Диагностика и лечение на сепсис. Антибактериална терапия
Антибиотичната терапия за сепсис има две нива:
1. емпирична терапия. Предписва се след изясняване на нозологичната диагноза до получаване на резултатите от бактериологичното изследване.
2. След получаване на резултатите от бактериологично изследване, режимът на антибиотична терапия може да бъде променен, като се вземат предвид изолираната микрофлора и нейната чувствителност.
ВАЖНО - антибиотичната терапия се предписва само след стабилизиране на хемодинамиката, тъй като микроорганизмите, унищожени от антибиотиците, увеличават възпалителната медиатоза.
Емпирична терапия
Доказа това ранната адекватна емпирична антибиотична терапия за сепсис води до намаляване на смъртносттаи честотата на усложненията. Емпиричният избор на антибактериални лекарства е да се използва комбинация от антибиотици с широк спектър на действие, като се има предвид списъкът на потенциалните патогени със съмнение за чувствителност. Изборът на емпиричен режим на лечение на сепсис трябва да се основава на следните критерии:
· Спектър от предполагаеми патогени в зависимост от локализацията на първичния фокус;
Тежест на инфекцията, оценена от SOFA или APACHE II. Тежкият сепсис, характеризиращ се с наличието на тежка полиорганна недостатъчност (MOF), има по-висока смъртност, по-често води до развитие на терминален септичен шок. Резултатите от антибиотичната терапия на тежък сепсис с тежък MOF са значително по-лоши в сравнение със сепсиса с MOF елементи, следователно използването на максимален режим на антибиотична терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извърши на най-ранния етап от лечението. Следователно, факторът на ефективност трябва да доминира над фактора на разходите.
Условия за възникване на сепсис – извънболничен или нозокомиален;
· Нивото на резистентност на нозокомиалните патогени според микробиологичния мониторинг. Препоръките за антибактериална терапия на нозокомиален сепсис, без да се взема предвид локалното ниво на антибиотична резистентност, са условни.
В терапевтичните програми антибактериалните лекарства се класифицират на две нива - лекарства от 1-ва линия (оптимални) и алтернативни лекарства.
Средства от 1-ва линия - режими на антибиотична терапия, чието използване, от гледна точка на медицината, основана на доказателства и според експерти, позволява постигането на клиничен ефект с най-голяма вероятност. В същото време е взет предвид и принципът на разумна достатъчност, тоест, ако е възможно, антибиотици с по-тесен спектър на антимикробна активност са препоръчани като средство на избор.
Алтернативните лекарства включват лекарства, чиято ефективност при тази патология също е установена, но те се препоръчват вторично по различни причини (цена, поносимост, ниво на резистентност) и се предписват за недостъпност или непоносимост на средства 1-ви реда.
Сепсис с неидентифицирано огнище на инфекция (Таблица 6)
Рационалният избор на режима на антибиотична терапия за сепсис се определя не само от локализацията на източника (центъра) на инфекцията, но и от условията на инфекцията (придобита в обществото или нозокомиална).
| Състояние на възникване | Средства от 1-ви ред | Алтернативни средства |
| Сепсис, придобит в обществото 1 | Амоксицилин/клавуланат+/-аминогликозид Ампицилин/сулбактам+/-аминогликозид Цефотаксим+/-метронидазол Цефтриаксон+/-метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин | Амоксицилин/клавуланат +/- аминогликозид Ампицилин/сулбактам +/- аминогликозид Ципрофлоксацин+/-метронидазол Офлоксацин+/-метронидазол Пефлоксацин+/-метронидазол Левофлоксацин+/-метронидазол Моксифлоксацин |
| Нозокомиален сепсис, APACHE<15, без ПОН | Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сулбактам | Имипенем Меропенем Цефтазидим+/-метронидазол Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
| Нозокомиален сепсис, APACHE >15 и/или PON 2 | Имипенем Меропенем | Цефепим+/-метронидазол Цефоперазон/сулбактам Ципрофлоксацин+/-метронидазол |
| 1 При тежък сепсис с MOF или критично болен пациент се очаква най-голяма клинична полза от карбапенем (имипенем, меропенем, ертапенем) или цефепим плюс метронидазол или по-нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин). | ||
| 2 Добавянето на ванкомицин или линезолид към който и да е режим трябва да се обсъди при висок риск от MRSA | ||
| Когато първичното огнище е локализирано в коремната кухина и орофаринкса, трябва да се предполага участието на анаеробни микроорганизми в инфекциозния процес. |
Ако се предполага инфекция, придобита в обществото, тогава лекарствата на избор могат да бъдат цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или флуорохинолони от ново поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин), които имат по-висока активност срещу грам-положителни бактерии.
Приемливо е да се използват цефалоспорини от второ поколение или защитени аминопеницилини (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, нетилмицин). Въпреки че Гелфанд, говорейки във Волгоград преди 3 години, каза, че гентамицинът вече не може да се използва!
Като се има предвид високата вероятност от абдоминални източници на инфекция, цефалоспорините и флуорохинолоните трябва да се комбинират с метронидазол.
При тежък сепсис, придобит в обществото, с полиорганна недостатъчност и критично състояние на пациента (APACHE II над 15 точки), най-ефективната употреба на карбапенеми (имипенем, меропенем, ертапенем) или цефалоспорин IV поколение цефепима в комбинация с метронидазол или най-новите поколение флуорохинолони (левофлоксацин или моксифлоксацин).
По време на терапията нозокомиален сепсистрябва да се приеме възможността за участие в инфекциозния процес на мултирезистентни болнични щамове на микроорганизми. Необходимо е да се вземе предвид широкото разпространение в лечебните заведения на метицилин-резистентни стафилококи, някои ентеробактерии - производители на бета-лактамаза с разширен спектър (което намалява ефективността на цефалоспорини, аминогликозиди, флуорохинолони), Pseudomonas aeruginosa, устойчиви на гентамицин, ципрофлоксацин, защитени от инхибитори пеницилини.
Понастоящем трябва да се признае, че оптималният режим за емпирична терапия на тежък нозокомиален сепсис с MOF е карбапенемите (имипенем, меропенем), като лекарства, към които има най-ниско ниво на резистентност сред нозокомиалните щамове на грам-отрицателни бактерии.
В някои ситуации цефепим, защитени антипсевдомонадни бета-лактами (цефоперазон/сулбактам, пиперацилин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватни дози са достойни алтернативи на карбапенемите.
Ако тези схеми са неефективни, трябва да се оцени целесъобразността от допълнително приложение на ванкомицин или линезолид, както и системни антимикотици (флуконазол, амфотерицин В).
Сепсис с установено първично място на инфекция
Програмите за емпирична антибиотична терапия при сепсис с установено огнище са представени в таблица 7.
| Локализация на първичния фокус | Естеството на инфекцията | Средства от 1-ви ред | Алтернативни средства | |
| Корем | Извънболнични | Амоксицилин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол | Ампицилин/сулбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарцилин/клавуланат Цефуроксим + метронидазол +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) Ертапенем | |
| Нозокомиален APACHE<15, без ПОН | Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сулбактам | Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин + метронидазол | ||
| Нозокомиална APACHE >15 и/или PON | Имипенем Меропенем | Цефепим + метронидазол Цефоперзон/сулбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин | ||
| Бели дробове | Нозокомиална пневмония извън интензивното отделение | Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон | Имипенем Меропенем Офлоксацин Цефепим Ертапенем | |
| Нозокомиална пневмония в интензивно отделение, APACHE<15, без ПОН | Цефепим Цефтазидим + Амикацин | Имипенем Меропенем Цефоперзон/Сулбактам +/- Амикацин Ципрофлоксацин +/- Амикацин | ||
| Нозокомиална пневмония в интензивното отделение, APACHE >15 и/или PON 1 | Имипенем Меропенем | Цефепим +/- Амикацин | ||
| Кожа, меки тъкани, кости | III степен на увреждане (кожа, подкожна тъкан, фасции, мускули) | Амоксицилин/клавуланат Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол | Имипенем Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол Ертапенем | |
| Кожа, меки тъкани, кости | Със засягане на костите | Имипенем Меропенем Цефепим + Метронидазол или Клиндамицин | Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Цефоперазон/сулбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол | |
| Некротизиращи инфекции | Имипенем Меропенем | Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин | ||
| ухапвания | Амоксицилин/клавуланат | Доксициклин | ||
| На фона на трофични разстройства | Не е възможно да се дадат еднозначни препоръки за лечението на тази група инфекции поради изключителното разнообразие на клиничните форми и етиология. За избор на режим на антибиотична терапия е необходима консултация със специалисти по антибиотична терапия. | |||
| бъбреци | извънболнично | Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон | Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин | |
| Нозокомиален 2 | Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин | Имипенем Меропенем Цефепим | ||
| След спленектомия | Цефотаксим Цефтриаксон | Амоксицилин/клавуланат Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим | ||
| ЦНС | Инфекции, придобити в обществото, включително открити наранявания на черепа и гръбначния стълб | Цефотаксим Цефтриаксон | меропенем хлорамфеникол | |
| Нозокомиални инфекции 1 | меропенем цефепим | Пефлоксацин Хлорамфеникол | ||
| Свързани с катетър | Ванкомицин Линезолид | Оксацилин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидова киселина + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) | ||
1 При висок риск от MRSA добавянето на ванкомицин или линезолид към който и да е режим е разумно; linezolid се характеризира с по-добро проникване в тъканите на белите дробове и централната нервна система.
Микробиологична диагностика на сепсис.
Въз основа на микробиологично (бактериологично) изследване на периферна кръв и материал от предполагаемото огнище на инфекция. При изолиране на типични патогени (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, гъбички) един положителен резултат е достатъчен за поставяне на диагноза; ако са изолирани МВ, които са кожни сапрофити и могат да замърсят пробата (Staphylococcus epidermidis, други коагулазо-отрицателни стафилококи, дифтероиди), са необходими две положителни хемокултури, за да се потвърди истинската бактериемия.
Диагнозата сепсис трябва да се счита за доказана, ако същият микроорганизъм е изолиран от предполагаемото място на инфекция и от периферната кръв и има признаци на SIRS. Ако се изолира микроорганизъм от кръвта, но няма признаци на SIRS, бактериемията е преходна и не е сепсис.
Основни изисквания за микробиологично изследване на кръвта:
1. Кръв за изследване трябва да се вземе преди назначаването на АБ; ако пациентът вече получава ABT, кръвта трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството
2. Стандартът за изследване на кръвта за стерилност - вземане на проби от две периферни вени с интервал до 30 минути, като кръвта се взема от всяка вена в два флакона (със среда за изолиране на аероби и анаероби); ако се подозира гъбична етиология, трябва да се използват специални среди за изолиране на гъбичките.
3. Кръвта за изследване трябва да се вземе от периферна вена. Вземането на кръв от катетъра не е позволено (освен в случаите на съмнение за сепсис, свързан с катетъра).
4. Вземането на кръв от периферна вена трябва да се извършва при стриктно спазване на асептиката: кожата на мястото на венепункция се третира два пъти с разтвор на йод или повидон-йод с концентрични движения от центъра към периферията за най-малко 1 минута , непосредствено преди вземане на проби, кожата се третира със 70% спирт. При извършване на венепункция операторът използва стерилни ръкавици и стерилна суха спринцовка. Всяка проба (около 10 ml кръв или обемът, препоръчан от инструкциите на производителя на флакона) се изтегля в отделна спринцовка. Капакът на всеки флакон със средата се третира с алкохол, преди да се пробие с игла за инокулиране на кръв от спринцовка.
NB! Липсата на бактериемия не изключва сепсис, защото дори при най-стриктно спазване на техниката за вземане на кръвни проби и използването на съвременни микробиологични технологии при най-тежките пациенти, честотата на откриване на бактериемия не надвишава 45%.
За да се постави диагноза сепсис, е необходимо също да се извършат необходимите лабораторни и инструментални изследвания за оценка на състоянието на редица органи и системи (според класификацията на сепсиса - вижте въпрос 223), за да се оцени общата тежест на състоянието на пациента по скалите A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.
Основни принципи на лечение на сепсис:
1. Пълна хирургична санация на фокуса на инфекцията- без елиминиране на фокуса на инфекцията, интензивните мерки не водят до значително подобрение на състоянието на пациента; когато се открие източник на инфекция, той трябва да се дренира колкото е възможно повече, според показанията трябва да се извърши некректомия, да се отстранят вътрешни източници на замърсяване, да се елиминират перфорации на кухи органи и др.
2. Рационална антибиотична терапия- може да бъде емпиричен и етиотропен; в случай на неидентифициран фокус на инфекция трябва да се използват антибиотици с най-широк спектър на действие.
Принципи на антибиотичната терапия:
Антибиотичната терапия за сепсис трябва да се предпише веднага след изясняване на нозологичната диагноза и до получаване на резултатите от бактериологично изследване (емпирична терапия); след получаване на резултатите от бактериологично изследване, режимът на ABT може да бъде променен, като се вземе предвид изолираната микрофлора и нейната антибиотична чувствителност (етиотропна терапия)
На етапа на емпиричната ABT е необходимо да се използват антибиотици с широк спектър на действие и, ако е необходимо, да се комбинират; изборът на конкретен емпиричен ABT се основава на:
а) спектърът от предполагаеми патогени в зависимост от местоположението на първичния фокус
б) нивото на резистентност на нозокомиалните патогени според данните от микробиологичния мониторинг
в) условия за възникване на сепсис - извънболничен или нозокомиален
г) тежестта на инфекцията, оценена чрез наличие на полиорганна недостатъчност или APACHE II резултат
При сепсис, придобит в обществото, лекарства на избор са цефалоспорини трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или флуорохинолони четвърто поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; при нозокомиален сепсис лекарства на избор са карбапенеми (имипенем, меропенем) + ванкомицин или линезолид + ванкомицин.
При изолиране на етиологично значим микроорганизъм от кръвта или първичното огнище на инфекцията е необходимо провеждане на етиотропна антибиотична терапия (метицилин-чувствителен стафилокок - оксацилин или оксацилин + гентамицин, метицилин-резистентен стафилокок - ванкомицин и/или линезолид, пневмокок - цефалоспорини от III поколение, при неефективност - ванкомицин, ентеробактерии - карбапенеми и др., анаероби - метронидазол или линкозамиди: клиндамицин, линкомицин, кандида - амфотерицин В, флуконазол, каспофунгин)
ABT на сепсис се провежда, докато се постигне стабилна положителна динамика на състоянието на пациента, основните симптоми на инфекция изчезнат, отрицателна кръвна култура
3. Патогенетична терапия на усложнен сепсис:
а) хемодинамична подкрепа:
Хемодинамичният мониторинг се извършва инвазивно с помощта на плаващ катетър тип Swan-Ganz, който се вкарва в белодробната артерия и ви позволява напълно да оцените състоянието на кръвообращението до леглото на пациента
Провеждане на инфузионна терапия с използване на разтвори на кристалоиди и колоиди за възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на клетъчния метаболизъм, коригиране на нарушенията на хемостазата, намаляване на медиаторите на септичната каскада и нивото на токсичните метаболити в кръвта
В рамките на следващите 6 часа трябва да постигнете следното целеви стойности: CVP 8-12 mm Hg, BPmean> 65 mm Hg, диуреза 0,5 ml/kg/h, хематокрит > 30%, насищане на кръвта в горната празна вена 70%.
Обемът на инфузионната терапия се избира строго индивидуално, като се вземе предвид състоянието на пациента. Препоръчва се въвеждането на 500-1000 ml кристалоиди (физичен разтвор, разтвор на Рингер, разтвор на Normosol и др.) Или 300-500 ml колоиди (разтвори на дестрана, албумин, желатинол) през първите 30 минути от инфузионната терапия. , хидроксиетилнишестета), оценете резултатите (по отношение на повишено кръвно налягане и сърдечен дебит) и поносимостта на инфузията и след това повторете инфузиите в индивидуален обем.
Въвеждането на лекарства, които коригират състоянието на кръвта: инфузия на криоплазма с коагулопатия на консумацията, трансфузия на донорна еритроцитна маса с понижение на нивото на хемоглобина под 90-100 g / l
Употребата на вазопресори и лекарства с положителен инотропен ефект според показанията е показана, ако съответното натоварване с течности не е в състояние да възстанови адекватно кръвно налягане и органна перфузия, което трябва да се наблюдава не само от нивото на системното налягане, но и от наличие на анаеробни метаболитни продукти като лактат в кръвта и др.d. Лекарствата по избор за коригиране на хипотония при септичен шок са норепинефрин и допамин/допамин 5-10 mcg/kg/min чрез централен катетър; лекарство от първа линия за увеличаване на сърдечния дебит е добутамин 15-20 mcg/kg/min IV
б) корекция на остра дихателна недостатъчност (ARDS): респираторна поддръжка (IVL) с параметри, които осигуряват адекватна вентилация на белите дробове (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)
в) адекватна хранителна подкрепа– необходимо, т.к PON при сепсис е придружен от хиперметаболизъм, при който тялото покрива енергийните си разходи чрез смилане на собствените си клетъчни структури, което води до ендототоксикоза и потенцира полиорганна недостатъчност.
Колкото по-рано започне хранителната подкрепа, толкова по-добри са резултатите, методът на хранене се определя от функционалния капацитет на стомашно-чревния тракт и степента на хранителния дефицит.
Енергийна стойност - 25 - 35 kcal / kg / ден в острата фаза и 35 - 50 kcal / kg / ден във фазата на стабилен хиперметаболизъм
Глюкоза< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут
Витамини - стандартен дневен набор + витамин К (10 мг/ден) + витамин В1 и В6 (100 мг/ден) + витамин А, С, Е
Микроелементи - стандартен дневен набор + Zn (15-20 mg / ден + 10 mg / l при наличие на редки изпражнения)
Електролити - Na + , K + , Ca2 + според балансови изчисления и плазмена концентрация
г) хидрокортизон в малки дози 240-300 mg / ден за 5-7 дни - ускорява стабилизирането на хемодинамиката и ви позволява бързо да отмените съдовата подкрепа, показана при наличие на признаци на септичен шок или надбъбречна недостатъчност
д) антикоагулантна терапия: активиран протеин С / zigris / дротрекогин-алфа - индиректен антикоагулант, има също противовъзпалително, антиагрегантно и профибринолитично действие; употребата на активиран протеин С в доза от 24 mcg / kg / час през първите 96 часа от сепсиса намалява риска от смърт с около 20%
е) имунозаместителна терапия: пентаглобин (IgG + IgM) в доза 3-5 ml / kg / ден за 3 дни - ограничава увреждащия ефект на провъзпалителните цитокини, повишава клирънса на ендотоксини, елиминира анергия, засилва ефектите на бета-лактами. Интравенозното приложение на имуноглобулини е единственият наистина доказан метод за имунокорекция при сепсис, който увеличава преживяемостта.
g) предотвратяване на дълбока венозна тромбозапри дългосрочни пациенти: хепарин 5000 IU 2-3 пъти / ден s / c в продължение на 7-10 дни под задължителен контрол на APTT или хепарини с ниско молекулно тегло
з) профилактика на стресови язви на стомашно-чревния тракт: фамотидин / квамател 50 mg 3-4 пъти дневно IV, омепразол 20 mg 2 пъти дневно IV
и) екстракорпорална детоксикация(хемодиализа, хемофилтрация, плазмафереза)
| Причина за сепсис | Доминиращи микроби | AB първи ред | Алтернативни АБ |
| Интраабдоминална | Enterobacter, Enterococci, Anaerobes | IV имипинем 1 g 3 пъти дневно или пиперацилин | Антипсевдомонални пеницилини (ASP): пиперацилин IV 3 g на всеки 6 часа, карбецилин или азлоцилин IV 50 mg/kg на всеки 4 часа) |
| Уросепсис (пикочни пътища) | Gr (¾) coli, Enterobacter | Ципрофлоксацин IV 0,4 g 2 пъти на ден | Цефалоспорини 3-то поколение (цефтриаксон, цефотаксин) или ASP с аминогликозиди (AMG) (IV гентамицин 1,5 mg/kg на всеки 8 часа или амикацин 5 mg/kg на всеки 8 часа) |
| Одонтогенен | Стрептококи, стафилококи, орални анаероби | Клиндамицин IV 0,6 g на всеки 8 часа | Ванкомицин (в дневна доза от 2 g) или цефалоспорини от 1-во поколение (цефазолин), уназин, амоксиклав с метронидазол |
Таблица 11
Край на работата -
Тази тема принадлежи на:
Избрани лекции по вътрешни болести
На сайта на сайта пише: "избрани лекции по вътрешни болести"
Ако имате нужда от допълнителен материал по тази тема или не сте намерили това, което търсите, препоръчваме да използвате търсенето в нашата база данни с произведения:
Какво ще правим с получения материал:
Ако този материал се оказа полезен за вас, можете да го запазите на страницата си в социалните мрежи:
| туит |
Всички теми в този раздел:
Етапи на диагностично търсене на LNG
Етап 1 ¾ допълнителни клинични и лабораторни симптоми се откриват въз основа на рутинни методи на изследване (OAC, OAM, BAC, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ) и внимателно се събират
LNG (+) мускулно-скелетен синдром
Заболяване Клинични и лабораторни симптоми Методи на изследване
LNG (+) кожни лезии
Лекарствена алергична реакция Лекарствени обриви: уртикария, язва на лигавицата, ангиоедем, артралгии, еозинофилия, връзка с приема на лекарства и изчезване на l
LNG (+) уголемяване на далака
Сепсис (IE) Може да има лек, увеличен далак, треперещи втрисания, силно изпотяване и интоксикация, хеморагичен синдром, анемия, промени в урината
Диагностично търсене при пациенти с изолиран LNG
Причини за този LNG: сепсис, TVS, лимфогрануломатоза, IE, хипернефрома, DLST (SLE), холангит, левкемия, лекарствено заболяване и изкуствен L. Така че, ако пациентът има комбинация от LNG и повтарящи се оз.
Сърдечни аритмии
Сърдечни аритмии ¾ е промяна в нормалната сърдечна честота, редовността и източника на действие на сърцето, както и нарушение на връзката или последователността между активирането на предсърдията и стомаха
бърз ритъм
Синусова тахикардия (ST) със сърдечна честота над 100 в минута (рядко повече от 140 в минута). ST ¾ не е нарушение на ритъма, а нормален физиологичен отговор на повишаване на симпатиковия тонус.
Аритмиите като болестен синдром
Патология OI
Ефикасност на различни антиаритмични средства при аритмии
ST лекарство Суправентрикуларен ES Вентрикуларен ES SPT PVT Пароксизъм MA Ia, новокаин
Явно грешен ритъм
Екстрасистолът (ES) ¾ е най-често срещаното ритъмно нарушение, с което лекарят трябва да се справи. Това е преждевременно (ранно) свиване на някой отдел или цялото сърце
Cordarone, rhythmilene, aymaline, ethacizine са ефективни както при предсърдно, така и при камерно ES.
При ES и склонност към тахикардия (сърдечна честота над 100) е по-добре да се прилагат: b-AB, кордарон или изоптин (2-4 ml 0,25% разтвор, т.е. 5-10 mg); При ES с брадикардия се предпочита рит
Етиология на МА
Доминират органичните сърдечни заболявания (в 80% от случаите) с наличие на хипоксия, хиперкапния, метаболитни и хемодинамични нарушения: ревматична митрална болест на сърцето и коронарна артериална болест с
Алгоритъм за облекчаване на TP
Симптоми на остра сърдечно-съдова недостатъчност (систолично кръвно налягане под 90 mm Hg, CA, OL, синкоп или стенокардни пристъпи) ß ß не да ß &szli
Болест на червата
Болестите на червата (тънки и дебели) се развиват при хората много по-често, отколкото се откриват клинично. Хроничните заболявания на червата винаги са били и остават трудни за диагностициране и
Hvzk лечение
Терапията на CIBD, особено тежките форми, често представлява значителни трудности, главно поради липсата на етиотропна терапия (етиологията на CIBD е неизвестна). Лечението на BCR се основава на
Гломерулонефрит
Подробно клиниката на гломерулонефрит (синоним: нефрит), като възпалителна лезия на гломерулите, е описана през 1827 г. от английския лекар Брайт. Гломерулонефритът (ГН) ¾ е неспецифичен
Патогенезата на opgn
Важна характеристика на APGN ¾ е наличието на латентен период между проявите на инфекция и последващата поява на симптоми на нефрит. Така че, когато фаринкса е заразен, латентният период е 7-10
Клиника OPGN
Броят на случаите на асимптоматичен ход на APGN е 3-4 пъти по-висок от броя на случаите на APGN с явни клинични симптоми. APGN може да възникне като ендемични огнища или като спорадични случаи.
CGN клиника
CGN се характеризира с различни симптоми и протича с периоди на обостряния и ремисии. Често CGN се открива само чрез случайно откриване на аномалии в анализа на урината или хипертония по време на различни изследвания.
Нефармакологична терапия на CGN
Спазване на строг режим на легло (в рамките на 2-4 седмици, понякога до 2-3 месеца), особено при хипертонични или смесени форми на CGN. FN може да изостри бъбречната исхемия, хематурия и протеинурия.
Хроничен пиелонефрит и хронична бъбречна недостатъчност
Хроничният пиелонефрит (хроничен тубуло-интерстициален бактериален нефрит) ¾ е неспецифичен инфекциозно-възпалителен процес в лигавицата на пикочните пътища (таза,
HP клиника
Латентен курс (с минимален брой симптоми) се среща при всеки пети пациент с CP. Повечето от тези пациенти нямат субективни симптоми: нямат оплаквания (и ако
Прогноза и резултати от CP
CP придружава човек през целия му живот: обикновено започва в детството, по-късно има рецидиви на обостряния, което в крайна сметка води до хронична бъбречна недостатъчност. При възрастните хора прогнозата за CP винаги е сериозна поради нетипични
Използването на АБ в зависимост от вида на микроба
Първа линия AB микроб Резервни средства E. coli Ампицилин, амоксиклав, уназин, цефалоспорини от 1-во-2-ро поколение
Лечение на хронична бъбречна недостатъчност
Вторичната профилактика на CRF е важна, постигната чрез рационална диета, адекватно лечение на бъбречно заболяване с корекция на хипертония, инфекции на бъбреците и пикочните пътища, тяхната обструкция (MKD, BPH). Лечение на хронична бъбречна недостатъчност
Списък на съкращенията
AB ¾ антибиотици A-B ¾ атриовентрикуларна хипертония ¾ артериална хипертония
Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу
Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.
публикувано на http://www.allbest.ru/
Обосновка за емпирична антимикробна терапия за сепсис
Емпиричният избор на антибактериални лекарства диктува необходимостта от използване на антибиотици с доста широк спектър на действие още на първия етап от лечението, понякога в комбинация, предвид обширния списък от потенциални патогени с различна чувствителност. При локализиране на първичния фокус в коремната кухина и орофаринкса трябва да се има предвид и участието на анаеробни микроорганизми в инфекциозния процес. По-категорична преценка за етиологията на сепсиса е възможна при случаи на бактериемия след спленектомия и катетър-асоциирана бактериемия.
Друг важен параметър, който определя програмата за първоначално емпирично лечение на сепсис, е тежестта на заболяването. Тежкият сепсис, характеризиращ се с наличие на полиорганна недостатъчност (MOF), има по-висока смъртност и по-често води до развитие на терминален септичен шок. Резултатите от антибиотичната терапия при тежък сепсис с MOF са значително по-лоши в сравнение със сепсис без MOF, така че използването на максимален режим на антибиотична терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извърши на най-ранния етап от лечението (доказателство C).
Тъй като възможно най-ранното използване на адекватна антибиотична терапия намалява риска от смърт, следователно факторът на ефективност трябва да доминира над фактора на разходите.
§ спектър от предполагаеми патогени в зависимост от локализацията на първичния фокус (виж Таблица 7 на стр. 50);
§ ниво на резистентност на нозокомиалните патогени по данни от микробиологичния мониторинг1;
§ условия за възникване на сепсис - извънболничен или нозокомиален;
§ Тежестта на инфекцията, оценена чрез наличие на полиорганна недостатъчност или по скалата APACHE II.
В терапевтичните програми по-долу антибактериалните лекарства са класирани на две нива - лекарства от 1-ва линия (оптимални) и алтернативни лекарства.
Средства от 1-ва линия - режими на антибактериална терапия, чието използване, от гледна точка на медицината, основана на доказателства и според експерти, позволява постигането на клиничен ефект с най-голяма вероятност. Същевременно е отчетен и принципът на разумната достатъчност, т.е. където е възможно, антибиотици с по-тесен спектър на антимикробно действие са препоръчани като средство на избор.
Антибактериалните средства се класифицират като алтернативни, чиято ефективност при тази патология също е установена, но те се препоръчват вторично по различни причини (цена, поносимост, ниво на резистентност) и се предписват, когато средствата от първа линия са недостъпни или непоносими.
Сепсис с неизвестно място на инфекция
Рационалният избор на режима на антибиотична терапия за сепсис се определя не само от локализацията на източника (центъра) на инфекцията, но и от условията на инфекцията (придобита в обществото или нозокомиална). Ако има причина да се предполага, че е придобита в обществото инфекция, цефалоспорините от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или флуорохинолоните могат да бъдат лекарства на избор. Сред последните, лекарства от ново поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин), които имат по-висока активност срещу грам-положителни бактерии, имат предимство. Също така е приемливо да се използват цефалоспорини от второ поколение или защитени аминопеницилини (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, нетилмицин). Като се има предвид високата вероятност от коремни източници на инфекция, препоръчително е да се комбинират цефалоспорини и левофлоксацин с метронидазол. При тежък сепсис, придобит в обществото с MOF и критично състояние на пациента (APACHE II повече от 15 точки), най-ефективният режим ще бъде терапията с максимално широк спектър: карбапенем (имипенем, меропенем, ертапенем) или цефалоспорини от IV поколение cefe-pime в комбинация с метронидазол или флуорохинолони от последно поколение (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).
При избора на подходящ режим на лечение на нозокомиален сепсис е необходимо да се планира не само обхващането на всички потенциални патогени, но и възможността за участие в инфекциозния процес на мултирезистентни болнични щамове на микроорганизми. Необходимо е да се вземе предвид широкото разпространение в лечебните заведения на нашата страна (особено в многопрофилните спешни болници, ICU) на метицилин-резистентни стафилококи, някои ентеробактерии (Klebsiella spp., E. colt) - производители на р-лактамаза с разширен спектър (което е придружено от намаляване на ефективността на цефалоспорините и често аминогликозидите и флуорохинолоните), Pseudomonas aeruginosa, резистентна към гентамицин, ципрофлоксацин, защитени от инхибитори пеницилини. Понастоящем трябва да признаем, че оптималният режим за емпирична терапия на тежък нозокомиален сепсис с MOF е карбапенемите (имипенем, меропенем) като лекарства с най-широк спектър на действие, към които има най-ниско ниво на резистентност сред нозокомиалните щамове на грам- отрицателни бактерии. В някои ситуации цефепим, защитени анти-псевдомонадни 13-лактами (цефоперазон/сулбактам, пиперацилин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватни дози са достойни алтернативи на карбапенемите в някои ситуации. Ако тези схеми са неефективни, трябва да се оцени целесъобразността от допълнително приложение на ванкомицин или линезолид, както и системни антимикотици (флуконазол, амфотерицин В).
1 При тежък сепсис с MOF или критично болен пациент се очаква най-голяма клинична полза от карбапенем (имипенем, меропенем, ертапенем), или цефепим плюс метронидазол, или по-нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин).
2 При висок риск от MRSA трябва да се обсъди целесъобразността от добавяне на ванкомицин или линезолид към който и да е режим.
Сепсис с установено първично място на инфекция
сепсис антибиотична терапия цефалоспорин
Програмите за емпирична антибиотична терапия за сепсис не се различават значително от подходите за лечение на инфекции на локализацията, където е определен първичният фокус на генерализираната инфекция (Таблица 2). В същото време, при тежък сепсис с MOF, под адекватна антибиотична терапия имаме предвид използването на най-ефективния антибиотик още на първия етап от емпиричната терапия, като се има предвид изключително неблагоприятната прогноза и възможността за бързо прогресиране на процеса до септичен шок.
В случай на ангиогенен (катетърен) сепсис, чиято етиология е доминирана от стафилококи, най-надеждният режим на лечение е ванкомицин и линезолид.
Таблица 4
Дози венозни антибиотици за емпирично лечение на сепсис
Пеницилини
Бензилпеницилин 1-2 милиона единици 6 пъти на ден
(стрептококови инфекции) Ампицилин 4 милиона единици 6-8 пъти на ден
(газова гангрена, менингит)
Оксацилин 2 g 4-6 пъти на ден
I-III поколение цефалоспорини без антипсевдомонална активност
Цефазолин 2 g 2-3 пъти на ден
Цефотаксим 2 g 3-4 пъти на ден1
Цефтриаксон 2 g веднъж дневно1
Цефуроксим 1,5 g 3 пъти на ден
III-IV поколение цефалоспорини с антипсевдомонална активност
Цефепим 2 g два пъти дневно
Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден
Цефоперазон 2-3 g 3 пъти на ден
карбапенеми
Имипенем 0,5 g 4 пъти на ден или 1 g 3 пъти на ден
Меропенем 0,5 g 4 пъти на ден или 1 g 3 пъти на ден
Ертапенем 1 g веднъж дневно
Комбинации от р-лактами с инхибиториb- лактамаза
Амоксицилин / клавуланат 1,2 g 3-4 пъти на ден
Ампицилин / сулбактам 1,5 g 3-4 пъти на ден
Тикарцилин/клавуланат 3,2 g 3-4 пъти на ден
Цефоперазон/сулбактам 4 g два пъти дневно
Аминогликозиди
Амикацин 15 mg/kg на ден 2
Гентамицин 5 mg/kg на ден 2
Нетилмицин 4-6 mg/kg на ден 2
Флуорохинолони
Левофлоксацин 500-1000 mg веднъж дневно
Моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно
Офлоксацин 400 mg два пъти дневно
Пефлоксацин 400 mg два пъти дневно
Ципрофлоксацин 400-600 mg два пъти дневно
Лекарства с антистафилококова активност
Ванкомицин 1 g два пъти дневно
Линезолид 600 mg два пъти дневно
Рифампицин 300-450 mg два пъти дневно
Фузидова киселина 500 mg 4 пъти на ден
Препарати с антианаеробно действие
Клиндамицин 600-900 mg 3 пъти на ден
Линкомицин 600 mg 3 пъти на ден
Метронидазол 500 mg 3-4 пъти на ден
Лекарства с противогъбична активност
Флуконазол 6-12 mg / kg / ден - интравенозна инфузия със скорост не повече от 10 ml / min
Амфотерицин В 0,6-1,0 mg / kg / ден - интравенозна инфузия в 400 ml 5% разтвор на глюкоза със скорост 0,2-0,4 mg / kg / h
Амфотерицин В липозомен 3 mg/kg веднъж дневно
Каспофунгин първия ден - 70 mg 1 път на ден, след това - 50 mg 1 път на ден
1 При инфекции на ЦНС дневната доза трябва да се удвои
2 Дневната доза може да се приложи в една или 2-3 инжекции
Начин на приложение на антимикробни средства
При сепсис се предпочита интравенозно приложение на антибактериални средства. Няма убедителни данни в полза на интраартериалното или ендолимфното приложение на антибиотици.
Комбинираната употреба на антибактериални лекарства
Не са получени убедителни данни в полза на рутинното назначаване на комбинации от антибактериални лекарства. Последният публикуван мета-анализ съобщава, че при сепсис комбинацията от (3-лактами с аминогликозиди) няма предимство в сравнение с монотерапията (5-лактами по отношение както на клиничната ефикасност, така и на развитието на резистентност. Същата клинична ефикасност на монотерапията и комбинираната терапия е показана при сепсис, причинен от Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.
Продължителност на антибиотичната терапия
Антибактериалната терапия на сепсис се провежда, докато се постигне стабилна положителна динамика на състоянието на пациента и изчезват основните симптоми на инфекцията. Поради липсата на патогномонични признаци на бактериална инфекция е трудно да се установят абсолютни критерии за прекратяване на антибиотичната терапия. Обикновено въпросът за спиране на антибиотичната терапия се решава индивидуално въз основа на цялостна оценка на динамиката на състоянието на пациента. Като цяло критериите за достатъчността на антибиотичната терапия за сепсис могат да бъдат представени, както следва:
§ положителна динамика на основните симптоми на инфекция;
§ липса на признаци на системен възпалителен отговор;
§ нормализиране на функцията на стомашно-чревния тракт;
§ нормализиране на броя на левкоцитите в кръвта и левкоцитната формула;
§ отрицателна хемокултура.
Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия. Изолираната субфебрилна температура (максимална дневна телесна температура в рамките на 37,9 ° C) без втрисане и промени в периферната кръв може да бъде проява на постинфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължаване на антибиотичната терапия, както и персистирането умерена левкоцитоза (9 -- 12x10^/l) при липса на изместване вляво и други признаци на бактериална инфекция.
Обичайните срокове на антибиотичната терапия за хирургични инфекции с различна локализация (кожа и меки тъкани, перитонит, NPVL) варират от 5 до 10 дни. По-продължителната антибиотична терапия не е желателна поради развитието на възможни усложнения от лечението, риска от селекция на резистентни щамове и развитие на суперинфекция. Наскоро публикувано контролирано двойно-сляпо проучване показа сходна клинична и бактериологична ефикасност на 8- и 15-дневно лечение с NPV, с по-висок риск от селекция на резистентни щамове с по-дълъг курс на лечение.
При липса на постоянен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибиотична терапия в продължение на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.) За идентифициране на усложнения или инфекциозен фокус на друга локализация.
В определени клинични ситуации са необходими по-дълги схеми на антибиотична терапия. Това обикновено се препоръчва при инфекции, локализирани в органи и тъкани, при които е трудно да се постигнат терапевтични концентрации на антибиотици, поради което съществува по-висок риск от персистиране на патогените и рецидив на инфекцията. Това се отнася преди всичко за остеомиелит, инфекциозен ендокардит, вторичен гноен менингит. В допълнение, при инфекции, причинени от S. aureus, обикновено се препоръчват и по-дълги курсове на антибиотична терапия - 2-3 седмици. Разработените препоръки за антибиотична терапия на сепсиса са сред най-характерните и често срещани в хирургическата практика извънболнични и нозокомиални бактериални инфекции. Някои сложни клинични ситуации обаче не са разгледани в тези препоръки, тъй като е трудно да се стандартизират. В този случай въпросът за тактиката на лечение трябва да се реши съвместно със специалист по антимикробна химиотерапия.
Хоствано на Allbest.ru
...Подобни документи
Терминология и теории за причините за сепсиса, критерии за класифициране на неговите видове. Форми на клиничното протичане и диагностични критерии за сепсис, хирургично и общо лечение. Общи положения на антимикробната терапия, критерии за нейната ефективност.
презентация, добавена на 05/11/2017
Рискови фактори за неонатален сепсис, видове и методи за класификация. Разпространение, етиология и предразполагащи фактори на инфекцията. Характеристики на клиничното развитие на сепсиса. специфични усложнения. Лабораторни данни, методи на лечение.
презентация, добавена на 14.02.2016 г
Основни хематологични и биохимични показатели, както и параметри на хомеостазата. Математически и статистически закономерности на протичането на сепсиса с различен изход. Патогенезата на сепсиса и неговото влияние върху вътрешните органи, методи за диагностицирането му.
дисертация, добавена на 18.07.2014 г
Причините за постоянното или периодично навлизане в кръвния поток на микроорганизми и техните токсини от локалния фокус на инфекцията. Механизми на възникване на акушерския сепсис. Диагностика на тежък сепсис и септичен шок. Провеждане на инфузионна терапия.
презентация, добавена на 25.01.2015 г
Запознаване с критериите за диагностициране на сепсис. Определяне на причинители на сепсис: бактерии, гъбички, протозои. Клинични характеристики на септичния шок. Изследване и анализ на особеностите на инфузионната терапия. Изследване на патогенезата на септичния шок.
презентация, добавена на 12.11.2017 г
Характеристика на трите периода на отогенния сепсис: консервативно-терапевтичен, хирургичен, профилактичен. Етиология, патогенеза, клинична картина, симптоми на сепсис. Диагностика и лечение на сепсис при пациент с хроничен гноен среден отит.
курсова работа, добавена на 21.10.2014 г
Диагностични критерии и признаци на сепсис, етапи на неговото развитие и процедура за установяване на точна диагноза. Критерии за органна дисфункция при тежък сепсис и нейната класификация. Терапевтично и хирургично лечение на сепсис, профилактика на усложнения.
резюме, добавено на 29.10.2009 г
Същност и фактори, допринасящи за развитието на сепсис. Естеството на инфекциозния агент. Съвременна класификация и видове на този патологичен процес, клинична картина и маркери. Интензивно лечение и основните антибиотици, използвани в него.
презентация, добавена на 13.05.2015 г
Концепцията и общата характеристика на сепсиса, неговите основни причини и провокиращи фактори за развитие. Класификация и видове, клинична картина, етиология и патогенеза. Септичен шок и неговото лечение. Симптоми и принципи за диагностициране на това заболяване.
презентация, добавена на 27.03.2014 г
Механизмът на развитие и микропричинителите на сепсиса са тежко патологично състояние, което се характеризира със същия тип реакция на тялото и клиничната картина. Основни принципи на лечение на сепсис. Сестрински грижи при сепсис. Характеристики на диагностиката.