Има определени условия или фактори, които могат да допринесат за появата на тази аномалия:

• преумора на жената поради продължително раждане;
• невроза и стрес (те нарушават връзката между мозъка и матката, което води до непоследователна дейност);
• прекомерна аналгезия, предозиране на спазмолитици и локална анестезия;
• малформации на структурата на матката или нейното недоразвитие;
• намалена мускулен тонусматка;
• неблагоприятно състояние на шийката на матката (дебела, плътна и неотворена);
• последствията от предишни раждания чрез цезарово сечение, а именно белези на долната част на матката (мускулите в областта на белезите са слаби, което може да доведе до неритмични контракции);
• патологични характеристики на жената (наличие на тесен таз, наличие доброкачествени миомив долната част на матката);
• недостатъчно кръвообращение в матката и плацентата;
• грешна позициязакрепване на плода и плацентата;
• внезапен спад в производството на различни хормони и биологично активни вещества, поради тревожност и мускулно напрежение на бременната.

Механизмът на развитие на дискоординирана трудова дейност

Дискоординацията при раждане се характеризира с факта, че няма последователност на маточните контракции между различните му отдели. Обикновено свиването на матката се извършва отгоре надолу и отдясно наляво. При тази аномалия контракциите на матката започват например от долната част на органа, а не от ъглите, както би трябвало да е нормално. Или дясната половина на матката се свива асиметрично по отношение на лявата.

Заради такива трудова дейностмускулите на матката са изтощени, което прави раждането още по-неефективно. Освен това при това темпо на работа матката поема почти цялото кръвообращение тазовите органии плацентата. В резултат на това детето има недостиг на кислород и хранителни вещества. Започва кислороден глад, което води до микротравматизация и нарушаване на вътрешните органи, особено на мозъка.

Когато мускулният слой е повреден по време на аборт, тази област вече не може да изпълнява ефективно работата си. И когато значителна област е повредена по време на аборт, тогава по време на раждането може да провокира некоординирано свиване на матката и да намали ритъма, тъй като не участва в работата.

Разновидности на некоординирана трудова дейност

В акушерството се разграничава следната класификация на дискоординираната трудова дейност:

• асиметрична дискоординация,
• хипертоничност на долната част на матката,
• конвулсивни контракции,
• кръгова дистокия.

Асиметричната дискоординация се характеризира с некоординирана дейност на матката по време на контракция и се отбелязва с аномалии в развитието на матката, наличие на миоматозни възли и увреждане на стените по време на аборти.

Хипертонусът на долната част на матката се характеризира с факта, че контракциите на матката не се появяват нормално, но обратен ред. Тоест импулсите се изпращат не отгоре надолу, а отдолу нагоре, тъй като долната част е по-активна от горната. В този случай контракциите ще бъдат доста болезнени и активни и отварянето на цервикалния канал ще спре. Хипертонусът на долната част на матката обикновено се дължи на незрялост на шийката на матката и неврологични разстройства.

При конвулсивни контракции, третият тип дискоординация при раждане, контракциите на матката се появяват хаотично, има различни интервали от време между контракциите. Установено е също, че само една или няколко части от мускулния апарат на матката могат да бъдат намалени.

Дискоординация при раждане според четвъртия тип - кръгова дистония, характеризираща се с липса на контракции на мускулните влакна в областта шийката на матката. AT този случайраждането става продължително, в резултат на което може да възникне хипоксия на плода.

Клинична картина на дискоординирана родова дейност

Дискоординацията в раждането се изразява и в контракции, които са некоординирани във времето, например, когато бурната активност в раждането стане слаба и обратно. При тази аномалия се нарушават всички основни характеристики на контракциите:

• ритъмът на активност при раждане се губи;
• има повишена болка;
• постоянно редуващи се къси и дълги контракции;
• вътрематочното налягане става неравномерно.

Клинична картиназапочва преди раждането в периода на контракциите. Дискоординацията може да настъпи бързо или постепенно. Можете да подозирате тази аномалия по следните признаци:

• трудовата дейност все още не е започнала и тонът на матката вече се е увеличил;
• гестационната възраст вече е дълга, раждането идва, но има неподготвеност на цервикалния канал на матката;
• цервикалният канал не е достатъчно зрял и недостатъчно отворен на фона на факта, че амниотичната течност вече е напуснала;
• главата на плода не увисна родовия каналот тазовата кухина.

Известни са и признаци на дискоординация, които се появяват директно по време на раждане. Клиниката на дискоординираната трудова дейност включва:

• остри болезнени контракции по време на раждане;
• несъответствие в амплитудата на маточните контракции - от рязко увеличение до намаляване;
• дискоординация при отваряне на шийката на матката и изхвърляне на плода;
• шийката на матката претърпява спазъм, което затруднява разтягането;
• нараняване при преждевременно раждане под формата на хематом на главата на плода или компресия на тялото му поради такива маточни контракции.

Диагностика на дискоординирана трудова дейност

Това разстройствотрудовата дейност се диагностицира само по време на раждане. Лекарите, дори и с добра деветчасова трудова дейност, не трябва да губят бдителност и да обръщат внимание на точността на нейното увеличаване и координацията на периодите. Много е важно да се направи навременна диагноза, тъй като тази аномалия може да доведе до опасни усложнения.

За потвърждаване на диагнозата се използва партограма под формата на графично представяне на ритъма, продължителността на контракциите и паузите между контракциите. С негова помощ можете да проследявате отклоненията в трудовата дейност.

Също чрез палпиране на матката, лекарите определят горните характеристики на свиване на матката на допир, което също ще помогне за потвърждаване на диагнозата. Веднага след диагностицирането се избира тактика на лечение.

Лечение на дискоординирана родова дейност

Първото нещо, което се прави, когато се открие дискоординирана родова дейност при бременна жена, е да се даде почивка на жената. Извършва се с помощта на въвеждането на успокоителни и успокоителни, което води до сън, предизвикан от лекарства.

В резултат на това матката спира да се свива и възстановява силата и ресурсите си. Окислените метаболитни продукти се отстраняват и контракцията се нормализира. Освен това възстановява кръвообращението в матката и плацентата.

Но понякога, при не много изразена дискоординация, раждането може да завърши от само себе си и естествено. Следователно специалистът, прогнозирайки резултата от раждането, взема предвид възрастта на бременната жена, характеристиките на бременността, здравословното състояние на майката и плода.

При дискоординация от тип 2 и 4, т.е. с хипертонус на долната част на матката и дистокия на цервикалния канал, се предписват спазмолитици. Те облекчават спазма, отпускат мускулите, което ще нормализира контракциите. Но ако състоянието на родилката се влоши или горепосочените средства не са ефективни, спешно се прибягва до хирургическа интервенция.

Ако раждащата жена е имала предишни спонтанни аборти или случаи на мъртво раждане, Цезарово сечение. Тази тактика на лечение се използва, ако има:

• неправилно положение;
• големи маточни фиброиди;
• продължително безплодие;
• късна токсикоза;
• хронични заболявания и сериозни нарушенияфункции на ендокринните жлези на сърдечно-съдовата система, черен дроб и бъбреци;

Усложнения на дискоординираната родова дейност

Навременната терапия и предотвратяването на аномалии с помощта на превантивни мерки са много важни, тъй като могат да възникнат сериозни усложнения поради дискоординация по време на раждане:

Вътрематочно кислородно гладуване (обсъдено по-горе).

Травма на плода. Поради това намаление вътрематочното налягане не е равномерно. Следователно някои части на детето могат да бъдат засегнати високо наляганеи ги повреди.

Следродилно кървене. Поради некоординираната родова дейност матката може да се изчерпи. Впоследствие тя се отпуска. По време на раждането винаги има травми. При нормална контракция съдовете се свиват по време на контракциите. А при такова намаление това няма да стане. Това означава, че може да се появи кървене.

Превантивни мерки на некоординирана трудова дейност

За да предотвратите нарушение на координацията по време на раждане, трябва:

• постоянно, по време на бременност, да се наблюдава от гинеколог, особено за жени над 30 години, и да се следват всички негови препоръки;
• елате на ултразвуковото изследване в определеното време, за да откриете евентуални отклонения в ранните етапи;
• провеждайте курсове по психопрофилактична подготовка за раждане, в случай че има неконтролируем страх от раждане;
• водят здравословен начин на живот, като гладка работа на вътрешните органи, мозъка и благоприятен хормонален фонще ви позволи да се справите с тази патология самостоятелно или с лечение без усложнения.

Прогноза

В повечето случаи (85%) трудовата дейност се връща към нормалното след медицински сън. Но в 5% родовата дейност може да спре напълно, а в 10% ще останат само слаби, нередовни и болезнени контракции, което изисква медицинска стимулация.

Под дискоординация на раждането е обичайно да се разбира липсата на координирани контракции между различните части на матката: дясната и лявата половина, горните и долните сегменти.

Честотата е 1% от общия брой раждания.

Предлага се да се отдели първичната дискоординация, която възниква по време на бременност и от началото на раждането, и вторичната дискоординация, която се развива по време на раждането.

Основен клинични симптомипървична дискоординация на трудовата дейност: патологичен предварителен период, липса на биологична готовност на тялото за раждане, "незряла" шийка на матката, склонност към пренапрежение, пренатално изтичане на вода.

Вторичната дискоординация се развива по време на раждане в резултат на неразрешена първична дискоординация или поради нерационално управление на раждането (например опити за активиране при липса на биологична готовност за раждане) или поради пречка: плосък фетален мехур, тесен таз, цервикална миома. Клинични признаци на вторична дискоординация: цервикална дистокия, образуване на плоскост амниотичен сак, повишен базален тонус на миометриума.

Дистокията на шийката на матката възниква, когато липсва процес на активно отпускане на кръговите мускули в шийката на матката или долния сегмент. Шията е дебела, ригидна, слабо разтеглива, наблюдават се неравномерно удебеляване и значителна тъканна плътност. По време на контракция плътността на шията се увеличава в резултат на спастично свиване на кръговите мускулни влакна.

При I стадий на дискоординация има свръхвъзбуждане на парасимпатиковата част на нервната система, което причинява едновременно свиване на надлъжните и кръговите мускули. Кръговите мускули са в състояние на хипертонус. Въпреки това, бавното отваряне на шийката на матката може да възникне поради значително тонично напрежение на надлъжните мускули на този етап. Основният тонус на матката се повишава. Характерна особеност е болезнеността на маточните контракции. По време на контракциите краищата на шийката на матката се стягат.

Етап II на дискоординация (спастичен) възниква, ако не се проведе лечение в стадий I или при неоправдана употреба на утеротонични лекарства. Тонусът на надлъжните и циркулярните мускули рязко се повишава, базалният тонус на матката се повишава, особено в долния сегмент. Контракциите стават спастични, много болезнени. Родилката е възбудена, неспокойна. Контракциите започват в областта на долния сегмент (обратен градиент). Сърцебиенето на плода може да бъде засегнато. По време на вагинален преглед ръбовете на външния фаринкс са с неравномерна плътност, слабо разтегливи. По време на контракция се откриват контракции на ръбовете на шийката на матката (симптом на Шикеле). Усложненията на плода са причинени от нарушено маточно-плацентарно кръвообращение.

III стадий на дискоординация се характеризира с тежки нарушения на контрактилната активност на матката, развитие на тетанични контракции във всички части на матката, висок тонус на миометриума, цервикална дистокия. Контракциите на различните отдели са кратки, аритмични, чести, с малка амплитуда. Те се считат за фибриларни. С по-нататъшно повишаване на тонуса на матката контракциите изчезват, развива се тетанично състояние на надлъжните и кръгови мускули. Родилката се чувства постоянно тъпа болкав долната част на гърба и долната част на корема. Сърцебиенето на плода е глухо, аритмично. При вагинален преглед ръбовете на фаринкса са плътни, дебели и твърди.

Под аномалиите племенни силиразбират нарушения на контрактилната активност на матката, водещи до нарушаване на механизма на отваряне на шийката на матката и / или промотиране на плода през родовия канал. Тези нарушения могат да се отнасят до всеки показател на контрактилната активност - тонус, интензивност, продължителност, интервал, ритъм, честота и координация на контракциите.

КОД по МКБ-10
O62.0 Първична слабост на раждането.
O62.1 Вторична слабост на раждането
O62.2 Друга слабост на раждането
O62.3 Бързо раждане.
O62.4 Хипертонични, некоординирани и продължителни маточни контракции.
O62.8 Други нарушения на раждането
O62.9 Разстройство на раждането, неуточнено

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии на контрактилната активност на матката по време на раждане се срещат при 7-20% от жените. Слабостта на трудовата дейност се отбелязва в 10%, дискоординираната трудова дейност в 1-3% от случаите от общия брой раждания. Литературните данни показват, че първичната слабост на родовата дейност се наблюдава при 8-10%, а вторичната - при 2,5% от родилките. Слабостта на родовата дейност при по-възрастните първородни се среща два пъти по-често, отколкото при тези на възраст от 20 до 25 години. Прекомерно силната трудова дейност, свързана с хипердинамична дисфункция на контрактилната активност на матката, е сравнително рядка (около 1%).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Първата класификация, основана на клиничния и физиологичния принцип у нас, е създадена през 1969 г. от I.I. Яковлев (Таблица 52-5). Класификацията му се основава на промените в тонуса и възбудимостта на матката. Авторът разглежда три разновидности на тонично напрежение на матката по време на раждане: нормотонус, хипотонус и хипертонус.

Таблица 52-5. Форми на племенни сили според I.I. Яковлев (1969)

Естеството на тона	Естеството на маточните контракции
хипертоничност	Пълен мускулен спазъм (тетания)
	Частичен мускулен спазъм в областта на външния или вътрешния фаринкс (в началото на I период) и долния сегмент (в края на I и началото на II периоди)
Нормотонус	Некоординирани, асиметрични контракции в различни отдели, последвани от тяхното спиране
	Ритмични, координирани, симетрични контракции
	Нормални контракции, последвани от слаби контракции (вторична слабост)
	Много бавно увеличаване на интензивността на контракциите (първична слабост)
	Контракции, които нямат изразена тенденция към увеличаване (вариант на първична слабост)

В съвременното акушерство, при разработването на класификация на аномалиите на трудовата дейност, се запазва гледната точка на базалния тонус на матката като важен параметър за оценка на нейното функционално състояние.

От клинична гледна точка е рационално да се изолира патологията на маточните контракции преди раждането и по време на раждането.

В нашата страна е приета следната класификация на аномалиите на контрактилната активност на матката:
· Патологичен прелиминарен период.
Първична слабост на трудовата дейност.
Вторична слабост на трудовата дейност (слабост на опитите като негов вариант).
Прекалено силна трудова дейност с бърз и бърз ход на раждането.
Дискоординирана трудова дейност.

ЕТИОЛОГИЯ

Клиничните фактори, които причиняват появата на аномалии на родовите сили, могат да бъдат разделени на 5 групи:

акушерски (преждевременно изтичане на ОВ, диспропорция между размера на главата на плода и родовия канал, дистрофични и структурни промени в матката, цервикална ригидност, хиперекстензия на матката поради полихидрамнион, многоплодна бременност и голям плод, аномалии в местоположението на плацентата , тазово предлежание на плода, прееклампсия, анемия при бременни жени );

фактори, свързани с патологията на репродуктивната система (инфантилност, аномалии в развитието на гениталните органи, възраст на жена над 30 и под 18 години, нарушения менструален цикъл, невроендокринни заболявания, анамнеза за изкуствен аборт, спонтанен аборт, операция на матката, миома, възпалителни заболявания на женската полова област);

общи соматични заболявания, инфекции, интоксикации, органични заболявания на централната нервна система, затлъстяване с различен генезис, диенцефална патология;

фетални фактори (FGR, вътрематочни инфекцииплод, аненцефалия и други малформации, презрял плод, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност);

ятрогенни фактори (неразумно и ненавременно използване на средства за стимулиране на раждането, неадекватно облекчаване на раждането, ненавременно отваряне на феталния мехур, груби изследвания и манипулации).

Всеки от тези фактори може неблагоприятен ефектвърху характера на трудовата дейност както самостоятелно, така и в различни комбинации.

ПАТОГЕНЕЗА

Естеството и хода на раждането се определят от комбинация от много фактори: биологичната готовност на тялото в навечерието на раждането, хормоналната хомеостаза, състоянието на плода, концентрацията на ендогенни PG и утеротоници, чувствителността на миометриума. на тях. Формира се готовността на организма за раждане дълго времепоради процесите, които протичат в тялото на майката от момента на оплождането и развитието гестационен сакпреди раждането. По същество актът на раждане е логично заключениемноговръзкови процеси в тялото на бременната жена и плода. По време на бременността, с растежа и развитието на плода, възникват сложни хормонални, хуморални, неврогенни връзки, които осигуряват протичането на акта на раждане. Доминантата на раждането не е нищо друго освен едно функционална система, който обединява следните връзки: церебрални структури - хипофизна зона на хипоталамуса - преден дял на хипофизата - яйчници - матка с плода - плацентарна система. Нарушенията на отделни нива на тази система, както от страна на майката, така и от страна на плода-плацента, водят до отклонение от нормален потокраждане, което на първо място се проявява чрез нарушение на контрактилната активност на матката. Патогенезата на тези нарушения се дължи на различни фактори, но водещата роля в появата на аномалии в трудовата дейност се отдава на биохимичните процеси в самата матка, чието необходимо ниво се осигурява от нервни и хуморални фактори.

Важна роля, както при индукцията, така и по време на раждането, принадлежи на плода. Теглото на плода, генетичната пълнота на развитие, имунната връзка между плода и майката влияят върху трудовата дейност. Сигналите, идващи от тялото на зрял плод, предоставят информация на компетентните системи на майката, водят до потискане на синтеза на имуносупресивни фактори, по-специално на пролактин, както и на hCG. Реакцията на майчиния организъм към плода като алографт се променя. В фетоплацентарния комплекс стероидният баланс се променя към натрупване на естрогени, които повишават чувствителността на адренорецепторите към норепинефрин и окситоцин. Паракринният механизъм на взаимодействие на феталните мембрани, децидуалната тъкан, миометриума осигурява каскаден синтез на PG-E2 и PG-F2a. Сумирането на тези сигнали осигурява един или друг характер на трудовата дейност.

При аномалии на трудовата дейност възникват процеси на дезорганизация на структурата на миоцитите, водещи до нарушаване на ензимната активност и промяна в съдържанието на нуклеотиди, което показва намаляване на окислителни процеси, потискане на тъканното дишане, намаляване на биосинтезата на протеини, развитие на хипоксия и метаболитна ацидоза.

Една от важните връзки в патогенезата на слабостта на труда е хипокалциемията. играят калциеви йони водеща роляв предаването на сигнал от плазмената мембрана към контрактилния апарат на гладкомускулните клетки. Мускулната контракция изисква доставка на калциеви йони (Ca2+) от извънклетъчните или вътреклетъчните депа. Натрупването на калций вътре в клетките става в цистерните на саркоплазмения ретикулум. Ензимното фосфорилиране (или дефосфорилиране) на леките вериги на миозина регулира взаимодействието между актин и миозин. Увеличаването на вътреклетъчния Ca2+ насърчава свързването на калций с калмодулин. Калциевият калмодулин активира леката верига на миозинкиназата, която независимо фосфорилира миозина. Активирането на контракцията се осъществява чрез взаимодействието на фосфорилиран миозин и актин с образуването на фосфорилиран актомиозин. С намаляване на концентрацията на свободен вътреклетъчен калций с инактивиране на комплекса "калциев калмодулин-миозин лека верига", дефосфорилиране на леката верига на миозина под действието на фосфатази, мускулът се отпуска. Обмяната на cAMP в мускулите е тясно свързана с обмяната на калциеви йони. При отслабване на трудовата дейност се установява повишаване на синтеза на сАМР, което е свързано с инхибиране на окислителния цикъл на трикарбоксилните киселини и повишаване на съдържанието на лактат и пируват в миоцитите. В патогенезата на развитието на слабостта на трудовата активност играе роля и отслабването на функцията на адренергичния механизъм на миометриума, който е тясно свързан с естрогенния баланс. Намаляването на образуването и "плътността" на специфични a- и b-адренергични рецептори прави миометриума нечувствителен към утеротоничните вещества.

При аномалии на родовата дейност се откриват изразени морфологични и хистохимични промени в гладкомускулните клетки на матката. Тези дистрофични процеси са резултат от биохимични нарушения, придружени от натрупване на крайни продукти на метаболизма. Сега е установено, че координацията на контрактилната активност на миометриума се осъществява от проводна система, изградена от междинни връзки с междуклетъчни канали. „Пролуките“ се образуват от пълния срок на бременността и техният брой нараства при раждането. Проводимата система от междинни връзки осигурява синхронизирането и координацията на миометриалните контракции в активния период на раждане.

ПАТОЛОГИЧЕН ПРЕДВАРИТЕЛЕН ПЕРИОД

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Един от чести формианомалии на контрактилната активност на матката - патологичен предварителен период, характеризиращ се с преждевременна поява на контрактилна активност на матката с доносен плод и липса на биологична готовност за раждане. Клиничната картина на патологичния прелиминарен период се характеризира с болки в долната част на корема, в областта на сакрума и долната част на гърба, неравномерни по честота, продължителност и интензивност, с продължителност над 6 часа.Патологичният прелиминарен период нарушава психо -емоционално състояние на бременната жена, нарушава дневния ритъм на сън и бодърстване и предизвиква умора.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на патологичния предварителен период се прави въз основа на следните данни:
анамнеза;
външен и вътрешен преглед на родилката;
хардуерни методи на изследване (външен CTG, хистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

Корекция на контрактилната активност на матката за постигане на оптимална биологична готовност за раждане с b-адренергични агонисти и калциеви антагонисти, нестероидни противовъзпалителни средства:
- инфузии на хексопреналин 10 mcg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
- инфузия на верапамил 5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
ибупрофен 400 mg или напроксен 500 mg перорално.
· Нормализация психо-емоционално състояниеЖени.
Регулиране на дневния ритъм на сън и почивка (лекарствен сън през нощта или когато бременните жени са уморени):
- препарати от бензадиазепиновата серия (диазепам 10 mg 0,5% разтвор i / m);
- наркотични аналгетици(тримеперидин 20-40 mg 2% разтвор i / m);
- ненаркотични аналгетици (буторфанол 2 mg 0,2% или трамадол 50–100 mg IM);
- антихистамини(хлоропирамин 20-40 mg или прометазин 25-50 mg IM);
- спазмолитици (дротаверин 40 mg или бенциклан 50 mg IM);
Предотвратяване на интоксикация на плода (инфузия на 500 ml 5% разтвор на декроза + натриев димеркаптопропансулфонат 0,25 g + аскорбинова киселина 5% - 2,0 ml.
Терапия, насочена към "узряване" на шийката на матката:
- PG-E2 (динопростон 0,5 mg интрацервикално).

С патологични предварителен периоди оптимална биологична готовност за раждане с доносена бременност, медикаментозна стимулация на раждането и амниотомия.

ПЪРВИЧНА СЛАБОСТ НА РАБОТА

Първичната слабост на трудовата дейност е най-честият вид аномалии на работната сила.
Основата на първичната слабост на контракциите е намаляването на базалния тонус и възбудимостта на матката, следователно тази патология се характеризира с промяна в темпото и силата на контракциите, но без нарушение на координацията на контракциите на матката в нейната отделни части.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клинично, първичната слабост на родовата дейност се проявява с редки, слаби, краткотрайни контракции от самото начало на първия етап на раждането. С напредването на акта на раждане силата, продължителността и честотата на контракциите не се увеличават или увеличението на тези параметри е слабо изразено.

За първичната слабост на трудовата дейност са характерни някои клинични признаци.
Възбудимостта и тонусът на матката са намалени.
Контракциите от самото начало на развитието на трудовата дейност остават редки, кратки, слаби (15-20 секунди):
G честотата за 10 минути не надвишава 1-2 контракции;
Силата на контракция е слаба, амплитудата е под 30 mm Hg;
Контракциите са редовни, безболезнени или леко болезнени, тъй като тонусът на миометриума е нисък.
· Липса на прогресивно разширение на шийката на матката (по-малко от 1 cm/h).
Представящата част на плода дълго времеостава притиснат към входа на малкия таз.
Пикочният мехур на плода е бавен, слабо се излива в контракция (функционално дефектен).
· При влагалищно изследване по време на контракция краищата на маточния зъб не се разтягат от силата на контракцията.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата се основава на:
оценка на основните показатели на контрактилната активност на матката;
забавяне на скоростта на отваряне на фаринкса на матката;
Липса на транслационно движение на предлежащата част на плода.

Известно е, че през първия етап на раждането се разграничават латентната и активната фаза (фиг. 52-29).

Ориз. 52-29. Партограма: I - нераждали; II - многораждала.

Латентната фаза се счита за периода от време от началото на регулярните контракции до появата на структурни промени в маточна шийка(до отваряне на маточния зъб с 4 см).

Обикновено отварянето на маточната кухина в латентната фаза на период I при първородните се извършва със скорост 0,4-0,5 cm / h, при многораждали - 0,6-0,8 cm / h. Общата продължителност на тази фаза е около 7 часа за първородните и 5 часа за многораждащите.Със слабостта на раждането изглаждането на шийката на матката и отварянето на маточната ос се забавят (по-малко от 1–1,2 cm / h) . Задължителен диагностично събитиев такава ситуация - оценка на състоянието на плода, която служи като метод за избор на адекватно управление на раждането.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапията на първичната слабост на раждането трябва да бъде строго индивидуална. Изборът на метод на лечение зависи от състоянието на родилката и плода, наличието на съпътстваща акушерска или екстрагенитална патология, продължителността на раждането.

Част медицински меркивключва:
амниотомия;
Назначаване на комплекс от средства, които подобряват действието на ендогенни и екзогенни утеротоници;
въвеждането на лекарства, директно увеличаващи интензивността на контракциите;
използването на спазмолитици;
предотвратяване на хипоксия на плода.

Индикацията за амниотомия е малоценността на феталния пикочен мехур (плосък пикочен мехур) или полихидрамнион. Основното условие за тази манипулация е отварянето на маточната ос с 3-4 см. Амниотомията може да допринесе за производството на ендогенни PG и да засили трудовата дейност.

В случаите, когато се диагностицира слабост на родовата дейност, когато отварянето на маточната кухина е 4 cm или повече, препоръчително е да се използва PG-F2a (динопрост 5 mg). Лекарството се прилага интравенозно, разредено в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид с начална скорост 2,5 µg/min. Задължително наблюдение на естеството на контракциите и сърдечната дейност на плода. В случай на недостатъчно увеличаване на трудовата активност, скоростта на приложение на разтвора може да се удвои на всеки 30 минути, но не повече от 20 μg / min, тъй като предозирането на PG-F2a може да доведе до прекомерна активност на миометриума нагоре до развитието на хипертонус на матката.

Трябва да се помни, че PG-F2a е противопоказан при хипертония от всякакъв произход, включително прееклампсия. В BA се използва с повишено внимание.

ВТОРИЧНА СЛАБОСТ НА ОБЩАТА ДЕЙНОСТ

Вторичната хипотонична дисфункция на матката (вторична слабост на раждането) е много по-рядко срещана от първичната. При тази патология при раждащи жени с добра или задоволителна трудова активност се наблюдава нейното отслабване. Това обикновено се случва в края на периода на разкриване или по време на периода на изгнание.

Вторичната слабост на раждането усложнява хода на раждането при жени със следните характеристики:

обременена акушерска и гинекологична история (менструални нередности, безплодие, аборт, спонтанен аборт, сложно раждане в миналото, заболявания на репродуктивната система);

сложно протичане на тази бременност (прееклампсия, анемия, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност, свръхзрялост);

Соматични заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, ендокринна патология, затлъстяване, инфекции и интоксикации);

Сложен ход на истинското раждане (дълъг безводен период, голям плод, седалищно предлежание на плода, полихидрамнион, първична слабост на родовата дейност).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

При вторична слабост на родовата дейност контракциите стават редки, кратки, интензивността им намалява по време на периода на разкриване и експулсиране, въпреки факта, че латентно и евентуално начало активна фазаможе да продължи с нормално темпо. Отварянето на маточната ос, транслационното движение на предлежащата част на плода по родовия канал рязко се забавя, а в някои случаи спира.

ДИАГНОСТИКА

Оценявайте контракциите в края на I и II период на раждане, динамиката на отваряне на маточната ос и напредването на предлежащата част.

ЛЕЧЕНИЕ

Изборът на стимуланти се влияе от степента на отваряне на маточната ос. При отвор от 5-6 cm са необходими поне 3-4 часа за завършване на раждането.В такава ситуация е рационално да се използва интравенозно капково приложение на PG-F2a (динопрост 5 mg). Скоростта на приложение на лекарството е обичайна: първоначално - 2,5 mcg / min, но не повече от 20 mcg / min.

Ако в рамките на 2 часа не е възможно да се постигне необходимия стимулиращ ефект, тогава инфузията на PG-F2a може да се комбинира с окситоцин 5 единици. За да се избегнат неблагоприятни ефекти върху плода, е възможно интравенозно вливане на окситоцин за кратък период от време, така че се предписва, когато отварянето на шийката на матката е 7-8 cm.

За да се коригира своевременно тактиката на управление на раждането, е необходимо да се провежда постоянно наблюдение на сърдечния ритъм на плода и естеството на контрактилната активност на матката. Два основни фактора влияят върху промяната в тактиката на лекаря:
липса или недостатъчен ефект от лекарствената стимулация на раждането;
хипоксия на плода.

В зависимост от акушерската ситуация се избира един или друг метод за бързо и внимателно раждане: CS, кавитарно акушерски клещис главата, разположена в тясната част на тазовата кухина, перинеотомия.

Нарушаването на контрактилната активност на миометриума може да се разпространи в последващия и ранния следродилен период, следователно за превенция хипотонично кървенеинтравенозното приложение на утеротонични средства трябва да продължи в третия етап на раждането и през първия час от ранния следродилен период.

ПРЕКАРЕНО СИЛНА РАДИЛНА ДЕЙНОСТ

Прекомерно силната родова дейност се отнася до хипердинамична дисфункция на контрактилната дейност на матката. Характеризира се с изключително силни и чести контракции и/или опити на фона повишен тонусматка.

КЛИНИКА

За прекомерно силна трудова дейност се характеризира с:
изключително силни контракции (повече от 50 mm Hg);
бързо редуване на контракции (повече от 5 за 10 минути);
повишаване на базалния тонус (повече от 12 mm Hg);
Възбудено състояние на жената, изразено с повишена двигателна активност, учестяване на пулса на дишането, повишаване на кръвното налягане. Възможен вегетативни нарушения: гадене, повръщане, изпотяване, хипертермия.

С бързото развитие на раждането поради нарушение на маточно-плацентарната и фетално-плацентарната циркулация често възниква фетална хипоксия. Поради много бързото преминаване през родовия канал, плодът може да преживее различни наранявания: кефалогематоми, кръвоизливи в главния и гръбначния мозък, фрактури на ключицата и др.

ДИАГНОСТИКА

Необходима е обективна оценка на естеството на контракциите, динамиката на отваряне на маточната ос и напредването на плода през родовия канал.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапевтичните мерки трябва да са насочени към намаляване повишена активностматка. За тази цел се използва халотанова анестезия или интравенозно капково приложение на b-адреномиметици (хексопреналин 10 μg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид), което има няколко предимства:
бързо начало на ефекта (след 5-10 минути);
възможността за регулиране на раждането чрез промяна на скоростта на инфузия на лекарството;
Подобряване на утероплацентарния кръвен поток.

Въвеждането на b-адренергични агонисти, ако е необходимо, може да се извърши преди раждането на плода. При добър ефект инфузията на токолитици може да бъде спряна чрез преминаване към въвеждане на спазмолитици и спазмолитични аналгетици (дротаверин, ганглефен, метамизол натрий).

При родилки, страдащи от сърдечно-съдови заболявания, тиреотоксикоза, диабет, b-агонистите са противопоказани. В такива случаи се използва интравенозно капково приложение на калциеви антагонисти (верапамил).

Родилката трябва да лежи настрани, противоположно на положението на плода. Тази позиция донякъде намалява контрактилната активност на матката.

Задължителен компонент на управлението на такова раждане е предотвратяването на фетална хипоксия и кървене в последващия и ранния следродилен период.

ДИСКОРДИНИРАНА ТРУДОВА ДЕЙНОСТ

Дискоординацията на родовата дейност се разбира като липса на съгласувани контракции между отделните части на матката: дясната и лявата й половина, горната (дъното, тялото) и долната част, всички части на матката.

Формите на дискоординация на трудовата дейност са разнообразни:
Разпределение на вълната на контракция на матката от долния сегмент нагоре (доминантно на долния сегмент, спастична сегментна дистоция на тялото на матката);
липса на релаксация на шийката на матката по време на свиване на мускулите на тялото на матката (дистокия на шийката на матката);
спазъм на мускулите на всички части на матката (тетания на матката).

Дискоординацията на контрактилната активност на матката често се развива, когато тялото на жената не е готово за раждане, включително при незряла шийка на матката.

КЛИНИКА

Рязко болезнени чести контракции, различни по сила и продължителност ( остри болкипо-често в сакрума, по-рядко в долната част на корема, появяващи се по време на контракция, гадене, повръщане, чувство на страх).
· Липсва динамика на разширение на маточната шийка.
Предлежащата част на плода дълго време остава подвижна или притисната към входа на малкия таз.
· Повишен базален тонус.

ДИАГНОСТИКА

Оценете естеството на трудовата дейност и нейната ефективност въз основа на:
Оплаквания на родилката;
· общо състояниежени, което до голяма степен зависи от тежестта на синдрома на болката, както и от вегетативните нарушения;
външно и вътрешно акушерско изследване;
Резултатите от хардуерните методи за изследване.

Вагиналното изследване разкрива признаци на липса на динамика на акта на раждане: ръбовете на маточната кухина са плътни, често едематозни.

Диагнозата на дискоординираната контрактилна активност на матката се потвърждава с помощта на CTG, външна многоканална хистерография и вътрешна токография. Хардуерните изследвания разкриват неравномерна честота, продължителност и сила на контракцията на фона на повишен базален тонус на миометриума. CTG, проведена преди раждането в динамика, позволява не само да се наблюдава трудовата дейност, но и осигурява ранна диагностикахипоксия на плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Раждането, усложнено от дискоординация на контрактилната активност на миометриума, може да се извърши през естествения родов канал или да завърши с CS операция.

За лечение на дискоординирана родова активност се използват инфузии на b-агонисти, калциеви антагонисти, спазмолитици и антиспазматични средства. При разкриване на фаринкса на матката повече от 4 cm е показана дългосрочна епидурална аналгезия.

В съвременната акушерска практика за бързо изтеглянехипертоничност на матката по-често се използва токолиза на болусната форма на хексопреналин (25 mcg интравенозно бавно в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид). Режимът на приложение на токолитичен агент трябва да бъде достатъчен за пълно блокиране на контрактилната активност и намаляване на тонуса на матката до 10-12 mm Hg. След това токолизата (10 μg хексопреналин в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) продължава 40-60 минути. Ако в рамките на следващия час след спиране на приложението на b-адренергичните агонисти нормалният характер на раждането не се възстанови, тогава започва въвеждането на капково PG-F2a.

Необходима е профилактика на вътрематочна хипоксия на плода.

Показания за абдоминално раждане
обременена акушерска и гинекологична история (продължително безплодие, спонтанен аборт, лош резултат от предишни раждания и др.);
Съпътстваща соматична (сърдечно-съдови, ендокринни, бронхобелодробни и други заболявания) и акушерска патология (фетална хипоксия, пренапрежение, седалищно предлежание и неправилно вкарване на главата, едър плод, стеснение на таза, прееклампсия, миома на матката и др.);
първораждащи на възраст над 30 години;
Липса на ефект от консервативната терапия.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Предотвратяването на аномалии на контрактилната активност трябва да започне с подбора на жени в група с висок риск за тази патология. Те включват:
първораждащи на възраст над 30 години и под 18 години;
Бременни жени с "незряла" шийка на матката в навечерието на раждането;
жени с обременена акушерска и гинекологична анамнеза (менструални нередности, безплодие, спонтанен аборт, усложнено протичане и неблагоприятен изход от предишни раждания, аборти, белег на матката);
Жени с патология на репродуктивната система (хронична възпалителни заболявания, миома, малформации);
бременни жени с соматични заболявания, ендокринна патология, затлъстяване, нервно-психични заболявания, невроциркулаторна дистония;
Бременни жени с усложнен ход на тази бременност (прееклампсия, анемия, хронична плацентарна недостатъчност, полихидрамнион, многоплодна бременност, голям плод, седалищно предлежание на плода);
Бременни жени с намален размер на таза.

От голямо значение за развитието на нормалната трудова дейност е готовността на тялото, особено състоянието на шийката на матката, степента на нейната зрялост, което отразява синхронната готовност на майката и плода за раждане. Като ефективно средство за постигане на оптимална биологична готовност за раждане при кратко времев клиничната практика се използват ламинария, препарати PG-E2 (динопростон).

Под дискоординация на раждането се разбира липсата на координирани контракции между отделните части на матката: дясната и лявата й половина, горната (дъното, тялото) и долната част на матката, между всички части на матката.

Некоординираните контракции могат да бъдат причинени от:

• малформации на матката (двурога, седловина, преграда в матката и др.);
• цервикална дистокия (ригидност, цикатрициални промени, цервикална атрезия, цервикални тумори и др.);
• клинична непоследователност;
• плосък фетален мехур;
• нарушение на инервацията;
• лезии на ограничени участъци от матката поради възпалителни, дегенеративни и неопластични процеси (маточни фиброиди).

В резултат на това в променените области способността за нервно-мускулна апаратурадо възприемане на дразнене или променените мускули губят способността си да реагират на получените импулси нормални контракции. Важно е нерационалното управление на раждането: недостатъчна анестезия, индукция на раждането при липса на достатъчна готовност на тялото за раждане, неразумно стимулиране на раждането и др.

Честотата на дискоординацията на трудовата дейност е приблизително 1-3%.

На практика е препоръчително да се разграничат следните видове некоординирана трудова дейност:

• дискоординация (нарушена координация на контракциите между различните части на матката);
• хипертоничност на долния сегмент (обратен градиент);
• конвулсивни контракции (тетания на матката или фибрилация);
• кръгова дистокия (контракционен пръстен).

Симптомите на дискоординираната родова дейност се характеризират с наличието на болезнени неравномерни, понякога чести контракции, болка в лумбалната област и долната част на корема. При палпиране на матката се открива нейното неравномерно напрежение в различни отдели в резултат на дискоординирани контракции. Често се отбелязва незрелостта на шийката на матката, нейното бавно отваряне, а понякога и липсата на последното, често има подуване на шийката на матката. При дискоординация на трудовата дейност често се наблюдава преждевременно изтичане. амниотична течност, плосък фетален мехур. Предлежащата част на плода дълго време остава подвижна или притисната към входа на малкия таз. В бъдеще се появява умора на родилката и контракциите могат да спрат. Процесът на раждане се забавя или спира. AT последователен периодможе да има аномалия на отлепване на плацентата и задържане на нейните части в маточната кухина, водещо до кървене.

При дискоординация на родовата дейност маточно-плацентарното кръвообращение рязко се нарушава, което води до хипоксия на плода.

Диагнозата некоординация на трудовата дейност се установява въз основа на описаната клинична картина на продължително раждане, неефективни контракции, забавено разширяване на шийката на матката. Най-обективната е регистрацията на контрактилната активност на матката с помощта на многоканална хистерография или запис вътрематочно налягане.

При многоканална хистерография се определя асинхронност, аритмия на контракциите на различни части на матката. Контракции с различна интензивност и продължителност. Тройният низходящ градиент е прекъснат и обикновено няма доминантно дъно. Токографска крива с дискоординация неправилна формапо време на повишаване на налягането или неговото намаляване или по време на битката. Рязка промяна в тонуса, интензитета на контракциите, продължително "акме", по-продължително покачване и скъсен спад, внезапно засилване обща продължителностконтракциите с ниски стойности на общото вътрематочно налягане трябва да се разглеждат като проява на дискоординация.

Дискоординация на родовата дейност се наблюдава в първия етап на раждането, обикновено преди отварянето на шийката на матката с 5-6 cm.

Дискоординация на трудовата дейност трябва да бъде диференциратпредимно от слабост, клинична непоследователност, поради различни тактики за лечение на тези състояния.

При това състояние е необходимо внимателно проследяване на характера на раждането, разширението на маточната шийка, въвеждането и напредването на предлежащата част на плода и неговото състояние. добър ефектправи отварянето на феталния пикочен мехур. Груба грешка е да се предписват окситотични лекарства за лечение на дискорданс (!).

За лечение на дискоординация на трудовата дейност, психотерапия, терапевтична електроаналгезия, употреба на аналгетици (20-40 mg промедол), спазмолитични (2-4 ml 2% разтвор на no-shpa, 2 ml 2% разтвор папаверин хидрохлорид, 5 ml баралгин и др.), бета-миметични средства (0,5 mg партусистен или бриканил, разредени в 250 ml изотоничен разтворнатриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилага интравенозно капково), успокоителни(седуксен 10 mg).

Въвеждането на спазмолитици трябва да започне възможно най-рано и да се извършва редовно на всеки 2-3 часа през всички раждания. Препоръчително е да се използва разтвор на фоликулин в масло 0,1% (20-30 хиляди единици), 2% разтвор на синстрол в масло (10-20 mg) интрамускулно след 3 часа (до 3 пъти на ден).

За да увеличите образуването на ендогенни простагландини, използвайте линетол (30 ml) или арахиден по 20 капки 2-3 пъти по време на раждането.

Ако родилката е уморена, трябва да й се осигури медицинска почивка за 2-3 ч. Профилактиката на феталната хипоксия е показана чрез периодично вдишване на 60% овлажнен кислород.

Ако дискоординацията на раждането не подлежи на консервативно лечение, често, особено когато има признаци на вътрематочно страдание на плода, дълъг безводен период, сложна акушерска анамнеза, въпросът за оперативно раждане чрез цезарово сечение трябва да бъде повдигнат своевременно.