Апендицит- това е възпаление на апендикса, който също се нарича вермиформен апендикс на цекума под формата на анатомично образувание с дължина от 4 до 10 cm и диаметър 4-6 mm. Апендиксът произхожда от края на цекума. Апендиксът има тръбна структура, а краят му завършва сляпо. Най-често се среща остър апендицит, а много по-рядко – хроничен.

Признаци (симптоми) на апендицит.

• Болката в корема е спазма или болка в природата, с течение на времето става по-силна. В началото болката често започва с горна зонакорем (епигастрална - 1, 2, 3 области на фиг. 1). Понякога болката може да се излъчва към лумбалната област или гениталиите. Малко по-късно болката се спуска по-надолу и вдясно (7 област на фиг. 1) или се разпространява в целия корем. Още по-късно болката започва да отшумява и започва период на фалшиво благополучие. Намаляването на болката се дължи на тъканна некроза.
• Повишаване на телесната температура до 37-38 градуса, често с втрисане и изпотяване. Този симптом не е характерен признак, показващ апендицит.
• Ректална температура над телесната температура с повече от един градус (симптом на Ленандер).
• Повръщане, обикновено еднократно, което не носи облекчение. Според статистиката повръщането се среща при 2-4 пациенти от 10. Това се случва в началото на заболяването след появата на болка.
• Слабост и неразположение.
• С напредването на заболяването езикът става обложен, след това езикът става по-обложен и сух. В началото на заболяването езикът често е нормален.
• Пулсът може да бъде до 90 или повече удара в минута.
• В някои случаи е възможно уринарна инконтиненция.
• Може би развитието на запек, което е придружено от подуване на корема.
• Може да има еднократно течно изпражнение, след което болезнено фалшиви поривидо дефекация при почти пълна липса на изпражнения. Този симптом е по-характерен за децата.
• Ректалното изследване разкрива чувствителност на предната стена на ректума.
• Анализ на кръвта.Левкоцитите се увеличават поради увеличаване на броя на неутрофилите, изместване на левкоцитната формула наляво и появата на млади форми. ESR (скорост на утаяване на еритроцитите) - се увеличава.

Симптоми на апендицит в медицинската диагностика.

На какво обръща внимание лекарят при преглед на пациент?

• Лекарят моли пациента да легне на лявата си страна, докато боли дясна илиачна област (Фиг. 1)се засилва (симптом на Ситковски).
• Ако пациентът изпъкне стомаха си и след това рязко го издърпа, болката се засилва.
• В легнало положение пациентът повдига десния крак, без да го огъва в коляното (кракът е прав), докато болката в дясната илиачна област се увеличава (симптом на Образцов).
• Лекарят кара пациента да кашля, докато болката се засилва (симптом на кашлица).
• При леко потупване с ръба на дланта по стомаха болката се засилва (симптом на Раздолски).
• Лекарят внимателно и не дълбоко натиска дясната илиачна област с пръсти (болката става по-малка) и след 3 секунди рязко отстранява ръката си. След това болката се засилва (симптом на Шчеткин-Блумберг).
• Лекарят палпира низходящата част на дебелото черво (съответства на 6-та и 9-та област на корема), докато болката в дясната илиачна област се увеличава (симптом на Rovsing).

Ако всички или повечето от симптомите съвпадат в диагнозата, тогава лекарят може да постави диагноза остър апендицит. Тези симптоми на апендицит са най-чести при възрастни.Но не винаги признаците на апендицит могат да бъдат типични. И това също до голяма степен се дължи на факта, че апендиксът може да бъде разположен по различен начин при различните хора. Освен това симптомите на апендицит при деца, бременни жени, възрастни хора имат своя специфика.

Местоположение на апендикса.

Низходящо (тазово) положение.Апендиксът се спуска в тазовата кухина. Когато е възпален, той образува множество сраствания, които обхващат ректума. Може да бъде засегнат и пикочният мехур, а при жените – вътрешните полови органи. Тази позиция на апендикса е най-типичната. Показано на фиг. 2.
медиална позиция.Апендиксът е разположен по медиалната стена на цекума. При възпалението му болката може да се появи почти навсякъде от дясната страна на корема.
Предна позиция.Апендиксът се намира пред цекума.
Ретроцекална позиция.Процесът се намира зад цекума, по задната му повърхност. Тази подредба често се комбинира с късо и фиксирано цекум. Има болка в дясната илиачна област, няма мускулно напрежение, няма болка при кашлица, няма симптом на Шчеткин-Блумберг. Може би появата на дизурични явления.

Ретроперитонеално (ретроперитонеално, странично) положение.Апендиксът е насочен към страничната външна страна на тялото. Той се намира отстрани на червата, като същевременно не докосва коремните органи. При това местоположение на апендикса, началото на заболяването често започва остро, но болката се локализира не в корема, а в дясната лумбална област, наподобяваща бъбречна колика. Коремът е мек, има лека болезненост в дясната илиачна област.
Възходящо (субхепатално, високо) положение.Вермиформният процес на върха му е насочен нагоре и с достатъчна дължина може да бъде разположен под черния дроб. При възпаление може да се слее с капсулата си. При тази позиция на апендикса болката и мускулна трескасе появяват в десния хипохондриум, наподобяващи остър холецистит.
Местоположение на апендикса вляво.В лявата част на корема има апендикс. Това е възможно при обратното подреждане на органите или ако цекумът има дълъг мезентериум.
Много редки аномалии апендикс, който може да бъде под формата на две отделно разположени части или да има две приложения.

важно!
Докато апендицитът не бъде изключен от лекар, топли грейки не трябва да се поставят върху стомаха. Топлината ускорява развитието на апендицит и преминаването му в по-тежки стадии, при които съществува заплаха за живота на пациента!
Също така не можете да приемате лаксативи за стимулиране на чревната подвижност.

Лечение на остър апендицит.
Какви са леченията за остър апендицит? За съжаление при народна медицинаДосега има само един надежден начин за лечение на апендицит - апендектомия (отстраняване на апендикса).
Има ли алтернативни лечения за остър апендицит, за да се избегне отстраняването на апендикса. Да, има.
Докато апендицитът е в начален (катарален) стадий, той може успешно да се лекува със су-джок терапия, акупунктура (акупунктура). Ето защо, ако познавате лекар, който практикува един от тези методи на лечение и му имате доверие, можете да му се обадите и да обсъдите възможността за решаване на вашия проблем.
Но този проблем трябва да бъде решен много бързо, тъй като острият апендицит бързо преминава в други етапи и това може да представлява заплаха за живота на пациента! След лечението пациентът трябва да остане под наблюдението на лекар известно време.

Симптомите на апендицит в началния етап са доста специфични и въз основа на характерни признаци дори обикновен човек може да предположи наличието на заболяването. Понякога, поради нетипичното местоположение на апендикса, локализацията на болката, нейната интензивност и общите прояви на патологията могат да се променят. Има редица прости техники, след което можете да диагностицирате правилно остър апендицит дори у дома.

• Покажи всички

  Характеристики на патологията

  Апендицитът е възпаление на апендикса (вермиформен апендикс). Това заболяване е често срещано както при възрастни, така и при деца.

  Причините за развитието на патологията е навлизането на инфекциозен агент в апендикса (главно от чревната кухина) или дегенерацията на собствената опортюнистична микрофлора в патогенна.

  Острият апендицит се характеризира с появата на няколко клинични синдрома:

  • болка.
  • Интоксикация.
  • Диспептичен.

  Симптомите зависят от вида на апендицита. Различават се следните форми на заболяването:

  • Катарален (най-честият вариант).
  • флегмонозни.
  • Гангренозен.
  • Хронична.

  Клинична картина на остър катарален апендицит

  Основната симптоматика на апендицит зависи от няколко фактора, като например:

  • Степента на възпалителни промени в апендикса.
  • Характеристики на местоположението на апендикса в коремната кухина.
  • Възраст.
  • Физическото състояние на пациента.
  • Реактивност и устойчивост на организма към външни и вътрешни промени.
  • Наличието или липсата на съпътстващи заболявания и усложнения.

  Първите признаци на апендицит могат да бъдат доста неспецифични, заболяването започва с внезапна поява на дискомфорт в корема. Характеризира се с подуване, усещане за пълнота, колики и нелокализирана болка в епигастралната или пъпната област. Преминаването на изпражнения или газове облекчава състоянието на пациента за известно време.

  В бъдеще, след няколко часа, болката се засилва и започва да променя своя характер. Вместо вълнообразно увеличение, има постоянна, болезнена, пареща, пробождаща, спукваща или натискаща болка.

  Специфичен признак е миграцията на този симптом от пъпната или епигастралната област към десния долен квадрант на корема (симптом на Kocher-Wolkovich). При дълбоко вдишване, треперене при шофиране, движение, кашляне се засилва болката в корема.

  Пациентът започва да заема принудително положение легнал на дясната си страна със свити крака, доведени до корема.

  

  Естеството на болката зависи от позицията на апендикса

  Тъй като апендиксът има специална анатомия, а именно дълъг мезентериум и автономно местоположение, локализацията му в коремната кухина е много променлива. Симптомите и възможните диагностични грешки пряко зависят от това. Има следните опции за поставяне на приложението:

  1. 1. Низходяща позиция (най-често) - апендиксът е свободно спуснат надолу.
  2. 2. Тазово или ниско разположение - процесът се спуска дълбоко в малкия таз, където граничи с матката, пикочния мехур.
  3. 3. Медиална позиция - апендиксът се намира между чревните бримки.
  4. 4. Предна локализация - процесът е насочен и граничи с предната коремна стена.
  5. 5. Субхепатална позиция - апендиксът е насочен към черния дроб и жлъчния мехур.
  6. 6. Задна или ретроцекална – намира се зад цекума.
  7. 7. Интрамурален или интраорганен - ​​процесът се намира директно в стената на цекума.
  8. 8. Лявостранно - с огледално разположение на органите.

  При различно местоположение на апендикса в коремната кухина стомахът боли по различни начини и това е много важно, тъй като при атипична локализация острият апендицит се прикрива като други патологии, което забавя операцията и увеличава вероятността от усложнения.

  Ако болката започне в долната част на корема в пубисната област, това показва местоположение в таза. Най-честата е низходящата и медиална локализация на процеса, докато болковата атака започва в областта на пъпа, по-близо до средната линия на корема.

  

  Варианти на местоположението на апендикса в коремната кухина

  Понякога болката започва да се появява в лумбалната област и се разпространява към перинеума, вулвата, десния крак. В същото време няма патологични симптоми и промени в анализите, показващи патология в пикочната система. Такива признаци показват ретроцекалната позиция на процеса.

  Може да възникне пристъп на болка в десния хипохондриум. В този случай апендицитът е много труден за разпознаване, тъй като имитира чернодробна колика и остър холецистит. Но при внимателна диагноза се установява, че апендиксът има атипично субхепатално местоположение, а черният дроб и жлъчните пътища не са засегнати.

  В по-редки случаи болковият симптом може да започне в долния ляв квадрант на корема, това е възможно при огледално разположение на вътрешните органи, когато цекумът и процесът са отляво.

  Типично е явлениетоболка в дясната илиачнаобласти, но при 70% от пациентите преди това се наблюдава епигастрална фаза (т.е. първоначално болката е локализирана в епигастриума или пъпната област). В бъдеще атаката на болката се премества в илиачната област от дясната страна.

  

  Други симптоми

  След началото на развитието на болкова атака започва следващата фаза, характеризираща се с коремен дискомфорт. Проявява се с гадене, еднократно или многократно повръщане. Този симптом е най-силно изразен при децата.

  Ако повръщане или гадене се появи преди болезнена атака, тогава диагнозата апендицит е съмнителна. При възпаление на апендикса винаги първо се появява болка, а след това коремен дискомфорт, който е специфична особеностапендицит.

  В бъдеще повечето пациенти изпитват загуба на апетит. Задържането му също поставя под въпрос диагнозата апендицит.

  Към характеристика начални симптомизаболявания включват задържане на изпражнения, което се случва в резултат на чревна пареза. Това се дължи на факта, че възпалителният процес се простира до перитонеума, в който голям брой нервни окончанияинервиращи червата. Много по-рядко пациентите имат разхлабени изпражнения и болезнени позиви за дефекация. Такива симптоми са по-характерни за медиалното и тазовото местоположение на апендикса.

  Температурата се повишава само при половината от пациентите и обикновено не надвишава 37,5 градуса. В началните етапи на заболяването не се развива треска.

  Последователността на развитие на симптомите при апендицит:

  1. 1. На първия етап се появява болка в епигастралната или пъпната област.
  2. 2. След това се премества в дясната илиачна област.
  3. 3. Има коремен дискомфорт, загуба на апетит, гадене и повръщане.
  4. 4. Впоследствие се наблюдава засилване на локалната болка и развитие на защитно напрежение на коремните мускули в илиачната област от дясната страна.
  5. 5. След това има повишаване на температурата.

  При възрастните хора тази последователност е нарушена и в повечето случаи заболяването протича атипично. При деца след 8 години тази схема се наблюдава в 60% от случаите. След 14 години симптомите са същите като при възрастни.

  При жените и момичетата апендицитът може да копира заболявания на матката и придатъците, което изисква допълнителни методипрегледи. При момиче в пубертета апендицитът може да бъде объркан с предменструален синдром.

  Характеристики на симптомите при усложнения и деструктивни форми

  Симптоми в зависимост от формата на патологията:

  • С катараленапендицит, стомахът боли умерено и поносимо, но с нагнояване и увеличаване на размера на апендикса синдром на болкастава непоносимо и има пулсиращ характер.
  • С развитието на перфорация(пробив на процеса) се развива остра т. нар. „бодежна болка“, която постепенно се разпространява и в други области на коремната кухина.
  • При възникване на усложненияапендицит или инфекциозно заболяване, температурата се повишава с повече от 38 градуса, особено през първия ден.
  • флегмонозниапендицитне се различава много в локализацията на болковата атака. Има по-изразена треска и много по-силна болка от катаралния апендицит. В този случай много по-често се появяват усложнения под формата на перфорация и сраствания.
  • Гангренозенапендицитхарактеризиращ се с тежка интоксикация, пристъпът на болка може да отсъства напълно, тъй като е настъпила смъртта на нервните окончания. Пациентите с тази диагноза имат земен оттенък на кожата, апетитът е напълно изгубен, изразена е слабост, може би дори нарушение на съзнанието.
  • хронично възпалениепроцесът може да бъде асимптоматичен. Понякога пациентите са загрижени за болка в дясната илиачна област, която се влошава от нарушение на диетата или след физическо натоварване. При обостряне на процеса се развива клиника на остър апендицит.

  Специфични симптоми, които можете да откриете сами

  Само лекар може надеждно да проведе преглед и да оцени резултатите от него, но някои симптоми могат да бъдат проверени у дома с помощта на роднини и роднини:

  • Симптом на Шчеткин-Блумберг- е първият характерен признак на заболяването, възниква в илиачната област вдясно. Проверява се чрез леко натискане с пръсти на ръката в десния долен квадрант на корема, след което ръката рязко се отпуска. Ако болката се увеличи с тази манипулация, диагнозата се счита за положителна.
  • Симптом Ситковски- характеризира се с повишена болка при завъртане на пациента на лявата страна.
  • Признак на локално напрежение в коремните мускули- при палпация в дясната илиачна област пациентите имат така нареченото защитно напрежение на коремните мускули. За да се оцени правилно този симптом, е необходимо да се сравни с противоположната здрава страна, ако това не се наблюдава отляво, тогава знакът се счита за положителен.
  • Симптом на ризата (Воскресенски)- се диагностицира чрез извършване на плъзгащи се движения през риза (тениска) в посока от епигастричния регион към надпубисния. Ако има засилване на болката, знакът е положителен.
  
  

  При деструктивни процеси (флегмонозни или гангренозен апендицит) можете визуално да забележите изоставане в акта на дишане в долната дясна област на предната част коремна стена. При възпаление на апендикса, усложнено от перфорация (разкъсване), се наблюдава напрежение на цялата коремна стена, симптомът на Щеткин-Блумберг е положителен в целия корем, а коремната стена изобщо не участва в акта на дишане.

  Появата на такива симптоми трябва незабавно да предупреди, особено ако се появи типична последователност от клиничната картина. В този случай трябва спешно да потърсите помощ от хирург за хирургическа интервенция.

  

  Симптом на Възкресението

  Диагностика

  Въз основа на прегледа на пациента е възможно да се приеме диагнозата с голяма точност, но понякога това не е достатъчно, поради което се изискват допълнителни лабораторни и инструментални методипрегледи:

  • Кръвен тест- разкриват повишен брой левкоцити и повишена скорост на утаяване на еритроцитите. Тези симптоми показват наличието на възпалителен процес в тялото. Те не се считат за специфични и се появяват при други инфекциозни и възпалителни процеси, но в комбинация с клиничната картина са потвърждаващ фактор.
  • Ултразвукова процедура- с негова помощ се откриват патологични промени в процеса, определя се местоположението му в коремната кухина и наличието на усложнения. Това е много важно за хирурзите, тъй като изборът на оперативен достъп до органа ще зависи от местоположението на апендикса, а степента на хирургическа намеса ще зависи от вида на усложнението. Така че, когато се открие апендикуларен инфилтрат, операцията е противопоказана, първо се провежда консервативно лечение, насочено към премахване на възпалението, и едва след това апендиксът се отстранява.

По-горе клиничната картина на острия апендицит беше разгледана с най-честите типичен анатомично местоположениеапендикс в дясната илиачна ямка медиално или непосредствено под цекума. Въпреки това, той може да заема и други позиции в коремната кухина, което значително засяга локалните клинични прояви на заболяването (Фигура 13).

Фигура 13. Варианти на отклонения от типичното местоположение на апендикса: 1 - в десния страничен канал, 2 - зад цекума, 3 - "ретроперитонеално", 4 - субхепатален, 5 - в малкия таз, 6 - медиално, между бримките на тънките черва

Общи симптоми, разбира се, остават идентични, независимо от местоположението на апендикса Значителна помощ при диагностицирането на атипичното местоположение на апендикса е фактът, че независимо от местоположението му, началото на заболяването запазва класическата версия, когато болката започва в епигастралната, пъпната област или в целия корем, има постоянен, хленчещ характер. След това, в зависимост от местоположението на процеса, болката се локализира, например в лумбалната или ингвиналната област.

При нетипично местоположение на апендикса диагнозата може да бъде значително усложнена не само поради нехарактерната локализация на болката, но и поради факта, че възпаленият апендикс може да бъде в съседство с други органи и да причини "контактно" възпаление и външен вид на симптоми, съответстващи на поражението на тези органи (Фигура четиринадесет).

Фигура 14. Някои позиции на апендикса в коремната кухина, причиняващи симптоми на увреждане на съответния съседен орган: 1 - на жлъчния мехур; 2 - към десния бъбрек; 3 - към мезентериума на тънките черва; 4 - към илеума; 5 - към сигмата на видимото черво; 6 - към матката; 7- към пикочния мехур; 8 - към вътрешния ингвинален пръстен и херниалния сак

Ако апендиксът заема странично положение, разположено между цекума и страничната повърхност на коремната стена, това се нарича ретроцекално положение, тъй като цекумът покрива апендикса свободна коремна кухина.

В такава ситуация местните клинични прояви на заболяването се различават от обичайните. Болката може да бъде локализирана както в дясната илиачна, така и в лумбалната област. В същото време, ако има разграничаване от свободната коремна кухина не само от цекума, но и от сраствания, тогава палпацията на предната коремна стена почти не увеличава болката и няма да има напрежение в МУСКУЛА на предната коремна стена, тъй като париеталният перитонеум в съседство с тях не участва във възпалението. По този начин палпацията на предната коремна стена става малко информативна. Симптомът на Bartomier-Michelson може да подскаже ретроцекалната позиция на процеса. При палпация на лумбалната област може да се открие болка, най-изразена в проекцията на триъгълника на Petit (симптом на Yaure-Rozanov). Механизмът му се дължи на факта, че поради изтъняването на задната коремна стена в тази област, с палпация най-успешно се постига механично дразнене на задния перитонеум и на апендикса, който е в съседство с него.

Полезна информация за диагностика на ретроцекалното разположение на процеса може да се получи поради компресията му между задната стена на цекума и m. ileopsous, последвано от контракция на последния. За да направите това, натиснете ръката върху коремната стена в проекцията на цекума, така че с апендикса да се фиксира към дъното на илиачната ямка. След това пациентът е помолен да повдигне изправения десен крак. Поради контакта на възпаления процес с движеща се мишка (m. Ileopsous), възниква болка в илиачната област (симптом на Образцов) (Фигура 15).

Диагностиката на острия апендицит с ретроцекален апендикс може да бъде изключително трудна, което може да доведе до диагностични грешки и в резултат на това забавена операция и тежки усложнения. Прикрепването на апендикса към уретера или бъбрека затруднява правилното диагностициране. Да вземем нашето наблюдение като пример.

Фигура 15. Появата или засилването на болката в дясната илиачна област при повдигане на изправения десен крак се дължи на дразнене на задния париетален перитонеум от свития псоас мускул. Характеристика на ретроцекалното разположение на апендикса.

Пациент Е., на 79 години, е доставен в клиниката с диагноза остър холецистопанкреатит на 4-ия ден от началото на заболяването. При постъпването се оплаква от главоболие, гадене и многократно повръщане.

При постъпването пациентът е бил в тежко състояние. Инхибиран. В белите дробове дишането се извършва симетрично, няма хрипове. Пулс 80 в минута. BP - 140/80 mm Hg. Изкуство. Езикът е мокър, облицован с бял налеп. Коремът е значително увеличен по обем поради мастна тъкан. При палпация мека, леко болезнена в долните части. Черният дроб не е увеличен Симптоми на Ортнер. Мърфи, Майо-Робсън, Ровсинг, Ситковски са отрицателни. Перитонеални симптоми на това. Тумороподобни образувания в коремната кухина не се палпират. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Ректалното и вагиналното изследване не разкриват патология. Кръвни левкоцити - 4,5x10 9 / l. AT общ анализурина единични еритроцити, левкоцити 5-7 в зрителното поле. Телесна температура - 39,5°C.

Като се има предвид хипертермията, наличието на размита болка в долната част на корема по време на палпация, беше решено да се извърши операция за изключване на остър апендицит. диагностична лапароскопия. Под местна анестезия се прави пункция на коремната кухина по долния контур на пъпа, поставя се карбоксиперитонеум и се въвежда лапароскоп. Няма излив в коремната кухина Голям оментум със значителни размери е фиксиран чрез равнинни сраствания към перитонеума на предната коремна стена и десния страничен канал. Възможно е изследване на левия лоб на черния дроб и проксималната част на предната стена на стомаха, отделни бримки на тънките черва в лявата част на корема. Тези органи не са променени. Няма излив в малкия таз, перитонеума не е хиперемиран. Матката и нейните придатъци са атрофични, без органични и възпалителни промени. Въведен е допълнителен грокар в лявата илиачна област. С помощта на манипулатора не беше възможно да се измести големият оментум и да се изследват жлъчния мехур, цекума и апендикса. Заключението на ендоскописта: "Изразен адхезивен процес." Пациентът е проследен динамично. Пациентът има съмнение за пиелонефрит. Започнато е лечение с уросептик. Телесната температура се нормализира. Чувствам се малко по-добре. Въпреки това, след 2 дни внезапно се появи силна болкав долната част на корема се появиха перитонеални симптоми и пациентът беше спешно опериран. Произведена средна средна лапаротомия. В долния етаж на коремната кухина малко количество мътен излив с неприятна миризма. Дясната половина на коремната кухина е покрита от голям оментум, фиксиран от сраствания, които са разделени остър начинЦекумът се деформира от сраствания и се фиксира в илиачната ямка. Апендиксът не е намерен. Париеталният перитонеум на латералния канал е дисектиран, цекумът е мобилизиран, след което около 100 ml гъста, зловонна гной е освободена от ретроцекалното пространство. Установено е, че зад цекума има абсцес, в чиято кухина има некротичен апендикс. Извършена е апендектомия, абсцесната кухина е дренирана по Penrose (гумено-марлен тампон) през контраотвора. Следоперативният период е усложнен от анаеробна неклостридиална инфекция на раната. Бавно възстановяване.

В описания случай не беше възможно да се избегне диагностична грешка, въпреки лапароскопията. Пълното отделяне на апендикса от коремната кухина доведе до образуването на ретроцекален абсцес и едва след отваряне на абсцеса в коремната кухина беше диагностициран перитонит.

При ретроцекалното местоположение на апендикса инфекцията може да се разпространи и в ретроперитонеалната тъкан.

Пациент P. 75 домашен любимец е доставен в клиниката с диагноза перитонит с неизвестна етиология. Контактът с пациента е ограничен поради предишен мозъчно-съдов инцидент. Изключително тежко състояние Стене от болки в корема. По данни на придружаващите го близки той е болен около 5 дни, като става неспокоен в леглото, отказва да се храни, а през последните 2 дни се оплаква от болки в корема. При прегледа се установява напрежение в мускулите на предната коремна стена във всичките й отдели, но повече в дясната половина. Положителен симптом на Шчеткин във всички части на корема. Освен това имаше силна болка в дясната лумбална област и известно подуване на страничната стена на корема вдясно с остра болка при палпация. Ректалното изследване не показва надвисване и чувствителност на предната стена на ректума. Диагнозата широко разпространен перитонит не беше под съмнение. Предполага се, че причината за перитонита е перфорация на тумора на възходящото дебело черво. След предоперативна подготовка в интензивно отделение пациентът е опериран по спешност. Произведена средна средна лапаротомия Във всички части на коремната кухина зловонна гной. Чревните бримки са покрити с фибрин. При ревизията на коремната кухина се установи, че цекумът и възходящото дебело черво са избутани напред, апендиксът липсва в свободната коремна кухина. Гъста, зловонна гной излиза от ретроцекалното пространство. Перитонеумът на латералния канал е рязко инфилтриран, с множество огнища на сиво-зелена некроза, през която при натиск изтича гной. Цекумът и възходящото дебело черво бяха мобилизирани чрез дисекция на перитонеума на латералния канал.Отворена беше огромна кухина, която заемаше параколичното пространство. Съдържа секвестри от мастна тъкан и некротичен апендикс, разположен зад дебелото черво.По-нататъшната ревизия разкри, че има разпространение на гной в междумускулните пространства на коремната стена. Извършена е апендектомия, оперативно лечение на ретроперитонеалното пространство и коремната стена вдясно с некросеквестректомия. Коремната кухина се промива с отстраняване на фибриновите отлагания. Параколичното пространство вдясно е широко дренирано през контраотвора в лумбалната област. В следоперативния период, един ден след операцията, трябваше да се извърши одит на коремната кухина. Въпреки интензивното лечение обаче пациентът почина 18 часа след операцията.

Ако апендиксът е разположен в малкия таз, тогава диагностичните трудности и грешки, възникващи във връзка с това, като правило са свързани с факта, че палпацията на предната коремна стена не е много информативна. Болката, която може да бъде локализирана над глотиса, в дясната илио-ингвинална област, не се увеличава при палпация, няма мускулно напрежение и симптом на перитонеално дразнене. Това е свързано с това. че възпалението е локализирано в малкия таз и възпаленият перитонеум и процес не са достъпни за палпация. Поради факта, че при тазовата локализация на процеса, той може да бъде в съседство с ректума, пикочния мехур, се появяват симптоми от тези органи. По-специално, когато възпаленият апендикс влезе в контакт с ректума, пациентите могат да получат тенезъм (фалшиво желание за изхождане), а ректалното изследване разкрива остра болка в предната стена на ректума. При "интерес" на пикочния мехур се появява често уриниране, докато може да има спазми и левкоцити се появяват в теста на урината (в резултат на реактивно възпаление).Въпреки това, най-големите диагностични трудности възникват при диференциалната диагноза на местоположението на таза на процеса и гинекологична патология. При диагностицирането на тазовата локализация на апендикса е препоръчително да се използва лапароскопия.

Още по-коварно е протичането на острия апендицит в случаите, когато апендиксът е разположен в субхепаталното пространство. При това положение на апендикса болката се локализира в десния хипохондриум. Това води до факта, че на първо място има подозрение, че пациентът има остър холецистит, обостряне пептична язва 12 дуоденална язва. Последното заболяване се изключва сравнително лесно, тъй като характерната история на пептична язва, като правило, позволява да се отхвърли това заболяване.

Може да бъде изключително трудно, а понякога и невъзможно, да се направи диференциална диагноза с остър холецистит без допълнителни методи за изследване. Цялата беда се крие във факта, че местните прояви на заболяването, когато апендиксът е разположен в непосредствена близост до жлъчния мехур, разбира се, ще бъдат абсолютно идентични със симптомите на остър холецистит. Лекарят винаги трябва да е наясно с възможността за такова разположение на апендикса и критично да оценява всяка клинична ситуация, която надхвърля класическия ход на заболяването. По-специално, ако млад мъж, без анамнестични данни, характерни за холелитиазата, се откриват всички симптоми, типични за деструктивен холецистит, невъзможно е окончателно да се спрем на тази диагноза, докато не бъде получена Допълнителна информация- в описаната ситуация най-добрият вариант би бил ултразвукът, който ще потвърди или отхвърли възпалението на жлъчния мехур. При по-възрастните хора, особено при жените, при които вероятността от холелитиаза и съответно остър холецистит е доста висока и честотата на остър апендицит е ниска, е изключително трудно да се подозира субхепаталното местоположение на апендикса. Грешка при диференциална диагнозав такава ситуация води до трагични последици, тъй като тактиката на активно-очаквателно лечение, приета за остър холецистит, е неприемлива за остър апендицит.

Пациент Ш., 68 години, е доставен в клиниката на 15.04.88 г. диагностициран с остър холецистит. При постъпването се оплаква от болки в дясно подребрие. Разболях се преди 3 дни, когато глупав болезнена болкав дясното подребрие, които са придружени с гадене, няколкократно повръщане. През последните 24 часа болката донякъде намаля, но при ходене продължава. През всичките дни беше субфебрилна температура. От анамнезата е известно, че през последните 8 години болката в десния хипохондриум е била многократно нарушена, по време на прегледа са открити камъни в жлъчния мехур. Общо състояниепациентът се счита за умерен. правилно добавяне, повишено хранене. Кожата и видимите лигавици с нормален цвят. В белите дробове тежкото дишане се извършва симетрично, няма задух. Пулс 88 удара в минута. BP - 150/80 mm Hg. Изкуство. Езикът е мокър, облицован с бял налеп. Коремът е с правилна форма, донякъде увеличен поради мастна тъкан. При дишане изоставането на дясната половина на коремната стена. При палпация имаше силна болка в десния хипохондриум, мускулно напрежение тук, което направи невъзможно провеждането на дълбока палпация и идентифицирането на туморни образувания. Почукването върху дясната ребрена дъга е силно болезнено (симптом на Ортнер, характерен за остър холецистит) Симптомите на Ровзинг и Ситковски са отрицателни. Ректалното изследване не показва надвисване и болезненост на предната стена на ректума, има колабирали хемороиди.Влагалищният преглед е безболезнен, не се установява органична патология. Телесна температура 37,8 °C, левкоцити в кръвта - 12x10 9 /l Диагностициран е остър деструктивен холецистит. Започна консервативна (спазмолитична, антибактериална, инфузионна) терапия. Ден по-късно състоянието на пациента се подобри, независимата болка в корема намаля, напрежението в мускулите на предната коремна стена изчезна. В десния хипохондриум започна да се определя болезнен инфилтрат големи размерибез ясни контури. Персистиращата субфебрилна температура продължава. Клинични проявлениясе разглеждат като образуване на перивезикален инфилтрат поради възпаление на жлъчния мехур. Нямаше признаци на образуване на абсцес. Консервативната терапия продължи. След 8 дни от началото на заболяването и 5 дни след постъпването в болница състоянието на пациента рязко се влошава. Болката в десния хипохондриум внезапно се увеличи рязко и бързо се разпространи в целия корем. При изследване коремът не участва в дишането, при палпация се определя изразено напрежение на мускулите на предната коремна стена във всички отдели. Положителни симптоми на перитонеално дразнене. Диагностициран с разпространен перитонит, причинен от отваряне на перивезикален абсцес. Пациентът е опериран по спешност. По време на лапаротомията се установи, че субхепаталното пространство заема голямо възпалителен инфилтрат, образуван от долната повърхност на черния дроб и жлъчния мехур, сляпото черво и големия оментум.От под оментума излиза гъста кафява гной със зловон. Гноен ексудатразпространи се по десния латерален канал към малкия таз, малко количество ексудат имаше в междинните пространства. Масивно налагане на фибрин в субхепаталното пространство, в други части на корема няма фибрин върху перитонеума. При разделяне на инфилтрата се установи, че жлъчният мехур е променен втори път, съдържа големи камъни. В субхепаталното пространство имаше абсцесна кухина 8х5х2 см, която се отваряше в коремната кухина по ръба на черния дроб. В абсцеса имаше вермиформен апендикс със сиво-зелен цвят, в основата имаше перфориран отвор, от който излизаше гной. Извършена апендектомия Абдоминална промивка физиологичен разтворс диоксидин Тампон от гумена марля се въвежда в кухината на абсцеса през насрещния отвор. Раната на коремната стена е зашита през всички слоеве, шевовете са завързани с "лъкове". В следоперативния период се извършва саниране и ревизия на коремната кухина. Не беше възможно да се избегне обширно нагнояване на оперативната рана. бавно възстановяване

Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Подобни прояви на заболяването се срещат при 20-30% от пациентите. Атипизмът на клиничната картина се обяснява с разнообразието от възможности за местоположението на апендикса в корема, както и възрастта и физиологичните варианти на индивидуалната реактивност на тялото, наличието или отсъствието на признаци на системна реакция на тялото до възпаление (Таблица 22.1).

Най-честият вариант на атипичните форми е ретроцекален апендицит (50-60%). В този случай процесът може да бъде тясно представен на десния бъбрек, уретера, лумбалните мускули. Заболяването обикновено започва с болка в епигастриума или в дясната страна на корема. Ако настъпи миграцията му, тогава той е локализиран в дясната странична или лумбална област. Болката е постоянна, с ниска интензивност, като правило се увеличава при ходене и движение в дясната тазобедрена става. Развитието на контрактура на десния илиопсоас мускул може да доведе до куцота на десния крак. Гаденето и повръщането са по-рядко срещани, отколкото при типичната локализация на процеса, но дразненето на купола на цекума причинява появата на 2-3-кратни течни и кашави изпражнения. Дразненето на бъбрека или стената на уретера води до дизурия. При обективен преглед се отбелязва липсата на основен симптом - повишаване на тонуса на мускулите на предната коремна стена, но се установява ригидност на лумбалните мускули вдясно. Зоната на максимална болка е локализирана близо до билото илиумили в дясната страна на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg на предната коремна стена е съмнителен, той може да бъде причинен само в областта на десния лумбален триъгълник (Pti). Характерни за ретроцекалния апендицит са симптомът на Образцов и болката при перкусия и палпация на лумбалната област вдясно. При изследване на лабораторни данни трябва да се обърне внимание на изследването на урината, където се откриват левкоцити, свежи и излужени еритроцити.

Близостта на ретроперитонеалната тъкан, лошото изпразване на апендикса поради извивки и деформации, причинени от къс мезентериум, и следователно влошени условия на кръвоснабдяване, заедно с лоша атипична клинична картина, предопределят тенденцията за развитие на сложни форми на апендицит.

Ниско или тазово местоположение на процеса се среща в 15-20% от атипичните форми, а при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Процесът може да бъде разположен или над входа на малкия таз, или на дъното на ректовезикалната (маточна) вдлъбнатина, директно в кухината на малкия таз. При тези условия болката често започва в целия корем и след това се локализира в първия случай - в пубисната област, по-рядко - в лявата ингвинална област; във втория - над лоното или в дясната илиачна област, непосредствено над ингвиналната гънка.

Близостта на възпаления процес до ректума и пикочния мехур често причинява наложителни, чести, редки изпражнения със слуз (тенезми), както и бързи болезнено уриниране(дизурия). Коремът, когато се гледа в правилна форма, участва в акта на дишане. Сложността на диагнозата е, че напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg може да отсъстват. Диагнозата се уточнява по време на ректален преглед, тъй като още в първите часове се открива остра болезненост на предната и дясната стена на ректума (симптом на Kulenkampff). При деца може да се появи оток и инфилтрация на стените му едновременно.

Във връзка с честото ранно ограничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичната локализация на апендикса.

Медиалното местоположение на процеса се среща при 8-10% от пациентите с атипични форми на апендицит. В този случай процесът се измества към средната линия и се намира близо до корена на мезентериума на тънките черва. Ето защо апендицитът в медианното местоположение на органа се характеризира с бързо развитие на клиничните симптоми.

Болката в корема първоначално е дифузна, но след това се локализира в пъпа или десния долен квадрант на корема, придружена от повтарящо се повръщане и висока температура. Локалната болка, напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg са най-изразени близо до пъпа и вдясно от него. Поради рефлексно дразнене на корена на мезентериума, подуването на корема се появява рано и бързо се увеличава поради пареза на червата. На фона на нарастващата дехидратация се появява треска.

При субхепаталния вариант на остър апендицит (2-5% от атипичните форми), болката, която първоначално се появява в епигастричния регион, след това се премества в десния хипохондриум, обикновено локализирана странично от проекцията на жлъчния мехур - по протежение на предната аксиларна линия. Палпирането на тази област ви позволява да зададете напрежението широки мускуликорем, симптоми на перитонеално дразнене, облъчване на болка в епигастричния регион. Симптомите на Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing са положителни. Възможно е да се провери високото местоположение на купола на цекума с прегледна флуороскопия на коремните органи. Полезна информация може да бъде предоставена от USI.

Левостранният остър апендицит е изключително рядък. Тази форма се дължи на обратното разположение на вътрешните органи или прекомерната подвижност на дясната половина на дебелото черво. Клиничните прояви на заболяването се различават само в локализацията на всички местни знациапендицит в лявата илиачна област. Диагнозата на заболяването се улеснява, ако лекарят открие декстрокардия и местоположението на черния дроб в левия хипохондриум.

В доболничния етап се забранява: прилагане на локално загряване /грейки/ на корема, инжектиране на лекарства и други болкоуспокояващи, даване на лаксативи на пациенти и използване на клизми.

Диагнозата остър апендицит е индикация за спешна помощ хирургично лечение. При липса на дифузен перитонит се използва достъпът на Макбърни, понякога наричан в местната литература достъпът на Волкович-Дяконов. Основният етап от операцията при остър апендицит е апендектомия (отстраняване на апендикса). Апендектомията технически може да се извърши по един от двата начина:

типична апендектомия (използва се винаги, когато апендиксът може да бъде напълно отстранен в хирургическата рана) - след лигиране на мезентериума на апендикса, апендиксът се отрязва, пънчето му се потапя в купола на цекума с чанта- струни и Z-образни конци;

ретроградна апендектомия (използва се, ако е невъзможно да се отстрани апендиксът в раната поради наличието на сраствания между апендикса и други коремни органи или при някои видове атипично местоположение на апендикса) - апендиксът се отрязва от купола на цекума, неговият пън се потапя в купола и след това постепенно изолиране на процеса и лигиране на неговия мезентериум.

В момента лапароскопската апендектомия става все по-често срещана - отстраняването на апендикса чрез малки пробиви на коремната стена с помощта на специални инструменти. При повечето от тези операции броят на пункциите достига три. Първата пункция се извършва на един сантиметър над пъпа, втората - на четири сантиметра под пъпа, местоположението на третата пункция зависи пряко от местоположението на апендикса.

През последните години в съвременната медицина започнаха да се имплантират все повече минимално инвазивни хирургични интервенции, които включват транслуминална хирургия (ендохирургични интервенции, при които гъвкави инструменти се вкарват в лумена на кух орган през естествени отвори). човешкото тялои през прореза в стената вътрешен органсе довеждат директно до оперирания обект)

При транслуминална апендектомия могат да бъдат избрани два подхода:

Трансгастрална апендектомия (инструментите се вкарват през малка дупка в стената на стомаха)

Трансвагинална апендектомия (инструментите се вкарват през малък разрез във влагалището).

Предимствата на такива операции:

Пълна липсакозметични дефекти;

Сравнително бързо възстановяване, съкращаване на следоперативната рехабилитация.

БИЛЕТ №19

37. 1. Белодробно кървене. Причините. Клиника. Диагностика. диференциална диагноза. Принципи на лечение.

Ппод белодробно кървене се разбира изливането на значително количество кръв в лумена на бронхите. В клиничната практика условно се разграничават белодробен кръвоизлив и хемоптиза. Разликата между белодробен кръвоизлив и хемоптиза е предимно количествена.
Хемоптиза- това е наличието на ивици кръв в храчките или слюнката, отделянето на отделни капки течна или частично коагулирана кръв.
При белодробен кръвоизливкръвта се изкашля в значително количество едновременно, непрекъснато или периодично. В зависимост от количеството отделена кръв кървенето се разграничава като малко (до 100 ml), средно (до 500 ml) и голямо или обилно (над 500 ml).

Повечето обща каузабелодробните кръвоизливи са остри и хронични гнойни заболяваниябели дробове, белодробна туберкулоза, по-рядко - злокачествени тумори на белите дробове, ехинокок, актиномикоза. Дълго време се смяташе, че източникът на белодробен кръвоизлив са изпъкнали клони. белодробна артерияв зоната на разрушаване на белия дроб. Наскоро обаче беше установено, че кървенето най-често възниква от разширени и изтънени участъци от клоните на бронхиалните артерии.

Клиничната картина на белодробния кръвоизлив се състои от симптомен комплекс от обща загуба на кръв, признаци на външно кървене и прояви на белодробна сърдечна недостатъчност, причинени както от основното заболяване, което е причинило кървенето, така и от обструкция на трахеобронхиалното дърво от изходяща кръв. Често появата на белодробен кръвоизлив се предшества от тежко физическо натоварване, силна, упорита кашлица, първоначално суха, а след това с отделяне на гнойни или лигавични храчки, а след това пенеста червена кръв или обилно изкашляне на кръв със съсиреци. Пациентите са загрижени за слабост, замаяност, страх, задух. Някои пациенти отбелязват специфично усещане за парене от страната на лезията и могат да покажат от кой бял дроб се отделя кръвта. Почти винаги от анамнезата на тези пациенти е възможно да се определи наличието на съществуващо белодробно заболяване (остри или хронични гнойни заболявания, белодробна туберкулоза, бронхиектазии). Възможно е обаче да има случаи, когато белодробното кървене е първата проява на основното заболяване.Обективното изследване обръща внимание на общите прояви на кръвозагуба - бледност на кожата, студена лепкава пот, тахикардия, понижаване на кръвното налягане, акроцианоза, чиято тежест зависи от върху степента на загуба на кръв.

При I степен на белодробно кървене (загуба на кръв до 300 ml кръв) хемодинамичните нарушения липсват или са леки.

При II степен (загуба на кръв до 700 ml) се отбелязва обща слабост, бледност на кожата, задух до 20-25 вдишвания в минута. Пулсът се ускорява до 100-120 удара / мин, систолното кръвно налягане намалява до 90-80 mm Hg. Чл., нивото на хемоглобина намалява до 60-80 g / l, а хемотокритът - до 0,25 l / l.

При III степен(загуба на кръв над 700 ml) - бледност на кожата, задух, честота на дишане до 30-40 в минута, сърдечна честота - 140 удара в минута или повече, систолично кръвно налягане 40-50 mm Hg. Изкуство. и по-долу, хемоглобинът намалява до 50 g/l и по-долу, хемотокритът е под 0,25 l/l.

При аускултация на белите дробове от страната на лезията се чуват различни мокри хрипове. През следващите няколко дни пациентите се присъединяват към явленията на аспирационна пневмония на долния лоб, често двустранна. Диагностика. Най-информативните диагностични методи са радиологичните методи на изследване - флуороскопия, радиография, ако е необходимо - линейна или компютърна томография. В някои случаи за изясняване на източника на кървене се използват бронхоскопия, бронхография, ангиопулмонография или селективна ангиография на бронхиалните артерии. Помощта на пациентите трябва да се извършва само в условията на специализирани отделения по гръдна хирургия, където има много по-големи възможности за използване на съвременни методи за диагностика, консервативно и хирургично лечение на това изключително сериозно усложнение.

Комплексът от лечение на пациенти трябва да включва на първо място мерки за спиране на кървенето, осигуряване на проходимост респираторен тракт, потискане на кашлицата, намаляване на налягането в белодробната циркулация, лечение на анемия, антибактериална профилактика на аспирационна пневмония. Може да е напълно достатъчно да се създаде физическа и психическа почивка на пациента - строг режим на легло. Назначен заместителна терапиязагуба на кръв. При продължително белодробно кървене се използва дългосрочна (2-3 дни) контролирана хипотония чрез инфузионно капково приложение на пентамин, като същевременно се понижава кръвното налягане до безопасно ниво, което осигурява перфузия на жизненоважни органи. Използва се за потискане на кашлицата наркотични аналгетици, а кръвта от трахеята и бронхите се аспирира с помощта на електрическо изсмукване. Голямо значениепри санирането на бронхиалното дърво има фибробронхоскопия, понякога с помощта на средства за локално действие върху източника на кървене. В някои случаи се налага извършването на временна ендобронхиална оклузия на бронха на засегнатия бял дроб. През последните години ендоваскуларната емболизация на бронхиалните артерии се използва успешно при кървене от бронхиални артерии. Индикацията за извършване на радикална операция с продължаващо белодробно кървене е неефективността на комплексната консервативна терапия. Операцията на избор в тези случаи е резекция на засегнатата част на белия дроб с отстраняване на източника на кървене. Противопоказание за хирургична интервенцияе декомпенсация на функцията на жизненоважни органи и системи на тялото. По-рядко се извършват планирани хирургични интервенции при белодробно кървене от 1-ва степен.

Основната операция при белодробно кървене е белодробна резекция с отстраняване на засегнатата му част и източник на кървене. Много по-рядко, главно в случаи на кървене при пациенти с белодробна туберкулоза, могат да се използват колапсологични интервенции (торакопластика, екстраплеврално пълнене), както и хирургична оклузия на бронхите, лигиране на бронхиалните артерии.
След обилно кървене понякога може да се наложи частична подмяна. загубена кръв. За тази цел използвайте еритроцитна масаи прясно замразена плазма.
По време и след операция за белодробно кървене е необходима бронхоскопия за саниране на бронхите, тъй като течната и съсирена кръв, останала в тях, допринасят за развитието на аспирационна пневмония.
След спиране на белодробното кървене трябва да се предписват антибиотици за предотвратяване на аспирационна пневмония и обостряне на туберкулоза. широк обхватдействие, а за болните от туберкулоза - и противотуберкулозни лекарства.

38. 2. Дивертикули на хранопровода. Класификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Дивертикул на хранопровода - ограничено разширение на лумена на органа под формата на торбовидна издатина на стената му

Всички известни класификации на езофагеалните дивертикули се основават на тяхната локализация и механизъм на възникване. През 1840 г. Rokitansky и след това Zenker (1877) предлагат да се прави разлика между пулсия, тракция и смесени дивертикули. Тази проста схема на разделяне е запазила своята стойност до наши дни.

Пулсионните дивертикули на хранопровода обикновено се образуват в резултат на дългосрочно постоянно въздействие на повишено вътрелуменно налягане върху потенциално слаба област на стената на хранопровода поради нарушена нервно-мускулна координация или органично стесняване на лумена на органа. Самата изпъкналост най-често представлява лигавица, която е излязла през изтъняла, излющена мускулна стена на хранопровода.

Тракционните дивертикули най-често се появяват, когато стената на хранопровода е въвлечена във възпалителни и адхезивни процеси, които се развиват в тъканта на медиастинума. В бъдеще пулсационният механизъм често се присъединява към първичната тяга на стената на органа, поради дивертикула на храната, задържаща се в слепия сак. Така дивертикулът придобива смесен тракционно-пулсационен характер.

Трябва да се разграничи още един вид дивертикули – функционални (релаксационни). Те са следствие от нарушение на инервацията на хранопровода и се проявяват с появата на ограничени изпъкналости на стената му по време на фазата на съкращаване на органа. Функционалните дивертикули често са множество, променливи по размер и изчезват, когато хранопроводът се отпусне.

Според локализацията дивертикулите се делят на фарингеално-езофагеална (Ценкерова) бифуркация и епифренна.

Фарингеално-езофагеални (ЗЕНКЕР) ДИВЕРТИКУЛИ

Тези дивертикули обикновено имат пулсиращ характер и се срещат доста често в практиката. Те напускат лумена на органа на нивото на прехода на фаринкса в хранопровода по задната му стена. Съществуват определени анатомични и функционални предпоставки за образуване на фарингеално-езофагеално-воден дивертикул. Установено е, че между долния констриктор на фаринкса и крикофарингеалния мускул има зона на слабо развити мускули на фаринкса и хранопровода (триъгълник на Lannier-Heckermann). Втората подобна област е разположена между крикофарингеалния мускул и мускулите на хранопровода (триъгълник Lehmer-Killian).

В тези зони при определени условия се развиват дивертикули, които най-често се изместват наляво, по-рядко правилната страна. Размерите на дивертикулите варират в широки граници: от сравнително малки (1-2 cm) до издатина на лигавицата под формата на торба със значителни размери, спускаща се в задния медиастинум.

Има три етапа на образуване на дивертикул на Zenker: 1) леко изпъкналост на лигавицата на хранопровода; 2) образувана дивертикуларна торбичка, разположена между хранопровода и гръбначния стълб; 3) голям дивертикул, простиращ се в медиастинума.

Във втория етап на развитие на дивертикула, устата му има формата на наклонено разположен овал. С напредването на патологичния процес отворът на дивертикула заема хоризонтално положение, което улеснява бързото му запълване с храна. Напълненият дивертикуларен сак често притиска лумена на хранопровода с тежестта си.

Стената на дивертикула най-често се състои от лигавица, покрита с многослойни плосък епител, отвън - от фиброзна тъкан и изтънени циркулярни мускулни влакна на фаринкса на шийката на дивертикула. В стената на дивертикула обикновено има възпалителни промени, свързани главно със стагнацията на хранителните маси. Околните тъкани могат да бъдат включени във възпалителния процес, причинявайки картина на перидивертикулит с образуване на плътни сраствания на шията и в медиастинума.

Клиника и диагностика. Симптомите на фарингоезофагеалните дивертикули варират в широки граници в зависимост от техния размер и способност за изпразване. Сравнително малки мукозни издатини обикновено не се проявяват клинично. С увеличаването на дивертикула пациентът започва да усеща някакъв дискомфорт в гърлото, лека драскаща болка, усещане за парене, болки в гърлото. Появяват се кашлица, леко слюноотделяне.

Появява се характерна клинична картина с напълно оформен дивертикул (III стадий). По време на преглъщане, когато торбичката е пълна с храна и въздух, се чуват бълбукащи звуци от разстояние. Постепенно се появяват нарушения в гълтането. Това кара пациентите да ядат бавно, придавайки определено положение на главата и шията. Най-ярките симптоми се отбелязват в третия стадий на заболяването. Ясно се проявяват дисфагия, регургитация, признаци на компресия на околните органи, белодробни усложнения. Дивертикулът, претъпкан с хранителни маси, избутва хранопровода назад, понякога причинявайки пълното му запушване. За да се улесни преглъщането, пациентите разкопчават яката, оказват натиск върху шията, навеждат главите си в различни посоки, правят движения на повръщане и оригват хранителните маси, останали в дивертикула. В някои случаи пациентите изстискват съдържанието на дивертикула в устата или го измиват. Има забележимо облекчение.

Част от храната, заседнала в торбата, застоява и се разлага. Появява се зловонна миризмаот устата, диспептични явления.

При голям фарингеално-езофагеален дивертикул понякога се отбелязва изпъкналост с мека консистенция на страничната повърхност на шията вляво, над която се определя перкусия на тимпаничен звук.

Компресията на трахеята причинява затруднено дишане, а големите венозни стволове - нарушение на венозния отток от главата и шията.

В редица наблюдения са възможни регургитация и аспирация на съдържанието на дивертикула с развитието белодробни усложнения(рецидивиращ бронхит, пневмония, белодробен абсцес). Продължителният застой на храната допринася за развитието на дивертикулит, перидивертикулит със съответните симптоми. При дълъг ход на възпалителния процес е възможна перфорация на дивертикула или развитие на злокачествен тумор в него.

Окончателната диагноза на езофагеално-фарингеалния дивертикул се основава на клиничната картина на заболяването и главно на рентгеновите данни.

Лечение. Радикалният метод на лечение е бързо премахванедивертикул. Консервативна терапия, включваща строга диета, мека диета, старателно дъвченехрана, измиване на дивертикула и други подобни обикновено се предписват за подготовка на пациента за операция. В редки случаи се ограничава при наличие на сериозни противопоказания за интервенция.

Хирургично лечение подлежи на II и III стадий на дивертикули, предимно усложнени. Операцията на избор е едноетапна дивертикулектомия. Техниката му е следната. Прави се кожен разрез по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул вляво. Тъканите се дисектират на слоеве, достигайки левия лоб на щитовидната жлеза. Последният е мобилизиран, избутан нагоре и надясно. Невроваскуларният сноп на шията се отстранява с кука Farabef навън, тъканта се раздалечава и задната повърхност на хранопровода и фаринкса се открива. Фарингоезофагеалният дивертикул обикновено се намира на нивото на крикоидния хрущял. Прихваща се с терминална скоба и внимателно се изолира от срастванията до самата шийка. На последния се поставят меки скоби, между които се пресича шийката на торбата и се отстранява дивертикулът.

БИФУРКАЦИОННИ ДИВЕРТИКУЛИ

Дивертикулите на средната трета на хранопровода обикновено се намират на антеролатералната му стена в пресечната точка на органа с бифуркацията на трахеята. Поради това те се наричат ​​епибронхиални, бифуркационни или парабронхиални. Те са по-чести от фарингеално-езофагеалните дивертикули.

Клиника и диагностика. Клиничната картина на бифуркационните дивертикули е много разнородна и като правило няма характерни симптоми. В някои случаи те са случайна находка при рентгенологично изследване на медиастинума и хранопровода.

При клинично изразени наблюдения се наблюдава усещане за тежест в гърдите, епизодична или постоянна ретростернална болка, утежнена от преминаването на храната през хранопровода. Болката често се излъчва към гърба, лопатката. Понякога има упорита кашлица, болезненост в гърдите с дълбоко вдишване. Много често, заедно с бифуркационни дивертикули, се отбелязват други заболявания на стомашно-чревния тракт (пептична язва, гастрит, спастичен колит). Точно тези патологични състояниямотивират пациентите да потърсят медицинска помощ на първо място,

Дисфагията при пациенти с бифуркационни дивертикули в повечето случаи е лека, тъй като те се дренират добре в хранопровода сами. Само понякога има регургитация на изядена храна или стари хранителни маси. На фона на това се наблюдава оригване с неприятна миризма.

Най-характерните усложнения на бифуркационните дивертикули са дивертикулит, езофагеално-трахеална фистула, арозивно кървене, развитие на рак на хранопровода в дивертикула.

Точната диагноза с подробно изчерпателно описание на бифуркационните дивертикули се осигурява чрез рентгеноконтрастно изследване на хранопровода.

Лечение. Изборът на лечение за бифуркационни дивертикули зависи от характеристиките на хода на заболяването. При значителна част от тези пациенти операцията не е показана. Хирургичното лечение подлежи на големи дивертикули с изразена клинична картина и признаци на дълго забавяне на контрастната суспензия в тях. Операцията е показана и при изразена клинична картина на дивертикулит, езофагеално-трахеални фистули и развитие на кървене при съдова ерозия.

Операцията на избор е дивертикулектомия, по-рядко инвагинация на Girard.

Техниката на дивертикулектомия е както следва. Извършете дясностранна латерална торакотомия в петото или шестото междуребрие. Белият дроб е прибран навътре и напред. Дисектирайте медиастиналната плевра и завържете и пресечете нечифтната вена. Хранопроводът се изолира от медиастиналната тъкан и под него се прекарва турникет. Установява се дивертикул, който се изолира от срастванията до шийката. В трудни случаи, за откриване на дивертикул, въздухът може да бъде въведен в хранопровода чрез сонда. В този случай дивертикулът набъбва и става ясно видим.

След като дивертикулът е изолиран от всички страни, основата му се зашива със стаплери или се прилага непрекъснат U-образен кетгутов шев. След отрязване на дивертикула, лигавицата на хранопровода се зашива допълнително по ръба със същия конец.

ЕПИФРЕНАЛНИ (НАДИАФРАГМИЧНИ) ДИВЕРТИКУЛИ

Тези дивертикули са по своята същност пулсационни и впоследствие могат да придобият характеристиките на смесени,

При образуването на епифренални дивертикули водеща роля играят вродена или придобита слабост на мускулната мембрана на хранопровода, както и фактори, допринасящи за повишаване на вътреезофагеалното налягане. Последното често възниква поради некоординирана перисталтика на хранопровода и неговия долен сфинктер. Наддиафрагмените дивертикули обикновено се намират на задната дясна стена на хранопровода на 2-10 cm над диафрагмата. Формата им е правилна сферична с доста изразена шийка. Стената на дивертикуларните торбички е представена от лигавицата на хранопровода, отделни изтънени мускулни снопове в областта на шията и външната съединителнотъканна мембрана. Клиника и диагностика. Клиничните прояви на епифреналните дивертикули се дължат главно на дисфагия, която се основава на компресия на хранопровода от напълнена дивертикуларна торбичка. Дисфагията е по-изразена, когато шийката на дивертикула е разположена по-високо от дъното и условията за изпразването му са лоши. Съпътстващият спазъм на хранопровода допълнително допринася за затрудненото преминаване на храната. Възпалителен отокезофагеална стена, често срещана при такива наблюдения, води до развитие на езофагит и дивертикулит, което само по себе си изостря дисфагията. С течение на времето, продължителен възпалителен процес в стената на хранопровода под дивертикула може да доведе до образуването на персистираща органична стеноза на тази зона.

Дисфагията става постоянна. Оплакванията на пациента и обективните клинични данни предполагат само наличието на наддиафрагмален дивертикул. Инсталирайте същото точна диагнозаобикновено успява с рентгеноконтрастно изследване на хранопровода. Трудности могат да възникнат само при разграничаването на епифренния дивертикул от параезофагеалната херния.

Лечение. Във всички случаи с епифренални дивертикули е показано хирургично лечение. Операцията на избор е дивертикулектомия. За предпочитане е десен страничен достъп в седмо-осмо междуребрие. След дисекция на медиастиналната плевра над хранопровода се изолира дивертикул от всички страни. Шийката на дивертикула се зашива с механичен шев или синтетичен шев с атравматична игла. Върху мускулната мембрана на хранопровода се прилага втори ред възлови тънки синтетични конци. Линията на шева е покрита с клапа на париеталната плевра или диафрагмата

39. 3. Пептична язва на дванадесетопръстника. Класификация. Клиника. Диагностика. диференциална диагноза. Усложнения. Показания и противопоказания за хирургично лечение. Видове операции (видове резекции и ваготомии).

Язва на дванадесетопръстника (лат. ulcus duodeni) - язва в резултат на действието на киселина и пепсин върху дуоденалната лигавица при хора със свръхчувствителност.

мечовидния израстък и зад гръдната кост, което може да се сбърка с ангина пекторис.

Дуоденалните язви се характеризират с гладни, късни (1,5-2 часа след хранене) и нощни болки. Техният произход се свързва с възникването по това време на алиментарна хипогликемия, която е мощен дразнител на ядрата на блуждаещия нерв и стимулант на киселинната стомашна секреция. В тези случаи храната, особено сладкият чай, повишава кръвната захар и болката изчезва. При язва на дванадесетопръстника обострянето на заболяването е строго сезонно (през пролетта и есента), болката е локализирана над и вдясно от пъпа ("северозападно от пъпа")

Когато язвата на дванадесетопръстника проникне в панкреаса или в хепатодуоденалния лигамент, болката често придобива поясен характер или излъчва по протежение на десния диафрагмен нерв. В случаите, когато язвата на дванадесетопръстника се комбинира с язва на стомаха, клиничната картина придобива признаци и на двете заболявания; с язва на дванадесетопръстника пациентите се опитват да ядат по-често, за да задоволят глада и нощните болки, в резултат на което много от тях не само не отслабват, а често дори наддават.

Има няколко основни схеми за ваготомични операции:

стволова ваготомия, при която стволовете на блуждаещия нерв се пресичат над диафрагмата до тяхното разклоняване, което води до денервация на всички органи на коремната кухина; основният недостатък на стволовата ваготомия е пресичането на чернодробните и целиакичните клонове блуждаещи нервилишава черния дроб, панкреаса и червата от парасимпатикова инервация, което води до "постваготомичен синдром"

селективна ваготомия, при която се пресичат всички стомашни клонове на блуждаещия нерв, водещи към стомаха, като се запазват клоновете, водещи към черния дроб и слънчевия сплит; селективна ваготомия се извършва под хиаталния отвор на диафрагмата

селективна проксимална ваготомия, при която се пресичат само клоните на блуждаещия нерв, които отиват към горните части на стомаха; този вариант на ваготомия в момента се счита за най-предпочитан, тъй като позволява да се запази максималната форма и функция на стомаха.

Ваготомията може да се извърши или чрез механичен разрез на нерва хирургически инструмент, и медикаментозно-термичен метод, при който разрушаването на клоните на блуждаещите нерви възниква поради комбинация от медикаментозни (например алкохолно-вокаинова хиперионна смес) и електротермични (електрокоагулация) ефекти (E.A. Baranov).

Ваготомията може да придружава други операции, например при лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника ваготомията се извършва с дренаж на стомаха; при хирургично лечение на рефлуксен езофагит се използва селективна проксимална ваготомия заедно с фундопликационни операции (O.S. Vasnev, K.V. Пучков и др.).

В момента ваготомията се извършва не само от традиционните, отворен пътно и лапароскопски. „Златният“ стандарт в спешната хирургия е стволовата ваготомия, която може да се извърши лапароскопски, и операция за дрениране на стомаха с елиминиране на усложнение на заболяването от локален минилапаротомичен достъп (A.I. Mikhalev).

Недостатъци на ваготомията като лечение на пептична язва

При някои пациенти, въпреки ваготомията, секрецията на киселина и пепсин се възстановява след известно време, в резултат на което пептичната язва се повтаря. Приблизително 4% от оперираните пациенти имат сериозни двигателно-евакуационни нарушения на стомашната функция и диария, която се развива в тежка форма, което понякога дори изисква допълнителна хирургична намеса.

При някои пациенти след стволова ваготомия жлъчните камъни се откриват след 2-3 години.

При втория вариант на резекция на стомаха (Billroth II), пъновете на дванадесетопръстника и стомаха се зашиват плътно и след това се създава странично-странична гастро-йеюнална анастомоза. Примка от йеюнума се довежда до стомашното пънче зад напречното дебело черво през отвор в mesocolon transversum.

Модификация на този метод според Hofmeister-Finsterer е, че гастроентероанастомозата се прилага край до край (краят на стомашното пънче се зашива със страничен отвор в тънко черво) в изоперисталтична посока. Ширината на лумена е 5-6 см. Водещият край на червата се зашива с 2-3 шева към стомаха по-близо до малката кривина. Ръбовете на мезоколонния разрез се зашиват към стомаха с прекъснати шевове около създадената анастомоза.

БИЛЕТ №20

40. 1.аневризми коремна аорта. Класификация. Клиника. Диагностика. диференциална диагноза. Дисекационна аневризма и нейната клиника. Лечение.

Аневризмата на коремната аорта е хронична дегенеративно заболяванес животозастрашаващи усложнения. Под аневризма на коремната аорта се разбира увеличение на диаметъра на аортата повече от два пъти в сравнение с нормата или локално изпъкналост на нейната стена.

Класификацията на аневризмите на коремната аорта се основава на етиологията, морфологията, локализацията и клиничния ход на заболяването. Аневризмите се класифицират според етиологията, както следва.

Закупено:

невъзпалителни (атеросклеротични, травматични);

Възпалителни (сифилитични, с аортоартериит)

Вродена.

Според морфологията аневризмите се делят на истински, фалшиви и дисекиращи, а според формата - на торбовидни и дифузни.

В допълнение, A.V. Pokrovsky предлага да се прави разлика между:

Тип I - аневризма на проксималния сегмент на коремната аорта със засягане на висцерални клонове;

Тип II - аневризма на инфрареналния сегмент без засягане на бифуркацията;

тип III - аневризма на инфрареналния сегмент, включваща бифуркацията на аортата и илиачните артерии;

Тип IV - тотална лезия на коремната аорта.

При пациенти с тази форма на аневризма основният симптом е тъпа, болезнена болка в корема. Болката може да бъде постоянна или периодична, те са локализирани главно в пъпа или в лявата част на корема.

Редица пациенти имат ирадиация на болка в лумбалната, по-рядко в ингвиналната област. Болката в корема обикновено се свързва с увеличаване на размера на аневризмата и нейния натиск върху нервните коренчета. гръбначен мозъки плексуси в ретроперитонеалното пространство. Някои пациенти усещат повишена пулсация в корема, понякога тежест или пълнота, докато други могат да получат гадене, повръщане, оригване и подуване на корема поради компресия на дуоденалната аневризма.

При изследване на слаби пациенти в легнало положение може да се види повишена пулсация на аневризмата през коремната стена, но основните симптоми на заболяването се откриват чрез палпация и аускултация на корема. При палпация в горната част на корема, по-често вляво, се определя пулсираща туморна формация. Аневризмата обикновено е плътно еластична по консистенция, слабо изместена настрани, слабо или напълно безболезнена и ясно пулсираща под пръста.

Ниско или тазово местоположение на процеса се среща в 15-20%

атипични форми, като при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. издънка

може да се намира над входа на малкия таз или в долната част на ректума

везикално (маточно) задълбочаване, директно в кухината на малкия

таза. При тези състояния често болката започва от целия корем и след това

локализиран в първия случай - в срамната област, по-рядко - в лявата ингвинална;

във втория - над утробата или в дясната илиачна област, директно

над ингвиналната гънка.

Тазовият и ретроцекален апендицит се характеризират с най-тежко протичане, гангренозните и перфоративните форми са много по-чести, те се характеризират със значително по-висока смъртност. Това не е така, защото анормалното разположение на апендикса предразполага към по-тежко протичане на възпалителния процес, а само защото тазовият и ретроцекален апендицит често се разпознават късно - още с появата на тежки усложнения (перитонит, ретроперитонеален флегмон).

характерна особеносттазовият апендицит е появата на дизурични разстройства (чести, с болка уриниране), чести разхлабени изпражнения, понякога с тенезми. Тези симптоми се дължат на прехода на възпалителния процес от апендикса, висящ в малкия таз, към стената на пикочния мехур или ректума. Те са причина за чести диагностични грешки, когато вместо остър апендицит предполагат гинекологична патология, цистит и най-често хранително отравяне. Трудностите при диагностицирането се утежняват от много по-слабо изразената, а понякога и напълно липсваща мускулна протекция на предната коремна стена при тазов апендицит. В тези случаи ректалното изследване често играе решаваща роля, а при жените - вагинален преглед, който позволява да се отбележи остра болезненост на тазовия перитонеум, която не е характерна за посочените заболявания, а в по-късните етапи да се идентифицират инфилтрат около възпаления апендикс.

Често се среща близостта на възпаления процес до ректума и пикочния мехур

причинява наложителни, чести, течни изпражнения със слуз (тенезми),

и често, болезнено уриниране (дизурия). Корем с ОС-

motre с правилна форма, участва в акта на дишане. Трудност при диагностицирането

че напрежението на коремните мускули и симптомът на Шчеткин-Блумберг

може да липсва. В редица случаи положителен се оказва симптомът на Коуп - болезнено напрежение на обтураторния интернус мускул. Нарича се по следния начин: в положение на пациента, легнал по гръб, десният крак е огънат в коляното и бедрото е завъртяно навън. В този случай пациентът чувства болка в дълбините на таза отдясно. Диагнозата се уточнява по време на ректален преглед, тъй като още в първите часове се появява остра болка в предната част

и десните стени на ректума (симптом на Куленкампф). Децата могат

в същото време се появява оток и инфилтрация на стените му.

Във връзка с честото ранно ограничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са изразени

по-слаб, отколкото при типична локализация на процеса.

Усложнения - мезентериолит (възпаление на мезентериума на апендикса), инфилтрат (може да се развие на 3-4-ия ден от заболяването, когато възпалителният процес е ограничен), абсцес (проявява се с увеличаване на размера на инфилтрата и появата на хектична треска ), перитонит (развива се веднага след болезнена атака или на 3-4-ия ден поради гангрена или перфорация на процеса), сепсис.

Белодробно кървене.

Изолиране през дихателните пътища на съсиреци и течна кръвизтичащи от съдовете на белодробната тъкан, трахеята и бронхите. Хемоптиза, хемоптиза - храчки с жилки кръв. Кървенето е животозастрашаващо усложнение различни заболяванияи наранявания, протичащи с разрушаване на белодробния паренхим, увреждане на съдовете на малката или голяма циркулация, разпадане туморна тъкан. Белодробно кървене се наблюдава при 3-5% от пациентите с остър гноен абсцес и при 20% с гангренозна деструкция. Дългосрочен курс на хроничен абсцес, бронхиектазия, хроничен деформиращ бронхит, метапневмонична фиброза, единични бронхогенни кисти и поликистоза, усложнена от нагнояване, е придружена от аневризмални разширения на бронхиалните артерии, склонни към разкъсване с обилно кървене

Може да се развие белодробно кървене поради затворен и открита травмабял дроб, трахея и бронхи, аспирирано чуждо тяло, както и гнойно-некротични следоперативни усложнения в пънчето на бронха.

Според клиниката по болнична хирургия на SSMU структурата на причините за белодробен кръвоизлив е следната: остра инфекциозна деструкция - 45,5%, хронична неспецифични заболявания- 24,5%, туберкулоза

12,0%, рак - 8,5%, белодробни увреждания - 7,0%, други заболявания - 2,5%. Преобладават кървене II и III степен.

[Според класификацията на V.I. Стручков и Л.М. Недвецкая (1982), разгранич три стъпкиняма белодробен кръвоизлив.

Idegree- изкашляне до 100 ml кръв наведнъж или в рамките на няколко часа.

II стъпкач, - обемът на загубата на кръв от дихателните пътища надвишава 100 ml и
може да достигне 500 мл.

У степен- изтичане на повече от 500 ml кръв; обилното кървене често води до смърт от кръвна асфиксия Ю. 1

/крКървенето настъпва внезапно, обикновено по време на кашлица, и може да бъде предшествано от хемоптиза. Първо се изкашля течна червена кръв с въздушни мехурчета. Внезапното спиране на кървенето възниква в резултат на съсирването на кръвта и образуването на обструктивен съсирек. Симптоми на остра кръвозагуба: слабост на пациента поради замайване, шум в ушите, диплопия, силна бледност на кожата, студени синкави ръце и крака. Тахикардия, ниско кръвно налягане, задух.

Възникналото кървене влияе неблагоприятно на хода на разрушителния процес.Кръвните съсиреци в кухината служат като стимулатор за увеличаване на зоната на унищожаване. Пневмонията се развива в лоба на белия дроб, който е изключен от обструктивния кръвен съсирек.

0 белодробно кървене се доказва от белодробна анамнеза: дискомфорт, болка, усещане за топлина и бълбукащи звуци в гърдите от страната на кървенето. Кръвта се отделя при пристъп с плюене на пяна или тече от устата на струя.

При кървене от първа степен кръвта се смесва с храчка. Повръщане "утайка от кафе" се наблюдава много рядко след белодробен кръвоизлив при пациент, който е погълнал кръв и храчки.

Перкусията и аускултацията са неинформативни за диагностициране на източника на белодробен кръвоизлив. Панорамна рентгенография на гръдния кош в повечето случаи позволява да се получат по-точни данни за хроничен абсцес и фиброзно-кавернозна туберкулоза. В случай на изтичане, аспирация на кръв в здрави бронхи и развитие на пневмония, рентгеновите снимки, направени няколко дни след белодробния кръвоизлив, показват широкофокална конфлуентна и полисегментна инфилтрация.

Диагностичната бронхоскопия се извършва в разгара на кървенето и след неговото спиране. При леко кървене се определя лобарен, зонален или сегментен бронх, от който тече кръв. Ако по време на бронхоскопията кървенето е спряло, се открива хлабав червен или плътен кръвен съсирек, който запушва бронха или бронхите. Понякога се установява изтичането на кръв от под ронлив съсирек. При обилно кървене, при което тръбата на бронхоскопа моментално се напълва с кръв, е трудно да се установи само страната на кървенето - отделяне на кръв от десния или левия главен бронх. Enпредскопско изследване в разгара на кървенето и след кървене от II, III степен трябва да се извърши с твърд бронхоскоп Friedel. под обща анестезия, тъй като по време на бронхоскопията е необходимо да се прибегне до оклузия на бронха с цел хемостаза.

При изучаване на ангиограми на бронхите. Артерии: директни признаци са екстравазация, изтичане на кръв извън лумена на съда и тромбоза на клоните на бронхиалната артерия. Индиректен признак е симптом на периартериална дифузия.

Лечението на белодробен кръвоизлив е трудна задача. За да се спре или намали интензивността на кървенето, за да се предотвратят неговите негативни последици, е необходимо да се намали налягането в съдовете на белодробната циркулация и кръвното налягане до безопасно ниво, да се увеличат коагулационните свойства на кръвта, да се възстанови проходимостта на кръвта. долните дихателни пътища и предприемете терапевтични мерки за предотвратяване на повторна поява на кървене. и аз.

При липса на хеморагичен шок оптимално е полуседналото положение на пациента с наклон към белия дроб, от който се очаква кървене, със спуснати крака. За да се намали венозното връщане към дясната страна на сърцето, венозните турникети се прилагат върху средната третина на бедрата за 30-50 минути.

Контролирано понижаване на систоличното кръвно налягане до 110-100 mm Hg. Изкуство. особено е показан при хора с пневмофиброзни процеси и аневризмални заболявания на бронхиалните артерии. Намаляване на белодробната хипертония чрез интравенозно приложение еуфилина, нитроглицерин (нитрожект, перлингант). Като кръвоспиращо средство предписвам Tаскорбинова киселина(500 mg), дицинон (250-500 mg), P инхибитори ротеяз ( contrycal 1 всеки 0 000, g ордокс 100 000 единици всяка) и фибринолиза (5% разтвор на аминокапронова киселина), калциев хлорид под контрола на тромбоеластограма и коагулограма. От кръвни продукти: прясно замразена плазма с всички коагулационни фактори. Интензивна кашлица - алкалоиди на опиум и други средства против кашлица. Бронхоспазъм - 0,1% атропин 1 ml, инхалация на бета-агонисти (солбутамол, беротек).

Транспортирането на къси разстояния се извършва на носилка. транспорт. По време на транспортирането пациентът трябва да лежи боленотстрани, преди транспортиране на значително разстояние с какъвто и да е вид транспорт, е необходимо да се извърши терапевтична и диагностична бронхоскопия, временно запушване на кървящ бронх със стерилна гъба от порест каучук или балон оклудер (може да се използва сонда на Fogarty) (фиг. 111). Тази терапевтична мярка предотвратява животозастрашаващо кървене по пътя.

В случай на кръвна асфиксия е показана спешна трахеална интубация, аспирация на съдържанието на трахеобронхиалното дърво и изкуствена белодробна вентилация. При продължаващо белодробно кървене е необходима отделна интубация на главните бронхи с двулуменна тръба или временна бронхална оклузия. Въпросът за продължаване на механичната вентилация след бронхална оклузия се решава в зависимост от конкретната клинична ситуация. В специализирано отделение е възможно: балонна оклузия и иригация на лигавицата на запушен бронх през катетър ^ преминаване в балон с разтвор на адреналин: емболизациякро воточа-бронхиални артерии, ендобронхиална лазерна фотокоагулация на неоперабилен рак на бронхите. При белодробно кървене, причинено от гноен възпалителен процес, се използва емболизация на бронхиалните артерии с албуминови макроагрегати; кървенето се повтаря при 26,5% от пациентите, върхът на катетъра не може да бъде надеждно фиксиран в устието на бронхиалната артерия и се извършва емболизация, инжектират се 5-10 ml 10% разтвор калциев хлортръстика Лекарството причинява спазъм и дразни интимата на бронхиалната артерия с последващата й тромбоза. Повторно кървене обаче се наблюдава при 40,7% от пациентите. По-надежден метод за хемостаза е оклузията на бронхиалните артерии с полиуретанови емболи. При комбинирани източници на белодробно кървене се извършва синхронна оклузия на бронхиалните артерии и клоновете на белодробната артерия със спирали Gianturco! Директен положителен ефектдостига при 90,4% от пациентите. Метод на избор при операбилни пациенти

е радикална операция: лобектомия, билобектомия и пневмонектомия. С ограничено приложение са пневмоперитонеумът, изкуственият пневмоторакс и торакопластиката. ка.

070. Показания за оперативно лечение на ГУ и дуоденум. Усложнения.

Показанията за хирургично лечение се делят на абсолютни и относителни. Абсолютни показания са перфорация на язва, профузия

рецидивиращо или повтарящо се гастродуоденално кървене, пилородуоденално

назална стеноза и груби цикатрициални деформации на стомаха, придружени от

нарушения на неговата евакуационна функция.

Относителна индикация за операция е липсата на пълен

консервативно лечение:

1) често повтарящи се язви, слабо податливи на повторни курсове

консервативна терапия;

2) дългосрочно заздравяване въпреки консервативното лечение (резистентни)

язви, придружени от тежки клинични симптоми

(болка, повръщане, окултно кървене);

3) повтарящо се кървене в историята, въпреки адекватното лечение;

4) калозни и пенетриращи стомашни язви, които не остават белези с адекватни

консервативно лечениев рамките на 4-6 месеца;

5) рецидив на язва след предишно зашиване на перфорираната

6) множество язви с висока киселинност на стомашния сок;

7) социални показания (няма средства за редовно пълноценно лечение с лекарства) или желанието на пациента да се отърве от пептична язва

по хирургически начин;

8) непоносимост към компонентите на лекарствената терапия.

Класификация на усложненията на пептична язва

Язвено-разрушителен характер:

кървене

Перфорация

проникване

Характер на язвен белег:

Стесняване на входа или изхода на стомаха

Деформация на стомаха

Стесняване на лумена на дванадесетопръстника

Възпалителен характер:

Дуоденит

перигастрит

Перидуоденит

Малигнизация

Комбинирани усложнения.

071. Хроничен белодробен абсцес.

Хроничните абсцеси включват белодробни абсцеси, при които патологични

процесът не е завършен в рамките на 2 месеца, което, със съвр

комплексното лечение е относително рядко.

Етиология и патогенеза.Причини за прехода на остър абсцес в хроничен

могат да бъдат разделени на две групи.

1. Поради особеностите на хода на патологичния процес:

а) диаметърът на кухината в белия дроб е повече от 6 cm;

б) наличието на секвестри в кухината;

в) лоши условия за дренаж (тесен, криволичещ дренаж

г) локализиране на абсцеса в долния лоб;

д) бавна реакция на тялото към възпалителния процес.

2. Причинени от грешки в лечението на пациента:

а) късно започнало и неадекватно антибиотична терапия;

б) недостатъчен дренаж на абсцеса;

в) недостатъчно използване на общоздравни терапевтични средства.

Хроничното протичане е типично за абсцеси с бавно образуване

абсцес, особено при стари и възрастни хора, при пациенти със захар

диабет.

Патологична картина.Хроничният абсцес е продължение

остър гнойно-деструктивен процес. Периодично възникващи

екзацербациите водят до участие във възпалителния процес

нови области на белия дроб, пролиферация на съединителна тъкан около абсцеса

и по протежение на бронхите, съдова тромбоза. Има условия за развитие

нови абсцеси, разпространен бронхит. Така че веригата

патологични промени при хронични абсцеси (единични

или множество) изключва възможността пълно възстановяване

болен.

Клинична картина и диагноза.Има две основни форми (или

тип) на хода на хроничните абсцеси.

При първия тип острия стадий завършва с клинично възстановяване.

или значително подобрение. Пациентът е изписан от болницата

с нормална температуратяло. Промените в белия дроб се интерпретират като ограничени

пневмосклероза, понякога със "суха" кухина. Състояние след изписване

пациентът остава задоволителен известно време и той често

хваща се на работа. След известно време обаче се издига отново.

телесна температура, повишена кашлица. Изпразването настъпва след 7-12 дни

абсцес, телесната температура се нормализира. Последващи екзацербации

стават по-дълги и по-чести. Развиват се феномени

гноен бронхит, интоксикация и свързаната дистрофия

промени във вътрешните органи.

При втория тип преминава острия период на заболяването без изразена ремисия

в хроничен стадий. Заболяването протича с хектична температура

тяло. Пациентите отделят до 500 ml на ден (а понякога и повече)

гнойна храчка, която при стоене се разделя на три слоя. Бърз

развиват и увеличават тежка интоксикация, изтощение, дегенерация на паренхимни органи. По-често този тип поток се наблюдава при множество белодробни абсцеси. Болните имат характерен външен вид: те

бледа, земна кожа, цианотични лигавици. първо

отбелязва се подпухналост на лицето, след това се появява оток на краката и

долната част на гърба, което е свързано с протеинов глад и нарушена бъбречна функция. Cor pulmonale декомпенсация бързо нараства, от което пациентите

Хроничният абсцес може да развие същите усложнения като

в острия период.

Диагнозата на хроничния абсцес се основава на анамнезата и

както и резултатите от рентгеново изследване, което позволява

идентифицирайте инфилтрация на белодробната тъкан около абсцесната кухина, наличието на

съдържание в него.

Лечение.Консервативното лечение на хроничните белодробни абсцеси е неефективно.

Използване на антибиотици, подобряване на дренажните условия

допринасят за стихването на възпалителния процес, но останалите

Морфологичните промени пречат на пълното излекуване. Следователно при липса

противопоказания поради съпътстващи заболявания

или напреднала възраст на пациентите, поставяйки под въпрос възможността

успешно хирургично лечение, е показано хирургично лечение.

Абсолютна индикация за операция е повторно белодробно кървене,

бързо нарастваща токсичност.

При хронични абсцеси само радикалната хирургия е ефективна -

отстраняване на дял или на целия бял дроб (фиг. 6.9). Пневмотомията не е оправдана,

тъй като плътната капсула на хроничен абсцес и възпалителна инфилтрация

белодробната тъкан около него ще попречи на елиминирането

Подготовката за операцията трябва да се извърши по същата схема като за

остри белодробни абсцеси. Преди операцията е необходимо да се постигне слягане

възпаление, намаляване на количеството на храчките, коригиране

премахване на нарушения на протеиновия метаболизъм, хидройонни нарушения, подобряване

сърдечна дейност, повишаване на функционалността на системата

Следоперативната смъртност достига 4-5%. При повечето пациенти,

които са претърпели лобектомия, работоспособността им се възстановява след

3-4 месеца след операцията. След пулмонектомия през първата половина на годината

необходимо е пациентите да се прехвърлят на инвалидност, след което да се използват

на лека работа, в топло помещение без вредни производствени фактори.

072. Кървене от разширени вени на хранопровода.

Разширени вени на хранопровода - патологична промяна във вените на хранопровода, характеризираща се с неравномерно увеличаване на техния лумен с изпъкналост на стената, развитие на нодуларна извивка на съдовете.

Епидемиология

Заболяването се среща сравнително често, но истинската честота не е известна.

Етиология и патогенеза

Разширените вени на хранопровода възникват поради:

а) повишен кръвен поток в тях чрез анастомози в областта на кардията с v. v. gastricae при портална хипертонияпри пациенти с цироза на черния дроб, неговите тумори, тромбофлебит на чернодробните вени (синдром на Киари), аномалии и компресия на порталната вена и др.;

б) компресия на горната празна вена;

в) общо повишаване на налягането в голям кръгциркулация при сърдечна недостатъчност.

Патологоанатомичното изследване разкрива разширени извити вени на хранопровода и често на кардиалната част на стомаха. Лигавицата над вените често е изтънена, може да бъде възпалена, ерозирана. След обилно кървене вените колабират, в резултат на което перфорацията, от която е настъпило кървенето, е незабележима.

Клинична картина, предварителна диагноза

Обикновено разширените вени на хранопровода преди началото на кървенето са асимптоматични или с леки симптоми (лека дисфагия, киселини и др.), Които се отдръпват на заден план преди признаците на основното заболяване (чернодробна цироза, рак, сърдечна недостатъчност и др. .). Разширените вени на хранопровода могат да бъдат открити чрез рентгеново изследване: характерни са изпъкнали назъбени контури на хранопровода, груби извити гънки на лигавицата, малки закръглени или надлъжни дефекти на пълнене, змиевидни области с намалена плътност на сенките. Но по-надеждни данни се получават с езофагоскопия, която трябва да се извършва внимателно поради опасност от кървене при нараняване на стената на вената. Косвено може да се направи заключение за възможността за разширени вени на хранопровода, ако пациентът има други признаци на портална хипертония.

Усложнения: хроничен езофагит, кървене от хранопровода. Последното често е внезапно и обилно, в 25-50% от случаите е причина за смъртта на пациента. Езофагеалното кървене се проявява с повръщане на тъмна, непроменена кръв, с по-слабо кървене и натрупване на кръв в стомаха - "утайка от кафе". След това се присъединява Мелена.

Когато формулирате диагнозата, първо посочете основното заболяване, което е причинило този синдром, след това - разширени вени на хранопровода и усложнения (ако има такива).

Диференциална диагноза, проверка на диагнозата

Рентгеновото изследване може да има диференциално диагностични затруднения с езофагит, тумор на хранопровода. Езофагеалното кървене, дори при наличие на разширени вени, може да се дължи на пептична язва на хранопровода, разпадащ се тумор, синдром на Mallory-Weiss (който се характеризира с внезапно разкъсване на лигавицата в кардията, обикновено на фона на повръщане) и други причини. Окончателната диагноза на разширените вени на хранопровода се установява въз основа на данни от контрастна флуороскопия (или радиография), езофагоскопия.

1. Студ, глад, почивка.

2. Интравенозно: калциев хлорид, EACC, викасол, фибриноген, плазма (за предпочитане прясно замразена), глюкоза с витамини.

3. Питуитрин (вазопресин) предизвиква спазъм на стомашно-чревните артерии.

Прилагат се 20 единици на 200 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно капково за 20 минути. 40-60 минути след приложението е допустимо повторно интравенозно инжектиране на 5-10 единици. Въвеждането на лекарството може да се извърши 2 пъти на ден. Ефективността е около 75%. Може би интраоперативно въвеждане (фармакологична портална декомпресия).

Противопоказания: хипертонична болест, обща атеросклероза, тиреотоксикоза, бронхиална астма, алергична реакцияза лекарството. М. Д. Пациора \"74).

4. Сонда Blackmore-Sentstaken.

5. Гастротомична операция със зашиване на вените на стомаха и хранопровода (M.D. Patsiora \"74).

След лапаротомия стомахът се отваря на 10-12 см от дъното до малката кривина и се изпразва от течна кръв и съсиреци.

В стомаха се вкарва огледало, повдигайки предната му стена, с пръстите на лявата ръка изправената стомашна лигавица се вкарва в раната, което позволява да се открие разширението на вените с по-малка кривина под формата на рязко удебелени гънки на лигавицата, които не променят формата си, понякога с кървящи дефекти;

Удебелени лигавични гънки по малката кривина, където основно преминават разширените коронарни вени, се зашиват с отделни прекъснати шевове в шахматен ред; издърпване на лигатурите и притискане на лигавицата на по-малката кривина, зашиване на изпъкналите стъбла на вените на долния хранопровод;

След зашиване на вените и спиране на кървенето раната на стомаха се зашива на два реда; ако състоянието на пациента позволява, лявата стомашна и далачна артерия се лигират преди гастротомия.

6. Операцията на Танер-Петров (в класическата версия - трансторакален достъп отляво) и операцията на Фемистър и Хъмфри (1947) - резекция на коремния хранопровод и кардиалния отдел на стомаха с гастроезофагеална анастомоза.

7. При кървене от сливането на късите съдове на стомаха (по голямата кривина във фундуса и тялото) - спленектомия с допълнително зашиване на съдовете в стената на стомаха.

073. Дивертикул на Ценкер

Дивертикул на хранопровода- ограничена изпъкналост на стената на хранопровода. Има пулсационни и тракционни дивертикули. Пулсионните дивертикули се образуват поради изпъкналостта на стената на хранопровода под действието на високо вътреезофагеално налягане, което възниква по време на нейното свиване. Развитието на тракционни дивертикули е свързано с възпалителен процес в околните тъкани и образуване на белези, които изтеглят стената на хранопровода към засегнатия орган (медиастинален лимфаденит, хроничен медиастинит, плеврит). Дивертикулите се подразделят според местоположението си на фарингеално-езофагеални (Ценкер), епибронхиални (бифуркационни, средно-езофагеални), епифренни (наддиафрени) дивертикули.Различават се истински дивертикули, чиято стена съдържа всички слоеве на стената на хранопровода, и фалшиви. , в стената на който няма мускулен слой. По-голямата част от дивертикулите са придобити. Вродените дивертикули са изключително редки. Дивертикулите са редки преди 30-годишна възраст и често след 50-годишна възраст; сред пациентите преобладават мъжете. Най-често дивертикулите се появяват в гръдния отдел на хранопровода.

Основната роля в образуването на дивертикулите на Zenker е ахалазията на крикофарингеалните мускули (нарушение на отварянето на горния езофагеален сфинктер в отговор на преглъщане). Дивертикулите се спускат надолу между задната стена на хранопровода и гръбначния стълб и могат да бъдат изместени под страничните мускули на шията. Размерът им е различен, имат широка уста. Стената на дивертикула не съдържа мускулни влакна, обикновено не се слива с околните тъкани, вътрешната му повърхност е покрита с лигавицата на фаринкса, може да има повърхностни ерозии или белези.

Клиника и диагностика:малък фарингеално-езофагеален дивертикул се проявява с усещане за болезненост, драскане в гърлото, суха кашлица, усещане за чуждо тяло в гърлото, повишено слюноотделянепонякога спастична дисфагия. Тъй като дивертикулът се увеличава, запълването му с храна може да бъде придружено от бълбукане при преглъщане, което води до развитие на дисфагия с различна тежест, до появата на изпъкналост на шията при издърпване на главата назад. Издатината има мека текстура, намалява с натиск, след като вземете вода с перкусия върху нея, можете да определите шума от пръскане. Възможна спонтанна регургитация (рефлукс) несмляна хранаот лумена на дивертикула в определено положение на пациента, затруднено дишане поради компресия на трахеята, поява на дрезгав глас при наличие на компресия на рецидивиращия нерв. При хранене пациентите могат да развият "феномен на блокада", който се проявява чрез зачервяване на лицето, усещане за липса на въздух, замаяност, припадък, изчезване след повръщане. гнилостна миризмаот устата. При повечето пациенти храненето е нарушено, което ги води до изтощение. Протичането на заболяването е бавно, без значителна прогресия.

Дивертикулите на Zenker могат да бъдат усложнени от развитието на дивертикулит, който от своя страна може да причини флегмон на шията, медиастинит, развитие на езофагеална фистула и сепсис. Регургитацията и аспирацията на съдържанието на дивертикула води до хроничен бронхит, повтарящи се пневмонии, белодробни абсцеси.Възможно е кървене от ерозираната лигавица на дивертикула, развитието на полипи в него и злокачествено заболяване (злокачествено заболяване) на стената му.

Хроничният дивертикулит предразполага към рак. Фариноезофагеалните дивертикули понякога могат да бъдат открити чрез преглед и палпация на шията. Основният метод за диагностика на дивертикулите на хранопровода е контрастът рентгеново изследване, установяване на наличието на дивертикул, ширината на шийката, продължителността на задържане на барий в нея, степента на нарушена проходимост на хранопровода, признаци за развитие на полип и рак в дивертикула, образуване на езофаге- бронхиални и езофагеално-медиастинални фистули. Ендоскопиядава възможност да се установи наличието на дивертикул, да се открие язва на неговата лигавица, наличие на кървене, да се диагностицира полип или рак в дивертикула.

Елиминирането на дивертикула е възможно само своевременно. дълго забавянехрана в дивертикула, независимо от неговия размер. Същността на хирургичното лечение е пълното отстраняване на дивертикула - дивертикулектомия: дивертикулът се изолира от околните тъкани до шията, извършва се миотомия, изрязва се и дупката в стената на хранопровода се зашива. При малки размери на дивертикулите, липса на усложнения, абсолютни противопоказания за хирургично лечение, се провежда консервативна терапия, насочена към предотвратяване на задържането на хранителни маси в дивертикула и намаляване на възможността за развитие на дивертикулит.

074. Причини и методи за предоперативна диагностика на субхепатална, обструктивна жълтеница

075. Класификация на улцерозно кървене Forrest

Интензивността на кървенето почти в целия свят се определя от критериите, предложени от J. Forrest.

Класификация на интензивността на улцеративното кървене (J. Forrest, 1985-1995)

по ендоскопски признаци.

Продължаващо кървене

Форест аз- артериално кървене

Forrest Ib - Venous, паренхимно кървене

Задържано кървене

Forrest IIa - Няма активно кървене; видим тромбиран съд на дъното на язвата

Forrest IIb - Без активно кървене; плътно фиксиран кръвен съсирек на дъното на язва

Forrest IIc - Без активно кървене; солен хематин на дъното на язвата

Нямаше следи от кървене

Forrest III - Чиста бяла язва на дъното

076. Септичен белодробен абсцес

БЕЛОДробен абсцес - ограничено гнойно-некротично увреждане на белодробната тъкан с наличие на една или повече кухини. Белодробният абсцес понякога може да се превърне в гангрена. От своя страна гангрената с благоприятно протичане може да доведе до образуване на един или множество абсцеси.

В етиологията белодробен абсцесОт първостепенно значение са патогенните патогени, нарушената бронхиална проходимост, нарушенията на кръвообращението и лимфообращението, инервацията в засегнатата област. Основната роля обаче принадлежи на реактивността на организма, тъй като само с намаляване на имунитета тези фактори могат да причинят възпалително-разрушителен процес в белите дробове.

Няма специфичен причинител на белодробния абсцес.

Бактериалната флора често е полиморфна. В лезията се откриват бял и златист хемолитичен стафилокок ауреус, зеленикав и хемолитичен стрептокок, фузоспирохетна флора, Escherichia coli, анаеробни микроби, бацил на Friedlander. Вирусите, по-специално грипът, също играят важна роля. По този начин бактериалната флора може да се характеризира като микробно-вирусна.

Белодробният абсцес често има постпневмоничен или аспирационен, по-рядко хематогенно-емболичен, травматичен, лимфогенен произход. Голяма е ролята на грипната пневмония, при която бързо се развиват деструктивни промени в стените на бронхите, нарушава се дренажната им функция и възниква тромбоза на малките белодробни съдове.

Абсцеденцията на пневмония обикновено се случва по един от трите начина. При първия вариант, 12-20 дни след началото на пневмонията, след отшумяване на острите явления и видимо възстановяване, настъпва значително влошаване: температурата се повишава, болката отстрани се появява отново и започва да се отделя обилна гнойна храчка.

Вторият вариант: пневмонията има продължителен характер и след 20-30 дни от началото на заболяването, на фона на повишаване на температурата, количеството на гнойни храчки се увеличава и в областта на храчките се появява кухина. възпалителното огнище рентгенологично. В третия вариант, на фона на 1-2 седмици неразположение, субфебрилна температура, болка в гърдите, има повишаване на температурата до високи цифри и след 2-3 дни пациентът започва да кашля храчки. В такива случаи понякога се говори за първичен белодробен абсцес.

Значителна роля в патогенезата на белодробния абсцес след остра пневмония играят все по-голям брой пациенти с резистентна микробна флора към антибиотици.

Аспиралният път на развитие на белодробен абсцес е свързан с огнище на инфекция в лоб или сегмент от белия дроб поради навлизане на чуждо тяло, повръщане, кръв и стомашно съдържимо в съответния бронх. Този път се среща по-често във връзка с алкохолна интоксикация, диабетна кома, епилепсия, различни наранявания и хирургични операции, особено на главата и шията.

Много по-рядък начин за развитие на белодробен абсцес е хематогенно-емболичният. При него септичен ембол, попаднал в един от клоновете на белодробната артерия с кръвен поток, води до развитие на инфектиран белодробен инфаркт. В тази зона гнойното сливане се появява доста бързо. Емболичните процеси се развиват с тромбофлебит на дълбоките вени на краката и таза, септичен ендокардит, остеомиелит, следродилен сепсис. Отделянето на кръвен съсирек и преминаването му в съдовете на белите дробове може да бъде улеснено чрез операция върху заразени тъкани.

Различават се остър гноен, гангренозен и хроничен белодробен абсцес. Заболяването се среща по-често при мъже на възраст 30-50 години, т.е. при хора, които често пушат, пият алкохолни напитки и са изложени на хипотермия.

Острият гноен белодробен абсцес в 75-80% от случаите е единичен и локализиран в сегментите на десния бял дроб. Големите абсцеси улавят няколко сегмента от един и същ лоб или различни лобове на белия дроб.

По време на белодробен абсцес се разграничават две фази. Първата фаза се характеризира с остра гнойно възпалениеи разрушаване на белодробната тъкан без пробив на гнойно-некротични маси в лумена на бронхиалното дърво. Пациентите се оплакват от болка в гърдите, кашлица, обща слабост, изпотяване, втрисане, липса на апетит, жажда. Температурата достига високи стойности. Наличие на плеврален излив. ESR се увеличава, нивото на хемоглобина в кръвта намалява, типична е левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. Рентгенографията разкрива груби инфилтративни промени.

Втората фаза на хода на острия белодробен абсцес започва след пробива на съдържанието му в лумена на бронхите (на 2-3-та седмица от началото на заболяването). Температурата и други симптоми на интоксикация намаляват, левкоцитозата намалява, ESR се забавя. Начало