Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) - захворювання, розвиток якого пов'язано з надмірною секрецією паратиреоїдного гормону (ПТГ) і внаслідок цього з підвищенням вмісту кальцію в сироватці крові. ПГПТ є однією з причин гіперкальціємії - порушення обміну речовин, що проявляється підвищенням рівня кальцію в сироватці крові і супроводжується різним ступенем вираженості клінічною картиною. Крім ПГПТ гіперкальціємія супроводжуються злоякісні новоутворення (остеолітичні метастази злоякісних пухлин у кістки); псевдогіперпаратиреоз; сімейний ізольований гіперпаратиреоз; третинний гіперпаратиреоз; тиреотоксикоз; хронічна надниркова недостатність; феохромоцитома; ВІПома; захворювання системи крові (лейкоз, лімфома, мієломна хвороба, Лімфогранулематоз); медикаментозні гіперкальціємії; переломи кісток; тривала нерухомість; гостра ниркова недостатність та сімейна гіпокальціурична гіперкальціємія.

Епідеміологія ПГПТ

ПГПТ - сама часта причинагіперкальціємії. Частота народження ПГПТ становить приблизно 25-28 випадків на 100 000 населення. Поширеність ПГПТ становить 0,05-0,1%, причому у жінок він зустрічається в 4 рази частіше, ніж у чоловіків. Приблизно половина всіх випадків захворювання припадає на вікову групу від 40 до 60 років, пік захворюваності - на 60-70 років. Таким чином, у групі жінок старше 50 років поширеність гіперпаратиреозу становить 1-2%. За останні 50 років клінічна картина цього захворювання зазнала суттєвих змін. У країнах Західної Європиі Північної Америкидо 1965 р. переважали маніфестні форми ПГПТ: 60% – патологія нирок, 25% – кісткової системиі лише 2% - асимптомна форма ПГПТ. До 1975 р. виявляли близько 50% ниркових форм, 15% - кісткових та 20% асимптомних або малосимптомних; до 1990 18% становила патологія нирок, кісткові прояви зменшилися до 2%, а частка асимптомних і м'яких форм ПГПТ зросла до 80%. У Росії її до 2000 року мало виявляли і лікували асимптомні і м'які форми ПГПТ, тоді як маніфестні, часто важкі форми ПГПТ діагностувалися у 85-90% випадків. За попередніми даними, отриманими у відділенні нейроендокринології та остеопатій ФГУ ЕНЦ Росмедтехнологій, серед 340 пацієнтів, що спостерігаються з приводу ПГПТ, частка маніфестних форм можна порівняти з часткою малосимптомних. Таким чином, простежується тенденція у бік збільшення питомої ваги м'яких та асимптомних форм ПГПТ та в Росії.

Етіологія та патогенез ПГПТ

ПГПТ обумовлений аденомою або гіперплазією та, рідше, карциномою навколощитовидних залоз (ОЩЗ). У більшості випадків виявляється солітарна паратирома (80-89%), рідше – множинні аденоми (2-3%), гіперплазія (2-6%) та рак ОЩЗ (0,5-3%). Гіперпаратиреоз, що супроводжується гіперплазією ОЩЗ або множинними аденомами, як правило, поєднується з спадковими синдромами: множинними ендокринними неоплазиями 1-го типу (МЕН-1), синдромом гіперпаратиреозу з пухлиною нижньої щелепи, синдромом сімейного ізольованого гіперпаратиреозу та сімейною гіперкальціурією. Що стосується спорадичних форм, то, крім віку та статі, істотним фактором ризику є опромінення області шиї з діагностичною чи лікувальною метою.

Аденоми ОЩЖ зазвичай доброякісні. Відповідно до сучасних даних розвиток аденоми ОЩЗ пов'язаний з двома типами мутацій: I тип - мутація в мітотичному контролі та II тип - мутація механізму кінцевого контролю секреції ПТГ кальцієм. До моноклональних пухлин ОЩЖ відносять і аденоми, що спостерігаються при МЕН-1, спорадичної (несемейної) гіперплазії та вторинної або третинної гіперплазії ОЩЖ при хронічній ниркової недостатності(ХНН) та уремії .

В інших випадках під впливом різних факторів ( низький рівенькальцію або кальцитріолу) виникає популяція швидко проліферуючих клітин ОЩЖ, що може викликати гіперплазію або гіперпластичну аденому. У таких випадках розвивається поліклональна аденома.

Певна роль у мутації гена, що кодує ПТГ, належить специфічному PRAD1-гену, що відноситься до протоонкогенів і локалізується на плечі хромосоми 11q13, на якій також локалізується ген, що кодує ПТГ, - 11p15. В подальшому було доведено, що онкоген PRAD1 відноситься до циклін - регуляторів клітинного циклу. Циклін А бере участь у регуляції S-фази, а циклін В - у регуляції С2-М-фази клітинного циклу. Ген білка PRAD1, або циклін D1, надмірно експресується в аденомах ОЩЗ.

У Останніми рокамивстановлено, що крім вищенаведених факторів утворення пухлин ОЩЖ, цьому сприяє мікросателітна нестабільність. Мікросателіти – це короткі тандемні повтори в поліморфних ділянках ДНК (зазвичай СА-повтори). Варіації кількості нуклеотидів, що тандемно повторюються, в пухлинах, але не в нормальній тканині називають мікросателітною нестабільністю. Мікросателітну нестабільність L. A. Loeb визначив як маркер мутагенного фенотипу при раку. Підтвердженням цієї концепції є дослідження, проведене М. Sarquis і співавт., в якому вперше було показано, що велика спорадична аденома ОЩЖ, видалена у дівчинки у віці 8,5 років, містила нестабільність 4 динуклеотидних маркерів в трьох різних локусах 1-й, 10 -й та 11-ї хромосоми.

Висловлюється припущення, що порушення фізіологічної діївітаміну D є одним із факторів, що привертають до розвитку аденоми ОЩЗ. Це припущення було підтверджено дослідженням Т. Carling та співавт., які вважають, що рівень мРНК рецептора до вітаміну D був достовірно знижений при аденомах або гіперплазії ОЩЗ (42±2,8 та 44,0±4,0% відповідно) порівняно з його змістом у нормальних ОЩЖ. Знижена експресія гена рецептора вітаміну D, ймовірно, погіршує 1,25(ОН)2D3-опосередкований контроль паратиреоїдних функцій, і це має значення в патогенезі не тільки вторинного гіперпаратиреозупри ХНН, а й ПГПТ.

Клінічна картина ПГПТ

Клінічно ПГПТ може виявлятися безсимптомною формою, м'якою формою, клінічно маніфестуючою формою без ускладнень та клінічно маніфестуючою формою з розвитком ускладнень.

Розвиток клінічних проявів ПГПТ обумовлено гіперкальціємією, яка є наслідком гіперсекреції ПТГ. При безсимптомній формі гіперкальціємія, як правило, помірна, а клінічні проявинеспецифічні.

Гіперкальціємія проявляється численними симптомами та ознаками захворювання, які можна представити наступними групами:

1) прояви системного характеру (загальна слабкість, дегідратація, кальцифікація рогової оболонки, м'яких та інших тканин);
2) порушення діяльності ЦНС (зниження концентрації уваги, депресія, психози, зміни свідомості - від сутінкової свідомостідо коми);
3) патологія кістково-м'язової системи(остеопороз, гіперпаратиреоїдна остеодистрофія, переломи, проксимальна міопатія);
4) розлади функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, анорексія, запор, біль у животі при панкреатиті та виразковій хворобі);
5) порушення функції нирок (поліурія, полідипсія, ізостенурія, зниження клубочкової фільтрації, нирковокам'яна хвороба, нефрокальциноз);
6) порушення функції серцево-судинної системи(Гіпертензія, укорочення інтервалу QT, підвищення чутливості до препаратів дигіталісу).

Розрізняють кілька клінічних (маніфестних) форм ПГПТ:

• кісткову - остеопоротічну, фіброзно-кістозний остеїт, піджетоїдну;
• вісцеропатичну - з переважним ураженням нирок, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи;
• змішану.

Поразка кісткової системи - один з постійних симптомівгіперпаратиреозу. Кісткові втрати в периферичному скелеті спочатку виявляються в кінцевих відділах трубчастих кісток внаслідок переважання тут губчастої кістки. Ендостальна резорбція грає чільну роль при ПГПТ. Результатом цього процесу є розширення кістковомозкового каналу з витонченням кортикального шару. Раніше вважалося, що одним із найчастіших уражень кісткової системи при гіперпаратиреозі є генералізований фіброзно-кістозний остеїт, який спостерігали більш ніж у 50% хворих. В останні роки у зв'язку з більш ранньою діагностикоюЗахворювання ці ураження кісткової тканини виявляють рідше (10-15%). Кісти та гігантоклітинні пухлини розташовуються, як правило, у довгих трубчастих кістках і виявляються при рентгенографії. Кісти також знаходять у кістках зап'ястя, ребрах, кістках тазу. Гігантоклітинні пухлини на рентгенограмах мають сітчасту структуру та характерний виглядбджолиних стільник. При гістологічному дослідженніуражень кісткової тканини виявляють зменшення числа трабекул, збільшення багатоядерних остеокластів та заміщення клітинних та кістковомозкових елементів фіброваскулярною тканиною. Остеопоротичний варіант характеризується прогресуючим зниженням кісткової маси в одиниці об'єму кістки по відношенню до нормальному показникув осіб відповідної статі та віку, порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищеної крихкості кісток та збільшення ризику їх переломів від мінімальної травми і навіть без такої. При ПГПТ часто фіксують дифузне зниження мінеральної щільності кістки (МПК), яке важко відрізнити від вікового або постменопаузального остеопорозу. Вважається, що найчастіше виявлення остеопорозу пов'язане з ранньою діагностикою гіперпаратиреозу, коли процеси, характерні для фіброзно-кістозного остеїту, сформувалися ще не повністю. Ці дані відображають вплив невисокої концентрації ПТГ, що викликає дифузний остеолізис, а не локалізовану остеокластичну проліферацію. Поряд з цим у окремих хворих виявляють характерну субперіостальну резорбцію кісткової тканини, що найчастіше локалізується у фалангах пальців кисті. При цьому резорбція переважає над остеоутворенням, що знаходить своє відображення у зміні рівнів маркерів кісткової резорбції.

У більшості випадків у хворих з ПГПТ відбуваються зміни в кістках хребта, що характеризуються різним ступенем остеопорозу від незначної деформації хребців до характерного «риб'ячого хребця», іноді з переломами хребців. У цих випадках хворі вказують на зменшення зростання за час захворювання. У багатьох пацієнтів є скарги на біль у спині, що посилюються після фізичного навантаженняпри тривалому перебування в одному положенні (стоячи або сидячи). Нерідко при ПГПТ спостерігають ураження суглобів – хондрокальциноз (відкладення кристалів фосфатгідрату кальцію).

Вісцеральна форма з переважним ураженням нирок зустрічається більш ніж у 60% випадків первинного маніфестного гіперпаратирозу, іноді ураження нирок може бути єдиним його проявом та частіше протікає у вигляді сечокам'яної хвороби. У 13-15% випадків виявляються поодинокі камені, у 25-30% - множинні та в 30-32% випадків - конкременти в обох нирках. У випадках вісцеральних проявів гіперпаратиреозу, наприклад у вигляді сечокам'яної хвороби, хірургічне видалення каменю не призводить до одужання, конкременти можуть утворитися і в іншій нирці, а нерідко і в оперованій. Однак прогноз сечокам'яної хвороби після видалення аденоми ОЩЗ сприятливий, якщо не розвинулася хронічна ниркова недостатність. Конкременти в нирках при гіперпаратиреозі складаються з оксалату або фосфату кальцію.

При вісцеральній форміз переважним ураженням серцево-судинної системи ПГПТ супроводжується гіпертензією, кальцифікацією коронарних артерійта клапанів серця, гіпертрофією лівого шлуночка та відкладенням солей кальцію в м'яз серця та ін. Відкладення солей кальцію в серцевий м'яз може спричинити некроз міокарда з клінікою гострого інфарктуміокарда. У проспективному дослідженні Т. Stefenelli та ін. встановили, що ПТГ per se грає важливу рольу підтримці гіпертрофії міокарда. Після паратиреоїдектомії та нормалізації рівня кальцію в сироватці крові протягом 41 місяця, автори спостерігали регрес гіпертрофії перегородки, задньої стінкита лівого шлуночка на 6-21%.

Гастроінтестинальна симптоматика виявляється у половини хворих із ПГПТ. Хворі скаржаться на анорексію, запори, нудоту, метеоризм, схуднення. Виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишкизустрічаються у 10-15% випадків, панкреатит - у 7-12%, рідше панкреакалькульоз та панкреакальциноз. Розвиток виразки шлунка при гіперкальціємії пов'язаний із підвищенням під впливом гіперпаратиреозу секреції гастрину та соляної кислоти, яка повертається до норми після видалення аденоми ОЩЗ. Перебіг виразки шлунка при ПГПТ характеризується більш вираженою клінічною картиною (часті загострення із сильним) больовим синдромом, можливі перфорації), ніж при виразкової хворобишлунка, зумовленого іншими факторами.

Крім вищеописаних симптомів при ПГПТ спостерігається, в окремих випадках, некроз шкіри внаслідок відкладення солей кальцію, кальцифікація вушних раковин, ободковий кератит (лінійна кератопатія), що розвивається внаслідок відкладення солей кальцію в капсулу рогівки ока.

Одним із серйозних ускладнень ПГПТ є гіперкальціємічний криз. Збільшення вмісту кальцію вище 3,49-3,99 ммоль/л (14-16 мг/100 мл) призводить до розвитку ознак інтоксикації, властивої гіперкальціємії.

Гіперкальціємічний криз є важким ускладненням ПГПТ, що виникає на тлі переломів, інфекційних захворювань, вагітності, іммобілізації, прийому всмоктуються антацидів (карбонат кальцію) Він розвивається раптово, при цьому виникають нудота, неприборкане блювання, спрага, гострий біль у животі, біль у м'язах та суглобах, висока лихоманка, судоми, сплутаність свідомості, ступор, кома. Летальність при гіперкальціємічний криз досягає 60%. На тлі анурії з'являється серцево-судинна недостатність. Якщо гіперкальціємія підвищується до 4,99 ммоль/л (20 мг/100 мл), то пригнічується діяльність ЦНС з гальмуванням функції дихального та судинного центрів і розвивається незворотний шок.

Діагностика та диференціальна ПГПТ

Діагноз гіперпаратиреозу базується на даних анамнезу, скаргах хворих, клінічній картині(пептична виразка шлунка, сечокам'яна хвороба, панкреатит, хондрокальциноз, кісткові зміни – остеопороз, кісти кісток) та результати лабораторних досліджень.

Лабораторні дослідження

В ході лабораторного дослідженнякардинальною ознакою при підозрі на ПГПТ є підвищення рівня ПТГ, яке в більшості випадків супроводжується гіперкальціємією. Постійною ознакоюгіперпаратиреоз є гіперкальціємія; гіпофосфатемія менш постійна, ніж підвищення кальцію у сироватці крові. Зміст лужної фосфатазиу сироватці крові збільшено. Рідше зустрічається гіпомагнезіємія. Поряд з цим підвищено екскрецію кальцію, фосфору із сечею.

У деяких хворих із підвищеним рівнем ПТГ концентрація загального кальціюу сироватці виявляється нормальною. Цей стан називається нормокальціємічним варіантом ПГПТ.

Причини нормокальціємічного варіанта ПГПТ:

• ниркова недостатність (порушення канальцевої реабсорбції кальцію);
• порушення всмоктування кальцію у кишечнику;
• авітаміноз D.

Щоб відрізнити гіперпаратиреоз з авітамінозом D від ізольованого авітамінозу D, проводять пробне лікування вітаміном D. На тлі замісної терапії вітаміном D у хворих із гіперпаратиреозом виникає гіперкальціємія, а у хворих із ізольованим авітамінозом D відновлюється нормокальціємія. Минуща нормокальціємія може зустрічатися на ранніх стадіяхрозвитку ПГПТ. Щоб підтвердити діагноз гіперпаратиреозу у хворих з рецидивною сечокам'яною хворобою та нормокальціємією, проводять провокаційну пробу з тіазидними діуретиками.

Для кісткової та змішаної форм ПГПТ характерне значне підвищення кісткового метаболізму зі збільшенням частоти активацій та переважанням процесів резорбції. При маніфестній формі ПГПТ середній рівень остеокальцину перевищував нормативні значення у 2,6-20 разів, а також виявлено достовірну кореляцію між активністю лужної фосфатази та ПТГ (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной лужною фосфатазою, а також остеокальцином сироватки Крім того, негативні кореляції високого ступеня були виявлені між дезоксипіридинолином сечі та мінеральною щільністю кісткової тканини як у хребті, так і променевої кістки.

Вплив ПТГ на продукцію остеопротогерину (ОЗГ) та ліганду активатора рецептора NF-kappaB (RANKL) у людини повністю не встановлений. Продемонстровано, що ПТГ зменшує продукцію ОЗУ та збільшує продукцію RANKL. Було зазначено, що перед хірургічним лікуванням гіперпаратиреозу RANKL та остеопротогерин корелювали із сироватковим остеокальцином. Відношення RANKL/остеопротогерин зменшувалося після оперативного лікування, що свідчить про можливість їх використання як маркерів стану кісткової тканини при ПГПТ.

Говорячи про роль N-кінцевого телопептиду, слід зазначити, що за даними дослідників високий рівеньцього маркера є фактором, що свідчить про найбільшу ефективність оперативного лікування.

Діагноз гіперпаратиреозу підтверджується визначенням вмісту ПТГ у сироватці крові. Розроблено чутливі методи визначення ПТГ у крові: імунорадіометричний (IRMA) та імунохемілюмінометричний (ICMA). Таким чином, підстави для діагнозу ПГПТ – це стійка гіперкальціємія та підвищення рівня ПТГ у сироватці.

Інструментальні дослідження

Для виявлення кісткових змін проводять рентгенографію трубчастих кісток, кісток тазу, грудного та поперекового відділухребта, остеоденситометрію поперекових хребців, проксимальних відділів стегна, променевої кістки.

З'ясування природи гіперкальціємій та встановлення діагнозу гіперпаратиреозу повинні проводитися комплексно, включаючи дослідження з метою визначення локалізації аденоми або гіперплазії ОЩЖ: ультразвукове дослідження (УЗД), артеріографію, сцинтиграфію, селективну катетеризацію вен та визначення вмісту у відтікаючій від залози , магнітно-резонансну томографію (МРТ)

УЗД ОЩЖ. Чутливість методу становить від 34% до 95%, специфічність сягає 99%. Результати дослідження залежать від досвіду фахівця з ультразвуковій діагностиці, маси ОЩЖ (при масі залози менше 500 мг чутливість суттєво знижується до 30%). Метод не інформативний при атипової локалізації ОЩЖ - за грудиною, у позадихарчовому просторі.

Сцинтиграфія. Як правило, виконується з талієм 201Tl, технецьким пертехнатом 99 mТс, які накопичуються в щитовидній залозі та у збільшених ОЩЗ. Одним з останніх методів є сцинтиграфія з використанням Технетрилу-99Тс (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - комплексу технеція 99m та метоксиізобутилнітрилу. У порівнянні з 201Tl сцинтиграфія з Технетрилом-99Тс характеризується значно меншим променевим навантаженням і більшою доступністю, чутливість методу досягає 91%. Слід зазначити, що за наявності в кістках гігантоклітинних пухлин, які бувають при важких формахПГПТ і виявляються рентгенологічно, накопичення 99mТc у вогнищах ураження цих кісток може дати хибнопозитивний результат топічної діагностики, що слід мати на увазі при оцінці даних сцинтиграфії ОЩЗ, які слід зіставити з результатами рентгенологічного дослідження відповідного відділу скелета.

КТ дозволяє виявити аденоми ОЩЖ розміром 0,2-0,3 см. Чутливість методу становить від 34 до 87%. Недоліками методу є навантаження у вигляді іонізуючої радіації.

Деякі автори вважають МРТ одним з найбільш ефективних методіввізуалізації ОЩЖ, але у зв'язку з високою вартістю та тривалістю часу, що витрачається для отримання зображення, він не застосовується досить широко. Існує думка, що ОЩЗ, розташовані у тканинах щитовидної залози, значно важче диференціювати при МРТ, ніж за допомогою УЗД, але, орієнтуючись на останні дані, можна вважати, що МРТ є досить чутливим методом (50-90%).

До інвазивних методів дослідження відноситься пункція ОЩЗ під контролем УЗД, селективна артеріографія, катетеризація вени та взяття крові, що відтікає від залози для визначення в ній ПТГ. Інвазивні методи використовують у разі рецидиву ПГПТ або після невдалої ревізії ОЩЗ за збереження ознак ПГПТ.

Однак іноді, незважаючи на застосування всіх методів дослідження, підтвердити наявність аденоми неможливо, а перебіг захворювання не дозволяє продовжувати консервативну терапію. У разі рекомендується операція, під час якої проводять ревізію всіх ОЩЖ. Найчастіше (60-75%) аденома розташовується в нижніх ОЩЗ, і виявлення пухлини в одній з них, як правило, виключає аденому в інших ОЩЗ. Проте, ревізія інших залоз є обов'язковою.

Лікування первинного гіперпаратиреозу. Вибір терапії

Вибір методу лікування залежить від наявності або відсутності аденоми ОЩЗ, від ступеня вираженості гіперкальціємії та наявності ускладнень, таких як нефрокальциноз, виразкова хвороба шлунка та ін. За наявності підтвердженої пухлини, гіперкальціємії та ускладнень рекомендується операція. За даними консенсусу з діагностики та ведення хворих з ПГПТ, хірургічне втручання показано в наступних випадках:

1) концентрація загального кальцію у сироватці крові на 0,25 ммоль/л (1 мг%) перевищує норму, встановлену в даній лабораторії для цієї вікової групи;
2) зниження швидкості клубочкової фільтрації більш ніж на 30% порівняно з нормою, встановленою в даній лабораторії для цієї вікової групи;
3) вісцеральні прояви ПГПТ;
4) добова екскреція кальцію понад 400 мг;
5) зниження МПК кортикальних кісток більш ніж на 2,5 SD за Т-критерієм;
6) вік менше 50 років.

Хірургічні методи лікування

Як правило, при операціях на ОЩЗ з приводу ПГПТ проводять ревізію всіх чотирьох ОЩЗ, оскільки не завжди передопераційна топічна діагностика виявляє численні аденоми та гіперплазії, аденоми додаткових залоз.

За даними J. N. Attie з 1196 хворих, оперованих з приводу гіперпаратиреозу, у 1079 хворих на операції було виявлено одиночну аденому (включаючи одного хворого з синдромом МЕН-2); у 41 хворого – дві аденоми; у 4 - три аденоми; у 23 - первинна гіперплазія; у 30 - вторинна гіперплазія; у 6 - третинна гіперплазія; у 12 - рак ОЩЗ і у 1 хворого - в одній ОЩР рак і в другій - аденома. Цікаво, що з 1158 хворих, оперованих зазначеним автором з приводу ПГПТ, у 274 (23,7%) одночасно були виявлені і захворювання щитовидної залози: у 236 пацієнтів зміни в тканинах щитовидної залози були доброякісними і у 38 виявлено папілярний або фолікулярний рак залози. З 38 хворих зі злоякісними пухлинамищитовидної залози у пухлини 26 пальпувалися до операції; у 2 хворих вони були виявлені на УЗД та у 10 - виявлені випадково під час операції з приводу видалення аденоми ОЩЗ.

У разі встановлення діагнозу ПГПТ під час вагітності, паратиреоїдектомія допустима у II триместрі вагітності.

Певними особливостями характеризується оперативна тактика щодо раку ОЩЗ. Рак ОЩЖ, зазвичай, повільно зростає і рідко дає метастази. При повному видаленні залози без пошкодження капсули прогноз є сприятливим. У деяких випадках рак ОЩЖ агресивніший, і вже при першій операції виявляють метастази в легені, печінку та кістки. Не завжди можна відразу визначити, що первинна пухлина є саме раком; при гістологічному дослідженні неінвазивної пухлини можна виявити збільшення числа фігур мітозів та фіброз строми залози. Рак ОЩЖ часто діагностується ретроспективно. Гіперпаратиреоз, зумовлений раком ОЩЗ, часто неможливо відрізнити від інших форм ПГПТ. У той самий час відомо, що рак ОЩЖ часто супроводжується тяжкою гиперкальциемией. Тому при рівні кальцію в крові більше 3,5-3,7 ммоль/л хірургу треба бути особливо уважним, щоб уникнути пошкодження капсули при видаленні ураженої залози.

Частота ускладнень та смертність при хірургічному лікуванні ПГПТ не великі, а одужання настає більш ніж у 90% випадків. При успішному втручанні післяопераційний період протікає, як правило, без ускладнень. Необхідно 2 рази на добу визначати вміст кальцію у крові; при його швидкому зниженні рекомендується прийом препаратів кальцію. Проводять постійний контроль ЕКГ.

До найпоширеніших післяопераційних ускладнень відносяться: пошкодження зворотного гортанного нерва, транзиторна або стійка гіпокальціємія, дуже рідко гіпомагніємія, у хворих, які страждали до операції важкої гіперкальціємії, може розвинутися «синдром голодних кісток».

Лікування післяопераційної гіпокальціємії («синдрому голодних кісток»)

Більшість клінічних симптомівПГПТ після успішного оперативного втручання піддаються зворотному розвитку. Після хірургічного лікування ПГПТ, тобто після усунення гіперпродукції ПТГ, відзначається досить швидкий зворотний розвиток клінічної симптоматикита біохімічних показників. Після адекватно проведеного хірургічного лікування у ряді випадків має місце гіпокальціємія, яка потребує застосування вітаміну D або його активних метаболітів та препаратів кальцію. Для ліквідації синдрому «голодних кісток» при кістковій формі гіперпаратиреозу післяопераційному періодіпризначаються препарати кальцію в дозі 1500-3000 мг (по кальцій-елементу) у поєднанні з альфакальцидолом (Етальфа, Альфа Д3-Тева) по 1,5-3,0 мкг на день та/або дигідротахістеролом (Дігідротахістерол, А.Т. 10) ) по 20-60 крапель на день. При стійкій нормокальціємії дози поступово знижуються до підтримуючих: 1000 мг кальцію та 1-1,5 мкг альфакальцидолу на 0,5-2 роки. У нашій практиці частіше призначається Кальцій-Д3 Нікомед Форте (в 1 жувальній таблетці 500 мг кальцію та 400 МО вітаміну D3) у поєднанні з альфакальцидолом. Ці препарати добре переносяться, зручні у застосуванні та безпечні.

Лікування пацієнтів із м'якими формами ПГПТ

Пацієнтів старше 50 років з легкою гіперкальціємієюнормальною або злегка зниженою масою кісток та нормальною або незначно порушеною функцією нирок можна лікувати консервативно. У цих випадках рекомендується:

• збільшити прийом рідини;
• обмежити прийом натрію, білка та кальцію;
• приймати діуретики;
• приймати препарати, що знижують швидкість резорбції кісткової тканини.

За даними 10-річного проспективного дослідження 120 пацієнтів з ПГПТ, які піддавалися або не піддавалися оперативному лікуванню, автори дійшли висновку про відсутність значних відмінностей у біохімічних показникахта показниках мінеральної щільності кісткової тканини у неоперованих пацієнтів при малосимптомному та безсимптомному гіперпаратиреозі. Однак було виявлено низку пацієнтів, у яких у процесі спостереження виникли свідчення до хірургічного лікування(Виникнення або прогресування сечокам'яної хвороби, негативна динаміка мінеральної щільності кістки, малотравматичні переломи). При цьому якщо у пацієнтів з ПГПТ погіршення ознак захворювання не відзначається, від хірургічного лікування можна утриматися.

При м'яких формах ПГПТ з помірним зниженням МПК у жінок у період менопаузи рекомендують призначення препаратів естрогенів або бісфосфонатів для запобігання прогресуванню остеопорозу. Останніми роками найчастіше призначають бісфосфонати. Метою призначення бісфосфонатів для тривалого застосуванняє корекція остеопорозу, а не зниження рівня ПТГ, але можливе зменшення гіперкальціємії. При терапії бісфосфонатами застосовуються памідронова кислота (мідронат медак), ризедронат, алендронат. С. A. Reasner та співавт. використовували для лікування хворих з остеопорозом та ПГПТ ризедронат, який протягом 7 днів нормалізував рівень кальцію у сироватці крові при одночасному зниженні не лише вмісту лужної фосфатази в крові, а й екскреції гідроксипроліну, а також збільшенні ниркової канальцевої реабсорбції кальцію. Хороші результати були відзначені також при застосуванні алендронату.

Слід наголосити, що ефективність перерахованих методів лікування сильно варіює залежно від патогенетичного різновиду гіперкальціємії та індивідуальної чутливості хворого до того чи іншого препарату. У лікувальній тактиці повинна обов'язково враховуватись динаміка лабораторних показниківта можливість зменшення гіперкальціємії.

Висновок

Таким чином, наведений огляд літератури, присвячений етіології, патогенезу, діагностиці та лікуванню ПГПТ, свідчить як про значні досягнення, так і про низку невирішених проблем у цій галузі. У зв'язку з наявністю складнощів у ранній діагностиці ПГПТ, нормокальціємічних варантів ПГПТ на фоні дефіциту вітаміну D, відсутністю повсюдного визначення кальцію в крові та сечі в рутинній клінічній практиці, погано виявляються пацієнти з м'якою або безсимптомними формами. Продовжує обговорюватися питання про показання до хірургічного лікування, консервативну терапію пацієнтів з м'якою формою ПГПТ. Все це зумовлює необхідність подальшого вивчення клінічних проявів захворювання та удосконалення методів диференціальної діагностики та оптимізації лікування хворих на ПГПТ.

З питань літератури звертайтесь до редакції.

Л. Я. Рожинська, лікар медичних наук
ЕНЦ Росмедтехнологій, Москва

Терміном «гіперпаратиреоз» позначають симптомокомплекс, який виникає внаслідок підвищеної активності прищитоподібних залоз – виробленням ними надлишкової кількостіпаратгормон. Виділяють 3 форми цієї патології, але на будь-який з них страждають переважно жінки (у співвідношенні з чоловіками 2-3:1) зрілого – 25-50 років – віку. Про види гіперпаратиреозу, причини та механізм його розвитку, клінічні прояви, принципи діагностики та лікувальну тактику при цьому стані ви дізнаєтеся, ознайомившись з текстом нашої статті. Але в першу чергу ми розповімо про те, що це за гормон – паратгормон, і які функції в організмі людини він виконує.

Паратгормон: основи фізіології

Паратгормон виробляється клітинами околощитовидних (інакше - паращитовидних) залоз при зниженні рівня іонізованого кальціюкрові нижче нормальних значень. На цих клітинах розташовані спеціальні рецептори, які визначають, скільки ж у крові міститься кальцію, і на підставі цих даних виробляють більшу чи меншу кількість паратгормону.

Отже, основна функція в організмі людини цього гормону – підвищити концентрацію у крові іонізованого кальцію. Здійснюється ця мета трьома шляхами:

1. Посилення
   активації у нирках вітаміну Д. Це стимулює процес утворення з вітаміну особливої ​​речовини – кальцитріолу, який, у свою чергу, прискорює процеси всмоктування кальцію у кишечнику, а отже, більша кількістьданого макроелемента надходить із їжі в кров. Цей шлях можливий лише за умови, що вміст вітаміну Д в організмі знаходиться в межах норми, а не знижено.
2. Активізація процесу реабсорбції (зворотного всмоктування) кальцію із сечі, що знаходиться у ниркових канальцях, назад у кровотік.
3. Стимуляція активності клітин, головна функція яких – руйнація кісткової тканини. Їх називають остеокластами. Отже, під впливом паратгормону ці клітини руйнують кістку, а кальцій, який утворюється, направляють у кровотік. Результатом таких процесів стають тендітні, схильні до переломів, кістки і високий рівень кальцію в крові.

Варто зазначити, що негативний вплив паратгормону на кісткову тканину має місце лише за стійкого, тривалого підвищення його концентрації в крові. Якщо рівень гормону перевищує норму лише періодично і короткочасно, це, навпаки, стимулює активність остеобластів – клітин, відповідальних освіту кістки, тобто зміцнює кістки. Існує навіть синтетичний аналогПаратгормон – терипаратид, який застосовується з метою лікування остеопорозу.

Види, причини, механізм розвитку гіперпаратиреозу

Залежно від причини виникнення цього синдрому виділяють 3 його форми. Розглянемо кожну їх докладніше.

1. Первинний гіперпаратиреоз (синдром Олбрайта, хвороба Реклінгхаузена, паратиреоїдна остеодистрофія). Причиною його є, як правило, гіперплазія околощитовидних залоз або пухлинне утворення в області даних органів. Це можуть бути поодинока або множинні аденоми, карцинома, синдроми множинної ендокринної недостатності (одним із їх проявів є гіперплазія паращитовидних залоз). За будь-якого з цих захворювань порушується функція рецепторів, чутливих до рівня кальцію, - поріг їх чутливості або значно знижується, або зовсім відсутня. Внаслідок цього клітини околощитовидных залоз виробляють велику кількість паратгормона – виникає гіперпаратиреоз.
2. Вторинний гіперпаратиреоз. Розцінюється як компенсаторна реакція організму у відповідь зниження концентрації в крові кальцію. Має місце при таких патологіях:

• хвороби травного тракту(патологія печінки, синдром мальабсорції та інші), що супроводжуються гіповітамінозом Д та зменшенням всмоктування кальцію з кишечника в кров;
• (зниження рівня в крові кальцію розвивається через зменшення числа функціонуючих нефронів (структурна одиниця, клітина нирок) та зниження вироблення нирками кальцитріолу);
• гіповітаміноз Д будь-якої природи;
• хвороби кісткової тканини (зокрема остеомаляція).

Всі перелічені вище захворювання призводять до (через що зменшується і кількість рецепторів клітин навколощитовидних залоз, чутливих до кальцію, і ступінь чутливості «живих» рецепторів), зниження рівня кальцитріолу (це також сприяє зменшенню кількості кальційчутливих рецепторів), зменшенню всмоктування кальцію з їжі у кров. Паращитовидні залози реагують на це підвищеним виробленнямпаратгормону, що викликає активізацію процесів руйнування кістки з метою підвищення в крові концентрації іонів кальцію, а якщо такі порушення тривають тривалий час, то розвивається гіперплазія цих залоз.

3. Третичний гіперпаратиреоз. Він трансформується з вторинного, коли на тлі гіперплазованих околощитовидних залоз розвивається аденома. Це, природно, супроводжується підвищеним виробленням паратгормону.

Існує й інша класифікація гіперпаратиреозу, що ґрунтується на вираженості та характері симптоматики цієї патології. Вирізняють такі форми:

• маніфестну (вісцеральна, кісткова, змішана форми та гіперкальціємічний криз); характеризується яскравою клінічною картиною;
• безсимптомну (клінічні прояви відсутні, підвищення рівня паратгормону виявляється випадково; при наступному прицільному обстеженні виявляють пухлину або гіперплазію навколощитовидних залоз, а також деяке зниження мінеральної густини кістки);
• малосимптомну (становить від 30 до 40% випадків цієї патології; симптоми виражені помірно, рівень кальцію та паратгормону незначно підвищені, мінеральна щільність кісткової тканини помірно знижена, патологічних переломів немає, але є деякі мляві порушення з боку внутрішніх органів).

Симптоми

Клінічна картина первинного гіперпаратиреозу, як правило, яскрава. Особливо виражені симптоми при тяжкому його перебігу, що також характеризується появою низки ознак гіперкальціємії. Основні прояви – порушення з боку кісток та нирок, проте є й ознаки патології з боку інших органів та систем.

1. Симптоми з боку кістково-м'язової системи:

• деформації кісток, болі в них, часті переломи, подагра та псевдоподагра;
• слабкість у м'язах, атрофія їх;
• кісти у ділянці кісток;
• при важких формах - почуття повзання мурашок, печіння, оніміння окремих ділянок тіла (ознаки радикулопатій), параліч м'язів тазу;
• якщо гіперпаратиреоз формується в молодому віці- Кілеподібна грудна клітина, мала довжина трубчастих кісток, деформації хребта та ребер, розхитування зубів.

2. З боку нирок відзначається порушення їхньої функції, рецидивуючий нефролітіаз (), кальциноз нефронів.

3. З боку травного тракту можуть мати такі порушення:

• симптоми, часті рецидиви їх;
• кальциноз клітин підшлункової залози;
• утворення у протоках підшлункової залози конкрементів;
• симптоми диспепсії (нудота, блювання, зниження апетиту, розлади випорожнень (запори)), а також схуднення.

4. Поразка судин (кальцифікати в області клапанів серця, вінцевих судин, судин очей та головного мозку).

5. З боку психіки: депресивні розлади, дратівливість, сонливість, погіршення пам'яті

6. Виражена спрага, виділення великого обсягу сечі, часті нічні сечовипускання.

8. З боку суглобів – ознаки, відкладення кальцію в ділянці суглобових хрящів.

Прояви вторинного гиперпаратиреоза варіюються залежно від цього, яким захворюванням вони обумовлені. Третинний гіперпаратиреоз відповідає в плані клінічних проявів попередньому гіперпаратиреозу вторинному - важкій формі цієї патології. Відмінність у цьому, що концентрація паратгормона у крові у своїй далеко виходить межі нормальних значень – перевищує в 10, або навіть в 20 раз.

Ускладнення

Найгрізнішим ускладненням гіперпаратиреозу є гіперкальціємічний криз. Сприяють його розвитку тривалий постільний режимхворого, неадекватний прийом кальційвмісних лікарських препаратів, вітаміну Д та тіазидних діуретиків.

Виникає криз раптово у разі підвищення рівня кальцію крові до 3.5-5 ммоль/л (норма – 2,15-2,5 ммоль/л). Проявами його є загострення всіх симптомів гіперпаратиреозу, висока температуратіла, гострі болів ділянці шлунка, сонливість, блювання, порушення свідомості аж до коми. Атрофуються м'язи. Можуть розвинутися такі небезпечні стани, як набряк легенів, кровотечі, тромбози та прободіння виразок органів травного тракту

Принципи діагностики

Основується діагностика на виявленні у пацієнта підвищеного рівня крові паратгормона і подальшому з'ясуванні причин цього стану.

Концентрацію паратгормону необхідно визначати у таких випадках:

• при виявленні будь-яких порушень обмінних процесів у кістковій тканині;
• при виявленні підвищення або зниження сироватці крові іонів фосфору і натрію;
• якщо пацієнт зазначає часті переломи кісток, не пов'язані з травмами;
• якщо пацієнт страждає на рецидивну сечокам'яну хворобу;
• якщо пацієнт страждає на хронічну ниркову недостатність будь-якої стадії;
• якщо мають місце часті рецидиви виразкової хвороби шлунка та ДПК;
• якщо пацієнт страждає на серцеві аритмії, хронічною діареєючи тривалими порушеннями психоневрологічного характеру.

Алгоритм діагностики гіперпаратиреозу

Запідозрити гіперпаратиреоз можна на будь-якому етапі діагностики. Розглянемо кожен докладніше.

Збір анамнезу

Якщо, збираючи анамнез, лікар з'ясовує, що пацієнт страждає на сечокам'яну хворобу, яка часто рецидивує, або хронічною нирковою недостатністю, йому слід відразу ж подумати про те, що у пацієнта має місце і гіперпаратиреоз. Те саме стосується ситуацій, коли хворий описує часті переломи кісток, що виникають ніби самі по собі, яким не передують травми.

Об'єктивне обстеження

У осіб, які страждають на гіперпаратиреоз, можуть бути виявлені:

• слабкість м'язів;
• качина хода;
• деформації в області лицьового черепа, трубчастих кісток та великих суглобів;
• млявість;
• блідість, часто – сірий відтінок шкіри (відзначається в осіб із недостатністю функції нирок);
• інші ознаки захворювань, що призвели до гіперпаратиреозу.

Лабораторна діагностика

Головна ознака гіперпаратиреозу – підвищена концентраціяу крові паратгормону.

Щоб встановити причину цього підвищення, проводять такі дослідження:

• загальний аналіз крові;
• аналіз сечі за Зимницьким, визначення діурезу;
• визначення в крові рівня креатиніну та сечовини, а також швидкості клубочкової фільтрації;
• дослідження в крові та сечі рівня іонізованого кальцію та фосфору;
• дослідження рівня крові лужної фосфатази;
• визначення концентрації у крові оксипроліну, остеокальцину.

Інструментальна діагностика

Хворому можуть бути призначені:

• УЗД околощитовидних залоз;
• комп'ютерна чи магнітно-резонансна томографія їх;
• сцинтиграфія цих органів з талієм-техніцієм, октреотидом чи іншими речовинами;
• рентгенографія уражених кісток;
• біопсія кісткової тканини з визначенням морфологічної структури кістки, забарвленням на алюміній та тетрацикліновим тестом;
• УЗД нирок;
• гастроскопія та інші дослідження.

Диференційна діагностика

Деякі захворювання протікають подібно до гіперпаратиреозу, тому ретельна диференціальна діагностика тут дуже важлива. Її проводять з:

• злоякісними пухлинами та їх метастазами;
• хворобою Педжета.

Принципи лікування

Цілями лікування є:

• привести до норми рівень кальцію, а в ідеалі – і паратгормону в крові;
• усунути симптоми гіперпаратиреозу;
• запобігти подальшому посиленню порушень з боку кісток та інших внутрішніх органів.

При вторинному гіперпаратиреозі одним із завдань лікування є усунення гіперфосфатемії, іншими словами – нормалізація раніше підвищеного рівня фосфору в крові. З цією метою хворим рекомендують дотримуватись дієти: обмежити вживання продуктів, що містять фосфор (це молоко та продукти з нього, соєві, бобові, яйця, печінка, сардина, лосось, тунець, продукти, що містять багато білка, шоколад, кава, пиво, горіхи та інші).

Медикаментозне лікування первинного гіперпаратиреозу

Безсимптомна та м'яка форми патології у хворих старшого віку підлягають консервативній тактиці ведення. Протягом 1-2 років пацієнт перебуває під наглядом, періодично відбувається обстеження. На підставі його результатів лікар визначає, чи прогресує процес, чи необхідно пацієнтові лікування.

Якщо ж без прийому медикаментів не обійтися, хворому призначають:

• препарати групи (алендронову, ібандронову або памідронову кислоту);
• кальцитонін;
• естроген-гестагенні препарати (у жінок у постменопаузі);
• кальціміметики (цинакальцет).

Якщо причина гіперпаратиреозу – рак, а оперативне лікуванняйого неможливо, пацієнтам призначають бісфосфонати у комбінації з кальціміметиками, організують форсований діурез, також проводять хіміотерапію.

Медикаментозне лікування вторинного гіперпаратиреозу

Залежно від того, яка патологія призвела до гіперпаратиреозу, хворому можуть бути такі препарати:

• кальцію карбонат (зв'язує фосфор, зменшуючи його рівень у крові);
• севеламер (пов'язує фосфор у травному каналі, нормалізує процеси обміну ліпідів);
• метаболіти вітаміну Д - кальцитріол, парикальцитол або альфакальцидіол (сприяють зростанню концентрації кальцію в крові, а отже, і зниженню рівня в ній паратгормону);
• кальціміметики (цинакалцет); нормалізують рівень у крові паратгормону та кальцію.

Хірургічне лікування

Показано при третинному гіперпаратиреозі, що розвинувся на тлі термінальної хронічної ниркової недостатності, при прогресуванні його симптомів. Також його застосовують при первинному гіперпаратиреозі, якщо є ознаки ураження органів-мішеней. Ще одне свідчення: відсутність ефекту від консервативного лікування вторинної форми патології.

Виділяють 2 варіанти втручання: хірургічну та нехірургічну паратиреоїдектомію.

Суть нехірургічної полягає у введенні в область навколощитовидних залоз шляхом ін'єкції кальцитріолу або етилового спирту. Проводять маніпуляцію під контролем УЗД. Внаслідок цього клітини залози склерозуються і функція її, відповідно, порушується. Застосовують цю методику при рецидивному вторинному гіперпаратиреозі як альтернативу хірургічному втручанню, при первинній формі патології вона малоефективна.

Оперативне лікування вторинного гіперпаратиреозу може проводитись у різному обсязі:

• видалення трьох залоз і майже повному видаленні залози четвертої, найменшої за розміром (залишають лише близько 50 мг її тканини);
• повне видалення околощитовидных залоз з трансплантацією однієї з них (тою, яка найбільш здорова) в область передпліччя;
• повне видалення всіх околощитовидних залоз.

Внаслідок такого лікування основні клінічні прояви патології, як правило, регресують. Надалі пацієнт перебуває на диспансерному обліку (періодично проходить обстеження) та отримує консервативне лікування(при гіпокальціємії – препарати кальцію та вітаміну Д, а також кальцію глюконат).

Для цитування:Анциферов М.Б., Маркіна Н.В. Сучасні підходидо діагностики та лікування первинного гіперпаратиреозу // РМЗ. 2014. №13. С. 974

Вступ

Донедавна про первинному гіперпаратиреозі (ПГПТ) говорили як про одне рідкісне ендокринне захворювання, яке супроводжується порушенням фосфорно-кальцієвого обміну зрозвитком сечокам'яної хвороби (МКЛ), ураженням кісткової системи з патологічними (низкотравматичними) переломами.

Донедавна про первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) говорили як про одне з рідкісних ендокринних захворювань, яке супроводжується порушенням фосфорно-кальцієвого обміну з розвитком сечокам'яної хвороби (МКХ), ураженням кісткової системи з патологічними (низкотравматичними) переломами.

Зміни уявлення про справжню поширеність цього захворювання відбулися після широкого впровадження у стандартне біохімічне дослідженнякрові визначення загального та іонізованого кальцію. Це дозволило говорити про ПГПТ як більш поширене ендокринне захворювання. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність ПГПТ коливається від 3,2 випадків на 100 тис. мешканців у Швейцарії до 7,8 випадків на 100 тис. жителів у США. Поширеність ПГПТ серед молодих чоловіків і жінок практично однакова, при цьому з віком у жінок схильність до цього захворювання стає в 3 рази вище в порівнянні з чоловіками. За даними Ендокринологічного диспансеру (ЕД) Департаменту охорони здоров'я м. Москви, ПГПТ поширений у всіх групах населення, проте відзначається його переважання у старшій віковій групі. Найчастіше ПГПТ діагностується у жінок віком від 55 років. Серед 302 пацієнтів, які звернулися до ЕД з вперше виявленим ПГПТ, було 290 жінок та 12 чоловіків.

Діагностика первинного гіперпаратиреозу

Розвиток ПГПТ у 80-85% випадків зумовлено аденомою однієї з чотирьох навколощитовидних залоз (ОЩЗ), у 10-15% випадків спостерігається гіперплазія однієї або кількох ОЩР або множинні аденоми. Топічну діагностику аденоми ОЩЗ проводять за допомогою ультразвукового дослідження(УЗД). Інформативність цього методу досягає 95%, проте при масі залози менше 0,5 г знижується до 30%. Як правило, аденоми ОЩЗ візуалізуються під час проведення сцинтиграфії з використанням технетрилу. Чутливість цього при аденомі ОЩЖ досягає 100%, а при гіперплазії ОЩЖ — 75%. Ектопована аденома ОЩЗ може спостерігатися у 20% випадків і не завжди виявляється на сцинтиграфії. У цьому випадку додатково проводять мультиспіральну комп'ютерну томографію органів голови та шиї для виявлення аденоми у передньому середостінні, перикарді, позадихарчовому просторі.

Лабораторні методи діагностики ПГПТ ґрунтуються на визначенні паратгормону (ПТГ), вільного та іонізованого кальцію, фосфору, лужної фосфатази, креатиніну, вітаміну D у крові, кальцію та фосфору у добовій сечі.

Патогенез та клінічні прояви кістково-вісцеральних ускладнень первинного гіперпаратиреозу

Основними органами-мішенями, які уражаються при ПГПТ внаслідок надлишкової секреції ПТГ та гіперкальціємії, є кістково-м'язова, сечовидільна системи, шлунково-кишковий тракт(ЖКТ). Виявлено прямий взаємозв'язок між рівнями ПТГ та кальцію та підвищенням захворюваності та смертності від серцево-судинної патології.

Поразка кістково-м'язового апарату при ПГПТ проявляється зниженням мінеральної щільності кісткової тканини (МПКТ) та формуванням вторинного остеопорозу. Розвиток остеопорозу безпосередньо з впливом ПТГ на кісткову тканину. ПТГ бере участь у процесах диференціювання та проліферації остеокластів. Під дією лізосомних ферментів та водневих іонів, що виробляються зрілими остеокластами, відбувається розчинення та деградація кісткового матриксу. В умовах ПГПТ процеси резорбції кісткової тканини переважають над процесами формування нової кісткової тканини та є причиною розвитку низькотравматичних переломів.

Опосередкована дія ПТГ на кісткову тканину пов'язана з дією на ниркові канальці. ПТГ, знижуючи реабсорбцію фосфатів у ниркових канальцях, посилює фосфатурію, що призводить до зниження рівня фосфату в плазмі крові та мобілізації кальцію з кісток.

Остеопоротичні зміни у кістках хребта варіюють від незначної деформації кісток аж до компресійних переломів. Найбільші зміни виявляються в кістках, що мають кортикальну будову. Як правило, хворі пред'являють скарги на м'язову слабкість, болі в кістках, часті переломи, зменшення зростання за час захворювання Ризик розвитку переломів при ПГПТ у 2 рази вищий у кістках, що мають як кортикальну, так і трабекулярну будову.

Для виявлення кісткових ускладнень ПГПТ проводиться двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія дистального відділу променевої кістки, поперекового відділу хребта, проксимальних відділів стегнових кісток. Необхідність включення до дослідження дистального відділу променевої кістки обумовлена ​​найбільш значним зниженням МПКТ у цій галузі при ПГПТ.

При тяжкому маніфестному перебігу ПГПТ рентгенологічне дослідження дозволяє виявити тяжкі кісткові порушення: кістозно-фіброзну остеодистрофію, субперіостальну резорбцію кісткової тканини. Основною причиною розвитку вісцеральних порушень на фоні ПГПТ є гіперкальціємія. Підвищена екскреція кальцію із сечею призводить до зниження чутливості. ниркових канальцівдо антидіуретичного гормону, що проявляється у зниженні ниркової реабсорбції води та концентраційної здатності нирок. Довго протікає гіперкальціємія призводить до розвитку нефрокальцинозу і, як наслідок цього, до зниження швидкості клубочкової фільтрації та розвитку ХНН. Зниження ШКФ менше 60 мл/хв є показанням до оперативного лікування ПГПТ. Рецидивна МКЛ у пацієнтів з ПГПТ зустрічається більш ніж у 60% випадків. Виявлення нефролітіазу також є абсолютним свідченнямдля оперативного видалення аденоми ОЩЖ. Незважаючи на радикально проведене лікування, ризик розвитку нефролітіазу зберігається протягом наступних 10 років.

Усім пацієнтам із ПГПТ проводять УЗД нирок, визначають швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) для виявлення вісцеральних порушень.

Структурні зміни коронарних судинза відсутності симптомів ураження серцево-судинної системи є у пацієнтів з м'якою формою ПГПТ. Артеріальна гіпертензія(АГ) виявляється при ПГПТ у 15-50% випадків. При більш тяжкому перебігуПГПТ ураження серцево-судинної системи супроводжується кальцифікацією коронарних артерій та клапанів серця, гіпертрофією лівого шлуночка. Поряд з гіперкальціємією в механізмі розвитку АГ бере участь також підвищення вмісту внутрішньоклітинного кальцію, збільшення активності реніну плазми, гіпомагніємія та зниження швидкості клубочкової фільтрації з розвитком ХНН. Декілька популяційних досліджень підтвердили пряму залежність між підвищеною захворюваністю та смертністю від серцево-судинних захворюваньі рівнем ПТГ та кальцію в крові.

Захворювання ШКТ також безпосередньо пов'язані з гіперкальціємією, що призводить до підвищення секреції гастрину та соляної кислоти. У 50% хворих з ПГПТ відзначається розвиток пептичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Перебіг виразкової хвороби у пацієнтів з ПГПТ супроводжується нудотою, блюванням, анорексією, болем в епігастральній ділянці. Для виявлення вісцеральних шлунково-кишкових ускладнень ПГПТ проводять езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС).

Ведення та лікування пацієнтів з різними формами первинного гіперпаратиреозу

Залежно від рівня кальцію, наявності кісткових, вісцеральних чи кістково-вісцеральних ускладнень виділяють маніфестну та м'яку форми ПГПТ. М'яка форма ПГПТ, у свою чергу, поділяється на малосимптомну та асимптомну форми.

М'яку форму ПГПТ можна діагностувати:

• при нормокальціємії або рівні кальцію в сироватці крові, що перевищує верхню межу норми не більше ніж 0,25 ммоль/л;
• за відсутності вісцеральних проявів ПГПТ;
• за результатами денситометрії МПКТ знижено за Т-критерієм не більше ніж на 2,5 SD;
• в анамнезі відсутні вказівки на низькотравматичні переломи.

У Останнім часомчастота виявлення пацієнтів з м'якою формою ПГПТ зросла до 80%.

У 40% пацієнтів із нормокальціємічною формою ПГПТ протягом 3-річного періоду спостереження виявлялася виражена гіперкальціурія з розвитком нефролітіазу, відзначалося зниження МПКТ з розвитком низькотравматичних переломів. У той же час у більшості пацієнтів, які спостерігалися протягом 8 років, не відзначалося розвитку кісткових та вісцеральних ускладнень ПГПТ. Таким чином, рішення про оперативне лікування пацієнта має прийматись для кожного конкретного випадку. При прогресуванні МКЛ, зниженні ШКФ менше 60 мл/хв, розвитку остеопорозу або низькотравматичних переломів, а також при негативній динаміці лабораторних показників (підвищення рівня кальцію та ПТГ у сироватці крові) рекомендовано оперативне лікування.

Ведення пацієнтів з м'якою малосимптомною формою ПГПТ з остеопенією без переломів в анамнезі, як правило, консервативне. Всім пацієнтам рекомендується дієта з обмеженням вживання кальцію до 800-1000 мг на добу та збільшенням споживання рідини до 1,5-2,0 л. Якщо у процесі динамічного спостереження відзначається зниження МПКТ із розвитком остеопорозу, пацієнтам призначають препарати групи бісфосфонатів. Бісфосфонати (БФ) є аналогами неорганічних пірофосфатів. Фосфатні групи БФ мають дві основні функції: зв'язок із клітинним мінералом та клітинно-опосередковану антирезорбтивну активність. Основна клітина-мішень для впливу БФ - остеокласт. При попаданні в остеокласт шляхом ендоцитозу БФ впливають на мевалонатний шлях – блокують фермент фарнезилпірофосфат-синтазу, що призводить до гальмування модифікації сигнальних білків, необхідних для нормальної функції остеокласту, та зниження його резорбтивної активності. Тактика активного спостереження за пацієнтами повинна обов'язково включати контроль таких показників, як ПТГ, загальний та іонізований кальцій, креатинін, добова екскреція кальцію з сечею (1 раз на 3 міс., далі - 1 раз на 6 міс.). Кожні 12 міс. обов'язково проводять УЗД нирок, денситометрію.

Останнім часом з'явилася можливість лікування вторинного остеопорозу у пацієнтів із ПГПТ із застосуванням моноклональних людських антитіл до RANKL (деносумаб). На відміну від інших антирезорбтивних препаратів (бісфосфонатів), деносумаб зменшує утворення остеокластів, не порушуючи при цьому функцію зрілих клітин. Деносумаб (60 мг х 1 раз на 6 міс.) продемонстрував кращий результат у плані підвищення мінеральної щільності кортикальної та трабекулярної кісткової тканини порівняно з алендронатом (70 мг х 1 раз на тиждень). Призначення деносумабу після терапії бісфосфонатами (алендронатом) призводить до подальшого підвищення МПКТ.

Маніфестна форма ПГПТ діагностується, якщо:

• рівень загального кальцію в крові більш ніж на 0,25 ммоль/л вище верхнього кордонунорми;
• є кісткові, вісцеральні чи кістково-вісцеральні ускладнення ПГПТ.

При рівні кальцію вище 3,0 ммоль/л у пацієнтів можливий розвиток психозу. Рівень кальцію в діапазоні 3,5-4,0 ммоль/л може спричинити розвиток гіперкальціємічного кризу, при якому летальність досягає 50-60%.

При виявленні маніфестної форми ПГПТ із уточненою локалізацією аденоми ОЩЗ рекомендовано оперативне лікування. При негативних результатахУЗД та сцинтиграфії ОЩЗ, МСКТ органів середостіння та шиї у пацієнтів з високим рівнем кальцію та ПТГ та за наявності кісткових та вісцеральних ускладнень можливо оперативне втручанняз ревізією всіх зон можливого розташуванняОЩЖ. Для підтвердження успішного видалення аденоми ОЩЗ рекомендується інтраопераційне визначення рівня ПТГ.

Видалення аденоми ОЩЗ є найрадикальнішим методом лікування ПГПТ. Післяопераційним ускладненнямПГПТ є стійкою або транзиторною гіпокальціємією. У зв'язку з цим пацієнти тривалий часпотребують прийому активних метаболітів вітаміну D (альфакальцидол, кальцитріол) та препаратів кальцію. У післяопераційному періоді середня дозаальфакальцидолу може становити 1,75 мкг/добу, середня доза кальцію – до 2000 мг/добу. При стійкій нормокальціємії дози препаратів поступово знижують до підтримуючих – 1,0-1,5 мкг активних метаболітів вітаміну D та 1000 мг кальцію на добу. Хірургічне лікування та прийом у післяопераційному періоді активних метаболітів вітаміну D та препаратів кальцію призводять до достовірного підвищенняМПКТ протягом 12 місяців. Жінкам у менопаузі з явищами тяжкого остеопорозу після прийому препаратів кальцію та альфакальцидолу протягом року необхідне призначення препаратів із групи бісфосфонатів.

Консервативне ведення пацієнтів із маніфестною формою ПГПТ проводиться:

• при рецидивному перебігу гіперпаратиреозу;
• після нерадикально проведеної операції;
• за наявності протипоказань до хірургічного лікування (важкі хвороби, що супруводжують);
• при атипово розташованій аденомі ОЩЗ;
• при неможливості візуалізувати аденому на сцинтиграфії ОЩЗ, МСКТ органів середостіння та шиї.

Пацієнти перебувають під динамічним наглядом, візуалізують дослідження аденоми проводяться 1 раз на 12 міс.

При маніфестній формі ПГПТ спостерігається високий рівень кальцію у крові. У зв'язку з цим пацієнтам призначається алостеричний модулятор кальційчутливого рецептора (CaSR) - цинакальцет. Початкова доза препарату становить 30 мг на добу з наступним титруванням кожні 2-4 тижні. до досягнення цільового рівня кальцію Максимальна доза препарату – 90 мг х 4 р./добу. Препарат приймається перорально під час їди або відразу після нього. Доза препарату титрується під контролем рівнів загального та іонізованого кальцію, екскреції кальцію та фосфору із сечею.

На тлі 3-річного застосування цинакальцету (30-90 мг на добу) у 65 пацієнтів з маніфестною формою ПГПТ відмічено не лише зниження рівня кальцію в крові протягом перших 2-х місяців, але й утримання отриманого результату протягом усього періоду спостереження. Середній рівеньзагального кальцію в крові до лікування становив 2,91 ммоль/л, через 3 роки на фоні лікування – 2,33 ммоль/л (р<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Пацієнтам з маніфестною формою ПГПТ з тяжкими кістковими ускладненнями для запобігання подальшій втраті кісткової маси та зниження ризику переломів призначається антирезорбтивна терапія препаратами групи бісфосфонатів.

Первинний гіперпаратиреоз у складі синдрому множинних ендокринних неоплазій (МЕН-синдром)

Необхідно враховувати, що гіперпаратиреоз, обумовлений аденомою або гіперплазією ОЩЗ, в 1-2% випадків може бути частиною синдрому множинних ендокринних неоплазій (МЕН-синдром).

Синдром МЕН 1-го типу має аутосомно-домінантний тип успадкування та пов'язаний з мутацією в гені супресора пухлинного росту у довгому плечі 11-ї хромосоми. У 90% випадків ПГПТ є першим проявом захворювання, яке тривалий час протікає безсимптомно. Як правило, при синдромі МЕН 1-го типу виявляється ектоповане розташування аденоми ОЩЗ або гіперплазія всіх залоз. При синдромі МЕН 1-го типу ПГПТ поєднується з множинними утвореннями інших ендокринних залоз: у 70% – з пухлинами передньої частки гіпофіза (пролактинома, соматостатинома, кортикотропінома), у 40% випадків – з острівцево-клітинними пухлинами (інсуліна) .

Синдром МЕН 2-го типу – це аутосомно-домінантний, пов'язаний із мутацією гена, RET-синдром. Захворювання характеризується гіперплазією ОЩЗ, розвитком медулярного раку щитовидної залози та феохромоцитоми. У 50% випадків передається у спадок.

Висновок

Таким чином, ПГПТ є важким інвалідним захворюванням. Виявлення ПГПТ на ранніх етапах та оперативне видалення аденоми ОЩЗ дозволяють запобігти розвитку кістково-вісцеральних ускладнень. Разом з цим існує група пацієнтів, які не можуть бути прооперовані за низкою обставин. Консервативне ведення цих пацієнтів включає терапію цинакальцетом. За наявності кісткових ускладнень тривало призначаються препарати групи бісфосфонатів. Пильну увагу слід приділяти молодим пацієнтам із вперше виявленим ПГПТ, тому що він може бути частиною синдрому МЕН 1-го або 2-го типів. Алгоритми диференціальної діагностики та ведення пацієнтів з ПГПТ представлені на схемах 1 та 2.

Література

1. Прихильна Я.В., Шляхто Є.В., Бабенко А.Ю. Ендокринологія. СПб, 2007. 189 с.
2. Мокришева Н. Г. Первинний гіперпаратиреоз. Епідеміологія, клініка, сучасні принципи діагностики та лікування: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2011. 23 с.
3. Рожинська Л.Я., Мокришева Н.Г., Кузнєцов Н. С. Алгоритми обстеження та лікування пацієнтів в ендокринології: методичні рекомендації ФГУ ЕНЦ МОЗ РФ. Частина II, гіперпаратиреоз. М., 2009.
4. Рожинська Л. Я. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клінічну картину, діагностику та лікування первинного гіперпаратиреозу // Лікуючий лікар. 2009. -№3. С. 22-27.
5. AACE/AAES становище стану на diagnosis and management of primary hyperparathyreoidism // Endocr. Прац. 2005. Vol.11. P. 49-54.
6. SilverbergS.J. та ін. У 10-ті роки виразинауки про первинну hyperparathyroidismwith or without parathyroid surgery //N. Engl. J. Med. 1999. Vol 341. № 17. P. 1249.
7. Khan A.A. та ін. Альендронат в першому hyperparathyroidism: a double-blind , randomized, placebo-controlled trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89 № 7. P. 3319-3325.
8. Mack L.A. та ін. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgic perspective// Surg. Clin. North Am. 2004. Vol. 84. №3. P. 803-816.
9. Peacock M.et al. Cinacalcet hydrochloride maintains long-termnormocalcemia в пацієнтів з першимhyperparathyroidism// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. №1. P.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Recent advances в підданому міксалізму дії бісфосфанатів // Current Options Pharmacol. 2006.Vol. 6. P.307-312.
11. Thompson K. та ін. Cytosolic entry bisphosphonate drugs requires acidification of vesicles після fiuid-phaseendocytosis // Mol. Pharmacol. 2006. Vol. 69. № 5. P. 148-152.
12. Dunford J.E. та ін. Інгібіція proteínу prenylation bisphosphonates causa sustained activation of Rac, Cdc42, і Rho GTPases// J. Bone Mineral Research. 2006. Vol. 21. P. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertension в першому hyperparathyroidism: роль аdrenergic і rennin-angiotensin-aldosterone systems // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. P. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H.K. 1999. Vol. 34. P. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon DJ, Rubin M.R. та ін. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: подальша характеристика нової клінічної феноtype // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Asymptomatic hyperparathyroidism: A medical misnomer? // Surgery. 2005. Vol. 137. № 2. P.127-131.
17. Marcocci C. та ін. Presented at: 10th European Congress of Endocrinology. May 3-7, 2008. Berlin, Німеччина. Abstract 244 and poster
18. Peacock та ін. Зроблено на: 28th Meeting of American Society for Bone and Mineral Research. September 14-19, 2006; Philadelphia, USA. Abstract 1137/ M
19. Boonen S.et al. Primary hyperparathyroidism: diagnosis and management in the oldder individual// Eur. J. Endocrinol. 2004. Vol. 151. Iss.3. P.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH і PTHrP: Схожі структури, але різні функції // NewsPhysiol. SCI. 1999. Vol.14. P. 243-249.
21. Silverberg S. J. Діагностика і управління асимптоматичним першим hyperparathyroidism Silverberg S.J.,Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Прац. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 2. Iss.9. P. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J. P. Incipient ""primaryhyperparathyroidism: a" "formefrust" "за old disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Summary statement of workshop on asymptomaticprimary hyperparathyroidism: perspective for the21st Century // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002.Vol. 87. № 12. P. 5353-5361.
24. Shoback D.M. та ін. У calcimimeticcinacalcet normalizes serum calciumin subjects with primary hyperparathyroidism// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. № 12. P. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. та ін. Cohort study risk of fracture before and after surgery for primary hyperparathyroidism // BMJ. 2000. Vol. 321 (7261). P. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. та ін. Діяльність parathyroidectomy на якість життя і neuropsyhological symptoms in primary hyperparathyroidism // World J. Surg. 2007. Vol. 31. P. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. та ін. Ефекти з Denosumab на добрі mineral density і bone turnover в postmenopausal women transitioning з alendronate therapy // JBMR. 2010. Vol. 25. P. 837-846.

Гіперпаратиреоз – захворювання, спричинене ендокринологічними порушеннями, які провокують збільшення секреції гормонів паращитовидних залоз. Характеризується суттєвим порушенням обмінних процесів кальцію та фосфору. Внаслідок цього порушення кістки стають крихкими, збільшується ризик їх ушкоджень та переломів.

Розрізняють первинну, вторинну, і навіть третинну форми захворювання. Аліментарний гіперпаратиреоз зустрічається лише у ветеринарній практиці.

Поговоримо ж на www.сайт про те, як проявляється гіперпаратиреоз, лікування його яке, в чому його причини, які рекомендації фахівців з хвороби – про все це і піде наша сьогоднішня розмова:

Причини, симптоми захворювання

Первинний гіперпаратиреоз (хвороба Реклінгхаузена):

Причини

Найчастішою причиною цієї форми вважається наявність солітарної аденоми паращитовидної залози або, інакше, паратироми. Рідше причиною виникнення первинної форми називають множинні аденоми. Ще рідше – рак паращитовидної залози. Дана форма захворювання частіше діагностується у дорослих, але іноді може виникати у дітей та людей похилого віку.

Необхідно відзначити, що первинний гіперпаратиреоз спостерігається при синдромах множинних ендокринних неоплазій.

Про те, як проявляється первинний гіперпаратиреоз (симптоми)

Хвороба може виявляти себе тривалий час, оскільки розвивається безсимптомно. Це притаманно початкової стадії, коли рівень кальцію підвищений незначно. З недостатнім розвитком хвороби з'являється характерна симптоматика. Можуть розвиватися важкі ускладнення, наприклад, гіперкальціємічний криз.

Однак найчастіше ця форма проявляється наступною симптоматикою:

Зміни кісткової тканини: підвищується крихкість кісток, виникають часті переломи. Іноді може спостерігатись зменшення росту хворого;

Сечокам'яна, нирковокам'яна хвороба;

Підвищений рівень іонізованого кальцію, виражена кальціурія; прояви тяжкої гіперкальціємії;

Вісцеральні ускладнення первинної форми гіперпаратиреозу: фіброзний періостит, нефрокальциноз;

Вторинний та третинний гіперпаратиреоз

Вторинну гіперфункцію та гіперплазію паращитовидних залоз, що протікає на тлі тривалої гіпокальціємії, гіперфосфатемії називають вторинним гіперпаратиреозом.

Для третинного характерно розвиток аденоми паращитовидних залоз, яке протікає на тлі вторинного гіперпаратиреозу, що триває довгий час.

Причини вторинного гіперпаратиреозу

Основними причинами вторинної форми патології називають хронічну ниркову недостатність, а також деякі захворювання травної системи.

Як виявляються третинний та вторинний гіперпаратиреоз (симптоми)?

Клінічні ознаки вторинної та третинної форми аналогічні симптоматиці основного захворювання. Найчастіше виявляється хронічна ниркова недостатність (ХНН).

До специфічних ознак можна віднести:

Болючість кісток;

М'язову слабкість, артралгію;

Часті ушкодження, переломи, деформації кісток;

Характерним симптомом може бути кальцифікація артерій. Цей стан провокує ішемічні зміни. Виявляється утворенням періартікулярних кальцинатів на руках та ногах.

Також можливий розвиток кальцифікації кон'юнктиви. При поєднанні даної патології з рецидивуючим кон'юнктивітом виникає стан, який фахівці позначають як синдром червоного ока.

Як коригується третинний та вторинний гіперпаратиреоз (лікування)?

Терапія вторинної та третинної форми гіперпаратиреозу досить складна. При тяжких випадках призначають гемодіаліз, проводять трансплантацію нирок, що продовжує життя хворого приблизно на 10-15 років.

При призначенні медикаментозного лікування використовують препарат Рокальтрол. Одночасно здійснюють ретельний контроль кальцію, що виділяється з сечею. Призначають метаболіти вітаміну D, наприклад Кальцитріол, застосовують фосфатзв'язуючі препарати алюмінію.

При дуже високому рівні кальцію, а також за наявності вираженої симптоматики пацієнта обов'язково госпіталізують, після чого проводять лікування в умовах стаціонару. За наявності високої крихкості кісткової тканини йому показаний строгий постільний режим, лікувальне харчування.

Якщо ж рівень кальцію підвищений незначно, характерні симптоми відсутні або незначно виражені, невідкладне медичне втручання не потрібно. Пацієнт може проводити звичайне життя без обмежень працездатності. За рекомендацією лікаря пацієнту може бути показане лікувальне харчування. Його принципи завжди розробляються індивідуально.

З метою профілактики гіперпаратиреозу слід вчасно лікувати хронічні захворювання нирок, травної системи. Більше бувати, займатися спортом, практикувати за допомогою сонячних та повітряних ванн. Дуже важливо уникати стресових станів. Будьте здорові!

Світлана, www.сайт
Google

– Шановні наші читачі! Будь ласка, виділіть знайдену помилку та натисніть Ctrl+Enter. Напишіть нам, що не так.
- Залишіть, будь ласка, свій коментар нижче! Просимо Вас! Нам важливо знати Вашу думку! Дякую! Дякуємо Вам!