Мойсов Адоніс Олександрович

Хірург-ортопед, лікар вищої категорії

Москва, Балаклавський проспект, 5, метро "Чертанівська"

Москва, вул. Коктебельська 2, корп. 1, метро "Бульвар Дмитра Донського"

Москва, вул. Берзаріна 17 корп. 2, метро "Жовтневе поле"

Пишіть нам у WhatsApp та Viber

Освіта та професійна діяльність

Освіта:

У 2009 році закінчив Ярославську Державну Медичну Академію за спеціальністю "Лікувальна справа".

З 2009 до 2011 р. проходив клінічну ординатуру з травматології та ортопедії на базі клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. Н.В. Соловйова у м. Ярославлі.

Професійна діяльність:

З 2011 по 2012 р. працював лікарем травматологом-ортопедом у лікарні швидкої допомоги №2 м. Ростова-на-Дону.

Нині працює у клініці м. Москва.

Стажування:

27 – 28 травня 2011р. - м Москва- III міжнародна конференція «Хірургія стопи та гомілковостопного суглоба» .

2012 - навчальний курс з Хірургії стопи, Париж (Франція). Корекція деформацій переднього відділу стопи, мініінвазивні операції при підошовному фасцієті (п'ятковій шпорі).

13 -14 лютого 2014р. м. Москва - ІІ конгрес травматологів та ортопедів. «Травматологія та ортопедія столиці. Сьогодення та майбутнє».

26-27 червня 2014р. - взяв участь у V всеросійському з'їзді товариства кистьових хірургів, м. Казань .

Листопад 2014р. - Підвищення кваліфікації "Застосування артроскопії у травматології та ортопедії"

14-15 травня 2015р. м. Москва - Науково-практична конференція з міжнародною участю. «Сучасна травматологія, ортопедія та хірурги катастроф».

2015 р. Москва - Щорічна міжнародна конференція .

23-24 травня 2016р. м. Москва - Всеросійський конгрес з міжнародною участю. .

Також на даному конгресі був доповідачем на тему «Мініінвазивне лікування плантарного фасціїту (п'яткової шпори)» .

2-3 червня 2016р. м. Нижній Новгород - VI всеросійський з'їзд товариства кистьових хірургів .

У червні 2016р. Присвоєно. м Москва.

Наукові та практичні інтереси: хірургія стопиі хірургія пензля.

Травми та пошкодження сухожиль згиначів пальців

Глибоко поранивши долонну поверхню кисті, пальців, зап'ястя або передпліччя, можна пошкодити сухожилля згиначів, які є тканинами, що передають зусилля від м'язів на фаланги пальців для згинання. Ушкодження сухожиль характеризується відсутністю самостійного згинання одного або кількох пальців.

Анатомія сухожиль згиначів

Сухожилля згиначів діляться на поверхневі та глибокі. Сухожилля поверхневих згиначів прикріплюються до середніх фалангів, а сухожилля глибоких згиначів - до дистальних (нігтьових). Усі сухожилля розташовані у каналах, у яких вони ковзають. Коли м'язи скорочуються, сухожилля тягнуть у себе відповідні фаланги і відбувається згинання пальців. Ці м'язи розташовані на передпліччі.

Сухожилля на тильній стороні кисті та передпліччя відомі як сухожилля розгиначів.

Сухожилля згиначів утримуються в каналах кільцеподібними зв'язками. Це зумовлює плавне згинання без натягу шкіри.

Пошкоджені сухожилля на передпліччі, на зап'ясті, на долоні чи пальці характеризуються неможливістю згинання.

Сухожилля можна дуже легко пошкодити через те, що вони розташовані дуже близько до поверхні шкіри. І досить неглибока рана пензля, швидше за все, буде з ушкодженням сухожиль згиначів.

Сухожилля постійно перебувають під напругою своїх м'язів. Якщо сухожилля пошкоджено, то скорочений м'яз тягне за собою проксимальний кінець (ближчий до передпліччя). Пошкоджені кінці розходяться далеко один від одного, що унеможливлює самостійне їх зрощення.

Дуже важливо пошити кінці сухожилля в перші кілька днів після травми, інакше зміни оболонок і самих сухожиль будуть незворотні і знадобиться двох етапна пластика, яка може зайняти від 4 до 6 місяців лікування.

Так як нерви, судини на кисті та передпліччя знаходяться поруч із сухожиллями, неглибоке поранення може призвести до їх ушкодження. Пошкодження нерва призведе до оніміння на одній або обох сторонах пальця, але пошкодження обох пальцевих артерій призведе до більш серйозних наслідків – різкої ішемії пальця (відсутність кровопостачання), що може спричинити некроз пальця. Це вимагає, звичайно, негайної операції – реваскуляризації пальця (зшивання судин).

Причини пошкодження сухожиль згиначів

Основна причина пошкодження сухожилля згиначів - це, звичайно ж, поранення.

Наприклад, при пораненні ножем, циркулярною пилкою, склом тощо.

Але трапляються і закриті ушкодження - розриви сухожиль у момент великого навантаження. Різкий підйом важкого предмета, так само трама під час заняття будь-яким спортом.

Ревматоїдний артрит, наприклад, може стати причиною ослаблення сухожиль згиначів і як наслідок збільшується ймовірність розриву. Це може статися без будь-якої видимої причини, травми – пацієнт може просто помітити, що палець більше не згинається, але не може згадати, як це могло статися.

Симптоми ушкодження сухожиль

Найбільш поширені ознаки травми сухожилля згиначів включають:

• Відкриті травми, такі як рана долонної поверхні пальця, кисті, зап'ястя або передпліччя;
• неможливість зігнути один або кілька суглобів пальця;
• Ушкодження сухожилля може поєднуватися з онімінням у пальцях.

Перша допомога при травмі сухожилля

Якщо Ви серйозно поранили кисть, накладете пов'язку, що давить, і прикладіть лід негайно. Це зупинить або різко уповільнить кровотечу. Підніміть руку над головою, щоб знизити швидкість кровотоку. Зверніться до лікаря травматолога якнайшвидше.

Лікар повинен зробити первинну хірургічну обробку рани, що включає промивання рани розчинами антисептиків, зупинку кровотечі і зашивання. Після цього виконується щеплення проти правця та антибіотики для запобігання інфекції.

Далі, якщо лікар діагностував ушкодження сухожилля, він направляє Вас до фахівця з хірургії кисті на лікування ушкодження сухожилля, тобто. Необхідно виконати операцію «шов сухожилля» або згинальна функція пальця буде втрачена.

Діагностика ушкодження сухожиль згиначів пальців

Ці стандартні тести обстеження допоможуть визначити, чи пошкодження сухожилля згиначів.

Далеко не кожна людина зможе зрозуміти, чи є ушкодження сухожилля при будь-якій травмі. Для точної діагностики краще довірити фахівцю. Під час огляду, лікар попросить вас зігнути і розігнути пальці.щоб зрозуміти пошкоджені чи обидві сухожилля згиначів пальців на долоні (поверхневий і глибокий) або якесь одне. Утримуючи проксимальну фалангу, пацієнт намагається зігнути палець, якщо середня фаланга не згинається, значить пошкоджені обидві сухожилля. Аналогічно утримується середня фаланга і пацієнт намагається зігнути дистальну фалангу, якщо дистальна (нігтьова) фаланга не згинається, значить пошкоджено сухожилля глибокого згинача. І так усі пальці (див. малюнок нижче). Якщо діагностовано ушкодження сухожиль, то потрібна операція, яку потрібно виконати у перші 2 тижні з моменту ушкодження.

(Пояснення до малюнка у тексті вище)

Щоб визначити пошкодження кровоносних судин, лікар може пропальпувати пульсацію пальцевих артерій, що проходять з обох боків кожного пальця.

Щоб визначити ушкодження нервів, необхідно перевірити чутливість кожного пальця. При пошкодженні чутливість може бути знижена (гіпестезія) або повністю відсутня (анестезія).

Додаткові тести

Лікар може також призначити рентгенографію, щоб визначити, чи є якісь пошкодження кісткових структур при серйозних травмах: при рубаних ранах, пошкодження циркулярною пилкою і т.д.

Лікування ушкодження сухожиль

Як правило, при пошкодженні сухожиль руку гіпсують до операції, зменшення руху в проекції рани, що може збільшити місцевий набряк і запалення.

Сухожилля не можуть зрости самостійно , так як пошкоджені кінці не стикаються!

Чим раніше буде виконано операцію, тим більша ймовірність максимального відновлення рухів пальців.

Етапи операції

Для відновлення сухожилля виконується операція "шов сухожилля".

• Операція виконується під провідникової анестезією, під джгутом на плечі, щоб не було ні найменшої кровотечі, інакше це ускладнює візуалізацію дрібних структур кисті. Якщо сухожилля пошкоджені внаслідок поранення, то рана обробляється розчинами антисептиків і подовжується для того, щоб лікар зміг знайти кінці сухожиль, що «роз'їхалися».

• Розсічення шкіри на долонній поверхні пальців проводиться «зигзагом» для того, щоб не утворився рубець, що стягує.

• Далі виконується спеціальний шов сухожилля. Існую кілька варіантів шва, що зарекомендували себе. Дуже важливо пошити сухожилля кінець у кінець, щоб не було ніяких деформацій, інакше воно не ковзатиме у своєму, досить вузькому каналі. Насправді, це дуже складна операція. Адже у разі неправильного шва сухожилля відбудеться рубцювання його з навколишніми тканинами та рухи пальця будуть неможливими.

• Після цього лікар робить зашивання рани.

Операція зазвичай виконується в амбулаторних умовах (ви можете піти додому після операції). Лікар накладе стерильну пов'язку після операції та зафіксує пензель гіпсовою лонгетою або пластиковою шиною. Шинування пальців, кисті виконується в положенні згинання для обмеження рухів, щоб уникнути розриву зшитого сухожилля до повного зрощення, яке триває 3 тижні.

На відео результат лікування ушкодження сухожилля згинача 3 пальці лівої кисті через 2 місяці реабілітації після двоетапної пластики.

Той самий пацієнт через 6 місяців реабілітації після двоетапної пластики. Як видно у ролику, функцію згинання пальця відновлено повністю.

Реабілітація після операції

Реабілітація може тривати до 2 місяців після операції. Вже через 2 дні після операції необхідно розпочати пасивну розробку рухів пальців. Ці нескладні вправи допоможуть поступово відновити всі рухи та функцію кисті. Сухожилля зростається 3 тижні! Весь цей час потрібно ходити в гіпсовій лонгет або шині, виконуючи рекомендації хірурга з пасивної розробки рухів, щоб сухожилля ковзало у своєму каналі. Після зняття гіпсу обережно розпочинати активні (самостійні) рухи пальців до повного відновлення. Якщо нехтувати розробкою рухів, сухожилля зростеться з навколишніми тканинами і може знадобитися повторна операція.

Довгострокові результати

За останні кілька десятиліть, передові наукові дослідження, впровадження атравматичного шовного матеріалу та досвід у лікуванні травм сухожиль згиначів призвели до покращення результатів лікування пацієнтів. Загалом операції на сухожиллях згиначів дають повне відновлення функції кисті та високий ступінь задоволеності пацієнта.

Також у статті контрактура Дюпюїтрена описано обмеження руху пальців.

Не займайтеся самолікуванням!

Визначитися з діагнозом та призначити правильне лікування може лише лікар. Якщо у Вас виникли питання, можете зателефонувати за абопоставити питання з .

Актуальність теми пошкоджень сухожиль не вимагає доказів хоча б тому, що приблизно 28-28% всіх пошкоджень кисті та пальців супроводжуються травмами сухожиль. Тривалість відновлювального лікування після травм сухожилля досягає 8-12 місяців, що можна порівняти з трудовитратами з найважчими травмами опорно-рухової системи. Водночас з боку адміністрації лікувальних закладів досі зберігається поверхневе ставлення до травм сухожилля, що тягне за собою зниження категорій складності операцій, необґрунтоване скорочення ліжко-дня для цих хворих, численні порушення у реабілітаційних програмах у бік їх скорочення тощо. .

Статистика та класифікація

Статистика ушкоджень структур пензля по-різному висвітлюється у літературі. Не вникаючи у тонкощі, слід знати, що найчастіше ушкоджуються сухожилля згиначів пальців. На другому місці йдуть ці ж ушкодження, але у поєднанні з ушкодженнями нервів пальців та кисті.

Третіми по частоті ушкоджуються сухожилля розгиначів різних рівнях – від кінчиків пальців до середньої третини передпліччя. Локалізація ушкоджень сухожилля згиначів пальців можлива на будь-якому рівні. З анатомічного погляду структура сухожилля однакова протягом усього. На різних пальцях вона відрізняється, в основному, площею поперечного перерізу та на окремих ділянках формою цього перерізу. Водночас хірургічне відновлення сухожиль на різних рівнях пензля має відмінні риси. Досвід практичної роботи пластичних хірургів показав, що в залежності від особливостей техніки відновлення сухожиль згиначів та післяопераційного реабілітаційного лікування доцільно виділяти 5 зон ушкодження.

Рис. 1 Схема поділу сухожилля згиначів на зони

Зони ушкоджень сухожиль згиначів.

Лікування ізольованих пошкоджень сухожиль згиначів кисті та пальців у поєднанні з пошкодженням судинно-нервового пучка складна проблема хірургії кисті. Однак найбільш складним видом ушкодження вважають поєднання переломів кісток із пошкодженням усіх м'якотканих структур. Неповним відчленуванням вважають пошкодження пальця (пальців) або пензля більш ніж на половину поперечного перерізу з перервою судин і нервів, а також відчленування, при якому зберігається будь-який зв'язок пошкодженої частини сегмента із самим сегментом; повним, коли відчленована частина сегмента не має зв'язку з рештою.

ОРГАНІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

Лікування постраждалих із пошкодженням сухожиль, судинно-нервових пучків, особливо у поєднанні з переломами кісток пензля, повинно проводитися лише у спеціалізованих лікувальних закладах і, як виняток, у звичайному стаціонарі, за наявності підготовленого спеціаліста, спеціального обладнання та обладнання. Перелік мінімально необхідного обладнання повинен включати:

1. Операційний стіл.
2. Приставний столик для операцій на верхній кінцівці.
3. Безтіньова лампа та бічний освітлювач.
4. Операційний мікроскоп.
5. Лупа бінокулярна налобна з волоконним освітлювачем.
6. Стільці з регулюванням висоти сидіння.
7. Стерильна білизна у достатній кількості.
8. Діатермокоагулятор біполярний із наконечниками.
9. Мікрокоагулятор для дрібних судин.
10. Пневматичні манжети із манометром для регулювання тиску.

До переліку необхідного обладнання крім загальнохірургічного інструментарію має входити:

1. Скальпелі одноразові стерильні із ручками.
2. Пінцети анатомічні, хірургічні, мікрохірургічні.
3. Гачки малого та середнього розміру.
4. Зонди ґудзикові, жолобуваті, з петлею.
5. Розпатори прямі та жолобуваті різних розмірів.
6. Долота малих розмірів.
7. Шматочки кісткові малих розмірів.
8. Молоток 50 гр. з пером.
9. Дриль ручний безінерційний малих розмірів з набором свердл.
10. Спиці Кіршнер.
11. Титановий дріт в мотках.
12. Голки атравматичні різних розмірів.
13. Шовний матеріал від №5/0 до №10/0 (мононітки, плетені, розсмоктуються тощо).
14. Надтонка плівка з тетрафторетилену завтовшки 25-40 мікрон.
15. Набір інструментів для операцій на сухожиллях (Розова).
16. Набір мікроінструментів для операцій на дрібних судинах та нервах діаметром до 3 мм.

Кваліфікація хірурга

Найкращих анатомічних та функціональних результатів лікування хворих з тяжкими ушкодженнями кисті може досягти лише хірург, що спеціалізується в галузі хірургії кисті, має достатній досвід подібних операцій і постійно спрямований на підвищення майстерності, що не відстає від стрімкого прогресу хірургічних технологій.

Таким фахівцем може стати травматолог із хорошою загальнохірургічною підготовкою, який пройшов відповідну спеціалізацію.

Фахівець при лікуванні хворих з тяжкими ушкодженнями кисті повинен враховувати наступне:

а – механізм ушкодження;

б – зону та рівень ушкодження;

в – характер рани (ступінь механічного та мікробного забруднення);

г – професію та вік хворого;

д – рівень інтелектуального розвитку постраждалого.

Роль спеціаліста в хірургії кисті суттєво зростає при наданні спеціалізованої медичної допомоги пораненим у кисть, а також при виконанні реконструктивних операцій у віддалені терміни. Такі операції, крім майстерності, вимагають нестандартного мислення та напруження професійних сил.

Фахівець у хірургії пензля повинен володіти технікою мікрохірургічних маніпуляцій, часом багатогодинних, тому певні вимоги висуваються до здоров'я, працьовитості, захопленості, постійного тренування професійних навичок.

Знеболення

За виконання оперативних втручань на пензлі загальне знеболювання застосовують рідко. Як показує досвід, анестезіологічну допомогу у 70% випадків надають самі травматологи, використовуючи різні методики місцевого та провідникового знеболювання.

Травматолог повинен мати одну з методик провідникової анестезії. Незалежно від методу анестезії, вона повинна відповідати таким вимогам:

а) забезпечувати достатню тривалість та глибину;

б) створити можливість хірургу контактувати із постраждалим, тобто. не вимикати свідомість;

в) не викликати загальні та місцеві ускладнення.

Первинна хірургічна обробка ран кисті (ПХВ) з

пошкодженням сухожиль, судинно-нервових утворень та

кісток.

Розрізняють ранню (виконувану в строки до 24 год), відстрочену (до 48 год) і пізню (понад 48 год) ПХО. Як правило, вона показана постраждалим з відкритими переломами, вивихами та дефектами кісток, глибокими рвано-забитими ранами та дефектами м'яких тканин, а також при неповних та повних відчленуваннях пальців (кисті).

Вимоги до ПХО ран пензля: атравматичність; гранична економність; розумна радикальність; максимальне збереження сегмента.

Для хірурга, що не пройшов спеціалізацію в хірургії кисті, допустимою слід вважати тактику, коли при надходженні постраждалого він обмежується туалетом рани, зупинкою зовнішньої кровотечі, накладенням швів (тільки на різану рану) та іммобілізацією сегмента. У цьому випадку хворий має бути направлений до спеціалізованого стаціонару. При невиконанні цієї вимоги пошкоджені сухожилля зміщуються у каналах і фіксуються рубцевою тканиною. Відновлення функції стає проблематичним чи неможливим. Сучасний рівень розвитку хірургії пензля передбачає поряд із ПХО виконати весь комплекс реконструктивно-відновлювальних операцій.

Що потрібно зробити при первинній хірургічній обробці ран кисті та пальців? По-перше, слід перетворити рвану рану на різану (мета – первинне загоєння рани). По-друге, необхідно розсікти рану для проведення вичерпної діагностики ушкоджень. Потім потрібно відновити усі пошкоджені структури (кістки, сухожилля, судини, нерви) та виконати пластичні оперативні втручання, якщо це необхідно.

Це заходи першої черги. Після загоєння ран головним змістом лікування є індивідуальна програма, спрямована на відновлення втраченої травми функції кисті. Первинна хірургічна обробка, проведена досвідченим фахівцем, закладає надійну основу ефективного відновлювального лікування.

Діагностика

Різноманітність ушкоджуючих факторів, висока щільність важливих анатомічних утворень, визначають складність діагностики, хірургічних операцій, реабілітації.

Пошуки раціональних методик відновлення функції пошкоджених сухожиль продовжуються понад 100 років. Емоційно-правдива оцінка проблеми відновного лікування сухожиль належить А.М.Волковой (1991). «Мабуть, у жодному розділі хірургії не зустрічається стільки розчарувань незадовільними функціональними результатами, як у хірургії сухожилля згиначів пальців пензля».

Висока частота незадовільних результатів спричинена такими факторами:

Значна щільність та тіснота стінок кістково-фіброзних каналів;

Складність форми кістково-фіброзних каналів;

Значна рухливість сухожилля, що забезпечує функцію пальців;

Неминуча, біологічно закономірне утворення рубцевих зрощень сухожиль при будь-якому пошкодженні.

Діагностика ушкоджень глибоких і поверхневих згиначів пальців не становить труднощів (рис. 2, 3).

Первинне відновлення пошкоджених сухожиль згиначів пальців можливе при виконанні низки умов:

1. Потерпілого має бути госпіталізовано до спеціалізованого лікувального закладу, де можуть бути виконані реконструктивна операція та відновне лікування.
2. Лікувальна установа повинна мати відповідне обладнання та обладнання (див. вище).
3. Фахівець лікувального закладу повинен відповідати вимогам:

а) детально розбиратися в нормальній, варіантній та патологічній анатомії кисті;

б) знати та вміти виконувати кілька варіантів кожної конкретної реконструктивно-відновної операції;

в) спостерігати за хворим до остаточного результату.

1. Пацієнт зобов'язаний суворо та точно виконувати всі лікарські призначення. Успіх лікування можливий лише за спільних зусиль лікаря та пацієнта.

Операції при первинних ушкодженнях сухожиль згиначів пальців

Відновлення пошкодженого сухожилля згинач пальця не слід відкладати. При необхідності проводять ПХО з метою створення умов для первинного сухожильного шва.

Загальні правила накладання сухожильного шва на згиначі пальців

Уникати поздовжніх розрізів на пальцях, які призводять до додаткових ушкоджень сухожиль згиначів, що підтримують зв'язок (рис. 4).

Схема шкірних розрізів при операціях на сухожиллях згиначів.

1. Проксимальні кінці слід виділяти через додатковий поперечний доступ лінії дистальної долонної складки.
2. Мінімально травмувати кістково-фіброзний канал; доступ до зони шва сухожилля розширювати за рахунок «клапанних» клаптів кістково-фіброзного каналу, які наприкінці операції відновлюють.
3. Шов виконувати тонкою міцною ниткою з найменшим коефіцієнтом лінійного розтягування (лавсан № 4 та його аналоги). Додаткова адаптація країв сухожилля тонкою ниткою, що розсмоктується, обов'язкова (нитки типу «Дексон» № 6, «PDS II» № 5,6 тощо).
4. Вимоги до сухожильного шва:

а) шов має бути простим та легким у виконанні;

б) кінці зшитого сухожилля повинні зіставлятися без складання, перекручування та деформацій;

в) міцно фіксувати кінці сухожилля, не допускати рубцевого діастазу між кінцями сухожилля;

г) збереження ковзної поверхні сухожилля;

д) збереження внутрішньоствольного кровообігу в сухожиллі та, по можливості, у паратеноні;

е) шов не повинен викликати реакцію сухожильної тканини або її розволокнення;

ж) утримуючий шов виконується невдалою ниткою з зануренням вузлів в товщу сухожилля.

Відомо понад 70 видів сухожильного шва. Така кількість свідчить не про досконалість, а про те, що жоден із запропонованих досі швів не позбавлений серйозних недоліків.

Вигляд шва, що рекомендується, - спіральний (просторово ротований) шов Кюнео. Він відповідає всім вимогам до шва сухожилля. Відносним недоліком цього виду шва є ретельне накладання його. Недбало виконаний шов Кюнео веде до грубого рубцювання та зрощення стінок кістково-фіброзного каналу зі зшитими кінцями сухожилля.

Вибору шовної нитки має бути приділено найсерйознішу увагу. В останні роки з'явилася велика кількість атравматичного шовного матеріалу, у тому числі для шва сухожиль. Серед ниток імпортного виробництва, що найчастіше вживаються, для накладання утримуючого шва рекомендують: е. тилон № 2/0, мерсилк № 0, мерсильний № 2.

Вітчизняний шовний матеріал доступніший, набагато дешевше, і при правильному доборі за міцністю фіксації, відсутності небажаних властивостей не поступається імпортному. Цим вимогам відповідає лавсан плетений № 4. Необхідно застерегти травматологів використання вітчизняного шовного матеріалу нейлону. Він має високий коефіцієнт лінійного розтягування і не може бути використаний для з'єднання кінців пошкоджених сухожиль.

Методика первинного шва сухожиль глибоких згиначів

При ушкодженнях сухожиль виділяють 5 зон. На рівні кожної з них методика відновлення має свої особливості та відмінності, які істотно впливають на остаточний результат.

Розглянемо конкретні клінічні приклади.

Зона 1 . Варіант 1. Вихідні дані: різана рана в поперечному напрямку, з відсіканням сухожилля від місця прикріплення до нігтьової фаланги.

Сприятливий варіант ушкодження. Оперативне втручання полягає у реінсерції сухожилля.

		а)	б)
Рис.5Схема реінсерції сухожилля глибокого згинача трансосальним швом.		Рис.6Варіант фіксації сухожилля а) параосально; б) із зворотним проведенням нитки через нігтьову пластинку

Методика. Проксимальний кінець сухожилля видавлюють у рану при згинанні кисті та пальців. Якщо це не вдається, слід зробити поперечний доступ (1 см) лише на рівні проксимального межфалангового суглоба. Як правило, кінець сухожилля знаходиться поблизу цього рівня, так як його утримує від подальшого зміщення структура живлення - брижа, що виходить з сухожилля поверхневого згинача.

Сухожилля прошивають одним із способів: за Фрішем, Розовим, Кюнео або Беннелем, і нитки за допомогою дротяної петлі проводять у дистальному напрямку. Далі в нігтьової фаланги наносять 1-2 канали, через які нитку виводять на нігтьову пластинку і зав'язують із натягом. Шви на шкіру. Пов'язка. Рухи пальцем починають із 5 – 6 дня. Через 4-5 тижнів. гудзик зрізають, хворому рекомендують розробку рухів із навантаженням (м'ячі, еспандери).

Зона 1 . Варіант 2. Вихідні дані: різана рана у поперечному напрямку лише на рівні середньої фаланги. Довжина дистального відрізка сухожилля 0,5-1 см.

Рис.7Схема внутрішньоствольного шва сухожилля

Методика. У разі найбільш виправданою є методика внутриствольного шва (рис. 7). Вона полягає в наступному: центральний кінець пошкодженого сухожилля виявляють і виводять у рану, потім прошивають Кюнео, Фрішу або Ланге. Головне, щоб під час перевірки на міцність шов не ковзав та не деформував сухожилля. Далі сухожилля проводять у канал, обидві нитки за допомогою прямої сухожильної голки вводять у периферичний відрізок та виводять на подушечку пальця. Через той самий викол їх переводять на нігтьову фалангу через канал, зроблений шилом. Нитка фіксують на гудзику.

В окремих випадках фіксація сухожилля до нігтьової фаланги шляхом чрескостного проведення нитки нездійсненна або нераціональна.

Для цього запропоновано спосіб фіксації, який не передбачає нанесення каналу в нігтьовій фаланзі. Полягає він у наступному. Штикоподібним доступом оголюють сухожилля згинача, відірване від нігтьової фаланги. Намагаючись не пошкодити ковзаючі поверхні, сухожилля прошивають Фрішем, Кюнео або Ланге; після цього обидва вільні кінця нитки заряджають у пряму товсту сухожильну голку. Зробивши вкол голки біля основи нігтьової фаланги паралельно останньої, голку проводять під нігтьової матрицею на кінчик пальця. Зворотним уколом по черзі проводять обидві нитки на поверхню нігтьової фаланги, де їх фіксують вузловим швом на 4 тижні (рис. 5).

Зона 1 . Варіант 3. Вихідні дані: різана рана в області міжфалангового проксимального суглоба, довжина периферичного відрізка більше 1 см

Рис.8Схема шва сухожилля згинача на рівні середньої фаланги

В даному випадку виконати фіксацію сухожилля до нігтьової фаланги неможливо. Проведені через периферичний відрізок сухожилля нитки можуть прорізувати тканину сухожилля та пошкоджувати стінки кістково-фіброзного каналу. Неминуча запалення посилить процес рубцювання. У цьому випадку рану розширюють убік, виконують ревізію. З метою простежити цілісність ніжок поверхневого згинача, нервів та термінальних гілок пальцевих артерій. Сухожильні кінці прошивають Кюнео, зводять, в цьому положенні нитки зав'язують. Внутрішньовільний шов закінчують накладенням обвивного адаптуючого шва Клейнертом (схема) ниткою 5/0-6/0 Supramid, Etylon або Dexon 4/0, Dexon II Plus (рис. 9).

Рис.9Схема сухожильного шва Кюнео з адаптуючим швом Клейнерту.

Зона 2 . Найбільш складна для відновлення сухожиль.

Синоніми: "нічия зона", "no man ' s land" ("нічия земля"), "проклята зона" і т.д. Складність обумовлена: особливостями анатомічної будови, великою амплітудою усунення глибокого сухожилля, значними навантаженнями, які припадають на цей рівень. Межі зони: середня третина середньої фаланги – проксимальний край першої кільцеподібної зв'язки пальця (схема).

На цьому рівні тонкопластинчаста сухожильна напівтрубка (так виглядає сухожилля поверхневого згинача) ділиться на 2 ніжки, які прикріплюються до бокових частин середньої фаланги. Через цю напівтрубку проходить циліндричної форми сухожилля глибокого згинача. Завершує анатомічний ансамбль кільцеподібна зв'язка, що тісно прилягає до обох сухожиль.

На цьому рівні з'являються кілька варіантів пошкоджень. Найбільш типові їх.

Варіант 1 . Глибокий згинач перетнуто на віддаленні 1,5 см від нігтьової фаланги, поверхневий збережений.

Рішення тут просте, як і саме пошкодження: внутрішньоствольний занурювальний шов. У цьому випадку висікати поверхневий згинач не слід.

Варіант 2 . Глибокий згинач пошкоджений на рівні 1,5 см від місця прикріплення до нігтьової фаланги, ніжки поверхневого перетнуті (одна або обидві).

Рішення. Ушкодження відноситься до розряду складних. У більшості випадків у такій ситуації вдаються до висічення поверхневого згинача, оскільки вважають, що він заважає екскурсіям сухожилля глибокого згинача, що зрослося. Але це не так.

Перед сухожилки поверхневого згинателя доводиться 60% згинального зусилля, тому роль збереження його велика. У цій ситуації вдаються до шва ніжок з виведенням ниток на бічні поверхні середньої фаланги (рис. 10), де їх фіксували на ґудзиках. У переважній більшості випадків рівень пошкодження сухожилля глибокого згинача виявляється зміщеним на 0,5-1,0 см більше у центральному або периферичному напрямках (наслідок положення пальців у момент травми). У зв'язку з цим після внутрішньоствольного шва процес рубцювання не впливає на сухожилля поверхневого згинача. Зрозуміло, потрібні продумані рекомендації протягом період реабілітації, насамперед по руховому режиму.

Рис.10Схема відновлення обох сухожиль згиначів

Варіант 3. Пошкоджено обидва згиначі, причому поверхневий – на рівні сухожильного перехрестя (chiazma tendinum), а глибокий – поблизу нього.

Рішення. Сухожилля поверхневого згинача підлягає посіченню. Це вимушений захід, але до нього необхідно вдатися, інакше обидва сухожилля зростуться разом, і обсяг рухів визначатиме сухожилля поверхневого згинача (у кращому випадку). У найгіршому – рухів не буде. Відсікання сухожилля поверхневого згинача слід виконувати з невеликого додаткового розрізу на долоні, який проводять по одній з долонних складок (краще – по дистальній). Разом із поверхневим у цю рану виводять і сухожилля глибокого згинача, де можна легше здійснити його прошивання.

Периферичний відрізок прошивається або при зігнутому пальці, коли сухожилля як би «народжується» з кістково-фіброзного каналу, або з розширеного доступу (лінійний розріз 1-2 см по долонно-бічній поверхні пальця). Наступним етапом за допомогою дротяного провідника центральний кінець сухожилля глибокого згинача проводять у кістково-фіброзний канал до рівня ушкодження, де і зшивають (шов Кюне + обвивний шов). При необхідності відновлюють кільцеподібні зв'язки.

Подібним чином відновлюють сухожилля глибокого згинача і більш проксимальному рівні, включаючи кільцеподібну зв'язку біля основи пальця. Оскільки немає правил без винятків, є вони тут. У деяких випадках ніжки сухожилля поверхневого згинача починаються майже від рівня основи пальця, що є сприятливою умовою для відновлення обох сухожиль (2-х ніжок поверхневого та глибокого). Для шва ніжок при такому варіанті кращий шов Ланге, Фрішу або Розову.

Зона 3 . Межі - проксимальний край кільцеподібної зв'язки - периферичний край зв'язки променево-зап'ясткового суглоба (карпальної).

Особливості зони. Сухожилля знаходяться в тісному зв'язку з судинно-нервовими пучками загальних пальцевих нервів та загальних пальцевих артерій. Поверхнева артеріальна дуга. В осіб похилого віку можливі відхилення в анатомії 3 зони кисті у зв'язку з рубцевими змінами долонного апоневрозу (хвороба Дюпюїтрена) або попередніми травмами, запальними захворюваннями тощо.

Поверхне розташування серединного нерва на виході з карпальної зв'язки. Quadratus morti біля основи долоні та 1 променя.

Зона характеризується частим ушкодженням відразу кількох сухожиль 2-х і більше пальців. Найчастішими бувають супутні ушкодження нервів, артерій.

У практиці зустрічається кілька варіантів ушкодження сухожиль згиначів у цій зоні.

Варіант 1 . Ізольоване пошкодження сухожилля згиначів одного пальця на рівні центральної частини долоні.

Рішення. Накладають внутрішньоствольний шов міцною ниткою на кожне із сухожиль.

У післяопераційному періоді – ранні рухи, пізнє навантаження.

Варіант 2 . Пошкодження 3-4 згиначів на 2-3 пальцях у центрі долоні.

Рішення. Кожне з сухожиль підлягає відновленню за допомогою накладання міцного внутрішньоствольного занурювального шва для раннього дозованого навантаження. Допустимо використовувати як прокладку між сухожиллями жирову тканину, частину стінки кістково-фіброзного каналу або сухожильного піхви.

Варіант 3 . Ушкодження 2-3 сухожилля згиначів біля основи долоні.

Рішення. Відновленню підлягають усі сухожилля за допомогою накладання міцного внутрішньоствольного занурювального шва. У разі зшивання поверхневих та глибоких згиначів одночасно вкрай бажано використовувати короткі м'язи долоні (червоподібні) як прокладку. Для цього м'яз переміщають з мінімальною травматизацією під поверхневий згинач і фіксують 2-3 швами, що розсмоктуються. У цьому випадку стає можливим досягнення максимального результату як повне відновлення функції пальців.

Зона 4 . Кордони зони практично залежать від ширини карпальної зв'язки + 0,5-1 см проксимальніше і дистальніше за неї.

Особливості зони. Сухожилля стикаються тісним пучком у стінках каналу. Разом зі стовбуром серединного нерва, що зовні не відрізняється від сухожиль. З цим пов'язані численні приклади помилкового зшивання кінців нерва з кінцями тих чи інших сухожиль.

Ушкодження сухожилля на цьому рівні, на щастя, рідкісні. Відновлення пошкоджених внаслідок травми сухожиль тут практично не відрізняється за технікою від відновлення їх у 3 зоні. Особливістю планування операції є обов'язкове виконання резекції карпальної зв'язки на всьому її протязі, так як сухожилля, що зростаються, неминуче збільшуються в поперечнику і можуть блокувати рубцевими зрощеннями функцію всіх інших сухожиль, що йдуть в безпосередній близькості від зшитого сухожилля. Не можна обмежуватися лише розсіченням зв'язки. У цьому випадку рубці, що знову утворюються, сформують канал тіснішим, ніж до травми, збільшуючи тиск на сухожилля, як зашморгом. В результаті можливе порушення функції всіх сухожиль.

Зона 5 . Кордони: проксимальний край карпальної зв'язки – перехід сухожиль у м'язові черевці. Сухожилля згиначів пальців пензля доповнюють сухожилля згиначів власне пензля. Крім того, проходять магістральні артерії - променева і ліктьова, а також ліктьовий і серединний нерви з венами, що їх супроводжують.

Особливості зони:

1) наявність простору Пирогова;

2) наявність магістральних артерій, вен та нервових стовбурів щодо великого перерізу;

3) відсутність сухожильних піхв та кістково-фіброзних каналів.

Зазначені вище особливості істотно впливають як у характер ушкоджень та його тяжкість, і підхід до відновлення пошкоджених сухожиль.

Так, ульнарні ушкодження нижньої третини передпліччя поряд з ушкодженням сухожиль часто супроводжуються перетином ліктьового судинно-нервового пучка. У світлі сучасних уявлень, всі елементи потребують обов'язкового відновлення. У цьому випадку проблема із сухожиллями вирішується легше накладенням будь-якого з численних внутрішньоствольних швів. Відновлення судини та нерва вимагає від фахівця-травматолога особливих навичок та вміння.

Якщо на рівні 5 зони має місце пошкодження кількох сухожиль, проблема також не є складною - на кінці сухожиль накладають внутрішньоствольні шви. Складним є питання ідентифікації однойменних сухожиль.

Існують прийоми, за допомогою яких це можна зробити. Так, на вході в канал згиначів сухожилля поверхневих і глибоких згиначів розташовуються в певному порядку, знаючи який можна ідентифікувати кінці сухожиль.

Одним з орієнтирів може бути типове розташування ліктьової артерії з нервом (нижче їх проходить тільки сухожилля ліктьового згинача пензля), променевої артерії (вище за неї – місце проходження променевого згинача кисті та сухожилля довгого згинача 1 пальця). Таким чином, залишаються 8 сухожиль II-V пальців. Але тут є деякі орієнтири. Як правило, при розширеному доступі до пошкоджених сухожилля згиначів у нижній третині передпліччя вдається розділити всі сухожилля на дві групи - поверхневих і глибоких згиначів. Дещо складніше це зробити у суб'єктів-брахіцефалів, тобто. людей присадкуватих, з короткими товстими руками, простіше – у доліхоцефалів.

Поділ на групи здійснюють виходячи з наступних ознак: м'язи сухожиль поверхневих згиначів розташовуються відразу під своєю фасцією передпліччя, а глибоких - під ними; дном глибоких є міжкісткова мембрана (простір Пирогова).

Наступним етапом ідентифікації є визначення сухожилля згиначів V пальця (ми розглядаємо випадок повного перетину всіх структур волярної поверхні передпліччя до міжкісткової мембрани). Орієнтири: ці сухожилля тонші, причому настільки, що відрізняються від інших, розташовуються відразу над ліктьовим судинно-нервовим пучком ближче до середньої лінії передпліччя.

Залишаються сухожилля згиначів II-III-IV пальців. Ідентифікувати сухожилля II пальця допоможе знову ж таки їх розташування – вони йдуть поруч із променевою артерією, трохи ближче до середньої лінії передпліччя, ніж променева артерія. Не слід плутати ці сухожилля із сухожиллям довгого згинача 1 пальця. На цьому слід зупинитись окремо. Сухожилля довгого згинача 1 пальця, незважаючи на свою назву, має більш коротку сухожильную частину: після виходу з каналу згиначів воно йде глибше за всіх і косо, маючи загальний напрямок у бік нижньої третини ліктьової кістки. Крім того, м'язове черевце в деяких випадках починається на видаленні 3-4 смот карпальної зв'язки і служить відмінним орієнтиром для ідентифікації. Не слід плутати його з поперечно розташованими волокнами квадратного пронатора кисті.

Що стосується сухожиль III-IV пальців, то практичним хірургам і для них можуть бути рекомендовані деякі нюанси ідентифікації.

Так, поверхневі згинач IV і V пальців нерідко зростаються разом і йдуть єдиним пластинчастим тяжем. Та ж картина нерідко характерна і для сухожилля глибоких згиначів IV і V пальців. Відмінні риси сухожиль поверхневих і глибоких згиначів вже обговорювали. Залишаються сухожилля згиначів ІІІ пальця. Якщо немає інших орієнтирів, їх визначають за залишковим принципом. В інших випадках деяку допомогу може надати сусідство сухожиль поверхневих згиначів із серединним нервом. Необхідно бути уважним і не допустити шва одного з кінців нерва із сухожиллям III пальця. За допомогою операційної лупи вдається розглянути деталі, властиві тільки нерву: дрібні звивисті судини на поверхні, внутрішньоствольну артерію на зрізі, яка кривить, якщо видалити тромб з просвіту артерії вологим тампоном, змоченим у розчині гепарину. Крім того, нерв має більш виражений тінистий малюнок, що менше блищить, ніж сухожилля, особливо у молодих людей. Крім того, при легкій тракції за центральний відрізок нерва м'язи не зміщуються, за периферичний – пальці, насамперед III, не згинаються. Можна спростити ідентифікацію периферичних кінців сухожиль згиначів проводиться просто тракцією за відповідне сухожилля. Все вищеперелічене переважно стосується, звичайно ж, центральних кінців сухожилля. Перевіркою правильності ідентифікації є точний збіг зрізів сухожиль після накладання внутріствольного шва. Зрозуміло, йдеться насамперед про такі ушкодження як різані рани.

Відновлення сухожиль, нервів, артерій передпліччя – трудомістка та тривала процедура. Деякі фахівці дозволяють собі окремо відновлювати лише сухожилля глибоких згиначів, а поверхневі зшивають єдиним блоком. Необхідно категорично заперечити проти такої методики відновлення та прагне селективного відновлення сухожиль. Інакше висловлюючись, зшиванню підлягає кожне сухожилля окремо, попри загрозу рубцювання всіх зшитих сухожиль у єдиний блок. Для профілактики такого результату в реабілітаційному періоді рекомендуються роздільні рухи кожним пальцем окремо, починаючи з 4-5 діб після операції. За такого підходу вираженість рубців буває менше, де вони блокують сусідні сухожилля, а віддаленому періоді результати перевершують всі очікування.

Через велику кількість пошкоджених структур виникає питання черговості відновлення.

Природно, що з декомпенсації артеріального кровотоку насамперед зшивають артерію. Вибір на користь відновлення тієї чи іншої артерії вирішується просто: відновлюють більшу артерію. Це, як правило, променева, але буває навпаки. У той же час хірург, відновивши артерію, ускладнює процес відновлення сухожилля довгого згинача 1 пальця. Воно розташоване під артерією, якщо розглядати рівень на 4-5 см вище за карпальну зв'язку. Таким чином, доцільно в першу чергу пошити це сухожилля, а потім приступити до відновлення артерії. Багато часу сухожильне шов одного сухожилля не займає, тому помірна ішемія наступити не може. Така тактика краща, оскільки хірург не травмує артерію і не настає її тромбозу.

Другим етапом відновлюються решта сухожилля глибокої групи. Послідовність відновлення вирішального значення немає. Головне - не допустити перенатягу будь-якого з сухожиль, що неприємним чином може позначитися на положенні пальців пензля у віддаленому періоді: той чи інший палець або відвисатиме, або, навпаки, матиме обмеження розгинання. Найменше значення це має для сухожиль поверхневих згиначів, але і тут ретельність накладання сухожильного шва є визначальною для успіху операції в цілому.

Для успішного відновлення ковзання всіх сухожиль доцільно застосовувати прокладки між групою поверхневих і глибоких сухожиль, а в окремих випадках, і в просторі Пирогова. Найбільш відповідним матеріалом є надтонка плівка товщиною 25-40 мкм з тетрафторетилену. Покладена між сухожиллями та фіксована достатньою кількістю окремих швів вона є відмінним ізолятором. Вона не вимагає видалення, добре переноситься хворими, сприяє формуванню оптимальних рубців дома травми сухожиль. З інших матеріалів можна рекомендувати викроювання фасції із поверхневих згиначів. Вдається викроїти листок шириною 3-3,5 см завдовжки до 8-10 см. Цього, як правило, достатньо для ізоляції сухожиль. Недоліком цього матеріалу є рубцеве зрощення зі зшитими сухожиллями; це зменшує цінність фасції як ізолятор сухожиль. Допустимо також використання окремих м'язів як ізолятори, наприклад, квадратного пронатора.

Двоетапна сухожильна пластика.

На першому етапі шляхом обережного препарування рубців із запаяними в них судинами та нервами пальців формують канал. У нього поміщають тефлоновий стрижень чи трубку. На цьому ж етапі можуть бути відновлені м'якоткані структури – нерви, судини, кільцеподібні зв'язки. Другим етапом через 8 тижнів при неускладненому перебігу репараційного процесу стрижень замінюють аутотрансплантатом сухожилля. Новоутворені стінки каналу при мікроскопічному дослідженні в цей період найбільше відповідають вимогам до сухожильної піхви. Оптимальним способом фіксації сухожильного трансплантату до нігтьової фаланги, на наш погляд, є спосіб Беннеля (1942). На рівні передпліччя сухожилля вплітають у куксу сухожилля і прошивають окремими вузловими швами (метод Пульвертафта). Другий етап вирішує завдання - відновлення безперервності сухожилля, що також не є головним у лікуванні. Вирішальне значення набуває відновного лікування хворого.

Раннє переміщення сухожиль у кістково-фіброзному каналі – найбільш простий і доступний шлях запобігання утворенню міцних рубцевих спайок у післяопераційному періоді. Багато фахівців використовують ранні активні рухи, вважаючи цей шлях єдиним правильним. Але рухи можуть мати і небажаний ефект у вигляді активізації фібропластичних процесів (Mason M.L., Allen M.E.). При постійному та інтенсивному навантаженні активні рухи до кінця третього тижня, коли розвиваються потужні рубці, стають неможливими.

Методика розробки активних рухів пальців у післяопераційному періоді.

Вона повинна поєднувати переваги спокою та гідності рухів і полягати у наступному. Протягом перших 3-4 днів забезпечують спокій оперованої кінцівки. Після спаду набряку сухожилля переміщають на можливу амплітуду шляхом активного згинання пальця (пальців). Одноразові переміщення сухожилля не викликають активної альтеративно-ексудативної реакції з боку стінок сухожильного піхви. Через добу сухожилля переміщають у протилежному напрямку, а також активним способом. Обидва положення фіксують гіпсовими лонгетами, що знімаються. Методика спрямована не так на розривання спайок, що утворюються між стінкою каналу і сухожилля, а на їх розтяг. Наприкінці третього тижня більшість хворих вдається отримати задовільний амплітуду згинання пальців. Подальшу розробку рухів проводиться із застосуванням еспандерів (поролонових, гумових, пружинних тощо). Остаточний результат враховують не раніше 6-7 місяців. після операції. Іноді прогрес збільшення амплітуди рухів продовжується до 8-12 міс. Слід зазначити, що характер пацієнта, його наполегливість та завзятість мають велике значення у досягненні успіху. Цю методику можна доповнити фізіотерапевтичним лікуванням. Проте суттєвої різниці в результатах ми не відзначили.

РЕАБІЛІТАЦІЯ

Це складна, тривала та кропітка робота з кожним пацієнтом, можна навіть сказати, що з кожним пальцем кожного пацієнта. Вона вимагає терпіння і від пацієнта, і від лікаря. Проводить реабілітацію лікар-реабілітолог, але відповідальність за кінцевий результат все одно лежить на хірургі, що оперував. Тривалість реабілітації може бути різною – від кількох тижнів до кількох місяців. Весь цей час пацієнт не повинен виписуватись на роботу, інакше всі зусилля підуть прахом. Виробнича діяльність та робота несумісні.

Добрий вечір! Моя проблема: Поріз сухожилля згиначів 3-4-5 пальців лівої руки. Операцію було здійснено через 1 годину після травмування. Нерви та сухожилля пошиті. Пролежав 10 днів у лікарні, після чого ще 3 тижні носив лангетку, рука була повністю іммобілізована, пошкоджені три пальці у напівзігнутому стані. Через 30 днів лікар зняв лангетку і сказав розробляти пальці, але не сказав ЯК .... Моє питання: пальці відчуваю, всі фаланги працюють, але я не можу їх розігнути більше ніж той стан, в якому вони знаходилися в лангетці ... Підкажіть будь ласка , чи є якісь вправи або методи реабілітації.

Добрий день. По інтернету пояснити не можна. Потрібно показати. Через 4 тижні технологія допускається, але в цей період сухожилля легко порвати. Більш міцним шов стає через 6 тижнів. Тому, якщо лікар настільки впевнений у своєму шві, що дозволяє ранню розробку (це допускається), то треба йти до досвідченого реабілітолога або до самого хірурга, щоб показав вправи. Ваші побоювання є абсолютно виправданими. Якщо тягнути з розробкою, результати будуть гіршими, якщо перестаратися, можна порвати. Я все ж таки зазвичай рекомендую розробляти через 6 тижнів. Але можна і через 4. Але через 4 тижні я сам починаю розробку з пацієнтами і певний ризик залишається.

Діагноз "молоткоподібний палець" ставиться при пошкодженні сухожилля розгинального м'яза на ділянці останнього міжфалангового суглоба. Постраждала дистальна кінцівка починає нагадувати своїм виглядом молоток, оскільки повністю випрямити кінцеву фалангу стає неможливо. Частою причиною подібної травми є прямий удар по кінчиках пальців рук, в результаті якого відбувається розрив сухожилля. Іншими причинами деформації зв'язок є артрит, стиснення нерва, глибокий поріз. Симптоми: біль у момент травми, набряк, відсутність активного розгинання суглоба дистальної фаланги. Прогнози на повне загоєння пошкодженої ділянки зв'язок та відновлення колишньої рухливості, крім низки випадків, сприятливі. Після розриву сухожилля та наявності молоткоподібного пальця лікувальна гімнастика може допомогти відновити рухливість руки.

Види травми та методи лікування

Лікування призначається залежно від тяжкості травми. При відривному переломі та розриві зв'язок передбачається оперативне втручання. У разі розриву та розтягування (мікророзривах) сухожилля призначають консервативне лікування. На кілька місяців накладається шина з метою фіксації пошкодженої ділянки пальця.

Як ускладнення може виникнути тендиніт (запальний процес, що відбувається у тканині зв'язок).

Реабілітація

Після розриву сухожилля та виникнення молоткоподібного пальця, спеціальна гімнастика допоможе повернути кінцівки колишню рухливість.

Коли починати вправи, спрямовані на повернення рухливості розгинальним м'язам, і інтенсивність занять потрібно узгоджувати з лікарем.

Після зняття шини необхідно сприяти початку функціонування рухливості в суглобах кінцівки та займатися помірним фізичним навантаженням.

Важливо. Не намагайтеся знайти еластичність для постраждалих зв'язок у короткий термін. Це може призвести до нового розриву та повторної травми.

Вправи, які можна робити через місяць після операції:

• виконувати активні розгинальні рухи для пальців рук, фіксуючи суглоби, що знаходяться поряд з ушкодженою фалангою (виконати 6-8 разів);
• пальцями обертати дерев'яний циліндр у напрямку від себе (виконати 4-5 разів);
• досить широко розводити пальці, намагаючись обхопити дерев'яний циліндр великого розміру (виконати 4-5 разів);
• катання по рівній поверхні пальцями (розігнутими) обох рук гімнастичної палиці, повторити 4-6 разів;
• рука лежить на столі, кисть розташована долонею вниз, виконувати одночасне та почергове підняття пальців над поверхнею столу 4-8 разів.

Усі вправи виконувати у положенні сидячи.

Подальше відновне лікування

Важливу роль у процесі реабілітації займають рухи, що виконуються в невеликій ванночці, наповненій теплою водою (стискання губки, збирання з дна невеликих предметів). Ця процедура діє на зв'язки розслаблюючим чином, а завдяки опору води ефект від простих рухів зростає. Температура води повинна відповідати 34-35 градусів за Цельсієм, при її підвищенні може статися набряк пальця та утруднення рухів.

У пізніший період загоєння травми дистальної фаланги слід робити нескладні цілеспрямовані рухи. Наприклад, склеювати конверти, намотувати нитки на котушку. Заняття в'язанням, ліпленням, випалюванням по дереву сприятимуть функціонуванню пошкодженого сухожилля, як і побутові вправи (прання в теплій воді, слюсарні роботи).

Масаж показаний у процесі загоєння зв'язок після операції як один із допоміжних варіантів відновного лікування. При порушенні кровообігу, набряку та інших застійних явищ робиться масаж верхніх відділів постраждалої кінцівки. При зниженні тонусу м'язів, до яких кріпляться сухожилля, роблять масаж передпліччя. Якщо пацієнт має схильність до спайкових процесів (зрощення органів людини) – рекомендується масаж по ходу сухожиль (через 3 тижні після оперативного лікування). Безпечніше довірити відновлювальний масаж фахівця.

Процес реабілітації розриву сухожилля вимагає терпіння від пацієнта і від лікаря. Необхідно робити гімнастику, виконувати всі запропоновані процедури, стежити за станом кисті та шкірних покривів. Не піддавати постраждалу кінцівку надмірним навантаженням. Виконання всіх аспектів відновної терапії підвищує шанс на швидке відновлення після травми та мінімізацію її наслідків.

Функціональність кистей рук грає найважливішу роль трудової діяльності і визначає якість його життя. Можливість здійснювати дрібні та точні рухи (дрібна моторика), захоплення пальцями, а також тривалість виконання цих маніпуляцій багато в чому визначаються станом сухожиль м'язів, які називаються згиначами та розгиначами пальців руки.

У травматологічній та хірургічній практиці відомі найрізноманітніші типи ушкоджень цих сухожиль, у тому числі й розриви, що класифікуються за кількома критеріями та діагностуються майже у 30% випадків. Такі травми набагато знижують функціональність кисті, що додатково визначається і видом пальця, який «вибуває з ладу». Так, розрив сухожиль великого пальця зменшує працездатність руки на 40%, середнього та вказівного – по 20% на кожен, безіменного – на 12%, а мізинця – на 8%. Тому лікування розриву сухожилля на пальці руки завжди має бути розпочато вчасно, щоб у найкоротший термін відновити абсолютну функціональність кисті.

Класифікація розривів сухожиль

Пальці рук здатні здійснювати згинальні та розгинальні рухи, які забезпечуються діяльністю м'язів-згиначів та розгиначів, що розташовуються на передпліччі. Під шкірою та підшкірною клітковиною на пальцях немає м'язової тканини, тут проходять різні сухожилля, що прикріплюються до фаланг. Так, на долонній поверхні кисті знаходяться поверхневі та глибокі сухожилля згиначів, що закінчуються на середній чи нігтьовій фалангах. Тильна сторона кисті «оснащена» сухожиллями м'язів-розгиначів. Координована робота всіх цих структур і забезпечує такі різноманітні рухи пальцями та пензлем.

На долонній поверхні кисті розташовані сухожилля м'язів-згиначів.

У лікуванні розриву сухожилля на пальці руки дуже важливо, який тип травми стався, з якими іншими ушкодженнями вона поєднується, якою є її давність.

Тому травматологами використовується така класифікація даної патології:

• За кількістю пошкоджених сухожиль: ізольований розрив, множинний або поєднаний (при поєднанні з травмою нервових стовбурів, м'язів або кровоносних судин).
• За цілісністю шкірного покриву: відкритий розрив (ушкоджена шкіра та підшкірна клітковина) та закритий.
• За рівнем розриву сухожильних волокон: розрив повний і частковий (розірвана лише частина волокон із збереженням невеликого відсотка працездатності пальця).
• За термінами травми: розриви свіжі (до 3 днів з моменту пошкодження), несвіжі (3-21 день) та застарілі (більше 3 тижнів).

Зазначені типи травм безпосередньо визначають ефективність терапії. Наприклад, повний розрив сухожильних волокон небезпечніший і довше лікується, ніж частковий, а відкрите пошкодження завжди поєднується з інфікуванням рани, що вносить певні корективи в лікувальну схему. Крім того, одужання настане набагато швидше, якщо пацієнт звернеться за хірургічною допомогою зі свіжим розривом сухожилля розгинача або згинача пальця, ніж із застарілим ушкодженням.

Діагностика травми

Сухожилля є досить міцною структурою, але при впливі деяких факторів може статися його гостре (раптове) або дегенеративне (хронічне) ушкодження. Різні колоті та різані рани, а також укуси тварин стають причинами гострих розривів. Якщо ж сухожилля постійно піддається травматизації внаслідок надмірного трудового навантаження або під час спортивних тренувань, його волокна поступово починають «зношуватися», що неминуче веде до розриву, що називається дегенеративним.

Різані рани пальця часто ушкоджують і сухожилля

Ці моменти насамперед уточнюються лікарем, коли до нього звертається за допомогою пацієнт із травмою пальців чи кисті. Далі, крім факту травми, фахівець визначає характерні симптоми патології. Різні види пошкоджень кисті мають подібні симптоми, як то: больовий синдром, набряклість, порушення функцій. Але тільки при розриві сухожилля згинача або розгинача пальця відзначається специфічна ознака. Це неможливість активного згинання або розгинання травмованого пальця, при застосуванні зовнішньої сили (пасивне згинання іншою рукою) даний рух вільно виконується.

При цьому кисть постраждалого набуває характерного вигляду. На тлі згинання, наприклад, здорових пальців, при травмі сухожилля згинача пошкоджений палець залишається розігнутим. І навпаки, якщо травмовано сухожилля розгинача, то при розгинанні кисті палець виглядає скрюченим.

Лікар просить пацієнта згинати і розгинати пальці разом і по черзі і після того, як виконуються ці рухи, визначає тип розриву. Якщо розрив гострий і поєднується з відкритою раною, то першу добу після травми розірвані кінці сухожилля відмінно візуалізуються. При пізньому обігу порвані сухожильні волокна, особливо згиначів пальців, підтягуються м'язом і можуть виявитися значною відстані від місця розриву. Ці моменти є дуже важливими при хірургічному способі лікування.

У більшості випадків таких діагностичних дій достатньо, щоб уточнити ізольований або множинний розрив сухожиль. Але, при поєднаній травмі, рекомендується провести рентгенологічне дослідження, яке допоможе виключити у пацієнта або пошкодження кісткових структур. Отримана інформація стане визначальною для вибору всієї терапевтичної тактики.

Ортези різних модифікацій відмінно мобілізують палець

Етапи лікування

Як було зазначено вище, швидкість відновлення розірваного сухожилля залежить від тяжкості травми, пошкодження сусідніх тканин та швидкості звернення пацієнта за медичною допомогою. Швидше та легше лікувати неповні, закриті, ізольовані розриви. У цих випадках навіть не потрібно піддавати пацієнта хірургічному втручанню, обмежуючись лише консервативною терапією, а її етапи мають такий вигляд:іммобілізація та відновлення.

У ситуаціях, коли розрив сухожилля згинача або розгинача пальця є повним, множинним, з травмою шкірного покриву та кровоносних судин, лікування дуже суттєво ускладнюється та подовжується.

Його етапи будуть представлені так:

• операція;
• іммобілізація;
• консервативна терапія;
• реабілітація.

Перший етап, а саме хірургічне втручання, є найголовнішим, що визначає весь успіх лікування. Адже якщо не з'єднати кінці сухожильних волокон, що порвалися, неможливо домогтися повного відновлення функцій пальця, навпаки, можна остаточно втратити його працездатність.

Якщо рана сухожилля та шкірних покривів різана та свіжа, з рівними краями, без пошкодження артерій кисті та без значного інфікування, то зашивання м'яких тканин виконують первинним швом. Ідеально, якщо операція виконується у перші 6 годин після пошкодження; добре, якщо вона здійснена першу добу після травми. Якщо час вже втрачено, то мається на увазі достатнє бактеріальне зараження рани. У цьому випадку, а також при рваних краях і розмозженні м'яких тканин, буде виконаний вторинний шов сухожилля, званий ще відстроченим, оскільки операція відновлення цілісності його волокон буде проводитися тільки після загоєння рани м'яких тканин.

При травмі сухожилля зняти біль допоможе холод

Іноді перебіг операції розробляється практично під час її проведення, що залежить від виду сухожилля. Наприклад, розрив сухожилля глибокого згинача пальця, що прикріплюється до нігтьової фаланги, може ускладнитися переміщенням відірваних сухожильних волокон углиб долонної зони кисті. Тому перед з'єднанням кінців сухожилля виникає необхідність спочатку їх знайти. Якщо краї дуже пошкоджені, їх січуть до здорової тканини, з подальшим відновленням довжини сухожилля.

У ситуаціях, коли діагностується відрив сухожильного волокна від фаланги, провадиться його фіксація. Якщо можливо, то воно пришивається до місця належного прикріплення, в інших випадках встановлюється спеціальне пристосування, зване спицею Кіршнера. Така металева спиця в пальці є тимчасовим заходом і потім після зрощення сухожилля видаляється.

Операція проводиться найчастіше під місцевим або провідниковим знеболенням, це дозволяє під час втручання контролювати відновлення функціональності сухожилля та кисті.

Другий етап полягає у наданні пальцю такого положення, в якому проопероване сухожилля знаходиться в найсприятливіших умовах і не отримує жодного навантаження. Це досягається за допомогою використання спеціальних фіксуючих пристосувань, або ортезів, і в кожному конкретному випадку вибирається або гіпсова лонгета, або пов'язка гіпсова-напалечник, або пластикова (металева) пластина. Так само індивідуальний і термін іммобілізації, але здебільшого він становить не менше 1 місяця.

Консервативна складова комплексного лікування здійснюється за всіх видів ушкоджень сухожиль. Насамперед, як за всіх травм, необхідно провести знеболювання. У перший момент травмовану зону охолоджують за допомогою підручних засобів. Місцеве застосування холоду спазмує капіляри, що припиняє кровотечу (при відкритих розривах) та блокує провідність больових імпульсів. У лікувальному закладі знеболювання продовжується за допомогою ін'єкцій новокаїну, нестероїдних протизапальних засобів (Діклофенак, Вольтарен, Індометацин).

Хондропротектори допомагають прискорити одужання

Після проведеної операції, щоб прискорити відновлення тканини сухожилля та одночасно покращити функціонування міжфалангових суглобів (і додатково суглобів хребта та ніг), призначають хондропротектори (Глюкозамін, Хондроїтин сульфат, Гіалуронова кислота). Також потрібне використання курсу антибіотиків, особливо при інфікованих розривах.

Проведення реабілітації

Останній етап лікування, реабілітація після травми, не менш значущий, ніж усі попередні. Саме на даному етапі можливо максимально розробити травмоване сухожилля і досягти повного відновлення функціональності пальця та всього пензля.

Реабілітація – це комплексний лікувальний метод, який включає декілька напрямків:

• Рухи у фіксуючій пов'язці (пасивні або активні згинання-розгинання). Ці вправи, вид яких залежить від типу порваного сухожилля, виконуються на етапі іммобілізації та поступово готують сухожилля до її припинення.
• Пов'язка, що знижує післяопераційний набряк.
• відновлення дрібної моторики: вправи із захоплення або переміщення предметів на столі (монети, камінці, квасолини).
• Використання кистьового еспандера, що допомагає відновити м'язову силу та покращити кровообіг у кистях.
• Розминання пальцями шматка пластиліну.
• Масаж.
• Фізіотерапевтичні процедури.

Наприклад, в'язання, як і спеціальні вправи для пальців, допомагає у реабілітації після розриву сухожилля.

Ці заходи реабілітації спочатку необхідно здійснювати під контролем лікаря чи інструктора. Потім при правильному засвоєнні всіх вправ з розробки пальця їх можна проводити і самостійно. Головне, що забезпечить ефективність лікування, – це його швидкий початок, комплексний підхід, тривале та неухильне виконання пацієнтом лікарських призначень.