Клинично тяснанаречен таз, създаващ пречка за напредването на плода по време на раждането. причинивъзникналите диспропорции са: анатомично тесен таз, едър плод, слаба способност за промяна на костите на черепа на плода при преносна бременност, неблагоприятно вмъкване на главата, неправилни положения на плода, хидроцефалия; понякога напредването на плода се възпрепятства от атрезия на влагалището, тумори на матката, яйчниците. Изключително рядко се среща клинично тесен таз при седалищно предлежание.

Най-често несъответствието между размерите на плода и таза на жената възниква при анатомично тесен таз, т.е. в случай, че поне един от размерите му е намален с 1,5–2,0 см. Въпреки това концепциите за "анатомично тесен таз" и "клинично тесен таз" често не съвпадат, тъй като при наличие на малък плод раждането с анатомично тесен таз може да протече без усложнения и, обратно, при голям плод може да възникне диспропорция с нормални размери на таза.

Ако честотаанатомично тесен тазварира в рамките на 2,4-7,2% с устойчива низходяща тенденция, честотата на клинично тесния таз остава стабилна и в структурата на показанията за цезарово сечение е 9,4-49%. Това обстоятелство се обяснява, от една страна, с намаляването на броя на жените с анатомично тесен таз в икономически развитите страни и, от друга страна, с увеличаването на честотата на бременността с голям и гигантски плод ( 17,5%). При родилки с анатомично тесен таз честотата на клиничното несъответствие достига 30%.

Понастоящем е общопризната класификацията на анатомично тесния таз според формата и степента на стесняване, при която формите на стесняване се разделят на често срещани и редки. Честите форми на стесняване на таза включват:

1) като цяло равномерно стеснен таз;

2) плоски басейни:

а) плосък рахит,

б) прост плосък;

3) като цяло стеснен плосък таз.

Редките форми на стеснение на таза включват: напречен таз, кос таз, остеомалален таз, кифотичен таз, спондилолистезен таз.

През последното десетилетие, поради значителни трансформации в социалната и битовата сфера и напредъка в медицината, структурата на анатомично тесния таз се промени значително: „изтритите“ форми на напречно стеснения таз в някои региони на Русия започват да заемат водещо място позиция, а в групата на плоските тазове форма с намален директен размер на широките части на тазовата кухина - сплескан таз. Всъщност остеомалактичният, спондилолистезният и кифотичният таз на практика са изчезнали от клиничната практика; въпреки това се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на наклонения таз.

Най-често срещаният като цяло равномерно стеснен таз се характеризира с равномерно намаляване на всички размери поради вертикалното положение на крилата на илиума, тесен сакрум и остър пубисен ъгъл. Тези промени се развиват в резултат на общ и генитален инфантилизъм на фона на хипоестрогенизъм с последващи метаболитни нарушения и нарушения във формирането на вторични полови белези. Има четири разновидности на обикновено равномерно стеснен таз: инфантилен, мъжки таз, таз джудже и хипопластичен таз. Инфантилният таз се среща при дребни или високи слаби жени с недостатъчно изразени вторични полови белези.

Мъжкият тип таз се формира в резултат на относителна хиперандрогения през пубертета и се наблюдава при жени с висок ръст, широки рамене, добре развита мускулатура и други признаци. вирилов синдром. Голямо натоварване мускулно-скелетна системаводи до увеличаване на естествените извивки на гръбначния стълб и по-дълбоко проникване на носа на сакрума в кухината на малкия таз, както и удебеляване на костите, което причинява както промени във формата на входа на малкия таз по типа "сърце на карта" и конусообразно стесняване на кухината надолу. Тазът на колата се среща при жени с много малък ръст и се характеризира с намаляване на всички размери до 3 cm или по-малко. Хипопластичен таз се наблюдава при пропорционално построени миниатюрни жени с тънки кости. Този тип тяло се дължи на генетични фактори. Такъв таз е най-благоприятен, тъй като намаляването на външните му размери не е придружено от стесняване на тазовата кухина.

В етиологията на изтритата форма на напречно стеснения таз водещата роля се дава на дисфункция ендокринна системас преобладаване на хиперандрогенизъм в пубертета и процеси на ускоряване, характеризиращи се не само с ускоряване на пубертета, но и с метаболитни нарушения с увеличаване на индекса на тегло и растеж с непропорционално физическо развитие. При такива жени не се наблюдава увеличаване на диаметъра на входа на таза, формата на входа на малкия таз се доближава до кръг, капацитетът на малкия таз не се увеличава, височината на таза се увеличава ( разстояние от горния ръб на симфизата до седалищната израстък), сакрумът се удължава, удебелява и се сплесква. В някои случаи формата на входа на таза се доближава до надлъжно удължен овал.

Характерна особеност на плоските тазове е намаляването на техния размер в предно-задната посока. Най-деформиран от плоските тазове е плоският рахитичен таз. Крилата на илиума му са широко разгърнати, което води до изравняване на разликата в размерите на d. spinarum и d. кристалум. Въпреки това, най-изразените промени се наблюдават от страната на сакрума: сакрумът се завърта около фронталната ос по такъв начин, че основата му е близо до утробата, а тялото и върхът се отклоняват назад. Носът на сакрума рязко изпъква напред и намалява истинския конюгат, придавайки на входа на таза формата на боб или бъбрек, останалите директни размери на таза се увеличават. Сакрумът е скъсен, сплескан, разширен, което причинява деформация на лумбосакралния ромб (скъсяване на вертикалния диагонал поради сплескването на горния триъгълник на ромба на Михаелис). Често опашната кост е клюновидно извита отпред. Наред с тазовите деформации има и други признаци на рахит, прекаран в детството (изкривяване на гръбначния стълб, краката, ясно изразени промени в ребрата, S-образни ключици).

Простият плосък таз, чиято етиология не е уточнена, се характеризира с намаляване на всички преки размери на малкия таз поради приближаването на сакрума към утробата. Формата на входа на малкия таз също е бобовидна. При запазване на нормалните напречни размери на големия таз, размерите на външните и диагоналните конюгати се намаляват.

Плосък таз с намален директен размер на широката част на тазовата кухина се образува в резултат на комбинирания ефект на хипоестрогенизма и хиперандрогенизма върху тялото на момичето в пубертет. Намаляването на естествената вдлъбнатост на сакрума, неговото сплескване води до изравняване на преките размери на широките и тесните части на кухините на малкия таз и появата на пречка при движение на главата през широката му част. В същото време класическите размери на големия таз са практически непроменени, което значително усложнява диагностиката на тази форма на стесняване на таза.

Редки форми на анатомично тесен таз (наклонен, кифотичен, фуниевиден и др.) се формират на фона на костна туберкулоза, травматични нараняваниятаза, заболявания на опорно-двигателния апарат, малформации, ендокринни нарушения.

Разнообразието от форми на анатомично стесняване на таза определя характеристиките на адаптацията на вътрематочния плод към тях, т.е. механизма на представяне, въвеждане и промотиране през родовия канал. И така, за механизма на раждане с обикновено равномерно стеснен таз е характерно дълго стоене на главата със стреловиден шев, строго в един от наклонените размери на входа на малкия таз в състояние на максимална флексия. Телената точка е малка фонтанела, която е монтирана по протежение на оста на телта, т.е. в геометричния център на таза. Има "клиновидно" вмъкване на главата; последният приема ясно изразена долихоцефална форма и се простира към малкия фонтанел. Една от париеталните кости отива зад другата и двете - на челната и тилната.

Изразената конфигурация на главата и пречките от всички равнини на малкия таз водят до бавно развитие на плода, умора на родилката и риск от развитие на мозъчно-съдов инцидент (ССЗ) на плода. Невъзможността за фиксиране на главата към долния ръб на симфизата поради острия пубисен ъгъл води до високо кръвно наляганевърху перинеума и заплахата от неговото разкъсване. При изразена диспропорция на главата и таза се образува така нареченото наклонено асинклитично вмъкване със спиране на движението на плода напред с постепенно нарастване на родовия тумор. Появяват се опити и се създава впечатление за успешен изход на раждането, но плодът не напредва. При използване на третия метод за външно изследване се определя главата на плода и има заплаха от разкъсване на матката.

Характеристика на механизма на раждане с напречно стеснен таз е установяването на главата на плода над входа на малкия таз в прав или строго наклонен размер, често в изглед отзад тилно предлежание(изключително неблагоприятно), и без да прави вътрешен завой, главата се спуска към изходната равнина. Почти половината от родилките развиват диспропорция между таза и главата, прекомерното му компресиране с нарушено мозъчно кръвообращение в плода.

Сходството на формата на входа на малкия таз в плоския рахитичен и прост плосък таз определя еднаквостта на конфигурацията на главата в първия момент на раждането. На първо място, обръща внимание на дългото стоене на главата със стрелковиден шев в напречния размер на входа на малкия таз и лекото разширение на главата с образуването на предно представяне.

Целесъобразността на тези ротационни движения на главата се крие в преминаването през намаления истински конюгат на малък напречен размер на главата (8 cm) вместо голям (9,25 cm). Останалото препятствие от страната на носа на сакрума се преодолява благодарение на предната асинклитична инсерция, когато предната теменна кост, влизайки в гърба, опрян на носа с намаляване на диаметъра на главата. Сагиталният шев се отклонява назад, образува се преден асинклитизъм. Появата на заден асинклитизъм е груба патология и показва пълна диспропорция на главата на плода и таза на жената.

Разликите в механизма на раждане с плосък рахит и прост плосък таз възникват след преодоляване на основното препятствие от страната на входа на малкия таз. При плосък рахитичен таз главата, преодолявайки входната равнина, стеснена в директния размер, навлиза в разширената кухина на малкия таз. Тук главата или се огъва, извършва правилно завъртане с задната част на главата отпред и завършва механизма на раждане според вида на предното тилно предлежание; или остава разгънат, прави завой с тила назад и продължава механизма на раждането в предно главично предлежание. И в двата случая главата се движи бързо по протежение на родовия канал, настъпва "раждане на буря" - главата няма време да се адаптира към деформираните тазови кости и възниква реална заплахародова травма на плода и меките тъкани на майката.

При обикновен плосък таз, поради стесняването на всички преки размери, главата среща пречка при извършване на вътрешен завой - образува се средно (в кухината) и ниско (на тазовото дъно) положение на изметения шев, често с развитието на вторична слабост трудова дейности спиране на движението на плода напред.

При жени с плосък таз и намален директен размер първият момент на родилния механизъм не се различава от нормалния. Затруднения при напредване на главата възникват в широка част на тазовата кухина при извършване на вътрешен завой. Развива се средно и ниско напречно положение на изметения шев, наклонено асинклитично вмъкване на главата, спиране на транслационното движение, вторична слабост на раждането, остра вътрематочна хипоксия на плода. Затрудненото напредване на главата по време на стимулиране на раждането причинява нейното прекомерно компресиране с развитието на родова травма и впоследствие церебрална парализа.

При жени с общо стеснен плосък таз механизмът на раждане е непредсказуем. Например, той може да започне според вида на раждането с обикновено равномерно стеснен таз и да завърши с ниско напречно положение на сагиталния шев или, обратно, да започне като раждането с плоски тазове и да завърши с прекомерно отклонение на главата по време на нейното изригване към сакрума поради невъзможността за фиксиране на субокципиталната ямка към долния ръб на симфизата при наличие на остър пубисен ъгъл.

Разбиране на особеностите на механизма на раждането по време на различни формиах свиването на таза ви позволява да прецените адаптивните възможности на женското тяло, но не ви позволява напълно да предскажете резултата и прогнозата за предстоящото раждане. За да се отговори на тези въпроси, информацията за степента на стесняване на таза, определена от стойността на истинския конюгат, до голяма степен позволява.

В Русия все още се използва класификация, предложен от А. Ф. Палмов, според който в зависимост от размера на истинския конюгат се разграничават 4 степени на стесняване на таза:

1 степен на стеснение - 10,5-9,1 см;

2-ра степен на стеснение - 9,1-7,6 см;

3 степен на стеснение - 7,5-6,6 см;

4 степен на стесняване -< 6,5.

При 1-2 степен на стесняване на таза е възможно раждането през естествения родов канал; наличието на степен 3-4 е индикация за абдоминално раждане. В същото време тази класификация не отговаря на съвременните изисквания на перинаталната медицина за необходимостта от раждане не само на жив, но и здраво дете.

Клиничният опит убеждава, че положителни резултати при управлението на раждането през родовия канал, средният размер на плода (не повече от 3500 g), добрата способност на главата да конфигурира, координираната трудова дейност и съответствието на механизма на раждането към тази форма на стесняване се постигат с истинска стойност на конюгата от най-малко 10 см. С истинска стойност на конюгата от 8-10 см, раждането през родовия канал е изпълнено с риск от травма при раждане за майката и плода и изисква разширяване на индикациите за цезарово сечение. Стесняването на директния размер на входа на таза до 8 см или по-малко е абсолютно противопоказание за раждане през естествения родов канал.

При диагностицирането на тесен таз голямо значение се отдава на изследването на анамнестичните данни (рахит, прекаран в детска възраст, заболявания на опорно-двигателния апарат, инфекциозни заболявания и заболявания с неинфекциозен генезис, които допринасят за изоставане във физическото развитие, нарушение на формирането на менструалната функция). Важна роля играе информацията за хода и изхода на предишни раждания (продължителност на раждането, тегло на детето, усложнения при раждането, стимулиране на раждането, оперативни интервенции, раждане пострадало детеизоставане във физическото и психическото развитие).

Обективният преглед на бременна жена започва с общ преглед, който ви позволява да оцените цялостното физическо развитие, пропорционалността на физиката, промените в скелета, признаците на общ и генитален инфантилизъм. Измерете височината и телесното тегло. Обърнете внимание на формата на корема, последният, със значително стесняване на таза, придобива заострена форма при първородните и висящ при многораждащите.

Определянето на външните размери на големия таз ви позволява да получите косвена представа за неговата форма и е задължително при преглед на бременни жени. Типичните размери на различни форми на таза са дадени в таблица. един.

маса 1

Типични размери на различни форми на таза

Формата таза	разст. spinarum	разст. криза ром	разст. трохантер.	кон. външен	кон. вера
ORS - равномерно стеснени; PS - напречно стеснен; PR - плосък рахит; PP - прост плосък; OSB - общ апартамент

Наред с измерването на традиционните 4 размера на големия таз, задължително се оценяват следните параметри:

1) диагонален конюгат (12,5-13 cm);

2) Ромб на Михаелис (11 х 10 см);

4) директен размер на изхода на малкия таз (9,5 cm);

5) напречен размер на изхода на малкия таз (11 cm);

6) пубисен ъгъл (90-100°);

7) външни наклонени размери на таза;

8) страничен конюгат (разстояние между предните и задните горни илиачни шипове от едната страна) - 15 cm;

9) разстоянието от предно-горния гръбнак от едната страна до задно-горния гръбнак от другата страна (21-22 см);

10) разстояние от средата на горния ръб на симфизата до задно-горните шипове отдясно и отляво (17,5 cm); разликата в размера показва асиметрията на таза;

11) разстоянието от над-сакралната ямка до предните горни шипове от двете страни;

12) обиколка на таза на нивото на илиачните гребени (85 cm); същото на нивото на големи шишове (90-95 см);

13) височината на фундуса на матката; коремна обиколка;

14) диаметър на главата на плода (12 cm);

15) пубисно-сакрален размер (разстояние от средата на симфизата до кръстовището на 2-ри и 3-ти сакрален прешлен - точка, разположена на 1 cm под пресечната точка на диагоналите на ромба на Михаелис - 22 cm); намаляването на този размер с 2-3 cm е придружено от намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина.

С помощта на физически и ултразвукови методиопределяне на очакваното тегло на плода.

При анализ на антропометрични данни голямо значениесе дава на височината на фундуса на матката, която до голяма степен се определя от размера на главата на плода. С увеличаването на размера и теглото на плода VDM също се увеличава. Съотношението на обиколката на корема към височината на дъното на матката, по предложение на I. V. Gorbunov (1980), отразява така наречения "индекс на акушерския капацитет на родовия канал". Групата с висок риск включва жени с индекс на Горбунов 2,4 или по-малко с тегло на плода над 3000 g, продължителна бременност и нарушен метаболизъм на мазнините.

Съвсем очевидно е, че анатомично тесният таз не винаги създава пречки за раждането на плода. В същото време понятието "клинично тесен таз" винаги показва несъответствие между плода и таза. Главата, непропорционална на таза, вече в края на бременността не може да се фиксира към костния пръстен и следователно не образува надежден контактен колан с него. Често главата на плода се отклонява настрани с образуването грешна позицияплод или седалищно предлежание. Липсата на разделяне на водата на предна и задна в отговор на повишаване на тонуса на матката може да доведе до преждевременно или ранно отваряне на феталния пикочен мехур и преждевременно изхвърляне на амниотичната течност, последвано от развитие на аномалия на раждането, а дълъг безводен период и възможна инфекция на майката и плода.

Клинично тесен таз, дължащ се на диспропорция в размера на главата на плода и таза на жената, се формира след като плодът започне да се движи през родовия канал, което започва при многораждали жени от момента, в който шийката на матката е напълно разширена, а при първораждащите много по-рано - когато шийката на матката се отвори с повече от 5 см., главичката спира постъпателното си движение и за дълго време е притисната към костите на таза. Подлагат се на компресия меки тъкани- стена на долния сегмент на матката, пикочния мехур, ректума. Притискането на тези органи води до нарушено кръвообращение във вените и в резултат на това до венозен застой с развитие на оток на меките тъкани под контактната зона. Образува се оток на шийката на матката, ръбовете му се удебеляват, често висят от главата в лумена на влагалището.

При динамично наблюдение се създава погрешно впечатление за намаляване на степента на неговото разкриване. В бъдеще подуването може да се разпространи до стената на влагалището и външните гениталии. Продължителното компресиране на пикочния мехур нарушава процеса на уриниране, а диапедезата на еритроцитите от препълнени кръвни вени води до появата на кръв в урината. Прогресивното увеличаване на отока на стената на пикочния мехур нарушава и артериална циркулация- тъканите са некротични с последващо образуване на урогенитална фистула (6-7 дни след раждането). Подобни промени могат да се развият в стената на ректума с образуването на ентеро-генитални фистули.

Липсата на движение на плода напред с продължаваща интензивна родова дейност, съпътстващите процеси на контракция, ретракция и дистракция води до постепенно изтъняване на долния маточен сегмент и възникване на застрашаваща руптура на матката. Последното, поради дегенеративни промени в стената на матката, се наблюдава по-често при многораждали жени. При първични на фона на преразтягане на матката често се развива синдромът на "умора" - вторична слабост племенни сили, не се поддава лекарствена терапия. Дългият безводен период, неизбежните многобройни вагинални прегледи и родилният стрес причиняват инфекция и развитие на хорионамнионит. Форсирането на раждането през естествените родови пътища може да доведе не само до разкъсване на матката, но и до травма на срамната става - симфизит и дори нейното разкъсване.

Изключително опасни са и феталните усложнения. Продължителният ход на раждането, продължителното притискане на главата в малкия таз, изразената конфигурация на костите на черепа създават условия за развитие различни нараняванияи хипоксия на плода. Често се образуват кефалхематоми (субпериостални кръвоизливи на черепния свод), последвани от анемия на новороденото. Описани са редки случаи на хлътване на черепните кости.

Но най-опасни са вътречерепните увреждания, съпроводени с нарушено мозъчно кръвообращение и водеща причина за перинатална смъртност и заболеваемост както от травматичен, така и от хипоксичен произход.

В допълнение към масивните субдурални, субарахноидни и интравентрикуларни кръвоизливи, протичащи с изразена неврологична симптоматика, има трудни за диагностициране кръвоизливи, разпространени в мозъчните хемисфери, с "изтрита" клинична симптоматика. При по-нататъчно развитиедете в тези области образува цикатрициални адхезивни процеси, което води до появата на множество отклонения в нервно-психическата сфера и физическото развитие до развитието на хидроцефалия, хиперкинеза, епилепсия, деменция. Освен това, при тежки нарушения на мозъчната функция с развитието на необратими промени в нервно-психическата сфера, може да се образува церебрална парализа.

Провеждането на раждане с тесен таз изисква специално внимание, медицинско изкуство и здрав разум. Необходима е ясна ориентация в анатомичните особености на таза и очакваното тегло на плода (наличието на плод с тегло над 4000 g с нормални размери на таза трябва да се разглежда като общо равномерно стеснен таз от 1-ва степен на стеснение, над 5000 g - 2-ра степен на стесняване според класификацията на А. Ф. Палмов); способността да се идентифицира наличието на диспропорция, да се предвидят и предотвратят възможни усложнения.

Предвид изискванията на перинаталната медицина - раждането на здраво дете - очакваната тактика трябва да бъде изоставена своевременно в полза на цезарово сечение. Провеждането на функционална оценка на таза във втория етап на раждането е опасно за плода, а операцията за заплашваща руптура на матката е закъсняла. В съвременните условия диспропорцията на плода и таза може и трябва да се открие още в първия етап на раждането, много преди пълното разкриване на шийката на матката. Освен това трябва да се извърши цялостна оценка на акушерската ситуация преди началото на раждането.

При бременни с анатомично тесен таз и обременена акушерска анамнеза (безплодие, спонтанен аборт, раждане на увредено дете, мъртво раждане, белег на матката, седалищно предлежание, хронична хипоксиябременност, напреднала възраст на първораждащи, гестоза, екстрагенитална патология, с изключение на дълъг ход на раждане), като метод на раждане трябва да се избере цезарово сечение.

В началото на раждането се извършва функционална оценка на таза; като същевременно се фокусира върху преждевременното изхвърляне на амниотичната течност, образуването на раждане, степента на притискане на главата към входа на малкия таз. Възможно е да се установи наличието на диспропорция при отваряне на шийката на матката поне 4-5 см и липса на фетален мехур. При първородните с фиксирана глава на плода се определят идентификационните точки на главата и става възможно да се оцени знакът на Vasten и размерът на Zangemeister.

Раждането се извършва под сърдечен контрол на плода, като се използват антиспазматични средства като регулатори. контрактилна дейностматка. Приложение наркотични аналгетицине се препоръчва поради риска от маскиране на възможни усложнения. При необходимост се използват инхалационни анестетици за обезболяване на раждането.

Отклонението от нормалния механизъм на раждане трябва да предупреди лекаря, тъй като в повечето случаи това показва наличието на механична пречка за плода. Ако механизмът на раждане съответства на формата на стесняване, не е придружен от развитие на аномалии в трудовата дейност и промяна в състоянието на плода, тогава той може да се разглежда като адаптивен фактор с благоприятна прогноза за изхода на раждане. В същото време човек трябва да преразгледа историята на бременността и да разсъждава критично върху нейния ход и акушерска история.

В такива клинични ситуации като:

а) появата на положителни или "ниво" признаци на Vasten;

б) механизмът на раждане не съответства на формата на стесняване на таза;

в) отслабване на трудовата дейност или развитие на нейната дискоординация;

г) нарушение на синхронизирането на процесите на отваряне на шийката на матката и напредване на плода (при натискане на главата ръбовете на шийката на матката са дебели, но лесно разтегливи, често висят надолу във влагалището);

д) регистриране на признаци на остра вътрематочна хипоксия на плода, дори при нормален механизъм на раждане - акушерската тактика трябва да се преразгледа в посока на оперативно раждане.

Въпреки това, в редица наблюдения, особено при многоплодни, периодът на разкриване може да протече без усложнения, а клиничното несъответствие между размера на плода и таза се проявява само в периода на изгнание. В този случай е необходимо своевременно да се диагностицира пълното отваряне на шийката на матката според височината на граничния (ретракционен) пръстен, разположен в средата на разстоянието между матката и пъпа, и данните от вагиналния преглед и продължете очакваното управление на раждането (функционална оценка на таза), но не повече от 1 час при нераждали с ефективно раждане. При извършване на функционална оценка на таза не се препоръчва използването на тономоторни средства преди спускане на главата в тазовата кухина.

Липса на напредване на главата, растеж на родовия тумор, идентифициране на механизма на раждане, който не съответства на формата на стеснението, появата на симптоми на компресия на пикочния мехур и меките тъкани на родовия канал, както и преразтягане на долния сегмент на матката (повдигане на граничния пръстен до нивото на пъпа и над него, наклоненото му разположение, матката под формата на пясъчен часовник, палпиране на болезнени кръгли маточни връзки, опънати отстрани на матката), развитие на синдром на умора, слабост или дискоординация на раждането, наличието на опити при притискане на главата към входа на таза, появата на признаци на остра вътрематочна хипоксия на плода и още повече, когато заплахата от руптура на матката е индикатор че раждането трябва да завърши със спешно цезарово сечение, спиране (в последния случай) на родовата дейност с помощта на наркотични аналгетици.

Когато клинично тесният таз се комбинира с интранатална смърт на плода, се извършва плодоунищожаваща операция.

Високата степен на риск от усложнения както от майката, така и от плода с тесен таз изисква навременна предпазни мерки. В предродилната клиника трябва да се вземат мерки, насочени към ранна диагностика на аномалия на таза и степента на неговото стесняване, предотвратяване на развитието на голям плод, своевременно откриванеи лечение на фетоплацентарна недостатъчност и постнатална бременност, които намаляват адаптивния капацитет на плода по време на раждането. Препоръчва коригираща гимнастика за предотвратяване на седалищно предлежание, както и саниране на родовия канал и огнища на "спяща" инфекция във връзка с възможно оперативно раждане. Бременните жени с тесен таз се хоспитализират 10-14 дни преди очакваната дата на раждане, за да се допълнителен преглед, решаване на въпроса за най-рационалния начин на раждане и подготовка за раждане.

Продължаването на бременността с анатомично тесен таз е категорично противопоказано. В тази връзка от 38-та седмица на бременността е препоръчително да започнете да подготвяте шийката на матката за раждане, като започнете със създаването на хормонален фон под контрола на "зрелостта" на шийката на матката. При недостатъчна зрялост на шийката на матката е препоръчително да се използва високоефективен препидил гел, съдържащ 0,5 mg динопростон (простагландин Е2). Лекарството се прилага интрацервикално, без да навлиза дълбоко зад вътрешния фаринкс поради опасност от хипертонус на матката. Положителен ефектсе предоставя, като правило, 8-12 часа след инжектирането, ако ефектът е недостатъчен, лекарството се въвежда отново.

При „зряла“ шийка на матката индукцията на раждането започва чрез интравенозно приложение на простагландини Е2 или F2 (1 mg от лекарството се разтваря в 400 ml 5% разтвор на глюкоза и се прилага със скорост 20 капки / мин с цял фетален мехур) . В бъдеще дозата на простаноидите се избира индивидуално с осигуряване на 3-4 контракции / 10 минути. Фетален пикочен мехур, с благоприятен ход на раждане, продължава до началото на II период на раждане.

Всички деца, родени от жени с анатомично или клинично тесен таз, се подлагат на невросонография за диагностициране на интранатални мозъчни увреждания и тяхната локализация. Субдуралните, субарахноидалните и интравентрикуларните кръвоизливи причиняват нарушение на жизнените функции на тялото на новороденото, придружено както от признаци на възбуда, така и от депресия на централната нервна система и изискват реанимация.

По този начин, в превенцията на усложненията, произтичащи от тесния таз, водещата роля принадлежи на ранна диагностикааномалии на таза, степента на неговото стесняване, адекватна оценка на клиничното несъответствие между размера на главата на плода и таза, избор на рационална акушерска тактика и своевременно оперативно раждане.

Подбрани лекции по акушерство и гинекология

Изд. А.Н. Стрижакова, А.И. Давидова, Л.Д. Белоцерковцева

За нормален потокбременност и раждане страхотна ценаса с размерите на женския таз. При 3-6% от родилките се диагностицира намален размер на таза, което може да се превърне в пречка за естественото раждане. Тесният таз по време на бременност трябва да бъде открит от акушер-гинеколог още по време на регистрацията на жена, за което лекарят провежда всички необходими измервания и изследвания. Въз основа на размера на таза ще бъдат избрани методите и тактиката на раждането, така че жената и бебето да нямат сериозни усложнения и наранявания.

Тазът на жената се състои от две секции: голяма и малка. Плодът в матката се намира в големия таз и към 7-8-ия месец на развитие се придвижва към отвора на малкия таз - родовия канал. Когато жената започне контракции, плодът постепенно навлиза в родовия канал с помощта на различни движения с обърната глава наляво или надясно. Именно главата, като най-голямата част от бебето, първо трябва да премине през отвора, за което костите му се разместват, сплескват. Тазовите кости също са леко раздалечени, като по този начин осигуряват на детето нормален външен видв света.

Тесен таз в съвременното акушерство - сериозен проблем, във връзка с което често се планира цезарово сечение за раждане. В противен случай костният пръстен на родовия канал няма да позволи на главата на плода да излезе.

Причините за откриване на тесен таз по време на бременност:

• заболявания, претърпени в детството, довели до нарушение физическо развитиемомичета (рахит, дефицит на витамини, туберкулоза, остеомиелит, тежки инфекции);
• повишено обучение, изтощение, носене на тесни дрехи по време на растежа на момичето;
• наранявания (счупвания на тазовите кости);
• аномалии в развитието на скелета (кифоза, сколиоза);
• тумори на тазовите кости;
• хормонални смущения, водещи до формирането на мъжествена фигура.

Често размерът на таза е нормален, но естественото раждане все още е невъзможно. Това може да се случи поради следните причини:

• големи плодове (от 4 кг);
• маточни фиброиди, големи кисти, полипи;
• бременност след термин;
• екстензорно предлежание на плода;
• водянка на главата на плода.

Размери на таза: нормални стойности

Класификацията на отклоненията в параметрите на таза на бременна жена се основава главно на разделянето на 2 понятия:

1. клинично тесен таз;
2. анатомично тесен таз.

В първия случай размерите са нормални, но не съответстват на размерите на главата и тялото на плода. Анатомично тесният таз първоначално има патологично малки размери, което може да доведе до необходимостта от извършване на цезарово сечение по време на раждане. След записване в картона на жената трябва да се въведат цифри, показващи размера на големия и малкия таз. Вземат се предвид следните параметри:

1. Разстоянието, измерено между горната част на изпъкналите - илиума - кости. Нормата на индикатора е 25-26 см.
2. Разстоянието между най-отдалечените точки на илиачния гребен. Норма - 27-28 см.
3. Разстоянието между шишовете на бедрената кост. Норма 30-31см.
4. Разстоянието между пубисната симфиза и супрасакралната ямка или външен конюгат. Норма 20-21см.
5. Най-късото разстояние от носа до най-изпъкналата точка към малкия таз по дължината вътрешна повърхностсимфиза, или истински конюгат. Норма - 11см.

Въз основа на тези размери се установяват вътрешните размери на малкия таз, за ​​които е предназначена специална таблица с акушерски данни. Също така размерите се преизчисляват, като се вземе предвид масата на тазовите кости, което ще изисква така наречения „индекс на Соловьов“: ако обиколката на китката е над 14 см, се смята, че костите са масивни и тазът ще да са тесни дори след получаване на нормални числа по време на измерванията. Освен това има косвени доказателства за такава патология като тесен таз по време на бременност. Например, ако височината на жената е под 160 см, размерът на обувката е до 36, а дължината на четката е по-малка от 16 см, има голяма вероятност тазът й да е тесен.

Наред с други неща, има класификация на формите на таза на жената, от която ще зависи и възможността за естествено раждане:

1. гинекоид (нормален);
2. андроид (входът на таза има триъгълна форма);
3. антропоид (входът е надлъжно овален);
4. платипелоиден (напречно овален вход).

Анатомично тесен таз

Тазът се счита за тесен, ако основните размери (един или повече) са по-малки от нормата с 1,5 или повече сантиметра, а истинският конюгат е по-малък от 11 см. Но понякога естественото раждане с тесен таз все още е възможно, ако параметрите му съответстват според местоположението и размера на плода. Анатомично тесен таз се открива дори по време на бременност, като се установява вида на отклоненията от нормата и степента на стесняване на таза. Класификацията на тесния таз включва следните видове:

1. плосък прост;
2. плосък рахит;
3. като цяло равномерно стеснени;
4. напречно стеснени.

Понякога има и други видове тесен таз, които също включват горната класификация:

1. наклонен таз;
2. таз, деформиран от тумори, фрактури;
3. спондилолистеза на таза (на фона на аномалии в структурата на гръбначния стълб, един прешлен навлиза в кухината на малкия таз);
4. кифотичен таз.

Класификацията според степента на стеснение на таза също е много важна, тъй като ви позволява да предвидите хода на раждането и помага да се определи методът на раждане. Диференциацията на мощността взема предвид размера на истинския конюгат:

• първа степен (най-често), 9-11 см;
• втора степен 7-9 см;
• трета степен 5-7 см;
• четвърта степен - под 5 cm.

Анатомично тесният таз 1-ва степен позволява естествено раждане, както и 2-ра степен с малък плод. 3,4 градуса винаги стават недвусмислена индикация за планиране на цезарово сечение.

Клиничен тесен таз

Обикновено клинично тесен таз се открива малко преди раждането след ултразвуково сканиране или вече по време на раждането. Именно в този период може да се установи несъответствие между размера на главата и родовия канал, което теоретично може да се случи на всяка жена. Така че клинично тесният таз се дължи повече на размера на плода, докато тазът на майката може да бъде анатомично правилен. Обикновено трудности при раждането възникват, ако бебето тежи повече от 4 кг. Понякога има гигантски плод (от 5 кг.), Което става индикация за цезарово сечение. Освен всичко друго, при бременност след термин, откриването на клинично тесен таз е много по-често. Това се дължи на факта, че костите на главата вече са се втвърдили, в резултат на което не могат да бъдат разположени правилно при раждане.

Лекарят може да идентифицира клинично тесен таз преди раждането след ултразвуково сканиране. Причината за това явление може да бъде тумор на матката, неправилно поставяне на главата на бебето, малформации на плода и др. Има класификация клиничен типпатологии, което ги диференцира по степени. Това подразделение се основава на отчитане на такива показатели като размера, формата на главата на плода, особеностите на неговото въвеждане в родовия канал и специални признаци на несъответствие. Класификацията е:

1. първа степен или леко несъответствие;
2. втора степен или сериозно несъответствие;
3. трета степен или пълно несъответствие.

Диагностика на тесен таз

За да се избегнат проблеми с развитието и раждането на дете, трябва да се идентифицира анатомично тесен таз дори по време на бременност. При поставяне на диагнозата жената трябва да бъде хоспитализирана 14 дни преди датата на очакваното раждане, за да роди навреме. Има няколко метода за диагностициране на тази патология, които се използват в комбинация. Те включват:

1. Събиране на анамнеза, изясняване на тежки детски заболявания, които могат да причинят намаляване на размера на таза;
2. инспекция външна формакорем: обикновено с тесен таз, може да бъде остър на вид или, при бременни жени, които не са с първо дете, може да бъде увиснал;
3. Измерване на височина, тегло, обиколка на ръката, определяне на размера на стъпалото;
4. Извършване на всички необходими измервания с помощта на тазомер (пелвиометрия);
5. Извършване на ултразвук, който ще помогне да се определи размерът на истинския конюгат, както и размерът на главата на плода. Понякога първият индикатор се определя чрез вагинален преглед;
6. В трудни случаи, например с аномалии в структурата на костите, може да се наложи рентгеново изследване (в екстремни ситуации, тъй като това изследване се отразява негативно на плода). Процедурата се нарича рентгенова пелвиометрия и се извършва с микродозова цифрова рентгенова апаратура.

Важен инструмент за диагностициране на патология се превръща в тазомер - компас със сантиметрова скала. В допълнение към измерването на параметрите на таза, той се използва за определяне на дължината на плода, приблизителните размери на главата.

В допълнение към горните параметри, отразяващи наличието на нормален таз по време на бременност, се изчисляват следните показатели:

• Ромб на Михаелис. Ъглите му са ями над опашната кост, отстрани. Нормата на надлъжния размер на ромба е 11 cm, напречният размер е 10 cm.
• Индекс на Франк. Представлява разстоянието от издънка 7 шиен прешленкъм югуларната ямка. И двата показателя съответстват на измерванията на истинския конюгат.

Не забравяйте да измерите китката, за да определите индекса на Соловьов (масивността на костите), тъй като този показател може да повлияе на действителния размер на тазовите кости. 2 седмици преди раждането (на 38-та седмица), понякога след хоспитализация, всички измервания се повтарят и се извършва ултразвукова фетометрия (определяне на размера на главата, корема, бедрените кости на плода).

Протичането на бременността с тесен таз: има ли опасност за бебето

Поради стеснението на костите, плодът може да бъде принуден да заеме неестествени позиции вътре в матката. Най-често се регистрира седалищно предлежание на плода, по-рядко - напречно, наклонено предлежание. Освен това, когато диагностицира пренаталното състояние на бременна жена и дете, лекарят може да забележи, че главата не пасва на родовия канал, а е много по-висока. В резултат на това през последния триместър жената често развива задух, аритмия (поради изместване на сърцето, белите дробове), а бременността е склонна да преуморява. Получава се порочен кръг: новородено бебе, чиито кости вече са се втвърдили, не може да се роди само или се наранява при раждането.

Раждане и тесен таз

Ако стеснението е леко (1-2 градуса) и размерът на плода е нормален, тогава често се извършва раждане естествено. Как ще протече раждането при тесен таз до голяма степен зависи от развитието на плода, неговото състояние, предлежание, правилното влизане на главата в родовия канал, формата и големината на главата. Възможни усложненияЕстественото раждане може да бъде:

• ранно изтичане на амниотична течност;
• притискане на главата на плода към таза;
• бавно отваряне на шийката на матката;
• удължаване на първия етап от раждането;
• силна болка при контракции;
• слабост на трудовата дейност;
• пролапс на дръжката, краката;
• нарушение на церебралната циркулация;
• черепни, гръбначни наранявания на плода;
• притискаща глава на пъпната връв, исхемия и смърт на плода;
• раздуване, руптура на матката.

На фона на увреждане на тъканите на шийката на матката след раждане често се развива ендометрит, по време на раждане - амнионит, плацентит, инфекция на плода. Понякога, на фона на компресия на околните тъкани, впоследствие се появяват фистули върху ректума, пикочните пътища. Всички тези рискове често налагат цезарово сечение при тесен таз. Абсолютни показания са 3, 4 степен на стеснение, наличие на тумори, костни деформации.Освен това в повечето случаи се предписва цезарово сечение, ако бременната жена е на възраст над 30 години (дори при леки степени на стесняване). Понякога налага цезарово сечение и клинично тесен таз, който може да се установи в самия процес на раждане.

Предотвратяване на патология

В много случаи родителите могат да предотвратят образуването на патология при момиче и да предотвратят големи проблемив бъдеще. До 18-годишна възраст трябва внимателно да следите храненето, което трябва да бъде пълно и достатъчно. Също така, ако е възможно, си струва да се предотвратят сериозни инфекциозни заболявания, наранявания, да се изключат тежките спортове, да се спазват умерени физическа дейност, лекувайте всички хронични патологии, водете здравословен начин на живот.

Все по-често с гинекологични прегледипо време на бременност лекарите казват, че размерът на женския таз и плода не съответстват един на друг. Това пречи на нормалното протичане на раждането. Често тази ситуация е толкова опасна, че се предлага цезарово сечение на родилка, за да се избегнат нежелани последствия. Какво е тесен таз по време на бременност и как може да навреди на бебето?

Тазовите кости са плътен пръстен, през който главата на бебето ще трябва да премине по време на раждането му. Проблемът е, че тази костна формация е практически неразтеглива. Може би само леко несъответствие (само половин сантиметър) поради факта, че симфизата (хрущялът) леко се омеква преди раждането.

По принцип тазът е неподвижен. И ако обиколката на черепа на детето е по-голяма от този костен пръстен, гинеколозите са принудени да диагностицират тази анатомична особеност на женския скелет и да я препоръчат. Каква може да е причината за такава необичайна патология?

Според статистиката. AT последно времечестотата на диагностициране на тесен таз е намаляла в сравнение с предходни години. Това е само 7%.

Причините

Повечето от жените, които са били диагностицирани с тесен таз по време на бременност, смятат, че това е - идиосинкразияструктурата на техния скелет, с който са родени. Всъщност в 90% от случаите този проблем се придобива.

Основните причини за тесен таз включват:

• здравословни проблеми в детството: прекаран рахит, неправилно хранене, прекомерен стрес провокират отклонения във физическото развитие;
• наранявания в областта на таза: фрактурите на костите водят до тяхната сериозна деформация и намаляване на размера;
• тумори в тази зона: остеоми стесняват празнината между костите;
• хормонални нарушения, водещи до хиперандрогенизъм, който се характеризира с широки рамене и тесен мъжки таз;
• акселерация на момичетата по време на юношеството, което води до напречно стеснен таз;
• костни инфекции: туберкулоза, остеомиелит, разрушаващи костната тъкан и водещи до деформации на таза;
• ортопедични заболявания (например сколиоза).

Те също така говорят за същото явление, ако плодът е твърде голям и има риск да не попадне в тазовия пръстен, дори ако е с нормален размер.

Параметрите кой таз се счита за тесен за раждане отдавна са разработени в гинекологията, така че лекарят ще отговори на този въпрос след подходящи измервания и прегледи. В зависимост от вида на тази патология ще се вземе решение как ще се роди бебето - чрез цезарово сечение или.

каква е тайнатаАко по-рано тесният таз беше основно анатомична особеностна женския скелет, днес родилките трябва да се справят с този проблем поради факта, че големите деца започнаха да се раждат по-често.

Класификация

Според класификацията има два вида патология - анатомично или клинично тесен таз по време на раждане, които се различават по отношение на нормата.

Анатомични

Гинеколозите диагностицират анатомично тесен таз, когато има стесняване на костите, което е отклонение от средностатистическата норма. Не винаги служи като индикация за цезарово сечение, тъй като плодът може да откаже да бъде малък и свободно да премине през родовия канал без нараняване. Този вид патология има своя специална класификация.

По вид контракция:

1. Равномерно стеснени.
2. Апартамент.
3. Напречно стеснени.

Според степента на стесняване (класификация на Лицман):

• 1 градус

Ако жената има тесен таз от 1-ва степен по време на бременност, тя има право да ражда сама. Въпреки това, млада майка и екип от лекари трябва да бъдат подготвени за различни усложнения на раждането. В такива случаи хирургът и анестезиологът обикновено биват предупреждавани за безопасност. По всяко време може да се наложи те да се намесят.

• 2 степен

Ситуацията е малко по-сложна, когато жената е диагностицирана с тесен таз от 2-ра степен по време на бременност: естественото раждане е разрешено, но при определени условия. Най-често се разрешава да раждате сами, ако бременността е преждевременна и плодът не е твърде голям.

• 3 степен

Естественото раждане не е възможно. Ако се диагностицира тесен таз от 3-та степен, това медицинско показаниеза цезарово сечение. Една жена е хоспитализирана предварително (2 седмици преди желаната дата), като я назначава почивка на леглои абсолютен мир.

• 4 степен

Ако по време на бременност се окаже, че бъдещата майка има тесен таз от 4-та степен, детето й може да се роди само чрез цезарово сечение.

Клинични

Ако размерите на родилката са нормални, но в навечерието на раждането се окаже, че плодът е твърде голям и не може да премине през тазовия пръстен без нараняване, те говорят за клинично тесен таз. Но при следваща бременност, ако бебето е по-малко, такава диагноза няма да бъде поставена. Така че, ако няма други индикации за цезарово сечение, раждането ще се проведе по естествен път.

Клинично тесният таз се диагностицира само през последните месеци на бременността или дори непосредствено преди раждането и класификацията му в акушерството не е разработена. Най-честите причини за клинично тесен таз са:

• неправилно поставяне на главата;
• голям размер на плода;
• различни малформации на детето;
• грешно представяне.

Всички тези явления могат да бъдат изяснени още непосредствено преди самото раждане или още в процеса им. Решението трябва да се вземе много бързо, диагнозата клинично тесен таз се основава на специфични акушерски признаци и симптоми. В този случай се извършва.

Независимо от вида си, тесният таз в акушерството се счита за сериозно усложнение, което може да доведе до опасни последици при неправилен подход. Опитен, професионален лекар, при първото подозрение за тази особеност на женския скелет, взема подходящи мерки и през цялата бременност контролира размера на тазовите кости, така че да не възникне непредвидена ситуация по време на раждането на бебето. Как се диагностицира тази патология?

За справка.Хидроцефалията е опасна и често срещано заболяване, водянка на мозъка при бебе, което се характеризира с огромния размер на главата му. Няма да премине през тазовия пръстен.

Диагностика

Много бизнес и най-активните майки се опитват сами да разберат как да определят дали тазът е тесен за раждане и дали могат да родят сами с един или друг размер. Всъщност нито у дома, нито „на око“ не може да се направи. Диагнозата е възможна само в болница, тя се извършва изключително от професионален лекар с помощта на специфичен акушерски инструмент, който се нарича тазомер. Той определя следните размери:

• междукостното разстояние се измерва между предните илиачни (свързващи таза с гръбначния стълб) ости (процеси), обикновено трябва да бъде повече от 25 cm;
• разликата между най-отдалечените точки на илиачните кости, обикновено - повече от 28 cm;
• разстоянието между шишовете (големи) на бедрената кост, желаната норма е повече от 30 см;
• истинският конюгат се измерва при вагинален преглед, това е разстоянието между срамната става и на горна точка(нос) на сакрума; счита се за нормално, когато акушерът не може да достигне до тази точка;
• външен конюгат - празнината между над-сакралната ямка, която се намира в лумбосакралната област, и горния ъгъл на пубисната симфиза, определена норма е повече от 20 cm;
• ромб на Михаелис над опашната кост, в зоната на сакрума, границите на който обикновено са ясно видими, всички страни са симетрични: напречните са 10 cm, вертикалните са 11 cm;
• Индексът на Соловьов ви позволява да оцените дебелината на костите, което също може да попречи на нормалното раждане - това е обиколката на китката, максималната норма е не повече от 14 см.

В редки случаи се прави рентгенова снимка за уточняване на параметрите, но може да навреди на плода. Ултразвуковото изследване също ви позволява да оцените размера на тесния таз по време на бременност. В клиничните случаи, когато тези данни не могат да бъдат получени предварително, акушер-гинеколозите се ръководят от специални признаци и симптоми.

през страниците на историята.С. А. Михаелис е немски гинеколог от 19 век, чието име носи известния сакрален ромб, който определя дали жената може да роди сама или не е желателно.

Признаци на клинично тесен таз

Непосредствено преди раждането, ако раждащата жена има признаци на клинично тесен таз, се препоръчва цезарово сечение. Тези симптоми включват следните патологии и усложнения:

• главата на бебето не притиска тазовите кости на входа;
• биомеханизмът на раждането е нарушен;
• амниотичната течност се излива извън времето;
• контракция на матката е нарушена: отслабване на нейната активност, дискоординация, преждевременна поява на опити;
• шийката на матката вече е напълно отворена и напредването на плода все още не е започнало;
• главата е в тазовата равнина твърде дълго;
• продължителен ход на раждането;
• деформация на главата, раждане тумор, хематоми,;
• проблеми с пикочен мехур: натискането му, задържане на урина, примеси на кръв в урината;
• заплаха от руптура на матката.

Ако една жена има клинично тесен таз и голям плод за поне един от тези признаци, екип от лекари в 98% от случаите извършва спешно цезарово сечение, за да се избегне смърт или нараняване на плода по време на преминаването му през родовия канал. Това е единственият правилен изход от тази ситуация, медицински напълно обоснован и препоръчителен.

Разбира се, такива раждания с тесен таз са много по-трудни, отколкото с анатомични, тъй като можете да се подготвите за последните предварително.

На бележка.Вътрематочна хипоксия - кислородно гладуванедете, което може да бъде фатално, ако плодът не бъде отстранен навреме.

Признаци на анатомично тесен таз

Основният признак на анатомично тесен таз е несъответствието между неговите размери и нормите, посочени по-горе. Но има нетърпеливи млади майки, които не могат да чакат лабораторните измервания и искат предварително да знаят дали не са предразположени към такава диагноза. Има такива признаци и те обикновено включват:

• къси ръце (дължина на четките - не повече от 16 см);
• къси пръсти: дължина на палеца - не повече от 6 см, среден - не повече от 8;
• малък размер на крака: по-малко от 36;
• малък растеж: не повече от 150 см;
• изкривяване на гръбначния стълб, крайниците, куцота, ортопедични заболявания;
• нараняване на таза;
• усложнения при предишни раждания;
• нередовен менструален цикъл;
• андрогенна (мъжки тип) физика.

Не си мислете обаче, че ако една от тези характеристики се отнася за вас, това означава, че имате анатомично тесен таз. Това са показателни признаци, които се наблюдават при 98% от жените, които са били диагностицирани с такава диагноза по време на бременност. Просто трябва да имате предвид тези факти, за да се подготвите предварително за всичко възможни последствия. И няма нужда да се страхувате от тях: анатомично тесният таз има огромно предимство пред клиничния: позволява ви да се подготвите за раждане предварително.

Понякога се случва.Често малките жени се оказват много по-издръжливи от тези, които имат по-внушителни размери по отношение на раждането. Те раждат сами, дори големи бебета.

Ходът на раждането

Повечето жени, които са се сблъскали с проблема с тесния таз, се интересуват дали е възможно да раждат сами с тази диагноза.

В клиничните - не, цезаровото сечение не може да се избегне, в противен случай рискът от смърт или нараняване на плода е твърде голям. С анатомични всичко ще зависи от степента на патология. Първият например позволява на бебето да се роди само, без хирургична интервенция. Но раждането с тесен таз от 2-ра степен (и по-горе) в повечето случаи завършва с цезарово сечение.

Тук е много важно да се подчинявате на лекаря във всичко: само той може да препоръча как да раждате във вашия случай, като вземе предвид всички индивидуални параметри и размера на таза. Ако има и най-малка заплаха, че детето ще пострада при преминаване през тазовия пръстен, по-добре е да не настоявате за естествено раждане. Цезаровото сечение е единственият правилен изход в такава опасна ситуация.

Ако една жена е диагностицирана с тесен таз по време на бременност, лекарите ще трябва да решат дали тя ще може да роди сама или ще трябва да се подложи на секцио. За това се извършва голям бройизследвания, всички видове измервания на костите се правят, за да се изключи възможността от нараняване на майката или детето по време на раждане. Успешното раждане на бебе до голяма степен ще зависи от професионализма на лекарите и правилното решение, взето навреме.

Тазът на възрастна жена се състои от четири кости: две тазови (безименни), сакрум и опашна кост, които са свързани помежду си с хрущял и връзки. От своя страна тазовата кост се образува в резултат на сливането на илиума, пубиса и исхиума на възраст 16-18 години. Женският таз е по-широк и по-обемен от мъжкия, но по-малко дълбок. Наличието на нормален таз е едно от основните условия за нормално протичане на раждането. Различни отклонения в структурата на таза и неговата симетрия могат да доведат до усложнено протичане на бременността и да затруднят преминаването на детето през родовия канал или напълно да възпрепятстват естественото раждане.

Измерване на таза по време на бременност

Когато жената е регистрирана за бременност, както и при приемане в родилния дом, лекарят извършва подробен преглед и измерване на таза. Обърнете внимание на формата на таза, симетрията на местоположението анатомични ориентири(предно-горни и задно-горни шипове и илиачни гребени) и сакрален ромб (Michaelis rhombus).

Rhombus Michaelis е платформа, разположена на задна повърхностсакрум. Горният ъгъл е разположен във вдлъбнатината между спинозните процеси на 5-ия лумбален прешлен и началото на средния сакрален гребен, страничните ъгли съответстват на задните горни илиачни шипове, а долният съответства на върха на сакрума. Обикновено ромбът е симетричен и когато различни опциитесен таз променя своята форма и размер на напречните и вертикалните диаметри.

За прогнозиране на характера на раждането най-голямо значение има изследването на размерите на малкия таз. Повечето вътрешни размери обаче не са достъпни за измерване, следователно външните размери обикновено се измерват и се преценява по размера и формата на малкия таз. За да получите представа за дебелината на женските кости, измерете обиколката със сантиметрова лента става на киткатабременна ( Индекс на Соловьов). Средно е 14 см, ако стойността е по-голяма, тогава може да се приеме, че тазовите кости са по-масивни и размерът на неговите кухини е по-малък, отколкото може да се очаква от външното измерване на таза.

За измерване на таза се използва специален инструмент - таз. Има формата на компас със скала, върху която са нанесени деления от сантиметър и половин сантиметър. По време на измерването жената лежи на диван с открит корем. Обикновено се измерват четири размера на таза:

• Дистанцияspinarum- разстоянието между предните горни илиачни шипове (най-изпъкналите точки на предната повърхност на таза). Обикновено е 25-26 см.
• Дистанциякристарум- разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени, средно 28 - 29 cm.
• Дистанцияtrohanterica- разстоянието между големите трохантери на бедрената кост, този размер е 31 - 32 cm.

важноСъотношението между тези три измерения е важно. Обикновено разликата между тях е 3 см, а намаляването на тази стойност показва стесняване на таза.

• Конджгатавъншен, външен конюгат, директен размер на таза - разстоянието между горния ръб на пубисната става и горния ъгъл на сакралния ромб, обикновено равно на 20 21 cm. По размера на външния конюгат се оценява размерът на истинския конюгат, който характеризира директния размер на равнината на влизане в малкия таз, обикновено е 10-11 cm. При промени в този размер може да има неправилно вкарване на главата в тазовата кухина и в резултат на това усложнен ход на раждането. Също така е възможно да се определи размерът на истинския конюгат по време на вагинален преглед на жена чрез измерване на диагоналния конюгат, но най-често при нормален размер на таза носът на сакрума не е постижим.

Ако по време на прегледа има съмнения за възможно стесняване на изхода на таза, тогава лекарят измерва и размерите на тази равнина:

• Прав размер- от получената стойност трябва да се извади разстоянието между средата на долния ръб на пубисната симфиза и върха на опашната кост, 1,5 cm (приблизителна дебелина на тъканта) и полученият резултат е средно 9,5 cm.
• Напречен размер- разстоянието между седалищните туберкули, обикновено е 11 cm.

При наклонен таз се измерват наклонени размери и сдвоените разстояния се сравняват едно спрямо друго, за да се открие асиметрия.

Понякога, за да се определи истинската конюгата на таза, местоположението на главата на плода и характеристиките на нейното поставяне, ултразвукова процедурапрез предната коремна стена. Трансвагиналният ултразвук ви позволява да измерите преките и напречните размери на малкия таз.

По строги показания, ако е необходимо, се получи Допълнителна информацияза състоянието на тазовите кости, техните стави, наличието на деформации, поведение Рентгеново изследване на таза.

По време на раждането, в процеса на движение през родовия канал, детето преминава през четири равнини на малкия таз. Според разположението на шевовете върху главата на плода и костните ориентири на таза на жената лекарят определя тяхното взаимно разположение, правилно поставяне и скорост на придвижване. Това ви позволява да диагностицирате различни нарушения и да промените тактиката на раждането навреме. Например, ако размерът на главата на плода и таза на жената не съвпадат (клинично тесен таз), той не е фиксиран в равнината на входа на малкия таз и контракциите и опитите не са ефективни. И за благоприятен изход от раждането за майката и детето е необходимо да се извърши цезарово сечение.

широк таз

Широкият таз се среща по-често при високи едри жени и не е патология. Открива се по време на рутинен преглед и измерване на таза. Размерите му са с 2-3 см по-големи от нормалния таз. Раждането с широк таз протича нормално, но може да бъде бързо. Времето за преминаване на детето през родовия канал се намалява, във връзка с това могат да се наблюдават разкъсвания на шийката на матката, вагината и перинеума.

тесен таз

В акушерството се разграничават две понятия – анатомично и клинично тесен таз

Анатомично тесен тазпомислете за таза, при който всички или поне един размер са с 1,5 - 2 см под нормата. Но се случва дори при анатомично стеснение раждането да протича нормално, когато детето е малко и главата му преминава през таза на майката без никакви усложнения.

Клинично тесен тазможе да е с нормални размери, но ако детето е голямо, тогава може да има несъответствие между главата на плода и таза на майката. В този случай раждането през родовия канал може да доведе до сериозни усложнениясъстоянието на майката и плода, следователно при първите признаци на несъответствие се разглежда възможността за операция.

Причини за развитието на тесен таз:

• рахит;
• Недохранване в детството;
• Церебрална парализа;
• детски паралич;
• Вродени аномалии на таза;
• Фрактури на таза;
• Тумори на малкия таз;
• Гръбначни изкривявания (кифоза, сколиоза, спондилолистеза, деформация на опашната кост);
• Заболявания и изкълчване на тазобедрените стави;
• Бърз растеж по време на пубертета с излишък на андрогени;
• Значителен психо-емоционален и физически стрес по време на пубертета.

Разновидности на тесен таз:

• Сравнително често срещани форми

1. Напречен таз.
2. Плосък таз:
3. Прост плосък таз;
4. Плосък рахитичен таз;
5. Таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината.
6. Общ равномерно стеснен таз.

• Редки форми:

1. Наклонен и наклонен таз;
2. Тазът, стеснен от екзостози, костни тумори поради фрактури с изместване;
3. Други форми на таза.

ДопълнителноПонастоящем изтритите форми на тесния таз са по-чести, което създава значителни трудности при тяхното разпознаване.

Бременните жени със стеснен таз са изложени на висок риск от развитие на усложнения и са на специална регистрация в предродилната клиника. Поради стесняване на размера на таза, главата на плода не може да се монтира правилно и поради това често има неправилни положения на плода - напречно и косо. Седалищното предлежание се среща три пъти по-често, отколкото при бременни с нормален таз. Жени с тесен таз последните месецибременност поради високото положение на дъното на матката, сърцето се измества и движението на белите дробове е ограничено, така че задухът им е по-изразен и продължава по-дълго. 1-2 седмици преди раждането бременната жена се изпраща в родилния дом за изясняване на диагнозата и избор на рационален метод на раждане. При стеснение на таза I степен и малки размери на плода и правилно поставяне раждането може да протече нормално. Но най-често има някакви усложнения (неправилно поставяне на плода, преплитане на пъпната връв, фетална хипоксия, прееклампсия), след което се предписва планирано цезарово сечение.

При естествено раждане жената с тесен таз трябва да е под специален контролот самото начало на раждането. Ако главата на плода не е притисната към входа на малкия таз, но вече е започнала, тогава може да има ранно изтичане на амниотична течност и пролапс на пъпната връв, ръцете или краката на плода. Възможно е също да се развият различни аномалии на трудовата дейност. В такава ситуация се отива на спешна операция.

Болка в таза по време на бременност

През втората половина на бременността жените могат да изпитат болка в таза различна интензивности продължителност. Причините винаги са различни, така че е много важно точно и подробно да разкажете на лекаря за вашите чувства.

Ако болят тазовите коститогава най-вероятно това е причинено от липса на калций в костната тъкан. Болката обикновено е постоянна, болезнена, не зависи от движението и положението на тялото. Назначете комплексни препарати от калций и витамин D.

С увеличаване на размера на матката, връзките, които я държат, започват да се разтягат, което може да се прояви с болка при ходене и движения на плода. Препоръчва се за профилактика. Под действието на пролактин и релаксин връзките и хрущялите на таза се подуват и омекват, за да се улесни преминаването на плода през родовия канал. В тази връзка до края на бременността обиколката на таза може да се увеличи с 1 - 1,5 см, а след раждането, когато хормоналният фон се върне на предишното си ниво, всички тези промени изчезват. Много рядко се наблюдава прекомерно подуване на срамната симфиза, което се проявява с извиващи болки в срамната област и невъзможност за повдигане на прав крак от легнало положение - това е симфизит. Това състояние може да бъде и усложнение на раждането. Лечението зависи от степента на несъответствие.

При разширени вени на влагалището и срамните устни може да има усещане за тежест на спукване, което се дължи на стагнация на кръвта. При всякакви прояви на разширени вени е необходимо да се носят компресионни чорапи, или превържете краката с еластични бинтове, за да предотвратите тромбоемболични усложнения.

Тесният таз се счита за един от най-сложните и трудни раздели на акушерството, тъй като тази патология може да доведе до развитие на опасни усложнения при раждането, особено ако не се извършват правилно. Според статистиката анатомичното стесняване на тазовите кости се среща в 1-7,7% от случаите, докато при раждане такъв таз става клинично тесен в 30%. Ако вземем общия брой на всички раждания, тогава тази патология представлява около 1,7% от случаите.

Концепцията за "тесен таз"

В периода на изхвърляне на плода от матката или в периода на изтласкване детето трябва да преодолее костния пръстен, който се образува от костите на малкия таз. Този пръстен се състои от 4 кости: опашната кост, сакрума и две тазови кости, които се образуват от седалищната, пубисната и илиума. Тези кости са свързани помежду си чрез връзки и хрущяли. Женският таз, за ​​разлика от мъжкия, е по-голям и по-широк, но има по-малка дълбочина. Тазът с нормални параметри играе важна роля за нормалното физиологично протичане на раждането без усложнения. Ако има отклонения в симетрията и конфигурацията на таза, размерът му намалява, тогава костният таз служи като вид пречка по време на преминаването на главата на плода.

Практически се класифицират два вида тесен таз:

клинично тесен таз възниква, когато има несъответствие между анатомичните размери на таза на жената и размера на главата на детето по време на раждане (обаче, дори ако има анатомично стесняване на таза по време на раждане, функционално тесен таз не винаги може да се появи , например, когато плодът е малък или обратно, когато функционалните показатели на таза са нормални, но големият размер на бебето води до развитие на клинично тесен таз);

анатомично тесният таз се характеризира със стесняване на няколко или един размер с 2 или повече сантиметра.

Причините

Причините за тесния таз са различни - при несъответствие в параметрите на тазовите кости на майката и главата на бебето или при наличие на анатомично стеснение.

Етиология на анатомично стеснения таз

Следните фактори могат да провокират появата на анатомично стеснен таз:

тежка физическа работа и недохранване в детството;

чести настинки, както и повишена физическа активност в юношеска възраст;

невроендокринни патологии;

късно начало на менструация, нарушение на детеродната функция, неуспехи в менструалната функция.

Анатомичното стесняване на таза възниква поради следните причини:

дислокации на тазобедрените стави;

излишък на андрогени, хипер- и хипоестрогенизъм;

нарушен минерален метаболизъм;

професионални спортове (плуване, гимнастика, облизване);

психоемоционален стрес и стресови ситуации, които провокират появата на "компенсаторна хиперфункция на тялото", което води до образуването на напречно стеснен таз;

ускорение (бързо нарастване на дължината на тялото на фона на бавно увеличаване на напречните параметри на таза);

увреждащи фактори, които са повлияли на плода в пренаталния период;

тумори и екзостози на таза;

детски паралич;

наследственост и особености на конституцията;

церебрална парализа;

изкривяване на гръбначния стълб (фрактури на опашната кост, сколиоза, кифоза, лордоза);

фрактури на тазовите кости;

костни тумори, костна туберкулоза, остеомалация;

• изоставане в сексуалното развитие;

  инфантилизъм, както сексуален, така и общ.

Етиология на функционално тесен таз

Диспропорцията между таза на майката и главата на детето по време на раждане се причинява от:

предположение на тазовия край;

атрезия (стеснение) на влагалището;

неоплазми на яйчниците и матката;

патологично вмъкване на главата (фронтални вмъквания, асинклитизъм);

неправилно положение;

трудност в процеса на конфигуриране на костите на черепа на детето (с истинско преобличане);

голямо тегло и размер на плода;

анатомично стесняване на таза.

Раждането, усложнено от клинично тесен таз, завършва с цезарово сечение в 9-50% от случаите.

Тесен таз: разновидности

Има много класификации на анатомично стеснения таз. Доста често в акушерската литература е представена класификация, която се основава на морфорадиологични признаци:

Гинекоиден тип

Той съставлява около 55% от общия брой тазове, е нормален тип женски таз. Телосложението на бъдещата майка женски тип, тънка талия и шия, широки бедра, ръстът и теглото са в рамките на средните.

андроид таз

Той е мъжки таз и се среща в 20% от случаите. Жената има мъжествена физика, а именно липсата на изразяване на талията, дебел врат на фона на тесни бедра и широки рамене.

Антропоиден таз

Присъщо на приматите и представлява около 22% от случаите. Тази форма се отличава с увеличаване на директния размер на входа, който значително надвишава напречния размер. Жените с тази конфигурация на таза са високи, слаби, раменете им са доста широки, докато бедрата и талията са тесни, краката са тънки и удължени.

Платипелоиден таз

Формата наподобява плосък таз и се среща при 3% от жените. Жена с такъв таз има висок ръст, изразена слабост, намалена еластичност на кожата и недоразвити мускули.

Стеснен таз: форми

Класификация на тесния таз според Красовски:

Често срещани форми:

напречно стеснен таз (Robertovsky);

общо равномерно стеснен таз (ORST) – най чест изглед, което се наблюдава в 40-50% от общия брой басейни;

плосък таз, който се среща в 37% от случаите, се разделя на:

• таз с намалена широка част на тазовата кухина;

  плосък рахит;

  прост плосък (Девентровски).

Редки форми:

деформация на таза с фрактури, екзостози, костни тумори;

наклонен и наклонен;

други форми:

• асимилация;

  остеомалактичен;

  форма на спондилолистеза;

  кифотична форма;

  фуниевидна;

  общ апартамент.

Степени на свиване

Класификацията, предложена от Палмов, се основава на степента на стесняване на таза:

по дължината на истинската конюгата (обикновено 11 cm) се отнася до плосък таз и ORST:

• първа степен - под 11 см, не по-къс от 9 см;

  втора степен - показатели на истинския конюгат от 9 до 7,5 cm;

  трета степен - дължината на истинския конюгат е от 7,5 до 6,5 cm;

  четвърта степен - абсолютно тесен таз, по-къс от 6,5 см.

според параметъра на напречния диаметър на входа на малкия таз (нормата е 12,5-13 см), се отнася до напречно стеснен таз:

• първата степен е напречният диаметър на входа на малкия таз в рамките на 12,4-11,5 cm;

  втора степен - напречен диаметър на входа - 11,4-10,5 cm;

  трета степен - напречният диаметър на входа на малкия таз е по-къс от 10,5 cm.

по отношение на диаметъра на широката част на тазовата кухина (нормално 12,5 cm):

• първа степен - диаметърът е 12,4-11,5 см;

  втора степен - диаметър под 11,5 см.

Размери на анатомично стеснения таз с различни форми

Тесен таз: таблица с размери в сантиметри

	Форма на таза
	прост апартамент	плоскорахитичен		напречно стеснени	нормално
на открито					25/26-28/29-30/31
Външен конюгат
Диагонален конюгат
Истински конюгат
Ромб Михаелис
вертикален диагонал
Хоризонтален диагонал
Входна равнина
Страничен конюгат
Напречен
Диференциален критерий	Намаляване на преките размери във всички равнини	Намаляване на директния размер на равнината на влизане в малкия таз	Равномерно намаляване на параметрите (всички) с 1,5 см	Скъсяване на напречни размери	Липсва

Диагностика

Стеснения таз се диагностицира и оценява в предродилна клиника, в деня на регистрация на бременна жена. За да определи тесния таз по време на бременност, лекарят трябва да проучи анамнезата, да извърши обективен преглед, включително вагинален преглед, измерване на таза, палпация на матката и тазовите кости, преглед на тялото, антропометрия. Ако е необходимо, могат да бъдат предписани допълнителни методи за изследване: ултразвуково сканиранеи рентгенова пелвиометрия.

анамнеза

Важно е да се обърне внимание и да се проучат условията на живот и заболяванията на бременна жена в детството ( хронична патологияи наранявания, усилени спортове, тежка физическа работа и неправилно хранене, хормонален дисбаланс, костна туберкулоза и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Данните от акушерската анамнеза също са важни:

има ли мъртво раждане или смърт на новородено в неонаталния период;

каква е причината за оперативното раждане, има ли черепно-мозъчни увреждания на плода по време на раждането;

Как минаха предишните раждания?

Обективно изследване

Антропометрия

Ниският растеж (под 145 см) в повечето случаи показва наличието на стеснен таз. Наличието на напречно стеснен таз обаче е възможно и при високи жени.

Оценка: силует, телосложение, походка

Доказано е, че при наличие на силно издаден напред корем, центърът на горната част на тялото се измества назад за поддържане на баланс, докато кръстът се избутва напред, увеличавайки лумбалната лордоза, както и ъгъла на таза.

Оценка на формата на корема

Известно е, че първораждащите жени имат еластична предна коремна стена, в резултат на което коремът придобива заострена форма. Многораждалите жени имат увиснал корем, тъй като главата в края на гестационния период не е вкарана във входа на таза (стеснена), докато фундусът на матката е висок, а самата матка има отклонение отпред и нагоре от хипохондриума. .

Усещане за ромба на Михаелис и проверка.

Идентифициране на признаци на вирилизация и сексуален инфантилизъм.

Rhombus Michaelis се формира от такива анатомични образувания:

отстрани - горните задни издатини (или шипове) на илиачните кости;

отдолу - горната част на сакрума;

горе - долната линияпети лумбален прешлен.

Палпация на таза

При палпиране на илиачните кости се определя тяхното местоположение, контури и наклон. При палпация на трохантерите (големи трохантери на бедрената кост) може да се определи наличието на наклонен таз, ако трохантерите са разположени на различни нива и са деформирани.

Вагинален преглед

Позволява ви да определите капацитета на таза, да оцените формата и да изследвате сакрума, наличието на костни издатини, дълбочината на сакралната кухина. Също така е възможно да се определи деформацията на страничните стени на таза, да се определи диагоналната конюгата и височината на симфизата.

Измерване на таза

Основни измервания:

матката се измерва, за да се определи приблизителното тегло на плода;

определя се височината на срамната става;

определя се пубисният ъгъл (нормата е 90 градуса);

измерване на пубисно-сакралния размер (сегментът се измерва от кръстовището на втория и третия сакрален прешлен до средата на симфизата). Нормално 21,8 см;

Индекс Соловьов - измерване на обиколката на китката на нивото на местоположението на кондилите на предмишницата. С помощта на този индекс се определя дебелината на костите: малък индекс е отговорен за тънките кости, а големият съответно за дебелите. Нормата е 14,5 - 15 сантиметра;

измерване на ромба на Михаелис (хоризонтален диагонал 10 cm, вертикален диагонал 11 cm). Наличието на асиметрия на ромба показва кривина гръбначен стълбили таза;

външен конюгат - измерване на разстоянието от горния ръб на утробата до горен ъгълромб на Михаелис. Обикновено 20 сантиметра;

Distantia trohanterica - сегментът между двата шиша на бедрената кост, нормално - 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum - сегментът между най-отдалечените точки на илиачните гребени. Нормално - 28-29 сантиметра;

Distantia spinarum - сегмент между горните предни издатини на илиума. Нормално - 25-26 сантиметра.

Допълнителни измервания:

ако се подозира асиметрия на таза, се определят страничните конюгати на Kerner и наклонените размери;

измерване на изхода на таза;

измерване на ъгъла на таза.

Специални методи на изследване

Рентгенова пелвиометрия

Разрешено е да се извършва рентгеново изследване само при раждане или след 37 седмици от бременността. С негова помощ определете естеството на структурата на стените на таза, размера и формата на срамната дъга, тежестта на сакралната кривина, характеристики седалищни кости, този метод също ви позволява да определите всички диаметри на таза, размера на главата на плода и неговото положение спрямо тазовите равнини, наличието на фрактури и тумори.

ултразвук

Позволява ви да определите размера на главата и нейната локализация, истинския конюгат, за да оцените характеристиките на вмъкване във входа на главата на плода. С трансвагиналния трансдюсер могат да бъдат зададени всички необходими диаметри на таза.

Метод за изчисляване на истинския конюгат

За тази цел се използват следните методи:

на ултразвуково изследване на таза;

според рентгенова пелвиометрия;

според ромба на Михаелис: горен размерромбът съответства на индикатора на конюгата (вярно);

От индикатора на диагоналния конюгат се изваждат 1,5-2 сантиметра (ако индексът на Соловьов е 14-16 cm или по-малко, се изважда 1,5 cm, ако индексът на Соловьов надвишава 16 cm, тогава се изваждат 2 cm);

9 се изважда от размера на външния конюгат (нормата е най-малко 11 cm).

Характеристики на хода на бременността

През първата половина на гестационния период не се наблюдават усложнения при наличие на стеснен таз. Въпреки това, естеството на хода на бременността през втората половина се влошава от влиянието на основната патология, която е довела до образуването на тесен таз, докато възникващите усложнения (вътрематочна инфекция, прееклампсия) и екстрагениталните патологии имат определен ефект. За бременни жени с тесен таз е типично:

високо положение на главата на фона на невъзможността да се постави в таза. Това се дължи на високото положение на диафрагмата и фундуса на матката, причинява увеличаване на сърдечната честота, умораи недостиг на въздух;

доста често бременността може да бъде усложнена от преждевременно изтичане на амниотична течност поради липсата на контакт с входа на таза поради високото положение на главата;

значителната подвижност на плода може да причини екстензорно или седалищно предлежание и неправилно положение на плода;

повишен риск от преждевременно раждане;

образуването на увиснал корем при multiparas и заострен корем при prvoparas може да провокира асинклитично вмъкване на главата по време на раждането.

Водене на бременност

Всички бременни жени с тесен таз са регистрирани при акушер. Няколко седмици преди началото на раждането жената трябва да бъде хоспитализирана планиранокъм пренаталното отделение. Тук се уточнява гестационната възраст, както и изчисляването на прогнозното тегло на плода, измерва се таза, изяснява се предлежанието на плода и неговото състояние, на фона на получените данни се избира най-подходящият вариант за раждане се избира (формира се планът за раждане).

Методът на раждане се избира въз основа на историята, степента и формата на анатомичното стесняване на таза, приблизителното тегло на детето, както и други усложнения на бременността. Естествено раждане може да се извърши при недоносена бременност, първа степен на стеснение със зряла шийка на матката и нормални размери на плода, при липса на утежняваща анамнеза.

Планираното оперативно раждане (цезарово сечение) се извършва при наличие на такива показания:

3-4 степен на стесняване на таза (много рядко);

комбинация от всяка акушерска патология, изискваща цезарово сечение и тесен таз;

раждане на плода родова травма, усложнения при предишни раждания, анамнеза за мъртво раждане, свързани с възрастта родилки;

комбинация от първа или втора степен на стеснение с наличие на голям плод, преносна бременност, аномалия в положението на детето, седалищно предлежание.

Бременност и болки в таза

Болката в тазовите кости започва да се появява след 20 седмици и може да бъде причинена от различни причини:

липса на калций

Болеща постоянна болка, която не е свързана с промяна в позицията на тялото или движението. Препоръчва се прием на витамин D в комбинация с калциеви добавки.

Разминаване на тазовите кости и изкълчване на маточните връзки

как по-голям размерна матката, колкото по-силно е напрежението на маточните връзки, които я държат, това се проявява с дискомфорт и болка по време на ходене, както и в моментите на движение на бебето. Провокаторите на процеса са релаксин и пролактин, под въздействието на които тазовите хрущяли и връзки се подуват и омекотяват, за да се улесни преминаването на плода през костния пръстен. За да спрете такава болка, се препоръчва да носите превръзка.

Дивергенция на срамната става

Прекомерно подуване на симфизата, което е доста рядка патология, придружено от разпръскваща болка в пубисната област, става невъзможно и повдигането на крака, докато сте в хоризонтално положение. Тази патология се нарича симфизит, тя е придружена от разминаване на срамната става. Ефективно лечение чрез хирургична интервенция след раждане.

Ходът на раждането

Днес тактиката за провеждане на раждането при наличие на тесен таз предполага значително увеличаване на индикациите за абдоминално раждане, както планирано, така и спешно, при наличие на усложнения при раждането. Естественото раждане е много трудна задача, тъй като изходът може да бъде както благоприятен, така и неблагоприятен както за детето, така и за жената. При наличие на трета и четвърта степен на стеснение раждането на доносено живо бебе е невъзможно – само планирана операция. При наличие на стеснение на таза до първа или втора степен, успешният изход на естественото раждане зависи от параметрите на главата на плода, способността му да се променя, естеството на поставянето и интензивността на самото раждане.

Усложнения при раждане при наличие на тесен таз

Първи период

По време на отварянето на фаринкса на матката може да възникне такова усложнение на раждането:

кислородно гладуване на плода;

пролапс на малки части или бримки от пъпната връв на бебето;

ранно разкъсване на амниотичната течност;

слабост на племенните сили (в 10-38% от случаите).

Втори период

По време на експулсирането на плода през родовия канал могат да възникнат следните усложнения:

увреждане на нервните плексуси на таза;

увреждане на срамната става;

некроза (смърт) на тъканите на родовия канал, последвано от образуване на фистули;

нараняване при раждане;

заплахата от руптура на матката;

вътрематочна хипоксия;

развитие на вторична слабост на родовите сили.

Трети период

В последния етап на раждането, както и в ранния следродилен период може да се появи кървене, което се дължи на дълъг безводен период и хода на раждането.

Управление на раждането

Днес повечето правилната тактикараждане, ако е възможно подобна патологияе тактика на активно изчакване. В същото време тактиката на процеса на раждане трябва да бъде чисто индивидуална и да се основава не само на степента на стесняване на таза и резултатите от обективно изследване на бъдещата майка, но и на прогнозата за детето и жената. . Планът за раждане трябва да включва следното:

плодоунищожаваща операция при интраутеринна смърт на плода;

цезарово сечение с жив плод и показания за операция;

превантивни мерки в следващите и ранните следродилни периоди;

идентифициране на признаци за наличие на клинична несъответствие;

предотвратяване на инфекциозни усложнения;

предотвратяване на вътрематочно гладуване на детето;

предотвратяване на развитието на слабост на племенните сили;

почивка на легло по време на контракции, което може да предотврати ранното изпускане на вода (жената трябва да е от страната, към която е съседен гърбът на детето).

По време на раждането те контролират отделянето от гениталния тракт (кърваво, изтичане на вода, лигавици), уринирането, състоянието на вулвата (наличие на подуване). Ако има задържане на урина, се извършва катетеризация на пикочния мехур, но трябва да се помни, че такъв симптом може да показва дисбаланс в главата на бебето и размерите на таза на родилката.

Най-честото усложнение при раждане при наличие на стеснен таз е преждевременното пукване на околоплодните води. При наличие на "незряла" шийка на матката се налага оперативно раждане. При "зряла" шия са показани манипулации, предизвикващи труд (при условие, че теглото на детето не надвишава 3,6 kg и е налице първа степен на стесняване).

В периода на контракциите, за да се предотврати тяхната слабост, е необходим енергиен фон, раждащата жена получава своевременно медицински сън-почивка. В хода на оценката на ефективността на трудовата дейност акушер-гинекологът трябва да контролира не само динамиката на отваряне на шийката на матката, но и естеството на движението на главата през родовия канал.

Индукцията на раждането трябва да се извършва внимателно, като продължителността му не може да надвишава 3 часа (ако няма ефект, цезарово сечение). Освен това, в първия етап на раждането, спазмолитиците трябва да се прилагат безотказно (с интервал от 4 часа), за предотвратяване на хипоксия се извършва триадата на Николаев и се предписват антибиотици с увеличаване на безводния период.

Периодът на изгнание може да бъде усложнен от вторична слабост, развитие на фетална хипоксия, а в случай на продължителен престой на главата на плода в родовия канал могат да се образуват фистули. Поради това е необходимо своевременно освобождаване на пикочния мехур и епизиотомия.

Диспропорции на таза на родилката и главата на детето

Появата на клинично тесен таз се улеснява от:

необичайни форми на тесен таз;

голяма глава на дете при наличие на нормални размери на таза;

неправилно предлежание на плода или неуспешно поставяне на главата;

голям плод и леко стеснение на таза.

По време на раждане е задължително да се изпълнява функционална оценкатаза, който се състои от:

при идентифициране на признаци на Zangheimester и Vasten (след изтичане на амниотична течност);

при диагностициране на вроден тумор на меките тъкани на главата, скоростта на неговия растеж и външен вид;

оценка на конфигурацията на главата на бебето;

при определяне на характеристиките на вмъкване и последваща оценка на биомеханизма на раждането въз основа на данните от вмъкването.

Признаци на клинично тесен таз:

преждевременно и ранно изтичане на вода;

значителна конфигурация на главата;

продължителен курс от 1 период;

появата на клинична заплаха от руптура на матката;

положителни признаци по Zanheimester, Vasten;

симптоми на притискане на уреята и меките тъкани (наличие на кръв в урината, задържане на урина, подуване на вулвата и шийката на матката);

появата на опити, когато главата на плода е притисната към входа на таза;

главичката не напредва с достатъчно силни контракции, изтичане на вода и пълно отваряне на маточния зъб;

биомеханизмът на раждането е нарушен, не реагира този видсвиване на таза.

Симптомът на Vasten се определя чрез палпация (откриват съотношението на входа към таза и главата на бебето). Отрицателен признак на Vasten е състояние, при което главата е вкарана в таза, разположена под срамната става (дланта на акушер-гинеколога пада под утробата). Симптомът е зачервяване - дланта на лекаря е разположена на нивото на утробата (симфизата и главата са в една равнина). Положителен знак е, че дланта на акушер-гинеколог е разположена над симфизата (главата е над равнината на утробата).

Ако има отрицателен знак, раждането завършва от само себе си (тъй като размерите на таза и главата съответстват). При наличие на зачервяване на симптомите с адекватна конфигурация на главата и ефективно раждане, раждането също е независимо. При положителен знак независимото раждане е изключено.

Калганова предложи да се използват три степени на несъответствие между размерите на главата и таза:

Първа степен или относително несъответствие.

Има правилно поставяне на главата и адекватна конфигурация. Контракциите са с достатъчна сила и продължителност, но напредването на главата и отварянето на матката се забавят, освен това изтичането на вода е ненавременно. Уринирането е затруднено, но знакът на Vasten е отрицателен. Като опция - самостоятелно завършване на раждането.

Втора степен или голямо несъответствие.

Вмъкването на главичката и биомеханизмът на раждането не са нормални, главичката е с рязка конфигурация и остава дълго време в една и съща равнина. Появяват се задържане на урина, аномалии на родовите сили (слабост или дискоординация). Симптом на Westen - зачервяване.

Трета степен, или абсолютно несъответствие.

Преждевременно има опити на заден план пълно отсъствиенапредване на главата, въпреки пълно отваряне и добри контракции. Раждащият се тумор расте бързо, появяват се признаци на притискане на пикочния мехур и съществува заплаха от разкъсване на матката. Симптомът на Westen е положителен.

Наличието на втора и трета степен на несъответствие е индикация за незабавно оперативно раждане.

Казус

В родилния дом постъпва първородна жена (20 г.) с оплаквания от контракции в рамките на два часа. Нямаше изтичане на вода. Общото състояние на родилката е задоволително, размерите на таза са 24,5-26-29-20, обиколката на корема е 103 сантиметра, височината на дъното на матката е 39 сантиметра. Разположението на плода е надлъжно, главата е притисната към входа на малкия таз. Аускултативно: без болка, ясен сърдечен ритъм. Контракциите са с добра продължителност и сила. Приблизителното тегло на плода е 4 кг.

При влагалищен преглед се установи, че цервикалната дилатация е 4 см, има разтегливи тънки ръбове и е загладена. Феталния пикочен мехур функционира нормално, водата е непокътната. Главата е притисната, пелерината не е налична. Диагноза: бременност 38 седмици, първата менструация на първото раждане навреме. Напречно стеснен таз първа степен, плодът е едър.

След шест часа активни контракции беше извършен втори вагинален преглед: шийката на матката беше разширена до шест сантиметра, фетален мехур липсваше. Главата се притиска със стрелковиден шев в прав размер, разположението на малката фонтанела е отпред.

Диагноза: бременност 38 седмици, първата менструация на първото раждане навреме. Напречно стеснен таз от първа степен, плодът е голям, прав високо стоящ на сагиталния шев.

Взето е решение за приключване на раждането с оперативна интервенция (едър плод, стеснение на таза, неправилно поставяне). Цезаровото сечение е извършено без усложнения, детето с тегло 4,3 килограма е извадено.