След хирургична операциявсеки възрастен пациент с тегло над 60 kg с нормална бъбречна функция трябва да получава поне 2000 ml течност на ден. След сериозни хирургични интервенциипо-голямата част от течността се прилага интравенозно и обемът може да бъде по-голям. В отсъствието на съпътстващи заболяваниякъм бъбреците и сърцето, целта на инфузията е да осигури безопасно натоварване с течности, което позволява на хомеостатичните механизми да разпределят течността сами и да отстранят излишната течност. Необходимият обем на инфузия се изчислява чрез определяне на физиологичната нужда от течност и отчитане на допълнителни съществуващи и текущи загуби.

При нормална функцияцелта за бъбреците е диуреза от 1 ml/kg/h. Диурезата определя физиологичната нужда от течност. При тегло 80 kg диурезата трябва да бъде 80 ml / h. Да направим план инфузионна терапияпо-удобно е да се приеме, че един ден има 25 часа.Това означава, че този пациент ще се нуждае от 25x80=2000 ml течност на ден. AT този случайпо-добре е да бъдете малко щедри и да закръглите стойностите. За да се определи окончателно обемът на дневната инфузия, е необходимо да се вземат предвид редица от следните фактори.

Треска и незабележима загуба

Неусетната загуба на течност през кожата и белите дробове се нарича; нормалният обем на тези загуби е около 50 ml/h (1200 ml/ден). По време на метаболизма хранителни веществав тялото, напротив, се образува вода; обемът му обикновено се изважда от незабележимите загуби. В резултат на това се оказва, че обемът на неусетните загуби е около 20 ml/час (500 ml/ден). С треска и висока температура околен святнараства интензивността и на двата процеса. В резултат на това увеличението на незабележимите загуби (с изключение на водата, образувана по време на метаболизма) е 250 ml/ден за всеки °C над 37°C.

Загуби в "третото пространство"

В областта на масивно увреждане на тъканите се образува оток (глава 1). Тази течност, натрупана в интерстициалното пространство, не се обменя с други течни пространства на тялото. Това анатомично несъществуващо пространство е наречено "трето" (в допълнение към двете реални - извън- и вътреклетъчно). В третото пространство може да се натрупа много течност след лапаро- и торакотомия, както и при масивно увреждане на меките тъкани. За да се компенсират загубите в третото пространство в деня на операцията или нараняването (само в този ден), към режима на инфузионна терапия трябва да се добави допълнително количество течност - най-малко 40 ml / h (1000 ml / ден).

Загуби в стомашно-чревния тракт

Загубата на течност в стомаха е лесна за отчитане с правилно поставена назогастрална сонда. Пълното запушване на изхода от стомаха води до загуба на повече от 3 литра течност на ден. Ако не се постави назогастрална сонда, тогава продължителният илеус води до натрупване на същото количество течност в червата. В същото време не е възможно да се определят количествено загубите и режимът на инфузионна терапия трябва да вземе предвид ранните латентни загуби. През следващите дни тези загуби се компенсират най-добре чрез добавяне на течност, когато се появят симптоми на хиповолемия, както е описано по-долу.

Кървене (вижте също глава 6)

Загубената кръв се замества предимно чрез преливане на колоидни разтвори. Ако обемът на загубите може да бъде измерен (например в смукателния резервоар), тогава той може да служи като ръководство при планирането на инфузионно-трансфузионна терапия. По-често загубена кръвостава в тялото или нейният обем не може да бъде измерен (например кръв върху тампони, салфетки, хирургическо бельо). Нивото на хемоглобина в кръвта трябва да се измерва многократно, за да започне своевременно преливане на червени кръвни клетки. Има различни мнения за това какво ниво на хемоглобина трябва да се поддържа по време на кръвозагуба с помощта на кръвопреливане. Авторът смята, че трябва да бъде най-малко 100 g/l при съпътстващи заболявания на сърцето, белите дробове или церебрална исхемия и най-малко 80 g/l при липса на тези заболявания. Хемодилуцията, която се извършва чрез въвеждане на колоидни разтвори, намалява хемоглобина под нивото, на което по-късно ще се установи сам, следователно е напълно безопасно да се поддържа ниво на хемоглобина от най-малко 80 g / l (при липса на съпътстващи заболявания).

Масивната загуба на кръв може да изисква трансфузия на прясно замразена плазма, криопреципитат, тромбоцити, антифибринолитици и други прокоагуланти (Глава 6). При провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия трябва да се вземе предвид обемът на тези лекарства.

полиурия

Някои форми на бъбречна недостатъчност се характеризират с много висока диуреза, което значително увеличава нуждите от течности. Диурезата до 150 ml / h се счита за благоприятен знак след операцията, тъй като ви позволява по-пълно да премахнете продуктите от разграждането на протеини и лекарства.

Изчисляване на необходимостта от течност

Количеството приложена течност често се планира по часовник и е много по-лесно да се изчислят нуждите от течност въз основа на теглото на пациента в килограми. Тези почасови изчисления на течности предполагат, че пациентът е получил адекватна флуидна терапия по време на операцията. Ако това не е така, тогава първо е необходимо да се попълни предишният дефицит на течности.

Изчислява се необходимостта от течност по следния начин:

1. Потребност от физиологични течности: 25 ml/kg/h - приблизително 2000 ml/ден.

2. Нечувствителна загуба: 20 ml/h - приблизително 500 ml/ден.

3. При треска: добавете 10 ml/h (250 ml/ден) за всеки °C над 37°C.

4. При съмнение за чревна пареза: добавете 20 ml / h (500 ml / ден) - само през първите 24 часа след операцията.

5. При загуби в трето пространство след лапаротомия или торакотомия: добавете 40 ml/h (1000 ml/ден) - само в първите 24 часа след операцията.

6. Компенсирайте всички други измерими загуби. Вижте също таблица 26.

Таблица 26. Изчисляване на необходимостта от течност в постоперативен периодпри мъж с тегло 70 кг без съпътстващи заболявания

Нуждата от вода в здрав или болен организъм се определя от общото количество на нейното отделяне от тялото с урината, през кожата, от повърхността на белите дробове, с изпражненията. За възрастни нуждата от вода е 40 ml / kg на ден (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), дневната нужда от натрий е 1,5 mmol / kg, за калций - приблизително 9 mmol (10 ml от 10 % разтвор на глюконат или калциев хлорид), а дневната нужда от магнезий е 0,33 mmol / kg. Количеството 25% магнезиев сулфат може да се определи по формулата:

Обща дневна нужда (MgSO4) в mmol: 2 = ml / ден.

Желателно е калиевият хлорид да се прилага в разтвор на глюкоза с инсулин, но концентрацията му не трябва да надвишава 0,75%, а скоростта на приложение е 0,5 mmol / (kg. час). Общото натоварване с калий не трябва да надвишава 2-3 mmol/(kg ден).

Физиологичната нужда от течности се компенсира от физиологични разтвори и 5-10% разтвор на глюкоза в съотношение 1:2 или 1:1.

Следващата стъпка в изпълнението на инфузионната програма е компенсиране на дефицита на течности и йони и текущите патологични загуби в организма на пациента. Трябва да се отбележи, че този проблем трябва да бъде решен на първо място, тъй като тук до голяма степен се основава успехът на лечението.

Има физиологични и патологични загуби. И така, изпотяването при възрастни е 0,5 ml / kg час. Загубите с диуреза обикновено са 1 ml/kg час.

Познаването на физиологичните загуби е особено важно и необходимо при провеждане на флуидна терапия при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като дадените цифри за дневната нужда от течности вече включват физиологични загуби. Също толкова важно е да се вземат предвид патологичните загуби, които могат да достигнат значителни стойности. И така, при хипертермия (повече от 37 °) и повишаване на телесната температура с 1 °, загубата на вода се увеличава средно с 500 ml на ден. Водата, отделена с потта, съдържа 20-25 mosmol/l Na+ и 15-35 mosmol/l SG. Загубите могат да се увеличат при треска, тиреоидни кризи, лечение с определени лекарства(пилокарпин), висока температура на околната среда.

Загубата на вода с изпражненията при възрастен обикновено е около 200 ml / ден. Храносмилането е съпроводено с отделяне на около 8-10 литра вода с разтворени в нея йони в лумена на стомаха и червата. AT здрави червапочти целият този обем се реабсорбира.

AT патологични състояния(диария, повръщане, фистули, чревна непроходимост) тялото губи значително количество вода и йони. При нарушаване на процесите на абсорбция от червата се образуват трансцелуларни басейни, секвестиращи голям бройвода и електролити. За приблизителна корекция се препоръчва с развитието на чревна пареза от II степен да се увеличи обемът на течността с 20 ml / (kg ден), III степен- с 40 ml/(kg ден). Коригиращите разтвори трябва да съдържат йони на натрий, калий, хлор и др.

Честото повръщане причинява воден дефицит от средно 20 ml/(kg ден) и е по-добре да се коригира с разтвори, съдържащи хлориди и калий.

При умерена диария се препоръчва заместване на течности в размер на 30-40 ml/(kg ден), при тежка диария - 60-70 ml/(kg ден), а при обилна диария - до 120-40 ml/(kg ден). ден) с разтвори, съдържащи йони натрий, калий, хлор, магнезий.

При хипервентилация е препоръчително на всеки 20 дихателни движениянад нормата, инжектирайте 15 ml / (kg дневно) разтвор на глюкоза. При провеждане на IVLбез достатъчно овлажняване се губят до 50 ml/час, т.е. вентилация с апарат RO-6 през деня изисква допълнително инжектиране на 1,5 до 2 литра течност.

Най-идеалният и най-компетентен начин за коригиране на патологичните загуби е определянето на състава на загубените среди и тяхното количество. В този случай дори с помощта на официални решения, е възможно точно да се коригират съществуващите нарушения.

При изчисляване и избор на различни инфузионни среди възникват някои трудности при преобразуването на количеството вещество, съдържащо се в разтвора, в mmol и обратно. Ето защо по-долу представяме такива съотношения за най-често използваните вещества.

И така, 1 ml съдържа:

7,4% разтвор на KCl - 1 mmol K+ и 1 mmol Cl‾

3,7% разтвор на KCl - 0,5 mmol K+ и 0,5 mmol Cl‾

5,8% разтвор на NaCl - 1 mmol Na+ и 1 mmol Cl‾

8,4% разтвор на NaHCO3 - 1 mmol Na+ и 1 mmol HCO3‾

4,2% разтвор на NaHCO3 - 0,5 mmol Na+ и 0,5 mmol HCO‾

10% разтвор на CaCl2 - 0,9 mmol Ca++ и 1,8 mmol Cl‾

10% разтвор на NaCl -1,7 mmol Na+ и 1,7 mmol Cl‾

25% разтвор на MgSO4 - 2,1 mmol Mg++ и 2,1 mmol SO4²‾

1 мол е равен на:

За успешна терапияважно е да се определи съотношението на глюкоза към физиологични разтвори. Това съотношение ще зависи от преобладаващата загуба на вода или електролит. При изотонична дехидратация е препоръчително да се поддържа съотношението на разтвори без сол към физиологични разтвори 1: 1, с дефицит на вода - 4: 1, с дефицит на сол - 1: 2.

Обемът на колоидите зависи, първо, от тежестта на хемодинамичните нарушения и състоянието на волемия; второ, от необходимостта от прилагане на кръвни заместители по здравословни причини (например при наличие на кървене - въвеждане на плазма, кръв).

Изборът на така наречения "стартов разтвор" също ще зависи от степента на дехидратация и нейната форма. Нека обясним тази идея. Третата степен на дехидратация протича с тежки хемодинамични нарушения и трябва да се разглежда като хиповолемичен шок. В тази връзка, въпреки формата на дехидратация, медицински меркитрябва да започне с лекарства, които създават волемичен ефект (албумин, реополиглюкин, хемодез), след което е необходимо да се премине към въвеждане на течности, в зависимост от формата на дехидратация.

По този начин лечението на извънклетъчната дехидратация (ексикоза с недостиг на сол) трябва да започне с въвеждането изотоничен разтворнатриев хлорид. Въвеждането на 5% глюкоза е противопоказано, тъй като бързото му движение във вътреклетъчния сектор може да причини мозъчен оток. Напротив, при клетъчна дехидратация се препоръчва 5% разтвор на глюкоза като начален разтвор. Предизвиквайки известна хипотоничност на извънклетъчния сектор, той осигурява насищане на вътреклетъчното пространство с вода. При синдрома на пълна (обща) дехидратация се препоръчва да се започне терапия с изотоничен разтвор на глюкоза, последвано от преход към въвеждането на изотонични физиологични разтвори.

При провеждане на инфузионна терапия по време на операция цезарово сечениеили при раждане, трябва да се помни, че въвеждането на глюкозни разтвори преди раждането на дете е показано само за жени с първоначално ниско нивоСахара. Това е продиктувано от факта, че снабдяването на плода с глюкоза през маточно-плацентарното кръвообращение причинява хиперинсулинемия, която след отстраняване на плода и спиране на снабдяването с глюкоза от майката може да причини хипогликемия и влошаване на състоянието на новороденото. След като бебето бъде извадено, обикновено се дават глюкоза и физиологичен разтвор в съотношение 1:1.

Общото количество течност, необходимо за коригиране на дефицита и дневната нужда, зависи от степента на дехидратация. Важен критерий за определянето му са клиничните и лабораторни данни.

Следващата задача, която трябва да се реши, е да се определи времето, през което се планира да се извърши корекция на дехидратацията. Препоръчително е да се придържате към принципа, че общият обем на приложената течност (ентерално и интравенозно) трябва да бъде в рамките на 5-9% от телесното тегло и наддаването на тегло не трябва да надвишава тези цифри, тъй като те показват границата на компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата и пикочната система.

Според В. М. Сиделников (1983) дефицитът на вода и соли трябва да се компенсира в рамките на 24-36 часа, а 60% от водния дефицит трябва да бъде въведен през първите 12 часа. При пациенти със сърдечна недостатъчност този период може да бъде увеличен до 3-5 дни. Finberg (1980) препоръчва половината от дневната нужда да се приложи в рамките на 6-8 часа, а останалият обем, плюс обемът на патологичните загуби, трябва да се приложи в оставащите часове преди края на деня.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Аварийни условияи анестезия в акушерството. Клинична патофизиология и фармакотерапия

Методът на приложение на течности зависи от тежестта на състоянието на детето. Не целият изчислен обем на дневните нужди от течности се прилага парентерално, другата част от течността се дава перорално.

При I степенексикоза се използва орална рехидратация и при необходимост инфузионна терапия в обем не повече от 1/3 от дневните нужди на пациента от течности. Необходимостта от ИТ възниква, ако не е възможно да се пие детето и се увеличават признаците на токсикоза с ексикоза.

При II степенексикозата е показана IT в размер на не повече от 1/2 от дневните нужди на пациента от течности. Обемът течност, недостигащ за дневните нужди, се дава перорално.

При IIIстепенексикозата е показана чрез ИТ в количество не повече от 2/3 от дневните нужди на пациента от течности.

Видове разтвори

За инфузионна терапия се използват следните видове разтвори:

« "Водни" разтвори - 5% и 10% глюкоза. 5% разтвор на глюкоза е изотоничен, бързо напуска съдово леглои навлиза в клетката, така че употребата му е показана при вътреклетъчна дехидратация. 10% разтвор на глюкоза е хиперосмоларен, поради което има волемичен ефект, освен това има детоксикиращ ефект. Използването на 10% глюкоза изисква добавяне на инсулин в размер на 1 единица на 50 ml 10% глюкоза. ^ г

кристалоиди, солеви разтвори - разтвор на Рингер, дисол, "тртеол, квадразол, лактозол, физиологичен разтвор. Те бързо напускат съдовото легло, преминавайки в интерстициалното пространство, което може да причини оток при деца през първите месеци от живота с нестабилен Na * баланс. От това по-малко дете, толкова по-малко солни разтвори се въвеждат, което е отразено в табл. 3. За деца от първите месеци от живота физиологичните разтвори се прилагат в обем не повече от 1/3 от обема на ИТ. Еднократната доза е не повече от 10 ml / kg на ден.

На практика често се използва разтворът на Ringer-Locke, който се състои от 9 g натриев хлорид, 0,2 g калциев хлорид, калиев хлорид, натриев бикарбонат, 1 g глюкоза, вода за инжектиране до 1 литър. Този разтвор е по-физиологичен от изотоничния разтвор на натриев хлорид.

ъГ/г ■/&&-/£&"

/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£s)

Колоидни разтвори средно молекулно тегло - инфукол, реополиглюкин,

реоглуман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатинол, 10%

албумин. Л ^/N^cP y £ -

/(/ g V,

Ниско молекулно тегло (хемодез, полидез) и високо молекулно тегло (полиулюкин)

колоидите се използват много рядко при деца с ексикоза.

Колоидните разтвори обикновено съставляват не повече от 1/3 от общия обем на ИТ.

Препоръчва се за употреба Инфукол ХЕС, препарат от 2-ро поколение хидроксиетил нишесте. Той предизвиква прехода на течност от интерстициалното пространство към вътресъдовото пространство, свързва и задържа водата в кръвния поток, което осигурява дълготраен волемичен ефект (до 6 часа). Няма възрастови ограничения. Предлага се под формата на 6% и 10% разтвори.

Предписва се 6% разтвор в доза 10-20 ml/kg дневно, максимум до 33 ml/kg.

Предписва се 10% разтвор в доза 8-15 ml/kg на ден, максимум до 20 ml/kg.

Сред новите лекарства трябва да се отбележи Reamberin. Има детоксикиращо, антихипоксично действие, има лек диуретичен ефект. Произвежда се като 1,5% разтвор в бутилки от 200 и 400 ml. Прилага се на деца в доза от 10 ml / kg IV капково със скорост не повече от 60 капки в минута 1 път на ден, курсът е 2-10 дни.

Решения за парентерално хранене - инфезол, липофундин, интралипид, алвезин, аминон. При ексикоза при деца се използват рядко.

Таблица 3

Съотношението на водни и колоидно-солеви разтвори, използвани за инфузионна терапия, в зависимост от вида на ексикозата.

Пример. При изчисляване на метод I, дневните нужди от течности на пациент на 9 месеца. равно на 1760 мл. При ексикоза II степен обемът на ИТ ще бъде 1/2 от това количество, т.е. 880 мл. Останалите 880 мл ще бъдат дадени на детето през устата под формата на рехидрон, отвара от стафиди, кефир. Да предположим, че според условията на проблема детето има изотоничен тип ексикоза. Избираме съотношението на водни и колоидни солеви разтвори 1: 1, след което от 880 ml вземаме 440 ml 5% глюкоза

(воден разтвор), 280 ml реополиглюкин (колоиден - не повече от 1/3 от общия обем на ИТ) и 160 ml разтвор на Рингер (физиологичен разтвор).

По време на ИТ инжектираните разтвори се разделят на порцииобем от 100-150 ml, в зависимост от възрастта на пациента. Колкото по-малко е детето, толкова по-малко е количеството на една порция.

При ИТ трябва да се редуват порции водни и колоидно-солеви разтвори - това е правилото на „пластовата торта“.

Избор на изходно решение

Определя се от вида на дехидратацията. При ексикоза с дефицит на вода първо се въвежда 5% глюкоза, при други видове ексикоза ИТ най-често започва с колоиден разтвор, понякога с физиологичен разтвор.

Пример. 440 ml 5% глюкоза могат да бъдат разделени на 4 порции (14i, 100,100 ^ и 100 ml); 280 мл реополиглюкин - за 2 порции по 140 мл; 160 мл разтвор на Рингер - за 2 порции по 80 мл. Изходен разтвор - реополиглюкин.

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - Рингер р-р 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

Използване на коригиращи разтвори

Инфузионната терапия използва коригиращи разтвори, които включват преди всичко различни електролитни добавки. С ИТ трябва да се осигурят дневни пари физиологични нуждидетето в тях, като установеният дефицит е компенсиран (Таблица 4).

Типични клинични прояви хипокалиемияса слабост на мускулите на крайниците и торса, слабост на дихателните мускули, арефлексия, подуване на корема, чревна пареза Хипокалиемията спомага за намаляване на концентрационната способност на бъбреците, което води до развитие на полиурия и полидипсия. На ЕКГ се наблюдава намаляване на напрежението на вълната Т, записва се вълна U, сегментът S-T се измества под изолинията, интервалът Q-T се удължава. Тежката хипокалиемия води до разширяване на QRS комплекса, развитие различни опциисърдечни аритмии, предсърдно мъждене, сърдечен арест в систола.

Нужди за К+ деца ранна възрастса 2-3 mmol / kg на ден, над 3 години - 1-2 mmol / kg на ден. На практика се използва 7,5% разтвор на KC1, 1 ml от който съдържа 1 mmol K+, по-рядко 4% KC1, съдържанието на K+ в което е приблизително 2 пъти по-малко.

Правила за въвеждане на K + разтвори:

трябва да се прилагат в концентрация не повече от 1%, т.е. 7,5% разтвор на KC1 трябва да се разрежда приблизително 8 пъти;

струйно и бързо капково приложение на калиеви разтвори е строго забранено, тъй като може да причини хиперкалиемия и сърдечен арест. Препоръчва се калиеви разтвори да се прилагат интравенозно бавно със скорост не повече от 30 капки / мин, т.е. не повече от 0,5 mmol/kg на час;

въвеждането на K + е противопоказано при олигурия и анурия;

Пример изчисляване на въвеждането на K +. При дете с тегло 8 kg, дневната му нужда от K + е 2 mmol / kg x 8 kg = 16 mmol, което ще бъде 16 ml от 7,5% разтвор на KC1. Можете да разделите тези 16 ml на 4 порции по 4 ml и да добавите към порции IT, съдържащи 5% глюкоза.

K+деф. = (K + норма - K + пациент) x 2t.

където m е масата в kg,

K - коефициент, който за новородени е 2, за деца под 1 година - 3,

за деца 2-3 години - 4, над 5 години - 5.

При изотонична и сол-дефицитна ексикоза дефицитът на К+ може да се изчисли от стойността на хематокрита:

K+деф. = htнорма -htболен x w / 5,

100-Ht норма

където Ht е нормата - хематокрит здраво детесъответната възраст (%). При новородените това е средно 55%, на 1-2 месеца. - 45%, за 3 месеца. - 3 години - 35% (виж приложението).

Изразено хипокалцемияпроявени с нарушения нервно-мускулнавъзбудимост, сърдечна дейност и конвулсии.

Потребностите от Ca+ са средно 0,5 mmol/kg на ден. На практика се използва 10% разтвор на калциев хлорид, 1 ml от който съдържа 1 mmol Ca +, или 10% разтвор на калциев глюконат, 1 ml от който съдържа 0,25 mmol Ca +. Калциевият глюконат може да се прилага интравенозно или интрамускулно, калциевият хлорид - само интравенозно (!).

Пример изчисляване на въвеждането на Ca +. При дете с тегло 8 kg, дневната му нужда от Ca + е 0,5 mmol / kg x 8 kg \u003d 4 mmol, което ще бъде 16 ml

10% разтвор на калциев глюконат. Можете да разделите тези 16 ml на 4 порции по 4 ml и да добавите към порции IT, съдържащи 5% глюкоза.

Нужди замг+ са 0,2-0,4 mmol/kg на ден. Използва се 25% разтвор на магнезиев сулфат, 1 ml от който съдържа 1 mmol Mg +.

Пример изчисляване на въвеждането на Mg+. При дете с тегло 8 кг дневната му нужда от мг+ е 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1,6 mmol, което ще бъде 1,6 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат. Можете да разделите 1,6 мл на 2 части според

8 ml и добавете към 2 и 6 порции IT, съдържащи 5% глюкоза.

Корекцията на натрий, хлор не се извършва допълнително, т.к. всички интравенозни разтвори съдържат тези електролити.

Разпределение на приложените разтвори през деня

Разграничават се следните периоди на лечение:

фаза на спешна рехидратация - първите 1-2 часа;

окончателното отстраняване на съществуващия дефицит на вода и електролити - 3-24 часа;

поддържаща детоксикационна терапия с корекция на продължаващи патологични загуби.

При компенсирана ексикоза инфузионните разтвори се прилагат за период от около 2-6 часа, при декомпенсирана - за 6-8 часа.

Скорост на инжектиране на течностопределя се от тежестта на дехидратацията и възрастта на пациента.

В тежки случаи, през първите 2-4 часа от ИТ, се използва принудително въвеждане на течност, по-късно - бавно, с равномерно разпределение на целия обем течност през деня. При хиповолемичен шок първите 100-150 ml от разтвора се инжектират бавно на струя.

Скорост на впръскване = V / 3T,

където V е обемът на IT, изразен в ml,

t - време в часове, но не повече от 20 часа на ден.

Изчислената по този начин скорост на приемане на течност се изразява в капки / мин, при липса на корекционен фактор 3 във формулата - в мл / час.

Таблица 5

Приблизителна скорост на приложение на течности по време на инфузионна терапия, капки / мин.

Въведение течности
	новородено
принуден
Бавен

Безопасно е да се прилага до 80-100 ml / час, за деца до 3 месеца. - до 50 мл/час (10 капки/мин).

ИТ при новородени изисква специални грижи и внимателно наблюдение. Скоростта на интравенозно приложение на течност с ексикоза I степен обикновено е 6-7 капки / мин (30-40 ml / час), с ексикоза II степен

8-10 капки / мин (40-50 мл / час), III степен - 9-10 капки / мин (50-60 мл / час).

В 1 мл водни разтворисъдържа 20 капки, което означава, че скоростта на приложение от 10 капки / мин ще съответства на 0,5 мл / мин или 30 мл / час; 20 капки/мин - 60 мл/час. Колоидните разтвори се инжектират със скорост приблизително 1,5 пъти по-ниска от водните разтвори.

Оценка на ИТ адекватносттатрябва да се основава на динамиката на симптомите на дехидратация, състоянието на кожата и лигавиците (влажност, цвят), функцията на сърдечно-съдовата система и др. клинични проявленияекзикозно. Контролът се извършва и чрез контролно претегляне (на всеки 6-8 часа), измерване на пулс, кръвно налягане, CVP (обикновено 2-8 cm воден стълб или

196 - 0,784 kPa), средночасова диуреза, относителна плътност на урината (нормата тук е 1010-1015), хематокрит.

Адекватността на качествения състав на разтворите за ИТ се контролира от показателите за киселинно-алкалното състояние, концентрацията на електролити в кръвната плазма и урината.

Има много подходи за рехидратация; повечето от тях са взаимозаменяеми, базирани на едни и същи принципи и превъзходството на нито един от тях не е доказано. От практически съображения за изчисления се взема стойността на теглото при постъпване, а не стойността на правилното тегло. На първо място трябва да се постигне хемодинамична стабилност; това осигурява поддържането на мозъчния и бъбречния кръвоток и включването компенсаторни механизминасочени към възстановяване на БКК.

Първият етап от терапията е бърза инфузия на относително изотонична течност ( физиологичен разтворили лактатен разтвор на Рингер). Ако водеща роляиграе при дехидратация (например при стеноза на пилора), разтворът на Рингер с лактат не се използва, тъй като лактатът влошава метаболитната алкалоза, причинена от загубата на киселинно стомашно съдържимо. Повечето разтвори за орална рехидратация съдържат буфери, които също повишават метаболитната алкалоза при деца по-млада възрастс обилно повръщане. При лека и умерена дехидратация, инфузията се извършва в продължение на 1-2 часа със скорост 10-20 ml / kg (1-2% от теглото).

При тежка дехидратация се извършва инфузия със скорост 30-50 ml/kg/h до възстановяване на стабилната хемодинамика. Първоначалната бърза инфузия на изотонична течност служи за няколко цели:
1) печелят време до получаване на резултатите от анализите;
2) предотвратява по-нататъшно обезводняване;
3) съсредоточете се върху разработването на програма за рехидратация.

Обемът на течността, въведен на този етап, не се взема предвид при по-нататъшни изчисления.

На втори етапзагубите на течности и електролити се възстановяват до приемането на детето в болницата. Много подходи за рехидратация се основават на едни и същи принципи.
1. При всички видове рехидратация попълването на загубите се извършва бавно.
2. Загубите на калий не трябва да се попълват бързо. Калият е предимно вътреклетъчен йон и следователно дори бързото му приложение концентрирани разтвориняма да има желания ефект, но може да бъде фатален опасни усложнения. Калият се добавя само след двукратно уриниране в концентрация не повече от 40 meq/l или при скорост на инфузия 0,5 meq/kg/h.
3. За компенсиране на дефицита на вода и NaCl най-подходящ е 0,45% разтвор на NaCl, съдържащ 77 meq / l Na + и Cl-. Има повече натрий от стандартни решенияза поддържаща терапия, но съотношението вода към натрий е по-високо, отколкото в плазмата.

По-горе има две примерни програми допълваща инфузионна терапия. В програма I поддържащата терапия не се добавя към допълващата терапия. Скоростта на инфузия се изчислява по такъв начин, че да попълни напълно изчисления дефицит в рамките на 6-8 часа.Основното внимание се обръща на попълването на дефицита, а останалите компоненти на инфузионната терапия се оставят за по-късно.

В някои случаи се предполага голям обем на бързо приложение, което ограничава използването на тази програма при пациенти в юношеска възраст с диабетна кетоацидоза, кърмачетас хипертонична дехидратация и деца с дехидратация повече от 10%. В такива случаи, както и при по-големи деца, за предпочитане е програма II - бавно и продължително попълване на дефицита на течности. В този случай допълващата терапия се допълва от поддържаща. Изчисленията в този случай са по-сложни, отколкото в програма I. Скоростта на инфузия е сумата от скоростта, необходима за поддържаща терапия и скоростта, която елиминира половината от дефицита на течности в рамките на 8 часа.

За деца с тегло до 10 kg обемът на инфузия е приблизително еднакъв и при двете програми. Така че, при дете с тегло 10 kg със степен на дехидратация 10%, дефицитът на течност ще бъде 1000 ml. В съответствие с програма I, попълването на такъв дефицит за 8 часа е възможно при скорост на инфузия от 125 ml / h. В случай на програма II, половината от дефицита (500 ml) се замества за 8 часа, т.е. скоростта на инфузия за попълване е 62,5 ml/h; поддържащата скорост на инфузия е 40 ml/h. Така общата скорост на инфузия е 102 ml/h. И двете програми са възможни при изотонична или хипотонична дехидратация, но не и при хипертонична дехидратация.

Лечение на хипертонична дехидратацияе много специална и сложна задача, която изисква внимателна оценка на състоянието и различен подход към скоростта на възстановяване на дефицита на течности. При тези деца, на базата на клинична картиналесно е да се подцени тежестта на дехидратацията. Загубата на натрий е по-малка, отколкото при други видове дехидратация, следователно изглежда, че съдържанието на натрий в инжектираните разтвори трябва да бъде намалено.

Въпреки това, бързото въвеждане на хипотонични разтвори води до движение на вода в дехидратирани клетки с хипертонична цитоплазма, което може да доведе до мозъчен оток. В тази връзка при хипертонична дехидратация скоростта на инфузия трябва да се изчислява особено внимателно. Можете да използвате 0,18% NaCl с 5% глюкоза или 0,45% NaCl с 5% глюкоза. Дефицитът трябва да се попълни в рамките на 24-48 часа едновременно с поддържащата терапия с течности. Скоростта на инфузия се регулира така, че концентрацията на серумния натрий да намалява с 0,5 meq/l/h или 12 meq/l/ден. Хипертоничната дехидратация може да бъде усложнена от хипокалцемия (рядко) или хипергликемия.

При наличие на клинични прояви на хипокалциемия калциевият глюконат се прилага интравенозно под наблюдение. Хипергликемията възниква поради намаляване на инсулиновата секреция и инсулиновата чувствителност на клетките. Важно е да запомните, че на фона на хипергликемия, измерването на серумната концентрация на Na + дава подценен резултат: увеличаването на концентрацията на глюкоза за всеки 100 mg% над нивото от 100 mg% намалява концентрацията на Na + с 1,6 mEq / л. Например, при измерена концентрация на натрий от 178 meq/l и концентрация на глюкоза от 600 mg%, действителната концентрация на натрий е 170 meq/l (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

За всички видове дехидратация вторият етап на допълваща инфузионна терапияизисква внимателно наблюдение. Тъй като първоначалната степен на дехидратация се определя от субективни критерии, изключително важно е постоянно да се оценява адекватността на инфузионната терапия чрез промяна на клиничните параметри. Така че, ако при приемане има повишено специфично тегло на урината (1.020-1.030), тогава при правилно подбрана инфузионна терапия честотата на уриниране трябва да се увеличи и специфичното тегло на урината трябва да намалее. Параметрите на инфузията (скорост, обем, продължителност) се изчисляват предварително, но е необходима постоянна корекция въз основа на промените в клиничната картина.

Ако тахикардията и други признаци на дехидратация продължават, или тежестта на дехидратацията е била подценена, или продължаващата загуба на течности е по-голяма от очакваната. В този случай скоростта на инфузия трябва да се увеличи или да се извърши допълнителна бърза инфузия. Признаците за подобрение на състоянието се считат за увеличаване на диурезата, намаляване на специфичното тегло на урината и възстановяване на BCC. При бързо подобрениеусловия, вторият етап от допълващата терапия може да бъде намален и пациентът да бъде прехвърлен на поддържаща терапия.

Изчисляване на количеството течност за парентерално приложениетрябва да се основава за всяко отделно дете на следните показатели:

Физиологични нужди (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. дневна нуждадеца в течност (нормално) Възрастта на детето Обем на течността, mg/kg 1-ви ден 0 2-ри ден 25 3-ти ден 40 4-ти ден 60 5-ти ден 90 6-ти ден НА от 7 дни до 6 месеца 140 6 месеца-1 година 120 1-3 години 100-110 3-6 години 90 6-10 години 70-80 Над 10 години 40-50

Корекция на дефицита на течности в организма - изчисляването на дефицита се основава на клинични и лабораторни показатели.

Компенсация за допълнителни патологични загуби, които са разделени на 3 категории:

1) незабележима загуба на течност през кожата и белите дробове; повишение при треска: за всеки 1 °C - с 12%, което по отношение на преизчислението означава увеличение на общия обем на течността средно с 10 ml / kg маса за всеки 1 °C повишена температура(Таблица 3.2). Имайте предвид, че повишеното изпотяване по време на задух се коригира най-добре чрез адекватно овлажняване и затопляне на дихателната смес (микроклимат);

2) загуби от стомашно-чревния тракт(GIT); ако е невъзможно да се измерят обемите течност, които детето губи по време на повръщане, тези загуби се считат за 20 ml / kg на ден;

3) патологична секвестрация на течност в разширени чревни бримки.

Реверсивна Специално вниманиена факта, че по време на инфузионна терапия винаги трябва да се стремите да давате на детето възможно най-много течност per os; към парентералното му приложение се прибягва само когато

Бележки: 1. По време на инфузия разликата между нормата и патологията се попълва. 2. Когато телесната температура се повиши над 37 ° C, към изчисления обем се добавят 10 ml / kg за всеки градус.

липсата на такава възможност. Това важи особено за малките деца, когато е необходимо да се вземе решение за назначаването на инфузионна терапия за ексикоза. различни етиологии(раздел.

3.3). Не трябва да се забравя също, че има редица условия, когато е необходимо да се ограничат физиологичните нужди на организма от течности. Те ще бъдат обсъдени в специални раздели, но тук ще споменем само такива като бъбречна недостатъчноств стадия на олигурия, сърдечна недостатъчност, тежка пневмония.

Таблица 3.3. Разпределението на течността в зависимост от степента на ексикоза

Като цяло трябва да се отбележи, че при определяне на обема на инфузионната терапия е необходимо да се състави програма за нейното използване. То трябва да се извършва на принципа „стъпка по стъпка“, като всеки етап не надвишава 6-8 часа и завършва с наблюдение ключови показатели. Първо, това трябва да бъде спешна корекция на нарушенията, например възстановяване на дефицита на BCC, възстановяване на дефицита на обема на течността, съдържанието на основни електролити, протеини и др. След това, ако е необходимо, инфузионната терапия се провежда в поддържащ режим с корекция на останалите нарушения на хомеостазата. Специфичните схеми зависят от вариантите на водещия патологичен синдром.

Методи за инфузионна терапия

Понастоящем единственият начин за прилагане на инфузионна терапия може да се счита за интравенозно приложение на различни разтвори. Подкожни инжекциитечности не се използват в момента, интраартериалното инжектиране се използва само за специални показания, а вътрекостното приложение на различни лекарства и разтвори днес може да се използва само в спешни ситуации (по-специално по време на реанимация и невъзможност венозно приложениелекарства).

Най-често в педиатрията се използва пункция и катетеризация на периферни вени. За това обикновено се използват вените на лакътя и гърба на ръката. При новородени и деца под 1 година могат да се използват сафенозни вени на главата. Пункцията на вената се извършва с обикновена игла (в този случай има проблеми с нейната фиксация) или със специална игла тип „пеперуда“, която лесно се фиксира към кожата на детето.

По-често прибягват не до пункция, а до пункционна катетеризация на периферните вени. Изпълнението му беше значително опростено с появата на специални катетри, носени на иглата (Venflon, Brounyulya и др.). Тези катетри са направени от специални термопластични материали, които не предизвикват почти никаква реакция от съдовата стена и съществуващи размерипозволяват да бъдат запознавани с деца от неонаталния период.