ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЕТАПНОСТІ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ З ТРАВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ Спинного мозку

Актуальність проблеми реабілітації спинальних хворих зумовлена ​​великою поширеністю хребетно-спинномозкової травми (ПСМТ), високими показниками летальності та інвалідизації, відсутністю загальноприйнятих підходів до лікування та реабілітації цієї категорії постраждалих. Якщо 50-ті роки у СРСР ПСМТ становили 0,2-0,3% загальної кількості випадків травм опорнодвигательного апарату, а 60-ті роки їх кількість сягала 4,1%, то 80-ті роки – вже 67% . Стійка втрата працездатності відзначається у 80-98% пацієнтів із ПСМТ.
Травматичну хворобу спинного мозку прийнято поділяти на 4 періоди: гострий, ранній, проміжний, пізній. Для реабілітологів та лікарів санаторної ланки більш прийнятна класифікація, запропонована О.Г.Коганом. Він передбачав виділення основного періоду (перші 3-4 тижні), раннього відновлювального періоду, що характеризується особливо вираженим процесом відновлення функції спинного мозку (близько року) та пізнього відновлювального періоду (до 2-3 років).
На розвиток та протягом пізніх періодів ТБСМ впливає не тільки характер та ступінь тяжкості травми, але також своєчасність, повнота та адекватність лікувально-відновлювальних заходів гострого періоду спинальної травми. Інвалідність спинальних хворих значною мірою є соціальним результатом неспроможності проведених реабілітаційних заходів при ТБСМ.
Особливості патології рухових систем у хворих з травматичною хворобою спинного мозку вимагають певної послідовності (етапності) реабілітації, своєрідного методичного підходу як у питаннях оцінки компенсації порушених функцій, так і в принципах відновного лікування.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Вивчено 988 хворих у пізніх періодах травматичної хвороби спинного мозку, які лікувалися у нейрохірургічному відділенні ФДМ «Новокузнецький науково-практичний центр дикосоціальної експертизи та реабілітації інвалідів» за період з 1993 по 2003 роки. Для детального вивчення обрано 183 пацієнти, у яких виявлено грубі морфологічні зміни, кісти спинного мозку, що поєднуються з деформацією стінок хребетного каналу або патологічною рухливістю хребців. У 54,8% з них в гострому періоді травми не було досягнуто повноцінної декомпресії та стабілізації пошкоджених сегментів хребта, у інших сформувалося пізніше стиснення спинного мозку інтрамедулярними та екстрамедулярними кістами, рубцевим процесом, травматичними грижами дисків, кістково нестабільністю хребців.
Відповідно до міжнародної класифікації функціонального стану пошкодженого спинного мозку ASIA/IMSOP, у 60,4% травмованих було повне порушення рефлекторної діяльності спинного мозку. Поряд із клініко-неврологічним дослідженням хворих, використовували нейрофізіологічні та променеві методи діагностики. З'ясовували давність ПСМТ, ступінь неврологічних порушень на момент травми та подальшу неврологічну динаміку. Вивчалися терміни та методи лікувально-реабілітаційних заходів (у тому числі в санаторних умовах), способи профілактики ускладнень. Детально з'ясовували загальносоматичний статус, наявність деформацій кінцівок, каміння та інфекції в сечових шляхах, пролежнів та їх характеру, форму порушення функції тазових органів.
Після проведення декомпресивно-стабілізуючих втручань, спрямованих на створення передумов для перебігу реституційно-реге ративних процесів, усувалися лімітуючі рухову реабілітацію фактори (пролежні, контрактури та деформації нижніх кінцівок) і здійснювалося відновлення та (або) корекція сечовипускання, декорування сечовипускання. Практично кожному хворому після декомпресії мозку проводився низка хірургічних, ортопедичних, урологічних оперативних втручань. Потім займалися відновленням адаптивних локомоторних функцій, зокрема у санаторних умовах. Реабілітацію рухових розладів ґрунтували на використанні синергій з урахуванням рівня ушкодження спинного мозку.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Після клініко-неврологічного та інструментального вивчення пацієнтів з наслідками спинномозкової травми у строки від 1 місяця до 8 років (в середньому через 8 років) виявлено такі пошкодження мозку: контузія (36% хворих), сирингомієлія (28%), кісти (18, 6%), мієломаляція (2,6%), анатомічна перерва (8%), атрофія (21,3%), арахноїдит (10,6%). При вивченні патогенезу ПСМТ виділено кілька груп хворих, що мають різну причину формування кіст спинного мозку:
1) у 29 хворих (22,7 ± 2,1%) локальні медулярні кісти, що знаходяться в зоні пошкодження мозку, утворилися в результаті мієломаляції пошкоджених ділянок мозку або інкапсулювання та розкладання гематом;
2) у 23 хворих (18 ± 1,9%) внаслідок ішемії сформувалися поширена атрофія мозку або мієломаляція, що веде до формування порожнин, що поширюються вздовж хребетного каналу на два та більше сегменти;
3) реактивний лептоменінгіт у 24 хворих (18,8±1,3%) сформував екстрамедулярні арахноїдальні кісти, чому сприяла неусунена компресія мозку;
4) у 52 хворих (40,6±2,2%) медулярні порожнинні утворення поєднувалися з арахноїдальними кістами.
Обмежувати рухові можливості інвалідів та ускладнювати їхню реабілітацію в санаторних умовах можуть численні супутні через захворювання та ускладнення спинальної травми. У пізніх періодах ПСМТ найчастіше виявлялися такі лімітуючі фактори: 1) контрактури суглобів кінцівок – близько 40% випадків; 2) пролежневі рани – 23,4%; 3) урологічні ускладнення (функціонуюча епіцистостома, активний запальний процес) – 10%.
Значну роль формуванні перерахованих лімітуючих чинників грали дефекти догляду ранніх стадіях хвороби. Урологічні ускладнення не розвиваються при раціональному дренуванні сечового міхура та профілактиці його інфікування; пролежневі рани (як позиційно обумовлені некрози) попереджаються належною обробкою шкірних покривів та зміною положення тіла. Лікувальна фізкультура, рухова активність та адекватне ортезування виключають розвиток контрактур та (або) надмірної рухливості у суглобах при паралічах та парезах.
Віддалені результати поетапної комплексної реабілітації спинальних хворих виявилися кращими, ніж найближчі результати. Поліпшення рухових функцій відбувалося поступово протягом декількох місяців у 69,1% хворих.
Оптимальний ступінь компенсації отриманий у 5,2% хворих, задовільний – у 49%, мінімальний – у 34,4% хворих.
Комплексна етапна реабілітація спинальних хворих, що включає пізні декомпресивні ностабілізуючі та реконструктивні оперативні втручання, санаторне лікування, давала найбільш виражену позитивну неврологічну динаміку в ранні терміни після травми. Однак у 20% пацієнтів поліпшення чутливості та рухів відзначалося в пізніші терміни. J.M.Piepmeier та N.R.Jenkins також повідомили про позитивну динаміку у 23,3% пацієнтів у терміни від 1 до 3 років та у 12,5% – у терміни від 3 до 5 років. Досвід багатьох нейрохірургів свідчить про те, що відновлення функцій травмованого спинного мозку може бути отримано через багато років після травми, особливо після усунення його здавлення хірургічним шляхом. Багато авторів рекомендують робити пізні декомпресивні або декомпресивно-стабілізуючі операції, особливо при наростанні неврологічної симптоматики.
Одним з важливих патогенетичних факторів при ПСМТ є формування рубцово-спайкового процесу, як у спинному мозку, так і в хребетному каналі, в області пошкоджених структур хребта. Утворення рубця у пошкодженому мозку є основною перешкодою для проростання аксонів у дистальну частину мозку. Тому вже в гострому періоді травми необхідно профілактично призначати засоби, що розсмоктують. Особливо важлива терапія, що розсмоктує, в проміжному періоді травматичної хвороби, т.к. спайковий процес активно формується у перші 3 місяці після травми. У тих випадках, коли рубцово-спайковий процес об'єктивізується інструментальними методами обстеження (МРТ, мієлографією) та виявляється головним патогенетичним фактором, вказана терапія має вирішальне значення.
Вивчення ефективності використання фізичних методів лікування спинальних хворих на різних етапах реабілітації дозволило нам виробити алгоритм лікувально-реабілітаційних заходів. Зокрема, поряд з парентеральним введенням засобів, що розсмоктують (лідаз, алое, фібс, папаїн), призначаються фізіотерапевтичні методи лікування:
1. Електрофорез лідази, йоду, лекозиму, каріпазиму, колалізину, делагілу, папаїну на область ушкодження хребта. Пластинчасті електроди мають поперечно. Сила струму 10-15 мА. Тривалість дії 20-30 хв. щоденно. Курс лікування – 15 процедур.
2. Ультразвук або ультрафонофорез гідрокортизону, лідази, делагілу, ронідази, каріпазиму, папаїну на змінені тканини. Інтенсивність ультразвуку 0,6-1,0 Вт/см, безперервний режим. Тривалість дії 10-12 хв. щоденно. Курс лікування 10-12 процедур. Курси лікування повторюють через 2-3 місяці. Найбільш потужним розсмоктуючим засобом має фермент рослинного походження папаїн, який одержують із соку динного дерева «папайя». Для посилення його терапевтичного на структури хребетного каналу і спинний мозок можна вводити папаїн через слизову пряма кишка з допомогою ректального електрода, т.к. шкіра затримує значну частину папаїну. Ex temporae розводять 100 мг сухого папаїну у 100 мл фізрозчину. Цим розчином змочують негативний ректальний електрод, а позитивний пластинчастий електрод укладають на місце пошкодження хребта. Параметри ультрафонофорезу або електрофорезу не відрізняються від зазначених вище.
3. Парафінові або нафталанові аплікації у поєднанні з електрофорезом або ультразвуком. Температура парафіну 50-55 °С. Тривалість впливу 20-30 хв. щоденно. Курс лікування – 15 процедур.
4. Грязьові аплікації або електробруд. Температура лікувального бруду 38-42°С. Тривалість процедури 20-30 хв. щодня чи через день. Курс лікування – 15-20 процедур.
Призначаються повторні курси спазмолітиків, ноотропів та інших засобів, що стимулюють відновлення провідності нервових структур, проводиться електростимуляція парезованих м'язів тетанізуючим струмом (по 15-20 хв. щодня); масаж м'язів кінцівок, плавання та спеціальні вправи в басейні.
Для реабілітації хворих після хребетно-спинномозкових травм використовується внутрішньотканинна електростимуляція за А.А.Герасимовим. Широко застосовувані методики нашкірної електростимуляції менш ефективні, проти внутрішньотканинної електростимуляцією, т.к. шкіра зменшує проникнення електричного струму у 100-500 разів.
Є великий набір фізичних методів, що застосовуються для прискорення остеорепарації переломів хребта: постійний та імпульсний струм, ультразвук, постійні та низькочастотні магнітні поля, електростимуляція, магнітна стимуляція, лазерна терапія.

ВИСНОВОК

Використання природних і преформованих бальнеофакторів для реабілітації спинальних хворих має передувати усунення раннього чи пізнього здавлення спинного мозку, стабілізація пошкоджених сегментів хребта, ліквідація ускладнень ПСМТ, які значно ускладнюють лікування хворих у санаторних умовах.
Другим етапом проводиться відновлення та (або) корекція сечовипускання та дефекації, усуваються лімітують рухову реабілітацію фактори (пролежні, контрактури та деформації нижніх кінцівок). Потім проводиться відновлення адаптивних локомоторних функцій. Комплекс реабілітаційних заходів завершує соціально-побутова та професійна реабілітація, успіх якої визначається досягнутим у ході медичної реабілітації рівнем компенсації порушених функцій.
Своєчасно не усунені або сформовані пізніше компресуючі фактори, що викликають деформацію хребетного каналу, сприяють розвитку ішемії мозку, мієломаляції, інтрамедулярних та екстрамедулярних кіст. Ступінь посттравматичного стенозу хребетного каналу, кіфотична деформація передньої його стінки та нестабільності хребців корелює не лише з вираженістю неврологічних дефіцитів, але також з ефективністю реабілітації постраждалих у санаторних умовах.
Дотримання певної послідовності, етапності реабілітації спинальних хворих сприяє підвищенню її ефективності.

Фахівцям > Лікування та реабілітація > Лікувальна фізкультура

Кінезітерапія хворих зі спинальною параплегією

Потєхін Л. Д.

Навчальний посібник для лікарів, методистів та інструкторів лікувальної фізкультури; лікарів-фізіотерапевтів

Відповідальний редактор: завідувач кафедри лікувальної фізкультури, фізіотерапії та курортології Новокузнецького ДІДУВу, д.м.н., професор - К.Б. Петров Написано на основі лекцій та наукових публікацій автора

1. Введення

Термін "кінезітерапія" набуває все більшого поширення серед фахівців, які займаються проблемою відновлення рухових функцій. Кінезітерапія включає всі форми лікування рухом, крім того, вона визначає такий спосіб життя хворого, при якому вся його повсякденна фізична діяльність сприяє відновленню наявних у нього рухових розладів. Іншими словами, кінезітерапія впливає на хворого адаптованими до його стану умовами зовнішнього середовища, які поступово ускладнюючись у міру відновлення функцій, розцінюються не ізольовано, а як частина способу життя хворого. Кінезітерапевтична програма складається із засобів, що безпосередньо відновлюють рухові функції (лікувальна гімнастика, рухи у воді, електростимуляція, масаж і т.д.). Крім того, вона повинна включати рекомендації щодо побутової, трудової та соціальної адаптації хворого.

Проблема створення оптимальних кінезітерапевтичних програм для хворих, які мають рухові розлади внаслідок важкої спинномозкової травми, є важливою для успішної реабілітації. Сучасні кінезітерапевтичні заходи дозволяють, використовуючи збережений компенсаторний потенціал, досягати максимально можливого ефекту, за умови адекватної реконструкції хребетного каналу та надійної стабілізації хребетного стовпа.

Особливості патології рухової системи у хворих з травматичною хворобою спинного мозку вимагають спеціалізованого методичного підходу як у питаннях оцінки компенсації порушених функцій, так і в принципах відновного лікування.

Складна структура рухового дефекту при травмі спинного мозку, обумовлена ​​не тільки механічними ушкодженнями нервової тканини, корінців і оболонок спинного мозку, а й транснейрональними і судинними змінами, що розвиваються в ньому, а також вторинними дегенеративними процесами в нервових стовбурах, м'язах, шкірі, внутрішніх органах. -суглобовому апараті.

Несиметричність ушкодження латеральної та медіальної низхідних рухових систем спинного мозку, дезорганізація специфічних та неспецифічних аферентних входів, руйнування пропріоспінальних та сегментарних зв'язків, ймовірно і обумовлює складний комплекс сенсомоторних дефектів, клінічний малюнок яких визначається ураженнямод. Строкатість клінічної картини посилюється і різним темпом відновлення функцій спинного мозку.

Складність і неоднозначність синдрому спастичної параплегії при травмі спинного мозку пояснюється комплексом багатьох причин різної патофізіологічної спрямованості: розмозженням і компремуванням тканин мозку, геморагічні та ішемічними судинними розладами, запальними та аутоімунними реакціями, транснейрональною дегенерацією. Все це часто супроводжується хронічним урогенним сепсисом. .

2. Загальні принципи побудови кінезітерапевтичних програм

Для успішного складання кінезітерапевтичної програми визначальним є діагностика рівня рухових можливостей, що залишилися, і облік динаміки відновлювального процесу. Система діагностики та прогностики порушених рухових функцій у хворих з грубими травмами спинного мозку суттєво відрізняється від такої при менш тяжких ураженнях хребта та спинного мозку.

Особливості діагностики та відновного лікування тяжкої травматичної хвороби спинного мозку характеризуються такими специфічними положеннями:

1. Реабілітаційні кінезітерапевтичні заходи повинні бути розпочаті у можливо більш ранній термін після первинного хірургічного лікування (іншими словами, кінезітерапія повинна в адекватному обсязі супроводжувати інтенсивну терапію).
2. За наявності в клінічній картині порушень життєво важливих функцій (дихання, кровообіг) лікування цих розладів повинно вестися таким чином, щоб відстрочка наступної інтенсивної кінезітерапії була мінімальна.
3. Діагностика повинна враховувати як вихідний стан системи руху, а й чинники, сприяють підвищенню рівня їх компенсації, і навіть виявляти причини, перешкоджають цьому.
4. Основою лікарської тактики при тяжкому ураженні спинного мозку є принцип поступового переходу від примітивних синергій до високодиференційованого довільного руху.
5. Спочатку слід формувати координацію, лише потім збільшувати м'язову силу (м'язова сила повинна, як би, одягатися на правильну координацію).
6. Процес переходу від синергії до довільного руху завжди пов'язаний зі здатністю хворого до вольового гальмування, яке відсікає від синергічної онтогенетичної заготівлі зайві для даної координації фрагменти. Тому довільне гальмування має формуватися раніше або одночасно з довільною активацією. Таким чином, навчання хворого довільно розслабляти паретичні м'язи не менш важливе завдання, ніж виховувати довільне керування м'язовим скороченням. Перехід від синергії до довільного руху в найбільш загальному вигляді може бути позначений такою формулою: від синергії через довільне гальмування до довільного руху.
7. Не можна допускати нарощування м'язової сили та обсягу рухів в антагоністах паретичних м'язів (переважання згинання над розгинанням, приведення над відведенням тощо), оскільки збалансованість сили м'язової тяги є основою рухової координації.

При складанні кінезітерапевтичної програми лікар має отримати відповіді на такі питання:

• Скільки залишилося можливостей відновлення втрачених рухових функцій?
• Що лімітує процес відновлення?
• Як відновити порушену функцію?
• Яка ефективність обраної лікарської тактики?
• Наскільки можливо відновлення функції?

З деонтологічної точки зору при тяжкій спинальній травмі особливо небезпечна гіпердіагностика повного поперечного ураження спинного мозку. Цей діагноз часто ставиться на основі візуальних відчуттів хірурга, що оперує, а іноді, і без операції - на підставі поверхневого неврологічного та кінезіологічного обстеження, без урахування пластичних можливостей нервової системи, а також складних нейродинамічних змін, що визначаються як "спінальний шок" або "функціональна асинапсія" .

Вибір пасивної вичікувальної тактики, внаслідок фатального прогнозу при цьому діагнозі, призводить до загальної гіпокінезії хворого, утворенню стійких функціональних зрушень у нервовій системі, що значно ускладнює подальший відновлювальний процес. Хворий, отримавши вельми песимістичну інформацію, або впадає в глибоку депресію, або повністю втрачає довіру до лікаря і шукає альтернативу в самолікуванні або зверненні за допомогою до осіб, які часто пропонують досить сумнівні методи зцілення.

В іншому випадку, нечітке сверхоптимістичні визначення граничного рівня компенсації змушує хворого роками лікуватися в різних лікувальних закладах країни. Намагаючись досягти цього рівня, він втрачає можливість професійного та соціального переорієнтування.

Отже, генеральна тактика відновного лікування полягає в чіткій діагностиці рухових можливостей, що залишилися; комплексне лікування наявних розладів; активний контроль за часом досягнення максимально можливого для даного хворого рівня компенсації порушених функцій, а потім розгортання заходів щодо соціальної реабілітації.

3. Значення анамнестичних даних у побудові кінезітерапевтичних програм

Скарги пацієнта дозволяють визначити мотиваційне тло, на якому розгортатимуться заходи щодо рухової реабілітації. З'ясування у хворого, що, на його думку, найбільше обмежує його побутову та соціальну активність (рухові розлади, больовий синдром або інша патологія) дає інформацію про його встановлення на певний лікувальний комплекс. Всіляко підтримуючи позитивні устремління хворого, лікар, за потреби, намагається скоррегувати його мотиваційний фон у потрібному напрямку, використовуючи методи раціональної психотерапії.

Слід зазначити, що до двох років від часу травми найбільш актуальними залишаються рухові та тазові порушення; потім, з адаптацією хворих до свого стану, починають переважати скарги на розлад сексуальних функцій і невротична симптоматика.

Враховуючи вищесказане, кінезітерапевтичні заходи повинні залежати від значних на даний момент особистісних переживань хворого. З іншого боку, незважаючи на істотні зміни вітальних функцій, пацієнти іноді приховують свої інтимні переживання, вимагаючи при цьому все зростаючого обсягу рухової реабілітації. Диспропорційне збільшення рухового навантаження призводить в кінцевому рахунку до глибоких органічних змін з боку серцево-судинної, дихальної та інших життєво важливих систем.

Отже, облік установок хворого та його раціональна корекція, найчастіше істотно впливає успіх довгострокової кинезитерапевтической програми. В анамнезі життя істотна інформація про попередні заняття спортом, балетом або іншою діяльністю, яка потребує високої моторної координації. Особи, які мають хорошу рухову підготовку, значно краще розуміють інструкції лікаря та точніше їх виконують. Вони швидко відновлюється потреба у систематичних фізичних навантаженнях і, зазвичай, складаються довірчі відносини з кинезитерапевтом.

Реабілітація осіб із поганою преморбідною руховою підготовкою, схильних до самоаналізу та критичної оцінки будь-яких рекомендацій, значно утруднена. Робота з цими хворим потребує величезного терпіння та високого авторитету кінезітерапевта.

При вивченні перебігу захворювання особливе значення має з'ясування характеру втрати та відновлення рухових та чутливих функцій. Спектр суб'єктивних сприйняттів нижче за рівень ураження спинного мозку дуже широкий: від відчуття повної відсутності ніг і нижньої частини тулуба (аж до анозотопагнозії) до сенестопатичних фантомів з розладом схеми тіла або легких парестезій, відчуття тепла, холоду, тяжкості.

Як показали наші спостереження, лише у 38% випадків спостерігається сувора відповідність рівня сенестопатій до рівня ураження спинного мозку. Асиметричне порушення чутливості у уражених кінцівках спостерігається у 94% випадків. Динаміка відновлення суб'єктивного відчуття схеми тіла у 73% випадків відповідає наступній схемі: анозотопагнозія – недиференційоване нелатералізоване відчуття – латералізоване недиференційне відчуття (хворий відчуває лише відмінність правої ноги від лівої) – відчуття розмірів та схеми тіла.

Чутливе забарвлення сприйняттів змінюється у такому порядку: анестезія, гіпестезія, гіпрепатія, гіперестезія (з парестезіями і них), нормальне сенсорне сприйняття.

Можливі коливання порушень сприйняття в однієї й тієї ж хворого залежно з його функціонального стану. Виражений сенестопатичний гіперпатичний синдром перешкоджає активним заняттям кінезітерапією та потребує корекції спеціальними методами.

Важливо з'ясувати, де з'явилися перші рухи: у дистальних чи проксимальних сегментах. Дистальний тип відновлення зазвичай сприятливіший. Корисно уточнювати та латералізацію процесу відновлення рухів.

На підставі опитування хворого слід якнайточніше представити попереднє кінезітерапевтичне лікування, що дозволяє, з урахуванням вже наявного досвіду, організувати наступність реабілітації. Не слід грубо втручатися у звичний кінезітерапевтичний комплекс, навіть якщо він, на думку лікаря, не зовсім адекватний. Корекцію слід проводити, поступово включаючи нові рухові завдання та виключаючи старі. Одномоментна заміна виробленого рухового досвіду завжди призводить до глибокого психологічного зриву, що супроводжується посиленням рухових розладів.

4.1. Огляд шкірних покривів та пальпаторне дослідження підшкірної клітковини

Нейродистрофічні та нейросудинні ураження шкіри та підшкірної клітковини часто є причинами, що різко лімітують обсяг кінезітерапевтичних заходів. При змінах в епідермальному шарі, що супроводжуються явищами субепідермального набряку, енергійні масажні прийоми призводять до пошкодження епідермісу, що спричиняє інфікування шкіри та велику піодермію. Попрілість або наявність грибкового ураження шкіри стоп, а також гіпотрофічні зміни шкіри підошви у зв'язку з тривалою відсутністю ортостатичного навантаження суттєво обмежує можливість застосування ортопедичного взуття.

Слід вважати правилом, що у хворих із синдромом нижнього спастичного парапарезу будь-яке порушення цілісності шкірних покривів, особливо в області стопи та гомілки, є "курковою" (тригерною) зоною з низьким порогом механічного подразнення, яке викликає мимовільні рухові рефлекси спинального автоматизму. Наприклад, незначна потертість стоп при неправильному підборі взуття є причиною безуспішності постановки хворого на ноги, так як при натисканні на цю потертість виникає згинальний (флексорний) рефлекс, що перешкоджає стоянню. Спроба в цьому випадку поставити хворого шляхом жорсткої фіксації суглобів призводить до значного підвищення м'язового тонусу, що унеможливлює подальшу кінезітерапію. Іноді навіть занадто туга шнурівка черевиків викликає спастичне скорочення м'язів. Курковими зонами особливо часто стають трофічні виразки та рубці після їх загоєння. Тому санація дерматологічних розладів найчастіше є абсолютно необхідною прелюдією перед проведенням наміченої кінезітерапевтичної програми.

Однак навіть за наявності вищеописаних порушень кінезітерапія в обмеженому обсязі можлива. Наприклад, при зміні шкіри області п'яти виключається постановка на ноги, але можливі заняття в положенні лежачи, сидячи або стоячи на колінах.

Особливої ​​уваги вимагає так званий твердий набряк, який утворюється в результаті хронічного лімфостазу з подальшим склерозуванням підшкірної клітковини нижче рівня ураження. Він, як правило, перешкоджає основним кінезітерапевтичним заходам, сильно стискаючи м'язову тканину, погіршуючи і так змінену трофіку.

4.2. Дослідження кістково-суглобового апарату та внутрішніх органів

Дані про зміни кістково-суглобового апарату дуже значущі упорядкування програми рухової реабілітації. Не зупиняючись на загальноприйнятих методиках нейро-ортопедичного обстеження слід загострити увагу на факторах, що впливають протягом відновлювального процесу. Будь-яка ортопедична ситуація, що веде до порушення функції прямостояння, потребує корекції консервативними або оперативними методами, оскільки при глибокому парапарезі відсутня можливість корекції нестабільності кістково-суглобової системи силою тяги м'язів. Наприклад, навіть незначна згинальна контрактура в колінному суглобі, що перешкоджає його розгинанню за нульову лінію, робить проблематичним постановку на ноги та навчання ходьбі без фіксуючих апаратів.

Дуже важкою проблемою при реабілітації хворого з ураженням спинного мозку є параосальні утворення. До цього часу немає досить ефективних підходів до її вирішення. Тому важливого значення набуває профілактика, що полягає у попередженні мікротравматизації м'язів та зв'язок. Важливо наголосити на небезпеці некваліфікованої пасивної "розробки" суглобів. Невміле проведення цієї процедури родичами або іншими непідготовленими людьми, як правило, із зайвим зусиллям, травмує м'які тканини, що призводить до їхньої осифікації. Кінезітерапевт не повинен силою та старанністю підміняти кваліфікацію. Питання переведення хворого у вертикальне становище, навчання його сидінню чи стоянню вирішується фахівцем з рухової реабілітації разом із ортопедом, знайомим з особливостями патології спинного мозку, і, враховуючи ступінь остеопорозу.

При вивченні функції внутрішніх органів реабілітолог, який працює спільно з лікарем-терапевтом, має вирішити питання про готовність серцево-судинної системи до фізичного навантаження. При дослідженні шлунково-кишкового тракту необхідно мати на увазі, що виразково-ерозивні процеси даної локалізації зустрічаються у хворих з ураженням спинного мозку в 18% випадків, і неадекватне рухове навантаження може спричинити важку внутрішні кровотечу.

Слід також звернути увагу на характер тазових розладів, оскільки вони перешкоджають заняттям хворого в залі лікувальної гімнастики. Іноді боязнь мимовільного відходження газів є єдиною причиною відмови хворого від занять у залі. Активна кінезітерапія може бути розпочата лише після адекватного лікування урагенної інфекції.

Отже, результати опитування та загального огляду хворого ще до проведення спеціальних досліджень дозволяють визначити фактори, що сприяють відновленню рухових функцій, а також причини, що лімітують рухову активність.

4.3. Дослідження м'язової сили

Для оцінки цього важливого параметра фізичного стану на практиці кінезітерапії служить м'язовий тест Ловетта, який почав впроваджуватися з 1912 р. Основна перевага цієї методики - її простота. Вона не потребує жодної апаратури. Проте обов'язковою умовою отримання достовірної оцінки (методика суб'єктивна) є наявність досвіду .

Шестиступна шкала тесту має такі значення:

Ступінь шкали (у балах)	Оцінка рухових можливостей	Співвідношення сили ураженого та здорового м'яза (У %)
0 Повний параліч	Відсутність ознак руху при спробі довільної напруги м'яза (хворий пробує виконати будь-який рух - зусилля не супроводжується скороченням, що пальпується).	0
1 Сліди функції	Відчуття напруги при спробі довільного руху (пальпується скорочення м'яза, але не виконується рух)	10
2 Середньо	Рух у повному обсязі в умовах розвантаження (хворий виконує будь-який рух, але не може подолати тяжкість)	25
3 Задовільно	Рух повного або часткового об'єму при обтяженні тільки силою тяжіння (м'яз пересилує тяжіння і виконує при цьому повний або частковий об'єм руху)	50
4 добре	Рух у повному обсязі при дії сили тяжіння та при невеликій зовнішній протидії (м'яз може пересилити невеликий опір, але не здатна розвинути максимального зусилля)	75
5 Нормально	Рух у повному обсязі при дії сили тяжіння та максимальної зовнішньої протидії	100

Зазвичай, при тестуванні за шкалою Ловетта проводять вивчення простих рухів, що виконуються в одній площині. При необхідності здійснити розвантаження її забезпечують прийняттям особливого антигравітаційного положення, коли дія сили тяжіння спрямована перпендикулярно до осі тестованого руху.

5. Електростимуляція

Електроститмуляція – це метод відновлення порушених функцій імпульсними низькочастотними електричними струмами. Основна складність використання цієї фізіотерапевтичної процедури при реабілітації полягає у відсутності науково-обґрунтованих принципів підбору параметрів електричного імпульсу.
Розрізняють такі напрями електростимуляційної терапії:
· Електростимуляція при рухових та чутливих розладах;
· електростимуляція при вісцеральних нейрогенних розладах;
· Електростимуляція при трофічних розладах.

При призначенні електростимулюючої процедури необхідно мати відповіді на такі питання:
1) Яка функція підлягає відновленню методом електростимуляції?
2) Якою мірою можливе усунення наявного дефекту при електростимуляції?
3) Яка методика електростимуляції адекватна при цих порушеннях?
4) Які параметри електричного сигналу слід застосовувати?
5) На які рецепторні зони потрібно подавати сигнал?
Зазвичай в електростимуляції використовуються імпульсні сигнали прямокутної, пилкоподібної, експоненційної форми, а також більш складні асиметричні біполярні імпульси і безперервні синусоїдальні модульовані струми.

Рис.1. Сучасний двоканальний прилад для низькочастотної електростимуляції, електроаналгезії та електродіагностики "Магон-СКІФ-24" (Єкатеринбург).

Як генератори стимулюючих сигналів добре зарекомендували себе лампові прилади УЕІ-1, ЕСУ-2, ЕСІ-01. В даний час використовують апарати "Елем-1", "Стимул-1", "Стимул-2", СНМ2-01, "Нейропульс", СНІМ-1, "Міотон-604", "Біон", СКЕНАР, "Дельта" , "Рефлекс", "Аксон", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" та ін (рис. 1).

Для електростимуляції нервів та м'язів можливо в обмежених рамках застосовувати апарати ДДТ- та ампліпульс-терапії. Стимуляцію внутрішніх органів проводять з використанням апаратів "Ендотон-01", АЕСЖКТ, ЗЖКТ, ШКТ-Б-02, "Фосфен", ЕМС-3, ПЕА, ПЕКУ, СТ-2М.

Зазвичай застосовуються такі параметри імпульсних струмів: частота проходження імпульсів - 0.5-1000 Гц; тривалість імпульсу – 100-0.01 мс; амплітуда – 5-50 мА. Параметри синусоїдальних модульованих струмів можуть бути такими: частота модуляції – 100-150 Гц; глибина модуляції – 50-100%.

Викликаний при електростимуляції руховий відповідь повинен, якомога точніше відповідати очікуваному руху, та її побічні ефекти (біль, залучення непоражених м'язів і м'язів-антагоністів даного руху) бажано звести до мінімуму. Тому сила стимулюючого сигналу повинна відповідати принципу мінімальної достатності. Зазвичай електроди розташовують у пунктах (уточнених дослідним шляхом), де поріг викликання очікуваної рухової відповіді мінімальний. Кількість стимулюючих електродів залежить від форми, обсягу та ступеня складності програмованої рухової реакції.

При реабілітації хворих зі спинальною параплегією перед електростимуляцією, як правило, ставляться такі завдання: активація рухів у паралізованих м'язах; зниження патологічного гіпертонусу м'язів (спастики); сенсорна активація; зменшення больового синдрому.

Для відтворення довільної рухової активності зазвичай ініціюються наступні рефлекторні автоматизми:

• Аналітична відповідь.Характеризується скороченням окремих м'язів або групи розташованих м'язів-синергістів під впливом електричних імпульсів.
• Надсегментарна відповідь.Проводиться стимуляція непоражених м'язів-синергістів, розташованих вище рівня ушкодження спинного мозку, з метою залучення в рефлекторну рухову активність паретичних м'язів, що лежать нижче за цей рівень.
• Флексорна відповідь.Під впливом електричних сигналів ініціюється скоротлива реакція нижньої кінцівки як тильного згинання пальців стопи, згинання гомілки, стегна, котрий іноді - і тулуба.
• Екстензорна відповідь.Під впливом електричних сигналів ініціюється подовжувальна реакція нижньої кінцівки у вигляді максимального розгинання стегна та гомілки, згинання стопи та пальців.
• Ритмічна крокова відповідь.За допомогою електричної стимуляції викликаються окремі компоненти ритмічного крокуючого рефлексу, що моделюють природну локомоцію (ходьбу). Найчастіше вдається викликати фазу переднього перенесення ноги.
• Ортостатичний рефлекс.Формується рухова реакція, що повністю або частково моделює позу прямостояння. Зазвичай при цьому викликається напруга м'язів корсету та антигравітаційних (переважно розгинальних) м'язів нижніх кінцівок.
• Електростимуляція периферичних нервів.Шляхом черезшкірної електричної стимуляції ділянки нерва, розташованого нижче рівня його ураження (наприклад, при травмі нервового стовбура), домагаються скорочення м'язів, що ним інервуються.

Слід пам'ятати, що при поразці спинного мозку викликання рефлексів спинального автоматизму (згинальних, розгинальних, крокових тощо) полегшується. З одного боку, це визначає клініку спинального спастичного синдрому, з іншого - суттєво полегшує завдання електростимуляції (природно при адекватному доборі параметрів електричного імпульсу).

5.1.Приватні методики електростимуляції при спінальній параплегії

5.1.1. Зниження гіпертонусу м'язів

З цією метою застосовуються такі методики:

• Методика стимуляції рецепрокної відповіді.Шляхом електричної стимуляції викликається відповідь аганіста (наприклад, при флексорному гіпертонусі - домагаються скорочення екстензорів цього сегмента кінцівки і навпаки).
  Ефективність контролюється зниження площі рефлексогенної зони, з якої викликається небажаний рефлекс. Підвищується поріг збудження відповіді і знижується поріг викликання антагоністичної реакції. Клінічно відзначається зменшення гіпертонусу.
• Методика аналітичного гальмування.Викликається підвищення порога міотатичного рефлексу (рефлекс м'яза на розтяг) в окремому м'язі або групі поруч м'язів-синергістів, що лежать, тривалим (більше 5 секунд) і високочастотним (понад 100 Гц) сигналом.
  Ефективність методики контролюється підвищення порога механічної збудливості рухової відповіді з цього м'яза і зниженням його з м'яза-антагоніста.

5.1.2. Методи сенсорної активації

• Методика активації відчуття в сегменті кінцівки, що стимулюється. Низькочастотним високоамплітудним сигналом в сегменті кінцівки, що стимулюється, викликається відчуття жару, тиску або тяжкості.
• Методика активації відчуття руху у стимульованому сегменті кінцівки. Низькочастотними високоамплітудними сигналами викликається переміщення кінцівки. Хворий, на основі власних відчуттів, намагається визначити напрямок, силу та швидкість руху; стан замкнутості або розімкненості колінного суглоба в момент опори на ногу і т.п.
• Методика екстероцептивної активації. Електричним струмом викликаються рівні за силою відчуття при одночасному подразненні вище та нижче рівня ураження. При цьому енергія стимулу у зоні гіпестезії вища.

5.1.3. Методи електроанальгезії

• Спільна сенсорна депресія. Як і при зниженні гіпертонусу м'язів (див. розділ 5.1.1) застосовуються методики електросну та локального впливу на область уражених сегментів спинного мозку (рис. 2).
• Методика локальної сенсорної депресії. Для зниження больового синдрому вплив низькоамплітудних високочастотних електричних імпульсів здійснюється або на зону іннервації будь-якого чутливого нерва, що лежить в межах локалізації болю, або, незалежно від розташування больового синдрому, на дистальні відділи кінцівки (тильна поверхня стопи, передня поверхня гомілки).

Процедура електростимуляції відпускається медичною сестрою, яка пройшла спеціальну підготовку. Якщо форма очікуваної рухової відповіді змінилася, то процедура припиняється і запрошується лікар. Крім того, лікар контролює параметри імпульсу через кожні 3 – 5 процедур.

З 1974 по 1986 р. ці методики широко застосовувалися нами в кабінеті електростимуляції санаторію ім. М. М. Бурденко (м. Саки) у спинальних хворих. При цьому значне покращення було відмічено в 11% випадків, покращення – у 75% хворих, лише у 14% пацієнтів динаміки не відзначалося.

Таким чином електростимуляція є високоефективним методом реабілітації неврологічних розладів при травматичній хворобі спинного мозку.

6.1. Види кінезітерапії

Класифікація, що ділить усі вправи лікувальної гімнастики на активні та пасивні, недостатня, оскільки при цьому зовсім не враховується великий підвид рухів, що позначаються як активно-пасивні, довільно-мимовільні, синергічні, асистовані, трюкові і т.д. Ці рухи, займаючи важливе місце у повсякденному житті хворого, повинні також використовуватися при кінезітерапевтичній дії.

Обговорюваний клас рухів, будучи різноманітним за формою і способом управління, включає, наприклад, реакцію потрійного укорочення (при згинанні тулуба згинається стегно і гомілка) або інерційне розгинання гомілки (при енергійному викиданні ноги вперед, гомілка розгинається за рахунок інерційних).

У ряді випадків хворий може впливати на характеристики рухів у паретичних сегментах тулуба і кінцівок, використовуючи полегшуючі або навпаки гальмують впливи з боку шийних, вестибулярних та настановних рефлексів мозкового стовбура.

Деякі довільні рухи пацієнт може виконати лише у спеціально створених полегшених умовах (на підвісці, у воді, на слизькій поверхні).

Враховуючи описані особливості рухової активності хворих з парезами та паралічами, можна класифікувати види кінезітерапевтичних впливів в такий спосіб.

1. Кінезітерапевтичні впливи, створені задля відтворення специфічних (активних, довільних) рухів, всі параметри яких (сила, швидкість, ритм, точність) повністю управляються хворим.
   У разі неможливості відновити спеціалізовані довільні рухи для виконання втрачених функцій залучаються неспецифічні та резервні рухові системи, а також технічні засоби реабілітації.
2. Активація неспецифічних рухових систем, під час роботи яких залучаються великі м'язові масиви. Рух паралізованого сегмента тіла можливий за участю неуражених (або менш уражених) синергістів. Наприклад, синергія потрійного укорочення нижньої кінцівки, шийне тонічне полегшення тощо.
3. Активація резервних рухових систем. Наприклад, при неможливості відновити рухи в ногах, слід зміцнювати м'язову силу м'язів плечового пояса, щоб хворий за допомогою рук міг пересуватися в кріслі-колясці.
4. Навчання користування механічними пристроями для сидіння, стояння та переміщення (корсети, фіксуючі апарати, штуцери, манжети, тростини, милиці).
5. При крайньому дефіциті рухових можливостей для навчання або хворому необхідна допомога іншої людини.
6. Пасивна кінезітерапія. Застосовується за повної неможливості виконувати довільні чи синергічні рухи (важкий загальний стан, грубий млявий параліч, контрактури).

Серед згаданих видів кінезітерапії лише питання активної та пасивної гімнастики добре висвітлені у літературі, доступній широкому колу фахівців.

Якщо в процесі реабілітації пацієнт навчився виконувати паретичними кінцівками чи сегментами тіла специфічні рухи, то говорять про перший рівень компенсації рухових функцій.

Якщо виконання цього руху потрібно залучення неспецифічних рухових систем, говорять про другий рівень компенсації рухових функцій. Необхідність використання резервних рухових систем свідчить наявність лише третього рівня компенсації рухових функцій.

6.2. Методи кінезітерапії

Велика кількість методів кінезітерапії визначає труднощі класифікації, що посилюється і тим, що багато авторів цих методів, абсолютизуючи свої прийоми, відкидають інші підходи, які не укладаються в жорсткі рамки, розроблених ними концепцій. Неправомірність подібної практики очевидна. Різноманітність клінічних відтінків рухових розладів передбачає широкий спектр володіння та застосування різних форм та методів кінезітерапії у відновлювальному лікуванні.

6.2.1. Аналітичні методи

Основним принципом аналітичних методів є формування ізольованих скорочень окремого м'яза чи його частин. Для стимуляції таких рухів нерідко застосовуються методики пропріоцептивного полегшення, наприклад, безпосередньо перед скороченням м'яза проводиться 3-4 пасивних форсованих рухів у суглобі, спрямованих на розтяг її антагоністів. Методика екстероцептивного полегшення полягає в потряхуванні або похитуванні стимульованого м'яза перед його скороченням. З метою екстеро-пропри-оцептивного полегшення може бути використана електростимуляція. Механотерапія також відноситься до аналітичних методів кінезітерапії (рис. 3).

Аналітичні методи кінезітерапії, як правило, забороняють використання замісних та співдружніх рухів, що буває виправдано лише в таких випадках:

• При локальному ураженні окремих м'язів або груп м'язів (поліомієлітичний синдром, травматичне ураження окремого нервового стовбура або гілки).
• При вираженій дисоціації м'язової сили і тонусу в прилеглих м'язах, коли спроба довільного скорочення м'яза, що тренується, або його електростимуляція викликає скорочення м'язів-антагоністів.
  Наприклад, при переважанні тонусу в передньому великогомілковому м'язі виникає порочна варусна установка стопи, що істотно погіршує стояння і ходьбу. Посилення функції малогомілкових м'язів для корекції наявної деформації слід проводити суто аналітичними методами, не допускаючи залучення в рух ні переднього великогомілкового м'яза, ні довгого розгинача великого пальця, ні, тим більше, триголового м'яза гомілки.
• При установці п'яти стопи, посилюючи підошовне згинання, не можна допускати активності розгиначів стопи і пальців.

Небажана активація м'язів виникає зазвичай при значному довільному зусиллі пацієнта або при непомірній інтенсивності електростимуляції. При синдромі нижнього спастичного парапарезу застосування аналітичних методів кінезітерапії через велику кількість ураження має обмежене застосування.

6.2.2. Синергічні методи кінезітерапії

Обмеження, що накладаються аналітичними методами у їхньому первісному застосуванні, не могли задовольнити клінічну практику. Тому, з початку 50-х років ХХ століття все більш енергійно в кінезітерапію починають впроваджуватися методи, що використовують закономірності постуральних, локомоторних та інших синергічних реакцій для відновлення та формування природних довільних рухів.
Поруч із практичним застосуванням принципу синергізму у реабілітації фізіологічні механізми формування були докладно вивчені дослідниками-фізіологами .
Таким чином, використання в реабілітації синергій різних філо- та онтогенетичних рівнів, шийних, вестибулярних та настановних тонічних рефлексів, а також різних пропріоспінальних автоматизмів при реабілітації рухових розладів має до теперішнього часу не тільки практичне, а й глибоке фізіологічне обґрунтування.
Згинальні рефлекси спинного мозку, як правило, являють собою потужну рухову реакцію паретичних кінцівок захисно-укоротливого типу, філогенетично призначену для видалення кінцівки від шкідливого впливу. У здійсненні згинального рефлексу беруть участь кілька вставних нейронів, тобто полісинаптичний рефлекс.
При подразненні навіть невеликої ділянки рецепторного поля згинального рефлексу (тильна поверхня стопи, передня поверхня гомілки, задня поверхня стегна, низ живота) до згинального рефлексу залучається кілька м'язових груп. При більш інтенсивному подразненні рефлекторна активність охоплює всі м'язи паретичної нижньої кінцівки і розповсюджується на тулубі, при цьому на протилежному боці іноді розвивається розгинання ноги (перехресний розгинальний рефлекс). При ще більшій силі подразнюючого стимулу у хворого з шийним рівнем ураження спинного мозку в рухову відповідь залучаються руки, при цьому на боці зігнутої ноги рука може розгинатися, а на боці розігнутої - згинатися (діагональна квадрилокомоторна реакція). При явно шкідливому або дуже сильному роздратуванні, а також при високому початковому рівні збудливості пошкодженого спинного мозку виникає флексорний мас-рефлекс: згинаються обидві руки, тулуб і обидві ноги, тіло прагне прийняти "внутрішньоутробну" позу.
Крім електричної стимуляції, флексорний рефлекс може бути викликаний екстеро-і пропріоцептивним подразненням шляхом натискання на тригерні пункти, точки виходу нервів, місця прикріплення м'язів та сухожиль, особливо у дистальних відділах кінцівки.
Якщо хворий із синдромом нижнього спастичного паралічу згинатиме розігнуту в ліктьовому та плечовому суглобі руку, долаючи при цьому значний опір, то полегшується згинання протилежної ноги та розгинання однойменної. Подібне "пропріоцептивне полегшення" вперше було введено у практику кінезітерапії американським реабілітологом Германом Кабатом у середині 50-х років ХХ століття і називається "діагональним". При значній напрузі м'язів рук або затримки дихання відбувається різке тонічне згинання обох нижніх кінцівок.
Слід додати, що на тлі невеликого або середнього ступеня вираженості спастичності в ногах, при підвищенні інтенсивності стимулу спочатку згинається один суглоб, потім рух залучається інший сегмент кінцівки і лише при дуже високій інтенсивності подразнення виникає мас-рефлекс. При високому рівні спастичності м'язів мас рефлекс виникає відразу, без проміжних стадій, згідно із законом "все або нічого", а іноді тонічне згинання змінюється розгинанням і виникають клонічні судоми в м'язах нижче рівня ураження (спінальна епілепсія).
Виникнення мас-рефлексу в більшості випадків є показанням до зниження інтенсивності стимулу або до повного скасування процедури з наступними заходами, спрямованими на зниження збудливості спинного мозку.
Розгинальні рефлекси спинного мозку. До розгинальних рефлексів спинного мозку в першу чергу відносяться моносинаптичні, які не мають у своїй рефлекторній дузі вставкових нейронів, рефлекси: колінний, ахіллів, а також вищеописані діагональні контрлатеральні розгинальні рефлекси.
При нижньому спастичному парапарезі одночасне електричне подразнення поперекового відділу випрямляча хребта і зовнішніх відділів ахіллового сухожилля можна викликати розгинальну відповідь ривкового типу, що нагадує опистотонус.
При одночасному електричному подразненні шкіри над згиначами та розгиначами стопи, гомілки, стегна та тулуба можна викликати напругу м'язів всього тіла, що нагадує позу прямостояння (спінальний компонент ортостатичного рефлексу).
Ритмічні рефлекси. Ритмічні рефлекси характеризуються правильним чергуванням згинання та розгинання у ритмі кроку. Ритмічні крокальні рефлекси стабільніше виявляються при поперемінної стимуляції ніг.
Від флексорної відповіді крокальний рефлекс відрізняється тим, що в момент роздратування рефлексогенної зони відбувається короткий рух у напрямку підошовного згинання стопи та пальців (імітація заднього поштовху), який потім відразу змінюється їх тильним згинанням (передній перенесення). Гомілка також спочатку згинається, а потім злегка розгинається.
Таким чином, при викликанні крокального рефлексу спинного мозку зазвичай моделюється дві фази кроку: задній поштовх і початок переносного періоду. Крокові відповіді найлегше викликаються з тилу стопи в місцях переходу черевців короткого розгинача пальців до сухожилля.
Ритмічні крокальні рухи останнім часом пов'язують з наявністю в проміжному та спинному мозку моноамінергічних та серотанінергічних нейронних утворень, що позначаються як локомоторний генератор. Локомоторний генератор працює в автоматичному режимі, але його активність модулюється численними аферентними зв'язками.
Постуральні рефлекси (рефлекси пози). Шийні тонічні рефлекси були докладно описані в лабораторії Рудольфа Магнуса (1924), на честь якого вони були названі.
Рецептивною зоною цих рефлексів є пропріоцептори шиї. Рефлекторна дуга має полісинаптичний характер. У рухову відповідь залучаються руки, тулуб, ноги. Шийні тонічні рефлекси тісно пов'язані з вестибулярними реакціями і клінічно диференціювати їх один від одного неможливо.
Двигуни шийного тонічного рефлексу демонструються наступним чином:
при повороті голови кінцівки за повороту розгинаються, але в протилежної - згинаються.
Іншою формою шийно-вестибулярних рефлексів Магнуса є феномен посилення згинального тонусу в ногах при нахилі голови вперед і зменшення його при закиданні голови назад. У положенні стоячи бічні нахили голови викликають підвищення екстензорного тонусу на боці, що відповідає нахилу.
Практичне застосування викладених положень дозволило подружжю Карелу та Берте Бобат у 1950 році створити сувору систему рухової реабілітації, що особливо успішно застосовується при дитячому церебральному паралічі.
Викладені закономірності дуже ефективно працюють при кінезітерапії нижнього спастичного паралічу у хворих з частковим порушенням провідності спинного мозку. Наприклад, нахил голови вперед викликає флексію колінних суглобів; поворот голови у положенні лежачи на животі полегшує згинання ноги за повороту; обертаннями голови то вправо, то вліво можна досягти почергового замикання та розмикання колінних суглобів, тобто імітувати ходьбу на місці.
Дуже повчальні деякі тези, пропаговані подружжям Бобатами:
· Відновлення паралічу слід за відновленням координації;
· Збільшення м'язової сили при збоченій координації шкодить хворому настільки, наскільки ця сила збільшена.

6.2.3. Метод послідовного кінезогенезу.

Система подружжя Бобатов, як і метод Германа Кабата засновані на обліку еволюційних закономірностей розвитку рухів (кінезогенез). Вони найефективніші за наявності певного, навіть невеликого, рівня довільних рухів.
У тих випадках, коли м'язова сила візуально не визначається і може бути виявлена ​​лише спеціальними прийомами, потрібні інші методичні прийоми.
Однією з перших спроб моделювати ритмічні рефлекси у дитини з вираженим центральним порушенням рухових функцій було створення в 1954 американським кінезітерапевтом Темпл-Фей методики, суть якої полягала в пасивному моделюванні за допомогою декількох методистів стереотипу ходьби. Одночасно з пацієнтом працювали троє людей:
один згинав руки та ноги праворуч; інший розгинав їх ліворуч; третій повертав голови то вправо, то вліво. Для роботи з дорослим потрібно вже 5 осіб (одна - для поворотів голови і по одному - на кожну кінцівку).
Природно, що організаційні проблеми, які під час роботи з цього методу, дуже значні. Крім того, зазначений метод має вади, властиві всім пасивним "розробкам", головним з яких є недостатній облік власної активності хворого.
Трудомісткість пасивних методів, що застосовуються для активації рухів, не відповідає їх ефективності і вони повинні використовуватися тільки тоді, коли немає можливості залучити до рухової активності хворого. Однак, незважаючи на перелічені методичні дефекти, ідея Темпл-Фей, яка є спробою активувати складні вроджені рухові програми, була дуже привабливою.
Подальшим розвитком теорії та практики кінезітерапії стало застосування еластичних гумових тяг, підвісок, блоків з вантажами і ковзних поверхонь для можливо більш повної нейтралізації ваги сегмента тіла, що переміщується, що полегшує виконання довільних рухів невеликої сили. При силі м'язової тяги менше ніж вага сегмента ці прийоми виявляються єдино можливими способами тренування рухів.
Важливим етапом розвитку кінезітерапії є становище В.Л. Знайди про те, що поряд з довільною активацією руху необхідно формувати і довільне гальмування.
При ураженні спинного мозку в грудному відділі вроджені автоматизовані рухові програми часто залишаються збереженими і при глибокому ураженні систем, що реалізують довільні рухи. Звільнені від низхідної переважно гальмівної корекції, ці автоматизовані системи, будучи представленими самі собі, неадекватно посилюються, що клінічно проявляється підвищенням м'язового тонусу, що має флексорну або екстензорну спрямованість.
Слід зауважити, що переважання згинальної чи розгинальної спрямованості спастики нерідко визначається вихідним станом зв'язкового апарату суглобів паралізованих нижніх кінцівок. Згинальні контрактури кульшових та колінних суглобів посилюють флексорну спастику. Рекурвація колінних суглобів, як правило, ініціює екстензорний тонус у ногах. Еквінусна деформація стопи частіше сприяє згинанню кінцівки, проте, можлива і подовжувальна спрямованість реакцій.
Переважна спрямованість м'язового тонусу враховується під час роботи на підвісках. Розгойдуючи паралізовані кінцівки на кшталт плавання в моноласті, хворий формує синфазні або протифазні вихідної спастичності "хвилі синергій", які є тим первинним матеріалом, з якого кінезітерапевт повинен спробувати сформувати довільні рухи.
Багато хворих відзначають факт втрати "рухової пам'яті". Вони стверджують, що не пам'ятають, забули, як робиться той чи інший рух. На жаль, концепція " втрати пам'яті " не отримала до сьогодні коректного фізіологічного обгрунтування. Проте облік цього відчуття хворого виявляється корисним. Явище розпаду рухового досвіду " спинальна апраксія " також істотно впливає на рухові можливості хворого.
Отже, правильне формування хвилі синергії як синфазної, так і протифазної, при роботі на підвісках і при електростимуляції, вироблення довільного гальмування та здатності до довільної зміни форми синергії, відновлення "рухової пам'яті", а також подолання "спінальної апраксії", послідовний перехід до всього більшої довільності та дискретності рухів, оволодіння навичками стояння, ходьби та самообслуговування з поступовим ускладненням цих функцій – становить суть методу послідовного кінезогенезу.
При ураженні спинного мозку на грудному рівні, у зв'язку з великою широкістю та глибиною порушення рухових функцій, метод послідовного кінезогенезу виявляється найкращим, особливо на ранніх етапах відновлювального процесу.

6.3. Форми кінезітерапії

Найбільш зручно форми кінезітерапії класифікувати за структурою кінцевого результату на спеціалізовані форми, що відновлюють рухи в окремих сегментах тіла; форми, які мають загальнозміцнюючу дію; та форми, що сприяють відновленню прикладних навичок (самообслуговування, участь у продуктивній праці).
Форми кінезітерапії, що призводять до збільшення м'язової сили та витривалості, як у збережених сегментах спинного мозку, так і в сегментах, розташованих нижче рівня ураження, докладно викладені в літературі та додаткового опису не потребують.
Форми кінезітерапії загальнозміцнюючої дії. Застосування форм лікувальної гімнастики, що надають переважно загальнозміцнюючу дію на організм, не чинить специфічного впливу на рухові розлади, а діє на них опосередковано, підвищуючи загальну резистентність організму, покращуючи кровообіг, дихання, активізуючи перистальтику, нормалізуючи. Загальнозміцнюючі фізичні вправи проводяться, як правило, при навантаженні збережених м'язових груп, інтенсивність навантаження має бути адекватною стану хворого.
Останнім часом все більшого значення у загальному комплексі відновлювальних заходів надається заняттям спортом. При адаптованих до рухових можливостей інвалідів умов змагань, в індивідуальних та командних видах спорту можуть брати участь особи, які мають руховий дефект практично будь-якого ступеня тяжкості. Тренування та командна боротьба надають виражений сприятливий вплив на емоційний та загальнофізичний статус учасників. Особливо важливо, що спортивні заходи, спонукаючи до спілкування, позитивно впливають процеси соціальної реадаптації.
При організації змагань слід розподіляти хворих на категорії за руховими можливостями, що забезпечує рівні умови та порівнянність результатів.
Найчастіше серед хворих із ураженням спинного мозку влаштовуються змагання з шахів, шашок, стрільби з лука, пневматичної гвинтівки, містечок, кегельбану, адаптованого баскетболу, волейболу, бадмінтону, настільного тенісу, різноманітних комбінованих естафетів.
Подальший розвиток спортивної реабілітації корисний і перспективний, але все ж таки не варто розглядати спорт ізольовано від загальних завдань кінезітерапії.
Формування захоплень, що вимагають перебування на свіжому повітрі та підвищеного рухового навантаження. Хворі, що мають виражений руховий дефіцит, часто роками не залишають квартири, що вкрай негативно позначається на їхньому руховому та психічному статусі. p align="justify"> Розвивається гіподинамія істотно погіршує їх загальний стан. Тому лікар повинен активно пропагувати захоплення, пов'язані з виходом із квартири на природу (автотуризм, риболовля, полювання, садівництво).
Вивчення життя діяльних хворих показує, що з допомогою друзів, родичів і громадських організацій подібні захоплення доступні всім інвалідам.

7. Відновлення елементарних рухових функцій

Скільки б не збільшувалася сила чи обсяг рухів в окремому суглобі паретичної кінцівки – це досягнення матиме практичний сенс лише у зв'язку з можливістю виконання корисних рухових функцій. Тому відновлення прикладних рухових навичок, необхідних хворому для повсякденного життя, є найважливішим напрямком кінезітерапії.
Розрізняють такі елементарні рухові функції: повороти тулуба в лежачому положенні, функція сидіння, стояння, ходьби, стрибки на одній нозі і т.д. Відновлення цих функцій має важливі особливості залежно від вихідного рівня компенсації.

7.1. Відновлення функції переміщення тулуба в положенні лежачи

При першому рівні компенсації функції (див. розділ 6.1) поворотів тулуба лежачи хворий не може під час повороту перемістити ноги і перекладає їх із сторонньою допомогою або руками.
Найбільш типовий наступний спосіб поворотів зі спини на живіт: хворий сідає, руками складає ноги хрест – на хрест, потім ривковим рухом корпусу, спираючись руками, перевертається на живіт (рис. 4). Поворот з живота на спину виробляється так: хворий захоплює руками раму, ривком повертає корпус, сідає, руками перекладає ноги, лягає (рис. 5). Можливі інші варіанти поворотів, але ноги завжди перекладаються пасивно.

Рис. 4. Щоб повернутись зі спини на живіт хворий спочатку сідає за допомогою рук.

Очевидно, що для того, щоб повертати тулуб, необхідно мати м'язову силу в руках у межах 4 балів за шкалою Ловетта (див. розділ 4.3), оскільки руки повинні переміщати як мінімум частину ваги тіла. За меншої сили кінезітерапевтичні заходи слід спрямовувати на ліквідацію м'язового дефіциту в руках шляхом вправ з обтяженнями, еспандером, гантелями.
Виражений дефіцит сили в руках при верхньогрудному рівні ураження зустрічається у 4% випадків, що зумовлено патологією шийного потовщення внаслідок нейродинамічних та нейродисциркуляторних розладів.
При збереженій силі в руках необхідно зміцнювати м'язи корсета, довгі м'язи спини, прямі, косі та поперечні м'язи живота.

Рис. 5. Щоб повернутися з живота на спину хворий захоплює рукою раму ліжка і ривком повертає корпус.

М'язова сила корсета повинна бути в межах 3 балів за шкалою Ловетта, оскільки хворий, щоб перевернутися, повинен сісти; тобто сила м'язів корсета повинна бути достатньою для подолання ваги сегмента, що переміщується (в даному випадку для подолання ваги половини тулуба).
Важливе місце у зміцненні м'язів корсету займає електростимуляція. Зазвичай використовується 8 стимулюючих електродів розміром 2х2 см, виготовлених з латунної або мідної фольги або гуми графітизированной. На кожен електрод надягає фланелевий мішечок-прокладка, який змочується 0.9% розчином кухонної солі. Електроди кріпляться гумовими бинтами чи лейкопластирем. Два електроди розташовуються паравертебрально лише на рівні XI-XII грудного хребця; два електроди накладаються на точки проекції кінців дванадцятих ребер; два електроди - на передньо-верхню остюк здухвинної кістки таза; і, нарешті, два електроди прикріплюються паравертебрально на рівні Y поперекового хребця.
Зазвичай негативні електроди (катоди) розташовуються на м'язах із найменшою збудливістю. Наприклад, якщо при електродіагностиці встановлено, що поріг збудження довгих м'язів спини менше ніж косих м'язів живота, катоди встановлюються відповідно передніх верхніх остюків і кінців дванадцятих ребер. Якщо збудливість ділянок косих м'язів живота в зоні іннервації 6-8 грудного сегмента спинного мозку нижча, ніж у зоні іннервації 10-12 сегмента – негативні електроди розташовуються у зоні меншої збудливості.
Фахівець, який починає працювати в галузі електростимуляції, може керуватися наступним емпіричним правилом підбору параметрів струму: величина амплітуди - 1.5 порога, частота - від 1 - 20 Гц (при млявому паралічі) і 15 - 17 Гц (при спастичному); тривалість імпульсу - 1-2 сек (при млявому паралічі) та 2-5 сек (при спастичному); тривалість паузи - 2-5 сек (при млявому паралічі) та 1-2 сек (при спастичному).
Іншими словами, при відносно великій амплітуді (25-30 мА), малій частоті (1-15 Гц) та великій тривалості імпульсу (100-500 мс), більш короткій посилці (до 1 сек) і більш тривалій паузі (до 5 сек) електростимуляція має збуджуючу дію.
При меншій амплітуді (8-20 мА), більшій частоті (70 - 300 і більше Гц), меншій тривалості імпульсу (0.1 - 0.001 мс), більш тривалій посилці (5-10 сек і більше), та короткій паузі (1-2 сек) електричний сигнал надає гальмівну дію.
Середні параметри мають як стимулюючий, так і гальмівний вплив залежно від функціонального стану нервово-м'язового апарату. Слід наголосити, що описані правила відображають лише загальні тенденції, більш оптимальний підбір параметрів і точок розташування електродів становить предмет лікарського мистецтва. Більш надійних алгоритмів підбору параметрів електричного сигналу при електростимуляції нині немає.
При візуальній оцінці ефективності електростимуляції всі м'язи корсета, залучені до рухової відповіді, повинні скорочуватися симетрично та одночасно. Електростимуляцію м'язів корсету можна проводити у вихідному положенні лежачи, сидячи, стоячи в ортостолі або коліноупорі (див. розділ 7.3.). У момент скорочення м'язів хворий повинен прагнути довільно сприяти спричиненому скороченню.
Арсенал кінезітерапевта при силі м'язів корсета менше 3 балів у вихідному положенні хворого лежачи бідний, тому, як тільки виникає впевненість у надійній стабілізації хребта, слід ставити хворого на ортостол - пристосування, на якому можна повертати реабілітованого з горизонтального положення у вертикальне (рис. 6). .

Рис. 6. Ортостол - пристрій на якому можна поступово повертати хворого з горизонтального положення у вертикальне.

При поступовому збільшенні кута нахилу ортостола приблизно на 10о на день хворий встановлюється у вертикальне положення на восьму - десяту добу від початку тренування (треба ретельно стежити за артеріальним тиском, оскільки існує небезпека ортостатичного колапсу). Стоячи в ортостоле, хворий, фіксований у ділянці гомілковостопних, колінних та кульшових суглобів, здійснює нахили тулуба вперед і назад, а також обертає його навколо вертикальної осі тіла.

Рис. 7. Підвісна платформа В.Л. Знайдена для тренування м'язів корсету.

При стабільному хребті найкращим способом тренування м'язів корсету є заняття на підвісній платформі (рис.7), запропонованої В.Л. Знайденим. Ноги та таз пацієнта міцно прив'язуються до нерухомої кушетки, а тулуб розміщується на площині рухомої платформи, підвішеної до стелі за чотири кути гумовими джгутами. Хворий може розгойдувати тулуб на платформі вперед, назад, вгору, вниз, таким чином можна дуже точно навантажувати ту чи іншу групу м'язів корсета.
При першому рівні компенсації функції поворотів тулуба слід приступити до навчання стояння хворого рачки, спочатку за допомогою еластичних тяг, які одним кінцем кріпляться до напівжорсткого "ленінградського" корсету, а іншим - до балканської рами. Хворий ніби підвішується на цих тягах, що врівноважують силу гравітації. Мистецтво кінезітерапевта полягає в тому, щоб, оцінивши стан хворого, натягнути гумові джгути рівно настільки, щоб хворий міг самостійно займатися.
Хворий, який досяг другого рівня компенсації функції поворотів тулуба, активно перекладає ноги; причому для цього рівня не важливо, чи він робить це довільно або за рахунок синергічного скорочення м'язів. Другий рівень компенсації характеризується більшою, ніж перший, участю м'язів корпусу в повороті, пацієнт повертається рахунок махових рухів тулуба. М'язову силу в руках при цьому рівні компенсації не слід збільшувати, оскільки це не дасть істотного приросту незалежності при самообслуговуванні.
Нерідко буває дуже складно переконати, що реабілітується, добре освоїв спосіб поворотів тулуба за першим рівнем, почати розучувати цей рух знову, виходячи з можливостей другого рівня компенсації, так як це вимагає додаткової витрати сил і часу. Це загальна закономірність, характерна переходу від нижчого рівня компенсації до вищого. Не всі хворі прагнуть зробити " рухову кар'єру " . Від кінезітерапевта потрібно багато наполегливості та такту, щоб спонукати пацієнта до рухового вдосконалення.
При переході до другого рівня компенсації електростимуляція вже має допоміжне значення, однак у ряді випадків доводиться застосовувати методику аналітичної стимуляції м'язів. Наприклад, при прямому пошкодженні сегментарного апарату та корінців X - XII сегментів спинного мозку виникає зона атрофії косих та прямих м'язів живота, а також довгих м'язів спини у зоні іннервації пошкоджених сегментів. Цей "атрофічний пояс" має суттєві кінезіологічні наслідки, оскільки роз'єднує взаємодії м'язів тулуба та тазового пояса, що суттєво ускладнює вироблення їх загальних синергій. Хвиля синергії не може "перестрибнути" через атрофічну ділянку і згасає. У цьому випадку електростимуляція описаним мультиелектродним способом лише посилюватиме вищележачі м'язи, що призведе до ще більш вираженої дисоціації м'язової сили і погіршення функції корсета в цілому.
Аналітичну електростимуляцію корсета проводять двома, а при симетричному ураженні - чотирма електродами, що закріплюються за допомогою лейкопластиру в місцях найменшої збудливості м'язів. В даному випадку використовуються сигнали малої тривалості (0.2 – 0.01 мс) та низької частоти (0.05 – 15 Гц). Підвищення інтенсивності сигналу за рахунок приросту його амплітуди слід уникати, оскільки при цьому можливе залучення м'язів, що лежать поруч. Тривалість посилки (пачки) підтримується не більше 1 сек, а тривалість паузи між посилками - 3-5 сек.
Для підвищення збудливості атрофічних м'язів перед курсом електростимуляції на них слід призначити антихолінестеразні засоби (прозерин, галантамін тощо) як у формі електрофорезу, так і в ін'єкціях.
За наявності поясу атрофії в зоні поперекового відділу хребта набута нестабільність часто ускладнюється вертеброгенною патологією за рахунок поперекового остеохондрозу. Патологія дисків нижче за рівень травми сприяє посиленню вегетативно-трофічних змін у ногах, перекручує м'язовий тонус, сприяє розвитку артропатій, що суттєво погіршує прогноз відновлення рухових функцій. Взагалі недооцінка вегетативно-трофічних змін у хребті нижче рівня травми часто призводить до неуспіху кінезітерапії в цілому.
Зміцнення м'язів корсета при другому рівні компенсації включає, крім занять на платформі, повзання, стояння рачки з прогинами спини "кішечкою" і обертаннями таза, тренування переміщення ніг з підлоги на кушетку маховими рухами корпусу і т.п. Метою тренування має бути забезпечення повної незалежності хворого у положенні лежачи.
При третьому рівні компенсації функції поворотів тулуба хворий може довільно перекладати ноги в положенні лежачи на спині, боці або животі, а також самостійно ставати і ходити рачки, проте всі ці рухи можливі тільки за допомогою рук. Наприклад, якщо пацієнт лежить у положенні на спині з руками витягнутими "по швах", він не може повернутися на живіт.
Основним реабілітаційним завданням цього рівня є відновлення рухів у ногах, оскільки м'язова сила корсета в межах IY балів вже не потребує подальшого вдосконалення. Методики відновлення цієї функції докладно викладені в описах реабілітації ходьби (див. розділ 7.4.).

7.2. Відновлення функції сидіння

Пацієнти, що мають функцію сидіння, що відповідає першому рівню, сідають за допомогою рук; сидять, тримаючись руками та/або стійко спираючись спиною об спинку крісла, оснащеного підлокітниками, що підтримують хворого з боків. М'язова сила в руках при цьому повинна відповідати балам IY, так як для того щоб сісти необхідно подолати вагу тіла при додаткових точках опори. Функція корсета може відповідати I рівню компенсації, оскільки при спробі сісти м'язи корпусу відіграють другорядну роль, а при сидінні з опорою спиною можуть не брати участь взагалі. Для зміцнення м'язів верхніх кінцівок та корсету можна застосовувати методичні прийоми, запропоновані для першого рівня компенсації функції переміщення тулуба у положенні лежачи (див. розділ 7.1).
Характерною ознакою досягнення другого рівня компенсації функції сидіння є сидіти деякий час без опори руками. Хворий сідає за допомогою рук, але може сидіти, не тримаючись руками, змінює позу сидіння в межах площі опори, може діставати предмети з підлоги, тримаючись однією рукою.
Погана стійкість при нахилах пояснюється тим, що хворий позбавлений можливості спиратися ногами на площину опори. Подібний стан можливий і у здорової людини, коли вона сидить на паркані, не торкаючись землі ногами.
На цьому рівні компенсації характерна типова помилка у формуванні функції сидіння: хворий сідає за допомогою рук (спосіб, властивий I рівню компенсації), траєкторія руху голови при цьому спрямована вперед і вгору, шийний лордоз збільшується за рахунок відхилення потилиці дозаду, грудний кіфоз згладжений, а поперековий лордоз посилено; напрямок руху всього тулуба - розгинальний. М'язи корпусу у формуванні цього руху беру участь недостатньо.
Основне завдання інструктора полягає у навчанні пацієнта біомеханічно вигідного "згинального" способу переходу з положення лежачи в положення сидячи. Траєкторія цього руху повинна з'єднувати за опуклою дугою лоб і точку, розташовану по середній лінії між колінними суглобами. Рух починається зі згинання голови, потім послідовно згинаються грудний та поперековий відділи хребта, а по досягненню тулубом вертикального положення, навпаки, спочатку розгинається поперековий, потім грудний та шийний відділи. Перехід із положення сидячи в положення лежачи здійснюється у зворотному порядку, тобто спочатку назад і вниз рухається поперековий відділ хребта, як би "накочуючись на ложі", потім грудної, а потім шия та голова, яка в цьому випадку розгинається останньою.
Нахили з вертикального положення корпусу вперед і вбік здійснюються у тому порядку. Головне навчити хворого відчувати опору в області тазу, а не в руках. Таким чином, основним завданням оволодіння сидінням при другому рівні компенсації є формування правильної координації. Методичні прийоми щодо зміцнення м'язів корсету описані у розділі 7.1. Питання активації довільних рухів у ногах будуть викладені нижче в описах методик навчання ходьбі.
При третьому рівні компенсації функції сидіння хворий може сісти з лежачи без допомоги рук і сидить без опори; нахиляючись, дістає руками до підлоги, але плавно сісти з положення стоячи без допомоги рук не може - падає на сидіння.
Для закріплення компенсації на цьому рівні необхідна сила в чотириголових м'язах стегна не менше 4 балів, оскільки вони своєю роботою, що поступається, повинні забезпечити плавний перехід хворого з положення стоячи в положення сидячи. Специфічне тренування цієї функції полягає у присіданнях і підйомах, спочатку за допомогою рук на високе сидіння, потім без рук у положення повного присіду. Для збільшення сили чотириголових м'язів корисна механотерапія та тренування з гумовими тягами, закріпленими до підлоги та до пояса хворого (рис. 8). Величину навантаження слід підбирати так, щоб пацієнт зміг виконувати вправу не більше 10 разів. Хворому рекомендується 2 тренування на день.

Рис. 8. Тренування чотириголових м'язів стегна шляхом присідань з гумовими тягами, закріпленими до підлоги та до пояса хворого.

За наявності протипоказань до великого фізичного навантаження за ортопедичним статусом (остеопороз, контрактура, біль тощо) принцип максимальних навантажень при ізометричних вправах придатний збільшення сили у будь-якій м'язової групі. Під час вправ на збільшення сили слід пам'ятати про дотримання м'язового балансу і не допускати значного посилення чотириголових м'язів при слабких згиначах гомілки.

7.3. Відновлення функції стояння на двох ногах

Перший рівень компенсації функції стояння на двох ногах характеризується відсутністю самостійного вставання та замикання колінних суглобів у вертикальному положенні, а також значним зниженням роботи корсета, що утримує. Хворий може стояти на двох ногах лише за наявності зовнішньої фіксації суглобів нижніх кінцівок та хребта, тримаючись руками за опору.
Більш ранній переведення хворого у вертикальне положення бажаний з багатьох причин: це і нормалізація вегетативних реакцій, і профілактика остеопорозу кісток нижніх кінцівок, поліпшення дренажу сечовидільної системи, посилення перистальтики кишечника. Принципово важливе значення має адекватна стимуляція вестибулярного аналізатора та, отже, активація низхідних вестибулоспінальних шляхів. Крім того, вертикальне положення тулуба пацієнта суттєво розширює арсенал кінезітерапевта та полегшує його роботу.
При першому рівні компенсації стояння сила м'язів корсету відповідає 2 балам, тому їхнє зміцнення становить головну мету кінезітерапії на цьому етапі. Одночасно слід відновлювати опорність нижніх кінцівок шляхом формування та активації синергій, які забезпечують замикання колінних суглобів.
Відновлення статики в ногах за першого рівня компенсації проводиться у кілька етапів:
· Вправи на ортостолі з поступовим переведенням хворого з горизонтального положення у вертикальне. У цьому жорстка фіксація суглобів лямками поступово замінюється еластичними гумовими бинтами, та був хворий навчається стоянню без фіксації взагалі.
· Вправи в коліноупорі. Коліноупор є щиток довжиною 50-70 см і шириною 40-50 см, оббитий 2-5 міліметровим шаром поролону і обтягнутий шкірозамінником. Три вертикальні бруски, перерізом 5 см, цей щиток розділений на два сектори (для кожної ноги). Коліноупор кріпиться до нерухомої опори в 25-30 см від підлоги. Найзручніше монтувати його за методом І.А. Дашука на паралельних брусах у вигляді "хвіртки" (рис. 9). На початку навчання стоянню в коліноупорі хворий спирається руками на паралельні бруси, встановлені на висоті його великого рожна. Таз ззаду утримує лямка шириною 20 - 25 см, виготовлена ​​із щільної бавовняної тканини, прошитої в 4 шари. Коліна пацієнта упираються між брусками "хвіртки". Гомілковостопні суглоби ззаду фіксовані вузькою (3-5 см) лямкою (рис. 10). Реабілітований, стоячи в коліноупорі, спочатку тримається обома руками за бруси, потім руки поперемінно відпускаються, в кінці курсу навчання хворий повинен навчитися стояти в коліно без допомоги рук.

Рис. 9. Коліноупор (вид спереду), змонтований у вигляді хвіртки на паралельних брусах.

Під час навчання стоянню зустрічається стандартна помилка, що полягає у слабкій фіксації кульшових та колінних суглобів, внаслідок чого ноги згинаються в колінах, і хворий більше сидить на верхній лямці, ніж варто. Інструктор повинен стежити, щоб пацієнт обов'язково стояв на випрямлених ногах.
У міру навчання можна поступово прибирати лямки, спочатку, що утримують гомілковостопні суглоби, а потім - тазостегнові. До цього часу хворий вже повинен навчитися замиканню колінних суглобів шляхом зміщення позаду загального центру мас.

Рис. 10. При стоянні хворого в коліноупорі його таз утримується лямкою, коліна впираються в "хвіртку", а гомілковостопні суглоби фіксуються ременем.

Для навчання стоянню можливе застосування гумових тяг, що впливають на колінні суглоби у напрямку спереду - назад (рис. 11) або підтримують їх (рис. 12). З цією ж метою можна використовувати свинцеві пластини товщиною 3-5 мм і вагою 2-4 кг, які надягають на гомілки, як халяви чобіт, і зміщують їх парціальні центри тяжіння назад, замикаючи тим самим колінні суглоби. Аналогічний ефект мають трикутні підкладки під стопи ("кіск") з кутом нахилу в 5о-30о (рис. 13). Крім того, при стоянні на "кісках" натягуються головки литкових м'язів, що також полегшує стабілізацію колінних суглобів.

Рис. 11. Навчання стоянню в коліноупорі з відкритою "хвірткою" за допомогою гумових тяг, що впливають на колінні суглоби в напрямку спереду-назад.

За показаннями застосовуються беззамкові апарати, що сприяють правильній установці ноги. Використання того чи іншого пристосування диктується конкретною ситуацією, яка залежить від вихідного тонусу м'язів та обсягом рухів у суглобах ніг.
Дуже важливо навчити пацієнта правильно вставати. Практично у всіх хворих з глибоким парапарезом спостерігається синдром спинальної атаксії, тобто розпад оптимальної біомеханічної структури рухової навички, спричиненої грубим ураженням аферентних та еферентних систем.

Рис. 12. Стабілізація колінного суглоба під час стояння гумовою тягою.

Атаксія при спінальному спастичному парапарезі проявляється дуже типово. Пацієнт, відтискаючись на руках, намагається підвестися, не навантажуючи ноги, тобто повисає з упором на руки. Потім він, розгойдуючи корпус, намагається розігнути ноги і замкнути колінні суглоби, але оскільки ноги не навантажені, не виникає розгинального опорного рефлексу і колінні суглоби не фіксуються, стояння неможливо.
Відновлення нормального стереотипу вставання починають із формування опори в ногах. Спочатку хворий навчається навантажувати ноги: з вихідного положення сидячи, тримаючись руками за паралельні бруси, він робить глибокий нахил вперед, таз при цьому піднімається назад і вгору (рух подібно до пірнання), ноги навантажуються, дистальні кінці стегнових кісток зміщуються дозаду, колінні замикаються, потім розгинається корпус. При розгинанні тулуба таз може зайво висунутися вперед, захоплюючи за собою проекцію загального центру мас, яка виявляється спереду від кульшових суглобів, що може викликати їхнє розмикання.

Рис. 13. Трикутні підставки під стопи полегшують замикання колінних суглобів.

Застосування електростимуляції суттєво прискорює формування рухової навички стояння. Електричний імпульс повинен викликати комбінацію м'язових скорочень, що забезпечують стояння, тобто відтворити ортостатичну синергію. Найбільш надійно ортостатична реакція викликається при мультиелектродний спосіб електростимуляції. Електричний сигнал наноситься на точки прикріплення м'язів-розгиначів або зони переходу їх сухожиль у м'язові черевці. Найчастіше застосовується восьмиелектродна методика: чотири електроди, по два з кожного боку, відповідають точкам стимуляції корсета (див. розділ 7.1.), два електроди розташовуються на великих м'язах сідничних і два - на чотириголових м'язах стегна. Можливо й дещо інше розташування електродів, головне, щоб найповніше сформувати позу прямостояння. Остаточна думка про локалізації стимулюючих електродів приймається після перевірки кількох варіантів.
Спочатку з метою перевірки форми рухової відповіді проводиться пробна електростимуляція одиночними імпульсами тривалістю від 10 до 100 мс, потім наноситься подразнення серією імпульсів обраної тривалості з частотою 20-30 Гц протягом 1-2 сек. Якщо форма відповіді адекватна, здійснюється сеанс електростимуляції в положенні хворого стоячи в коліноупорі або в ортостолі. Під час подачі сигналу хворий намагається сприяти вольовими зусиллями м'язових скорочень. Процедура триває 20-30 хвилин із 3-5 хвилинними перервами для відпочинку.
Заняття з відновлення функції стояння зручно проводити у залі ЛФК. Корисно поєднувати електростимуляцію із заняттями лікувальною фізкультурою, що значно ефективніше роздільної відпустки цих процедур. За відсутності результату від вищеописаних заходів щодо навчання стоянню хворого оснащують ортопедичними апаратами, що фіксують великі суглоби, і приступають до навчання за користування ними. Методики їх застосування докладно викладені у літературі. Хворий, який досяг другого рівня компенсації функції стояння, встає за допомогою рук, проте зберігати вертикальну позу може лише за допомогою руками за опору, колінні та тазостегнові суглоби замикаються довільно. Для цього важливо мати достатній рівень сили у чотириголових м'язах стегна. Якщо сила цих м'язів відповідає 2 балам за шкалою Ловетта, то колінні суглоби замикаються за рахунок синергій, при трьох балах - можлива вже їхня довільна фіксація і стояння з нерухомою опорою (бруси), сила в 4 бали дозволяє вільно замикати і розмикати коліна, при стоянні можливе використання рухомої опори (ходунки, милиці).
Усі ці клінічні підгрупи належать до другого рівня компенсації функції стояння. Більшість хворих першої підгрупи цей рівень компенсації є остаточним, оскільки, використовуючи лише синергії, при мінімумі довільних рухів поліпшити спосіб стояння дуже важко.
Для пацієнтів із другої підгрупи другий рівень компенсації стояння є транзитним. Зазвичай, вони швидко прогресують, збільшуючи м'язову силу.
Третя підгрупа представлена ​​інвалідами, які, навчившись ходити на милицях і, домігшись мінімальної адаптації, не хочуть більш удосконалювати свою рухову навичку, як правило, у них великий термін травми і звички, що вже встановилися. У цих людей обсяг м'язової сили в ногах часто буває навіть більшим, ніж це необхідно для другого рівня компенсації. Переконати таких пацієнтів у необхідності подальшого рухового вдосконалення дуже важко, якщо це не вдається, призначається загальнозміцнююча гімнастика.
Для кожної підгрупи існує своя специфічна кінезітерапевтична програма. Пацієнти, які навчилися стояти і ходити рахунок синергій, за відсутності подальшої динаміки відновлення функції мають бути професійно переорієнтовані і працевлаштовані. Кінезітерапія для них має зміцнюючу та підтримуючу спрямованість. Основним її завданням є підтримка досягнутого рівня компенсації шляхом щоденних самостійних занять лікувальною фізкультурою і натомість періодичного санаторно-курортного лікування.
Прогресування рухових функцій у хворих другої підгрупи пов'язане з покращенням м'язової координації та сили в ногах. Крім вправ, описаних для третього рівня компенсації функції сидіння (див. розділ 7.2.), використовується площина, що коливається, яка являє собою шестикутний майданчик з довжиною кожної грані по 50 - 60 см, її центр встановлений на кулясту опору, а кожен кут підпружинений. Амплітуда гойдання такого пристрою становить від 5 – 75 мм. Розгойдуючись на цій площині в положенні стоячи, хворий адекватно тренує випрямлювальні реакції та рівновагу, активує пропріорецептори та низхідні вестибулярні впливи. Заняття на площині, що коливається, слід проводити 2 - 3 рази на день по 15 - 30 хвилин. Найкраще займатися під ритмічну музику.
Тренування рівноваги корисно поєднувати з електростимуляцією за такою методикою. Спереду та ззаду від зовнішньої та внутрішньої кісточок на обидві ноги накладаються електроди. Подається безперервний сигнал частотою 15 – 20 Гц підпорогової амплітуди. Посилання зберігається під час руху площини і припиняється в моменти її зупинок у крайніх точках хитання.
За показаннями під час занять на восьмигранній площині можна стимулювати і ортостатичний рефлекс.
Характерною особливістю стояння хворих із третім рівнем компенсації є можливість стояння без опори руками. Хворий встає з опорою, але може стояти і без неї, балансуючи руками підтримки рівноваги. Прогрес функції стояння в межах третього рівня компенсації пов'язаний з розвитком м'язової сили в розгиначах колінного суглоба (чотириголові м'язи) та підошовних згиначах стопи (литкові м'язи). Нерідко у цих хворих є диспропорційний розвиток чотириголових м'язів стегна при зниженні м'язової сили в інших групах м'язів. Вони не можуть стійко стояти при повному випрямленні нижніх кінцівок і стоять на напівзігнутих ногах.
При складанні кінезітерапевтичної програми слід звернути увагу на дисбаланс м'язової сили між згиначами та розгиначами в ногах та виключити будь-які вправи на збільшення сили чотириголових м'язів. Для корекції дисбалансу використовуються аналітичні методи лікувальної гімнастики. Основна увага звертається на активацію великих сідничних та ішіокруральних м'язів, а також тильних згиначів стопи. Заняття на площині, що коливається, проводяться при стоянні на прямих ногах.
Відсутність ефекту від консервативних заходів щодо відновлення рухів стоп у гомілковостопних суглобах, а також наявність порочних установок у них (еквіно-варусна контрактура) є показанням для ортопедо-хірургічного втручання.

7.4. Відновлення функції пересування

Відновлення локомоції є головною метою кінезітерапевта. Усі попередні етапи відновного лікування, однак, сприяють цьому. Якщо хворий сам, без кваліфікованої допомоги, формує спосіб пересування, то через 2-3 роки після травми цей спосіб настільки закріплюється, що змінити його стає дуже важко, тому роботу з відновлення локомоції краще починати з ранніх етапів реабілітації.
Хворий, що знаходиться на першому рівні компенсації, пересувається тільки за допомогою рук за участю м'язів корпусу. Можливе переміщення на колясці, ортопедичних апаратах, повзком. Як казуїстика, зустрічається рукоходство або ходіння на милицях без опори ногами. У цьому розділі ми зупинимося на методиках відновлення рухів у ногах методом активації синергій, відновлення м'язової сили в руках та корпусі було описано вище.
Формування спільних рухів обох ніг. Тренування проводиться у положенні лежачи на спині, животі чи боці. Наприклад, у положенні лежачи на спині обидві ноги, що реабілітується, зв'язуються і підвішуються на гумовій тязі до балканської рами (рис. 14). Хворий здійснює хвилеподібні рухи корпусом, як при плаванні під водою у ластах.

Рис. 14. Формування спільних рухів обох ніг, що ініціюються хвилеподібними рухами корпусу ("плавання в моноласті"), на підвісках.

Нижні кінцівки при цьому залучаються до синергічних рухів. Необхідно домогтися максимальної амплітуди розгойдування корпусу та нижніх кінцівок у всіх площинах, тобто зверху – вниз, ліворуч – праворуч, кругову.
Після досягнення максимальної амплітуди пацієнт повинен уміти зупинити рух. Аналогічні тренування виробляються в положенні пацієнта на животі та на боці. Цей цикл повторюють 5-10 разів, після чого слідує 5-7 хвилинна перерва для відпочинку.
Формування флексорних та екстензорних синергій. Ці синергії можуть формуватися як у положенні лежачи, так і сидячи. У положенні хворого лежачи на спині інструктор піднімає його розігнуту в колінному суглобі ногу до кута 45-60о. Підтримуючи двома руками гомілку, відбувається тиск по осі стегна в напрямку кульшового суглоба, не допускаючи при цьому згинання в коліні (рис. 15).

Рис. 15. Формування згинальної синергії у нозі (синергія потрійного укорочення Байюса) у положенні лежачи спині з допомогою механічних координацій.

Одночасно хворий на рух корпусу зміщує таз вниз, тобто в напрямку піднятої ноги і злегка обертає його вперед згинанням поперекового відділу хребта, при цьому нога згинається в тазостегновому та колінному суглобах (флексорна синергія). При формуванні екстензорної синергії хворий, збільшуючи поперековий лордоз, повертає таз назад, одночасно здійснюючи тиск по осі ноги, що сприяє розгинанню кінцівки (рис. 16).

Рис. 16. Формування розгинальної синергії в нозі у положенні лежачи на спині за відсутності довільних рухів рахунок пасивних м'язових тяг і кісткових важелів.

В обох випадках кінезітерапевт не надає ні сприяння, ні протидії руху, руки інструктора лише йдуть за рухом, підтримуючи ногу. Описані синергії формуються пасивними еластичними тягами зв'язок сухожиль і м'язів, міотатичними рефлексами, а також згинальними та розгинальними спинальними полісинаптичними рефлексами. Ці синергії можуть полегшуватись або пригнічуватися шийними та вестибулярними тонічними рефлексами, а також за рахунок пропріоцептивного полегшення (див. розділ 6.2.2.).

Рис. 17. Формування згинальної синергії в нозі в положенні сидячи.

У положенні сидячи флексорні та екстензорні синергії викликаються аналогічним способом, тобто хворий згинає та розгинає таз, а інструктор при цьому чинить тиск на ногу по її осі (рис. 17, 18). Важливо, щоб реабілітований при цьому не "втягував" таз, оскільки цей рух перекручує форму синергії.

Рис. 18. Формування розважальної синергії в нозі у положенні сидячи.

Після оволодіння згинанням та розгинанням нижніх кінцівок під контролем рук методиста приступають до формування синергій на гумових підвісках. У положенні лежачи на спині ноги хворого підвішуються у напівзігнутому положенні на гумових бинтах до двох балканських рам, розсунутих на ширину таза. Гумові тяги та гомілка повинні утворювати рівнобедрений трикутник, де гомілка є основою, а гумові тяги сторонами, що прикріплюються до області гомілковостопного суглоба та верхньої третини гомілки (рис. 19).

Рис. 19. Формування синхронізованих роздільних рухів на підвісках (локомоторна синергія).

Коли обидві ноги підвішені, хворий починає робити рухи руками, корпусом та тазом, імітуючи ходьбу, ноги при цьому розгойдуються, пацієнт намагається "підхопити" ці рухи і то посилює, то гальмує їх довільно. Аналогічним чином проводяться тренування в положенні на боці та на животі. Необхідно домогтися відтворення різноманітних рухів у колінних та кульшових суглобах, як двома ногами, так і кожною ногою окремо. Вміння правильно підвісити кінцівку і чітко сформулювати рухову задачу для хворого є важливою частиною професійної підготовки інструктора.

· Замикання колінних суглобів за допомогою інструктора, який під час опори притримує ногу, оберігаючи від розмикання колінний суглоб (рис. 20).

· Замикання колінного суглоба за допомогою гумових тяг, що моделюють роботу двосуглобових м'язів. У цьому випадку гумові тяги закріплюються нижче колінного суглоба на рівні прикріплення чотириголового м'яза, одна тяга проходить по внутрішній поверхні стегна, інша - по зовнішній. Обидві вони закріплюються на шкіряному поясі на рівні першого крижового сегмента. Ступінь напруги тяг має бути достатньою для утримання колінного суглоба (аналогічно рис.8 і 12).
· Вантажі вагою 2 - 2.5 кг у вигляді свинцевих пластин надягають на гомілку, чим досягається зміщення центру тяжіння на рівні колінного суглоба назад і вниз, а також активується пропріорецепція, що в цілому сприяє поліпшенню опороздатності ноги.
Після навчання хворого на ходьбі в паралельних брусах, починають навчати його ходьбі в "ходилках" (рис. 21) або козелках (рис. 22), що являють собою стійку тростину з 3 або 4 точками опори.

Рис. 21. Навчання ходьбі за допомогою стійкої рухомої опори.

Під час навчання ходьбі необхідно звертати увагу на такі помилки: хворий не повинен ні надмірно навантажувати руки, ні виносити ногу через бік, ні робити надмірно сильні махові рухи корпусом.

Рис.22. Навчання ходьбі за допомогою чотирипорних тростини.

Електростимуляція за першого рівня компенсації функції пересування. Найчастіше у разі застосовується викликання флексорного і ритмічного крокового рефлексів. Аналітичні методи електростимуляції викликаються рідше.
При ініціації флексорної відповіді викликається згинання ноги в кульшовому та колінному суглобах, тильне згинання в гомілковостопному суглобі та розгинання пальців стопи (рис. 23.). Для цього два електроди, площею по 2 см кв., Накладаються на точки прикріплення м'язів передньої поверхні гомілки (передня великогомілкова, довгий розгинач пальців, малогомілкові м'язи). Зручно підбирати найбільш оптимальні точки розташування електродів, переміщуючи їх для гомілки знизу вгору (від тилу стопи - до головки малогомілкової кістки). Дослідження починають з одиночних імпульсів великої тривалості (10-100 мс), поступово підвищуючи їхню амплітуду, а потім переходячи до серії імпульсів більшої частоти (20-50 Гц) і меншої тривалості (0.5-5.0 мс).

Рис. 23. Викликання реакції потрійного укорочення ноги шляхом електростимуляції на підвісках.

Якщо в результаті електростимуляції посилиться гіпертонус м'язів - необхідно збільшити частоту імпульсів і зменшити їх тривалість; збільшити тривалість посилки та зменшити тривалість паузи. Наприклад, якщо при частоті 20 Гц, тривалості імпульсу 5 мс, довжині посилки в 1 сек і паузи в 2 сек. збільшується м'язовий тонус, необхідно підвищити частоту до 70-100-300 Гц, зменшити тривалість імпульсу до 0.5-09.05 мс і збільшити паузу до 1 секунди.
Загальна тривалість електростимуляції, залежно від індивідуальної переносимості, варіює від 15 до 30 хвилин.
Електростимуляція ритмічних крокових відповідей викликає почергове згинання – розгинання ніг у ритмі кроку. При використанні одноканального приладу електроди розташовуються наступним чином: два електроди накладаються на праву ногу, відповідно руховим точкам тильних згиначів стопи або розгиначів пальців, інші два електроди закріплюються на розгиначів лівої ноги (великий м'яз сідничний і чотириголовий м'яз стегна). При подачі імпульсного струму права нога згинається, а ліва – розгинається. Потім здійснюють перемикання тумблера у друге положення, при якому включаються заздалегідь прикріплені електроди, що викликають згинання лівої ноги і розгинання - правою. Почергове перемикання тумблера здійснюється у ритмі кроку. Цикл електростимуляції триває 3-5 хвилин, потім слідує пауза для відпочинку в 2-3 хвилини. За одну процедуру цикл повторюється 3-4 рази.
Сеанс електростимуляції проводиться у положенні лежачи (ноги на підвісках) або під час навчання ходьбі в брусах.
На другому рівні компенсації хворий може ходити без фіксуючих пристроїв, тримаючись руками за опору. Основним завданням кінезітерапії на даному етапі є корекція ходи та послідовна заміна більш стійкої опори на менш стійку: ходьба в брусах замінюється переміщенням з ходилкою, козелками, милицями, тростинами, з однією тростиною. Зміна опорних снарядів відбувається поступово, наприклад, при переході від брусів до козелок, що спочатку реабілітується навчається ходити, тримаючись однією рукою за брус, іншою - за козелок; становище рук змінюється (рис. 24).

Рис. 24. Послідовна зміна опорних снарядів під час навчання ходьбі (від стійкішого - до менш стійкого).

Важливе значення має вибір взуття. Крім спеціального ортопедичного взуття застосовуються черевики для хокею, фігурного катання, "борцювання". У разі відвислої стопи використовуються гумові тяги або фіксація гомілково-стопного суглоба еластичним бинтом; не слід надмірно сильно натягувати тяги, що піднімають стопу, тому що в результаті погіршується її опорність. Електростимуляція за другого рівня компенсації функції пересування. При електростимуляції ходьби в брусах застосовуються описані для першого рівня компенсації рухові локомоторні відповіді. Слід пам'ятати, що у становищі стоячи зазвичай потрібно менша амплітуда стимулюючого сигналу, ніж у положенні лежачи.
Хворий, який досяг третього рівня компенсації функції пересування, підтримки рівноваги користується тростинами. Зазвичай у цьому випадку переважають аналітичні методи кінезітерапії, спрямовані на збільшення сили окремих м'язів, а також навчання ходьби без опори при правильній поставі.
При III рівні компенсації ходьби необхідно вирішити питання про доцільність для даного хворого призначення ортопедо-хірур-гічних методів корекції наявних дефектів м'язів, сухожиль і суглобів.
Відпрацювання рівноваги описано у розділі 7.3. (Див. III рівень компенсації функції стояння). Для кінезітерапевтичного коригування ходьби, поряд з методами, описаними раніше, застосовуються такі специфічні методики.
· Ходьба з еластичною опорою. Замість тростини хворий ходить з тонкими гнучкими прутиками, які прогинаються, якщо він спирається на них надмірно.
· Ходьба з коромислом. Застосовується коромисло, що служить для перенесення води. Спочатку реабілітований навчається ходити без вантажу, потім - з вантажем (від 1 до 10 кг).
· Ходьба по нерівній поверхні. Для цієї мети на відкритому повітрі влаштовуються стежки (теренкури), викладені бруківкою, гравієм, щебенем, піском тощо, з підйомами та спусками, а також іншими перешкодами, що зустрічаються в реальних умовах.
· Користування сходами. Хворий навчається ходити сходами різної конструкції та крутості.
· Ходьба з перешкодами. Встановлюються бар'єри висотою від 10 до 70 см.
· Ходьба з вантажем на голові. Хворий навчається ходити з вантажем на голові (мішечки з піском).
Тренування симетричності під час ходьби проводиться під візуальним контролем з боку нструктора та пацієнта. Спочатку симетричності домагаються шляхом підстроювання більш здорової ноги під рухові можливості "хворий", а потім рухове завдання для "хворої" кінцівки поступово ускладнюється. Зручно користуватися маленькими дзвіночками, які кріпляться до ніг. Реабілітований при ходьбі повинен домагатися однакового за силою та ритмічністю дзвонів.

Рис. 25. Активація тильного згинання стоп при ходьбі шляхом зв'язування ніг вище за колінні суглоби.

Для активації стопи під час ходьби застосовують наступні прийоми: · Зв'язування ніг простирадлом вище колінних суглобів (рис. 25). Даний прийом дозволяє різко обмежити обсяг рухів у тазостегнових суглобах і хворий змушений робити маленькі шашки з більшим, ніж зазвичай, тильним згинанням стопи (пропріоцептивне полегшення).
· Пацієнт ходить по підлозі з одягненими на ноги дерев'яними чи пластмасовими лижами завдовжки 50 – 70 см (рис. 26). Лижа повинна бути обов'язково фіксована не тільки на рівні переднього кінця стопи, а й до п'яти (для цього взуття намертво прибивають цвяхами до лижі в області носка та каблука). Щоб лижі не зачіплялися за підлогу, реабілітований змушений форсувати тильне згинання стопи.

Рис. 26. Активація тильного згинання стоп при ходьбі на лижах, з заднім вантажем.

Обидва прийоми спочатку виконують при ходьбі в брусах, тому що при використанні рухомої опори можливе падіння хворого.
Електростимуляція за третього рівня компенсації функції пересування. При цьому рівні компенсації найчастіше застосовується аналітична стимуляція тильних згиначів стопи, згиначів гомілки та розгиначів стегна. Можлива аналітична стимуляція при зовнішньому запуску електричного сигналу від гоніометричного датчика (датчик, що реєструє обсяг руху в колінному суглобі) під час ходьби.

8. Форми кінезітерапії, що сприяють відновленню прикладних навичок

Відновлення прикладних рухових навичок (самообслуговування, побутові та трудові навички) повинне сприяти і відновленню елементарних рухових функцій, описаних у розділі 7. Іншими словами, наскільки відновлено елементарні рухові функції, настільки ж має бути підвищена адаптованість хворого до навколишнього середовища.
Вже при I рівні компенсації елементарних рухових функцій хворий повинен бути незалежним від стороннього догляду, тобто повинен самостійно здійснювати туалет, одягатися, перестилати постіль, користуватися ванною, вміти пересідати з ліжка на коляску і т.д. З цією метою ліжко оснащують балканською рамою і столом на ліжку на коліщатках.
Зазвичай проблеми, пов'язані з відновленням функції руки у хворих з нижнім спастичним парапарезом, виникають рідко і легко навчаються обслуговувати себе в секторі довжини руки. Набагато велику проблему представляє надягання штанів, шкарпеток та взуття, тому що хворий через слабкість м'язів корсета не може самостійно зігнути тулуб, досягти стоп руками і тим більше підтягнути ноги.
Якщо коляска розташована від ліжка більш ніж на довжину витягнутої руки, хворий не здатний її дістати і має бути оснащений двома дерев'яними щипцями (типу білизняних), довжиною 70-80 см і гачком, довжиною 120-140 см. За допомогою щипців пацієнта слід навчити одягатися і взутися і діставати предмети з підлоги, сидячи в колясці. Гачок необхідний хворому, щоб дістати чи підтягти себе щось.
Навчання пересаджування в коляску при першому рівні компенсації поворотів тулуба та сидіння зручніше проводити так:
Коляска підтягується хворим, розвертається і встановлюється сидінням до ліжка (колеса повинні бути на гальмах), потім пацієнт спиною вперед, спираючись руками об підлокітники коляски, пересідає на сидіння, після чого руками по черзі переміщає ноги.
Для занять у домашніх умовах хворому слід зробити манеж, розміром 2 х 2 м, оббитий 50 мм шаром поролону та обтягнутий шкірозамінником. Поряд з манежем монтується коліноупор, а над ним труби та гаки для кріплення гумових тяг. Хворий, переміщаючись по цьому манежу повзком або рачки, навчається самостійно вставати навколішки, сідати, працювати з гумовими тягами. Пацієнт прагне незалежності від стороннього догляду в полегшених умовах манежу.
Прогрес у вдосконаленні побутових навичок самообслуговування істотно залежить від винахідливості пацієнта та доглядачів за ним. Прямий догляд зменшує рухові можливості хворого і рано чи пізно призводить до тяжкого міжособистісного конфлікту.
Одяг для занять у манежі з метою попередження потертостей може складатися з нижньої шовкової білизни (колготки, кальсони) поверх якої надягають щільні бавовняні штани типу джинсів. Трикотажний або вовняний одяг менш зручний.
Ванні та туалетні кімнати обладнуються поручнями, завдяки яким можливе пересадження з коляски, при цьому важливо підкреслити, що хворий, що вміє фіксувати колінні суглоби, робить це значно кращим.
При II рівні компенсації рухових функцій хворий незалежний від стороннього догляду в межах квартири, він здатний допомагати сім'ї та займатися надомною працею. Його вид підбирається так.
Спочатку проводиться розкладання рухів, необхідні виконання робіт, по елементарним руховим функціям. Наприклад, при виробництві дрібних слюсарних або електромеханічних робіт необхідно щоб функція сидіння була в межах I рівня компенсації, а для робіт з ремонту телевізорів важливо, щоб хворий міг переміщати значну тяжкість, що при слабкому корсеті м'язовому, характерному для I рівня, виключено. Роботи, які вимагають переміщення центру ваги за площу опори, у разі неможливі.
При III рівні рухових функцій реабілітований може займатися виробничою працею поза домом за наявності транспорту.
Описані рекомендації не абсолютні, нерідко вольові хворі активно працюють за низького рівня компенсації рухових функцій. Як тільки рухові можливості пацієнта будуть відповідати рухової потреби для виконання того чи іншого виду праці, хворий повинен починати активно трудиться і основним завданням кінезітерапевта на цьому етапі стає створення як внутрішніх мотивацій, так і зовнішніх можливостей не тільки для самообслуговування, але і для роботи. Продуктивна праця необхідна насамперед самому хворому, оскільки безпосередньо пов'язані з рівнем соціальної адаптації.

9. Висновок

Таким чином, ключем до отримання первинного пристосувального ефекту при відновленні елементарних рухових функцій, а також відтворенні побутових та трудових навичок у хворих із синдромом спінальної спастичної параплегії, насамперед є виявлення можливостей вроджених рухових програм, заснованих на синергіях, рефлексах спинального автоматизму, інерційних та реактивних силах. Потім на основі досягнутого ефекту послідовно формуються елементи довільного керування та примітивну рухову поведінку. Новий стереотип – база для подальшого зростання рухового потенціалу, відправна точка наступних реабілітаційних програм.
Важливо підкреслити, що довільне управління може бути відновлено задовго до повної нормалізації іннерваційних взаємин, тим більше, що в більшості випадків тяжкої хребетно-спінальної травми чекати на це - утопія.
Грубе керування паралізованими кінцівками можна виробити, використовуючи лише механічні зв'язки. Клінічний досвід свідчить про можливість прикладного використання полісинаптичних рефлексів у створенні примітивної рухової поведінки. Природно, цей стереотип рухів дуже далекий від норми, але первинний пристосувальний ефект досягається. Чи розвиватимуться далі рухові функції? Це питання конкретної клінічної ситуації. Однак досягнення навіть мінімального ефекту вже є вагомим аргументом на користь покращення адаптованості хворого. Більш того, первинний ефект може виявитися основною ланкою в ланцюзі послідовного рухового вдосконалення.
Програма відновного лікування – це сукупність послідовних етапів. Кожен наступний етап свідчить про досягнення вищого рівня організації рухів, зростання довільності управління, меншу залежність рухових функцій від умов довкілля.
При розбудові реабілітаційних програм важливо визначити, що слід відновлювати насамперед? Відновлення яких функцій дасть максимальний реабілітаційний ефект? Очевидно, що для встановлення пріоритетів реабілітації необхідно чітко і однозначно визначити елементи соціальної поведінки, що підлягають реабілітації.
Викладені практичні методики, засновані на сучасних теоретичних концепціях, дозволяють при реабілітації конкретного хворого досягти максимально можливого відновлення його соматичних, психічних та соціальних функцій.

Словник термінів

Анамнез життя- історія життя хворого, що має відношення до його індивідуального здоров'я, що аналізує наявність зовнішніх та внутрішніх патогенних впливів на організм, а також відображає динаміку перенесених гострих та хронічних захворювань.
Анозотопагнозія- Розлад сприйняття положення частин тіла або сегментів кінцівки в просторі, що нерідко призводить до порушення "схеми тіла".
Антигравітаційні м'язи- м'язи, які беруть участь у утриманні тіла проти сили тяжіння. Як правило, це великі м'язи тулуба та м'язи, що розгинають переважно проксимальні сегменти кінцівок.
Апраксія- Порушення складних цілеспрямованих рухів або дій.
Атаксія- Порушення координації рухів.
Аферентні входи- система сприйняття та передачі інформації, що діє на рівні клітини, тканинної структури, органу, функціональної системи чи цілісного організму. також "Аферентні зв'язки".
Аферентні зв'язки- система нервових провідників, що пов'язують чутливі нервові закінчення (рецептори), а також органи чуття (зір, нюх, слух) з центрами аналізу та синтезу інформації, розташованими в спинному та головному мозку.
Варусна установка стопи- патологічна установка стопи, що характеризується її приведенням досередини та супінацією.
Гіперпатія- больовий синдром, що характеризується незвичайно хворобливою реакцією на подразнення, що особливо повторюється, або підвищеним больовим порогом.
Гіперестезія- Підвищена чутливість до звичайних подразнень.
Деантологічна думка- точка зору те чи інше питання, що стосується стану здоров'я пацієнта, у тих особливостей взаємовідносини між лікарем і пацієнтом.
Дистальні сегменти тіла- нижні відділи кінцівок чи всього тіла.
Задній поштовх- Період подвійного кроку, що характеризується відштовхуванням носка опорної ноги від площини опори.
Клонічні судоми- Поперемінне мимовільне скорочення м'язів-згиначів та розгиначів тулуба або кінцівок.
Латералізація процесу- Зміщення патологічного процесу в той чи інший бік від середньої лінії тіла.
Латеральна рухова система спинного мозку- система низхідних провідних шляхів спинного мозку, що включає філогенетично більш молоді рухові тракти (перехрещений пірамідний, руброспінальний), розташованих переважно в бічних стовпах спинного мозку і відповідають за забезпечення тонких диференційованих рухів дистальних м'язів кінцівок, а також розгиначів тулуба.
Медіальна рухова система спинного мозку- система низхідних провідних шляхів спинного мозку, що включає філогенетично більш давні рухові тракти (вестибулоспінальний, ретикулоспінальний, тектоспінальний), розташованих переважно в передніх стовпах спинного мозку і відповідає за забезпечення функції антигравітаційних м'язів тіла, а також згиначів тулуба і кінцівок.
Онтогенетична синергія- Рухова координація, властива людині або тварині від народження, і не потребує накопичення індивідуального досвіду.
Опістотонус- мимовільна тонічна судомна реакція, що розвивається в розгинальних м'язах тіла, внаслідок чого хворий, що лежить на спині, вигинається дугою.
Параосальні освіти- патологічне звапніння м'язів, зв'язок слизових і суглобових сумок, а також звапніння та потовщення окістя.
Переднє перенесення- період подвійного кроку, що характеризується згинанням переносної ноги в тазостегновому та колінному суглобі.
Парестезії- Викликане або мимовільне незвичайне відчуття.
Проксимальні сегменти тіла- верхні відділи тулуба чи кінцівок.
Пропріоспінальні та сегментарні зв'язки- система внутрішніх нервових зв'язків спинного мозку, що забезпечують його функціонування як єдиного цілого.
П'яткова установка стопи- Патологічна деформація стопи, що характеризується її підошовним згинанням.
Рекурвація колінного суглоба- патологічна чи компенсаторна деформація колінного суглоба, що характеризується його перерозгинанням.
Рецепторне поле- рецепторна зона, при адекватному подразненні якої вибірково викликається той чи інший рефлекс.
Рецепторні зони- Ділянка шкірного покриву, що характеризується підвищеним вмістом нервових закінчень (рецепторів).
Сенестопатичні фантоми- складні, емоційно забарвлені, нерідко сюрреалістичні сприйняття у відповідь адекватні подразнення рецепторних полів чи зон.
Сенсомоторні дефекти- ураження нервової системи, що призводять до поєднаних чутливих та рухових порушень.
Спінальний шок- оборотне порушення функцій спинного мозку, що виникає за механізмом "охоронного гальмування" у відповідь на травму або інший патологічний стан, без порушення анатомічної цілісності нейронних структур.
Транснейрональні зміни- вторинна дегенерація нейронів, розташованих на відстані від вогнища безпосереднього ураження чи травми, але з ним зв'язку через вставкові чи проміжні нейрони.
Тригерні точки- особливі зміни м'язів, підшкірної клітковини, фасції та окістя, що виявляються при пальпації і мають інтенсивну хворобливість.
Пороговий- патологічний процес, зумовлений дисфункцією системи сечоутворення та сечовиділення.
Флексори- згиначі.
Еквінусна деформація стопи- патологічна установка стопи, що характеризується її контрактурою як підошовного згинання і відсутністю можливості спиратися на п'яту.
Екстензори- Розгиначі.
Електроміограма- графічне зображення біоелектричної активності м'язів.
ЕЕГ (електроенцефалограма)- графічне зображення біоелектричної активності мозку.

1. Алеєв Л.С., Вовк М.І., Горбанєв В.М., Шевченко А.Б. "Міотон" в управлінні рухами. - Київ, наук. думка, 1980, 144 с.
2. Анікін М.М., Іноземцева А.С., Ткачова Г.Р. Лікувальна гімнастика при паралічах та парезах органічного походження. – М., Державне видавництво медичної літератури, 1961. – 116 с.
3. Бернштейн Н.А. Нариси з фізіології рухів та фізіології активності. – М., Медицина, 1966. – 349 с.
4. Бортфельд С.А. Рухові порушення та лікувальна фізкультура при дитячому церебральному паралічі. – Л., Медицина, 1971. – 247 с.
5. Граніт Р. Основи регулювання рухів / пров. з англ. – М., Світ, 1973. – 368 с.
6. Гурфінкель В.С., Коц Я.М., Шік М.Л. Регулювання пози людини. – М., Наука, 1965. – 256 с.
7. Дашук І.А. Застосування комплексів лікувальної фізкультури при підготовці до навчання ходьбі хворих зі спинномозковою травмою: Матеріали конференції "Санаторно-курортне лікування із захворюваннями та травмами спинного мозку". – М., 1976. – С. 50 – 51.
8. Коган О.Г. Реабілітація хворих при травмах хребта та спинного мозга.- М., Медицина, 1975.- 240 з.
9. Коган О.Г., Шмідт І.Р., Толстокоров А.А., Заславський Є.С., Петров Б.Г., Ріцнер М.С., Міненков В.А. Теоретичні основи реабілітації при остеохондрозі хребта. - Новосибірськ, Наука. - 1983. - 214 с.
10. Коган О.Г., Найдіна В.Л. Медична реабілітація в неврології та нейрохірургії. – М., Медицина, 1988. – 304 с.
11. Колесніков Г.Ф. Електростимуляція нервово-м'язового апарату – Київ, Здоров'я, 1977. – 168 с.
12. Костюк П.Г. Особливості процесів збудження та гальмування в окремих проміжних нейронах спинного мозку.// Фізіол. журн. СРСР. - 1961. - Т. XLVII. - С. 1241 - 1250.
13. Лікувальна фізична культура. Довідник / Під. ред. В.А. Епіфанцева. - М., Медицина, 1987. - 528 с.
14. Лурія А.Р. Відновлення функцій мозку після воєнної травми. - М., вид. АМН СРСР, 1948. – 231 с.
15. Мошков В.М. Лікувальна фізична культура у клініці нервових хвороб. 3-тє вид.- М., Медицина, 1982. - 224 с.
16. Найдіна В.Л. Реабілітація нейрохірургічних хворих із руховими порушеннями. – М., Медицина, 1972. – 248 с.
17. Несмеянова Т.М. Стимуляція відновлювальних процесів при травмі спинного мозку. - М., Наука, 1971. - 255 с.
18. Ніколаєв А.П. Посібник з біомеханіки у застосуванні до ортопедії, травматології та протезування. – Київ, 1947. – 315 с.
19. Попов Н.А. Лікування спастичних паралічів в гострому та підгострому періоді. – М., Державне видавництво медичної літератури, 1963. – 120 с.
20. Потєхін Л.Д. Хребетно-спинальна травма на грудному рівні, ускладнена грубими руховими розладами та принципи адекватної реабілітації: дис. ... канд. мед. наук. – Новокузнецьк, 1989. – 233 с.
21. Робенеску Н. Нейромоторне перевиховання. - Бухарест, Медичне видавництво, 1972. - 267 с.
22. Руднєв В.А. Про одиницю довільного руху з погляду фізіології активності, нейрогенетики та практики реабілітації рухових функцій. - реабілітація рухових функцій у клініці нервових хвороб (зб. праць). – Красноярськ, 1979. – С. 41 – 47.
23. Посібник з кінезі-терапії / за ред. Л. Боньова, П. Слинчева, Ст. Банкова. - Софія, Медицина та фізкультура, 1978. - 358 с.
24. Транквілітаті О.М. Можливість відновлення довільних рухів нижніх кінцівок у хворих з перервою спинного мозку.// У зб.: Відновлення функцій при ураженнях центральної та периферичної нервової системи.
25. Угрюмов В.М. Ушкодження хребта та спинного мозку та їх хірургічне лікування. - М.-Л., Медгіз, 1961.
26. Угрюмов В.М., Круглий М.М., Вінарська О.М. Лікувальна гімнастика при ушкодженнях хребта їм спинного мозку. - Т.1. - М., Медицина, 1964 - 230 с.
27. Фізіологія рухів / за ред. М. А. Алексєєва, В. С. Гурфінкеля, П. Г. Костюка та ін. - Л., Наука. - 1976. - 375 с.
28. Фізіотерапія / пров. з польської/під. ред. М. Вейса та А. Зембатого. - М., Медицина, 1986. - 496 с.
29. Фрейдін Х.М. Поразки спинного мозку та фізичні методи їх лікування. – М., Державне видавництво медичної літератури, 1957. – 232 с.
30. Ельнер А.М. Двигуни синергії. // Ж. Невропатол. та психіатр. – 1975. – № 7. – С. 1088-1092.
31. Посібник із неврології. - Т. 5. - Пухлини нервової системи/під ред. І. Я. Раздольського та Г.П. Корнянського. - М., Медгіз., 1961. - 570с.
32. Pohl J., Kenny E. The Kenny concept of infantil paralysis.- Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp.,1949.

"Вперше в окремому розділі описані курорти "безбар'єрного середовища" - для лікування людей з обмеженими можливостями" з анотації до моєї першої книги 2003 року.

Я переписала текст з урахуванням чинних нормативних актів. У цій частині зміни тотальні, ось лише список санаторіїв практично без змін. З 1 січня 2016 р. розпочав діяти Федеральний закон від 01.12.2014 № 419-ФЗ у зв'язку з ратифікацією Конвенції про права інвалідів. Відповідно до закону не можна забудовувати міста та зони відпочинку, якщо вони не будуть пристосовані для безперешкодного доступу інвалідів. Можливо, щось і зміниться.

У Російській Федерації мешкають близько 500 тис. осіб зі спінальною травмою і більше 10 тис. травмованих стають щорічно інвалідами, а спеціалізовані санаторії (при терміні лікування 42 дні та за умови завантаження 365 днів на рік) можуть прийняти на реабілітацію 5—6 тис. хворих на рік.

Перший санаторій для пацієнтів з ураженням спинного мозку та обмеженою можливістю пересування був відкритий 1947 р. на курорті Сергієвські Мінеральні Води, 1948 р. відкрилося спеціалізоване спинальне відділення на курорті Саки в Криму.

З 1971 р. у санаторії «Сад-місто», Владивосток функціонувало єдине на Далекому Сході відділення для лікування хворих з наслідками травм та захворювань хребта та спинного мозку. Санаторій "Сад-місто" покинутий.

У 1974 р. у Саках у Криму збудовано спеціалізований санаторій ім. Н.М. Бурденко на 380 місць для лікування хворих із наслідками травм хребта та захворювань спинного мозку. Незабаром було відкрито спинальне відділення у військовому санаторії. Курорт Сакі став, мабуть, єдиним містом СРСР, де точніше, де вони могли жити. Було змінено всю інфраструктуру міста-курорту Саки, яке і сьогодні негласно називають столицею колясочників.

У 1987 р. у санаторії «Лісова поляна», одному із найстаріших санаторіїв курорту П'ятигорськ на Кавмінводах, відкрито спеціалізоване спинальне відділення, яке сьогодні приймає 240 пацієнтів.

У 1996 р. на курорті Сергієвські Мінеральні Води в Самарській області для спинального відділення було збудовано окрему будівлю на 240 місць.

У 2003 р. у санаторії «Анапа» курорт Анапа відкрито відділення для спинальних хворих на 80 місць.

У 2008 р. відкрито спинальне відділення на 60 місць у Центрі реабілітації ФСС «Тараскуль» у Тюменській області, яке за відгуками пацієнтів з особливими потребами є одним із найкращих у Росії.

Крім того, є спеціальні адаптивні номери в Центрі реабілітації ФСС «Кристал» (Анапа), «Перлина моря» (Геленджик) у Краснодарському краї, санаторіях «Вятські вали» (Кіровська область), «Краснозерський» (Новосибірська область), «Ельтон» (Волгоградська область) та ін. Всього у спеціалізованих спинальних відділеннях та у багатопрофільних санаторіях за оцінкою автора не більше 1000 місць у номерах адаптованих для колясочників.

Майже всі перелічені санаторії за класифікацією належать до бальнеогрязьових. Грязелікування обґрунтовано вважається провідним методом реабілітації хворих з травматичною хворобою спинного мозку. В даний час програми реабілітації включають методи апаратної фізіотерапії і кінезітерапію з використанням сучасних тренажерів. Лікувальні відділення та басейни обладнані витягами. Таке обладнання є лише у спеціалізованих спинальних відділеннях. Крім того, вся інфраструктура спинальних санаторіїв відповідає стандартам безбар'єрного середовища.

За оцінками ООН, інваліди в середньому становлять десяту частину населення планети. Щорічно у світі від 250 000 до 500 000 осіб зазнають пошкодження спинного мозку. (ВООЗ)

3 травня 2008 р. на міжнародному рівні набула чинності Конвенція ООН «Про права інвалідів».

3 травня 2012 р. Росія ратифікувала Конвенцію про права інвалідів. У Росії 1 січня 2016 р. набрав чинності Федеральний закон від 1 грудня 2014 р. № 419-ФЗ "Про внесення змін до окремих законодавчих актів Російської Федерації з питань соціального захисту інвалідів у зв'язку з ратифікацією Конвенції про права інвалідів".

Абілітація інвалідів- Система та процес формування відсутніх у інвалідів здібностей до побутової, суспільної, професійної та іншої діяльності.
Абілітація – нове поняття, що у виникло Законі № 419-ФЗ (п. 9 ст. 5).

Реабілітація інвалідів– система та процес повного чи часткового відновлення здібностей інвалідів до побутової, суспільної, професійної та іншої діяльності.

Абілітація – це процес, мета якого допомогти придбати чи розвинути ще несформовані функції та навички, на відміну від реабілітації, яка пропонує відновлення втрачених функцій внаслідок травми чи захворювання.

Як і реабілітація, абілітація спрямована на усунення або можливо повнішу компенсацію обмежень життєдіяльності інвалідів з метою їх соціальної адаптації, включаючи досягнення ними матеріальної незалежності та інтеграцію в суспільство. При цьому основні напрямки абілітації такі ж, як і реабілітації, в тому числі санаторно-курортне лікування, професійна орієнтація, соціальна адаптація, медична реабілітація, фізкультурно-оздоровчі заходи, спорт та ін.

У Росії на 1 січня 2015 р. загальна чисельність інвалідів склала 12,924 млн осіб. За офіційною статистикою з них 605 тис. дітей-інвалідів, проте неофіційні оцінки незалежних експертів збільшують це число до двох мільйонів. Про державу часто судять саме щодо її відношення до інвалідів – це свого роду дзеркало соціального рівня країни. У 1995 р. набрав чинності Федеральний Закон» (від 24 листопада 1995 р. № 181-ФЗ (ред. від 28.11.2015) Стаття 15 цього закону передбачає створення «безбар'єрного середовища». [Стаття 15. Забезпечення безперешкодного доступу інвалідів соціальної, інженерної та транспортної інфраструктур]

Загалом у Росії, за експертними оцінками, постійно чи тимчасово інвалідними візками пересувається близько 100 тис. людина. Близько 500 тис. людей з порушеннями опорно-рухового апарату мають обмеження можливості пересування різного ступеня, близько 1,5 млн. дітей мають діагноз «дитячий церебральний параліч» (ДЦП).

Нормативні акти, що регламентують організацію санаторно-курортного лікування та реабілітації спинальних хворих в умовах санаторію

Держава гарантує інвалідам проведення реабілітаційних заходів, технічних засобів реабілітації та послуг, що надаються інваліду за рахунок коштів федерального бюджету. Стаття 10. Федеральний перелік реабілітаційних заходів, технічних засобів реабілітації та послуг, що надаються інваліду

Санаторно-курортне лікування тривалістю від 24 до 42 днів хворих з наслідками травм спинного мозку за розпорядженням Уряду Російської Федерації від 30 грудня 2005 р. № 2347-р (зі змінами на 14 грудня 2017 року)) надається при наданні державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг.

1.1) надання за наявності медичних показань путівки на санаторно-курортне лікування, що здійснюється з метою профілактики основних захворювань, до санаторно-курортних організацій, визначених відповідно до законодавства Російської Федерації про контрактну систему у сфері закупівель товарів, робіт, послуг для забезпечення державних та муніципальних потреб;

2) безкоштовний проїзд на приміському залізничному транспорті, а також на міжміському транспорті до місця лікування та назад.

При наданні соціальних послуг громадяни, які мають І групу інвалідності, та діти-інваліди мають право на отримання на тих же умовах другої путівки на санаторно-курортне лікування та на безкоштовний проїзд на приміському залізничному транспорті, а також на міжміському транспорті до місця лікування та назад особи, що супроводжує їх.

3. Д Літельність санаторно-курортного лікуванняу межах набору соціальних послуг, що надається громадянам, у санаторно-курортній організації становить 18 днів, для дітей-інвалідів – 21 день, а для інвалідів із захворюваннями та наслідками травм спинного та головного мозку – від 24 до 42 днів.

Санаторно-курортне лікування включає медичну допомогу, що здійснюється медичними організаціями (санаторно-курортними організаціями) у профілактичних, лікувальних та реабілітаційних цілях на основі використання природних лікувальних ресурсів, у тому числі в умовах перебування в лікувально-оздоровчих місцевостях та на курортах. (Стаття 40. Медична реабілітація та санаторно-курортне лікування. Федеральний закон від 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред.від 03.08.2018 «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації»).

Лікування у спеціалізованих спинальних відділеннях проводиться відповідно до стандартів, затверджених «Про затвердження стандарту санаторно-курортної допомоги хворим із захворюваннями та наслідками травм спинного та головного мозку».

Показання до санаторно-курортного лікування при травмах спинного мозку

(затверджено наказом МОЗ Росії від 07.06.2018 № 321н):

Наслідки травм спинного мозку у вигляді клініки мієлопатії, сирингомієлітичного синдрому або синдрому бічного аміотрофічного склерозу, при частковому порушенні провідності у вигляді легкої форми тетра-і парапарезу, з тазовими розладами легкого ступеня за відсутності ознак прогресування та показань до оперативного втручання , не раніше ніж 1 рік після травми. При виражених рухових порушеннях, порушення функції тазових органів, здатні до самостійного пересування, у тому числі за допомогою підручних засобів і не потребують постійної сторонньої допомоги, не раніше 1 року після травми.

Наслідки компресійного перелому хребта не раніше ніж 1 рік після травми.

Порядок забезпечення інвалідів санаторно-курортним лікуванням та проїздом до місця лікування

Порядок забезпечення інвалідів санаторно-курортним лікуванням встановлено наказом Мінздоровсоцрозвитку Росії від 29 грудня 2004 р. № 328 (ред. від 01.03.2012) «Про затвердження порядку надання набору соціальних послуг окремим категоріям громадян», який регулює надання громадянам набору соціальних послуг, числі надання за наявності медичних показань путівки на санаторно-курортне лікування та надання безкоштовного проїзду на приміському залізничному транспорті, а також на міжміському транспорті до місця лікування та назад.

Інваліди І групи та діти-інвалідимають право на отримання на тих же умовах другої путівки на санаторно-курортне лікування та на безкоштовний проїзд до місця лікування та назад для особи, яка їх супроводжує.

Покрокові поради: як отримати пільгову путівку на санаторно-курортне лікування із зазначенням нормативно-правових документів.

Для того, щоб отримати путівку на санаторно-курортне лікування, необхідно:

1. Стати отримувачем набору соціальних послуг.Звернутись до територіального органу Пенсійного фонду Російської Федерації/ Заява на отримання соціальних послуг (у вигляді санаторно-курортного лікування) подається до 1 жовтня поточного року на період з 1 січня наступного року,

2. Звернутися до лікувально-профілактичного закладу за місцем проживання

Медичний відбір та направлення хворих, які потребують санаторно-курортного лікування, здійснюється в порядку, затвердженому Наказом МОЗ РФ від 22.11.2004 № 256 (ред. від 15.12.2014) «Про Порядок медичного відбору та направлення хворих на санаторно-курортне лікування». Відповідно до цього наказу, лікарі лікувально-профілактичних закладів також заповнюють необхідні документи за формою, затвердженою (ред. від 09.01.2018).

Отримати довідку за формою №070/у.За наявності медичних показань та відсутності протипоказань до санаторно-курортного лікування буде видано довідку для отримання путівки за формою № 070/у, затвердженою Наказом МОЗ України від 15.12.2014 № 834н (ред. від 09.01.2018).

3. Написати заяву про надання санаторно-курортної путівки.За наявності довідки для отримання путівки громадяни звертаються із заявою про надання санаторно-курортної путівки до територіальних органів Фонду соціального страхування Російської Федерації або органів соціального захисту населення за місцем проживання до 1 грудня поточного року. Заяві надається реєстраційний номер.

Як правило, черговість отримання путівки на санаторно-курортне лікування настає раз на три роки, що не порушує чинного законодавства.

4. Отримати путівку.Санаторно-курортна путівка видається у заповненому вигляді з печаткою територіального органу Фонду або уповноваженого органу з відміткою «Оплачена за рахунок коштів федерального бюджету та продажу не підлягає». Санаторно-курортні путівки відповідно до заяв та довідок для їх отримання, територіальні органи Фонду та органи повинні видати не пізніше ніж за 21 день (для дітей-інвалідів, інвалідів із захворюваннями та наслідками травм спинного та головного мозку) до дати заїзду в санаторно -курортна установа.

5. Отримати санаторно-курортну картку.Після отримання санаторно-курортної путівки, але не раніше ніж за 2 місяці до початку терміну її дії необхідно отримати санаторно-курортну карту (облікова форма №072/у, для дітей – №076/у, затверджені наказом МОЗ РФ від 15.12.2014 № 834н (ред. від 09.01.2018) у лікувально-профілактичній установі, яка видала довідку для отримання путівки.

6. Отримати талон на проїзд до місця лікування та назад.Одночасно з отриманням санаторно-курортної путівки громадянин забезпечується спеціальними талонами на право безкоштовного отримання проїзних документів у поїзді далекого прямування або напрямками на придбання проїзних документів авіаційним (економічний клас, за відсутності залізничного сполучення, або за меншої вартості авіаперельоту порівняно з вартістю проїзду в поїзді ), автомобільному та водному транспорті. При прямуванні до місця лікування та назад двома і більше видами транспорту спеціальні талони чи іменні напрями право безкоштовного отримання проїзних документів видаються за кожен вид транспорту.

Правила перевезення пасажирів з обмеженими фізичними можливостями

З 1 липня 2016 р. набрав чинності Порядок надання пасажирам з-поміж інвалідів та інших осіб з обмеженнями життєдіяльності послуг в аеропортах та на повітряних суднах. (наказ Мінтрансу Росії від 15.02.2016 № 24).

Завжди уточнюйте Правила перевезення осіб з обмеженими можливостями на сайтах авіакомпаній під час руху поїздом на сайті РЖД.

7. Прибути до санаторію точно в строк,запізнення не компенсуються.

Санаторно-курортну путівку та санаторно-курортну карту пред'являють після прибуття до санаторно-курортної установи.

Документами, що підтверджують отримання санаторно-курортного лікування, є:

• Відривний талон путівки, який санаторно-курортні установи повертають після закінчення санаторно-курортного лікування до територіальних відділень Фонду соціального страхування Російської Федерації,
• Зворотний талон санаторно-курортної картки, сам отримувач соціальної послуги (або його законний представник) у ті ж терміни (не пізніше 30 днів після закінчення санаторно-курортного лікування) подає до лікувально-профілактичної установи, яка видала санаторно-курортну карту, що підтверджує отримання санаторно -курортне лікування.

Перелік санаторно-курортних установ(державної, муніципальної та приватної систем охорони здоров'я), до яких надаються за наявності медичних показань путівки на санаторно-курортне лікування, яке здійснюється з метою профілактики основних захворювань громадян, які мають право на отримання державної соціальної допомоги, затверджується в установленому порядку. (Наказ Мінпраці Росії №301н, МОЗ Росії №449н від 10.07.2013). З 2014 р. до Переліку включено санаторії Республіки Крим. Постанова Уряду РФ від 26.12.2014 № 1538 (ред. Від 13.05.2015).

Вартість одного дня перебування у санаторно-курортних організаціяхгромадян, які мають право на отримання соціальних послуг у 2018 р. визначено наказом Мінпраці та соціального захисту РФ від 15 грудня 2017 р. № 850н

для громадян, які мають право на отримання державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг (за винятком громадян, зазначених в абзаці третьому цього пункту), осіб, які супроводжують громадян, які мають інвалідність І групи, а також дітей-інвалідів у розмірі, що не перевищує 1202, 6 рублів;

для інвалідів, у тому числі дітей-інвалідів, із захворюваннями та травмами спинного мозкуу розмірі, що не перевищує 1881,0 рублів.

У 2017 році вартість одного дня перебування у санаторно-курортних організаціях становила:

для громадян, які мають право на отримання державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг, а також осіб, які супроводжують громадян, що мають інвалідність І групи, та дітей-інвалідів, у розмірі, що не перевищує 1170,7 рублів (раніше 1174,8 рублів);

для інвалідів, у тому числі дітей-інвалідів, із захворюваннями та травмами спинного мозку в розмірі, що не перевищує 1831,1 рублів (раніше 1837,5 рублів).

Спінальні санаторії: територія без бар'єрів

Повернути людині зі стійкими порушеннями психофізіологічних функцій відчуття самодостатності, пристосувати її щодо незалежного життя - Головна задачасанаторно-курортного лікування, що є частиною програми реабілітації інвалідів: У багатьох спеціалізованих санаторіях багато робиться для того, щоб, крім медичної реабілітації, їх пацієнти отримували ще й психологічну та соціальну реабілітацію.

У 2016 р. запроваджено нове поняття – абілітація інвалідів – система та процес формування відсутніх у інвалідів здібностей до побутової, суспільної, професійної та іншої діяльності. Проте, вже давно свої нові побутові звички та перші навички нових професій інваліди-візочники отримували у спеціалізованих спинальних санаторіях.

У спеціалізованих спинальних відділеннях передбачені широкі коридори, пандуси, широкі прорізи дверей, що забезпечують доступ на візках у всі функціональні підрозділи. Спеціальні витяги в лікувальному відділенні та басейнах. Номери обладнані адаптованими санвузлами. Розміщення інвалідів із захворюваннями спинного та мозку спільне з супроводжуючим: в одному чи суміжному номерах.

Спінальні хворі, що пересуваються на візках, також як і всі хочуть відпочивати. Це можна вважати дуже ефективним засобом реабілітації та абілітації. Доступний туризм – новий напрямок у вітчизняній туріндустрії, для розвитку якого, як і для лікувально-оздоровчого туризму для інвалідів-візочників, необхідне створення доступного середовища.

З січня 2016 р. почав діяти Федеральний закон від 01.12.2014 № 419-ФЗ "Про внесення змін до окремих законодавчих актів Російської Федерації з питань соціального захисту інвалідів у зв'язку з ратифікацією Конвенції про права інвалідів". Відповідно до закону, не можна забудовувати міста, населені пункти та зони відпочинку, якщо вони не будуть пристосовані для безперешкодного доступу інвалідів.

Мабуть, немає більш тяжкого видовища, ніж бачити хворих на спину, особливо так званих «шийників» - пацієнтів, у яких пошкоджений шийний відділ спинного мозку. Вони прикуті до ліжка. Їхнє життя в буквальному значенні залежить від близьких їм людей, що обслуговує персонал.

Майже всі такі постраждалі, саме постраждалі, оскільки це результат не хвороби, а тяжкої травми, «травми пірнача» - молоді люди від 15 до 40 років, тобто. у працездатному віці. В результаті дурного стрибка у воду вони ударяються про дно або якийсь інший предмет, наприклад камінь, дерево, корч і ламають шийний відділ хребта, ушкоджують і стають нерухомими інвалідами.

Не можуть пити, ні їсти без сторонньої допомоги, не кажучи про можливості фізіологічних відправлень. Стають імпотентами. Які моральні страждання зазнає хворий. А які страждання їхніх рідних та близьких?

Я думаю, що стан такого потерпілого кращий за цей хворий, який пише вірші не скажеш. (Друкується з дозволу автора – Павла Агєєва, х. Синяп-кін, Волгоградська область, Суворівський район.)

Сповідь
Вибач, отче Небесний, Господь Бог!
Не відвідував я церкву, а міг!
Вибач мені мама, пробач рідний брат!
Пробач мені життя, перед тобою винен!
Вибач мені ангел за кожен невірний мій крок!
Відчайдушно борюся за життя, я не підніму білий прапор!
Пробач мені душу за грішну кров!
Вибач мені серце, не тобою вибирав я любов!
Сухими сльозами наповнені долоні
Стиснувшись у тузі, не кричу я від болю.
Лише тяжко серце стукає,
Але надія зі мною.
Живу я однією, однією лише мрією
Ах, як вона далека, як у небі зірка,
Сяє променями, світла і чиста!
Хочу босоніж пробігти вранці по росі,
Хочу жити та любити як друзі мої всі!
З Божої волі нехай чудо трапиться зі мною!
Я на ноги встану і стану зовсім я інший!
Я б у церкву на крилах, як птах відразу полетів,
Я б свічки поставив і слухав, як клирос там співав.
На сповідь до батюшки я б на коліночки встав
І всі гріхи мої з дитинства йому без таємниці сказав.
Сказав би я: «Батюшка все мені вибач,
Відпусти мені гріхи мої тяжкі,
У всіх нас тужить душа від гріхів,
У стражданнях вона очищується знову».
Не можу я трьома пальцями хреститися,
Не можу стати навколішки молитися.
Лише дивлюся на ікону, на святій Богородиці лик,
Прошу, благаю, почути мій крик!
Тобі я молюся і тебе прошу мій Господь!
Помилуй мене, оживи мою грішну плоть!
Смерті у вічі дивився я не раз,
Але ти милосердний, не раз мене врятував.
В тобі Господи, бачу спасіння,
Святий Боже подай мені терпіння,
Без ремствування хрест свій нелегкий нести.
Дар здоров'я розтратив, - Ти мене пробач!
Смиряюсь я - така частка,
Хай буде Господи на все
Твоя свята воля!
На світанку. На зорі
Я болю вмиваюся,
Але з любов'ю, вірою я сподіваюсь усміхаюся!
Надія
Для всіх вас слово інвалід
Як жахливий вирок звучить.
Але придивитися - ми живі,
У наших тілах серце стукає,
Адже ми зовсім молоді.
Хоч ховаємо біль душі під маскою
Нам хочеться тепла та ласки.
Коли безсонними ночами
Настає туга, настає відчай
І, здається вже не прийде світанок
І що надії більше нема.
Але настає знову ранок,
А зі співом птахів приходить знову,
І зігріває нашу душу
Надія, Віра та Любов!

Травми хребта та спинного мозку можливі і при дорожньо-транспортних пригодах (ДТП), падіння з висоти, а також внаслідок поранення кулею або ножем.
В одну мить людина стає знерухомленим інвалідом, пов'язує по руках та ногах своїх близьких та родичів!
Багаторічне лікування потребує величезних матеріальних витрат. Люди продають будинки, квартири, щоб якось допомогти близькому не лише у лікуванні, а й у складній та тривалій реабілітації.

Розробка нових хірургічних операцій – найскладніша справа. Найменші невраховані деталі при виконанні цих операцій можуть призвести до тяжких наслідків. Тому першопрохіднику в будь-яких областях хірургії необхідно уважно аналізувати кожен етап нової операції.

Спінальний штурм (з Г.А. Степанова «Місія здійсненна»).