Ang pangunahing hyperparathyroidism (PHPT) ay isang sakit, ang pag-unlad nito ay nauugnay sa labis na pagtatago ng parathyroid hormone (PTH) at, bilang isang resulta, na may pagtaas sa serum calcium. Ang PHPT ay isa sa mga sanhi ng hypercalcemia, isang metabolic disorder na ipinakikita ng pagtaas ng antas ng calcium sa serum ng dugo at sinamahan ng iba't ibang antas ng clinical manifestation. Bilang karagdagan sa PHPT, ang hypercalcemia ay sinamahan ng malignant neoplasms (osteolytic metastases ng malignant tumor sa buto); pseudohyperparathyroidism; familial isolated hyperparathyroidism; tertiary hyperparathyroidism; thyrotoxicosis; talamak na kakulangan sa adrenal; pheochromocytoma; VIPoma; mga sakit sa sistema ng dugo (leukemia, lymphoma, myeloma, lymphogranulomatosis); hypercalcemia na dulot ng droga; mga bali ng buto; matagal na kawalang-kilos; talamak na pagkabigo sa bato at familial hypocalciuric hypercalcemia.

Epidemiology ng PHPT

PHPT ang pinaka parehong dahilan hypercalcemia. Ang insidente ng PHPT ay humigit-kumulang 25-28 kaso kada 100,000 populasyon. Ang prevalence ng PHPT ay 0.05-0.1%, habang sa mga babae ito ay nangyayari ng 4 na beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Humigit-kumulang kalahati ng lahat ng mga kaso ng sakit ay nangyayari sa pangkat ng edad mula 40 hanggang 60 taon, ang peak incidence ay nasa 60-70 taon. Kaya, sa pangkat ng mga kababaihan na mas matanda sa 50 taon, ang pagkalat ng hyperparathyroidism ay 1-2%. Sa nakalipas na 50 taon, ang klinikal na larawan ng sakit na ito ay sumailalim sa mga makabuluhang pagbabago. Sa mga bansa Kanlurang Europa at Hilagang Amerika noong 1965, nanaig ang mga manifest form ng PHPT: 60% - kidney pathology, 25% - sistema ng kalansay at 2% lamang ang may asymptomatic form ng PHPT. Noong 1975, humigit-kumulang 50% ang natagpuang bato, 15% buto, at 20% asymptomatic o oligosymptomatic; noong 1990, ang patolohiya sa bato ay umabot ng 18%, ang mga manifestation ng buto ay bumaba sa 2%, at ang proporsyon ng asymptomatic at mild forms ng PHPT ay tumaas sa 80%. Sa Russia, hanggang 2000, ang asymptomatic at banayad na mga anyo ng PHPT ay halos hindi nakita at ginagamot, habang ang mga manifest, kadalasang malubhang anyo ng PHPT ay na-diagnose sa 85-90% ng mga kaso. Ayon sa paunang data na nakuha sa Department of Neuroendocrinology at Osteopathies ng Federal State Institution ERC Rosmedtekhnologii, sa 340 mga pasyenteng naobserbahan para sa PHPT, ang proporsyon ng mga manifest form ay maihahambing sa proporsyon ng mga walang sintomas. Kaya, may posibilidad na tumaas ang proporsyon ng banayad at asymptomatic na anyo ng PHPT sa Russia.

Etiology at pathogenesis ng PHPT

Ang PHPT ay dahil sa adenoma o hyperplasia at, hindi gaanong karaniwan, parathyroid gland carcinoma (PTG). Sa karamihan ng mga kaso, ang nag-iisang parathyroidism (80-89%) ay napansin, mas madalas - maramihang adenomas (2-3%), hyperplasia (2-6%) at PTG cancer (0.5-3%). Ang hyperparathyroidism, na sinamahan ng PTG hyperplasia o maraming adenoma, ay kadalasang nauugnay sa mga namamana na sindrom: multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN-1), hyperparathyroidism syndrome na may mandibular tumor, familial isolated hyperparathyroidism syndrome at familial hypercalciuria. Sa pagsasaalang-alang sa mga sporadic form, bilang karagdagan sa edad at kasarian, ang isang makabuluhang kadahilanan ng panganib ay ang pagkakalantad sa lugar ng leeg para sa diagnostic o therapeutic na mga layunin.

Ang mga PTG adenoma ay kadalasang benign. Alinsunod sa kasalukuyang data, ang pagbuo ng PTG adenoma ay nauugnay sa dalawang uri ng mutasyon: uri I - isang mutation sa mitotic control at uri II - isang mutation sa mekanismo ng pangwakas na kontrol ng pagtatago ng PTH sa pamamagitan ng calcium. Kasama rin sa PTG monoclonal tumor ang mga adenoma na naobserbahan sa MEN-1, sporadic (non-familial) hyperplasia, at secondary o tertiary PTG hyperplasia sa talamak. pagkabigo sa bato(CKD) at uremia.

Sa ibang mga kaso, sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang mga kadahilanan ( mababang antas calcium o calcitriol) isang populasyon ng mabilis na paglaganap ng mga selulang PTG ay nangyayari, na maaaring magdulot ng hyperplasia o hyperplastic adenoma. Sa ganitong mga kaso, ang isang polyclonal adenoma ay bubuo.

Ang isang tiyak na papel sa mutation ng gene encoding PTH ay kabilang sa partikular na PRAD1 gene, na nabibilang sa proto-oncogenes at naisalokal sa braso ng chromosome 11q13, na naglalaman din ng gene encoding na PTH, 11p15. Kasunod nito, napatunayan na ang PRAD1 oncogene ay kabilang sa mga cyclin - mga regulator ng siklo ng cell. Ang Cyclin A ay kasangkot sa regulasyon ng S-phase, at ang cyclin B ay kasangkot sa regulasyon ng C2-M phase ng cell cycle. Ang PRAD1 protein gene, o cyclin D1, ay na-overexpress sa PTG adenomas.

AT mga nakaraang taon ito ay natagpuan na, bilang karagdagan sa mga kadahilanan sa itaas para sa pagbuo ng PTG tumor, microsatellite kawalang-tatag ay nag-aambag sa ito. Ang mga microsatellite ay maiikling pag-uulit ng tandem sa mga polymorphic na rehiyon ng DNA (karaniwang umuulit ng CA). Ang mga pagkakaiba-iba sa bilang ng tandem na umuulit na mga nucleotide sa mga tumor ngunit hindi sa normal na tissue ay tinutukoy bilang microsatellite instability. Ang kawalang-tatag ng microsatellite ay kinilala ni L. A. Loeb bilang isang marker ng mutagenic phenotype sa cancer. Ang konseptong ito ay sinusuportahan ng isang pag-aaral ni M. Sarquis et al., na nagpakita sa unang pagkakataon na ang isang sporadic na malaking PTG adenoma, na inalis mula sa isang batang babae na may edad na 8.5 taon, ay naglalaman ng kawalang-tatag ng 4 na dinucleotide marker sa tatlong magkakaibang loci 1st, 10 th at ika-11 chromosome.

Ito ay hypothesized na ang paglabag pisyolohikal na pagkilos ang bitamina D ay isa sa mga kadahilanan na nag-uudyok sa pagbuo ng PTG adenoma. Ang palagay na ito ay nakumpirma ng isang pag-aaral ni T. Carling et al., na naniniwala na ang antas ng bitamina D receptor mRNA ay makabuluhang nabawasan sa PTG adenomas o hyperplasia (42 ± 2.8 at 44.0 ± 4.0%, ayon sa pagkakabanggit) kumpara sa nilalaman nito sa normal na PTG. Ang pinababang pagpapahayag ng gene ng receptor ng bitamina D ay malamang na nakakapinsala sa 1,25(OH)2D3-mediated na kontrol ng mga function ng parathyroid, at ito ay mahalaga sa pathogenesis hindi lamang pangalawang hyperparathyroidism may CKD, ngunit may PHPT din.

Klinikal na larawan ng PHPT

Sa klinikal na paraan, ang PHPT ay maaaring magpakita bilang isang asymptomatic form, isang banayad na anyo, isang clinically manifest form na walang mga komplikasyon, at isang clinically manifest form na may pagbuo ng mga komplikasyon.

Ang pagbuo ng mga klinikal na pagpapakita ng PHPT ay dahil sa hypercalcemia, na isang kinahinatnan ng hypersecretion ng PTH. Sa asymptomatic form, ang hypercalcemia ay karaniwang banayad, at mga klinikal na pagpapakita hindi tiyak.

Ang hypercalcemia ay ipinakita ng maraming mga sintomas at palatandaan ng sakit, na maaaring kinakatawan ng mga sumusunod na grupo:

1) mga pagpapakita ng isang sistematikong kalikasan (pangkalahatang kahinaan, pag-aalis ng tubig, pag-calcification ng kornea, malambot at iba pang mga tisyu);
2) mga karamdaman ng gitnang sistema ng nerbiyos (nabawasan ang konsentrasyon, depression, psychosis, mga pagbabago sa kamalayan - mula sa takip-silim kamalayan sa coma);
3) patolohiya musculoskeletal system(osteoporosis, hyperparathyroid osteodystrophy, fractures, proximal myopathy);
4) mga karamdaman sa pag-andar ng gastrointestinal tract (pagduduwal, pagsusuka, anorexia, paninigas ng dumi, sakit ng tiyan sa pancreatitis at peptic ulcer);
5) may kapansanan sa pag-andar ng bato (polyuria, polydipsia, isosthenuria, nabawasan ang glomerular filtration, nephrolithiasis, nephrocalcinosis);
6) dysfunction ng cardio-vascular system(hypertension, pagpapaikli ng pagitan ng QT, nadagdagan ang pagiging sensitibo sa mga paghahanda ng digitalis).

Mayroong ilang mga klinikal (manifest) na anyo ng PHPT:

• buto - osteoporotic, fibrocystic osteitis, subjetoid;
• visceropathic - na may pangunahing sugat ng mga bato, gastrointestinal tract, cardiovascular system;
• magkakahalo.

Ang pinsala sa buto ay isa sa patuloy na sintomas hyperparathyroidism. Ang pagkawala ng buto sa peripheral skeleton ay unang nakita sa mga dulong seksyon ng tubular bones dahil sa pamamayani ng spongy bone dito. Ang endosteal resorption ay gumaganap ng isang nangingibabaw na papel sa PHPT. Ang resulta ng prosesong ito ay ang pagpapalawak ng medullary canal na may pagnipis ng cortical layer. Dati ay pinaniniwalaan na ang isa sa mga pinaka-karaniwang sugat ng skeletal system sa hyperparathyroidism ay pangkalahatan fibrocystic osteitis, na sinusunod sa higit sa 50% ng mga pasyente. Sa mga nakaraang taon, dahil sa higit pa maagang pagsusuri mga sakit, ang mga sugat na ito ng tissue ng buto ay hindi gaanong natutukoy (10-15%). Ang mga cyst at giant cell tumor ay matatagpuan, bilang isang panuntunan, sa mahabang tubular bones at nakita ng radiography. Ang mga cyst ay matatagpuan din sa mga buto ng pulso, tadyang, at pelvic bones. Ang mga higanteng cell tumor sa radiographs ay may mesh na istraktura at katangiang hitsura pulot-pukyutan. Sa pagsusuri sa histological Ang mga sugat sa tissue ng buto ay nagpapakita ng pagbaba sa bilang ng mga trabeculae, isang pagtaas sa mga multinuclear osteoclast, at ang pagpapalit ng mga elemento ng cellular at bone marrow na may fibrovascular tissue. Ang variant ng osteoporotic ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang progresibong pagbaba sa masa ng buto bawat yunit ng dami ng buto kaugnay sa normal sa mga taong may kaukulang kasarian at edad, isang paglabag sa microarchitectonics ng tissue ng buto, na humahantong sa pagtaas ng hina ng mga buto at isang pagtaas ng panganib ng kanilang mga bali mula sa minimal na trauma at kahit na wala ito. Sa PHPT, ang isang nagkakalat na pagbaba sa bone mineral density (BMD) ay madalas na naitala, na maaaring mahirap na makilala mula sa nauugnay sa edad o postmenopausal osteoporosis. Ito ay pinaniniwalaan na ang mas madalas na pagtuklas ng osteoporosis ay nauugnay sa isang mas maagang pagsusuri ng hyperparathyroidism, kapag ang mga proseso na katangian ng fibrocystic osteitis ay hindi pa ganap na nabuo. Ang mga datos na ito ay sumasalamin sa epekto ng mababang konsentrasyon ng PTH na nagdudulot ng diffuse osteolysis kaysa sa localized osteoclastic proliferation. Kasabay nito, sa ilang mga pasyente, ang isang katangian ng subperiosteal resorption ng tissue ng buto ay napansin, kadalasang naisalokal sa mga phalanges ng mga daliri. Kasabay nito, ang resorption ay nananaig sa osteogenesis, na makikita sa mga pagbabago sa mga antas ng bone resorption marker.

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pasyente na may PHPT ay nakakaranas ng mga pagbabago sa mga buto ng gulugod, na nailalarawan sa iba't ibang antas ng osteoporosis mula sa maliit na deformity ng vertebrae hanggang sa isang katangian na "fish vertebra", kung minsan ay may mga bali ng mga vertebral na katawan. Sa mga kasong ito, ang mga pasyente ay nagpapahiwatig ng pagbaba sa paglago sa panahon ng sakit. Maraming mga pasyente ang nagreklamo ng pananakit ng likod na lumalala pagkatapos pisikal na Aktibidad, na may mahabang pananatili sa isang posisyon (nakatayo o nakaupo). Kadalasan sa PHPT, ang joint damage ay sinusunod - chondrocalcinosis (deposition of crystals of calcium phosphate hydrate).

Ang visceral form na may pangunahing pinsala sa bato ay nangyayari sa higit sa 60% ng mga kaso ng pangunahing manifest hyperparathyroidism, kung minsan ang pinsala sa bato ay maaaring ang tanging pagpapakita nito at kadalasang nangyayari sa anyo. urolithiasis. Sa 13-15% ng mga kaso, ang mga solong bato ay napansin, sa 25-30% - maramihang at sa 30-32% ng mga kaso - calculi sa parehong mga bato. Sa mga kaso ng visceral manifestations ng hyperparathyroidism, halimbawa, sa anyo ng urolithiasis, ang pag-alis ng kirurhiko ng bato ay hindi humahantong sa pagbawi, ang mga bato ay maaari ring mabuo sa isa pang bato, at madalas sa pinatatakbo. Gayunpaman, ang pagbabala ng urolithiasis pagkatapos alisin ang PTG adenoma ay kanais-nais kung ang CRF ay hindi nabuo. Ang mga bato sa bato sa hyperparathyroidism ay binubuo ng calcium oxalate o calcium phosphate.

Sa visceral form na may isang nangingibabaw na sugat ng cardiovascular system PHPT ay sinamahan ng hypertension, calcification coronary arteries at mga balbula ng puso, kaliwang ventricular hypertrophy at pagtitiwalag ng mga calcium salt sa kalamnan ng puso, atbp. Ang pagtitiwalag ng mga calcium salt sa kalamnan ng puso ay maaaring maging sanhi ng myocardial necrosis sa isang klinika talamak na infarction myocardium. Sa isang inaasahang pag-aaral ni T. Stefenelli et al. itinatag na PTH per se plays mahalagang papel sa pagpapanatili ng myocardial hypertrophy. Pagkatapos ng parathyroidectomy at normalisasyon ng mga antas ng serum calcium sa loob ng 41 buwan, napansin ng mga may-akda ang regression ng septal hypertrophy, pader sa likuran at ang kaliwang ventricle ng 6-21%.

Ang mga sintomas ng gastrointestinal ay nakikita sa kalahati ng mga pasyente na may PHPT. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng anorexia, paninigas ng dumi, pagduduwal, utot, pagbaba ng timbang. Peptic ulcers ng tiyan at/o duodenum mangyari sa 10-15% ng mga kaso, pancreatitis - sa 7-12%, mas madalas pancreatic calculosis at pancreatic calcinosis. Ang pag-unlad ng isang ulser sa tiyan sa hypercalcemia ay nauugnay sa isang pagtaas sa pagtatago ng gastrin at hydrochloric acid sa ilalim ng impluwensya ng hyperparathyroidism, na bumalik sa normal pagkatapos alisin ang PTG adenoma. Ang kurso ng isang ulser sa tiyan sa PHPT ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas malinaw na klinikal na larawan (madalas na mga exacerbations na may malubhang sakit na sindrom, ang mga pagbutas ay posible) kaysa sa peptic ulcer tiyan dahil sa iba pang mga kadahilanan.

Bilang karagdagan sa mga sintomas na inilarawan sa itaas, sa PHPT, sa mga bihirang kaso, ang nekrosis ng balat dahil sa pagtitiwalag ng mga calcium salts, calcification ng auricles, rim keratitis (linear keratopathy), na bubuo dahil sa pagtitiwalag ng mga calcium salts sa kapsula ng ang kornea ng mata, ay sinusunod.

Isa sa mga seryosong komplikasyon ng PHPT ay hypercalcemic crisis. Ang pagtaas sa nilalaman ng calcium sa itaas 3.49-3.99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) ay humahantong sa pagbuo ng mga palatandaan ng pagkalasing na katangian ng hypercalcemia.

Ang hypercalcemic crisis ay isang matinding komplikasyon ng PHPT na nangyayari laban sa background ng mga bali, Nakakahawang sakit, pagbubuntis, immobilization, paggamit ng absorbable antacids (calcium carbonate). Bigla itong nabubuo, na may pagduduwal, hindi mapigil na pagsusuka, pagkauhaw, matinding pananakit ng tiyan, pananakit ng kalamnan at kasukasuan, mataas na lagnat, kombulsyon, pagkalito, pagkahilo, pagkawala ng malay. Ang mortalidad sa hypercalcemic crisis ay umabot sa 60%. Laban sa background ng anuria, lumilitaw ang kakulangan sa cardiovascular. Kung ang hypercalcemia ay tumaas sa 4.99 mmol / l (20 mg / 100 ml), kung gayon ang aktibidad ng gitnang sistema ng nerbiyos ay pinipigilan na may pagsugpo sa pag-andar ng mga sentro ng respiratory at vasomotor at isang hindi maibabalik na pagkabigla ay bubuo.

Diagnosis at kaugalian PHPT

Ang diagnosis ng hyperparathyroidism ay batay sa data ng anamnesis, mga reklamo ng mga pasyente, klinikal na larawan(peptic ulcer ng tiyan, urolithiasis, pancreatitis, chondrocalcinosis, mga pagbabago sa buto - osteoporosis, bone cyst) at ang mga resulta ng mga pagsubok sa laboratoryo.

Pananaliksik sa laboratoryo

Sa panahon ng pananaliksik sa laboratoryo Ang pangunahing palatandaan ng pinaghihinalaang PHPT ay isang pagtaas sa antas ng PTH, na sa karamihan ng mga kaso ay sinamahan ng hypercalcemia. Permanenteng tanda hyperparathyroidism ay hypercalcemia; Ang hypophosphatemia ay hindi gaanong pare-pareho kaysa sa pagtaas ng serum calcium. Nilalaman alkalina phosphatase sa dugo serum ay nadagdagan. Hindi gaanong karaniwan ang hypomagnesemia. Kasama nito, nadagdagan ang excretion ng calcium, phosphorus sa ihi.

Sa ilang mga pasyente na may mataas na antas ng PTH, ang konsentrasyon kabuuang calcium normal ang serum. Ang kundisyong ito ay karaniwang tinutukoy bilang ang normocalcemic na variant ng PHPT.

Mga sanhi ng normocalcemic na variant ng PHPT:

• pagkabigo sa bato (may kapansanan sa tubular reabsorption ng calcium);
• may kapansanan sa pagsipsip ng calcium sa bituka;
• avitaminosis D.

Upang makilala ang pagkakaiba sa pagitan ng hyperparathyroidism na may kakulangan sa bitamina D at nakahiwalay na kakulangan sa bitamina D, isinasagawa ang pagsubok na paggamot na may bitamina D. Ang hypercalcemia ay nangyayari sa mga pasyente na may kapalit na bitamina D, at ang normocalcemia ay naibalik sa mga pasyente na may nakahiwalay na kakulangan sa bitamina D. Maaaring mangyari ang lumilipas na normocalcemia sa maagang yugto pagbuo ng PHPT. Upang kumpirmahin ang diagnosis ng hyperparathyroidism sa mga pasyente na may paulit-ulit na urolithiasis at normocalcemia, isang provocative test na may thiazide diuretics ay ginaganap.

Ang mga buto at halo-halong anyo ng PHPT ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagtaas sa metabolismo ng buto na may pagtaas sa dalas ng mga pag-activate at ang pamamayani ng mga proseso ng resorption. Sa manifest form ng PHPT, ang average na antas ng osteocalcin ay lumampas sa mga normative value ng 2.6-20 beses, at isang makabuluhang ugnayan ang natagpuan sa pagitan ng aktibidad ng alkaline phosphatase at PTH (r = 0.53, p.< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной alkalina phosphatase at serum osteocalcin. Bilang karagdagan, ang mataas na antas ng mga negatibong ugnayan ay natukoy sa pagitan ng urinary deoxypyridinoline at bone mineral density sa parehong gulugod at radius.

Ang epekto ng PTH sa paggawa ng osteoprotogerin (OPG) at NF-kappaB receptor activator ligand (RANKL) sa mga tao ay hindi pa ganap na naitatag. Ang PTH ay ipinakita upang bawasan ang produksyon ng OPG at pataasin ang produksyon ng RANKL. Bago ang surgical treatment ng hyperparathyroidism, ang RANKL at osteoprotogerin ay nabanggit na may kaugnayan sa serum osteocalcin. Bumaba ang ratio ng RANKL/osteoprotogerin pagkatapos ng surgical treatment, na nagpapahiwatig ng posibilidad ng kanilang paggamit bilang mga marker ng estado ng bone tissue sa PHPT.

Sa pagsasalita tungkol sa papel ng N-terminal telopeptide, dapat tandaan na, ayon sa mga mananaliksik mataas na lebel ang marker na ito ay isang salik na nagpapahiwatig ng pinakamalaking bisa ng surgical treatment.

Ang diagnosis ng hyperparathyroidism ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtukoy sa nilalaman ng PTH sa serum ng dugo. Binuo ang mga sensitibong pamamaraan para sa pagtukoy ng PTH sa dugo: immunoradiometric (IRMA) at immunochemiluminometric (ICMA). Kaya, ang batayan para sa diagnosis ng PHPT ay patuloy na hypercalcemia at isang pagtaas sa mga antas ng serum PTH.

Instrumental na Pananaliksik

Upang makita ang mga pagbabago sa buto, isang x-ray ng tubular bones, pelvic bones, thoracic at panlikod gulugod, osteodensitometry ng lumbar vertebrae, proximal femur, radius.

Ang paglilinaw ng likas na katangian ng hypercalcemia at ang pagtatatag ng diagnosis ng hyperparathyroidism ay dapat isagawa sa isang kumplikadong paraan, kabilang ang mga pag-aaral upang matukoy ang lokalisasyon ng adenoma o PTG hyperplasia: ultrasound (ultrasound), arteriography, scintigraphy, selective vein catheterization at pagpapasiya ng ang nilalaman ng PTH sa dugo na dumadaloy mula sa glandula, computed tomography (CT) , magnetic resonance imaging (MRI) .

Ultrasound ng thyroid gland. Ang sensitivity ng pamamaraan ay mula 34% hanggang 95%, ang pagtitiyak ay umabot ng hanggang 99%. Ang mga resulta ng pag-aaral ay nakasalalay sa karanasan ng espesyalista sa mga diagnostic ng ultrasound, PTG mass (na may gland mass na mas mababa sa 500 mg, ang sensitivity ay makabuluhang nabawasan sa 30%). Ang pamamaraan ay hindi nagbibigay-kaalaman para sa atypical localization ng PTG - sa likod ng sternum, sa retroesophageal space.

Scintigraphy. Bilang isang patakaran, ito ay ginanap sa thallium 201Tl, technetium pertechnate 99 mTc, na naipon sa thyroid gland at sa pagtaas ng PTG. Ang isa sa mga pinakabagong pamamaraan ay ang scintigraphy gamit ang Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy), isang complex ng technetium 99m at methoxyisobutylnitrile. Kung ikukumpara sa 201Tl, ang scintigraphy na may Technetril-99Tc ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang mas mababang pagkakalantad sa radiation at higit na kakayahang magamit, ang sensitivity ng pamamaraan ay umabot sa 91%. Dapat pansinin na sa pagkakaroon ng higanteng mga tumor ng cell sa mga buto, na nangyayari sa panahon malubhang anyo PHPT at natukoy sa radiographically, ang akumulasyon ng 99mTc sa mga sugat ng mga buto na ito ay maaaring magbigay ng maling positibong resulta ng topical diagnosis, na dapat tandaan kapag sinusuri ang data ng PTG scintigraphy, na dapat ihambing sa mga resulta ng isang X -ray na pagsusuri ng kaukulang bahagi ng balangkas.

Ginagawang posible ng CT na makita ang PTG adenomas na 0.2-0.3 cm ang laki. Ang sensitivity ng pamamaraan ay mula 34% hanggang 87%. Ang mga disadvantages ng pamamaraan ay ang pagkarga sa anyo ng ionizing radiation.

Itinuturing ng ilang mga may-akda na ang MRI ay isa sa pinaka mabisang pamamaraan visualization ng PTG, ngunit dahil sa mataas na gastos at haba ng oras na ginugol upang makakuha ng isang imahe, hindi ito malawak na ginagamit. May isang opinyon na ang mga PTG na matatagpuan sa mga tisyu ng thyroid gland ay mas mahirap na makilala sa MRI kaysa sa ultrasound, ngunit, na tumututok sa kamakailang data, maaari nating ipagpalagay na ang MRI ay isang medyo sensitibong pamamaraan (50-90%).

Kasama sa mga invasive na paraan ng pananaliksik ang PTG puncture sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, selective arteriography, vein catheterization, at pagkuha ng dugo na dumadaloy mula sa gland upang matukoy ang PTH dito. Ang mga invasive na pamamaraan ay ginagamit sa kaso ng pag-ulit ng PHPT o pagkatapos ng hindi matagumpay na rebisyon ng PTG habang pinapanatili ang mga palatandaan ng PHPT.

Gayunpaman, kung minsan, sa kabila ng paggamit ng lahat ng mga pamamaraan ng pananaliksik, hindi posible na kumpirmahin ang pagkakaroon ng isang adenoma, at ang kurso ng sakit ay hindi pinapayagan ang patuloy na konserbatibong therapy. Sa mga kasong ito, inirerekomenda ang isang operasyon, kung saan isinasagawa ang pag-audit ng lahat ng PTG. Mas madalas (60-75%), ang adenoma ay matatagpuan sa mas mababang PTG, at ang pagtuklas ng isang tumor sa isa sa mga ito, bilang panuntunan, ay hindi kasama ang isang adenoma sa natitirang PTG. Gayunpaman, kinakailangan ang pagbabago ng natitirang mga glandula.

Paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Pagpili ng therapy

Ang pagpili ng paraan ng paggamot ay depende sa pagkakaroon o kawalan ng PTG adenoma, sa kalubhaan ng hypercalcemia at pagkakaroon ng mga komplikasyon tulad ng nephrocalcinosis, gastric ulcer, atbp. Sa pagkakaroon ng kumpirmadong tumor, hypercalcemia, at mga komplikasyon, inirerekomenda ang operasyon. Ayon sa pinagkasunduan sa diagnosis at pamamahala ng mga pasyente na may PHPT, ang interbensyon sa kirurhiko ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:

1) ang konsentrasyon ng kabuuang calcium sa serum ng dugo sa pamamagitan ng 0.25 mmol / l (1 mg%) ay lumampas sa pamantayan na itinatag sa laboratoryo na ito para sa pangkat ng edad na ito;
2) isang pagbaba sa glomerular filtration rate ng higit sa 30% kumpara sa pamantayang itinatag sa laboratoryo na ito para sa pangkat ng edad na ito;
3) visceral manifestations ng PHPT;
4) araw-araw na excretion ng calcium higit sa 400 mg;
5) pagbaba sa BMD ng mga cortical bone ng higit sa 2.5 SD ayon sa T-criterion;
6) edad mas mababa sa 50 taon.

Mga paggamot sa kirurhiko

Bilang isang patakaran, sa panahon ng mga operasyon sa PTG para sa PHPT, lahat ng apat na PTG ay binago, dahil ang mga preoperative na pangkasalukuyan na diagnostic ay hindi palaging nagpapakita ng maraming adenoma at hyperplasia, mga adenoma ng mga glandula ng accessory.

Ayon kay J. N. Attie, sa 1196 na mga pasyente na inoperahan para sa hyperparathyroidism, ang isang nag-iisang adenoma ay natagpuan sa 1079 na mga pasyente sa panahon ng operasyon (kabilang ang isang pasyente na may MEN-2 syndrome); 41 mga pasyente ay may dalawang adenomas; 4 - tatlong adenomas; 23 ay nagkaroon ng pangunahing hyperplasia; 30 ay may pangalawang hyperplasia; sa 6 - tertiary hyperplasia; 12 pasyente ang nagkaroon ng PTG cancer at 1 pasyente ang may PTG cancer sa isa at adenoma sa pangalawa. Kapansin-pansin, sa 1158 mga pasyente na inoperahan ng ipinahiwatig na may-akda para sa PHPT, 274 (23.7%) ang sabay-sabay na nasuri na may mga sakit sa thyroid: sa 236 na mga pasyente, ang mga pagbabago sa mga tisyu ng thyroid gland ay benign, at sa 38 na mga pasyente, papillary o follicular. may nakitang thyroid cancer. mga glandula. Sa 38 mga pasyente na may malignant na mga tumor thyroid gland sa 26 na mga bukol ay na-palpate bago ang operasyon; sa 2 pasyente sila ay nakita sa ultrasound at sa 10 sila ay nakita ng pagkakataon sa panahon ng operasyon para sa pagtanggal ng PTG adenoma.

Kung ang PHPT ay nasuri sa panahon ng pagbubuntis, ang parathyroidectomy ay katanggap-tanggap sa ikalawang trimester ng pagbubuntis.

Ang ilang partikular na feature ay nagpapakita ng mga taktika sa pagpapatakbo kaugnay ng PTG cancer. Ang kanser sa PTG ay karaniwang mabagal na lumalaki at bihirang mag-metastasis. Sa kumpletong pag-alis ng glandula nang hindi napinsala ang kapsula, ang pagbabala ay kanais-nais. Sa ilang mga kaso, ang kanser sa PTG ay mas agresibo, at sa unang operasyon, ang mga metastases sa baga, atay, at buto ay matatagpuan. Hindi laging posible na agad na matukoy na ang pangunahing tumor ay kanser; Ang pagsusuri sa histological ng isang non-invasive na tumor ay maaaring makakita ng pagtaas sa bilang ng mga mitotic figure at fibrosis ng stroma ng glandula. Ang kanser sa PTG ay madalas na nasuri sa nakaraan. Ang hyperparathyroidism dahil sa PTG na kanser ay kadalasang hindi nakikilala sa iba pang anyo ng PHPT. Kasabay nito, alam na ang kanser sa PTG ay madalas na sinamahan ng matinding hypercalcemia. Samakatuwid, kapag ang antas ng kaltsyum sa dugo ay higit sa 3.5-3.7 mmol / l, ang siruhano ay dapat lalo na maingat na hindi makapinsala sa kapsula kapag inaalis ang apektadong glandula.

Ang rate ng komplikasyon at dami ng namamatay sa surgical treatment ng PHPT ay hindi mataas, at ang paggaling ay nangyayari sa higit sa 90% ng mga kaso. Sa matagumpay na interbensyon, ang postoperative period ay nagpapatuloy, bilang panuntunan, nang walang mga komplikasyon. Kinakailangan upang matukoy ang nilalaman ng calcium sa dugo 2 beses sa isang araw; sa mabilis na pagbaba nito, inirerekomenda ang supplement ng calcium. Magsagawa ng patuloy na pagsubaybay sa ECG.

Ang pinakakaraniwang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon ay kinabibilangan ng: pinsala sa paulit-ulit na laryngeal nerve, lumilipas o paulit-ulit na hypocalcemia, napakabihirang hypomagnesemia, ang mga pasyente na nagdusa mula sa matinding hypercalcemia bago ang operasyon ay maaaring magkaroon ng "gutom na buto syndrome".

Paggamot ng postoperative hypocalcemia ("hungry bones syndrome")

Karamihan klinikal na sintomas Ang PHPT pagkatapos ng matagumpay na surgical intervention ay napapailalim sa reverse development. Pagkatapos ng kirurhiko paggamot ng PHPT, ibig sabihin, pagkatapos ng pag-aalis ng hyperproduction ng PTH, mayroong isang medyo mabilis na reverse development klinikal na sintomas at mga tagapagpahiwatig ng biochemical. Pagkatapos ng sapat na pagsasagawa ng kirurhiko paggamot, sa ilang mga kaso ay nangyayari ang hypocalcemia, na nangangailangan ng paggamit ng bitamina D o ang mga aktibong metabolite nito at paghahanda ng calcium. Upang maalis ang sindrom ng "gutom na buto" sa anyo ng buto ng hyperparathyroidism sa postoperative period Ang mga paghahanda ng calcium ay inireseta sa isang dosis na 1500-3000 mg (ayon sa elemento ng calcium) kasama ng alfacalcidol (Etalfa, Alpha D3-Teva) sa 1.5-3.0 mcg bawat araw at / o dihydrotahisterol (Dihydrotahisterol, A.T. 10 ) 20- 60 patak bawat araw. Sa patuloy na normocalcemia, ang mga dosis ay unti-unting nabawasan sa mga dosis ng pagpapanatili: 1000 mg ng calcium at 1-1.5 μg ng alfacalcidol sa loob ng 0.5-2 taon. Sa aming pagsasanay, ang Calcium-D3 Nycomed Forte (sa 1 ​​chewable tablet 500 mg ng calcium at 400 IU ng bitamina D3) ay madalas na inireseta kasama ng alfacalcidol. Ang mga gamot na ito ay mahusay na disimulado, maginhawang gamitin at ligtas.

Paggamot sa mga pasyente na may banayad na anyo ng PHPT

Mga pasyente na higit sa 50 na may banayad na hypercalcemia, ang normal o bahagyang nabawasan na masa ng buto at normal o bahagyang may kapansanan sa paggana ng bato ay maaaring gamutin nang konserbatibo. Sa mga kasong ito, inirerekomenda:

• dagdagan ang paggamit ng likido;
• limitahan ang paggamit ng sodium, protina at calcium;
• kumuha ng diuretics;
• uminom ng mga gamot na nagpapababa ng rate ng bone resorption.

Batay sa isang 10-taong prospective na pag-aaral ng 120 mga pasyente na may PHPT na mayroon o walang operasyon, ang mga may-akda ay napagpasyahan na walang makabuluhang pagkakaiba sa mga parameter ng biochemical at mga tagapagpahiwatig ng density ng mineral ng buto sa mga di-operated na pasyente na may asymptomatic at asymptomatic hyperparathyroidism. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga pasyente ay nakilala na, sa panahon ng pagmamasid, ay may mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko(hitsura o pag-unlad ng urolithiasis, negatibong dinamika ng density ng mineral ng buto, mababang-traumatic fractures). Kasabay nito, kung walang paglala ng mga palatandaan ng sakit sa mga pasyenteng may PHPT, posibleng umiwas sa surgical treatment.

Sa banayad na anyo ng PHPT na may katamtamang pagbaba sa BMD sa mga kababaihan sa panahon ng menopause, ang appointment ng estrogen o bisphosphonate na paghahanda ay inirerekomenda upang maiwasan ang pag-unlad ng osteoporosis. Sa mga nagdaang taon, ang mga bisphosphonate ay inireseta nang mas madalas. Ang layunin ng pagrereseta ng mga bisphosphonate para sa pangmatagalang paggamit ay isang pagwawasto ng osteoporosis, hindi isang pagbaba sa mga antas ng PTH, ngunit ito ay posible upang mabawasan ang hypercalcemia. Ang Pamidronic acid (Pamidronate medac), risedronate, at alendronate ay ginagamit sa bisphosphonate therapy. S. A. Reasner et al. ginagamit para sa paggamot ng mga pasyente na may osteoporosis at PHPT risedronate, na sa loob ng 7 araw ay na-normalize ang antas ng calcium sa serum ng dugo habang binabawasan hindi lamang ang nilalaman ng alkaline phosphatase sa dugo, kundi pati na rin ang excretion ng hydroxyproline, pati na rin ang pagtaas sa renal tubular reabsorption ng calcium. Ang magagandang resulta ay napansin din sa alendronate.

Dapat itong bigyang-diin na ang pagiging epektibo ng mga pamamaraan ng paggamot na ito ay nag-iiba-iba nang malaki depende sa pathogenetic variety ng hypercalcemia at ang indibidwal na sensitivity ng pasyente sa isa o ibang gamot. Ang mga taktika sa paggamot ay dapat na kinakailangang isaalang-alang ang dinamika mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo at ang posibilidad ng pagbabawas ng hypercalcemia.

Konklusyon

Kaya, ang pagsusuring ito ng panitikan sa etiology, pathogenesis, diagnosis, at paggamot ng PHPT ay nagpapahiwatig ng parehong makabuluhang mga tagumpay at isang bilang ng mga hindi nalutas na problema sa lugar na ito. Dahil sa mga kahirapan sa maagang pagsusuri ng PHPT, mga normocalcemic na variant ng PHPT laban sa background ng kakulangan sa bitamina D, ang kakulangan ng malawakang pagpapasiya ng calcium sa dugo at ihi sa nakagawiang klinikal na kasanayan, mga pasyente na may banayad o mga asymptomatic form. Ang isyu ng mga indikasyon para sa surgical treatment at konserbatibong therapy ng mga pasyente na may banayad na PHPT ay patuloy na tinatalakay. Ang lahat ng ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit at pagpapabuti ng mga pamamaraan para sa differential diagnosis at pag-optimize ng paggamot ng mga pasyente na may PHPT.

Para sa mga katanungan sa panitikan, mangyaring makipag-ugnayan sa editor.

L. Ya. Rozhinskaya, doktor Siyensya Medikal
ENTS Rosmedtekhnologii, Moscow

Ang terminong "hyperparathyroidism" ay tumutukoy sa isang kumplikadong sintomas na nangyayari bilang resulta ng pagtaas ng aktibidad ng mga glandula ng parathyroid - ang kanilang produksyon sobra parathyroid hormone. Mayroong 3 mga anyo ng patolohiya na ito, ngunit ang alinman sa mga ito ay nakakaapekto sa pangunahin sa mga kababaihan (sa isang ratio ng 2-3: 1 sa mga lalaki) ng mature - 25-50 taong gulang. Malalaman mo ang tungkol sa mga uri ng hyperparathyroidism, ang mga sanhi at mekanismo ng pag-unlad nito, mga klinikal na pagpapakita, ang mga prinsipyo ng diagnosis at mga taktika sa paggamot para sa kondisyong ito sa pamamagitan ng pagbabasa ng teksto ng aming artikulo. Ngunit una sa lahat, pag-uusapan natin kung anong uri ng hormone ito - parathyroid hormone, at kung anong mga function ang ginagawa nito sa katawan ng tao.

Parathyroid hormone: mga pangunahing kaalaman sa pisyolohiya

Ang parathyroid hormone ay ginawa ng mga selula ng mga glandula ng parathyroid (kung hindi man - parathyroid) na may pagbaba sa antas ionized calcium dugo sa ibaba normal na mga halaga. Ang mga cell na ito ay may mga espesyal na receptor na tumutukoy kung gaano karaming calcium ang nilalaman ng dugo, at batay sa mga datos na ito ay gumagawa sila ng mas marami o mas kaunting parathyroid hormone.

Samakatuwid, ang pangunahing pag-andar ng hormon na ito sa katawan ng tao ay upang madagdagan ang konsentrasyon ng ionized calcium sa dugo. Nakamit ang layuning ito sa tatlong paraan:

1. Makakuha
   pag-activate sa mga bato ng bitamina D. Pinasisigla nito ang pagbuo ng isang espesyal na sangkap mula sa bitamina - calcitriol, na, naman, ay nagpapabilis sa pagsipsip ng calcium sa bituka, na nangangahulugang malaking dami ng macronutrient na ito ay nagmumula sa pagkain papunta sa dugo. Ang landas na ito ay posible lamang kung ang nilalaman ng bitamina D sa katawan ay nasa loob ng normal na hanay, at hindi nabawasan.
2. Pag-activate ng proseso ng reabsorption (reabsorption) ng calcium mula sa ihi sa renal tubules pabalik sa daluyan ng dugo.
3. Pagpapasigla ng aktibidad ng cell, ang pangunahing pag-andar nito ay ang pagkasira ng tissue ng buto. Ang mga ito ay tinatawag na mga osteoclast. Kaya, sa ilalim ng impluwensya ng parathyroid hormone, ang mga selulang ito ay sumisira sa buto, at ang calcium, na nabuo sa kasong ito, ay ipinadala sa daluyan ng dugo. Ang resulta ng naturang mga proseso ay marupok, madaling mabali, buto at mataas na antas ng calcium sa dugo.

Dapat pansinin na ang negatibong epekto ng parathyroid hormone sa tissue ng buto ay nangyayari lamang sa isang matatag, matagal na pagtaas sa konsentrasyon nito sa dugo. Kung ang antas ng hormone ay lumampas sa pamantayan lamang nang pana-panahon at sa maikling panahon, ito, sa kabaligtaran, ay pinasisigla ang aktibidad ng mga osteoblast - ang mga selula na responsable para sa pagbuo ng buto, iyon ay, pinapalakas nito ang mga buto. Meron kahit sintetikong analogue parathyroid hormone - teriparatide, na ginagamit upang gamutin ang osteoporosis.

Mga uri, sanhi, mekanismo ng pag-unlad ng hyperparathyroidism

Depende sa sanhi ng sindrom na ito, 3 sa mga anyo nito ay nakikilala. Isaalang-alang natin ang bawat isa sa kanila nang mas detalyado.

1. Pangunahing hyperparathyroidism (Albright's syndrome, Recklinghausen's disease, parathyroid osteodystrophy). Ang sanhi nito ay, bilang panuntunan, hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid o isang pagbuo ng tumor sa lugar ng mga organ na ito. Ang mga ito ay maaaring isa o maramihang adenomas, carcinoma, syndromes ng maramihang endocrine insufficiency (isa sa kanilang mga pagpapakita ay hyperplasia mga glandula ng parathyroid). Sa alinman sa mga sakit na ito, ang pag-andar ng mga receptor na sensitibo sa antas ng calcium ay nagambala - ang threshold ng kanilang sensitivity ay maaaring makabuluhang nabawasan o ganap na wala. Bilang resulta, ang mga selula ng mga glandula ng parathyroid ay gumagawa ng isang malaking halaga ng parathyroid hormone - nangyayari ang hyperparathyroidism.
2. Pangalawang hyperparathyroidism. Ito ay itinuturing na isang compensatory reaction ng katawan bilang tugon sa pagbaba ng konsentrasyon ng calcium sa dugo. Nangyayari sa mga sumusunod na pathologies:

• sakit digestive tract(patolohiya sa atay, malabsorption syndrome, at iba pa), na sinamahan ng hypovitaminosis D at pagbawas sa pagsipsip ng calcium mula sa bituka papunta sa dugo;
• (isang pagbaba sa antas ng kaltsyum sa dugo ay bubuo dahil sa isang pagbawas sa bilang ng mga gumaganang nephrons (structural unit, kidney cell) at isang pagbawas sa paggawa ng calcitriol ng mga bato);
• hypovitaminosis D ng anumang kalikasan;
• mga sakit ng buto tissue (sa partikular, osteomalacia).

Ang lahat ng mga sakit sa itaas ay humahantong sa (dahil sa kung saan ang bilang ng mga receptor ng mga selula ng parathyroid gland na sensitibo sa calcium ay bumababa, at ang antas ng pagiging sensitibo ng mga nakaligtas na mga receptor), isang pagbaba sa antas ng calcitriol (nakakatulong din ito upang mabawasan ang bilang ng mga receptor na sensitibo sa calcium), isang pagbawas sa pagsipsip ng calcium mula sa pagkain patungo sa dugo. Ang mga glandula ng parathyroid ay tumutugon dito tumaas na produksyon parathyroid hormone, na nagiging sanhi ng pag-activate ng mga proseso ng pagkasira ng buto upang mapataas ang konsentrasyon ng mga calcium ions sa dugo, at kung ang mga naturang paglabag ay tumagal. matagal na panahon, pagkatapos ay bubuo ang hyperplasia ng mga glandula na ito.

3. Tertiary hyperparathyroidism. Ito ay binago mula sa pangalawang isa, kapag ang isang adenoma ay bubuo laban sa background ng hyperplastic parathyroid glands. Ito, siyempre, ay sinamahan ng pagtaas ng produksyon ng parathyroid hormone.

May isa pang pag-uuri ng hyperparathyroidism, batay sa kalubhaan at likas na katangian ng mga sintomas ng patolohiya na ito. Mayroong mga ganitong anyo:

• manifest (visceral, bone, mixed forms at hypercalcemic crisis); nailalarawan sa pamamagitan ng isang maliwanag na klinikal na larawan;
• asymptomatic (wala ang mga klinikal na pagpapakita, isang pagtaas sa antas ng parathyroid hormone ay napansin ng pagkakataon; ang kasunod na target na pagsusuri ay nagpapakita ng isang tumor o hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid, pati na rin ang isang bahagyang pagbaba sa density ng mineral ng buto);
• asymptomatic (nagkabilang ng 30 hanggang 40% ng mga kaso ng patolohiya na ito; ang mga sintomas ay katamtaman, ang mga antas ng calcium at parathyroid hormone ay bahagyang nakataas, ang density ng mineral ng buto ay katamtaman na nabawasan, walang mga pathological fractures, ngunit mayroong ilang mga tamad na karamdaman ng mga panloob na organo ).

Mga sintomas

Ang klinikal na larawan ng pangunahing hyperparathyroidism ay karaniwang maliwanag. Ang mga sintomas ay lalo na binibigkas sa matinding kurso nito, na kung saan ay nailalarawan din sa paglitaw ng isang bilang ng mga palatandaan ng hypercalcemia. Ang mga pangunahing pagpapakita ay mga karamdaman ng mga buto at bato, ngunit mayroon ding mga palatandaan ng patolohiya mula sa iba pang mga organo at sistema.

1. Mga sintomas mula sa musculoskeletal system:

• mga deformidad ng buto, sakit sa kanila, madalas na bali, gout at pseudogout;
• kahinaan sa mga kalamnan, ang kanilang pagkasayang;
• mga cyst sa mga buto;
• sa malubhang anyo - isang pakiramdam ng pag-crawl, nasusunog, pamamanhid ng ilang bahagi ng katawan (mga palatandaan ng radiculopathy), paralisis ng mga kalamnan ng pelvic;
• kung ang hyperparathyroidism ay bubuo sa murang edad- kilya rib cage, maikling haba ng tubular bones, mga deformidad ng gulugod at tadyang, pagluwag ng mga ngipin.

2. Sa bahagi ng mga bato, mayroong isang paglabag sa kanilang pag-andar, paulit-ulit na nephrolithiasis (), nephron calcification.

3. Sa bahagi ng digestive tract, maaaring mangyari ang mga ganitong karamdaman:

• mga sintomas, madalas na pag-ulit ng mga ito;
• calcification ng pancreatic cells;
• ang pagbuo ng mga bato sa mga ducts ng pancreas;
• mga sintomas ng dyspepsia (pagduduwal, pagsusuka, pagbaba ng gana sa pagkain, mga karamdaman sa dumi (constipation)), pati na rin ang pagbaba ng timbang.

4. Pinsala sa mga daluyan ng dugo (calcifications sa lugar ng mga balbula ng puso, mga daluyan ng coronary, mga daluyan ng mata at utak).

5. Mula sa gilid ng psyche: mga depressive disorder, pagkamayamutin, pag-aantok, kapansanan sa memorya.

6. Matinding pagkauhaw, paglabas ng malaking dami ng ihi, madalas na pag-ihi sa gabi.

8. Mula sa gilid ng mga joints - mga palatandaan, calcium deposition sa articular cartilage.

Ang mga pagpapakita ng pangalawang hyperparathyroidism ay nag-iiba depende sa kung anong sakit ang sanhi nito. Ang tertiary hyperparathyroidism ay tumutugma sa mga tuntunin ng mga klinikal na pagpapakita sa pangalawang hyperparathyroidism na nauuna dito - isang malubhang anyo ng patolohiya na ito. Ang pagkakaiba ay ang konsentrasyon ng parathyroid hormone sa dugo sa parehong oras ay lumampas sa mga normal na halaga - lumampas ito sa kanila ng 10 o kahit na 20 beses.

Mga komplikasyon

Ang pinakakakila-kilabot na komplikasyon ng hyperparathyroidism ay hypercalcemic crisis. Mag-ambag sa pag-unlad nito sa mahabang panahon pahinga sa kama pasyente, hindi sapat na paggamit ng mga gamot na naglalaman ng calcium, bitamina D at thiazide diuretics.

Ang isang krisis ay nangyayari bigla na may pagtaas sa antas ng kaltsyum ng dugo sa 3.5-5 mmol / l (ang pamantayan ay 2.15-2.5 mmol / l). Ang mga pagpapakita nito ay paglala ng lahat ng mga sintomas ng hyperparathyroidism, init katawan, matalim na pananakit sa tiyan, antok, pagsusuka, kapansanan sa kamalayan hanggang sa coma. Pagkasayang ng mga kalamnan. ganyan mapanganib na estado tulad ng pulmonary edema, pagdurugo, trombosis at pagbubutas ng mga ulser ng digestive tract.

Mga prinsipyo ng diagnostic

Ang diagnosis ay batay sa pagtuklas ng isang mataas na antas ng parathyroid hormone sa dugo ng pasyente at karagdagang paglilinaw sa mga sanhi ng kondisyong ito.

Ang konsentrasyon ng parathyroid hormone ay dapat matukoy sa mga sumusunod na kaso:

• kung ang anumang mga paglabag sa mga proseso ng metabolic sa tissue ng buto ay napansin;
• sa pagtuklas ng pagtaas o pagbaba sa serum ng dugo ng phosphorus at sodium ions;
• kung ang pasyente ay nagtatala ng madalas na mga bali ng buto na hindi nauugnay sa mga pinsala;
• kung ang pasyente ay naghihirap mula sa paulit-ulit na urolithiasis;
• kung ang pasyente ay naghihirap mula sa talamak na pagkabigo sa bato ng anumang yugto;
• kung may mga madalas na pag-ulit ng gastric ulcer at duodenal ulcer;
• kung ang pasyente ay naghihirap mula sa cardiac arrhythmias, talamak na pagtatae o pangmatagalang neuropsychiatric disorder.

Algorithm para sa pag-diagnose ng hyperparathyroidism

Ang hyperparathyroidism ay maaaring pinaghihinalaan sa anumang yugto ng diagnosis. Isaalang-alang natin ang bawat isa nang mas detalyado.

Koleksyon ng anamnesis

Kung, sa pagkuha ng isang kasaysayan, nalaman ng doktor na ang pasyente ay naghihirap mula sa urolithiasis, na madalas na umuulit, o talamak na pagkabigo sa bato, dapat niyang isipin kaagad na ang pasyente ay mayroon ding hyperparathyroidism. Ang parehong naaangkop sa mga sitwasyon kung saan ang pasyente ay naglalarawan ng madalas na mga bali ng buto na tila sa pamamagitan ng kanilang sarili, na hindi nauuna ng trauma.

Layunin na pagsusuri

Ang mga indibidwal na may hyperparathyroidism ay maaaring magkaroon ng:

• kahinaan ng kalamnan;
• lakad ng pato;
• mga deformation sa lugar ng facial skull, tubular bones at malalaking joints;
• pagkahilo;
• pamumutla, kadalasang kulay abong kulay ng balat (napapansin sa mga taong may kidney failure);
• iba pang mga palatandaan ng mga sakit na humantong sa hyperparathyroidism.

Mga diagnostic sa laboratoryo

Ang pangunahing sintomas ng hyperparathyroidism ay tumaas na konsentrasyon parathyroid hormone sa dugo.

Upang matukoy ang sanhi ng pagtaas na ito, ang mga sumusunod na pag-aaral ay isinasagawa:

• pangkalahatang pagsusuri ng dugo;
• urinalysis ayon kay Zimnitsky, pagpapasiya ng diuresis;
• pagpapasiya ng antas ng creatinine at urea sa dugo, pati na rin ang glomerular filtration rate;
• isang pag-aaral sa dugo at ihi ng antas ng ionized calcium at phosphorus;
• pag-aaral ng antas ng alkaline phosphatase sa dugo;
• pagpapasiya ng konsentrasyon sa dugo ng hydroxyproline, osteocalcin.

Mga instrumental na diagnostic

Ang pasyente ay maaaring inireseta:

• Ultrasound ng mga glandula ng parathyroid;
• computer o magnetic resonance imaging ng kanilang sarili;
• scintigraphy ng mga organ na ito na may thallium-technetium, octreotide o iba pang mga sangkap;
• x-ray ng mga apektadong buto;
• biopsy ng tissue ng buto na may pagpapasiya ng morphological na istraktura ng buto, paglamlam para sa pagsubok ng aluminyo at tetracycline;
• Ultrasound ng mga bato;
• gastroscopy at iba pang pag-aaral.

Differential Diagnosis

Ang ilang mga sakit ay nagpapatuloy na katulad ng hyperparathyroidism, kaya ang maingat na differential diagnosis ay napakahalaga dito. Ito ay isinasagawa gamit ang:

• malignant na mga bukol at ang kanilang mga metastases;
• sakit ni Paget.

Mga prinsipyo ng paggamot

Ang mga layunin ng paggamot ay:

• gawing normal ang antas ng calcium, at perpektong - parathyroid hormone sa dugo;
• alisin ang mga sintomas ng hyperparathyroidism;
• maiwasan ang karagdagang paglala ng mga karamdaman ng mga buto at iba pang mga panloob na organo.

Sa pangalawang hyperparathyroidism, ang isa sa mga layunin ng paggamot ay ang pag-aalis din ng hyperphosphatemia, sa madaling salita, ang normalisasyon ng dating mataas na antas ng posporus sa dugo. Sa layuning ito, pinapayuhan ang mga pasyente na sundin ang isang diyeta: limitahan ang paggamit ng mga pagkaing naglalaman ng posporus (ito ay gatas at mga produkto mula dito, toyo, munggo, itlog, atay, sardinas, salmon, tuna, mga pagkaing naglalaman ng maraming protina, tsokolate , kape, beer, mani at iba pa).

Medikal na paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism

Ang mga asymptomatic at banayad na anyo ng patolohiya sa mga matatandang pasyente ay napapailalim sa konserbatibong mga taktika sa pamamahala. Sa loob ng 1-2 taon, ang pasyente ay nasa ilalim ng pagmamasid, pana-panahong sumasailalim sa pagsusuri. Batay sa mga resulta nito, tinutukoy ng doktor kung ang proseso ay umuunlad, kung ang pasyente ay nangangailangan ng paggamot.

Kung hindi mo magagawa nang hindi umiinom ng gamot, ang pasyente ay inireseta:

• mga gamot ng grupo (alendronic, ibandronic o pamidronic acid);
• calcitonin;
• estrogen-gestagenic na gamot (sa mga babaeng postmenopausal);
• calcimimetics (cinacalcet).

Kung ang sanhi ng hyperparathyroidism ay cancer, at paggamot sa kirurhiko imposible, ang mga pasyente ay inireseta ng bisphosphonates kasama ng mga calcimimetics, ang sapilitang diuresis ay inayos, at ang chemotherapy ay ginaganap din.

Medikal na paggamot ng pangalawang hyperparathyroidism

Depende sa kung anong patolohiya ang humantong sa hyperparathyroidism, ang mga sumusunod na gamot ay maaaring inireseta sa pasyente:

• calcium carbonate (nagbubuklod ng posporus, binabawasan ang antas nito sa dugo);
• sevelamer (nagbubuklod ng posporus sa digestive canal, normalizes lipid metabolismo);
• metabolites ng bitamina D - calcitriol, paricalcitol o alfacalcidiol (nag-aambag sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng calcium sa dugo, at dahil dito, isang pagbawas sa antas ng parathyroid hormone sa loob nito);
• calcimimetics (cinacalcet); gawing normal ang antas ng dugo ng parathyroid hormone at calcium.

Operasyon

Ito ay ipinahiwatig para sa tertiary hyperparathyroidism, na binuo laban sa background ng terminal chronic renal failure, kasama ang pag-unlad ng mga sintomas nito. Ginagamit din ito sa pangunahing hyperparathyroidism kung may mga palatandaan ng pinsala sa target na organ. Ang isa pang indikasyon: ang kakulangan ng epekto ng konserbatibong paggamot ng pangalawang anyo ng patolohiya.

Mayroong 2 opsyon para sa interbensyon: surgical at non-surgical parathyroidectomy.

Ang kakanyahan ng non-surgical ay ang pagpapakilala sa rehiyon ng mga glandula ng parathyroid sa pamamagitan ng iniksyon ng calcitriol o ethyl alcohol. Ang pamamaraan ay isinasagawa sa ilalim ng patnubay ng ultrasound. Bilang resulta, ang mga selula ng glandula ay nagiging sclerosed at ang pag-andar nito, nang naaayon, ay may kapansanan. Ang pamamaraan na ito ay ginagamit sa paulit-ulit na pangalawang hyperparathyroidism bilang isang alternatibo sa surgical intervention, habang sa pangunahing anyo ng patolohiya ito ay hindi epektibo.

Ang kirurhiko paggamot ng pangalawang hyperparathyroidism ay maaaring isagawa sa ibang dami:

• pag-alis ng tatlong glandula at halos kumpletong pag-alis ng ikaapat na glandula, ang pinakamaliit sa laki (mga 50 mg lamang ng tissue nito ang natitira);
• kumpletong pag-alis ng mga glandula ng parathyroid na may paglipat ng isa sa kanila (ang isa na pinakamalusog) sa bisig;
• kumpletong pag-alis ng lahat ng mga glandula ng parathyroid.

Bilang resulta ng naturang paggamot, ang mga pangunahing klinikal na pagpapakita ng patolohiya, bilang panuntunan, ay bumabalik. Sa hinaharap, ang pasyente ay nakarehistro sa dispensaryo (pana-panahong sumasailalim sa pagsusuri) at tumatanggap konserbatibong paggamot(na may hypocalcemia - paghahanda ng calcium at bitamina D, pati na rin ang calcium gluconate).

Para sa pagsipi: Antsiferov M.B., Markina N.V. Mga modernong diskarte sa diagnosis at paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism // RMJ. 2014. Blg. 13. S. 974

Panimula

Hanggang kamakailan lamang, ang pangunahing hyperparathyroidism (PHPT) ay binanggit bilang isang gilid ng mga bihirang sakit na endocrine, na sinamahan ng isang paglabag sa metabolismo ng phosphorus-calcium na may pag-unlad ng urolithiasis (UAC), mga sugat ng skeletal system na may pathological (low-traumatic). ) mga bali.

Hanggang kamakailan lamang, ang pangunahing hyperparathyroidism (PHPT) ay tinalakay bilang isa sa mga bihirang sakit na endocrine, na sinamahan ng isang paglabag sa metabolismo ng phosphorus-calcium na may pag-unlad ng urolithiasis (UAC), pinsala sa skeletal system na may pathological (low-traumatic). bali.

Ang mga pagbabago sa ideya ng tunay na pagkalat ng sakit na ito ay naganap pagkatapos ng malawakang pagpapakilala sa pamantayan. biochemical na pananaliksik pagpapasiya ng dugo ng kabuuang at ionized na calcium. Ginawa nitong posible na sabihin ang PHPT bilang isang mas karaniwan sakit na endocrine. Ayon sa epidemiological studies, ang prevalence ng PHPT ay mula sa 3.2 kaso kada 100,000 na naninirahan sa Switzerland hanggang 7.8 na kaso sa bawat 100,000 na naninirahan sa Estados Unidos. Ang pagkalat ng PHPT sa mga kabataang lalaki at babae ay halos pareho, habang sa edad sa mga kababaihan ang pagkamaramdamin sa sakit na ito ay nagiging 3 beses na mas mataas kumpara sa mga lalaki. Ayon sa data ng Endocrinological Dispensary (ED) ng Moscow Department of Health, ang PHPT ay karaniwan sa lahat ng pangkat ng populasyon, gayunpaman, ang pamamayani nito ay nabanggit sa mas matandang populasyon. pangkat ng edad. Ang PHPT ay kadalasang sinusuri sa mga kababaihang higit sa edad na 55. Sa 302 pasyente na nag-apply sa ED na may bagong diagnosed na PHPT, mayroong 290 babae at 12 lalaki.

Diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism

Ang pag-unlad ng PHPT sa 80-85% ng mga kaso ay dahil sa isang adenoma ng isa sa apat na parathyroid glands (PTG), sa 10-15% ng mga kaso ay mayroong hyperplasia ng isa o higit pang PTG o maramihang adenomas. Ang pangkasalukuyan na diagnosis ng PTG adenoma ay isinasagawa gamit ang ultrasound(ultrasound). Ang nilalaman ng impormasyon ng pamamaraang ito ay umabot sa 95%, gayunpaman, na may mass ng glandula na mas mababa sa 0.5 g, bumababa ito sa 30%. Bilang isang patakaran, ang mga PTG adenoma ay nakikita sa panahon ng scintigraphy gamit ang technetril. Ang sensitivity ng pamamaraang ito para sa PTG adenoma ay umabot sa 100%, at para sa PTG hyperplasia - 75%. Ang ectopic PTG adenoma ay maaaring maobserbahan sa 20% ng mga kaso at hindi palaging natukoy sa scintigraphy. Sa kasong ito, ang multislice computed tomography ng mga organo ng ulo at leeg ay idinagdag upang makita ang mga adenoma sa anterior mediastinum, pericardium, at retroesophageal space.

Ang mga pamamaraan sa laboratoryo para sa diagnosis ng PHPT ay batay sa pagpapasiya ng parathyroid hormone (PTH), libre at ionized calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, creatinine, bitamina D sa dugo, calcium at phosphorus sa pang-araw-araw na ihi.

Pathogenesis at clinical manifestations ng osteovisceral komplikasyon ng pangunahing hyperparathyroidism

Ang pangunahing target na organo na apektado sa PHPT dahil sa labis na pagtatago ng PTH at hypercalcemia ay ang musculoskeletal, urinary system, gastrointestinal tract(GIT). Ang isang direktang relasyon ay natagpuan sa pagitan ng PTH at mga antas ng calcium at isang pagtaas sa morbidity at mortalidad mula sa cardiovascular pathology.

Ang pinsala sa musculoskeletal system sa PHPT ay ipinakikita ng pagbaba sa bone mineral density (BMD) at ang pagbuo ng pangalawang osteoporosis. Ang pag-unlad ng osteoporosis ay direktang nauugnay sa epekto ng PTH sa tissue ng buto. Ang PTH ay kasangkot sa pagkita ng kaibahan at paglaganap ng mga osteoclast. Sa ilalim ng pagkilos ng lysosomal enzymes at hydrogen ions na ginawa ng mga mature na osteoclast, ang bone matrix ay natunaw at nasira. Sa ilalim ng mga kondisyon ng PHPT, ang mga proseso ng bone tissue resorption ay nananaig sa mga proseso ng pagbuo ng bagong bone tissue at ang sanhi ng pagbuo ng low-traumatic fractures.

Ang mediated effect ng PTH sa bone tissue ay nauugnay sa epekto nito sa renal tubules. Ang PTH, sa pamamagitan ng pagbabawas ng reabsorption ng pospeyt sa renal tubules, ay nagdaragdag ng phosphaturia, na humahantong sa isang pagbawas sa antas ng pospeyt sa plasma ng dugo at ang pagpapakilos ng calcium mula sa mga buto.

Osteoporotic na mga pagbabago sa mga buto ng gulugod ay mula sa maliit na bone deformity hanggang compression fractures. Ang pinakamalaking pagbabago ay matatagpuan sa mga buto na may cortical structure. Kadalasan, nagrereklamo ang mga pasyente kahinaan ng kalamnan, pananakit ng buto, madalas na bali, nabawasan ang paglaki sa panahon ng karamdaman. Ang panganib ng mga bali sa PHPT ay 2 beses na mas mataas sa mga buto na may parehong cortical at trabecular structures.

Upang makita ang mga komplikasyon ng buto ng PHPT, ginagawa ang dual-energy x-ray absorptiometry ng distal radius, lumbar spine, at proximal femurs. Ang pangangailangang isama ang distal radius sa pag-aaral ay dahil sa pinakamahalagang pagbaba sa BMD sa lugar na ito sa PHPT.

Sa matinding manifest course ng PHPT, ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng mga malubhang sakit sa buto: cystic-fibrous osteodystrophy, subperiosteal bone resorption. Ang pangunahing dahilan para sa pagbuo ng mga visceral disorder laban sa background ng PHPT ay hypercalcemia. Ang pagtaas ng paglabas ng calcium sa ihi ay humahantong sa pagbaba ng sensitivity mga tubule ng bato sa antidiuretic hormone, na nagpapakita ng sarili sa isang pagbawas sa reabsorption ng tubig sa bato at ang kakayahan ng konsentrasyon ng mga bato. Ang matagal na hypercalcemia ay humahantong sa pag-unlad ng nephrocalcinosis at, bilang isang resulta, sa isang pagbawas sa glomerular filtration rate at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang pagbaba ng GFR sa ibaba 60 ml/min ay isang indikasyon para sa surgical treatment ng PHPT. Ang paulit-ulit na KSD sa mga pasyenteng may PHPT ay nangyayari sa higit sa 60% ng mga kaso. Ang pagtuklas ng nephrolithiasis ay din ganap na pagbabasa sa kirurhiko pagtanggal ng PTG adenoma. Sa kabila ng radikal na paggamot, ang panganib na magkaroon ng nephrolithiasis ay nagpapatuloy sa susunod na 10 taon.

Ang lahat ng mga pasyente na may PHPT ay sumasailalim sa renal ultrasound, matukoy ang glomerular filtration rate (GFR) upang makita ang mga visceral disorder.

Mga pagbabago sa istruktura coronary vessels sa kawalan ng mga sintomas ng pinsala sa cardiovascular system ay naroroon sa mga pasyente na may banayad na anyo ng PHPT. Arterial hypertension(AH) ay nakita sa PHPT sa 15-50% ng mga kaso. Na may higit pa malubhang kurso Ang pinsala ng PHPT sa cardiovascular system ay sinamahan ng calcification ng coronary arteries at heart valves, left ventricular hypertrophy. Kasama ng hypercalcemia, isang pagtaas sa intracellular calcium, isang pagtaas sa aktibidad ng plasma renin, hypomagnesemia, at pagbaba sa glomerular filtration rate na may pag-unlad ng CKD. Ilang pag-aaral na nakabatay sa populasyon ang nagkumpirma ng direktang kaugnayan sa pagitan ng tumaas na morbidity at mortality mula sa mga sakit sa cardiovascular at ang antas ng PTH at calcium sa dugo.

Ang mga sakit sa gastrointestinal ay direktang nauugnay din sa hypercalcemia, na humahantong sa pagtaas ng pagtatago ng gastrin at hydrochloric acid. Sa 50% ng mga pasyente na may PHPT, ang pag-unlad ng mga peptic ulcer ng tiyan at duodenum ay nabanggit. Ang kurso ng peptic ulcer sa mga pasyente na may PHPT ay sinamahan ng pagduduwal, pagsusuka, anorexia, sakit sa rehiyon ng epigastric. Upang makita ang mga komplikasyon ng visceral gastrointestinal ng PHPT, isinasagawa ang esophagogastroduodenoscopy (EGDS).

Pamamahala at paggamot ng mga pasyente na may iba't ibang anyo ng pangunahing hyperparathyroidism

Depende sa antas ng calcium, ang pagkakaroon ng buto, visceral o bone-visceral na komplikasyon, manifest at banayad na anyo ng PHPT ay nakikilala. Ang banayad na anyo ng PHPT, naman, ay nahahati sa mga low-symptomatic at asymptomatic na anyo.

Ang banayad na anyo ng PHPT ay maaaring masuri:

• na may normocalcemia o serum na antas ng calcium na lumalampas sa itaas na limitasyon ng normal ng hindi hihigit sa 0.25 mmol / l;
• sa kawalan ng visceral manifestations ng PHPT;
• ayon sa mga resulta ng densitometry, ang BMD ay nabawasan ayon sa T-criterion ng hindi hihigit sa 2.5 SD;
• walang mga indikasyon ng low-traumatic fractures sa anamnesis.

AT kamakailang mga panahon ang dalas ng pagtuklas ng mga pasyente na may banayad na anyo ng PHPT ay tumaas sa 80%.

Sa 40% ng mga pasyente na may normocalcemic form ng PHPT sa loob ng 3-taong follow-up na panahon, ang matinding hypercalciuria ay napansin sa pag-unlad ng nephrolithiasis, isang pagbawas sa BMD ay nabanggit sa pagbuo ng mga low-traumatic fractures. Kasabay nito, ang karamihan ng mga pasyente na sinundan sa loob ng 8 taon ay hindi nagkakaroon ng mga komplikasyon ng buto at visceral ng PHPT. Kaya, ang desisyon sa kirurhiko paggamot ng pasyente ay dapat gawin sa isang case-by-case na batayan. Sa pag-unlad ng KSD, isang pagbawas sa GFR na mas mababa sa 60 ml / min, ang pag-unlad ng osteoporosis o low-traumatic fractures, pati na rin ang negatibong dinamika ng mga parameter ng laboratoryo (nadagdagang antas ng calcium at PTH sa serum ng dugo), kirurhiko. inirerekomenda ang paggamot.

Ang pamamahala ng mga pasyente na may banayad, walang sintomas na PHPT na may osteopenia na walang kasaysayan ng mga bali ay karaniwang konserbatibo. Ang lahat ng mga pasyente ay inirerekomenda ng isang diyeta na may paghihigpit sa paggamit ng calcium sa 800-1000 mg / araw at isang pagtaas sa paggamit ng likido sa 1.5-2.0 litro. Kung sa proseso ng dynamic na pagmamasid ay may pagbaba sa BMD na may pag-unlad ng osteoporosis, ang mga pasyente ay inireseta ng mga gamot mula sa grupo ng mga bisphosphonates. Ang mga bisphosphonates (BP) ay mga analogue ng inorganic na pyrophosphate. Ang mga grupo ng pospeyt ng BP ay may dalawang pangunahing pag-andar: nagbubuklod sa cellular mineral at cell-mediated na aktibidad na antiresorptive. Ang pangunahing target na cell para sa pagkakalantad sa BP ay ang osteoclast. Kapag pumasok sila sa osteoclast sa pamamagitan ng endocytosis, ang mga BP ay nakakaapekto sa mevalonate pathway - hinaharangan nila ang farnesyl pyrophosphate synthase enzyme, na humahantong sa pagsugpo sa pagbabago ng mga signal ng protina na kinakailangan para sa normal na paggana ng osteoclast at pagbaba sa aktibidad ng resorptive nito. Ang mga taktika ng aktibong pagsubaybay sa mga pasyente ay kinakailangang kasama ang pagsubaybay sa mga naturang tagapagpahiwatig tulad ng PTH, kabuuan at ionized na calcium, creatinine, araw-araw na paglabas ng calcium sa ihi (1 beses sa 3 buwan, pagkatapos ay 1 beses sa 6 na buwan). Bawat 12 buwan siguraduhing magsagawa ng ultrasound ng mga bato, densitometry.

Kamakailan, naging posible na gamutin ang pangalawang osteoporosis sa mga pasyenteng may PHPT gamit ang monoclonal human antibodies sa RANKL (denosumab). Hindi tulad ng iba pang mga antiresorptive na gamot (bisphosphonates), binabawasan ng denosumab ang pagbuo ng mga osteoclast nang hindi nakompromiso ang paggana ng mga mature na selula. Ang Denosumab (60 mg x 1 beses bawat 6 na buwan) ay nagpakita ng mas mahusay na resulta sa mga tuntunin ng pagtaas ng cortical at trabecular bone mineral density kumpara sa alendronate (70 mg x 1 oras bawat linggo). Ang pangangasiwa ng denosumab pagkatapos ng therapy na may bisphosphonates (alendronate) ay humahantong sa isang karagdagang pagtaas sa BMD.

Ang manifest form ng PHPT ay nasuri kung:

• ang antas ng kabuuang calcium sa dugo ay higit sa 0.25 mmol / l na mas mataas itaas na hangganan pamantayan;
• may bone, visceral, o bone-visceral na komplikasyon ng PHPT.

Sa mga antas ng calcium na higit sa 3.0 mmol / l, ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng psychosis. Ang antas ng calcium sa hanay na 3.5-4.0 mmol/l ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng isang hypercalcemic crisis, kung saan ang dami ng namamatay ay umabot sa 50-60%.

Kung may nakitang manifest form ng PHPT na may tinukoy na lokalisasyon ng PTG adenoma, inirerekomenda ang surgical treatment. Sa negatibong resulta Ultrasound at scintigraphy ng PTG, MSCT ng mediastinum at leeg sa mga pasyente na may mataas na antas ng calcium at PTH at sa pagkakaroon ng mga komplikasyon ng buto at visceral, posible interbensyon sa kirurhiko na may rebisyon ng lahat ng mga zone posibleng lokasyon PTG. Inirerekomenda ang pagsukat sa intraoperative na PTH upang kumpirmahin ang matagumpay na pag-alis ng PTG adenoma.

Ang pag-alis ng PTG adenoma ay ang pinaka-radikal na paggamot para sa PHPT. Komplikasyon sa postoperative Ang PHPT ay paulit-ulit o lumilipas na hypocalcemia. Para sa kadahilanang ito, ang mga pasyente matagal na panahon kailangang uminom ng mga aktibong bitamina D metabolites (alfacalcidol, calcitriol) at mga suplementong calcium. Sa postoperative period average na dosis Ang alfacalcidol ay maaaring 1.75 mcg / araw, ang average na dosis ng calcium ay hanggang sa 2000 mg / araw. Sa patuloy na normocalcemia, ang mga dosis ng mga gamot ay unti-unting nabawasan sa mga dosis ng pagpapanatili - 1.0-1.5 μg ng mga aktibong metabolite ng bitamina D at 1000 mg ng calcium bawat araw. Ang kirurhiko paggamot at pangangasiwa ng mga aktibong bitamina D metabolites at paghahanda ng calcium sa postoperative period ay humantong sa makabuluhang pagtaas BMD sa loob ng 12 buwan. Ang mga kababaihan sa menopause na may mga sintomas ng malubhang osteoporosis pagkatapos kumuha ng calcium at alfacalcidol sa loob ng isang taon ay dapat magreseta ng mga gamot mula sa bisphosphonate group.

Ang konserbatibong pamamahala ng mga pasyente na may manifest form ng PHPT ay isinasagawa:

• na may paulit-ulit na kurso ng hyperparathyroidism;
• pagkatapos ng isang di-radikal na operasyon;
• kung may mga kontraindiksyon sa kirurhiko paggamot (malubha kasamang mga sakit);
• na may atypically located PTG adenoma;
• kung imposibleng mailarawan ang adenoma sa PTG scintigraphy, MSCT ng mediastinal at leeg na mga organo.

Ang mga pasyente ay nasa ilalim ng dynamic na pagmamasid, ang mga pag-aaral ng imaging ng adenoma ay isinasagawa isang beses bawat 12 buwan.

Sa manifest form ng PHPT, mayroong mataas na antas ng calcium sa dugo. Kaugnay nito, ang mga pasyente ay inireseta ng isang allosteric modulator ng calcium-sensitive receptor (CaSR) - cinacalcet. Ang paunang dosis ng gamot ay 30 mg / araw, na sinusundan ng titration tuwing 2-4 na linggo. hanggang sa maabot ang target na antas ng calcium. Ang maximum na dosis ng gamot ay 90 mg x 4 rubles / araw. Ang gamot ay iniinom nang pasalita sa panahon ng pagkain o kaagad pagkatapos nito. Ang dosis ng gamot ay titrated sa ilalim ng kontrol ng mga antas ng kabuuang at ionized calcium, urinary excretion ng calcium at phosphorus.

Laban sa background ng 3-taong paggamit ng cinacalcet (30-90 mg/araw) sa 65 na mga pasyente na may manifest form ng PHPT, hindi lamang ang pagbaba sa antas ng calcium sa dugo sa unang 2 buwan ay nabanggit, kundi pati na rin ang pagpapanatili ng resulta na nakuha sa buong panahon ng pagmamasid. Average na antas kabuuang kaltsyum sa dugo bago ang paggamot ay 2.91 mmol/l, pagkatapos ng 3 taon sa panahon ng paggamot - 2.33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Ang antiresorptive therapy na may mga gamot mula sa bisphosphonate group ay inireseta para sa mga pasyente na may manifest form ng PHPT na may malubhang komplikasyon ng buto upang maiwasan ang karagdagang pagkawala ng buto at mabawasan ang panganib ng mga bali.

Pangunahing hyperparathyroidism bilang bahagi ng multiple endocrine neoplasia syndrome (MEN syndrome)

Dapat itong isaalang-alang na ang hyperparathyroidism na dulot ng PTG adenoma o hyperplasia ay maaaring bahagi ng multiple endocrine neoplasia syndrome (MEN syndrome) sa 1-2% ng mga kaso.

Ang MEN type 1 syndrome ay may autosomal dominant na uri ng inheritance at nauugnay sa isang mutation sa tumor growth suppressor gene sa mahabang braso ng 11th chromosome. Sa 90% ng mga kaso, ang PHPT ang unang pagpapakita ng sakit, na asymptomatic sa mahabang panahon. Bilang isang patakaran, sa type 1 MEN syndrome, ang isang ectopic na lokasyon ng PTG adenoma o hyperplasia ng lahat ng mga glandula ay napansin. Sa type 1 MEN syndrome, ang PHPT ay pinagsama sa maraming pormasyon ng iba pang mga endocrine glandula: sa 70% - na may mga tumor ng anterior pituitary gland (prolactinoma, somatostatinoma, corticotropinoma), sa 40% ng mga kaso - na may mga islet cell tumor (insulinoma, glucagonoma , gastrinoma).

Ang MEN type 2 syndrome ay isang autosomal dominant gene mutation-associated RET syndrome. Ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng PTG hyperplasia, pag-unlad ng medullary thyroid cancer at pheochromocytoma. Sa 50% ng mga kaso, ito ay minana.

Konklusyon

Kaya, ang PHPT ay isang malubhang sakit na nakakapagpagana. Ang maagang pagtuklas ng PHPT at pag-opera sa pagtanggal ng PTG adenoma ay maaaring maiwasan ang pagbuo ng mga komplikasyon ng buto-visceral. Kasabay nito, mayroong isang grupo ng mga pasyente na hindi maoperahan sa maraming kadahilanan. Kasama sa konserbatibong pamamahala ng mga pasyenteng ito ang therapy ng cinacalcet. Sa pagkakaroon ng mga komplikasyon ng buto, ang mga gamot mula sa bisphosphonate group ay inireseta sa loob ng mahabang panahon. Dapat bigyang pansin ang mga batang pasyente na may bagong diagnosed na PHPT, dahil maaaring bahagi ito ng MEN type 1 o type 2 syndrome. Ang mga algorithm para sa differential diagnosis at pamamahala ng mga pasyente na may PHPT ay ipinakita sa Mga Scheme 1 at 2.

Panitikan

1. Paborableng Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu. Endocrinology. St. Petersburg, 2007. 189 p.
2. Mokrysheva N. G. Pangunahing hyperparathyroidism. Epidemiology, klinika, modernong mga prinsipyo ng diagnosis at paggamot: Abstract ng thesis. dis. … doc. honey. Mga agham. M., 2011. 23 p.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algorithms para sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyente sa endocrinology: mga rekomendasyong pamamaraan ng Federal State Institution ERC ng Ministry of Health ng Russian Federation. Part II, hyperparathyroidism. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Mga modernong ideya tungkol sa etiology, pathogenesis, klinikal na larawan, diagnosis at paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism // Ang dumadating na manggagamot. 2009. - Hindi. 3. S. 22-27.
5. Pahayag ng posisyon ng AACE/AAES sa diagnosis at pamamahala ng pangunahing hyperparathyreoidism // Endocr. Magsanay. 2005. Vol.11. P. 49-54.
6. Silverberg S.J. et al. Isang 10-taong prospective na pag-aaral ng pangunahing hyperparathyroidism na may o walang parathyroid surgery //N. Ingles J. Med. 1999. Vol 341. No. 17. P. 1249.
7. Khan A.A. et al. Alendronate sa pangunahing hyperparathyroidism: isang double-blind, randomized, placebo-controlled na pagsubok// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 Vol. 89 Blg. 7. P. 3319-3325.
8. Mack L.A. et al. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: isang surgical perspective // ​​Surg. Clin. Hilagang Am. 2004 Vol. 84. Bilang 3. P. 803-816.
9. Peacock M. et al. Pinapanatili ng Cinacalcet hydrochloride ang pangmatagalangnormocalcemia sa mga pasyenteng may primaryhyperparathyroidism// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005 Vol. 90. Hindi. 1. P.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Mga kamakailang pagsulong sa pag-unawa sa mexanism ng pagkilos ng pagkilos ng mga bisphosphonates // Current Options Pharmacol. 2006 Vol. 6. P.307-312.
11. Thompson K. et al. Ang pagpasok ng cytosolic ng mga bisphosphonate na gamot ay nangangailangan ng pag-aasido ng mga vesicle pagkatapos ng fiuid-phaseendocytosis // Mol. Pharmacol. 2006 Vol. 69. Hindi 5. P. 148-152.
12. Dunford J.E. et al. Ang pagsugpo sa prenylation ng protina ng mga bisphosphonates ay nagdudulot ng matagal na pag-activate ng Rac, Cdc42, at Rho GTPases// J. Bone Mineral Research. 2006 Vol. 21. P. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertension sa pangunahing hyperparathyroidism: ang papel ng adrenergic at rennin-angiotensin-aldosterone system // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. P. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Serum calcium at cardiovascular risk factor at mga sakit ang pag-aaral ng Tromso // Hypertension. 1999 Vol. 34. P. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normocalcemic pangunahing hyperparathyroidism: karagdagang paglalarawan ng isang bagong klinikal na Phenotype // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007 Vol. 92. P. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Asymptomatic hyperparathyroidism: Isang medikal na misnomer? // operasyon. 2005 Vol. 137. Blg. 2. P.127-131.
17. Marcocci C. et al. Iniharap sa: 10th European Congress of Endocrinology. Mayo 3-7, 2008. Berlin, Germany. Abstract 244 at poster
18. Peacock et al. Iniharap sa: 28th Meeting ng American Society for Bone and Mineral Research. Setyembre 14-19, 2006; Philadelphia, USA. Abstract 1137/M
19. Boonen S. et al. Pangunahing hyperparathyroidism: diagnosis at pamamahala sa mas matandang indibidwal // Eur. J. Endocrinol. 2004 Vol. 151. Is.3. P.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH at PTHrP: Magkatulad na mga istruktura ngunit magkaibang mga pag-andar // NewsPhysiol. sci. 1999. Vol.14. P. 243-249.
21. Silverberg S. J. Ang diagnosis at pamamahala ng asymptomatic primary hyperparathyroidism Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Magsanay. Endocrinol. Metab. 2006 Vol. 2. Is.9. P. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J. P. Nagsisimula ""pangunahinghyperparathyroidism: isang"" formefruste""ng isang lumang sakit // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Buod na pahayag mula sa isang workshop sa asymptomaticprimary hyperparathyroidism: isang pananaw para sa ika-21 Siglo // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002 Vol. 87. Hindi. 12. P. 5353-5361.
24. Shoback D.M. et al. Ang calcimimetic cinacalcet ay nag-normalize ng serum calcium sa mga paksa na may pangunahing hyperparathyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Vol. 88. Hindi 12. P. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Ang panganib ng pag-aaral ng cohort ng bali bago at pagkatapos ng operasyon para sa pangunahing hyperparathyroidism // BMJ. 2000 Vol. 321 (7261). P. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Epekto ng parathyroidectomy sa kalidad ng buhay at mga sintomas ng neuropsyhological sa pangunahing hyperparathyroidism // World J. Surg. 2007 Vol. 31. P. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Mga epekto ng Denosumab sa density ng mineral ng buto at paglilipat ng buto sa mga babaeng postmenopausal na lumilipat mula sa alendronate therapy // JBMR. 2010 Vol. 25. P. 837-846.

Ang hyperparathyroidism ay isang sakit na sanhi ng mga endocrinological disorder na pumukaw ng pagtaas sa pagtatago ng mga parathyroid hormones. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang paglabag sa mga metabolic na proseso ng calcium at phosphorus. Bilang resulta ng paglabag na ito, ang mga buto ay nagiging malutong, ang panganib ng kanilang pinsala at mga bali ay tumataas.

Mayroong pangunahin, pangalawa, at tertiary na anyo ng sakit. Ang alimentary hyperparathyroidism ay nangyayari lamang sa beterinaryo na pagsasanay.

Pag-usapan natin sa www.site ang tungkol sa kung paano nagpapakita ang hyperparathyroidism, anong paggamot ito, ano ang mga sanhi nito, ano ang mga rekomendasyon ng mga espesyalista sa sakit - ang pag-uusap natin ngayon ay tatalakayin ang lahat ng ito:

Mga sanhi, sintomas ng sakit

Pangunahing hyperparathyroidism (Recklinghausen's disease):

Ang mga rason

Ang pinakakaraniwang sanhi ng form na ito ay ang pagkakaroon ng nag-iisang adenoma ng parathyroid gland o, sa madaling salita, parathyroidism. Mas madalas, maraming adenoma ang tinatawag na sanhi ng pangunahing anyo. Kahit na mas bihira - kanser ng parathyroid gland. Ang anyo ng sakit na ito ay mas madalas na masuri sa mga matatanda, ngunit kung minsan ay maaaring mangyari sa mga bata at matatanda.

Dapat pansinin na ang pangunahing hyperparathyroidism ay sinusunod sa maraming mga endocrine neoplasia syndromes.

Tungkol sa kung paano nagpapakita ang pangunahing hyperparathyroidism (mga sintomas)

Ang sakit ay maaaring hindi magpakita mismo sa loob ng mahabang panahon, dahil ito ay bubuo nang walang sintomas. Ito ay tipikal para sa unang yugto, kapag ang antas ng kaltsyum ay bahagyang nakataas. Sa pag-unlad ng sakit, lumilitaw ang mga sintomas ng katangian. Maaaring magkaroon ng matinding komplikasyon, tulad ng hypercalcemic crisis.

Gayunpaman, kadalasan ang form na ito ay ipinakita ng mga sumusunod na sintomas:

Mga pagbabago sa tissue ng buto: tumataas ang hina ng mga buto, madalas na bali. Minsan maaaring may pagbaba sa paglaki ng pasyente;

Urolithiasis, mga bato sa bato;

Nakataas na antas ng ionized calcium, matinding calciuria, mga pagpapakita ng matinding hypercalcemia;

Mga komplikasyon ng visceral ng pangunahing anyo ng hyperparathyroidism: fibrous periostitis, nephrocalcinosis;

Pangalawa at tertiary hyperparathyroidism

Ang pangalawang hyperfunction at hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid na nagaganap laban sa background ng matagal na hypocalcemia, ang hyperphosphatemia ay tinatawag na pangalawang hyperparathyroidism.

Ang tersiyaryo ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng adenoma ng mga glandula ng parathyroid, na nangyayari laban sa background ng isang pang-matagalang pangalawang hyperparathyroidism.

Mga sanhi ng pangalawang hyperparathyroidism

Ang mga pangunahing sanhi ng pangalawang anyo ng patolohiya ay tinatawag na talamak na pagkabigo sa bato, pati na rin ang ilang mga sakit ng sistema ng pagtunaw.

Paano nagpapakita ang tertiary at pangalawang hyperparathyroidism (mga sintomas)?

Ang mga klinikal na palatandaan ng pangalawa at pangatlong mga anyo ay katulad ng sa pinagbabatayan na sakit. Ang talamak na pagkabigo sa bato (CRF) ay ang pinakakaraniwan.

Kasama sa mga partikular na tampok ang:

pananakit ng mga buto;

Panghihina ng kalamnan, arthralgia;

Madalas na pinsala, bali, deformidad ng buto;

Ang isang katangiang sintomas ay maaari ding maging calcification ng mga arterya. Ang kundisyong ito ay naghihikayat ng mga pagbabago sa ischemic. Ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbuo ng periarticular calcifications sa mga braso at binti.

Posible rin na bumuo ng calcification ng conjunctiva. Kapag ang patolohiya na ito ay pinagsama sa paulit-ulit na conjunctivitis, nangyayari ang isang kondisyon na tinutukoy ng mga eksperto bilang red eye syndrome.

Paano naitama (ginagamot) ang tertiary at pangalawang hyperparathyroidism?

Ang Therapy para sa pangalawang at tertiary na mga anyo ng hyperparathyroidism ay medyo kumplikado. Sa mga malubhang kaso, ang hemodialysis ay inireseta, ang paglipat ng bato ay isinasagawa, na nagpapahaba sa buhay ng pasyente sa pamamagitan ng mga 10-15 taon.

Kapag nagrereseta ng paggamot sa droga, ginagamit ang gamot na Rocaltrol. Kasabay nito, ang maingat na pagsubaybay sa calcium na pinalabas sa ihi ay isinasagawa. Ang mga metabolite ng bitamina D ay inireseta, halimbawa, Calcitriol, aluminum phosphate binders ay ginagamit.

Sa isang napakataas na antas ng kaltsyum, pati na rin sa pagkakaroon ng malubhang sintomas, ang pasyente ay dapat na maospital, pagkatapos kung saan ang paggamot ay isinasagawa sa isang ospital. Sa pagkakaroon ng mataas na hina ng buto tissue, siya ay ipinapakita mahigpit na bed rest, klinikal na nutrisyon.

Kung ang antas ng kaltsyum ay bahagyang nakataas, walang mga sintomas na katangian o banayad, hindi kinakailangan ang kagyat na interbensyong medikal. Ang pasyente ay maaaring mamuhay ng normal nang walang limitasyon sa kapasidad sa pagtatrabaho. Sa rekomendasyon ng isang doktor, ang pasyente ay maaaring magpakita ng therapeutic nutrition. Ang mga prinsipyo nito ay palaging binuo nang paisa-isa.

Upang maiwasan ang hyperparathyroidism, ang mga malalang sakit ng bato at digestive system ay dapat gamutin sa oras. Marami pang mangyayari, maglaro ng sports, magsanay sa tulong ng mga paliguan ng araw at hangin. Napakahalaga na maiwasan ang mga nakababahalang kondisyon. Maging malusog!

Svetlana, www.site
Google

- Minamahal naming mga mambabasa! Paki-highlight ang nakitang typo at pindutin ang Ctrl+Enter. Ipaalam sa amin kung ano ang mali.
- Mangyaring iwanan ang iyong komento sa ibaba! Tinatanong ka namin! Kailangan naming malaman ang iyong opinyon! Salamat! Salamat!