб поверхня, що обробляється, була добре видно. Нагрітим зуботехнічним шпателем розм'якшують восковий валик і прикріплюють до нього центральні, потім бічні різці, ікла і т.д.

Штучні жувальні зубиставлять на штучній яснах, ретельно приточуючи жувальну поверхню до антагоністів. Горбики жувальних поверхонь штучних зубів повинні входити у відповідні поглиблення антагоністів.

Постановка порцелянових зубів вимагає значно більшої обережності, слід приточувати їх уривчасто і без натиску, не доводячи зуб до «свічення», що загрожує утворенням тріщин і подальшим переломом. Крампони необхідно захищати від сошліфування, інакше вони не утримають зуб у базисі протезу (рис. 136). Кожен приточений зуб приклеюють до воскового валика відповідно до середини альвеолярного відростка.

Після встановлення зубів і ретельної перевірки їх контакту з антагоністами видаляють надлишки воску з проміжків між зубами, очищають зуби до рівня шийки, моделюють восковий базис і штучну ясна. Відмодельований базис разом із зубами та кламерами повинен легко зніматися з моделі. У такому вигляді воскову композицію протеза на моделі в оксу з гіпсу передають лікарю для перевірки конструкції. Після перевірки та виправлення зазначених недоліків конструкції протеза оклюдатор з моделями повертають у зуботехнічну лабораторію. Зубний технік приклеює гарячим воском краю штучної ясна до моделі. При нерівномірній товщині воскового базису його надрізають підігрітим шпателем уздовж усіх штучних зубів, видаляють воскову. піднебінну платівкуразом із дротом і замінюють новою розігрітою пластинкою стандартного зуботехнічного воску, після чого ретельно очищають від воску вестибулярні поверхні зубів і остаточно моделюють базис. На нижній щелепі базисну пластинку з воску не змінюють, обмежуючись видаленням дроту та остаточним моделюванням протеза. Протез нижньої чеюсті для більшої міцності повинен бути товщим за верхній приблизно на 1 мм і досягати в середньому товщини 2,0-2,5 мм.

105.Поставте штучні зуби на н/щелепи при ортогнатичному співвідношенні беззубих щелеп.

Постановка штучних зубів нижньої щелепиз урахуванням лінії змикання губ і ретромолярних горбків створює оклюзійну площину, що забезпечує рівномірний розподіл жувального навантаження.

Якщо вам цікаві всі найсвіжіші новини, відвідайте towave.ru. toWave - це щоденно оновлюваний інтернет ресурс про соціальні мережі, SMM та SMO напрямки в маркетингу.

При постановці нижніх зубів у центрі альвеолярного відростка створюється зубна дуга зі сприятливими умовами контакту зубів-антагоністів. Створення кривої Spee та Wilson сприяє вільному ковзанню нижньої щелепи.

Після примірки воскової постановки зубів у ротовій порожнині пацієнта починається виготовлення каркасу. протезаякий зазвичай відливають або зварюють лазером. Силіконовий валик, виготовлений перед постановкою зубів у воску, забезпечує зубну техніку. необхідною інформацієюз виготовлення каркасу протеза.

За допомогою цього валика можна оцінити наявність місця між зубом та ортопедичним сполучним елементом каркасу. Відстань від нижньої поверхні каркасу до ясен має бути мінімум 2-3 мм.

За меншої відстані буде утруднена гігієна порожнини рота. Гарні умовидля проведення гігієнічних заходівстворюються при оформленні нижньої сторони каркаса у опуклій формі та при невеликій щочно-мовній протяжності.

106. Намалюйте межі базису повного знімного протеза на гіпсовій моделі в/щелепи.

Укорочення чи подовження кордонів веде до серйозних ускладнень: утворюються пролежні, порушується присмоктуваність, знижується жувальна ефективність, а часто виключається можливість користування протезом. Ось чому необхідно намітити на гіпсових моделях межі майбутнього протеза і дотримуватися їх. Кордони формують так, щоб вони збігалися з клапанною зоною протягом усього.

Кордон базису протеза для верхньої щелепи. З вестибулярного боку кордон доходить до рухомої слизової оболонки. Спереду верхня губна вуздечка при її відтягуванні не повинна торкатися країв базису, інакше вона травмуватиметься, а базис зсувається з протезного ложа.

На бічних ділянках межа базису проходить лише на рівні перехідних складок. Дистально базис перекриває щелепні горби до криловидно-щелепного тяжа, що йде від дистальної поверхні щелепного бугра верхньої щелепи і прикріплюється до позадимолярної області нижньої щелепи. При натисканні базисом на цю складку виникає сильний біль. Від горбів межа базису проходить клапанною зоною (область переходу твердого піднебіння в м'яке, так звана лінія А).

107. Намалюйте межі базису повного знімного протеза на гіпсовій моделі н/щелепи.

Кордон базису протеза для нижньої щелепи. З вестибулярного боку межею базису є нижня губна вуздечка, з боків - місце прикріплення перехідних бічних складок. Далі кордон перекриває нижньощелепний горбок і доходить з язичної сторони до щелепно-під'язичної лінії правої та лівої сторони, у передній області з язичної сторони – до прикріплення язичної вуздечки.
Відхилення цих кордонів викликає необхідність корекцій протеза. Вони полягають у подовженні чи укороченні меж базису протеза для нижньої щелепи та створенні периферичного клапана.

Виготовлення базису протезу із пластмаси
За гіпсовою моделлю обжимають розм'якшену платівку воску. Її підрізають за межами майбутнього протезу (кордон окреслює олівцем лікар). Якщо потрібно, то роблять моделювання краю воскової композиції базису протеза. Потім виробляють гіпсовку в кювету моделі з восковою композицією базису і подальше формування полімеризацію пластмаси. Після полімеризації слід охолодити кювету, видалити з неї базис і обробити його шаберами, напилками та наждачним папером(Базис полірувати не слід). Готовий базис перевіряє лікар у роті та коригує. Цей спосіб має низку переваг. За допомогою твердих базисів із пластмаси досягається краща фіксація протезів. Визначення центральної оклюзії на жорстких базисах дає мінімум помилок. Гіпсова модель не псується під час роботи, тому що на ній готують та полімеризують базис із пластмаси лише під час першого етапу роботи. Всі ці особливості переконують у доцільності застосування твердих базисів із пластмас при протезуванні беззубих щелеп.

Розділ №2. Техніка виготовлення частково знімних протезів

Тема заняття:Виготовлення воскових базисів із оклюзійними валиками.

Тип уроку:урок-практикум

Цілі заняття:

- навчальна: закріплення практичних навичок та умінь виготовлення воскових базисів з оклюзійними валиками на основі теоретичних знань;

-розвиваюча: вдосконалення навичок та умінь правильного виконання воскової конструкції;

- виховна: виховання інтересу до предмета, що вивчається, і прищеплення відповідальності до майбутньої професії.

Методи навчання: словесні, пояснювально-ілюстровані, практичні

Оснащення:фантоми моделей верхньої та нижньої щелепи.

Інструменти:колба та шпатель, модуляр, електрошпатель, крампони зуботехнічні.

Матеріали:гіпс зуботехнічний, віск базисний-02, сталевий дріт для армування воскового базису.

Міжпредметні зв'язки : зуботехнічне матеріалознавство, анатомія, фізіологія та біомеханіка зубощелепної системи,техніка виготовлення незнімних протезів.

Література:

Основна література:

1.Копєйкін В.М., Демнер Л.М., Зубопротезна техніка М.: 1998;

2. Смирнов Б.А., Щербаков А.С., Зуботехнічна справа у стоматології

АНМІ; Москва, 2002;

3. Посібник з ортопедичної стоматології за редакцією члена

кореспондента РАМН Копєйкіна В.М., «Тріада-Х» 1998;

4. Ортопедична стоматологія. Прикладне матеріалознавство. Тризубів

В.М., Штейнгарт М.З., Мішнєв Л.М. 2-е видання виправлене та

Додаткове, СПб., "Спеціальна література" 2001;

5. Трезубов В.М., Щербаков А.С., Мішнєв Л.М. Ортопедична

стоматологія. Факультетський курс За редакцією професора Трезубова

В.М. Видання 7-е, СПб, «Фоліант».2002

Додаткова література:

1. Марков Б.П., Лебеденко І.Ю., Єрічев В.В. Керівництво до практичних

занять з ортопедичної стоматології. Частина 1., Частина 2.М.: ГОУ

ВУМНЦ МОЗ РФ 2001.

2. Гаврилов Є.І., Щербаков А.С. Ортопедична стоматологія М.,

«Медицина 1984;

3. Жулев Є. Н. Часткові знімні протези, Н. Новгород, НГМА 200;

4. Р. Маркскорс Ціліснолиті знімні протези. Спеціальний випуск

журналу «Нове у стоматології» №5/2000.

Хід уроку:

Етапи уроку		Хроно-метраж	Дидактична мета
I. Організаційний момент	1.Привітання 2.Перевірка присутніх на занятті 3.Готовність до роботи	1 хв	Забезпечення готовності студентів до уроку
II. Підготовка до практичної роботи	1. Повідомлення теми та мети уроку 2. Актуалізація опорних знань (Термінологічний диктант (дати визначення поняттям) додаток №1) 3. Повторення Правила техніки безпеки 4. Інструктаж із демонстрацією виготовлення воскової конструкції (Додаток №2)	10 хвилин	Мотивація навчальної діяльності Повторення раніше вивченого Ознайомлення з алгоритмом виготовлення воскових базисів із оклюзійними валиками
III. Виконання практичної роботи	1. Самостійна робота студентів 2.Перевірка правильності виконаної роботи, корекція помилок	25 хв	Відпрацювання практичних навичок та умінь
IV.Підведення підсумків	Рефлексія	3 хв	Самооцінка та взаємооцінка дій студентів
V. Коментування оцінок	Виставлення оцінок	3 хв	Оцінювання роботи студентів із поясненнями
VI.Інструктаж домашнього завдання	1.Повторити теоретичний матеріал.С.Р.Рузуддінов М.М. Насиров 11 2.Підготувати презентацію «Воскові базиси з оклюзійними валиками»	3 хв	Завдання для самостійної роботи вдома

Додаток №1

Закріплення вивченого матеріалу

Висота прикусу –

Торус-

Екзостози-

Товщина базису на н/ч-

Висота оклюзійних валиків-

Оклюзія-

Прикус-

Формують восковий базис на нижній щелепі.

Товщина базису на в/ч-

Ширина оклюзійних валиків.

Ширина оклюзійні валики.

Висота оклюзійні валики.

Термінологічний диктант (дати визначення поняттям):

Висота прикусу – відстань між альвеолярними відростками.

Торус-піднебінний валик, розташовується в середній третині неба.

Екзостози- кісткові утворення, розташовуються на нижній щелепі

області премолярів

Товщина базису на н/год-2,0-2,5 мм

Висота оклюзійних валиків-1-1,5 см

Оклюзія-змикання зубних рядів в цілому або окремих групзубів у

протягом більшого чи меншого відрізка часу.

Прикус - характер змикання зубів у положенні центральної оклюзії.

спочатку з

Формують восковий базис на нижній щелепі – спочатку язичної поверхні та закінчують також на вестибулярній поверхні.

Товщина базису на в/ч-1,0-1,5 мм

Ширина оклюзійних валиків – 1 см

Формування воскового базису моделях верхньої щелепи-

відросток і закінчують на вестибулярній стороні

Додаток №2

Алгоритм

1. 2. Поступово розігріти
2. 3. Чи не нагрітою стороною покласти на модель
3. 4. Притиснути великим пальцем до піднебінної поверхні
4. 5. Надлишки воску обрізати шпателем по межі майбутнього протезу
5. 6. У вигляді дуги вигнути алюмінієвий дріт
6. 7. Розігріти дріт і ввести в базис
7. 8. Перевірити світ товщину воскового базису

Алгоритм

1. 1. Приготувати платівку базисного воску
2. 2. Розігріти з обох боків платівку воску
3. 3. Згорнути у вигляді валика
4. 4. Прикласти до ділянок відсутніх зубів
5. 5. Приклеїти до базису з розплавленим воском
6. 6. Зробити скоси на кінці валика

ВИМОГИ ДО СТУДЕНТІВ, ЩО ЗАЙМАЮТЬСЯ НА ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТТЯХ

1. 1. Строго дотримуватись правил внутрішнього розпорядку коледжу.

1. 2. Мати необхідний інструментарій (зуботехнічний молоток, гіпсовий ніж, шпатель).

1. 3. Робоче місце має бути у чистоті. По закінченню практичного заняттякожен студент зобов'язаний забрати за собою залишки матеріалу, помити інструментарій і т.д.

1. 4. Все проводити під контролем чергового, призначеного з-поміж студентів.

1. 5. Черговий повинен підготувати кабінет до заняття: підготувати інструменти та фантоми для практичних занять.

1. 6. Після закінчення заняття черговий повинен провести вологе прибирання, прийняти матеріали та інструменти від студентів та здати викладачеві.

ІНСТРУКЦІЯ

З ТЕХНІКИ БЕЗПЕКИ ДЛЯ СТУДЕНТІВ У КАБІНЕТАХ З НАВЧАЛЬНО-ВИРОБНИЧОЇ ПРАКТИКИ

1. 1. Студенти повинні суворо дотримуватися правил техніки безпеки щодо протипожежних заходів.

1. 2. Студенти повинні мати халат, ковпак, захисні окуляри, маску.

1. 3. Студентам категорично забороняється самостійно включати та вимикати електропібори (бормашини, стоматологічне крісло, паяльний апарат, шліфувальну машину)

1. 4. Студентам забороняється куштувати на смак, приймати усередину пломбувальні матеріали, рідкі препарати, порошки, що входять до складу пластмаси, ізолюючі рідини, відбіли.

1. 5. Студентам забороняється брати інструментарій без відома викладача.

1. 6. Втрата, виведення з ладу наявного обладнання, апаратів, навчальних посібників, медичних інструментів та матеріалів відновлюється за рахунок студентів.

Тәжірібе бөлмелерде қауіпсіздік техніка ережелері

1. 1. Оқушылар қауіпсіздік техніка ережелерінің өртке карси жөн-жосиқтарин қатаң сақтау керек.
2. 2. Оқушыларда халат, қалпақ, қорғаништық көз әйнегі, бет перде болу керек.
3. 3. Оқуші електрикалиқ аспаптарди(бір машинани, дәнекерлегіш аспаптарди, шліф машиналарди) өздігінен қосип сөндіруге тийим салинади.
4. 4. Оқушыға пломбалиқ матеріалдарди, қалбирдағи сұйиқ препараттарди, пластмасалиқ заттарди, ағартқиштардиң дәмін татуға, ішке қабилдаҮ тийим салинади.
5. 5. ЗертханалиҮ жмыс жүргізетін оқытуши, рстатінсиз құрал-саймандарди алуғ тийим салинади.
6. 6. Єгерде оқушы құрал-жабдиқтарди, аспаптарди, оқу құралдарин, медициниҮ саймандарди жҙне матеріалдарди жұмис жағдайинан шиғарған жағдайда қалпына келті.

ЗертханалиҮжұмистарға оқушыларғ қойилатин талаптар

1. 1. Колледждің ішкі тәртібін қатаң сақтау керек.
2. 2. Өзіңмен бірге керекті саймандар тіс технікиқ балға, ғаништиқ пишақ, шпатель, модуляр болу қажет.
3. 3. Жмис орни тазалиқта болу қажет.
4. 4. Барлиқжұмис оқушылар арасинан сайланған кезекшінің бақылауында болу керек.
5. 5. Кезекші кабінети сабаққа дайиндауи тиіс.
6. 6. Сабақ біткеннен кейін кезекші оқушылардан құрал-жабдиқтарди жинап, оқушыға тапсиради және ілғалди жасайди.

Виготовлення воскового базису

Платівку зуботехнічного воску поступово розігрівають лише з однієї.

сторони над полум'ям пальника або теплої води. Розігріту платівку

накладають на гіпсову модель щелепи не нагрітою і великою стороною

пальцем притискають до піднебінної поверхні моделі, намагаючись не пошкодити і

не витончити її.

Формування воскового базису на гіпсових моделях верхньої щелепи

починають із глибоких ділянок твердого неба, переходять на альвеолярний

відросток і закінчують на вестибулярній стороні, щільно притискають віск

до перехідної складки.

На моделях нижньої щелепи формують восковий базис спочатку з

язичної поверхні та закінчують також на вестибулярній поверхні.

Розігрітим шпателем обрізають віск по межі майбутнього, зазначеної

хімічний олівець на гіпсові моделі.

Виготовлення оклюзійних валиків

Валики виготовляють із розігрітої пластинки зуботехнічного воску,

розігрітої над полум'ям пальника або в теплій воді з обох боків і

скачати. Більш економним за часом матеріалу є спосіб виливки

заготовок оклюзійних валиків за стандартною формою із залишків воску.

Розігрітим шпателем роблять поверхню валиків гладкою зі скосом на кінцях.

Зміцнення воскового базису із оклюзійними валиками

Щоб уникнути деформації воскового базису при температурі ротової порожнини його

зміцнюють сталевим дротом. Її вигинають по переднім та бічним

ділянкам піднебінної поверхні, розігрівають і вводять у восковий базис,

додатково зміцнюючи її розігрітим воском.

Закріплення пройденого матеріалу

Часткові знімні протези складаються з базису, який спирається на альвеолярний відросток та тіло щелепи, а на верхній щелепі на тверде небо штучних зубів, що заповнюють дефекти зубного ряду та пристроїв для утримування протезу у роті. Після отримання зліпка відливаю модель із гіпсу. Кордон майбутнього протезу зазначає лікар. Величина протезного базису залежить від числа зубів, що збереглися, і їх розташування, ступеня атрофії альвеолярного відростка і вираженості склепіння твердого піднебіння. На верхній щелепі, чим менше зубів залишилося, тим більше розмірбазису. На нижній щелепі розміри базису з язичної сторони постійні, а з вестибулярної залежить від кількості відсутніх.

зубів. Базис протезу на верхню щелепу має такі максимальні межі. На щічній і губній сторонах в області відсутніх зубів кордон проходить по перехідній складці, обходячи рухомі щічні тяжи слизової оболонки та вуздечку. верхньої губи. На піднебінному боці базис прилягає до шийок зубів, покриваючи на 1/3 висоти коронки передніх і 2/3 бічних зубів. На твердому небі межа базису сягає лінії А, і проходить заднім краях бугрів, що забезпечує стійкість протеза. Кордон протеза на нижню щелепу проходить по перехідній складці щічної та губної сторін, обминаючи рухомі тяжі слизової оболонки та вуздечки. З язичної сторони кордон проходить по щелепно-під'язикової лінії, базис протеза перекриває всі зуби, що залишилися, на 2/3 висоти коронок.

Для визначення центральної оклюзії необхідно на гіпсових моделях щелеп виготовити воскові базиси із оклюзійними валиками. Платівку зуботехнічного воску рівномірно розігрівають тільки з одного боку над полум'ям пальника або теплої води. Розігріту пластинку накладають на гіпсову модель щелепи не нагрітою стороною і великим пальцем притискають до піднебінної поверхні моделі, намагаючись не пошкодити і не витончити її. Формування воскового базису на гіпсових моделях верхньої щелепи починають з глибоких ділянок твердого піднебіння, переходять на альвеолярний відросток і закінчують на вестибулярній стороні, щільно притискають віск до перехідної складки. На моделях нижньої щелепи формують восковий базис спочатку з язичної поверхні та закінчують також на вестибулярній поверхні. Розігрітим шпателем обрізають віск по межі майбутнього, позначеної хімічним олівцем на гіпсовій моделі. Щоб уникнути деформації воскового базису при температурі ротової порожнини його зміцнюють сталевим дротом. Її вигинають по переднім і бічним ділянкам піднебінної поверхні, розігрівають і вводять у восковий базис, додатково зміцнюючи її розігрітим воском. Потім приступають до формування оклюзійних валиків. Валики виготовляють із розігрітої платівки зуботехнічного воску, розігрітої над полум'ям пальника або в теплій воді з обох боків і скочують трубочкою. Більш економним за часом та матеріалом є спосіб виливки заготовок оклюзійних валиків за стандартною формою із залишків воску.

Валики шириною 1 см і висотою 1-1,5 см накладають на військовий базис по

центру альвеолярного відростка в ділянках відсутніх зубів та

приклеюють їх до базису протягом усього розплавленим воском.

Валики повинні бути ширше зубів, що залишилися, або врівень з ними.

Розігрітим шпателем роблять поверхню валиків гладкою зі скосом на

кінцях.

Основні вимоги до воскових базисів:

Повинні щільно прилягати до моделей;

Відповідати межам майбутніх протезів;

мати однакову товщину;

Краї базисів мають бути закруглені;

У базиси вставляються сталевий дріт (арматура), що зміцнює їх.

Основні вимоги до оклюзійних валиків:

Повинні розташовуватись посередині альвеолярного відростка;

мати протяжність рівну величині дефектів зубних рядів;

Мати ширину у передньому відділі рівну 0,3-0,5 см, у бічному 0,8-1 см;

Мати висоту на 2 мм більше висоти природних зубів, а при їх

відсутність мати висоту від 10 до 15 мм з урахуванням ступеня атрофії альвеолярних відростків;

Монолітно з'єднуватися з базисом;

Грані валиків мають бути чіткими, незакругленими;

Вестибулярна стінка верхнього прикусного шаблону має бути вертикальною;

У дистальних відділах області бугрів валики повинні мати скіс.

Для визначення центрального співвідношення щелеп (центральної оклюзії) лікар приклеює до валиків розігріту смужку воску, знімає воскові базиси з оклюзійними валиками з гіпсових моделей та вводять їх у порожнину рота пацієнта. При змиканні щелеп на розм'якшеному оклюзійному валику залишаються відбитки зубів – антагоністів. За відсутності передніх зубів на оклюзійних валиках лікар повинен відзначити серединну лінію (косметичний центр), лінію посмішки та лінію іклів для підбору та постановки передніх зубів. Після визначення центральної оклюзії та нанесення орієнтирів лікар виймає воскові базиси з ротової порожнини, накладає їх на гіпсові моделі щелеп і відповідно відбиткам зубів-антагоністів на оклюзійних валиках становить моделі в положенні центральної оклюзії. Щоб уникнути помилки у визначенні центральної оклюзії, лікар у порожнині рота пацієнта перевіряє щільність контакту між оклюзійними валиками і між антагоністами, що збереглися. У такому стані моделі зміцнюються між собою та передаються до зуботехнічної лабораторії. У лабораторії зубний технік скріплює моделі щелеп у положенні центральної оклюзії за допомогою дерев'яних паличок або сталевих дротів.

У центральному співвідношенні щелеп є фізіологічне взаємне розташування суглобових головок, дисків, ямок і рівномірне навантаження на всі структури СНЩС.

Визначення центрального співвідношення щелеп необхідно при:

Оклюзійний аналіз та оцінка топографії елементів СНЩС перед ортодонтичним та ортопедичним лікуванням.
кінцевих дефектів зубних рядів;
зниження оклюзійної висоти;
підозру на зміщення нижньої щелепи в положення «вимушеної» оклюзії;
розболтаному зв'язковому апараті СНЩС;
протезування беззубих щелеп;
нефіксованому прикусі, коли немає достатньої кількості зубів-антагоністів;
стертості зубів для складання плану оклюзійної реконструкції;
до та після препарування великої кількості зубів з метою реконструкції оклюзії;
для виявлення суперконтактів у задній контактній позиції.

Центральне співвідношення щелеп та шарнірна вісь суглобових головок

Шарнірна вісь— відправний орієнтир для визначення центрального співвідношення щелеп та встановлення моделей щелеп у артикулятор.

При знаходженні шарнірної осі беруть до уваги закони механіки, які визначають, що рух будь-якого тіла (у даному випадку нижньої щелепи) у трьох площинах можна тільки тоді вивчити, якщо вісь обертання тіла встановлена ​​і вона може бути відтворена. Шарнірна вісь суглобової головки відповідає цим вимогам.

Шарнірна вісь - уявна нерухома горизонтальна вісь, що з'єднує центри суглобових головок при одночасному і рівномірному шарнірному русі. Такі рухи суглобових головок відбуваються на початку відкривання рота, якщо нижня щелепа знаходиться у центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При цьому серединна точка центральних різців описує дугу завдовжки близько 12 мм – дугу шарнірного руху нижньої щелепи (рис. 8.1).

При більшому відкриванні рота нижня щелепа зміщується вперед, і траєкторія руху її викривляється вперед. Якщо з цього переднього положення відбудеться закривання рота, виникає помилка при визначенні центрального співвідношення - мезіальне зміщення нижньої щелепи.

Рис. 8.1. Траєкторія відкривання рота в сагітальній площині.
а – дуга шарнірного руху нижньої щелепи при відкриванні рота до 12 мм (А); б - відхилення траєкторії руху нижньої щелепи при більшому відкриванні рота (АТ допереду та усунення суглобової головки (Н).

Таким чином, у центральному співвідношенні суглобові головки здійснюють ротацію навколо фіксованої осі. Нижня щелепа при цьому опускається і піднімається, перебуваючи у центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При зсуві шарнірної осі вперед або назад нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою щелепою.

Якщо оклюзія реконструйована при зміщенні нижньої щелепи вперед або назад (помилка щодо центрального співвідношення), суглобові головки також зміщуються у відповідному напрямку.

Шарнірна вісь визначається довільно або за допомогою спеціальних пристроїв: аксіографів, локалізації шарнірної осі, ротографів. Такі пристрої є складовою багатьох приладів для запису рухів нижньої щелепи.

Шарнірна вісь проектується на шкіру обличчя по лінії від середини козелка вуха до кута ока, перед від козелка на 11 мм і нижче цієї лінії на 5 мм. Проекція шарнірної осі на шкіру обличчя використовується при встановленні лицьової дуги з метою орієнтації моделей щелеп між рамами артикулятора, що є важливою умовою того, щоб рух нижньої щелепи у пацієнта були аналогічні таким в артикуляторі.

Центральне співвідношення щелеп, центральна та «звична» оклюзії

Центральна оклюзія- множинні фіссурно-бугряні контакти зубних рядів при центральному положенні суглобових головок у суглобових ямках при скороченні м'язів, що піднімають нижню щелепу.

Центральне становищесуглобових головок – симетричне положення обох головок при фізіологічному взаємному розташуванні комплексу головка – диск – ямка.
Патологічні процеси в зубних рядах (карієс, стертість твердих тканин зубів, вторинні деформації після втрати зубів та ін.) призводять до втрати центральної оклюзії та утворення «вимушеної», «звичної» оклюзії з максимально можливим контактом зубів. У цьому випадку суглобові головки зміщені, відсутнє правильне положення комплексу головка-диск-ямка, а при визначенні центрального співвідношення щелеп оклюзія є другорядним фактором отримання оптимального позиціонування нижньої щелепи по відношенню до верхньої.

Згідно сучасним уявленням, якщо за наявності «звичної» оклюзії немає скарг, не обов'язково змінювати положення суглобових головок, особливо за великого обсягу роботи та в осіб старшого віку.

Центральне співвідношення щелеп і скронево-нижньощелепний суглоб

У центральному співвідношенні щелеп суглобові головки розташовані в основі скатів суглобових горбків. Суглобові диски знаходяться між суглобовими поверхнями, вирівнюють невідповідність розмірів та форми суглобових елементів (головок та ямок), амортизують жувальний тиск, вектор якого спрямований вгору та вперед, у бік суглобового горбка.
Центральна область диска, що несе навантаження, утворена щільною фіброзною тканиною, не має судин та чутливих нервових закінчень.

У тканинах по периферії «опорної» зони диска є судини та чутливі нервові закінчення. Тиск на ці тканини викликає дискомфорт та біль. Якщо суглобова голівка і диск не займають правильне положення, нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні.

Дискоординація функції жувальних м'язів, дислокація суглобового диска, деформація суглобових поверхонь, внутрішні пошкодження елементів СНЩС перешкоджають визначенню центрального співвідношення щелеп. У цих випадках необхідно проведення попереднього лікування (оклюзійні шини, фізіотерапія, вибіркове сошліфовування та ін).

Ознаки порушення взаємного розташування головки та диска:

Клацання в суглобі при відкриванні та закриванні рота;
біль при спробі поставити нижню щелепу у становище центрального співвідношення;
не вдається досягти релаксації м'язів.

Міорелаксація- основна умова, за якої може бути правильно визначено центральне співвідношення. Виняток становить реєстрація готичного кута внутрішньоротовим методом, коли запис потрібний для встановлення діагнозу та застосування «тимчасових» лікувальних апаратів.

всі сучасні методивизначення центрального співвідношення ґрунтуються на тому, що у розслабленого пацієнта суглобові головки самостійно центруються за допомогою нейром'язового механізму, якщо немає симптомів м'язово-суглобової дисфункції.

Методи визначення центрального співвідношення щелеп

Розглядаючи виникнення методів визначення центрального співвідношення щелеп у історичному плані, можна побачити тенденцію переходу від статичних методів до функціональних. Найбільш відомим статичним методом є антропометричний, заснований на принципі пропорційного поділу особи на 3 частини.

В основі функціональних методів лежить принцип використання мови, ковтання, жувального навантаження.

Фонетичний метод передбачає проведення фонетичних спроб: орієнтиром є величина міжоклюзійного простору в момент виголошення звуків мови (наприклад, звуку «с»). Однак ця величина коливається у широкому діапазоні.

При доторканні кінчиком язика до піднебіння рефлекторно знімається напруга м'язів, що висувають нижню щелепу, і вона встановлюється у правильне мезіодистальне положення. Багаторазове відкривання та закривання рота (амплітуда до 12 мм) по шарнірній дузі сприяє встановленню нижньої щелепи в центральному співвідношенні.

Електрофізіологічний метод складний для повсякденної клінічної практики, а отримані результати важко оцінити. Положення фізіологічного спокою жувальних м'язів залежить від багатьох факторів і, як і інші вищезгадані методи, може бути використане як додатковий орієнтир.

Методом визначення центрального співвідношення є поєднання гнатодинамометрії, що вказує на приріст сили стиснення щелеп, та графічної реєстрації рухів нижньої щелепи за допомогою прикусного пристрою. Автори цього [Цимбалістів А.В. та ін., 1996] розробили апарат «АОЦО», до комплекту якого входять ємнісний тензометричний датчик, підсилювально-вимірювальний блок, блок акумуляторів, зарядний пристрій та деталі внутрішньо-ротового пристрою (опорні пластини, штифти завдовжки від 6 до 23 мм).

Змінюючи довжину штифта, лікар визначає максимальне значення зусилля стиснення, міжальвеолярну відстань, а потім записує траєкторію руху нижньої щелепи з заднього її положення вперед, вправо і вліво. Попереду від вершини отриманого кута встановлюють штифт і в цьому положенні фіксують центральне співвідношення щелеп. Цей метод автори назвали функціонально-фізіологічним і застосовують його щодо центрального співвідношення у беззубих пацієнтів, при нефіксованому прикусі. Відсутність пружного штифта, однак, не дозволяє використовувати метод при збережених зубних рядах, там, де роз'єднання останніх не потрібно. Є також думка, що максимальна сила стиснення щелеп реєструється не під час, а до максимального контакту. Це запобігає надмірному навантаженню на пародонт і СНЩС.

За наявності чотирьох опорних зон (між премолярами та молярами, по дві зони ліворуч і праворуч) можна зіставити моделі щелеп у центральному співвідношенні без прикусних блоків.
Якщо є три або менше опорних зон і немає м'язово-суглобової дисфункції, центральне співвідношення визначається базисами із пластмаси та валиками із твердого воску. Базиси уточнюються евгенолової пастою для зменшення тиску на слизову оболонку.

При симптомах м'язово-суглобової дисфункції альтернативним методом визначення центрального співвідношення є функціографія за допомогою прикусного пристрою.

Перед визначенням центрального співвідношення щелеп повинні бути виявлені та усунені суперконтакти у центричній та ексцентричній оклюзіях.

Якщо при першому контакті зубів у центральному співвідношенні виявляється, наприклад, суперконтакт, то за допомогою паперу артикуляції відзначають цю ділянку оклюзійної поверхні і зішліфовують його.

Визначення центрального співвідношення щелеп передбачає такі завдання:

Встановити нижню щелепу у положення центрального співвідношення з верхньою щелепою (мануальні прийоми);
правильно зробити міжоклюзійні блоки;
правильно зафіксувати моделі щелеп у артикулятор за допомогою отриманих блоків.

Передумови правильного визначення центрального співвідношення: розслаблення жувальних м'язів, фіксація голови пацієнта на підголівнику, прямовисне положення голови.

Легке торкання підборіддя при прямовисному положенні голови сприяє неіром'язової орієнтації положення нижньої щелепи. При цьому не чинять тиску на щелепу, жувальні м'язи повинні бути повністю розслаблені, ятрогенна компресія суглобових структур виключається.

Мануальні прийоми Для встановлення нижньої щелепи у центральне співвідношення використовують різні маніпуляції (пасивні методи).

Лікар стоїть перед пацієнтом. Голова пацієнта спирається на підголівник. Великий палецьруки лікаря - на підборідді або на альвеолярному відростку у нижніх центральних різців, вказівний палець- під підборіддям або біля нижнього краю тіла нижньої щелепи. Виробляються шарнірні рухи відкривання-закривання в межах 12 мм без контакту зубів і тиску на підборіддя. Палець лікаря контролює небажані зміщення нижньої щелепи вперед чи убік. Якщо шарнірні рухи відбуваються однаково і без бічних зсувів, центральне співвідношення щелеп встановлено правильно. Якщо нижня щелепа встановлюється у різних положеннях, то застосовують додаткові прийоми: просять пацієнта проковтнути слину, дістати кінчиком язика небо та ін (рис. 8.2, а).

Лікар стоїть за пацієнтом, великі пальці має в своєму розпорядженні на його підборідді, а решта - в області кутів нижньої щелепи справа і зліва. Великі пальцінадають легкий тиск вниз для роз'єднання зубів, інші пальці направляють кути щелепи вгору і трохи вперед (прийом P. Dawson) (рис. 8.2, б).

Рис. 8.2. Мануальні прийоми для встановлення нижньої щелепи у положення центрального співвідношення щелеп.
а - правильне положення пальців руки лікаря, що контролює рух нижньої щелепи шарнірною дугою відкривання-закривання рота (тиск руки відсутній!); б - прийом Dawson орієнтує суглобову головку у передньоверхньому положенні, запобігаючи її зміщенню назад.

При цьому пацієнт виробляє невеликі шарнірні рухи відкривання-закривання рота.

Рис. 8.3. Прикусні блоки, які заздалегідь програмують переробку роботи.

Якщо за допомогою вищезгаданих мануальних прийомів не вдається поставити нижню щелепу в центральне співвідношення, то це може бути пов'язане з напругою м'язово-суглобової дисфункцією.

Для розслаблення жувальних м'язів можна використовувати:

Ватні валики, які встановлюють між премолярами ліворуч і праворуч і змушують хворого їх накушувати протягом 5 хв. Це викликає втому м'язів та наступну міорелаксацію;
жорсткі блоки в області передніх зубів (з пластмаси, твердого воску), що роз'єднують бічні зуби;
релаксаційні шини;
фізіотерапію;
метод «біологічного зворотного зв'язку»;
міогімнастику, аутотренінг;
медикаментозну терапію (малі транквілізатори).

Для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані:

Накусочні пластинки із тугоплавкого воску та інших термопластичних матеріалів;
передні прикусні блоки із пластмаси, які встановлюють в області різців, роз'єднуючи бічні зуби;
пластмасові базиси при кінцевих, включених дефектах зубних рядів великої протяжності;
прикусні пристрої.

Матеріали для фіксації центрального співвідношення щелеп. Визначення та фіксація центрального співвідношення щелеп – основа успішного виготовлення протезів та оклюзійних шин. Застосування базисного м'якого воску, односторонніх прикусних блоків, силікону зліпочного (рис. 8.3) заздалегідь «програмує» корекцію оклюзії на готових протезах та їх переробку. Зліпочний силікон «проймає» фісури, які не відтворюються на моделі, тому за допомогою блоків цього матеріалу неможливо точно встановити моделі в прикусі.

Гарні результатидає застосування:

Тугоплавкого воску ("Beauty Pink wax", "Bite wax Moyco", "Aluwax" та ін);
оклюзійних А-силіконів ("Futar occlusion", "Kettenbach", "Regidur", "Bisico" та ін);
самотвердіючих пластмас;
світлотвердіючих композитів.

Тугоплавкий віск розм'якшується за температури 52 °С. Платівку воску складають у 2 рази, накладають на модель верхньої щелепи. Краї пластинки обрізають ножицями, щоб до зубів було 3 мм, обжимають по оклюзійній поверхні, вводять у ротову порожнину, нижні зуби злегка накушують пластинку.

Таким чином одержують основу для реєстрації центрального співвідношення. Потім пластинку трохи розігрівають, уточнюють прилягання до верхнім зубам. Платівку алюваксу ділять уздовж на частини, попередньо розігрівши її в теплій воді. З однієї смужки роблять джгутик. Кінець джгутика розігрівають на вогні і вносять масу у відбитки нижніх зубів від ікла до ікла на основній восковій платівці.

Якщо не вийшов рівномірний відбиток, додають алювакс. Потім наносять алювакс область премолярів і знову отримують відбитки нижніх зубів. Втретє отримують відбитки молярів. Виводять пластинку, надлишки маси зрізують назовні від фісур, щоб не пошкодити місця контакту зубів. На платівці повинні залишитися рівномірні відбитки вершин горбків жувальних зубів і різальних країв різців.

Можливе застосування методу двоетапного одержання відбитків зубів. Платівку воску, складену в два шари, поміщають між верхніми іклами, прикушують нижніми зубами. Після того, як фронтальний восковий блок затвердіє, розм'якшену смужку воску поміщають між зубами в бічних ділянках, пацієнт знову стуляє щелепи без мануального впливу лікаря.

Поетапне отримання оклюзійних відбитків необхідне, оскільки, враховуючи шарнірний рух у суглобі при закриванні рота, відстань між щелепами в ділянці бічних зубів менша, ніж в області передніх зубів. Тому при одночасному отриманні оклюзійних відбитків відбувається роздавлювання прикусного матеріалу в ділянці бічних зубів і нещільний контакт в області передніх зубів.

Момент визначення центрального співвідношення щелеп пластинкою тугоплавкого воску представлений на рис. 8.4.

Крім твердого воску, можна використовувати індивідуальні пластинки з самотвердіючої пластмаси (Pekatrey, Formatrey, Ostron 100, Unifast і ін.).

Ці пластинки виготовляють в артикуляторі при мінімальному роз'єднанні зубів і витримують не менше 24 годин, щоб виключити залишкову напругу, що виникає в процесі полімеризації.

Рис. 8.4. Визначення центрального співвідношення щелеп.

Будь-які блоки повинні бути якомога тоншими, не деформуватися і точно встановлюватися на модель.

Для отримання відбитків зубів на пластмасову пластинку наносять цинкевгенолову пасту, Temp Bond або алювакс. Відбитки зубів повинні бути невеликими за площею, рівномірними та отриманими без тиску. Спочатку перевіряють точність прилягання платівки на верхній щелепі пацієнта, усувають неточності. Потім отримують відбитки зубів нижньої щелепи в центральному співвідношенні при вертикальному положенні голови та тіла. Після затвердіння відбитків зубів просять пацієнта кілька разів зімкнути щелепи у центральному співвідношенні. Лікар оцінює, чи не відбувається бічних зсувів нижньої щелепи, чи рівномірно напружуються власне жувальні м'язи при змиканні. Реєстраційний матеріал не повинен мати перфорацій.

За відсутності великої кількості зубів визначення центрального співвідношення щелеп використовують базиси з пластмаси.

Рис. 8.5. Жорсткий прикусний передній блок визначення центрального співвідношення щелеп (схема) .

Центральне співвідношення щелеп фіксують воском, цинкевгенолової пастою (наприклад, «Temp Bond», «Kerr»), композитною масою, що самотвердіє (наприклад, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базиси повинні точно прилягати до зубів з піднебінної/мовної сторони, а також по можливості перекривати оклюзійну поверхню.

Передній твердий блок. Для контролю правильності установки нижньої щелепи в положення центрального співвідношення перед використанням мануальних прийомів рекомендується виготовляти передні жорсткі блоки в області різців, що перешкоджають змиканню бічних зубів (Jig of Lucia) (рис. 8.5). Після затвердіння матеріалу і корекції блоку можна фіксувати центральне співвідношення бічних зубів прикусними блоками з матеріалів для реєстрації оклюзії. Послідовність виготовлення жорстких передніх прикусних блоків: маленька кулькапластмаси тістоподібної консистенції притискають до верхніх центральних різців, щоб пластмаса повністю перекрила піднебінну та частково вестибулярну поверхні. Нижню щелепу встановлюють положення центрального співвідношення, при цьому нижні різці віддруковуються на нижній поверхні блоку.

Після затвердіння пластмаси коригують блок: у місці контакту нижніх різців з блоком формується горизонтальний майданчик. Після перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп виготовляють прикусні блоки на бічні зуби із тугоплавкого воску чи силікону (рис. 8.6).

Жорсткий передній блок може бути уточнений тонким шаром пасти (Super Bite, Temp Bond), щоб він щільніше прилягав до верхніх зубів.

Замість жорстких передніх блоків можуть бути використані градуйовані клини із пластику, які з'єднують із картонними шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клини створюють необхідні роз'єднання бічних зубів, а шаблони служать для утримання реєструючого матеріалу (рис. 8.7).

Рис. 8.6. Прикусний передній блок із пластмаси та бічні блоки з оклюзійного силікону (а). Блоки поза ротовою порожниною (б) .

Після визначення центрального співвідношення моделі щелеп встановлюють артикулятор за допомогою лицьової дуги: спочатку модель верхньої щелепи, а потім за допомогою оклюзійних блоків - модель нижньої щелепи.

Для точного перенесення моделей з одного артикулятора в інший необхідно встановити у всіх артикуляторах (клініці та лабораторії) однакову відстань між монтажними пластинками, до яких приєднуються моделі верхньої та нижньої щелеп. Для цього застосовують калібрувальний прилад (рис. 8.8).

Графічні методивизначення центрального співвідношення щелеп. Позаротові графічні методи здійснюють за допомогою аксіографів, ротографів. Сутність таких методів представлена ​​на рис. 8.9. Визначення центрального співвідношення ґрунтується на знаходженні точок шарнірної осі суглобових головок праворуч і ліворуч - нерухомих точок при шарнірних рухах нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота.

Письменник аксіографа встановлюють перпендикулярно паперовому шаблону шарнірної осі суглобової головки зліва і праворуч на перетині двох перпендикулярних ліній. При шарнірних рухах нижньої щелепи кінець штифта, що пише, постійно повинен розташовуватися на перетині цих ліній.

Письменник зміцнюють на нижній щелепі за допомогою параоклюзіонної ложки, яка не перешкоджає контактам зубів. Якщо у пацієнта "звична оклюзія", то, встановивши нижню щелепу в цю оклюзію, можна визначити напрямок зміщення нижньої щелепи в сагітальній площині. На аксіограмі визначають точки шарнірної осі суглобових головок та траєкторію зміщення нижньої щелепи у положення звичної оклюзії.

Рис. 8.7. Пристосування для визначення центрального співвідношення щелеп, що складається з градуйованих клинів (для створення необхідного роз'єднання зубів) та картонних шаблонів (для утримання реєструючого матеріалу) (Girrbach, Німеччина).

А - пристрій у порожнині рота; б - поза порожниною рота.

Внутрішньоротові методи графічної реєстрації центрального співвідношення здійснюють за допомогою прикусних пристроїв - "Гнатометра М" ("Bottger", "Ivoclar"), центрофіксу ("Girrbach").
Загальний принципвикористання цих пристроїв - запис готичного кута, на вершині якого визначають потрібне центральне співвідношення щелеп.

Рис. 8.8. Калібрувальний прилад для встановлення однакової відстані між монтажними пластинками (рамками) артикулятора.
а - калібрувальний прилад; б - артикулятор із встановленим калібрувальним приладом.

Запис готичного кута здійснюють на платівці, укріпленій на нижній щелепі (на зубах, жорстких базисах), за допомогою штифта, укріпленого на верхній щелепі. Якщо штифт прикусного пристрою розташований на вершині готичного кута, то суглобові головки центровані в ямках СНЩС, а нижня щелепа знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою.

Рис. 8.9. Графічна реєстрація центрального співвідношення щелеп методом аксіографії в сагітальній площині.
Лінія, що з'єднує центри суглобових головок, - вісь шарнірна. Стрілець позначена точка центрального співвідношення щелеп - вихідне положення для початку всіх рухів нижньої щелепи. Р – передній рух суглобової головки; RL – рух суглобової головки вправо; LL – рух суглобової головки вліво.

Наведемо приклад використання графічних методів визначення центрального співвідношення щелеп.

Пацієнтка П., 35 років, пред'являла скарги на незручності при жуванні та змиканні щелеп, часом біль у привушно-жувальній ділянці з двох сторін, більше до вечора. Зазначені явища пов'язувала з виготовленням мостоподібних протезів.

Об'єктивно: є мостоподібні протези на верхній та нижній щелепах ліворуч та праворуч з опорою на премоляри та моляри (рис. 8.11, А). При відкритті рота – зміщення нижньої щелепи вліво (дефлексія). Пальпація власне жувальних м'язів та зовнішніх крилоподібних м'язів болісна (більше праворуч).

У звичній оклюзії є множинні рівномірні контакти зубів праворуч і ліворуч, функціональна оклюзія без особливостей. Монтаж прикусного пристрою виконано в артикуляторі «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жорстким штифтом визначено співвідношення щелеп (запис готичного кута із роз'єднанням зубних рядів). Потім пружним штифтом записані оклюзійні рухи нижньої щелепи (рис. 8.11, В).

Штифт функціографія встановлений на вершину готичного кута і зафіксований у цьому положенні перфорованою платівкою. Центральне співвідношення щелеп з функціографія до і після введення оклюзійного силікону «Regidur» в область бічних зубів показано на рис. 8.11, р.

У лабораторію було відправлено два зліпки, перехідний пристрій з вилкою лицьової дуги, а також прикусні блоки (рис. 8.11, Д) для виготовлення нових протезів.

Особливості визначення центрального співвідношення щелеп при повній відсутностізубів. Оскільки центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп у трьох взаємно перпендикулярних площинах, цьому етапі виготовлення протезів ставлять такі задачи:

Визначення оклюзійної висоти (міжальвеолярної відстані);
знаходження положення нижньої щелепи в горизонтальній та сагітальній площинах.

Для вирішення першого завдання використовують анатомо-фізіологічний метод, заснований на тому, що відстань між підносовою та підборіддяною точками при фізіологічному спокої нижньої щелепи більше на 2-4 мм, ніж та ж відстань при змиканні щелеп у центральному співвідношенні. Це завдання, як і друге, виконують за допомогою воскових валиків на індивідуальних жорстких ложках або базисах протезів, виготовлених на моделях щелеп після зняття зліпків індивідуальними ложками.

При визначенні центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових базисів і валиків спостерігаються численні помилки (деформація базисів, зміщення нижньої щелепи, зсув і відходження валиків), що неминуче виявляється на етапі перевірки конструкції протезів і вимагає повторного визначення центрального співвідношення щелеп.
Анатомо-фізіологічний метод, заснований на положенні нижньої щелепи за фізіологічного спокою, залежить від тонусу м'язів, тому не дає стабільних результатів.

Особливу складність становлять випадки давньої втрати зубів, коли пацієнти тривалий часкористувалися протезами зі зниженою міжальвеолярною відстанню, звичним переднім або бічним положенням нижньої щелепи.

У ротовій порожнині важко оформити поверхню верхнього валика по камеровській горизонталі на одному рівні праворуч і ліворуч. Частою помилкою є подовження валиків у дистальних відділах, що призводить до вимушеного скорочення меж нижніх базисів в області нижньощелепних горбків. При визначенні положення нижньої щелепи в сагіттальному та трансверсальному напрямках за допомогою традиційних методів також спостерігаються помилки, які виявляються на наступному етапі перевірки конструкції протезів – етапі постановки зубів.

Багато помилок можна уникнути, застосовуючи біофункціональну систему протезування беззубих пацієнтів, запропоновану фірмою «Ivoclar». Визначення центрального співвідношення щелеп – важлива складова частина цієї системи, що здійснюється за допомогою прикусного пристрою «Гнатометр М» (по Н. Bottger).

Рис. 8.11. Визначення центрального співвідношення щелеп прикусним пристроєм – функціографія у пацієнтки П. А – звична оклюзія. Мостоподібні протези в області молярів та премолярів на обох щелепах; Б – монтаж функціографа в артикуляторі «Гнатомат»: а – на моделі нижньої щелепи встановлена ​​платівка для запису з адаптером; б - на моделі верхньої щелепи платівка з штифтом, що пише на рівні перших молярів (центр мастикації); в - вид функціографія з дистальної сторони; В - підготовка до реєстрації центрального співвідношення щелеп функціографія: а - на нижньощелепній платівці записані готичний кут і готична дуга; б - на вершині готичного кута встановлено отвір прозорої пластинки для орієнтації штифта в центральному співвідношенні щелеп; Г - центральне співвідношення щелеп з функціографія до (а) і після (б) введення оклюзійного силікону в область бічних зубів; Д - два зліпки, перехідний пристрій з вилкою лицьовою дугою та прикусні блоки для виготовлення нових протезів.

Конструкція «Гнатометра М» (рис. 8.12) відрізняється від такої функциографа лише особливостями фіксації на базисах знімних протезів. Одноточковий контакт опорного штифта з нижньощелепною пластинкою забезпечує рефлекторне центрування нижньої щелепи за принципом стійкого трипунктного контакту: два контакти в області СНЩС і третій контакт між опорним штифтом і платівкою для запису.

Спосіб внутрішньоротового запису рухів нижньої щелепи може бути використаний не тільки для знаходження та фіксації центрального співвідношення щелеп, але і як діагностичний методвивчення рухів нижньої щелепи (вертикальний, горизонтальний тип жування, обмеження та/або викривлення траєкторій).

Переваги використання прикусного пристрою для визначення центрального співвідношення щелеп.

Опорний штифт прикусного пристрою, встановлений в центрі мастикації (на рівні других премолярів і перших молярів) забезпечує надійне центрування суглобових головок, рівномірний розподіл жувальних навантажень на беззубі альвеолярні відростки, стабілізацію протезів;

Поряд з визначенням центрального співвідношення прикусний пристрій дає можливість записати готичний кут і тим самим оцінити стан жувальних м'язів та СНЩС.

Рис. 8.12. "Гнатометр М" ("Bottger", "Ivoclar").
1 – пластмасова монтажна пластина;
2 - металева пластина на верхню щелепу для запису готичного кута; 3 - металева пластина на нижню щелепу з опорним гвинтоподібним штифтом; 4 – накладні пластинки для прикусних валиків.

Недоліки методу:

Нижній базис із реєстраційною платівкою обмежує простір для мови;
для виготовлення прикусного пристрою необхідний час та матеріали.

Протипоказання: захворювання СНЩС у стадії загострення, неврологічні захворювання, макролосія.

Монтаж "Гнатометра М" здійснюють у наступному порядку (рис. 8.13):

Рис. 8.13. Монтаж "Гнатометра М" в артикуляторі "Біокоп".
а – встановлення монтажної пластини на модель нижньої щелепи, зверху цієї пластини – металева пластина для запису; б - металеві пластини перед закріпленням на пластмасових базисах верхньої та нижньої щелеп; на місце монтажної пластини встановлені білі пластмасові накладки, щоб зберегти міжальвеолярну відстань; г - після припасовування ложок зроблено зліпки беззубих щелеп з прикусним пристроєм; д - запис готичного кута, отвір прозорої пластини на вершині готичного кута; е-для фіксації центрального співвідношення щелеп між металевими пластинами введена оклюзійна маса.

Орієнтують положення монтажної пластинки між рамами артикулятора: у дистальному відділі у верхній третині нижньощелепного горбка, а в передньому відділі на половині міжальвеолярної відстані моделей верхньої та нижньої щелеп. Дотримується білатеральна симетрія. На нижню ложку наносять пластмасу, на неї укладають металеву дугоподібну нижню, потім монтажну і зверху дугоподібну верхню пластинку прикусного пристрою. На верхню ложку також наносять пластмасу та закривають артикулятор.
після затвердіння пластмаси на місце монтажної платівки встановлюють білі пластмасові накладки, товщина яких дорівнює товщині монтажної платівки. Таким чином зберігається міжальвеолярна відстань;
ложки з прикусним пристроєм вводять у ротову порожнину, при необхідності їх коригують. Білі накладки верхньої та нижньої ложок стикаються, забезпечуючи рівномірне навантаження на слизову оболонку альвеолярних відростків. Функціональні зліпки індивідуальними ложками можна зняти, коли на них змонтовано прикусний пристрій;
видаляють білі пластмасові накладні пластинки, замість них встановлюють металеві реєстраційні;
опорний гвинт розкручують на необхідну величину. Повний оберт гвинта збільшує міжальвеолярну відстань на 1 мм. Потрібно попередити хворого, щоб мова була за/або під платівкою. Якщо з прикусним пристроєм на цьому етапі знімають функціональні зліпки, то, регулюючи гвинт по висоті, зменшують міжальвеолярну відстань на кілька міліметрів (товщина маски зліпки), а на етапі реєстрації центрального співвідношення встановлюють гвинтом потрібну відстань;
перевіряють відстань між дистальними краями ложок. Ці краї не повинні стикатися і заважати рухам нижньої щелепи;
верхню реєстраційну пластинку покривають чорним воском або сажею, вводять у порожнину рота і здійснюють наступні рухи (рекомендується пробне проведення їх до реєстрації готичного кута): нижню щелепу зміщують вперед і назад (кілька разів), вправо і назад у вихідне положення, ліворуч і вихідне становище.
Пацієнт тримає голову прямо (без нахилу). Прикусний пристрій витягають із порожнини рота.

Рис. 8.14. Діагностична оцінка готичних кутів.
1 – норма; 2 - переважання бічних рухів; 3 - згладжена вершина кута; 4 – асиметричний кут; 5 – різке обмеження амплітуд рухів; 6 - шлях усунення нижньої щелепи назад з вершини кута.

Якщо немає чіткого запису, всі повторюють. Встановлюють прозору пластинку таким чином, щоб її отвір збігся з вершиною готичного кута як в артикуляторі, так і в ротовій порожнині.

Для фіксації центрального співвідношення між пластинками прикусного пристрою поміщають оклюзійну масу. Лицьову дугуфіксують до виступів металевої дугоподібної пластинки верхньої щелепи. Після встановлення моделей в артикулятор приступають до встановлення зубів.

Діагностична оцінка готичних кутів (рис. 814). Класичний гострий кут, симетричні сторони свідчать про відсутність порушень СНЩС та жувальних м'язів. Класичний тупий кут – ознака переважання бічних рухів суглобових головок. Згладжена вершина кута – ознака деформуючого артрозу СНЩС, аномалії суглобових головок, виражений задній компонент руху щелепи. Асиметричний кут - обмеження рухливості однієї суглобової голівки чи його різна рухливість. Незначна амплітуда всіх рухів можлива у випадках, коли прикусное пристрій викликає біль під базисними пластинками, якщо хворий тривалий час не користувався протезами чи протези були неякісними у функціональному плані. У складних випадках готичний кут може записуватися, що свідчить про вертикальному типі жування.

Як приклад знаходження «лікувальної» позиції нижньої щелепи – центрального співвідношення – за допомогою внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи наводимо спостереження.

Пацієнтка А., 64 років, користується багато років повними протезами для обох щелеп. Останнім часом з'явилися болі в привушній ділянці, лівій щоці при жуванні. При пальпації виявлено різку болючість СНЩС і власне жувального м'яза зліва.

На томограмах у звичному прикусі праворуч – центричне положення суглобових головок, ліворуч – звуження задньосуставної щілини. Кісткові зміни суглобових поверхонь не виявлено.

Виготовлено жорсткі базиси, на яких в артикуляторі змонтовано прикусний пристрій. За допомогою зміни довжини опорного штифта встановлено співвідношення щелеп по вертикалі. Чіткого запису готичного кута здобути не вдалося, він відзначався у різних місцях платівки, бічні сторони кутів були різної довжини. Це свідчить про розтягнення зв'язкового апарату, компресію суглоба, зміщення нижньої щелепи. Вершину готичного кута встановили за записом оклюзійного поля. Пацієнтка відзначала незручність та біль при утриманні нижньої щелепи у цьому положенні. Потім нижню щелепу зміщували назад - біль посилювався, вперед - біль зменшувався, праворуч - зручно, вліво - незручно.

Лікувальну позицію нижньої щелепи було знайдено попереду і праворуч від вершини готичного кута. У цьому положенні, зручному для пацієнтки, здійснили рентгенологічний контроль: центричне положення суглобових головок. У новому центральному співвідношенні було зроблено шини на протези. Через 4 місяці біль зник. За цей час були незначні корекції шини. Через 10 місяців на протези встановили «Гнатометр М» і записали готичний кут. Запис був чітким, вершина готичного кута - по середньої лініїплатівки. Протези зробили у новому положенні нижньої щелепи. Віддалені результати оцінили за 1,5 роки. Скарг не було.

Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп не показані при деформуючих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограми, функціограми та аксіограми пацієнтки з різко вираженою деформацією правої суглобової голівки неясної етіології, у якої за допомогою функціографія не вдалося визначити центральне співвідношення.

Перевірка правильності визначення центрального співвідношення щелеп

При виготовленні великих реставрацій бажано неодноразове визначення центрального співвідношення щелеп та отримання двох-трьох оклюзійних блоків.

Практика показує, що в нормі використання блоків, що фіксують правильне положення нижньої щелепи, дає однакові результати, навіть якщо блоки виготовлені в різні часи і різними лікарями.

Для верифікації визначення центрального співвідношення різними оклюзійними блоками застосовують метод контрольних основ моделей (A. Lauritzen).

Сутність методу в тому, що модель верхньої щелепи з'єднують з верхньою рамою артикулятора не єдиним гіпсовим блоком, а двома блоками (подвійна основа моделі - split-cast), відповідними один одному.

Рис. 8.15. Правосторонній деформуючий артроз внчс.
а – рентгенограми; б - функціограма: сплощення вершини готичного кута, шлях переднього руху викривлений вліво; в - аксіо-грами праворуч (R): 1 - передній рух укорочений: 2 - рух відкривання-закривання рота має опуклість догори (зворотний вигин); 3 - медіотрузійний рух сплощений та укорочений. Аксіограма зліва (L) не відрізняється від норми.

Якщо при встановленні оклюзійних блоків на зубні ряди утворюється щілина між частинами гіпсового блоку, то виникла помилка у визначенні центрального співвідношення щелеп. Якщо щілина відсутня, центральне співвідношення правильно визначено. У першому випадку необхідно відмовитися від оклюзійної реставрації та використовувати методи релаксації, депрограмування функції м'язів, а також документувати наявні симптоми дисфункції жувальних м'язів та СНЩС. Виготовлення постійних протезів можливе лише після того, як підтверджено правильність визначення центрального співвідношення щелеп.

Крім того, цей метод використовують для порівняння положень нижньої щелепи в центральному співвідношенні та у звичній оклюзії.

Підготовка моделей для використання цього методу значно спрощується за наявності в артикуляторі магнітних основ для встановлення моделей. Основа моделі верхньої щелепи має бути без магніту. Металеву платівку (для фіксації магніту) можна закрити липким пластиром. За відсутності магнітних основ потрібно в артикулятор встановити спочатку модель нижньої щелепи, потім оклюзійним блоком моделі нижньої щелепи поставити модель верхньої щелепи. На підставі моделі верхньої щелепи зробити клиноподібні насічки і після ізоляції цієї основи нанести гіпс між ним та верхньою рамою артикулятора. Коли гіпс затвердіє, утворюється подвійна основа моделі верхньої щелепи. Тепер можна, встановивши оклюзійний блок, зімкнути гіпсові частини основи моделі верхньої щелепи та перевірити, чи є зазор між цими частинами. Потім встановити на зубні ряди інший оклюзійний блок і знову перевірити наявність або відсутність зазору. Якщо його немає, значить обидва оклюзійні блоки зафіксували одне і те ж положення нижньої щелепи. Якщо є зазор, то, отже, є порушення зубощелепної системи та жувальних м'язів, які потрібно усунути, а потім знову визначити центральне співвідношення щелеп.

Якщо метод використовують при підозрі на звичну оклюзію, то за величиною і розташуванням зазору можна визначити напрям зсуву нижньої щелепи.

Додаткову інформацію дають томограми СНЩС при змиканні щелеп у положенні звичної оклюзії та в центральному співвідношенні (з оклюзійними реєстратами).

Усунення нижньої щелепи, а отже, і суглобових головок можна визначити за такими ознаками:

Якщо модель верхньої щелепи зміщена вперед, суглобові головки у звичній оклюзії зміщені назад;
якщо модель зміщена назад, суглобові головки зміщені вперед;
якщо модель не зміщена по сагітталі, але є щілина, що збільшується допереду - дистракція в суглобі (розширення суглобової щілини);
якщо аналогічна ситуація, але щілина збільшується дозаду, є компресія в суглобі (звуження суглобової щілини);
бічні усунення моделі вказують на трансверсальне усунення суглобових головок.

Наводимо приклад використання подвійних контрольних підстав верхньої моделі.

Пацієнтка 3., 47 років, звернулася зі скаргами на біль у привушно-жувальній ділянці (більше праворуч). Вона неодноразово переробляла коронки та знімний протездля нижньої щелепи.

Рис. 8.16. Метод контрольних (розділених) підстав моделей щелеп для оцінки правильності визначення їхнього центрального співвідношення.
а - центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прикусного пристрою та зафіксовано оклюзійним силіконом; б - прикусний пристрій видалено; в - центральне співвідношення щелеп визначено без прикусного пристрою прикусними блоками з силікону зліпочного і ті ж моделі встановлені в артикулятор. Зменшення міжальвеолярної відстані більше ліворуч і ззаду, визначається по зазору між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою верхньої рами артикулятора.

При обстеженні виявлено включений (праворуч) та кінцевий (ліворуч) дефекти зубного ряду нижньої щелепи. В області передніх зубів зліва – прямий, праворуч – прогенічний прикус. Різці та ікла мають патологічну стертість твердих тканин.

Центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прикусного пристрою та фіксовано блакитною оклюзійною масою. Після встановлення моделей в артикулятор блоки знято і добре видно міжальвеолярну відстань в ділянці бічних зубів праворуч і ліворуч (рис. 8.16, а, б).

Потім центральне співвідношення щелеп фіксовано без прикусного пристрою, модель верхньої щелепи встановлена ​​в той же артикулятор за допомогою нових блоків. На рис. 8.16, в
видно зазор між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою верхньої рами, виступи якої не збігаються з клиноподібними насічками основи гіпсової моделі верхньої щелепи. По відношенню до платівки верхньої рами артикулятора модель верхньої щелепи зміщена вниз (більше з лівого боку та в дистальних відділах). Отже, щодо центрального співвідношення щелеп сталося зменшення межальвеолярного відстані, більше позаду.

Метод контрольних основ можна використовуватиме встановлення правильності визначення шарнірної осі. Для цього використовують метод високого реєстрату, отриманого з великим роз'єднанням зубних рядів (близько 1 см). Якщо шарнірна вісь визначена правильно, при встановленні «високого реєстрату» на оклюзійну поверхню відсутня зазор між основою верхньої моделі та монтажною платівкою на верхній рамі артикулятора.

Спосіб додаткової перевірки правильності визначення «оклюзійної висоти» у беззубого пацієнта є вимірювання відстані між найглибшими точками перехідних складок з боків від вуздечок верхньої та нижньої губ. Дослідження багатьох авторів показали, що ця відстань дорівнює 34+2 мм. Якщо вона дуже відрізняється від 34 мм, потрібно перевірити правильність визначення «оклюзійної висоти».

В.А.Хватова
Клінічна гнатологія