Топографска анатомия

(Фиг. 75): горен вътрешен - лицево-челюстен мускул (m. mylohyoideus), външен - вътрешна повърхносттяло долна челюст, anteroinferior - преден корем на двустомашния мускул (venter anterior m. digastrici), заден долен - заден корем на двустомашния мускул (venter posterior m. digastrici).

Слоеста структура(фиг. 76). Кожата е подвижна, при мъжете има линия на косата. Подкожната тъкан е рехава и добре изразена. Може да съдържа маргиналния клон на лицевия нерв (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), който инервира мускулите Долна устнаи брадичката, тъй като в 25% от случаите образува бримка, която се спуска под ръба на тялото на челюстта с 4-8 mm (F. Henru, 1951; V. G. Smirnov, 1970).

По-дълбоко е подкожният мускул на шията (m. Platysma), покрит отвън и отвътре с листове на повърхностната фасция на шията (fascia colli superficialis). Между него и повърхностния лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae) има тънък слой влакна, в който са разположени съдовете: лицева вена (v. facialis), външна югуларна вена(v. jugularis externa), а в горната част на нивото на предния ръб на дъвкателния мускул (m. Maseter) - лицевата артерия (a. facialis). Още по-дълбоко е същинското подмандибуларно клетъчно пространство (spatium submandibularis). Тя е ограничена отгоре от дълбок лист на собствената фасция на шията (lamina profunda fasciae colli propriae), покриващ максиларно-хиоидния (m. mylohyoideus) и подезично-езичния (m. hyoglossus) мускул. Отдолу пространството е затворено от повърхностен лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между тези листове на фасцията се образува затворена капсула (saccus hyomandibularis), в която се намира подмандибуларната слюнчена жлеза (gl. Submandibularis). Каналът на жлезата преминава в пролуката между максило-хиоидния и хиоидно-езичния мускул. Тази празнина е един от начините за свързване на субмандибуларното пространство със съседните клетъчни пространства на дъното на устата. Около жлезата, вътре в нейната фасциална капсула, има множество подчелюстни лимфни възли (nodi lymphatici submandibulares). Лицевата артерия (a. facialis) преминава по задната повърхност на жлезата, огъвайки се над ръба на долната челюст, приблизително по средата между брадичката и ъгъла на челюстта. Лицевата вена е разположена на долната повърхност на субмандибуларната слюнчена жлеза. Под жлезата на повърхността m. hyoglossus са хипоглосният нерв (n. hypoglossus), езиковата вена (v. lingualis) и по-близо до задния ъгъл на подчелюстния триъгълник - езиковият нерв (n. lingualis). Езиковата артерия е разположена малко по-дълбоко, под влакната на хиоидно-езичния мускул (m. hyoglossus), в така наречения триъгълник на Пирогов. По този начин в субмандибуларната област е възможно различна локализациягнойно-възпалителен процес (фиг. 77).

Основните източници и пътища на инфекция

Огнища на одонтогенна инфекция в областта на долните премолари и молари, инфектирани раниподмандибуларна област. Вторична лезия в резултат на разпространение на инфекцията по дължината на сублингвалните, субменталните, паротидно-дъвкателните области, от птериго-челюстното пространство; както и по лимфогенен път, тъй като в субмандибуларната област има лимфни възли, които са колектори за лимфата, изтичаща от тъканите на цялата лицево-челюстна зона.

Характерни локални признаци на абсцес, флегмон на субмандибуларното пространство

Оплакваниядо болка в субмандибуларната област, утежнена при преглъщане, дъвчене.

Обективно.Асиметрия на лицето поради подуване, инфилтрация на тъканите на субмандибуларната област, чиято тежест зависи от локализацията на инфекциозния и възпалителния процес. При локализиране на гнойно-възпалителен фокус в подкожна тъканинфилтратът е със значителни размери, кожата над него е хиперемирана, може да се определи флуктуация. При локализиране на гнойно-възпалителен фокус под повърхностната фасция на шията, подуване на тъканите на субмандибуларната област и хиперемия кожатаизразени в по-малка степен и с дълбока локализация (под собствената фасция на шията, в тъканта, разположена между подмандибуларната слюнчена жлезаи максиларно-хиоидни, хиоидно-езични мускули) може практически да липсват. В такива случаи е необходимо да се извърши бимануална палпация, която ви позволява да изясните локализацията на възпалителния инфилтрат, за да изключите разпространението на гнойно-възпалителен процес в сублингвалната област.

Начини за по-нататъшно разпространение на инфекцията

В сублингвалната, субменталната област, в околофарингеалното пространство (откъдето се разпространява по-нататък към заден медиастинум!), в ретромандибуларната ямка, във фасциалната обвивка на невроваскуларния сноп на шията (откъдето е възможно по-нататъшно разпространение в предния медиастинум!), както и във всички изброени клетъчни пространства на надхиоидната шийка и дълбока зона на страничното лице обратната страна(фиг. 78).

Техниката на операцията за отваряне на абсцес, флегмон на субмандибуларната област

1. Анестезия - анестезия (интравенозна, инхалационна) или локална инфилтрационна анестезия в комбинация с проводна анестезия по Берше-Дубов, В. М. Уваров, А. В. Вишневски на фона на премедикация.

2. При отваряне на абсцеси, флегмон на тази локализация (фиг. 79, А) се използва външен достъп с разрез на кожата в субмандибуларната област по линията, свързваща центъра на брадичката с точка, разположена на 2 cm под върха на ъгълът на долната челюст, който осигурява запазването на маргиналния клон на лицевия нерв, дори ако се намира под ръба на челюстта (фиг. 79, B, C).

3. Отлепване на горния ръб на раната (кожа заедно с подкожна мазнина) от повърхностната фасция на шията (fascia colli superficialis), покриваща подкожния мускул на шията (m. platysma), с помощта на ножица на Купър, хемостатична скоба, марля тампон, докато ръбът се появи в раната долната челюст. В същото време, заедно с подкожната мазнина, маргиналния клон на лицевия нерв се изтласква нагоре.

4. Дисекция на подкожния мускул на шията (m. Platysma) с повърхностната фасция на шията, покриваща го за 8-10 mm (фиг. 79, D).

5. Отделяне на подкожния мускул от подлежащия повърхностен лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощта на хемостатична скоба, поставена през разрез в този мускул. С локализирането на инфекциозно-възпалителния процес между повърхностната и собствената фасция на шията се постига аутопсия гноен фокус.

6. Пресичане на подкожния мускул на шията върху разведените клони на хемостатичните щипци през цялото време кожна рана(Фиг. 79, D). Хемостаза.

7. В случай на абсцес на субмандибуларното клетъчно пространство - дисекция на повърхностния лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae) за 1,5-2 cm, стратификация с помощта на хемостатична скоба на клетъчния тъкан около подчелюстната слюнчена жлеза, отваряне на гнойно-възпалителен фокус, евакуация на гной (фиг. 79, I, J). Хемостаза. При флегмон на субмандибуларното клетъчно пространство, особено гнилостно-некротичен, повърхностният лист на собствената фасция на шията се дисектира по цялата кожна рана, изолира се, превързва се и пресича лицевата артерия (a. facialis) и лицевата вена (v. facials ) в пролуката между субмандибуларната слюнчена жлеза и ръба на долната челюст (фиг. 79, F, G, 3).

8. Подмандибуларната слюнчена жлеза се прибира надолу с кука и субмандибуларното клетъчно пространство се инспектира, ексфолирайки клетъчната тъкан около слюнчената жлеза с хемостатична скоба. Отваря се гнойно-възпалителен фокус, гной се евакуира (фиг. 79, I, J).

9. Окончателна хемостаза.

10. Въвеждане в зоната на отворения гноен възпалителен фокус през хирургическата рана на лентов дренаж от гума за ръкавици, полиетиленов филм (фиг. 79, L).

11. Налагане на асептична памучно-марлева превръзка с хипертоничен разтвор, антисептици.

Повечето пациенти отиват на зъболекар заради зъбобол или друг проблем, свързан със зъбите им, но те не са единствените обекти на лечение в денталната медицина. Факт е, че лицево-челюстната област е в състояние да представи много неприятни изненадисвързани със заболявания на шията, лигавиците и меките тъкани устната кухина. Може да изпитате възпалителен процес, който ще бъде трудно да се свърже със зъбите ви, но те може да са вероятната причина за заболяването. По този начин, знаейки предварително признаците на възпалителни процеси, ще можете да реагирате на ситуацията навреме и да не доведете болестта до хронична форма, като се свържете с специалист за лечение.

причини

Най-вероятната причина за абсцес на челюстта е механични повреди , нараняванеили пародонтални джобове(пролуката между зъба и венеца, която може да се инфектира). Абсцесът може да бъде причинен от всяка инфекция, която е навлязла в увредената област както отвън, така и чрез кръвния поток на тялото. Ако пациентът има хроничен тонзилит, причината за образуването на възпаление може да бъде стрептококи и стафилококи, постоянно размножаващи се в хипертрофирали палатинални сливици. В този случай на пациента се препоръчва не само да лекува самия абсцес и увредените меки тъкани на устната кухина, но и да отстрани сливиците, ако лечението им не е възможно. В противен случай инфекцията може да се повтори многократно.

Симптоми и признаци

За да се определи наличието на възпалителен процес, е достатъчно да се знаят редица Общи чертисвързани с това заболяване:

• постоянно силно главоболие, общо неразположение, втрисане;
• в някои случаи повишаване на телесната температура, по-специално хиперемия на възпалената област;
• левкоцитоза;
• наличието на флуктуация (натрупване на гной) под лигавицата под формата на малък зачервен оток.

При наличие на горните симптоми, пациентът се съветва незабавно да се консултира с лекар, за да бързо лечение, в противен случай възпалението може да се засили, да прерасне в съседни области, да се развие в повече сериозно заболяванеили да предизвика усложнения на дихателната система.

Видове

Въз основа на наличието на горната и долни частичелюсти, тези възпалителни процеси могат да бъдат разделени на два вида: абсцес на долната челюст (абсцесът на субмандибуларната също може да бъде приписан на същия тип, тъй като източниците им на произход са еднакви) и горната челюст.

Максиларен абсцес

Най-честият източник на инфекция са горните мъдреци. Причинява затруднения при отваряне на устата и преглъщане.

Мандибуларен абсцес

Най-често инфекцията се разпространява от долните големи молари (молари и премолари). Оплакванията на пациента са свързани предимно с болка при дъвчене и преглъщане.

Абсцес подмандибуларна областхарактеризиращ се с визуално забележимо и болезнено подуване в субмандибуларния триъгълник, докато формата на лицето може да бъде изкривена.

Лечение и профилактика

Лечението на абсцес на челюстта е отваряне на абсцеси дренаж на течности, след което увреденото място се дезинфекцира. Кога висока температурана пациента се предписват антибиотици, с общо отслабване имунен статус- имуномодулиращи лекарства, препоръки за приемане на аналгетици също се дават от лекаря. В редки случаи за по-добро заздравяванепредписани са следоперативен разрез, физиотерапевтични процедури, UVI.

За да се предотврати възпаление от този вид, препоръчително е да посещавате зъболекар на всеки шест месеца, да лекувате периодонталните джобове навреме, да се придържате към щадяща диета, обогатена с витамини, както и да използвате подходящи терапевтични пасти за зъби.

Някои адепти алтернативна медицинасчитат, че горните възпаления лицево-челюстна областмогат лесно да бъдат излекувани, без да се прибягва до операция. Разбира се, има възможност абсцесът да се отвори сам, но ако не се почисти и не се отстранят остатъците от мъртви частици и патогенни бактерии от раната, ще има голяма вероятностпреход остро състояниев хроничен или флегмон, както и интоксикация на тялото с продукти на гниене, останали в нелекувания абсцес.

Абсцеси и флегмони, разположени в близост до долната челюст

Подът на устната кухина и субменталното клетъчно пространство са топографски едни от най-сложните области на лицето. Мастната тъкан тук е разположена в три слоя: първият е подкожният, в който може да бъде включен подкожният мускул, разположен между кожата и външния лист на собствената му фасция, вторият - между собствената фасция и максило-хиоидния мускул ( т. нар. долен етаж на пода на устата) и третият - над максилохиоидния мускул, ограничен от лигавицата на пода на устата и мускулите на корена на езика (фиг. 2).

Сложната топографска структура на дъното на устата е причина не само за тежки клинично протичанефлегмон на тази област, но и трудностите при тяхното лечение. Тези обстоятелства се усложняват допълнително от факта, че мускулите на пода на устната кухина са тясно преплетени с мускулите на корена на езика и образуват сложен мускулно-фасциално-клетъчен комплекс, фасциалният възел на който е хиоидната кост . Сложността на структурата на тази област се утежнява от местоположението на субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези тук и непосредствената близост на началните участъци на дихателната и храносмилателни системи(фиг. 3).

Абсцеси и флегмони зона на брадичката възникват при заболявания централни зъбидолната челюст или разпространението на инфекция при кожни гнойни заболявания.

Клиничното протичане на абсцес или флегмон не е тежко, локалната диагноза е проста: лицето е рязко удължено поради висящата "втора брадичка", устата е свободна за отваряне, езикът е в нормално положение, кожата на субменталната област бързо се включва в инфилтрата, появява се хиперемия. Инфилтратът може свободно да се спуска към шията, тъй като хиоидната кост не предотвратява разпространението на инфекцията през повърхностното клетъчно пространство. В този слой също няма среден шев на шията, така че инфилтратът може свободно да се разпространява от двете страни. Когато достигне дръжката на гръдната кост, абсцесът не прониква в медиастинума, а се разпространява през подкожната тъкан до предната повърхност гръден кош.

При хирургическа дисекцияфлегмон на повърхностния клетъчен слой на субменталната област, разрезът се прави в зависимост от разпространението на процеса: ако абсцесът е разположен по-близо до брадичката, може да се направи разрез по протежение на средна линияили извита по долния ръб на абсцеса, сякаш блокира пътя към по-нататъшното му разпространение. Ако долната граница на абсцеса се определя по-близо до проекцията на хиоидната кост, тогава най-разумният и козметично оправдан е хоризонтален разрез по горната цервикална гънка.

На предната повърхност на шията и гърдите също е най-рационално да се правят хоризонтални разрези по долния ръб на абсцеса.

Флегмони и абсцеси на букалната област.Букалната област е затворена между мускула на смеха, самия дъвкателен мускул, ръба на зигоматичната дъга и ръба на долната челюст. Инфекцията прониква в тази област от горните или долните големи молари, по-рядко с разпространението на гноен ексудат от субпериостални абсцеси в тази област, по-често в резултат на разпространение на гной от инфратемпоралната, птеригопалатиновата и темпоралната ямка. Посоченото разпространение на инфекцията се насърчава от комуникацията на изброените клетъчни пространства през мастната бучка на бузата.

По същите клетъчни пътища гнойният процес може да се разпространи и в обратна посока, когато например мастната тъкан на бузата е заразена през увредена лигавица или хематогенно, когато язвен стоматитпървоначално се образува абсцес на бузата, който бързо се разпространява и се превръща в дифузен флегмон.

Предвестник на генерализиране на инфекцията е участието в възпалителен процесДебелата буца на Биш. В същото време, на фона на бавния ход на заболяването, състоянието се влошава, както локално, така и общо, което се обяснява с относително големия обем на мастната бучка и най-важното - с бързото усвояване на токсините от всички интересуващи се клетъчни пространства.

други локални симптомивъвличане на мастната бучка в процеса - бързо нарастване на отока на бузите, клепачите и поява след ден или дори по-рано на първоначално безболезнена възглавничеста подутина в темпорална областнад зигоматичната дъга. При палпация се определя "фалшива флуктуация", мускулната контрактура се увеличава поради включването на двата птеригоидни мускула в процеса.

Хирургичното лечение на абсцес и още повече флегмон на бузата не е просто, въпреки очевидната достъпност на абсцеса. Това се дължи на факта, че ексудатът може да бъде в различни слоеве на тази област. Ако с външна странаподуването на бузите е незначително, а в устната кухина има рязко подуване на лигавицата, което показва местоположението на абсцеса между субмукозния слой и букалния мускул. При такава локализация може успешно да се извърши аутопсия през лигавицата. С преобладаващо разпределение на отока навън, сравнително малко участие в процеса на лигавицата, абсцесът се намира между букалната апоневроза и букалния мускул. Успешно лечениеабсцес може да се постигне чрез отваряне или от страната на кожата по долния ръб на възпалителната изпъкналост, или от страната на устната кухина, но с дренаж на абсцесната кухина през тръба.

При късно насочване към хирурга процесът, като правило, се простира до всички слоеве на влакното на тази локализация и често е необходимо да се отвори абсцесът както през лигавицата, така и през кожата, според вида на контраотваряне.

Абсцеси и флегмони на субмандибуларния триъгълник.

Анатомични границина субмандибуларния триъгълник са долният ръб на тялото на долната челюст, предният и задният корем на дигастралния мускул, горната стена е максило-хиоидният мускул, покрит с дълбок лист от собствената си фасция, долната стена е повърхностния лист на собствената фасция на шията. Тъканта, която изпълва това пространство, съдържа субмандибуларната слюнчена жлеза, лицевата артерия, предната лицева вена и лимфните възли.

Подмандибуларното клетъчно пространство по протежение на канала на субмандибуларната слюнчена жлеза и неговия допълнителен лоб, разположен по протежение на канала на Wharton, комуникира с субменталното клетъчно пространство.

В субмандибуларния триъгълник инфекцията прониква от областта на фокуса на възпалението с трудно изригване на зъба на мъдростта, както и от периапикалните огнища долни моларии премолари. Клинично протичане умерено, но когато абсцесът се разпространи в съседните клетъчни пространства, тежестта на състоянието на пациента се влошава. Възпалителна контрактура от I-II степен, преглъщането е леко болезнено, възпалителната реакция в областта на пода на устата почти не се определя.

В допълнение към маркираните клетъчни пространства, разпространението на абсцеса често се случва в околофарингеалното пространство и на шията.

Хирургичното отваряне на флегмона на субмандибуларния триъгълник се извършва с разрез отстрани на кожата, на 2 см от ръба на долната челюст, чрез дисекция на кожата, подкожната тъкан, подкожния мускул и външния лист на собствената фасция. на шията се отваря абсцес, прави се дигитална ревизия, за да се комбинират всички съществуващи ивици и израстъци на абсцеса в едно обща кухина.

За да се избегне увреждане на лицевата артерия и предната лицева вена, при дисекция на тъкани по време на операция не трябва да се доближава до костта на тялото на долната челюст със скалпел, над ръба на който тези съдове се хвърлят по линията на предната граница на същинския дъвкателен мускул. И като цяло, за да се предотврати неочаквано увреждане на кръвоносните съдове по време на отварянето на флегмон от всяка локализация, операцията трябва да се извърши, като се спазват всички правила на класическата хирургия: послойна дисекция на тъканите, като се вземат предвид особеностите хирургична анатомиятази област, задължителното разреждане на ръбовете на раната с куки, лигирането на съдовете по време на операцията, предотвратяването на стесняване на раната, тъй като се задълбочава.

При достатъчно отваряне на краищата на раната, дренажът на абсцеса на субмандибуларната област може да се извърши с две гумени тръби, около които на 1-вия ден марлев тампон, навлажнен с хипертоничен физиологичен разтворнатриев хлорид.

Флегмон на птериго-максиларното пространство. Анатомичните граници на птериго-челюстното пространство са: клонът на долната челюст, медиалният птеригоиден мускул; отгоре - страничният птеригоиден мускул, покрит с интерптеригоидна фасция; отпред - птериго-челюстният шев, към който е прикрепен букалният мускул; зад влакното на птериго-максиларното пространство преминава във влакното на максиларната ямка, където се намира паротидната слюнчена жлеза.

В допълнение към максиларната ямка има комуникация с окологлътъчното пространство, инфратемпоралната и крилопалатиновата ямка, мастната бучка на бузата и чрез полулунния прорез с дъвкателното пространство.

Птериго-максиларното пространство е тясна междина, където може да се създаде значително напрежение на ексудата, следователно, преди разпространението на гной в съседните клетъчни пространства, водещите симптоми на заболяването са възпалителна контрактура от II-III степен в резултат на медиалния участие във възпалителния процес. криловиден мускули интензивна постоянна болка в резултат на компресия на ексудата и инфилтрата на долния алвеоларен нерв, преминаващ тук. Промените в нерва могат да бъдат толкова дълбоки, че понякога се появява парестезия в съответната половина на устната и брадичката (симптом на Венсан), което затруднява диференциална диагнозафлегмон и остеомиелит на долната челюст.

В първите дни на заболяването няма абсолютно никакви обективни външни промени в лицето, тъй като между абсцеса и повърхностни тъканиима клон на долната челюст. Точката на сол, разположена на вътрешната повърхност на ъгъла на долната челюст в областта на прикрепване на сухожилието на медиалния птеригоиден мускул към костта, помага да се изясни диагнозата. С развития процес на това място можете да усетите подуването.

Вторият патогномоничен симптом е пастозност, а понякога и подуване и хиперемия в областта на птериго-мандибуларната гънка (фиг. 4).

Хирургичното отваряне на флегмона на птериго-максиларното пространство се извършва от страната на кожата в субмандибуларната област с разрез, граничещ с ъгъла на долната челюст, отклоняващ се от ръба на костта с 2 см. Част от сухожилието на медиалния птеригоиден мускул се отрязва със скалпел, ръбовете на входа на клетъчното пространство се раздалечават тъпо с хемостатична скоба. Гноен ексудатизлиза изпод мускулите под натиск, в кухината се вкарва гумена изходна тръба.

Флегмон на околофарингеалното пространство.Анатомичните граници на окологлътъчното пространство са: вътрешната стена - страничната стена на фаринкса; външната стена е вътрешният птеригоиден мускул и интерптеригоидната фасция, отпред и двете странични стенисъберете се и растете заедно остър ъгълс птериго-челюстен шев; задната граница се формира от страничните израстъци на превертебралната фасция, водещи до стената на фаринкса. Мускулите, простиращи се от стилоидния процес (риолан сноп), покрити с фарингеална апоневроза, образуват диафрагмата на Jonesque, която разделя околофарингеалното клетъчно пространство на предната и задната част.

По този начин посочената апоневроза е пречка, която предотвратява проникването на гной от предната част на пространството в задната, където преминава нервно-съдовият сноп на шията.

В случай на пробив на абсцеса в задната част на пространството, съществува пряка заплаха от разпространението му надолу по влакното около съдовете и нервите до предния медиастинум. Предната част на околофарингеалното пространство има свободна комуникация с няколко околни клетъчни образувания: инфратемпоралната и ретромаксиларната ямка, птериго-максиларното пространство, горната част на дъното на устата и корена на езика по протежение на стилохиоидните и стилохиоидните мускули; леглото на паротидната жлеза с нейния фарингеален шпон през овална дупкавъв вътрешното платно на фасциалната си обвивка също се простира директно в предната част на окологлътъчното пространство (фиг. 5, 6, 7).

Голям брой съобщения от парафарингеална тъкан с околните клетъчни пространства е причината за честото му включване в зоната гноен процес, тук рядко се срещат първични флегмони.

Клиничното протичане на флегмона на околофарингеалното пространство в самото начало не е тежко, тъй като вътрешната му стена е еластична, поради което напрежението на ексудата е незначително, възпалителна контрактура от I-II степен. Тъй като гнойта се разпространява надолу към дъното на устата и към шията, тежестта на състоянието бързо се увеличава поради повишена болка, нарушено преглъщане. Тежестта на състоянието на пациента се влошава от включването на основата на епиглотиса в процеса, което е придружено от появата на признаци на затруднено дишане.

При локалната диагностика на флегмона е важно изследването на страничната стена на фаринкса: за разлика от флегмона на птериго-максиларното пространство, болката в тази локализация е по-малко интензивна и има изразено болезнено подуване на страничната стена на фаринкса. Лигавицата е хиперемирана, меко небеизместен от инфилтрат към здравата страна.

Хирургичното отваряне на абсцеса на околофарингеалното пространство в началната фаза се извършва чрез интраорален разрез, минаващ малко медиално и отзад от птериго-максиларната гънка, тъканите се дисектират на дълбочина 7-8 mm и след това се стратифицират с тъп хемостатични щипци, прилепващи към вътрешната повърхност на медиалния птеригоиден мускул, докато се получи гной. Като дренаж се използва гумена лента.

При флегмон на околофарингеалното пространство, който се е разпространил надолу (под нивото на зъбната редица на долната челюст), интраоралното отваряне на абсцеса става неефективно, така че незабавно е необходимо да се прибегне до разрез от страната на субмандибуларния триъгълник по-близо до ъгъла на долната челюст. След дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, подкожния мускул и външния лист на собствената фасция на шията се открива вътрешната повърхност на медиалния птеригоиден мускул и тъканта се разслоява тъпо по него до получаване на гной. Този метод за отваряне на абсцеси на лицево-челюстната област може да се нарече универсален, тъй като от страната на субмандибуларния триъгълник е възможно да се ревизират птериго-максиларните, перифарингеалните и субмасетичните клетъчни пространства, горната и по-ниски дивизиидъното на устната кухина, корена на езика, инфратемпоралната и през нея темпоралната и крилопалатиновата ямка. Универсалността на този метод се състои и във факта, че когато абсцесът се разпространи след отваряне в друго пространство, включително шията, разрезът може да бъде разширен в подходящата посока. При дифузен флегмон разрезът винаги се прави под нивото на абсцеса на всяко клетъчно пространство на лицево-челюстната област.

След дигитална ревизия на абсцеса и комбиниране на всичките му израстъци в една обща кухина за дренаж, на първия ден се поставя тръба и хлабав марлен тампон, навлажнен с разтвор на ензими. Тампонът се отстранява на следващия ден, като остават 1-2 епруветки.

Абсцеси и флегмони на субмасералното пространство.Анатомичните граници на субмасикуларното пространство са: вътрешната повърхност на собствения дъвкателен мускул, външната повърхност на клона на долната челюст, ръбът на ъгъла на долната челюст, зигоматичната кост и зигоматичната дъга. Подмасикуларното пространство комуникира с темпоралната и ретромандибуларната ямка, преден отдел- с мазнина по бузите. Тези съобщения се образуват във връзка с непълното сливане на паротидно-дъвкателната апоневроза, покриваща дъвкателния мускул, с предния и задния ръб на клона на долната челюст.

Клиничният ход на флегмона на субмасералното пространство обикновено не е тежък, тъй като абсцесът дълго времене се простира до съседни клетъчни пространства. Водещите симптоми са характерното очертаване на абсцеса по границите на дъвкателния мускул, особено по зигоматичната дъга и ръба на ъгъла на долната челюст, възпалителна контрактура от II-III степен. Пространството е затворено, с неподатливи стени, поради което от самото начало се появяват болки от спукващ характер. В същото време е възможно да се определи наличието на гной под мускула само с пункция, тъй като флуктуацията не може да се усети чрез палпация.

Разрезът по време на хирургичното отваряне на абсцеса се прави успоредно на ръба на ъгъла на челюстта, като се отклонява от него с 2 см. Кожата, подкожната тъкан, фасцията и подкожният мускул се дисектират. Прикрепването на сухожилието на самия дъвкателен мускул се отрязва от костта за 2 см, мускулът се отлепва тъпо със скоба, поставена под него, кухината на абсцеса се дренира с гумена тръба.

Абсцеси и флегмони в областта на паротидната слюнчена жлеза и ретромаксиларната ямка.Анатомичните граници на ретромаксиларната ямка са: задният ръб на клона на долната челюст и медиалният птеригоиден мускул, зад - мастоиди стерноклеидомастоидния мускул, простиращ се от него; вътрешната граница се състои от стилоидния процес и мускулите на риоланския сноп, простиращи се от него, отгоре - ушния канал, отвън - паротидната дъвкателна фасция.

Паротидната слюнчена жлеза се намира в ретромаксиларната ямка. Ретромандибуларната област има комуникация с няколко околни клетъчни пространства: парафарингеална, субмастериорна, птериго-максиларна и инфратемпорална ямка.

Инфекцията прониква в ретромаксиларното клетъчно пространство или от изброените области, или директно от областта на огнищата на възпаление на моларите на долната челюст.

Тежестта на клиничния ход на флегмона зависи от разпространението на абсцеса в съседните области, особено в парафарингеалното пространство. В началния период на заболяването се появява плътен, безболезнен оток, заемащ цялата ямка. През този период флегмонът не е лесен за разграничаване от заушка. Внимателно събраната анамнеза, състоянието на отделителния канал и естеството на слюнката, отделена от канала, помагат да се оцени правилно състоянието на жлезата. Състоянието на медиалния птеригоиден мускул има значение: при паротит възпалителната контрактура е по-слабо изразена, отколкото при флегмон.

Хирургичното отваряне на флегмона се извършва с външен вертикален разрез, успореден на задния ръб на клона на долната челюст, като в зависимост от разпространението на абсцеса се включва ъгълът на челюстта. Отцедете кухината с гумена тръба. Когато абсцесът се разпространи в околофарингеалното пространство, разрезът продължава надолу, граничи с ъгъла на челюстта с прехода към субмандибуларния триъгълник и след задълбочена дигитална ревизия на кухината се извършва дренаж през деня.

Топографска анатомия

(Фиг. 75): горен вътрешен - лицево-челюстен мускул (m. mylohyoideus), външен - вътрешна повърхност на тялото на долната челюст, anteroinferior - преден корем на двустомашния мускул (venter anterior m. digastrici), заден долен - заден корем на двустомашния мускул (venter posterior m .digastrici).

Слоеста структура(фиг. 76). Кожата е подвижна, при мъжете има линия на косата. Подкожната тъкан е рехава и добре изразена. Той може да съдържа маргиналния клон на лицевия нерв (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), който инервира мускулите на долната устна и брадичката, тъй като в 25% от случаите той образува бримка, която се спуска под ръба на тялото на челюстта с 4 -8 mm (F. Henru, 1951; V. G. Smirnov, 1970).

По-дълбоко е подкожният мускул на шията (m. Platysma), покрит отвън и отвътре с листове на повърхностната фасция на шията (fascia colli superficialis). Между него и повърхностния лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae) има тънък слой влакна, в който са разположени съдовете: лицевата вена (v. facialis), външната югуларна вена (v. jugularis externa), а в горната част на нивото на предните ръбове на дъвкателния мускул (m. Maseter) - лицевата артерия (a. facialis). Още по-дълбоко е същинското подмандибуларно клетъчно пространство (spatium submandibularis). Тя е ограничена отгоре от дълбок лист на собствената фасция на шията (lamina profunda fasciae colli propriae), покриващ максиларно-хиоидния (m. mylohyoideus) и подезично-езичния (m. hyoglossus) мускул. Отдолу пространството е затворено от повърхностен лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между тези листове на фасцията се образува затворена капсула (saccus hyomandibularis), в която се намира подмандибуларната слюнчена жлеза (gl. Submandibularis). Каналът на жлезата преминава в пролуката между максило-хиоидния и хиоидно-езичния мускул. Тази празнина е един от начините за свързване на субмандибуларното пространство със съседните клетъчни пространства на дъното на устата. Около жлезата, вътре в нейната фасциална капсула, има множество подчелюстни лимфни възли (nodi lymphatici submandibulares). Лицевата артерия (a. facialis) преминава по задната повърхност на жлезата, огъвайки се над ръба на долната челюст, приблизително по средата между брадичката и ъгъла на челюстта. Лицевата вена е разположена на долната повърхност на субмандибуларната слюнчена жлеза. Под жлезата на повърхността m. hyoglossus са хипоглосният нерв (n. hypoglossus), езиковата вена (v. lingualis) и по-близо до задния ъгъл на подчелюстния триъгълник - езиковият нерв (n. lingualis). Езиковата артерия е разположена малко по-дълбоко, под влакната на хиоидно-езичния мускул (m. hyoglossus), в така наречения триъгълник на Пирогов. По този начин в субмандибуларната област е възможна различна локализация на гнойно-възпалителен процес (фиг. 77).

Основните източници и пътища на инфекция

Огнища на одонтогенна инфекция в областта на долните премолари и молари, инфектирани рани на субмандибуларната област. Вторична лезия в резултат на разпространение на инфекцията по дължината на сублингвалните, субменталните, паротидно-дъвкателните области, от птериго-челюстното пространство; както и по лимфогенен път, тъй като в субмандибуларната област има лимфни възли, които са колектори за лимфата, изтичаща от тъканите на цялата лицево-челюстна зона.

Характерни локални признаци на абсцес, флегмон на субмандибуларното пространство

Оплакваниядо болка в субмандибуларната област, утежнена при преглъщане, дъвчене.

Обективно.Асиметрия на лицето поради подуване, инфилтрация на тъканите на субмандибуларната област, чиято тежест зависи от локализацията на инфекциозния и възпалителния процес. При локализиране на гнойно-възпалителен фокус в подкожната тъкан, инфилтратът е със значителни размери, кожата над него е хиперемична, може да се определи флуктуация. При локализирането на гнойно-възпалителен фокус под повърхностната фасция на шията, подуването на тъканите на субмандибуларната област и хиперемията на кожата са по-слабо изразени, а при дълбока локализация (под собствената фасция на шията, в тъканта разположени между субмандибуларната слюнчена жлеза и максило-хиоидните, сублингвално-езичните мускули) може практически да липсват. В такива случаи е необходимо да се извърши бимануална палпация, която ви позволява да изясните локализацията на възпалителния инфилтрат, за да изключите разпространението на гнойно-възпалителен процес в сублингвалната област.

Начини за по-нататъшно разпространение на инфекцията

В сублингвалната, субментална област, в околофарингеалното пространство (откъдето е възможно по-нататъшно разпространение към задния медиастинум!), Към ретромаксиларната ямка, към фасциалната обвивка на нервно-съдовия сноп на шията (откъдето по-нататъшно разпространение към предния медиастинум е възможно!), Както и към всички горепосочени клетъчни пространства на супрахиоидната шийка и дълбоката зона на страничната страна на противоположната страна (фиг. 78).

Техниката на операцията за отваряне на абсцес, флегмон на субмандибуларната област

1. Анестезия - анестезия (интравенозна, инхалационна) или локална инфилтрационна анестезия в комбинация с проводна анестезия по Берше-Дубов, В. М. Уваров, А. В. Вишневски на фона на премедикация.

2. При отваряне на абсцеси, флегмон на тази локализация (фиг. 79, А) се използва външен достъп с разрез на кожата в субмандибуларната област по линията, свързваща центъра на брадичката с точка, разположена на 2 cm под върха на ъгълът на долната челюст, който осигурява запазването на маргиналния клон на лицевия нерв, дори ако се намира под ръба на челюстта (фиг. 79, B, C).

3. Отлепване на горния ръб на раната (кожа заедно с подкожна мазнина) от повърхностната фасция на шията (fascia colli superficialis), покриваща подкожния мускул на шията (m. platysma), с помощта на ножица на Купър, хемостатична скоба, марля тампон, докато ръбът се появи в раната долната челюст. В същото време, заедно с подкожната мазнина, маргиналния клон на лицевия нерв се изтласква нагоре.

4. Дисекция на подкожния мускул на шията (m. Platysma) с повърхностната фасция на шията, покриваща го за 8-10 mm (фиг. 79, D).

5. Отделяне на подкожния мускул от подлежащия повърхностен лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощта на хемостатична скоба, поставена през разрез в този мускул. С локализирането на инфекциозно-възпалителния процес между повърхностната и собствената фасция на шията се постига отваряне на гноен фокус.

6. Пресичане на подкожния мускул на шията върху разведените клони на хемостатичните щипци през цялата рана на кожата (фиг. 79, E). Хемостаза.

7. В случай на абсцес на субмандибуларното клетъчно пространство - дисекция на повърхностния лист на собствената фасция на шията (lamina superficialis fasciae colli propriae) за 1,5-2 cm, стратификация с помощта на хемостатична скоба на клетъчния тъкан около субмандибуларната слюнчена жлеза, отваряне на гнойно-възпалителен фокус, евакуация на гной (фиг. 79, I, K). Хемостаза. При флегмон на субмандибуларното клетъчно пространство, особено гнилостно-некротичен, повърхностният лист на собствената фасция на шията се дисектира по цялата кожна рана, изолира се, превързва се и пресича лицевата артерия (a. facialis) и лицевата вена (v. facials ) в пролуката между субмандибуларната слюнчена жлеза и ръба на долната челюст (фиг. 79, F, G, 3).

8. Подмандибуларната слюнчена жлеза се прибира надолу с кука и субмандибуларното клетъчно пространство се инспектира, ексфолирайки клетъчната тъкан около слюнчената жлеза с хемостатична скоба. Отваря се гнойно-възпалителен фокус, гной се евакуира (фиг. 79, I, J).

9. Окончателна хемостаза.

10. Въвеждане в зоната на отворения гноен възпалителен фокус през хирургическата рана на лентов дренаж от гума за ръкавици, полиетиленов филм (фиг. 79, L).

11. Налагане на асептична памучно-марлева превръзка с хипертоничен разтвор, антисептици.