Описание:

Инфекцията на раната се характеризира с развитие на определена клинична картина, проявяваща се както с локални, така и с общи промени в тялото. В зависимост от условията на нанасяне раните се делят на умишлени (оперативни) и случайни. Оперативните рани са чисти (асептични), тъй като се прилагат със стерилен инструмент в операционна зала. Случайните рани винаги са първично инфектирани - степента на тяхната инфекция зависи както от условията, при които е получена раната, така и от естеството на нараняващото оръжие.

Вторична инфекция - допълнително се прикрепя към повърхността на раната при липса на асептична превръзка или се въвежда отново, ако не се спазват правилата за асептика и антисептика.

Симптоми:

Признаци на инфекция, описани от древния римски лекар Авъл Корнелий Селсус (! век сл.н.е.) признаци на инфекция на рана, като Rubor (зачервяване), Tumor (подуване), Calor (топлина) и Dolor (болка), остават решаващи симптоми днес за разпознаване нея. Те са израз на борбата на имунната система срещу нахлуващите микроорганизми, което може да се сравни с тичане напред; надпревара между производството на антитела и възпроизвеждането на микроби. Честите симптоми са треска и, както и увеличение на регионалните лимфни възли, и е необходимо да се открият причините за треската.
Колкото по-рано се диагностицира инфекцията, толкова по-добра е, разбира се, перспективата за нейното навременно елиминиране. Но именно разпознаването на начална инфекция е изпълнено с най-големи трудности, тъй като все още няма недвусмислени симптоми. Запазването на локалния фокус на дразнене, треска, постоянна левкоцитоза и нарастваща болка в раната са признаци, които ви карат да се замислите сериозно.

Причини за възникване:

Феноменът на инфекцията е сложен процес, който зависи от много предразполагащи фактори. От решаващо значение за началото на развитието на инфекцията са преди всичко видът, патогенността и вирулентността, както и броят на микроорганизмите, попаднали в раната. В раната микроорганизмите намират определена среда, която в по-голяма или по-малка степен съответства на необходимите за тях условия на живот. Следователно състоянието на раната (степента на замърсяване, количеството унищожена тъкан, условията на кръвоснабдяването и т.н.), възрастта на раната и нейният произход са други важни предразполагащи фактори. Особено важно е колко бързо локалните защитни механизми могат да работят при дадено състояние на рана и колко ефективни ще бъдат те.
Това от своя страна зависи от цялостния имунен статус на съответния организъм. Вече отслабената имунна система, влошеното общо състояние, някои метаболитни нарушения, напредналата възраст, лошото хранене и др. винаги оказват негативно влияние върху имунния отговор, като по този начин създават благоприятни условия за проникване на микроорганизми.

Причинителите на инфекцията могат да бъдат вируси, гъбички и бактерии. В преобладаващия брой случаи обаче става дума за бактерии.
Бактериите са изключително едноклетъчни организми, при които вътрешната структура на клетката се характеризира с малка диференциация. Бактерията се състои от "ядрен еквивалент" с генетичен материал, както и цитоплазма с рибозоми, различни ензими и плазмиди, които са носители на резистентни фактори. Външната клетъчна стена може да бъде покрита с капсула с различен състав, която, ако е необходимо, може да предпази бактерията от изсушаване или от изяждане на клетките.

Лечение:

Предотвратяването на инфекцията на раната се свежда до максимално предотвратяване на замърсяването на раната от микроорганизми, докато лечението се фокусира върху радикалното намаляване на микрофлората, присъстваща в раната и върху унищожаването на нахлуващите бактерии. В същото време практическите мерки за профилактика и лечение не трябва да се разглеждат изолирано, а като част от холистична концепция, която изисква координирани действия от всички, които участват в лечението на раната.
Приоритетна мярка е стриктното спазване на асептиката. Тя е необходима предпоставка за предоперативната подготовка, самата операция и следоперативните мерки, както и лечението на отворени рани при всички остри и хронични рани.
Вече клинично също трябва да се обработва изключително при асептични условия. Освен необходимостта от предотвратяване на по-нататъшни вторични инфекции, такива рани представляват резервоар на силно вирулентни микроорганизми, чието разпространение може да бъде предотвратено само с помощта на цялостна асептика.
Други мерки за профилактика и лечение на инфекция на раната от своя страна зависят от състоянието на раната и изискват адекватни действия. При инфектирани рани с първично заздравяване е необходимо да се осигури бързо изтичане на секрета чрез отваряне на конците и адекватен дренаж на раната. При всички вторично зарастващи рани, например травматично причинени, както и при хронични улцерации, хирургичното лечение на раната е на преден план: некрозата и нежизнеспособните тъкани трябва да бъдат отстранени, джобовете на раната трябва да бъдат широко отворени, чуждите тела да бъдат отстранени. Това едновременно осигурява кръвоснабдяването на тъканта с адекватно снабдяване с кислород, което е необходимо за функционирането на локалните защитни механизми на тялото.
Ако поради специфични условия дебридманът не е възможен, се препоръчва физически дебридман на раната с мокри превръзки и, ако е необходимо, ензимни препарати.

Антисептици. Локалното приложение на антисептиците като „дейност за убиване на микроби“ винаги се усложнява от редица специални проблеми. Ефективността на тези лекарства обикновено е доста ограничена, но те имат силни странични ефекти, които забавят зарастването на раната. Сред тези странични ефекти е необходимо да се спомене на първо място цитотоксичността, изразена в различна степен по отношение на имунокомпетентни клетки (гранулоцити, лимфоцити и макрофаги), както и фибробласти (нарушения в образуването на гранулационна тъкан) и епителни клетки, алергизация, развитие на резистентност, болка и оцветяване на рани, което прави много трудно проследяването на нейното състояние.
Ако се използват антисептици за локална дезинфекция на рани, те трябва да отговарят на редица изисквания. Дори при трудни условия на употреба, например в присъствието на естествена човешка кръв, те трябва да имат висока бактерицидна активност срещу широк спектър от микроорганизми, трябва да се понасят от тъканите и да бъдат токсикологично безопасни и да не причиняват болка. Освен това трябва да се изключи рискът от усложнения в резултат на тяхното усвояване. И накрая, поради големия брой странични ефекти, е необходимо напълно да се откаже от "профилактичната" употреба на антисептици при липса на клинични признаци на инфекция.
Когато използвате разтвори за промиване на рани, също е необходимо да се следи тяхната поносимост. Дори 3% разтвор на водороден прекис е доказано, че има цитотоксичен потенциал, следователно, особено при продължителна употреба, възможните ползи и рискове трябва да бъдат внимателно претеглени. Напротив, няма странични ефекти от изплакването с разтвор на Рингер, който освен това снабдява клетките с важни електролити, като натрий, калий и калций. Според съвременните данни това благоприятства клетъчната пролиферация и съответно заздравяването.

антибиотици. Локалните антибиотици имат същите проблеми като антисептиците. Поради наличието на различни дифузионни бариери в раната, като некроза и гной, същинските инфекциозни агенти проникват в дълбочина много трудно. Това от своя страна увеличава риска от развитие на резистентност. Докато на повърхността на раната се създава висока концентрация на антибиотици, тя става все по-малка с дълбочината. В същото време в дълбините все още има микроорганизми, които могат да придобият резистентност, тъй като няма да бъдат убити веднага.
Друг сериозен недостатък на външното приложение на антибиотици е появата на контактни алергии, особено при често практикуваната им продължителна употреба при хронични рани, като венозни язви. В допълнение, някои антибиотици инхибират пролиферацията и епителизацията на рани.
Има няколко други причини, поради които локалните антибиотици в момента са обект на много дебати и в много случаи вече изобщо не се препоръчват. За разлика от това, клинично приемлив метод за клинична изява на инфекции е системното приложение на антибиотици в съответствие с данните от идентификацията на микроорганизмите и тестовете за резистентност. Тъй като острите инфекции рядко имат незабавно идентифициране на патогена, се препоръчва незабавно започване на лечение с широкоспектърен антибиотик. Ако антибиограмата разкрие резистентност на патогена, терапията може да бъде съответно коригирана.

От детството научаваме какво е рана. Малките деца удрят коленете си до кръв, възрастните могат лесно да бъдат наранени от остри предмети, хората с военни професии могат да получат огнестрелна рана. При някои всичко заздравява лесно и просто, докато при други може да започне да се развива инфекция на раната. Какъв вид инфекция е, какви са причините и нейните симптоми, как се извършва диагностиката и какви са особеностите на лечението, ще разгледаме по-нататък.

Описание на инфекцията на раната

Преди всичко няколко думи за това.Това е нарушение на целостта на кожата на тялото в резултат на външно насилие. Раните могат да бъдат:

Ако на тялото случайно се появи рана от какъвто и да е произход, с изключение на тези, получени в резултат на хирургическа интервенция, тя вече е първоначално замърсена с микроби. Хирургичните рани се считат за асептични, тъй като се прилагат върху тялото със стерилни инструменти, при стерилни условия. При неспазване на правилата или навременна стерилна превръзка върху раната може да възникне вторична инфекция.

Доколко е заразена с микроби случайна рана се влияе от няколко фактора:

• Условия, при които е получена раната.
• Естеството на оръжието, с което се прилага.

Инфекцията на раната е резултат от развитието на патогенна микрофлора в кухината на раната, т.е. възниква усложнение на процеса на раната. При случайни рани инфекцията възниква в резултат на първично замърсяване, това се улеснява от ненавременното прилагане на стерилна превръзка или неправилно лечение на раната. Що се отнася до инфекцията тук, като правило, тя е вторична, поради отслабеното състояние на тялото на пациента или нозокомиална инфекция.

Причинители на инфекция на рани

Най-честият причинител на инфекцията на раната е стафилококус ауреус.

Много по-рядко:

• Протей.
• Ешерихия коли.
• Тетанус.
• гангрена.

Видове инфекции на рани

В зависимост от това кои микроби влизат в раната и как се развива процесът, инфекцията на раната може да бъде от следните видове:

• Гнойна инфекция на рани. Неговите причинители са стафилококи, ешерихия коли, стрептококи и много други. Микробите от този вид са във въздуха, в гнойта, върху предмети. При попадане в организма и при наличие на благоприятна среда може да се развие остро гнойно заболяване. Инфекцията на повърхността на раната с такива бактерии не само ще доведе до нагнояване, но и ще допринесе за по-нататъшното разпространение на инфекцията.
• Анаеробна инфекция на рани. Причинителите са микроби на тетанус, гангрена, злокачествен оток, бацили. Местоположението на такива патогени е преди всичко земята, особено наторена с оборски тор. Следователно частиците на почвата в раната са най-опасни, тъй като е възможно развитието на анаеробна инфекция.
• специфична инфекция. Причинителите са пръчката на Leffer и Такава инфекция може да бъде въведена със слуз, слюнка, от въздуха, от тъкани в контакт с раната, при разговор, по въздушно-капков път.
• ендогенна инфекция. Микробите, които са в тялото на самия пациент, могат да попаднат в раната по време на или след операцията. Инфекцията се разпространява през кръвоносните съдове. Инфекциите на хирургическата рана са предотвратими. Необходимо е правилно да се третират кожата с антисептични разтвори, както и ръцете и инструментите преди операцията.

Класификация на инфекцията на раната

В допълнение към това кой патоген провокира инфекция на раната, има и няколко от неговите форми. Инфекцията на раната може да бъде от обща форма и локална. Първото е най-трудно. Развива се сепсис, който може да бъде с или без метастази. Опасността от смърт е много голяма. А местните форми включват:

Струва си да знаете: за да се появи и да може да се развие инфекцията, е необходима благоприятна среда и много други фактори. Ще говорим за това по-нататък.

Причини за инфекция на раната

Има няколко фактора, които могат да допринесат за развитието на инфекциозен процес в раната:

• Нарушаване и неспазване на нормите за асептична обработка на рани.
• нестерилни
• Липса на изтичане от раната.
• Характеристика на хирургическа интервенция върху кухи органи, като дебелото черво.
• Наличието на хронични инфекции в организма (тонзилит, пиелонефрит, лоши зъби).
• Степен на замърсяване на раната.
• Количеството увредена тъкан.
• Имунното състояние на организма.
• Наличието на чужди тела в раната, кръвни съсиреци, некротични тъкани.
• Голяма дълбочина на увреждане.
• Лошо кръвоснабдяване на увредените тъкани.
• Наличието на заболявания като диабет, цироза, левкемия, затлъстяване, злокачествени тумори.

Инфекцията на раната започва да се активира, ако броят на микробите в раната започне да надвишава критично ниво - това е 100 хиляди микроорганизми на 1 mm тъкан. Това е показател за здрав човек, но ако човек е болен, тогава критичното ниво може да бъде много по-ниско.

Какви са симптомите на инфекция на раната?

Как да разпознаем, че има инфекция на раната? Ето някои от неговите симптоми:

Наличието на такива признаци и симптоми винаги показва, че е налице анаеробна инфекция на раната. Може да се развие 3-7 дни след получаване на раната. За да се предпише ефективно лечение, е необходимо да се извърши диагностика.

Диагностика на инфекция на раната

Разбира се, дори визуално може да се види от външния вид, отделянето, миризмата, че инфекцията на раната напредва. Но за да се предпише ефективно лечение, е необходимо да се установи кои бактерии са причинили инфекциозния процес. За да направите това, трябва да вземете тампон от раната. В този случай трябва да спазвате няколко правила:

• Материалът трябва да се вземе от дълбоките участъци на раната в достатъчно количество.
• Приема се преди започване на антибиотици.
• Материалът трябва да бъде доставен в лабораторията в рамките на 2 часа.

След провеждане на изследвания и идентифициране на бактерии се предписва лечение. Повече за това по-късно.

Как се лекува инфекция на рана?

Много е важно да не оставяте инфекциите на раната без лечение. Лечението на такива патологии се състои в хирургическа интервенция и назначаване на ефективни антимикробни лекарства. Възможно е и предписване на болкоуспокояващи.

Хирургическата интервенция е:

Антибиотиците се предписват от лекар, като се вземат предвид спецификата на заболяването, чувствителността на установените бактерии, взаимодействието им с други лекарства и ефекта на лекарството върху тялото на пациента.

Също така е необходимо да се използват антисептици за измиване на рани с изключително внимание, тъй като разтворът се абсорбира и, ако е непоносим, ​​може да причини усложнения. Те не трябва да причиняват болка. Необходимо е да се следи реакцията на тялото при продължителна употреба на антисептици. В някои случаи лечебният процес се забавя.

Бъдете внимателни: самолечението може да влоши здравословното ви състояние!

Превантивни действия

Предотвратяването на инфекция на раната е както следва:

Тетанус - усложнение на процеса на раната

Причинителят на тетанус е анаеробен спороносен бацил. Лесно прониква през всякакви кожни лезии и увредени лигавици. Опасността се крие във факта, че засяга нервната система.

У нас е необходимо да се правят профилактични ваксинации срещу тетанус. Дори ако пациентът е имал това заболяване, имунитетът към него не се развива - периодично е необходима ваксинация.

Антитетаничен имуноглобулин или серум се прилага на пациенти с обширни тъканни увреждания за предотвратяване на тетанус.

Профилактиката срещу тетанус дава гаранция, че ако кожата е увредена, човек няма да се разболее от тетанус.

Грижете се за себе си, укрепвайте имунната си система и не се наранявайте. И инфекцията на раната никога няма да ви безпокои.

Раната е нарушение на целостта на обвивката на тялото (кожа, лигавици) под въздействието на външно насилие. Раните, при които са увредени само кожата и лигавиците (до фасцията), се наричат ​​повърхностни. Ако увреждането обхваща по-дълбоки тъкани (мускули, сухожилия, нерви, кости и др.), тогава раните се считат за дълбоки. Раните, комуникиращи с кухината, се наричат ​​проникващи (рани на гърдите, корема, главата, ставата и др.).

В зависимост от естеството на нараняващия предмет се разграничават порезни, прободни, нарязани, натъртени, мозаечни, скалпирани, смачкани, ухапани, огнестрелни и други рани.

Трябва да се разграничи специален вид повърхностни рани, които много често се срещат при деца, както и при възрастни у дома и на работното място, - екскориация на кожата и охлузвания. При първото увреждане се увреждат само горните слоеве на кожата, при второто - всички слоеве. Най-честата локализация на тези наранявания са пръстите, ръцете, дланта, областта на лакътните и коленните стави. Първата помощ при такива наранявания е тоалет на раната със сапун, вода, водороден прекис, лечение с всеки антисептик

средства (2% алкохолен разтвор на брилянтно зелено, хлорхексидин, повиаргол), нанасяне на лепило върху раната (BF-6 или MK-6), въвеждане на тетаничен токсоид.

порезни рани нанася се с остър предмет с малко усилие (нож, бръснач, ръб на стъкло и др.). Оперативните рани също принадлежат към същия тип. Тези рани могат да бъдат линейни, на петна и могат да бъдат придружени от загуба на зона на покритие. Всички тези рани имат гладки ръбове и околните тъкани обикновено са непокътнати. Зейването на порезната рана се дължи на еластичността на кожата и зависи от структурата на увредената тъкан и посоката на разреза. По-малко зейнали рани са разположени по протежение на кожните гънки, като напречно по челото, шията и корема. Тези свойства на кожата се вземат предвид от хирурзите по време на операции, особено козметични, на лицето, шията и други части на тялото. При добър контакт между краищата на раната, след заздравяване остават едва забележими белези. Нарязаните рани обикновено кървят силно поради факта, че съдовете са напълно повредени от остър предмет, луменът им зее, тъй като интимата (мембраната, покриваща вътрешната повърхност на съда) не се увива навътре. Болката е лека и бързо отшумява.

Нарязани рани по свойства те са близки до врязани, но се различават по неравномерни, натрошени ръбове и частично увреждане на близките тъкани. Тъй като ударът се нанася едновременно с порязването, тези рани често са дълбоки и често съчетани с увреждане на костите (крайници, череп). Кървенето може да бъде доста интензивно, но при значително раздробяване на тъканите луменът на съдовете се затваря чрез ексфолиране на интимата, което води до по-бързо съсирване на кръвта в увредените съдове. Притискането на нервите причинява по-изразена болка. Ако врязаните или нарязани рани са с дъгообразна форма, тогава тъканните участъци, разположени вътре в дъгата, могат да бъдат частично отделени от подлежащите тъкани с образуването на клапа; такива рани се наричат ​​пачуърк.

прободни рани възникват при нараняване с пробождащи предмети (шило, щик, пирон, остър кол и др.). Тяхната характерна особеност е наличието на дълбок ранев канал с малък външен отвор. Ръбовете на раната се притискат и увреждат повече при по-голяма дебелина или неправилна форма на инструмента (например парче пръчка, заострена част от метална ограда и др.). От външния вид на раната често е трудно да се прецени дълбочината и посоката на канала на раната, но тези рани често проникват в кухината на гръдния кош или корема и причиняват наранявания на вътрешните органи или кръвоносните съдове. Тъй като каналът на раната след отстраняване на нараняващия обект няма права, а извита форма, дори при значително кървене, кръвта не се отделя от раната, а при коремни рани тя навлиза в кухината. Винаги трябва да имате това предвид, когато оказвате първа помощ и възможно най-скоро да насочите такива жертви към хирургично заведение. Наличието на тесен извит курс по време на развитието на нагнояване предотвратява отделянето на гной от раната, което води до образуване на гнойни ивици между мускулите и по нервно-съдовите снопове. Развитието на гнойна инфекция в такава рана е много неблагоприятно.

приятен курс, така че операцията трябва да се извърши в първите часове след нараняване, особено в случай на наранявания на големи съдове или проникващи рани на коремната или гръдната кухина.

Увреждането на нервите и сухожилията се доказва от нарушение на чувствителността дистално от мястото на увреждане и липсата на движения в една или друга част на крайника или в целия крайник. Обилно кървене от раната, рязка бледност на кожата, чести нишки пулс показват увреждане на голям съд. Големи трудности при ранната диагностика възникват при прободни проникващи рани на коремната кухина. При такива наранявания дори подозрението за възможността за проникващо нараняване е основа за оперативна ревизия на раната в ранните етапи.

Благоприятните характеристики на врязани, нарязани и прободни рани включват значително по-добра регенерация на тъканите, отколкото при рани с голяма площ на увреждане и още повече при огнестрелни рани. Следователно такива рани не се нуждаят от пластмасово затваряне.

натъртване и смачкан рани възникват в резултат на удар на тъпи предмети (падане от височина, удар от движещи се части на металорежещи машини, падащи товари, движещи се автомобили, особено при злополука; последният вид нараняване е най-неблагоприятно, тъй като заедно с степента на увреждане, има допълнително замърсяване на рани с пътен прах, пръст и др., което значително влошава прогнозата и увеличава продължителността на лечението). Ръбовете на такива рани са натъртени, намачкани, бледи или сиво-виолетови на цвят поради нарушен периферен кръвоток. По правило смачканите тъкани са нечувствителни поради натъртване, разкъсване или смачкване на нервните влакна, които инервират тези области. Всички тези промени водят до рязко намаляване на жизнеспособността на тъканите, което е благоприятно условие за развитие на инфекция на раната. Гнойният процес отнема много време, докато настъпи отхвърлянето на всички мъртви тъкани.

Когато сила действа косо спрямо повърхността на тялото, част от обвивката често се измества заедно с подлежащите тъкани, което води до образуване на кухини (т.нар. раневи джобове), които впоследствие се запълват с кръв и лимфа. . Такива рани първоначално зейват малко поради загубата на еластичност на тъканите, но по-късно, с некрозата на краищата на раната, те могат да се увеличат значително.

Кървенето поради смачкване на кръвоносните съдове не е изобилно. Въпреки това, при съпътстващи разкъсвания на вътрешни органи, той може да бъде масивен, животозастрашаващ.

Тежките наранявания включват разкъсана и ухапан рани. Те възникват, когато части от тялото са случайно захванати от въртящи се части на машини и механизми, а областта на разкъсаната кожа с подлежащите тъкани може напълно да се отдели от тялото. При оказване на първа помощ отделните участъци от кожата трябва да бъдат изпратени заедно с пациентите в лечебно заведение (особено при откъсване на кожата на скалпа - с така нареченото скалпиране на главата). Тези клапи, след подходяща обработка, се използват за затваряне на рани.

Рани от ухапвания по-често се прилага от домашни животни (кучета, котки, коне, свине), по-рядко от плъхове, змии и по изключение от хора. Пръстите, стъпалата и долните крака са по-често засегнати. Тези рани се характеризират със следи от зъби, смачкване на дълбоко разположени тъкани, увреждане на нерви, сухожилия и кости. При обработката на такива рани е необходим широк разрез и добър дренаж. Специфичното лечение на бяс и тетанус трябва да се започне незабавно (дори при липса на абсолютни показания). При ухапване от змии първата помощ трябва да бъде насочена към намаляване на количеството отрова в раната, забавяйки абсорбцията на отровата в тъканта. За да направите това, кръвта и тъканната течност се изсмукват от раната, крайникът се охлажда и се извършва обездвижване. Жертвите трябва бързо да бъдат хоспитализирани за специфично лечение.

огнестрелни рани възникват в резултат на рани от изстрели, куршуми, осколки от мини, гранати и артилерийски снаряди, топкови бомби, различни видове бойни ракети. Огнестрелните рани могат да варират по форма и тежест, което затруднява класифицирането им. Те изискват отделно разглеждане.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА РАНИ

Първа помощ при рани включва: спиране на кървенето, затваряне на раната със стерилна превръзка, а при рани с по-голяма площ на увреждане или счупване на кости, обездвижване на крайника с транспортни гуми или импровизирани средства.

Артериалното кървене се разпознава по характерното ритмично изхвърляне на яркочервена (червена) кръв от раната. Най-опасно е кървенето от главната артерия (каротидна, феморална, брахиална и др.).

Венозното кървене се характеризира с бавно отделяне на тъмночервена кръв. Ако големите вени са повредени, съществува заплаха от въздушна емболия.

Различават се капилярно кървене, което се проявява главно при охлузвания и повърхностни рани, и паренхимно кървене от рани на черния дроб, далака и други вътрешни органи.

Спирането на кървенето е една от основните жизненоважни мерки както при първа помощ на място, така и в специализирана болница. Начините за спиране на кръвта са разделени на временни и окончателни.

Сред временните методи по-често се използва стерилна превръзка под налягане, която е ефективна при венозно, капилярно, смесено и дори артериално кървене от малки съдове. Първо е необходимо да приложите памучно-марлева салфетка върху раната (една или повече, в зависимост от размера на раната) и равномерно да натиснете отгоре с дланта на ръката и пръстите си за 5-6 минути. В същото време кървящите съдове се притискат и притокът на кръв към областта на раната намалява, кръвта се задържа в самата рана и започва да коагулира.

След притискане на раната с ръка, интензивността на кървенето значително намалява, след което можете да превържете плътно превръзката с дълга превръзка. Кухината на дълбока кървяща рана се тампонира със стерилна превръзка с помощта на пинсети, отгоре се нанася плътна памучно-марлева превръзка. След нанасяне на превръзката е необходимо да се даде на увредената област на крайника или тялото повдигнато положение.

При артериално кървене от главния съд като временна мярка се прилага дигитално притискане на артерията по дължината, максимална флексия на крайника в ставите, поставяне на турникет, притискане на съда с хемостатична скоба в раната. се използва като временна мярка. Натискането с пръст се извършва на местата, където артерията може лесно да се притисне към костта (фиг. 183, а). Каротидната артерия се притиска към гръбначния стълб пред стерноклеидомастоидния мускул, темпоралната артерия - към долната челюст в предния ръб на дъвкателния мускул, субклавиалната артерия - към 1-во ребро в супраклавикуларната област (тази артерия също може да бъде захванат между ключицата и 1-во ребро с максимално прибиране и спускане на рамото ), брахиална артерия - към рамото-

Ориз. 183. Типични места за дигитално притискане на артериите по дължина (а) и места за прилагане на хемостатичен турникет (б): 1 - темпорален; 2 - мандибуларен; 3 - обща каротидна; 4 - субклавиален; 5 - аксиларен; 6 - рамо; 7 - радиален; 8 - бедрена; 9 - задколенни; 10 - дорзална артерия на стъпалото

виеща кост във вътрешния ръб на двуглавия мускул, бедрената артерия - до срамната кост под ингвиналния лигамент.

Кръговата компресия на крайника с турникет е надежден начин за временно спиране на кървенето. Трябва да се помни, че прилагането на турникет без показания е опасно, неправилното приложение увеличава кървенето. След правилното поставяне на турникета кървенето не спира веднага.

Турникетът се прилага на определени места (фиг. 183, b), за предпочитане в непосредствена близост до раната, трябва да има някакъв вид уплътнение между турникета и кожата, турникетът трябва да остане видим, трябва да се направи запис на време на поставяне на турникета в придружаващите документи или директно върху кожата с анилинов („химически“) молив (над поставения турникет). Продължителността на компресията на крайника с турникет не трябва да надвишава 1 1/2 -2 часа.

След прилагане на турникета е необходимо бързо да се достави пациентът в болницата за окончателно спиране на кървенето; по пътя трябва постоянно да наблюдавате турникета и превръзката (опасност от повторно кървене!), Загрейте крайника при студено време (опасност от измръзване!), Избягвайте стимуланти (опасност от повишаване на кръвното налягане!), премахването или смяната на турникета трябва да се извършва от опитен здравен работник (заплахата от фатално кървене, токсемия!).

Ако условията позволяват прилагането на хемостатична скоба върху увредената голяма артерия в раната, тогава е необходимо да се използва тази по-малко опасна манипулация от прилагането на турникет, докато раната е допълнително тампонирана със стерилни салфетки и затворена с превръзка под налягане. Скобата е добре укрепена с бинт и памучно-марлена превръзка. Крайникът трябва да бъде обездвижен с транспортна гума, жертвата спешно се доставя в легнало положение в хирургическа болница.

Окончателното спиране на кървенето се извършва по време на първичната хирургична обработка на раната. В този случай съдовете се лигират с помощта на лигатура или целостта на съда се възстановява чрез зашиване или пластично заместване на дефекта.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОГНЕСТРЕЛНА РАНА

Огнестрелните рани се характеризират с:

1) наличие на дефект в кожата и тъканите поради прякото въздействие на раняващ снаряд (куршум, фрагмент, вторичен снаряд) - първичния канал на раната;

2) зона на посттравматична първична тъканна некроза;

3) нарушение на жизнеспособността на тъканите, възникващо по време на преминаването на огнестрелно оръжие от канала на раната - зона на сътресение, раздразнение или вторична некроза;

4) микробно замърсяване;

5) наличието на чужди тела в раната.

Разделянето на раните на асептични и бактериално замърсени е, разбира се, условно, тъй като дори хирургичните рани съдържат микроорганизми в по-големи или по-малки количества. При провеждане на военни действия в планините често се наблюдават комбинации от огнестрелна рана с множество натъртвания, както и открити наранявания на меките тъкани на крайниците и торса, което влошава състоянието на ранените.

Рани могат да бъдат самотен и многократни. Трябва също да се разграничи комбинирани рани, когато един нараняващ агент уврежда няколко органа. Когато са повредени от различни агенти, трябва да говорим за комбинирани щети, като огнестрелни и натъртени рани, изгаряния и огнестрелни рани.

Тъканният оток, който се развива с огнестрелни рани, значително нарушава микроциркулацията, особено в онези отдели, където има фасциални случаи, затворени кухини и други образувания, които предотвратяват увеличаването на обема на тъканта по време на оток, и в тези случаи вторичните некротични промени в тъканите ще бъдат по-значими. . Трябва да се обърне специално внимание на това, тъй като намаляването на компресията на тъканите поради оток е едно от основните условия за последващо благоприятно зарастване на раната.

Наличието на оток също е важен клиничен признак, тъй като неговото увеличаване или наличие за дълго време показва неблагоприятно развитие на репаративни процеси в раната, особено ако хирургичното лечение на рани не е извършено или не е завършено достатъчно. Дълбочината на увреждане на тъканите радиално от канала на раната не винаги е лесно да се установи поради хетерогенността на увреждането на тъканите по канала на раната.

При нараняване от високоскоростни снаряди, които са нестабилни по време на полет, формата на канала на раната става много по-сложна, нейната фрагментация се увеличава, площта на нежизнеспособните тъкани става по-голяма, зоната на кръвоизливи, образуването на затворени кухини, джобове, които трябва да бъдат отворени по време на хирургично лечение, и накрая, зоната на намалена жизнеспособност увеличава тъканите. Въз основа на тези обстоятелства при огнестрелни рани се разграничават две области (зони): зона на тъкани с пълна загуба на жизнеспособност и развитие на първична некроза и зона на тъкани с намалена жизнеспособност с възможното й възстановяване или развитие на вторична некроза. и гнойни усложнения. Този подход ще позволи по-точно хирургично лечение, премахване само на очевидно нежизнеспособни тъкани, хематоми, чужди тела.

Повреда от ударна вълна.Този вид нараняване се разглежда в раздела за огнестрелни рани, тъй като най-честата причина за ударната вълна е експлозията на бойни мини. Нараняване с ударна вълна възниква, когато ударна вълна действа върху цялата повърхност на тялото. Ударната вълна може да действа през въздух, течности, твърди предмети. Степента на увреждане в резултат на действието на ударната вълна е пропорционална на силата на експлозията. Най-често се засягат тъпанчетата, гръдния кош, коремната стена и вътрешните органи.

органи. Пострадалият може да е в шоково състояние, но няма видими външни наранявания.

Когато действа във вода, ударната вълна се разпространява много по-бързо и на много по-голямо разстояние, отколкото във въздуха. Човешкото тяло има приблизително същата плътност като водата и ударната вълна преминава през меките тъкани доста свободно. Въпреки това, ако по пътя му има кухина, съдържаща газ, например бели дробове, черва, тогава могат да възникнат нейни разкъсвания и повреди. На първо място, страдат органите на коремната и гръдната кухина. Ако ударната вълна преминава през твърди предмети, тогава тя може да причини щети, като действа през страна, стена, броня. В тези случаи има множество фрактури, разкъсвания на големи кръвоносни съдове, вътрешни органи, дори отдалечени от непосредственото място на ударната вълна. При запазване на целостта на кожата може да възникне увреждане. Раните, които възникват в резултат на излагане на взривна вълна, нямат канал, но обикновено представляват обширен кожен дефект с различни конфигурации с разрушаване на подлежащите тъкани.

Така нареченият експлозивни рани, при които възникват специфични увреждания предимно на долните крайници, стъпалата, краката, по-рядко бедрата. Мините в съвременните условия се наричат ​​взривни или запалителни боеприпаси, инсталирани под земята, на земята, близо до земята или друга повърхност, експлодиращи от присъствието или близостта на човек или наземно превозно средство. Нараняванията в резултат на експлозия на различни видове противопехотни и други мини обикновено са много тежки, придружени от множество раздробени фрактури, предимно на костите на ходилото и долната трета на подбедрицата, с масивно отлепване на мускулите и оголване на костите върху голяма площ.

Минно-експлозивните наранявания често имат комбиниран характер поради общото въздействие върху тялото на жертвата на взривна вълна със значителна интензивност.

Въпреки голямото разнообразие от рани както по отношение на вида на раняващото оръжие, така и по естеството на тяхното заздравяване, клинико-анатомичният процес може да се сведе до три основни типа заздравяване: по вида на първичното намерение, вторично намерение (чрез нагнояване) и под краста.

Лечение с първична интенция.Този тип заздравяване се наблюдава при леки наранявания и плътен контакт на краищата на раната. Предпоставка е пълната жизнеспособност на тъканите, които образуват ръбовете на раната, липсата на хематоми и сероми, тъй като те създават тъканна интерпозиция. Асептиката на раната не е необходима, тъй като наличието на микроорганизми в количество по-малко от 10 5 на 1 g тъкан (така нареченото критично ниво) може да не попречи на заздравяването с първично намерение.

Нагнояване в ранатавнимателно обработени и зашити с първични конци, могат да се развият поради значително увреждане на тъканите, оставяйки области на нежизнеспособни тъкани, чужди тела, образуване на хематоми, изразено микробно замърсяване над критичното ниво

вена, често срещани причини. Развитието на локални усложнения, предимно нагнояване, в повечето случаи се дължи на местни фактори. От съществено значение е замърсяването на раната с очевидно патогенни микроорганизми.

Изцеление с вторично намерение.Този тип заздравяване се наблюдава при липса на близък контакт между краищата на раната и наличие на тъканни дефекти, които по време на лечебния процес трябва да бъдат запълнени с гранулации, а впоследствие и с белег. Задължителен компонент на лечението с вторично намерение е нагнояването на раната и нейното гранулиране.

Поетапният ход на лечебния процес е по-изразен с вторично намерение, с нагнояване на раната. Трябва обаче да се има предвид, че няма ясна граница между етапите.

Регенеративните и репаративните процеси в тъканите по време на лечебния период са силно повлияни от множество общи и частни фактори: дехидратация на тялото, анемия, гладуване и белтъчен дефицит, витаминен дефицит, състояние на хормоналната система, локализация на възпалителния фокус и др. .

Основните положения на хирургическата доктрина са следните:

1) всички огнестрелни рани са предимно бактериално замърсени;

2) единственият надежден метод за предотвратяване на развитието на инфекция на раната е възможно най-ранното хирургично лечение;

3) прогнозата за хода и резултата от нараняването е най-добра, ако хирургичното лечение се извърши в ранните етапи.

Първично хирургично лечение(PHO) включва:

1) разрез, дисекция с широк достъп, фасциотомия;

2) ревизия;

3) изрязване на некротични и явно нежизнеспособни тъкани;

4) хемостаза;

5) дренаж.

Необходим е рационален подход към PST, трябва да се има предвид, че рискът от усложнения при малки разрези е по-висок, отколкото при големи. За постигане на добър резултат от хирургичното лечение е много важна правилната оценка на степента на увреждане на мускулите. Те започват с дисекция на кожата и фасцията по протежение на такава степен, че всички слепи джобове на раната могат да бъдат добре прегледани. Дисекцията обикновено се прави по оста на крайника. Ако раните са множество, но не много дълбоки и разположени близо една до друга, тогава те трябва да бъдат свързани с един разрез. Но ако раните са дълбоки и разположени на значително разстояние, тогава всяка рана се третира отделно. Ако е възможно, тъканите над повърхностно разположените кости, като например над тибията, не се дисектират. На фасцията се правят Z-образни разрези. Дисекцията на фасцията и апоневрозата, особено на бедрото, с добавяне на странични разрези в долния и горния ъгъл на раната, не само осигурява достатъчен изглед на всички тъкани, но също така е средство за мускулна декомпресия, което допринася за бързо намаляване на отока и нормализиране на микроциркулацията в увредените тъкани. След измиване на раната и отстраняване на остатъци от дрехи, кръвни съсиреци, свободно лежащи чужди

тела, раната се изследва и се определя границата на увредените тъкани. По време на изследването може да се появи кървене, в който случай то се спира. Кожата трябва да се запази, но ако все пак е необходимо да се отстрани очевидно нежизнеспособна кожа, тогава е по-добре това да се направи в един блок с подлежащите тъкани. Замърсената подкожна мастна тъкан трябва да се изреже достатъчно широко. При обработката на фасцията трябва да се помни, че те са бедни на кръвоносни съдове и доста напрегнати, следователно са склонни към некроза, следователно замърсените и очевидно нежизнеспособни области на фасцията трябва да бъдат отстранени колкото е възможно повече.

Хирургичното лечение на мускулите е трудна процедура, тъй като те се свиват, отделни нишки от влакна влизат вътре и отнасят мръсотия, чужди тела и микроорганизми. От раната е необходимо първо да се отстранят кръвните съсиреци, разположени на повърхността, а след това кръвните съсиреци, разположени в дълбините, остатъци от дрехи и други чужди тела.

Внимателно, но в същото време много внимателно, трябва да се изреже нежизнеспособната мускулна тъкан. Жизнеспособността на мускулната тъкан се определя от нейния цвят, консистенция, кръвоснабдяване и контрактилност. Когато мускулът загуби жизненост, той става тъмен, мек, не се свива при дразнене и не кърви при порязване. Жизнеспособната мускулна тъкан реагира на дразнене с фибриларни потрепвания на мускулните влакна, цветът им е нормален, а при увреждане се появява точково кървене. За съжаление, след изрязване на нежизнеспособни тъкани може да се забележи деформация и дисфункция, но недостатъчното отстраняване на мъртвите тъкани води до развитие на гнойни усложнения, удължаване на периодите на лечение и повторни операции.

Трябва да се подхожда с известно внимание при хирургично лечение на увредени сухожилия. Препоръчително е да се извърши тангенциална ексцизия на увредените сухожилни тъкани. Особено внимание трябва да се обърне на хирургичното лечение на рани на ръката. При големи наранявания на сухожилията по време на първоначалното лечение те не се възстановяват. Търсенето на чужди тела трябва да се извършва много внимателно. Отстранете части от дрехи, големи чужди тела, свободни костни фрагменти.

Не търсете чужди тела през непокътнати тъкани. При отстраняване на нежизнеспособна тъкан е важно да се запазят преминаващите нерви и непокътнати съдове. Всички дейности се извършват внимателно и внимателно.

Проходимостта на големите съдове трябва да се възстанови с помощта на временно протезиране или съдов шев или пластика. При последователно извършване на дисекция и изрязване на нежизнеспособни тъкани се създават условия за отхвърляне на неизбежно оставащите острови от умиращи тъкани, за последващо почистване на раната и нейната регенерация.

Преди края на хирургическата обработка на раната, съдовете, нервите и сухожилията трябва, ако е възможно, да бъдат покрити с меки тъкани, за да се предотврати тяхното изсушаване и допълнително нараняване. Трябва да се осигури добра хемостаза. Ставните кухини са затворени. Ако синовиумът е зашит

обвивка, след това затворете капсулата на ставата. Кожата и подкожната мазнина не се зашиват. Не забравяйте да дренирате раните. При дълбоки огнестрелни рани е показан дренаж с промивка.

Хирургично лечение на рани в такъв обем обаче не винаги може да се извърши. Освен това има категория рани, които не се нуждаят от изрязване, например множество рани, които са ограничени до кожата и подкожната мастна тъкан. Видът и броят на патогените, анатомичният регион, естеството на раната определят както времето на развитие, така и характеристиките на хода на усложненията на раната. Опитът показва, че при всякакви обстоятелства е необходимо да се стремим да направим хирургично лечение възможно най-бързо.

Късното хирургично лечение се извършва като цяло по същите правила като ранното, но понякога се свежда до просто почистване на раната от мръсотия, остатъци от раняващ снаряд и отстраняване на некротични тъкани. Заливите и джобовете, инфектираните хематоми и абсцеси се отварят внимателно и се изпразват, като се осигуряват условия за добро изтичане на секрета от раната.

При тежък оток на крайника се правят надлъжни разрези с дисекция на фасцията.

Тъканите по правило не се изрязват, тъй като не може да се изключи възможността за генерализиране на инфекцията.

По този начин късното хирургично първично лечение е такава оперативна интервенция, която се предприема за рана, която вече е усложнена от развитието на ранева инфекция, която се определя главно въз основа на клинични данни. Такова хирургично лечение осигурява отваряне на канала на раната, отстраняване на некротични тъкани, детрит от раната, гной и създава условия за добър дренаж.

Времето, след което хирургичният дебридман се превръща от ранен в късен, е чисто условен фактор. Тук на първо място трябва да се вземат предвид клиничните прояви на раневия процес, а не времето, изминало от момента на нараняване.

След PHOR е задължително парентералното приложение на широкоспектърни антибактериални лекарства за 3-5 дни.

ИНФЕКЦИЯ НА РАНА

Всички рани (с изключение на операционните) са предимно замърсени с микроби. Въпреки това, развитието на инфекциозен процес в тялото (както локално, така и общо) не се наблюдава при всички наранявания. В патогенезата на раневата инфекция съществена роля играят броят, състоянието и реактивността на микроорганизмите, от една страна, естеството на биологичните, физико-химичните промени в субстрата на раната и състоянието на общата имунологична защитна реакция на организма. , от друга. От голямо значение за развитието на инфекцията е вторичното микробно замърсяване на раната, чиято профилактика

Ориз. 184. Типични превръзки: а - превръзка

Ориз. 184 (Продължение). Типични превръзки: b - шал; c - мрежеста тръбна превръзка

задължително при първа помощ и по време на цялото последващо лечение. Всяка рана трябва да бъде затворена със защитна асептична превръзка (фиг. 184).

Колкото по-рано се постави превръзката, толкова по-добре заздравяват раните. В спокойни условия в хирургичните зали на поликлиники, в травматологични центрове,

Ориз. 185. Индивидуален превързочен пакет: 1 - края на превръзката; 2 - фиксирана подложка; 3 - антисептичен слой; 4 - подвижна подложка

в здравни центрове и санитарни постове на фабрики, фабрики и селскостопански производства винаги трябва да се съхраняват стерилни превръзки. Във военно време персоналът на военните части е снабден със стерилни индивидуални превръзки (фиг. 185), които, ако е необходимо, се използват за оказване на само- или взаимопомощ.

Преди да приложите превръзка, е необходимо да изложите зоната на раната. За да направите това, те отстраняват или изрязват (за предпочитане по шева) дрехи, бръснат или отрязват косата около раната, отстраняват кръвта от кожата около раната и намазват краищата на раната с алкохолен разтвор на йод. Преди третиране на кожата раната не трябва да се измива с никакви разтвори, тъй като това неизбежно ще доведе до разпространение на микроорганизми в по-дълбоките части на раната. Само в случай на рязко замърсяване на повърхността на раната с парчета пръст, парчета дърво и други предмети, можете внимателно да ги отстраните със стерилни пинсети или марлен тампон.

Едно от основните условия за правилното поставяне на превръзка върху рана е да се предпази частта от превръзката, обърната към раната, от замърсяване. Не можете да докосвате тази страна на превръзката с ръцете си, както и да я премествате върху тялото на ранения, тъй като това ще наруши стерилността.

При наличие на две или повече рани, разположени на противоположни повърхности на тялото или разположени от една и съща страна, но на разстояние, всяка от тях се обработва и покрива със стерилен материал поотделно. Много по-лесно и по-удобно е при оказване на първа помощ да се използва индивидуална превръзка, която се състои от два зашити памучно-марлеви тампона и превръзка. Една от подложките е прикрепена към края на превръзката неподвижно, а втората може да се движи по превръзката на необходимото разстояние. Опаковката съдържа и ампула с алкохолен разтвор на йод, увита в памучна вата и щифт за фиксиране на края на превръзката след поставяне на превръзката.

Ако има една рана, върху раната се поставят памучни тампони и се превързват, като свободният край на превръзката се закрепва с щифт. Ако има две рани, тогава първо по-недостъпната рана се затваря с фиксирана подложка, след това втората подложка се премества по превръзката, втората рана се затваря с нея и двете подложки се фиксират с превръзка. За рани с голяма площ от увреждане на меките тъкани е показана надеждна транспортна имобилизация.

Мощно средство за предотвратяване на инфекция на раната е въвеждането на масивни дози широкоспектърни антибиотици (гентамицин, оксацилин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим). При локализиране на рани в областта на таза, бедрата, задните части, когато съществува заплаха от замърсяване на рани с чревна микрофлора, е показано използването на мономицин, канамицин. При открити наранявания на костите и ставите е за предпочитане да се прилага антибиотик от тетрациклиновата група; антибактериалното действие се засилва чрез инфилтрация на техните разтвори (с новокаин) тъкани около раната.

При рязко замърсяване на рани, особено с пръст, тор и др., е показано профилактичното приложение на антигангренозен серум (също стриктно съгласно инструкциите). Профилактичната доза антигангренозни серуми съдържа следните компоненти:

1) серум срещу кл. perfringens- 10 ООО АЕ;

2) серум срещу кл. едематис - 15 LLC AE;

3) серум срещу кл. септикум- 5000 AE. Само 30 000 AU.

Най-опасните усложнения на острия период на нараняване включват анаеробна инфекция. Вероятността от развитие на това усложнение се увеличава при открити раздробени фрактури с раздробяване на меките тъкани, особено при остри нарушения на локалното кръвообращение, наличие на некротични тъкани и чужди тела.

Ранен характерен признак за развитие на анаеробна инфекция е силна, пронизваща болка в областта на увредения сегмент на крайника. Болката се появява, като правило, на фона на относително благополучие, няколко часа след хирургично лечение (или тоалетна) на раната, репозиция и фиксиране на фрагменти. Болките са постоянни, не се облекчават от лекарства, не изчезват след дисекцията на гипсовата превръзка и отслабването на всички други видове превръзки. Болката нарушава почивката и съня на пациента. По-късно към тях се присъединява прогресивно нарастващ оток (от периферията към центъра), лилаво-цианотичен цвят или рязка бледност на кожата, тъканен крепитус (натрупване на газ), признаци на клинична картина на токсично-инфекциозен шок. При изтрити форми и постепенно развитие на патологичния процес диагнозата се изяснява с помощта на бактериологично изследване.

Лечението трябва да бъде енергично и незабавно. Ако се подозира анаеробна инфекция, жертвата се извежда от съблекалнята или операционната зала, гипсовата превръзка се отстранява, шевовете на раната се отварят и тъканите се изследват в пълна дълбочина.

При явни признаци на газова гангрена, меките тъкани се разрязват широко до костта с отваряне на всички фасциални обвивки ("лампови" разрези). Ако патологичният процес прогресира, тогава се извършва ампутация на 15-20 cm проксимално от засегнатите тъкани. Такива пациенти се нуждаят от дългосрочно интензивно лечение.

Рани с малка площ на увреждане, като правило, лекуват с първично намерение след прилагането на горните мерки. За рани с голяма площ на увреждане, задължително пълноценно първично

най хирургично лечение (изрязване на нежизнеспособни тъкани, дисекция на тъкани по канала на раната, отстраняване на чужди тела, механично отстраняване на микробната флора чрез обилно измиване на раната с антисептични разтвори, внимателно спиране на кървенето, възстановяване на анатомичната цялост на носни кърпи).

Оптималното време за първично хирургично лечение е първите 6-8 часа след нараняването. При профилактична употреба на антибиотици тези периоди могат да бъдат увеличени до 1 ден. Раната може да заздравее с първично натягане, вторично натягане, под краста.

Зарастването на рани чрез първично намерение се случва, когато ръбовете му са плътно затворени и няма кухина. Такова заздравяване се счита за най-благоприятно, тъй като се случва възможно най-скоро, полученият белег има линейна форма, не е споен с подлежащите тъкани, е подвижен и безболезнен.

Зарастването чрез вторично намерение се случва, когато има дефект в тъканта и невъзможност за сближаване на ръбовете, когато зашиването е отказано по някаква причина (развитие на инфекция в раната) или поради тъканна некроза и разминаване на ръбовете.

По този начин всяка гнойна рана зараства с вторично направление, но не всяка рана с вторично насочване развива гноен процес. Въпреки това, на повърхността на раната по време на заздравяването с вторично намерение, като правило, има патогенни (патогенни) микроорганизми. Следователно такива пациенти трябва да бъдат изолирани от пациенти след "чисти" операции, тоест без открити рани.

Неблагоприятните условия за зарастване на рани, в допълнение към тяхната инфекция, включват продължителността на процеса на раната. Впоследствие такива пациенти образуват обезобразяващи, болезнени белези, споени с подлежащите тъкани. Те често имат склонност към разязвяване.

Зарастването на рани под крастата се извършва при повърхностно увреждане с малък дефект на кожата (ожулвания). На повърхността се натрупва ограничено количество кръв, лимфа и парчета тъкан. Поради изсъхването на тези елементи на мястото на увреждане се образува краста, под която протича процесът на зарастване на раната, сякаш под превръзка. След отхвърляне под него се появява прясно епителизиран белег. Освен това, тя може да бъде плоска, т.е., зараснала от първично намерение, или по-груба, възникнала по време на зарастване от вторично намерение.

Принципът на индивидуален подход към ранените остава непоклатим. Ако първичното (ранно или късно) хирургично лечение не е достатъчно, което е доста вероятно при тежки наранявания, тогава, според показанията, се предприема вторично хирургично лечение, чиито цели практически съвпадат със задачите на първичното един.

Тетанус. Тетанусът е тежко усложнение на всеки раневи процес. причини. Причинителят е анаеробен спороносен бацил (Cl. тетани), прониква в тялото чрез всякакви увреждания на кожата и лигавиците, засяга главно централната нервна система.

Признаци: рано - неразположение, дърпаща болка в раната и фибриларно потрепване на съседни мускули, повишена раздразнителност на пациента, фиксация, затруднено преглъщане; късно - тонични и тетанични гърчове (опистотонус) на мускулите на главата, крайниците и торса, силна мускулна болка, прехапване на езика, тахикардия, хипертермия, хиперсаливация, изпотяване, симптомите на Kernig и Lasegue са положителни. Пациентите са в съзнание и са много раздразнителни, най-малкият шум, ярка светлина, всякакви други дразнещи фактори моментално предизвикват атака на генерализирани гърчове.

Инкубационният период на тетанус продължава средно 6-14 дни, но при тежка форма - 12-24 ч. Смъртта настъпва от асфиксия (продължителен спазъм на дихателната мускулатура, ларингоспазъм, аспирация, подуване и прибиране на езика, парализа на дихателен център), остра сърдечно-съдова недостатъчност (сърдечна парализа, колапс) или от усложнения (пневмония, белодробен ателектазен оток, рани от залежаване, сепсис).

Лечение. При първите признаци на тетанус пациентите се хоспитализират в отделението за интензивно лечение и реанимация (в отделна стая, като се елиминират всички дразнещи фактори, доколкото е възможно). Не забравяйте да извършите под обща анестезия (!) Вторична хирургична обработка на раната, инфилтрирайте близките до раната тъкани с тетаничен токсоид (3-10 хиляди AU), не зашивайте раната, дренирайте широко и активно, използвайте протеолитични ензими ( химотрипсин, терилитин, трицелин), адсорбенти (въглен, гел вино).

Интрамускулно се инжектират веднъж 50-100 хиляди AE антитетаничен серум, 900 ME (6 ml) антитетаничен човешки имуноглобулин.

Антиконвулсивната терапия включва въвеждането на невролептици (хлорпромазин ["аминазин"], дроперидол), транквиланти (диазепам ["седуксен"), хлоралхидрат, антихистамини и антиалергични лекарства (дифенхидрамин ["дифенхидрамин"], прометазин ["пиполфен"] , хлоропирамин ("Suprastin")), аналгетици (тримеперидин ("Promedol")).

При остра дихателна недостатъчност пациентите се прехвърлят на контролирана механична вентилация с въвеждане на мускулни релаксанти (тубокурарин хлорид, суксаметониев йодид ["Diplacin"]). Хиповолемията и ацидозата се елиминират чрез интравенозна инфузия на колоидни и физиологични разтвори (декстран, хемодез, лактазол, рингер-лактат, тризол). За поддържане на сърдечно-съдовата дейност се използват вазопресори (ефедрин, фенилефрин ["Мезатон"], норепинефрин), сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон), антикоагуланти.

Необходимо е да се осигури сондово хранене (нарушение на преглъщането!), И с пареза на стомашно-чревния тракт - парентерално. Антибактериалното лечение се провежда за профилактика и лечение на усложнения. В превенцията на рани от залежаване водеща роля принадлежи на внимателните санитарни и хигиенни грижи.

Възстановяващите се пациенти също трябва да бъдат имунизирани срещу тетанус, тъй като това заболяване не оставя имунитет. Анатоксин се прилага трикратно по 0,5 ml: преди изписване, след това след 1 1/2 и 9-12 месеца.

За предотвратяване на тетанус, всички преди това неимунизирани жертви с открити наранявания (изгаряния, измръзване) се инжектират интрамускулно с 450-900 IU човешки тетаничен имуноглобулин, а при липса на него - 3000 AU серум от тетаничен токсоид (според инструкциите). Активната имунизация се извършва чрез интрамускулно инжектиране на 1 ml тетаничен токсоид след 4-6 седмици. - 0,5 ml, след 9-12 месеца. - 0,5 мл. Ако пациентът е бил имунизиран преди това, тогава те са ограничени само до въвеждането на 1 ml токсоид.

Специфичната профилактика надеждно гарантира жертвите на болестта тетанус.

АМПУТИ ПРИ ТРАВМИ

Ампутацията на крайници трябва да се счита за осакатяваща хирургическа интервенция, която причинява тежка физическа и морална травма на жертвата. Той изпълнява две основни задачи: спасяване на живота на пациента и създаване на пън, който да осигури условия за използване на протезата с максимален функционален ефект.

Има първични и вторични показания за ампутация. Първичните са:

Нежизнеспособност на крайника в резултат на обширността на неговото увреждане (смачкване, авулсия или унищожена дистална част на крайника, висяща върху кожно-фасциалното ламбо);

Увреждане на главния съд на крайника или нарушено кръвоснабдяване на крайника със симптоми на гангрена и исхемична контрактура в резултат на късна хоспитализация (6-8 часа след съдова травма);

Груби кръгови изгаряния на крайника от IV степен с явни признаци на неговата нежизнеспособност, както и дълбоки изгаряния на костите и ставите;

Измръзване на крайник от IV степен, когато се появи демаркационна линия.

Вторичните показания за ампутация включват инфекциозни усложнения на рани:

Анаеробна инфекция, усложнена от гангрена на крайника, която представлява заплаха за живота на пациента;

Сепсис поради хроничен остеомиелит с увреждане на ставите;

Повтарящо се кървене, свързано с ерозия на кръвоносните съдове на базата на гнойни усложнения.

Ампутацията на крайник по първични показания при ранен в състояние на шок носи допълнителна травма и по този начин влошава състоянието на жертвата. Следователно, преди операцията е необходимо да се извършат пълни антишокови мерки, а самата интервенция трябва да се извърши под надеждна анестезия.

Ампутацията по вторични показания се извършва с относително пълна и надеждна стабилизация на основните жизнени функции на тялото.

Важен момент при ампутацията е желанието да се създаде опорен пън за по-нататъшна възможност за протезиране на крайниците, следователно броят на загубените стави на крайниците и дължината на пъна са от голямо значение за пациента.

Нивото на ампутация обикновено се определя от степента на костна деструкция и нежизнеспособност на меките тъкани. Трябва да се отбележи, че с обширни

Ориз. 186. Тримоментен (конус-кръгов) метод на ампутация на бедрото според Н. И. Пирогов (a-e - етапи)

Ориз. 187. Етапи на клапна ампутация на бедрото (a-e)

Ориз. 188. Адхезивна тракция на кожата на бедрото (a), рамото (b), крака с чорап, залепен за него (c)

Ориз. 189. Кожни разрези за ампутация на горен крайник

Ориз. 190. Разрези за изолиране на ръката, изолиране и ампутация на пръстите на ръката

наранявания на крайници и огнестрелни рани, когато се определят индикации за ампутация, тя се извършва като последен етап от първичната хирургична обработка на раната.

Има четири начина на ампутация: едноетапна, двуетапна, триетапна (фиг. 186) и пачуърк (фиг. 187). Съдовете обикновено се завързват с копринена или синтетична лигатура. Нервите се отрязват и техните окончания се третират, за да се забави образуването на невроми, докато се образува пънчето на крайника.

Ориз. 191. Разрези за ампутации на долните крайници: а - разрези за ампутация на бедрото; b - разрези за образуване на кожно-фасциално ламбо от тъканите на бедрото, които трябва да бъдат ампутирани; в - ампутации на подбедрицата с предни и задни клапи със същия размер; d - нива на ампутация на крака: 1 - според Garanzho; 2 - според Лисфранк; 3 - според Бона; 4 - според Chopard; 5 - разрези за ампутация на крака; 6 - разрези за дезартикулация на пръстите

Ориз. 192. Дезартикулация на ръката (а), ампутация на предмишницата според S. F. Godunov (b), ампутация на пръстите (c)

Ориз. 193. Техника на дезартикулация на стъпалото по Lisfranc (a-d), екзартикулация на първия пръст (d-h)

Ориз. 194. Остеопластична ампутация на подбедрицата според Н. И. Пирогов (a-d), фасциопластичен метод за ампутация на подбедрицата според V. D. Chaklin (d-g)

Има няколко начина за лечение на нервен пън:

1) Метод на Beer - пънът се затваря с клапа от черупката на периневриума;

2) метод на Chapple - пънчето се затваря със собствена нервна обвивка, предварително изместена до пресечната точка на самия нерв;

3) методът на Movshovich - зашиване на пресечения нерв към мускулите.

Пресичането на костта се извършва по-често по метода на Petit - рязане на нивото с периоста и изглаждане на неравностите на костните стърготини с рашпил. Не се прилагат шевове върху пънчето. Раната е хлабаво опакована с антисептичен мехлем.

За да се предотврати развитието на порочен коничен пън, се прилага адхезивна тракция към дисталния край на ампутирания крайник, за да се доближат краищата на раната и нейното гладко зарастване (фиг. 188).

Пачуърк методите за ампутации се използват, когато е възможно да се изрежат кожно-фасциални клапи с достатъчна дължина от предната, задната или страничната повърхност на сегмента на крайника. В същото време се отчита естествената контрактилност на кожата (фиг. 189-193).

След като раната на пънчето зарасне, на жертвата се поставят протезни крайници. Проблемът с първичното протезиране се решава чрез консултация с протезист.

Беше отбелязано, че годишно около 12 милиона души се регистрират в болниците на страната с различни рани, натъртвания и усложнения, свързани с инфекции на рани. Ако разгледаме лечението, тогава инфекцията на раната е доста сложен набор от реакции, които бързо започват да се развиват в тялото в отговор на факта, че тъканите са били увредени. Това се случва, защото патогенните бактерии и микроорганизми започват активно да се размножават в раната. Тетанусът и сепсисът се считат за тежки форми на инфекция на рани, а причинителите са стафилококи, чревни и. Трябва да се отбележи, че бактериите и организмите почти винаги навлизат в раната, но ако тялото ви има достатъчна устойчивост и тъканите на раната са претърпели навременна антисептична обработка и хирургическа интервенция, ако е необходимо, инфекцията може да не настъпи.

Какво е инфекция на раната?

Признаци на инфекция на раната са подуване, зачервяване, треска и болка. Всички тези признаци показват, че имунната ви система се бори с нахлуващите микроорганизми, като бързо произвежда антитела за борба. Треска, втрисане, подути лимфни възли и левкоцитоза също се считат за чести симптоми на инфекция на раната. Когато се появи треска, е необходимо спешно да се установи причината за това. Колкото по-рано се диагностицира инфекцията, толкова по-бързо и по-ефективно ще бъде нейното лечение.

Фактори, предразполагащи към инфекция на раната. Вирулентността, патогенността, видът и броят на патогените, попаднали в раната, се считат за решаващи за началото на развитието на инфекция на раната. Микроорганизмите и бактериите, които попадат в раната, бързо намират най-оптималното местообитание за себе си. Ето защо състоянието, възрастта и произходът на раната са важен предразполагащ фактор. Тъй като по степента на замърсяване, условията на кръвоснабдяване и количеството на засегнатата тъкан може да се прецени колко бързо ще работят местните защитни механизми и колко ефективни ще бъдат. Ефективността на защитните механизми зависи от общото състояние на имунната система, възрастта, метаболитните нарушения, дали има злокачествени тумори, както и от лошото хранене и общото влошаване.

Лечение на инфекция на рани.

Инфекцията на раната се лекува чрез предписване на следните видове лекарства, по-специално мехлеми, като мехлем Вишневски, ихтиол, тетрациклин, стрептоцид, гентамицин и фурацилин. Дали да се даде предпочитание на едно от горните лекарства за лечение, мехлем или друго лекарство, може само лекар след подробен преглед на засегнатата област и медицинско мнение. Горните лекарства за лечение на инфекция на рани са зад кулисите традиционни, но има и други по-модерни средства за лечение на инфекция на рани. Например, назначаването на един от съществуващите в момента видове терапия или използването на ацикловир маз за лечение, лекарства, които съдържат амиксин, рибаверин, мупорицин, оксолин.

Не по-малко ефективно лекарство, декспантенол, се радва на широко доверие сред специалистите, което се предписва главно за лечение на асептични следоперативни рани, ожулвания, трофични язви и изгаряния. Ако възникне инфекция на следоперативни рани, в този случай се предписва цинков хиалуронат в комбинация с терапия, която подобрява регенерацията на тъканите. Разбира се, лечението с мехлеми няма да бъде ефективно без използването на антибиотици. Въпреки че редица проблеми са свързани и с външната употреба на антибиотици. Тъй като поради наличието на различни дифузионни бариери в раната, по-специално гной и некроза, проникването на инфекциозни агенти в дълбочина е трудно, което значително увеличава риска от развитие на резистентност. На повърхността на раната се създава висока концентрация на антибиотици, но тази концентрация намалява значително с дълбочината. А именно в дълбините има част от бактериите, които също трябва да бъдат унищожени, за да се предотврати тяхната устойчивост. Следователно инфекцията на раната трябва да се лекува комплексно и под строг контрол на специалисти.

Предотвратяване на заболявания.

Добрата превенция на инфекцията на раната е максималното предотвратяване на навлизането и осеменяването на бактерии в раната, тъй като самият процес на лечение е насочен към унищожаване на бактериите и намаляване на микрофлората на засегнатата област. Необходимо е стриктно да се спазва асептиката на раната, за да се избегне вторична инфекция. Други мерки за профилактика и лечение пряко зависят от естеството на раната. Ако раната е с първично заздравяване, тогава би било подходящо да се осигури изтичане на секрета чрез отваряне на конците и източване на раната. Ако раната принадлежи към категорията на вторичното зарастване, тогава хирургичното лечение на раната ще бъде подходящо, тук се отстраняват нежизнеспособни тъкани и некроза, джобовете на раната се отварят широко и чуждите тела, ако има такива, се отстраняват.

Антисептиците се използват като мярка за унищожаване на микроби, но това винаги е усложнено от редица проблеми. Ефективността на антисептичните лекарства се признава за доста ограничена, но има цял списък от странични ефекти, които забавят заздравяването на рани. Сред страничните ефекти могат да бъдат посочени в различна степен изразена цитотоксичност по отношение на имунокомпетентни клетки, фибробласти и епителни клетки, оцветяване на рани, болка, развитие на резистентност и алергизация. Всички горепосочени ефекти усложняват наблюдението на състоянието на раната и затрудняват даването на възможно най-ясна оценка на заболяването.

Не забравяйте, че лекарствата, които лекуват инфекция на рани: мехлеми или други средства, трябва да се използват стриктно под наблюдението на лекари, спазвайте всички предписания и режими.

Процесът на раната е сложен набор от биологични реакции в отговор на увреждане на органи и тъкани, обикновено завършващи с тяхното заздравяване. Придружава се от деструктивни и регенеративни процеси в тъканите, които образуват раната и в съседство с нея.

Всяка рана, нанесена извън операционната без спазване на правилата за асептика, трябва да се счита за бактериално заразена. Има първично замърсяване, възникващо по време на нанасяне на раната, и вторично замърсяване, свързано с нарушаване на правилата за асептика по време на превръзки и операции или във връзка с разпространението на нозокомиална инфекция.

Наличието на микроби в раната не винаги предизвиква инфекциозен процес. Последният се развива, когато има дисбаланс между микробите, които замърсяват раната, и защитните сили на макроорганизма. С развитието на инфекциозен процес в раната, за разлика от бактериалното замърсяване, микробите се разпространяват в дълбините на жизнеспособните тъкани, в лимфните и кръвоносните съдове.

Разпознаването на заплахата от инфекция на раната по същество се свежда до идентифициране на признаци на неблагоприятна първа фаза на процеса на раната (фазата на възпаление):

Бързо увеличаване на травматичния оток с признаци на тъканна исхемия - промяна в цвета на кожата (бледност, цианоза или "мраморност"), поява на епидермални мехури с хеморагично съдържание;

Силна, пулсираща болка в раната 1-2 дни след нараняването;

Рано, 1-2 дни след нараняване или операция, повишаване на телесната температура до 38 С и броя на левкоцитите до 1510 9 /l.

Тези симптоми показват развитие на хиперергичен възпалителен отговор и изискват активни превантивни мерки.

Рязко увеличава риска от инфекция на рани първична исхемия на тъканите (разкъсване на артерия, турникет), замърсяване на рани с пръст, наличие на чужди тела, шок и късна помощ. Комбинираните (особено черепно-мозъчни) наранявания правят възможни тежки системни инфекциозни усложнения, предимно белодробни.

Класификация на инфекциозните усложнения на рани и наранявания:

Локални инфекциозни усложнения:

Аеробна (гнойна) инфекция;

анаеробна инфекция.

Генерализирани инфекциозни усложнения (сепсис, причинен от аеробни и анаеробни микроорганизми).

Специален вид хирургична инфекция е тетанусът.

Диагнозата на развита (обикновено 5-7 дни след нараняване) инфекция на раната се основава на местни и общи симптоми.

Динамиката и последователността на появата им позволява да се прецени дали има нагнояване на раната или инфекция на раната. Много образно пише за такава разлика през 1865 г. N.I. Пирогов: „Важно е да се знае не само наличието на гной, но и нейното качество ... Общите явления, тяхната септична, тифозна или злокачествена природа винаги ни карат да приемем, че гнойта също ще бъде с лошо качество, разумна, кървава, смесена с есхари и остатъци от мъртви тъкани .. .. Но най-правилно е да се заключи за свойствата на гнойта от обективни локални явления. Вероятно можем да кажем, че ще бъде с лошо качество: а) когато има остър гноен оток в близост екстравазати; б) когато натрупването на кръв или гной се намира в близост до органи, съдържащи газове и остри, корозивни течности, и още повече, ако тези органи са увредени; в) когато развитието на газове внезапно се появи в самия абсцес.

Трудно е по-точно да се разграничи инфекцията на раната от нагнояването на раната, като фаза на неусложнения раневи процес.

а) преобладаването на локалните симптоми и слабата тежест на общите отразява оставащата ефективност на резистентните фактори и показва локализацията (ограничаването) на инфекциозния процес;

б) ако клиничните прояви на инфекциозния процес започват с общи симптоми, главно поради действието на екзотоксини, тогава тялото е загубило до известна степен способността си да локализира и потиска патогените. Диагнозата на инфекция на раната в този случай не трябва да предизвиква съмнение;

в) ако от самото начало флората на раната е представена от грам-отрицателни ендотоксични микроби, тогава общите прояви на инфекция в някои случаи се забавят (няма екзотоксин) и достигат клинична тежест само след активното възпроизвеждане на патогена в местните тъкани и техния пробив (ендотоксин) в съдовото русло. Подобни ситуации възникват при тежки затворени наранявания и със затворен шев на рана след операция, когато водещият път на инфекция е ендогенен (т.е. от чревен произход).

Флегмон в близост до рана.Общите симптоми на инфекция на раната са представени от повишаване на телесната температура до 38 градуса или повече, влошаване на благосъстоянието, тахикардия, намален апетит, влошаване на лабораторните показатели (повишаване на левкоцитоза, лимфопения, промяна в броят на левкоцитите вляво, повишаване на ESR и др.). Общият клиничен кръвен тест е изключително информативен тест: - неутрофилията показва активността на остър възпалителен процес, лимфопенията показва състояние на имуносупресия и стрес, наличието на еозинофили на този фон показва относителна надбъбречна недостатъчност и изчерпване на адаптивния отговор.

Локалните симптоми се изразяват в увеличаване на отока, хиперемия, повишена болка в обиколката на раната, увеличаване на регионалните лимфни възли, лимфангит, тромбофлебит. При изследване на рана, разредена с куки, се вижда гнойно-фибринозно покритие, тъканите могат да бъдат сиви, безжизнени. Понякога липсата на гной подвежда младите лекари, въпреки че по цвета вече може да се прецени за жизнеспособността на тъканите и дали е необходимо хирургично лечение. Описаните симптоми са характерни за флегмона в близост до раната, която е практически задължителен компонент на всяка клинична форма на локална инфекция на раната.

Абсцес на канала на ранатапредставлява прехода на нагнояване на стените на канала на раната в инфекция на раната (появата на флегмон в близост до раната) поради изолацията на кухината на раната и нарушеното изтичане на гной. Проявява се чрез образуване на болезнен инфилтрат в областта на увреждането, заобиколен от зона на флегмон.

Особено трудно е да се диагностицира гноен оток. Най-характерно за тази форма на ранева инфекция е несъответствието между общото тежко състояние на ранения и вида на раната, както и образуването на инфилтрати на разстояние от раната. Локално определени бавни, цианотични гранули, понякога без гноен секрет. Подозирайки гноен поток, трябва да вземете предвид местоположението на раната, позицията на пациента в леглото, позицията на крайника и да решите в каква посока може да се разпространи гной. След като откриете инфилтрат чрез палпация, е необходимо да го пробиете с дебела игла. При наличие на гной е необходимо да се отвори ивицата и след това, ако е необходимо, да се направи допълнителен разрез (контраотвор) или да се разшири раната. Липсата на гной в пунктата не трябва да успокоява хирурга. Ако естеството на инфилтрата остава неясно, няма тенденция за разрешаване, състоянието на пациента не се подобрява - има всички показания за хирургично лечение. Изброените форми представляват остра ранева инфекция.

Хронична инфекция на ранипроявява се главно чрез образуване на фистули. Най-често плътната съединителна тъкан (фасциит, тендовагинит) или кост (остеомиелит) е изложена на микробно увреждане. Можем да говорим и за хронично нагнояване, когато мекотъканен или костен секвестър или чуждо тяло, попаднало в кухината на раната, се подлага на стопяване и елиминира инфекциозния процес в околните живи тъкани. Във всички случаи наличието на фистула показва наличието на поддържаща причина, която организмът не може да отстрани сам. Грешка е дългосрочното лечение на хронични форми на инфекция на рани с превръзки. Следователно комплексните диагностични изследвания (рентгенография, фистулография) само изясняват диагнозата, а не индикации за операция.

Етиологичната диагноза може условно да се извърши въз основа на клиничната картина на гнойни усложнения, причинени от определени патогени:

Стафилококовата гнойна инфекция се характеризира с кремообразна светла гной без силна миризма и склонност към образуване на абсцес;

Pseudomonas aeruginosa се характеризира със синьо-зелена гной със специфична миризма, лизис на трансплантирани клапи, липса на епителизация, подкопаване на ръбовете на раната, повишено кървене;

Грам-отрицателната флора се придружава от образуването на тъмно сива, сиво-зелена, кафеникава гной, обикновено с неприятна миризма, което показва наличието на анаеробен компонент на инфекцията.

Колкото по-дълго е времето от момента на нараняване и първите признаци на инфекция, толкова по-голяма е вероятността от присъединяване на грам-отрицателна флора. Клиничните прояви, които са патогномонични за анаеробния инфекциозен процес, ще бъдат разгледани в специален раздел.

Точното определяне на етиологичния фактор дава бактериологично изследване. Вземането на проби от материал за културите трябва да се извършва от дълбоките слоеве на раната, ако е възможно от парчета от стената на раната след отстраняване на секрета от раната, тъй като патогените на инфекцията на раната, които се размножават в тъканите, често се различават от микробите, които растат на повърхността на раната. Необходимо е да се определят не само качественият състав и антибиограмата, но и количествените показатели на микрофлората. Критичното ниво е съдържанието на повече от 10 6 бактерии в 1 g тъкан. Увеличаването или намаляването на този показател в динамиката на лечението показва тенденция в развитието на инфекциозния процес.