Хроничната обструкция на дванадесетопръстника на ниво Treitz лигамент е полиетиологична и нейната диагностика не винаги е проста. Значителни трудности представляват лечението на тези пациенти и изборът на хирургична интервенция, особено в острия стадий на заболяването на фона на тежки усложнения.

Ако няма стомашно кървене и диагнозата е ясна, тогава е необходимо да се разтовари дванадесетопръстника с помощта на назогастрален дренаж в позицията на пациента от лявата страна с повдигнат край на леглото. Държани парентерално хранене, влезте голям бройпротеини и соли.

При хроничен и сравнително спокоен ход на заболяването се използват периодично сондиране на стомаха и дванадесетопръстника, физиотерапия и терапевтични упражнения. Липсата на ефект от такова лечение принуждава да се прибегне до операция. Според публикуваните данни индикациите за оперативно лечение се поставят различно от различните автори. Ya.D.Vitebsky оперира 31 от 72 пациенти със синдром на дуоденална артериомезентериална обструкция E.M.Blagitko оперира 155 възрастни и 36 деца от 291 пациенти с хронична дуоденална обструкция (CDD) и лекува 100 пациенти с консервативни методи. М. В. Репин оперира 121 (75%) от 160 пациенти. S. Lee и J. Mangla от 146 такива пациенти са оперирали само 8 (5,5%).

Както вече посочихме, хирургическата тактика не е еднаква. Така че, при непълен завой на червата, G. A. Bairov [I] препоръчва дисекция на срастванията и мобилизиране на цекума, последвано от преместването му в лявата половина коремна кухина. V. D. Fedorov и I. L. Bilich използват метода на Doletsky, при който възходящото дебело черво се премества в лявата половина на коремната кухина, поставя се до и успоредно на низходящото дебело черво и се фиксира към задната коремна стена. В този случай цялото тънко черво се намира отдясно.

При обструкция на дванадесетопръстника, причинена от наличието на допълнителен контур или прекомерна подвижност, С. А. Шалимов и В. Ф. Саенко мобилизират всички части на дванадесетопръстника, началния контур на йеюнума, изправете допълнителния контур, отстранете го вляво от корена на мезентериума на тънките черва с последваща фиксация към напречния мезентериум дебело черво.

При артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника много автори прибягват до странична анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума вдясно от гръбначния стълб. Някои автори допълват дуоденоеюноанастомозата с междучревна анастомоза, други препоръчват формирането й по Y-образен начин на изключен контур, а Я. Д. Витебски предпочита напречната антиперисталтична дуоденоеюноанастомоза.

Повечето автори съобщават за доста задоволителни дългосрочни резултати от дуоденоеюностомия. N. Barner и S. Sheran от 161 пациенти след такава интервенция в 78% от случаите са получили добри резултати, а S. Lee и J. Mangla от 50 пациенти само в 4 наблюдения са получили незадоволителни резултати.

В някои случаи се използват по-сложни интервенции. И така, A.P. Mir-zoev предлага операция, която едновременно разтоварва дванадесетопръстника и жлъчната система. За да направи това, авторът пресича йеюнума на 15 cm от лигамента на Treitz, дисталният му край се задушава и води пред напречното дебело черво към жлъчния мехур. Между това черво и жлъчния мехур се прави анастомоза, а с долната хоризонтална част на дванадесетопръстника се образува втора анастомоза със същата бримка на йеюнума встрани. След това проксималния край на пресечения йеюнум се анастомозира с дисталния край встрани на разстояние 30 cm от холецистоеюноанастомозата.

И накрая, за елиминиране на артериомезентериалната обструкция на дванадесетопръстника са предложени редица сложни хирургични интервенции, като например пресичането на дванадесетопръстника в областта на горната мезентериална артерия, последвано от възстановяване на нейната непрекъснатост пред артерията [операция B Робинсън, 1900]. E. Strong, като се има предвид, че причината за обструкцията на дванадесетопръстника е не само компресията от неговата артерия, но и високото местоположение на червата, дисектира перитонеума в областта на лигамента на Treitz, намалява дуодено-йеюналната връзка, след което перитонеума се зашива.

При избора на оперативна интервенция при пациенти с ниска хронична дуоденална обструкция се взема предвид стадия на заболяването, наличието на съпътстваща хронична или остра гастродуоденална язва, остро стомашно-чревно кървене и състоянието на стомашната секреция.

Като операция, разтоварваща дванадесетопръстника, във всички случаи използваме най-простата дуоденоеюноанастомоза. Отдясно на гръбначния стълб се образува фистула с ширина от 3 до 7 cm между най-увисналата ретроперитонеална част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума. Ние отваряме двете черва по посока на техните надлъжни оси и в същото време не придаваме фундаментално значение на изо- или антиперисталтичния метод за образуване на анастомоза, а във всеки случай се фокусираме върху анатомичните условия и действаме както е удобно за опериране. По същия начин решаваме въпроса с налагането на допълнителна междучревна анастомоза. Ако има дори най-малкото съмнение относно безупречността на дуоденоеюностомията, тогава операцията се допълва с анастомоза според Браун. Тъй като ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника няма собствена серозна мембрана, за предотвратяване на неуспех на конците и ретроперитонеален флегмон, считаме за необходимо да се улови серозният слой на мезентериума на напречното дебело черво в конците от самото начало на дуоденоеюностомията образуване. Обръщаме внимание на младите хирурзи към факта, че при дисекция на долния лист на перитонеума на дебелото черво над ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника, той се плъзга много надолу, широко разкривайки стената на дванадесетопръстника, чийто лумен трябва да се отваря чрез друг, отделен от перитонеума, разрез и след това се адаптира с всеки шев към ръба на разреза в стената на дванадесетопръстника. Това обстоятелство усложнява операцията. За да избегнем подобни затруднения, преди разрязване на перитонеума, ние го фиксираме с няколко конеца към стената на дванадесетопръстника по протежение на предвидения разрез. Тази техника позволява след това да се отвори лумена на дванадесетопръстника с един разрез заедно с перитонеума на мезентериума на напречното дебело черво. С описания подход към избора на операция и метода за формиране на дуоденоеюностомия никога не сме имали причина да бъдем разочаровани. Във всички случаи дуоденумът е добре разтоварен, неговият лумен и размерът на стомаха достигат нормални стойности в рамките на 1-2 месеца. Съществува силно убеждение, че при ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника на базата на всякаква механична обструкция в областта на лигамента на Treitz, може успешно да се справи с проста дуоденоеюноанастомоза и да не се прибягва до сложни, често опасни интервенции.

В някои случаи обаче това количество операция е недостатъчно. Подобна ситуация се развива, например, когато пациентите са приети по спешност за масивно стомашно-чревно кървене на базата на ерозивен и улцерозен рефлуксен гастрит, който се развива с ниска обструкция на дванадесетопръстника. Представяме нашето наблюдение.

Пациентът Е., на 34 години, е приет на 25 юни 1994 г. с оплаквания от болка в лявата страна на корема, излъчваща се в кръста вляво, втрисане и обща слабост. Тя се разболява преди 3 дни, когато се появяват остри болки в епигастралната област, гадене, а на 25.06.1994 г. сутринта има черни изпражнения и пациентката губи съзнание. От анамнезата е известно, че от 7-годишна възраст страда от спазми в епигастралната област. При преглед: състояние умерено, намалено хранене, бледа кожа. Пулс 92 bpm за 1 мин. АН 130/80 mm Hg. Изкуство. Коремът не е подут, мек и неболезнен при палпация. Хемоглобин 96 g/l, еритроцити 3.3x1012/l. Извършен FGS: в стомаха голямо количество съдържание под формата на "утайка от кафе" с примес на прясна кръв. Не беше възможно ендоскопът да премине в дванадесетопръстника, но от лумена идва малко променена кръв. Източникът на кървенето не може да бъде открит. Поради продължаващото стомашно-чревно кървене, пациентът е опериран на същия ден. По време на операцията се установява рязко разширение на пилорния канал и целия дуоденум (до 5 см) до лигамента на Treitz. Ретроперитонеалната част на червата е особено разширена и увиснала. В областта на лигамента на Treitz има конгломерат от рязко увеличени лимфни възли, обграждащи горната мезентериална артерия. Единият е отведен за хистологично изследване, като при него е установена умерена лимфоидна девастация. При палпация на възлите на перитонеума се появяват хиперемия и петехиални кръвоизливи ("огнен пламък"), което показва възпаление. Дистално от лигамента на Treitz и конгломерата от лимфни възли, йеюнумът е колабирал и с нормален диаметър. Значително разширените вени на големия и малкия оментум са забележителни. Малко променена кръв продължава да тече от стомаха през сондата, но палпацията не разкрива признаци на язви и тумори нито в стомаха, нито в дванадесетопръстника.

По този начин се установява хронична слаба механична обструкция на дванадесетопръстника поради компресия от увеличените му лимфни възли, усложнена от ерозивен и улцеративен гастродуоденит и масивно кървене. Извършена субдиафрагмална стволова ваготомия, пилоропластика по Heineke-Mikulich, наложена анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума с ширина 4 cm в изоперисталтична посока. При извършване на пилоропластика се изследва лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и се откриват множество кървящи ерозии на лигавицата на стомаха и червата. След операцията на същия ден кървенето спря и не се повтори. На 2-ия ден след интервенцията пациентът е диагностициран с десен пневмоторакс, свързан с многократни опити за пункция на субклавиалната вена. Плевралната кухина е дренирана и след 3 дни дренажът е отстранен, белият дроб е разширен. На 12-тия ден след операцията пациентът е изписан в задоволително състояние. Месец след операцията пациентът е прегледан. Няма оплаквания по време на изследването стомашен сокахлорхидрия се установява чрез метод на титруване. FGS не показва патологични промени в стомаха и дванадесетопръстника. Пълна кръвна картина и данни биохимични изследваниябез функции. След 2 години пациентът е прегледан. Здрави.

При такова масивно дифузно кървене от различни източници, възникнало в резултат на остър ерозивно-язвен гастрит, е трудно да се предложи нещо различно от ваготомия, за да се спре. Стволовата ваготомия при това наблюдение също е показана, тъй като пациентът има признаци на портална хипертония, което, както е посочено, допринася за появата на стомашно кървене от съществуващ източник. Ваготомията на багажника не само потиска стомашната секреция и протеолитичната активност на стомашния сок, но също така значително намалява налягането в порталната вена.

При хронична ниска обструкция на дванадесетопръстника, усложнена от кървене от единични или множество източници, ваготомията с пилоропластика се допълва от зашиване или изрязване на стената на органа на мястото на източника на кървене. Това се отнася за доброкачествени заболявания като хронични и остри гастродуоденални язви, синдром на Малори-Вайс, хемангиоми и др.

Едно от дългосрочните усложнения на дуоденоеюноанастомозата е пептичната язва на фистулата, предпоставка за развитието на която е наличието на високо производство на свободна солна киселина в стомаха.

Най-простият и ефективен начин за предотвратяване на такова усложнение е ваготомията. В тази връзка е много важно при пациенти с хронична дуоденална обструкция да се изследва стомашната секреция преди операцията. Ако пациентът е опериран планирано, тогава най-информативният метод се счита за метод на титруване на изследване на [127] стомашен сок. операционна маса.

Що се отнася до вида ваготомия, изборът му зависи от опита на хирурга и състоянието на пациента. С планираното хирургично лечениеи достатъчен опит на хирурга, препоръчително е дуоденоеюностомията да се комбинира със селективна проксимална ваготомия, както направихме в 3 случая. При недостатъчен опит на хирурга, в случай на спешна интервенция и тежко състояние на пациента, най-ефективна е субдиафрагмалната стволова ваготомия с пилоропластика. Както посочихме по-рано, при ниска обструкция на дванадесетопръстника, почти незаменим симптом е разширяването на пилорния канал с релаксация на пилора. В тази връзка хирургът може да се изкуши да не допълни стволовата ваготомия с пилоропластика, по аналогия с изкуствената пилородилатация, насърчавана от някои автори в последните години. Трябва да се отбележи, че след адекватна разтоварваща интервенция на дванадесетопръстника с неговата обструкция, тонусът на пилорния мускул, както и след принудителното му разтягане, се възстановява много скоро и след това стволовата ваготомия може да доведе до необратима гастростаза. Следователно трункалната ваготомия трябва винаги да се допълва от операция за дрениране на стомаха.

По-горе писахме за случаи на трудна диагноза на ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника, което може да доведе до порочна хирургична интервенция, която рязко влошава хода на основното заболяване. Представяме нашето наблюдение.

Пациент А., на 33 години, е приет на 27 декември 1994 г. с диагноза чревно кървене, чревен тумор, алиментарна дистрофия, анемия". При постъпването се оплаква от многократно повръщане " утайка от кафе", загуба на тегло с 8 кг през последния месец. От анамнезата е известно, че страда от повръщане от 5 години. През 1989 г. е опериран с диагноза стеноза на целиакия. Операцията не донесе облекчение При постъпване състоянието беше изключително тежко, поради храносмилателна недостатъчност, електролитни нарушения и анемия FGS: в стомаха малко количество бистра течност. Лигавицата е бледа, пилорът е в добро състояние, в дванадесетопръстника не се установяват патологични промени. Рентгеновото изследване на стомаха показва: хранопровода и кардията са свободно проходими, стомахът е хипотоничен, има лека деформация в изходния му отдел, гънките на лигавицата са разширени, едематозни, контурите са ясни и равни, лигавицата на луковицата на дванадесетопръстника е едематозна. Първична евакуация - скоро след като спазъмът изчезне, движението на бариев сулфат през тънките черва е бавно. След 24 часа: цялата контрастна маса в дебелото черво. Кръвни изследвания: хемоглобин 34 g/l, еритроцити 1,44x1012/l. Пациентът е подложен на интензивно лечение, поставена е диагноза: артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника, усложнена от тежка алиментарна дистрофия и анемия поради тежко стомашно кървене. pH на стомаха 1,0. След стабилизиране на състоянието на пациента на 10 април 1994 г. той беше опериран при нас. По време на операцията: стомаха, черния дроб, дванадесетопръстника се сливат с мощни сраствания помежду си и с предната коремна стена. Вените на оментума и стомаха са разширени, далакът е с нормални размери. След отделяне на срастванията се установява рязко разширение на стомаха, стената му е атонична, пилорът зее. Ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника е рязко разширена и атонична. Дистално от лигамента на Treitz, йеюнумът е с нормален диаметър. На това място има големи лимфни възли и сраствания, които притискат лумена на дванадесетопръстника. Забележителен е едематозният, желатинообразен вид на стената на стомаха и червата. В коремната кухина бързо се натрупва серозен прозрачен излив. Всички тези промени, съчетани с анемия и рязко изтощение на пациента (той беше отведен в клиниката на носилка), показват алиментарна дистрофия. Като се има предвид високата киселинност на стомашния сок, се извършва ваготомия на субдиафрагмалния ствол и пилоропластика според Heineke-Mikulich. За да се елиминира обструкцията на дванадесетопръстника, наложената анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началния контур на йеюнума. След образуването на анастомозата дванадесетопръстника колабира. Следоперативният курс е благоприятен. Пациентът е изписан на 17-ия ден след операцията в задоволително състояние. След 2 години състоянието е добро, телесното тегло бързо се увеличава. pH на стомаха 3,6.

Както може да се види от горния извлечение от медицинската история, от юношеска възраст пациентът страда от коремна болка и повръщане, най-вероятно поради хронична обструкция на дванадесетопръстника поради артериомезентериален фактор, към който се присъединяват възпалителни и адхезивни процеси. Заболяването не е разпознато, извършена е неоправдана операция - освобождаване на ствола на целиака относно предполагаемата му стеноза. Тази интервенция не само не донесе ни най-малко облекчение, но и рязко влоши хода на заболяването. Състоянието на пациента прогресивно се влошава, повръщането става системно, отслабването прогресира до развитието на алиментарна дистрофия. Към това се добавя алкален рефлуксен гастрит, усложнен от стомашен кръвоизлив и тежка анемия. Хирургическата интервенция под формата на дуоденоеюностомия надеждно елиминира дуоденостазата. Повтарящото се стомашно кървене поради ерозивни лезии на лигавицата в присъствието на агресивна кисела среда в стомаха и портална хипертония бяха спешна индикация за ваготомия с пилоропластика. Адекватността на такава интервенция се потвърждава от надеждно спиране на кървенето, бързо възстановяване на пациента и възстановяване на телесното тегло. Ефективността на ваготомията се доказва от ниското образуване на киселина в стомаха след операцията.

Ето още едно наблюдение, когато при 22-годишен пациент е правилно диагностицирана дуоденална обструкция поради вродена малформация на неговото развитие и, вероятно, артериомезентериална компресия, но е извършена неадекватна хирургична интервенция.

Пациент Д., 39 г., е приет с оплаквания от болезнена болкав левия хипохондриум и гадене. От анамнезата е известно, че от 17-годишна възраст страда от болки в епигастралната област. През 1977 г., поради стомашно-чревно кървене, тя е хоспитализирана в болница в Псков, където рентгеново изследване на стомаха на пациента разкрива атипично местоположение на дуоденалната подкова, хронична дуоденостаза и гастроптоза с компенсирана нарушена евакуация от стомаха. Поставена е диагноза артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника и на 14 март 1977 г. пациентът е подложен на предна гастроеюностомия с браунова фистула. През 1981 г. масивна стомашно-чревно кървенеповтаря се. На рентгеново изследване стомашно-чревния трактпо местоживеене източникът на кървене не е установен и е спрян с консервативно лечение. Впоследствие се появява болка в епигастричния регион и повръщане на храната, изядена предния ден. През 1982 г. тя е лекувана в една от специализираните клиники в Ленинград, където рентгеново изследване на стомаха разкрива аномалия в развитието на дванадесетопръстника: долната хоризонтална част на червата е разположена над горната хоризонтала. На 22 октомври 1982 г. пациентът е опериран. Отстранени са предварително наложените анастомози и е извършена резекция на 40 см йеюнум. Операцията не донесе облекчение. През следващите 12 години пациентът страда от болка в епигастричния регион, повръщане и запек. При изследване на стомашна секреция, извършено при постъпване на пациента в нашата клиника, се установява базална киселинност 4,3 mmol/l. Диагнозата хронична дуоденостаза е извън съмнение. Пациентът се въздържа от хирургично лечение.

От това наблюдение може да се види, че при ниска механична обструкция на дванадесетопръстника, гастроеюностомията с междучревна фистула е обречена на неуспех, тъй като не може напълно да дренира дуоденума. Много условно може да се оправдае такава хирургична интервенция, основана на ретрограден дренаж на дванадесетопръстника през стомаха. Но в същото време причината за ерозивно-язвен алкален гастрит не е елиминирана и не е изключена появата на стомашно кървене на тази почва, какъвто беше случаят с нашия пациент. Трябва да се каже и за неадекватността повторна операция, при което хроничната дуоденостаза не е елиминирана и пациентът продължава да страда тежко. Освен това, дори след тази интервенция, тя все още има риск от стомашен кръвоизлив поради алкален гастрит.

Дългосрочните резултати от лечението на нашите пациенти на всички етапи са дадени в извлечения от историите на заболяването. Всички те са под наш системен надзор. Пациенти, оперирани в детска и юношеска възраст, учат или са завършили обучението си и работят по специалността си. При пациенти, оперирани в средна възраст, тяхната работоспособност е възстановена, те се считат за практически здрави.

Тук накратко се спираме на един момент. При тези пациенти, които по време на операцията, при наличие на високо производство на свободна солна киселина в стомаха, не е извършена ваготомия и след интервенцията са запазили висока киселинност на стомашния сок, съществува основен риск от образуване на пептична язва на стомаха. дуоденоеюноанастомоза. Ето защо не е изключено тези пациенти да се нуждаят от ваготомия с пилоропластика в бъдеще.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Хирургично лечение на хронична дуоденална обструкция и други материали по хирургична гастроентерология.

- комплекс от клинични симптомиорганично или функционално естество, характеризиращо се с затруднено придвижване на хранителния химус през дванадесетопръстника, забавяне на евакуацията му към подлежащите участъци на тънките черва. За обозначаване на този комплекс от симптоми се използват и други синонимни термини: хроничен дуоденален застой, хронична дуоденална обструкция, хипомоторна дуоденална дискинезия, болест на Wilke, мегадуоденум.
Хроничната дуоденална обструкция е на четвърто място сред заболяванията и патологичните състояния, локализирани в дванадесетопръстника, след пептичната язва, хроничен дуоденит, дивертикулоза.

Етиология и патогенеза.Една от ранните теории за дуоденална обструкция е анатомична и механична. Причината за разширението на дванадесетопръстника е притискането на неговия лумен в долната хоризонтална част на горната мезентериална артерия. Тя се основава на доказателства за анатомичен ред: местоположението на дванадесетопръстника между горната мезентериална артерия отпред, аортата и гръбначния стълб отзад.
Може би нарушение на проходимостта на дванадесетопръстника в резултат на анормална връзка между дванадесетопръстника и началния контур на йеюнума в областта на дуодено-йеюнуалния ъгъл. Флексури, извивки и усуквания в дуоденоеюналния ъгъл могат да бъдат причина за дуоденостаза.

Възможно е нарушение на проходимостта на дванадесетопръстника в резултат на увреждане на блуждаещия нерв. Установено е, че дуоденостаза се наблюдава при кучета след ваготомия.
Интрамуралният нервен апарат на дванадесетопръстника се състои от три плексуса: субсерозни, междумускулни (Auerbach) и субмукозни (Meissner). Сплитът на Auerbach играе основна роля в двигателната инервация на червата и се намира в съединителната тъкан между надлъжния и кръговия слой на гладката мускулатура. Този плексус е най-мощният от всички останали плексуси в чревната стена. Синаптичната връзка между крайни разклоненияблуждаещ нерв и нервни елементи на плексуса на Ауербах. При дуоденален застой, придружен от дуоденална ектазия, независимо дали е основно или съпътстващо състояние на друго заболяване, в интрамуралния апарат на червата се развиват както реактивни, така и дегенеративни промени, изразени в различна степен. Колкото по-значителни са реактивните и дегенеративни промени в нервните влакна на дуоденалния плексус на Auerbach, толкова по-изразени са неговите анатомични промени под формата на ектазия и атония. Въпреки това, поради факта, че компенсаторните възможности на нервния апарат на червата са доста големи, запазените нервни елементи се справят с регулирането на подвижността и осигуряват контрактилната функция на червата.
При нарушение на регулацията на дуоденалната проходимост голямо значениедават вегетативни нервна система. Съществува рефлексна теория за появата на хронична дуоденална обструкция. Доказа това рефлексна дъгаможе да се осъществи и чрез локални интрамурални връзки, заобикаляйки централната нервна система. В резултат на продължителни и разнообразни импулси, постъпващи в дванадесетопръстника, постепенно се развиват реактивни и дегенеративни промени в интрамуралния му нервен апарат. С течение на времето компенсаторните възможности на червата се изчерпват, тонусът му отслабва и се появяват ектазия и атония на червата.

В патогенезатанарушения на моторно-евакуационната активност на дванадесетопръстника, особено от функционален характер, по едно време придават голямо значение на действието на токсините върху чревната стена. Основният източник на инфекция е вермиформният апендикс, цекума и възходящото дебело черво, чиито лимфни пътища са концентрирани в колектори, разположени в основата на мезентериума на тънките черва.
Хроничната дуоденална недостатъчност може да се развие в резултат на вродена патология на дванадесетопръстника, както и в случай на механична обструкция в него.

Класификация на хроничната дуоденална обструкция.
През 1990 г. Ю. А. Нестеренко предложи следната класификация на хроничната дуоденална обструкция:
1. Функционална психопатологична форма на хронична дуоденална обструкция при пациенти с психична патология.
2. Функционална соматогенна форма на хронична дуоденална обструкция в резултат на продължително соматично заболяване в органите на горния етаж на коремната кухина.
3. Механична вродена форма на хронична дуоденална обструкция, причинена от вродена аномалия в развитието на дванадесетопръстника и мезентериалните съдове.
4. Механично придобита форма на хронична дуоденална обструкция поради сложно протичане на соматично заболяване, довело до екетрадуоденална компресия или обструкция на дванадесетопръстника.
Освен това се предлага да се прави разлика между функционална дуоденална обструкция и органична (механична) обструкция.
Причините за функционална хронична дуоденална обструкция не са напълно изяснени, но като правило функционалната дуоденостаза е придружена от различни заболявания на храносмилателната система и може да възникне и при лезии на централната нервна система.
Причините за механична или органична хронична дуоденална обструкция могат да бъдат разделени на 5 групи:
1. Вродени: аномалия на дванадесетопръстника, мегадуоденума, вродена кистадванадесетопръстник, удължен или скъсен лигамент на Treitz, пръстеновиден панкреас.
2. Екстрадуоденален:
а) хронична или интермитентна артериомезентериална компресия (възниква в резултат на компресия на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника от горната мезентериална артерия). Наблюдава се при астенична физика, изразена лордоза, муден корем, висцероптоза;
б) тумори и кисти на панкреаса, стомаха, ретроперитонеалното пространство;
в) кисти на бъбреците, яйчниците, мезентериума, ехинококови кисти;
г) аневризми коремна аорта;
д) увеличаване на мезентериалните лимфни възли (висок мезентериален лимфаденит).
3. Интрамурални процеси в дванадесетопръстника:
а) доброкачествени и злокачествени тумори, циркулярен рак, рак на зърното на Vater, саркома;
б) дивертикулоза;
в) постбулбарна цикатрициално-язвена стеноза;
г) болест на Crohn;
д) цикатрициален стенозиращ перидуоденит, периюнит.
4. Запушване (обтурация) на лумена на дванадесетопръстника: безоар, чуждо тяло, топка от аскариди.
5. Патологични процеси, които възникват след операция на стомаха:
а) адхезивни процеси в гастродуоденалната зона;
б) гастроеюнуални язви;
в) след операция, извършена по Billroth-N, синдром на аферентна бримка.

Клиника хронична дуоденална обструкция.
Дуоденален застой (дори вроден характер) в продължение на много години може да бъде асимптоматичен и да се прояви само в зряла възраст. Придобитите форми също дълго времепротичат подмолно или с минимални симптоми, на които пациентите обикновено не обръщат внимание. С течение на времето обаче се появяват симптоми, изразени в различна степен, но няма признаци, които да са патогномонични за това страдание.
Има две групи признаци, които се срещат най-често при дуоденостаза:
а) стомашни - пристъпи на болка в епигастричния регион или вдясно от пъпа, усещане за подуване, къркорене, оригване с въздух и понякога повръщане на жлъчка, нестабилен стол;
б) интоксикация, свързана със стагнация на съдържанието в дванадесетопръстника, - бърза уморяемост, главоболие, апатия, неврастения.
При хронична дуоденална обструкция се разграничават три етапа: компенсиран, субкомпенсиран, декомпенсиран.
Има периоди на протичане на заболяването, ремисия и обостряне.
AT начална фазадуоденостаза и по време на ремисия на фона на общо задоволително състояние, оплакванията могат да отсъстват или да са минимални под формата на умерени диспептични разстройства: оригване, периодични киселини, дискомфорт в епигастралната област. При рентгеново изследване на този етап обикновено не се наблюдават нарушения в мотилитета на дванадесетопръстника. Такива пациенти обикновено се третират като страдащи от гастрит.

AT период на обострянедори в компенсирания стадий, пациентите се оплакват от чувство на пълнота или тежест в епигастричния регион, десния хипохондриум, появата на тъпа, постоянна, периодично нарастваща болка там, обикновено не интензивна, гадене, горчивина в устата, обща слабост, умора , намалена производителност. Поради това оплакванията на пациентите на този етап са малко и неспецифични.

Рентгеновкомпенсираният стадий на хронична дуоденална обструкция се характеризира с повишена перисталтика на дванадесетопръстника, която има компенсаторен характер и е насочена към преодоляване на препятствието за изпразването му, което причинява повишаване на интраорганното налягане, т.е. хипертония в дванадесетопръстника със запазена функция за затваряне на пилора. В резултат на повишена перисталтика се развива хипертрофия на мускулната мембрана на дванадесетопръстника, има забавяне на преминаването на бариева суспензия през червата до 1,5 минути (нормално 40 s), разширяване на лумена до 4,5 cm (нормално до 3,5 см). На този етап пациентите се диагностицират с жлъчна дискинезия.
В по-нататъшния субкомпенсиран стадий интензивността на болката се увеличава, придобива спазмен характер, придружен от спукване, подуване в епигастралната област, десния хипохондриум, повръщане с примес на жлъчка, което показва добавянето на дуоденогастрален рефлукс. Пациентите са загрижени за киселини, които се появяват в резултат на добавяне на гастроезофагеален рефлукс, оригване с въздух, храна, има намален апетит, шум от пръскане в епигастричния регион след хранене, разстройство на изпражненията (често запек) и загуба на тегло . Трябва да се отбележи, че при някои пациенти апетитът е запазен, но количеството на приетата храна е малко поради усещането за пълнота в епигастричния регион.
С напредването на заболяването болката в епигастричния регион, която първоначално има ограничен (локален) характер, се разпространява под мечовидния процес, мигрира по корема, излъчва се както в хипохондрията, така и в гърба, придобивайки характер на пояса, увеличава се през нощта, с емоционален и физически стрес.
В субкомпенсирания стадий, обща астенизация на пациентите, склонност към самоизолация, "влизане в болестта", раздразнителност, слабост, главоболие, безсъние, парестезия, изтръпване на различни части на тялото, понякога вазомоторни и мускулни нарушения и други прояви на депресивни състояния се отбелязват.

При обективно изследванепациентите показват летаргия, слабост коремни, склонност към висцероптоза. Понякога след хранене, на фона на подуване и болка, в епигастралната област могат да се наблюдават перисталтични вълни, видими през коремната обвивка. За да се облекчи състоянието, пациентите са принудени да заемат коляно-лакътна позиция.

Субкомпенсиран стадий на хронична дуоденална обструкцияхарактеризира се с нарастваща дуоденална хипертония, поява на антиперисталтични вълни, затруднено изтичане на жлъчката и панкреатичния сок в червата, което води до стагнация на жлъчката и панкреатичните секрети с постепенно разширяване на лумена на дванадесетопръстника, отпускане на мускулите на пилора и рефлукс (рефлукс) на дуоденално съдържимо в стомаха с развитие на рефлуксен гастрит, стомашна дилатация, последвана от рефлуксен езофагит. Контрастната маса се задържа в дванадесетопръстника повече от 1,5 минути, а чревният лумен се увеличава до 6 cm.
В субкомпенсирания стадий се определят обективни симптоми на различни заболявания на жлъчната система, панкреаса, които се развиват като усложнения на хронична дуоденална обструкция. Инфекцията на застояло съдържание в дванадесетопръстника допринася за развитието на възпаление на чревната лигавица и след това за нейната атрофия, появата на ерозия и язва върху нея. Атрофичният процес може да обхване и клетки, разположени на повърхността на лигавицата (върху въси и в криптите). хормонална системачервата с появата на клинични симптоми на недостатъчност на секретин и холецисто-кинин-панкреозимин. В същото време има дегенеративни промени в нервни клеткии плексуси на субмукозните и мускулни плексуси на дванадесетопръстника.
В условия високо кръвно налягане(хипертония) в дванадесетопръстника в субкомпенсиран стадий (често в декомпенсиран стадий с неговата атония), възниква недостатъчност на сфинктера на чернодробно-панкреатичната ампула, което води до рефлукс на заразеното дуоденално съдържание в панкреаса и общите жлъчни пътища. В резултат на такъв рефлукс се развива вторичен панкреатит и холецистит. В допълнение, ходът на хроничната дуоденална обструкция може да бъде усложнен от кървене от дуоденални ерозии и конгестивни пилорни вени.
Когато причината за дуоденалната обструкция е компресия на лумена му от горната мезентериална артерия, протичането на заболяването може да бъде усложнено от висока обструкция на тънките черва.
В декомпенсирания стадий на хронична дуоденална обструкция рентгеновото изследване показва хипотония или атония и значително разширяване на лумена на дванадесетопръстника, постоянно зейване на пилора и свободно движение на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха и обратно.

Протичането на заболяванетозависи от формата на хронична дуоденална обструкция. При пациенти с психична патология, които по-често са в депресивно състояние, оплакванията могат да бъдат разделени на 2 групи:
1) гастроентерологични прояви - сухота в устата, дисфагия, коремна болка, загуба на тегло, загуба или перверзия
- апетит, метеоризъм, нарушена дефекация, оригване, гадене, повръщане, киселини; пролетно-есенно обостряне;
2) при пациенти с ендогенна депресия, независимо от състоянието на храносмилателния тракт, има оплаквания от загуба на апетит, загуба на тегло, запек, безсъние.
депресивно състояниеможе да възникне с клинични прояви на хроничен дуоденит, с синдром на анорексия, псевдоязва, синдроми на гастрит. За пациентите от тази група са характерни сенестопатиите - това са особени, трудни за описване, болезнени, постоянни, разнообразни, болезнени психосоматични усещания, които нямат органични: алгични (болкови), термични, моторни, геометрични, халюцинаторни, органотонични, с вътрешна проекция на тактилни усещания, свързани, Клинични проявленияможе да бъде свързано със сърдечно-съдовата, дихателната, пикочно-половата и мускулно-скелетната система.
Хронична дуоденална обструкция може да се развие при хора с дългосрочна пептична язва, холелитиаза или други заболявания на храносмилателния тракт. След 5-7 години от началото на заболяването болката в епигастричния регион, десния хипохондриум става постоянна, извиваща се, излъчваща се в долната част на гърба, горчивина в устата, особено сутрин, главоболие. Консервативното лечение не носи облекчение.
При механична вродена хронична дуоденална обструкция се наблюдават различни диспептични прояви дори в детска възраст. Всички пациенти показват несъмнена връзка с приема на храна. Оригване, носещо облекчение, повръщане на жлъчка, раздуване и тежест в епигастричния регион, влошени след хранене. Болката зависи от естеството и количеството на приетата храна. С течение на времето пациентите се уморяват от постоянния дискомфорт, свързан с храненето, започват да отказват храна, което води до изтощение и инвалидност.

Механично придобита форма на хронична дуоденална обструкцияразвива се при пациенти, които са претърпели операция на коремните органи за перфорация или проникване на язва, деструктивни промени в жлъчния мехур, пашреонекроза, с образуване на постбулбарна стеноза, цикатрициален перидуоденит, периунит. Клинични симптомидуоденостазата може да се появи след няколко месеца или години.

Диагностика. От решаващо значение за диагностицирането на хроничната дуоденална обструкция и установяването на нейния стадий са инструменталните методи на изследване: рентгенова диагностика, ендоскопия, дуоденоманометрия.

рентгенова диагностикаизползва се за локализиране на механично препятствие. Диагностиката на хроничната дуоденална обструкция се извършва комплексно и поетапно с помощта на безсондова и сондова релаксационна дуоденография с двойно контрастиране. За да направите това, рентгеноконтрастната дуоденална сонда се вкарва в дванадесетопръстника и мястото на нейното забавяне се определя под рентгенов контрол. във вертикални и хоризонтални положенияпациент с леко завъртане наляво се извършват поне 2 обзорни и 4-6 прицелни снимки в различни позиции. В същото време в повечето случаи е възможно да се установи естеството на механичната обструкция в дванадесетопръстника и нейната локализация, етапът на хронична дуоденална обструкция, нарушението на затварящата функция на пилора, наличието и тежестта на дуоденогастралния и гастроезофагеален рефлукс. В случай на артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника сондовата дуоденография се комбинира с аортомезентерикография (трябва да се помни, че съществува висок риск от усложнения).
Следните рентгенологични признаци са характерни за компенсирания стадий на хронична дуоденална обструкция: от дванадесетопръстника се забавя до 1,0-1,5 минути (нормално до 40 s);
4,5 cm (нормата е под 3,5 cm), наблюдава се хипертония и силна перисталтика на дванадесетопръстника, понякога се появяват антиперисталтични вълни с краткотраен дуоденогастрален рефлукс. В субкомпенсирания стадий хипертонията в дванадесетопръстника става стабилна, контрастът се задържа в него повече от 1,5 минути, луменът му се разширява до 6 cm, пилорът е отворен, определя се персистиращ дуоденогастрален рефлукс. В декомпенсирания стадий на хронична дуоденална обструкция се наблюдава атония и значителна ектазия на дванадесетопръстника, контрастът пасивно се движи от дванадесетопръстника към бавния перисталтичен стомах и обратно.

Значително допълва данните от рентгеновата диагностика ендоскопия, с помощта на които се визуализират механични препятствия, разположени както в лумена на дванадесетопръстника (безоар, жлъчен камък и др.), така и интрамурално (доброкачествени и злокачествени тумори на дванадесетопръстника, голяма дуоденална папила, глава на панкреаса, цикатрициални и други стенози, дивертикули и др.), Потвърждава се наличието на постоянно стесняване на лумена на дванадесетопръстника поради компресия отвън (кисти, тумори, артериомезентериална компресия, увеличени лимфни възли, сраствания, сраствания и др.). Ендоскопското изследване позволява да се наблюдава зейването на пилора и недостатъчност на кардията, наличието на дуоденогастрален и гастроезофагеален рефлукс с развитието на рефлуксен гастрит и рефлуксен езофагит.
Най-простият и достъпен метод за измерване на интракавитарното налягане в дванадесетопръстника е подовата манометрия. Налягането в дванадесетопръстника и свързаните с него части на храносмилателния апарат се измерва с помощта на отворен катетър, пълен с течност на апарата на Waldmann. Нормалното налягане в дванадесетопръстника е 80-130 mm воден стълб. Чл., Докато в хранопровода - 0-40 mm воден стълб, в стомаха - 60-80 mm воден стълб, в йеюнума - 40-60 mm воден стълб. Препоръчва се това изследване да се допълни с функционален тест: чрез въвеждане на 100 ml топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид в дванадесетопръстника през катетър. В същото време налягането в дванадесетопръстника се повишава за кратко време, за 15-20 минути, след което се връща до първоначалното си ниво. В началните стадии на заболяването функционалното натоварване причинява постоянно повишаване на налягането в червата. Ограниченията на метода на подовата манометрия се дължат на недостатъчната стабилност на хидростатичната базова линия, малка динамика на измерванията, фазови измествания, центробежни артефакти и висока чувствителностманометър поради движението на катетъра. Възможно е да се повиши точността на резултатите от подовата манометрия, като се допълни с дуодено-битоманометрия: определяне на количеството течност, преминаваща през катетъра в дванадесетопръстника под определено налягане от 1 минута. AT последно времеса проектирани различни устройства, в които се използват тензодатчици и електропотенциометри за непрекъснато регистриране на налягането в дванадесетопръстника.

Лечение.Консервативното лечение на хронична дуоденална обструкция осигурява премахване на обострянето, елиминиране на последствията от нарушена проходимост на дванадесетопръстника, създаване на благоприятни условияза преминаване на хранителни маси, възстановяване на силата на пациента.
При хронична дуоденална обструкция на пациента трябва да се дадат следните препоръки: по-рядко се навеждайте, не извършвайте тежка физическа работа, особено свързана с навеждане на тялото надолу, спете с повдигната табла. Необходимо е да се изключат факторите, допринасящи за увеличението интраабдоминално налягане: метеоризъм, запек, носене на тесни колани, корсети. Изключително важно е пациентът да не преяжда. След хранене не можете да си легнете, трябва да ходите 40-45 минути или според поне, бъдете във вертикално положение. Последното хранене трябва да бъде 2-3 часа преди лягане. Не се препоръчва да се пие течност между храненията. Ако тези препоръки се спазват, в някои случаи е възможно значително да се намали интензивността или да се предотврати развитието на рефлукс.
Не се препоръчва приема на лекарства, които отпускат долния езофагеален сфинктер и предизвикват рефлукс (седативни и транквиланти, инхибитори на калциевите канали, бета-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).
Храненето трябва да бъде висококалорично, пълноценно * балансирано, обогатено с витамини и възможно най-разнообразно. Диетата се основава на принципа на механично, химично и термично щадене на лигавицата и рецепторния апарат на храносмилателния тракт. Храната трябва да е частична, поне 6 пъти на ден.
Необходимо е да се използват течни и кашави храни с висока енергийна стойност, бедни на шлаки (яйца, заквасена сметана, масло, извара, плодови сокове, бульони, зърнени храни, желе, мусове, желе, месно суфле и др.). Продукти като масло, мляко, заквасена сметана, извара в естествената си форма често причиняват горчива регургитация и следователно влошават проявата на рефлукс. Същите продукти, въведени в смес с други, се понасят добре. Често рефлуксът се причинява от различни сосове, сосове и следователно последните трябва да бъдат изключени от диетата. Трябва да се помни, че мазнините, алкохолът, кафето, шоколадът, цитрусовите плодове, доматите също изострят рефлукса. Много охотно и без проява на неприятни усещания пациентите приемат храна под формата на желе, желе.

Противопоказанконсумация на богати на фибри плодове и зеленчуци, бобови растения, ръжен хляб, жилаво месо, птича кожа, паста.
Един от полезните методи за консервативно лечение в стадия на ремисия и обостряне е промиването на дванадесетопръстника с помощта на дуоденална сонда, поставена в него. Измиването може да се извърши с топъл дезинфекционен разтвор или с антибиотичен разтвор, след предварителна проверка на чувствителността на чревната флора към тях. Повтарящият се дренаж на дванадесетопръстника с едновременно промиване спомага за премахване на стагнацията на заразеното съдържание поради дуоденостаза, както и за премахване на възпалителни промени в чревната лигавица.

Назначаване на антиацидна терапияима за цел да намали киселинно-протеолитичната агресия на стомашния сок. Понастоящем алкализиращите агенти се произвеждат, като правило, под формата на сложни препарати, които се основават на алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид или хидроген карбонат, т.е. нерезорбируеми антиациди (мегалак, маалокс, магалфил и др.). Обикновено лекарствата се предписват по 1 саше 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене, тъй като по това време по-често се появяват киселини и ретростернална болка и 1 саше през нощта. Също така се препоръчва да се придържате към следното правило: всяка атака на болка и киселини трябва да бъде спряна, тъй като тези симптоми показват прогресивно увреждане на лигавицата на хранопровода.

За облекчаване на възпалителния процесв хранопровода препаратите, съдържащи алгинова киселина, са се доказали добре. Тези лекарства включват топалкан (topaal), който заедно с алуминиев хидроксид и магнезиев бикарбонат съдържа алгинова киселина. Образува пенеста антиацидна суспензия, която плува по повърхността на стомашното съдържимо и навлиза в хранопровода при гастроезофагеален рефлукс, давайки терапевтичен ефект.

Цел на антисекреторната терапия- намаляване на увреждащия ефект на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на гастродуоденалната зона, хранопровода, повишаване на обтураторната функция на сфинктерите. Възможно е да се препоръча назначаването на раниберл (ранитидин) 150 mg 1-2 пъти на ден: сутрин на празен стомах и вечер преди лягане в продължение на 10-15 дни, след което постепенно намаляване на дозата на лекарството, вземете още 10 дни. Възможно е да се препоръча прием на квамател (фамотидин) до 20 mg 1-2 пъти дневно в продължение на 10 дни, след което постепенно да се намали дозата на лекарството и да се приема още 10 дни. Трябва да се помни, че блокерите на H2-хистаминовите рецептори са показани само при тежък гастроезофагеален рефлукс, повишена стомашна секреция и развитие на хроничен, особено пептичен, езофагит. В последния случай дозите на лекарствата могат да бъдат увеличени.

За нормализиране на моторно-евакуационната функцияв гастродуоденалната зона беше предложен блокер на централните допаминови рецептори метоклопрамид (церукал, раглан, еглонил). Метоклопрамид има поливалентен ефект: засилва освобождаването на ацетилхолин в храносмилателния тракт (стимулира подвижността на стомаха, тънките черва и хранопровода). Лекарството повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, ускорява евакуацията на съдържанието на стомаха, като по този начин намалява вътрестомашното налягане. Метоклопрамид дава число странични ефектипоради способността му да прониква през кръвно-мозъчната бариера (главоболие, безсъние, слабост, нарушена концентрация, повишени екстрапирамидни нарушения).
Напоследък успешно се използва прокинетичният мотилиум (домперидон), който е антагонист на периферните допаминови рецептори. Ефективността на мотилиум като прокинетик надвишава тази на метоклопрамид. Motilium не прониква през кръвно-мозъчната бариера и практически е лишен от нея странични ефекти. Motilium се предписва по 1 таблетка (10 mg) 3 пъти на ден 15-20 минути преди хранене. Използва се стомашно-чревният прокинетик препулсид (цизаприд, координакс). Той е лишен от антидопаминергични свойства, ефектът му се основава на индиректен холинергичен ефект върху нервно-мускулния апарат на храносмилателния тракт. Prepulsid (цизаприд, координакс) се предписва по 1 таблетка (10 mg) 3 пъти дневно 30 минути преди хранене.
За възстановяване на водния, минералния и протеиновия баланс поради лоша смилаемост на храната и при многократно повръщане трябва да се предпише парентерално приложениесолни разтвори, протеинови препарати, витамини. Всичко това допринася за детоксикация и възстановяване на силите на пациента. Пациентите се съветват да приемат аминокиселинни смеси в комбинация с анаболи (ретаболил или неробол - 1 инжекция веднъж седмично в продължение на 3 седмици).
За подобряване на тонуса на червата се отдава известно значение на витамин В1, който повишава мускулния им тонус.
На пациенти с хронична дуоденална обструкция се показват терапевтични упражнения, насочени към укрепване на коремните мускули и подобряване на тонуса на тялото.
При неефективност на консервативната терапия се препоръчва хирургично лечение.

Формулярът се зарежда..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7184" data-slogan-id-popup="9060" data-slogan-on-click= „Извести ме цени (кръгъл печат) AB-Slogan1 ID_GDB-7184 http://prntscr.com/merk09" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Доклад ме цени

Методът на терапията се определя въз основа на причините за развитието на патологията, сред които може да има и други заболявания. храносмилателната система(холецистит, стомашна язва, панкреатит, камъни в жлъчката) и вродени аномалии в структурата на дванадесетопръстника, както и индивидуални характеристикитърпелив. Умението на лекарите от клиниката Assuta е известно далеч отвъд границите на Израел. Мажоритарни членове медицински екип– автори на усъвършенствани методи, умеещи точно да подберат правилната комбинация от методи и лекарстваза да се излекува пациентът, колкото и трудна да е диагнозата.

Всички методи са разделени на две групи: консервативни и хирургични.

Лечение на дуоденална обструкция без операция в Израел, тоест с помощта на консервативна терапиясе прилага в 90% от случаите. Той е най-ефективен в началния стадий на заболяването. В гастроентерологичния отдел на клиниката Top Assuta се използват следните нехирургични методи:

• Диета. За пациенти с дуоденална обструкция лекарите от медицинския център разработват индивидуална диета, основана на частично хранене, изключване на пържени, мазни и пикантни храни, алкохол и ограничаване на храни, богати на фибри, които дразнят лигавицата на дванадесетопръстника.
• Медицинска терапия. Ако пациентът е диагностициран с дефицит на панкреатични ензими, му се предписват лекарства, съдържащи ензими, които подобряват процеса на храносмилане.Лечението на хронична дуоденална обструкция в Израел също включва приемане на прокинетици, които стимулират мотилитета на дванадесетопръстника, пробиотици, антисекреторни лекарства (ако има повишена киселинност на стомаха), антиеметици и витамини, особено група В, които повишават чревния тонус. Ако има силен възпалителен процес и свързан с него синдром на болка, допълнително се предписват противовъзпалителни и аналгетични лекарства.
• Физиотерапия. Консервативните методи за лечение на дуоденална обструкция, които се използват в израелската болница Top Assuta, включват физиотерапевтични процедури като ултразвук. , изключително висока честотатерапия (EHF), стимулиране на чревната подвижност с помощта на диадинамични токове. Като част от физиотерапията често се предписват и физиотерапевтични упражнения - специалистите на медицинския център избират упражнения, насочени към укрепване на коремните мускули и подобряване на диафрагмалното дишане.

Хирургическилечениедуоденална обструкция в Израел се използва рядко - като правило, в случаите, когато патологията е причинена от механични причини или консервативната терапия не дава желан резултат. Извършва се операция за елиминиране анатомични дефектии други механични пречки за нормалното движение на химуса през дванадесетопръстника. Това се постига или чрез дрениране на червата, или чрез изключване от процеса на храносмилане.

Формулярът се зарежда..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7184" data-slogan-id-popup="9060" data-slogan-on-click= „Извести ме цени (кръгъл печат) AB-Slogan1 ID_GDB-7184 http://prntscr.com/merk09" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_370172">Доклад ме цени

В клиниката Top Assuta хирургичните интервенции се извършват само с модерни лапароскопски и ендоскопски методикоето може значително да намали обема на увредените тъкани и загубата на кръв, да намали риска от следоперативни усложнения и да ускори процеса на възстановяване.

Диагностика на дуоденална обструкция в Израел

За да установите точната причина за патологията, да определите степента на нейната тежест и да предпишете компетентно лечениеизисква цялостен преглед. AT медицински център Top Assuta Целият диагностичен процес е проектиран по такъв начин, че пациентът да има възможност да премине през него възможно най-скоро - след 3-4 работни дни. Тя включва лабораторни и инструментални методи на изследване и се извършва с помощта на най-новото диагностично оборудване, което позволява получаване на най-точни данни и в същото време е абсолютно безопасно за човешкото тяло.

Етап 1: първоначална проверка

Диагностичната програма започва с консултация с водещ гастроентеролог на клиниката, който изслушва оплакванията на пациента, разпитва го за симптомите, извършва дълбока палпация на коремната кухина и въз основа на получените данни съставя индивидуален диагностичен план.

Етап 2: цялостен преглед

На следващия етап, който отнема ден или два, в зависимост от обема на предписаните от лекаря изследвания, пациентът преминава през цялата диагностична програма. По правило тя включва:

• Дуоденография – рентгеново изследване на дванадесетопръстника, което се извършва след въвеждане в него контрастно вещество. Може да се извърши с помощта на специална сондаили без него. Болница Топ Ассута обикновено извършва релаксираща дуоденография, която се извършва в състояния на изкуствена хипотония на дванадесетопръстника.
• Ултразвукова процедура- един от най-популярните диагностични методи при съмнение за дуоденална обструкция. Позволява ви да изучавате структурата дванадесетопръстника, определете дебелината на стените му и обема на съдържащата се в него течност.
• Фиброгастродуоденоскопия- вид ендоскопско изследване , по време на който лекарят, използвайки специално устройство - гастроскоп, изследва горните отдели на храносмилателния тракт.
• Дуоденокинезиография- информативен начин за изследване на мотилитета на дванадесетопръстника (честота и сила на контракциите на стените му) с помощта на графичен запис на нейните движения.
• Електрогастроентерография - измерва електрическите сигнали, излъчвани от дванадесетопръстника по време на свиването му, като по този начин позволява да се идентифицират нарушенията моторно-евакуационна функция.
• Лабораторни изследвания на кръвта.

Етап 3: съставяне на терапевтична програма

Диагнозата на дуоденална обструкция в Израел завършва с консултация, където водещите гастроентеролози от клиниката Top Assuta обсъждат резултатите от изследването и колективно разработват индивидуален план за лечение.

Лечение на дуоденална обструкция в Израел: цена

Чуждите граждани, които се лекуват от дуоденална обструкция в Израел, са приятно изненадани от цените на болничните услуги Top Assuta. При най-високо качество на медицинската помощ те са поне една трета по-ниски, отколкото в клиниките на съответното ниво Западна Европаи Америка. Разумната цена на медицинските и диагностичните процедури се определя от Министерството на здравеопазването на Израел, което стриктно контролира ценовата политика на местните медицински институции.

Цената се изчислява индивидуално за всеки пациент. Тя се влияе от тежестта на патологията, общо състояниепациент, необходимостта от хоспитализация, нуждата хирургична интервенция, цената на използваните лекарства и много други. Приблизителната цена на лечението може да бъде намерена, като се свържете с медицинския консултант на болницата Top Assuta, който по време на безплатна консултациянаправете списък с необходимите медицински процедурии направете приблизително изчисление. Окончателната цена ще бъде обявена след преминаване на диагностиката и определяне на терапевтичната програма.

Формулярът се зарежда..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7179" data-slogan-id-popup="9056" data-slogan-on-click= "Изчислете разходите за лечение (изрязан печат) AB_Slogan1 ID_GDB_7179 http://prntscr.com/merhh7" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1">Изчислете разходите за лечение

Ползи от лечението в Top Assuta

Лечението на дуоденална обструкция в Израел получава само положителни отзиви и ето защо:

1. Високият професионализъм на лекари със задълбочени познания и успешен опитлечение на заболявания на храносмилателния тракт.
2. Използване на най-съвременна диагностична и терапевтична апаратура.
3. Използването на прогресивни терапевтични техники, характеризиращи се с висока ефективност и безопасност.
4. Разумна цена с висококачествено медицинско обслужване.
5. Наличието на международния отдел, чиито мениджъри предоставят цялостна помощ и съдействие на чуждестранни пациенти при организиране на пътуване до Израел и оптимизиране на процеса на лечение.

Хроничната дуоденална обструкция (дуоденостаза) е полиетиологичен синдром на хронично нарушение на преминаването на стомашното съдържимо през дванадесетопръстника. Патогенезата може да се основава на механични (органични) пречки и нарушения на моторно-евакуационната функция.

Хроничната дуоденална обструкция се дължи главно на екстрадуоденални фактори:

• компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника от ствола на горната мезентериална артерия (артериомезентериална компресия);
• висока фиксация на дуоденоеюналната връзка;
• адхезивен процес в коремната кухина поради холецистит, панкреатит и др.

По-често при жени (на всяка възраст)

Клинична картина на хронична дуоденална обструкция

Нарушен от постоянни, понякога спазми в епигастриума и в десния хипохондриум, усеща се тежест, пълнота, пръскане и парене в епигастриума, пръскащ шум след хранене, подуване на корема, гадене, по-рядко повръщане с примес на жлъчка, киселини, оригване с въздух, храна, горчивина в устата, къркорене, разстройство на изпражненията (запек, по-рядко диария), отбелязва се загуба на тегло.

Болката в корема се усилва през нощта. Въпреки ниската интензивност на болката, те постоянно привличат вниманието на пациентите.

В допълнение, обща слабост, умора, намалена работоспособност, главоболие, раздразнителност, безсъние, понякога субфебрилна телесна температура, загуба на интерес към работата и живота, склонност към самоизолация, болка в сърцето и под лявото рамо, хипотония, съдови кризи.

Болните са депресирани, ходят прегърбени, в леглото заемат позиция, наведена на дясната страна или коляно-лакът. Обикновено това са лица с астенична конституция; коремът е отпуснат, увиснал, спланхно- и хепатоптоза, изпъкнал епигастрална областпо време на пристъп на болка.

Етапи на хронична дуоденална обструкция

При хронична дуоденална обструкция се разграничават три етапа: компенсиран, субкомпенсиран и декомпенсиран.

• В компенсирания стадий се наблюдава повишена перисталтика на дванадесетопръстника, което води до повишаване на вътрекухинното налягане (хипертония), което гарантира преодоляването на препятствието в диетичното черво; затварящата функция на вратаря се запазва. В същото време се увеличава преминаването на хранителния химус през дванадесетопръстника и се наблюдава стаза на дуоденалното съдържимо.
• В субкомпенсирания стадий дванадесетопръстникът се разширява, развива се дуоденогастрален рефлуксс рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха. Последният също се разширява и в резултат на увреждане на стомашната лигавица от жлъчни киселини и лизолецитин се образува рефлуксен гастрит.
• В стадия на декомпенсация хипертонията и повишената перисталтика на дванадесетопръстника се заменят с хипотония, атония и значително разширение. Това води до факта, че съдържанието на дванадесетопръстника се движи свободно през зейналия пилор в стомаха и обратно. Продължителният застой на заразеното съдържание в дванадесетопръстника причинява развитието на хроничен дуоденит с прогресивна атрофия на лигавицата, появата на ерозия и язва върху нея. При намаляване на тонуса на сфинктера на Оди е възможен рефлукс на застойно дуоденално съдържание в общите жлъчни и панкреатични пътища с развитието на хроничен холецистит и панкреатит, усложнявайки хода на дуоденалната обструкция. Понякога има кървене от застойни пилорни вени, ерозии и язви.

Диагностика на хронична дуоденална обструкция

Диагнозата на хроничната дуоденална обструкция се основава на резултатите от предимно рентгеново изследване. Компенсираният стадий се характеризира с бавна евакуация на контрастната среда от дванадесетопръстника (до 1-1,5 минути), разширяване на неговия лумен (до 4 cm) и интермитентна антиперисталтика с краткотраен дуоденогастрален рефлукс.

Субкомпенсираният стадий се характеризира с по-продължително задържане на контраста в дванадесетопръстника (повече от 1,5 минути), хипотония и значителна дилатация на червата (6 cm или повече) в комбинация с отворен пилорния канал и персистиращ дуоденогастрален рефлукс.

В стадия на декомпенсация се наблюдава атония и изразена ектазия на дванадесетопръстника, зейване на пилора и пасивно движение на съдържанието на дванадесетопръстника през него в разширения бавно перисталтичен стомах и обратно. С помощта на релаксираща дуоденография в повечето случаи е възможно да се разграничи органичната дуоденостаза от функционалната.

Езофагогастродуоденоскопията ви позволява да наблюдавате дуодено-стомашен рефлукс с отворен пилор, кардна недостатъчност и гастроезофагеален рефлукс.

Лечение на хронична дуоденална обструкция

показано дробно хранене(5-6 пъти на ден) - таблица номер 1 или 5. В комплекса физиотерапевтични упражнениявключват упражнения за подобряване на диафрагменото дишане, укрепване на коремните мускули. Стимулиране на мотилитета на стомаха и дванадесетопръстника чрез перкутанно електроимпулсна терапиясинусоидални модулирани токове. Използвайте диадинамични токове.

Лекарствената терапия е насочена към повишаване на тонуса на мускулите на пилора и сърдечния сфинктер на хранопровода. Препоръчват се метоклопрамид (реглан, церукал), лоперамид, домперидон, бромоприд (виабен), каскаприд, перитол, изобарин (октадин).При неефективност на консервативното лечение се прибягва до хирургична интервенция.

И. И. Гончарик

"Хронична дуоденална обструкция: клиника, диагноза, лечение"и други статии от раздела

Както бе споменато по-рано, ниската хронична дуоденална обструкция се развива поради много причини. Ако говорим за съдова компресия на червата, тогава тя се среща от 0,01-0,08% до 0,1-0,3% от броя на рентгенографски изследваните пациенти, които се оплакват от болка в горна часткорема. Пациентите са предимно жени на възраст

30-40 години. Основното условие за компресия на дванадесетопръстника от горната мезентериална артерия се счита за неговото отклонение от аортата под ъгъл от 20 °. Факторите, допринасящи за развитието на това заболяване, включват изразена лордоза в долната част на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, напрежение на мезентериума на тънките черва поради изтощение и висцероптоза, слабо развитие на ретроперитонеалната мастна тъкан, патологична подвижност на дясната половина на дебелото черво. и слабост на предната коремна стена.

Друга вродена причина за ниска дуоденална обструкция е непълната ротация на червата. Според С. Я. Долецки и др. , наблюдавано е при 75 от 119 деца с малформации на дванадесетопръстника. Дефектът се състои в вътрематочно нарушение на въртенето на "средното черво" около мезентериума, високото разположение на цекума и наличието на перитонеални връзки, които притискат лумена на дванадесетопръстника. В някои случаи дуоденалната компресия се комбинира с волвулус на тънките черва, създавайки остра чревна непроходимост. Тази комбинация от патологични фактори се нарича синдром на Ledd.

Хроничната обструкция на дванадесетопръстника може да се развие на базата на такива вродени заболявания като обърнат и подвижен дванадесетопръстник. Обърнатият дванадесетопръстник се отнася до аномалии на положението (въртене на неговия контур на 180 ° с нормалното положение на други вътрешни органи).

При нарушаване на подвижността на дванадесетопръстника понякога се наблюдава удължаване на цялата му низходяща част до образуването на дълга бримка, която се спуска надолу, което може да бъде причина за дуоденален волвулус.

Ниска обструкция на дванадесетопръстника върху почвата рожденни дефектиразвитието се проявява най-често в детството и юношеството. При хората на средна възраст и по-възрастните причините за това заболяване са гигантски ингвинални хернии, недохранване, гастро- и ентероптоза. Но най-честата причина е лимфаденитът. различни етиологиихроничен възпалителен процес в областта на лигамента на Трейц, болест на Крон. При пациенти в юношеска възраст, според нашите наблюдения, причината за ниска дуоденална обструкция е комбинация от вродени малформации на червата с хронично възпалително заболяване на коремните органи, както и заболяване на кръвта.

Хроничната долна дуоденална обструкция, независимо от причината, се характеризира с коремна болка, повръщане и загуба на тегло.

Болката най-често се локализира в епигастричния регион, постоянен, влошени след хранене. С напредването на болестта те се разпространяват в цялата Горна частстомаха, което често дава основание да ги приемаме за проява на заболявания жлъчните пътищаи панкреаса. Въпреки това, в някои случаи, на базата на хронична дуоденостаза, наистина се развива патологични процесив жлъчната система и панкреаса, а след това симптомите на хроничен холецистит и панкреатит се присъединяват към основното заболяване.

Прогресивното рязко разширяване на стомаха е придружено от подуване и болка във всичките му отдели, което понякога се бърка с чревна обструкция. Грешната диагноза в тези случаи се улеснява от повръщането. Повръщането е задължителен симптом при хронична ниска дуоденална обструкция. В началния стадий на заболяването повръщането е непостоянно, бедно на количество повръщано, но с течение на времето става често, понякога с „пълна уста“, примесено с голямо количество жлъчка и храна, изядена предния ден. След повръщане пациентите изпитват облекчение, което ги кара, с нарастващи изпъкнали болки в корема, да ги предизвикат изкуствено. Голяма примес на жлъчка в стомашното съдържимо трябва да предполага наличието на механична обструкция дистално от голямата дуоденална папила. Обилно и често повръщанежлъчката и панкреатичния сок води до развитие на алкален гастрит и езофагит. На този етап от заболяването болката в епигастричния регион става постоянна, изтощаваща и уврежда лигавицата по-ниски дивизиихранопроводът е придружен от пареща ретростернална болка, утежнена в легнало положение на пациентите, особено през нощта, което ги принуждава да спят полуседнали. Алкалният гастрит и езофагитът водят до образуване на остри ерозии и язви на лигавицата, които понякога се усложняват от кървене. Това състояние ви кара да мислите за пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Трябва да се отбележи, че хроничната обструкция на дванадесетопръстника често, според някои автори, в почти половината от случаите се комбинира с дуоденална язва или язва на стомаха. F. Anderson смята, че етиологичният фактор за образуването на язва в тези случаи може да бъде антрален застой, който стимулира производството на гастрин и стомашната секреция.

Честото повръщане води до загуба на тегло, а понякога и до силно изтощение. При изследване на такива пациенти се обръща внимание на астеничната конституция, бледността и сухотата на кожата и намаляването на нейния тургор. Дневната диуреза пада, няма изпражнения в продължение на няколко дни, често се развива анемия, особено при наличие на ерозивен гастрити дуоденит, се появяват признаци на ацидоза, съдържанието на протеини и електролити в кръвта намалява. В напреднал стадий се развива тежка алиментарна дистрофия. При изследване на корема се отбелязва подуване в горната му част, понякога се виждат контурите на стомаха и неговата перисталтика, а при разклащане на коремната стена се чува „пръскащ шум“.

Ниската хронична обструкция на дванадесетопръстника протича по различен начин. В някои случаи симптомите на заболяването постепенно и непрекъснато се увеличават, в други се проявява във формата остри пристъпис "леки" интервали от няколко дни до много седмици и месеци. По време на тези пристъпи болката в корема става спазматична, повръщането става непрекъснато, пациентът изпада в тежко състояние, до развитието на остра бъбречна недостатъчност, енцефалопатия и конвулсивен синдром. В тези случаи диагнозата става особено трудна.Като пример даваме едно наше наблюдение.

Пациент Ф., 19 години, е приет на 28 януари 1988 г. с диагноза остър холецистопанкреатит. От анамнезата е известно, че от дълго време са смущаващи болки от спазми в епигастричния регион и в хипохондрията. От юни 1987 г. тя е свалила 20 кг. През последните 2 дни многократно повръщане, спазми в корема, липса на изпражнения в продължение на 4 дни. При постъпването пациентът е бил в тежко състояние. Намалено хранене, пулс 88 удара. за 1 мин. езикът е сух, облицован със сив налеп. Коремът е подут, асиметричен, болезнен при палпация в областта на пъпа и лявата половина, там също се определя "шум от пръскане". Чревната перисталтика е бавна, няма симптоми на перитонеално дразнене. Нивата на течности се виждат на обикновена рентгенова снимка на корема. Кръвни изследвания: левкоцити 24x109/l, урея 18,82 mmol/l, захар 5,55 mmol/l. В спешното отделение е поставена диагноза остра чревна непроходимост. В хирургичното отделение беше поставена сонда в стомаха и от него бяха извадени 6 литра съдържание, след което състоянието на пациента се подобри значително и беше решено да се въздържи от спешна операция.

Фиброгастроскопията показва, че хранопроводът е свободно проходим, лигавицата му в долната трета е рязко хиперемирана, едематозна, с повърхностни ерозии под фибрин. Сърдечният сфинктер зее. В стомаха има голямо количество съдържание, смесено с жлъчка и хранителни остатъци. Лигавицата на стомаха е хиперемирана, атрофична. В сърдечния отдел и тялото му има ерозии под фибрин и обширни субмукозни кръвоизливи. Пилорната пулпа зее. В луковицата на дванадесетопръстника има значително количество застояло съдържание. С известна трудност успях да вляза в отдела за лук. Не беше възможно да се изследва подробно лигавицата поради съдържанието.

Състоянието на пациента остава тежко, има спазми в ръцете. Пациентът е преместен в интензивно отделение. Под въздействието на интензивна инфузионна терапия състоянието постепенно се подобрява, съдържанието на левкоцитите намалява до 7,8x109/l, а кръвната урея до 7,13 mmol/l. На 02.02.1988 г. е направена рентгенова снимка на стомаха: хранопроводът е проходим, стомахът е рязко разширен и хлътнал под нивото на илиачните гребени. Евакуацията от стомаха започва веднага. Дванадесетопръстникът е атоничен, долната му хоризонтална част е рязко разширена. Според сондата разширеният дванадесетопръстник е изпълнен с контрастна суспензия от бариев сулфат, която достига нивото на гръбначния стълб и не навлиза в йеюнума, след 24 часа контрастната маса е в стомаха, тънките и дебелите черва. С диагноза "хронична механична (артериомезентериална) обструкция на дванадесетопръстника" на 11.02.88 г. пациентът е опериран. При операцията се установи: стомах големи размери, стената му е отпусната, пилорният канал и пилорът са разширени, луковицата и началната част на дванадесетопръстника са умерено разширени, цялата му ретроперитонеална част е рязко разширена, провиснала под мезентериума на напречното дебело черво. Йеюнумът непосредствено до лигамента на Treitz с нормален размер. Горната мезентериална артерия е опъната под формата на въже и притиска дванадесетопръстника на нивото на гръбначния стълб. Не беше възможно да се определи ъгълът на отклонението му от аортата. Наложена анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната част на йеюнума с помощта на мезентериума на напречното дебело черво. Допълнително се формира междучревна анастомоза по Brown. Следоперативен периодпротече без усложнения. 22.02.88 г. направи контролна рентгенография на стомаха: стомахът е значително намален, евакуацията започва незабавно, тонусът на пилора е запазен, дуоденумът е умерено разширен. След 2 часа: в стомаха има малко количество контрастна маса, чиято евакуация става само през дуоденоеюноанастомозата. След 24 часа: цялата контрастна маса е в дебелото черво. Пациентът започва да приема вода и течна храна от 2-ия ден след операцията. Изписан от клиниката след 29 дни.

2 години след операцията се оплаква от лека повтаряща се болка в епигастралната област, гадене, киселини и склонност към запек. На FGS 08.02.90 г задна стенаВ тялото на стомаха са открити 3 повърхностни ерозии с размери 0,2, 0,5 и 1 см. Освен ерозивен гастрит, други патологични изменения не са установени. При изследване на стомашната секреция се установява нормално съдържание на свободна солна киселина (HLW 4,1 mmol/l, MAO 22,8 mmol/l). Телесното тегло на пациента се възстанови 8 месеца след операцията. След 7 години без оплаквания, здрав, работещ. рН при интрагастрална рН-метрия 1,8.

По този начин, в този случайимаме работа с хронична ниска артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника, усложнена от остър ерозивен езофагит, гастрит и дуоденит, недохранване и тежки електролитни нарушения.

Една проста дуоденоеюностомия с браунова фистула доведе до трайно излекуване.

Успехът на разпознаването на ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника до голяма степен зависи от информираността на лекарите за това заболяване и от подробната история.

Има редица помощни методидиагностика, сред които важно място заема рентгеновият метод на изследване. В същото време във вертикално положение на пациента се отбелязва разширяване на стомаха и дванадесетопръстника, докато премине вляво от гръбначния стълб, разширяване на пролуките между гънките на лигавицата на дванадесетопръстника, ясното им кръгло очертание и прекъсване в сянката на чревния лумен под формата на вертикална линия, успоредна на левия контур на гръбначния стълб.

Понякога има преминаване на малка част от контрастната маса в йеюнума. В случай на артериомезентериална природа на заболяването, проходимостта на дванадесетопръстника за контрастната маса се подобрява или напълно се възстановява в позициите на пациента от лявата страна, корема, коляно-лакът и с края на крака на апаратната маса. повдигнати. В тези позиции мезентериумът на тънките черва се измества нагоре и напред, напрежението на горната мезентериална артерия намалява и с това компресията на червата. Преминаването на контрастната маса в йеюнума може да се ускори с помощта на техниката на Hoyer-Engelback, която се състои в натиск с ръка върху Долна частна корема нагоре и назад, което отслабва напрежението на мезентериума на тънките черва.

Ако дуоденалната обструкция е причинена от вродени малформации на червата или възпалителен процесв областта на лигамента на Treitz този симптом може да отсъства. Въпреки това, при всякакъв характер на заболяването, в допълнение към разширяването и увисването на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника, има и други често срещани рентгенологични признаци на неговата ниска обструкция. Те включват разширение на пилорния канал, зейване на пилора и при достатъчно запазен тонус на стената на дванадесетопръстника - така нареченият симптом на нейните махаловидни контракции с повишена продължителна антиперисталтика, обозначаван с образния термин "свиване на дванадесетопръстника". Такава перисталтика на дванадесетопръстника, съчетана с неговото разширяване, отпускане на пилорния сфинктер и изхвърляне на контрастиращата маса от червата в стомаха, се счита за патогномоничен признак на компресия на дванадесетопръстника от горната мезентериална артерия. Според нашите наблюдения такава комбинация от симптоми е присъща на хроничната обструкция на дванадесетопръстника от всякакъв друг механичен характер.

Ендоскопското изследване на пациенти с това патологично състояние разкрива езофагит на долната трета на хранопровода с различна тежест, ригидност, оток и гладкост на лигавицата на антралната част на стомаха, често ерозивни и язвени лезии с точковидни кръвоизливи, зейване на пилора , рефлукс на жлъчката в стомаха и разширяване на лумена на дванадесетопръстника, червата.

За диагностициране на хронична обструкция на дванадесетопръстника и неговия характер се използват и други изследователски методи.

Така че се смята, че механичното компресиране на червата не може да бъде елиминирано чрез изкуствено увеличаване на налягането в неговия лумен, създадено чрез вкарване на въздух, до 300 cm вода. Чл., Докато функционалният спазъм изчезва, когато се създаде налягане до 14-16 cm вода. Изкуство. нормално наляганев лумена на дванадесетопръстника е 6-12 см вода. Изкуство. В стадия на ремисия на артериомезентериалната обструкция на дванадесетопръстника налягането в неговия лумен е 6-7 cm вода. Чл., С декомпенсирана степен на дуоденостаза, налягането достига 16-28 cm вода. Чл., И с увеличаване на атонията на дванадесетопръстника, постепенно намалява. При подова манометрия, чрез последователно измерване на интракавитарното налягане в началния участък на йеюнума, в дванадесетопръстника, в стомаха и хранопровода, при наличие на артериомезентериална дуоденална обструкция, градиентът на налягането между дванадесетопръстника и йеюнума се увеличава. С настъпването на декомпенсация поради развитието вторична недостатъчностналягането на пилора в дванадесетопръстника постепенно намалява, но в същото време се увеличава в стомаха.

За диагностика на ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника се използва дуоденография на фона на изкуствена хипотония на червата, както и др. комплексни методиизследвания, като йономанометрия на дванадесетопръстника и гастродуоденалния преход, селективна ангиография, дуоденокинезиография и др. Необходимостта от тези методи на изследване обаче възниква в неясни случаи или в ранен стадий на заболяването. Важностза избор на хирургична интервенция за хронична обструкция на дванадесетопръстника има изследване на стомашната секреция, което ще бъде обсъдено по-долу. Според нашите данни в някои случаи ниската хронична обструкция на дванадесетопръстника е придружена от портална хипертония. В тази връзка в предоперативния период ултразвуковите данни и компютърна томографияза оценка на състоянието на черния дроб, далака, панкреаса и порталната вена.

Разпознаването на ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника не се ограничава до предоперативната диагноза, но продължава и по време на операцията. В същото време, в допълнение към разширяването на стомаха, има разширяване на пилорния канал, в резултат на което преходът на стомаха в дванадесетопръстника се изглажда. В някои случаи луковицата и вертикалната част на дванадесетопръстника се оказват слабо променени, но е достатъчно да се наклони напречното дебело черво нагоре, тъй като се открива рязко разширена и увиснала ретроперитонеална част на дванадесетопръстника. Полезна за диагностика в такива случаи е техниката, описана от А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко, която се състои в това, че съдържанието на стомаха, изстискано в дванадесетопръстника, веднага се връща в стомаха след спиране на налягането. Можете да използвате техниката на J.Jones et al. : когато 300 cm3 въздух се въведе в дванадесетопръстника, ако се компресира в областта на лигамента на Treitz, той рязко се разширява и въздухът не излиза извън препятствието.

Важен момент в субоперативната диагностика на дуоденалната обструкция е изследването на лигамента на Treitz. Много често изглежда, че при ясни данни от предоперативното изследване за естеството на заболяването, хирургичните находки се оказват напълно различни. Следните наблюдения могат да послужат като пример.

Пациент Н., 50 г., постъпва на 06.12.1992 г. с оплаквания от болки в областта на корема, гадене и повръщане. Задоволително състояние, намалено хранене. Коремът е мек, болезнен в епигастралната област и десния хипохондриум, там също се определя "шум от пръскане". В кръвта не са открити патологични промени. FGS разкрива: лигавицата е хиперемирана, в антрума има множество ерозии с размери 0,2-0,3 cm, някои от тях с тромбирани съдове. Пазачът зяпна. Лигавицата на луковицата на дванадесетопръстника е хиперемирана, умерено едематозна. На предностраничната стена има екстраорганно изпъкналост. Не бяха открити промени в задната част на крушката. Ултразвук: черният дроб, бъбреците и панкреаса не са променени. pH на стомаха 4,5. С предполагаема диагноза "хронична язва на дванадесетопръстника, усложнена от субкомпенсирана стеноза" на 24.12.92 г. пациентът е опериран. По време на операцията не са установени патологични изменения в стомаха и язвени изменения в дванадесетопръстника. Ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника до лигамента на Treitz е разширена до 6 cm, отдолу червата е с нормален диаметър. В областта на лигамента се открива конгломерат от възпалени лимфни възли. Наложена анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума с помощта на мезентериума на напречното дебело черво. Следоперативно протичане без усложнения. След 3 години отбелязва периодична лека болка в левия хипохондриум, запек. pH на стомаха 1,6. При прегледа не се установяват патологични промени. Работи по специалността си.

Пациентът Д., на 44 години, е приет с оплаквания от болки в епигастралната област, гадене, усещане за киселина в устата, задържане на изпражненията до 4 дни. Болен от една година. При постъпване състоянието е задоволително, намалено хранене. Коремът е безболезнен, определя се "шум от пръски" в епигастричния регион. В кръвта не са открити патологични промени. FGS разкри ерозивен гастродуоденит. Рентгенография: стомахът е рязко разширен, голямата му кривина е разположена под линията на мида, евакуацията от стомаха е рязко забавена. pH 0,9. Луковицата на дванадесетопръстника е деформирана. Ултразвукът показа признаци на хроничен акалкулозен холецистит. С диагноза язва на дванадесетопръстника, усложнена от декомпенсирана стеноза, 24.09.93 г. пациентът е опериран. Установява се: стомаха е разширен, дванадесетопръстника е разширен до 6 см навсякъде, пилорът е разширен и цялата тази картина наподобява престенотично състояние. В саменната торбичка се установява процес с неясен възпалителен характер. Вляво от мезентериалната артерия червата са с нормален диаметър. Установени са рязко увеличени лимфни възли в областта на лигамента на Treitz, хистологично без признаци на специфични изменения. Слезката е увеличена около 2 пъти, цветът й е нормален.

Поради много високата стомашна секреция и ерозивните промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е извършена селективна проксимална ваготомия. Направена е анастомоза между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума с улавяне на мезентериума на напречното дебело черво в шева. pH на операционната маса е 3,5-4,0. Следоперативно протичане без усложнения. Пациентът започва да се храни от 3-тия ден след операцията. 2 месеца след интервенцията пациентът се оплаква от чести редки изпражнения до 10 пъти на ден, предимно през нощта. След лечение с бензохексониум изпражненията се нормализираха. След 2 години се оплаква от слабост, загуба на тегло с 4 кг. Пациентът е хоспитализиран в болница за туберкулоза, където туберкулозата е отхвърлена. Впоследствие състоянието на пациента се стабилизира.

И при двете наблюдения диагнозата хронична ниска дуоденална обструкция не е поставена преди операцията, а след интервенцията природата на изразения лимфаденит в областта на лигамента на Treitz остава неясна. Хирургичното лечение на тези пациенти доведе до задоволителен резултат. Работоспособността им е напълно запазена.

Най-надеждният признак за ниска механична обструкция е ясната му граница между разширената част и нормалното йеюнум.

Публикуваните данни и нашите собствени наблюдения показват, че при пациенти с ниска хронична дуоденална обструкция, която за първи път се проявява в средна и по-напреднала възраст, има малко основания да се предполага артериомезентериален и друг вроден характер на заболяването. Най-вероятно в тези случаи трябва да се очаква възпалителен или туморен процес в областта на лигамента на Treitz. "Чистата" артериомезентериална или друга вродена причина за дуоденална обструкция в повечето случаи се проявява в детството или ранното юношество, което се потвърждава от нашите наблюдения. Но дори и в ранна юношеска възраст не е изключена комбинация от различни фактори, водещи до ниска хронична обструкция на дванадесетопръстника. Следното ни наблюдение може да послужи като илюстрация.

Пациент Б., на 18 години, постъпва на 28.04.1992 г. с оплаквания от тъпа болка в дясното подребрие и в пъпа. Болен от 11-годишна възраст, когато имаше често повръщане с примес на жлъчка и изоставане във физическото развитие. С многократни прегледи в различни лечебни заведения е поставена диагноза хроничен гастрит.

При приемането е в състояние на средна тежест. Привлича вниманието крайна степенизтощение: с височина 164 см, телесно тегло 37 кг. Кожата е бледа, пулсът е 102 удара. за 1 мин. Езикът е мокър, облицован с бял налеп. Коремът е симетричен, болезнен при палпация в десния хипохондриум и епигастралната област, там също се определя "шум от пръскане". С FGS: хранопроводът е свободно проходим, сърдечният сфинктер е в добро състояние. Лигавицата на стомаха без особености. В дванадесетопръстника също не са открити особени промени. При изследване на стомашната секреция се установява ахлорхидрия. Рентгеновото изследване на стомаха разкрива цикатрична и язвена деформация на луковицата на дванадесетопръстника. Във връзка с дългогодишно неуспешно консервативно лечение и рязка прогресия на заболяването (болната е принудена да прекъсне обучението си в медицинския факултет), на 7 май 1992 г. пациентката е оперирана от нас. Установено е: рязко разширение на дванадесетопръстника от вертикалната му част до лигамента на Treitz, където се установява компресия на червата от горната мезентериална артерия и пакет от рязко увеличени лимфни възли, при палпация на които се появяват серозни покривки с точици. кръвоизливи. Направена е анастомоза отдясно на гръбначния стълб между ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и началната бримка на кльощава с ширина 4 см. При формирането на анастомозата мезентериумът на напречното дебело черво е заловен в шевовете. Между аддукторното и абдукторното колене е поставена кафява анастомоза с ширина 3 см. Постоперативният ход протича без усложнения. Пациентът започна да се храни на 2-ия ден след операцията. Изписана е на 18-ия ден в задоволително състояние. След 3 години нямаше оплаквания, телесното тегло се увеличи с 6 кг. pH на стомаха 1,5. Момичето завършва прекъснато по болест обучение и работи като медицинска сестра.

Анализирайки това наблюдение, може да се предположи с голяма степен на вероятност, че първоначалната и основна причина за заболяването е компресията на дванадесетопръстника от горната мезентериална артерия. Лимфаденит в областта на лигамента на Treitz поради възпаление с неизвестна етиология, присъединено към повече късно времеи влоши хода на заболяването.

Причината за ниска хронична дуоденална обструкция в ранна детска възраст, както беше споменато по-горе, често е вродена аномалияразвитие на червата. Представяме нашето наблюдение.

Пациентът П., на 15 години, е приет на 9 юли 1992 г. с диагноза остра чревна непроходимост. Заболява остро на 27.06.1992 г., когато се появяват болки в епигастралната област и многократно повръщане. Той е хоспитализиран в ЦРБ. От анамнезата е известно, че периодична болка в епигастралната област и повръщане са тревожни от 4-годишна възраст. Многократно прегледан в лечебни заведения на Ленинград и региона. По време на престоя в CRH, въпреки интензивното лечение, повръщането продължи, нямаше изпражнения, диурезата намаля, съдържанието на урея в кръвта се увеличи до 24,8 mmol / l, от стомаха, в допълнение към повръщането, до 3 литра застояло съдържание с примес на жлъчка. Присъединена токсична енцефалопатия. Пациентът е прегледан от педиатър, интернист, инфекционист, диагнозата остава неизяснена и пациентът е преместен в Научноизследователския институт по спешна медицина. И. И. Джанелидзе. При постъпване състоянието е изключително тежко, съзнанието е объркано, пулсът е 120 удара. за 1 мин, BP 100/60 mm Hg. Изкуство. Кожата е бледа, езикът е сух. Коремът е леко подут, болезнен във всички отдели, без симптоми на перитонеално дразнене. Урея в кръвта 25 mmol/l, билирубин 17,3 mmol/l, калий 3,8 mmol/l, натрий 130 mmol/l.

Обикновената рентгенова снимка на корема показва нивото на течността в стомаха и дванадесетопръстника. При разклащане на коремната стена се определя "шум от пръски" в епигастричния регион. Пациентът е настанен в интензивно отделение. При рентгеново изследване на стомаха на 10.07.1992 г. се установи, че хранопроводът и кардията са свободно проходими, стомахът е рязко разширен, релефът на лигавицата е едематозен, изместването на изходния отдел е ограничено. Луковицата на дванадесетопръстника с малко "депо" на бариев сулфат в центъра, съмнително за язва. Низходящата част на дванадесетопръстника е изпълнена с контрастна маса само до хоризонталната му част и не се наблюдава прогресия на бариев сулфат в йеюнума в рамките на 2 часа. След 8 часа почти цялата контрастна маса беше в стомаха и в рязко разширения дванадесетопръстник. Насърчаване на суспензия на бариев сулфат в йеюнума отсъства. Поставя се диагноза артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника. В продължение на 5 дни пациентът е подложен на интензивно лечение инфузионна терапия, насочени към нормализиране на водно-електролитния и протеиновия метаболизъм.

На 12 юли 1992 г. пациентът беше опериран от нас. Установено: стомахът е гигантски, атоничен. Дванадесетопръстникът е разширен по цялата си дължина до 14 cm и почти съответства по размер на стомаха. Диаметърът на пилорния канал и зоната на пилора е 8-10 см. Установена е вродена малформация на червата: дванадесетопръстникът е разположен пред напречното дебело черво, а в областта на лигамента на Treitz за 8 cm е твърда тръба с диаметър 0,5-1 cm и, в допълнение към Освен това, на това място тя е притисната от цикатрициални сраствания. Цекумът се намира под черния дроб. Резултатите от операцията се разглеждат като непълно изпразване на червата по типа на синдрома на Ledd, усложнено от хронична обструкция на дванадесетопръстника в стадия на декомпенсация. Наложена дуоденоеюноанастомоза с ширина 7 см. Следоперативно протичане без усложнения. Пациентът започва да се храни от 3-ия ден. След 4 години е прегледан: няма оплаквания, развива се нормално физически и психически, учи се добре в училище. Рентгеновото изследване на стомаха разкрива: стомахът е с нормален размер, след 2 часа - следи от бариев сулфат в стомаха и проксималната част на тънките черва, след 4 часа цялата контрастна маса е в дебелото черво. Рентгеновата интерпретация на местоположението на червата е трудна. pH на стомаха 1,7.

В този случай грешна диагностика и медицинска тактикана различни квалификации (до специализирана клиника) етапи на изследване и лечение на дете. Може би най-злобното е обяснението от страна на лекарите на периодичните болки в корема и честото многократно повръщане при болно дете като формиране на детския организъм с неоправдано убеждение, че тези явления ще преминат от само себе си с времето. Това наблюдение перфектно характеризира трудностите при разпознаване на болестта и липсата на информираност на лекарите по въпросите, свързани с това патологично състояние.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Причини, симптоми, диагностика на хронична дуоденална обструкция и други материали по хирургична гастроентерология.