Тема №3 Следродилна гнойна септични заболявания.

След раждане инфекциозни заболявания- заболявания, наблюдавани при родилки, пряко свързани с бременността и раждането и дължащи се на бактериална инфекцияв рамките на 42 дни от доставката.

Инфекциозният процес класически се разглежда като резултат от сложно взаимодействиетри фактора: наличието на патогена (неговото количество и вирулентност), състоянието на първичния фокус и устойчивостта на организма.

Характерна особеност на следродилните гнойно-септични заболявания е тяхната полимикробна етиология. Патогените могат да бъдат както патогенни, така и опортюнистични микроорганизми.

Класификация.

Изтрита формаендометритът протича без изразено клинични симптоми. Заболяването започва късно, на 7-9 ден, често след изписване на жената от болницата.

Основните характеристики на тази форма на ендометрит са субфебрилна температура, субинволюция на матката и зацапване кървави въпросиот гениталния тракт. Често микоплазмената и хламидийната инфекция водят до тази форма на ендометрит.

Параметрит.

Процесът се развива при нараняване или инфекция в шийката на матката. По-често се засягат страничните участъци на параметричното влакно. Параметритът се разпознава по време на вагинален преглед: инфилтратът достига стените на таза, вагиналната лигавица от страната на лезията става неподвижна. Лечението е консервативно основни принципилечение на гнойно-възпалителни заболявания. В случай на нагнояване на параметричното влакно е показано отваряне на абсцес през вагиналния форникс.

Метротромбофлебит.

Най-често се наблюдава след оперативно раждане. Клинични симптомиобикновено се появяват не по-рано от 6 дни следродилен период.

работи трудно, висока температураи интоксикация. По време на вагинален преглед се определя увеличена, болезнена при палпация на страничните повърхности на матката, понякога плътни, болезнени "връзки" се палпират по страничните повърхности. В клиничния анализ на кръвта се отбелязва левкоцитоза с изместване на левкоформулата наляво.

следродилен мастит.

В домашното акушерство най-разпространената класификация на мастит, предложена през 1975 г. от Б. Л. Гуртов:

1. Негноен мастит:

а.) серозен (начален) мастит;

б.) инфилтративен мастит.

2. Гноен мастит

а). Инфилтративно-гноен

б). Абсцедиране

с). флегмонозни

д). Гангренозен

Етиология, клиника, диагностика. AT съвременни условияОсновният причинител на лактационния мастит е Стафилококус ауреус, който се характеризира с висока вирулентност и резистентност към много антибактериални лекарства.

Проникването на патогена в гръдната тъкан става по лимфогенен път през пукнатините на зърната и по галактогенен път през млечните канали.

Развитието на възпалителния процес в млечна жлезанасърчава лактостазасвързани с оклузия на каналите, които отстраняват млякото, така че маститът в 80-85% от случаите се среща при първородните.

За типична клинична форма серозенмаститът се характеризира с остро начало, обикновено на 2-4 седмица от следродилния период. Телесната температура се повишава бързо до 38-39°C, често придружена от втрисане. Обща слабост, развива се слабост, главоболие. Има болка в млечната жлеза. Възможно е обаче да има варианти клинично протичанемастит, при който общите явления предхождат локалните. При неадекватна терапия началото на мастит в рамките на 2-3 дни се превръща в инфилтративенформа. В млечната жлеза започва да се палпира доста плътен болезнен инфилтрат. Кожата над инфилтрата винаги е хиперемирана.

Преходът на мастит към гноенформа възниква в рамките на 2-4 дни. Температурата се повишава до 39 ° C, появяват се втрисане, засилват се признаци на интоксикация: летаргия, слабост, слаб апетит, главоболие. растат местни знацивъзпалителен процес: подуване и болезненост в лезията, области на омекване в областта на инфилтративно-гнойната форма на мастит, която се среща при около половината от пациентите с гноен мастит.

акушерски перитонит.

Уместността на проблема е свързана с естеството на последствията от следродилни септични заболявания:

– Нарушение на репродуктивната функция

– Висок процент на хистеректомия

Епидемиология:

Разпространението на следродилните септични заболявания е до 15%, в зависимост от местоположението и формата.

Ендомиометрит - (н71.0 - Остра възпалително заболяванематка) -повечето обща форма- след естествено раждане се среща в 2-5% от случаите, след КС в 10-15% от случаите.

Перитонит (O85 - Следродилен сепсис) -от 0,05 до 0,3% и в повечето случаи се записва след КС.

Следродилен мастит (O91 -Инфекции на гърдата, свързани с раждането) се диагностицират при 2-11% от кърмещите жени.

Етиология:

Микробният пейзаж варира в зависимост от формата на заболяването.

ендометрит- 80-90% са асоциации на аеробни и анаеробни патогенни м/о, които са част от нормалната микрофлора на гениталния тракт при жените, E. coli (17-37%), E. Faecalis (37-52%), Bacteroides fragilis (40-96%). Много по-рядко се срещат Proteus, Klebsiela, Enterobacter, Streptococcus и Stafilococcus aureus.

перитонит -основните патогени са грам-отрицателни бактерии от семейството на enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus, Klebsiela, Enterobacter, Serratia spp.) от рода Pseudomonas, както и анаероби, които не образуват спори, особено бактероиди. При интраабдоминални абсцеси преобладават анаеробни m / o (бактероиди, фузобактерии, пептококи, клостридии) във връзка с анаероби.

следродилен мастит- в по-голямата част от случаите (60-80%), причинителят е S. aureus.

Рискови фактори:

Повърхност на раната в матката (мястото на плацентата).

Натрупването на кръв и децидуална тъкан в маточната кухина, задържането на фрагменти от плацентата е хранителен субстрат за възпроизвеждане на МО.

Оперативно раждане (ОР).

Намален контрактилитет на матката при прекъсване на изключителното кърмене.

Голяма продължителност на раждането (в включително, дълъг безводен интервал - 12 часа или повече).

Наранявания на родовия канал.

Дисбиотик и възпалителни заболяваниядолните части на родовия канал (особено повтарящи се по време на бременност).

Намален имунитет на родилката, утежнен от загуба на кръв по време на раждане.

При мастит - лактостаза, структурни промени в млечните жлези (мастопатия, цикатрициални промении др.), нарушения на правилата за хигиена и кърмене.

Нисък социално-икономически статус на пациентите.

Патогенеза:

Начини на разпространение на инфекцията:

Лимфогенен

Хематогенен

възходящ

Периневрален

Класификация на следродилните инфекциозни заболявания (по Сазонов-Бартелс);

Етап 1 – Инфекцията е ограничена до областта на раната при раждане- следродилен ендометрит, следродилна язва (на перинеума, вагиналната стена, шийката на матката).

Етап 2 – Инфекцията се разпространи извън родилната рана, но остана локализирана в малкия таз: метрит, параметрит, салпингоофорит, пелвиоперитонит, ограничен тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит на тазовите вени).

Етап 3 – Инфекцията е преминала извън малкия таз и има тенденция към генерализиране.: дифузен перитонит, септичен шок, анаеробна газова инфекция, прогресиращ тромбофлебит.

Етап 4 – Генерализирана инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

Профилактиката на септичната инфекция трябва да се състои преди всичко в поддържането на правилната устойчивост на тялото на бременната жена. Необходимо е да се санират огнищата на инфекцията преди раждането, да се лекува анемията при бременни жени своевременно. От голямо значение е пълноценната протеинова диета.

Важна роля играе правилната организация на работата в акушерските институции: незабавна изолация на родилки с повишена температура, стриктно спазванеасептика и аптисептика по време на раждане, почистване на родилна зала и следродилни зали, проветряване, кварциране, както и саниранеперсонал, борба с капковата инфекция, масков режим, навременен преглед на всички служители на акушерството и детски отделивърху носителството на патогенна микрофлора.

Необходимо е да се справите със загубата на кръв по време на раждането и неговите последствия, акушерска травма, рационално провеждане на третия етап на раждането; ако части от плацентата се забавят, незабавно ги отстранете. При дълъг безводен период актът на раждане трябва да се ускори, ако има празнина, трябва да се поставят шевове върху пукнатини в лигавицата на вагината и перинеума. Показано е назначаването на контрактури за лоша инволюция на матката.

Ако раждането е продължително (твърда шийка на матката, тесен таз, неправилно въвеждане на предлежащата част), признаци на инфекция могат да се появят още по време на раждането: температурата се повишава, пулсът се ускорява, естеството на изхвърлянето се променя, появяват се някои промени в кръвта. Ако освен повишаването на температурата няма други отклонения от нормален потокакт на раждане, раждането трябва да се проведе консервативно, като се използват всички налични средстваза най-бързо завършване. Но антибиотиците могат да се използват още по време на раждане.

Проникването на инфекцията в родовия каналотбелязани в ранния следродилен период. Ето защо в следродилните отделения трябва стриктно да се спазват принципите на асептиката и антисептиката. Ако раждането е приключило с употребата оперативни методиили имаше имитация на родовия канал, е необходимо да се предпише с цел превенция антибиотична терапия(сулфатни лекарства, антибиотици).

Лечение на следродилни инфекции

Първата и основна задача при лечението на септична инфекция трябва да бъде укрепването на съпротивителните сили на организма, мобилизирането на всичките му защитни сили за борба с инфекцията.

От тази гледна точка мирът е важен, правилното хранене, правилна грижа и общ лечение с лекарства. Всички тези дейности са свързани с общата неспецифична терапия на септична инфекция. Мир, заедно с благоприятни условияза болен орган е превенция на по-нататъшното разпространение на инфекцията. Защитният режим има положителен ефект и върху централната нервна система.

Почивката в леглото е необходима и при повърхностни форми на следродилна инфекция. За всички локални процесив тазовата кухина - аднексит, параметрит, тазов перитонит - лечението първоначално е същото: обща почивка, почивка на легло, лед на корема, болкоуспокояващи.

Особено стриктно трябва да се спазва режим на легло при общ перитонит и тромбофлебит поради опасност от емболия, особено при начални етапипроцес, когато няма разграничение.

Някои заболявания изискват специално положение на тялото. Така че, при тромбофлебит, болният крак трябва да бъде повдигнат, леко огънат колянна става, и поставете свободно в шината или върху възглавницата; ходилото трябва да е леко обърнато навън. С възпаление тазовия перитонеумза по-добро разграничаване на процеса кракът на леглото трябва да се спусне. За да се създаде мир, манипулациите, които могат да допринесат за разпространението на инфекцията, трябва да бъдат премахнати или ограничени. Така че вагинален преглед, ако няма специални показания, се препоръчва да се направи не по-рано от 9-10-ия ден от следродовия период.

Поддържането на чистотата на тялото предпазва от различни усложнения. Почистване на устната кухина с дезинфекционен разтвор, езика и зъбите с глицерин или 3% разтвор борна киселинае профилактика на паротит.

За да предотвратите рани от залежаване, е необходимо да избършете областта на сакрума, лопатките камфор алкохол, ароматен оцет. При втрисане е необходимо да се предписват сърдечни лекарства, да се даде кислород, топла напитка. Тоалет (почистване) на външните полови органи трябва да се извършва поне 2 пъти на ден.

osobeppo голямо значениеТо има балансирана диетаболен. При септична инфекция се нарушават всички видове метаболизъм, има повишено изгаряне на въглехидрати и мазнини с натрупване на недостатъчно окислени продукти в тялото; се издига протеинов метаболизъм, развива се ацидоза, наблюдава се дефицит на витамини.

Храната трябва да е разнообразна, лесно смилаема и да съдържа поне 2000 кал на ден с малко количество ео. На такива пациенти трябва да се дават бульони, микроекстракти, захар до 200 g на ден, масло, сметана, жълтъци, варена риба, парни месни котлети, извара със заквасена сметана, лимони (можете да използвате цаца, хайвер, сьомга за стимулиране на апетита). Полезно е да се пие много чай под формата на чай, алкални води, плодов сок, плодови сокове. Трябва да помним, че пациентът трябва да бъде нахранен, а не да чака тя да поиска.

Изключително важна част от лечението е бактериална терапиянасочени към борба с инфекциозни агенти. За тази цел се предписват антибиотици. Лекарят трябва да изхожда от факта, че в по-голямата си част патогенни стафилококии някои други патогени са малко или изобщо не са чувствителни. В хода на лечението чувствителността на патогена към антибиотици може да се промени, така че едно и също лекарство не може да се използва дълго време (не повече от 3-5 дни при липса на ефект). Антибиотиците трябва да се дават при максимални дози, на равни интервали, за да се създаде равномерна концентрация в кръвта и тъканите. При тежка септична инфекция, при наличие на травма на тъканите на родовия канал или анемия, използването на поне две различни, но съвместими антибиотициили комбинация от един от nrx със сулфатни лекарства. от Голям бройантибиотици, преди да се определи чувствителността на патогена към тях, трябва да се изберат лекарства широк обхватдействия, към които се запазва чувствителността на голям брой патогенни микроби. Те включват: oletetrip (тетраолеан), олеморфоциклин, мономицин, канамицин, ристомицин и други. Като се има предвид възможността за сенсибилизация, липсата на алергия към антибиотика трябва да се установи чрез интрадермално изследване. Дозите антибиотици трябва да бъдат големи. За премахване на дисбактериозата, която често се среща при продължителна употребаантибиотици, предписват пистатин или леворин. AT последно времеполусинтетичните антибиотици се използват широко за лечение на сепсис.

От особено значение в комплекса от антисептична терапия е контролът на хемодинамичните параметри и рационалната трансфузионна терапия. На първо място е необходимо да се заменят течностите, за да се подобри микроциркулацията и детоксикацията на организма. За да направите това, интравенозни трансфузии на хемодез, неокомпепсан, реополиглюкин, плазмени разтвори, албум, протеин, кръв, солеви разтвори готварска сол, 5-10% разтвор на глюкоза. Трансфузионната терапия трябва да бъде строго регулирана във времето през деня и да се провежда под контрола на определяне на централното венозно налягане, което не трябва да надвишава 18 cm воден ъгъл. Изкуство.

По време на трансфузия големи количестватечностите трябва да се наблюдават непрекъснато отделителна функциябъбреци (количеството отделена урина и „1 час). Ако е необходимо, предписвайте манитол, еуфилия, фураземид, лазикс и други лекарства.

Неутрализиране киселинни храниобмяната трябва да се извършва само под контрола на киселинно-базовия баланс на кръвта. За възстановяване на счупеното киселинно-алкален балансПоказано е интравенозно приложение на 4-7% разтвори на сода, натриев лактат.

В комплекс медицински меркинеобходима е електролитна корекция, която също се извършва под контрола на електролитния състав на кръвта.

За лечение на септични усложнения е препоръчително да се използва trasylol или contrical, 50 000-100 000 единици на ден. интрамускулно.

От средствата, които подобряват сърдечната функция, използването на строфантин, кокарбоксилаза, аскорбинова киселина, глюкоза с инсулин.

В случай на загуба на съзнание се показва интубация и подаване на кислород (1-3 литра на 1 минута), за да се осигури бронхиална проходимост.

Като се има предвид, че възпалителният процес е придружен от явления на сенсибилизация и често по време на лечението възниква патологична сенсибилизация, трябва да се предписват десенсибилизиращи лекарства (калциев хлорид, дифенхидрамин, пиполфен).

При явления на вътресъдова коагулация при ендотоксинов шок и други състояния се препоръчва употребата на хепарин. В този случай трябва да се знае за възможността от кървене, във връзка с което редовно се изследва състоянието на системата за коагулация на кръвта и урината.

Кортикостероидните лекарства (кортизон, хидрокортизон) при лечението на сепсис имат положителен ефект, особено в комбинация с антимикробна терапия. Употребата им е показана при ендотоксинов шок. В този случай дозата на хидрокортизон се увеличава до 1000-2000 mg на ден. В допълнение към общите терапевтични мерки, насочени към борба със септична инфекция, за всякакви клинична формасъщо се нуждае от специален локално лечениев зависимост от характера на процеса.

При следродилни язви, след отстраняване на конците, се използва локално хипертоничен физиологичен разтвор, фурацилин, хлорофилипт или други. дезинфектанти, както и облъчване с кварцова лампа.

С лохиометър обикновено е възможно чрез коригиране на позицията на матката и предписване на спазмолитици (no-shpa, атропин) и намаляване на матката (окситоцин, питуитрин, метилергометрин и др.) Да предизвика изтичане на забавени секрети. С развитието на такива усложнения като параметрит, пелвиоперитонит е показана медицинска консервативна терапия, а от хирургични методи на лечение - пункция на задния форникс (за евакуация на гной, приложение на лекарствени вещества).

При пиосалпинкс и пиовариум не трябва да се прави колпотомия; трябва да пробиете абсцеса заден форниксс изсмукване на гной и въвеждане на антибиотици в кухината на абсцеса. Рано хирургично лечениепоказано при развитието на дифузен перитонит. Сила на звука хирургична интервенциявсеки пациент решава индивидуално. При извършване на лапаротомия е необходим широк дренаж коремна кухина, създаване на условия за перитонеална диализа. Трябва да се помни, че хирургично отстраняване гноен фокусне винаги води до елиминиране на септичния процес. Поради това хистеректомията може да бъде само един от моментите в комплекса от терапевтични мерки.

С всички местни остри процесив таза нанесете студ върху стомаха и болкоуспокояващи. Заедно с горното терапевтични дейностипрепоръчва се въвеждането на йодна тинктура в маточната кухина (5% разтвор от 2-3 ml за 5-7 дни).

С по-продължително възпалителни процесикакто и тромбофлебит тазовите органипредписвайте антикоагуланти на засегнатия крайник, превръзки или тампони с хепарип маз и димексид. Въвеждането на антибиотици в практиката значително стеснява използването на бактериофаги и терапевтични серуми, които запазват своето значение само при лечението на газови инфекции. Въпреки това, въвеждането на антистафилококова у-глобулин ИЛИ плазма е абсолютно необходимо в комплекса от терапевтични мерки.

При септикопиемия всички образувани метастатични огнища подлежат на аутопсия.

Инструменталното отстраняване на остатъците от плацентата от маточната кухина е допустимо само ако има кървене от матката, животозастрашаващаболен. При липса на кървене е необходимо да се извърши консервативна терапия(антибиотици, редуктори, 5% разтвор на йодна тинктура, 2-3 ml в маточната кухина).

Пациентите със сепсис трябва да бъдат насочени за лечение в големи градски или регионални болници, където могат да осигурят денонощно медицинско наблюдение и висококвалифицирана помощ.

Класификация на следродилните гнойно-септични заболявания.

следродилен мастит.

Следродилен ендометрит.

акушерски перитонит.

следродилен сепсис. SSVO.

тромбофлебит.

Етапи на инфекциозния процес:

Местни прояви (следродилна язва, ендометрит)

Извън раната (метрит, параметрит, салпингоофорит, пелвиоперитонит, тромбофлебит на тазобедрената вена, ограничен тромбофлебит на тазобедрената вена, параколпит)

Начало на генерализация на инфекцията (перитонит, SIRS, анаеробна тазова инфекция, широко разпространен тромбофлебит)

Генерализирана инфекция (SIRS, сепсис, септичен шок)

Понастоящем в домашното акушерство е приета класификацията на следродилните инфекциозни заболявания на Сазонов-Бартелс [Bartels A.V., 1973]. Според тази класификация различните форми на следродилна инфекция на родовия канал се разглеждат като отделни етапи на един динамичен инфекциозен (септичен) процес.

Първи етап- клиничната картина на заболяването се определя от локалните прояви на инфекциозния процес в областта на раната при раждане:

1) следродилен ендомиометрит;

2) следродилна язва (гнойно-възпалителен процес на перинеума, вулвата, вагината, шийката на матката).

Втора фаза- клиничната картина на заболяванията се определя от локални прояви на инфекциозен възпалителен процес, който се е разпространил извън раната, но остава локализиран:

1) метрит;

2) параметрит;

3) салпингоофорит;

4) пелвиоперитонит;

5) метротромбофлебит;

6) тромбофлебит на феморалните вени (вторият етап включва само ограничен, неразпадащ се тромбофлебит). С разпространението на инфекцията от следродилната язва се появяват вулвит, колпит, параколпит и др. Същите тези заболявания могат да възникнат и в резултат на низходяща инфекция.

Трети етап- инфекциите по своята тежест са близки до генерализираните:

1) дифузен перитонит;

2) септичен ендотоксинов шок;

3) анаеробна газова инфекция;

4) прогресиращ тромбофлебит.

Четвърти етап- генерализирана инфекция:

1) сепсис без видими метастази;

2) сепсис с метастази.

следродилен мастит

Класификация:

серозен;

инфилтративен;

инфилтративно-гноен (дифузен, нодуларен);

абсцедиране (фурункулоза на ареола, абсцес на ареола, интрамамарен абсцес, ретромамарен абсцес);

флегмонозни (гнойно-некротични);

гангренозен.

Етиология:

Streptococcus spp.(хемолитичен)

Стафилококус ауреус

Proteus spp.

E. coli

Mycobacterium spp.

Klebsiella spp.

Bacteroides spp.

Peptococci spp.

Peptostreptococci spp.

Клиника (сцена серозен мастит): 1-3 дни:

Остър старт.

Симптоми на обща интоксикация: треска (38-39ºС), втрисане, главоболие, слабост.

Болка в млечната жлеза.

Увеличаване на размера на млечната жлеза.

Хиперемия на кожата на гърдите.

Клиника (стадий на инфилтративен мастит) 5-10 дни:

Появата на плътен инфилтрат в млечната жлеза, рязко болезнен.

Регионален лимфаденит.

Симптоми на обща интоксикация.

Клиника (стадий на гноен мастит):

Повишена температура (> 39ºС), втрисане, загуба на апетит.

Промяна в конфигурацията на млечната жлеза, кожата е хиперемирана, палпацията е силно болезнена.

Регионален лимфаденит.

Редки форми:

Флегмонозен мастит.

Гнойно-некротичен мастит.

Гангренозен мастит ( тежко състояниепациент, хипертермия, тахикардия, тахипнея, дехидратация).

Субклинични форми:

Субфебрилно състояние.

Бавен локален възпалителен отговор.

Късно начало (2-3 седмици след раждането).

Диагностика:

• Хемограма (левкоцитоза, сегментно изместване, LII, лимфопения, анемия, ускоряване на ESR).

  Биохимичен кръвен тест (протеинограма, йонограма, киселинно-базов баланс).

  Бактериоскопски и бактериологично изследванемляко, антибиограма.

  Иглена биопсия (за диференциална диагноза).

Лечение:

Консервативно:

антибактериално;

детоксикация;

десенсибилизиращо;

имуностимулиращи.

Оперативен:

дренаж;

ексцизия (с отстраняване на некротични маси).

Принципи на антибиотичната терапия:

Отчитане на лактацията.

Монотерапия с антибиотици.

Цефалоспоринови антибиотици.

Карбопинеми.

Макролиди.

Имидазоли (анаеробна инфекция).

Лечение:

Умерен инфузионна терапия(2,5 л); форсирана диуреза.

Антистафилококов гама-глобулин.

хиперимунна плазма.

Интерферонова терапия.

Ензимна терапия.

Витаминна терапия.

Антихистамини.

Физиотерапия.

Потискане на лактацията гноен мастит(парлодел, достинекс).

Класификация на следродилния мастит [Gurtovoy B.L., 1975]:

Серозно (начало).

Инфилтративна.

а) инфилтративно-гноен:

дифузен,

б) абсцедиране:

фурункулозна ареола,

абсцес на ареола,

абсцес в дебелината на жлезата,

абсцес зад жлезата (ретромамарен);

в) флегмонозни:

Гнойно-некротичен;

г) гангрена.

клинична картина. Маститът обикновено започва остро. Телесната температура със серозен мастит се повишава до 38-39ºС. Пациентът се чувства студени, може да има студени тръпки. Общото състояние се влошава, появяват се главоболие, слабост. Болката в млечната жлеза постепенно се увеличава, особено при хранене на дете. Жлезата леко се увеличава по обем, въпреки че първоначално формата й не се променя. Кожата в засегнатата област е леко или умерено хиперемирана. При палпация в дебелината на жлезата могат да се определят по-уплътнени области, често овални, плътно еластични, умерено болезнени.

При закъсняло или неефективно лечение серозната форма бързо (в рамките на 1-3 дни) става инфилтративна. Под променената област на кожата на засегнатата млечна жлеза се палпира плътен, леко податлив инфилтрат, често има увеличение на регионалните аксиларни лимфни възли. В зависимост от характеристиките на инфекциозния агент, състоянието на защитните механизми на тялото на жената, естеството на терапията, продължителността на този етап варира значително (предимно 5-10 дни). Ако инфилтратът не се разреши, той нагноява. В съвременните условия често се отбелязва по-бърза динамика на процеса. В този случай преходът на серозния стадий на мастит към инфилтративен, а след това към гноен, настъпва в рамките на 4-5 дни.

Гнойният мастит се характеризира с висока температура (39ºС и повече), втрисане, лош сън, загуба на апетит. Формата на засегнатата млечна жлеза варира в зависимост от локализацията и разпространението на процеса, кожата й е рязко хиперемирана, палпацията е болезнена. По правило аксиларните лимфни възли са увеличени и болезнени (регионален лимфаденит).

Диагностика. В повечето случаи диагнозата следродилен мастит се установява при първия преглед на пациентката. Заболяването обикновено започва като остър възпалителен процес с много характерни симптоми. Някои трудности при диагностицирането могат да възникнат с развитието на изтрити, субклинични форми. Оплакванията на пациента, анамнестичната информация се вземат предвид, клиничните прояви се оценяват и се използват допълнителни методи за изследване. Оплакванията на пациента са много характерни и се дължат както на местни, така и на общи прояви на заболяването. Те варират в зависимост от формата (етапа) на процеса, неговата тежест. Анамнестичните данни също са характерни (начало след раждането, динамика на заболяването).

Най-информативен е клиничният кръвен тест. Има левкоцитоза, неутрофилия, повишаване на ESR, в някои случаи намаляване на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки. Интензивността на хематологичните промени обикновено съответства на тежестта на заболяването. Така че, с флегмонозен мастит, висока левкоцитоза, рязко изместване на формулата на бялата кръв вляво, лимфопения и често намаляване на хемоглобина в кръвта. При гангренозен мастит съдържанието на левкоцити се повишава до 20-2510 3 в 1 µl, има рязка неутрофилия, значително повишаване на ESR (до 50-60 mm / h).

По-долу е дадена дозировката на препоръчаните антибиотици и приблизителната продължителност на курса на лечение (ако има благоприятен клиничен ефект). Много е важно да се помни, че фармакологията е една от най-динамично развиващите се области на науката. Изброените по-долу препарати и режими трябва постоянно да се актуализират, като се вземат предвид микробиологичните "паспорти" на родилните отделения.

Полусинтетични пеницилини(курс 7-10 дни):

оксацилин натриева сол: 1 g 4 пъти дневно интрамускулно или през устата;

метицилин натриева сол: 1 g 4 пъти на ден интрамускулно;

диклоксацилин натриева сол: 0,5 g 4 пъти на ден вътре;

ампицилин натриева сол: 0,75 g 4 пъти на ден интрамускулно; или 0,75 g 2 пъти мускулно и 2 пъти дневно венозно; ампицилин трихидрат: 0,5 g 6 пъти на ден вътре;

ampioks: 0,5 g 3 пъти на ден интрамускулно или интравенозно;

динатриева сол на карбеницилин: 2 g интрамускулно 4 пъти на ден.

Понастоящем е по-добре да се използват полусинтетични пеницилини, защитени с клавуланова киселина.

Линкомицин хидрохлорид(курс 8-10 дни):

0,5 g 3 пъти на ден интрамускулно или 0,5 g 4 пъти на ден вътре.

Фузидин натрий(курс 6-8 дни):

0,5 g 3 пъти на ден вътре.

Аминогликозиди(курс 6-8 дни):

гентамицин сулфат: 0,08 g 2-3 пъти на ден интрамускулно;

канамицин сулфат: 0,5 g 3 пъти на ден интрамускулно.

Цефалоспорини(курс 7-10 дни):

цефалоридин (син.: цепорин): 0,5-1 g 3-4 пъти на ден мускулно или венозно.

макролиди(курс 6-10 дни):

еритромицин: 0,5 g 4 пъти на ден перорално (7-10 дни);

еритромицин фосфат: 0,2 g 2-3 пъти дневно интравенозно (6-8 дни);

олеандомицин фосфат: 0,5 g 4 пъти дневно перорално (7-10 дни) или 0,25 g 4 пъти дневно интрамускулно или интравенозно (6-8 дни);

ровамицин (спирамицин) 9 милиона единици на ден в продължение на поне 7 дни;

вилпрафен (йозамицин) 500 mg - 1 табл. 3 пъти дневно в продължение на поне 7 дни.

Противогъбични антибиотици(курс до 10 дни):

нистатин: 500 000 IU 6 пъти на ден вътре;

леворин: 500 000 IU 3 пъти на ден вътре;

микозист (флуконазол) 150 mg 1 r / s.

Следродилен ендометрит:

2-12 дни от следродовия период (в зависимост от тежестта на курса).

Треска (38-40ºС), симптоми на интоксикация.

Ускоряване на ESR.

Левкоцитоза.

Преместете формулата наляво.

• Субинволюция на матката (увеличаване на размера, омекване, болезненост).

  Кърваво-гнойни лохии.

Диагностика:

• Гледайки се в огледала.

  Бимануално изследване.

  Ултразвук на матката.

  Бактериоскопско и бактериологично изследване на лохии, антибиограма.

  MRI на тазовите органи.

  Сондиране на матката.

  Хистероскопия (рядко, по отношение на диференциалната диагноза).

Тежкият ендометрит започва на 2-3-ия ден след раждането; при всеки 4-ти пациент се развива на фона на хориоамнионит. По правило при пациенти с тежък ендометрит раждането е сложно и често е придружено от хирургични интервенции. При тази форма на заболяването пациентът е обезпокоен от главоболие, слабост, нарушение на съня и апетита, болка в долната част на корема; отбелязва се тахикардия. При всеки 2-ри пациент телесната температура се повишава над 39°C. При 3 от 4 пациенти се появяват студени тръпки с допълнително повишаване на телесната температура. Броят на левкоцитите варира от 1410 3 до 3010 3 в 1 μl (14 000-30 000 в 1 mm 3), всички пациенти имат неутрофилна промяна във формулата на бялата кръв. Анемия се развива при всеки 3-ти пациент, хипотония се среща при всеки 5-ти пациент.

Един от сериозни проблеми съвременна медицинае болнична инфекция, поради която в групата се включват бременни жени, родилки и родилки, които се намират в големи АГ болници. висок рисквърху появата на следродилни гнойно-септични заболявания.Статистическите данни показват, че особено често следродилните септични заболявания се наблюдават след абдоминално раждане при 10-15% от жените с цезарово сечение, докато след раждане през естествения родов канал тяхната честота съответства на 2-6%.

Определение за следродилни заболявания

Следродилните заболявания са тези, които възникват в рамките на 6 до 8 седмици след раждането и са пряко свързани с бременността и/или раждането. Друга патология, диагностицирана след раждането, но не свързана с раждането и бременността (ARVI, вирусен ентерити други) не се считат за следродилни заболявания.

Класификация

Бременните жени, родилките и родилките са изложени на риск от следродилни инфекциозни заболявания.Има следродилни гнойно-септични или инфекциозни заболявания и неинфекциозни (психични разстройства, нарушена коагулация на кръвта). В тази статия ще разгледаме по-подробно следродилните инфекциозни заболявания.

В Русия се използва класификацията на Сазонов-Бартелс, според която всички форми на гнойно-септични усложнения, възникнали след раждането, се представят като отделни етапи на общ динамично протичащ инфекциозен процес:

• Първи етап
  Заболявания, които са ограничени до областта на повърхността на раната: ендометрит (възпаление на матката) и следродилна язва, разположена на мястото на разкъсвания и пукнатини или в перинеума, или в стените на вагината и шийката на матката.
• Втора фаза
  На този етап инфекцията се разпространява извън раната, но остава локализирана: ендомиометрит, параметрит, аднексит, пелвиоперитонит, тромбофлебит на тазовите и феморалните вени. В случай на разпространение на инфекциозни агенти от следродилна язва се развиват вулвит, вагинит и параколпит.
• Трети етап
  Този стадий на следродилно гнойно-септично заболяване е подобен на генерализирането на инфекциозния процес: дифузен перитонит, инфекциозно-септичен шок, прогресиращ към вените на краката и газова анаеробна инфекция.
• Четвърти етап
  Инфекцията става генерализирана, развива се сепсис със или без метастази.

Етиология на следродилните инфекциозни заболявания

Няма специфични микроорганизми, които да причиняват развитието на гнойно-септични следродилни усложнения. В 40% от случаите инфекциозните агенти са стафилококи, стрептококи, коли, гонококи, клебсиела и др. В 60% от случаите се диагностицира смесена инфекция, т.е. причинена от асоциация на микроорганизми. Патологичните бактерии могат да заразят родилната рана, когато проникнат отвън (екзогенен път) или се разпространяват от хронични огнища на инфекция или в резултат на активиране на собствената си опортюнистична микрофлора.

Фактори, които допринасят за появата на инфекциозни следродилни заболявания

1. По време на бременност:

• колпит;
• екстрагенитална бактериална инфекция;
• нисък хемоглобин;
• кървене от гениталния тракт (плацента превия и други);
• инвазивни пренатални изследвания на плода (амниоцентеза, кордоцентеза);

зашиване на шийката на матката (истмико-цервикална недостатъчност).

2. По време на раждане:

• ранно или преждевременно изпускане на вода, дълъг безводен период, неразумно отваряне на феталния пикочен мехур;
• продължително раждане (повече от 12 часа);
• многократни вагинални прегледи без показания;
• родова травма;
• провеждане на различни акушерски операции и придобивки;
• кървене по време на раждане или през първите 2 часа след раждането;
• инвазивни изследвания на състоянието на плода и тонуса на матката;
• хориоамнионит.

3. В следродилния период:

• субинволюция на матката;
• лохиометър;
• остатъци от части от плацентата;
• анемия;
• възпалителни заболявания на гениталните органи в историята;
• хронични огнища на инфекция извън репродуктивната система;
• ендокринна патология.

Клинична картина на инфекциозни следродилни заболявания

изразителност клинични проявленияпряко зависи от патогенността на инфекциозния агент и състоянието на имунитета на родилката. Входната порта е повърхност на раната(място на закрепване на плацентата в матката или разкъсване на лигавицата на влагалището / шийката на матката), където се образува първичното огнище. Ако защитните сили на организма са отслабени и патогенът има висока вирулентност, тогава инфекцията се разпространява извън първичния фокус или през лимфните и кръвоносни съдове, или от фалопиевите тръби. Най-честата е лохиометра (цервикален спазъм и конгестия, а след това инфекция на лохиите) и ендометрит. Външно гнойно-септичен следродилни усложненияхарактеризиращ се с интоксикационно-възпалителен синдром. Включва повишаване на температурата до 38 градуса и повече, слабост, умора и общо неразположение, повишен сърдечен ритъм, повишено изпотяване, липса или отслабване на апетита, гадене, повръщане. Има и бледност кожата, намаляване кръвно наляганеи нарушения на урината и изпражненията. Местните прояви включват: появата на болка в долната част на корема (боляща или спастична), забавени лохии, външен вид гноен секретс лоша миризма. При гинекологичен прегледпалпира се увеличен (субинволюция) мек или напрегнат и болезнена матка, пастозност на придатъците. С развитието на следродилна язва в областта на перинеума или влагалището се забелязва подуване на перинеума и възпалената област е покрита с жълто-сиво или мръсно сиво покритие, което е трудно да се отдели. Съседните тъкани са едематозни и хиперемирани.

Лечение на следродилни гнойно-септични заболявания

Следродилна терапия инфекциозни усложнениятрябва да започне възможно най-скоро. Целите на лечението са създаването на психо-емоционален мир, назначаването антибактериални лекарства, детоксикация и попълване на обема на циркулиращата кръв. По правило широкоспектърните антибиотици (цефалоспорини, аминогликозиди, флуорохинолони) се предписват едновременно с метронидазолови препарати (потискане на анаеробната флора). Антибиотиците се избират в зависимост от инокулирания патоген и определяне на неговата чувствителност. Спрете за периода на лечение. Назначаването на имуномодулатори и средства, които повишават неспецифичен имунитет(антистафилококов гамаглобулин или плазма, тактивин, метилурацил).

Обръща се особено внимание на локална терапия. При ендометрит или лохиометрия гнойът се евакуира от маточната кухина, матката се измива с антисептици и антибиотични разтвори. С развитието на следродилна язва, некротичните тъкани се изрязват с прилагане на превръзки с хипертоничен физиологичен разтвор, а впоследствие и с противовъзпалителни мехлеми (левомекол).