Характерно відносно тривалий і доброякісний перебіг, що не виключає, проте, злоякісного переродження в гострий лейкоззі смертельними наслідками.


Еритремія вважається досить рідкісним захворюванням і трапляється із частотою 4 – 7 випадків на 100 мільйонів населення на рік. Хворіють, переважно, люди середнього та похилого віку ( старше 50 років), однак були зареєстровані випадки хвороби та у більш ранньому віці. Чоловіки та жінки хворіють з однаковою частотою.

Цікаві факти

• Еритроцити становлять близько 25% всіх клітин людського організму.
• Кожну секунду у кістковому мозку утворюється близько 2,5 мільйонів нових еритроцитів. Приблизно стільки ж руйнується у всьому організмі.
• Червоний колір еритроцитів надає залізо, що входить до складу гемоглобіну.
• Еритремія є одним із найбільш доброякісних пухлинних процесів крові.
• Ерітремія може протікати безсимптомно протягом багатьох років.
• Пацієнти з еритремією схильні до рясних кровотеч, незважаючи на те, що кількість тромбоцитів ( відповідальних за зупинку кровотеч) підвищено.

Що таке еритроцити?

Еритроцити ( червоні кров'яні тільця ) - найбільш численні клітиникрові, основною функцією яких є здійснення газообміну між тканинами організму та навколишнім середовищем.

Структура та функції еритроцитів

За формою еритроцит є двояковогнутий диск, середній діаметр якого дорівнює 7,5 - 8,3 мікрометра ( мкм). Важливою особливістю даних клітин є їхня здатність згортатися та зменшуватися у розмірах, що дозволяє їм проходити через капіляри, діаметр яких дорівнює 2 – 3 мкм.

Нормальна кількість еритроцитів у крові залежить від статі.

Норма еритроцитів становить:

• у жінок – 3,5 – 4,7 х 10 12 у 1 літрі крові;
• у чоловіків - 4,0 - 5,0 х 10 12 в 1 літрі крові.

Цитоплазма ( внутрішнє середовищеживої клітини) еритроцита на 96% заповнена гемоглобіном - білковим комплексом червоного кольору, що містить атом заліза. Саме гемоглобін відповідає за доставку кисню до всіх органів і тканин організму, а також за видалення вуглекислого газу. побічного продуктутканинного дихання).

Процес транспортування газів відбувається так:

• У легеневих капілярах ( найтонших кровоносних судинах) до заліза, що входить до складу гемоглобіну, приєднується молекула кисню ( утворюється окислена форма гемоглобіну - оксигемоглобін).
• З легенів зі струмом крові еритроцити переносяться до капілярів усіх органів, де відбувається відділення молекули кисню від оксигемоглобіну і перехід її в клітини тканин організму.
• Замість гемоглобіну приєднується вуглекислий газ, що виділяється тканинами ( утворюється комплекс, званий карбгемоглобіном).
• При проходженні еритроцитів, що містять карбгемоглобін, через легеневі капіляри відбувається від'єднання вуглекислого газу від гемоглобіну і виділення його з повітрям, що видихається, а замість приєднується чергова молекула кисню і цикл повторюється.

Нормальний змістгемоглобіну в крові різниться в залежності від статі та віку ( у дітей та у літніх людей його кількість нижча).

Норма гемоглобіну становить:

• у жінок – 120 – 150 г/літр;
• у чоловіків – 130 – 170 г/л.

Де утворюються еритроцити?

Утворення еритроцитів відбувається постійно і безперервно, починаючи з 3 тижнів внутрішньоутробного розвитку ембріона і до кінця життя людини. Основними органами кровотворення у плода є печінка, селезінка та тимус ( вилочкова залоза).

Починаючи з 4 місяця ембріонального розвиткуз'являються осередки кровотворення в червоному кістковому мозку, який є основним кровотворним органом після народження дитини та протягом усього життя. Загальний його обсяг у дорослої людини становить близько 2,5 – 4 кг і розподілений у різних кістках організму.

У дорослої людини червоний кістковий мозок розташований:

• в кістках тазу ( 40% );
• у хребцях ( 28% );
• у кістках черепа ( 13% );
• у ребрах ( 8% );
• у довгих трубчастих кістках рук та ніг ( 8% );
• у грудині ( 2% ).

У кістках, крім червоного, розташовується ще й жовтий кістковий мозок, представлений переважно жировою тканиною. У нормальних умовахвін не виконує жодної функції, проте при деяких патологічних станах здатний перетворюватися на червоний кістковий мозок та брати участь у процесі кровотворення.

Як утворюються еритроцити?

Утворення клітин крові походить з так званих стовбурових клітин. Вони утворюються у процесі ембріонального розвитку у кількості, достатньому забезпечення кровотворної функції протягом усього життя людини. Їхньою відмінністю є здатність розмножуватися ( ділитися) з утворенням клонів, які можуть перетворюватися на будь-яку клітину крові.

При розподілі стовбурової клітини утворюються:

• Клітини-родоначальники мієлопоезу. Залежно від потреб організму вони можуть ділитися з утворенням однієї з клітин крові – еритроциту, тромбоциту ( відповідального за зупинку кровотеч) або лейкоциту ( що забезпечує захист організму від інфекцій).
• Клітини-родоначальники лімфопоезу. З них формуються лімфоцити, що забезпечують імунітет ( захисну функцію).

Освіта еритроцитів відбувається у червоному кістковому мозку. Цей процес називається еритропоезом і регулюється за принципом зворотнього зв'язку- якщо організм відчуває нестачу в кисні ( при фізичному навантаженні, внаслідок крововтрати, або з іншої причини), у нирках утворюється особлива речовина – еритропоетин. Він впливає на клітину-попередницю мієлоїдного ряду, стимулюючи її перетворення ( диференціювання) в еритроцити.

Даний процес включає кілька послідовних поділів, в результаті яких клітина зменшується в розмірах, втрачає ядро ​​і накопичує гемоглобін.

Для утворення еритроцитів необхідні:

• Вітаміни.Такі вітаміни як В2 ( рибофлавін), О 6 ( піридоксин), О 12 ( кобаламін) та фолієва кислота необхідні для утворення нормальних клітин крові. При нестачі даних речовин порушуються процеси поділу та дозрівання клітин у кістковому мозку, внаслідок чого в кровотік виділяються функціонально неспроможні еритроцити.
• Залізо.Даний мікроелемент входить до складу гемоглобіну та відіграє основну роль у процесі транспортування кисню та вуглекислого газу еритроцитами. Надходження заліза в організм обмежено швидкістю його всмоктування в кишечнику. 1 – 2 міліграми на добу).

Тривалість диференціювання становить близько 5 днів, після яких у червоному кістковому мозку утворюються молоді форми еритроцитів ( ретикулоцити). Вони виділяються в кровотік і протягом 24 годин перетворюються на зрілі еритроцити, здатні в повному обсязі брати участь у транспортуванні газів.

Внаслідок збільшення кількості еритроцитів у крові покращується доставка кисню до тканин. Це пригнічує процес виділення еритропоетину нирками та зменшує його вплив на клітину-попередницю мієлопоезу, що гальмує утворення еритроцитів у червоному кістковому мозку.

Як руйнуються еритроцити?

У середньому еритроцит циркулює у крові від 90 до 120 днів, після чого його поверхня деформується стає більш жорсткою. Внаслідок цього він затримується і руйнується в селезінці ( основному органі, в якому відбувається руйнування клітин крові), тому що не в змозі пройти через її капіляри.

У процесі руйнування еритроциту залізо, що входить до складу гемоглобіну, виділяється в кровотік і спеціальними білками транспортується до червоного кісткового мозку, де знову бере участь у формуванні нових еритроцитів. Даний механізм є надзвичайно важливим для підтримки процесу кровотворення, що вимагає в нормі від 20 до 30 міліграма ( мг) заліза на добу ( у той час як з їжею всмоктується лише 1 – 2 мг).

Що таке еритремія?

Як згадувалося раніше, еритремія - пухлинний процес, що характеризується порушенням поділу клітини-попередниці мієлопоезу. Це відбувається в результаті мутації різних генів, які в нормі регулюють ріст та розвиток клітин крові.

Виникнення та розвиток еритреміі

Внаслідок мутацій відбувається утворення аномального клону даної клітини. Він має такі ж здібності до диференціювання ( тобто може перетворюватися на еритроцит, тромбоцит чи лейкоцит), проте непідконтрольний регуляторним системам організму, які підтримують постійний клітинний склад крові ( його поділ відбувається без участі еритропоетину чи інших факторів зростання).

Мутантна клітина-попередниця мієлопоезу починає інтенсивно розмножуватися, проходячи при цьому всі описані вище стадії росту та розвитку, а результатом цього процесу є поява в крові абсолютно нормальних та функціонально заможних еритроцитів.

Таким чином, у червоному кістковому мозку з'являється два різні види клітин-попередниць еритроцитів – нормальні та мутантні. В результаті інтенсивного та неконтрольованого утворення еритроцитів з мутантної клітини кількість їх у крові значно збільшується, перевищуючи потреби організму. Це, у свою чергу, пригнічує виділення еритропоетину нирками, що призводить до зниження активуючого його впливу на нормальний процес еритропоезу, проте ніяк не впливає на пухлинну клітину.

Крім того, у міру прогресування захворювання кількість мутантних клітин у кістковому мозку збільшується, що призводить до витіснення нормальних кровотворних клітин. В результаті настає момент, коли всі ( або майже все) еритроцити організму утворюються з пухлинного клону клітини-попередниці мієлопоезу.

При еритреміі більшість мутантних клітин перетворюється на еритроцити, проте певна їх частина розвивається іншим шляхом ( з утворенням тромбоцитів чи лейкоцитів). Цим пояснюється збільшення як еритроцитів, а й інших клітин, попередником яких є клітина-родоначальница миелопоэза. З плином захворювання кількість тромбоцитів та лейкоцитів, що утворюються з пухлинної клітини, також збільшується.

Перебіг еритреміі

Спочатку еритремія ніяк не проявляється і майже не впливає на систему крові та на організм у цілому, проте в міру прогресування захворювання можуть розвиватися певні ускладнення та патологічні стани.

У розвитку еритремія умовно виділяють:

• початкову стадію;
• еритремічну стадію;
• анемічну ( термінальну) стадію.

початкова стадія
Може тривати від кількох місяців до десятиліть, ніяк не проявляючи себе. Характеризується помірним збільшенням кількості еритроцитів ( 5 - 7 х 10 12 в 1 літрі крові) та гемоглобіну.

Еритремічна стадія
Характеризується збільшенням числа еритроцитів, що утворюються з аномальної клітини-попередниці ( більше 8 х 10 12 в 1 літрі крові). В результаті подальших мутацій пухлинна клітина починає диференціюватися в тромбоцити та лейкоцити, зумовлюючи збільшення їх кількості у крові.

Наслідком цих процесів є переповнення кров'ю судин та всіх внутрішніх органів. Кров стає більш в'язкою, швидкість проходження її судинами уповільнюється, що сприяє активації тромбоцитів у судинному руслі. Активовані тромбоцити зв'язуються один з одним, утворюючи так звані тромбоцитарні пробки, які закупорюють просвіти дрібних судин, порушуючи потік крові по них.

Крім того, в результаті збільшення кількості клітин у крові відбувається посилене їхнє руйнування в селезінці. Результатом цього процесу є надмірне надходження у кров продуктів клітинного розпаду ( вільного гемоглобіну, пуринів).

Анемічна стадія
При прогресуванні захворювання у кістковому мозку починається процес фіброзу – заміщення кровотворних клітин фіброзною тканиною. Кровотворна функція кісткового мозкупоступово зменшується, що призводить до зниження кількості еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів у крові ( аж до критичних значень).

Результатом цього процесу є поява екстрамедулярних вогнищ кровотворення ( поза кістковим мозку) – у селезінці та печінці. Ця компенсаторна реакція спрямована на підтримку нормальної кількості клітин крові.

Крім того, поява екстрамедулярних вогнищ кровотворення може бути обумовлена ​​виходом пухлинних клітин з кісткового мозку та міграцією їх зі струмом крові в печінку та селезінку, де вони затримуються в капілярах і починають інтенсивно розмножуватися.

Причини еритреміі

Причини еритреміі, як і більшості пухлинних захворювань крові, точно не встановлені. Існують певні фактори, які можуть підвищувати ризик виникнення цієї недуги.

Виникненню еритреміі можуть сприяти:

• генетична схильність;
• іонізуюча радіація;
• токсичні речовини.

Генетична схильність

На сьогоднішній день не вдалося встановити генних мутацій, які безпосередньо призводять до розвитку еритреміі. Однак генетичну схильність доводить той факт, що частота народження даного захворюванняв осіб, які страждають на певні генетичні захворювання, значно вище, ніж у загальній популяції.

Ризик розвитку еритремії підвищений при:

• Синдромі Дауна – генетичному захворюванні, що виявляється порушенням форми особи, шиї, голови та відставанням дитини у розвитку.
• Синдромі Клайнфельтера –генетичному захворюванні, що виявляється в період статевого дозрівання і характеризується непропорційним розвитком тіла ( високим зростом, довгими та тонкими руками та ногами, довгою талією), і навіть можливими розумовими відхиленнями.
• Синдромі Блума –генетичному захворюванні, що характеризується низьким зростанням, гіперпігментацією шкіри, непропорційним розвитком обличчя та схильністю до пухлин різних органівта тканин.
• Синдромі Марфана -генетичному захворюванні, при якому порушується розвиток сполучної тканиниорганізму, що проявляється високим ростом, довгими кінцівками та пальцями, порушенням зору та серцево-судинної системи.

Важливо, що перелічені захворювання ніяк не відносяться до системи крові і не є злоякісними новоутвореннями. Механізм розвитку еритреміі в даному випадкупояснюється нестабільністю генетичного апарату клітин ( у тому числі клітин крові), внаслідок чого вони стають більш сприйнятливими до дії інших факторів ризику ( радіації, хімічних речовин).

Іонізуюча радіація

Радіаційне випромінювання ( рентгенівські або гамма-промені) частково поглинаються клітинами живого організму, викликаючи ушкодження лише на рівні їх генетичного апарату. Це може призводити як до загибелі клітини, так і до виникнення певних мутацій ДНК ( дезоксирибонуклеїнової кислоти), відповідальної за реалізацію генетично запрограмованої функції клітини.

Найбільш сильного впливу радіації зазнають люди, які перебувають у зонах вибуху атомних бомб, катастроф на атомних електростанціях, а також хворі злоякісними пухлинами, у яких як лікування застосовувалися різні методирадіотерапії.

Токсичні речовини

Речовини, здатні при потраплянні до організму викликати мутації лише на рівні генетичного апарату клітин, називаються хімічними мутагенами. Їх роль у розвитку еритремії доведена численними дослідженнями, в результаті яких було виявлено, що люди, хворі на еритремію, у минулому контактували з цими речовинами.

Хімічними мутагенами, що призводять до виникнення еритремії, є:

• Бензол –входить до складу бензину, хімічних розчинників.
• Цитостатичні медикаментиазатіоприн, метотрексат, циклофосфан.
• Антибактеріальні препарати – хлорамфенікол ( левоміцетин).

Ризик розвитку еритремії значно збільшується при поєднанні цитостатичних медикаментів з радіаційною терапією. при лікуванні пухлин).

Симптоми еритреміі

Симптоми еритремії різняться залежно від стадії хвороби. У той же час деякі з них можуть бути присутніми протягом всього захворювання.

Симптоми початкової стадії

Спочатку захворювання протікає без особливих проявів. Симптоми еритреміі на цій стадії неспецифічні, можуть з'являтися за інших патологій. Їх виникнення найхарактерніше для людей похилого віку.


Проявами початковій стадіїеритремії можуть бути:

• Почервоніння шкіри та слизових оболонок.Відбувається внаслідок збільшення кількості еритроцитів у судинах. Почервоніння відзначається на всіх ділянках тіла, в ділянці голови та кінцівок, слизовій порожнині рота, оболонок очей. На початковій стадії захворювання цей симптом може бути слабко виражений, у результаті рожевий відтінок шкірних покривів часто приймається за норму.
• Болі у пальцях рук та ніг.Цей симптом обумовлений порушенням струму крові дрібними судинами. На початковій стадії це зумовлено підвищеною в'язкістю крові через збільшення кількості клітинних елементів. Порушення доставки кисню до органів призводить до розвитку тканинної ішемії ( кисневому голодуванню ), що проявляється нападами пекучого болю.
• Головні болі. Неспецифічний симптомякий, однак, може бути дуже виражений у початковій стадії захворювання. Часті головні болі можуть виникати внаслідок порушення циркуляції крові у дрібних судинах мозку.

Симптоми еритреміческой стадії

Клінічні прояви другої стадії захворювання обумовлені збільшенням кількості клітин у крові ( внаслідок чого вона стає більш в'язкою), посиленим руйнуванням їх у селезінці, а також порушеннями системи згортання крові.

Симптомами еритреміческой стадії є:

• почервоніння шкірних покривів;
• некрози пальців рук та ніг;
• збільшення артеріального тиску;
• збільшення печінки;
• збільшення селезінки;
• шкірний свербіж ;
• підвищена кровоточивість;
• симптоми дефіциту заліза;
• тромботичні інсульти;
• дилатаційна кардіоміопатія.

Почервоніння шкірних покривів
Механізм розвитку такий самий, як і в початковій стадії, проте колір шкірних покривів може набувати багряно-синюшного відтінку, можуть з'явитися точкові крововиливи в області слизових оболонок ( внаслідок розриву дрібних судин).

Ерітромелгії
Причини цього явища точно не встановлені. Вважається, що воно пов'язане з порушенням циркуляції крові у дрібних периферичних судинах. Проявляється різко виникаючими нападами почервоніння та гострого, пекучого болю в області кінчиків пальців рук і ніг, мочок вух, кінчика носа.

Зазвичай поразка має двосторонній характер. Приступи можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин. Деяке полегшення настає при зануренні ураженої ділянки холодну воду. У міру прогресування основного захворювання зони хворобливості можуть збільшуватись, поширюючись на кисть, стопу.

Некрози пальців рук та ніг
Збільшення кількості тромбоцитів, що утворюються ( характерне для цієї стадії захворювання), а також уповільнення струму крові через збільшення її в'язкості, сприяє утворенню тромбоцитарних пробок, що закупорюють дрібні артерії.

Описані процеси призводять до місцевим порушеннямкровообігу, що клінічно проявляється хворобливістю, яка згодом змінюється порушенням чутливості, зниженням температури та відмиранням тканин у ураженій ділянці.

Збільшення артеріального тиску
Виникає через збільшення загального обсягу циркулюючої крові ( ОЦК) у судинному руслі, а також внаслідок підвищеної в'язкості крові, що зумовлює збільшення судинного опору кровотоку. Артеріальний тиск підвищується поступово, з прогресуванням захворювання. Клінічно це може проявлятися підвищеною стомлюваністю, головним болем, порушенням зору та іншими симптомами.

Збільшення печінки ( гепатомегалія)
Печінка є розтяжним органом, що в нормі депонує до 450 мілілітрів крові. При збільшенні ОЦК кров переповнює печінкові судини. у ній може затримуватися понад 1 літр крові). При міграції пухлинних клітин печінку чи розвитку у ній вогнищ экстрамедуллярного кровотворення орган може досягати величезних розмірів (десять і більше кілограм).

Клінічними проявами гепатомегалії є тяжкість та біль у правому підребер'ї ( капсули печінки, що виникають через надмірне розтягування.), порушення травлення, порушення дихання.

Збільшення селезінки ( спленомегалія)
Через збільшення ОЦК відбувається переповнення селезінки кров'ю, що з часом призводить до збільшення розмірів та ущільнення органу. Також цьому процесу сприяє розвиток патологічних вогнищ кровотворення у селезінці. У збільшеному органі інтенсивніше відбуваються процеси руйнування клітин крові ( еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів).

Шкірний свербіж
Поява даного симптомувикликано впливом особливого біологічно активної речовини- Гістаміна. У нормальних умовах гістамін міститься в лейкоцитах і вивільняється лише за певних патологічних станів, частіше алергічного характеру.

При тривалому перебігу захворювання відбувається збільшення кількості лейкоцитів, що утворюються із пухлинної клітини. Це призводить до більш інтенсивного їх руйнування в селезінці, внаслідок чого в кровотік потрапляє велика кількістьвільного гістаміну, який, крім інших ефектів, викликає сильний шкірний свербіж, що посилюється при контакті з водою ( при миття рук, прийомі ванни, потраплянні під дощ).

Підвищена кровоточивість
Може виникати як внаслідок підвищення тиску та ОЦК, так і внаслідок надмірної активації тромбоцитів у судинному руслі, що призводить до їх виснаження та порушення системи згортання крові. Для еритремії характерні тривалі та рясні кровотечіз ясен після видалення зубів, після невеликих порізів та травм.

Болі у суглобах
У зв'язку з посиленим руйнуванням клітин крові в кровотік потрапляє велика кількість продуктів їхнього розпаду, у тому числі пуринів, що входять до складу нуклеїнових кислот ( генетичного апарату клітин). У нормальних умовах пурини перетворюються на урати ( солі сечової кислоти), які виділяються із сечею.

При еритреміі кількість утворених уратів збільшено ( розвивається уратовий діатез), внаслідок чого вони осідають у різних органах та тканинах. Згодом відбувається їх накопичення в суглобах ( спочатку в дрібних, а потім і в більших). Клінічно це проявляється почервонінням, хворобливістю та обмеженням рухливості у уражених суглобах.

Виразки органів шлунково-кишкової системи
Їх виникнення пов'язане з порушенням циркуляції крові в слизовій оболонці шлунка та кишечника, що значно знижує її бар'єрні функції. В результаті кислий шлунковий сікта їжа ( особливо гостра чи груба, погано оброблена) травмує слизову, сприяю розвитку виразок.

Клінічно даний станпроявляється болями в животі, що виникають після їди ( при виразці шлунка), або натще ( при виразці дванадцятипалої кишки). Іншими проявами є печія, нудота і блювання після їди.

Симптоми дефіциту заліза
Як згадувалося раніше, кількість заліза, що надходить до організму з їжею, обмежена швидкістю всмоктування їх у кишечнику і становить 1 – 2 мг на добу. У нормальних умовах в організмі людини міститься 3 - 4 г заліза, при цьому 65 - 70% входить до складу гемоглобіну.

При еритреміі більшість надходить в організм заліза ( до 90 - 95%) використовується для утворення еритроцитів, результатом чого є недолік даного елемента в інших органах та тканинах.

Проявами дефіциту заліза є:

• сухість шкіри та слизових оболонок;
• стоншення та підвищена ламкість волосся;
• тріщини у кутах рота;
• розшаровування нігтів;
• відсутність апетиту;
• порушення травлення;
• порушення смаку та нюху;
• зниження опірності інфекцій.

Тромботичний інсульт
Інсульт ( гостре порушеннякровообігу у певній ділянці головного мозку) також розвивається внаслідок утворення тромбів у судинному руслі. Виявляється раптовою втратоюсвідомості та різними неврологічними симптомами ( залежно від області мозку, в якій порушено кровотік). Є одним з найбільш небезпечних ускладненьеритремія і без термінової медичної допомогиможе призвести до смерті.

Інфаркт міокарда
Механізм виникнення інфаркту такий самий, як при інсульті - тромби, що утворюються, можуть закупорювати просвіт кровоносних судин, що живлять серце. Так як компенсаторні можливості цього органу вкрай малі, в ньому дуже швидко виснажуються запаси кисню, що призводить до некрозу серцевого м'яза.

Інфаркт проявляється раптовим нападомнайсильнішої, гострого болюв області серця, яка триває більше 15 хвилин і може поширюватися на ліве плечета в область спини зліва. Цей стан вимагає термінової госпіталізації та надання кваліфікованої медичної допомоги.

Дилатаційна кардіоміопатія
Даним терміном позначається порушення роботи серця, пов'язане із збільшенням об'єму циркулюючої крові. При переповненні камер серця кров'ю поступово відбувається розтяг органу, що є компенсаторною реакцією, спрямованої на підтримку кровообігу. Однак компенсаторні можливості даного механізму обмежені, і при їх виснаженні серце розтягується занадто сильно, внаслідок чого втрачає здатність до нормальних повноцінних скорочень.

Клінічно даний стан проявляється загальною слабкістю, підвищеною стомлюваністю, болями в області серця та порушеннями. серцевого ритму, набряками.

Симптоми анемічної стадії

Третя стадія еритремії також називається термінальною, розвивається за відсутності відповідного лікування у першій та другій стадіях і часто закінчується смертельним наслідком. Характеризується зменшенням утворення всіх клітин крові, що зумовлює клінічні прояви.

Основними проявами термінальної стадії еритремії є:

• кровотечі;

Кровотечі
З'являються спонтанно або при мінімальній травматизації шкіри, м'язів, суглобів і можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин, представляючи небезпеку життю людини. Характерними ознакамиє підвищена кровоточивість шкіри та слизових оболонок, крововилив у м'язи, суглоби, кровотечі шлунково-кишкової системи тощо.

Виникнення кровотеч у термінальній стадії обумовлено:

• зменшенням утворення тромбоцитів;
• освітою функціонально неспроможних тромбоцитів.

Анемія
Цей стан характеризується зниженням рівня гемоглобіну в крові, якому часто супроводжує зменшення кількості еритроцитів.

Причинами анемії у термінальній стадії захворювання можуть бути:

• Пригнічення кровотворення у кістковому мозку.Причиною цього є розростання сполучної тканини ( мієлофіброз), що повністю витісняє кровотворні клітини з кісткового мозку. В результаті розвивається так звана апластична анемія, що проявляється зниженням рівня еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів.
• Дефіцит заліза.Нестача даного мікроелементаведе до порушення утворення гемоглобіну, внаслідок чого в кров надходять великі, функціонально неспроможні еритроцити.
• Часті кровотечі.В даному випадку швидкість утворення нових клітин крові недостатня, щоб компенсувати втрати, що виникають при кровотечах. Ця ситуація ще більше посилюється дефіцитом заліза.
• Посилена руйнація еритроцитів.У збільшеній селезінці затримується велика кількість еритроцитів та тромбоцитів, які з часом руйнуються, зумовлюючи розвиток анемії.

Клінічними проявами анемії є:

• блідість шкіри та слизових оболонок;
• Загальна слабкість;
• підвищена стомлюваність;
• відчуття нестачі повітря ();
• часті непритомності.

Діагностика еритреміі

Діагностикою та лікуванням цієї недуги займається лікар-гематолог. Запідозрити захворювання можна, ґрунтуючись на його клінічних проявах, проте для підтвердження діагнозу та призначення відповідного лікування необхідно провести низку додаткових лабораторних та інструментальних досліджень.

• пункція кісткового мозку;
• лабораторні маркери;
• Інструментальні дослідження.

Загальний аналіз крові

Найбільш простий, і водночас один із найінформативніших лабораторних тестів, що дозволяють швидко і точно визначити клітинний склад периферичної крові. Загальний аналіз крові ( ОАК) призначають усім пацієнтам, у яких запідозрено хоча б один із симптомів еритреміі.

Забір крові для аналізу проводиться вранці, натще, у спеціально обладнаному кабінеті. Як правило, кров беруть із безіменного пальцялівої руки. Попередньо обробивши кінчик пальця ватою, змоченою спиртом, спеціальною голкою роблять прокол шкіри на глибину 2 – 4 мм. Першу краплю крові, що утворилася, стирають ватним тампоном, після чого в спеціальну піпетку набирають кілька мілілітрів крові.

Отримана кров переноситься у пробірку та вирушає до лабораторії для подальшого дослідження.

Основними параметрами, що досліджуються при ОАК, є:

• Кількість клітин крові.Окремо підраховується кількість еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів. З кількості клітин у досліджуваному матеріалі робляться висновки про їх кількість в судинному руслі.
• Кількість ретикулоцитів.Їх кількість визначається по відношенню до загального числа еритроцитів і виражається у відсотках. Дає інформацію про стан кровотворення у кістковому мозку.
• Загальна кількість гемоглобіну.
• Колірний показник.Цей критерій дозволяє визначити відносний вміст гемоглобіну в еритроциті. У нормі в одному еритроциті міститься від 27 до 33,3 пікограм ( пг) гемоглобіну, що характеризується колірним показником, рівним 0,85 - 1,05 відповідно.
• Гематокрит.Відображає частку клітинних елементів стосовно загального обсягу крові. Виражається у відсотках.
• Швидкість осідання еритроцитів ( ШОЕ). Визначається час, протягом якого відбудеться поділ клітин крові та плазми. Чим більше еритроцитів обсягом крові, тим більше вони відштовхуються друг від друга ( через негативно заряджені поверхні клітинних мембран), і тим повільніше буде ШОЕ.

Зміни загального аналізу крові, залежно від стадії еритреміі

Показник	Норма	початкова стадія	Еритремічна стадія	Анемічна стадія
Кількість еритроцитів	Чоловіки (М): 4,0 - 5,0 х 10 12 /л	5,7 - 7,5 х 10 12 /л	більше 8 х 1012/л	менше 3 х 10 12 /л
	Жінки (Ж): 3,5 - 4,7 х 10 12 /л	5,2 - 7 х 10 12 /л	більше 7,5 х 1012/л	менше 2,5 х 10 12 /л
Кількість тромбоцитів	180 - 320 х 10 9 /л	180 - 400 х 10 9 /л	більше 400 х 109/л	менше 150 х 109/л
Кількість лейкоцитів	4,0 - 9,0 х 10 9 /л	не змінено	більше 12 х 109/л ( за відсутності інфекції чи інтоксикації)	менше 4,0 х 109/л
Кількість ретикулоцитів	М: 0,24 – 1,7%	не змінено	більше 2%
	Ж: 0,12 – 2,05%	не змінено	понад 2,5%
Загальна кількість гемоглобіну	М: 130 - 170 г/л	130 - 185 г/л	понад 185 г/л	менше 130 г/л
	Ж: 120 – 150 г/л	120 - 165 г/л	понад 165 г/л	менше 120 г/л
Колірний показник	0,85 – 1,05	не змінено	менше 0,8	може бути нормальним, підвищеним або зниженим
Гематокрит	М: 42 – 50%	42 – 52%	53 - 60% і вище	менше 40%
	Ж: 38 – 47%	38 – 50%	51 - 60% і вище	менше 35%
Швидкість осідання еритроцитів	М: 3 – 10мм/год	2 – 10 мм/год	0 – 2мм/год	більше 10мм/год
	Ж: 5 – 15мм/год	3 – 15 мм/год	0 – 3 мм/год	більше 15мм/год

Біохімічний аналіз крові

Лабораторне дослідження, за допомогою якого можна визначити кількість певних речовин у крові.

Забір крові для біохімічного аналізувиробляється з ліктьової чи променевої підшкірних вен руки, що розташовуються на передній поверхні ліктьового згину. Пацієнт сідає на стілець і кладе руку на спинку. Медсестра перев'язує джгутом руку пацієнта на 10 – 15 см вище за ліктьовий згин, і просить його «попрацювати кулаком» – стискати і розтискати пальці руки ( це збільшить приплив крові до вен і полегшить процедуру).

Визначивши розташування вени, медсестра ретельно обробляє місце майбутнього проколу ватою, змоченою у спирті, після чого вводить у вену голку, приєднану до шприца. Переконавшись, що голка знаходиться у вені, медсестра знімає джгут і забирає кілька мілілітрів крові. Голка виводиться з вени, місце проколу на 5 – 10 хвилин прикладається вата, просочена спиртом.

Отриманий матеріал переноситься у спеціальну пробірку та вирушає до лабораторії для подальшого дослідження.

При еритреміі визначають:

• Кількість заліза у крові.
• Печінкові проби.З печінкових проб найбільш інформативним є визначення рівня аланінамінотрансферази ( АлАТ) та аспартатамінотрансферази ( АсАТ). Дані речовини містяться в клітинах печінки і вивільняються у кров у великих кількостях при їх руйнуванні.
• Білірубін ( непряма фракція). При руйнуванні еритроциту з нього виділяється пігмент білірубін ( непряма чи незв'язана фракція). У печінці даний пігмент швидко зв'язується з глюкуроновою кислотою ( утворюється пряма, пов'язана фракція) і виводиться із організму. Таким чином, оцінка непрямої фракції білірубіну дає інформацію про виразність процесу руйнування еритроцитів в організмі.
• Кількість сечової кислоти у крові.

Зміни біохімічного аналізу крові при еритреміі

Показник	Норма	початкова стадія	Еритремічна стадія	Анемічна стадія
Кількість заліза у крові	М: 17,9 - 22,5 мкмоль/л	не змінено	в нормі або знижено	знижено
	Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л
Кількість АлАТ та АсАТ у крові	М: до 41 Од/л	не змінено	більше 45 Од/л ( до кількох сотень)	нормальне або злегка підвищене
	Ж: до 31 Од/л		більше 35 Од/л ( до кількох сотень)
Білірубін (непряма фракція)	4,5 – 17,1 мкмоль/л	4,5 – 20 мкмоль/л	більше 20 мкмоль/л	в нормі
Кількість сечової кислоти у крові	2,5 – 8,3 ммоль/л	в нормі	більше 10 ммоль/л	в нормі або збільшено

Пункція кісткового мозку

Даний метод широко застосовується в діагностиці еритреміі, так як дає інформацію про склад та функціональному станівсіх видів кровотворних клітин у кістковому мозку. Суть методу полягає у введенні вглиб кістки спеціальної порожнистої голки з гострим кінцем та заборі матеріалу кісткового мозку з подальшим вивченням його під мікроскопом. Найчастіше пунктують грудину, рідше - здухвинну кістку таза, ребро або остистий відросток хребця.

Техніка виконання досить проста, але, водночас, болісна для пацієнта ( проводиться без знеболювання, оскільки воно може спотворити отримані дані) і пов'язана з певними ризиками ( проколом грудини та травматизацією легень, серця, великих кровоносних судин). Тому виконувати процедуру має досвідчений лікар і лише у стерильних умовах операційної.

Місце майбутньої пункції ретельно дезінфікують розчином спирту або йодом, після чого спеціальною голкою, розташованою по центру і під прямим кутом до грудини, проколюють шкіру і окістя на глибину 10 - 12 мм, потрапляючи при цьому в порожнину кістки. До голки приєднують шприц і відтягування поршня набирають від 0,5 до 1 мл речовини кісткового мозку, після чого, не від'єднуючи шприц, виводять голку з кістки. Місце проколу закривається стерильним тампоном і заклеюється пластиром.

Речовина кісткового мозку згортається швидше, ніж периферична кров, тому отриманий матеріал відразу переноситься на предметне скло, на якому мазок забарвлюється спеціальним барвником і фіксується. Надалі зразки досліджуються під мікроскопом, а отримані дані надаються у вигляді таблиці або діаграми, яка називається мієлограмою.

При мікроскопічному дослідженніоцінюється:

• Кількість клітин у кістковому мозку.При цьому спочатку визначається їх загальне число, а потім проводиться кількісний та процентний підрахунок клітин кожного з паростків - еритроїдного, тромбоцитарного ( мегакаріоцитарного) та лейкоцитарного.
• Наявність осередків ракових клітин.
• Наявність вогнищ розростання сполучної тканини ( ознаки фіброзу).

Зміни мієлограми при еритреміі

Стадія захворювання	Характеристика мієлограми
початкова стадія	збільшення загальної кількості клітин ( переважно за рахунок еритроїдного паростка); можливе збільшення тромбоцитарного та/або лейкоцитарного паростків ( рідше).
Еритремічна стадія	значне збільшення загальної кількості клітин; гіперплазія ( розростання) всіх трьох кровотворних паростків; дефіцит заліза у кістковому мозку; визначаються осередки кровотворення у жовтому кістковому мозку; можлива поява вогнищ фіброзу.
Анемічна стадія	загальна кількість клітин зменшена; всі три кровотворні паростки гіпоплазовані ( зменшено у розмірах); збільшено кількість судин у кістковому мозку; визначаються великі осередки фіброзу ( аж до повного заміщення кровотворних клітин фіброзною тканиною).

Лабораторні маркери

Певні аналізи дають докладнішу інформацію про функціональний стан системи кровотворення у кістковому мозку.

У діагностиці еритремії застосовуються:

• визначення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки;
• визначення рівня еритропоетину

Визначення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки ( ОЖРС)
Частина заліза, циркулюючого у крові, пов'язані з спеціальним білком – трансферрином, лежить на поверхні якого є певні активні центри, яких може приєднуватися залізо. Даний білок утворюється в печінці і виконує транспортну функцію, доставляючи залізо, що всмоктується в кишечнику, до різних органів і тканин.

У номе близько 33% активних центрів трансферину пов'язані з залізом, решта 2/3 залишаються вільними. При дефіциті цього мікроелемента печінкою виробляється більша кількість трансферину, що дозволяє фіксувати більше заліза. Навпаки, при надлишку заліза в організмі воно пов'язується з великою кількістю вільних активних центрів трансферину, внаслідок чого їх кількість зменшується.

Суть методу полягає в поступовому додаванні до досліджуваної крові розчину, що містить залізо, доки всі вільні активні центри трансферину не виявляться пов'язаними. Залежно від кількості заліза, необхідного для повного насичення трансферину, робляться висновки про дефіцит або надлишок мікроелемента в організмі.

Для проведення дослідження необхідно:

• виключити прийом їжі за 8 годин до здавання крові;
• виключити прийом алкоголю та куріння тютюну за 24 години до здачі крові;
• виключити фізичні навантаження за 1:00 до здачі крові.

Кров береться з ліктьової чи променевої вен. Техніка та правила забору матеріалу такі ж, як для біохімічного аналізу крові. Отриману кров у пробірці вирушає до лабораторії для подальшого дослідження.

Нормальне значення ОЖСС може коливатися в залежності від часу доби, фізичної активностіта прийому їжі, однак у середньому знаходиться в межах від 45 до 77 мкмоль/л.

Еритремія характеризується:

• У початковій стадії –помірним підвищенням ОЖСС у результаті посиленого утворення еритроцитів у кістковому мозку.
• В еритріміческой стадії -вираженим підвищенням ОЖСС, що зумовлений дефіцитом заліза в організмі.
• В анемічній стадії –може визначатися як зниження ОЖСС ( при виражених кровотечах), і її підвищення ( при фіброзі кісткового мозку та порушенні утворення еритроцитів).

Визначення рівня еритропоетину в крові
Дане дослідження дозволяє визначити стан кровотворної системи, а також опосередковано вказує на кількість еритроцитів у крові.

З метою визначення рівня еритропоетину застосовується метод імуноферментного аналізу ( ІФА). Суть методу полягає у виявленні шуканої речовини ( антигену) у крові за допомогою специфічних антитіл, що взаємодіють тільки з цією речовиною. Антигеном у разі є еритропоетин.

Методика проведення ІФА складається з кількох послідовних етапів. На першому етапі досліджувану кров поміщають у так звані «лунки», що складаються із спеціальної речовини, до якої може фіксуватися шуканий антиген ( еритропоетин).

У лунки додається розчин, що містить антитіла до еритропоетину. Відбувається утворення комплексів антиген-антитіло, які міцно фіксовані на поверхні лунки. До поверхні антитіл заздалегідь прикріплюється спеціальний маркер, який може змінювати свій колір при взаємодії з певними речовинами ( ферментами).

На другому етапі проводиться промивання лунок спеціальним розчином, у результаті видаляються антитіла, не з'єднані з антигенами. Після цього до лунок додається особливий фермент, який викликає зміну кольору маркерів, фіксованих на поверхні антитіл.

На заключному етапі за допомогою спеціального апарату проводиться підрахунок кількості пофарбованих комплексів антиген-антитіло, на підставі чого робляться висновки про кількість еритропоетину в крові, що досліджується.

Норма еритропоетину в плазмі становить 10 – 30 мМЕ/мл ( міжнародних міліодиниць в 1 мілілітрі). У початковій та еритремічній стадіях даний показник знижений, оскільки велика кількість еритроцитів пригнічує вироблення еритропоетину нирками. У термінальній стадії при розвитку анемії кількість еритропоетину в крові значно перевищує норму.

Інструментальні дослідження

Допомагають у діагностиці різноманітних ускладнень еритреміі.

З діагностичною метоюзастосовуються:

• ультразвукове дослідження ( УЗД) органів черевної порожнини;
• доплерографія.

Ультразвукове дослідження ( УЗД)
Даний метод відрізняється простотою та безпекою і з успіхом застосовується для діагностики збільшення внутрішніх органів, насамперед селезінки та печінки.

Метод заснований на здатності тканин організму по-різному відбивати звукові хвилі (в залежності від їх щільності та складу). Ультразвукові хвилі, що відбиваються від поверхні досліджуваного органу, сприймаються спеціальним датчиком, і після комп'ютерної обробки отриманих сигналів на моніторі відображаються точні дані про розташування, розміри та консистенцію органу.

УЗД внутрішніх органів при еритреміі характеризується:

• переповнення кров'ю всіх внутрішніх органів;
• збільшенням розмірів селезінки та печінки;
• вогнищами гіперехогенності в селезінці та печінці ( відповідними фібротичним процесам);
• наявністю інфарктів у селезінці та печиві ( зона гіперехогенності конусовидної форми).

Доплерографія
Метод, заснований на принципі ультразвукових хвиль, що дозволяє визначити наявність та швидкість кровотоку в судинах різних органів та тканин. При еритреміі застосовується головним чином діагностики тромботичних ускладнень – інсульту, інфаркту селезінки, печінки.

Принцип методу полягає в наступному - спеціальний приладвипромінює ультразвукові хвилі, які, відбиваючись від крові в досліджуваному посудині, уловлюються приймачем, розташованим поблизу джерела ультразвуку.

Довжина та частота відбитих хвиль буде різною залежно від напрямку потоку крові. Після комп'ютерної обробки отримана інформація з'являється на моніторі. Синім кольором позначаються ділянки судин, де кров тече у бік джерела ультразвуку, а червоним - до джерела ультразвуку. Це дозволяє будувати висновки про кровопостачання досліджуваного органу.

При тромбозі судин мозку, селезінки, печінки та інших органів кровотік у них може бути знижений або зовсім відсутній ( залежно від ступеня перекриття просвіту судини тромбом), що підтверджується клінічними проявами ішемії цих органів.

Лікування еритреміі

При підтвердженні діагнозу еритремії важливо якнайшвидше розпочати лікування, щоб запобігти подальшому прогресу захворювання та розвитку ускладнень.

Основними напрямками у лікуванні еритремії є :

• медикаментозна терапія основного захворювання;
• покращення плинності крові;
• зниження рівня гемоглобіну та гематокриту;
• усунення дефіциту заліза;
• корекція уратового діатезу;
• симптоматична терапія.

Медикаментозна терапія еритреміі

Хіміотерапія призначається в еритреміческой стадії захворювання. Метою лікування є зменшення кількості поділів мутантної клітини та її знищення, тому основними застосовуваними препаратами є цитостатичні медикаменти, що порушують процеси клітинного поділу та розвитку.

Дані препарати мають ряд побічних реакцій, найбільш небезпечною з яких є розвиток гострих лейкозів. Щоб знизити ризик розвитку ускладнень, лікування слід проводити тільки в стаціонарі, суворо дотримуючись дозування та режиму прийому препаратів, під постійним контролем показників периферичної крові - еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів.

Показання до застосування цитостатиків є:

• швидкопрогресуюче збільшення кількості клітин крові ( еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів);
• виражене збільшення селезінки та печінки;
• часті тромботичні ускладнення ( інсульти, інфаркти).

Медикаментозне лікування еритреміі

Назва препарату	Механізм лікувальної дії	Способи застосування та дози	Оцінка ефективності лікування
Мієлосан (Бусульфан)	Протипухлинний засіб, що селективно пригнічує поділ клітин-попередниць мієлопоезу. Зменшує утворення еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів ( більшою мірою, ніж інших клітин крові).	Приймати внутрішньо, після їди, залежно від кількості лейкоцитів у крові: 40 - 50 х 10 9 /л - 1 - 1,5 мг три рази на день; до 200 х 10 9 /л – 1 – 2 мг тричі на день; більше 200 х 10 9 /л – 2,5 – 3,5 мг тричі на день. Курс лікування 3-5 тижнів. Після розвитку ремісії призначається підтримуюча доза – 0,5 – 2 мг на добу.	У період лікування необхідне проведення ОАК один раз на тиждень. У період ремісії – один раз на місяць. Критеріями ефективного лікуванняє: зменшення кількості еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів у крові; нормалізація артеріального тиску; усунення почервоніння шкіри та свербежу; зменшення розмірів селезінки та печінки.
Мієлобромол	Протипухлинний препарат, що пригнічує кровотворення у червоному кістковому мозку. Призначається при неефективності мієлосану.	Застосовується внутрішньо перед їжею: початкова доза – 250 мг на добу протягом 4 – 6 тижнів; при нормалізації показників крові дозу поступово зменшують до 125 мг на добу та приймають ще протягом 4 тижнів; підтримуюча доза – 125 мг 1 – 3 рази на тиждень протягом 12 тижнів.
Гідроксимочевина	Протипухлинний препарат, що порушує процеси утворення ДНК, що уповільнює та зупиняє клітинний поділ. Особливо ефективний при поєднанні еритремія зі збільшенням кількості тромбоцитів.	Приймати внутрішньо, за годину до їди. Початкова доза становить 500 мг на добу, поділена на три прийоми. При неефективності добову дозу можна збільшити до 2000 мг. Приймати до ремісії, після чого переходять на підтримуючу дозу – 500 мг щодня.	Критерії контролю кровотворення та ефективності лікування такі ж, як у мієлосану.

Поліпшення плинності крові

Підвищена в'язкістькрові призводить до порушення мікроциркуляції, тромбозів дрібних судин пальців рук та ніг, підвищення артеріального тиску. Своєчасна та адекватна корекція цього стану важлива для запобігання розвитку тромботичних ускладнень.

Методи зменшення в'язкості крові

Медикаментозні методи
Назва	Механізм лікувальної дії	Спосіб застосування та дози
Ацетилсаліцилова кислота (Аспірин)	Протизапальний засіб. Пригнічує синтез певних ферментів у тромбоцитах, внаслідок чого знижується їхня здатність до агрегації ( зв'язування один з одним та утворення тромбоцитарних згустків).	З метою зменшення в'язкості крові застосовується внутрішньо, у дозі 125 – 500 мг, 2 – 4 рази на добу. Максимальна добова доза 8 р.		зниження артеріального тиску; відновлення чутливості кінчиків пальців рук та ніг; зникнення еритромелолгії.
Курантіл (Діпірідамол)	Судинорозширювальний препарат. Покращує кровотік у периферичних судинах та судинах серця ( переважно в артеріях). У комбінації з аспірином посилює його антиагрегантну активність, зменшуючи ймовірність утворення тромбів.	Приймати внутрішньо, за 1 годину до їди. Початкова доза 75 мг 3-6 разів на добу. При необхідності доза може бути збільшена до 100 мг 3-6 разів на добу.		Критерії ефективності лікування такі ж, як у аспірину.
Гепарин	Протизгортаючий препарат, що пригнічує активність факторів зсідання крові ( тромбін,IXa,Xa,XIa таXIIa факторів). При еритреміі застосовується, в основному, перед кровопусканнями з метою зменшення в'язкості та покращення плинності крові.	Вводиться внутрішньовенно, за 20 – 30 хвилин на початок процедури кровопускання, в дозі 5000 ОД.		Згортання крові уповільнюється майже відразу, що підтверджується відповідними тестами ( збільшенням часу зсідання крові, збільшенням активованого часткового тромбопластинового часу та іншими).
Немедикаментозні методи
Назва методу	Механізм лікувальної дії	Методика виконання	Контроль ефективності лікування
Кровопускання	Суть методу полягає у штучному видаленні певної кількості крові із судинного русла. Так як кількість плазми відновлюється набагато швидше, ніж кількість клітинних елементів, даний метод призводить до тимчасового зниження в'язкості крові та покращення мікроциркуляції.	Спеціальною голкою, після обробки шкіри ватою, змоченою в спиртовому розчині, проколюється одна з поверхневих вен ( частіше ліктьової області) та проводиться паркан 150 – 400 мл крові. Процедура повторюється за день.		Критеріями ефективності лікування є: нормалізація кількості еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів; нормалізація показників гемоглобіну та гематокриту; зникнення еритромелолгії; зниження артеріального тиску.

Зниження рівня гемоглобіну та гематокриту

Іноді перебіг еритреміі може характеризуватися значним збільшенням кількості еритроцитів при нормальних показникахінших клітин крові. У таких випадках лікувальна тактиказводиться до видалення переважно червоних клітин крові, що знижує показники гематокриту та сприятливо впливає на перебіг захворювання.

Методи зниження рівня гемоглобіну та гематокриту

Назва методу	Механізм лікувальної дії	Методика виконання	Контроль ефективності лікування
Кровопускання	Механізм лікувальної дії, методика виконання та контроль ефективності такі ж, як при усуненні в'язкості крові даним методом.
Еритроцитаферез	Метод, що є альтернативою кровопусканню. Суть його полягає у вилученні з кровотоку виключно еритроцитів, що зменшує кількість гемоглобіну та знижує показники гематокриту.	Процедура проводиться у спеціально обладнаному кабінеті. У вену ліктьової області встановлюється катетер, який підключається до спеціального апарату. Апарат виробляє забір 600 – 800 мл крові, селективно видаляє з неї еритроцити та повертає до судинного русла плазму та інші клітинні елементи крові. Еритроцитаферез проводиться 1 раз на тиждень, курс лікування – 3 – 5 тижнів.	Критеріями ефективності лікування є: зниження еритроцитів менше 5 х 1012/л; зниження гемоглобіну менше 160г/л; зниження гематокриту менше ніж 50%.

Усунення дефіциту заліза

Дефіцит заліза може розвиватися в результаті підвищеного утворення еритроцитів або бути наслідком кровопускання або еритроцитаферезу. У будь-якому випадку, незалежно від причини, нестача заліза в організмі має бути якнайшвидше заповнена, оскільки цей стан негативно впливає на перебіг захворювання. Коригування дефіциту заліза проводиться препаратами заліза.

Медикаменти, що усувають дефіцит заліза в організмі

Назва медикаменту	Механізм дії	Спосіб застосування та дози	Контроль ефективності лікування
Феррум Лек	Комплекс заліза, що входить до складу даного медикаменту, схожий на природну сполуку заліза в організмі ( феритином), внаслідок чого швидко відновлюється нестача даного мікроелемента в організмі.	Вводять глибоко внутрішньом'язово. Середня доза– 100 – 200 мг на стуки. Тривалість лікування щонайменше 4 тижнів.	Критеріями ефективності лікування є: нормалізація кількості заліза у крові; усунення симптомів дефіциту заліза; нормалізація рівня гемоглобіну ( при анемії).
Мальтофер	Препарат заліза для вживання. Механізм дії такий самий, як у препарату Феррум Лек.	Застосовується внутрішньо, під час або відразу після їди, у дозі 100 – 150 мг, 1 – 3 рази на добу. Таблетку можна розжовувати або ковтати повністю. Тривалість лікування – 3 – 5 місяців. Підтримуюча терапія – 100 мг препарату 1 раз на добу, протягом 2 – 3 місяців ( для відновлення запасів заліза в організмі).	Критерії ефективності такі самі, як у препарату Феррум Лек.

Корекція уратового діатезу

Підвищена кількість солей сечової кислоти характеризується ураженням суглобів, що може призводити до розвитку інвалідності, тому лікування цього стану слід розпочинати відразу при його виявленні.

Медикаменти, що впливають на обмін уратів в організмі

Назва медикаменту	Механізм дії	Спосіб застосування та дози	Контроль ефективності лікування
Алопуринол	Протиподагричний засіб, що порушує синтез сечової кислоти в організмі, що запобігає утворенню уратних відкладень в органах і тканинах.	Всередину після їжі. Початкова доза 200 – 400 мг на добу, поділена на 2 – 3 прийоми. При неефективності доза може бути збільшена до 600 мг на добу.	Критеріями ефективності лікування є: зникнення суглобових проявів захворювання.
Антуран (Сульфінпіразон)	Підвищує виділення сечової кислоти із сечею, що призводить до зниження її концентрації у крові.	Всередину під час їжі. Початкова доза 100 – 200 мг, поділена на 3 – 4 прийоми. При неефективності дозу поступово підвищують до максимальної добової дози- 800 мг.	Критеріями ефективності лікування є: збільшення кількості сечової кислоти у сечі; зменшення кількості сечової кислоти у крові; усунення суглобових проявів захворювання.

Симптоматична терапія

Симптоматична терапія застосовується усім стадіях еритреміі. Метою лікування є корекція проявів збільшеного ОЦК, усунення тромботичних, а термінальній стадії – анемічних ускладнень захворювання.

Основними напрямками симптоматичної терапії є:

• Корекція підвищеного артеріального тискуантигіпертензивні засоби ( Лізіноприл, Амлодипін).
• Усунення свербежу –антигістамінні препарати ( Періактін).
• Корекція анемії –переливання донорської крові, відмитих еритроцитів, тромбоцитів
• Поліпшення роботи серця ( при серцевій недостатності) – серцеві глікозиди ( Строфантин, Корглікон).
• Профілактика розвитку виразок шлунка -гастропротектори ( Омепразол, Алмагель).
• Корекція посиленого руйнування клітин крові в селезінціхірургічне видалення органу ( при неефективності інших методів лікування).
• Консультації інших фахівцівонколога, невролога, гастролога, ревматолога.

Прогноз при еритреміі

Незважаючи на те, що еритремія вважається доброякісним пухлинним захворюванням, без відповідного лікування вона завжди закінчується смертельними наслідками.

Прогноз при еритреміі визначається:

• Своєчасною діагностикоючим раніше виявлено захворювання, тим швидше почнеться його лікування, і прогноз буде сприятливішим.
• Адекватною та своєчасною терапією –при правильному лікуванні симптоми захворювання можуть зникати.
• Рівнем еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів у крові –чим він вищий протягом захворювання, тим гірший прогноз.
• Відповіддю організму на лікування –у деяких випадках еритремія прогресує, незважаючи на лікувальні заходи, що проводяться.
• Виразністю фібротичних процесів у кістковому мозку –що більше кровотворної тканини залишиться у кістковому мозку, то сприятливішим буде результат захворювання.
• Тромботичними ускладненнями –при тромбозах судин мозку, серця, печінки, селезінки, легень та інших органів прогноз несприятливий.
• Швидкістю злоякісного переродження пухлиниеритремія може перейти в гострий лейкоз з тяжким перебігом і смертельним наслідком.

Загалом при своєчасній діагностиці та правильному лікуванні пацієнти живуть 20 і більше років з моменту встановлення діагнозу еритреміі.

Справжня або первинна поліцитемія (polycythemia vera) – хронічна пухлинна хвороба кровоносної системилюдини. Виражається в різкому стрибкурівня еритроцитів у крові людини без ушкодження внутрішніх органів Кров стає більш в'язкою та густою, що призводить до уповільнення кровотоку і як наслідок до утворення тромбів та гіпоксії, більшою мірою при цьому уражається еритробластичний паросток. Вперше ця хвороба була описана Вакезом в 1892 році, саме тому її ще називають хворобою Вакеза.

На це захворювання, як правило, страждають люди старшого віку і літні, причому частіше хворіють чоловіки. Діти та молоді люди хворіють набагато рідше, але при цьому перебіг хвороби у них відбувається важче. Справжні причини захворювання не встановлені, проте доведено генетичну схильність до цієї недуги.

Симптоми хвороби Вакеза

Захворювання розвивається повільно, деякий час пацієнт може і не підозрювати наявність у нього хвороби, оскільки ранніх стадіяхбудь-які ознаки відсутні. Потім, у міру прогресування хвороби, у пацієнтів починається запаморочення, незрозуміле відчуття розпирання черепної коробки, постійний головний біль.

У розгорнутій стадії захворювання спостерігаються такі клінічні симптоми:

• Зміна кольору шкірного покриву та розширення вен. Шкіра на шиї, кистях та обличчі набуває яскраво вираженого почервоніння. Спостерігається також зміна слизових оболонок, вони набувають темно-червоного з синьового відтінку. На шиї виразно проступають набряклі вени.

• Гострий біль у кінчиках пальців. Виникає короткочасно, що пояснюється утворенням мікротромбів у капілярах через підвищеного рівнятромбоцитів у крові.

• Значне збільшення у розмірах селезінки та печінки.

• Болі в ногах та суглобах.

Також пацієнти скаржаться на швидку стомлюваність, порушення зору, слуху, мінливість настрою та загальну загальмованість. До того ж хвороба сполучається з підвищеним артеріальним тиском, сильним зниженням ваги, частими простудними захворюваннямита бронхітом.

Діагностика

Постановка діагнозу здійснюється після повної оцінки клінічної картини, аналізу змін у крові та проведення обстеження кісткового мозку Враховуються наступні показники, що підтверджують наявність захворювання на Вакезу.

За клінічними симптомами:

1. Спостерігається зниження ваги.
2. Враховується зовнішній виглядпацієнта (специфічне забарвлення шкіри та слизових оболонок).
3. Підтверджується збільшення у своїх розмірах селезінки та печінки, а також схильність до тромбозів.

За змінами у крові

Рівень еритроцитів та гемоглобіну значно підвищені, навпаки, знижений і становить менше одиниці. Високий показник еритроцитів призводить до того, що зростає загальний обсяг крові в організмі (до 2 разів), також змінюється гематокрит (до 65%).

У 1,5-2 рази збільшено лейкоцити, відбувається зростання нейтрофілів (до 80%). Значно зростає кількість тромбоцитів (понад 400*109 на літр). В'язкість крові значною мірою підвищена, еритроцити осідають не більше 2 міліметрів за годину. Також швидко збільшується показник сечової кислоти.

Дослідження кісткового мозку

За допомогою трепанобіопсії беруть пункцію кісткового мозку. При гістологічному дослідженні пунктату виявляється збільшення мегакаріоцитів. У цьому клітини кісткового мозку зберігають здатність дозрівати колишньому рівні.

Також є необхідність провести диференціальну діагностику з вторинними еритроцитозами.

Хвороба Вакеза має властивість протікати у формі затяжного хронічного процесу. Загроза життя пацієнта полягає в підвищеному ризикукровотеч та утворення тромбів.

Лікування поліцитемії

Основний напрямок лікування – боротьба з тромбоутворенням та зменшення в'язкості крові, що залежить від рівня еритроцитів. Для цього застосовують кровопускання та хіміотерапію.

Флеботомія (кровопускання)

Нормалізує рівень гемоглобіну та еритроцитів за рахунок зменшення об'єму крові у пацієнта. Об'єм – до 500 мілілітрів за одну процедуру. Проводять такі процедури під наглядом лікаря-гематолога раз на два дні до зниження норми показників гемоглобіну (140–150) та гематокриту (45%). Даний метод добре стимулює кістковий мозок і знімає свербіж шкіри. Найчастіше кровопускання застосовується у комплексі з хіміотерапією.

Циторедуктивна терапія (хіміотерапія)

Застосовується для пригнічення відновлення еритроцитів та тромбоцитів. Для цієї мети використовуються фармакологічні препарати різних груп: іміфос, мієлобромол, мієлосан, хлорамбуцил, а також застосовують гідроксимочевину та піпоброман.

Поліцитемія (синонім хвороба Вакеза) – це хронічне захворюваннякровотворної системи, що характеризується стійким збільшенням кількості, загального об'єму крові, і підвищеною продукцією в кістковому мозку не тільки еритроцитів, але також лейкоцитів.

Поліцитемію відносять до групи лейкозів. Патологоанатомічно виявляють різке повнокров'я внутрішніх органів, часто судинні тромби, інфаркти, крововиливи. У кістковому мозку явища гіперплазії (збільшення клітинних елементів) еритробластичного паростка, у діафізах трубчастих кісток- Перетворення жирового кісткового мозку на червоний.

Поліцитемія розвивається поступово і має прогресуючу течію. Клінічно проявляється темно-червоним кольором шкіри з ціанотичним відтінком, повнокровністю слизових оболонок. можливими кровотечамиз ясен, шлунка, кишечника, матки, збільшенням селезінки та печінки, гіпертензією. У крові збільшено вміст еритроцитів (6000000-10000000), гемоглобіну (20-23 г%), уповільнена до 1 мм за 1 і навіть 2 години.

Перебіг процесу тривалий, прогноз погіршується, якщо розвиваються судини життєво важливих органів.

Лікування – в умовах стаціонару повторними кровопусканнями, цитостатичними препаратами (мієлосан, іміфос, мієлобромол).

Поліцитемія червона, істинна (polycythaemia, rubra, vera; від грец. poly - багато, kytos - клітина та haima - кров; синонім: еритремія, хвороба Вакеза) - хронічне захворювання кровотворного апарату невідомої етіології, що характеризується стійким збільшенням кількості еритроцитів з розширенням кров'яного русла, збільшенням селезінки та підвищеною активністю кісткового мозку, причому гіперпластичний процес стосується не тільки еритропоезу, але також лейко- та тромбоцитопоезу.

Останнім часом утвердилася неопластична теорія патогенезу. Поліцитемію вважають самостійним захворюванням та відносять до групи мієлопроліферативних лейкозів, розглядаючи як хронічний еритромієлоз (див.) з переважним посиленням функції еритропоезу.

Патологоанатомічно виявляють різке повнокров'я внутрішніх органів, часто судинні тромби, інфаркти, геморагії. Селезінка збільшена, тверда, темного синьо-червоного кольору. Печінка часто збільшена, може бути циротично змінена. У діафізах трубчастих кісток - перетворення жирового кісткового мозку на червоний. Гіперплазія еритробластичного паростка в кістковому мозку та в екстрамедулярних осередках кровотворення зберігає звичайний тип регенерації, гіперплазія мієлоїдної тканини іноді стає подібною до лейкемічної. Значною є гіперплазія мегакаріоцитарного апарату. Зазначені змінивиявляються і в клініці при стернальній пункції і більш чітко при трепанобіопсії клубової кістки.

Клінічний перебіг та симптоми. Поліцитемія розвивається найчастіше у літньому віці (40-60 років), проте описані випадки захворювання на молодому і навіть у дитячому віці. Хвороба розвивається зазвичай поступово. Тривалість життя хворих з моменту виявлення хвороби тепер сягає середньому 13,3 року [Лоренс (J. М. Lawrence)], а окремих випадках навіть до 30 років і більше (Е. Д. Дубовий і М. А. Ясиновський).

Типове особливе забарвлення покривів (еритроз): інтенсивний темно-червоний з вишневим відтінком колір шкіри, особливо виражений на обличчі та дистальних ділянках кінцівок; слизові оболонки яскраво-червоного кольору, часто ціанотичні; помітна ін'єкція судин склер, ясна розпушена, часто кровоточать, виявляються явища пародонтозу. Повнокров'я зі збільшенням маси циркульованої крові в 2-4 рази, з підвищенням її в'язкості значно позначається на стані серцево-судинної системи та кровообігу, швидкість кровотоку знижується в 2-3 рази та більше. Гіпертензія – один із найважливіших та частих симптомів поліцитемії. Не можна виключити і поєднання поліцитемії із гіпертонічною хворобою. Велике значеннянабувають ураження периферичних судин з розвитком облітеруючого тромбангіїту, а іноді і закупорки артерій з гангреною, тромбози мозкових судин, коронарних артерій, селезінкової та нирковий артерійз утворенням інфарктів, тромбози ворітної венита її гілок. Відзначаються кровотечі з носа, ясен, шлунка, кишечника, матки та ін., крововиливи в мозок, черевну порожнину, селезінку.

Порушення нервової системи виникають вже від початку захворювання. За сукупністю неврологічних симптомівможна виділити окремі синдроми: недостатності мозкового кровообігу, неврастенічний, діенцефальний, вегетативно-судинний, поліневритичний та еритромельальгію

Спленомегалія спостерігається у 2/3-3/4 всіх випадків. Збільшення та ущільнення печінки відзначають у 1/3-1/2 хворих.

Виражених змін стану нирок немає.

Кількість еритроцитів в 1 мл3 крові становить зазвичай 6-10 млн., в окремих випадках – 12 млн. Відсоток ретикулоцитів порівняно невисокий. Вміст гемоглобіну досягає 120-140% (20-23 г%), рідко вищий. Колірний показник нижче одиниці. Кількість лейкоцитів підвищена (більш ніж у 1/2 хворих) і досягає іноді 20 000-25 000 і більше в 1 мм 3 переважно за рахунок нейтрофілів зі зсувом вліво до метамієлоцитів і мієлоцитів. Найбільша кількість лейкоцитів та поява молодших форм відзначається при розвитку мієлолейкозу. Збільшується здебільшого і число тромбоцитів - до 600 000 і навіть іноді до 1 млн. і більше 1 мм 3 . РОЕ уповільнена до 1 мм за 1 і навіть за 2 години. Співвідношення між об'ємом маси еритроцитів та плазми, що визначається за допомогою гематокриту, збільшується до 85:15. Досить часті болі в кістках із зміною структури їх тканини, особливо в епіметафізах довгих трубчастих кісток.

У ранніх стадіях діагностичне значення набуває появи нервово-судинних розладів. При вираженій картині поліцитемії розпізнавання в першу чергу ґрунтується на класичній тріаді: еритроз, поліглобулія, спленомегалія. Слід відрізняти поліцитемію від ряду станів, що також характеризуються збільшенням кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові – так званих поліглобулій, або еритроцитозів. Хибна поліглобулія не пов'язана з дійсним збільшенням кількості еритроцитів у периферичній крові, а виникає внаслідок згущення крові, наприклад, при значному проносі та блюванні (наприклад, при холері), посиленому потовиділенні, рясний діурез. Симптоматична поліглобулія може бути відносною, коли зростає кількість еритроцитів у периферичній крові головним чином за рахунок їх перерозподілу (при виході депонованої крові), наприклад, при швидких підйомах на висоту, гострої серцевої та легеневої недостатності.

Особливого значення в диференціальній діагностиці набуває справжня абсолютна поліглобулія з реактивним підвищенням кістковомозкового еритропоезу. Найчастіше вона пов'язана з тривалим аноксичним станом: у жителів високогірних місцевостей, при уроджених вадсерця, набуті вади з тяжкою недостатністю кровообігу, склерозі гілочок легеневої артерії, пневмосклерозі, різко вираженій емфіземі та інших захворюваннях легень Сюди відносяться і поліглобулії під впливом токсичних речовинна кровотворення. Набувають значення у виникненні поліглобулій і ураження ЦНС (наприклад, субталамічної області) запальним або пухлинним процесом, деякі ендокринні розлади (синдром Іценко-Кушинга) та ін. нейтрофільним зрушеннямліворуч, тромбоцитоз, значне збільшення загальної маси крові та особливо еритроцитів з високим показником гематокриту, дані трепанобіопсії, значне підвищення активності лужної фосфатази нейтрофілів, висока швидкість поглинання з плазми Fe69 та ін.

Прогноз, враховуючи прогресуючий характер перебігу захворювання, відсутність спонтанних ремісій та мимовільного лікування, загалом несприятливий, хоча при сучасній терапії життя та працездатність зберігаються довше. Причиною смерті найчастіше є судинні ускладнення - тромбози, крововиливи, кровотечі, недостатність кровообігу або перехід у картину мієлозу або, що рідше, в гемоцитобластоз, в апластичну анемію внаслідок розвитку мієлофіброзу та остеомієлосклерозу.

Лікування патогенетичне. Кровопускання (зазвичай по 400-500 мл повторно з проміжками в 2-3-5 днів до чіткого зниження показників червоної крові) особливо показані при високому кров'яному тиску, загрозі мозкових ускладнень та високих показниках гематокриту. Цей метод дає полегшення лише протягом найближчих місяців, що часто використовується в комбінації з радіофосфорною терапією.

Найбільш ефективна променева терапія. Більше доцільно опромінення рентгеновими променями всього тіла.

В останні роки широко застосовують радіоактивний фосфор (P 32), який вводять натще через рот у вигляді NaHP 32 O 4 в 20-40 мл 40% розчину глюкози, можна застосовувати і внутрішньовенно. Протипоказання до застосування P 32 - захворювання печінки зі значним порушенням функції, захворювання нирок, лейкопенія (нижче 4000 - 1 мм 3), тромбоцитопенія (нижче 150 000 - 1 мм 3).

Найбільш поширене дробове введення P 32 (на прийом 1,5 - 2 мкюрі один раз на 4-7-10 днів, всього на курс 6-8 мкюрі відповідно до показників червоної крові та ваги хворого). До початку лікування P 32 рекомендують провести 2-3 кровопускання по 400-500 мл з проміжками в 2-3 дні, особливо у хворих з вираженими явищами порушення мозкового кровообігу, кількістю еритроцитів вище 7,5-8 млн. в 1 мм 3 та високими. показниками гематокриту (65-70).

Клінічний ефект дається взнаки вже через 2-4 тижні, а гематологічна ремісія настає через 2-4 міс. після початку лікування і зазвичай продовжується 2-3 роки і більше.

При лікуванні P 32 можуть спостерігатися ускладнення у вигляді лейкопенії, тромбоцитопенії та рідше анемії, що мають тимчасовий характер.

Повторні курси лікування P32 призначають при рецидивах хвороби.

- хронічний гемобластоз, в основі якого лежить необмежена проліферація всіх паростків мієлопоезу, переважно еритроцитарного. Клінічно поліцитемія проявляється церебральною симптоматикою (тяжкістю в голові, запамороченням, шумом у вухах), тромбогеморагічним синдромом (артеріальними та венозними тромбозами, кровотечами), мікроциркуляторними розладами (мерзлякуватістю кінцівок, еритромелолгією, гіперемією шкіри та слизових). Основні діагностичні відомості одержують при дослідженні периферичної крові та кісткового мозку. Для лікування поліцитемії застосовуються кровопускання, еритроцитаферез, хіміотерапія.

Загальні відомості

Причини поліцитемії

Розвитку поліцитемії передують мутаційні зміни поліпотентної стовбурової гемопоетичної клітини, що дає початок усім трьом клітинним лініям кісткового мозку. Найчастіше виявляється мутація гена тирозинкінази JAK2 із заміною валіну фенілаланіном у 617 позиції. Іноді спостерігається сімейна захворюваність на еритремію, наприклад, серед євреїв, що може свідчити на користь генетичної кореляції.

При поліцитемії в кістковому мозку присутні два види клітин-попередників еритроїдного кровотворення: одні з них поводяться автономно, їх проліферація не регулюється еритропоетином; інші, як і належить, є еритропоетинзалежними. Вважається, що автономна популяція клітин є нічим іншим, як мутантний клон – основний субстрат полицитемии.

У патогенезі еритремії провідна роль належить посиленому еритропоезу, наслідком якого служить абсолютний еритроцитоз, порушення реологічних та згортаючих властивостей крові, мієлоїдна метаплазія селезінки та печінки. Висока в'язкість крові обумовлює схильність до судинних тромбозів та гіпоксичного пошкодження тканин, а гіперволемія викликає підвищене кровонаповнення внутрішніх органів. У фіналі поліцитемії відзначається виснаження кровотворення та мієлофіброз.

Класифікація поліцитемії

У гематології розрізняють 2 форми поліцитемії – справжню та відносну. Відносна поліцитемія розвивається при нормальному рівні еритроцитів та зниженні обсягу плазми. Цей стан носить назву стресової або помилкової поліцитемії і не розглядається в рамках цієї статті.

Справжня поліцитемія (еритремія) за походженням може бути первинною та вторинною. Первинна форма є самостійним мієлопроліферативним захворюванням, в основі якого лежить ураження мієлоїдного паростка кровотворення. Вторинна поліцитемія зазвичай розвивається у разі підвищення активності еритропоетину; цей стан є компенсаторною реакцією на загальну гіпоксію і може зустрічатися при хронічній легеневої патології, «синіх» пороках серця, пухлинах надниркових залоз, гемоглобінопатіях, при підйомі на висоту або курінні і т.д.

Справжня поліцитемія у своєму розвитку проходить 3 стадії: початкову, розгорнуту та термінальну.

I стадія(початкова, малосимптомна) – триває близько 5 років; протікає безсимптомно чи з мінімально вираженими клінічними проявами. Характеризується помірною гіперволемією, невеликим еритроцитозом; розміри селезінки у нормі.

ІІ стадія(еритремічна, розгорнута) поділяється на дві підстадії:

• IА – без мієлоїдної трансформації селезінки. Зазначається еритроцитоз, тромбоцитоз, іноді – панцитоз; за даними мієлограми - гіперплазія всіх паростків кровотворення, виражений мегакаріоцитоз. Тривалість розгорнутої стадії еритреміі 10-20 років.
• IIВ – з наявністю мієлоїдної метаплазії селезінки. Виражені гіперволемія, гепато- та спленомегалія; у периферичній крові – панцитоз.

ІІІ стадія(Анемічна, постеритремічна, термінальна). Характерні анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, мієлоїдна трансформація печінки та селезінки, вторинний мієлофіброз. Можливі результати поліцитемії до інших гемобластозів.

Симптоми поліцитемії

Еритремія розвивається довгостроково, поступово і може бути виявлена ​​випадково при дослідженні крові. Ранні симптоми, такі як тяжкість у голові, шум у вухах, запаморочення, погіршення зору, мерзлякуватість кінцівок, розлад сну та ін, часто «списуються» на похилий вік або супутні захворювання.

Найбільш характерною рисоюполіцитемії служить розвиток плеторичного синдрому, зумовленого панцитозом та збільшенням ОЦК. Свідченням повнокров'я служать телеангіектазії, вишнево-червоне забарвлення шкіри (особливо обличчя, шиї, кистей рук та інших відкритих ділянок) та слизових (губ, язика), гіперемія склер. Типовою діагностичною ознакою служить симптом Купермана – забарвлення твердого піднебіння залишається нормальним, а м'яке піднебіння набуває застійного ціанотичного відтінку.

Іншим відмітним симптомом поліцитемії є свербіж шкіри, що посилюється після водних процедурі іноді має нестерпний характер. До специфічних проявів поліцитемії також відноситься еритромелолгія - хворобливе печіння в кінчиках пальців, яке супроводжується їх гіперемією.

У розгорнутій стадії еритреміі можуть виникати болючі мігрені, біль у кістках, кардіалгія, артеріальна гіпертензія. У 80% пацієнтів виявляється помірна або виражена спленомегалія; печінка збільшується дещо рідше. Багато хворих на поліцитемію помічають підвищену кровоточивість ясен, появу синців на шкірі, тривалі кровотечі після екстракції зубів.

Наслідком неефективного еритропоезу при поліцитемії є підвищення синтезу сечової кислоти та порушення пуринового обміну. Це знаходить клінічний вираз у розвитку так званого уратового діатезу-подагри, сечокам'яної хвороби, ниркової кольки.

Результатом мікротромбозів і порушення трофіки шкіри та слизових оболонок служать трофічні виразки гомілки, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Найбільш часті у клініці поліцитемії ускладнення у вигляді судинних тромбозів глибоких вен, мезентеріальних судин, портальних вен, церебральних та коронарних артерій. Тромботичні ускладнення (ТЕЛА, ішемічний інсульт, інфаркт міокарда) виступають провідними причинами смерті хворих на поліцитемію. Разом з тим, поряд з тромбоутворенням, хворі на поліцитемію схильні до геморагічного синдрому з розвитком спонтанних кровотеч різної локалізації (ясенних, носових, з вен стравоходу, шлунково-кишкових та ін.).

Діагностика поліцитемії

Гематологічні зміни, що характеризують поліцитемію, є визначальними під час проведення діагностики. При дослідженні крові виявляється еритроцитоз (до 6,5-7,5х1012/л), підвищення гемоглобіну (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (понад 12х109/л), тромбоцитоз (понад 400х109/л). Морфологія еритроцитів, зазвичай, не змінена; при підвищеній кровоточивості може бути мікроцитоз. Достовірним підтвердженням еритремія служить збільшення маси циркулюючих еритроцитів більше 32-36 мл/кг.

Для дослідження кісткового мозку при поліцитемії більш інформативним є проведення гастроентеролога, уролога.

Лікування та прогноз поліцитемії

З метою нормалізації обсягу ОЦК та зниження ризику тромботичних ускладнень першою мірою є кровопускання. Ексфузії крові проводяться в обсязі 200-500 мл 2-3 рази на тиждень з наступним поповненням віддаленого об'єму крові фізіологічним розчином або реополіглюкіном. Наслідком частих кровопускань може стати розвиток залізодефіцитної анемії. Кровопускання при поліцитемії можуть бути успішно замінені на еритроцитаферез, що дозволяє витягти з кровотоку тільки еритроцитарну масу, повернувши плазму.

У разі виражених клініко-гематологічних змін, розвитку судинних та вісцеральних ускладнень вдаються до мієлодепресивної терапії цитостатиками (бусульфан, мітобронітол, циклофосфамід та ін.). Іноді проводиться терапія радіоактивним фосфором. Для нормалізації агрегатного стану крові призначаються гепарин, ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол під контролем коагулограми; при геморагії показані трансфузії тромбоцитів; при уратному діатезі – алопуринол.

Перебіг еритреміі має прогресуючий характер; захворювання не схильне до спонтанних ремісій та мимовільного лікування. Хворі довічно змушені перебувати під наглядом гематолога, проходити курси гемоексфузійної терапії. При поліцитемії високий ризик тромбоемболічних та геморагічних ускладнень. Частота трансформації поліцитемії в лейкоз становить 1% у пацієнтів, які не проходили хіміотерапевтичне лікування, і 11-15% у тих, хто отримував цитостатичну терапію.

Цей процес більшою мірою зачіпає еритробластичний паросток. У крові з'являється надмірна кількістьеритроцитів, але також збільшується, але меншою мірою, кількість тромбоцитів і нейтрофільних лейкоцитів. Клітини мають нормальний морфологічний вигляд. За рахунок збільшення числа еритроцитів підвищується в'язкість крові, зростає маса крові, що циркулює. Це веде до уповільнення кровотоку в судинах та утворення тромбів, що призводить до порушення кровопостачання та гіпоксії органів.

Захворювання вперше було описано Вакезом (Vaquez) у році. У році Ослер висловив припущення, що в основі хвороби лежить підвищена активністькісткового мозку. Їм же еритремію виділено в окрему нозологічну форму.

Справжня поліцитемія – хвороба дорослих, частіше осіб похилого віку, але зустрічається і у молодих та дітей. Довгі роки хвороба не дається взнаки, протікає без симптомів. за різним дослідженнямсередній вік хворих коливається від 60 до 70-79 років. Молоді люди хворіють рідше, але хвороба у них протікає важче. Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки, співвідношення приблизно 1,5:1,0, серед хворих молодого та середнього віку переважають жінки. Встановлено сімейну схильність до цього захворювання, що свідчить про генетичну схильність до неї. Серед хронічних мієлопроліферативних захворювань еритремія зустрічається найчастіше. Поширеність становить 29:100000.

Причина поліцитемії

Останнім часом на основі епідеміологічних спостережень висуваються припущення про зв'язок хвороби із трансформацією стовбурових клітин. Спостерігається мутація тирозинкінази JAK 2 (Янус кінази), де в позиції 617 валін замінений фенілаланіном, однак, ця мутація зустрічається і при інших гематологічних захворюваннях, але при поліцитемії найчастіше.

клінічна картина

У клінічних проявах хвороби переважають прояви плетори та ускладнення, пов'язані з тромбозом судин. Основні прояви хвороби такі:

• Розширення шкірних вен та зміни кольору шкіри

• Наявність еритромелолгії

Це короткочасні нестерпні пекучі болі в кінчиках пальців рук і ніг, що супроводжуються почервонінням шкіри та появою багряних ціанозних плям. Поява болю пояснюється підвищеною кількістютромбоцитів та виникненням у капілярах мікротромбів. Хороший ефект при еритромелолгії відзначається від прийому аспірину

• Збільшення селезінки (спленомегалія)

Частий симптом еритреміі – збільшення селезінки різного ступеня, але може бути збільшена і печінка. Це зумовлено надмірним кровонаповненням та участю гепатолієнальної системи в мієлопроліферативному процесі.

• Розвиток виразок у дванадцятипалій кишці та шлунку

• Виникнення тромбів у судинах

• Болі в ногах

Багато хворих скаржаться на завзяті болі в ногах, причиною яких є облітеруючий ендартеріїт, супутній еритремія, і еритромелолгія.

• Болючість плоских кісток

При биття плоских кісток і тиск на них вони болючі, що часто спостерігається при гіперплазії кісткового мозку.

• Загальні скарги

Погіршення кровообігу в органах веде до скарг хворих на втому, головну біль, запаморочення, шум у вухах, припливи крові до голови, стомлюваність, задишку, миготіння мушок в очах, порушення зору. Артеріальний тиск підвищено, що є компенсаторною реакцією судинного русла збільшення в'язкості крові. Часто розвиваються серцева недостатність, міокардіосклероз.

Лабораторні показники при дійсній поліцитемії

Кількість еритроцитів збільшено і зазвичай становить 6×10?2-8?10? в 1 л і більше.
Гемоглобін підвищується до 180-220 г/л, колірний показникменше одиниці (0,7-0,6).
Загальний обсяг циркулюючої крові значно збільшено - в 1,5 -2,5 рази, переважно за рахунок збільшення кількості еритроцитів. Показники гематокриту (співвідношення еритроцитів та плазми) різко змінюються за рахунок підвищення еритроцитів та досягає значення 65% і більше.

Число ретикулоцитів у крові підвищено до 15-20 проміле, що свідчить про посилену регенерацію еритроцитів.

Відзначається поліхромазія еритроцитів, у мазку можна знайти окремі еритробласти.

Збільшено кількість лейкоцитів у 1,5-2 рази до 10,0×109 -12,0×109 у літрі крові. У деяких хворих лейкоцитоз досягає вищих цифр. Збільшення відбувається за рахунок нейтрофілів, вміст яких сягає 70-85%. Спостерігається паличкоядерне, рідше мієлоцитарне зрушення. Збільшується кількість еозинофілів, рідше та базофілів.

Число тромбоцитів збільшено до 400,0×10 9 -600,0×10 9 у літрі крові, інколи ж і більше. В'язкість крові значно підвищена, ШОЕ уповільнена (1-2 мм за годину).

Збільшується рівень сечової кислоти

Ускладнення поліцитемії

Ускладнення хвороби виникають через тромбози та емболії артеріальних та венозних судин головного мозку, селезінки, печінки, нижніх кінцівок, Рідше - інших областей тіла. Розвиваються інфаркт селезінки, ішемічний інсульт, інфаркт серця, цироз печінки, тромбоз глибоких вен стегна. Поряд з тромбозами відзначаються кровотечі, ерозії та виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, анемії. Дуже часто розвиваються жовчнокам'яна та сечокам'яна хвороба через підвищення концентрації сечової кислоти. нефросклероз

Діагностика

Велике значення при постановці діагнозу істинної поліцитемії має оцінка клінічних, гематологічних та біохімічних показників хвороби. Характерний зовнішній вигляд хворого (специфічного забарвлення шкіри та слизових оболонок). Збільшення селезінки, печінки, схильність до тромбозів. Зміна показників крові: гематокриту, кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Збільшення маси циркулюючої крові, підвищення її в'язкості, низька ШОЕ, збільшення вмісту лужної фосфатази, лейкоцитів, сироваткового вітаміну В 12 . Необхідно виключити захворювання, де є гіпоксія та неадекватне лікування вітаміном В 12 .
Для уточнення діагнозу необхідне проведення трепанобіопсії та гістологічне дослідження кісткового мозку.

Для підтвердження істинної поліцитемії найчастіше використовуються показники:

1. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів:
   • для чоловіків – 36 мл/кг,
   • для жінок – понад 32 мл/кг
2. Збільшення гематокриту >52% чоловіків та >47% у жінок, збільшення гемоглобін > 185 г/л у чоловіків та >165 г/л у жінок
3. Насичення артеріальної кровікиснем (більше 92%)
4. Збільшення селезінки – спленомегалія.
5. Зниження ваги
6. Слабкість
7. Пітливість
8. Відсутність вторинних еритроцитозів
9. Наявність генетичних аномалій у клітинах кісткового мозку, крім наявності хромосомної транслокації Філадельфійської хромосоми або з перебудованим геном BCR ABL
10. Освіта колоній еритроїдними клітинами in vivo
11. Лейкоцитоз більше 12,0×109 л (при відсутності температурної реакції, інфекцій та інтоксикацій).
12. Тромбоцитоз більше 400,0 10 9 в літрі.
13. Збільшення вмісту лужної фосфатази нейтрофільних гранулоцитів понад 100 од. (за відсутності інфекцій).
14. Рівень сироваткового вітаміну В 12 – більше 2200 нг
15. Низький рівень еритропоетину
16. Пункція кісткового мозку та гістологічне дослідження пунктату, отриманого за допомогою трепанобіопсії, показують збільшення мегакаріоцитів.

Алгоритм постановки діагнозу

Алгоритм постановки діагнозу наступний:

1. Визначити чи має пацієнт:
   • А. збільшення гемоглобіну або Б. збільшення гематокриту
   • В. спленомегалію зі збільшенням або без збільшення тромбоцитів чи лейкоцитів
   • Г.тромбоз портальних вен
2. Якщо має, слід виключити вторинні поліцитемії
3. За винятком вторинної поліцитемії продовжити алгоритм:

Якщо пацієнт має три великі критерії або перші два великі у поєднанні з двома малими: то необхідна консультація гематолога, оскільки є всі дані діагноз за справжню поліцитему.

Великі критерії:

• збільшення маси циркулюючих еритроцитів:
  • для чоловіків – 36 мл/кг,
  • для жінок – понад 32 мл/кг
• насичення артеріальної крові киснем (більше 92%)
• збільшення селезінки – спленомегалія

Малі (додаткові) критерії

• збільшення кількості тромбоцитів
• збільшення кількості лейкоцитів
• величення лужної фосфатази
• збільшення вітаміну В 12

то є справжня поліцитемія і потрібне спостереження у гематолога.

Додатково можна визначити наявність зростання колоній еритроїдів у середовищі без еритропоетину, рівень еритропоетину (чутливість аналізу 70%, специфічність 90%), провести гістологію пунктату кісткового мозку,

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з вторинними (абсолютними та відносними) еритроцитозами.

Лікування

В основі лікування лежать зменшення в'язкості крові та боротьба з ускладненнями – тромбоутворенням та кровотечами. В'язкість крові, безпосередньо пов'язана з кількістю еритроцитів, тому кровопускання та хіміотерапія (циторедуктивна терапія), що зменшують масу еритроцитів, знайшли застосування при лікуванні справжньої поліцитемії. Кровопускання залишається провідним методом лікування еритремія. Додатково застосовують засоби симптоматичної дії. Лікування хворого та його спостереження має здійснюватися гематологом.

Кровопускання

Еритроцитоферез

Кровопускання з успіхом можна замінити на еритроцитоферез.

Циторедуктивна терапія

В осіб з високим ризикомтромбозів разом із кровопусканням або у разі не ефективності підтримки гематокриту лише кровопусканням проводять циторедуктивну терапію.

Для пригнічення проліферації тромбоцитів та еритроцитів застосовують препарати з різних фармакологічних груп: антиметаболітів, алкілуючих та біологічних речовин Кожен препарат має свої особливості застосування та протипоказання.

Призначають іміфос, мієлосан (бусульфан, мілеран), мієлобромол, хлорамбуцил (лейкеран). В останні роки застосовують гідроксимочевину (гідреа, літалір, сиреа), піпоброман (верцит, амедел). Застосування гідроксимочевини показано особам старших вікових груп. З біологічних речовин застосовують рекомбінантний інтерферон -2b (інтрон), який пригнічує мієлопроліферацію. При застосуванні інтерферону більшою мірою знижується рівень тромбоцитів. Інтерферон запобігає розвитку тромбогеморагічних ускладнень, зменшує свербіж шкіри.

В останні роки звужується застосування радіоактивного фосфору (32 Р)

флеботомія спільно з гідрооксимочівиною

інтерферон спільно з низькими дозами аспірину

флеботомія спільно гідрооксимочівиною та низькими дозами аспірину

флеботомія спільно з інтерфероном та низькими дозами аспірину.

Лікування ускладнень поліцитемії

Для профілактики тромбування та емболій застосовують дизагрегаційну терапію: ацетилсаліцилова кислота в дозі (від 50 до 100 мг на день), дипіридамол, тіклопідена гідрохлорид, трентал. Одночасно призначають гепарин чи фраксипарин.
Застосування п'явок малоефективне.
Для зменшення сверблячки шкіри знайшли застосування антигістамінні препарати – блокатори антигістамінних систем H1 систем – (зіртек) та параксетин(паксил).

При дефіциті заліза застосовують:

• андрогенні препарати: винобанін (Winobanin (Danazol®))
• еритропоетин
• талідомід (окремо або спільно з кортикостероїдними гормонами)
• леналідамід (ревлемід) у комбінації з кортикостероїдними гормонами

При розвитку аутоімунної гемолітичної анемії показано застосування кортикостероїдних гормонів.

Для зниження рівня сечової кислоти – алопуринол, інтерферон α.

Пересадка кісткового мозку при полицитемии застосовується рідко, оскільки пересадка кісткового мозку як така може призвести до несприятливих результатів.

При цитопенії, анемічних та гемолітичних кризах показано кортикостероїдні гормони (преднізолон), анаболічні гормони, вітаміни групи В.

Спленектомія можлива лише у разі вираженого гіперспленізму. При припущенні розвитку – див. Поліцитемія істинна.