Міокардит є запалення міокарда (серцевого м'яза). Захворювання поширене серед дітей різного віку, але частіше у 4-5-річних та підлітків. Захворювання може протікати у прихованій формі абсолютно безсимптомно.Часто його розпізнають лише після виражених змін, які виявляються на ЕКГ.

Існує наступні видизахворювання, що відрізняються симптоматикою та процесами, що відбуваються в організмі:

• Міокардит інфекційний- Пов'язаний безпосередньо з інфікуванням організму, утворюється на тлі нездужання або відразу після нього. Інфекційна форма починається з наполегливих болів серця, перебоїв у його роботі, задишки, хворобливостей у суглобах. Може трохи підвищуватись температура. При прогресуванні інфекційного процесу гостріше позначено симптоматику. Серце збільшується у розмірах, порушується ритм серцевих скорочень;
• Ідіопатичний- Має більш важку форму, нерідко зі злоякісним перебігом. Характерні симптоми: збільшення серця, сильно порушується ритм биття. Ускладнення можливі у вигляді виникнення тромбів, серцевої недостатності, тромбоемболії та ;
• Алергічний- виникає через 12 годин до 2 діб після того, як була введена вакцина або препарат, що провокує алергію у пацієнта. При ревматизмі, патологіях сполучної тканини міокардит є симптомом основного захворювання.

Є такі форми захворювання:

1. За течією:гострий міокардит у дітей, підгострий, хронічний;
2. За поширеністю запалення:ізольований та дифузний;
3. За вагою:ступінь легка, середньоважка та важка;
4. За клінічними проявами:стерта, типова, безсимптомна форми.

Причини

Причини розвитку міокардиту раннього вікурізноманітні, зумовлені впливом різних чинників.

• Інфекції:бактеріальні, вірусні, грибкові, спірохетозні, рикетсіозні, спричинені найпростішими.
• Глистні інвазіїпри: трихінелезі, цистицеркозі, ехінококозі.
• Токсичні, хімічні фактори : укус оси, змії, вплив ртуті, чадного газу, миш'яку, вживання наркотиків та алкоголю.
• Фізичні фактори: переохолодження, іонізуюче випромінювання, перегрівання.
• Вплив лікарських засобів : сульфаніламідних препаратів, антибіотиків, вакцин, сироваток, спіронолактону

Часто розвивається міокардит у дітей при ревматизмі, дифтерії, скарлатині. Відзначається захворювання на момент алергічних реакцій, при дії токсинів, уроджений. При аутоімунних міокардитах організм дитини виробляє антитіла до клітин серцевого м'яза.

За походженням захворювання буває ревматичної та неревматичної природи.

Ревматичний міокардит розвивається внаслідок . Міокардит неревматичний спричиняють запальні процеси різного характеру. Неревматична форма часто проявляється після або .

Ревматичний міокардит має як гостру, і хронічну форму. Має такі симптоми як загальна слабкість, перепади настрою. Якщо немає змін у ділянці серця, то до самого виявлення такого захворювання, як ревматичний міокардит, іноді минає чимало часу. Воно має такі перші симптоми, як задишка при фізичному навантаженні, незрозумілі відчуттяв серці.

Симптоми

Ні клінічного симптому, який дозволив би зі стовідсотковою точністю провести діагностику міокардиту– дане захворювання в дітей віком характеризується тяжкістю течії, швидким наростанням наявних ознак. Симптоми клінічного прояву захворювання можуть відрізнятися залежно від:

• Безпосередня причина;
• глибини ураження;
• Ступені поширеності запалення у серцевому м'язі;
• Певного варіанта течії.

Поширеність запалення має вплив на клінічні прояви даного захворювання. На етапі новонародженості (4 тижні після народження дитини) вроджений міокардит важко протікає і має такі симптоми:

• Шкірні покриви бліді із сірим відтінком;
• Слабкість;
• Вага набирається дуже повільно.

Такі симптоми, як серцебиття та задишка, з'являються при купанні, годуванні, дефекації, сповиванні. Можуть виникнути і набряки. Збільшується печінка, селезінка. Відбувається скорочення добової кількості сечі.

У немовлят захворювання розвивається зазвичай на тлі поточної інфекції або за тиждень. Температура підвищується до 37,5 ° С, а іноді й вище.

Міокардит у немовлят цілком може початися з задишки. Початкові симптомиу дітей після 2 років мають вигляд виражених болів у животі. Руки та ноги малюка стають холодними. Дитина млявий. Відзначаються збільшення серця, печінки. Дитина має відставання в фізичний розвиток. Можлива поява сухого кашлю.

При тяжкому захворюванні може з'явитися такі симптоми, як підвищена температура та набряк в альвеолах легень, внаслідок чого цілком можливий летальний кінець.

У старшому віці захворювання протікає в гострій, підгострій, хронічній рецидивній формі, має більш доброякісний перебіг. Після перенесеної інфекції протягом 2-3 тижнів у міокардиту відсутні симптоми. Після цього з'являються такі симптоми, як слабкість, стомлюваність, блідість шкіри, зниження ваги.

Температура то, можливо нормальної чи трохи підвищуватися. Дітей можуть турбувати, суглобах, м'язах.

У дітей дошкільного та шкільного віку відзначаються біль у серці та задишка.Спочатку це з'являються при фізичному навантаженні, далі – й у спокої. Болі у серці не різко виражені, але вони тривалі, погано знімаються ліками. Прискорене серцебиття та розширення меж серця відмічено рідше. Але може виникати порушення ритму серця, набряки на кінцівках, збільшення печінки.

Діагностика

При діагностиці застосовується добове моніторуванняЕКГ по Холтеру. Ехокардіографія дозволяє визначати розміри порожнин серця. Діагностика міокардиту має великі та малі критерії. Обов'язково потрібно виявити 1-2 високих або двох мінімальних критеріїв, а також анамнез.

Діагностика застосовує методики антиміозинової сцинтиграфії або з галіумом, а також магнітний резонанс із гадолиніумом.

Діагностика зазнає особливих труднощів за відсутності чітких специфічних діагностичних критеріїв.

Згідно з клінічними рекомендаціями лікування міокардиту у дітей гострої форми проводиться у стаціонарі.Характерний суворий постільний режим, Термін якого визначаються індивідуально. Постільний режим потрібний і за відсутності проявів серцевої недостатності. Тяжкі випадки характеризують застосування киснедотерапії.

Лікування міокардиту обов'язково має бути у комплексі. Специфічне лікуванняне розроблено. Головним напрямком є ​​терапія того захворювання, яке викликало дану хворобусерця.

Основними компонентами комплексної терапіїзахворювання є:

• При бактеріальній перенесеній інфекції застосовуються антибіотики (Доксициклін, Моноциклін, Оксацилін, Пеніцилін);
• При міокардиті, спричиненому вірусною інфекцією, застосовуються противірусні препарати(Інтерферон, Рібавірін, Імуноглобуліни). Часто призначають імуномодулятор без побічних явищта протипоказань.

При внутрішньовенному введенні гаммаглобуліну підвищується виживання дітей та покращується відновлення функцій міокарда.

Комплексне лікування включає такі протизапальні нестероїдні препарати , як: саліцилати та препарати піразолонового ряду (Індометацин, ацетилсаліцилова кислота, Метіндол, Бутадіон, Бруфен, Гідроксихлорохін). Такі препарати є обов'язковими у комплексі лікування захворювання із затяжним чи рецидивуючим перебігом. Деякі з цих ліків знімають біль у серці.

При наполегливих болях призначається Анаприлін у мінімальній дозі. Потужна протизапальна та протиалергічна дія мають такі гормональні препаратияк глюкокортикоїди. Для лікування тяжкої форми захворювання застосовують Преднізолон, Дексаметазон, Гідрокортизон, Тріамцинолон. Гормональна терапіязастосовна при серцевій недостатності, аутоімунному міокардиті; Дозування та тривалість використання гормонів визначають індивідуально.

При лікуванні гормональними засобамипризначають препарати калію, ним багаті наступні продукти: курага, ізюм, морква.

При серцевій недостатності після усунення запалення в міокарді застосовуються препарати наперстянки. При вираженій недостатності застосовуються Допамін, Добутамін. А при набряковому синдромі застосовні такі як Гіпотіазид, Фонурит, Новуріт, Лазікс, розвантажувальна дієта. Обов'язково в комплексне лікування включаються вітамінні препарати: вітаміни групи В, .Занепокоєння, головний біль, порушення сну здійснюється симптоматичне лікування.

При порушенні ритму серцевої діяльності відбувається вибірка протиаритмічних препаратів. При стійких аритміях проводять хірургічний методлікування: трансвенозна кардіостимуляція або імплантація водія ритму. При хронічному рецидивному міокардиті після стаціонарного лікування рекомендують регулярні профілактичні поїздки до спеціалізованого санаторію.

Міокардити неревматичнігрупа захворювань міокарда переважно запальної природи, що виникають під впливом ряду етіологічних факторів (інфекційних, фізичних, хімічних, алергічних, аутоімунних), не пов'язаних з бета-гемолітичним стрептококом групи А та системними захворюваннями сполучної тканини.
Виділяють гострі (тривалістю до 3 місяців) та підгострий (від 3 до 6 місяців) форми міокардитів, за поширеністю – осередкові та дифузні, за тяжкістю перебігу – легені, середньої тяжкостіта важкі,

Етіологія, патогенез

Діагностика, диференціальна діагностика

У діагностиці неревматичних міокардитів важливе значення має правильна інтерпретація анамнестичних, клінічних даних та результатів лабораторно-інструментального дослідження.
Лабораторні дослідженняпри легких формах міокардитів виявляють: у ОАК – незначне підвищення ШОЕ(зазвичай до 30 мм/год), лімфоцитоз, моноцитоз, невелику еозинофілію; ВАК - помірне підвищення АсАТ, ЛДГ, КФК, С - реактивного білка, серомукоїду, сіалових кислот. При середньотяжких та тяжких формах зміни більш виражені, в ОАК – лейкоцитоз (при вірусних інфекціях – лейкопенія), значне підвищення ШОЕ; у ВАК підвищений рівень серомукоїду, сіалових кислот, гаптоглобіну, альфа-2- та гамма-глобулінів, ЛДГ та її ізоферментів – ЛДГ 1-2, КФК, АсАТ. У 90% випадків позитивний тест дегрануляції базофілів (у 2-3 рази вище за норму).
У третини хворих при імунологічному дослідженнівизначаються антиміокардіальні антитіла.
Рентгенологічне дослідженняу хворих середньотяжкої та тяжкої формами міокардиту виявляє збільшення розмірів лівих відділів серця, рідше межі серцевої тіні розширені на всі боки. На ЕКГ за легких формах відзначається зниження з. Т або сегмента ST у кількох відведеннях, може бути помірне збільшення інтервалу Р-Q. При среднетяжких формах у кількох відведеннях, крім зниження сегмента ST, з'являються зміни з. Т, який може бути двофазним, негативним, гігантським гострокінцевим. Супутній перикардит характеризується монофазним підйомом ST. У важких випадкахкрім описаних змін, вольтаж ЕКГ знижений. Реєструються різні порушення серцевого ритму (шлуночкова та передсердна екстрасистолія, тріпотіння або мерехтіння передсердь, пароксизмальні тахікардії) та провідності (атріовентрикулярні блокади І-ІІІ ступенів, блокади ніжок пучка Гіса). Ехокардіографія у легких випадках змін не виявляє; при середньо тяжких формах відзначаються зниження скорочувальної функції міокарда, збільшення залишкових обсягівсерця в систолу та діастолу зі зниженням фракції викиду.
Тяжкий перебіг міокардитів характеризується збільшенням розмірів серця | та розширенням його порожнин, особливо лівого шлуночка.
При діагностиці ідіопатичного міокардиту Абрамова – Фідлера використовується прижиттєва біопсія міокарда.
На відміну від ознак запалення, як при інфекційних формах, морфологічні характеристики ідіопатичного міокардиту полягають у гіпертрофії м'язових волокон у субендокардіальних шарах міокарда та сосочкових м'язах, наявності значних ділянок міолізу та заміщення їх сполучною тканиною, наявності внутрішньопорожнинних тромбів, васкулітах дрібних гілок вінцевих паливних інфільтратах по ходу судин.
Критеріями діагностики неревматичних міокардитів є: чіткий зв'язок з інфекцією або іншим основним захворюванням (алергія та ін.), доведений клінічними та лабораторними даними; зміни ЕКГ; підвищення активності ферментів ЛДГ, ЛДГ1-2, АсАТ, КФК у сироватці крові; кардіомегалія, підтверджена ехокардіографією чи рентгенівським дослідженням; картина застійної серцевої недостатності До ймовірних, або «малих», ознак міокардитів відносять тахікардію, ослаблений 1 гон і ритм галопу.
Діагноз неревматичного міокардиту становить певні труднощі і нерідко виставляється шляхом виключення інших можливих причинпатології міокарда Дуже важливо обстежити всіх хворих, які перенесли гострі інфекціїверхніх дихальних шляхівта інфекції інших локалізацій, при появі у них «кардіальних» скарг шляхом реєстрації ЕКГ При виявленні змін останньої необхідно додатково досліджувати рівень ферментів, наскільки можна - титри вірусних (бактеріальних) антитіл.
Для діагностики міокардиту достатньо поєднання інфекції або іншого доведеного етіологічного фактора з двома основними ознаками або з однією основною та двома ймовірними ознаками,
Диференціювати неревматичні міокардити необхідно насамперед із ревмокардитом, а також з міокардіодистрофіями різного генезу, дилатаційною кардіоміопатією, вегетосудинною дистонією, тиреотоксикозом, стенокардією, хронічними захворюваннямилегких та легеневих судин.

Лікування

Лікування неревматичних міокардитів проводиться в умовах стаціонару і включає патогенетичну і симптоматичну терапію. Режим постільний (при легкій формі 2-4 тижні, при середньотяжкій формі перші 2 тижні строгий постільний, потім розширений ще 4 тижні, при тяжкій формі строгий до стану компенсації кровообігу і розширений ще 4-6 тижнів), його скасування здійснюється тільки після нормалізації розмірів серця. Дієта №10 з обмеженням кухонної солі.
У терапії широко використовують нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) в індивідуальних дозах курсом 4-5 тижнів; критерії відміни: зниження до норми клінічних та лабораторних ознак запалення.
При дифузних міокардитах необхідно знизити кількість рідини. За наявності хронічного вогнища інфекції лікування може виявитися неефективним через постійну сенсибілізацію організму, що сприяє виникненню рецидивів та затяжному перебігу міокардиту. Показано можливо раніше і повна санаціятаких осередків.
Застосування глюкокортикостероїдів при неревматичних міокардитах обмежене такими ситуаціями: неефективність звичайних протизапальних засобів; наявністю ексудативного запалення в міокарді та/або ексудату в перикарді; аутоімунним чи алергічним характером запального процесу; рецидивуючим та прогресуючим перебігом захворювання. Призначають преднізолон у дозі 30-40 мг на добу з подальшою корекцією доз та поступовим скасуванням при стійкому поліпшенні. Затяжний перебіг вимагає використання засобів амінохінолінового ряду (делагіл, плаквеніл). У разі посилення болю в серці на тлі цих препаратів слід їх скасувати.
З метою відновлення порушених процесів обміну в серцевому м'язі призначаються анаболічні стероїди(Ретабол, метандростенолон та ін) у звичайній дозуванні курсом 3-4 тижні, особливо на тлі прийому. За потреби застосовують серцеві глікозиди (обережно, у невеликих дозах!), протипоаритмічні засоби, препарати калію, діуретики.
Протягом першого півріччя після виписки зі стаціонару пацієнтам протипоказано роботу, пов'язану зі значною фізичною напругою, а також переохолодження, працю в умовах великих перепадів температур.

Диспансеризація

Диспансеризація здійснюється ревматологом (кардіологом) та терапевтом. Тривалість спостереження – не менше 3 років після перенесеного неревматичного міокардиту. При збереженні хронічного вогнища інфекції в організмі пацієнтам показана цілорічна біцилінопрофілактика терміном 1-2 роки (біцилін-5 по 1,5 млн ОД щомісяця).
Крім того, для покращення обмінних та репаративних процесів у міокарді використовується курсове введення вітамінів, креатинфосфату (або рибоксину, мілдронату, кокарбоксилази) 1-2 рази на рік.

По локалізації розрізняють міокардитз перикардитом, міокардит з ендокардитом та міокардит, що протікає і з перикардитом, і з ендокардитом ( він називається ще панкардит). У першому випадку, крім міокарда, уражається і зовнішня сполучно-ткана оболонка. серця (епікард), у другому випадку - внутрішня сполучно-ткана оболонка. Перший вид міокардиту характерний для бактеріальної інфекції, другий же спостерігається при системних захворюваннях. Поєднання міокардиту з ураженням ендокарда часто зветься ревмокардиту. Одночасне ураження всіх трьох оболонок серця зветься панкардиту.

Будова стінок серця
У будові стін серця розрізняють три шари:

• ендокард ( внутрішній шар );
• міокард ( середній шарпредставлений м'язовою тканиною);
• епікард ( зовнішній шар).

Внутрішній шар складається з ендотелію, м'язових волокон та пухкої сполучної тканини. Даними структурами утворюються клапани серця. Простіше кажучи, клапани серця та основних судин є продовженням ендокарда. Саме тому, коли уражається внутрішній шар серця, відбувається одночасне ураження серцевих клапанів. Запалення ендокарда зветься ендокардиту.

Середній шар представлений поперечнополосатою м'язовою тканиною. Особливістю цього виду тканини є здатність створювати ритмічні рухи серця. Ця особливість реалізується за рахунок наявності спеціальної провідної системи. У свою чергу, ця система ( скорочено ПСС) складається з атипових, що не зустрічаються ніде в організмі, м'язових волокон. Запалення міокарда називається міокардитом.

Зовнішній шар зветься епікарда. Він складається з двох листків, що утворюють між собою порожнину перикарда. У нормі порожнини перикарда міститься від 5 до 10 мл незапальної рідини.

Міокардит перикардит

Міокардит Перікардит - це запальне ураження зовнішнього та середнього шару серця. При цьому поразка може відбуватися як одночасно, так і послідовно. спочатку міокард потім перикард чи навпаки). На сьогоднішній день основною причиною розвитку перикардиту ( як правило, ізольованого) вважається туберкульоз. При цьому захворюванні інфікування перикарда відбувається через лімфатичну системулегенів та серця. Мікобактерії туберкульозу швидко проникають через лімфатичні протокиз легень у перикард. Захворювання довгий часможе протікати приховано. Як і для самого туберкульозу, для мікобактеріального перикардиту характерний прихований, латентний перебіг. Пацієнта можуть турбувати тупі, помірні болі в ділянці серця та почуття сором'язливості у грудях.

В основі перикардиту лежить розвиток запальної реакції в листках перикарду ( зовнішньої оболонки, що покриває серце). Це призводить до утворення запальної рідини у ньому. Залежно від складу рідини та її кількості перикардит може бути сухим чи вологим. Сухий перикардит характеризується утворенням незначної кількості рідини з великим вмістом фібрину. Фібрин – це білок, що становить основу тромбу. Завдяки своїм властивостям фібрин робить рідину в'язкою та густою. Внаслідок цього листки перикарду починають злипатися між собою, обмежуючи роботу серця. Саме тому такий перикардит називається ще й сліпчивим чи констриктивним. Через те, що запалені листки перикарда обмежують роботу серця ( ритмічні скорочення та розслаблення), воно перестає ефективно постачати кров'ю організм. Основними симптомами сухого перикардиту є слабкість та нездужання, підвищена стомлюваність, гострий загрудинний біль. Підвищена стомлюваність та слабкість є наслідком недостатнього кровопостачання організму та, як наслідок, кисневої недостатності. Біль є результатом подразнення нервових закінчень, закладених у перикарді

Вологий чи ексудативний перикардит характеризується утворенням великої кількості рідини у порожнині перикарда. Рідина, що накопичилася, поступово здавлює серце і перешкоджає його розслабленню в діастолу. Чим більше рідини накопичується між листками перикарда, тим більше стискається серце накопиченим об'ємом. Для ексудативного перикардиту характерно швидкий розвитоксимптомів серцевої недостатності. Якщо вчасно не вжити заходів, то розвивається таке ускладнення, як тампонада серця. Тампонада ( здавлювання) серця є невідкладним гострим станом, які становлять загрозу для життя пацієнта.

Міокардит ендокардит ( ревмокардит)

Міокардит ендокардит поєднує в собі поразку і внутрішньої, і середньої оболонкисерця, тобто ендокарда та міокарда. Таке поєднання найчастіше зустрічається при ревматизмі та інших захворюваннях сполучної тканини. Тому часто називають ще ревмокардитом.

Спільне ураження ендокарда та клапанів серця зустрічається у 20 відсотках випадків вже при першій атаці ревматизму. Ризик розвитку ревмокардиту корелює ( взаємопов'язаний) із частотою ревматичних атак. Найчастіше уражається мітральний клапан, на другому місці трикуспідальний. Стінки клапанів швидко товщають і замикаються, внаслідок чого розвивається стеноз ( звуження), який перешкоджає адекватній гемодинаміці. Поразка середнього шару серця супроводжується поразкою провідної системи, що зумовлює появу аритмій та блокад.

Міокардит ендокардит перикардит ( панкардит)

Одночасне ураження всіх верств серця зветься панкардиту. Такий стан характерний для скарлатини, сепсису, ревматизму. Панкардит характерний для дітей та підлітків. Як правило, це захворювання розвивається не відразу, а через кілька рецидивів ( загострень).

Симптомами панкардиту є:

• різка слабкість та нездужання;
• зниження артеріального тиску;
• виражені набряки;
• збільшення печінки.

На рентгенограмі відзначається масивне збільшення розмірів серця, на електрокардіограмі ( ЕКГ) ознаки недостатнього кровопостачання ( ішемії). Летальність при панкардиті становить 50 відсотків.

Вогнищевий та дифузний міокардит

Будь-який різновид міокардиту може мати осередковий або дифузний характер. У першому випадку запалення зачіпає лише один фрагмент серцевого м'яза. При дифузному міокардиті в запальний процес залучається кілька ділянок м'язової тканиниміокарда.

Чим відрізняється осередковий та дифузний міокардит?
Відмінність осередкового міокардиту від дифузного полягає в ступені інтенсивності симптомів та тяжкості перебігу хвороби. Якщо уражається тільки одна ділянка міокарда, будь-які симптоми можуть бути зовсім відсутніми, а зміни в структурі серцевого м'яза виявляються тільки при проведенні електрокардіограми або інших досліджень. Іноді при осередковому міокардиті хворого турбує розлад серцевого ритму, втома без об'єктивних причин, задишка. Прогноз при цьому захворюванні сприятливий ( особливо за вірусної етіології). За відсутності лікування вогнищева форма захворювання нерідко переходить у дифузний міокардит.

Якщо запальний процес зачіпає кілька ділянок міокарда, захворювання відрізняється більш тяжким та тривалим перебігом. Серед симптомів є виражена серцева недостатність, часті аритмії та інші порушення серцевого ритму. Дифузний міокардит часто обтяжується тромбоемболією ( закупоркою кровоносних судин кров'яними згустками ). Частим ускладненнямцього різновиду міокардиту є дилатаційна кардіоміопатія, при якій відбувається розтягнення одного ( частіше лівого) або обох серцевих шлуночків.

Міокардит вірусного походження
Серед усіх ймовірних збудників інфекційного міокардиту віруси мають найбільшим значенням, тому що вони відрізняються високою кардіотропністю ( здатністю впливати на серце). Так, близько половини всіх запалень серцевого м'яза розвиваються через вірус Коксакі.

Існують наступні особливостіміокардиту, спровокованого вірусом Коксакі:

• Сплеск захворюваності припадає на весну та осінь, тому що саме в ці періоди організм людини найбільш уразливий по відношенню до вірусів.
• Приблизно 60 відсотків пацієнтів із цією патологією складають чоловіки. У жінок захворювання часто діагностується у період вагітності або після пологів. Коксакі-міокардит при вагітності може стати причиною запалення серцевого м'яза у плода. під час перебування в утробі, одразу після появи на світ або у перші півроку життя).
• Перед появою симптомів з боку серця ( задишки, болю) пацієнта починають турбувати слабоінтенсивні болі в ділянці шлунка, біля пупка, нудота з блюванням, водянистий стілець. Згодом до загальних ознак міокардиту додаються напади болю в грудях, які посилюються при вдиху-видиху або кашлі.
• У хворих, вік яких не досягає 20 років, Коксакі-міокардит протікає із вираженою симптоматикою. Для пацієнтів старше 40 років характерна змащена картина захворювання. У переважній кількості випадків цей різновид міокардиту протікає без серйозних ускладнень, і хворі одужують протягом декількох тижнів.

Крім вірусу Коксакі причиною інфекційного міокардиту може стати вірус грипу. Статистика свідчить, що легкі форми запалення серцевого м'яза діагностуються у 10 відсотків пацієнтів із грипом. Симптоми міокардиту ( задишка, прискорене серцебиття) виявляються через півтора - два тижні після початку основного захворювання. Також запалення серцевого м'яза може розвинутися на тлі таких. вірусних захворюваньяк гепатит ( характерною відмінністює відсутність симптомів), герпес, поліомієліт ( діагностується найчастіше вже після смерті пацієнта).

Міокардит бактеріального типу
Причиною цієї форми міокардиту є різні бактеріальні інфекції. Як правило, розвивається це захворювання у пацієнтів зі слабким імунітетом і у тих, у яких є резистентність ( стійкість) до антибіотиків . Часто при бактеріальному міокардиті на міокарді формуються гнійники, що значно ускладнює перебіг захворювання. Ця форма міокардиту завжди є вторинним захворюваннямтобто розвивається як ускладнення різних патологій бактеріального типу.

Міокардит грибкової етіології
Міокардит цього типу розвивається на тлі генералізованих ( що вражають весь організм, а не один орган) мікозів ( інфекцій, спровокованих грибковими мікроорганізмами). Найбільш характерним є грибковий міокардит для пацієнтів, які тривалий час приймають антибіотики. Саме тому захворювання стало діагностуватися у останні десятиліттянабагато частіше, ніж раніше. Також у групу ризику потрапляють люди, хворі на синдром набутого імунодефіциту ( СНІД).

При мікозах грибкові мікроорганізми проникають у тканини міокарда, провокуючи формування порожнин, наповнених гнійним вмістом. Грибковий міокардит супроводжується вираженою серцевою недостатністю та часто обтяжується запаленням та інших оболонок серця. У 22 відсотках випадків грибковий міокардит є ускладненням аспергільозу ( інфекції, що локалізується у легенях, яку провокують плісняві гриби). Також хвороба може розвинутися на тлі актиномікозу ( захворювання, викликаного променистими грибками, при якому на шкірі з'являються гнійники) або кандидамікозу ( інфекції, спровокованої дріжджоподібними грибками, при якій слизова оболонка покривається сирним нальотом).

Інфекційно-алергічний міокардит

Цей різновид міокардиту є неадекватною відповіддю імунної системи на присутній в організмі інфекційний процес. Інакше кажучи, запалення міокарда розвивається як алергічна реакція, а ролі провокатора алергії виступає інфекція ( а саме мікроорганізми, які її провокують).

Як проявляється інфекційно-алергічний міокардит?
При алергічному запаленніміокарда патологічний процес локалізується переважно в правій сторонісерця. При інструментальному дослідженнівогнище запалення виглядає як щільний вузлик. Відсутність адекватного лікуванняпризводить до того, що міокардит ускладнюється незворотними змінами м'язової тканини та кардіосклерозом.

При початковій стадії захворювання пацієнти відзначають загальне нездужання, яке поєднується з помірно підвищеною температурою, болями у м'язах та/або болями у суглобах. Через деякий час до цих ознак приєднується стискаючі нерізкі болі в грудях, болі в ділянці серця, які відзначаються приблизно у 70 відсотків хворих. Близько половини людей з цією патологією відчувають задишку, посилене серцебиття. Всі ці ознаки мають постійний характер ( тобто регулярно проявляються через певний проміжок часу) і можуть турбувати пацієнта як у сукупності, так і окремо.

До непостійних, але важливим симптомамцієї форми міокардиту відноситься зниження артеріального тиску, зниження кількості серцевих скорочень, ритм галопу ( різновид порушення серцевого ритму). Приблизно у 30 відсотків усіх пацієнтів з інфекційно-алергічним міокардитом взагалі відсутні будь-які ознаки, що відчуваються, і наявність патології визначається тільки на медичному обстеженні.

Ревматичні ( ревматоїдні) та неревматичні міокардити

Спочатку, всі міокардити умовно поділяються на ревматичні та неревматичні. Як зрозуміло з назви, ревматичний міокардит ( називається ще ревмокардит) зустрічається при ревматизмі. Його основною відмінністю є те, що в даному випадку міокардит протікає із залученням до патологічного процесу та ендокарда. Для неревматичного залучення ендокарда перестав бути обов'язковим. Розрізняють три основні форми ревматичного міокардиту.

До форм ревмокардиту належать:

• вузликовий або гранулематозний міокардит;
• дифузний міокардит;
• осередковий міокардит.

Вузликовий міокардит характеризується утворенням у серцевому м'язі невеликих вузликів ( гранульом). Ці вузлики розпорошені по всьому міокарду. Клінічна картина такого міокардиту дуже бідна, особливо за першої атаці ревматизму. Однак, незважаючи на це, хвороба швидко прогресує. Через наявність гранульом серце стає в'ялим, його скорочувальна здатність падає. При дифузному міокардиті у серці розвивається набряк, судини розширюються, скоротлива здатність серця різко падає. Швидко наростає задишка, слабкість, розвивається гіпотонія ( зниження артеріального тиску). Основною характеристикою при дифузному міокардит є зниження тонусу серцевого м'яза, що і провокує вищеописані симптоми. Через зниження скоротливості серця відбувається зниження кровотоку в органах та тканинах. Дифузний міокардит характерний для дитячого віку. При осередковому міокардиті інфільтрація запальними клітинамивідбувається місцями, а не розпорошено, як при дифузному.

При ревматичному міокардиті основними лабораторними показникамиє ревмопроби. До них відносяться підвищена концентраціяС-реактивного білка, наявність імунних комплексів, підвищений рівеньфібриногену. На електрокардіограмі відзначається подовження інтервалу P-Q, зниження частоти серцебиття ( брадикардія).

Симптоми ревматичного міокардиту

Характер проявів ревматичного міокардиту залежить насамперед від ступеня поширеності в міокарді патологічного процесу. Залежно від обсягу уражених серцевих тканин розрізняють осередковий ( вражена лише одна ділянка) та дифузний ( запалення торкнулося кількох сегментів міокарда) ревматичний міокардит.

Прояви дифузного ревматичного міокардиту
При цій патології початкова стадіязахворювання проявляється загальними симптомамизапального процесу. Пацієнти відчувають слабкість без очевидних причин, підвищену стомлюваність, ломоту у м'язах. Відзначається підвищена температура тіла, а при проведенні аналізів може бути виявлено збільшення кількості лейкоцитів, поява С-реактивного білка ( маркера запального процесу).

Через деякий час виникають симптоми, що свідчать про погіршення стану та функціональність серцевого м'яза. Пацієнти відчувають тяжкість у зоні серця, яке може супроводжуватися больовим синдромом. Періодично частішає серцебиття, з'являється задишка та відчуття нестачі повітря. Деякі хворі відзначають тимчасове завмирання серця. Через уповільнений кровообіг починають набрякати ноги, синіти пальці, зона навколо носа та рота.

Такі зміни загального стану як слабкість і підвищена стомлюваність з часом набувають постійного характеру. Різко знижується не лише фізична, а й розумова працездатність. Часто при ревматичному дифузному міокардиті хворі скаржаться на запаморочення, провали в пам'яті, переднепритомні стани.

Ознаки осередкового ревматичного міокардиту
При осередковій форміЗахворювання клінічна картина дуже мізерна, що значно ускладнює постановку діагнозу. Деякі хворі скаржаться на слабкість, нерегулярний біль у серці, порушення серцевого ритму. Також непостійно може виявлятися екстрасистолія. Наявність у пацієнта проблем із серцем визначається, зазвичай, під час проведення обстежень щодо ревматизму чи інших захворювань.

Гранулематозний міокардит

Гранулематозний міокардит - це міокардит, що розвивається на тлі ревматоїдного артриту. Назва міокардиту походить від назви «гранулема» - що означає горбок. Саме такі горбки утворюються в сполучній тканині серця при ревматоїдний артрит. Гранулеми розташовуються дифузно ( розсіяно) по всьому міокарду. У розвитку вони можуть проходити кілька стадій. Так звані квітучі гранульоми відзначаються при загостренні захворювання, тобто повторних ревматичних атаках. У період переходу захворювання на хронічну форму гранульоми з зрілих переходять у в'янучі. Поступово гранульоми заростають сполучною тканиною з розвитком кардіосклерозу.

Неревматичний міокардит

Неревматичний міокардит відноситься до серйозних захворювань, оскільки значно знижує якість життя пацієнта, а в ряді випадків стає причиною раптової смерті. Складність полягає в тому, що ця патологія рідко виявляється на початкових етапах, так як часто протікає без очевидних симптомів. За даними статистики неревматичним міокардитом страждає приблизно 2 відсотки населення. Слід зазначити, що ці дані можуть не збігатися з реальністю, оскільки багато випадків залишаються незареєстрованими.

Клінічні прояви неревматичного міокардиту
Клінічні прояви цієї хвороби залежать від таких факторів, як локалізація запального процесу, об'єм ураженої тканини, стан імунної системи пацієнта. Причини, що спровокували запалення, також впливають на характер симптомів. Так, при вірусному походженні міокардит протікає більш змазано, а для бактеріальної формихарактерно більше яскравий проявсимптомів.

Симптоматика неревматичного міокардиту проявляється із боку різних системорганізму. Пацієнта може турбувати як один конкретний симптом, і комплекс відхилень від нормального стану.

Неревматичний міокардит має наступні клінічні прояви:

• Порушення загального стану.Немотивована слабкість, зниження працездатності, сонливість – ці симптоми відносяться до перших і спостерігаються у більшості пацієнтів з неревматичним міокардитом. Також може бути дратівливість, часті змінинастрої.
• Зміна фізіологічних показників.Незначне підвищення температури тіла й у міокардитів інфекційного типу. Також ця форма захворювання може виявлятися непостійними змінами показників артеріального тиску меншу сторону.
• Дискомфорт у серці.Болі у грудях відчуває більше половини пацієнтів із неревматичним запаленням міокарда. Больовий синдромносить різний характер (різкий, тупий, здавлюючий) і виникає без впливу зовнішніх факторів (втоми, фізичних навантажень).
• Порушення серцевої діяльності.Відхилення в серцевій діяльності можуть бути як у бік збільшення частоти скорочень ( тахікардія), і у бік зменшення ( брадикардія). Також при неревматичному міокардиті може бути екстрасистолія, яка проявляється появою позачергових серцевих імпульсів.
• Зміна відтінку шкіри.У деяких хворих відзначається збліднення шкіри внаслідок погіршення кровообігу. Також може бути посиніння дерми ( шкіри) у зоні носа та губ, на кінчиках пальців.

Діагностика неревматичного міокардиту
Сучасне діагностичне обладнання дозволяє виявити міокардит на ранніх стадіях. Тому людям із підвищеною ймовірністю розвитку патологій із боку серця необхідно регулярно проходити обстеження.

У діагностиці неревматичного міокардиту використовуються такі методи:

• Електрокардіограма ( ЕКГ). Під час процедури на грудну клітину пацієнта кріпляться електроди, що передають серцеві імпульси на спеціальне обладнання, яке обробляє дані та формує з них графічне зображення. З допомогою ЕКГможна виявити ознаки тахікардії, екстрасистолії та інших порушень серцевого ритму.
• Ехокардіографія ( ультразвукове дослідженнясерця). Ця процедура може проводитися поверхневим ( через грудну клітину) або внутрішнім ( датчик вводиться через стравохід) методом. Дослідження показує зміну нормальної структури міокарда, розміри серцевих клапанів та їх функціональність, товщину серцевої стінки та інші дані.
• Аналіз крові ( загальний, біохімічний, імунологічний). Лабораторні аналізи крові визначають обсяг лейкоцитів ( різновиди кров'яних клітин ), наявність антитіл та інші показники, які можуть вказувати на запалення.
• Посів крові.Проводиться для того, щоб визначити характер патогенних мікроорганізмів, які спровокували бактеріальний міокардит Також посів крові виявляє чутливість мікробів до антибіотиків.
• Сцинтиграфія.При цьому дослідженні в організм пацієнта вводиться радіоактивна рідина, потім робиться знімок, що дозволяє визначити рух цієї речовини у міокарді. Дані сцинтиграфії показують наявність та локалізацію патологічних процесів у серцевому м'язі.
• Біопсія міокардаСкладна процедура, яка полягає у вилученні тканин міокарда для їхнього подальшого вивчення. Доступ до серцевого м'яза здійснюється через вену ( стегнову, підключичну).

Види неревматичного міокардиту

До неревматичних міокардитів належать міокардити вірусного, токсичного та аутоімунного походження. На сьогоднішній день у практиці кардіолога найчастіше зустрічається вірусний міокардит. Цей вид міокардиту переважає як у дорослих, і у дітей. Після нього слідує бактеріальний, токсичний і септичний міокардити. Також розрізняють аутоімунний та ідіопатичний міокардит.

До неревматичних міокардитів належать:

• вірусний міокардит;
• алкогольний міокардит;
• септичний міокардит;
• токсичний міокардит;
• ідіопатичний міокардит;
• аутоімунний міокардит.

Вірусний міокардит

Віруси є однією з найпоширеніших причин міокардиту. Вірусний міокардит зустрічається з однаково високою частотоюяк у дорослих, і у дітей. Основну роль патогенезі міокардитів грають ентеровіруси, парвовіруси, аденовіруси. Найспецифічнішим є вірус Коксакі. За допомогою спеціальних мембранних рецепторів вірус змінює цитоскелет кардіоміоциту, що забезпечує йому швидке та легке проникнення всередину клітини. Далі він виробляє ферменти, які призводять до руйнування кардіоміоцитів.
Симптомами вірусного міокардиту є тупі болів області серця, поява позачергових серцевих скорочень ( екстрасистолії), часте серцебиття.

Алкогольний міокардит

При тривалому вживанні алкоголю розвивається токсичне ушкодження міокарда. Причин тому кілька – це і пряме токсична діяетанолу на клітини серця, та опосередковане, пов'язане з нестачею мікроелементів.

При систематичному вживанні алкоголю в організмі розвивається нестача безлічі мікроелементів та вітамінів. Але найнебезпечнішим є дефіцит вітаміну В1. Встановлено, що дефіцит вітаміну В1 виявляється у 20 – 25 відсотків людей, які страждають на алкоголізм. Вітамін В1 або тіамін бере участь у найважливіших реакціях організму - він служить джерелом енергії ( АТФ), бере участь у процесах окислення та вуглеводному обміні. За його відсутності всі ці процеси порушуються. Результатом дефіциту тіаміну в організмі є накопичення молочної та піровиноградної кислотитобто недоокислених токсичних продуктів обміну. Вони викликають ушкодження міокарда. Накопичення недоокислених продуктів відбувається за рахунок метаболізму алкоголю. Так, в організмі етанол розпадається до ацетальдегіду та оцтової кислоти. При велику кількістьетанолу в крові людини він не встигає повністю утилізуватися печінкою, та її

Неревматичний міокардит (НМ) – це захворювання, яке характеризується виникненням запального процесу у серцевому м'язі. Як розпізнати вищезгадану недугу? Як правильно лікувати НМ та як запобігти його появі? Відповіді на ці питання можна дізнатися з цієї статті.

Класифікація та причини виникнення

Розвитку неревматичного міокардиту більш схильні діти, проте ця недуга зустрічається у всіх вікових категоріяхнаселення. Виникнення аналізованого захворювання сприяють різні чинники. Найчастіше основними причинами є:

У переважній більшості випадків основною причиною даної хвороби є алергія та різні віруси.

У деяких випадках неревматичний міокардит може виникати як ускладнення при вовчаку, склеродермії чи ендокардиті. інфекційного походження. Також фахівцями зареєстровані випадки виникнення НМ без видимих ​​причин.

Симптоми можуть відрізнятися залежно від локалізації запального процесу, проте є кілька загальних ознак:

• хворобливі відчуттярізного характеру в ділянці грудної клітки;
• значне підвищення температури;
• почуття жару;
• судоми;
• нездужання;
• сонливість;
• різні порушення серцевого ритму (прискорене серцебиття, порушення ритмічності скорочень, задишка, збільшення обсягу міжклітинної рідини);
• зміна здорового відтінку кінчиків пальців;
• набряклість ніг.

Ускладнення та наслідки

Найчастіше, неревматичний міокардит у легкій та середній формі за умови своєчасного звернення до фахівців добре піддається лікуванню та не викликає ускладнень та наслідків. Однак у разі відсутності правильного лікуванняабо наявності тяжкої форми недуги, можливий не дуже сприятливий прогноз. При ускладненій формі НМ можлива інтоксикація, порушення циркуляції крові, склероз та деформування клапанного апарату. Нерідко тяжка стадія хвороби супроводжується запальним процесом серозної оболонки серця.

Також до ускладнень можна віднести кардіосклероз, який призводить до стійкого порушення серцевого ритму та схильності до утворення тромбів.

До наслідків належить хронічна серцева недостатність, яка за відсутності лікування прогресує та може призвести до смерті. У деяких випадках при цій недузі буває виникнення аритмії, для усунення якої хворому встановлюють кардіостимулятор.

Неревматичному міокардиту також характерна рецидивна прихована форма, яка часто прогресує без виражених симптомів, тому після лікування під час реабілітації фахівці рекомендують спостереження у кардіолога протягом 12 місяців після одужання, регулярні здачі аналізів, а також зміцнення імунної системи.

Найчастіше вищезгадану недугу діти набувають, як ускладнення після перенесених вірусних інфекційнезалежно від віку. У деяких випадках неревматичний міокардит може розвиватися ще при знаходженні в утробі матері.

Симптоматика практично така сама, як і у дорослих, і залежить від ступеня тяжкості захворювання. При легкій форміможливе незначне почастішання серцевого ритму, зниження сили скорочень міокарда та порушення ритмічності.

При наявності середньої за тяжкістю формиу маленьких пацієнтів спостерігається втома та утруднене дихання, особливо при фізичних навантаженнях. Також при огляді виявляються шуми в серці та хрипи у легенях, порушення серцевого ритму, значне збільшення печінки та сильно виражене зниження сили скорочень серцевого м'яза.

При важкій формірозлад дихання відзначається у стані спокою, порушується не тільки робота серцевого м'яза, а й кровообігу, спостерігається збільшення серця, гіпотонія та аритмія, при цьому пульс погано прослуховується через слабкі скорочення. Печінка сильно збільшена та болісна при пальпації.

Лікуванням неревматичного міокардиту у дітей також займаються кардіологи. Воно виконується за тим же принципом, що й у дорослих пацієнтів, препарати та дозування дітям призначають відповідно до віку.

У переважній більшості випадків при своєчасному та правильному лікуванні НМ діти повністю одужують без будь-яких ускладнень та наслідків. Повне одужаннянастає від 6 до 24 місяців від початку лікування.

У деяких випадках така недуга може перерости в хронічну форму, тому дітей необхідно регулярно спостерігати у спеціаліста, своєчасно проходити обстеження та робити вакцинацію від різних захворювань(За умови відсутності алергічних реакцій і тільки з дозволу фахівця, що лікує).

Також після хвороби маленьким пацієнтам рекомендовано відвідувати заняття лікувальним. фізичної культуридля відновлення правильної роботисерцево-судинної системи. Під час реабілітації з раціону дитини слід виключити продукти, які можуть спричинити алергічні реакції.

Діагностика хвороби

Діагностувати це захворювання досить складно, тому при підозрі на НМ хворий проходить достатньо великий ряддосліджень та аналізів.

Для встановлення діагнозу слід звернутися до сімейного лікаря, який проводить вимірювання частоти серцебиття, перевіряє наявність відхилень у роботі серцевого м'яза та ступінь набряклості. Далі спрямовує на здачу аналізів крові (загальний, біохімічний, імунологічний, посів крові на стерильність, ПЛР). Також пацієнта направляють на та ехокардіографію для дослідження серцевого ритму та змін у роботі серцевого м'яза.

Додатково призначають рентген легень для дослідження стану серця, а також можливих застійних процесів у легенях. Для отримання повнішої клінічної картини може знадобитися ендоміокардіальна біопсія, яку використовують для діагностування та оцінки розвитку запалення. Для встановлення точного діагнозу хворого відправляють на сцинтиграфію та магнітно-резонансну томографію серцевого м'яза (для виявлення місця локалізації запального процесу).

Традиційне лікування

Вибір терапії залежить від стадії розвитку хвороби, яких розрізняють декілька:

• гостра;
• підгостра;
• затяжна;
• хронічна.

При гострої стадіїхворого на обов'язковому порядкунаправляють на стаціонарне лікуванняУ лікарню. Лікуванням займаються кардіологи у відповідному відділенні. Пацієнту слід максимально обмежити будь-яку фізичне навантаженняна організм і дотримуватись постільного режиму в середньому 1-2 місяці до відновлення нормальної серцевої діяльності.

Підгостра стадіяхарактеризується поступовим погіршенням стану хворого та більш тривалим процесом відновлення. Залежно від ступеня тяжкості хвороби можливе як стаціонарне лікування, так і вдома.

Затяжна форма, часто виникає при несвоєчасному зверненні до фахівців або неправильне лікуванняНМ. Може перейти в хронічну, коли він можливі як періодичні загострення різного ступеня, і стадії відносної ремісії.

Незалежно від стадії та форми хвороби, необхідно дотримуватись обмежень у харчуванні, а саме максимально зменшити кількість солі в щоденному раціоні, не вживати багато води та дотримуватися білкової дієти для прискорення процесу одужання.

Залежно від збудника захворювання призначають відповідні препарати:

• противірусні («Інтерферон», «Віферон»);
• протизапальні («Ібупрофен», «Моваліс», «Індометацин», «Аспірин»);
• для зняття набряклості («Супрастин», «Кларітін»);
• стероїдні медикаменти («Преднізолон»).

Для поліпшення регенерації серцевого м'яза додатково можуть призначатися "Панангін", "Аспаркам", "Рібоксин", для профілактики різних ускладнень - "Клексан", "Фраксіпарін", "Плавікс", "Егітромб".

Тривалість лікування та дозування вищезазначених препаратів залежить від стадії та форми хвороби і варіюється від 1 до 6 місяців.

Всі ці препарати надані виключно для ознайомлення, перед прийомом лікарських засобів необхідно отримати консультацію спеціаліста.

Лікування народними засобами

Для лікування неревматичного міокардиту як додаткових коштіввикористовують різні народні рецепти:

1. Настій із квіток арніки. 2 невеликі жмені квіток даної рослинизаливають 400 мл окропу, накривають кришкою і настоюють протягом 60 хвилин. Приймати потрібно по 1 столовій ложці, розбавляючи молоком 1:1 після їди тричі на добу 30 днів поспіль.

Також з вищезгаданої рослини готують настоянку на горілці. 2 жмені квіток заливають 1 склянкою горілки. Щільно закривають у скляній банці і витримують протягом 1 тижня. Після закінчення терміну вживають по 35-40 крапель процідженої настойки 3 десь у день після їжі.

1. Лікарський збіртрав.Інгредієнти:

• конвалія – 2 столові ложки;
• фенхель (плоди) – 4 столові ложки;
• валеріана – 8 столових ложок.

Дану суміш заливають окропом в кількості 1,5 літра. Після повного охолодження настій ретельно відфільтровують і вживають півсклянки тричі на добу після їди.

1. Спиртова настойка. 250 г подрібненої лимонної м'якоті, 120 г подрібненого інжиру, півсклянки меду, 50 мл горілки наполягати протягом тижня, вживати по 1 чайній ложці вранці та ввечері після їди.
2. Настоянка при набряках міокарда.Для відновлення нормальної функції серцевого м'яза у народі використовують наступний рецепт: у 1 склянку соку берези додають 1 столову ложку меду та сік середнього за розміром лимона. Цю суміш вживають 1 раз на добу протягом 14 днів.

Додатково у нетрадиційній медицині рекомендують вживати щодня кілька ложок меду, заварювати суничний чай, додати до раціону. волоський горіхта родзинки. Також для нормалізації роботи серця використовують відвар шипшини та глоду. Але всі вищезазначені засоби з народної медицини слід застосовувати тільки після консультації з лікарем.

Профілактика

На даний момент не існує спеціальних засобівдля запобігання розвитку неревматичного міокардиту. Але фахівці склали список рекомендацій, які допомагають зміцнити як серцево-судинну систему, і організм загалом:

• вітамінізована правильне харчування;
• відмова від вживання алкогольних напоївта цигарок;
• регулярні заняття спортом;
• своєчасне зверненнядо фахівців для лікування різних недуг;
• дотримання профілактичних заходів під час вірусних епідемій

Оскільки найчастіше неревматичний міокардит розвивається як ускладнення після різних вірусних та бактеріальних недуг, гарним профілактичним заходом є різні вакцини проти грипу, краснухи та інших захворювань.

Запалення серцевого м'яза є досить небезпечним захворюванням, яке за відсутності правильного лікування може призвести до загибелі пацієнта. Тому для повного лікування та відсутності різних наслідків необхідно слідувати всім рекомендаціям фахівців, а в період реабілітації регулярно проходити огляди та зміцнювати імунітет.