психично заболяване 

Заден медиастинум.


Задният медиастинум включва органи, разположени зад дихателната тръба (фиг. 120, 121). Съдържа хранопровода, низходящата аорта, несдвоените и полунесдвоените вени, долната част блуждаещи нервии торакален лимфен канал.

Ориз. 120. Топография на медиастиналните органи на хоризонтални срезове.
1 - truncus sympathicus; 2 - плеврална фисура; 3 - торакален лимфен канал; 4-а. субклавия синистра; 5 - n. вагус; 6-а. carotis communis sinistra; 7-п. френикус; С-в. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - гръдната кост; 11 - truncus brachiocephalicus; 12-в. brachiocephalica dextra; 13 - трахея, - 14 - хранопровод; 15 - аортна дъга; 16 - кухина на сърдечната риза; 17-в. cava superior; 18-в. азигос; 19 - низходяща аорта; 20 - аорта с нейните клапи; 21 - дясна камера; 22 - дясно предсърдие; 23 - ляво предсърдие с белодробна вена.


Ориз. 121. Топография на органи заден медиастинум.
1-а. carotis communis; 2 - хранопровод; 3 - n. рецидиви; 4 - n. вагус; 5-а. субклавия; 6 - аортна дъга; 7 - вилица на трахеята; 8 - гръдна аорта; 9 - коремна областхранопровод 10-а. целиака; 11 - диафрагма; 12 - лимфни възли; 13 - I ребро; - трахея; 15 - ларинкса; 16-в. азигос; 17 - торакален лимфен канал.

хранопровод(хранопровод) започва от VI шиен прешлени завършва на XI-XII гръден прешлен. Гръдната област включва част от органа от I до XI на гръдния прешлен, дължината на гръдната област е 16-20 см. Хранопроводът образува завои. Горният или ляв завой следва до III гръден прешлен; на височината на IV прешлен заема средно положение и след това се отклонява надясно, за да се измести отново наляво на нивото на X гръден прешлен. В гръдната кухина хранопроводът има две стеснения: средното (горното беше в началото цервикален), или торакален, с диаметър 14 mm, на височината на IV гръден прешлен, който съответства на нивото на аортната дъга, и по-нисък, или диафрагмален, съответстващ на отвора в диафрагмата. (XI гръден прешлен), 12 mm в диаметър. Хранопроводът лежи на гръбначния стълб зад трахеята, но на нивото на IV гръден прешлен, слизайки надолу, постепенно се отклонява напред, а при диафрагмата и малко наляво. В резултат на това хранопроводът променя позицията си спрямо низходящата аорта: първо лежи вдясно от нея, а след това се оказва, че се намира отпред. Под бифуркацията на трахеята пред хранопровода са задна стеналявото предсърдие и под перикарда, ограничавайки наклонения синус на кухината на сърдечната риза. Вляво над низходящата аорта, нейната дъга и субклавиална артерия са в съседство с хранопровода. Вдясно плеврата на медиастинума граничи с него. В същото време, в някои случаи, под формата на джобове, той може да навлезе в задната повърхност на хранопровода както в горната му част, така и в долната. Зад хранопровода е гръдният лимфен канал, в средната част на медиастинума отдясно, несдвоената вена идва зад него, а в долната част отляво - аортата.

Гръдният хранопровод се кръвоснабдява от клонове на низходящата аорта, бронхиални и междуребрени артерии. Венозният отток се осъществява през щитовидната жлеза, несдвоените, полу-несдвоените вени в горната празна вена и през стомашните вени в системата на порталната вена. Лимфните пътища отклоняват лимфата към възлите: дълбоки цервикални, субклавиални, трахеални, бифуркации на трахеята, задния медиастинум, възли на стомаха и целиакия. Хранопроводът се инервира от разклонения симпатикови нервии блуждаещи нерви.

Нечифтни и полунечифтни вени(vv. azygos et hemiazygos) са продължение на възходящите лумбални вени, преминаващи през диафрагмата между нейните вътрешни и междинни крака.

Нечифтната вена следва вдясно от хранопровода (може да излезе отвъд него на височината на VI-IX гръдни прешлени), на нивото на IV гръден прешлен, тя се огъва през десния бронх и се влива в горната празна вена . Получава 9 междуребрени вени, вени на медиастинума, бронхите и хранопровода. Полу-нечифтната вена минава по предната повърхност на телата на прешлените, на височината на VIII гръдни прешлени, завива надясно и след преминаване зад хранопровода се присъединява към нечифтната вена. От горните части на медиастинума допълнителна вена се влива в полу-несдвоената вена. В тези вени се вливат междуребрените вени от съответната страна. Нечифтната вена е анастомоза между горната и долната празна вена, което е важно, когато задръстваниядолна празна вена. Нечифтната вена също е свързана със системата на порталната вена чрез стомашните вени и вените на хранопровода.

торакален лимфен канал(ductus thoracicus) започва на ниво I-IIлумбални прешлени, където в половината от случаите има разширение (cisterna chyli), в което се вливат два лумбални лимфни ствола и съдове от червата. В медиастинума стволът преминава през аортния отвор в диафрагмата и се намира тук зад и малко вдясно от аортата, слят с десния крак на диафрагмата; свиването на краката по време на движенията на диафрагмата насърчава движението на лимфата през канала. В медиастинума тя следва между несдвоената вена и низходящата аорта, покрита отпред от хранопровода. На височината на петия гръден прешлен каналът постепенно се отклонява наляво от средна линиятяло и следва сливането на левите югуларни и субклавиални вени. Отначало е по-близо до дясната плевра, а в горните части - до лявата плевра. Това обяснява образуването на хилоторакс (изтичане на лимфа в плевралната кухина) на правилната странас нараняване на гръдния канал в долните части на медиастинума и отляво с наранявания в горните му отдели. Интеркосталните лимфни съдове, бронхо-медиастиналният ствол, който събира лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина, се вливат в гръдния канал.

Торакална низходяща аорта(aorta descendens) с дължина 16-20 cm се простира от IV до XII гръден прешлен, където, прониквайки през диафрагмата, навлиза в коремната кухина. От задната му повърхност се отклоняват 9-10 двойки междуребрени артерии (aa. intercostales), а от предната повърхност се отклоняват горните диафрагмени артерии (aa. phrenicae superiores), бронхиалните, езофагеалните, артериите на сърдечната риза и медиастинума. Низходящата аорта граничи: в горната, предната част с левия бронх и сърдечната риза, отдясно с хранопровода и гръдния канал, отляво с медиастиналната плевра и отзад с полу-несдвоената вена и гръбначния стълб; в долната част отпред и с хранопровода, отдясно - с несдвоената вена и медиастиналната плевра, отляво - с медиастиналната плевра и отзад - с гръдния канал и гръбначния стълб.

блуждаещи нерви(nn. vagi) от дясната и лявата страна имат независима топография. Десният нерв, преминаващ между субклавиалните съдове, навлиза в гръдната кухина. Следвайки пред субклавиалната артерия, той дава под нея рецидивиращ клон, който се връща към шията. Освен това блуждаещият нерв следва десния бронх и приближавайки се до хранопровода на нивото на V гръден прешлен, той се намира на задната му повърхност. Левият блуждаещ нерв преминава от шията в гръдната кухина между общата каротидна и субклавиална артерия, след това пресича аортната дъга отпред, излиза отвъд левия бронх и след това от нивото на VIII гръден прешлен следва предната повърхност на хранопровод. Преминавайки аортната дъга, той отделя левия рецидивиращ нерв, който, закръгляйки дъгата отдолу и отзад, се издига до шията по левия трахеоезофагеален жлеб. В рамките на медиастинума следните клонове се отклоняват от блуждаещите нерви: предни и задни бронхиални, езофагеални, сърдечни ризи.

симпатични стволове(trunci sympatici) като продължение на шийните стволове в гръдната кухина са разположени отстрани на телата на прешлените, съответно главите на ребрата. В рамките на медиастинума те имат 10-11 възли. От всеки възел до междуребрените нерви има клонове, свързващи симпатиковата нервна система с животното - rami communicantes. От V-IX гръдни възли се образуват големи спланхнични нерви (n. splanchnici major), от X-XI гръдни възли - малки спланхнични нерви (n. splanchnici minoris) и от XII гръдни възли - нечифтни или трети, спланхнични нерви (n. splanchnici imus, s. tertius). Всички тези нерви, преминавайки през отворите на диафрагмата, образуват нервни плексуси в коремната кухина. Първите образуват слънчевия сплит, вторите - слънчевия и бъбречния сплит, а третите - бъбречния сплит. В допълнение, малки клони се отклоняват от граничните стволове към нервните плексуси на аортата, хранопровода и белите дробове.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на анестезиологичното управление, хирургичните техники и диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Нов диагностични методипозволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така дава възможност да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патологична диагностика. Последните години се характеризират с разширяване на показанията за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни нискотравматични медицински техники, чието въвеждане подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

  • Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и наранявания на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

По клинично протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

В) хроничен медиастинит.

  • Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични кисти на перикарда;

Б) кистичен лимфангит;

В) бронхогенни кисти;

Г) тератома

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на колапса на перикардния тумор;

Г) медиастинални кисти, излизащи от граничните зони.

  • Тумори на медиастинума:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, излизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произхождащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганични тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори от нервна тъкан, съединителната тъкан, съдове, гладка мускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхим.

А. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори с произход от нервната тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

В) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Д) тумори, излизащи от съдовете (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимуса:

А) тимома;

Б) кисти на тимусната жлеза.

Г. Тумори от ретикуларната тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интрастернална гуша;

В) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните листове, гръбначния стълб, гръдната кост и под диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но тяхното познаване е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургична помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Условната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейното начало (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум се намират: низходящата част на аортата, несдвоените и полу-несдвоените вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (гръдната област), границата симпатичен ствол с целиакични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че заболяването в началните етапи е безсимптомно и патологични образуванияса случайна находка при флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болкапредшествано от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гръдния кош. Често има задух, недостиг на въздух. При компресия на горната куха вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото, тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация, да се определи функцията външно дишане. Важни при изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). Ако се открие патологичен фокус, се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва от пневмомедиастинография. Ако се подозира ретростернална гуша или анормална щитовидна жлеза, се извършва ултразвук и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи, както и вземане на материал за морфологично изследване.

Понастоящем основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на някои заболявания на медиастиналните органи:

Травма на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи наранявания на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Особености клинично протичанеса причинени от кървене с образуване на хематом и притискане на органи, съдове и нерви от него.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на югуларните вени. Когато рентгенова снимка - потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

При поглъщане на кръвта на блуждаещите нерви се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението, пневмония с конфлуентен характер.

Лечение: адекватно облекчаване на болката, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем, пункция на плеврата и подкожна тъкангърдите и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активен хирургическа тактикапоказан при прогресивно увреждане на дихателната функция и продължаващо кървене.

Увреждането на гръдния лимфен канал може да бъде причинено от:

  1. 1. затворено нараняванегръден кош;
  2. 2. ножови и огнестрелни рани;
  3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение на хилоторакса. С неуспешен консервативна терапияв рамките на 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под увреждането, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в несдвоена вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на тъканта на медиастинума, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

  1. Открити наранявания на медиастинума.
    1. Усложнения при операции на органите на медиастинума.
    2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
    3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
    4. Перфорация на трахеята и бронхите.
    5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално нараняване, увреждане от чужди тела, туморен разпад).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразие на клиничните му прояви. Първият симптомен комплекс отразява проявите на тежко остро гнойна инфекция. Второто е свързано с местното проявление гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Чести прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижаване на кръвното налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия.

При ограничени абсцеси на задния медиастинум дисфагията е най-честият симптом. Може да е сухо лаеща кашлицадо задушаване (засягане на процеса на трахеята), дрезгав глас (засягане на рецидивиращия нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Положението на пациента е принудително, полуседнало. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Локални признаци: гръдната болка е най-ранният и постоянен признак на медиастинит. Болката се усилва при преглъщане и накланяне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит

Заден медиастинит

Болка зад гръдната кост

Болка в гръдния кош, излъчваща се в междулопаточното пространство

Повишена болка при потупване по гръдната кост

Повишена болка при натиск върху спинозните процеси

Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gercke

Повишена болка при преглъщане

Пастозност в гръдната кост

Пастозност в областта на гръдните прешлени

Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията

Симптоми на компресия на сдвоени и полу-несдвоени вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда

CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на предния медиастинум

CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на задния медиастинум

Рентгеново - сянка в предния медиастинум, наличие на въздух

Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечението на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осъществяване на оптимален достъп, оголване на увредената област, зашиване на празнината, дренаж на медиастинума и плевралната кухина (ако е необходимо) и налагане на гастростомия. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва техниката на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно измиване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните се делят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Най-голямата хирургична стойност е идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза). При локализирана форма този тип медиастинит прилича на тумор или киста на медиастинума. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиниката се дължи на степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните синдроми на компресия:

  1. синдром на горната празна вена
  2. Синдром на компресия на белодробните вени
  3. Трахеобронхиален синдром
  4. Езофагеален синдром
  5. Болков синдром
  6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се открие причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Тумори на медиастинума.Всички клинични симптоми на различни обемни образувания на медиастинума обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от органите на медиастинума, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на съдова компресия;

3. Неврогенни симптоми, които се развиват поради компресия или покълване на нервните стволове

Синдромът на компресия се проявява чрез компресирани органи на медиастинума. На първо място, вените на брахиоцефаличната и горната вена кава се компресират - синдромът на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява чрез кашлица и задух. При притискане на хранопровода се нарушава преглъщането и преминаването на храната. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, фонацията е нарушена, парализа на гласните струни от съответната страна. При компресия на диафрагмалния нерв - високо стоене на парализираната половина на диафрагмата.

При компресия на граничния симпатичен ствол на синдрома на Horner - пропуск горен клепач, свиване на зеницата, прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения сърдечен ритъм, нарушения на емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля в диагностиката, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновия метод.

Диференциална диагноза на туморите на медиастинума.

Местоположение

Съдържание

злокачествено заболяване

Плътност

Тератома

Най-честият медиастинален тумор

Преден медиастинум

Значително

Лигавица, мазнини, косми, зачатъци на органи

Бавен

еластична

неврогенен

Втори по честота

Заден медиастинум

Значително

хомогенен

Бавен

Бухнал

Съединителната тъкан

Трети по честота

Различни, по-често преден медиастинум

различни

хомогенен

Бавен

Липома, хибернома

различни

различни

Смесена структура

Бавен

Бухнал

Хемангиома, лимфангиома

различни

Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) не се класифицират като собствено медиастинални тумори, въпреки че се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както като доброкачествени, така и като злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителната, или от лимфоидната тъкан на жлезата. Често се придружава от развитието на миастения гравис (Miastenia gravis). Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено протича много трудно и бързо води до смъртта на пациента.

Показано е хирургично лечение:

  1. при установена диагнозаи подозрение за тумор или киста на медиастинума;
  2. с остър гноен медиастинит, чужди тела на медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

  1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
  2. компресия на горната празна вена с прехода към медиастинума;
  3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
  4. дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
  5. общ тежко състояниепациент със симптоми на кахексия, чернодробна и бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обема на хирургическата интервенция при онкологични пациенти трябва да се вземе предвид не само естеството на растежа и разпространението на тумора, но и общо състояниепациент, възраст, състояние на жизненоважни органи.

хирургия злокачествени туморимедиастинума дава лоши резултати. Лъчелечението се повлиява добре от лимфогрануломатоза и ретикулосаркома. При истински тумори на медиастинума (тератобластоми, невриноми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна операция като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни оперативни подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, докато двете плеврални кухини са отворени; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на ребрените хрущяли в близост до гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Изпит за пригодност за работа.
Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, естеството на патологичния процес - заболяването или тумора, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - и евентуални метастази. Прехвърлянето към инвалидност преди връщане към професионална работа е обичайно. При доброкачествени тумори след тяхното радикално лечение прогнозата е благоприятна. При злокачествени тумори прогнозата е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни да развиват рецидиви с последващо злокачествено заболяване.

В бъдеще е важен радикалният характер на лечението, усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфедем на крайниците, трофични язвислед лъчелечение, нарушения на вентилационната функция на белите дробове.

Контролни въпроси
  1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
  2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
  3. 3. Методи за диагностика на новообразувания на медиастинума.
  4. 4. Показания и противопоказания за хирургично лечениетумори и кисти на медиастинума.
  5. 5. Оперативни достъпив предния и задния медиастинум.
  6. 6. Причини за гноен медиастинит.
  7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
  8. 8. Методи за отваряне на абсцеси с медиастинит.
  9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на разкъсвания на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника на хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на туморите на медиастинума.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидна жлезане е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. Рентгеновото изследване в предния медиастинум на нивото на II ребро вдясно определя образуването на заоблена форма 5x5 cm с ясни граници, белодробна тъканпрозрачен.

Който допълнителни изследваниянеобходимо да се изясни диагнозата? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

2. Пациентът е на 32 години. Преди три години внезапно почувствала болка в дясната ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязва плътно, неравномерно образувание от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната половина на лицето и шията се засили. След това забеляза стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване на дясната половина на лицето.

При преглед в дясната ключична област се установява плътен, грудкообразен, неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния раменен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациентът е на 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенова снимка отдясно на горната част на медиастиналната сянка граничи с допълнителна сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът развива неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване вдясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът е притиснат на това ниво, но лигавицата му не е променена. Наблюдава се по-високо налягане дълго забавянев хранопровода.

Вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 години веднага след фиброгастроскопия разви ретростернална болка и подуване на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата извлечен рибена костна ниво C 7. След това се появи оток на шията, температура до 38 °, обилно слюноотделяне, палпация вдясно започна да определя инфилтрат 5x2 cm, болезнен. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на тялото на медиастинума отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интрастернална гуша е необходимо да се проведат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - за изясняване на локалната локализация и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокацията на медиастиналните органи и изместването на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стеснението или изместването на вената от неоплазмата; сканиране и радиоизотопни изследванияфункция на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростерналната гуша при тази локализация е по-малко травматично за извършване чрез цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния, стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за наличие на сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Наред с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография във фронтална и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс и ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точната му локализация. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациент има тумор в задния медиастинум. Най-вероятно неврогенен. Диагнозата ви позволява да изясните многостранно рентгеново изследване. В същото време може да се идентифицира интересът на съседните органи. Като се има предвид локализацията на болката, най-вероятната причина е компресията на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Хирургично лечение, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на шиен медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от дебридман на раната.

6. Пациент има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на флегмона на шията, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.

Медиастинуме комплекс от органи, ограничени отпред от дръжката и тялото на гръдната кост, отзад - от телата на гръдните прешлени, отстрани - от медиастиналните плеври, отдолу - от диафрагмата, отгоре - от условна равнина, минаваща през горната торакална апертура. Практически Горна границаотсъства поради преминаването на големи съдове и нерви, хранопровода и трахеята, както и поради директната комуникация на ретровисцералните и претрахеалните клетъчни пространства на шията с тъканта на предния и задния медиастинум.

Фронталната равнина, преминаваща през задната повърхност на корените на белите дробове, медиастинума условно се разделя на предна и задна.

Ориз. 43. Изглед на медиастинума от страната на дясната плеврална кухина.
Отстранени дясната страна на гръдния кош и десния бял дроб.

В предния медиастинум са: сърцето, заобиколено от перикарда, а над него (отпред назад) тимусната жлеза (или мастната тъкан, която я замества), брахиоцефалната и горната празна вена, крайната част на нечифтната вена, диафрагмалната нерви, лимфни възли, възходяща аорта, аортна дъга с артерии, излизащи от нея, белодробен ствол, артерии и вени, трахея и главни бронхи.

В задния медиастинум са разположени: гръдната аорта, хранопроводът, несдвоените и полу-несдвоените вени, гръдният канал, гръдната част на симпатиковия ствол, лимфните възли. Блуждаещите нерви в горната част на гръдната кухина се намират в предния медиастинум, откъдето се спускат надолу и обратно към хранопровода и преминават в задния медиастинум.

В медиастинума, в допълнение към големите артерии, изброени по-горе, множество по-малки артерии преминават към органите, съдовете, нервите и лимфните възли на медиастинума. изтичане венозна кръвот органите на медиастинума се появява по едноименните вени с артериите в брахиоцефаличната, горната празна вена, несдвоените, полу-несдвоените и допълнителните полу-несдвоени вени.

Изтичането на лимфа от органите на медиастинума и белите дробове се осъществява в множество предни и задни медиастинални възли, белодробни възли, разположени в близост до трахеобронхиалното дърво - всички те са възлите на висцералната група. Последните са свързани с париетални или париетални възли, разположени отпред (nodi lymphatici parasternales) и отзад (интеркостални и паравертебрални възли).


Предните медиастинални възли (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в долната част на медиастинума са представени от диафрагмални възли (nodi lymphatici phrenici), сред които се разграничават преперикардни възли (2-3 възли всеки в мечовидния процес и на мястото на на прикрепване на диафрагмата към VII ребро или неговия хрущял) и късноперикардни възли (1-3 възли всеки в местата на проникване на nn. phrenici в диафрагмата). В горната част на медиастинума предните медиастинални възли са разположени под формата на дясната и лявата вертикална верига и свързващата ги напречна верига. Възлите на напречната верига са разположени по горния и долния ръб на лявата брахиоцефална вена. Дясната верига се състои от дясната брахиоцефална и горната празна вена, разположени на предната повърхност, 2-5 възли, вмъкнати по пътя на лимфния поток от сърцето и десен бял дроб. Тези възли са свързани с лявата вертикална верига от възли и с десните латеротрахеални и долните дълбоки цервикални възли. Лимфата от десните предни медиастинални лимфни възли през един или повече съдове (десен преден медиастинален лимфен ствол) се влива в десния югуларен или субклавиален ствол, по-рядко в един от долните дълбоки цервикални възли и много рядко директно във вена. Лявата верига от възли започва от артериалния лигамент с голям лимфен възел и, пресичайки аортната дъга, по протежение на вагусния нерв, лежи по антеролатералната повърхност на лявата обща каротидна артерия. От възлите лимфата се влива в цервикалната част на гръдния канал.

Ориз. 44. Изглед на съдовете, нервите и органите на медиастинума от страната на дясната плеврална кухина.

Същото като на фиг. 43. Освен това са отстранени медиастиналната и диафрагмалната плевра и част от медиастиналната тъкан.

Лимфните възли, разположени в близост до трахеобронхиалното дърво, са представени от няколко групи: вътре в белите дробове - nodi lymphatici pulmonales; на вратите на белите дробове - nodi lymphatici broncho-pulmonales; по повърхността на главните бронхи в белодробните корени - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацията на трахеята между началните участъци на главните бронхи - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационни възли); по трахеята - nodi lymphatici tracheales, състоящ се от латеротрахеални, паратрахеални и ретротрахеални възли.

Десен латеротрахеален Лимфните възли, включително 3-6, са разположени вдясно от трахеята зад горната празна вена по дължината от дъгата на несдвоената вена до субклавиалната артерия. Левите латеротрахеални възли, 4-5 на брой, лежат по левия възвратен ларингеален нерв. Непостоянните ретротрахеални възли са разположени по пътя на лимфните съдове, през които лимфата от долните трахеобронхиални възли се влива в десните латеротрахеални възли. В горните десни латеротрахеални възли, косо пресичащи трахеята, се изпращат и повечето от еферентните съдове от левите латеротрахеални възли, към които се насочва лимфният поток от левия бял дроб, трахеята и хранопровода. По-малка част от еферентните съдове на тези възли се влива в цервикалната част на гръдния канал или се приближава до долните дълбоки цервикални възли. По този начин десните латеротрахеални възли са основната станция на лимфата на двата бели дроба, трахеята и хранопровода. От тях възниква единичен или двоен десен заден truncus bronchomediastinalis, отиващ нагоре и странично зад дясната брахиоцефална и вътрешна югуларна вена, а понякога и зад брахиоцефалния ствол, дясна обща каротидна или субклавиална артерия. Този лимфен ствол се влива в truncus jugularis или в един от долните дълбоки цервикални възли, по-рядко в truncus suhclavius ​​​​или във вена.

Задните медиастинални лимфни възли (nodi lymphatici mediastinales posteriores) са параезофагеални (2-5 възли), интераортоезофагеални (1-2 възли), разположени на нивото на долните белодробни вени, и непостоянни възли близо до диафрагмата близо до аорта и хранопровод. Наличието на множество връзки между възлите на медиастинума и възможността (при определени условия) за лимфен поток в едни и същи съдове в противоположни посоки създават обширни странични пътища, свързващи през възлите на медиастинума началния и крайния сегмент на гръдния канал, гръдния канал и десния лимфен канал или неговите корени, възли на гръдната кухина и възли по-ниски дивизииврата.

Нервите на медиастинума са сложен единичен комплекс, състоящ се от интраорганни и екстраорганни нервни образувания(нервни окончания, възли, плексуси, индивидуални нервии техните клонове). В инервацията на медиастиналните органи участват диафрагмалните, блуждаещите, симпатиковите и спиналните нерви.

Диафрагмалните нерви (pp. phrenici) са клонове на цервикалния плексус и се насочват към коремната обструкция през предния медиастинум (фиг. 44, 46).

Десният диафрагмен нерв в горния медиастинум се намира между началото на субклавиалната вена и артерията, разположена латерално на блуждаещия нерв. Отдолу, чак до диафрагмата, отвън нервът е в съседство с медиастиналната плевра, отвътре - до страничната повърхност на дясната брахиоцефална и горна
вена кава, перикард и странична повърхност на долната вена кава.

Левият диафрагмен нерв първоначално се намира между левия субклавиална венаи артерия. Отдолу, до самата диафрагма, от страничната страна, нервът е в съседство с лявата медиастинална плевра. От медиалната страна на нерва са: лявата обща каротидна артерия, аортната дъга и лявата странична повърхност на перикарда. На върха на сърцето нервът навлиза в диафрагмата. При лигиране на дуктус артериозус левият диафрагмен нерв служи като водач за инцизия на медиастиналната плевра. Разрезът се прави на 1-1,5 см зад нерва. От диафрагмалните нерви в медиастинума чувствителните клони се отклоняват към плеврата, тимусната жлеза, към брахиоцефаличната и горната празна вена, вътрешната гръдна артерия, перикард, белодробни вени, висцерална плевра и плевра на корена на белия дроб.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен на предната повърхност на началната част на дясната субклавиална артерия и зад дясната брахиоцефална вена. Насочвайки се назад и медиално медиастинално от медиастиналната плевра, нервът пресича брахиоцефалния ствол и трахеята наклонено отвън и лежи зад корена на десния бял дроб, където се приближава до хранопровода и след това преминава по задната или задната му повърхност.

Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен латерално на лявата обща каротидна артерия, отпред на лявата субклавиална артерия, отзад на лявата брахиоцефална вена и медиастинално на медиастиналната плевра. Насочвайки се надолу и назад, нервът пресича аортната дъга и лежи зад корена на левия бял дроб и предната част на низходящата аорта, след това се отклонява към медиалната страна, приближава се до хранопровода и лежи на неговата предна или лява антеролатерална повърхност.

Ориз. 45. Изглед на медиастинума от страната на лявата плеврална кухина. Отстранена е лявата страна на гръдния кош и левия бял дроб.

В горния медиастинум двата вагусови нерви са единични стволове. На нивото на корените на белите дробове, а понякога и над или под тях, двата нерва се разделят на 2-3, а понякога и повече клона, които, свързвайки се помежду си, образуват plexus oesophageus около хранопровода. В долната част на гръдния хранопровод клоните на плексуса се сливат, образувайки предната и задната хорда (truncus vagalis anterior and posterior), преминавайки заедно с хранопровода през hiatus oesophageus на диафрагмата. Тези стволове най-често са единични, но могат да бъдат двойни, тройни или да се състоят от по-голям (до 6) брой клони.

В гръдната кухина множество клонове се отклоняват от вагусните нерви. Десният рецидивиращ ларингеален нерв (n. laryngeus recurrens dexter) започва от блуждаещия нерв в долния ръб на субклавиалната артерия и, заобикаляйки го отдолу и отзад, отива към шията. Нивото на нервен разряд с възрастта може да се спусне в гръдната кухина, достигайки в някои случаи долния ръб на брахиоцефалния ствол.

Левият рецидивиращ ларингеален нерв (n. laryngeus recurrens sinister) се отклонява от n. vagus на нивото на долния ръб на аортната дъга, латерално от артериалния лигамент. След като закръгли аортната дъга зад артериалния лигамент в посока отвън навътре, нервът лежи в трахеоезофагеалния жлеб и се издига нагоре.

Под заминаването на рецидивиращите нерви от вагусните нерви, по-често за 3-4 cm, клоните отиват към хранопровода (2-6), трахеята, сърцето (gg. Cardiaci inferiores). От езофагеалния плексус се отклоняват множество клонове към хранопровода, белите дробове (от 5 до 20 вдясно и 5 до 18 вляво), перикарда, аортата и главно към хранопровода - от предните и задните хорди в езофагеалния отвор на диафрагма.

Гръдната област на симпатиковата нервна система. Симпатичният ствол най-често се състои от 9-11 ganglia thoracica, свързани с rr. interganglionares. Броят на възлите може да намалее до 5-6 (сливане на възли) или да се увеличи до 12-13 (дисперсия). Горният торакален възел се слива с долния цервикален възел в 3/4 от случаите, образувайки звездовиден възел. От възлите и междувъзловите клони към гръдните нерви тръгват rr. комуниканти. Броят на свързващите клони (до 6), тяхната дебелина (от 0,1 до 2 mm) и дължината (до 6-8 cm) са много променливи. Вентрално от граничния ствол се простират множество висцерални клонове, които са част от нервните плексуси на предния и задния медиастинум. Най-големите висцерални клонове са целиакичните нерви.

Ориз. 46. ​​​​Изглед на съдовете, нервите и органите на медиастинума от страната на лявата плеврална кухина.Същото като на фиг. 45. Освен това са отстранени медиастиналната и диафрагмалната плевра и част от медиастиналната тъкан.

Големият целиакичен нерв (n. splanchnicus major) се образува от 1-8 (обикновено 2-4) висцерални клона (корени), простиращи се от V, VI-XI гръдни възли и междувъзлови клонове. Десният целиакичен нерв се формира по-често от по-голям брой корени от левия. Най-големият главен корен (обикновено горният) се отклонява от VI или VII възел. Насочвайки се напред, надолу и медиално по страничната повърхност на гръбначния стълб, корените постепенно се свързват помежду си и образуват голям целиакичен нерв, който прониква в ретроперитонеалното пространство през празнина в дръжката на диафрагмата и навлиза в слънчев сплит. Малкият целиакичен нерв (n. splanchnicus minor) се образува от 1-4 (обикновено един) корена от IX-XI гръдни възли. Най-долният целиакичен нерв (n. splanchnicus imus) се намира отляво по-често (в 72% от случаите), отколкото отдясно "(в 61,5% от случаите). Той се формира по-често от един корен, простиращ се от X- XII гръдни възли.Както малкият, така и най-долният целиакичен нерв са разположени латерално на големия целиакичен нерв и проникват през диафрагмата в ретроперитонеалното пространство, където влизат в бъбречния или целиакия сплит.И двата симпатикови ствола са разположени на главите на 6- 7 горни ребра; под това ниво те постепенно се отклоняват напред и се движат по страничната повърхност на гръбначния стълб. Стволовете са отделени от плевралната кухина от париеталната плевра, слой от влакна и интраторакална фасция. багажника от страничната страна. Задните междуребрени артерии и вени пресичат багажника от задната медиална повърхност, а несдвоените и полу-несдвоените вени лежат отпред и медиално от граничните стволове.

Ориз. 47. Лимфни съдовеи възли на медиастинума.

Големият цьолиакален нерв отдясно пресича нечифтната вена и лежи отпред или медиално на предната повърхност на гръбначния стълб, отляво пресича допълнителната нечифтна вена и се спуска между нея и аортата. През кръста на диафрагмата симпатиковият ствол преминава странично и донякъде зад целиакичните нерви.

Нервни плексуси на медиастинума 1. Описаните по-горе нерви и техните клонове, както и сърдечните нерви на симпатиковите стволове и сърдечните клонове на блуждаещите нерви, проникващи в медиастинума от страната на шията, участват в образуването на нервните плексуси на предната и заден медиастинум. В предния медиастинум се образува обширен сърдечно-белодробен плексус, разположен около аортата и по предните повърхности на корените на белите дробове. Повърхностната част на този плексус лежи върху предната повърхност на аортната дъга, нейните големи клонове и корена на левия бял дроб.

Plexus форма: ляво nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior от съответните цервикални симпатикови възли, nn. cardiaci thoracici от гръдни възли, rr. cardiaci superiores и inferiores от левия вагусов нерв и отделни непостоянни клонове от десните горни сърдечни нерви и клонове. Клоните на плексуса инервират перикарда, лявата белодробна артерия, горната лява белодробна вена, стената на аортната дъга, частично тимуси лява брахиоцефална вена.

Дълбоката част на сърдечно-белодробния плексус, по-развита от повърхностната, е разположена между аортата и трахеята и по протежение на предната повърхност на корена на десния бял дроб, разположена главно върху дясната белодробна артерия и десния главен бронх. Сплитът се образува от десния и левия сърдечни нерви на шийните и гръдните симпатикови възли, сърдечните клонове на блуждаещия и рецидивиращите ларингеални нерви. Клоните на плексуса се насочват към перикарда, дясната белодробна артерия и горната белодробна вена, стената на аортната дъга, десния главен и горния лоб на бронхите и белодробната плевра. Непостоянните клонове отиват към дясната брахиоцефална и горната празна вена и към левия главен бронх.

Съставът на сърдечно-белодробния плексус включва много малки нервни ганглии, най-големият от тях - възелът на Vrisberg - лежи на предната повърхност на аортната дъга. Друг възел се намира в съединителната тъкан между аортната дъга и белодробния ствол, на мястото на разделянето му на дясна и лява белодробна артерия. Клоновете на блуждаещия нерв и симпатиковия ствол се приближават до възела и 3-7 клона отиват към белодробния ствол.

Вътрешноорганичните плексуси на сърцето (plexus cardiacus) и белите дробове (plexus pulmonalis) произхождат от повърхностните и дълбоките части на сърдечно-белодробния сплит. Многобройни връзки повърхностни и дълбоки участъци на плексуса са свързани помежду си. На свой ред плексусът като цяло е свързан с нервните плексуси на задния медиастинум. Тези характеристики на инервацията на органите на гръдната кухина се потвърждават ежедневно в клиниката - увреждането или нараняването на която и да е част от плексуса води до дисфункция не на един, а на редица органи, инервирани от плексусите.

Сплитовете на задния медиастинум образуват блуждаещите нерви и клоните на граничните симпатикови стволове. В задния медиастинум се разграничават нервни плексуси в близост до хранопровода и в близост до съдовете (несдвоени и полу-несдвоени вени, аорта, торакален канал), разположени на предната и страничната повърхност на гръбначния стълб.

Езофагеалният сплит (plexus oesopha-geus), образуван от клонове на блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, лежи в тъканта около хранопровода от нивото на бифуркацията на трахеята до диафрагмата. Клонове от гръдните симпатикови възли и интернодални клонове към езофагеалния плексус се простират от стелата до X торакален възел; клонове от големи целиакични нерви също могат да навлязат в плексуса. Клоновете се отклоняват от плексуса към хранопровода, белите дробове, аортата, перикарда и други плексуси на задния медиастинум.

Ориз. 48. Изглед на областта на гърдите, гърба и врата върху хоризонтален разрез. Поглед отгоре
Разрезът е направен точно над стерноклавикуларната става.

Превертебралния плексус се образува от висцералните клони на гръдния симпатиков ствол, както и клони, излизащи от големите цьолиакални нерви. Горните 5-6 гръдни възли отделят повече висцерални клони от долните. Насочвайки се напред, надолу и медиално, висцералните клонове се свързват още преди да се приближат до органите, а върху гръдната аорта, нечифтните и полунечифтните вени и гръдния канал те образуват плексуси, от които plexus aorticus thoracicus е най-големият и най-добре- дефинирани. Той съединява клоните на десния и левия симпатичен ствол. Клоновете се отклоняват от плексуса към съдовете на задния медиастинум, хранопровода и белите дробове. Клонове от 2-5 горни гръдни възли се изпращат към белия дроб. Тези клони обикновено се комбинират в един ствол, който е свързан с езофагеалния плексус и е насочен по бронхиалната артерия към задната повърхност на корена на белия дроб. Ако има два симпатикови клона към корена на белия дроб, вторият клон идва или от подлежащите гръдни възли (до D VI), или от гръдния аортен плексус.

Свързано съдържание:

Всички тумори на медиастинума са спешен проблем за съвременната гръдна хирургия и пулмология, тъй като такива неоплазми са разнообразни по своята морфологична структура, те могат да бъдат първоначално злокачествени или склонни към злокачествено заболяване. В допълнение, те винаги носят потенциален риск от възможна компресия или инвазия на жизненоважни органи ( Въздушни пътища, съдове, нервни стволовеили хранопровода) и е технически трудно да се отстранят хирургически. В тази статия ще ви запознаем с видовете, симптомите, методите за диагностика и лечение на тумори на медиастинума.

Туморите на медиастинума включват група от неоплазми, разположени в медиастиналното пространство с различна морфологична структура. Те обикновено се образуват от:

  • тъкани на органи, разположени в медиастинума;
  • тъкани, разположени между органите на медиастинума;
  • тъкани, които се появяват с нарушения на вътрематочното развитие на плода.

Според статистиката неоплазмите на медиастиналното пространство се откриват в 3-7% от случаите на всички тумори. При това около 60-80% от тях са доброкачествени, а 20-40% са ракови. Такива неоплазми са еднакво вероятно да се развият както при мъжете, така и при жените. Обикновено те се откриват при хора на възраст 20-40 години.

Малко анатомия

Трахея, главни бронхи, бели дробове, диафрагма. Пространството, ограничено от тях, е медиастинумът.

Медиастинумът е разположен в средната част на гръдния кош и е ограничен от:

  • гръдна кост, ребрени хрущяли и ретростернална фасция - отпред;
  • превертебрална фасция, гръдна областгръбначния стълб и шийките на ребрата - отзад;
  • горният ръб на дръжката на гръдната кост - отгоре;
  • листове на медиалната плевра - отстрани;
  • диафрагма отдолу.

В областта на медиастинума са:

  • тимус;
  • хранопровода;
  • дъга и клонове на аортата;
  • горните участъци на горната празна вена;
  • субклавиални и каротидни артерии;
  • Лимфните възли;
  • брахиоцефален ствол;
  • клонове на блуждаещия нерв;
  • симпатикови нерви;
  • торакален лимфен канал;
  • бифуркация на трахеята;
  • белодробни артерии и вени;
  • клетъчни и фасциални образувания;
  • перикард и др.

В медиастинума, за да се посочи локализацията на неоплазмата, експертите разграничават:

  • етажи - долен, среден и горен;
  • отдели - преден, среден и заден.

Класификация

Всички тумори на медиастинума се делят на първични, т.е. първоначално образувани в него, и вторични - възникващи от метастази ракови клеткиот други органи извън медиастиналното пространство.

Първичните неоплазми могат да се образуват от различни тъкани. В зависимост от този факт се разграничават следните видове тумори:

  • лимфоидни - лимфо- и ретикулосаркоми, лимфогрануломи;
  • тимоми - злокачествени или доброкачествени;
  • неврогенни - неврофиброми, параганглиоми, невриноми, ганглионевроми, злокачествени невроми и др.;
  • мезенхимни - лейомиоми, лимфангиоми, фибро-, ангио-, липо- и лейомиосаркоми, липоми, фиброми;
  • дисембриогенетични - семиноми, тератоми, хорионепителиом, интраторакална гуша.

В някои случаи могат да се образуват псевдотумори в медиастиналното пространство:

  • върху големи кръвоносни съдове;
  • увеличени конгломерати от лимфни възли (със саркоидоза на Бек или);
  • истински кисти (ехинококови, бронхогенни, ентерогенни кисти или целомични кисти на перикарда).

Като правило, ретростернална гуша или тимоми обикновено се откриват в горния медиастинум, средно - перикардни или бронхогенни кисти, в предната - тератоми, лимфоми, тимоми, мезенхимни неоплазми, в задната - неврогенни тумори или ентерогенни кисти.

Симптоми


Основният симптом на тумор на медиастинума е умерена болка в гърдите, която възниква поради покълването на тумора в стволовете на нервите.

По правило неоплазмите на медиастинума се откриват при хора на възраст 20-40 години. В хода на заболяването има:

  • асимптоматичен период - тумор може да бъде открит случайно по време на преглед за друго заболяване или на флуорографски изображения, извършени по време на рутинни прегледи;
  • периодът на изразени симптоми - поради растежа на неоплазмата, има нарушение във функционирането на органите на медиастиналното пространство.

Продължителността на липсата на симптоми до голяма степен зависи от размера и местоположението на туморния процес, вида на неоплазмата, естеството (доброкачествено или злокачествено), скоростта на растеж и връзката с органите, разположени в медиастинума. Периодът на изразени симптоми при тумори е придружен от:

  • признаци на компресия или инвазия на органите на медиастиналното пространство;
  • специфични симптоми, характерни за определена неоплазма;
  • общи симптоми.

Като правило, при всяка неоплазма, първият признак на заболяването е болката, която се появява в областта на гръдния кош. Провокира се от израстване или притискане на нерви или нервни стволове, е умерено интензивен и може да се придаде на шията, областта между лопатките или раменния пояс.

Ако туморът е разположен вляво, тогава той причинява и с компресия или покълване на граничния симпатиков ствол, често се проявява като синдром на Horner, придружен от зачервяване и анхидроза на половината от лицето (от страната на лезията) , увисване на горния клепач, миоза и енофталм (прибиране на очната ябълка в орбитата). В някои случаи при метастатични неоплазми се появява болка в костите.

Понякога туморът на медиастиналното пространство може да компресира стволовете на вените и да доведе до развитие на синдрома на горната празна вена, придружен от нарушение на изтичането на кръв от горната част на тялото и главата. При тази опция се появяват следните симптоми:

  • усещане за шум и тежест в главата;
  • болка в гърдите;
  • диспнея;
  • подуване на вените на шията;
  • повишено централно венозно налягане;
  • подуване и синкавост на лицето и гърдите.

При компресиране на бронхите се появяват следните симптоми:

  • кашлица;
  • затруднено дишане;
  • стридорно дишане (шумно и хрипове).

При притискане на хранопровода се появява дисфагия, а при притискане на ларингеалния нерв - дисфония.

Специфични симптоми

При някои неоплазми пациентът има специфични симптоми:

  • при злокачествени лимфоми се усеща сърбеж и се появява изпотяване през нощта;
  • с невробластоми и ганглионевроми, производството на адреналин и норадреналин се увеличава, което води до повишаване на кръвното налягане, понякога туморите произвеждат вазоинтестинален полипептид, който провокира диария;
  • при фибросаркоми може да се наблюдава спонтанна хипогликемия (понижаване на нивата на кръвната захар);
  • с интраторакална гуша се развива тиреотоксикоза;
  • с тимом се появяват симптоми (при половината от пациентите).

Общи симптоми

Такива прояви на заболяването са по-характерни за злокачествени новообразувания. Те се изразяват в следните симптоми:

  • честа слабост;
  • трескаво състояние;
  • болки в ставите;
  • нарушения на пулса (брадия или тахикардия);
  • знаци.

Диагностика

Пулмолозите или гръдните хирурзи могат да подозират развитието на медиастинален тумор по наличието на горните симптоми, но лекарят може да постави такава диагноза с точност само въз основа на резултатите. инструментални методипрегледи. За да се изясни местоположението, формата и размера на неоплазмата, могат да бъдат предписани следните изследвания:

  • радиография;
  • рентгенова снимка на гръдния кош;
  • рентгенова снимка на хранопровода;
  • полипозиционна рентгенография.

По-точна картина на заболяването и разпространението на туморния процес може да се получи:

  • PET или PET-CT;
  • MSCT на белите дробове.

При необходимост могат да се използват някои ендоскопски методи за изследване за откриване на тумори на медиастиналното пространство:

  • бронхоскопия;
  • видеоторакоскопия;
  • медиастиноскопия.

С бронхоскопия специалистите могат да изключат наличието на тумор в бронхите и покълването на неоплазмата в трахеята и бронхите. По време на такова изследване може да се извърши трансбронхиална или транстрахеална тъканна биопсия за последващ хистологичен анализ.

При различна локализация на тумора може да се извърши аспирационна пункция или трансторакална биопсия под рентгенов или ултразвуков контрол за вземане на тъканни проби за анализ. Най-предпочитаният метод за вземане на биопсична тъкан е диагностичната торакоскопия или медиастиноскопия. Такива изследвания позволяват вземане на проби от материал за изследване под визуален контрол. Понякога се извършва медиастинотомия, за да се вземе биопсия. С такова изследване лекарят може не само да вземе тъкан за анализ, но и да извърши одит на медиастинума.

Ако прегледът на пациента разкрие увеличение на супраклавикуларните лимфни възли, тогава му се предписва предварително мащабирана биопсия. Тази процедура се състои в изрязване на осезаеми лимфни възли или област от мастна тъкан в областта на ъгъла на югуларната и субклавиалната вена.

С вероятността от развитие на лимфоиден тумор пациентът се подлага на пункция на костен мозък, последвана от миелограма. А при наличие на синдром на горна куха вена се измерва CVP.

Лечение


Основното лечение на тумор на медиастинума е отстраняването му. хирургично.

Както злокачествените, така и доброкачествените тумори на медиастинума трябва да бъдат най-много хирургично отстранени ранни дати. Този подход към тяхното лечение се обяснява с факта, че всички те носят висок риск от развитие на компресия на околните органи и тъкани и злокачествено заболяване. Операцията не е показана само при пациенти със злокачествени новообразувания в напреднал стадий.

хирургия

Изборът на метод за хирургично отстраняване на тумора зависи от неговия размер, вид, местоположение, наличието на други неоплазми и състоянието на пациента. В някои случаи и с достатъчно оборудване на клиниката, злокачествен или доброкачествен тумор може да бъде отстранен чрез минимално инвазивни лапароскопски или ендоскопски техники. Ако е невъзможно да се използват, пациентът се подлага на класически операция. В такива случаи се извършва латерална или антеролатерална торакотомия за достъп до тумора с неговата едностранна локализация, а с ретростернална или двустранна локализация се извършва надлъжна стернотомия.

При пациенти с тежки соматични заболявания може да се препоръча трансторакална ултразвукова аспирация на тумора за отстраняване на тумори. А при злокачествен процес се извършва разширено отстраняване на неоплазмата. В напреднал стадий на рак се извършва палиативно изрязване на туморни тъкани, за да се елиминира компресията на органите на медиастиналното пространство и да се облекчи състоянието на пациента.


Лъчетерапия

Необходимостта от лъчева терапия се определя от вида на неоплазмата. Облъчването при лечението на тумори на медиастинума може да се предпише както преди операцията (за намаляване на размера на неоплазмата), така и след нея (за унищожаване на всички ракови клетки, останали след интервенцията и предотвратяване на рецидиви).

Понякога болките в гърдите се възприемат като сърдечно-съдов проблемили свързани с друго заболяване. Туморите на медиастинума поради тяхната локализация не се забелязват веднага. Често спасяването на живота на пациента зависи от ранното откриване на патологията.

Определение

Образуванията, които се появяват в медиастиналната зона, представляват голяма група тумори. Те произхождат от различни видовеклетките се различават морфологично.

Пространството, наречено медиастинум, се намира между четири условно маркирани граници:

  • гръдна кост (от вътрешната страна) - отпред,
  • гръден кош с всички структурни елементи (разглед вътрешна страна) - отзад,
  • плеврата, която очертава граничния слой отстрани;
  • условна равнина, която лежи хоризонтално и минава над корените на белите дробове - горната граница;
  • плевра, която покрива диафрагмата - долната граница.

Класификация

Туморите на медиастинума често са доброкачествени по природа, онкологичните образувания с различна морфология заемат 20 ÷ 40%. Туморите се развиват от тъканни клетки:

  • възникнали в медиастинума в резултат на патологичен процес, възникнал в перинаталния период;
  • органи в медиастинума,
  • които са между органите.

Неврогенни образувания

Една трета от образуванията в медиастиналната област са неврогенни тумори. С патологията на нервните клетки възникват:

  • симпатогониома,
  • параганглиоми,
  • ганглионевроми.

Заболяването на нервните обвивки може да инициира образувания от вида:

  • неврогенни саркоми,

Мезенхимни

Образуванията заемат четвъртата част от всички медиастинални тумори. Тук образуванията, възникващи в меки тъканис различна морфология. Това:

  • лейомиома.

Дизембриогенетичен

Патологията възниква от трите елемента на зародишния слой. Половината от всички случаи на неоплазми са доброкачествени.

Този тип патология включва:

  • интраторакална гуша,
  • хорионепителиом,

Неоплазми на тимуса

В общия брой патологии на медиастинума, туморите, свързани с тимусната жлеза, са сравнително рядко явление. От тях само пет процента са класифицирани като рак.

Диагностиката може да разкрие:

  • мукоепидермоиден рак.

Лимфоиден

Този вид патология засяга пряко лимфоидна тъканили лимфни възли. Счита се за заболяване на имунната система.

  • лимфосаркома,
  • ретикулосаркома,

Псевдотумори

Те включват този тип проблеми, които приличат на тумори, но не са:

  • увеличени лимфни възли.

истински четки

Това са кухи образувания, могат да бъдат придобити или вродени. Те включват:

  • ехинококови кисти,
  • целомични кисти на перикарда,
  • бронхогенни кисти,
  • ентерогенни кисти.

Те също така се отличават:

  • начално образование- патологии, възникнали в тъканите, които са разположени в медиастиналната зона;
  • вторични тумори- се появява в резултат на метастази от органи, които са извън медиастинума.

Рискови фактори и локализация

Причините за тумори на горния и задния медиастинум произтичат от следните причини:

  • , а степента на вредност нараства с опита и броя на изпушените цигари на ден;
  • с възрастта защитни функциитялото намаляват, важно е да водите здравословен начин на животживот;
  • има много влияния външна средаспособен да причини клетъчна мутация:
    • йонизиращо лъчение,
    • контакт с вредни химикали,
    • излагане на радон на закрито,
    • домашен или промишлен прах,
    • неблагоприятна среда в мястото на пребиваване,
  • стресови ситуации
  • неправилно хранене.

Медиастиналната област е условно разделена на етажи:

  • горен,
  • средно аритметично,
  • нисък.

Също така, медиастиналната област е разделена условно вертикални равниниза отдели:

  • отпред,
  • средно аритметично,
  • отзад.

Съответно туморите, които се появяват в определени отдели, съответстват на патологията на органите и тъканите между тях, разположени в тези зони.

Отпред

Тумори на предния медиастинум:

  • тератом,
  • мезенхимни тумори,
  • лимфоми,
  • тимоми.

Горен

Образувания на горната част на медиастинума:

  • ретростернална гуша,
  • лимфоми,
  • тимоми.

отзад

Туморите на задния медиастинум могат да бъдат:

  • неврогенни тумори,
  • ентерогенни кисти.

Симптоми на тумори на медиастинума

Началото на заболяването често протича без осезаеми сигнали. Тъй като патологиите на медиастинума са от различен характер, признаците на заболяването от всеки тип са различни един от друг.

Симптомите на заболяването също зависят от това в коя част на медиастинума се е появила патологията, нейния размер. С увеличаване на образованието се увеличава и вероятността то да започне да оказва натиск върху съседните органи и тъкани и да създава проблеми.

Най-често срещаните симптоми:

  • астеничният синдром се проявява чрез признаци:
    • умора,
    • температурата може да се повиши
    • общо неразположение,
  • при заболяване на нервите има болка,
  • миастения синдром причинява слабост на мускулите на определена група; трудно е за пациента, например:
    • обърнете главата си
    • вдигни ръка,
    • отворени очи,
  • ако горната празна вена е компресирана:
    • главоболие,
    • разширени вени,
    • диспнея,
    • подуване на врата и лицето,
    • цианоза на устните
  • ако образуването причинява притискане на органите, които са в медиастиналната зона:
    • кашлица,
    • диспнея,
    • хемоптиза.

Диагностични методи

При преглед на пациент специалист по оплакванията му може да предпише инструментално изследване.

  • Един от основните методи за диагностициране на пациент със съмнение за тумор в медиастиналната зона е рентгеновото изследване. Този метод включва:
    • флуорография,
    • флуороскопия
    • и други начини.

    С помощта на изследването се получава информация за това как туморът е разположен в пространството, неговия размер и ефект върху съседните тъкани.

  • ви позволява да изследвате някои видове образувания и да вземете материал за.
  • Магнитно-резонансната томография осигурява най-много подробна информацияотносно меките тъкани. Методът дава възможност да се получат всички необходими на лекаря данни за патологията.
  • Медиастиноскопия - ви позволява да видите състоянието на някои лимфни възли, докато е възможно да вземете материал за биопсия.

Лечение

Най-благоприятният вид лечение на тумори на медиастинума е своевременното откриване на патологията и нейното отстраняване. Това се отнася за примери, когато естеството на образуването е злокачествено и в случай на доброкачествен тумор. Методите за лечение на тумори на медиастинума при деца и възрастни пациенти не се различават.

Операция

Нераковият тумор може да стане злокачествен с времето, така че ранната операция може да предотврати негативно развитие.

Онкологичното образование има тенденция да се увеличава бързо и да метастазира с течение на времето. В този случай операцията е още по-показана.

Приложи:

  • Затвореният метод е торакоскопски.Този метод принадлежи към категорията на ендоскопските интервенции. Безопасно е и малотравматично, осигурено е видеонаблюдение. Торакоскопският метод може да се използва за отстраняване на някои видове тумори.
  • отворен път:
    методът се използва в трудни случаи, когато не е възможно да се извърши затворена операция.

Химиотерапия

При злокачествен характер на образуването те трябва да се използват. Те избират лекарства, които са в състояние да убият клетките на тумора, открит по време на диагностиката.

Процедурата за назначаване на специалист може да се извърши:

  • преди операция за намаляване на образованието;
  • след нея, за да лиши жизнеспособността на раковите клетки, останали след операцията;
  • отделен метод, когато интервенцията не е възможна.

Химиотерапията, която се провежда без операция, може да поддържа състоянието на пациента, но не и да излекува напълно.

Лъчетерапия

Прилага се по същия начин като предишния метод, като е спомагателни средствав периодите преди и след операцията. Може да бъде и независима процедура, ако операцията не е показана за състоянието на пациента или степента на развитие на патологията.

Прогноза

Надежда за благоприятен изход от тумори на медиастинума при различни поводидвусмислен.

Резултатът от лечението зависи от:

  • от размера на образованието,
  • локализация,
  • зрялост на тумора,
  • дали е започнало да се разпространява в тъканите на други органи,
  • дали има метастази,
  • пациентът е операбилен или не.

Най-добрият вариант е ранното откриване на тумора и пълно премахваненея.

Видео за съвременните хирургични технологии при лечението на злокачествени тумори на медиастинума: