Черепно-мозъчните травми са на първо място сред всички травми (40%) и най-често се срещат при хора на възраст 15-45 години. Смъртността при мъжете е 3 пъти по-висока от тази при жените. В големите градове всяка година от хиляда души седем получават наранявания на главата, а 10% умират, преди да стигнат до болницата. При лека травма 10% от хората остават инвалиди, при средна – 60%, а при тежка – 100%.

Причини и видове травматично увреждане на мозъка

Комплекс от увреждане на мозъка, неговите мембрани, костите на черепа, меките тъкани на лицето и главата - това е травматично увреждане на мозъка (TBI).

Най-често участниците в пътнотранспортни произшествия страдат от черепно-мозъчни травми: шофьори, пътници в обществения транспорт, пешеходци, ударени от превозни средства. На второ място по честота на възникване са домашните наранявания: случайни падания, удари. След това има наранявания, получени по време на работа, и спорт.

Най-податливи на травми през лятото са младите хора – т. нар. криминални травми. Възрастните хора са по-склонни да получат ЧМТ през зимата, като падането от високо се превръща в водеща причина.

Статистика
Жителите на Русия най-често получават ЧМТ в нетрезво състояние (70% от случаите) и в резултат на битки (60%).

Жан-Луи Пети, френски хирург и анатом от 18 век, е един от първите, които класифицират травматичните мозъчни наранявания. Днес има няколко класификации на нараняванията.

• по тежест: светлина(сътресение, леки кръвонасядания) средно аритметично(сериозна травма) тежък(тежка мозъчна контузия, остра компресия на мозъка). Скалата на комата на Глазгоу се използва за определяне на тежестта. Състоянието на жертвата се оценява от 3 до 15 точки, в зависимост от нивото на объркване, способността за отваряне на очите, речта и двигателните реакции;
• Тип: отворен(има рани по главата) и затворен(няма нарушения на кожата на главата);
• по вид повреда: изолиран(уврежданията засягат само черепа), комбинирани(увреден череп и други органи и системи), комбинирани(нараняването е получено не само механично, тялото е засегнато и от радиация, химическа енергия и др.);
• според естеството на щетата:
• клатя(леко нараняване с обратими последици, характеризиращо се с краткотрайна загуба на съзнание - до 15 минути, повечето жертви не се нуждаят от хоспитализация, след преглед лекарят може да предпише компютърна томография или ЯМР);
• нараняване(има нарушение на мозъчната тъкан поради въздействието на мозъка върху стената на черепа, често придружено от кръвоизлив);
• дифузно аксонално увреждане на мозъка(аксоните са повредени - процесите на нервните клетки, които провеждат импулси, мозъчният ствол страда, микроскопичните кръвоизливи се отбелязват в corpus callosum на мозъка; такова увреждане най-често се случва по време на злополука - по време на внезапно спиране или ускорение);
• компресия(в черепната кухина се образуват хематоми, вътречерепното пространство се намалява, наблюдават се огнища на смачкване; за спасяване на живота на човек е необходима спешна хирургична интервенция).

Важно е да се знае
Мозъчната травма най-често се появява на мястото на удара, но често увреждането настъпва от противоположната страна на черепа - в зоната на удара.

Класификацията се основава на диагностичния принцип, въз основа на който се формулира подробна диагноза, в съответствие с която се предписва лечение.

Симптоми на TBI

Проявите на черепно-мозъчната травма зависят от естеството на нараняването.

Диагноза « мозъчно сътресение » въз основа на историята. Обикновено жертвата съобщава, че е имало удар в главата, който е съпроводен с краткотрайна загуба на съзнание и еднократно повръщане. Тежестта на сътресението се определя от продължителността на загубата на съзнание - от 1 минута до 20 минути. По време на прегледа пациентът е в чисто състояние, може да се оплаква от главоболие. Никакви аномалии, с изключение на бледността на кожата, обикновено не се откриват. В редки случаи жертвата не може да си спомни събитията, предшестващи нараняването. Ако не е имало загуба на съзнание, диагнозата се поставя като съмнителна. В рамките на две седмици след мозъчно сътресение могат да се наблюдават слабост, повишена умора, изпотяване, раздразнителност и нарушения на съня. Ако тези симптоми не изчезнат дълго време, тогава си струва да преразгледате диагнозата.

При лека мозъчна травма и жертвата може да загуби съзнание за един час и след това да се оплаче от главоболие, гадене, повръщане. Има потрепване на очите при гледане отстрани, асиметрия на рефлексите. Рентгенографията може да покаже фрактура на костите на черепния свод, в цереброспиналната течност - примес на кръв.

Речник
Ликьор - течност прозрачен цвят, който обгражда мозъка и гръбначния мозък и изпълнява, наред с други неща, защитни функции.

Средна мозъчна травма тежестта е придружена от загуба на съзнание за няколко часа, пациентът не си спомня събитията, предхождащи нараняването, самото нараняване и какво се е случило след него, оплаква се от главоболие и многократно повръщане. Може да има: нарушения на кръвното налягане и пулса, треска, студени тръпки, болезненост на мускулите и ставите, конвулсии, зрителни нарушения, неравномерен размер на зеницата, нарушения на говора. Инструменталните изследвания показват фрактури на свода или основата на черепа, субарахноидален кръвоизлив.

При тежка мозъчна травма жертвата може да загуби съзнание за 1-2 седмици. В същото време при него се откриват груби нарушения на жизнените функции (пулс, ниво на налягане, честота и ритъм на дишане, температура). Движенията на очните ябълки са некоординирани, мускулният тонус се променя, процесът на преглъщане е нарушен, слабостта в ръцете и краката може да достигне конвулсии или парализа. По правило такова състояние е следствие от фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепен кръвоизлив.

Важно е!
Ако вие или вашите близки предполагате, че сте получили черепно-мозъчна травма, е необходимо да посетите травматолог и невролог в рамките на няколко часа и да извършите необходимите диагностични процедури. Дори ако изглежда, че здравето е в ред. В крайна сметка някои симптоми (мозъчен оток, хематом) могат да се появят след ден или дори повече.

При дифузно аксонално увреждане на мозъка настъпва продължителна умерена или дълбока кома. Продължителността му е от 3 до 13 дни. Повечето от пострадалите са с нарушение на дихателния ритъм, различни хоризонтални зеници, неволеви движения на зениците, ръце с висящи, свити в лактите ръце.

При компресия на мозъка могат да се наблюдават две клинични картини. В първия случай се отбелязва „светъл период“, по време на който жертвата идва в съзнание и след това бавно навлиза в състояние на ступор, което обикновено е подобно на зашеметяване и ступор. В друг случай пациентът веднага изпада в кома. Всяко от състоянията се характеризира с неконтролирано движение на очите, страбизъм и кръстосана парализа на крайниците.

дълго компресия на главата придружен от оток на меките тъкани, достигащ максимум 2-3 дни след освобождаването му. Жертвата е в психо-емоционален стрес, понякога в състояние на истерия или амнезия. Подути клепачи, нарушено зрение или слепота, асиметричен оток на лицето, липса на усещане във врата и тила. Компютърната томография показва оток, хематоми, фрактури на костите на черепа, огнища на мозъчна контузия и смачкване.

Последици и усложнения от ЧМТ

След травматично увреждане на мозъка, много хора стават инвалиди поради психични разстройства, движения, реч, памет, посттравматична епилепсия и други причини.

Дори леката ЧМТ засяга когнитивни функции- жертвата изпитва объркване и намалени умствени способности. При по-тежки наранявания може да се диагностицира амнезия, увреждане на зрението и слуха, говора и гълтателните умения. В тежки случаи говорът става неясен или дори напълно изгубен.

Нарушения на моториката и функциите на опорно-двигателния апаратизразяваща се в пареза или парализа на крайниците, загуба на чувствителност на тялото, липса на координация. При тежки и средни телесни повреди има невъзможност за затваряне на ларинкса, в резултат на което храната се натрупва във фаринкса и навлиза в дихателните пътища.

Някои оцелели от TBI страдат от синдром на болка- остра или хронична. Синдромът на остра болка продължава един месец след нараняването и е придружен от замаяност, гадене и повръщане. Хроничното главоболие придружава човек през целия живот след получаване на TBI. Болката може да бъде остра или тъпа, пулсираща или натискаща, локализирана или излъчваща се, например, към очите. Пристъпите на болка могат да продължат от няколко часа до няколко дни, засилват се в моменти на емоционално или физическо натоварване.

Пациентите трудно преживяват влошаване и загуба на функции на тялото, частична или пълна загуба на работоспособност, поради което страдат от апатия, раздразнителност и депресия.

Лечение на TBI

Човек с черепно-мозъчна травма се нуждае от медицинска помощ. Преди пристигането на линейката пациентът трябва да бъде положен по гръб или настрани (ако е в безсъзнание), върху раните трябва да се постави превръзка. Ако раната е отворена, покрийте краищата на раната с превръзки и след това нанесете превръзка.

Екипът на линейката отвежда пострадалия в отделението по травматология или интензивно отделение. Там пациентът се изследва, при необходимост се прави рентгенова снимка на черепа, шията, гръден и поясен отдел на гръбначния стълб, гръден кош, таз и крайници, прави се ехография на гръдна и коремна кухина, взема се кръв и урина за анализ. . Може да се поръча и ЕКГ. При липса на противопоказания (шоково състояние) се прави компютърна томография на мозъка. След това пациентът се преглежда от травматолог, хирург и неврохирург и се поставя диагноза.

Неврологът преглежда пациента на всеки 4 часа и оценява състоянието му по скалата на Глазгоу. Ако съзнанието е нарушено, на пациента се показва трахеална интубация. На пациент в състояние на ступор или кома се предписва изкуствена вентилация на белите дробове. Пациентите с хематоми и мозъчен оток редовно измерват вътречерепното налягане.

На пострадалите се предписва антисептична, антибактериална терапия. При необходимост - антиконвулсанти, аналгетици, магнезий, глюкокортикоиди, седативи.

Пациентите с хематоми се нуждаят от хирургическа намеса. Отлагането на операцията през първите четири часа увеличава риска от смърт с до 90%.

Прогноза за възстановяване при TBI с различна тежест

В случай на сътресение прогнозата е благоприятна, при условие че жертвите следват препоръките на лекуващия лекар. Пълно възстановяване на работоспособността се наблюдава при 90% от пациентите с лека ЧМТ. При 10% когнитивните функции остават нарушени, рязка промяна в настроението. Но тези симптоми обикновено изчезват в рамките на 6-12 месеца.

Прогнозата за умерени и тежки форми на TBI се основава на броя на точките по скалата на Глазгоу. Увеличаването на точките показва положителна динамика и благоприятен изход от нараняването.

При пациенти с TBI с умерена тежест също е възможно да се постигне пълно възстановяване на функциите на тялото. Но често остават главоболие, хидроцефалия, вегетативно-съдова дисфункция, нарушения на координацията и други неврологични разстройства.

При тежка ЧМТ рискът от смърт се увеличава до 30-40%. Сред оцелелите почти сто процента инвалидност. Причините за него са изразени психични и говорни разстройства, епилепсия, менингит, енцефалит, мозъчни абсцеси и др.

От голямо значение за връщането на пациента към активен живот е комплексът от рехабилитационни мерки, предоставени му след спиране на острата фаза.

Насоки за рехабилитация след черепно-мозъчна травма

Световната статистика показва, че 1 долар, инвестиран в рехабилитация днес, ще спести 17 долара, за да осигури живота на пострадалия утре. Рехабилитацията след ЧМТ се извършва от невролог, рехабилитатор, физиотерапевт, ерготерапевт, масажист, психолог, невропсихолог, логопед и други специалисти. Техните дейности, като правило, са насочени към връщане на пациента към социално активен живот. Работата по възстановяване на тялото на пациента до голяма степен се определя от тежестта на нараняването. Така че, в случай на тежко нараняване, усилията на лекарите са насочени към възстановяване на функциите на дишане и преглъщане, към подобряване на функционирането на тазовите органи. Също така специалистите работят върху възстановяването на висши психични функции (възприятие, въображение, памет, мислене, реч), които биха могли да бъдат загубени.

Физиотерапия:

• Бобат терапията включва стимулиране на движенията на пациента чрез промяна на позициите на тялото му: късите мускули се разтягат, слабите се укрепват. Хората с двигателни ограничения получават възможността да научат нови движения и да усъвършенстват тези, които са научили.
• Войта терапията помага за свързване на мозъчната дейност и рефлекторните движения. Физиотерапевтът дразни различни части от тялото на пациента, като по този начин го кара да прави определени движения.
• Терапията Mulligan помага за облекчаване на мускулното напрежение и облекчаване на болката.
• Инсталация "Екзарта" - системи за окачване, с които можете да облекчите болката и да върнете атрофиралите мускули на работа.
• Обучение на симулатори. Класовете се показват на кардио симулатори, симулатори с биофийдбек, както и на стабилоплатформа - за трениране на координацията на движенията.

Ерготерапия- посоката на рехабилитация, която помага на човек да се адаптира към условията на околната среда. Ерготерапевтът учи пациента да се грижи за себе си в ежедневието, като по този начин подобрява качеството на живота му, позволявайки му да се върне не само към социалния живот, но дори и към работата.

Кинезиологичен тейпинг- налагането на специални лепенки върху увредените мускули и стави. Кинезитерапията помага за намаляване на болката и облекчаване на отока, като същевременно не ограничава движенията.

Психотерапия- неразделна част от висококачественото възстановяване след TBI. Психотерапевтът провежда невропсихологична корекция, помага да се справи с апатията и раздразнителността, характерни за пациентите в посттравматичния период.

Физиотерапия:

• Медикаментозната електрофореза съчетава въвеждането на лекарства в тялото на жертвата с излагане на постоянен ток. Методът ви позволява да нормализирате състоянието на нервната система, да подобрите кръвоснабдяването на тъканите и да облекчите възпалението.
• Лазерната терапия ефективно се бори с болката, подуването на тъканите, има противовъзпалителен и репаративен ефект.
• Акупунктурата може да намали болката. Този метод е включен в комплекса от терапевтични мерки при лечението на пареза и има общ психостимулиращ ефект.

Медицинска терапияТой е насочен към предотвратяване на мозъчна хипоксия, подобряване на метаболитните процеси, възстановяване на активната умствена дейност и нормализиране на емоционалния фон на човек.

След черепно-мозъчни наранявания със средна и тежка степен, за жертвите е трудно да се върнат към обичайния си начин на живот или да се примирят с принудителни промени. За да намалите риска от развитие на сериозни усложнения след TBI, е необходимо да следвате прости правила: не отказвайте хоспитализация, дори ако изглежда, че се чувствате добре, и не пренебрегвайте различни видове рехабилитация, които с интегриран подход , може да покаже значителни резултати.

Клиника. Разграничете затворената и отворената травматична мозъчна травма. При затворена черепно-мозъчна травма няма нарушение на целостта на обвивката на главата или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата или фрактура на костите на черепния свод без увреждане на апоневрозата и меките тъкани.

Нараняванията, придружени от наранявания на меките тъкани на главата и апоневрозата, фрактури на основата на черепа, придружени от ликворея или кървене (от ухото, носа), се класифицират като открита черепно-мозъчна травма. Отворените черепно-мозъчни наранявания без увреждане на твърдата мозъчна обвивка се считат за непроникващи, а ако е нарушена целостта му, за проникващи.

По тежест черепно-мозъчната травма се разделя на три степени: лека - мозъчно сътресение, лека контузия на мозъка; умерена - умерена мозъчна контузия; тежка - тежка мозъчна контузия и компресия на мозъка.

Има шест клинични форми на черепно-мозъчна травма: мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия, умерена мозъчна контузия, тежка мозъчна контузия (натиск на мозъка на фона на неговата контузия, компресия на мозъка без съпътстваща контузия.

Сътресение на мозъка - въздействието на механичната енергия по време на сътресение на мозъка обхваща мозъка като цяло, в процеса на движение на мозъка, поради анатомични особености, хипоталамусната област е най-уязвима. Оттук и разнообразието от вегетативни симптоми при мозъчно сътресение. Характерно е краткотрайно изключване на съзнанието, което продължава от няколко секунди до няколко минути. Има ретроградна амнезия за събития, предхождащи травмата, повръщане. След като пациентът дойде в съзнание, характерни са оплаквания от обща слабост, главоболие, световъртеж, шум в ушите, зачервяване на лицето, изпотяване и други вегетативни признаци. Възможни са оплаквания от болка при движение на очните ябълки, нарушение на четенето, нарушение на съня, нестабилна походка и др. Обективно неврологично изследване може да установи лека асиметрия на сухожилните и кожни рефлекси, малък нистагъм, феномен на менингизъм - всичко това, като правило, изчезва до края на първата седмица. Налягането на цереброспиналната течност и нейният състав остават непроменени, целостта на костите на черепа не е нарушена.

Контузията на мозъка се различава от сътресението чрез промени във физикохимичните свойства на мозъчната тъкан, функционалното състояние на невронните мембрани и подуване на синапсите, което води до нарушаване на комуникацията между отделните групи неврони. Във връзка с промяната на съдовия тонус плазмата прониква в междуклетъчните пространства. Това води до развитие на оток-подуване на мозъка, а при проникване на еритроцити (еритродиапедеза) - екстравазация. Многобройните малки кръвоизливи често са единственият морфологичен признак на мозъчна контузия.

Лека мозъчна контузия - характеризира се със загуба на съзнание с продължителност от няколко минути до 1 час.След възстановяване на съзнанието са характерни оплаквания от главоболие, гадене, световъртеж и др.Многократно повръщане, ретроградна амнезия, понякога брадикардия или тахикардия, артериална хипертония се наблюдават.-зия. Телесната температура и дишането не се променят. Нистагъм, лека анизокория, анизорефлексия, менингеални симптоми, които изчезват до края на 2-3-та седмица след нараняване. Налягането на цереброспиналната течност и нейният състав могат да бъдат променени. Възможни фрактури на костите на свода и основата на черепа.

При умерена мозъчна контузия продължителността на изключване на съзнанието след нараняване е от няколко десетки минути до 4-6 ч. Типични са силно главоболие, ретроградна и антероградна амнезия, многократно повръщане. Има брадикардия (40-50 в mi-NUTU), тахикардия (до 120 в минута), артериална хипертония (до 180 mm Hg), тахипнея, субфебрилна температура. Нистагъм, менингеални симптоми, зенични, окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта и др. Фокалните неврологични симптоми могат да продължат 3-5 седмици или повече. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 250-300 mm воден стълб. Изкуство. Намерете фрактури на костите на свода и основата на черепа, субарахноидален кръвоизлив.

Тежка мозъчна контузия - продължителността на изключване на съзнанието след нараняване от няколко часа до няколко седмици, има двигателно възбуждане. Тежки нарушения на жизнените функции: брадикардия (до 40 удара в минута), тахикардия (над 120 удара в минута), аритмия, артериална хипертония (над 180 mm Hg), тахипнея, брадипнея, хипертермия. Фокални неврологични симптоми: пареза на погледа, плаващи движения на очите, множествен спонтанен нистагъм, дисфагия, двустранна миоза или мидриаза, екзотропия, промени в мускулния тонус, децеребрална ригидност, арефлексия, патологични рефлекси на краката, симптоми на орален автоматизъм, пареза (парализа) на крайниците, конвулсивни припадъци. Симптоматологията регресира много бавно, впоследствие се появяват груби остатъчни ефекти от страна на двигателната система и психичната сфера. Налягането на цереброспиналната течност рязко се повишава (до 400 mm воден стълб). Характерни са фрактури на костите на свода и основата на черепа, масивни субарахноидни кръвоизливи.

Компресия на мозъка - наблюдава се при наличие на вътречерепен хематом (епидурален, субдурален, интрацеребрален), изразен оток-подуване на мозъка, огнища на неговото омекотяване, депресирани фрактури на костите на черепа, субдурални хидроми, пневмоцефалия. За нарастващата компресия на мозъка е характерен период на въображаемо благополучие. След нараняване в такива случаи за известно време, изчислено в минути и по-често в часове, общото състояние на пациента е задоволително. След това има главоболие, нарастващо по интензитет, повръщане, вероятно психомоторна възбуда. Появява се патологична сънливост, брадикардията се увеличава. Сухожилните и периосталните рефлекси стават неравномерни или намаляват. Може би увеличаване на хемипарезата, появата на анизокория, фокални епилептични припадъци. При повишена компресия на мозъка се развива сопороз, а в по-тежки случаи и кома. Брадикардията се заменя с тахикардия, кръвното налягане се повишава. Дишането става дрезгаво, стерторно или от типа на Чея-Стокс, лицето става лилаво-синьо, сърдечната дейност спира след краткотрайно усилване.

Подобна клинична картина се развива при супратенториални хематоми, усложнени от оток-подуване на мозъка, което води до компресия на устните участъци на мозъчния ствол, хипокампуса и тяхното нарушаване в отвора на церебеларния тенон, а след това и в големия тилен. Това е пряката причина за смъртта на пациентите.

Най-опасни са епидуралните и субдуралните хематоми, по-рядко - субарахноидалните кръвоизливи. Епидуралният хематом е събиране на кръв между твърдата мозъчна обвивка и костите на черепа. Обикновено се появява при увреждане на менингеалните артерии, по-рядко при увреждане на вените на външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка, както и на синусите или вените, водещи до тях. Най-често епидурален хематом възниква, когато се наруши целостта на средната менингеална артерия или нейните клонове. Увреждането на артерията често се комбинира с фрактура, фрактура на темпоралната или париеталната кост. Такива пукнатини често не се откриват на краниограмите. Като правило, епидурален хематом се появява на мястото на увреждане на черепа, по-рядко - в областта срещу него (поради контра-удар).

Кървенето от увредената артерия продължава няколко часа и води до образуване на епидурален хематом, обхващащ темпоралната, париеталната и фронталната област. Отлепвайки твърдата мозъчна обвивка от костта, тя постепенно притиска мозъка.

Първите признаци на компресия на мозъка се появяват няколко часа (3-24) след нараняването. Характерно е наличието на лека празнина, последвано от развитие на патологична сънливост, ступор или кома и симптоми на фокално увреждане на мозъка (хемипареза, разширяване на зеницата от страната на хематома).

Обикновено клиничната картина на компресия се появява на фона на сътресение или контузия на мозъка, което често затруднява разпознаването му навреме.

Субдурален хематом - натрупване на кръв под твърдата мозъчна обвивка в субдуралното пространство. Най-често се намира на изпъкналата повърхност на мозъчните полукълба, понякога заема значителна площ. Неговите симптоми се развиват сравнително бързо: силно главоболие, психомоторна възбуда, патологична сънливост, ступор, кома. Кожата на лицето и видимите лигавици са хиперемирани, пулсът е забавен или ускорен. Промени в дишането. Температурата се повишава. Сравнително бързо се появяват признаци на вътречерепна хипертония, дислокация на мозъчни области, синдром на вторичен ствол, което се проявява чрез нарушение на жизнените функции. Симптомите на фокално мозъчно увреждане са леки или липсват. Симптомите на обвивката могат да бъдат определени. В цереброспиналната течност има примес на кръв.

Субарахноидният кръвоизлив е натрупване на кръв в субарахноидалното пространство на мозъка. Характеризира се със силно главоболие, наличие на изразени черупкови симптоми, обилна смес от кръв в цереброспиналната течност и треска. Фокалните симптоми липсват или са слабо изразени. Възможна психомоторна възбуда. Съзнанието може да се запази. Но при масивни кръвоизливи се наблюдава увеличаване на вътречерепната хипертезия с последващо развитие на дислокационен синдром.

За обективна оценка на тежестта в острия период на травматично мозъчно увреждане е необходимо да се вземе предвид състоянието на съзнанието, жизнените функции и тежестта на фокалните неврологични симптоми.

Има пет нива на състоянието на пациенти с черепно-мозъчна травма: задоволително, умерено, тежко, изключително тежко, терминално.

Задоволително състояние: ясно съзнание, без нарушения на жизнените функции, липса или слаба тежест на фокални неврологични симптоми.

Състояние с умерена тежест: ясно съзнание, умерено зашеметяване, без нарушение на жизнените функции (може да има брадикардия), наличие на фокални неврологични симптоми (увреждане на отделни черепни нерви, сензорна или моторна афазия, спонтанен нистагъм, моно- и хемипареза и др. ). Взема се предвид и силата на главоболието.

Тежко състояние: дълбоко зашеметяване, ступор; нарушение на жизнените функции, наличие на фокални неврологични симптоми (анизокория, бавна реакция на зеницата към светлина, ограничение на погледа нагоре, хемипареза, хемиплегия, епилептични припадъци, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.).

Изключително тежко състояние: умерена или дълбока кома, груби нарушения на жизнените функции, тежки фокални неврологични симптоми (пареза на погледа нагоре, тежка анизокория, екзотропия по вертикалната и хоризонталната ос, тоничен спонтанен нистагъм, рязко отслабване на зеничните реакции, децеребрална ригидност, хемипареза, тетрапареза, парализа и др.).

Терминално състояние: трансцендентална кома, критично увреждане на жизнените функции, общи церебрални и стволови симптоми преобладават над хемисферични и краниобазални.

Оказване на помощ. На първо място е необходимо да се реши дали жертвата се нуждае от спешна неврохирургична помощ или консервативното лечение може да бъде ограничено.

Необходимостта от спешна помощ възниква при нарастващ вътречерепен хематом и депресирана фрактура на черепа, притискайки мозъка и застрашавайки развитието на дислокационни явления. Ако няма индикации за спешно хирургично лечение, тогава се провежда консервативно лечение. При сътресение на мозъка терапевтичните мерки трябва да са насочени към възстановяване на функционалната активност на засегнатите структури. Те включват: строг режим на легло в продължение на няколко дни (до една седмица), антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, фенкарол, супрастин), успокоителни (тинктура от валериана, божур, маточина, бромиди), транквиланти (диазепам, оксазепам, рудотел, сибазон, и др.), антихолинергични лекарства (белатаминал, белоид, платифилин, спазмолитик и др.) в обичайни дози.

При изразени невровегетативни реакции, за да се подобри микроциркулацията, eufillin се прилага интравенозно.

Във връзка с развитието на умерена интракраниална хипертония по време на мозъчно сътресение са показани дехидратиращи средства, главно салуретици (диакарб, фуроземид, дихлотиазид, етакринова киселина), които се приемат сутрин в продължение на 4-5 дни, като се наблюдава съдържанието на калий в кръвта. - ако е необходимо, назначете калиев оротат, панангин.

При нарушения на съня се предписват сънотворни (метаквалон, нитразепам, ноксирон), при астения - средства, стимулиращи ЦНС (кофеин, 2 ml 10% разтвор интрамускулно 2-3 пъти на ден, ацефен 0,1 g, сиднокарб 0,005 g перорално 2 пъти на ден - сутрин и вечер). В бъдеще се предписват ноотропни лекарства (пирацетам, пиридитол, аминалон и др.) За предотвратяване на травматично заболяване на мозъка.

Пациентът трябва да остане в болницата 7-10 дни. В случай на мозъчна контузия, терапевтичните мерки трябва да са насочени предимно към възстановяване на церебралната микроциркулация, което се постига чрез подобряване на реологичните свойства на кръвта (намаляване на агрегационната способност на формираните елементи, повишаване на течливостта на кръвта и др.) За това, реополиглюкин, кавинтон, ксантинол никотинат, трентал, 5% разтвор на албумин под контрола на хематокрита.

За подобряване на енергийното снабдяване на мозъка, глюкозата се използва като част от глюкозо-калиево-инсулинова смес (количеството на въведената глюкоза не трябва да надвишава 0,5 g / kg), инсулин - 10 единици на всеки 200 ml 20% разтвор на глюкоза в комбинация с кислородна терапия. Пуринови производни (теофилин, еуфилин, ксантинол никотинат и др.), Изохинолин (папаверин, никоспан) допринасят за възстановяването на функцията на кръвно-мозъчната бариера. При повишена съдова пропускливост се прилагат 10 ml 5% разтвор на аскорбинова киселина интравенозно в продължение на 1-2 седмици.

Показана е профилактична десенсибилизираща терапия (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин и др.). Дехидратиращата терапия се прилага под контрола на осмоларитета на кръвната плазма (норма 285-310 mosm/l). За това се използват осмотични диуретици и салуретици. При тежка артериална хипертония и сърдечно-съдова недостатъчност употребата на първия е ограничена - възможен е феномен на отдръпване (вторично повишаване на вътречерепното налягане след неговото намаляване).

Салуретиците намаляват обема на циркулиращата плазма. От осмотичен
Глюкокортикоидите се използват за целите на дехидратацията. Те спомагат за намаляване на пропускливостта на съдовата стена. Началната * доза дексаметазон е 40 mg или повече интравенозно, следващите 4 дни, 8 mg на всеки 3 часа и 5-8 дни - 8 mg на всеки 4 часа Барбитуратите се използват за дехидратация: нембулат ps 50-300 mg / g е приложен интравенозно 1,5-4 mg/kg) за 12 часа.

В случай на субарахноидален кръвоизлив, през първите 8-10 дни, аминокапроновата киселина се прилага интравенозно интравенозно - 100 ml 5% разтвор 4-5 пъти на ден (можете да използвате изотоничен разтвор на натриев хлорид) в бъдеще, може да се използва перорално 1 g на всеки 4 часа на ден в рамките на 10-12 дни. Присвояване на трансилол и контрикал. За да се спре психомоторното възбуда, 2 ml 0,5% разтвор на седуксен или 1-2 ml 0,5% разтвор на халоперидол се инжектират интрамускулно или интравенозно.

При фрактури на свода и основата на черепа с назална или ушна ликворея, рани на меките тъкани на главата, за профилактика на менингит, енцефалит се предписва антибиотик - бензилпеницилин натриева сол, 1 милион единици 4 пъти на ден ден, интрамускулно, в комбинация със сулфадиметоксин, 1-2 g през първия ден и 0,5-1 g през следващите 7-14 дни.

Пациентите с мозъчни натъртвания със средна тежест, които не са усложнени от възпалителни процеси, остават в болницата в продължение на 3 седмици. На последния етап от стационарното лечение и след това в клиниката се предписват интрамускулни инжекции лидаза при 64 единици на ден (20 инжекции на курс на лечение). Показани са антиконвулсанти. Употребата на алкохолни напитки е строго забранена, слънчевата светлина е противопоказана.

В периода на възстановяване се използват церебролизин, аминал, пантогам, пирацетам и други, както и лекарства, които подобряват микроциркулацията (цинаризин, кавинтон).

Тежките мозъчни контузии са придружени от трайно увреждане на съзнанието, тежки фокални неврологични симптоми, често с масивни субарахноидни кръвоизливи. Образуват се огнища на смачкване, съчетани с компресия на мозъка, което води до синдроми на оток-подуване и дислокация. Оттук и необходимостта и спешността на хирургическата интервенция

Основните принципи на класификация: тежест (лека травматична мозъчна травма, умерена черепно-мозъчна травма, тежка травматична мозъчна травма), комбинация (изолирана, комбинирана, комбинирана), вид увреждане (фокално, дифузно), характер (затворено, отворено, непроникващо). , отворено проникване), генезис на увреждане (първичен, вторичен).

Има следните клинични форми на травматично увреждане на мозъка:
Сътресение на мозъка
Лека мозъчна травма
Средна мозъчна травма
Тежка мозъчна травма
Дифузно аксонално увреждане
Притискане на мозъка

За да разберете колко опасни са нараняванията на главата, достатъчно е да знаете, че всяка стотна смърт настъпва именно в резултат на черепно-мозъчна травма. Това е един от най-често срещаните видове наранявания, представляващ около половината от нараняванията. Най-често такива наранявания, често несъвместими с живота, се получават от хора, които водят активен начин на живот и можете да се спасите, като спазвате елементарни мерки за безопасност. Днес те са се научили как да лекуват травматично увреждане на мозъка на главата и го правят успешно в много институции, а положителната прогноза зависи от правилната диагноза и избора на лечебно заведение.

Видове и основни симптоми на ЧМТ

Много непосветени хора се интересуват какви са нараняванията на главата, на които може да се отговори, че има два основни вида наранявания на главата: отворени и затворени. В първия случай се уврежда повърхността на скалпа, костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка, което често води до необратими последици. За щастие най-често се срещат по-малко опасни видове черепно-мозъчни травми, като сътресение на мозъка с различна степен, компресия на мозъка под въздействието на външни фактори, натъртвания на главата, субарахноидни кръвоизливи и др.

Симптомите на повечето травматични мозъчни наранявания са подобни и като правило силното главоболие и гаденето могат да станат причина за алармата. Трябва да се има предвид, че има три степени на тежест на TBI, така че симптомите могат да варират значително. По правило при сътресение на мозъка, в допълнение към гадене и повръщане, настъпва краткотрайна загуба на съзнание, при лека мозъчна травма човек може да възвърне съзнанието си само след час. Умерено натъртване предшества появата на амнезия, докато честотата на дишането става по-честа, работата на сърцето е нарушена и кръвното налягане се повишава. Причината за тежка синина обикновено е фрактура на основата на черепа и вътречерепен кръвоизлив. При компресия на мозъка загубата на съзнание може да се повтори и е особено трудно да се диагностицира заболяването при човек, който е в кома.

Диагностика и лечение на ЧМТ

Висококачествено лечение на травматично мозъчно увреждане в Москва се предлага, наред с други институции, от специалисти от Научноизследователския институт Бурденко, където въз основа на предварителни данни от изследването ще бъде поставена правилна диагноза и ще бъде предписан ефективен режим на лечение. Диагностиката на травматичното увреждане на мозъка се извършва с помощта на устройства за ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография, но също така е важно пациентът да бъде под строг надзор на специалисти, които трябва да контролират дишането, да измерват пулса и кръвното налягане.

Най-ефективно е лечението на TBI в острия период, тъй като в този случай основното е да се предотврати вторичното увреждане на мозъка, което е много по-трудно за лечение. Най-ефективно е лечението на TBI в болница, където медицинските работници ще предприемат, ако е необходимо, всички мерки за поддържане на дишането на пациента и предотвратяване на последствията от нарушения на кръвообращението. Често лечението се извършва с помощта на консервативни методи, но не рядко има нужда от хирургическа намеса. В същото време цената на операцията на TBI зависи от тежестта на заболяването и навременността на контакт с медицинска институция, следователно, ако откриете нежелани синдроми, трябва незабавно да се свържете с най-близкото медицинско заведение.

Да се черепно-мозъчна травма(TBI) включват травматично (механично) увреждане на черепа и вътречерепни образувания (вещества на мозъка, мембрани, кръвоносни съдове), проявяващи се с временни или постоянни неврологични и психосоциални разстройства.

Основните клинични и морфологични видове травматично мозъчно увреждане са:

• Сътресение на мозъка, при което няма явни морфологични промени в мозъчното вещество и минимални клинични симптоми.
• Мозъчна контузия (контузия), характеризираща се с образуването на травматични огнища на увреждане на веществото на мозъка.
• Компресия на мозъка от вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, масивни огнища на контузия, натрупване на въздух в черепната кухина (така наречената пневмоцефалия).
• Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка, характеризиращо се с масивно разкъсване на аксони (дълги израстъци) на нервните клетки и тежко състояние на пациента с развитие на продължителна кома (липса на съзнание).

Чести, но не задължителни клинични прояви на черепно-мозъчна травма са:

• Нарушения на паметта (амнестичен синдром).
• Признаци на автономна лабилност (бледност, хиперхидроза (изпотяване), промяна в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
• Фокални симптоми, като зенични нарушения (несъответствие в размера на зениците - анизокория, разширени или стеснени зеници), асиметрия на сухожилните рефлекси, парези (намаляване на силата) на ръцете и краката, парези на лицевия нерв, сетивни нарушения и др.
• Менингеални симптоми под формата на симптоми като:
  • Ригидност на цервикалните и тилните мускули.
  • Симптом на Керниг (затруднение или невъзможност за изпъване на крака (преди повдигнат нагоре в легнало положение) в колянната става).
  • Обща хиперестезия (повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилна).
• Изтичане на CSF от ухото (отоликворея) или носните проходи (назална ликворея).

Основните диагностични методи за травма на главата са рентгенография на черепа, компютърна томография (CT) и в по-малка степен ядрено-магнитен резонанс (MRI). При диагностицирането трябва да се има предвид, че тежестта на състоянието на пациента (например задоволително състояние), особено в първите часове и дни след нараняването, може да не съответства на тежестта на травматичното мозъчно увреждане (например , тежка травма). В тази връзка е необходимо внимателно и задълбочено изследване и наблюдение на пациентите, дори и при минимални симптоми.

Лечението на лека до умерена травма е да се осигури почивка на легло, симптоматична терапия. Ако има индикации, се провежда борба с мозъчен оток, антиконвулсивно лечение, ноотропна, антиоксидантна терапия. В случай на тежко натъртване, дифузно увреждане на аксона и компресия на мозъка се провежда интензивна терапия и, при наличие на критични нарушения на жизнените функции, мерки за реанимация. Компресията на мозъка от интракраниален хематом е индикация за спешна операция за отстраняване на кръвоизлива и, ако е необходимо, в случай на тежък мозъчен оток, за хирургична декомпресия на мозъка поради образуването на достатъчно голям трепанационен прозорец на черепния свод. (така наречената инфратемпорална декомпресия).

Прогнозата за травматично увреждане на мозъка зависи от много фактори. Факторите, които влошават прогнозата, са тежестта на нараняването, продължителността на мозъчната компресия и продължителността на престоя в кома.

• Епидемиология

  По отношение на разпространението травматичната мозъчна травма е на първо място сред всички мозъчни заболявания. Честотата на черепно-мозъчната травма е от 180 до 220 случая на 100 000 души население годишно, като 75 - 80% от пациентите получават лека черепно-мозъчна травма (сътресение), а останалите 25 - 30% се разпределят приблизително наполовина между умерена и тежка ЧМТ. Смъртността сред всички пациенти с TBI е 7-12%, а при пациенти с тежка TBI следоперативната смъртност е 28-32%. Средната възраст на повечето жертви е 20-30 години, като мъжете са 2,5-3 пъти повече от жените. До 70% от жертвите на TBI имат положителни нива на алкохол в кръвта. Посттравматичните епилептични припадъци се срещат при около 2% от пациентите с травматично мозъчно увреждане, при 12% от пациентите с тежко черепно-мозъчно увреждане и при повече от 50% от случаите на проникващо черепно-мозъчно увреждане.

• Класификация
  • Според характера и тежестта на увреждането на мозъчното вещество има:
    • Сътресение на мозъка.
    • Мозъчна травма.
    • Компресия на мозъка (с церебрален оток, вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, субдурална хидрома (натрупване на течност под твърдата обвивка на мозъка), обширни огнища на контузия, въздух с пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина) ).
    • Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка.
  • Според степента на целостта на тъканите на главата, чувствителността на вътречерепното съдържимо към инфекция отвън или възможността за развитие на пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина), се разграничават затворени и открити черепно-мозъчни травми.
    • Затворената черепно-мозъчна травма се характеризира със запазване на целостта на меките тъкани на главата или наличие на рана на меките тъкани, която не засяга апоневрозата на черепа. В този случай рискът от развитие на менингит е изключително нисък, развитието на пневмоцефалия е невъзможно.
    • Откритото черепно-мозъчно нараняване се характеризира с нараняване на меките тъкани на главата, включително най-малкото увреждане на апоневрозата на черепа и вероятно включващо по-дълбоки образувания (свод и основа на черепа (фрактура), мембрани ( разкъсване), мозъчна тъкан). В този случай съществува риск от развитие на гнойно-септични усложнения, пневмоцефалия, компресия на мозъка от фрагменти на черепа. Отвореното травматично увреждане на мозъка се разделя на два вида:
      • Проникваща травматична мозъчна травма, при която има увреждане на твърдата мозъчна обвивка (както при наличие на рана на главата, така и при нейно отсъствие, както и при откриване на изтичане на цереброспинална течност от ухото или носа). В този случай рискът от инфекция и гнойно-септични усложнения е изключително висок.
      • Непроникваща черепно-мозъчна травма, при която твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.
  • Според тежестта на травматичното мозъчно увреждане има:
    • ЧМТ с лека степен (включва сътресение и лека контузия на мозъка, възможна е линейна фрактура на черепния свод).
    • Средна степен (включва умерена мозъчна контузия; в този случай е възможно: фрактура на свода и основата на черепа, травматичен субарахноидален кръвоизлив (SAH), епилептични припадъци).
    • Тежка степен (включва тежка мозъчна контузия, мозъчна компресия, тежко аксонално увреждане на мозъка; възможна фрактура на свода и основата на черепа, травматична SAH, епилептични припадъци, изразени стволови и диенцефални нарушения).
  • Според комбинацията от травматично мозъчно увреждане с други травматични наранявания и въздействието на няколко травматични фактора се разграничават:
    • Изолиран TBI.
    • Комбинирана TBI, когато се комбинира с увреждане на други органи (гръден кош, корем, крайници и др.).
    • Комбинирана травма на главата, когато е изложена на няколко травматични фактора (механични, термични, радиационни, химични).
  • Три периода на хода на травматично мозъчно увреждане
    • Острият период, който се основава на процесите на взаимодействие на увредения субстрат, реакции на увреждане и защита. Приблизителни времена:
      • При сътресение - до 1-2 седмици.
      • При лека синина - до 2-3 седмици.
      • При умерено натъртване - до 4-5 седмици.
      • При тежко натъртване - до 6-8 седмици.
      • С дифузно увреждане на аксона - до 8-19 седмици.
      • С компресия на мозъка - от 3 до 10 седмици.
    • Междинен период, който се основава на резорбцията и организацията на увредените зони и развитието на компенсаторно-адаптивните процеси в централната нервна система. Продължителността му е:
      • При лека ЧМТ - до 2 месеца.
      • С умерена - до 4 месеца.
      • При тежки - до 6 месеца.
    • Отдалечен период, който се основава на завършването на процесите или съвместното съществуване на локални и далечни разрушително-регенеративни процеси. При благоприятен курс има пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, при неблагоприятен курс - цикатрициални, атрофични, адхезивни, вегетативно-висцерални, автоимунни процеси. Продължителността на периода с благоприятен курс - до 2 години, с прогресивен курс - не е ограничена.

Етиология и патогенеза

• Основните причини за травматично увреждане на мозъка
  • Битова травма.
  • Травма на пътя.
  • Есента.
  • Спортна травма.
  • Трудова злополука.
  • Вторична травма поради припадък на пациента, с епилепсия, с инсулт.

Черепно-мозъчните увреждания се делят на първични, свързани с прякото въздействие на травматични сили и възникващи в момента на нараняване, и вторични, които са усложнение на първичната мозъчна травма.

Първичните увреждания включват: увреждане на неврони и глиални клетки, синаптични разкъсвания, разрушаване или тромбоза на мозъчните съдове. Първичното мозъчно увреждане може да бъде локално, което води до образуване на огнища на контузия и смачкване на мозъка, и дифузно, свързано с аксонално увреждане на мозъка поради разкъсване на аксоните, когато мозъкът се движи вътре в черепната кухина.

• Патогенеза на контузия (контузия) на мозъка

  Огнищата на контузия (травматично смачкване на мозъчната тъкан) възникват при директно локално излагане на травматичен агент. Често се придружава от фрактури на свода или основата на черепа, както и вътречерепен кръвоизлив. Клиничните и морфологични сравнения показват, че при наличие на фрактура на черепа пациентът винаги има огнище на натъртване или смачкване на мозъка, което в практическата работа играе роля при поставяне на диагнозата.

  Огнищата на контузия се образуват директно на мястото на прилагане на сила или на принципа на контраатака (контра-удар), когато мозъкът е повреден върху стената на черепа, противоположна на мястото на прилагане на сила. Особено често се образуват огнища на контузия в базалните области на фронталните и предните области на темпоралните дялове на мозъка. Развитието на локален ангиоспазъм, исхемични промени и перифокален оток, некроза на мозъчната тъкан играят роля в патогенезата на образуването на огнище на контузия. Може би развитието на диапедезни кръвоизливи с образуването на фокус на мозъчна контузия с хеморагично импрегниране.

  При съпътстваща руптура на мозъка (главно клонове на средната менингеална артерия) се образува епидурален хематом (между твърдата мозъчна обвивка (над нея) и черепа). Източници на субдурални хематоми (под твърдата мозъчна обвивка) са разкъсванията на пиалните вени на мястото на мозъчната травма, парасинусните вени и венозните синуси на мозъка.

• Патогенеза на дифузно аксонално мозъчно увреждане

  Дифузното аксонално увреждане на мозъка се проявява чрез увреждане (разкъсване) на аксоните (дълги процеси) на нервните клетки на мозъчната кора по време на пряко излагане на увреждащ фактор, поради движението на по-мобилните полукълба на мозъка спрямо фиксирано стъбло, което води до опъване и усукване на аксоните на бялото вещество на хемисферите, corpus callosum и мозъчния ствол. Дифузното увреждане на аксона се причинява по-често от травма от ускорение-забавяне, особено с ротационен компонент. Патологично се проявява под формата на такива патоморфологични процеси като: ретракция и разкъсване на аксоните с освобождаване на аксоплазма (1-ви ден, часове), реактивно образуване на микроглиални процеси на астроцити (дни, седмици), демиелинизация на пътищата на бялото вещество (седмици, месеци). Клинично аксоналното увреждане съответства на широк спектър от нарушения от мозъчно сътресение до тежка мозъчна контузия.

• Вторично увреждане на мозъка

  Важна роля в патогенезата на острата травматична мозъчна травма играят вторичните мозъчни увреждания, т.е. действието на увреждащи фактори през следващите часове и дни след нараняването, което води до увреждане на медулата, главно от хипоксично-исхемичен тип. Вторично увреждане на мозъка може да се дължи на вътречерепни фактори (нарушена церебрална съдова реактивност, нарушения на авторегулацията, церебрален вазоспазъм, церебрална исхемия, церебрална реперфузия, нарушения на циркулацията на CSF, мозъчен оток, промени във вътречерепното налягане, синдром на церебрална компресия и дислокация, конвулсии, вътречерепна инфекция) и екстракраниални причини (хипотония (систолично кръвно налягане 45 mm Hg), тежка хипокапния (PaCO2

Клиника и усложнения

• Характерни симптоми
  • Типични, но не задължителни клинични прояви при травма на главата са:
    • Следи от травма върху кожата на главата, като ожулвания, натъртвания, рани.
    • Нарушения на съзнанието (зашеметяване, ступор, кома).
    • Нарушения на паметта (амнестичен синдром), като ретроградна амнезия (нарушена памет за събития след травмата) или предно-ретроградна амнезия (нарушена памет за събития преди и след травмата).
    • Церебрални симптоми като главоболие, гадене, повръщане, внезапна депресия или загуба на съзнание.
    • Психомоторна възбуда, дезориентация на пациента на място и време.
    • Признаци на автономна лабилност, като бледа кожа, хиперхидроза (изпотяване), промени в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
    • Нистагъмът е неволно, ритмично осцилаторно движение на очните ябълки, което включва бавно движение на очите в една посока (бавна фаза на нистагъм), последвано от бързо движение на очите в обратна посока (бърза фаза). Посоката на нистагъма се определя от посоката на бързата фаза. Нистагъм може да се наблюдава както при мозъчно сътресение, така и при груби стволови лезии.
    • Фокални симптоми като:
      • Нарушения на зеницата, които могат да се проявят като:
        • Неравенство в размера на зениците - анизокория, което може да се наблюдава при развитието на темпоро-тенториална херния, по-специално при интрацеребрални кръвоизливи. По правило в този случай анизокорията се комбинира с нарастваща депресия на съзнанието. При лека травма може да се наблюдава умерено изразена, преходна, нестабилна анизокория, като проява на автономна лабилност.
        • Разширяване или стесняване на зеницата. Постоянно изразено двустранно разширяване на зениците (двустранна мидриаза) без реакция на светлина се наблюдава при двустранна темпоротенториална херния на мозъка и е придружено от депресия на съзнанието до ниво на ступор или кома. Двустранно стесняване на зениците (двустранна миоза) под формата на точковидни зеници се наблюдава при груби стволови лезии. Възможни са промени в диаметъра на зениците, които са нестабилни, с преходен характер, с леко нараняване.
      • Асиметрия на сухожилните рефлекси. Пареза (намалена сила) или парализа от централен тип, обикновено от едната страна, отделно в ръката, в крака или в ръката и крака едновременно (хемипареза или хемиплегия). При тежки форми на кръвонасядания или компресия на мозъка, парезата може да се открие в двата крака (долна спастична парапареза (параплегия)) или в краката и ръцете (тетрапареза (тетраплегия)). При централна пареза на крака (крака) често се откриват патологични признаци на стъпалото: симптом на Бабински, Росолимо, Бехтерев, Жуковски, Опенхайм, Гордън, Шефер, Хиршберг, Пусеп и някои други. Като правило, симптомите на Бабински, Опенхайм, Росолимо, Бехтерев най-често се определят в клиниката, която се извършва, както следва:
        • Симптом на Бабински: при ударна стимулация на подметката се наблюдава рефлексно удължаване на палеца, понякога изолирано, понякога с едновременно разпръскване на останалите пръсти ("знак на фен").
        • Симптомът на Oppenheim се получава в резултат на натискане на пулпата на палеца по предната повърхност на пищяла отгоре надолу. Симптомът е същото удължаване на палеца, както при феномена на Бабински.
        • Симптом на Rossolimo: рефлексна флексия на II - V пръстите на краката в резултат на кратък удар по върховете на тези пръсти с пръстите на изпитващия или с чука.
        • Симптом на Бехтерев: същата флексия на пръстите като при симптома на Росолимо, но при почукване с чук по предно-латералната повърхност на гърба на стъпалото.
      • При фрактури на темпоралната кост е възможно развитието на периферна пареза на лицевия нерв, а при полусферични огнища на контузия - централна пареза.
      • Нарушения на чувствителността, като правило, от проводим тип. Не се наблюдава често. Намалената чувствителност може да бъде под формата на хипестезия в ръката, крака или хемихипестезия (в ръката и крака от едната страна на тялото), от едната страна на лицето.
    • При счупване на слепоочната кост с разкъсване на твърдата обвивка и тъпанчевата мембрана може да има изтичане на цереброспинална течност (ликвор) от ухото (външния слухов проход) - т.нар. отоликворея. При счупване на дъното на предната черепна ямка с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка може да има изтичане на цереброспинална течност от носа през увредения фронтален синус или етмоидална кост - т.нар. назална ликворея.
    • Менингеален синдром, като признак на дразнене на менингите със субарахноидален кръвоизлив, тежка мозъчна контузия, вътречерепен хематом. Синдромът може да се прояви с единичен симптом или комбинация от симптоми като:
      • Ригидност на цервикалните и тилните мускули, т.е. повишаване на тонуса на тези мускули, поради което намаляването на главата към гърдите е ограничено и при пасивен наклон на главата изпитващият усеща забележимо съпротивление при накланяне.
      • Симптом на Керниг, който се разкрива по следния начин. Кракът на легналия по гръб пациент се сгъва пасивно в тазобедрената и коленната става, след което се прави опит за изправяне в колянната става. В този случай удължаването на краката е невъзможно или трудно поради тоничното напрежение на мускулите, които огъват долния крак.
      • Симптом на Брудзински. Има няколко вида симптоми:
        • Горният симптом на Брудзински се изразява в огъване на краката в коленните стави в отговор на опит за привеждане на главата към гърдите.
        • Пубисният симптом на Брудзински - огъване на краката в коленните и тазобедрените стави с натиск върху областта на пубисната симфиза на пациента, лежащ по гръб.
        • Долният симптом на Брудзински може да бъде два вида.
        • Контралатерален идентичен симптом на Брудзински - неволно огъване на крака в тазобедрените и коленните стави с пасивно огъване на другия крак в същите стави.
        • Контралатерален реципрочен симптом на Брудзински - неволно удължаване на крака, огънат в тазобедрените и коленните стави, с пасивна флексия на другия крак в същите стави.
      • Обща хиперестезия, т.е. повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилни усещания.
      • Болезненост при палпация на изходните точки на клоните на тригеминалния нерв.

• Клинични форми на травматично мозъчно увреждане
  • Контузия на мозъка (contusio cerebri)

    Огнища на контузия могат да възникнат както на мястото на прилагане на сила, така и според принципа на контраатака от страната на мозъка, противоположна на удара, или в основата на черепа. Често мозъчната контузия е придружена от травматичен субарахноидален кръвоизлив, но няма връзка между наличието на субарахноидален кръвоизлив и тежестта на TBI. Изключение е широко разпространеният базален субарахноиден кръвоизлив, който има значителен неблагоприятен ефект върху хода и прогнозата на черепно-мозъчната травма.

    Често при натъртване на мозъка се наблюдава фрактура на свода или основата на черепа. Изтичането на цереброспинална течност от ухото (отоликворея) или носа (назална ликворея) са признаци на фрактура на основата на черепа.

  • Компресия на мозъка (compressio cerebri)Компресията на мозъка е една от най-опасните форми на травматично увреждане на мозъка поради възможността по всяко време за бързо развитие на мозъчна херния и животозастрашаващо състояние. Най-честата причина за церебрална компресия с развитие на херния е вътречерепен хематом. По-редки причини: Притискане на черепния свод от костни фрагменти. Субдурална хидрома (натрупване на течност в субдуралното пространство). Обширни огнища на контузия с тежък перифокален мозъчен оток. С пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина). С дифузен мозъчен оток.
    • • По отношение на твърдата обвивка и мозъчната тъкан се разграничават следните видове вътречерепни кръвоизливи:
        • Епидурален хематом - натрупване на кръв между черепа и твърдата мозъчна обвивка, т.е. над твърдата мозъчна обвивка. Източниците на кървене при епидуралните хематоми са клоновете на средната церебрална артерия, т.е. има артериално кървене - доста интензивно и под високо налягане. Факторът, ограничаващ разпространението на хематома, е доста плътната фиксация на твърдата мозъчна обвивка към периоста на черепа и в областта на черепните шевове, т.е. хематомът, така да се каже, ексфолира мембраната на мозъка от черепния свод. Във връзка с тези обстоятелства епидуралният хематом има характерна форма: дори при големи размери (100-150 ml или повече), той не е разположен върху цялото полукълбо, но има ограничена площ, но в същото време има относително голяма дебелина, поради което се постига изразен компресионен ефект мозък.
        • Субдуралният хематом е натрупване на кръв между твърдата мозъчна обвивка и церебралното полукълбо, т.е. под твърдата мозъчна обвивка. Източник на кървене при субдуралните хематоми са пиалните (pia mater - мека обвивка), парасагиталните и други вени, докато венозното кървене е с ниска интензивност и при относително ниско кръвно налягане. В допълнение, няма пречки за субдуралното разпространение на хематома и следователно кръвоизливът като правило има голяма площ на разпространение в полукълбото и относително малка дебелина.
        • Интрацеребралният хематом е натрупване на кръв в мозъка. Морфологично може да се наблюдава разширяване на мозъчните тъкани с изтичаща кръв с образуването на кръвоизливна кухина, като правило, с артериално интрацеребрално кървене или венозно кървене от голяма вена. В противен случай, при кървене от малки съдове на мозъка, се образува кръвоизлив според вида на хеморагичното импрегниране на мозъка, без образуване на кухина. Като правило, подуване на мозъчната тъкан с различна тежест се образува около кръвоизлив в мозъка - перифокален оток.
      • Интракраниалните хематоми според времето на проява на клиничните симптоми от момента на нараняване се разделят на:
        • Остри хематоми (появяват се през първите 3 дни).
        • Подостри хематоми (проявяващи се от 4 дни до 3 седмици) i.
        • Хронични хематоми - появяват се след 3 седмици и до няколко години.
        • Приблизително 40% са остри субдурални хематоми, хронични в 6%, остри епидурални в 20%, интрацеребрални в 30% от случаите. Необходимо е да се прави разлика между времето на образуване на хематом (доказано е, че повечето хематоми се образуват в първите часове след нараняване) и времето на клинична проява на последното.
      • Според обема на хематомите има:
        • Малки хематоми (до 50 ml), значителна част от които подлежат на консервативно лечение.
        • Хематоми със среден размер (50 - 100 ml), т.е.
        • Големи хематоми (повече от 100 ml), които представляват значителна опасност от гледна точка на вклиняване и развитие на тежко състояние на пациента.
      • Класическата клинична картина на вътречерепните хематоми (среща се само в 15-20% от случаите) се характеризира със симптоми като:
        • Светлият интервал е времето на ясно съзнание от момента на възстановяване на съзнанието в момента на нараняване до появата на изразена клинична проява на хематома. Светлинният интервал може да бъде няколко часа. Известно е, че травматичните интракраниални хематоми се образуват или по време на нараняване, или достигат критичен обем в рамките на няколко часа след нараняване поради продължаващо кървене. Забавено развитие на симптомите на хематома може да се наблюдава както в първия случай (поради образуването на перифокален мозъчен оток), така и във втория случай поради увеличаване на размера на хематома.
        • Нарастваща депресия на съзнанието. Тежестта на депресията на съзнанието пряко корелира с размера на кръвоизлива и тежестта на мозъчния оток.
        • Анизокорията е неравенство в размера на зениците, като по правило се наблюдава по-широка зеница от страната на хематома. Разширяването на зеницата от страната на лезията е следствие от пареза на окуломоторния нерв и служи като начален признак за развитие на латерална тенториална херния.
        • Брадикардия (40-60 удара / мин), като правило, нараства с потискане на съзнанието.
        • Хемипареза, т.е. намалена сила в ръката и крака от едната страна на тялото или хемиплегия (парализа в ръката и крака от едната страна на тялото), обикновено от противоположната страна на хематома (т.е. хетеролатерално). Например, ако хематомът е разположен над лявото полукълбо, тогава с типична клинична картина парезата ще бъде в дясната ръка и крак.
      • В други случаи (т.е. най-често) клиниката на вътречерепните хематоми е замъглена, всички компоненти на клиниката липсват или не се проявяват характерно (например, веднага след нараняването се развива кома без лека празнина, двустранна мидриаза (разширени зеници). ) се открива) и не винаги е възможно да се диагностицира естеството, локализацията и размерът на хематома без допълнителни методи за изследване (CT томография). Клиничната картина на хематома до голяма степен зависи от неговия обем, степента на съпътстващата мозъчна контузия и тежестта и скоростта на нарастване на мозъчния оток. Ефектът от компресията при интрацеребрални хематоми може да се наблюдава вече при обем от 50 - 75 ml, а при съпътстваща мозъчна контузия и при 30 ml.
      • Известно е, че повечето вътречерепни хематоми се образуват в първите часове след нараняване, но хематомите могат да се появят клинично по различно време.
      • В 8-10% от случаите има множество интракраниални хематоми (два, по-рядко три), например комбинация от епидурални и субдурални хематоми, субдурални и интрацеребрални хематоми, хематоми в различни полукълба на мозъка. По правило тази комбинация се наблюдава при тежка травма.

• Усложнения на травматично мозъчно увреждане
  • Най-честите черепно-мозъчни усложнения

Диагностика

• Основни положения
  • Диагнозата на черепно-мозъчната травма се основава на анализа на клиничната картина, установяването на връзка между факта на нараняване на главата и клиничната и морфологична картина, която се потвърждава и уточнява с помощта на рентгенография на черепа, компютърна томография на главата и някои други диагностични методи.
  • Ако въз основа на клиничната картина има причина да се мисли за мозъчно сътресение при пациент, той, като правило, се подлага на рентгенова снимка на черепа (за да се изключи фрактура на свода или основата) и ехоенцефалоскопия (като метод за скрининг за изключване на обемна формация (предимно хематом)). Признаците, по които можете да мислите за лека черепно-мозъчна травма са:
    • Задоволително състояние, без нарушения на дишането и кръвообращението.
    • Ясно (или временно леко заглушено) съзнание на пациента.
    • Липсата на фокални неврологични симптоми (пареза на крайниците, нарушения на говора, анизокория (постоянна или нарастваща неравномерност в размера на зеницата)).
    • Няма менингеални симптоми.
  • Необходимо е да се прави разлика между тежестта на състоянието на пациента и тежестта на травматичното увреждане на мозъка, които, особено в ранните етапи след нараняването, може да не съответстват един на друг.
  • Например, клиниката на сътресение по време на първоначалния преглед на пациента може да бъде заменена за няколко десетки минути или няколко часа от картина на бързото развитие на компресия от вътречерепен хематом и херния на мозъка, което ще съответства на увеличаване на обема на кръвоизлив и мозъчен оток след нараняване. И например ушната ликворея (изтичане на ликьор от ухото), придружена от фрактура на основата на черепа и проникващо черепно-мозъчно увреждане, може да бъде практически единствената клинична проява на тежко нараняване при задоволително състояние на пациента.
  • Пациент със сътресение на мозъка се нуждае от квалифицирано наблюдение през следващите, поне 5-7 дни след нараняването. В случай на поява и нарастване на признаци на вътречерепен хематом е необходимо спешно допълнително изследване и решение за операция. Признаци на вътречерепен кръвоизлив и декомпенсация на вътречерепна хипертония с развитие на херния са следните симптоми:
    • Засилващо се главоболие.
    • Нарастващо потискане на съзнанието, до кома. Може би развитието на психомоторна възбуда.
    • Развитието на персистираща анизокория (разлики в размера на зениците), като правило, успоредно с потискането на съзнанието. В бъдеще е възможно развитието на постоянно разширяване на двете зеници (т.е. мидриаза).
    • Развитието на хемипареза (хемиплегия), т.е. слабост (или парализа) в ръката и крака от една и съща страна, обикновено от страната, противоположна на разширената зеница (т.е. контралатерална).
    • Развитието на конвулсивен припадък при пациент - фокален или генерализиран.
  • Ако пациентът има клинични признаци на вътречерепен хематом (нарастващо притискане на мозъка), се извършва допълнителен преглед. Най-информативният метод е компютърната томография на мозъка (CT), която позволява да се идентифицира наличието, местоположението и размера на кръвоизлив, наличието на фрактура на свода или основата на черепа, да се определи тежестта на мозъчния оток и степента на дислокация на интрацеребралните структури.
  • При липса на компютърна томография (или MRI томография) диагнозата вътречерепен хематом се извършва въз основа на косвени данни - данни от ехоенцефалоскопия (EchoES). Ако се открие изместване на средните структури на мозъка с повече от 3 mm и характерна клинична картина на компресия на мозъка, вероятността от вътречерепен хематом е висока.
  • Ако данните от ехоенцефалоскопията не дават ясна промяна от 4–7 mm или повече (и са в района на 2,5–3 mm), но има клиника на нарастваща компресия на мозъка, правилото „ако се съмнявате, трепанизирайте” не е загубил своята актуалност. На мястото на предполагаемия хематом се наслагват диагностични дупки (от 1 до 3) и при директно визуално откриване на кръвоизлив в епидуралното или субдуралното пространство се извършва разширена хирургична интервенция.
  • С клиничната картина на сътресение и наличието на изместване на средните структури на мозъка по време на EchoES или с фрактура на черепния свод, който пресича съдовия сулкус, е показана спешна КТ за изключване на вътречерепен хематом и при липса на CT, динамично наблюдение с оценка на нивото на съзнание и резултати от EchoES в динамика.
  • Трябва да се помни, че клиничната картина на сътресение или мозъчна контузия не изключва възможността за образуване на вътречерепен хематом, който може да се появи по-късно. Основният метод за проверка на вътречерепните хематоми е CT (MRI) на мозъка. Трудност могат да бъдат представени от случаите, когато няма вътречерепен хематом на КТ веднага след нараняването, а след това се образува след няколко часа (дни) и се открива при повторна КТ.
  • Диагнозата на мозъчна контузия се основава на данните от клиничната картина (церебрални, фокални, менингеални симптоми), потвърдени от CT на мозъка или данни от ехоенцефалоскопия за липса на изместване на мозъчни структури и / или данни от спинална пункция за субарахноиден кръвоизлив ( наличие на кръв в цереброспиналната течност). В някои случаи е невъзможно клинично да се разграничи компресията на мозъка от хематом или фокус на мозъчна контузия с перифокален оток. В този случай се извършва CT, а при отсъствието му се прилагат диагностични дупки.
  • Откритата черепно-мозъчна травма, като правило, се открива още на етапа на първична хирургична обработка на рана на главата, както и в случай на назална ликворея (изтичане на течност от носа) или ушна ликворея (изтичане на течност от ухото) . Потвърждаването на диагнозата се извършва въз основа на рентгенова снимка на черепа и / или CT.
  • Тежкото дифузно аксонално увреждане на мозъка се диагностицира клинично и се потвърждава чрез изключване на вътречерепен хематом или мозъчна контузия при КТ или ЯМР.
  • Травматичните кръвоизливи в задната черепна ямка са трудни за диагностициране и опасни. Ако пациентът е опериран в кома, прогнозата обикновено е неблагоприятна. Хематом на задната черепна ямка може да се подозира при пациент с фрактура на тилната кост (според рентгеновата снимка на черепа), която се комбинира с такива признаци като: многократно повръщане, брадикардия, церебеларни симптоми (атаксия, координатор нарушения, асинергия, груб спонтанен нистагъм), менингеален синдром. Надеждна диагноза е възможна според CT или MRI. При липса на възможност за тяхното спешно изпълнение е показано налагането на диагностична дупка. EchoES в този случай не е информативен.
  • Наличието на рани, охлузвания, натъртвания по главата на жертвата може или не може да бъде свързано с черепно-мозъчна травма. Последният вариант е възможен, ако например пациентът получи инсулт, той падне и нарани меките тъкани на главата. В този случай е необходимо разграничаване на инсулт от травматично мозъчно увреждане, което е възможно въз основа на данни от CT или MRI.
  • При приемане на пациент с черепно-мозъчна травма е необходимо да се извърши общ преглед за идентифициране на комбинирано увреждане на гръбначния стълб, гърдите, крайниците, корема, което може да определи тежестта на състоянието. В състояние на кома диагнозата е изключително трудна и обикновено изисква участието на специалисти от близки специалности.
  • В много случаи по-травматичното мозъчно увреждане се комбинира с алкохолна интоксикация. Последното, като правило, затруднява диагностицирането, както в посока на преувеличаване на тежестта на нараняването, така и в посока на нейното подценяване. Тежкото състояние на пациента, депресия на съзнанието, конвулсии може да се дължи на алкохолна интоксикация. Тези случаи изискват специално внимание на лекаря и, ако е необходимо, изключване на вътречерепен хематом според CT или ехоенцефалоскопия.
  • Може да се подозира тензионна пневмоцефалия, ако пациентът има ликворея и клиника на нарастваща компресия на мозъка. Диагнозата се потвърждава от данни за натрупване на въздух в черепната кухина с компресия на мозъка на рентгеново или CT.

Необходимо е да се прави разлика между тежестта на черепно-мозъчната травма, която характеризира предимно естеството на анатомичната мозъчна травма и може да не съответства на клиничната картина, и тежестта на състоянието на пациента с черепно-мозъчна травма.

• • Степента на увреждане на съзнанието. В Русия е широко разпространена качествена класификация на потисничеството на съзнанието:
    • Ясно съзнание. Характеризира се с пълно запазване на съзнанието и ориентацията.
    • Зашеметяване (зашеметено съзнание). Умереното зашеметяване се характеризира с потискане на съзнанието с ограничен вербален контакт, намалена активност, частична дезориентация и умерена сънливост. При дълбоко зашеметяване се наблюдава дезориентация, дълбока сънливост и изпълнение само на прости команди.
    • Сопор. Характеризира се с изключване на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции (локализация на болката) и отваряне на очите в отговор на болка, звукови стимули.
    • Кома. Характеризира се с пълно изключване на съзнанието, липса на локализиране на болкови стимули, неотваряне на очите за болка и звук.
      • При умерена кома са възможни некоординирани защитни движения до болка.
      • При дълбока кома няма защитни движения.
      • При трансцендентална кома, мускулна атония, арефлексия, двустранна мидриаза (разширени зеници) или миоза (стесняване на зениците) се откриват изразени нарушения на жизнените функции).
    не се отваря 1 Мотор
    реакция
    (Д)следва инструкциите 6 локализира болката 5 отдръпва крайник в отговор на болка 4 необичайни флексионни движения (тройно сгъване на ръцете и удължаване на краката)
    твърдост на декортикацията 3 разширение на крайника
    (удължаване и пронация на ръцете и удължаване на краката)
    децеребрална ригидност 2 липсва 1 Речева реакция
    (R)смислен отговор 5 объркана реч 4 отделни думи 3 звуци 2 липсва 1 Оценява се в точки от общото състояние Ж+Д+Р= от 3 до 15 точки.

    Таблица на съответствието на градациите на състоянието на съзнанието с скалата на Глазгоу кома.

    Компютърната томография е най-точният и надежден метод за изследване на черепно-мозъчната травма. Липсата на скенер навсякъде и относително високата цена на изследването ограничават широкото му използване. КТ е по-информативен метод за травма на главата от ЯМР томографията. КТ позволява:

    • Проверете счупванията на свода и основата на черепа
    • Наличието на вътречерепен хематом (неговата природа, местоположение, размер).
    • Наличието на фокус на мозъчна контузия (неговата локализация, размер, природа, наличие на хеморагичен компонент).
    • Определете степента на компресия на мозъка чрез обемен процес.
    • Определете наличието на дифузен или перифокален оток и неговата степен.
    • Проверете за субарахноидален кръвоизлив.
    • Откриване на интравентрикуларен хематом.
    • Проверете за пневмоцефалия.
    Показания за компютърна томография са:

    • Съмнение за травматичен интракраниален хематом.
    • Черепно-мозъчна травма, особено тежка или умерена, или подозрение за нея (ако има следи от травма на главата).
    • Коматозно състояние на пациента, признаци на нарастваща херния на мозъка.
    • Появата на признаци на вътречерепен хематом няколко часа, дни, седмици след диагностицирането на мозъчно сътресение.

    КТ показва линейна фрактура в дясната задна фронтална област (стрелка).

    
    Аксиално КТ сканиране на вдлъбната многокомпонентна фрактура на дясната фронтотемпорална област.

    
    Аксиален компютърен томограф в костен режим, показващ напречна фрактура на пирамидата на темпоралната кост (стрелка).

    
    Аксиален компютърен томограф. Установява се голямо огнище на контузия на десен фронтален лоб с хеморагичен компонент и тежък перифокален мозъчен оток; малка субкортикална контузия в десния темпорален лоб с перифокален оток (къса стрелка); малък фронтален субдурален хематом (дълга стрелка).

    
    ЯМР томография. Фокусът на нараняване с хеморагична импрегнация в левия темпорален лоб. Стрелките показват субдурални кръвни колекции.
    КТ на мозъка при пациент с TBI, показващ множество малки фокални кръвоизливи (стрелки), съответстващи на дифузно аксонално мозъчно увреждане.

    
    MRI, показващ оток на corpus callosum (стрелка) при пациент с дифузно аксонално мозъчно увреждане.

    Ниво съзнание	Резултати по скалата на кома на Глазгоу
    ясно съзнание	15 точки
    умерено зашеметяване	13-14 точки
    дълбоко зашеметяване	13-14 точки
    сопор	9-12 точки

Съдържанието на статията

Затворени наранявания на черепа и мозъка

Във всички развити страни по света през последните десетилетия, както в мирно време, така и във военно време, нараняванията непрекъснато нарастват и съответно броят на черепно-мозъчна травма.

Класификация на черепно-мозъчната травма

Съществуващите многобройни класификации на травматичното мозъчно увреждане се основават главно на класификацията на Petit, който през 1774 г. идентифицира три основни форми на тези наранявания - commotio (сътресение), contusio (натъртване) и compressio cerebri (компресия на мозъка). Всички черепно-мозъчни травми се разделят на две основни групи.
1. Затворени наранявания на черепаи мозъка, които включват всички видове травми при запазване на целостта на кожата или нараняване на меките тъкани на черепа, но без увреждане на костите му. При тези условия (ако изключим фрактурите на параназалните синуси и ухото) възможността за инфекция на твърдата мозъчна обвивка, цереброспиналните течностни пространства и мозъка е малка.
2. Открити щети, което трябва да се счита за първично бактериално замърсено.
В клинични условия, с висока степен на условност, могат да се разграничат три основни типа затворена черепно-мозъчна травма:
1) сътресение като най-леката мозъчна травма;
2) мозъчна контузия с умерена тежест с наличие на церебрални и фокални хемисферни симптоми, често със стволови нарушения на невитална степен;
3) тежка черепно-мозъчна травма, при която на преден план излиза продължителна загуба на съзнание, с животозастрашаващи симптоми на увреждане на тялото и подкоровите образувания; в същото време при приблизително 60% от увредения мозък контузията се комбинира с неговото „налягане, главно поради вътречерепни хематоми. По-подробна класификация на затворена черепно-мозъчна травма е представена в схема № 1.

Сътресение и мозъчна травма

Патогенеза.
Изходната точка на всички патофизиологични процеси при черепно-мозъчната травма е, разбира се, действието на механичен фактор. Характеристиките на увреждане на вътречерепното съдържание се определят от две основни условия: естеството на въздействието на травматичния агент и сложността на вътречерепната топография. В този случай, на първо място, се вземат предвид величината, посоката и областта на приложение на механичния фактор.

Сътресение на мозъка (commotio cerebri)

Това е травматично увреждане, характеризиращо се със симптоми на дифузно увреждане на мозъка с преобладаване на стволови нарушения в острия период. Сътресение се наблюдава в почти всички случаи на затворено черепно-мозъчно нараняване и на фона му могат да се появят симптоми на контузия и компресия на мозъка. Широко разпространените дистрофични промени в нервните клетки (под формата на централна хроматолиза) и нервните влакна се считат за първично увреждане на мозъчната тъкан по време на сътресение. Дисциркулаторните нарушения могат да влошат първичното увреждане на невроните.
Интракраниалните кръвоизливи се появяват, очевидно, във всички или в повечето случаи, при които симптомите на затворено черепно-мозъчно увреждане са клинично ясно проявени.
Типичната локализация на паравентрикуларните петехиални кръвоизливи е на границата на прехода на широката част на вентрикулите към тясната - и обратно, а именно на нивото на отвора на Монро, в каудалните участъци на III вентрикул, когато преминава в Силвиевия акведукт и в устните отдели на IV вентрикул на границата на средния мозък и мозъчния мост. Тези кръвоизливи възникват независимо от мястото на нанасяне на удара върху черепа и се наричат ​​кръвоизливи Dure.
Последните наблюдения показват значението на неврохуморалните промени в патогенезата на вазомоторните нарушения, произтичащи от прякото въздействие на травма или цереброспинален флуиден шок върху централните хуморални механизми на нарушения на медиаторния метаболизъм с освобождаване на свободен ацетилхолин в цереброспиналната течност. Черепно-мозъчната травма причинява сложен набор от морфологични и функционални нарушения, които се влияят взаимно, което е особено изразено в тежките случаи.

Клиника по сътресения и натъртвания на мозъка

Лека степен на сътресение, наблюдавана в повечето случаи, се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание за няколко секунди или минути, гадене, повръщане, главоболие, последвано от задоволително състояние на пациента, изчезване на оплакванията през първата седмица , липсата или леката тежест на обективните симптоми, липсата на остатъчни явления. При средна степен на мозъчно сътресение след кратка или по-продължителна загуба на съзнание се появяват неврогенни и психогенни симптоми; възможно е в този случай да има комбинация от сътресение на мозъка с натъртване на онези части от него, чието увреждане в острия стадий на заболяването може да се прояви само със симптомите, наблюдавани по време на сътресение.
При тежки форми на черепно-мозъчна травма, когато се наблюдава обратимо или необратимо увреждане на жизнените функции, заедно с мозъчно сътресение се откриват натъртвания (по-специално базалните части на хипоталамо-хипофизната и стволовата област), следователно в такива случаи терминът използва се "тежка черепно-мозъчна травма", а не "тежко мозъчно сътресение", като по този начин се подчертава, че в тези случаи се комбинират комоцио и контузия на мозъка. В групата "тежка черепно-мозъчна травма" се включват и случаите на комбинация от комоцио и контузия на мозъка с масивни вътречерепни хематоми.
С лека степен на сътресение на фона на относително краткотрайна загуба на съзнание, бледност на кожата, хипотония или атония на мускулите на крайниците, намаляване на реакцията на зениците към светлина, забавяне или увеличаване на се отбелязва пулс с недостатъчно напрежение. Често има повръщане. При средна степен на сътресение след етапа на изключване на съзнанието се наблюдават различни форми на неговото разпадане, ретроградна амнезия, адинамия, астения, главоболие, замаяност, гадене, повръщане, спонтанен нистагъм, вегетативни нарушения, сърдечно-съдови нарушения и др. нараняване е описано по-долу в раздела Лечение на мозъчно сътресение и контузия на мозъка.
Основният симптом на мозъчно сътресение е загуба на съзнание. При комбинация от сътресение и мозъчна контузия могат да се наблюдават всички междинни фази между краткотрайно, пълно или частично изключване на съзнанието до кома. Продължителността и тежестта на безсъзнанието са най-важните прогностични признаци. Ако е надеждно известно, че продължителността на безсъзнанието е над 4-5 минути, тогава такова нараняване не може да се счита за леко. Важен тест, който помага да се оцени дълбочината на нарушеното съзнание, е изследването на фарингеалния рефлекс. Нарушаването на акта на преглъщане с навлизането на течност в дихателните пътища на фона на други стволови симптоми е изключително неблагоприятно за прогнозата.
Лош прогностичен признак е увеличаването на дишането до 35-40 в минута, особено ако е нарушен правилният ритъм на дишане и то става хрипове. Дишането на Cheyne-Stokes показва тежка лезия на мозъчния ствол.

Субарахнодиални кръвоизливи

Субарахнодиалните кръвоизливи често се наблюдават при затворена краниоцеребрална травма. Дори когато клиничният процес протича като лека степен на сътресение, често е възможно да се открие малка смес от прясна кръв в цереброспиналната течност. При субарахноиден кръвоизлив в случаи на умерено черепно-мозъчно увреждане на преден план излизат явленията на психомоторна възбуда с различна интензивност. Пациентите се оплакват от силна болка, която понякога има базално-черупкови характеристики с локализация в супраорбиталната и тилната област, фотофобия, затруднено движение на очните ябълки, болка и дискомфорт в тях. Вазомоторната лабилност и други вегетативни нарушения са достатъчно изразени.
Ако количеството кръв в цереброспиналната течност е значително, то има тенденция постепенно да се спуска в долните отдели на гръбначния канал, което води до появата на синдром на лумбосакрална радикуларна болка. Менингеалните симптоми са изразени и обикновено се засилват през първите дни след нараняването.
При субарахноидни кръвоизливи се наблюдава субфебрилна температура или нейното повишаване до 38-39 ° C през първата седмица след нараняване, последвано от постепенно нормализиране. Кръвта показва левкоцитоза с леко изместване вляво. Критично за диагностицирането на субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност. С увеличаване на тежестта на нараняването обикновено се увеличава честотата на откриване на субарахноидален кръвоизлив и до известна степен количественото примесване на кръв към течността. Трябва да се отбележи, че при съмнение за субарахноидален кръвоизлив е показана спинална пункция. В случаите, когато клиниката дава индикации за възможността за дислокация на мозъка, пункцията е противопоказана поради възможността за увеличаване на тази дислокация.

Контузия на мозъка (contusio cerebri)

Мозъчна контузия (contusio cerebri) е травматично увреждане на мозъчната тъкан. Раздробяването на мозъчната тъкан е най-тежката степен на нейното увреждане и се характеризира с грубо разрушаване на тъканта с разкъсване на менингите, освобождаване на мозъчен детрит на повърхността, разкъсване на кръвоносни съдове и изливане на кръв в субарахноидалното пространство. В този случай се образуват хематоми с различни размери, което от своя страна води до по-нататъшно разрушаване на мозъчната тъкан, нейната деформация, разширяване и изместване. Обикновено смазването на мозъка се локализира в областта на контузията на главата, особено често при наличие на депресирани фрактури и разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. Характеризира се с локализиране на смачкване по вида на контраудар (contre coup) в базалните области на фронталните лобове, полюсните и базалните области на темпоралните лобове.
Мозъчните травми от типа на контраудара могат да бъдат резултат от натъртване на костните неравности на черепа, разположени далеч от мястото на директно прилагане на сила, деформация на черепа, натъртване на процесите на твърдата мозъчна обвивка, образуване на вакуум, сложни ротационни движения на мозъка.
От особено значение са контузните огнища в мозъчния ствол, разположени както по външната му повърхност, така и паравентрикуларно. Огнища на контузия по външната повърхност на мозъчния ствол се откриват в повече от 1/3 от случаите на черепно-мозъчна травма, завършила със смърт. Те се наблюдават при прилагане на травматична сила върху различни части на черепния свод. По отношение на точката на приложение на тази сила, огнищата на контузия в тялото са удароустойчиви и възникват в резултат на удара на тялото върху склона на Блуменбах, костния ръб на големия отвор и острия ръб на церебеларния шип при времето на изместване и деформация на мозъка.

Клиника за мозъчни травми

Симптомите на контузия на мозъчните полукълба при затворено черепно-мозъчно нараняване са много по-малко изразени и по-обратими, отколкото при проникващи наранявания. В сложна клинична картина, когато симптомите и синдромите на сътресение, натъртване и компресия на мозъка са тясно преплетени, е необходимо да се отделят локални признаци на натъртване или компресия, което е от голямо практическо значение. Симптомите, които зависят от мозъчното сътресение, са склонни да изчезнат бързо през следващите няколко дни след нараняването, докато симптомите на мозъчна контузия остават постоянни или прогресират от 2-3-ия ден след нараняването и тяхната регресия започва не по-рано от 2-рата седмица след нараняването. нараняване. Симптомите на контузия на мозъка и неговата динамика се определят от естеството на основната лезия и перифокалните явления, в зависимост от нарушението на кръвта и кръвообращението. Когато фокусът на контузията е разположен във функционално значимите части на мозъка, обикновено остават персистиращи явления на пролапс. Перифокалните феномени се характеризират с по-късно развитие и засилване на симптомите, както и тяхната ранна и пълна регресия в етапа на възстановяване. Фокалните епилептични припадъци, особено от тип Jacksonian, в острия период на мозъчна контузия със затворена травма са сравнително редки и почти винаги показват наличието на локален хематом, който трябва да бъде отстранен. В късния период след нараняване тези гърчове са чести.
Контузията на базалните части на мозъка (хипоталамо-хипофизната област и багажника) се проявява клинично с продължителна загуба на съзнание и тежък невровегетативен синдром, основните компоненти на който са респираторни, сърдечно-съдови и терморегулационни нарушения, метаболитни, хуморални и ендокринни нарушения.

Лечение на мозъчно сътресение и мозъчна травма

При леки и умерени степени на затворено черепно-мозъчно увреждане в острия период са подходящи следните терапевтични мерки. 1. Почивка на легло за 10-20 дни, в зависимост от хода на заболяването.
2. Симптоматично лечение на главоболие (аналгетици перорално или интрамускулно), световъртеж, гадене (платифилин, беласпон), многократно повръщане (хлорпромазин, дипразин - пиполфен, атропин) и безсъние (хипнотици).
3. Назначаване за двигателна или психомоторна възбуда на хипнотици, транквиланти, невролептици (фенобарбитал, евноктин, седуксен, елениум, левомепромазин, хлорпромазин). При изразена възбуда са показани препарати с барбитурова киселина с кратко действие (хексенал, петотал); в същото време краткият наркотичен сън може да бъде удължен с 6-12 часа със хипнотици (барбамил, фенобарбитал). Седативни, наркотични и невролептични лекарства са противопоказани при съмнение за вътречерепен хематом.
4. Дехидратираща терапия - глюкокортикоиди (преднизолон и др.), глицерин, диуретици - лазикс, урегит, манитол (за намаляване на вътречерепното и интрацеребралното налягане). В този случай е необходимо да се вземе предвид относително кратката продължителност на положителния ефект на повечето хипертонични разтвори и феномена на последващото повишаване на вътречерепното налягане над първоначалното.
Поради това не трябва да се използват лекарства като хипертонични разтвори на глюкоза, натриев хлорид, магнезиев сулфат.
Дехидратационната терапия не е показана за намаляване на вътречерепното налягане (хипотония), което се открива клинично чрез измерване на налягането на цереброспиналната течност и се среща в приблизително 8-10% от случаите на затворена травма на главата.
5. Диагностичната лумбална пункция е противопоказана при синдрома на изразено повишаване на вътречерепното налягане, особено ако има подозрение за възможността за дислокация на мозъка.
Лечението с "разтоварващи" спинални пункции е показано при субарахноидни кръвоизливи, когато кръвта и нейните разпадни продукти се натрупват в долните части на гръбначния канал. След 2-3-кратна разтоварваща пункция (отстранете 10-20 ml течност) нормализирането на състава на цереброспиналната течност се ускорява чрез увеличаване на нейното производство и резорбция, което намалява ефектите на острия асептичен менингит и риска от развитие adhesive1 мембранен процес в бъдеще.
6. Цервикални вагосимпатикови и лумбални новокаинови блокади, по-рядко използвани при лечение на мозъчно сътресение.
7. Хирургична интервенция с отстраняване на костни фрагменти, показана при вдлъбнати фрактури на черепа. Понякога има индикации за ранно отстраняване на огнища на синини или смачкване на мозъка, които допринасят за увеличаване на церебралния оток и развитието на неговата дислокация, за да се предотвратят тези ужасни усложнения.
В по-късните стадии на заболяването, с пареза или парализа на крайниците в резултат на мозъчна травма, са показани физиотерапия и терапевтични упражнения, а с афазия - рехабилитационно лечение под наблюдението на логопед. С развитието на късна травматична епилепсия (Консервативното лечение се състои от антиконвулсивна терапия, назначаване на дехидратиращи средства за намаляване на подуване и подуване на мозъка, както и общо укрепващо лечение. Понякога пневмоенцефалографията е ефективна, която се извършва за отделяне на свободни менингеални сраствания. При липса на ефект (консервативни методи на лечение и тежестта на симптоматичната епилепсия, може да има индикации за хирургична интервенция. При значително изразени остатъчни ефекти от мозъчно увреждане, пациентът трябва да бъде обучен на нови професии, като се вземе предвид оставащата работоспособност.
Необходимо е да се спрем по-подробно на лечението на тежки форми на травматично увреждане на мозъка.
Най-характерните признаци на изключително тежка черепно-мозъчна травма са изразени и продължителни нарушения на съзнанието от сопорозна до трансцедентална кома в комбинация с прогресивни нарушения на така наречените жизнени функции на тялото, които се комбинират с термина "невровегетативен синдром". Трябва да се подчертае значението на патологичните промени в мозъчния ствол при изключително тежка черепно-мозъчна травма. Има две основни причини за нарушение на жизнените функции при изключително тежка травматична мозъчна травма, свързана с увреждане на мозъка.
1. Първично и ранно увреждане на багажника, диенцефалната област и интимно свързаните с тях субкортикални образувания, чиято морфологична проява е вазодилатация, периваскуларни кръвоизливи, оток, хроматолиза и други промени в клетъчните ядра и области на омекване.
2. Вторично увреждане на багажника по време на прогресиране на вътречерепна хипертония, дислокация, мозъчен оток и мозъчно-съдови нарушения, което най-често се случва с увеличаване на вътречерепните хематоми и огнища на контузия в мозъка.
Основните компоненти на невровегетативния синдром при тежка травматична мозъчна травма са:
а) дихателна недостатъчност от централен и периферен тип (трахеобронхиална обструкция), с развитието на обща хипоксия и локална хипоксия на мозъка;
б) сърдечно-съдови нарушения (хемодинамични нарушения);
в) нарушения на терморегулацията;
г) метаболитни, хуморални и ендокринни нарушения (обменни нарушения).
Мерките за реанимация при тежка черепно-мозъчна травма трябва да започнат в линейката, да продължат по време на транспортирането и в болницата. Лечебният комплекс е последователно прилагане на мерки, насочени към нормализиране на множество нарушения в целия организъм, от една страна, и въздействие върху процесите, протичащи в черепната кухина, от друга. основно включва следните дейности:
1) осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища, като се използва, ако е необходимо, интубация и трахеостомия;
2) борба с хипоксия и хиперкапния (или хипокапния), осигуряване на адекватно дишане, ако е необходимо, пълна подмяна на дихателната функция - изкуствено дишане;
3) борбата срещу съпътстващия шок и загуба на кръв, със задължителното попълване на обема на циркулиращата кръв до необходимата степен, за да се създадат условия за нормална хемодинамика.
Трябва да се отбележи, че сред починалите от черепно-мозъчна травма в 14% от случаите пряката причина за смъртта е аспирация на кръв и повръщане, а в други 26% тези фактори допълнително играят важна роля в изхода на заболяването. ) . Всичко това подчертава значението на фактора време за осигуряване на правилна грижа за травматично увреждане на мозъка.
Хемодинамичните нарушения се проявяват в различни отклонения от нормата на честота и ритъм, както и сърдечни контракции, както и кръвно налягане и периферен кръвен поток. В допълнение към увреждането на мозъчните центрове, съпътстващият травматичен шок и загубата на кръв могат да бъдат причини за хемодинамични нарушения.
Ако пациент, който е откаран в болница, 20-30 минути след черепно-мозъчна травма, показва клинична картина на шок с рязко понижаване на кръвното налягане, тогава това обикновено показва комбинация от травма на мозъка и неговите мембрани с един от следните щети:
1) обширна фрактура на костите на свода или основата на черепа;
2) тежки натъртвания по тялото;
3) компресия на гръдния кош с фрактури на ребрата (понякога руптура на белия дроб и хемациракоома);
4) фрактура на костите на крайниците или таза, в редки случаи - на гръбначния стълб;
5) увреждане на вътрешните органи с кървене в коремната кухина.
При деца шокът понякога се развива с изолирано черепно-мозъчно увреждане с обширен субапоневротичен или епидурален хематом.
Тези допълнителни наранявания изискват спешни мерки под формата на новокаинова блокада и обездвижване на фрактури на крайниците или хирургическа намеса в коремната или гръдната кухина. В други случаи трябва да се ограничи до лечение на черепно-мозъчна травма и шок. Ако причината за шоковото състояние, продължаващо с часове, не е ясна, тогава е необходимо особено внимателно наблюдение на хирурга, за да се открият своевременно увреждане на вътрешните органи. Независимо от причината, шокът и колапсът рязко влошават хода на тежка черепно-мозъчна травма, са тясно свързани със симптомите на стволови лезии и изискват спешни терапевтични мерки.
Елиминирането на остри нарушения на кръвообращението и симптоми на шок се постига чрез нормализиране на обема на циркулиращата кръв чрез интравенозно приложение на достатъчно количество кръв, плазма, високомолекулни разтвори (полиглюкин, синкол) и други кръвозаместващи течности. Понякога има индикации за интраартериално кръвопреливане.
Наред с въвеждането на течност в тялото по време на шок и колапс, трябва да се използват и аналептични лекарства (кордиамин и др.), Които стимулират централната нервна система и могат да я изведат от състояние на потискане, както и адреномиметични лекарства (адреналин). , мезатон, ефедрин), които възбуждат активните адренорни системи и могат бързо да повишат кръвното налягане. Въпреки това, трябва да се предупреди срещу употребата на тези лекарства без въвеждане на течност в тялото, тъй като в този случай, след бързо повишаване на кръвното налягане, обикновено се развива катастрофално падане, често необратимо.
Нарушенията на терморегулацията под формата на централна хипертермия се наблюдават доста често при тежки травматични мозъчни наранявания. Често причината за хипертермия са възпалителни усложнения (пневмония, менингит), както и метаболитни нарушения. При всички пациенти с продължителна кома се наблюдават тежки метаболитни нарушения. Те се проявяват чрез нарушения на водно-електролитния, протеиновия, мастния и въглехидратния метаболизъм и са резултат от травматично увреждане на висшите автономни центрове, разположени в хипоталамусните и стволовите части на мозъка, шок, нарушение на филтриращата способност на бъбреците като резултат от циркулаторна недостатъчност или много ниско кръвно налягане, хипоксия и др.
Постига се корекция на метаболитни нарушения и енергиен баланс:
1) корекция на нарушенията на киселинно-алкалния баланс (с респираторни форми на това заболяване - регулиране на външното дишане с осигуряване на нормална вентилация на белите дробове, с ацидоза - въвеждане на натриев бикарбонат, с алкалоза - въвеждане на хлорни съединения). „несъдържащ натрий);
2) регулиране на нарушенията на йонния: и протеиновия баланс (въвеждане на суха и естествена плазма, разтвори на калиев хлорид, калциев хлорид и др.);
3) хормонална терапия (прилагане на глюкокортикоиди в случай на недостатъчност на надбъбречната кора, потвърдена от лабораторни данни, или в случай на остра недостатъчност на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система);
4) регулиране на енергийния баланс (парентерално и сондово хранене);
5) въвеждането в тялото на 2-3 литра течност на ден, тъй като липсата на течност изостря метаболитните нарушения и води до още по-голямо задържане на течности в тъканите на тялото;
6) борбата с церебралния оток и вътречерепната хипертония (умерена хардуерна хипервентилация, въвеждане на хипертонични разтвори, но строги показания на манитол или урея);
7) мерки, насочени към повишаване на устойчивостта на мозъка към хипоксия (дългосрочна обща умерена хипотермия (краниоцеребрална хипотермия, хипербарна оксигенация).
Трябва да се обърне внимание на борбата срещу инфекциозни и трофични усложнения (пневмония, рани от залежаване, тромбофлебит и др.).
В редица случаи е възможно да се изолира преобладаващата лезия на определени части от диенцефално-тиофизалните и стволовите области на мозъка и в зависимост от това да се разработи диференцирана стратегия за лечение.
При най-тежките натъртвания на мозъка се разграничават следните форми:
1) диенцефално-естрапирамиден, който се развива в случай на първични и вторични лезии на диенцефалните части на мозъка с относително запазване на функцията на багажника. Клинично тази форма се проявява със загуба на съзнание, промяна в дишането според диенцефалния тип с увеличаването му до 40-60 в минута (често с наличие на бавни периодични промени в амплитудата на дишането), постоянно повишаване на съдовата тонус и кръвно налягане, повишаване на температурата (често до хипертермия); често това е придружено от екстрапирамиден синдром с повишаване на мускулния тонус според пластичния тип, понякога с появата на хиперкинеза;
2) мезенцефално-булбарен, който се проявява с първично увреждане на средния мозък, моста на мозъка и продълговатия мозък (или в случай на вторично увреждане на тези образувания) и се проявява клинично с неврологични признаци на увреждане на багажника, както и като респираторни и циркулаторни нарушения от мезенцефално-булбарна природа;
3) цереброспинална, при която се появяват комбинирани симптоми на увреждане на багажника и съседните части на гръбначния мозък.
В зависимост от клиничната форма на мозъчната контузия се предписва подходяща таргетна терапия. Така например диенцефалният синдром, особено (При наличие на хипертермия е препоръчително да се спре своевременно, при първите признаци на неговото развитие, с помощта на хибернация и физическо охлаждане, които намаляват интензивността на патологично повишен и извратен метаболизъм в тялото и намаляване на повишената телесна температура до 35-36 ° C. В мезенцефално-булбарната форма задачата за компенсиране на дишането с помощта на механична вентилация, поддържане на съдовия тонус, фармакологично стимулиране на дишането и сърдечната дейност излиза на преден план.
Притискане на мозъка. Най-честите причини за компресия на мозъка при тъпа черепно-мозъчна травма са вътречерепни хематоми, по-рядко субдурални хигроми; по-малка роля играят депресирани фрактури на черепа и оток - подуване на мозъка.
Остри вътречерепни хематоми се срещат при приблизително 2-4% от всички случаи на черепно-мозъчна травма. Трябва да се подчертае значението на навременната диагностика на вътречерепните хематоми, тъй като всички неоперирани пациенти с интракраниални хематоми със значителен обем умират, докато след отстраняване на хематома много се възстановяват. Леталните следоперативни резултати зависят преди всичко от забавената диагноза и хирургическа намеса, както и от съпътстващата тежка черепно-мозъчна травма. Въпреки използването на съвременни методи за диагностика и лечение, случаите на забавена или погрешна диагноза на остри вътречерепни хематоми с травматична етиология не са необичайни (според някои автори диагнозата през целия живот се среща при около 60% от жертвите, а в останалите хематомите са открити при аутопсия), а следоперативната смъртност при пациенти, оперирани в късен стадий на заболяването или с комбинация от хематом с мозъчна контузия в дълбока кома, достига 70-80% от случаите. Прогресирането на симптомите при пациенти с травматично увреждане на мозъка дава основание да се подозира, на първо място, образуването на вътречерепен хематом.
Епидуралните хематоми представляват около 20% от общия брой пациенти с интракраниални хематоми. Тези хематоми са разположени между твърдата мозъчна обвивка и костта и при достигане на значителен обем предизвикват клиника на мозъчна компресия.

Епидурални хематоми

Епидуралните хематоми при затворени наранявания обикновено се локализират в областта на фрактурата на черепа, най-често неговия свод. Трудностите при диагностицирането на това усложнение понякога се изострят от факта, че епидуралните хематоми често се наблюдават при липса на костни фрактури или от страната, противоположна на фрактурата.
Има три вида епидурални кръвоизливи:
1) от клоните на менингеалните артерии, най-често от средната артерия;
2) от вените на външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка и вените на diploe;
3) от синусите и вените, отиващи към синусите.
Увреждането на средната менингеална артерия обикновено се случва в областта на нанасяне на нараняването и много по-рядко в областта на контраудара. Кървенето от клоните на тази артерия обикновено се увеличава през първия ден. Поради високото налягане в артериалната система, хематомът достига значителен обем и, ексфолирайки твърдата мозъчна обвивка от костта, прекъсва вените на епидуралното пространство. Симптомите на мозъчна компресия обикновено се появяват 12-36 часа след разкъсване на менингеалната артерия, когато хематомът достигне 4-5 cm в диаметър и 2-4 cm дебелина, образувайки чинийкообразен отпечатък върху повърхността на мозъка. При обширни пукнатини или фрактури на костите могат да бъдат наранени няколко клона на артерията. Сравнително редки са епидуралните кръвоизливи от предните и задните менингеални артерии.
Локалните симптоми зависят от местоположението на най-масивните части на хематома.
Разграничава се следната локализация на епидуралните хематоми:
1) предна (фронтотемпорална);
2) най-често наблюдаваната средна (темпоро-париетална);
3) гръб (теменно-темпорално-тилна);
4) базално-темпорален.
Най-характерната за епидурален хематом, който се е развил в резултат на разкъсване на средната менингеална артерия на фона на мозъчно сътресение и лека или умерена мозъчна контузия, е следната клинична картина:
1) лек интервал с продължителност обикновено 3-12 часа, след което с увеличаване на обема на хематома и увеличаване на реактивните промени в мозъчната тъкан постепенно се увеличават общите признаци на мозъчна компресия (летаргия, сопорозен и накрая кома);
2) фокални симптоми под формата на разширяване на зеницата от страната на хематома и пирамидални симптоми от противоположната страна.
Симптоматологията на епидуралния хематом зависи от съпътстващото сътресение и мозъчна контузия. В някои случаи, с много тежки сътресения и натъртвания на мозъка с първоначална кома, симптомите на епидурален хематом се отдръпват на заден план, в други - със сътресения и леки до умерени натъртвания - те излизат на преден план (клиника за епидурален хематом).
Обикновено епидуралните хематоми, които образуват дълбока вдлъбнатина в мозъчната тъкан и причиняват компресия на мозъка, откриват 70-100 ml течна кръв и съсиреци, а количеството от 150 ml обикновено е несъвместимо с живота. Клиничните наблюдения ясно показват, че наред с количеството кръв, излята в черепната кухина, от първостепенно значение е факторът време - скоростта на развитие на остри мозъчно-съдови инциденти и мозъчен оток, както и характеристиките на дислокационните синдроми, тежестта на мозъчно сътресение и мозъчна травма и възрастта на пациента.
Най-важният симптом на хематома е разширяването на зеницата от страната на лезията. Въпреки това, леката и променлива аизоксирия няма значима диагностична стойност.
Диагностична стойност има прогресивно и относително стабилно разширяване на зеницата до размер 3-4 пъти по-голям от размера на зеницата от противоположната страна. Типично за нарастващ епидурален хематом, отначало липсата на аниекория, след това относително кратък период на леко свиване на зеницата от страната на лезията, a. в следващите етапи - характерно нарастващо разширяване на зеницата от страната на лезията почти до изчезването на ириса. Първоначално зеницата реагира задоволително на светлината, а след това става неподвижна, без да се стеснява при светлинна стимулация. В следващия етап на компресия се получава максимално разширяване на двете зеници; този етап вече се счита за необратим.
Повечето автори смятат, че разширяването на зеницата от страната на лезията е свързано с херния на тенториална херния на медиалните части на темпоралния лоб, която упражнява директен натиск върху окуломоторния нерв. Често анизокорията се наблюдава при умерени и тежки форми на затворена мозъчна травма и при липса на масивен вътречерепен хематом, но изразената и постоянна мидриаза винаги показва възможността за масивен хематом от страната на фокуса. В същото време този най-важен симптом с епидурален хематом се появява в приблизително половината от случаите. Трябва да се отбележи, че понякога разширяването на зеницата се наблюдава от противоположната страна на хематома.
Пирамидалните симптоми в епидуралните хематоми често се откриват и като правило от противоположната страна, като се проявяват или като признаци на дразнене под формата на джаксънови епилептични припадъци, или като симптоми на пролапс под формата на прогресивна пареза и парализа. Идентифицирането на страната на парезата или парализата на крайниците е възможно при почти всички пациенти, независимо от степента на загуба на съзнание. Движение на крайника в отговор на вик, убождания, дразнене на роговицата на окото, носната лигавица, външния слухов проход, позиция на парализирания долен крайник с нормална ротация навън и увисване на стъпалото, по-бързо падане и разгъване повдигнатият парализиран крайник в сравнение с крайника от противоположната страна, заедно с други пирамидални знаци ви позволяват да зададете страната на лезията.
Най-характерен е следният ход на заболяването. След изчезването на острите явления на сътресение с възстановяване на съзнанието, състоянието на пациентите става относително задоволително, но след няколко часа или 1-1/2 дни се отбелязват прогресиращи мозъчни и локални симптоми под формата на хамолатерална дилатация на зеницата и контралатерална гамипареза. Понякога има съпътстващи конвулсии в засегнатите крайници, хемитипни сензорни нарушения и пирамидни признаци. Така нареченият светъл интервал с епидурални хематоми обикновено трае от 3 до 12 часа, но понякога достига 1,5 дни. Един от най-важните симптоми на увеличаване на компресията на мозъка е постепенното увеличаване на натоварването, развитието на сопороза и накрая кома, което показва забавяне на правилната диагноза. Много е важно да се наблюдава степента на увреждане на съзнанието и да се определят индикациите за операция дори преди да се развие пълна загуба на съзнание. В някои случаи
възможно е ясно да се идентифицира клиниката на нарастващ епидурален хематом без предишни симптоми на мозъчно сътресение и тогава разпознаването на хематома не представлява особени затруднения.В много случаи не може да се улови лека празнина. Причината, която затруднява идентифицирането на отворения период, може да бъде много тежко сътресение и контузия на мозъка, срещу които не може да се открие прогресията на симптомите на компресия или бързо увеличаване на компресията с много кратък светъл интервал. Въпреки това, при внимателно неврологично наблюдение на динамиката на заболяването, дори на фона на безсъзнание, е възможно да се идентифицират симптоми на увеличаване на мозъчната компресия.
Обикновено при епидурален хематом в аветозната празнина се наблюдава следната динамика на заболяването. При добро състояние и пълно съзнание на пациента пулсът и кръвното налягане обикновено са в нормални граници. Когато вътречерепната хипертония се елиминира, сънливостта и задръстванията се увеличават, пулсът първо се забавя, а понякога се открива повишаване на кръвното налягане. В безсъзнание се наблюдава брадакардия, понякога достигаща до 40 удара в минута при достатъчно напълване на пулса! В някои случаи етапът на брадикардия не може да бъде идентифициран. Накрая настъпва декомпенсация на кръвообращението, пулсът става ускорен, аритмичен и нишковиден, кръвното налягане пада. През този период дихателните нарушения се появяват първо под формата на учестено, след това затруднено дишане, неправилен ритъм, хрипове и накрая повърхностно дишане. Дишането на Cheyne-Stoke е лош прогностичен признак. Повишаването на температурата до 39 ° C и повече при липса на инфекциозни усложнения е симптом на декомпенсация. Повръщането е често срещан симптом на леко притискане на мозъка, но липсва в стадия на декомпенсация. В зависимост от увеличаването на мозъчната компресия се появяват двустранни патологични рефлекси, след това арефлексия, атония и липса на контрол върху естествените функции. Често в стадия на декомпенсация се появява децеребрална ригидност, но при навременно и успешно отстраняване на хематома пациентите се възстановяват дори след ужасни явления на децеребрална ригидност.
Само в 18-20% от случаите се наблюдава бавно развитие на епидурален хематом, като в същото време симптомите на компресия на мозъка се появяват 5-6 дни или повече след нараняването. При ясно изразена клиника на растеж на вътречерепен хематом, гръбначната пункция е противопоказана поради опасността от засилване на дислокацията на мозъка.
Значителна помощ при диагностицирането на хематома е ехоенцефалографията, която разкрива изразено изместване на средните структури на мозъка при хематом.
В литературата има указания, че епидуралните хематоми при деца се срещат много по-рядко, отколкото при възрастни, което се свързва с еластичността на детския череп и интимното сливане на твърдата мозъчна обвивка и a. meningea media с вътрешната повърхност на костта и прехвърлянето на дифузни механични ефекти върху областта на особено еластичните фонтанели на съединителната тъкан. При деца, особено в ранна възраст, често е много трудно да се установи продължителността и загубата на съзнание, но летаргия, сънливост и след това двигателно безпокойство, развиващи се след нараняване, последвано от повишена сънливост и летаргия, показват възможността за вътречерепен кръвоизлив .
В трудни за диагностициране случаи трябва да се направи ангиография на мозъка или да се приложи дупка за изследване на твърдата мозъчна обвивка. При големи епидурални хематоми артериограмите разкриват промяна в съдовата система на мозъка. Особено информативен метод за откриване на вътречерепни хематоми е компютърната томография.

Лечение на епидурални хематоми

При най-малкото съмнение за масивен епидурален хематом не трябва да се колебаете и да чакате, тъй като това може да доведе до необратим стадий на заболяването. Необходима е спешна консултация с неврохирург, а при установяване на вътречерепен хематом се налага спешна оперативна намеса.
При всяко, дори най-трудното състояние на пациента, операцията за отстраняване на епидурален хематом е абсолютно показана и често води до възстановяване, въпреки предполагаемото необратимо състояние в предоперативния период.
Постоперативната смъртност след отстраняване на епидурални хематоми, според различни автори, варира от 15-40%.
В редки случаи, обикновено при наличие на пукнатина в люспите на тилната кост, се образуват епидурални хематоми в областта на малките полукълба. Това разкрива клинична картина на компресия на малкия мозък и ствола на нивото на задната черепна ямка и нараняване на сливиците във foramen magnum. В тези случаи е показана операция на дъгата за прилагане на диагностична дупка с бурер над полукълбото на малкия мозък и при откриване на хематом този отвор се разширява и хематомът се отстранява.

Субдурални хематоми

Острите субдурални хематоми представляват около 40% от общия брой на острите вътречерепни хематоми. Това име се отнася до масивно натрупване на кръв или кървава течност в субдуралното пространство. Повечето субдурални хематоми са с травматична етиология, по-рядко са резултат от възпалителна лезия на менингите при възрастни хора и при пациенти с алкохолизъм.
Източникът на обдурални хематоми при затворена черепно-мозъчна травма обикновено са скитащи вени, които минават по протежение на конвекситалната повърхност на мозъка до сагиталния синус и се разкъсват по време на нараняване поради осцилаторни измествания на мозъка. Когато вената се разкъса на мястото на сливането й със сагиталния синус, дупката в нея може да остане зейнала и кръвта се влива в субдуралното пространство. Много по-рядко източникът на кървене са разкъсани тилни вени, вливащи се в напречния синус. При новородени масивен субдурален хематом, компресиращ мозъка, обикновено е следствие от родова травма и предимно прилагане на форцепс, но се наблюдава и в случаите, когато тази интервенция не е използвана.
От клинична гледна точка е препоръчително следното разделение на субдуралните хематоми:
1) остър хематом в комбинация с тежка степен на сътресение и мозъчна контузия, краят на симптомите на хематома се появява през първите 3 дни след нараняването;
2) остър хематом с мозъчно сътресение и контузия на мозъка от средна и лека степен;
3) подостър хематом, когато симптомите се появяват 4-14 дни след нараняване;
4) хроничен хематом, когато симптомите на хематома започват да се появяват от 3-та седмица след нараняването и могат да бъдат особено ясно разкрити няколко месеца след нараняването.
Субдуралните хематоми обикновено се намират на конвекситалната повърхност на мозъчното полукълбо в доста голяма степен. Най-често те са едностранни, понякога двустранни. Обикновено се наблюдават тежки клинични симптоми с развитието на хематом с голям обем.
При остри субдурални хематоми, дори в по-голяма степен, отколкото при епидурална, на фона на много тежко състояние на пациента и мозъчна контузия, симптомите на хематома се отдръпват на заден план.
При патологоанатомично изследване при 80% от пациентите със субдурални хематоми се откриват и масивни огнища на контузия на мозъка. Клиниката на остър и субакутен субдурален хематом е по-изразена на фона на мозъчно сътресение и контузия на мозъка с лека и умерена тежест.

Клиника на остри и подостри субдурални хематоми

Клиниката на острите и субакутните субдурални хематоми е донякъде подобна на клиниката на епидуралните хематоми. Разликите се разкриват поради наличието на две точки:
1) с епидурални хематоми, кървенето е артериално и следователно клиничната картина на мозъчна компресия се проявява бързо - за 0,5-1,5 дни, с субдурален хематом, кървенето е венозно, което води до бавно увеличаване на симптомите на мозъчна компресия за няколко дни и дори седмици, въпреки че в някои случаи може да се появи изразена компресия в първия ден след нараняването;
2) субдуралните хематоми обикновено се разпространяват в широка област, докато епидуралните хематоми образуват по-ограничена дълбока вдлъбнатина в мозъка. Така наречената светлинна празнина при субдурални хематоми е по-слабо изразена, отколкото при епидурална, въпреки че често се наблюдава.
Наред с общите епохални явления, клиничната картина на острите субдурални хематоми разкрива локални симптоми, обикновено съответстващи на зоните на най-голямо натрупване на кръв. В сравнение с епидуралните хематоми при рубдуралните хематоми привлича вниманието по-малката яснота на локалните симптоми и синдромът на прогресивна мозъчна компресия. На преден план излиза картината на тежко мозъчно сътресение и черепно-мозъчна травма. Разширяването на зеницата от страната на субдурален хематом е по-рядко срещано, отколкото при епидурален хематом.
В острия период на тежко травматично увреждане на мозъка, дори изразените пирамидални симптоми не винаги помагат да се разпознае правилно страната на местоположението на субдуралния хематом. Парезата на крайниците от противоположната страна се открива в приблизително 60%, а от страната на хематома - в 30% от случаите. Наличието на пирамидални симптоми от хомолатералната страна, очевидно, е следствие от факта, че при изразени странични измествания на мозъка се наблюдава и изместване на контралатералния мозъчен ствол, който се притиска към острия ръб на тенториалния прорез и повреден в тази област. Напротив, с развитието на хроничен субдурален хематом пирамидалните симптоми почти винаги правилно показват посоката на хематома. Трябва да се подчертае, че в повечето случаи неврологичният преглед може правилно да оцени връзката на проявяващите се пирамидни симптоми или с мозъчна контузия, или с прогресиращ субдурален хематом. Докато пирамидните симптоми, в зависимост от мозъчната контузия, са относително постоянни, с хематом тази симптоматика се увеличава.
Симптомите на хроничните субдурални хематоми наподобяват тези на доброкачествен мозъчен тумор и се проявяват чрез нарастващо повишаване на вътречерепното налягане и локални симптоми. Значителна помощ при диагностицирането е ехоенцефалографията, която разкрива изразено изместване на средните структури на мозъка с хематом.
При неизяснени случаи е показана ангиография, която разкрива изключително типична картина за субдурални хематоми или налагане на една или повече диагностични дупки.

Лечение на остри и подостри субдурални хематоми

При остри и подостри субдурални хематоми е показана спешна хирургична интервенция, при хронични случаи времето на хирургическа интервенция варира в зависимост от състоянието на пациента. В някои случаи се наблюдава спонтанна резорбция на субдурални хематоми и в същото време е приемливо изчаквателно лечение, но такива пациенти трябва да бъдат в неврохирургична болница под постоянно наблюдение на тяхното състояние, динамиката на ехоенцефалографските и ангиографските данни, така че, ако е показано , възможно е извършване на спешна или ускорена операция изпразване на хематом. Високата следоперативна смъртност при остри и подостри субдурални хематоми се дължи главно на честата им комбинация с мозъчна контузия и интрацеребрален кръвоизлив.
При новородени, при които машинните субдурални хематоми обикновено са резултат от родова травма или форцепс, хематомът се изпразва чрез пункция на субдуралното пространство през латералната част на голямата фонтанела с кръвна аспирация.
Субдурални хигромисе срещат в приблизително 5% от случаите от общия брой пациенти с вътречерепни хематоми. Те представляват ограничено субдурално натрупване на бистра или хеморагично оцветена течност, която, увеличавайки обема си до 100-150 ml през първите дни, а по-често месеци или години след нараняването, причинява компресия на мозъка. Според повечето автори в момента на нараняване се получава малко разкъсване на арахноидната мембрана и течността се излива в субдуралното пространство, докато това разкъсване функционира като клапанна клапа, предотвратявайки връщането на течност в субарахноидалното пространство.
Почти никога не е възможно да се разграничи субдуралната лигрома от хематома в предоперативния период. Лечение - оперативно.
Интрацеребрални хематомипредставляват приблизително 9% от случаите в общия брой пациенти с вътречерепни хематоми. Трябва ясно да се разграничи интрацеребрален кръвоизлив и интрацеребрален хематом; последното се разбира като масивно натрупване (от 30 до 150 ml) течна кръв или съсиреци в мозъчната тъкан. Разпределянето на големи фокални хематоми в специална група е продиктувано от практически проблеми, тъй като когато тези хематоми са локализирани в церебралните полукълба и малкия мозък, е показана хирургична интервенция за изпразване на хематома.
Симптомите на интрацеребралния хематом се развиват успоредно с увеличаването на неговия обем и съпътстващия оток - подуване на мозъка. В същото време се разкриват явления на нарастваща компресия на мозъка с ясни локални признаци. Често не е възможно да се диференцира със сигурност епидуралният или субдурален хематом от интрацеребралния. Почти всички признаци на нарастваща компресия на мозъка, които бяха обсъдени при описване на клиниката на епидуралните хематоми, могат да се наблюдават при масивни интрацеребрални хематоми на мозъчните полукълба. И следователно, често въз основа на неврологични симптоми, е възможно да се установи диагнозата вътречерепен хематом, без да се уточнява дали има епидурален, субдурален или интрацеребрален хематом на мозъчните полукълба, а само по време на операцията по-точна локализация на хематома се разкрива.
Увеличаването на клиничните явления при интрацеребрални хематоми през първите дни след нараняване може да бъде свързано не толкова с увеличаване на количеството кръв в кухината на хематома, а с прогресиращ перифокален или общ церебрален оток, както и с диапедеза в хематома кухина и в перифокалната мозъчна тъкан в резултат на локални нарушения на пропускливостта на съдовия стан. Ако при епидурални и субдурални масивни хематоми ангиографията може надеждно да установи диагнозата, тогава три интрацеребрални хематоми този метод понякога дава неясни или съмнителни данни.
Трябва да се подчертае, че в повечето случаи клиниката на тежка мозъчна компресия се проявява по време на първия 7-IV2 аут след нараняването. Въпреки това, често има случаи на по-продължителен курс, когато през първите седмици след нараняването признаците на хематом са сравнително често изразени, състоянието на пациентите е умерено и 2-4 седмици след нараняването, изразена клинична картина Появява се интрацеребрален хематом. Навременната хирургична интервенция с изпразване на хематома и в тези случаи често завършва с възстановяване.
Хематоми на малкия мозък.При наличие на голям хематом в малкия мозък се появяват симптоми на остра компресия на образуванията на задната черепна ямка, понякога с ясен симптомокомплекс от увреждане на сливиците във форамен магнум и компресия на долните части на продълговатия мозък. . Най-често има пукнатина в долните части на чашата на тилната кост, което улеснява локалната диагностика. В тези случаи е показана спешна хирургична интервенция.
Трябва да се отбележи, че често: (в около 20% от случаите от общия брой пациенти с хематоми) има множество хематоми, едностранни и двустранни.

Счупвания на черепа

Черепът има определена еластичност и може да издържи значителни травми, без да нарушава целостта на костите си. Въпреки това могат да се наблюдават сериозни увреждания на самия мозък. Ако въздействието на механичния фактор върху черепа надвиши неговата еластичност, тогава се получава фрактура. Препоръчително е фрактурите на черепа да се разделят на фрактури на свода и фрактури на основата на черепа.
Счупванията на основата на черепа от своя страна могат да бъдат разделени на две групи:
1) комбинирано увреждане на свода и основата на черепа, когато линията на счупване на челната, темпоралната и тилната кост преминава към основата на черепа;
2) фрактури на основата на черепа. Повечето фрактури на основата на черепа са разположени в предната черепна ямка; на второ място са фрактурите на предната черепна ямка и на трето място са фрактурите на задната черепна ямка.
Клиниката на фрактури на основата на черепа зависи от тежестта на травматичното мозъчно увреждане и локализацията на фрактурата и се състои от симптоми на мозъчно сътресение и умерена или тежка мозъчна контузия, изразени стволови нарушения, увреждане на нервите на основата на мозъка, менингеални симптоми, ликворея и кървене от ушите и носа.
Естеството на въздействието на травматичния фактор прави естествено включването в процеса на базалните части на мозъка, включително неговите стволови части. При тежък шум в ушите на базално-диенцефалните части на мозъка или задната черепна ямка пациентите обикновено умират на следващия ден след нараняването. В други случаи на фрактура на основата на черепа състоянието на пациентите може да бъде с умерена тежест или дори задоволително. Кървене от външния слухов канал се наблюдава при фрактура на пирамидата в комбинация с разкъсване на тимпаничната мембрана.
При фрактури на основата на черепа кървенето от ухото придобива диагностично значение само когато се комбинира със съответните неврологични симптоми, ако се изключи появата му в резултат на директно увреждане на ушната мида, външния слухов канал, средното ухо с разкъсване на тъпанчевата мембрана, но без счупване на основата на черепа и пирамидата. В още по-голяма степен това се отнася за кървене от носа, което често е резултат от увреждане на меките тъкани и костите на лицевия скелет, но може да бъде и резултат от фрактура на основата на черепа в параназалните синуси. Същото важи и за дифузните кръвоизливи в конюнктивата и кръвоизливите в периорбиталната тъкан (т.нар. очила), които могат да бъдат резултат както от натъртване на лицето, така и от фрактура на предната черепна ямка.
Ликвореята от ушите и носа е безусловен признак на фрактура на основата на черепа с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. Изтичането на цереброспинална течност от ушите, като правило, спира в острия период на заболяването и обикновено продължава един или няколко дни, по-рядко седмици. Постоянното изтичане на цереброспинална течност от ушите в хроничния стадий на заболяването е рядко и изисква хирургическа намеса, тъй като често води до огнища на рецидивиращ инфекциозен менингит.
Пукнатините на основата на черепа могат да бъдат причина за обратими и необратими дисфункции на черепните нерви, особено на лицевия и слуховия нерв, които по честота заемат първо място сред лезиите на черепните нерви при фрактури на основата на черепа. череп (пирамида). Въпреки това, не във всички случаи, когато след нараняване се открие увреждане на лицевия нерв от периферен тип или слуховия нерв (загуба на слуха до едностранна глухота), непременно възниква фрактура на основата на черепа. Загубата на слуха може да бъде резултат от кръвоизлив в тъпанчевата кухина, разкъсване на тъпанчевата мембрана, нарушение на слуховите костици и парализа на лицевия нерв - резултат от кръвонасядане или компресия в канала на лицевия нерв.
Лечението на фрактури на основата на черепа е основно същото като при умерено до тежко сътресение и мозъчна контузия. Показания за операция възникват при раздробени и депресирани фрактури на парабазалните части на черепа, придружени от увреждане на въздушните кухини (предимно на фронталния синус).

Открити наранявания на черепа и мозъка в мирно време

В мирно време има:
а) открити неогнестрелни наранявания;
б) огнестрелни рани на черепа и мозъка.
Откритите неогнестрелни наранявания са 2-3 пъти по-редки от закритите - с натъртвания, порязвания, порезни и прободни рани на главата.
Откритите наранявания трябва да се класифицират в:
а) непроникващи, при които няма дефект в твърдата мозъчна обвивка; това минимизира възможността от инфекция на раната да се разпространи в пространствата на CSF и мозъчната тъкан;
б) проникващ, при който наличието на дефект в твърдата мозъчна обвивка допринася за инфекцията на мозъка и цереброспиналната течност.
В мирно време проникващи и непроникващи огнестрелни рани на черепа и мозъка могат да бъдат причинени както от огнестрелни оръжия, използвани в бойна ситуация (например по време на експлозии на противотанкови и противопехотни мини, предпазители на гранати, разкъсване на патрони на пушки, и др.), както и при използване на ловни пушки (спукване на затвора на пистолет или изстрел в главата) или саморъчни револвери („самоходни пушки“). Огнестрелните рани в мирно време се получават най-често при деца при небрежно боравене с взривни снаряди. В същото време, поради близкото разстояние от мястото на експлозията, често се наблюдават множество тежки проникващи черепно-мозъчни наранявания с едновременно увреждане на лицето и очите.
При открити черепно-мозъчни наранявания в мирно време са показани следните терапевтични мерки.
1. При нарушения на кръвообращението и дишането - тяхното нормализиране.
2. Ранен първичен хирургичен дебридман етаж по етаж, радикалното естество на този дебридман и едновременния характер на всички хирургични манипулации върху черепа и мозъка. Най-благоприятните условия за първично хирургично лечение на рани са първите 3 дни от момента на нараняване, но ако по някаква причина тези периоди са пропуснати, тогава подрязаното първично лечение, извършено 4qpe3 3-6 дни след нараняването, е напълно приемливо и подходящо.
3. Завършване на първичната хирургична обработка на раната (при липса на противопоказания):
а) запечатване на субарахноидалното пространство чрез пластично затваряне на дефекти в твърдата мозъчна обвивка;
б) пластично затваряне на черепен дефект (краниопластика);
в) глух шев на обвивката на черепа.
4. Борба с мозъчен оток и гнойни усложнения (енцефалити, мозъчни абсцеси и др.).