Тромбофлебіт – запалення вен з утворенням тромбів. У етіології тромбофлебітів значної ролі грають інфекція уповільнення струму крові венами, порушення цілості стінок судини, зниження реактивності організму, зміна складу крові, підвищення її згортання. Тромбофлебіт може розвинутися у різних відділах венозної системи, але частіше вражає систему нижньої порожнистої вени: вени нижніх кінцівок, клубові вени. Захворювання найчастіше спостерігається у жінок.

Симптоматологія та клініка тромбофлебіту.За течією розрізняють гострий, підгострий і хронічний тромбофлебіт, по локалізації - глибоких тромбофлебіт і тромбофлебіт поверхневих вен.

Гострий тромбофлебіт глибоких венхарактеризується гострим початком захворювання: з'являються сильні болі в кінцівці, значний набряк її, шкіра стає напруженою, блискучою, блідою, іноді ціанотичною. Температура збільшується до 39°. При пальпації кінцівки по ходу глибоких вен визначається різка болючість, на дотик хвора кінцівка холодніша за здорову. Пульс на ураженій кінцівці ослаблений чи пальпується. Регіонарні лімфатичні вузли на відповідному боці збільшено. У тих випадках, коли гострий тромбофлебіт переходить у гнійний, по ходу тромбованої вени можуть розвинутися множинні абсцеси та флегмони кінцівки. Захворювання в середньому триває від 3 тижнів до 2,5 місяців, іноді виліковується, частіше переходить у підгостру або хронічну форму.

Гострий тромбофлебіт поверхневих венпочинається нерезко вираженими болями по ходу поверхневих венозних стовбурів, підвищенням температури до 37,5 °, рідко до 38 ". Надалі температура стає субфебрильною або нормальною. Уражена кінцівка нерезко набрякла, по ходу поверхневих вен іноді відзначається гіперемія у вигляді смуг. При пальпації болючі ущільнення різної величини в залежності від діаметра ураженої вени (у вигляді шнурів), іноді інфільтрати Найбільш часто уражається велика підшкірна вена, рідше мала.

Тривалість захворювання від 10 до 30 днів. При поверхневому тромбофлебіті, як і за глибокого, може розвинутися гнійний процес. У цьому відзначаються висока температура (до 40°), озноб, різко погіршується загальний стан. По ходу вен визначаються осередки розм'якшення. Гнійний тромбофлебіт нерідко є ускладненням будь-якого гнійного процесу. Прорив гнійника в кров'яне русло призводить до розвитку септикопіємії.

При підгострій течії тромбофлебітувідзначаються помірні болі протягом вен, невелика набряклість кінцівки, субфебрильная чи нормальна температура. Болючі ущільнення по ходу вен визначаються не на всьому протязі. При фізичному навантаженні, ходьбі набряк збільшується, з'являється більш виражена болючість по ходу вен. Тривалість захворювання у середньому 2-4 місяці. Хронічне перебіг захворювання може тривати від кількох місяців до 1-2 років і більше. Набряки кінцівки немає, вона з'являється лише після тривалої ходьби. По ходу уражених вен визначаються безболісні чи малоболючі щільні тяжі, місцями як чіткоподібних вузлів. Хронічний тромбофлебіт часто рецидивує.

Особливою течією відрізняється мігруючий тромбофлебіт, при якому уражаються переважно поверхневі вени нижніх та верхніх кінцівок. Захворювання виникає внаслідок зміни біохімічних властивостей крові (за даними Вігдег) та спостерігається головним чином у чоловіків. Захворювання починається раптово появою по ходу вен окремих болючих вузликів. Шкіра над ними стає набряковою, гіперемованою, при пальпації відзначається виражена болючість. Загальний стан хворих задовільний, температура нормальна або не більше 37-37,3°. Вузлики виникають по ходу поверхневих вен у різних ділянках то однієї, то іншої кінцівки. Захворювання часто рецидивує та триває роками. У період світлих проміжків тромби зникають. При мігруючому тромбофлебіті одночасно спостерігається ураження артерій, тому його відносять до групи облітеруючого тромбангіїту.

Ускладнення при тромбофлебіті

При гострому тромбофлебіті гнійне розплавлення тромбу може призвести до формування гнійника, розвитку флегмони, при попаданні в кров – до септикопіємії, при арозії судини – до кровотечі. Одним із небезпечних ускладнень тромбофлебіту є емболія великих судин, особливо легеневої артерії. При хронічному перебігу внаслідок порушення кровообігу розвиваються венозний застій, варикозне розширення вен, з'являються трофічні розлади: лущення, стоншення, надмірна пігментація шкіри, трофічні виразки. При розвитку інфекції виникають лімфаденіт, перифлебіт. Надалі тримаються набряки, іноді розвивається слоновість, шкіра набуває ціанотичного відтінку, після ходьби з'являються втома, біль у кінцівках.

Діагностика тромбофлебіту.

Розпізнавання глибокого тромбофлебітунерідко становить труднощі. Основні симптоми: поява набряклості, хворобливості в процесі судинного пучка, ослаблення пульсації на периферичних судинах. Нерідко при гострому глибокому тромбофлебіті на шкірі виникає венозна колатеральна мережа.

При поверхневому тромбофлебітідіагноз не становить труднощів: гіперемія в процесі судин, болючість при пальпації, наявність щільних вузлів або тяжів, при гнійному тромбофлебіті - флюктуація в області розм'якшення.

Гострий глибокий тромбофлебітнеобхідно диференціювати від тромбоемболії або тромбозу артерій. При емболії артерії явища артеріальної непрохідності наступають відразу, при тромбофлебіті - в результаті супутнього спазму артерій - до кінця першої доби та супроводжуються ціанозом шкірних покривів, чого не спостерігається при артеріальній непрохідності. Хвороба Рейно має деяку подібність до тромбофлебіту, відрізняється від нього симетричністю ураження, циклічності нападів болю.

Поверхневий тромбофлебіт необхідно диференціювати від лімфангіту. Останній характеризується появою гіперемії протягом лімфатичних судин. Ущільнення протягом поверхневих вен відсутні.

Лікування тромбофлебіту:

а) Консервативне лікування тромбофлебіту: при гострому тромбофлебіті, особливо глибоких вен, рекомендується суворий постільний режим, що запобігає можливості поширення інфекції та виникнення емболії. Високе положення на шині сприяє поліпшенню венозного відтоку та зменшенню набряку кінцівки та болю. Якщо немає протипоказань з боку серцево-судинної системи, рекомендується питво. Теплі процедури протипоказані. Для зменшення болю та поліпшення колатерального кровообігу застосовують поперекову новокаїнову блокаду за А. В. Вишневським. Застосування холоду припустимо у хворих, які мають послаблення пульсації. При гнійному тромбофлебіті застосовують антибіотики.

При підгострому та хронічному тромбофлебітах застосовують тепло (зігрівальні компреси), пов'язки з маззю Вишневського, фізіотерапевтичні процедури (ультрафіолетове опромінення, солюкс, інфрачервоні промені, УВЧ), іноді вдаються до рентгенотерапії, яка сприяє зменшенню болю та від зменшенню болю і від.

При всіх формах тромбофлебіту в комплексі з наведеними вище методами застосовують антикоагулянти. Антикоагулюючі засоби (гірудин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенілін, гепарин та ін.) забезпечують зниження протромбінового індексу крові без різких змін коагуляційних властивостей крові. Застосування антикоагулянтів може бути ефективним лише при постійному лабораторному контролі за станом системи згортання крові. Надмірно великі дози коагулянтів можуть призвести до розвитку геморагічних ускладнень кровотечі з носа, ясен, матки, гематурії тощо), недостатні дози – до поширення тромботичного процесу.

У гострих випадках доцільно призначати одночасно антикоагулянт негайної дії (гепарин) у комбінації із синтетичними коагулянтами (неодикумарин, дикумарин, пелентан та ін.). Дозування гепарину підбирають індивідуально.

Антикоагулянти протипоказані за наявності свіжих ран, виразок, відкритих форм туберкульозу легень, хвороб печінки, нирок, геморагічних діатез тощо.

При гострому тромбофлебіті та за наявності протипоказань до антикоагулянтів застосовують гірудотерапію (п'явки). Гірудин, потрапляючи із залоз п'явок у кров, знижує згортання і в'язкість крові, зменшує спазм артеріальних судин. Одночасно протягом ураженої судини можна ставити 5-10 п'явок. П'явки не рекомендується застосовувати при анемії, перші місяці вагітності, при лікуванні ртутними препаратами.

б) Оперативне лікування тромбофлебіту: перев'язка вен, розтин вен та венектомія. Перев'язку вен роблять при гнійному висхідному тромбофлебіті вище тромбу, на ділянці, вільному від запального процесу.

Розсічення вен застосовують при гнійних тромбофлебітах, венозне ложе розкривають на кшталт розтину гнійника, рану тампонують і надалі лікують за принципом лікування гнійних ран.

Венектомію (висічення вен) виробляють при підгострому та хронічному тромбофлебіті поверхневих вен на всьому їх протязі з попередньою перев'язкою магістральної поверхневої вени біля місця впадання її у глибоку вену. Рани після запровадження антибіотиків зашивають наглухо.

Висічення тромбованих поверхневих вен, часто варикозно розширених, має перевагу перед консервативним лікуванням, оскільки позбавляє хворого від рецидиву тромбофлебіту.

в) Післяопераційне лікування тромбофлебітуспрямоване на попередження інфекції (внутрішньом'язове введення антибіотиків) та тромбоутворення (антикоагулянти – неодикумарин, пелентан та ін.). На 2 добу після зняття гіпсової лонгети дозволяються активні рухи в ліжку. На 3-4 добу можна опускати ноги, а на 5-8 добу - ходити. Ранні рухи у післяопераційному періоді покращують кровообіг, підвищують м'язовий тонус та запобігають тромбоемболічним ускладненням.

Профілактика тромбофлебіту.Важливим є своєчасне лікування захворювань, які ускладнюються тромбофлебітами (лікування хворих з варикозно розширеними венами тощо). У тяжкохворих необхідно проводити наполегливу боротьбу із зневодненням, при підвищеному протромбіновому комплексі – призначати антикоагулянти.

Довідник з клінічної хірургії, 1967р.

Роль Н.І.Пирогова, Л.Пастера, Д.Лістера у розвитку антисептики.

Антисептика, її види.

Класифікація антисептичних засобів, їхня характеристика.

Асептика, визначення, методи.

Планування та принцип роботи операційного блоку.

Історія розвитку наркозу. Теорії наркозу. Премедикація. Значення основних препаратів, схеми премедикації.

Наркоз. Стадії та рівні.

Ускладнення наркозу (блювання, аспірація, асфіксія, зупинка серця). Профілактика, невідкладна допомога

Характеристика анестезуючих речовин (новокаїн, тримекаїн, лідокаїн, дикаїн). Галузь застосування.

Класифікація кровотеч.

Кровотечі внутрішня та зовнішня. Клініка, діагностика, перша допомога.

Гостра крововтрата. Ступені крововтрати, діагностика, небезпеки та ускладнення.

Лікування гострої крововтрати.

Геморагічний шок. Причини, клініка, лікування.

Небезпеки та наслідки кровотеч.

Кровотечі. Характеристика окремих видів крововиливів та кровотеч.

Тимчасова зупинка кровотеч.

Механічні методи остаточної зупинки кровотеч.

Біологічні методи остаточної зупинки кровотеч.

Фізичні та хімічні методи остаточної зупинки кровотеч.

Вчення про групи крові.

Показання та протипоказання до переливання крові.

Кровезамінники та препарати крові. Класифікація показання до застосування.

Зберігання та консервування крові. Визначення придатності крові для переливання.

Гемотрансфузії. Методика та техніка. Проби на сумісність крові, що переливається.

Механізм дії перелитої крові.

Помилки, реакції та ускладнення при переливанні крові.

Гемотранфузійний шок. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.

Синдром масивної гемотрансфузії. Цитратна та калієва інтоксикація. Синдром гомологічної крові. Етіологія, патогенез, профілактика, лікування.

Шок у хірургії (постгеморагічний, травматичний). Етіологія, патогенез, принцип лікування.

36. Класифікація хірургічної інфекції.

37. Місцеві та загальні реакції організму на гнійну хірургічну інфекцію.

Основні засади лікування гострої хірургічної інфекції. Показання до оперативного лікування.

38. Поняття про сепсис. Сучасна термінологія, класифікація етіопатогенезу, принципи діагностики.

39. Принципи лікування сепсису, септичного шоку, поліорганної недостатності.

40. Фурункул та фурункульоз. Клініка, діагностика, лікування.

41. Карбункул. Клініка, діагностика, лікування.

42. Абсцес, флегмона. Клініка, діагностика, лікування.

43. Гідраденіт. Клініка, діагностика, лікування.

44. Пика. Класифікація, клініка, діагностика, лікування.

45. Лімфангіт, лімфаденіт. Клініка, діагностика, лікування.

46. ​​Тромбофлебіт. Клініка, діагностика, лікування.

47. Мастит. Класифікація, клініка, діагностика, лікування.

48. Панарицій. Класифікація, клініка, діагностика, лікування.

49. Флегмона пензля. Класифікація, клініка, діагностика, лікування.

50. Гострий гематогенний остеомієліт. Визначення, класифікація, етіологія. патогенез.

51. Гострий гематогенний остеомієліт. Клініка, діагностика, лікування.

52. Остеомієліт. Класифікація, етіологія, патогенез. Порівняльна характеристика.

53. Первинно хронічні форми остиомиелита (абсцес Броді, Оль, Гарре).

54. Анаеробна інфекція. Класифікація, етіологія, патогенез.

55. Анаеробна інфекція. Клініка, діагностика, лікування.

56. Правець. Класифікація, етіологія, патогенез.

57. Правець. Лікування, профілактика.

58. Профілактика правця.

59. Газова гангрена, Визначення, етіопатогенез, клініка, лікування.

60. Пневмотораксу. Етіологія, клініка, лікування.

62. Ушкодження живота. Діагностика. Спеціальні методи дослідження.

63. Травма грудної клітки. Класифікація, класифікація відкритих та закритих ушкоджень.

64. Травма грудної клітки. Діагностика. Перша невідкладна допомога.

65. Травма грудної клітки та її наслідки. Принципи лікування.

66. Переломи. Класифікація, етіологія, патогенез. Регенерація переломів.

67. Переломи. Клініка, діагностика, перша допомога під час переломів.

68. Переломи. Лікування переломів довгих трубчастих кісток. Скелетне витягування.

69. Вивихи. Лікування вивихів за Кохером і Джанелідзе.

70. Закриті ушкодження м'яких тканин (забиті місця, розтягування).

46. ​​Тромбофлебіт. Клініка, діагностика, лікування.

Тромбофлебіт – запальний процес у внутрішній венозній стінці з формуванням тромбу.

Пацієнт скаржиться на гострий біль, що тягне, по ходу ураженої вени, що посилюється при ходьбі. Можливе підвищення температури до 375-38°С. Відзначається гіперемія як смуг. При пальпації тромбованої вени визначається місцеве підвищення температури, ущільнений хворобливий тяж.

Діагностика

Клінічні прояви тромбофлебіту визначаються локалізацією тромбу, поширеністю патологічного процесу, тривалістю захворювання та вираженістю запалення навколишніх м'яких тканин. При визначенні протяжності тромбу під час зовнішнього огляду за його кінцеву точку слід приймати межу болючості вени, а не закінчення щільного тяжу під час ураженої судини.

Проводяться інструментальні дослідження (реовазографія, ультразвукове ангіосканування, УЗДГ вен нижніх кінцівок), за допомогою яких встановлюють характер, локалізацію та довжину тромбу, визначають стан венозної стінки та ступінь збереження просвіту тромбованої вени.

Консервативна терапія тромбофлебіту Місцево застосовують УВЧ та пов'язки з гепариновою маззю. Призначають

протизапальні препарати та засоби, що сприяють зменшенню застою у венах (троксевазин, анавенол, венорутон).

Поверхневий висхідний тромбофлебіт, що вражає велику та малу підшкірні вени, є показанням до госпіталізації у зв'язку з загрозою подальшого поширення та залучення до процесу глибоких вен. Хворого переводять на постільний режим (4-5 діб), кінцівки надають піднесеного положення. У ранні терміни для розчинення тромбу застосовують препарати фібринолітичної дії (хімотрипсин, трипсин, урокіназу, стрептокіназу, фібринолізин). Призначають протизапальні препарати, антикоагулянти, флеботоніки, місцево – гепаринвмісні гелі та мазі.

Раннє хірургічне втручання виключає подальше поширення процесу через комунікантні вени на систему глибоких вен, скорочує терміни лікування та попереджає перехід захворювання на хронічну форму.

Екстрене оперативне лікування показано при гострому висхідному тромбофлебіті вен гомілки та при первинній локалізації тромбу в області поверхневих вен стегна, оскільки в цих випадках збільшується небезпека розвитку тромбофлебіту глибоких вен. При септичному тромбофлебіті проводиться операція Троянова-Тренделенбурга.

У віддаленому періоді хворим, які перенесли гострий тромбофлебіт, рекомендовано курортне лікування із застосуванням сірководневих та радонових ванн.

Лікування загострення хронічного поверхневого тромбофлебіту проводиться аналогічно до терапії гострого процесу. На санаторно-курортне лікування пацієнтів із хронічним

тромбофлебітом слід спрямовувати лише за відсутності трофічних розладів та ознак загострення.

47. Мастит. Класифікація, клініка, діагностика, лікування.

Мастит – гостре, гнійне запалення паренхіми та інтерстиція молочної залози.

Класифікація

Мастит розрізняють характером наявного запального процесу: серозний, інфільтративний, гнійний, абсцедуючий, гангренозний і флегмонозний мастит.

За походженням розрізняють дві форми:

банальний мастит, що розвивається при ушкодженнях молочної залози - по суті справи, це гематома, що нагноилася, відзначається в 3% випадків;

лактаційний (післяпологовий), що становить 97% випадків. Розвиток лактаційного маститу може спостерігатися у 0,5-6,0% породіль і залежить від заходів профілактики його виникнення. Найчастіше уражається одна молочна залоза, двосторонній мастит трапляється рідко.

Основною причиною розвитку лактаційного маститу є застій молока, його бродіння, з наступним приєднанням інфекції.

У розвитку лактаційного маститу необхідно виділяти кілька стадій розвитку. Початкова (застійна) фаза, яка є пусковим моментом для розвитку маститу, формується за недостатньої евакуації залишкового молока. Пацієнтку турбує: почуття тяжкості та розпирання у молочній залозі; пальпуються нагрубілі часточки; зціджування безболісне та приносить полегшення; загальної реакції немає. Якщо якісна евакуація молока не провадиться, як правило, через 2-3 дні розвивається мастит.

1 стадія – серозного запалення, супроводжується: різкими болями у молочній залозі; збільшенням обсягом через набряку; поширеною гіперемією; ознобом та високою температурою тіла - до 40 градусів, т.к. молоко має пірогенну дію. При пальпації: молочна залоза гаряча на дотик; хвороблива; у глибині визначаються нагрубілі часточки. Патогенетичною причиною є бродіння молока. Процес оборотний. Головною умовою лікування є якісне видалення залишкового молока у різний спосіб: використання молоковідсмоктувачів, ручне зціджування, можна порекомендувати відсмоктування молока дорослим.

2 стадія – інфільтрації. Фактично, вона вже необоротна, т.к. відбувалося застосування патогенної мікрофлори. Відзначається зменшення болю, зниження набряку та гіперемії, зі схильністю до локалізації. При пальпації: у глибині молочної залози визначається ущільнення округлої форми (інфільтрат). Він еластичний, щільний, болісний, рухливий, однорідної консистенції. Враховуючи наявність патогенної мікрофлори, дитину переводять на штучне вигодовування. У цьому випадку хворий можна призначати повний комплекс антибактеріальної терапії, фізіолікування, компресні пов'язки з антисептиками. Лактацію блокують гормональними препаратами. Формується явне нагноєння.

3 стадія – абсцедування. Біль у молочній залозі посилюється, набуває характеру «смикає», розвивається симптом «безсонної ночі». На жаль, у більшості випадків, тільки це і змушує пацієнток звернутися по медичну допомогу. Набряк зменшується (але може бути великим), гіперемія локалізується над гнійником. При пальпації: визначається різка болючість та розм'якшення інфільтрату, неоднорідність структури; при широких гнійниках відзначається симптом флюктуації. \ У цю стадію показано розтин абсцесу.

Операцію потрібно проводити під наркозом.

Після дачі наркозу, молочної залози, струшування за сосок, надають округлу форму і, умовно, ділять на 4 квадранти. Пальпаторно визначають локалізацію гнійника. При їх розташуванні у верхніх квадрантах роблять розтин широкими (одним або двома) радіальними розрізами, не доходячи до ареоли на 1-1,5 см.

Абсцеси, розташовані у нижніх квадрантах, розкривають напівкружними розрізами. При генералізованому ураженні молочної залози, розтин виробляють трьома розрізами: двома радіальними та одним півкружним. При нормальному розсіченні гнійника з випусканням гною, ефективність операції, при сучасній мікрофлорі, досить низька, т.к. інкапсуляція абсцесів у більшості випадків потужна, і вони набувають хронічної або рецидивної форми, що вимагає проведення повторних розтинів. Тому найчастіше вдаються до радикального висічення інфільтратів у межах здорових тканин.

У післяопераційному періоді призначають повний комплекс антисептичної терапії. Вкрай рідко, але можуть зустрічатися флегмонозні та гангренозні форми маститу, що

вимагає проведення радикальних операцій, аж до мастектомії.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2015

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок із запаленням (I83.1), Постфлебітичний синдром (I87.0), Флебіт та тромбофлебіт стегнової вени (I80.1), Флебіт та тромбофлебіт інших глибоких судин нижніх кінцівок (I80.2), Флебіт локалізацій (I80.8), Флебіт та тромбофлебіт неуточненої локалізації (I80.9), Флебіт та тромбофлебіт нижніх кінцівок неуточнений (I80.3), Флебіт та тромбофлебіт поверхневих судин нижніх кінцівок (I80.0)

Ангіохірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Рекомендовано
Експертною порадою
РДП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я
та соціального розвитку
Республіки Казахстан
від «30» листопада 2015 року
Протокол №18

Визначення:
Тромбоз глибоких вен кінцівок - формування одного або кількох тромбів у межах глибоких вен, що супроводжується запаленням судинної стінки, що призводить до порушення венозного відтоку та є предиктором трофічних розладів.
Тромбофлебіт – запалення стінок вен з утворенням у них тромбу.
Синдром Мей-Тернера або синдром компресії лівої загальної здухвинної вени - результат здавлення зазначеної судини правою загальною здухвинною артерією, у зв'язку з чим відбувається порушення відтоку крові з нижньої лівої кінцівки і малого тазу.

Назва протоколу: Венозні тромбози та тромбофлебіти, посттромбофлебітичний синдром.

Код протоколу:

Код МКБ-10:
I80.0 Флебіт та тромбофлебіт поверхневих судин нижніх кінцівок
I80.1 Флебіт та тромбофлебіт стегнової вени
I80.2 Флебіт та тромбофлебіт інших глибоких судин нижніх кінцівок
Тромбоз глибоких вен БДУ
I80.3 Флебіт та тромбофлебіт нижніх кінцівок неуточнений
Емболія чи тромбоз нижніх кінцівок БДУ
I80.8 Флебіт та тромбофлебіт інших локалізацій
I80.9 Флебіт та тромбофлебіт неуточненої локалізації
I83.1 Варикозне розширення вен нижніх кінцівок із запаленням
I87.0 Постфлебітичний синдром

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АЛТ- аланінамінотрансфераза АСТ- аспартатамінотрансфераза АЧТБ- активований частковий тромбопластиновий час ВБ- варикозна хвороба ВРВНК- варикозне розширення вен нижніх кінцівок ДБК- добезилат кальцію ШКТ- шлунково-кишковий тракт ШВЛ- штучна вентиляція легенів ІФА- імуноферментний аналіз КТ- Комп'ютерна томографія КТА – КТ- ангіографія КФК- креатинфосфокіназа ЛДГ- лактатдегідрогеназа ЛФК- лікувальна фізкультура МКЛ- міжнародна класифікація хвороб багато- міжнародне нормалізоване ставлення МРА- магнітно-резонансна ангіографія МРТ- Магнітно-резонансна томографія МФФ- мікронізована флавоноїдна фракція ОАК- загальний аналіз крові ПГ- простагландини ПТБ- посттромботична хвороба/синдром РКІ- рандомізовані контрольовані дослідження УД- рівень доказовості УЗДГ- ультразвукова доплерографія ФГДС- фіброгастродуоденоскопія ФОП- флеботропні лікарські препарати ХВН- хронічна венозна недостатність ХЗВ- хронічні захворювання вен ЕКГ- електрокардіографія

Дата розробки протоколу: 2015 рік.

Користувачі протоколу: ангіохірурги, лікарі загальної практики.

Класифікація

Клінічна класифікація:
По течії:
· Гострий тромбофлебіт (тривалість патологічного процесу до 14 днів);
· Підгострий тромбофлебіт (тривалість клінічних проявів від 14 до 30 днів);
· хронічний тромбофлебіт, або посттромбофлебітичний синдром (тривалий патологічний процес у венозній системі внаслідок перенесеного тромбофлебіту, який розвивається у термін більше місяця).
По локалізації патологічного процесу розрізняють:
· Тромбофлебіт поверхневих вен;
· Тромбоз глибоких вен.

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів.
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· УЗАС;
· Коагулограма 1 (протромбіновий час, фібриноген, тромбіновий час, АЧТВ, МНО)
· ОАК.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:ні

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію: згідно з внутрішнім регламентом стаціонару з урахуванням чинного наказу уповноваженого органу в галузі охорони здоров'я.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/г крові;
· ЕКГ;
· флюорографія та/або рентгенографія грудної клітки.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівніпри екстреній госпіталізаціїта після закінчення термінів більше 10 днів з моменту здачі аналізів відповідно до наказу МО:
· D-димер;
· КТ.

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:
· ЕКГ.

Діагностичні критерії (опис достовірних ознак захворювання залежно від ступеня тяжкості процесу):
Скарги:
· Набряк кінцівок;
· Поява болючого щільного інфільтрату в проекції вен;

· Ціаноз кінцівки;
· Болючість при навантаженні;
· Болі при дотику.
Анамнез:
· Найчастіше початок гострий;
· Тривале незручне становище;
· Наявність внутрішньовенних ін'єкцій;
· Наявність оперативних втручань;
· Коагулопатії;
· Прийом гормональних препаратів;
· Наявність травм кінцівок;
· малорухливий спосіб життя;
· варикозне розширення вен;
· Різке незвичне навантаження;
· Раніше перенесений тромбоз;
· вагітність.

Фізичне обстеження:
загальний огляд:
· Підсилення венозного малюнка;
· Набряк;
· Наявність розширених вен;
· Еритема над ураженим ділянкою;
пальпація:
· болі при здавленні гомілки у передньо-задньому напрямку (симптом Мозеса);
біль у литкових м'язах при різкому тильному згинанні стопи (симптом Хоманса);
· Напруга м'яких тканин;
· Болючість по ходу запаленого інфільтрату;
· локальна гіпертермія;

Лабораторні дослідження:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Підвищення ШОЕ
Коагулограма:
· Гіперкоагулція.
· Поява D-димера

Інструментальні дослідження.
УЗАС:
· Наявність тромбів;
· Потовщення стінки вен;
· ригідність ділянки вен;
· Відсутність кровотоку в просвіті вени (оклюзія);
· Наявність вертикального рефлюксу внаслідок дисфункції венозних клапанів;
· Патологічне розширення, збільшення вен.

Флебографія, каваграфія:
· Відсутність контрастування судини;
· Поява колатералей;
· Наявність пристінкових тромбів.

Показання для консультації вузьких спеціалістів:
· Консультація вузьких фахівців за наявності показань.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз:
Тромбофлебіт поверхневих вен диференціюють із хворобою Вінівартера-Бюргера, лімфангітом, вузликовим періартеріїтом.
Гострий тромбофлебіт глибоких вен, що супроводжується рефлекторним спазмом артерій, нагадує гостру артеріальну непрохідність внаслідок тромбозу або емболії, яка частіше виникає у хворих, які страждають на атеросклероз, захворюваннями серця. У цих хворих, на відміну від хворих на тромбофлебіт, з самого початку відзначаються явища гострої артеріальної непрохідності та порушення кровообігу. Захворювання виникає раптово і характеризується різким і швидким прогресуючим болем, блідістю, мармуровим забарвленням шкіри, що змінюється, похолоданням і заціпенінням ураженої кінцівки. Шкірні та підшкірні вени спали. Рефлекси, шкірна чутливість і пульс на артеріях кінцівки нижче за рівень закупорки відсутні. Настає омертвіння кінцівки з точним кордоном лише на рівні місця закупорки артерії.
Посттромботичну хворобу слід диференціювати зі слоновістю (лімфостаз).

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
· фіксація та розсмоктування тромбів;
· Профілактика життєзагрозних ускладнень (ТЕЛА, синя флегмазія);
· Поліпшення якості життя.

Тактика лікування:
Немедикаментозне лікування:
Режим - I або II або III або IV (залежно від тяжкості стану);
У разі ознак гострого тромбозу до виключення флотації тромбу, підтвердженої інструментально, пацієнту потрібен постільний режим.
Після вилучення флотації призначається загальний режим.
Дієта - №10.

Компресійна терапія:може здійснюватися як еластичними, і нееластичними виробами: еластичні бинти, компресійний трикотаж.

Таблиця №1. Вибір класу компресійного виробу

1 клас компресії 18-21 мм.рт.ст	- ретикулярний варикоз, телеангіектазії - функціональні флебопатії, синдром "важких ніг" - профілактика варикозу у вагітних
2 клас компресії 23-32 мм.рт.ст	- ХВН без трофічних розладів (2-3 класів за РЄАР), у тому числі у вагітних - стани після флебектомії або склерооблітерації - для профілактики тромбозу глибоких вен у групах ризику, зокрема. у оперованих хворих
3 клас компресії 34-36 мм.рт.ст	- ХВН з трофічними розладами (4-5 класів за РЄАР) - гострий поверхневий тромбофлебіт як ускладнення варикозної хвороби - Тромбоз глибоких вен - посттромбофлебітична хвороба - лімфовенозна недостатність
4 клас компресії >46 мм.рт.ст	- Лімфедема - Вроджені ангіодисплазії

Медикаментозне лікування:
Протизапальні засоби, за наявності показань [УД-С, 2]:
· НПЗЗ;
Антикоагулянтна терапія[УД-А, 2,3] :
· гепарин та/або його фракціоновані аналоги, парентерально або підшкірно;
Нові оральні антикоагулянти[УД-А, 2,3] :
· ривароксабан – 15 мг двічі на добу (21 день), починаючи з 22 дня – 20 мг на день (3 місяці), або до отримання бажаного клінічного ефекту;
· Дабігатран - після лікування парентеральними антикоагулянтами протягом як мінімум 5ти днів - 110 мг або 150 мг двічі на добу, тривалість лікування до 6 місяців;
· апіксабан – 10 мг двічі на добу, починаючи з 8-го дня – 5 мг 2 рази на добу, тривалість лікування до 6 місяців.
Непрямі антикоагулянти[УД-А, 2,3] :
· Варфарин, режим дозування робиться під контролем МНО
Призначаються з метою поліпшення реологічних властивостей крові або післяопераційному періоді для профілактики тромбоутворення і поступової реканалізації тромбу.
Тромболізисна терапія:
· урокіназа - внутрішньовенно за 20 хв вводять насичувальну дозу 250000 ОД, потім безперервно за 12 год - ще 750000 ОД;
· стрептокіназа - у разі короткочасного тромболізису - внутрішньовенно краплинно, у початковій дозі 250000 МО протягом 30 хв, у підтримуючій - 1500000 МО / год протягом 6 годин, при необхідності курс повторюють (але не пізніше п'ятого дня з моменту проведення першого курсу ); [УД – З, 5].
Застосовується при загрозі появи життєзагрозних ускладнень, прогресуванні тромбозу. Ефективний лише у гостру стадію захворювання (до 7 днів).

Інші види лікування:ні;
Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:
Види операції:
«Традиційна» хірургія:
· Кросектомія;
· Флебоцентез;
· Тромбектомія;
· Стрипінг;
· Плікація вен;
· Диссекція перфорантних вен;
Ендоваскулярна хірургія:
· Механічна тромбектомія;
· катетерний тромболізис та/або тромбекстракція;
· Імплантація кава-фільтра;
· Стентування вен;
Гібридна хірургія:
Поєднання вищезазначених методів.

Показання до операції:
· Підтверджена флотація тромбу;
· загроза розвитку «синьої» флегмазії;
· висхідний тромбофлебіт;
· Рецидивна ТЕЛА;

Протипоказання до операції:
· Агональний стан пацієнта.

Хірургічні втручання, що виконуються в амбулаторних умовах:ні.

Подальше ведення:
· Спостереження у ангіохірурга 2 рази на рік;
· Ультразвукове обстеження щорічно.

Індикатори ефективності лікування:
· Регресія клінічних проявів;
· Підтверджений інструментально лізис тромбу, фіксація тромбу до венозної стінки;
· Запобігання ризику розвитку ТЕЛА.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації:

Показання для екстреної госпіталізації:
· Розповсюдження тромбозу з дистальних відділів (підколінна вена і дистальніше) в загальну стегнову вену, незважаючи на проведену терапію (висхідний тромбоз);
· Флотуючий тромб (має єдину точку фіксацію);
· висхідний тромбофлебіт підшкірних вен з можливим поширенням тромбозу через співустя на глибоку венозну систему;
· симультанне ураження поверхневих та глибоких вен.

Показання для планової госпіталізації:
· Посттромботична хвороба.

Профілактика

Профілактичні заходи:
· Своєчасне лікування варикозної хвороби;
· внутрішньовенні ін'єкції у різні вени/установка периферичного венозного катетера (PICC Line);
· Активний спосіб життя, правильне харчування, відмова від шкідливих звичок;
· Компресійна білизна при статичних навантаженнях, при оперативних втручаннях, під час вагітності;
· Контроль згортання крові при вагітності;
· Рання активізація після оперативних втручань.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список використаної литературы: 1) Савельєв В.С. Флебологія - Посібник для лікарів - Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A національний клінічний guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-аналіз з streptokinase і heparin в глибокій глибині thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55 (19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul; 86 (1): 499-508. PubMed PMID: 11487040.

Інформація

Список розробників протоколу:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медичних наук, АТ «Науковий національний центр хірургії імені О.М. Сизганова», завідувач відділу ангіохірургії, головний позаштатний ангіохірург МОЗ та РР РК.
2) Турсинбаєв Серік Єришович – доктор медичних наук, АТ «Казахський медичний університет безперервного навчання», професор кафедри серцево-судинної хірургії.
3) Жусупов Сабіт Муталяпович – кандидат медичних наук, завідувач відділення судинної хірургії КДП на ПХВ «Павлодарська міська лікарня №1», головний позаштатний судинний хірург Управління Охорони Здоров'я Павлодарської області.
4) Азімбаєв Галімжан Сайдулаєвич – докторант PhD, АТ «Науковий Національний Центр Хірургії імені О.М. Сизганова», ангіохірург відділення рентгенхірургії.
5) Юхневич Катерина Олександрівна – магістр медичних наук, докторант PhD, РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет», лікар клінічний фармаколог, асистент кафедри клінічної фармакології та доказової медицини.

Конфлікт інтересів:Відсутнє.

Рецензенти:Конісов Марат Нуришевич – доктор медичних наук, КДП на ПХВ «Атирауська міська лікарня», головний лікар.

Умови перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Це запальний процес у внутрішній венозній стінці з формуванням тромбу. Характеризується ущільненням та почервонінням по ходу розширеної вени, різкою хворобливістю, набряком, підвищенням місцевої та загальної температури тіла. При поширенні тромбофлебіту на глибокі вени можливе виникнення такого серйозного ускладнення як ТЕЛА. Діагностувати тромбофлебіт допомагають характерні клінічні симптоми, дані ультразвукового ангіосканування, УЗДГ вен, реовазографії. Консервативне лікування тромбофлебіту спрямоване на попередження його поширення і розсмоктування тромбу, що утворився. Сучасне хірургічне лікування дозволяє видалити уражену вену разом із тромботичними масами.

МКБ-10

I80Флебіт та тромбофлебіт

Загальні відомості

Тромбофлебіт характеризується ущільненням та почервонінням по ходу розширеної вени, різкою хворобливістю, набряком, підвищенням місцевої та загальної температури тіла. У більшості випадків вимагає оперативного лікування через високу ймовірність розвитку грізних наслідків: септичних ускладнень, відриву тромбу, що веде до тромбозу глибоких вен або тромбоемболії гілок легеневої артерії. Тромбофлебіт може протікати гостро чи хронічно. Якщо в період маніфестації гострого тромбофлебіту пацієнт не отримував адекватного лікування, велика ймовірність того, що хвороба набуде хронічного рецидивуючого характеру. Нерідко гострий тромбофлебіт перетворюється на хронічний навіть за своєчасної адекватної терапії. За характером патологічного процесу виділяють негнійний тромбофлебіт.

Причини

За певних умов тромбофлебіт може розвинутися у венах будь-якої локалізації, проте найчастіше патологічний процес виникає у судинах нижніх кінцівок. Як правило, тромбофлебіт вражає варикозно розширені поверхневі вени. Приблизно 10% випадків у процес, поруч із поверхневими, залучаються глибокі вени. У розвитку тромбофлебітів різної локалізації має значення цілий ряд факторів: зміна складу крові та підвищення її згортання, уповільнення кровотоку, пошкодження венозної стінки будь-якого генезу (травми, захворювання, ендокринні та нейротрофічні розлади).

Існує небезпека розвитку тромбофлебіту при наступних захворюваннях та станах:

• місцеві гнійні процеси;
• хронічні захворювання серцево-судинної системи;
• деякі хвороби крові;
• стани після хірургічних втручань та медабортів;
• післяпологовий період;
• травми;
• онкологічні захворювання;
• тривала катетеризація вен;
• загальні інфекційні захворювання.

Симптоми тромбофлебіту

Гострий тромбофлебіт поверхневих вен найчастіше локалізується у варикозно розширених венах верхньої третини гомілок та нижньої третини стегон. Приблизно в 95% випадків уражається стовбур великої підшкірної вени та її притоку. Пацієнт скаржиться на гострий біль, що тягне, по ходу ураженої вени, що посилюється при ходьбі. Можливе підвищення температури до 375-38°С. Відзначається гіперемія як смуг. При пальпації тромбованої вени визначається місцеве підвищення температури, ущільнений хворобливий тяж.

Гострий тромбофлебіт поверхневих вен може розвиватися у двох напрямках. При сприятливому перебігу явища тромбофлебіту поступово зникають (видужання настає у термін від 10 днів до 3 і більше місяців). У більшості хворих просвіт вени надалі відновлюється, у деяких пацієнтів результатом стає повна облітерація пошкодженої судини.

Можливий несприятливий варіант розвитку захворювання. У цьому випадку процес захоплює глибокі вени або поширюється проксимально (висхідний тромбофлебіт). Небезпека тромбозу глибоких вен збільшується при варикозній хворобі, що супроводжується клапанною недостатністю перфорантних вен (судин, що з'єднують глибокі та поверхневі вени).

При поширенні процесу на глибокі вени розвивається тромбофлебіт глибоких вен (флеботромбоз), клінічна симптоматика якого залежить від локалізації тромбу. У ряді випадків флеботромбоз протікає безсимптомно. Слід враховувати, що тромбофлебіт глибоких вен – серйозне захворювання, що становить небезпеку життя хворого. Найгрізнішим ускладненням флеботромбозу є тромбоемболія легеневої артерії. Результатом захворювання може стати хронічна венозна недостатність.

Гострий поверхневий та глибокий тромбофлебіт нижніх кінцівок, як правило, виникає у хворих з варикозним розширенням вен. Варикозна хвороба зазвичай вражає обидві кінцівки. При будь-якому варіанті розвитку тромбофлебіту можливе утворення тромбів у глибоких та поверхневих венах другої нижньої кінцівки. Тому при виборі тактики лікування необхідно мати повні дані про стан венозної системи обох нижніх кінцівок. Хронічний тромбофлебіт є результатом гострого процесу (перехід гострої форми в хронічну відзначається у 60% хворих), схильний до тривалого рецидивуючого перебігу.

Діагностика

Клінічні прояви тромбофлебіту визначаються локалізацією тромбу, поширеністю патологічного процесу, тривалістю захворювання та вираженістю запалення навколишніх м'яких тканин. При визначенні протяжності тромбу під час зовнішнього огляду за його кінцеву точку слід приймати межу болючості вени, а не закінчення щільного тяжу під час ураженої судини.

Проводяться інструментальні дослідження (реовазографія, ультразвукове ангіосканування, УЗДГ вен нижніх кінцівок), за допомогою яких встановлюють характер, локалізацію та довжину тромбу, визначають стан венозної стінки та ступінь збереження просвіту тромбованої вени.

Лікування тромбофлебіту

Консервативна терапія проводиться лікарем-флебологом при виникненні процесу у раніше здорових венах, при обмеженому ураженні поверхневих судин стопи та гомілки. Місцево застосовують УВЧ та пов'язки з гепариновою маззю. Пацієнтам призначають протизапальні препарати та засоби, що сприяють зменшенню застою у венах (троксерутин, дигідроергокристин, гідроксіетилрутозид). При вираженому місцевому запаленні рекомендовано антибіотикотерапію. Показано еластичне бинтування ураженої кінцівки.

Поверхневий висхідний тромбофлебіт, що вражає велику та малу підшкірні вени, є показанням до госпіталізації у зв'язку з загрозою подальшого поширення та залучення до процесу глибоких вен. Хворого переводять на постільний режим (4-5 діб), кінцівки надають піднесеного положення. У ранні терміни для розчинення тромбу застосовують препарати фібринолітичної дії (хімотрипсин, трипсин, урокіназу, стрептокіназу, фібринолізин). Призначають протизапальні препарати, антикоагулянти, флеботоніки, місцево – гепаринвмісні гелі та мазі.

За наявності протипоказань до антикоагулянтів (виразки, свіжі рани, геморагічні діатези, хвороби печінки та нирок, відкриті форми туберкульозу) рекомендується гірудотерапія (лікування п'явками). Для поліпшення колатерального кровообігу та зменшення больового синдрому застосовується новокаїнова поперекова блокада за Вишневським. Виражена гіпертермія та підозра на гнійний тромбофлебіт є показанням до антибіотикотерапії.

Всупереч поширеній думці, хворим на тромбофлебіт поверхневих вен не слід довго дотримуватися постільного режиму. М'язові скорочення сприяють посиленню кровотоку в глибоких венах, зменшуючи цим можливість утворення тромбів. На час рухової активності пацієнту рекомендують користуватись еластичним бинтом для фіксації тромбу у поверхневій вені.

У віддаленому періоді хворим, які перенесли гострий тромбофлебіт, рекомендовано курортне лікування із застосуванням сірководневих та радонових ванн. Лікування загострення хронічного поверхневого тромбофлебіту проводиться аналогічно до терапії гострого процесу. На санаторно-курортне лікування пацієнтів із хронічним тромбофлебітом слід спрямовувати лише за відсутності трофічних розладів та ознак загострення.

Профілактика

Необхідно своєчасно лікувати хронічні захворювання вен. Хворим, які в минулому перенесли тромбофлебіт, слід постійно користуватися засобами еластичної компресії, обмежити кількість тваринних жирів у раціоні, вживати продукти з високим вмістом рутину та аскорбінової кислоти (ягоди, фрукти, овочі). Для профілактики рецидивів 2-3 рази на рік призначається курсове лікування, що включає прийом флебопротекторів і фізіотерапевтичні процедури (лікування струмами і змінними магнітними полями).

При пошкодженні стінки судин, що вистилає, ендотелію підтримуваний ним процес утворення і руйнування тромбів і загальна гемодинаміка порушуються, і це - одна з головних умов розвитку тромбофлебіту. Більшою мірою страждають вени, оскільки понад 60% крові перебуває саме у них. Будь-яке пошкодження внутрішніх тканин вен викликає запальну реакцію з негайною адгезією (злипанням) тромбоцитів крові в місці ушкодження, і це захворювання частіше локалізується в судинах ніг і називається тромбофлебіт нижніх кінцівок. Це хвороба системи кровообігу, код МКБ 10 – I80.0-I80.3, I82.1 (клас IX).

Код МКБ-10

I80.0 Флебіт та тромбофлебіт поверхневих судин нижніх кінцівок

I82.1 Тромбофлебіт мігруючий

Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок

Патогенез запально-тромботичних порушень пов'язаний з тим, що потік крові прикріплюється до внутрішньої оболонки вени (інтимі), що призводить до початку запального процесу в ендотелії.

Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок може виникати спонтанно або як ускладнення медичного втручання (наприклад, внутрішньовенної інфузії).

Хоча справжня етіологія часто залишається нез'ясованою, тромбофлебіт нижніх кінцівок, що вражає поверхневі вени, як правило, асоціюється з одним із компонентів так званої тріади Вірхова, а саме: ушкодженням інтими (що може бути спричинене травмами та інфекцією); зниженням швидкості венозного кровотоку чи застоєм крові; змінами складу крові з підвищенням її прокоагуляційних факторів, що збільшують згортання (тромбоспондину, ендотеліну, фібронектину, активатора плазміногену тощо), або зниженням антикоагуляційних факторів (простацикліну, тромбомодуліну та ін.).

Причини тромбофлебіту нижніх кінцівок у будь-якому випадку криються в патологічних змінах ендотелію вен, оскільки синтезовані ендотеліоцитами або протеїни, що знаходяться в його клітинах, і протеїнові рецептори забезпечують динамічну рівновагу всієї системи гемостазу.

Перераховуючи можливі причини тромбофлебіту нижніх кінцівок, у тому числі глибоких вен, фахівці відносять до них такі фактори ризику виникнення цієї патології:

• розширення вен при варикозі (у 55-60% пацієнтів із варикозом згодом розвивається тромбофлебіт);
• підвищений рівень естрогену (при вагітності, гормональній терапії, тривалому використанні пероральних протизаплідних засобів);
• генетично обумовлене порушення зсідання крові (дефіцит циркулюючого в крові фактора протромбінового комплексу білка S);
• вроджену тромбофілію (дефіцит у плазмі крові синтезованого печінкою білка-антикоагулянту C);
• дефіцит антитромбіну III;
• спадкову гіперкоагуляцію (фактор V Лейдена);
• аутоімунний антифосфоліпідний синдром (синдром антифосфоліпідних антитіл APS або APLS);
• дисбаланс тромбоцитарного фактора росту, що синтезується клітинами кісткового мозку;
• недостатній синтез гепарину печінкою (гепарин-асоційована тромбоцитопенія);
• васкуліт, у тому числі хвороба Бехчет;
• поліартеріїт, періартеріїт, хвороба Бюргера;
• системний червоний вовчак;
• поліцитемію (гіперплазію клітинних елементів кісткового мозку);
• пошкодження стінок судин при підвищеному рівні гомоцистеїну у крові (гомоцистеїнемії);
• спадкове порушення обміну метіоніну (гомоцистинурію);
• підвищення у крові рівня ліпідів (гіперліпідемію); бактеріальні та грибкові інфекції;
• куріння;
• ожиріння;
• інсульт чи інфаркт;
• рак підшлункової залози, шлунка або легень (мігруючий тромбофлебіт);
• літній вік;
• тривалу іммобілізацію кінцівок (наприклад, при постільному режимі);
• ятрогенні фактори (застосування протигельмінтного засобу левамізол, фенотіазинів, цитостатиків та ін).

Симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок

Перші ознаки будь-якого тромбофлебіту нижніх кінцівок відчуваються тяжкістю в ногах та їх набряклістю. Потім до них приєднуються почервоніння та болючість шкіри над ураженою судиною.

Симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок у гострій формі маніфестують болем різної інтенсивності. У випадках гострого тромбофлебіту глибоко розташованих вен на ділянці ураженої судини виникає сильний біль, відзначається синюшність шкіри, її болючість та розвиток набряку м'яких тканин, що підлягають; температура тіла може підскочити до +39 °С. У таких ситуаціях потрібна термінова медична допомога, до надання якої людину потрібно укласти і нічого без лікаря не робити, щоб не спровокувати відрив згустку крові від стінки судини.

При гострому поверхневому тромбофлебіті ніг найчастіше уражаються великі підшкірні вени задньої поверхні гомілки та стегна, шкіра над якими стає спочатку червоною, а потім синіє. При пальпації вена щільна та болісна, нога набрякає, фіксується підвищення температури тіла.

У клінічній флебології відзначають такі типові симптоми тромбофлебіту нижніх кінцівок, як:

• що посилюються при русі больові відчуття; при цьому болі при тромбофлебіті нижніх кінцівок бувають ниючими, розпираючими, пекучими; можуть відчуватися лише вздовж ураженої судини чи охоплювати всю ногу;

• одностороння набряклість м'яких тканин кінцівки;
• уздовж ураженої зовнішньої вени виразна гіперемія та припухлість, шкіра гаряча;
• гіперчутливість шкіри на ногах або парестезія (виражається онімінням та «мурашками»);
• поверхневі вени налиті кров'ю;
• вена може бути розтягнута проксимальніше місця прикріплення тромбу до ендотелію;
• зміна зовнішнього вигляду шкіри на хворій нозі: спочатку вона бліда, потім червона або синювато-лілова;
• наявність симптому Пратта (глянсовий вигляд шкіри).

Найчастіші ускладнення з'являються при поверхневому тромбофлебіті великої підшкірної вени або ураженні глибоко розташованих вен. По-перше, відбувається порушення роботи венозних клапанів, внаслідок чого розвивається хронічна венозна недостатність (часто називається постфлебітним або посттромботічним синдромом). Це виражається болями в ногах, набряками та парестезіями.

Через порушення трофіки (живлення тканин) як ускладнення можуть утворюватися спочатку екзематичні вогнища на поверхні шкіри, а потім, на їх місці, з'являються трофічні виразки при тромбофлебіті нижніх кінцівок (у 10-15% випадків).

Найнебезпечніші наслідки даного захворювання можуть бути при відриві кров'яного згустку від стінки вени та потраплянні його в кровотік. У цьому випадку загроза легеневої емболії (тромбоемболії легеневої артерії) – з можливим летальним кінцем – абсолютно реальна. За даними клінічної статистики, найчастіше цей ризик виникає при тромбофлебіті підшкірних стегнових та глибоких вен. При цьому симптоматика легеневої емболії відзначається у 2-13% пацієнтів, і за відсутності лікування смертність від неї сягає 3%.

Класифікація тромбофлебіту нижніх кінцівок

При всій багатофакторності патогенезу даного захворювання класифікація тромбофлебіту нижніх кінцівок враховує лише локалізацію патології та клінічну форму хвороби.

Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок виникає у великій чи малій підшкірних венах, рідше у зовнішній яремній вені; лікарі-флебологи частіше визначають його як тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок (ТБО). За багаторічними спостереженнями поверхневий тромбофлебіт за відсутності варикозних вен розвивається відносно рідко (5-10% всіх випадків). Фахівці відзначають, що тромбофлебіт великої підшкірної вени (на який припадає в середньому 70% випадків) може прогресувати у глибоку венозну систему.

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) розвивається у венах, що знаходяться між м'язами (наприклад, у передніх і задніх великогомілкових, малогомілкових, стегнової вені). Цей різновид хвороби може іменуватися як внутрішній тромбофлебіт нижніх кінцівок.

Обидва види тромбофлебіту майже у 57% випадків діагностуються одночасно у одного пацієнта. Зазвичай вони мають хронічний характер (набряк та біль виражені незначно з посиленням після фізичних навантажень), але відрізняються рецидивуючим перебігом (у 15-20% випадків). Тому буває періодичне загострення тромбофлебіту нижніх кінцівок з посиленням прояву симптомів.

Окремо розглядається гострий тромбофлебіт вен нижніх кінцівок, який може бути як поверхневим, так і глибоким. Біль може розвиватися та прогресувати швидко протягом кількох годин; у патологічний процес то, можливо залучений лише ізольований сегмент вени чи торкнутися всю судину. Ця клінічна форма захворювання, на думку дослідників, найчастіше пов'язана з патологічною гіперкоагуляцією.

Якщо згусток крові і тканини стінки підшкірної вени запалюються і піддаються некрозу, їх гнійне розплавлення викликає гнійний тромбофлебіт нижніх кінцівок (найчастіше в нього трансформується гострий поверхневий тромбофлебіт). Септичний гнійний тромбофлебіт може бути діагностований у пацієнтів з постійною безсимптомною бактеріємією (наявністю бактерій у кров'яному руслі) або з периваскулярними запаленнями.

Травматичним (хімічним) тромбофлебітом нижніх кінцівок прийнято вважати тромбофлебіт, який розвивається після склеротерапії, що застосовується для лікування варикозного розширення вен.

Посттравматичний тромбофлебіт нижніх кінцівок - наслідок переломів кісток або пошкодження м'яких тканин, наприклад, гіперкомпресії при забитих місцях. При злоякісних захворюваннях, що вражають підшлункову залозу або шлунок, може розвиватися мігруючий тромбофлебіт ніг (синдром Труссо) з характерною появою невеликих тромбів у різних місцях поверхневих вен.

Хірурги також ділять тромбофлебіт нижніх кінцівок, залежно від відсутності або наявності варикозного розширення вен.

Діагностика тромбофлебіту нижніх кінцівок

Зовнішній вигляд вен при їхньому простому візуальному огляді і пальпація не є стовідсотково надійним методом визначення стану периферичної венозної системи, оскільки такі клінічні ознаки, як еритема, набряк та біль, є загальними для багатьох інших захворювань нижніх кінцівок.

Сучасна діагностика тромбофлебіту нижніх кінцівок включає аналізи крові, у тому числі коагулограму крові – дослідження згортання та визначення сироваткових рівнів тромбоцитів, фібриногену, антитромбіну та ін. Також береться аналіз крові на виявлення антитіл до фосфоліпідів.

Проводиться розгорнута інструментальна діагностика за допомогою:

• контрастної ангіографії,
• УЗД тромбофлебіту нижніх кінцівок – ультразвукової доплерографії та дуплексного (одночасно у двох УЗ-режимах) ангіосканування вен обох ніг. Дуплекс УЗД виявляє наявність, розташування та ступінь венозного тромбозу, а також дає можливість встановити наявність інших патологій, які можуть бути джерелом скарг пацієнта.

Також призначається УЗД-сканування грудної клітки, щоб не пропустити наявність тромбу в легеневій артерії: за деякими даними, безсимптомна легенева емболія виявляється у 24% пацієнтів.

При тромбофлебітах необхідна диференціальна діагностика, щоб відрізнити їх від таких патологій, як лімфангіт, неврит, розрив медіальної головки литкового м'яза, тендиніт, ліподерматосклероз, лімфедема та ін.