Чучалін А.Г.

У суспільстві (ХОЗЛ) поруч із артеріальною гіпертонією, ішемічною хворобою серця і цукровим діабетом становлять провідну групу хронічних захворювань: їх частку припадає понад 30% серед інших форм патології людини. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) відносить ХОЗЛ до групи захворювань із високим рівнем соціального тягаря, оскільки вона має стала вельми поширеною як і розвинених, і у країнах. Прогноз, складений експертами ВООЗ до 2020 р., свідчить, що ХОЗЛ стане не тільки однією з найпоширеніших форм патології людини, але ввійде до лідируючих причин смертельних наслідків, тоді як очікується зниження смертельних наслідків від інфаркту міокарда, онкологічних захворювань тощо .

Сучасна концепція ХОЗЛ, розроблена ВООЗ (GOLD, 2006), заснована на тому, що ця хвороба належить до тих, розвитку якої можна запобігти, досить успішно лікувати; часто тяжкість течії та прогноз визначаються екстрапульмональними проявами. Хотілося б наголосити, що перебіг хвороби, лікувальні та профілактичні програми значною мірою залежать від супутніх захворювань, на тлі яких протікає ХОЗЛ. У клінічній практиці необхідно розрізняти ті хвороби, що проявилися при природному перебігу ХОЗЛ. До таких захворювань можна віднести групу серцево-судинних захворювань, остеопороз та інші. Інший клінічний сценарій може розвинутися у хворих, які тривалий час страждають на серцево-судинні захворювання, до яких приєднується порушення вентиляційної функції легень за обструктивним типом. Часто поява задишки у цієї категорії хворих пов'язана не стільки з проявами серцевої недостатності, скільки з дихальною або з поєднаним проявом зниженої функції як легень, так і серця. Серед досить різноманітної клінічної картини ХОЗЛ та супутніх захворювань необхідно виділити ті стадії основної хвороби, при якій з'являються ознаки системних ефектів ХОЗЛ. Абнормальний за своєю запальним процесом спочатку локалізується в дихальних шляхах і легеневій паренхімі, але на певних стадіях хвороби виявляються його системні ефекти. Тютюнопаління відноситься до факторів ризику розвитку та прогресування ХОЗЛ, але з ним пов'язано також розвиток великої групи супутніх захворювань. З тютюнопалінням пов'язують появу патологічних процесів у легенях та розвиток системних запальних реакцій; системний окисний стрес; дисфункцію ендотелію судин; зростання активності прокоагулянтних факторів; ампліфікацію онкогенів та інші системні ефекти

Найбільш частими супутніми захворюваннями при ХОЗЛ є: кахексія, гіпотрофія та атрофія скелетних м'язів, артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, васкулопатії малого кола кровообігу, інфекційні захворювання дихальних шляхів та онкологічні захворювання. Прогноз найбільш несприятливий при поєднанні ХОЗЛ із групою серцево-судинних захворювань.

Хворі, які страждають на важкі форми ХОЗЛ, відносяться до групи високого ризику раптової смерті. Однією з причин, яка може бути основою розвитку раптової смерті, є порушення ритму серцевих скорочень. Дана клінічна проблема відноситься до тих, які потребують більш детального дослідження, ніж це представлено в даний час.

Суправентрикулярні та вентрикулярні форми порушення ритму серця є досить частою клінічною проблемою у хворих на ХОЗЛ. Проте слід підкреслити значну варіацію даних, які у літературі. Значні коливання даних по аритміях у хворих на ХОЗЛ пояснюються різною популяцією хворих, що беруть участь у дослідженні; різні фази захворювання та ступінь вираженості клінічних проявів ХОЗЛ, а також методичні умови реєстрації та моніторування ЕКГ. Безперечно, велику роль відіграє супутня ішемічна хвороба серця та наявність шлуночкової недостатності. У випадках ХОЗЛ іншу важливу причину виникнення епізодів аритмії пов'язують із прийомом певних лікарських засобів: теофілін, дигоксин, агоністи b-рецепторів. Весь спектр перерахованих умов виникнення аритмій у хворих на ХОЗЛ ускладнює отримання повної картини цієї клінічної проблеми. Проте останніми роками намітився і певний прогрес у її вивченні.

Епідеміологія аритмій у хворих на ХОЗЛ та їх зв'язок зі смертельними наслідками була вивчена у дослідженні датських учених Copenhagen City Heart Study. У цьому унікальному епідеміологічному дослідженні було показано, що ХОЗЛ асоціюється із високою частотою порушення ритму серця. Частота фібриляції передсердь залежить від показників порушення вентиляційної функції легень. Так, у хворих на ХОЗЛ, у яких в анамнезі не було вказівок на перенесений інфаркт міокарда, фібриляція передсердь виникала вдвічі частіше за показниками FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Раптова смерть у хворих на ХОЗЛ у період загострення захворювання зустрічається відносно часто. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995 Mar; 98( 3):272-7) досліджували групу з 590 хворих у період загострення ХОЗЛ та вступали до університетської клініки. Результат захворювання оцінювався ретроспективно. Смертність становила понад 14%; логістичний регресійний аналіз встановив чотири незалежні фактори: вік, альвеола – артеріальний градієнт перевищував 41 мм рт.ст., шлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь. Автори дійшли висновку, що різний ступінь дисфункції міокарда є провідною причиною можливого механізму розвитку раптової смерті у хворих на ХОЗЛ у період загострення.

В останні роки до проблеми аритмій у хворих на ХОЗЛ у різних стадіях захворювання та періоду загострення привертається все більша увага. Так, Kleiger, RE, RM, Senior (Long-term electrocardiographic monitoring ambulatory patients with COPD. Chest 1974; 65:483) встановили, що аритмія зустрічається у 84% серед хворих, серед яких шлуночкові форми порушення переважали (74%) , суправентрикулярна тахікардія зустрілася у 52% Автори також дійшли висновку, що зниження показників FEV1 є фактором, що впливає на частоту аритмічних епізодів, що реєструються.

В іншому дослідженні, яке було проведено Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) було показано, що при вираженої гіпоксемії у хворих на ХОЗЛ суправентрикулярна тахікардія реєструвалася більш ніж у 69%, найчастіше можна було виявляти шлуночкові форми порушення ритму серця – 83%. У хворих, у яких спостерігалися периферичні набряки ніг, гіперкапнія та інші ознаки легеневого серця, шлуночкові форми порушення ритму зустрічалися частіше. Ці спостереження дозволили авторам зробити висновок про те, що при розвитку легеневого серця у хворих на ХОЗЛ можна прогнозувати розвиток шлуночкових форм порушення ритму серця, які і можуть бути причиною розвитку раптової смерті у цієї категорії хворих.

Однак слід підкреслити, що епідеміологічних досліджень щодо аритмій у хворих на ХОЗЛ явно недостатня кількість; залишається багато невирішених питань, зокрема роль вторинної легеневої гіпертензії практично не вивчена. До таких же маловивчених питань відноситься і роль лікарських препаратів, які призначаються кардіологічним хворим з метою контролю артеріального тиску, ритму серцевих скорочень, блокаторів b.

Патогенез розвитку аритмій у хворих на ХОЗЛ має мультифакторіальний характер. Серед факторів, що провокують розвиток аритмії, виділяють лікарські засоби, які призначаються хворим на ХОЗЛ, дисфункцію автономної провідникової системи серця, ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертонію, дисфункцію лівого та правого шлуночка, підвищення рівня катехоламінів у крові при розвитку гіпоксемії. Серед інших аритмогенних факторів вказується також на гіпокаліємію, гіпомагнеземію, респіраторний ацидоз.

Серед значного різноманіття лікарських засобів, які історично застосовувалися хворим на ХОЗЛ, найбільш вивчені аритмогенні ефекти теофіліну та його дериватів. З призначенням ксантинових дериватів пов'язують такі аритмії як синусова тахікардія, передчасні передсердні скорочення, суправентрикулярна тахікардія, передсердна фібриляція, уніфокальна та мультифокальна передсердна тахікардія, шлуночкові аритмії. Виникнення передсердних, так шлуночкових аритмій перебувають у прямій залежності від концентрації теофіліну в сироватці крові. Терапевтичне вікно теофіліну коливається не більше 10-15 mq/L. Токсичним ефектам теофіліну можуть сприяти тютюнопаління, прийом макролідів, антигістамінних лікарських засобів. Певне значення у розвитку аритмогенних ефектів теофіліну відіграє вік, такі супутні захворювання, як ішемічна хвороба серця, захворювання печінки та деякі інші. У дослідженні, яке було проведено Bittar G., HS Friedman (The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), автори на контингенті хворих на ХОЗЛ, які надходили в клінік період загострення захворювання, вивчали зв'язок між концентрацією теофіліну у сироватці крові та розвитком епізодів аритмій. Дослідження було виконано на групі хворих на 100 осіб. У виникненні аритмій враховувалися багато чинників, такі як концентрація дигоксину, b-агоністів, концентрація калію і низку інших параметрів. Автори дійшли висновку, що аритмогенні ефекти обумовлені насамперед прийомом теофіліну. Аритмії серця, деякі з яких були віднесені до життєзагрозливих (наприклад, шлуночкова тахікардія, політопна шлуночкова екстрасистолія та інші форми), розвивалися навіть на тлі терапевтичної концентрації теофіліну. Особливу увагу слід звернути на період загострення ХОЗЛ, коли у тяжких хворих розвивається дихальна недостатність, наростають прояви гіпоксемії та до лікувальних програм лікарі включають внутрішньовенне призначення амінофіліну. У цей час створюються умови прояви аритмогенного дії амінофіліну. Боротьба з гіпоксемією є важливою складовою лікувальної програми хворих на ХОЗЛ, яка дозволяє хворому не тільки вийти з загострення, але й запобігти небажаним побічним реакціям з боку значної групи лікарських засобів (включаючи і теофілін).

Наступною групою лікарських засобів, яка широко застосовується в лікувальних програмах хворих на ХОЗЛ, є агоністи b-рецепторів. У повсякденній клінічній практиці найширше застосовується сальбутамол. Його призначають у вигляді дозованих інгаляцій, розчин сальбутамолу в дозі 5 мг інгалюють через небулайзер, його можна у вигляді вводити внутрішньовенно. Мало враховується той факт, що сальбутамол, що вводиться через небулайзер, призначається в досить високій дозі (від 2,5 до 5 мг), і в особливо важких випадках його доза може бути вищою. У цих дозах проявляється його вплив на активність синусового вузла: змінюється співвідношення між тривалістю активності вузла (час коротшає) та часом відновлення його активності. Сальбутамол збільшує час проведення імпульсу через атріо-вентрикулярний вузол, знижуючи рефрактерний час збудливості вузла, а також міокарда. Все перераховане дозволяє віднести сальбутамол до лікарських засобів з проаритмогенним ефектом. Однак у широкій клінічній практиці із призначенням сальбутамолу не пов'язують розвиток серйозних порушень ритму серцевих скорочень. Як було встановлено при проведенні мета-аналізу 33 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, присвячених призначенню b-агоністів при хронічній обструктивній хворобі легень, одноразове застосування лікарського засобу призводить до збільшення числа серцевих скорочень в середньому на 9 ударів на хвилину. До інших ефектів відноситься зниження концентрації калію в середньому на 0,36 mmol/L та хлору на 0,18-0,54 mmol/L. Бета-адренергічні агоністи асоціюються з небажаними ефектами у роботі серця, переважно це пов'язано з розвитком синусової тахікардії. Потенційно цю групу препаратів необхідно розглядати як лікарські засоби, які мають наступні небажані ефекти: збільшують синусову тахікардію, ішемію міокарда, серцеву недостатність, серцеві аритмії і можуть стати причиною раптової смерті. Слід особливо наголосити, що вищезазначені побічні ефекти агоністів проявляються особливо у тих хворих, у яких ХОЗЛ протікає на тлі супутнього серцево-судинного захворювання.

В останні роки увага прикута до побічних ефектів довготривалих b-агоністів. Дискусія виникла після обговорення випадків раптової смерті в афроамериканській популяції після прийому сальметеролу. Сучасне трактування отриманих даних ґрунтується на оцінці синдрому QT. При подовженні інтервалу QT вище 0,45 мс може виявлятися аритмогенна дія агоністів. Ці зміни можуть носити вроджений характер або купуватися людиною в процесі прийому лікарського засобу. Цей клінічний досвід ліг основою сучасних клінічних рекомендацій. При призначенні агоністів рекомендується знімати ЕКГ та вимірювати тривалість інтервалу QT; у випадках, коли тривалість QT перевищує 0,45 мс, не рекомендується на тривалий час призначати агоністи. У тих випадках, коли хворі стали регулярно користуватися цією групою лікарських засобів, рекомендується через місяць досліджувати за допомогою ЕКГ тривалість інтервалу QT. Якщо він став перевищувати фізіологічні параметри, зазначені вище, слід відмовитися від подальшого застосування b-агоністів.

Автономна дисфункція серця проявляється у подовженні інтервалу QT. Синдром подовженого інтервалу QT носить як уроджений, і набутий характер.

Багато факторів можуть впливати на подовження інтервалу QT. Серед них зустрічаються хворі з уродженими порушеннями у провідній системі автономної серцевої діяльності: синдроми Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; виділяють також ідіопатичні випадки порушення провідності. У випадках набутого пролонгованого інтервалу QT велике значення надається метаболічним розладам (гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, гіпокальціємія, гіпотироїдизм, анорексія). Прийом деяких лікарських засобів може впливати на тривалість інтервалу QT – хінідин, аміодарон, соталол, дизопірамід, а також антимікробні препарати – макроліди, пентамідин, фторхінолони, антигістамінні лікарські засоби, лікарські засоби з психотропним ефектом.

Відносно мало вивченим є зв'язок між респіраторною недостатністю, що розвивається у хворих на ХОЗЛ, з одного боку, і, з іншого - дисфункцією лівого шлуночка та виникнення шлуночкових аритмій. У дослідженні Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD. Chest 1990 May; 97 (5); 1092-7) у хворих на ХОЗЛ досліджували зв'язок функцією лівого шлуночка та серцевими аритміями. Шлуночкова аритмія моніторувалася протягом 24 годин, дослідження повторювалося в міру того, як відбувалося покращення клінічних проявів дихальної недостатності. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка є одним із факторів, що сприяють розвитку шлуночкових аритмій. Автори знайшли пряму залежність між вираженістю проявів дихальної недостатності та діастолічною дисфункцією лівого шлуночка, у той час як показники газів крові клінічна картина не корелюють з аритмічними епізодами. У клінічній практиці рекомендується проводити більш детальну діагностичну оцінку виниклим епізодам шлуночкових аритмій, що виникли на тлі діастолічної дисфункції лівого шлуночка, так як за цими проявами може бути прихована ішемія міокарда, безболі форми стенокардії і перевантаження правого шлуночка при формуванні легеневого серця. Необхідно наголосити, що при розвитку аритмії завжди відбувається і погіршення клінічних проявів респіраторної недостатності. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) встановили, що при досягненні максимального навантаження у хворих Х виникає нових аритмічних епізодів. На превеликий жаль, у наступні роки до цієї теми не зверталися дослідники порушень ритму серцевих скорочень, що виникають у хворих на ХОЗЛ.

Особливе місце у вивченні аритмій серця у хворих на ХОЗЛ займає мультифокальна передсердна тахікардія. Основними морфологічними ознаками цієї форми порушення ритму серцевих скорочень є дискретність зубця "Р" принаймні у трьох формах, що краще реєструється у відведеннях I, II, III; число серцевих скорочень більше 100 ударів на хвилину, інтервали Р-Р та Р-R, R-R різні.

Мультифокальна передсердна тахікардія асоціюється значною мірою з розвитком дихальної недостатності, причому з її виникненням пов'язують функціональні зміни у роботі серцевого м'яза. Прогноз перебігу ХОЗЛ у разі цього серцевої аритмії прийнято вважати несприятливим.

Лікувальні програми аритмій серцевої діяльності у хворих на ХОЗЛ мають цілу низку особливостей. Важливе місце в лікувальних програмах приділяється корекції кислотно-лужної рівноваги, а також гіпокаліємії, гіпомагнезіємії, терапії киснем. Принципове місце займають лікувальні заходи, спрямовані на профілактику або лікування ішемії міокарда. Необхідно виключити призначення лікарських засобів, які можуть впливати на подовження інтервалу QT. До таких лікарських засобів належать: макроліди, антигрибкові препарати, антигістамінні лікарські засоби. Зазвичай рекомендують відмовитися від призначення теофіліну, якщо ЕКГ спостерігається подовження інтервалу QT.

Специфічна антиаритмічна терапія значно варіює залежно від тяжкості клінічних проявів ХОЗЛ, супутніх захворювань та цілого ряду індивідуальних реакцій кожного хворого.

Хворі, у яких реєструється при знятті ЕКГ асимптоматична вентрикулярна аритмія, як правило, не потребують призначення спеціальних лікарських засобів (принаймні, необхідно дотримуватися тактики стримування при призначенні лікування). При розвитку клінічних симптомів гемодинамічного колапсу, ішемії міокарда, гострої лівошлуночкової недостатності показано проведення кардіоверсії. Найчастіше препаратами вибору є антиаритмічні препарати класу IA: хінідин, прокаїнамід і дизопірамід. У 2006 році Американська та Європейська асоціації кардіологів виробили спільні рекомендації щодо лікування фібриляцій передсердь у хворих на обструктивні захворювання легень. У цих рекомендаціях наголошується на великому значенні боротьби з гіпоксемією, ацидемією; перевага надається призначенню недигідропіридинової групи блокаторів кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл). У рекомендаціях зазначено, щоб уникати призначення теофіліну, b-агоністів, b-блокаторів, аденозину.

При суправентрикулярній тахікардії рекомендовано призначення блокаторів кальцієвих каналів, аміодарону, дигіталісу, флекаїніду. Найбільший антиаритмічний ефект досягався при внутрішньовенному віданні верапамілу. При мультифокальній передсердній тахікардії переважно призначення верапамілу, а також рекомендується призначення метопрололу. З усіх існуючих b-блокаторів найменший вплив на тонус гладких м'язів бронхів має метопролол. При обговоренні антиаритмічної терапії у хворих на ХОЗЛ необхідно наголосити на ролі верапамілу, який найчастіше призначається у цієї категорії хворих. Важливим пунктом програми є виконання умов протоколу призначення. Верапаміл спочатку вводиться внутрішньовенно у дозі 1 мг. Ефективність антиаритмічної дії оцінюється через 1-2 хвилини; при неефективності дозу можна збільшити до 4 мг, які повільно вводять протягом п'яти хвилин. Якщо антиаритмічний ефект не настав і відсутні порушення проведення атрио-вентрикулярного вузла, то дозу 5 мг можна ввести додатково. Інтервал між введенням верапамілу повинен становити 10 хвилин, при цьому потрібне моніторне ЕКГ спостереження. При досягненні антиаритмічного ефекту терапію необхідно продовжити, призначивши верапаміл per os по 80 мг. кожні 6 годин. Протипоказанням до призначення верапамілу є AV блокада, що передує призначення b-блокаторів та інших лікарських засобів, що блокують кальцієві канали. Верапаміл, особливо при внутрішньовенному призначенні, може спричинити гіпотензію. Щоб уникнути цього небажаного ефекту, рекомендують комбінувати його з внутрішньовенним призначенням глюконату кальцію, який слід вести перед призначенням верапамілу.

З усіх існуючих b-блокаторів, як це вже було обговорено вище, перевагу необхідно віддати метопрололу, який призначають у дозі по 50-100 мг двічі на добу. Накопичуються дані щодо безпеки застосування есмололу у хворих з обструктивними порушеннями функції дихання.

Поєднання артеріальної гіпертонії та хронічної обструктивної хвороби легень досить часто зустрічається у клінічній практиці. Часто хворі з цими формами поєднаних хвороб представляють ту саму вікову групу. Труднощі у веденні цієї категорії хворих пов'язані в першу чергу з тим, що деякі антигіпертензійні лікарські засоби можуть надавати ефект бронхоконстрикції, тим самим посилюючи перебіг бронхіальної астми та ХОЗЛ. Загальні рекомендації побудовані на гранично обережному призначенні блокаторів b; меншою мірою ці рекомендації поширюються на групу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ). Необхідно наголосити на патогенетичній ролі гіпоксемії у розвитку артеріальної гіпертензії. У вітчизняній літературі чимало проблемою пульмоногенної артеріальної гіпертонії займався Н.М. Мухарлямів. При веденні хворих з ХОЗЛ та ознаками дихальної недостатності лікування артеріальної гіпертонії необхідно починати з інгаляцій киснем та намагатися покращити вентиляційні показники функції зовнішнього дихання. Інгаляції киснем або більш активна респіраторна підтримка, якою є неінвазивна вентиляція легень, а також комбінована інгаляційна терапія b-агоністами та кортикостероїдами приносять часто позитивні результати в контролі над перебігом артеріальної гіпертонії.

В даний час накопичена велика література з питання про ефективність та безпеку b-блокаторів у лікуванні хворих на бронхіальну астму та ХОЗЛ. Якщо у хворих є ознаки оборотної обструкції дихальних шляхів, то високою ймовірністю b-блокатори будуть проявляти ефекти бронхоконстрикції і, більше того, сприятимуть розвитку резистентності до дії агоністів b-рецепторів. Такі властивості мають b-блокатори, які призначають у вигляді очних крапель при лікуванні глаукоми. Було вивчено клінічну ефективність селективних b1-блокаторів. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (Cardioselective beta - блокатор використовується в пацієнтів з перехідною сферою disease. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2):CD002992) провели мета-аналіз, в який були включені дані рандомізованих плацебо-контрольованих . Аналізували дані щодо одноразового використання кардіоселективних b-блокаторів, їх вплив на форсовану життєву ємність за одну секунду та оцінка ефективності короткої дії агоністів b-рецепторів. Таким чином, аналіз було піддано 19 досліджень з одноразовим прийомом блокаторів і 10 досліджень, коли зазначена група лікарських засобів застосовувалася тривало. Зниження FEV1 було відзначено на 7,9%, проте була хороша відповідь на прийом бронхорозширювальних препаратів – понад 13%. У цьому мета-аналізі робиться висновок: кардіоселективні блокатори b не приводять до помітного погіршення вентиляційної функції при бронхообструктивному синдромі. Однак слід підкреслити, що йшлося про хворих з легким та середнім ступенем тяжкості обструкції. Цю групу препаратів доцільно зберігати при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертонію. Тривалий прийом b-блокаторів не супроводжувався погіршенням функції дихання у хворих на ХОЗЛ. Точний механізм розвитку бронхоконстрикції після призначення b-блокаторів залишається мало вивченим. У розвитку бронхоспазму передбачається участь парасимпатичного відділу нервової системи, тому з профілактичною метою показано призначення окситропіуму броміду.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) викликають сухий, непродуктивний кашель більш ніж у 20% випадків, і у невеликої групи хворих можуть навіть розвинутись типові напади бронхіальної астми. Ця група лікарських засобів не може розглядатися як терапія першої лінії у лікуванні артеріальної гіпертонії у хворих на ХОЗЛ.

Альтернативними ліками є блокатори рецепторів ангіотензину. З цією групою лікарських засобів не пов'язують розвиток кашлю, не описані випадки ятрогенної бронхіальної астми. За своєю ефективністю та безпекою вони можуть бути зіставні з блокаторами кальцієвих каналів.

Діуретики – інша група лікарських засобів, яка широко застосовується у лікуванні артеріальної гіпертонії. Однак тривалий прийом може призводити до таких небажаних проявів, як гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, що може посилюватися при постійному прийомі b-рецепторів агоністів і глюкокортикостероїдів. Інша проблема, яка може посилюватись при призначенні діуретиків у хворих на ХОЗЛ, це їх негативний вплив на метаболічний алкалоз. Декомпенсовані форми метаболічного алкалозу можуть супроводжуватись супресією вентиляційного дравейру, що призводить до збільшення ступеня гіпоксемії. З різноманітних груп лікарських засобів з діуретичним ефектом рекомендується призначати помірні дози гідрохлортіазиду (до 25 мг). Низькі дози можуть виявитися ефективнішими за швидку, але більш небезпечну своїми небажаними побічними реакціями дію інших груп лікарських засобів з діуретичним ефектом.

Лідируючу роль у лікуванні артеріальної гіпертонії у хворих на ХОЗЛ займають блокатори кальцієвих каналів. Широке застосування знайшли похідні дигідропіридину, такі як ніфедипін, нікардин. З призначенням цієї групи лікарських засобів зазвичай вдається досить швидко встановити контроль над артеріальною гіпертонією. Слід також підкреслити їх позитивні ефекти на регуляцію тонусу гладких м'язів бронхів, ефект інгібіції дегрануляції опасистих клітин та потенціювання дилатаційного ефекту b-агоністів. Клінічні рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертонії включають призначення блокаторів кальцієвих каналів як монотерапію або комбінації з низькими дозами тіазидових похідних.

Остання група лікарських засобів, яка має бути обговорена, відноситься до блокаторів із симпатичною активністю: агоністи a2-рецепторів клонідину, метилдопу повинні з обережністю призначатися при лікуванні артеріальної гіпертонії у цієї категорії хворих.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) досить часто є супутніми захворюваннями. У клінічній практиці часом буває важко визначити, яка з хвороб даного конкретного хворого в даній клінічній ситуації є провідною. Підтвердженням тому служить дослідження Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group. Am J Med 1992 Dec; 93 (6): 637-41). Основна мета, яка була поставлена ​​у цьому дослідженні, полягала в тому, щоб у хворих, які переносять інфаркт міокарда діагностувати ХОЗЛ. Автори встановили, що ХОЗЛ виявлявся більш ніж у 7% випадків та частіше спостерігався у тих хворих, які були тютюнокурцями. У цій же групі хворих з поєднаною патологією спостерігалася більш висока летальність та вищий відсоток хворих з розвитком легенево-серцевої недостатності. У Росії Л.І. Козлової було виконано дослідження на групі хворих на ІХС, які тривало отримували b-блокатори. Спостереження понад 300 хворими було здійснено протягом 10 років, а деякі спостерігалися і до 15 років. Протягом цього періоду, крім кардіологічної програми, здійснювалося динамічне дослідження параметрів функції зовнішнього дихання. Автор дійшов висновку, що з часом більшість хворих на ІХС стала і хворими з обструктивними порушеннями функції зовнішнього дихання. Часто провокуючим фактором порушень функції зовнішнього дихання виступало гостре вірусне захворювання дихальних шляхів, що переноситься. Основний висновок, зроблений у докторській дисертації Л.І. Козловий, у тому, тривалий прийом b-блокаторов може бути чинником ризику розвитку обструктивних порушень функції зовнішнього дихання. Безперечно, залишається відкритим питання, чи наступають ці зміни у вентиляційній функції легень внаслідок вже наявних змін у дихальній системі, коли b-блокатори виступають як один з факторів ризику, або ж безліч причин лежить в основі такого частого розвитку обструкції дихальної системи у пацієнтів, вихідно хворіють на ІХС. Проте необхідно констатувати факт, що найчастіше ХОЗЛ поєднується з ІХС. N. Amposino вказує, що ІХС різного ступеня вираженості зустрічається практично у кожного другого хворого на ХОЗЛ. Ці дані необхідно враховувати і в таких ситуаціях, коли хворих з емфіземою готують до операції з редукції легеневої тканини. Якщо не проведено оцінку коронарного резерву, то досягти бажаних позитивних результатів від оперативного втручання навряд чи вдасться. Sin D.D., S.F. Man (COPD як ризик factor для cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) дійшли висновку, що ХОЗЛ підвищує фактор ризику смертельного результату у хворих на ІХС на 50%. З приєднанням шлуночкової аритмії небезпека раптової смерті ще більше зростає. Робиться загальний висновок, що зниження FEV1 на 10% збільшує ймовірність смертельного наслідку у хворого з поєднаною патологією на 14%. У дослідженні, яке провели Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Symptoms of chronic ponchitis and risk of coronary disease. Lancet 1996 Aug 31; 348 (9027): 567-72), аналізу зазнало 20 тис. хворих спостерігалися протягом 13 років. Основний висновок цього дослідження полягає в тому, що хронічний бронхіт є ризиком розвитку коронарної хвороби.

Велику роль відводять розвитку гіпоксемії, яка суттєво погіршує перебіг ІХС. Особливо згубно дається взнаки зниження сатурації кисню до 80% і тривалість гіпоксії більше 5 хвилин. Найбільш небезпечну групу хворих складають ті, у яких гіпоксія поєднується з гіперкапною. До лікувальних програм цієї категорії хворих обов'язково включається призначення кисню. Неодноразово було показано, що тривала терапія киснем (час інгаляції перевищує 15 годин на добу) значно підвищує виживання хворих. Сучасні показання до призначення тривалих сеансів терапії киснем:

артеріальна напруга киснем (РаО2) менше 55 мм рт. або сатурація кисню (SaO2) менше ніж 89%. Клінічні ознаки: легеневе серце, декомпенсація правого шлуночка, еритроцитоз (гематокрит>56%);

РаО2>60 мм рт.ст., сатурація> 90% (але ці показники у хворих з клінічними проявами ІХС). Необхідно наголосити на необхідності призначення інгаляції киснем, особливо в нічні години, коли відбувається погіршення респіраторної функції та знижується коронарний резерв.

Медикаментозна терапія при поєднаному перебігу ІХС і ХОЗЛ належить до найбільш актуальних завдань внутрішньої медицини. В даний час відсутні суворі дослідження щодо адекватного вибору лікарських засобів у даної категорії хворих. При ХОЗЛ найчастіше призначають сальбутамол, сальметерол, формотерол та їх комбінації з глюкокортикостероїдами. Група симпатоміметиків значно впливає на метаболізм міокарда: гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, киснева заборгованість. З призначенням цих препаратів пов'язують розвиток аритмій, які можуть виникати при призначенні теофіліну, про що вже говорилося вище. Перевага надається комбінованим препаратам, до складу яких входять невеликі дози b-агоністів та глюкокортикостероїдів, і за рахунок спаринг-ефекту досягається їх максимальний вплив на тонус гладких м'язів дихальних шляхів. З існуючих бронхорозширювальних лікарських засобів кардіотоксичні властивості найменше виражені у тіотропіум броміду.

Бета-блокатори, які відносять до базових лікарських препаратів при лікуванні ІХС, в даному конкретному випадку призначають або з великою обережністю, або відмовляються від їх призначення повністю. Метопролол відносять до препаратів вибору, якщо у призначенні b-блокаторів виникає гостра потреба. У клінічних рекомендаціях пріоритет надається призначенню комбінованих b-блокаторів (лабеталол, карведилол).

Хронічна серцева недостатність є клінічною проблемою, що свідчить про несприятливий прогноз хворих на ХОЗЛ. За даними N. Amposino, серцева недостатність зустрічається більш ніж у 20% випадків та, як правило, розвивається на тлі ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертонії, цукрового діабету 2 типу, остеопорозу. Діагностика серцевої недостатності становить певні труднощі, оскільки вона значною мірою маскується проявами гострої чи хронічної дихальної недостатності. Вище вже обговорювалася проблема зміни центральної гемодинаміки, що виникає під час загострення ХОЗЛ; для цього стану характерний розвиток діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Очевидно, прояви серцевої недостатності, зумовлені дисфункцією лівого шлуночка, зустрічаються частіше, ніж виявляється у хворого ХОЗЛ. Діагностика утруднена тим, що при дихальній та серцевій недостатності клінічні прояви можуть бути дуже схожими. Так, чільне місце займає задишка, інтенсивність якої зростає при фізичному навантаженні. Досвід лікаря, який володіє мистецтвом збору анамнезу, може дати йому можливість, використовуючи інструмент язика задишки, відзначити деякі особливості її клінічному прояві. До таких ознак відноситься положення ортопне, реакція на фізичну активність, відчуття нестачі повітря та деякі інші нюанси. Однак хворі потребують, щоб ця клінічна проблема отримала чіткий діагностичний дозвіл. Діагностичний алгоритм включає дослідження кисневого пульсу, проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, зняття ЕКГ та ЕхоКГ. Біохімічними маркерами серцевої недостатності є визначення рівня мозкового натрійпептичного гормону, який є високоспецифічним для хворих на серцеву недостатність. Реалізація цієї діагностичної програми не має академічного характеру. Визначення серцевої недостатності та зниження фракції викиду можна розглядати як важливу прогностичну ознаку, за якою можна прогнозувати 5-річну виживання. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Прогносія з особливим варіаціям з попередньою ejection fraction: a 5 year prospective population - based study.Eur Heart J, 2007 Dec) досліджували віддалені результати хворих, які надходили до госпіталю з першими встановленими ознаками серцевої недостатності. Спостерігаючи 799 хворих протягом п'яти років, автори встановили, що смертність у цій категорії хворих перевищила 55%. Особливо високі показники смертності були серед пацієнтів, у яких реєструвалися низькі показники фракції викиду. При поєднанні дихальної та серцевої недостатності прогноз тривалості життя хворих несприятливий. Одним із методів, що отримали розвиток останніми роками у лікуванні цієї категорії хворих, є застосування неінвазивної вентиляції легень та тривала терапія інгаляціями кисню. На цьому фоні звичайна терапія, яка призначається при серцевій недостатності, має помітно кращий ефект, принаймні найближчий прогноз щодо виходу хворого з загострення більш сприятливий, якщо не проводити неінвазивну вентиляцію легень.

(1) Московський Державний медико-стоматологічний університет ім.
(2) Міська клінічна лікарня № 52, Москва

У статті обговорюються питання лікування поєднаної патології серцево-судинної та респіраторної систем, а також наводяться результати власного дослідження щодо використання еналаприлу та небівололу у хворих з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) та супутньою хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ).
Ключові слова:кардіопульмональна патологія, ХСН, ХОЗЛ, небіволол, еналаприл.

CHF Treatment Improvement for Patients with Concomitant Cardiopulmonary Disorders

V.V.Evdokimov (1), A.G.Evdokimova (1), K.I.Tebloev (1), M.V.Lozhkina (2), O.V.Zolotova (2)

(1) Департамент Hospital Internal Medicine, Moscow State Medicine and Dentistry University, Moscow
(2) City Hospital № 52, Москва

Матеріали дискусії щодо лікування комбінованих патологій кардиоvascular і респіраторних систем, як добре, як результати авторів' own research on the use of enalapril and nebivolol in pacients with chronic heart failure (CHF) and concomitant chronic obstructive pulmon.
Keywords: cardiopulmonary disorders, CHF, COPD, nebivolol, enalapril.

Поширеність захворювань серцево-судинної системи серед населення є надзвичайно великою. Кінцевим етапом цих захворювань є розвиток хронічної серцевої недостатності (ХСП). За результатами Фремінгемського дослідження частота ХСН подвоюється кожне десятиліття, а її наявність у 4 рази збільшує ризик смертей і становить від 15 до 50% щорічно.

Несприятлива екологічна ситуація, зростання поширеності тютюнопаління у поєднанні зі старінням популяції призводить до збільшення захворюваності на ішемічну хворобу серця (ІХС) та хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ). Згідно з епідеміологічними дослідженнями поєднання ІХС та ХОЗЛ у структурі захворюваності старших вікових груп становить до 62,5%, і кількість хворих продовжує зростати.

На думку ряду авторів, поєднання ІХС і ХОЗЛ призводить до синдрому взаємного обтяження і вимагає особливих підходів у лікуванні кардіопульмональної патології, т.к. Кінцевим етапом є розвиток ХСН, яке зустрічається не менше ніж у 5% населення, і рівень смертності становить понад 50%.

Міжнародні рекомендації щодо ведення хворих найчастіше присвячуються окремо взятій проблемі, т.к. вони ґрунтуються на дослідженні хворих, відібраних за принципом «відсутність клінічно значущої супутньої патології». Тому ведення хворих з кардіопульмональною патологією та ХСН дотепер є предметом дискусій. Приводом для госпіталізації таких хворих часто є загострення ХОЗЛ. Лікування хворих з ХОЗЛ включає 2 етапи:

1 етап – лікування загострення ХОЗЛ.
2 етап – лікування при стабільному перебігу ХОЗЛ.

Всім хворим, які надходять до стаціонару з кардіопульмональною патологією, ускладненою ХСН і мають ХОЗЛ у стадії загострення, зумовленої бактеріальною інфекцією, призначаються антибактеріальні препарати. Вибір антибіотиків здійснювався емпірично. Відповідно до стандартів ведення хворих із загостренням ХОЗЛ, призначалися антибіотики широкого спектра дії: амоксицилін, у т.ч. з клавулановою кислотою (аугментин, амоксиклав); макроліди (кларитроміцин, азитроміцин). При недостатній ефективності через 2-3 дні призначалися респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, спарфлоксацин). У разі неефективності емпіричної терапії проводилася зміна антибіотиків після мікробіологічного дослідження мокротиння та визначення чутливості до антибіотиків. Слід зазначити, що за останні 5 років певний інтерес сформувався до респіраторних фторхінолонів при загостренні ХОЗЛ, яке характеризується гострим епізодичним посиленням задишки, зміною об'єму і характеру мокротиння, підвищенням температури тіла, запальними змінами клінічного аналізу крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ).

У хворих з кардіопульмональною патологією при загостренні ХОЗЛ критеріям «ідеального» препарату відповідає левофлоксацин, при застосуванні якого стабілізується стан хворих за 5–7 днів у дозі 500 мг на добу, що підтверджується результатами інших досліджень. Однак у прогностичному плані долю хворих із цими взаємообтяжливими захворюваннями визначає швидкість прогресування легеневої гіпертензії та серцевої недостатності.

Лікування ІХС і ХОЗЛ окремо розглядалося в міжнародних клінічних дослідженнях і практикуючі лікарі мають досить чітке уявлення про принципи терапії даних станів (CONSENSUS, CEISSIS-3, ISSIS-4, SOLVD, CIBIS-2,3, MERIT-HF, COMET, SENIORS та ін.). Крім того, наявність взаємообтяжних захворювань ІХС та ХОЗЛ становить певні труднощі, оскільки лікарські препарати, що застосовуються для терапії ХОЗЛ, можуть викликати несприятливу дію протягом ІХС і навпаки.

Відомо, що інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) та бета-адреноблокатора (БАБ) є базисною терапією ХСН (ступінь доведеності А). Однак існує думка, що блокада руйнування брадикініну при застосуванні ІАПФ та накопичення його в тканинах у ряді випадків може призводити до посилення ступеня бронхообструкції. Застосування БАБ при ХОЗЛ також обмежене через можливість розвитку бронхоспазму.

Результати нечисленних зарубіжних та вітчизняних досліджень дуже суперечливі. Так, за даними одних авторів, застосування кардіоселективних БАБ суттєво не погіршують функції зовнішнього дихання та кратність прийому короткодіючих b2-адреноміметиків за відсутності бронхіальної бронхореактивності. На думку інших авторів, застосування цієї групи препаратів небезпечне у хворих із поєднаною серцево-судинною патологією та ХОЗЛ.

Поява в клінічній практиці небівололу – високоселективного БАБ, дозволеного до застосування при ХОЗЛ, відкриває нові перспективи лікування хворих з кардіопульмональною патологією, ускладненою ХСН. Препарат є БАБ третього покоління, що складається з рацематної сполуки енантіомерів d-/l-небівололу. З енантіомером d-небівололу пов'язана унікально висока кардіоселективність (b1/b2=1:258), яка проявляється у відсутності негативного впливу на показники бронхіальної прохідності. L-небіволол має здатність модулювати синтез оксиду азоту (NO) ендотелією судин, нівелює вираженість дисфункції ендотелію та викликає фізіологічну вазодилатацію.

Крім того, препарат має високу ліпофільність, відсутність внутрішньої симпатоміметичної активності і відрізняється чудовою переносимістю в порівнянні з іншими БАБ. Згідно з міжнародним дослідженням SENIORS, небіволол має кардіопротективний ефект та сприятливий вплив на перебіг та результат ХСН у хворих з дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ). Наявні літературні дані щодо застосування еналаприлу та небівололу в комплексній терапії ХСН у хворих на ІХС у поєднанні з ХОЗЛ поодинокі та обмежені малою кількістю спостережень.

Метою цього дослідження є комплексне вивчення клінічної ефективності застосування еналаприлу та небівололу у складі комбінованої терапії, оцінка їх впливу на якість життя, показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, функція зовнішнього дихання та легеневу гіпертензію у хворих на ХСН II–III ФК з ІХС у поєднанні з ХОЗЛ.

матеріали та методи

До дослідження було включено 80 хворих (53 чоловіки і 27 жінок) у віці від 45 до 75 років, середній вік – 65,1±2,7, які страждають на ХСН II–IIIФК (по NYHA) ішемічного генезу (постинфарктний кардіосклероз) та ХОЗЛ середньотяжкого та тяжкого перебігу (GOLD, 2006) з дихальною недостатністю І–ІІ ступеня. Легеневий процес був поза загостренням. Фракція викиду (ФВ) ЛШ за даними ЕХОКГ у всіх хворих була менше 45%.

На першому етапі, що проходив в умовах стаціонару, проводили терапію, спрямовану на припинення нападів серцевої астми, зменшення задишки та набряків, досягнення позитивного діурезу, стабілізації клінічного стану та появи можливості ефективної пероральної терапії. Потім, після підписання поінформованої згоди, хворі розподілили методом випадкової вибірки у дві групи.

Всі хворі отримували діуретичну терапію, нітрати (за наявності стенокардії), дезагреганти та базисну терапію ХОЗЛ: тіотропіум бромід 18 мкг/добу через інгалятор Handihaler, інгаляційні глюкокортикоїди у стабільно малих дозах щонайменше.

Першу групу склали 38 хворих (25 чоловіків та 13 жінок), середній вік 61,3±4,5 років, з них 30 (73%) курці. Пацієнти цієї групи на додаток до зазначеної вище терапії отримували еналаприл (Берліприл, BerlinChemie AG/Menarini Group) у середній дозі 8,4±2,1 мг на добу. Серцеві глікозиди призначалися 13 (34,2%) хворим з тахісистолічною формою миготливої ​​аритмії. Стенокардія напруги II-III ФК була у 12 (31,6%) хворих. Інгаляційні кортикостероїди отримували 8 (21%) хворих з тяжким перебігом ХОЗЛ.

Друга група складалася з 42 хворих (28 чоловіків і 14 жінок), середній вік 61,6±4,7 років, з них 34 (82%) курили. Всі пацієнти цієї групи отримували додатково до терапії, що проводилася, отримували еналаприл в середній дозі 7,4±1,3 мг/добу і небіволол (Небілет, BerlinChemie AG/Menarini Group) в середній дозі 4,5±1,2 мг/добу. Серцеві глікозиди призначалися 17 (40%) хворим з тахісистолічною формою миготливої ​​аритмії. Стенокардія напруги II-IIIФК була у 15 (35,4%) хворих. Інгаляційні глюкокортикоїди застосовували 8 (19%) пацієнтів. Основні клінічні характеристики представлені у табл. 1. Групи спостереження не відрізнялися за основними клінічними характеристиками, що дозволило нам порівнювати їх надалі.

Добір дози препаратів проводився методом титрування. Початкова доза еналаприлу становила 2,5 мг, у разі вихідної артеріальної гіпотонії – 1,25 мг на добу. Початкова доза небівололу склала 1,25 мг на добу. Етапи титрування становили щонайменше два тижні. При цьому оцінювався клінічний стан хворого, вираженість задишки, набряків, слабкості, стомлюваності, добовий діурез, стислість прийому діуретиків, маса тіла хворого, контроль АТ та ЧСС, показники ФЗД. Цільовою дозою еналаприлу була 10-20 мг на добу, небівололу - 5 мг на добу. Період спостереження хворих складав 6 місяців.

Як інтегральний показник клінічної ефективності різних схем терапії розглядалася динаміка ФК ХСН (по NYHA). Оцінка дискримінації диспное проводилася з допомогою шкали задишки Medical Research Council (MRC). Толерантність до фізичного навантаження оцінювалася в пробі з 6-хвилинною ходьбою, перед початком та наприкінці тесту оцінювалася задишка за шкалою Борга, частоти серцевих скорочень та частота дихань. Якість життя пацієнтів аналізувалося за допомогою опитувальника Міннесотського Університету (MLHFQ), шкали оцінки клінічного стану (ШОКС) у модифікації В.Ю.Марєєва та опитувальника госпіталю Св.Георгія (SGRQ) з роздільною оцінкою трьох розділів:

- «симптоми», що відображають симптоми з боку дихальної системи, їх частоту та тяжкість;
- «Активність», що відноситься до фізичної активності, яка викликає задишку або обмежується такою;
– «вплив», що висвітлює широкий спектр питань, що належать до соціальних, функціональних та психогенних порушень, що виникають через захворювання.

Дослідження параметрів центральної гемодинаміки та ремоделювання серця, тиску в легеневій артерії здійснювалося ехокардіографічним методом на апараті VOLUSON 730 Expert (США) з використанням двофазної (В-режим), одновимірної (М-режим) ехокардіографії та доплерографії. Оцінка функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводилася на спірометрі відкритого типу SpiroUSB, що працює з комп'ютерною програмою Spida5 за стандартною методикою. Бронходилатационный тест вважався оборотним при прирості ОФВ1 понад 15% чи більше 200 мл.

Для оцінки епізодів безболевої ішемії міокарда (ББІМ) проводилося добове моніторування ЕКГ з використанням портативного реєстратора ЕКГ та АТ (осцилометричним методом) CardioTens (Meditech, Угорщина). Визначалися кількість та тривалість епізодів ББІМ. Як ознаки ББІМ використовували депресію або підйом сегмента ST ішемічного типу на 1 мм і більше через 0,08 з після точки J тривалістю не менше 1 хв. Статистична обробка даних проводилася за допомогою пакету програм Statistica 6,0 (StatSoft, США).

Результати та обговорення

Терапія еналаприлом і небівололом добре переносилася хворими, не викликаючи побічних реакцій, відмов від прийому препаратів за час спостереження не було. В обох групах на кінець 6-місячного спостереження відзначалася позитивна динаміка показників ФК ХСН, якості життя, підвищувалася толерантність до фізичного навантаження (табл. 2).

Так, середнє значення ФК ХСН у 1 групі зменшилося з вихідних 2,6±0,1 до 2,04±0,1, тобто. на 21,5% (р<0,05), во второй группе с 2,5±0,3 до 1,9±0,2, т.е. на 28% (р<0,01). Различие между значениями в обеих группах явились статистически достоверными (р<0,05). Так же отмечалось уменьшение выраженности одышки в 1-й и 2-й группах на 13,0% и 18,4% соответственно (р<0,05). Причем, степень уменьшения выраженности класса ХСН и степени одышки была наиболее значимой в группе больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом и небивололом (2-я группа наблюдения).

В результаті проведених досліджень на підставі проби з 6-хвилинною ходьбою ми отримали збільшення толерантності до фізичного навантаження в першій групі на 27,5% (р<0,05), во второй – на 31,5% (р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине. Так в первой группе эти показатели снизились на 18,0% и 16,5%, а во второй – на 43% и 38% соответственно.

Суб'єктивно всі хворі відзначали покращення якості життя, що позначилося на динаміці балів за опитувальниками MLHFQ, ШОКС та SGRQ: для першої групи зменшення склали 28,9%, 40,3% та 11,2%, для другої – 38,9%, 47 ,1% та 8,5%. Характер змін якості життя в обох групах згідно з опитувальником MLHFQ і ШОКС був достовірним (р<0,05). Качество жизни на основании опросника SGRQ как в 1-й, так и во 2-й группах достоверно улучшился только в разделе «активность» (р<0,05), относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели только тенденцию к улучшению. Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Вихідно у всіх хворих виявлялися виражена систолічна дисфункція ЛШ, прояв дезадаптивного ремоделювання обох шлуночків та легеневої гіпертензії. До кінця періоду спостереження відзначалося зменшення розмірів лівого передсердя на 4,8 та 6,1%, відповідно у 1- та 2-й групах спостереження; зменшилися розміри лівого та правого шлуночків: ІКДО та ІКСО ЛШ достовірно зменшилося в обох групах на 9,5% (р<0,05) и 13,1% (р<0,05) – в 1-й группе, и на 19,8% (р<0,05) и 15,2% (р<0,01) – во 2-й группе отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, уменьшение систолической функции ЛЖ, уменьшение степени легочной гипертензии, причем динамика положительных сдвигов была более значимой во 2-й группе наблюдения, т.е. на фоне дополнительного приема небиволола.

Так, ФВЛШ, як інтегральний показник скорочувальної здатності міокарда, збільшилася на 14,1% у 1-й групі на 22,9% – у 2-й групі. Міжгрупові відмінності досягли рівня статистичної значущості (р<0,05). Уменьшение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в 1ой и 2ой группах составило 9,2 и 18,3%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии эналаприлом и небивололом. Данный эффект эналаприла и небиволола связан с вазодилатацией и вазопротективными эффектами в результате уменьшения дисфункции эндотелия.

Таким чином, включення еналаприлу з небівололом до складу комплексної терапії призводить до істотного зменшення систолічної дисфункції міокарда ЛШ, що перешкоджає прогресуванню процесів ремоделювання як лівого, так і правого шлуночків (табл. 3).

ХОЗЛ характеризується порушенням бронхіальної провідності, зміною дихальних обсягів, у зв'язку з чим нами досліджувалася динаміка швидкісних та об'ємних показників ФЗД на тлі терапії, що проводиться. Вихідно в групах хворих, що вивчаються, були різко знижені наступні показники функції зовнішнього дихання: форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ), обсяг форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ1), індекс Генслера, максимальні об'ємні швидкості видиху (МОС), більшою мірою на рівні дрібних бронхів, що свідчить про обструкції як центральних, і периферичних дихальних шляхів. Зменшення життєвої легкості легень (ЖЕЛ), мабуть, обумовлено рестриктивними змінами у легенях і натомість пневмосклерозу та застійних явищ у малому колі кровообігу.

Слід зазначити, що на етапах титрування препаратів, що вивчаються, проводилося моніторування ФВС. Згідно з отриманими даними наростання бронхіальної обструкції не було виявлено в жодному випадку спостереження як у групі еналаприлу, так і при комбінованій терапії еналаприлом та небівололом. Через 6 місяців лікування в обох групах параметри ФЗД, що вивчаються, носили односпрямований позитивний характер (табл. 4).

Приріст ОФВ1 на фоні терапії еналаприлом (1-я група) становив 12,3% (р<0,05), а на фоне лечения эналаприлом и небивололом – 9,5% (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ на 8,2 и 6,8% соответственно, что привело к увеличению индекса Генслера на 8,1 и 10,1%. Причем, во второй группе прирост ОФВ1 и индекса Генслера носил достоверный характер (р<0,01). Мгновенные объемные скорости в точках 25%, 50%, 75% ЖЕЛ, характеризующую состояние крупных, средних и мелких бронхов так же увеличились (МОС25/МОС50/МОС75), на 9,2%, 8,7%, 34,1% в первой группе и на 12,5%, 17,4%, 34,4% – во второй группе. Однако следует подчеркнуть, что ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных ХОБЛ II–III стадии.

Таким чином, включення еналаприлу та небівололу до складу комплексної терапії ХСН у хворих на кардіопульмональну патологію дозволяє здійснювати патогенетичне лікування без негативного впливу на ступінь бронхіальної обструкції у хворих на ХОЗЛ. Застосування небівололу, що має додаткову вазодилатуючу дію, не тільки сприятливо впливає на стан судинного русла, але й позитивно впливає на стан бронхолегеневої системи за рахунок здатності активувати синтез оксиду азоту, що володіє прямою бронходилатацією і нейтралізує бронхоконстрикцію.

Висновки

1. Включення еналаприлу та небівололу до складу комплексної терапії ХСН II–IIIФК на фоні ІХС та ХОЗЛ II–III стадії підвищує ефективність лікування, покращує клінічний стан хворих, достовірно зменшує ФК ХСН та ступінь виразності задишки, збільшує толерантність до фізичного навантаження, знижує кількість нападів стенокардії та покращує якість життя хворих.

2. Поєднане застосування еналаприлу та небівололу у хворих з кардіопульмональною патологією та ХСН у складі комплексної терапії зменшує тривалість та частоту безболісних епізодів ішемії міокарда.

3. Призначення еналаприлу та небівололу у хворих на ХСН з ІХС у поєднанні з ХОЗЛ сприяє покращенню параметрів центральної гемодинаміки, структурно-функціонального стану серця, зменшує прояви легеневої гіпертензії та, на тлі базисної терапії ХОЗЛ, позитивно впливають на стан бронхолегеневої системи.

Література

1. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Серце-легкі. Томськ, 2004; 605.
2. Чучалін А.Г. Посібник з респіраторної медицини. М: 2007: 2: 814.
3.Симонова Ж.Г., Тарловська О.І., Тарловський А.К. Оцінка безпеки застосування кардіоселективного β-адреноблокатора небівололу в комплексній терапії хворих на ішемічну хворобу серця із супутнім хронічним обструктивним бронхітом. Бюлетень ЗІ РАМН. 2003; 3 (109).
4. Овчаренко С.І., Литвинова І.В., Маколкін В.І. Застосування суперселективного b-адреноблокатора небівололу у пацієнтів із серцево-судинною патологією у поєднанні з бронхообструктивним синдромом. Російський кардіологічний журнал. 2006; 2: 78-82.
5. Авдєєв С.М., Баймаканова Г.Є. Стратегія ведення кардіологічного пацієнта, який страждає на ХОЗЛ. Кардіо-пульмональні взаємини. Серце. 2007; 6: 308-309.
6. Huiart L., Emst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Чест. 2005; 128 (4): 2640-2646.
7. Національні рекомендації ВНОК та ОССН щодо діагностики та лікування ХСН (третій перегляд). Серцева недостатність. 2009; 2: 64.
8. Каролі Н.А., Ребров А.П. Коморбідність у хворих на ХОЗЛ: місце кардіоваскулярної патології. Раціональна фармакотерапія у кардіології. 2009; 4: 4–16.
9. Чазова І.Є., Чучалін А.Г., Зиков К.А., Ратова Л.Г. Діагностика та лікування пацієнтів з артеріальною гіпертонією та хронічною обструктивною хворобою легень. (Рекомендації РМОАГ та РРО). Системні гіпертензії. 2013; 10 (1): 5–35.
10. Федотов П.А., Сітнікова М.Ю., Шапорова Н.Л. та співавт. Особливості перебігу серцевої недостатності при поєднанні з ХОЗЛ. Можливості комбінованої терапії, що включає кардіоселективний b-адреноблокатор небіволол. Кардіологія СНД. 2006; 4: 62-67.
11. Salpeter S., Omiston T., Salpeter E. та ін. Cardioselective betablockers для хронічної обструктивної pulmonary disease: metaanalysis. Rispiratory medicine. 2003; 97 (10); 1094-1101.
12. Козлова Л.І., Айсанов З.Р., Чучалін А.Г. У чому небезпека тривалого застосування b-блокаторів у хворих на ІХС із супутньою ХОЗЛ. Терапевтичний архів. 2005; 3: 18–23.
13. van der Woude HJ, Johan Z., Postma D.S., Winter T.H., van Huirt M., Aalbers R. Detrimental effects of b-blockers in COPD: a concern for nonselective b-blockers. Чест. 2005; 127: 818-824.
14. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B. та ін. b1-аренореceptor selectivity з небіvolol і bisoprolol. European Journal of Pharmacology. 2003; 460: 19-26.
15. Гучов І.А., Мелехіна Є.В. Левофлоксацін. Можливості та перспективи застосування при позалікарняних інфекціях нижніх дихальних шляхів. Гастроентерологія. М.: 2009; 19 (356): 1277-1282.
16. McLay J.S. та ін. Clinical pharmacology of Nebivolol. Drug Invest. 2001; Suppl.1: 31–32.

Для цитування:Ахметзянова Е.Х., Гайнітдінова В.В., Шарафутдінова Л.А. Ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю із збереженою систолічною функцією на тлі тяжкого перебігу ХОЗЛ у фазі загострення // РМЗ. 2014. №2. С. 138

В даний час цілями лікування серцевої недостатності (СН), згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ЕОК, 2012 р.) з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності (ХСН), є зменшення симптомів та проявів, запобігання госпіталізації та покращення виживання. Стратегія лікування включає: лікарські препарати, показані потенційно всім пацієнтам із симптомною (ФК II-IV NYNA) СН (іАПФ, β-блокатори, АРМ), та лікарські препарати з меншою ефективністю у пацієнтів із симптомною (ФК II-IV NYNA) СН ( БРА, івабрадин, дигоксин, ізосорбіду динітрат, омега-3-ПНЖК). Результати дослідження SHIFT, проведеного у 2010 р., показали, що підвищена ЧСС є маркером несприятливого результату ХСН та довели, що концепція нейрогормональної блокади при ХСН може бути доповнена ефективним зниженням ЧСС блокатором if-каналів івабрадином.

Цікавим є новий терапевтичний підхід у лікуванні ХСН, в основі якого лежить ефективний контроль ЧСС за рахунок застосування інгібітору if-каналів івабрадину, нещодавно включеного до схем лікування ХСН у пацієнтів з синусовим ритмом, фракцією викиду (ФВ) ≤35%, ЧСС ≥70 уд ./хв., стійкими симптомами (ФК II-III NYNA) при непереносимості β-блокаторів.

У дослідженні SHIFT також продемонстровано зниження відносного ризику первинного комбінованого результату кардіоваскулярної смерті або госпіталізації з приводу серцевої недостатності, поліпшення функції ЛШ та якості життя при лікуванні івабрадином.

У Росії хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ) як причину розвитку ХСН, за даними Товариства фахівців із серцевої недостатності (ОССН, 2010 р.), зазначають у 13% випадків. Діагностика серцевої недостатності при ХОЗЛ становить певні труднощі, тому що вона значною мірою маскується проявами гострої та хронічної дихальної недостатності. Лікування ХОЗЛ, згідно з глобальною ініціативою GOLD 2011, 2013 рр., включає призначення бронхолітиків (β2-агоністи короткої та тривалої дії, М-холінолітики короткої та тривалої дії, метилксантини), інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС), комбінованих β , системних глюкокортикостероїдів (для тривалого прийому не рекомендуються), інгібіторів фосфодіестерази IV (для GOLD III, GOLD IV). При загостренні призначаються антибіотики, муколітики, киснедотерапія.

Згідно з даними спостережного дослідження, у пацієнтів з СН, які отримують інгаляційні β2-агоністи, підвищений ризик смерті та госпіталізації, що, ймовірно, свідчить про необхідність більш ретельного спостереження за пацієнтами з тяжкою СН, які отримують інгаляційні β2-агоністи з приводу ХОЗЛ.

Блокатори кальцієвих каналів у цієї категорії хворих можуть посилити застійну серцеву недостатність та призвести до появи периферичних набряків.

Терапія селективними ?

Лікування хворих із поєднаною патологією завжди становить певні труднощі; таким чином, спроби активної медикаментозної дії на одне захворювання пов'язані з реальною загрозою ятрогенного загострення супутньої патології.

Проводилося вивчення впливу інгібітору If-каналів івабрадину на клінічну симптоматику ХСН у хворих на ХОЗЛ тяжкого перебігу у фазі загострення.

матеріали та методи

У дослідження включили 120 хворих із синдромом ХСН при ХОЗЛ тяжкого перебігу у фазі загострення. Діагноз ХОЗЛ встановлений згідно з рекомендаціями GOLD 2010 р., синдром ХСН встановлювався згідно з Рекомендаціями ЕОК з ХСН (2012 р.) на підставі 4 критеріїв: типових симптомів, типових ознак, нормальної ФВ ЛШ та структурно-функціональних змін серця (розширення ЛП, діастолічна дисфункція) ).

Критерії включення до дослідження:

1. ХОЗЛ (GOLD III, GOLD IV, 2010), фаза загострення.

2. Синусовий ритм (ЧСС вище 70 уд./хв.).

3. Легенева гіпертензія (понад 20 мм рт.ст. у спокої).

4. Хронічне легеневе серце.

6. Інформована згода хворого на участь у дослідженні.

Критерії виключення з дослідження:

1. Гострі форми серцево-судинних захворювань (гострий коронарний синдром, гострий інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу).

1. Хронічна форма фібриляції передсердь.

2. Пароксизмальні порушення ритму.

3. Цукровий діабет.

Всім хворим вихідно, через 1 та 3 тижні. проводили ЕКГ у спокої, визначалася ЧСС. Проводили ЕхоКГ (в ті ж тимчасові інтервали) на апараті Fillips NNVVISERCHD - вивчалися стандартні параметри гемодинаміки, розмір лівого шлуночка в діастолу (КДРд ЛШ), розмір лівого шлуночка в систолу (КДРс ЛШ), кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка систолічний об'єм лівого шлуночка (КСВ ЛШ), ударний об'єм (УО), фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), ліве передсердя (ЛП), праве передсердя (ПП), товщина стінки правого шлуночка (ТС ПЖ), кінцевий діастолічний розмір правого шлуночка у діастолу (КДРд ПЗ), систолічний тиск у легеневій артерії (Ppa), відношення швидкостей Е/А ЛШ та ПЗ. Для дослідження функції зовнішнього дихання (ФВД) проводилася комп'ютерна спірометрія за допомогою апарата Master Screen Body (Jaeger), вивчалися показники обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), життєвої форсованої ємності легень (ФЖЕЛ), відношення ОФВ1/ФЖЕЛ. Проводився щоденний самостійний контроль артеріального тиску (СКАД) за допомогою апарату Digital Automatic Blood Pressure Monitor M4 (Omron) з реєстрацією ЧСС. Толерантність до фізичного навантаження оцінювалася за тестом 6-хвилинної крокової проби з наступною оцінкою вираженості задишки по Borg, оцінка клінічного стану при ХСН проводилася за шкалою ШОКС вихідно, через 1 і 3 тижні, визначалося насичення крові киснем (SaО2) до і після фізичного навантаження за допомогою напалочного пульсоксиметра MD300C в ці ж часові проміжки.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакету прикладних програм STATISTICA V.6.0 (StatsoftI nc, США). Отримано середні статистики: середня арифметична з помилкою середнього арифметичного. Використано ранговий дисперсійний аналіз за Фрідменом (Friedman ANOVA), непараметричний тест Вілкоксону (Wilcoxon matchedpairs test), непараметричний метод кореляційного аналізу Спірмена (r), двофакторний дисперсійний аналіз. Нульову гіпотезу про відсутність відмінностей груп відкидали при p<0,05.

Результати та обговорення

До дослідження включено пацієнтів, які перебували на лікуванні в реанімаційному та пульмонологічному відділеннях Республіканської клінічної лікарні ім. Г.Г. Куватова (м. Уфа) з приводу лікування загострення ХОЗЛ. У всіх хворих в анамнезі була ХОЗЛ із середньою тривалістю захворювання 12,84±0,53 років, а в останні 1-2 роки спостерігалося прогресування погіршення загального стану, наростала задишка, за даними медичної документації реєструвалася неодноразова (≥2) госпіталізація за останній рік . У відділенні реанімації та інтенсивної терапії проходили лікування 12,5% хворих (у середньому 4,5±1,21 к/дн). Серед супутніх захворювань у 24,1% пацієнтів були ІХС, стабільна стенокардія напруги II функціонального класу (ФК), перенесений інфаркт міокарда (ІМ), у 17,5% – артеріальна гіпертензія (АГ) І-ІІ ступеня. Діагностичну та санаційну фібробронхоскопію проведено 109 (72,67%) пацієнтам.

Тест з фізичним навантаженням (6-хвилинна крокова проба) проводився в 1-2 добу. при вступі до пульмонологічного відділення або після переведення з реанімаційного відділення. Клінічна характеристика пацієнтів, включених у дослідження, подана у таблиці 1.

У пацієнтів переважали скарги на кашель з виділенням слизової оболонки, що важко відокремлюється, і слизово-гнійного мокротиння, задишку в спокої. Задишка різного ступеня вираженості спостерігалася у всіх хворих: у 75% випадків виявлялася у вигляді почуття нестачі повітря, у 12,5% – у вигляді задухи, у 95,8% – у вигляді задишки при невеликому фізичному навантаженні, у 26,6% – у вигляді задишки у спокої. Близько половини хворих (46,6%) скаржилися на біль та дискомфорт у ділянці серця. Прискорене серцебиття, перебої у роботі серця відзначали переважна більшість хворих – у 84,2% випадків. Також пацієнти скаржилися на загальну слабкість, підвищену стомлюваність та появу набряків нижніх кінцівок (табл. 2).

При об'єктивному обстеженні акроціаноз спостерігався у 56,6% хворих, у 25% пацієнтів мали місце явища дифузного ціанозу. Сухі свистячі хрипи вислуховувалися у всіх пацієнтів. Середня частота дихальних рухів склала 23,50±1,26 за хв., реєструвалося зниження сатурації кисню у крові (SaO2) до 90,74±0,69%.

Тяжкість задишки, оцінена за допомогою опитувальника мМRC, склала в середньому 3,09 ± 0,03 бала. Збільшена ЧСС спостерігалася у всіх хворих, становлячи в середньому 101,02±0,81 уд/хв. Акцент II тону на легеневій артерії виявлявся при аускультації у пацієнтів 75,8% випадків. У середньому систолічний артеріальний тиск (САД) становив 119,31±1,41 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАД) – 68,34±0,77 мм рт. ст. При оцінці клінічного стану за шкалою ШОКС та дистанцією 6-хвилинної крокової проби синдром ХСН відповідав ІІІ функціональному класу (табл. 3).

Збільшення розмірів печінки та наявність периферичних набряків відмічено у 25 (25,8%) хворих.

Ехокардіографічні показники серця у досліджуваних пацієнтів характеризувалися збільшенням ТПС ПЗ, зниженням співвідношення Е/А правого шлуночка, збільшенням показника тиску систоли в легеневій артерії. Поряд із змінами правих відділів серця відзначалися патологічні структурно-функціональні зміни лівих відділів. Виявлялося незначне збільшення середнього розміру лівого передсердя до 35,12±0,30 мм, що опосередковано свідчить про підвищення тиску наповнення та зниження функції лівого шлуночка (ЛШ). Порушення систолічної функції ЛШ (зниження ФВ менше 50%) не було виявлено в жодному випадку, середні значення ФВ ЛШ наближалися до верхньої межі норми і досягали 64,28±0,43%. Діастолічна дисфункція ЛШ реєструвалася у 87,33% пацієнтів, що виявлялася зменшенням співвідношення E/А. Переважним типом діастолічної дисфункції ЛШ був релаксаційний. У 5 (3,3%) пацієнтів із вкрай тяжким перебігом спостерігався псевдонормальний тип наповнення ЛШ.

Всі хворі на ХОЗЛ отримували стандартну терапію (GOLD 2011, 2013 р.): бронхолітики (тіотропія бромід або його комбінацію з β2-агоністами тривалої дії), інгаляційні (ІГКС) та системні (СГКС) глюкокортикоїди, антибіотики, Лікування ХСН проводилося антагоністами до рецепторів мінералокортикоїдів (АРМ) - спіронолактоном 50-75 мг/добу, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) - еналаприлом у дозі 5-10 мг/добу або блокаторами ангіотензинових рецепторів. β-блокатори не призначалися через виражений бронхообструктивний компонент у хворих, що спостерігаються, пов'язаний з тяжкістю захворювання і фазою загострення.

Пацієнти були поділені на дві групи: група порівняння 60 осіб та група дослідження 60 осіб. Групи формувалися методом випадкової вибірки, статистично значимо (p>0,05) не розрізнялися за віком, статевою належністю, клінічними характеристиками, вихідною ЧСС, що проводиться стандартної терапії і тому були розцінені як ідентичні. У кожній групі була однакова кількість хворих із супутньою патологією з боку серцево-судинної системи. Групи рандомізовані прийомом івабрадину (з титруванням до максимальної дози 7,5 мг 2 р./добу) або стандартному лікуванню ХОЗЛ у фазі загострення (GOLD 2011, 2013 р.). Динамічний нагляд здійснювалося протягом 18 днів.

При порівнянні вихідних клініко-інструментальних показників у групах, що вивчаються, в жодному випадку не спостерігалося статистично значущих відмінностей (р>0,05). Більшість пацієнтів мали знижений рівень оксигенації крові. ЧДД у пацієнтів обох груп склала 22,40±1,08 та 23,62±1,14 уд./хв. відповідно. В обох групах реєструвалася синусова тахікардія, ЧСС склала 99,46±7,99 у групі порівняння та 102,53±13,59 уд./хв. - у групі дослідження. Більшість пацієнтів за результатами тесту з 6-хвилинною ходьбою встановлено III ФК ХСН (по NYHA).

При дослідженні гемодинамічних показників у групах порівняння та дослідження спостерігалося збільшення товщини стінки правого шлуночка 6,0±0,35 мм та 6,03±0,35 мм відповідно, підвищення рівня середнього тиску над легеневою артерією до 38,0±2,8 мм. рт. ст. та 39,15±2,46 мм рт. ст., зниження пікових швидкостей Е/А лівого шлуночка. Систолічна функція ЛШ у всіх групах була збереженою, середні значення ФВ ЛШ наближалися до верхньої межі норми та становили 63,64±1,02% та 62,35±1,61% відповідно. Дані нашої роботи узгоджуються з наслідками досліджень Н.А. Каролі, R. Yilmaz, M. Gencer, E. Ceylan, R.У. Demirbag. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка виявлялася у вигляді зменшення відношення піків E/А ЛШ, виявлено у 73,0% всіх досліджуваних хворих. Переважним типом діастолічної дисфункції ЛШ був релаксаційний.

Діаграма розподілу ЧСС у досліджуваних хворих (рис. 1) наочно показує, що найчастіше ЧСС реєструвалася в діапазоні від 90 до 100 уд/хв. При тяжкому та вкрай тяжкому ступені тяжкості ХОЗЛ відмінностей у ЧСС виявлено не було (p >0,25).

У пацієнтів, які отримували івабрадин, відзначалася хороша переносимість препарату. За весь період спостереження у жодному разі не зареєстровано побічних ефектів, ніхто з пацієнтів не відзначав посилення кашлю, задишки, появи дихального дискомфорту.

Оцінка клінічного стану при ХСН у хворих на ХОЗЛ обох груп на фоні лікування покращувалась. Отримано статистично значущі відмінності між групами за результатами шкали ШОКС, на фоні стандартного лікування відзначалося зниження показників ШОКС до 5,25±0,18 балів, на фоні призначення івабрадину – до 4,09±0,18 балів. Додаткове призначення івабрадину призвело до поліпшення клінічного стану у хворих на ХСН при загостренні ХОЗЛ тяжкої та вкрай тяжкої течії (p<0,05) (рис. 2).

Згідно з записами в щоденниках, більшість пацієнтів групи дослідження відзначали суб'єктивне покращення стану та переносимості фізичного навантаження. Через 3 тижні. лікування у пацієнтів підвищилася толерантність до фізичного навантаження, яке виявилося у статистично значущому збільшенні пройденої відстані та зменшенні задишки за шкалою Borg (p<0,05), по сравнению с данными группы сравнения (рис. 3).

На тлі стандартного лікування пройдена відстань за 6 хв. збільшилася на 14,49% (з 237,05 до 277,23 м), на фоні призначення івабрадину – на 22,58% (з 236,25 до 305,48 м) (р<0,05) (рис. 4).

У всіх пацієнтів груп порівняння та груп дослідження на фоні лікування (рис. 5) реєструвалося статистично значуще зниження ЧСС (р.< 0,05). Но снижение ЧСС до целевых величин (ЧСС < 70 уд./мин., ВНОК 2010 г.) было достигнуто только при назначении ивабрадина в дозе 15 мг/сут независимо от исходной ЧСС. При назначении ивабрадина в дозе 10 мг/сут снижение ЧСС наблюдалось на 4-5-й день приема препарата, целевого уровня ЧСС достичь не удалось. На фоне приема ивабрадина в дозе 15 мг/сут снижение ЧСС уже со 2-го дня приема препарата отмечалось у 92% больных, но статистически значимое снижение ЧСС наблюдалось через 2 нед. от начала лечения (p <0,001).

З метою вивчення залежності ефективності застосування івабрадину у хворих на ХОЗЛ тяжкого та вкрай тяжкого перебігу з синдромом ХСН від вихідної ЧСС проведено багатофакторний дисперсійний аналіз. Аналіз включав два фактори: ЧСС (дві категорії – менше 100 уд./хв., більше 100 уд./хв.) та лікування івабрадином (дві категорії – до та після лікування). Для цього група дослідження з огляду на розподіл значень вихідної ЧСС (рис. 1) була поділена на 2 підгрупи: з ЧСС<100 уд./мин. и ЧСС >100 уд./хв. (Рис. 6, 7). Результати аналізу показали відсутність залежності ефективності лікування івабрадином від вихідної ЧСС у досліджуваних хворих.

При аналізі впливу факторів на толерантність до фізичного навантаження було відмічено покращення показника на фоні лікування івабрадином незалежно від вихідної ЧСС (рис. 6).

Таким чином, двофакторний аналіз свідчить про значущість впливу івабрадину на результати 6-хвилинної крокової проби.

Аналіз впливу двох факторів (ЧСС та лікування івабрадином) на оцінку клінічного стану при ХСН ШОКС у досліджуваних хворих також показав, що позитивний вплив івабрадину при синусовій тахікардії не залежить від вихідної ЧСС (рис. 7).

Аналіз впливу двох факторів (ЧСС та лікування івабрадином) на вираженість задишки за опитувальником Borg досліджуваних хворих показав, що позитивний вплив івабрадину залежить від вихідної ЧСС. У пацієнтів з вихідною частотою серцевих скорочень >100 уд./хв. відзначався великий ступінь зменшення задишки, що оцінюється за даним опитувальником (p<0,05).

Таким чином, покращення оцінки клінічного стану при ХСН за шкалою ШОКС та підвищення толерантності до фізичного навантаження у хворих на ХСН при тяжкому перебігу ХОЗЛ у фазі загострення на фоні лікування івабрадином не залежать від вихідної ЧСС. Ефективність лікування івабрадином однакова як при ЧСС від 70 до 100 уд/хв., так і при вираженій тахікардії. Зменшення задишки за опитувальником Borg на фоні лікування івабрадином більшою мірою відзначається у хворих з ЧСС >100 уд/хв.

Висновки

1. У хворих з тяжким та вкрай тяжким ступенем ХОЗЛ, тривалістю захворювання більше 10 років реєструється ХСН із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка.

2. Включення івабрадину в комплексне лікування хворих на ХСН при загостренні тяжкого перебігу ХОЗЛ призводить до поліпшення клінічного стану: зменшення симптомів ХСН, статистично значуще підвищення толерантності до фізичного навантаження, підвищення функціональної здатності, зниження вираженості задишки. Зменшення задишки за опитувальником Borg на фоні лікування івабрадином більшою мірою відзначається у хворих з вихідною ЧСС >100 уд/хв.

3. Івабрадин у дозі 15 мг на добу може бути рекомендований для ведення хворих на ХСН із збереженою систолічною функцією при тяжкому перебігу ХОЗЛ у фазі загострення.

Національні рекомендації ВНОК та ОССН щодо діагностики та лікування ХСН (третій перегляд, 2010 р.).

Стаценко М.Є., Дерев'янко М.В. Місце β-адреноблокаторів у лікуванні серцево-судинних захворювань у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень // Кардіологія. 2012. № 12. С. 57-63.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. – Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2011.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHOworkshopreport. – Publ. № 2701, April 2001. - Updated 2013.

ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012.

Salpeter S.R., Ormiston TM, Salpeter E.E. Кардіоvascular ефекти бета-агоністів в пацієнтів з astma і COPD: meta-analysis // Chest. 2004. Vol. 125 № 6. P. 21-23.

Hawkins N.M., Mac Donald M.R. та ін. Bisoprolol в пацієнтів з нескінченною раптовою можливістю і тривалістю до середньої хронічної обструктивної pulmonaru disease: randomized controlled trial // Eur. J. Heart Fail. 2009. Vol. 11. P. 684-690.

Актуальність. Поєднання ХОЗЛ і ХСН провідні причини смерті загальні фактори ризику і патогенетичні механізми часто поєднуються, представляючи діагностичні та терапевтичні труднощі кожне є незалежним предиктором захворюваності, кожне кожне сприяє зниженню якості життя високі витрати системи охорони здоров'я N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795-2803

Визначення ХСН ХОЗЛ таке порушення структури або функції серця, в результаті якого серце не в змозі задовольнити потреби організму в кисні при нормальному тиску наповнення серця, і це можливо лише ціною підвищення тиску наповнення серця. паренхіми, формуванням емфіземи, порушенням бронхіальної прохідності з розвитком не повністю оборотної або незворотної бронхіальної обструкції FEV 1 /FVC

З ardiopulmonary continuum ІБСХСНСмерть Фактори ризику Ендотеліальна дисфункція Куріння Гіподинамія МС СД Куріння Гіподинамія МС СД Хронічне запалення ХОЗЛ ДН Ukena C, et al. Int J Cardiol 2010;145:172–176.

Старіння гіподинамія Запалення легеневої тканини Слабкість кістякових м'язів, кахексія Серцево-судинні захворювання ІХС, ХСН, АГ Порушення метаболізму ЦД, МС, ожиріння Кісткові порушення: остеопороз Boschetto P, et al. Link між хронічним обструктивним pulmonary disease and coronary artery disease: спроможність для клінічної практики. Respirology 2012;17:422–431

Великі повітроносні шляхи: Запалення Порушення МЦ кліренсу Ремоделювання Зміна стінки бронха Активація ФР Бронхіоли: Запалення Спазм гладкої мускулатури Підвищена чутливість Ремоделювання Перибронхіальний фіброз Розрив еластичної тканини Зниження площі Альвеоли при ХОЗЛ ХСН ХСН: інтерстиціальний набряк Альвеолярний набряк Гідроторакс Обструкція бронхіол Кардіомегалія (соромлення легень) Альвеоли при ХСН Недостатність легеневих капілярів Переривання альв - капіл бар'єра Потовщення стінки капілярів та альвеол Порушення газо

Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Клапанные пороки Повреждение легочных сосудов Эндотелиальная дисфункция Ацидоз Повышение ОПС легочных сосудов Дилатация ПЖ Недостаточность ПЖ Легочная АГ Гипоксия Вазоконстрикция Воспаление Атеросклероз легочных артерий Эмболия ЛА Повышение давления в ЛП Дилатация ЛП Легочная венозная гипертензия Повышение давления заклинивания в ЛА Прерывание альвеолярно - капиллярного барьера N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795-2803

Генетичні фактори виявлення генетичної схильності до ХОЗЛ та ССЗ (АГ, дисліпідемії, ІХС) Встановлено функціональний зв'язок між деякими факторами ризику (рецептор ЛПНЩ) Визначено кілька генів, пов'язаних із сприйнятливістю до ХОЗЛ (CHRA3–5 або FAM13A9) немає потенційного єдиного гена обох фенотипів ХОЗЛ і ССЗ обидва multigenic захворювання, взаємозв'язок не встановлена ​​Zeller T, et al. Genomewide association studies in cardiovascular disease-an update Clin Chem 2012; 58:92-103. Todd JL, et al. State of genome-wide asociation studies in pulmonary disease: a new perspective. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:873–880

Клінічне вивчення поєднання ХОЗЛ та ХСН взаємодії між судинною та легеневою недостатністю вивчається на підставі регістрів, аналізу підгруп немає проспективних досліджень з вивченням конкретної ролі легеневої коморбідності у лікуванні та наслідках серцево-судинних захворювань; ретроспективний аналіз застосування статинів та/або блокаторів РААС – покращення при ХОЗЛ, переваги при поєднанні терапії необхідні великі рандомізовані контрольовані дослідження у пацієнтів з ХОЗЛ – з і без явних серцево-судинних захворювань

Поширеність, прогноз ХСН ХОЗЛ 1-3% із загальної популяції річна смертність у 5-7% медіана виживання після госпіталізації 2 роки вище за II стадію ХОЗЛ 5-10% річна смертність близько 3% після госпіталізації - 25% прогноз – може стати третьою провідною причиною смерті у всьому світі до 2020 р. N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795-2803

Поширеність поєднання ХОЗЛ і ХСН варіюють у широких межах залежно від вибірки, віку, діагностичних критеріїв 10-40% пацієнтів з ХСН мають одночасно ХОЗЛ дослідження зі спірометрією – ХОЗЛ діагностовано у 36% (532 госпіталізованих хворих на ХСН) 30% - проспективне ХСН При ХОЗЛ – частота ХСН до 20,9% хворих на реанімаційні відділення 20,5 та 17% при стабільній ХОЗЛ (ехокардіографія у всіх хворих, систолічна дисфункція та 13,8%) Висновки ХОЗЛ значно більше поширена, ніж ХСН у загальній популяції, ХОЗЛ потенційно замаскована у значної частини пацієнтів із ХСН Iversen KK, et al. Хронічний обструктивний pulmonary disease in pacients admitted with heart failure. J Intern Med 2008; 264: 361-369. Boschetto P, та ін. Відповідь і impact of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Respirology 2013;18:125–130 Macchia A, et al. Невідомі вентрикулярні діїфункції в COPD. Eur Respir J 2012; 39:51–58.

Прогноз ХОЗЛ передбачає смертність у пацієнтів з ХСН Бронхообструкція асоціюється з погіршенням виживання Один дослідження вивчило прогностичні наслідки поєднання ХСН і ХОЗЛ (ехокардіографія та дослідження ФЗД, у 83 з 405 літніх пацієнтів з ХОЗЛ була діагностована ХСН). смертності порівняно з відсутністю ХСН протягом спостереження із середньою тривалістю 4,2 роки) Rusinaru D, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on long-term outcome of patients hospitalized for heart failure. Am J Cardiol 2008; 101: 353-358.

Визначення Задишка – відчуття утруднення дихання, що об'єктивно супроводжується змінами його частоти, глибини та ритму Суб'єктивне відчуття утруднення дихання може бути Фізіологічним (фізичні навантаження, перебування в умовах високогір'я, задушливому приміщенні тощо) Патологічним (виникнення її за умов її не було)

« Мова задишки » 1. Частота 2. Видих 3. Неглибоке дихання 4. Робота 5. Задуха 6. Нестача повітря 7. Стиснення 8. Тяжкість 1. Мене турбує часте дихання, я відчуваю часте дихання 2. Мені важко видихнути до кінця 3. Мені важко вдихнути, зробити глибокий вдих, поверхневе дихання 4. Моє дихання вимагає напруги 5. Я відчуваю, що задихаюся, що дихання зупиняється 6. Мені не вистачає повітря 7. Мої груди стиснуті, здавлені 8. Моє дихання важке Simon PM, et al., 1990

Скарги Анамнез Огляд « Легенева » « Серцева » Задуха, « свист », кашель з мокротинням Біль, страх, слабкість, кашель сухий, нічний Куріння, алергологічний, професійний, інфекція ФР та клініка атеросклерозу Дифузний ціаноз, ознаки емфіземи, сухі хріх , кардіомегалія, патологічні тони, шуми, вологі хрипи ЗАДИШКА Пульсоксиметрія

Рентгенологічні ознаки набряку легенів Ознака Кардіогенний набряк Некардіогенний набряк Розміри серця Нормальні або збільшені Зазвичай нормальні Судинна тінь Нормальні або збільшені Нормальний Судинний розподіл Рівномірний або «перевернений» Нормальний Розподіл набряку Приймається Повітряна бронхограма » Не завжди Зазвичай присутній

Обстеження. Оцінка ФВД при ХСН Ознаки рестрикції - відмінна риса ХСН, що відображає кардіомегалію, слабкість дихальної мускулатури, інтерстиціальний фіброз Збільшення ЛП сприяє перериванню взаємодії структури та функції капілярів Підвищення тиску в легеневих капілярах сприяє активації факторів росту газів через цей бар'єр Легенева гіпертензія – сприяє далі СН по ПЖ типу Ознаки обструкції – можуть бути типовими при набряку легень внаслідок обструкції бронхів набрякової інтерстиціальної тканини, підвищеної реактивності бронхів ОФВ 1 покращується на тлі терапії діуретиками аж до нормальних цифр

Обстеження. ВІДЛУННЯ КС Може бути погане «УЗ вікно» Виявлення етіології ХСН Оцінка скорочувальної здатності Превалювання змін лівого серця за наявності ЛГ Превалювання дилатації правих відділів та ЛГ при ХОЗЛ Тиск у легеневій артерії більш високі цифри тиску при поєднанні ХОЗЛ та ХСН (близько 50 мм рт. .), ніж при ХОЗЛ (близько 30 мм рт. ст.)

Обстеження. МНУП Неправильно позитивний тест: Підвищується при ЛАГ ПЗ недостатності Захворювання легень Знижує специфічність для ХСН Bozkanat E, et al. Значення elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res 2005; 33:537–544. Rutten FH, та ін. Comparison of B-type натріуретичних пептидних assays для identifying heart failure в тривалих хворих пацієнтів з клінічною diagnosis хронічної обструктивної pulmonary disease. Eur J Heart Fail 2007; 9:651-659.

приклад. Чоловік 62-х років Курець близько 30 років, продовжує курити близько пачки в день 5 років тому переніс ІМ, препарати приймав тільки перший рік, далі нічого не турбувало, припинив прийом усіх препаратів. ): дифузний ціаноз, помірний акроціаноз, при перкусії коробковий звук над легенями, кардіомегалія (зміщення межі ОСТ вліво), при аускультації – ослаблене дихання, поодинокі сухі хрипи при форсованому видиху, 1-й тон дорівнює другому

«Кардіологічні препарати» при ХОЗЛ не повинні погіршувати бронхіальну прохідність; викликати гіпокаліємію (погіршує функцію дихальної мускулатури, прогресування ДН); зменшувати ОЦК;

Кандесартан (Атаканд) Показання для застосування: Артеріальна гіпертензія Хронічна серцева недостатність Протипоказання до застосування: Підвищена чутливість до кандесартану цилексетилу або інших компонентів, що входять до складу препарату Вагітність та період лактації Інструкція по застосуванню

Конкурентні та неконкурентні антагоністи рецептора АТ 1 За характером взаємодії з рецептором ангіотензину II розрізняють Конкурентні (лосартан, епросартан) Неконкурентні (валсартан, ірбесартан, кандесартан, телмісартан) забезпечують більш міцне та тривале зв'язування з рецептором ангіотензину

Шлях виведення Печінкова елімінація (%) Ниркова екскреція (%) Лозартан Валсартан Ірбесартан Кандесартана цилекситил Тельмісартан Епросартан Немає необхідності коригувати дозу у пацієнтів з легким та помірним порушенням функції нирок та печінки

Кандесартан (Атаканд): фармакокінетичний профіль Період напіввиведення (t 1/2) ~9 годин Не кумулює при тривалому застосуванні Прийом їжі не суттєво впливає Відсутність клінічно значущих фармакокінетичних взаємодій Немає необхідності коригувати дозу у пацієнтів з легким та помірним порушенням функції нирок та щодо застосування препарату Атаканд, Атаканд Плюс

Поєднання Бета АБ та бета - агоністів Протилежні фармакологічні ефекти Залежить від селективності Неселективні бета АБ є антагоністами бета 2 опосередкованої вазодилатації Відповідь на бета - агоністи залежить від бета АБ Потрібні дослідження щодо вивчення цієї клінічної взаємодії? Bristow MR, et al. Beta 1- і beta 2-adrenergic-receptor subpopulations в неповноцінному та несприятливому людському ventricular myocardium: coupling of both receptor subtypes до muscle contraction and selective beta 1-receptor down-regulation in heart failure. Circ Res 1986; 59: 297-309. Packer M. Pathophysiologicalmechanisms underlying ефекти beta-adrenergic agonists і антагоністів на функціональної capacity і survival в chronic heart failure. Circulation 1990; 82: I77-188

Діуретики при ХСН Показані при наявності синдрому затримки рідини: Задишка, стомлюваність, слабкість, відсутність апетиту Набряки, пульсація яремних вен, вологі хрипи, гепатомегалія, асцит, гіперволемія, кахексія Який діуретик вибрати, чи потрібна Комбінація до сильного, від монотерапії до комбінації

Загострення ХОЗЛ і ХСН Клінічні прояви застою рідини та бронхообструкції Наявність симптомів об'ємного навантаження (набряки, пульсація яремних вен, вологі хрипи, гепатомегалія, асцит, гіперволемія, кахесія) – передбачувана цінність на користь ОСН у від 2Н передбачувану цінність на користь ОСН 5,8 разів Висока передбачувана цінність негативного МНУП

Оцінка ступеня тяжкості застою (у балах) Показник 0123 Ортопноенетлегке помірне виражене ЦВД (см) Менше Більше 16 гепатомегаліянет край змінюються Т 6 МХБільше 400 м Менше 100

Діуретики при ОСН Фуросемід внутрішньовенно мг Доза, як мінімум еквівалентна пероральній Високі дози (понад 200 мг) Погіршують функцію нирок Не знижують ризик госпіталізацій Погіршують смертність

Шановні колеги!
На свідоцтві учасника семінару, який буде згенерований у разі успішного виконання Вами тестового завдання, буде вказано календарну дату Вашої он-лайн участі у семінарі.

Семінар "Хронічна обструктивна хвороба легень у поєднанні з хронічною серцевою недостатністю: складні питання діагностики та лікування"

Проводить:Республіканський медичний університет

Дата проведення:з 25.09.2014 до 25.09.2015

Хронічна обструктивна хвороба (ХОЗЛ) та хронічна серцева недостатність (ХСН) характеризуються високою поширеністю, морбідністю (морбідність – будь-яке відхилення, об'єктивне чи суб'єктивне, від стану фізіологічного чи психологічного благополуччя) та летальністю, у зв'язку з чим представляють серйозну медичну та соціальну проблему. В останні два-три десятиліття досягнуто вагомих успіхів у вивченні їх поширеності, етіології, патогенезу та визначенні лікувальних підходів.

Вивченню поширеності, особливостей перебігу та прогнозу, а також ефективності різних лікувальних режимів у хворих з комбінацією ХОЗЛ та ХСН присвячено дуже обмежену кількість досліджень. У зв'язку з цим залишається недостатньо вивченим ряд важливих питань, що включають діагностику ХОЗЛ у хворих з ХСН та vice versa; справжню частоту коморбідності ХОЗЛ та ХСН, вплив такої коморбідності на прогноз та вибір адекватних лікувальних програм [1-6]. Слід зазначити, що в Рекомендаціях Європейської асоціації кардіологів з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності (2012) та керівництва GOLD (Глобальна ініціатива з діагностики та лікування ХОЗЛ) перегляду 2013 року приділено незаслужено мало уваги особливостям діагностики, лікування та прогнозу відповідно, ХСН та супутньої ХОЗЛ, і у хворих на ХОЗЛ за наявності ХСН [ , ].

Термінологія, Епідеміологія, прогноз.

Можна вважати за доцільне навести визначення ХОЗЛ і ХСН, представлені в сучасних погоджувальних документах. «ХОЗЛ – поширене захворювання, що характеризується персистуючим обмеженням прохідності дихальних шляхів (бронхіальною осьтрукцією), зазвичай прогресуючим і пов'язаним із запаленням у дихальних шляхах у відповідь на шкідливий вплив частинок або газів (переважно внаслідок куріння). Значний внесок у тяжкість перебігу захворювання роблять загострення та супутні захворювання». ХСН визначається як стан, що супроводжується порушенням структури та функції серця, при якому воно не здатне забезпечувати викид у циркуляцію такої кількості оксигенованої крові, яка б задовольняла потреби тканин. З клінічної точки зору ХСН є синдромом, типовими рисами якого є зниження толерантності до фізичних навантажень, затримка рідини в організмі, прогресуючий характер і обмеження тривалості життя.

Справжню поширеність поєднання ХСН та ХОЗЛ у клінічній практиці оцінити досить важко, що пояснюється цілою низкою причин. По-перше, кардіологи, у сфері відповідальності яких знаходиться діагностика та лікування ХСН, приділяють недостатню увагу оцінці функції легень, через що частота виявлення супутньої ХОЗЛ залишається низькою. І навпаки, пульмонологи, які займаються діагностикою та лікуванням хворих на ХОЗЛ, недооцінюють ймовірність наявності супутньої ХСН і не виконують відповідних діагностичних заходів. По-друге, і ХСН, і ХОЗЛ властива значна спільність факторів ризику, симптомів та фізикальних даних. По-третє, утрудненим також може бути інструментальне підтвердження діагнозу, зокрема, емфізема і легенева гіперінфляція часто ускладнюють проведення ехокардіографічного (ЕхоКГ) дослідження, а значні застійні явища в малому колі кровообігу часто супроводжуються розвитком обструктивних змін при спірометрії. Масштабних епідеміологічних досліджень, які оцінювали справжню поширеність поєднання ХОЗЛ та ХСН у загальній популяції, не проводилося. Традиційно поширеність цих коморбідності оцінювалася окремо: лише в контингенту хворих на ХСН чи лише в осіб з ХОЗЛ.

За даними масштабного метааналізу, що включив десятки обсерваційних досліджень із сукупною популяцією понад 3 млн. чоловік, поширеність ХОЗЛ у всьому світі становить близько 7%. Щорічна летальність при ХОЗЛ у загальній популяції відносно невелика (близько 3%), але дуже висока після госпіталізації внаслідок загострень (25%) [10-12]. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) та Світового банку в дослідженні Global Burden of Disease прогнозують, що у 2030 році ХОЗЛ займатиме 3-4 місце у загальній структурі смертності по всьому світу.

ХСН менш поширеною в порівнянні з ХОЗЛ, і спостерігається у 1-3% людей у ​​загальній популяції [14-17]. Проте ХСН асоціюється з чітко негативними прогностичними показниками. Щорічна смертність у загальній популяції становить приблизно 5-7%, середня тривалість життя після госпіталізації щодо декомпенсації захворювання становить менше 2 років [18-20].

Частота виявлення ХОЗЛ у хворих, які госпіталізовані з приводу ХСН становить від 9 до 51% у різних дослідженнях [ , ]. Поряд з цим, у амбулаторних пацієнтів зі стабільною ХСН її виявляють із частотою 7-13%. Така відмінність може бути пояснена тим, що при декомпенсації ХСН розвиваються псевдообструктивні спірометричні зміни, які дозволяються після адекватної терапії ХСН.

Навпаки, характеризуючи поширеність ХСН серед хворих на ХОЗЛ, можна відзначити, що досить тривалий час ХСН відводилося місце переважно як ускладнення тяжкого ХОЗЛ у вигляді розвитку правошлуночкової ХСН, тобто. cor pulmonale. Такі уявлення базувалися в основному на результатах кількох невеликих досліджень, виконаних у 70-х роках ХХ століття у відносно молодих пацієнтів з тяжкою ХОЗЛ без супутньої ішемічної хвороби серця, і, відповідно, лівошлуночкової дисфункції. Тільки останнім часом накопичилося достатньо даних, що переконливо демонструють високу поширеність ХСН при ХОЗЛ (близько 25%) [22-24]. При цьому домінуюче місце в її походження відводиться дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), тоді як роль легеневої гіпертензії та cor pulmonale у розвитку ХСН при ХОЗЛ має важливе, але не першорядне значення [25-27].

Загалом, узагальнюючи відомості про епідеміологію поєднання ХСН та ХОЗЛ, можна сформулювати свого роду «правило»: у кожного п'ятого хворого з ХСН є супутня ХОЗЛ, а у кожного четвертого хворого на ХОЗЛ є ХСН.

Патогенетичні механізми взаємодії ХОЗЛ та ХСН.

Взаємні відносини між ХОЗЛ та серцево-судинною системою далекі до повного розуміння. Вважається, що ключову роль загальної патофізіології ХОЗЛ і ХСН грає спільність чинників ризику (паління, старший вік), і навіть наявність при обох захворюваннях системного запалення. Зокрема, у більшості пацієнтів з тяжким ХОЗЛ спостерігається підвищення у 2-3 рази рівнів циркулюючого С-реактивного білка, що є одним із найважливіших маркерів системного запалення [28-30]. Одна з гіпотез, що пояснюють більшу поширеність систолічної дисфункції ЛШ у хворих на ХОЗЛ, полягає в тому, що системне запалення прискорює прогресування коронарного атеросклерозу та ішемічної хвороби серця. Крім того, циркулюючі прозапальні медіатори можуть мати безпосередній цитотоксичний вплив на міокардіоцити, і таким чином стимулювати прогресування міокардіальної дисфункції [31-33].

Крім системних наслідків куріння та запалення, у ХОЗЛ та ХСН є й інші загальні механізми, що спричиняють взаємне прогресування захворювання. Обидва захворювання супроводжуються гіперактивацією ренін-ангіотензинової системи (РАС). Ангіотензин II є потужним бронхоконстриктором, може активувати легеневі фібробласти та стимулювати апоптоз легеневих епітеліальних клітин, а також посилювати легеневу гіпертензію та погіршувати газообмін через альвеол-капілярну мембрану [ , ]. ХОЗЛ також супроводжується надмірною активністю симпатичної системи, що відіграє надзвичайно важливу роль у прогресуванні ХСН [ , ]. Обидва захворювання однаково впливають на клітинний метаболізм, стимулюючи заміну глюкозо-залежних енергетичних процесів ліпідозалежними, внаслідок чого прогресує м'язова дисфункція та втрата м'язової маси з розвитком кахексії в кінцевому каскаді обох захворювань [ , ].

Ймовірно, найбільш важливими пульмональними ефектами ХСН є підвищення легеневого капілярного тиску вклинення, застійні явища у легенях, наявність інтерстиціального та перібронхіолярного набряку. Ці явища можуть призводити до зменшення дифузійної здатності легень та стимулювати ремоделювання легеневого судинного русла з розвитком гіпертрофії стінок легеневих артеріол [ , ]. Крім того, вторинне збільшення тиску в легеневій артерії може розвиватися внаслідок дисфункції ЛШ. З іншого боку, властива ХОЗЛ альвеолярна гіпоксія і, як наслідок, легенева вазоконстрикція додатково посилюють ремоделювання легеневого судинного русла завдяки: 1) перерозподілу кровотоку з недостатньо вентильованих областей на краще вентильовані ділянки легень; 2) додаткової гіпертрофії стінок легеневих артерій; 3) проліферації гладком'язових клітин судин у тих судинах малого кола кровообігу, які в нормі повинні бути не м'язовими [ , ]. При відповідному ураженні значної частини легень розвивається підвищений легеневий судинний опір і легенева артеріальна гіпертензія, що, таким чином, призводить до збільшення навантаження на правий шлуночок і може призвести до дилатації та гіпертрофії правого шлуночка і, нарешті, недостатності правих відділів серця (cor pulmonale) [ , 38-42].

Загальні питання діагностики поєднання ХОЗЛ і ХСН.

Нерідко постановка коректного діагнозу та диференціальна діагностика ХОЗЛ та ХСН пов'язані з певними труднощами та вимагають проведення різних лабораторних та інструментальних досліджень. Нижче узагальнено основні діагностичні та диференціально-діагностичні ознаки, що використовуються при діагностиці ХОЗЛ у разі наявності супутньої ХСН.

Клінічні прояви ХОЗЛ і ХСН дуже подібні [ , , , ]. Задишка при фізичному навантаженні є основною скаргою і за одного, і за іншого стану. У більшості випадків при обох захворюваннях має місце змішана задишка, у хворих на ХСН нерідко з переважанням інспіраторного компонента, а при ХОЗЛ – експіраторного. У хворих з ХСН може спостерігатися ортопное, що не є характерним для ХОЗЛ. Важливим симптомом, характерним для ХСН, є пароксизмальна нічна задишка, яка зазвичай чітко зменшується у вертикальному положенні, що може бути диференціальною ознакою з нападами ядухи, що іноді спостерігаються при ХОЗЛ. Підвищена стомлюваність також дуже й у обох захворювань. Кашель, як з продукцією мокротиння, так і сухий, переважно зустрічається при ХОЗЛ, однак і при важкій ХСН не є рідкістю. Епізоди гострої кардіальної декомпенсації можуть призводити до розвитку легеневої обструкції зі свистячими хрипами та подовженням видиху, які іноді важко відрізнити від нападів бронхоспазму. Депресивна та тривожна симптоматика є дуже поширеною і у хворих на ХОЗЛ, і у хворих на ХСН.

Об'єктивне дослідження серця і грудної клітини зазвичай утруднені через наявність легеневої гіперінфляції, тому немає ні достатньої чутливості, ні специфічності. У хворих з ХОЗЛ при тяжкому перебігу грудна клітина набуває характерної емфізематозної («бочкоподібної») форми, а при перкусії спостерігається коробковий звук, що не характерно для пацієнтів з ХСН. При ХСН зі зниженою фракцією вигнання лівого шлуночка зазвичай істотно ослаблений I тон, нерідко вислуховується прото-або пресистолічний ритм галопу і пансистолічний шум, що дме, проводиться назовні, що не властиво більшості хворих на ХОЗЛ.

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки не є чутливим методом для діагностики поєднання ХОЗЛ та ХСН. З одного боку, емфізема або гіперінфляція легень можуть маскувати і зменшувати тінь серця, зменшуючи величину кардіоторакального індексу. Крім того, властиве ХОЗЛ ремоделювання легеневих судин та ділянки зміни щільності легеневої тканини можуть як маскувати, так і імітувати явища застою та інтерстиціального набряку легень. Однак оглядова рентгенографія є важливим і корисним методом для виявлення іншої важливої ​​патології, що локалізується в грудній порожнині. Зокрема, вона залишається важливим скринінговим методом, який відіграє допоміжну, але дуже суттєву роль у діагностиці ХСН.

Рентгенологічними симптомами на користь наявності ХСН вважають збільшення кардіоторакального індексу > 0.50, ознаки перерозподілу кровотоку в легенях (посилення судинного малюнка та укрупнення калібру вен у верхніх частках легень, можливо, незначного розширення кореня та збільшення калібру ортогональних тіней судин) набряку (посилення малюнка, поліморфний малюнок, стільникова деформація малюнка, нечіткість судин та бронхів, наявність ліній Керлі, плевральних ліній) та альвеолярного набряку (множинні зливні вогнищеві тіні за рахунок скупчення транссудату в альвеолах). Доведено, що уважний аналіз оглядових рентгенограм грудної клітки у хворих із загостренням ХОЗЛ дозволяє не лише суттєво покращити діагностику наявності супутньої ХСН, а й встановити групу хворих із негативним прогнозом виживання.

Діагностикаа ХОЗЛ за наявності коморбідної ХСН.

Підходи до діагностики ХОЗЛ за наявності супутньої ХСН загалом такі самі, як і пацієнтів без коморбідності. У наведеному вище визначенні ХОЗЛ вказано два фундаментальні аспекти, властиві ХОЗЛ: по-перше, персистуюча (тобто постійна і не повністю оборотна) бронхообструкція, і, по-друге, зв'язок з патогенним інгаляційним впливом. Таким чином, їх наявність є необхідною та обов'язковою для коректної постановки діагнозу. Згідно з положеннями рекомендацій Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014), діагноз ХОЗЛ повинен розглядатися у всіх пацієнтів віком від 40 років з характерними клінічними проявами, які зазнавали впливу факторів ризику. Можна окремо відзначити, що при оцінці інгаляційних факторів ризику домінуюче місце займає куріння (більше 10 пачок років, частіше 20-30 пачок років), яке є безпосереднім етіологічним фактором розвитку ХОЗЛ не менше ніж у 75-80% хворих. В інших 20-25% пацієнтів з ХОЗЛ головним причинним впливом є побутові та промислові забруднення (зазвичай продукти згоряння органічного палива) або професійні інгаляційні забруднення. У пацієнтів віком від 40 років, які пред'являють характерні скарги та піддавалися впливу інгаляційних факторів ризику, ймовірність наявності незворотної бронхіальної обструкції становить близько 30-40%. Таким хворим обов'язково потрібно виконувати спірометрическое дослідження для верифікації діагнозу.

Спірометричне дослідженняФункції зовнішнього дихання є найважливішим та обов'язковим етапом діагностики ХОЗЛ. Обов'язковим діагностичним критерієм, без якого встановлення діагнозу ХОЗЛ неможливе, є підтвердження наявності не повністю оборотної бронхіальної обструкції. Під не повністю оборотною бронхіальною обструкцією розуміють обструкцію, яка після використання високої дози бронходилататорів (частіше 400 мкг сальбутамолу) не дозволяється повністю незалежно від ступеня приросту показників вентиляційної функції. Зазвичай встановлення наявності оборотності обструкції використовують спірометрію, при якій обчислюють показник відношення обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ 1) до форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ).

Критерієм не повністю оборотної обструкції вважають збереження після проби з бронходилататором відношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ меншого порогового значення (діагностичного критерію) [ , ]. Однак незважаючи на значні зусилля міжнародних та національних експертних груп та професійних асоціацій, досі відсутня консенсус щодо єдиного спірометричного критерію бронхіальної обструкції та, відповідно, функціональної діагностики ХОЗЛ.

Найбільш часто застосовуваним спірометрічним критерієм бронхіальної обструкції, запропонованим у Рекомендаціях GOLD, є відношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Рис. 1. Порівняння фіксованого критерію ОФВ 1 / ФЖЕЛ<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Як видно, ОФВ 1 / ФЖЕЛ<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Встановлено, що, на відміну від довільно обраного експертами фіксованого критерію ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Вибір оптимального діагностичного критерію особливо актуальний у контексті ХОЗЛ у поєднанні з ХСН, оскільки ці захворювання частіше зустрічаються в осіб похилого віку. Крім того, властиві ХСН легеневий застій, кардіомегалія, плевральний випіт та інші явища можуть додатково змінювати спірометричні показники, ускладнюючи діагностику та оцінку тяжкості ХОЗЛ. Зокрема, під час декомпенсації ХСН приблизно у 20% пацієнтів спостерігається розвиток псевдообструктивних спірометричних змін зі значним зниженням ОФВ 1 /ФЖЕЛ. Після призначення діуретичної терапії ці явища самостійно дозволяються без застосування бронходилататорів. В даний час опубліковано попередні дані про перевагу використання параметра ОФВ 1 /ФЖЕЛ

На відміну від діагностики бронхіальної обструкції, критерії оцінки її тяжкості у хворих на ХОЗЛ є узгодженими і майже не дискутуються. У попередніх редакціях рекомендацій GOLD (до 2011 року) було запропоновано та отримала повсюдне використання градація, заснована на оцінці постбронходилатаційного ОФВ 1: при ОФВ 1 ≥ 80% – легка обструкція; при 50% ≤ ОФВ 1<80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Незважаючи на широке використання, підхід в оцінці тяжкості обструкції, заснований на обчисленні відсотків від належних показників ОФВ 1 потенційно має ті ж недоліки, що і використання фіксованого критерію обструкції в порівнянні з LLN. По-перше, він заснований на помилковій передумові, що той чи інший відсоток від належного показника еквівалентний для всіх осіб, незалежно від віку, зростання, статі та етнічної приналежності. Невідповідність цієї передумови істині можна продемонструвати прикладом: LLN для ОФВ 1 у чоловіка середнього зростання у віці 30 років може становити 74% від належного, а у віці 70 років 63% від належного. По-друге, всі наведені вище граничні значення («точки відсікання») для розподілу категорій тяжкості є довільно обраними на підставі експертної думки. Результатом цих недоліків традиційного підходу оцінки тяжкості обструкції може бути недооцінка ступеня тяжкості порушень вентиляційної функції легень щодо молодих людей та, що особливо актуально для хворих на ХОЗЛ та ХСН, переоцінка в осіб похилого віку.

Бронходилатаційний тест.За традицією, що склалася, протягом понад півстоліття однією з ключових ознак, що дозволяють розрізняти ХОЗЛ і бронхіальну астму (БА), вважали оборотність бронхіальної обструкції під дією бронходилататорів. В даний час вивчення оборотності обструкції за допомогою бронходилатационного тесту (БДТ) міцно увійшло клінічну практику, і регламентується сучасними погоджувальними документами при діагностиці як ХАЛ, і ХОЗЛ [ , ]. Однак ще в 80-х роках минулого століття диференційно-діагностична цінність БДТ зазнала обґрунтованої критики. Результати тесту сильно залежать від багатьох факторів, які не піддаються контролю (препарат, доза, природна зміна відповіді, різні нормативи та інші). Це призводить до частих випадків помилкової діагностики, що тягне за собою неадекватну терапію та несприятливі результати для пацієнта.

Навести однозначне визначення терміну «оборотність бронхообструкції» дуже складно. По-перше, це пов'язано з використанням різних критеріїв у різних клінічних рекомендаціях, по-друге – зі складнощами адаптації загальноприйнятих англомовних термінів. Зокрема, аналогом поняття, що вживається найширше – “bronchodilator reversibility” – є російськомовний термін “оборотність бронхіальної обструкції”. Цей термін несе у собі певну двоїстість. З одного боку, про оборотну обструкцію говорять при повному розв'язанні обструктивних явищ (якщо після застосування бронходилататора ОФВ 1 /ФЖЕЛ стає більше 0,7 або LLN). З іншого боку, поняття оборотності обструкції використовують при описі значного приросту спірометричних показників після бронходилатації. У рекомендаціях GOLD 2014 значним вважається приріст ОФВ 1 після бронходилатації на ≥ 12% та ≥ 200 мл. У рекомендаціях ATS/ERS 2005 крім ОФВ 1 оборотність можна оцінювати і за показником ФЖЕЛ (цифри ті ж самі).

Як ілюстрацію конфліктуючих проявів одного й того ж терміна можна навести приклад легкої обструкції, яка після БДТ повністю вирішилася, але приріст ОФВ 1 становив лише 4% та 110 мл. У разі мають місце критерії як «оборотної», і «незворотній» обструкції. Щоб уникнути подібних термінологічних колізій, у зарубіжній літературі для опису приросту легеневих обсягів і потоків часто використовується поняття «bronchodilator responsiveness», яке можна позначити як «відповідь на бронходилататор» [ , ]. Таким чином, результати БДТ дозволяють описати два параметри: оборотність бронхообструкції (оборотна/необоротна) та відповідь на бронходилататор (виражений/не виражений).

У всіх сучасних міжнародних рекомендаціях щодо проведення спірометрії стверджується, що наявність вираженої відповіді на бронходилататор не є достатнім діагностичним критерієм для діагностики бронхіальної астми, як було прийнято вважати раніше. Це пояснюється цілою низкою факторів.

По-перше, виражена відповідь на бронходилататор часто спостерігається і у пацієнтів з «чистою» ХОЗЛ без супутньої бронхіальної астми. Показовими є результати масштабного дослідження UPLIFT, в якому виражена відповідь на бронходилататор близько 40% хворих на ХОЗЛ.

По-друге, "оборотність" бронхіальної обструкції - характеристика нестійка, змінна в часі. У дослідженні P.M. Calverley із співавт. (2003) статус «оборотності» обструкції неодноразово змінювався у половини пацієнтів з ХОЗЛ протягом 3 місяців спостереження. Подібна багаторазова зміна «оборотності» була продемонстрована також у пацієнтів, які традиційно вважаються найменш схильними до дії бронходилататорів – у 13% хворих на емфізему легень.

Таким чином, при оцінці хворого з підозрою на ХОЗЛ головна діагностична цінність від використання БДТ полягає у підвищенні якості діагностики ХОЗЛ завдяки виключенню випадків оборотної обструкції (зазвичай завдяки наявності бронхіальної астми).

Діагностика ХСН за наявності коморбідної ХОЗЛ.

Згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства (2102), діагностика ХСН базується на оцінці наявності суб'єктивних симптомів та об'єктивних ознак ХСН та об'єктивних доказах наявності структурно-функціональних уражень серця (систолічної та/або діастолічної дисфункції, дилатації та гіпертрофії камер серця) (Насамперед – ЕхоКГ) . Допоміжним критерієм також є позитивна клінічна відповідь на лікування ХСН.

Виділяють два основні варіанти ХСН: зі зниженою систолічною функцією ЛШ (фракція вигнання (ФВ) ЛШ)<40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ>40%). Для встановлення першого варіанта необхідна наявність: (1) характерних скарг; (2) об'єктивних даних, властивих ХСН; (3) підтвердженого зниження ФВ ЛШ. Встановлення другого варіанта потребує наявності (1) скарг; (2) об'єктивних даних, властивих ХСН; (3) підтвердженої збереженої систолічної функції ЛШ за відсутності дилатації ЛШ; (4) наявності гіпертрофії ЛШ/дилатації лівого передсердя та/або ЕхоКГ-даних про наявність діастолічної дисфункції (бажано на підставі тканинної доплерографії).

Слід зазначити, що діагностичні критерії, представлені у наведених вище рекомендаціях, мають дискретний, а ймовірнісний характер (у категоріях «знижує ймовірність» чи «підвищує ймовірність» діагнозу) й у часто не дає підстави для однозначної трактування сукупності клінічних даних. У ситуації наявності супутньої ХОЗЛ точна діагностика ХСН (особливо випадку зі збереженою систолічною функцією ЛШ) стає особливо складною.

Виконання ЕхоКГ-дослідження у хворих на ХОЗЛ може бути утруднене у зв'язку з наявністю поганого акустичного вікна внаслідок наявності гіперінфляції легень. Частота неадекватної візуалізації залежить від тяжкості ХОЗЛ, і за даними низки досліджень, становить 10%, 35% і більше 50% у осіб з неважкою, тяжкою та вкрай тяжкою ХОЗЛ, відповідно [ , , 57-59]. Нормальна картина при ЕхоКГ дозволяє повністю виключити наявність ХСН. Виявлення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)< 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ >40% і наявності дилатації камер серця або збільшення маси міокарда ЛШ або ознак діастолічної дисфункції ЛШ) є непростим питанням навіть за відсутності супутньої ХОЗЛ. А наявність цієї коморбідності може додатково ускладнювати оцінку як симптомів, так і всіх лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Вивчення рівнів BNP і NТ-proBNP є корисним для виключення ХСН у осіб з задишкою, що гостро розвинулася або посилилася. Критерієм, що дозволяє з 98% надійністю виключити наявність ХСН, є низькі рівні цих пептидів (NТ-рroBNP< 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP >500 пг/мл у хворого з характерною симптоматикою можуть розглядатися як ознака гострої серцевої недостатності, що має спричинити початок відповідного лікування. Однак, слід пам'ятати, що натрійуретичні пептиди часто бувають помилково-позитивними, тобто. мають низьку специфічність та позитивну прогностичну цінність, і, таким чином, відіграють лише допоміжну роль у підтвердженні діагнозу ХСН. Це зауваження є особливо актуальним за наявності супутнього ХОЗЛ, оскільки діагностичні властивості натрійуретичних пептидів дуже обмежено вивчалися у таких пацієнтів.

Порушення структури та функції ЛШ у хворих на ХОЗЛ.На початку двохтисячних років симптоми ХСН у хворого на ХОЗЛ традиційно вважалися ознакою недостатності правих відділів серця (cor pulmonale). Цей стереотип базувався на даних ряду опублікованих у 70-80-х роках минулого століття невеликих досліджень коморбідності ХОЗЛ та ХСН, які включали щодо молодих пацієнтів (середній вік 53-68 років) з тяжкою ХОЗЛ і, що важливо, без супутньої ішемічної хвороби серця. Клінічно значуща дисфункція ЛШ вони спостерігалася в 0-16%. На підставі цього довгий час панувала ідея, що у хворих на ХОЗЛ з ознаками ХСН лівошлуночкова дисфункція не відіграє суттєвої ролі, проте у 2003 році P.A. McCullough та ін. та пізніше у 2005 F.H. Rutten та ін. встановили, що у кожного п'ятого хворого на ХОЗЛ має місце недіагностована лівостороння ХСН [ , ]. Надалі накопичувалося багато доказів того, що в реальній клінічній практиці у хворих на ХОЗЛ дуже часто спостерігаються недіагностована гіпертрофія ЛШ (у 43,2% жінок та 21,4% чоловіків, відповідно), а також систолічна та діастолічна дисфункція ЛШ (у 22% та 71% випадків, відповідно) [ , , 63-71]. Поступово академічна спільнота прийшла до думки (і зараз вона домінує), що порушення структури та функції ЛШ є ключовими факторами розвитку симптомів ХСН у переважної більшості хворих на ХОЗЛ, у тому числі й тому, що супутні серцево-судинні захворювання є найбільш поширеною коморбідністю ХОЗЛ (до 70% хворих).

Зазначене вище, звичайно, не виключає ролі структурно-функціональних змін ПШ як у розвитку симптомів навантаження великого кола кровообігу, так і у погіршенні функції ЛШ через властиві механізми інтервентрикулярної взаємодії [ , , , ]. Крім того, існує низка факторів, які одночасно негативно впливають на роботу як лівого, так і правого серця. Наприклад, легенева гіперінфляція, особливо при фізичних навантаженнях, має ефект компресії обох шлуночків, що призводить до зменшення діастолічного наповнення, зниження ударного об'єму та серцевого викиду [ , , , ]. З іншого боку, при загостреннях ХОЗЛ нерідко спостерігається декомпенсація правошлуночкової дисфункції, що призводить до розвитку або посилення системного застою та периферичних набряків. Слід зазначити, що такі епізоди який завжди супроводжуються підвищенням середнього тиску у системі легеневої артерії, що доводить роль інших чинників у генезі зниження скоротливості ПЖ. Більше того, загострення ХОЗЛ часто супроводжуються появою периферичних набряків навіть без ознак декомпенсації ПЖ внаслідок гіперкапнії та респіраторного ацидозу, які супроводжуються ретенцією натрію та затримкою рідини.

Роль хронічного легеневого серця та легеневої гіпертензії в оцінці хворого на ХОЗЛ із симптомами ХСН.У 1963 році експерти ВООЗ дали таке визначення хронічному легеневому серцю (ХЛС): «Сor pulmonale – гіпертрофія правого шлуночка, що розвивається внаслідок захворювань, що порушують функцію та/або структуру легень, за винятком випадків, коли легеневі зміни є результатом первинних уражень лівих відділів серця вроджених вад серця» . Незважаючи на те, що поняття «легеневе серце» є дуже популярним у клінічній практиці, наведена дефініція є швидше патоморфологічною, ніж клінічною, і не найкраще пристосована для клінічного використання, наслідком чого є дуже широке та неоднорідне трактування цього поняття. Враховуючи, що ключовим явищем у розвитку сor pulmonale є легенева гіпертензія (ЛГ) і саме на діагностику та лікування різних варіантів ЛГ (не тільки пов'язаної із захворюваннями легень) зроблено акцент у більшості сучасних міжнародних погоджувальних документів, багато експертів вважають оптимальним визначення ХЛС, наведене E Weitzenblum (2003): «ХЛС – це наслідки ЛГ, обумовленої захворюваннями, що вражають структуру та/або функцію легень, у вигляді гіпертрофії та/або дилатації правого шлуночка (ПЗ) серця з симптоматикою правобічної серцевої недостатності».

ЛГ є нерідким ускладненням ХОЗЛ, хоча підвищення тиску в системі легеневої артерії, як правило, невелике чи помірне. Для хворих з легкою обструкцією підвищення тиску в легеневій артерії є нетиповим, а при ХОЗЛ з ОФВ 1<50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Слід зазначити, що й раніше у розвитку ХЛС основна роль відводилася хронічної гіпоксемії з недостатнім розвитком ЛГ, наступною перевантаженням ПЖ і формуванням правожелудочковой недостатності і застою у великому колі кровообігу, то останні роки ця концепція є предметом дедалі більших дебатів. Зокрема, показано, що у значної кількості хворих на ХОЗЛ із клінічно значущими застійними явищами має місце лише незначна ЛГ із відносно збереженими структурою та функцією ПЗ. У зв'язку з цим розвиток симптомів ХЛС (особливо набрякового синдрому) переважно пояснюють гіперкапнією, пов'язаною з нею системною вазодилатацією, активацією нейрогуморальних систем та затримкою нирками натрію та води. Тому для діагностики ХЛС оцінка клінічних симптомів має низьку чутливість та специфічність та основою верифікації діагнозу є дослідження структури та функції ПШ та стану легеневої циркуляції.

Найбільш часто використовуваним у рутинній практиці методом оцінки ЛГ та структурно-функціональних змін ПШ є ЕхоКГ. Зокрема, доведено, що у загальній популяції рівні ЛГ, оцінені доплерографічним методом, високо корелюють із рівнями тиску в легеневій артерії, оціненими інвазивним методом. Але, на жаль, хворі на ХОЗЛ складають виняток із цього правила. По-перше, гіперінфляція легень, властива ХОЗЛ, унеможливлює адекватну візуалізацію серця у половини хворих з тяжким перебігом захворювання, тобто у тих, у кого ХЛС спостерігається частіше. По-друге, середня помилка в оцінці тиску в легеневій артерії при використанні доплерографії в порівнянні з інвазивним «золотим стандартом» становить близько 10 мм рт.ст. . У великому дослідженні (n = 374) кандидатів на трансплантацію легень (насамперед внаслідок ХОЗЛ) систолічний тиск у легеневій артерії за допомогою доплерографії було можливо оцінити лише у 44% пацієнтів, причому з них у 52% випадків оцінки були суттєво некоректними порівняно з інвазивною. оцінкою (різниця >10 мм рт.ст.). До того ж треба додати, що у будь-яких міжнародних клінічних рекомендаціях для діагностики ЛГ використовують виключно показники, отримані при катетеризації серця (середній тиск у легеневій артерії >25 мм рт.ст.).

Через недостатню точність оцінки тиску в легеневій артерії на підставі ЕхоКГ-дослідження експерти Робочої групи Європейського товариства кардіологів та Європейського респіраторного товариства з діагностики та лікування ЛГ у своїх загальних рекомендаціях вказують на те, що діагноз ЛГ може бути визначеним лише при рівні систолічного тиску легеневої артерії > 50 мм рт.ст., тобто. принаймні вдвічі більше, ніж звичайний діагностичний поріг. Традиційно вважається, що основна користь від ЕхоКГ-дослідження при діагностиці ЛГ полягає в його високій негативній прогностичній цінності, тобто дозволяє з високою впевненістю виключити наявність ЛГ при низьких цифрах тиску в легеневій артерії, але вимагає додаткової верифікації шляхом катетеризації серця при високих значеннях тиску легеневої артерії. Також заслуговує на увагу те, що високі рівні середнього тиску в легеневій артерії (більше 40 мм рт.ст. при інвазивному дослідженні) досить нетипові для ХОЗЛ і завжди потребують пошуку додаткових причинних факторів (обструктивні нічні апное, лівошлуночкова дисфункція, тром ). Дуже рідко (у 1-3%) зустрічається значне ЛГ у хворих з неважким ХОЗЛ, у таких випадках її називають «диспропорційною» ЛГ. Хворі з таким варіантом ЛГ мають неважку обструкцію, суттєво знижену дифузійну здатність легень, тяжку гіпоксемію та гіпокапнію та характеризуються вкрай негативним прогнозом.

Загальні підходи до лікування поєднання ХСН та ХОЗЛ.

Лікування ХСН у пацієнтів з ХОЗЛ має проводитись відповідно до стандартних підходів. Більшості пацієнтів із ХСН зі зниженою ФВ ЛШ показані β-адреноблокатори. Застосування селективних β 1 -адреноблокаторів (небіволол, бісопролол) вважається досить безпечним навіть при значній бронхіальній обструкції. Встановлено, що використання β-адреноблокаторів у пацієнтів з ХОЗЛ може призводити до деякого зниження ОФВ 1 (особливо при використанні некардіоселективних агентів), проте дане явище не супроводжується збільшенням задишки або погіршенням якості життя, і, ймовірно, не має суттєвого клінічного значення [ , , ]. Більше того, в обсерваційних дослідженнях та їх мета-аналізах неодноразово було продемонстровано, що у пацієнтів, які постійно приймають β-адреноблокатори, спостерігається нижча частота загострень ХОЗЛ, незалежно від ступеня кардіоселективності агентів [81-84]. Є лише одне застереження при застосуванні β-адреноблокаторів у осіб із ХОЗЛ. У нещодавно опублікованому великому епідеміологічному дослідженні у осіб з вкрай тяжкою киснево-залежною ХОЗЛ застосування β-адреноблокаторів було пов'язане з несприятливим впливом на прогноз. Загалом, для всіх інших пацієнтів справедливе правило: користь від застосування селективних β 1 -адреноблокаторів при ХСН значно перевищує будь-який потенційний ризик.

У ряді невеликих досліджень, що вимагають подальшої валідизації, встановлено, що інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) і антагоністи рецепторів ангіотензину II (АРА II), які є обов'язковим компонентом лікування ХСН зі зниженою ФВ ЛШ, мають ряд корисних при ХОЗЛ «пуль». Вони здатні впливати на бронхообструкцію за рахунок зниження рівнів ангіотензину ІІ, покращувати альвеолярний газообмін, зменшувати легеневе запалення та вазоконстрикцію легеневих судин. У двох нещодавно опублікованих обсерваційних дослідженнях у хворих на ХОЗЛ було показано сприятливий вплив ІАПФ та АРА II не тільки на кардіальні кінцеві точки, а й на низку важливих пульмональних кінцевих точок, таких як загострення ХОЗЛ, госпіталізації та респіраторна смертність [ , ].

Застосування статинів є невід'ємним компонентом лікування ішемічної хвороби серця, що є найчастішою причиною ХСН. Наявність супутньої ХОЗЛ не впливає на вибір гіполіпідемічного препарату або режим застосування. У той самий час виходячи з результатів низки досліджень встановлено, що використання статинів може сприятливо проводити протягом ХОЗЛ, знижуючи частоту загострень, госпіталізацій, уповільнюючи прогресування легеневої функції і зменшуючи смертність [88-90 ]. Однак ці результати не знайшли підтвердження в єдиному рандомізованому дослідженні STATCOPE, в якому терапія 40 мг симвастатину не супроводжувалося зниженням частоти загострень порівняно з плацебо.

Лікування ХОЗЛ у пацієнтів з ХСН має бути стандартним відповідно до міжнародних рекомендацій, оскільки немає переконливих даних про те, що ХОЗЛ за наявності супутньої ХСН слід лікувати інакше. Спеціальних рандомізованих досліджень ефективності та безпеки інгаляційної терапії ХОЗЛ у хворих на ХСН не проводилося. Тому зазначена рекомендація експертів базується переважно на результатах великих досліджень, у яких тривале застосування пролонгованих бронходилататорів у хворих як без ХСН, так і з її наявністю не тільки не збільшувало частоту серцево-судинних ускладнень, але й супроводжувалося зниженням ризику інфаркту міокарда та ряду кардіоваскулярних. подій (флютіказонсальметерол у дослідженні TORCH, тіотропій у дослідженні UPLIFT) [ , ].

Поряд з цим, в даний час активно обговорюється профіль серцево-судинної безпеки деяких антихолінергічних агентів, особливо в контексті розвитку або декомпенсації ХСН. Згідно з результатами кількох мета-аналізів, застосування короткодіючого антихолінергічного засобу іпратропія може збільшувати частоту розвитку або тяжкість ХСН.

За даними одного з досліджень, у пацієнтів з ХСН, які приймали β2-агоністи, спостерігалося збільшення ризику смертності та частоти госпіталізацій. Слід зазначити, що обсерваційний характер дослідження не дозволяє зробити впевнений висновок про наявність відповідних причинно-наслідкових зв'язків. Тому немає необхідності утримуватись від застосування цього класу бронходилататорів при ХСН. Але, ймовірно, буде доцільним ретельніше спостерігати за пацієнтами з тяжкою ХСН, які отримують інгаляційні β 2 -агоністи з приводу ХОЗЛ.

1. Rutten, F.H., Diagnosis and management of heart failure у COPD, in COPD і Comorbidity. 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. p. 50-63.

2. McMurray, JJ, et al., ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of European Society of Cardiology. Розроблений в школі з Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2012. 14 (8): p. 803-869.

3. Zeng, Q. і S. Jiang, Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): p. 310-5.

4. Hawkins, N.M., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. European Journal of Heart Failure, 2009. 11 (2): p. 130-139.

5. Rutten, FH, et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): p. 706-11.

6. Vestbo, J., et al., Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med, 2012.

7. Vestbo, J., et al., Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. 187 (4): p. 347-65.

8. Damarla, M., et al., Розбіжності у використанні оцінки тестів в пацієнтів hospitalized with diagnosis chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure. Respir Care, 2006. 51 (10): p. 1120-4.

9. Halbert, RJ, et al., Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J, 2006. 28 (3): p. 523-32.

10. Lindberg, A., et al., Up-to-date on mortality in COPD – report from the OLIN COPD study. 12 (1): p. 1.

11. Wang, H., et al., Age-specific and sex-specific mortality в 187 countries, 1970-2010: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2013. 380 (9859): p. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Епідеміологія хронічної обструктивної pulmonary disease: a literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : p. 457-94.

13. Mathers, C.D. і D. Loncar, Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006. 3 (11): p. e442.

14. Cook, C., et al., The annual global economic burden of heart failure. Int J Cardiol, 2014 року. 171 (3): p. 368-76.

15. Sayago-Silva, I., F. Garcia-Lopez, і J. Segovia-Cubero, Epidemiology of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013. 66 (8): p. 649-56.

16. Sakata, Y. і H. Shimokawa, Epidemiology of heart failure in Asia. Circ J, 2013. 77 (9): p. 2209-17.

17. Guha, K. і T. McDonagh, Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol Rev, 2013. 9 (2): p. 123-7.

18. Jhund, PS, et al., Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation, 2009. 119 (4): p. 515-23.

19. Wensel, R. та D.P. Francis, Prognosis in patients with chronic heart failure: це way they breathe that matters. Heart, 2014 року. 100 (10): p. 754-5.

20. Paren, P., et al., Trends in prevalence from 1990 to 2007 пацієнтів hospitalized with heart failure in Sweden. Eur J Heart Fail, 2014. 16 (7): p. 737-42.

21. Apostolovic, S., et al., Frequency and significance unrecognized chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): p. 337-42.

22. Rutten, FH, et al., Незатверджений життєздатність в незмінних пацієнтів з стабільним хронічним обструктивним pulmonary disease. Eur Heart J, 2005. 26 (18): p. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Перші зміни кардіальних структур і функцій в COPD пацієнтів з мінімальної hypoxemia. Chest, 2005. 127 (6): p. 1898–903.

24. Yilmaz, R., et al., Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8): p. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije, and E. Weitzenblum, Pulmonary hypertension у COPD. Eur Respir J, 2008. 32 (5): p. 1371-85.

26. Macnee, W., Right heart function у COPD. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): p. 295-312.

27. Naeije, R. та B.G. Boerrigter, Pulmonary hypertension at exercise in COPD: does it matter? European Respiratory Journal, 2013. 41 (5): p. 1002–1004.

28. Burgel, P.-R. і D. Mannino, Systemic Inflammation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186 (10): p. 936-937.

29. Lu, Y., et al., Systemic inflamation, depression і obstructive pulmonary функція: population-based study. Respiratory Research, 2013. 14 (1): p. 53.

30. Miller, J., et al., Якорбітність, systemic inflamation і outcomes в ECLIPSE cohort. Respiratory medicine, 2013. 107 (9): p. 1376-1384.

31. Sabit, R., et al., Sub-clinical left and right ventricular dysfunction у пацієнтів з COPD. Respir Med, 2010. 104 (8): p. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev, 2012.

33. Lam, C.S., et al., Cardiac dysfunction and noncardiac dysfunction як precursors of heart failure with reduced and preserved ejection fraction in the community. Circulation, 2011. 124 (1): p. 24-30.

34. Andreas, S., et al., Neurohumoral activation як link до systemic manifestations chronic lung disease. Chest, 2005. 128 (5): p. 3618-24.

35. Doehner, W., et al., Neurohormonal activation and inflammation в хронічній cardiopulmonary disease: a brief systematic review. Wien Klin Wochenschr, 2009. 121 (9-10): p. 293-6.

36. van Gestel, AJ, M. Kohler, and CF. Clarenbach, Симпатетична overactivity і cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Discov Med, 2012. 14 (79): p. 359-68.

37. Assayag, P., et al., Зміна алфавітного-капілярського мембрани дифузної сили в хронічній лівій глибині захворювання. Am J Cardiol, 1998. 82 (4): p. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro та J.A. Barbera, Пулмонарний космічний involvement в COPD. Chest, 2008. 134 (4): p. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo, і S. Mizuno, COPD/emphysema: The vascular story. Pulm Circ, 2011. 1 (3): p. 320-6.

40. Weitzenblum, E. and A. Chaouat, Cor pulmonale. Chron Respir Dis, 2009. 6 (3): p. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa, та J.D. Cury, Pulmonary Hypertension Secondary to COPD. Pulm Med, 2012 року. 2012 : p. 203952.

42. Weitzenblum, E., CHRONIC COR PULMONALE. Heart, 2003. 89 (2): p. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik, і M. Lainscak, Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Two for tea or tea for two? World J Cardiol, 2010. 2 (10): p. 305-7.

44. Høiseth AD, O.T., Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Standardized evaluation of lung congestion протягом COPD exacerbation better identifies patients at risk of dying International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2013. 2013:8 p. 621 - 629.

45. Miller, M.R., et al., Стандартизація спірометрії. Eur Respir J, 2005. 26 (2): p. 319-38.

46. ​​Guder, G., et al., “GOLD or lower limit of normal definition? A comparison with expert-based diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in a prospective cohort-study”. Respir Res, 2012. 13 (1): p. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 2005. 26 (5): p. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Subjects with Discordant Airways Obstruction: Недоліки між Спірометричними Definitions of COPD. Pulm Med, 2011 року. 2011 : p. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Clinical relevance of diagnosing COPD fixed ratio or lower limit of normal: a systematic review. COPD, 2014 року. 11 (1): p. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., COPD in chronic heart failure: незважаючи на те, що previously thought? Heart Lung, 2013. 42 (5): p. 365-71.

51. Bateman, E.D., et al., Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J, 2008. 31 (1): p. 143-78.

52. Hanania, N.A., et al., Bronchodilator reversibility в COPD. Chest, 2011. 140 (4): p. 1055-63.

53. Boros, P.W. і M.M. Martusewicz-Boros, Reversibility of airway obstruction vs bronchodilatation: do we speak the same language? COPD, 2012. 9 (3): p. 213-5.

54. Tashkin, DP, et al., Bronchodilator відповідає за пацієнтів з COPD. Eur Respir J, 2008. 31 (4): p. 742-50.

55. Calverley, PM, et al., Bronchodilator reversibility testing в хронічній обструктивній pulmonary disease. Thorax, 2003. 58 (8): p. 659-64.

56. Han, M.K., et al., Попередження і клінічні кореляції бронховоїзаперечності в severe emphysema. Eur Respir J, 2010. 35 (5): p. 1048–56.

57. Gupta, NK, et al., Echocardiographic evaluation of heart in chronic obstructive pulmonary disease patient and its co-relation with the severity of disease. Lung India, 2011 28 (2): p. 105-9.

58. Iversen, K.K., et al., Хронічний обструктивний pulmonary disease in pacients admitted with heart failure. J Intern Med, 2008. 264 (4): p. 361-9.

59. Kelder, JC, et al., Diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation, 2011. 124 (25): p. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., et al., Відповіді для оцінки лівої ventricular diastolic функцій за echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): p. 107-33.

61. Rutten, F.H. and A.W. Hoes, Chronic obstructive pulmonary disease: a slowly progressive cardiovascular disease masked by його pulmonary effects? Eur J Heart Fail, 2012. 14 (4): p. 348-50.

62. McCullough, P.A., et al., Невідповідно про помилку в пацієнтів з історії pulmonary disease: rationale для попереднього використання B-типу натріуретичний peptide в еmergency department. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): p. 198-204.

63. Anderson, WJ, et al., Left Ventricular Hypertrophy в Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Hypoxaemia: Elephant in the Room? Chest, 2012.

64. Anderson, WJ, et al., Left ventricular hypertrophy в COPD без hypoxemia: elephant in the room?Чест, 2013. 143 (1): p. 91-7.

65. Funk, G.C., et al., Left ventricular diastolic dysfunction в пацієнтів з COPD в зв'язку і позбавлення elevated pulmonary arterial pressure. Chest, 2008. 133 (6): p. 1354-9.

66. Malerba, M., et al., Sub-clinical left ventricular diastolic dysfunction в ранньому періоді хронічної обструктивної pulmonary disease. J Biol Regul Homeost Agents, 2011. 25 (3): p. 443-51.

67. Flu, WJ, et al., Co-existence of COPD and left ventricular dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med, 2010. 104 (5): p. 690-6.

68. Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007. 117 (3): p. 26-30.

69. Smith, BM, et al., Незначний лівий ventricular filling в copd and emphysema: Чи є це srdce або лунки?: multi-ethnic study of atherosclerosis copd study. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1143-1151.

70. Barr, R.G., et al., Відсоток emphysema, Airflow обструкції, і незначний лівий ventricular filling. N Engl J Med, 2010. 362 (3): p. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Невідомі вентрикулярні діїфункції в COPD. European Respiratory Journal, 2012. 39 (1): p. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Cardiovascular comorbidity in copd: Systematic literature review. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., Наслідком правої ventricular hypertrophy on left ventricular ejection fraction in pulmonary emphysema. Chest, 1997. 112 (3): p. 640-5.

74. Acikel, M., et al., Діяльність pulmonary hypertension on left ventricular diastolic function in chronic obstructive lung disease: a tissue Doppler imaging and right cardiac catheterization study. Clin Cardiol, 2010. 33 (8): p. E13-8.

75. Gao, Y., et al., Визначення правої ventricular функцій 64-рів CT в пацієнтів з хронічною обструктивною pulmonary disease and cor pulmonale. Eur J Radiol, 2012. 81 (2): p. 345-53.

76. Smith, B.M., et al., Pulmonary hyperinflation and left ventricular mass: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis COPD Study. Circulation, 2013. 127 (14): p. 1503-11, 1511e1-6.

77. Tramarin, R., et al., Допплер екокардіографічне визначення pulmonary artery pressure в хронічному обструктивному pulmonary disease. A European multicentre study. Working Group на Noninvasive Evaluation of Pulmonary Artery Pressure. European Office of the World Health Organization, Copenhagen. Eur Heart J, 1991. 12 (2): p. 103-11.

78. Arcasoy, S.M., et al., Екокардіографічне визначення pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 167 (5): p. 735-40.

79. Galie, N., et al., Guidelines for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC) and European Respiratory Society (ERS), спрямований на International Society of Heart and Lung Transplantation ( ISHLT). Eur Heart J, 2009. 30 (20): p. 2493-537.

80. Hannink, JD, et al., Heart failure and COPD: partners in crime? Respirology, 2010. 15 (6): p. 895-901.

81. Farland, MZ, et al., beta-Blocker Use and Incidence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Ann Pharmacother, 2013. 47 (5): p. 651-6.

82. Short, PM, et al., Діяльність β-блокаторів в хронічній хронічній обструктивній pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ, 2011 342 .

83. Mentz, RJ, et al., Association of Beta-Blocker Use and Selectivity With Outcomes in Patients With Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (від OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012.

84. Etminan, M., et al., Бета-блокатор використовує і повторює mortality COPD: systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine, 2012. 12 (1): p. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson, and K.E. Strom, Ефекти кардіоvascularх на mortality в severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187 (7): p. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Зменшення morbidity і mortality за статіном, angiotensin-конverting enzym inhibitors, і angiotensin receptor blockers в пацієнтів з хронічним обструктивним pulmonary disease. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): p. 2554 - 2560.

87. Mortensen, E.M., et al., Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res, 2009. 10 : p. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Statin use reduces decline in lung function: VA Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8): p. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Wong, та G.B. Marks, Associations між statins and COPD: systematic review. BMC Pulm Med, 2009. 9 : p. 32.

90. Janda, S., et al., Statins in COPD: a systematic review. Chest, 2009. 136 (3): p. 734-43.

91. Criner, GJ, et al., Simvastatin for prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med, 2014. 370 (23): p. 2201-10.

92. Calverley, PM, et al., Salmeterol і fluticasone propinate і survival в хронічній обструктивній pulmonary disease. N Engl J Med, 2007. 356 (8): p. 775-89.

93. Celli, B., et al., Mortality в 4-річний триал тиотропіум (UPLIFT) в пацієнтів з хронічним обструктивним pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2009. 180 (10): p. 948-55.

94. Singh, S., et al., Pro-arrhythmic і pro-ischaemic effects inhaled anticholinergic medications. Thorax, 2013 року. 68 (1): p. 114-6.

95. Hawkins, N.M., et al., Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseThe Quandary of Beta-Blockers and Beta-Agonists. Journal of the American College of Cardiology, 2011. 57 (21): p. 2127-2138.