Харитонова Т. В. (Санкт Петербург, Мариинска болница)
Мамонтов S.E. (Санкт Петербург, медицинско отделение № 18)

Инфузионната терапия е сериозно средство за анестезиолог-реаниматор и може да даде оптимален терапевтичен ефект само ако са изпълнени две задължителни условия. Лекарят трябва ясно да знае предназначението на лекарството и да е наясно с неговия механизъм на действие.

Рационалната инфузионна терапия е най-важният аспект за поддържане на хемодинамичната функция по време на операция. Въпреки че със сигурност е необходимо да се поддържа киселинно-алкален и електролитен баланс, транспорт на кислород и нормално кръвосъсирване по време на операция, нормалният интраваскуларен обем е основният параметър за поддържане на живота.

Интраоперативната флуидна терапия трябва да се основава на оценка на физиологичните нужди от течности, съпътстващи заболявания, ефекти на лекарствата, използвани за анестезия, техника на анестезия и загуба на течности по време на операция.

Основната цел на продължаващата инфузионна терапия в критични ситуации е да се поддържа адекватен сърдечен дебит, за да се осигури тъканна перфузия при възможно най-ниското хидростатично налягане в капилярния лумен. Това е необходимо, за да се предотврати изтичането на течност в интерстициума.

Фигура 1. Криви на Франк-Старлинг при различни условия (долна - хипокинезия, средна - нормална, горна - хиперкинезия).

Хемодинамика

Поддържането на оптимален вътресъдов обем (IVV) и камерно предварително натоварване е от съществено значение за нормалната сърдечна функция. Принципите, изразени от Е. Г. Старлинг и О. Франк в началото на ХХ век, все още формират нашето разбиране за физиологията на кръвообращението, патофизиологичните механизми и начините за тяхното коригиране (фиг. 1).

Състоянието на контрактилитета на миокарда при различни състояния, като хипокинезия - циркулаторна недостатъчност при хеморагичен шок или хиперкинезия - ранната фаза на септичен шок, са примери за ситуации, в които силите на Старлинг действат относително безупречно.

Има обаче много ситуации, които поставят под съмнение универсалността на закона на Франк-Старлинг за всички критични условия.

Поддържането на преднатоварване (характеризира се с крайния диастоличен обем на вентрикула - EDV) е основата за коригиране на нестабилната хемодинамика. Има много фактори, които влияят на предварителното натоварване. Разбирането, че EDV е определящ фактор при предварителното натоварване, е ключов момент в изследването на патофизиологията на хиповолемията и острата циркулаторна недостатъчност, тъй като налягането в камерната кухина при критични състояния не винаги е надежден индикатор за предварително натоварване.

Фигура 2. Сравнение на промените в CVP и DZLK в зависимост от динамиката на предварителното натоварване.

Съотношението на EDV към крайното диастолно налягане за двете вентрикули, в зависимост от степента на тяхното разтягане, т.е. предварителното натоварване, винаги е в полза на обема.

Понастоящем мониторингът често се ограничава само до централното венозно налягане (CVP), въпреки че измерванията на крайното диастолно налягане на дясната камера или налягането на белодробния капиляр (PCWP) понякога се използват за оценка на преднатоварването. Сравнението на CVP, крайното диастолно налягане и предварителното натоварване може да помогне да се разбере колко различни са тези параметри за мониторинг (фиг. 2).

Много е важно да се разбере защо такъв мониторинг е несъвършен. Но също толкова важно е да знаете как правилно да тълкувате неговите резултати, за да гарантирате, че се поддържа адекватна хемодинамична функция.

Нивото на CVP традиционно се оценява по величината на венозното връщане и обема на вътресъдовата течност. Но с развитието на много критични състояния се наблюдава десинхронизация на работата на лявото и дясното сърце (бивентрикуларен феномен). Това явление не може да бъде открито при банално изследване на CVP. Въпреки това ехокардиографията или други инвазивни методи могат точно да оценят контрактилитета на миокарда и да определят по-нататъшни тактики на инфузия и лекарствена подкрепа. Ако все пак вече е идентифициран бивентрикуларен феномен, тогава той трябва да се разглежда като знак, който не дава големи надежди за успех. За постигане на положителен резултат ще е необходим фин баланс между флуидна терапия, инотропни средства и вазодилататори.

Когато се развие дясна вентрикуларна недостатъчност след миокардна недостатъчност на лявата камера (например с митрални дефекти), тогава CVP ще отразява състоянието на лявата половина на сърцето. В повечето други ситуации (септичен шок, аспирационен синдром, кардиогенен шок и др.), фокусирайки се върху стойностите на CVP, винаги закъсняваме както с диагнозата, така и с интензивната терапия.

Артериалната хипотония в резултат на намалено венозно връщане е удобна рамка за обяснение на клиничната физиология на шока, но в много отношения тези идеи са механични.

Английският физиолог Ърнест Хенри Старлинг формулира своите идеи по тези въпроси в известен доклад от 1918 г. В този доклад той се позовава на работата на Otto Frank (1895) и някои данни от собствените си изследвания върху кардиопулмонален препарат. За първи път формулираният и провъзгласен закон гласи, че „дължината на мускулното влакно определя работата на мускула“.

Изследванията на О. Франк са проведени върху изолиран мускул на жаба с помощта на кимограф, който току-що се появи във физиологичните лаборатории. Зависимостта на Франк-Старлинг получи името си "законът на сърцето" с леката ръка на Й. Хендерсън, много талантлив и изобретателен експериментатор, който по това време съсредоточи цялото си внимание върху интравиталното изследване на сърдечната дейност при хората.

Трябва да се отбележи, че законът на Франк-Старлинг пренебрегва разликата между дължината на влакната и обема на сърдечния мускул. Твърди се, че законът трябва да измерва връзката между налягането на вентрикуларното пълнене и вентрикуларната работа.

Създава се впечатлението, че сякаш всички просто чакаха появата на такъв „удобен“ закон, тъй като през следващите десетилетия от началото на миналия век се появи вълна от различни клинични и физиологични обяснения на всички промени в патологията на кръвообращението от последва гледната точка на "закона на сърцето".

По този начин законът на Франк-Старлинг отразява състоянието на сърдечната помпа и капацитетните съдове като една цялостна система, но не отразява състоянието на миокарда.

Обичайните показатели за адекватен интраваскуларен обем и перфузия, като CVP, могат успешно да се използват при проследяване на пациенти без значима съдова патология и волемични нарушения, които са подложени на планови хирургични интервенции. Въпреки това, в по-сложни случаи, например при пациенти със съпътстваща сърдечна патология, тежки видове шок, е необходимо внимателно наблюдение - катетеризация на белодробната артерия, както и трансезофагеална ехокардиография. В критични ситуации само тези методи за наблюдение могат да помогнат за адекватна оценка на преднатоварването, следнатоварването и контрактилитета на миокарда.

Пренос на кислород

Доставянето на кислород до тъканите се определя от стойността на сърдечния дебит и стойността на обемното съдържание на кислород в артериалната кръв.

Съдържанието на кислород в артериалната кръв зависи от количеството хемоглобин, насищането му с кислород и в малка степен от количеството кислород, разтворен в плазмата. По този начин достатъчен брой еритроцити е задължително условие за поддържане на нормално съдържание на кислород в артериалната кръв и съответно за нейното доставяне. В същото време, в почти всички случаи на загуба на кръв, кислородното гладуване на тъканите възниква не поради хемична хипоксия, а поради кръвообращението. По този начин лекарят е изправен пред задачата, на първо място, да увеличи обема на циркулиращата кръв и да нормализира микроциркулацията и след това да възстанови функциите на кръвта (транспортна, имунна и др.). Възможни алтернативи на еритроцитите са препарати с модифициран хемоглобин и перфторани.

Въпреки че скринингът на донорите значително намали риска от трансфузионно предаване на хепатит и вирус на човешка имунна недостатъчност, остават множество усложнения при трансфузия и срокове на годност. Като алтернатива на кръвопреливането може да се обмисли увеличаване на сърдечния дебит, увеличаване на използването на кислород в тъканите и поддържане на високо ниво на насищане на артериалния хемоглобин с кислород. Не трябва обаче да забравяме, че след операцията консумацията на кислород рязко се повишава - така нареченото следоперативно хиперметаболитно състояние.

Електролитен баланс и киселинно-базов статус

Въпреки голямото значение на оценката и коригирането на концентрациите на калций, магнезий и фосфати при лечението на пациента, основните електролити в интраоперативния период са натрий, калий и хлориди. Тяхната концентрация се влияе най-силно от вливането на кристалоидни разтвори.

Солните разтвори (физиологичен разтвор на натриев хлорид и лактат на Рингер) влияят върху концентрацията на натриев хлорид извън клетката и киселинно-алкалното състояние. По време на операцията и в следоперативния период концентрацията на алдостерон в кръвта рязко се повишава, което води до увеличаване на реабсорбцията на натрий в тубулите на бъбреците. Това изисква равновесна реабсорбция на отрицателния анион (т.е. хлорид) или секреция на водороден или калиев йон, за да се поддържат бъбречните тубули електрически неутрални. Когато се използва физиологичен разтвор на натриев хлорид, секрецията на калиеви и водородни йони рязко намалява, в резултат на което може да се развие хиперхлоремична метаболитна ацидоза.

Краткото време на престой в лумена и относително ниското съдържание на натрий са аргументи срещу използването на физиологичен разтвор на натриев хлорид за лечение на оперативна загуба на кръв. Най-често използваните в практиката са физиологичен разтвор на натриев хлорид и балансирани солни разтвори, например лактатен разтвор на Рингер. Най-добрите физиологични разтвори съдържат калий, но те трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с хиперкалиемия, особено тези с бъбречна недостатъчност. Трябва също така да имате предвид, че лактатният разтвор на Рингер съдържа калций. Следователно разтворът на Рингер лактат не трябва да се използва в случаите, когато се планира инфузия на цитратна кръв.

Използването на разтвор на Рингер-лактат е по-физиологично, тъй като съотношението натрий / хлорид се поддържа и не се развива ацидоза. Инфузията на разтвор на лактат на Рингер в големи количества в постоперативния период може да доведе до алкалоза, тъй като бикарбонатът се образува в резултат на метаболизма на лактат. В тази ситуация може да е препоръчително да добавите калий и калций към тези стандартни разтвори.

Глюкоза

Включването на глюкоза в интраоперативната програма на инфузионната терапия се обсъжда отдавна. Традиционно глюкозата се прилага по време на операция, за да се предотврати хипогликемия и да се ограничи протеиновият катаболизъм. Предотвратяването на хипо- и хипергликемия е особено важно при пациенти със захарен диабет и чернодробно заболяване. При липса на заболявания, които силно засягат въглехидратния метаболизъм, глюкозните разтвори могат да се откажат.

Хипергликемия, придружена от хиперосмоларност, осмотична диуреза и ацидоза на мозъчните тъкани, са последиците от прекомерната консумация на глюкозни разтвори. Тъй като мозъкът функционира само с глюкоза, анаеробният метаболизъм на глюкозата започва в условията на хипоксия и се развива ацидоза. Колкото по-голяма е продължителността на ацидозата, толкова по-вероятно е смъртта или необратимото увреждане на нервните клетки. В тези ситуации глюкозните разтвори са абсолютно противопоказани. Единствената индикация за интраоперативна употреба на глюкозни разтвори е профилактиката и лечението на хипогликемия.

фактори на кръвосъсирването

Дефицитът на коагулационен фактор може да доведе до кървене и следователно е индикация за кръвни продукти, включително прясно замразена плазма, тромбоцити или криопреципитат. Причините за дефицит на коагулационния фактор могат да бъдат: хемодилуция, дисеминирана интраваскуларна коагулация, потискане на хемопоезата, хиперспленизъм и дефицит в синтеза на коагулационни фактори. Освен това може да има нарушение на функцията на тромбоцитите, както ендогенно (например с уремия), така и екзогенно (приемане на салицилати и нестероидни противовъзпалителни средства) по природа. Независимо от причината, преди преливане на кръвни съставки е строго необходимо да се определят и потвърдят нарушения на кръвосъсирването.

Най-честата коагулопатия по време на операция е дилуционната тромбоцитопения, която често се проявява при масивни трансфузии на червени кръвни клетки, колоидни и кристалоидни разтвори.

Дефицитът на фактор на кръвосъсирването при липса на чернодробна дисфункция е рядък, но трябва да се помни, че само 20-30% от лабилните фактори на кръвосъсирването (фактор VII и VIII) се задържат в събраната кръв. Индикацията за трансфузия на тромбоцити при хирургичен пациент е тежка тромбоцитопения (50 000 до 75 000). 2-4-кратното увеличение на стандартното време на съсирване е индикация за инфузия на прясно замразена плазма, а ниво на фибриноген под 1 g/l при наличие на кървене показва необходимостта от криопреципитат.

Инфузионна терапия

Количествени аспекти

Обемът на инфузионната терапия по време на операция се влияе от много различни фактори (Таблица 1). В никакъв случай не трябва да пренебрегвате резултатите от оценката на състоянието на вътресъдовия обем (IVV) на течността преди операцията.

Хиповолемията често се комбинира с хронична артериална хипертония, което води до повишаване на общото съдово съпротивление. Обемът на съдовото легло също се влияе от различни лекарства, които пациентът е приемал дълго време преди операцията или които са били използвани като предоперативна подготовка.

Ако пациентът има нарушения като гадене, повръщане, хиперосмоларитет, полиурия, кървене, изгаряния или недохранване, тогава трябва да се очаква предоперативна хиповолемия. Често остава неразпознат поради преразпределението на VSO течността, хроничната кръвозагуба, както и непромененото, а понякога дори нарастващо телесно тегло. Причините за волемични нарушения в тази ситуация могат да бъдат: дисфункция на червата, сепсис, синдром на остро белодробно увреждане, асцит, плеврален излив и освобождаване на хормонални медиатори. Всички тези процеси често са придружени от повишаване на пропускливостта на капилярите, което води до загуба на интраваскуларен обем течност в интерстициалните и други пространства.

Корекцията на предоперативния дефицит на течности е крайъгълен камък в превенцията на тежка артериална хипотония и синдром на хипоперфузия по време на въвеждане в анестезия.

При компенсиране на дефицита трябва да се помни, че при липса на хиповолемичен шок максималната допустима скорост на приложение на течности е 20 ml / kg / час (или по отношение на телесната повърхност 600 ml / m 2 / час). Хемодинамичната стабилизация, необходима за започване на анестезия и операция, се характеризира със следните показатели:

BP не е по-ниско от 100 mm Hg. Изкуство.

CVP в рамките на 8 - 12 см вода. Изкуство.

диуреза 0,7 - 1 ml/kg/час

Въпреки всички предпазни мерки, индукцията във всеки случай е придружена от намаляване на венозното връщане. Интравенозните анестетици, използвани за въвеждане в анестезия, включително натриев тиопентал и пропофол, значително намаляват общото съдово съпротивление и могат също да намалят контрактилитета на миокарда. Други лекарства също се използват за поддържане на анестезия - например етомидат, бриетал, дормикум или опиати във високи дози също могат да провокират артериална хипотония поради инхибиране на симпатико-надбъбречната система. Мускулните релаксанти могат да доведат до освобождаване на хистамин (кураре и атракуриум) и да намалят общото съдово съпротивление или да увеличат обема на венозните депа поради изразена мускулна релаксация. Всички инхалационни анестетици намаляват съдовото съпротивление и инхибират контрактилитета на миокарда.

Таблица. Фактори, влияещи върху обема на интраоперативната инфузионна терапия

Изкуствената белодробна вентилация (ALV), започнала веднага след въвеждането в анестезия, е особено опасна за пациент с хиповолемия, тъй като положителното инспираторно налягане рязко намалява предварителното натоварване. Използването на регионални методи за анестезия, например епидурална и спинална анестезия, може да бъде реална алтернатива на общата анестезия, ако има условия и време за компенсиране на дефицита на течности. Въпреки това, всички тези методи са придружени от симпатикова блокада, простираща се от два до четири сегмента над сензорния блок, и това може да бъде пагубно за пациент с хиповолемия поради отлагането на кръв в долните крайници.

На практика се използват две превантивни мерки, които са се доказали добре за предотвратяване на артериална хипотония по време на епидурална и спинална анестезия: стегнато превръзка на долните крайници с еластични бинтове и предварителна инфузия на 6% разтвор на хидроксиетил нишесте (Refortan).

Освен ефектите от анестезията, ефектите от самата операция не могат да бъдат отхвърлени. Кървене, отстраняване на асцитичен или плеврален излив, използване на голямо количество течност за измиване на хирургическата рана (особено в случаите, когато е възможна масивна абсорбция на тази течност, като например по време на резекция на аденом на простатата) - всичко това засяга обема на вътресъдовата течност.

Позицията на пациента, самата техника и промените в температурата имат значително влияние върху венозното връщане и съдовия тонус. Много общи анестетици са вазодилататори и тяхната употреба увеличава загубата на топлина през кожата с около 5%. Анестезията също намалява производството на топлина с около 20-30%. Всички тези фактори допринасят за увеличаване на хиповолемията. Трябва да се има предвид и преразпределението на течността и нейното изпарение от хирургичното поле (независимо за какъв вид операция става въпрос).

През последните 40 години са публикувани огромен брой гледни точки относно инфузионната терапия по време на коремни и гръдни операции. Преди да се появи съвременната теория за преразпределение на обема на интраваскуларната течност, се смяташе, че задържането на сол и вода по време на операция диктува изискванията за ограничаване на течностите, за да се избегне обемно претоварване. Тази гледна точка се основава на регистриране на повишени концентрации на алдостерон и антидиуретичен хормон по време на операцията. Фактът, че освобождаването на алдостерон е отговор на оперативния стрес, е отдавна и безусловно доказан факт. Освен това механичната вентилация в режим на непрекъснато положително налягане допълнително допринася за олигурия.

Съвсем наскоро имаше доказателства за загуба на течност в "третото пространство" и повечето клиницисти се съгласиха, че има обемен дефицит както на екстрацелуларна, така и на интраваскуларна течност по време на операция.

В продължение на много години, особено преди появата на инвазивните методи за мониторинг на преднатоварването и сърдечния дебит, клиницистите са били в състояние да правят емпирични изчисления на флуидна терапия само въз основа на местоположението на операцията и нейната продължителност. В този случай, за коремни интервенции, скоростта на инфузия е около 10 до 15 ml/kg/h кристалоидни разтвори, плюс разтворите, необходими за компенсиране на загубата на кръв и приложението на лекарството.

При торакални интервенции скоростта на инфузия е 5 до 7,5 ml/kg/h. Въпреки че такива строги ограничения вече не се спазват, трябва да се каже, че такива скорости на инфузия осигуряват известна увереност в адекватността на попълване на дефицита на извънклетъчна течност. С въвеждането на модерен хемодинамичен мониторинг и нови методи за хирургични интервенции в клиничната практика лекарите вече не използват схеми, а осигуряват индивидуален подход към всеки пациент въз основа на познаването на патофизиологията на дадено заболяване, метода на хирургическа интервенция и фармакологичните свойства на използваните анестетици.

По време на операцията обемът на инфузионната терапия се добавя към обема течност, необходим за попълване на загубата на кръв и прилагане на лекарства. Загубата на кръв винаги е придружена от преразпределение на течности и загуба на обем извънклетъчна и вътреклетъчна течност. Трябва да се помни, че основната заплаха за пациента не е загубата на червени кръвни клетки, а хемодинамичните нарушения, следователно основната задача на инфузионната терапия е да компенсира bcc. Загубата на кръв се попълва, така че обемът на инжектираната течност е по-голям от обема на загубената кръв. Консервираната кръв не е оптималната трансфузионна среда за тази цел: тя е ацидотична, има нисък кислороден капацитет и до 30% от нейните еритроцити са под формата на агрегати, които блокират капилярите на белите дробове. Когато се компенсира загубата на кръв с кристалоидни разтвори, са необходими три пъти повече кристалоидни разтвори, за да се поддържа адекватен обем вътресъдова течност, отколкото е била загубената кръв.

Необходимо е също така да се вземат предвид загубите на течности по време на коремни операции, но такива загуби могат да бъдат много трудни за оценка. Преди това се смяташе, че след големи интервенции в коремната кухина е необходимо ограничаване на течностите, за да се предотврати развитието на белодробен оток и застойна сърдечна недостатъчност. Това наистина може да се случи, тъй като в следоперативния период може да има изместване на течност към интерстициалното пространство. Трябва да се приеме, че това преразпределение се основава на промяна в съдовата пропускливост. Причината за тази промяна в пропускливостта може да е освобождаването на провъзпалителни цитокини, включително интерлевкини 6 и 8, както и фактор на туморна некроза (TNFa) в резултат на реакция на стрес към операция. Въпреки че има малко възпроизводими проучвания за това, възможен източник на ендотоксемия е исхемична или травматизирана лигавица.

Въпреки всички тези механизми, в продължение на 25 години се формира стабилна гледна точка, че е необходима адекватна флуидна терапия по време на операция за поддържане на преднатоварването и сърдечния дебит. В случаи на влошаване на контрактилитета на миокарда, инфузионната терапия се провежда в такъв обем, че да се поддържа минимално кокоидно-диастолично налягане (т.е. DZLK трябва да бъде в диапазона от 12 до 15 mm Hg), което позволява използването на лекарства за инотропна подкрепа на този фон. Необходимостта от ограничаване на течностите в следоперативния период и контрол на диурезата се диктува от патофизиологията на основното заболяване.

Таблица 3. Критерии за избор на разтвори за инфузионна терапия в интраоперативния период

• Ендотелна пропускливост
• Пренос на кислород
• Фактори на кръвосъсирването
• Колоидно онкотично налягане
• Оток на тъканите Електролитен баланс
• Киселинно-основно състояние
• Метаболизъм на глюкозата
• Мозъчни нарушения

Качествени аспекти

Основните аргументи в полза на избора на едно или друго решение трябва да се основават на правилното тълкуване на различни показатели, характеризиращи дадена клинична ситуация, и сравнимостта на физикохимичните свойства на лекарството с него (виж Приложението).

Колоидните разтвори имат високо онкотично налягане, в резултат на което се разпределят предимно във вътресъдовия сектор и преместват водата от интерстициалното си пространство там. Колкото по-голяма е молекулата на разтвореното вещество, толкова по-силен е онкотичният ефект и толкова по-малка е способността му да напусне съдовото легло чрез навлизане в интерстициума или филтриране в гломерулите на бъбреците. В същото време ценно качество на колоидите със средно молекулно тегло е способността им да подобряват реологичните свойства на кръвта, което води до намаляване на последващото натоварване и увеличаване на тъканния кръвен поток. Антитромбоцитните свойства на декстраните позволяват използването на тези лекарства за "деблокиране" на капилярното легло (обаче, при доза над 20 ml / kg / ден рискът от развитие на коагулопатия е реален).

Кристалоидните разтвори се разпределят в приблизително съотношение: 25% - във вътресъдовото, 75% - в интерстициалното пространство.

Отделно има глюкозни разтвори: обемно разпределение - 12% във вътресъдовия сектор, 33% - в интерстициума, 55% - във вътреклетъчния сектор.

По-долу представяме (Таблица 3) ефекта на различни разтвори върху CCP, обема на интерстициалната течност и обема на извънклетъчната течност на 250 ml от инжектирания разтвор.

Таблица 3. Промени в обема на течните сектори с въвеждането на 250 ml разтвори

Компенсацията на липсата на транспорт на кислород и коагулационната система изисква преливане на кръвни съставки. Изборът все още остава с кристалоидни разтвори, ако основните нарушения засягат електролитния баланс или киселинно-алкалното състояние. Понастоящем не се препоръчва употребата на глюкозни разтвори, особено при мозъчно-съдови инциденти и хирургични интервенции, тъй като те изострят ацидозата в мозъчните тъкани.

Най-много спорове през последните 30 години възникнаха сред привържениците на колоидите и кристалоидите като средство за компенсиране на хирургична загуба на кръв. Ърнест Хенри Старлинг (1866-1927) - основател на теорията за влиянието на колоидните сили върху транспорта на течност през мембраните. Принципите, които формират основата на известното уравнение на Старлинг през 1896 г., остават актуални и днес. Балансът на силите, включен в добре познатото уравнение на Старлинг, е най-удобният модел не само за обясняване на повечето от проблемите, наблюдавани при състояния на нарушен съдов ендотелен пермеабилитет, но и за прогнозиране на ефектите, които възникват при предписване на различни инфузионни лекарства (фиг. 3). ).

Фигура 3 Баланс на силата на Старлинг на нивото на белодробните капиляри

Известно е, че приблизително 90% от общото плазмено колоидно-онкотично налягане (COP) се създава от албумин. Освен това това е основната сила, която е в състояние да задържи течността вътре в капиляра. Споровете започнаха, когато се появиха проучвания, които декларираха, че с намаляването на ХОББ водата започва да се натрупва в белите дробове. Противниците на тези автори пишат, че увеличаването на капилярната пропускливост позволява на колоидните частици да преминават свободно през мембраните, което изравнява промените в колоидното онкотично налягане. Доказано е също, че колоидите могат да причинят много проблеми - техните големи частици "запушват" лимфните капиляри, като по този начин привличат вода към белодробния интерстициум (този аргумент по отношение на колоидите с ниско и средно молекулно тегло остава напълно валиден и днес).

Интерес представляват данни от мета-анализ на осем рандомизирани клинични проучвания, сравняващи интравенозната терапия с колоиди или кристалоиди. Разликата в смъртността при пациентите с травми е 2,3% (повече в групата с колоидни разтвори) и 7,8% (повече в групата с кристалоиди) при пациентите без наранявания. Установено е, че при пациенти с очевидно повишена капилярна пропускливост назначаването на колоиди може да бъде опасно, във всички останали случаи е ефективно. В голям брой експериментални модели и в клинични проучвания не е установена ясна връзка между колоидно-онкотичното налягане, вида на приложения разтвор и количеството екстраваскуларна вода в белите дробове.

Таблица 4. Предимства и недостатъци на колоидите и кристалоидите

По този начин в интраоперативния период програмата за инфузионна терапия трябва да се основава на рационална комбинация от два вида разтвори. Друг въпрос е какви решения да се използват в критични състояния, придружени от синдром на мултисистемна дисфункция и следователно възникващи на фона на генерализирано увреждане на ендотела.

Търговските колоидни препарати, налични в момента, са декстрани, желатинови разтвори, плазма, албумин и разтвори на хидроксиетил нишесте.

Декстранът е колоиден разтвор с ниско молекулно тегло, използван за подобряване на периферния кръвен поток и попълване на обема на циркулиращата плазма.

Разтворите на декстран са колоиди, които се състоят от полимери на глюкоза със средно молекулно тегло от 40 000 и 70 000 D. Първият колоид, използван в клиниката за заместване на BCC, беше смесен полизахарид, получен от акация. Това се случи по време на Първата световна война. След него в клиничната практика са въведени желатинови разтвори, декстрани и синтетични полипептиди. Въпреки това, всички те дават доста висока честота на анафилактоидни реакции, както и отрицателен ефект върху системата за хемокоагулация. Недостатъците на декстраните, които правят употребата им опасна при пациенти с мултисистемна недостатъчност и генерализирано увреждане на ендотела, включват на първо място способността им да провокират и засилват фибринолизата, променят активността на фактор VIII. В допълнение, разтворите на декстран могат да провокират декстранов синдром (увреждане на белите дробове, бъбреците и хипокоагулация) (фиг. 4.).

Желатиновите разтвори при критично болни пациенти също трябва да се използват с изключително внимание. Желатинът предизвиква повишено освобождаване на интерлевкин-1b, който стимулира възпалителни промени в ендотела. При условия на обща възпалителна реакция и генерализирано увреждане на ендотела, тази опасност нараства драстично. Инфузията на желатинови препарати води до намаляване на концентрацията на фибронектин, което може допълнително да увеличи пропускливостта на ендотела. Въвеждането на тези лекарства допринася за увеличаване на освобождаването на хистамин с добре известни неприятни последици. Има мнения, че желатиновите препарати могат да удължат времето на кървене, да влошат образуването на съсиреци и агрегацията на тромбоцитите, което се дължи на повишеното съдържание на калциеви йони в разтворите.

Специална ситуация по отношение на безопасността на употребата на желатинови разтвори се е развила във връзка със заплахата от разпространение на патогена на трансмисивна спонгиоформна енцефалопатия на говеда ("луди крави"), която не се инактивира от конвенционалните режими на стерилизация. В тази връзка има информация за опасността от инфекция чрез желатинови препарати [I].

Неусложненият хеморагичен шок може да се лекува както с колоиди, така и с кристалоиди. При липса на увреждане на ендотела, има малка или никаква значима разлика в белодробната функция след приложение на колоиди или след приложение на кристалоиди. Подобни противоречия съществуват и по отношение на способността на изотоничните разтвори на кристалоиди и колоиди да повишават вътречерепното налягане.

Мозъкът, за разлика от периферните тъкани, е отделен от лумена на съдовете от кръвно-мозъчната бариера, която се състои от ендотелни клетки, които ефективно предотвратяват преминаването не само на плазмени протеини, но и на йони с ниско молекулно тегло, като натрий, калий и хлориди. Натрият, който не преминава свободно през кръвно-мозъчната бариера, създава осмотичен градиент по протежение на тази бариера. Намаляването на плазмената концентрация на натрий ще намали драстично осмоларитета на плазмата и по този начин ще увеличи съдържанието на вода в мозъчната тъкан. Обратно, рязкото повишаване на концентрацията на натрий в кръвта ще повиши осмотичността на плазмата и ще доведе до движение на водата от мозъчната тъкан в лумена на съдовете. Тъй като кръвно-мозъчната бариера е практически непроницаема за протеини, традиционно се смята, че колоидите повишават вътречерепното налягане по-малко от кристалоидите.

Алергичните реакции при използване на декстрани със средно и голямо молекулно тегло се развиват доста често. Те възникват поради факта, че в тялото на почти всички хора има антитела срещу бактериални полизахариди. Тези антитела взаимодействат с инжектираните декстрани и активират системата на комплемента, което от своя страна води до освобождаване на вазоактивни медиатори.

плазма

Прясно замразената плазма (FFP) е смес от три основни протеина: албумин, глобулин и фибриноген. Концентрацията на албумин в плазмата е 2 пъти концентрацията на глобулин и 15 пъти концентрацията на фибриноген. Онкотичното налягане се определя в по-голяма степен от броя на колоидните молекули, отколкото от техния размер. Това се потвърждава от факта, че повече от 75% от COD образува албумин. Остатъкът от плазменото онкотично налягане се определя от глобулиновата фракция. Фибриногенът играе второстепенна роля в този процес.

Въпреки че цялата плазма се подлага на строги скринингови процедури, съществува известен риск от предаване на инфекция: например хепатит С - 1 случай на 3300 трансфузирани дози, хепатит В - 1 случай на 200 000 и ХИВ инфекция - 1 случай на 225 000 дози.

Трансфузионният белодробен оток е изключително опасно усложнение, което, за щастие, се среща рядко (1 на 5000 трансфузии), но въпреки това може сериозно да засенчи процеса на интензивно лечение. И дори ако не се появят усложнения на плазмената трансфузия под формата на алвеоларен белодробен оток, шансът за значително влошаване на състоянието на дихателната система и удължаване на механичната вентилация е много висок. Причината за това усложнение е реакцията на левкоаглутинация на антитела, идващи с плазмата на донора. FFP съдържа донорни левкоцити. В единична доза те могат да присъстват в количество от 0,1 до I x 10 ". Чуждите левкоцити, както и техните собствени, при критично болни пациенти са мощен фактор за развитието на системен възпалителен отговор с последващо генерализирано увреждане на ендотел , Процесът може да бъде предизвикан от активирането на неутрофилите, тяхната адхезия към съдовия ендотел (предимно съдовете на белодробната циркулация).Всички последващи събития са свързани с освобождаването на биологично активни вещества, които увреждат клетъчните мембрани и променят чувствителността на съдовия ендотел към вазопресорите и активира факторите на кръвосъсирването (фиг. 5).

В тази връзка FFP трябва да се използва според най-строгите показания. Тези показания трябва да бъдат ограничени само от необходимостта от възстановяване на факторите на кръвосъсирването.

Хидроксиетилирано нишесте е синтетично производно на амилопектин, получено от царевично или соргово нишесте. Състои се от D-глюкозни единици, свързани в разклонена структура. Реакцията между етилен оксид и амилонектин в присъствието на алкален катализатор добавя хидроксиетил към веригите на глюкозните молекули. Тези хидроксиетилови групи предотвратяват хидролизата на образуваното вещество от амилазата, като по този начин удължават времето, през което то остава в кръвния поток. Степента на заместване (изразена като число от 0 до 1) отразява броя на глюкозните вериги, заети от хидроксиетил молекули. Степента на заместване може да се контролира чрез промяна на реакционното време, а размерът на получените молекули се контролира чрез киселинна хидролиза на изходния продукт.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте са полидисперсни и съдържат молекули с различна маса. Колкото по-високо е молекулното тегло, например 200 000-450 000, и степента на заместване (от 0,5 до 0,7), толкова по-дълго лекарството ще остане в лумена на съда. Лекарства със средно молекулно тегло 200 000 D и степен на заместване 0,5 бяха причислени към фармакологичната група Pentastarch, а лекарства с високо молекулно тегло 450 000 D и степен на заместване 0,7 бяха причислени към фармакологичната група Hetastarch.

Средното молекулно тегло (Mw) се изчислява от тегловната фракция на отделните молекулни видове и техните молекулни тегла.

Колкото по-ниско е молекулното тегло и повече фракции с ниско молекулно тегло в полидисперсния препарат, толкова по-високо е колоидно-онкотичното налягане (COP).

Така при ефективни стойности на ХПК тези разтвори имат високо молекулно тегло, което предопределя предимствата на тяхното използване пред албумин, плазма и декстрани в условия на повишена ендотелна пропускливост.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте са в състояние да "запечатат" порите в ендотела, които се появяват при различни форми на неговото увреждане.

Разтворите на хидроксиетил нишесте обикновено повлияват обема на вътресъдовата течност в рамките на 24 часа. Основният път на елиминиране е бъбречна екскреция. HES полимерите с молекулно тегло под 59 килодалтона почти веднага се отстраняват от кръвта чрез гломерулна филтрация. Бъбречното елиминиране чрез филтрация продължава след хидролизата на по-големите фрагменти на по-малки.

Предполага се, че по-големите молекули не навлизат в интерстициалното пространство, докато по-малките, напротив, лесно се филтрират и повишават онкотичното налягане в интерстициалното пространство. Въпреки това, работите на R.L. Conheim et al. пораждат известни съмнения относно това твърдение. Авторите предполагат, че капилярите имат както малки пори (с коефициент на отражение 1), така и големи пори (с коефициент на отражение 0), а при пациенти със синдром на "капилярно изтичане" не се променя размерът, а броят на порите. пори.

Онкотичното налягане, създадено от HES разтворите, не влияе на тока през големите пори, но засяга главно тока през малките пори, които са по-голямата част в капилярите.

Въпреки това V.A. Zikria и др. и други изследователи са показали, че разпределението на молекулното тегло и степента на заместване на нишестените HES разтвори значително влияят на "капилярното изтичане" и тъканния оток. Тези автори предполагат, че молекулите на хидроксиетил нишесте с определен размер и триизмерна конфигурация физически "запечатват" дефектните капиляри. Изкушаващо е, но как можете да проверите дали такъв интригуващ модел работи?

Изглежда, че HES разтворите, за разлика от прясно замразената плазма и кристалоидните разтвори, могат да намалят "капилярното изтичане" и тъканния оток. При условия на исхемично-реперфузионно увреждане разтворите на HES намаляват степента на увреждане на белите дробове и вътрешните органи, както и освобождаването на ксантиноксидаза. Освен това, в тези проучвания животните, на които са прилагани разтвори на хидроксиетилирано нишесте, имат значително по-високо рН на стомашната лигавица от тези, на които е прилаган разтвор на лактат на Рингер.

Чернодробната функция и рН на лигавицата при пациенти със сепсис се подобряват значително след употребата на хидроксиетил нишесте, докато тези функции не се променят при инфузия на албумин.

При хиповолемичен шок инфузионната терапия с разтвори на HES намалява честотата на белодробен оток в сравнение с употребата на албумин и физиологичен разтвор на натриев хлорид.

Инфузионната терапия, която включва разтвори на HES, води до намаляване на нивото на циркулиращите адхезионни молекули при пациенти с тежка травма или сепсис. Намалените нива на циркулиращи адхезионни молекули могат да показват намалено ендотелно увреждане или активиране.

В in vitro експеримент R.E. Collis et al. показват, че разтворите на HES, за разлика от албумина, инхибират освобождаването на фактора на von Willebrand от ендотелните клетки. Това предполага, че HES е в състояние да инхибира експресията на Р-селектин и активирането на ендотелните клетки. Тъй като взаимодействията между левкоцитите и ендотела определят трансендотелния изход и тъканната инфилтрация от левкоцитите, повлияването на този патогенетичен механизъм може да намали тежестта на тъканното увреждане при много критични състояния.

От всички тези експериментални и клинични наблюдения следва, че хидроксиетилираните молекули на нишестето се свързват с повърхностните рецептори и влияят на скоростта на синтез на адхезионни молекули. Очевидно намаляване на скоростта на синтез на адхезионни молекули може да възникне и поради инактивирането на свободните радикали от хидроксиетил нишесте и, вероятно, намаляване на освобождаването на цитокини. Нито един от тези ефекти не се открива при изследване на действието на разтвори на декстрани и албумин.

Какво друго може да се каже за разтворите на хидроксиетил нишесте? Те имат и друг терапевтичен ефект: намаляват концентрацията на циркулиращия фактор VIII и фактора на фон Вилебранд. Това изглежда е по-уместно за Refortan и може да играе важна роля при пациенти с първоначално ниски концентрации на фактори на кръвосъсирването или при пациенти, подложени на такива хирургични интервенции, при които надеждната хемостаза е абсолютно необходима.

Ефектът на HES върху процесите на коагулация на кръвта в микроваскулатурата може да бъде от полза при пациенти със сепсис. Невъзможно е да не споменем употребата на хидроксиетил нишесте при донори на бъбреци (с установена диагноза мозъчна смърт) и последващия ефект на лекарството върху бъбречната функция при реципиентите. Някои автори, които са изследвали този проблем, отбелязват влошаване на бъбречната функция след употребата на лекарството. HES може да причини увреждане, подобно на осмотичната нефроза в проксималните и дисталните тубули на донорния бъбрек. Същото увреждане на тубулите се наблюдава при използването на други колоиди, чиято инфузия се извършва при различни критични състояния. Значението на такова увреждане за донорите, които вземат един бъбрек (т.е. здрави хора с нормална мозъчна функция) остава неясно. Струва ни се обаче, че състоянието на хемодинамиката, а не назначаването на колоидни разтвори, играе много по-голяма роля при възникването на такова увреждане.

Дозата на разтворите на хидроксиетилирано нишесте не трябва да надвишава 20 ml/kg поради възможна дисфункция на тромбоцитите и ретикулоендотелната система.

Заключение

Интраоперативната инфузионна терапия е сериозен инструмент за намаляване на смъртността и заболеваемостта. Поддържането на адекватна хемодинамика в интраоперативния период, особено преднатоварването и сърдечния дебит, е абсолютно необходимо за превенция на тежки сърдечно-съдови усложнения както по време на индукция, така и при основна анестезия. Познаване на фармакологията на анестетиците, правилното положение на пациента на операционната маса, спазването на температурния режим, дихателната поддръжка, избора на метода на хирургическа интервенция, зоната и продължителността на операцията, степента на кръвозагуба и тъканна травма - това са факторите, които трябва да се имат предвид при определяне на обема на инфузията.

Поддържането на адекватен интраваскуларен обем на течността и предварително натоварване е важно за поддържане на нормална тъканна перфузия. Въпреки че количеството приложена течност със сигурност е основният фактор, трябва да се вземат предвид и качествените характеристики на приложената течност: способността да се увеличи доставянето на кислород, ефектът върху съсирването на кръвта, електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние. В местната литература се появиха авторитетни и подробни изследвания, които също доказват пряк и косвен икономически ефект при използване на разтвори на хидроксиетил нишесте.

При критични състояния, придружени от генерализирано увреждане на ендотела и намаляване на плазменото онкотично налягане, лекарствата по избор в програмата за инфузионна терапия са разтвори на хидроксиетилирано нишесте с различни концентрации и молекулни тегла (Refortan, Stabizol и др.).

Литература

1. Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Предимството на съвременните препарати от хидроксиетил нишесте в гамата от плазмозаместващи инфузионни разтвори Бюлетин на кръвната служба. - 1998.-№3. - С. 41-45.
2. Зилбер А.П., Шифман Е.М. Акушерството през погледа на анестезиолог. „Еподи на критичната медицина“, З.З. -Петрозаводск: Издателство PetrGU. -1997. - С. 67-68.

Молчанов И.В., Михлсон В.А., Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Съвременни тенденции в разработването и използването на колоидни разтвори в интензивното лечение // Бюлетин на кръвната служба на Русия. - 1999. -№3. - С. 43-50.

3. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова А.М., Баранов И.И., Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Основна инфузионно-трансфузионна терапия. Фармако-икономически аспекти // Бюлетин за интензивна терапия. - 2000. -№1.-С. 3-13.
4. Шифман Е.М. Клинична фармакология и съвременни принципи на интензивно лечение при остра циркулаторна недостатъчност // Актуални проблеми на медицината в интензивното лечение. - Петрозаводск: Издателство PetrGU. - 1994. - С. 51-63.
5. Шифман Е.М. Съвременни принципи и методи на инфузионна терапия на критични състояния в акушерството // Актуални проблеми на медицината на критичните състояния. -Петрозаводск. -1997.- С. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte намалява белодробното увреждане след аортна оклузия-реперфузия. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990 г.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W. и др. Влиянието на обемната терапия и инфузията на пентоксифилин върху циркулиращите адхезионни молекули при пациенти с травма // Анестезия. - 1996. - Т. 5 I. - С. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. Влияние на различни режими на обемна терапия върху регулаторите на кръвообращението при критично болни // Br. Дж. Анесте. - 1996. - Т. 77. - С. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Ефект на хидроксиетилнишесте при донори на бъбрек в мозъчна смърт върху бъбречната функция при реципиенти на бъбречна трансплантация // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Ефектът на хидроксиетилнишестето и други заместители на плазмения обем върху активирането на ендохелиалните клетки; Проучване in vitro // Intensive Care Med. -1994.-Т.20.-С. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Опростен модел на филтриране с две пори обяснява ефектите на хипопротеинемията върху белия дроб и лимфния поток на меките тъкани при будни овце // Microvasc. Рез. - 1992. - Т. 44. -С. 14-26.

8. Дод Р.Й. Рискът от инфекция, предавана чрез трансфузия // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Анурична остра бъбречна недостатъчност, причинена от приложение на декстран 40 // Ren. Провал.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H. и др. Поддържането на превъзходна мезентериална артериална перфузия предотвратява повишената пропускливост на чревната лигавица при ендотоксични прасета // Хирургия. - 1991. - Т. 110. -С. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Hextend (разтвор на хетастарх) намалява множество органни увреждания и освобождаване на ксантин оксидаза след хепатоентерична исхемия-реперфузия при зайци // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Куреши А.И., Суарес Дж.И. Използване на хипертонични физиологични разтвори при лечение на мозъчен оток и интракраниална хипертония // Crit. Care Med. - 2000.- Т. 28. - С. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Течна реанимация при циркулаторен шок: Сравнение на кардиореспираторните ефекти на инфузии на албумин, хетанишесте и физиологичен разтвор при пациенти с хиповолемичен и септичен шок // Crit Care Med. - 1983.- Т. 11. - С. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Интраоперативно управление на течности - какво и колко? //Гръден кош. -1999.-V.115. -П. 106-112.
11. Веланович В. Кристалоид срещу реанимация с колоидна течност: мета-анализ на смъртността// Хирургия.- 1989.-V. 105. - С. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Биофизичен подход към капилярната пропускливост // Хирургия. - 1989. - Т. 105. - С. 625-631.

Инфузионната терапия е капково инжектиране или инфузия венозно или подкожно на лекарства и биологични течности с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма, както и за форсирана диуреза (в комбинация с диуретици).

Показания за инфузионна терапия: всички видове шок, кръвозагуба, хиповолемия, загуба на течности, електролити и протеини в резултат на неукротимо повръщане, интензивна диария, отказ от прием на течности, изгаряния, бъбречни заболявания; нарушения на съдържанието на основни йони (натрий, калий, хлор и др.), ацидоза, алкалоза и отравяне.

Основните признаци на дехидратация на тялото: прибиране на очните ябълки в орбитите, тъпа роговица, суха, нееластична кожа, характерно сърцебиене, олигурия, урината става концентрирана и тъмно жълта, общото състояние е потиснато. Противопоказания за инфузионна терапия са остра сърдечно-съдова недостатъчност, белодробен оток и анурия.

Кристалоидните разтвори са в състояние да компенсират дефицита на вода и електролити. Прилага се 0,85% разтвор на натриев хлорид, разтвори на Рингер и Рингер-Лок, 5% разтвор на натриев хлорид, 5-40% разтвори на глюкоза и други разтвори. Те се прилагат интравенозно и подкожно, струйно (с тежка дехидратация) и капково в обем от 10-50 ml / kg или повече. Тези разтвори не предизвикват усложнения, с изключение на предозиране.

Целите на инфузионната терапия са: възстановяване на BCC, елиминиране на хиповолемия, осигуряване на адекватен сърдечен дебит, поддържане и възстановяване на нормалния плазмен осмоларитет, осигуряване на адекватна микроциркулация, предотвратяване на агрегацията на кръвните клетки, нормализиране на кислородно-транспортната функция на кръвта.

Колоидните разтвори са разтвори на високомолекулни вещества. Те допринасят за задържането на течност в съдовото легло. Използват се хемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглуман. При въвеждането им са възможни усложнения, които се проявяват под формата на алергична или пирогенна реакция. Начини на приложение - венозно, по-рядко подкожно и капково. Дневната доза не надвишава 30-40 ml/kg. Имат детоксикиращо качество. Като източник на парентерално хранене се използват при продължителен отказ от хранене или невъзможност за хранене през устата.

Използват се кръвни и казеинови хидролизини (алвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Те съдържат аминокиселини, липиди и глюкоза. Понякога има алергична реакция към въвеждането.

Скорост и обем на инфузия. Всички инфузии по отношение на обемната скорост на инфузия могат да бъдат разделени на две категории: изискващи и не изискващи бърза корекция на дефицита на BCC. Основният проблем може да бъде пациентите, които се нуждаят от бързо премахване на хиповолемия. т.е. скоростта на инфузия и нейният обем трябва да осигурят работата на сърцето, за да се осигури правилно регионална перфузия на органи и тъкани без значителна централизация на кръвообращението.

При пациенти с първоначално здраво сърце три клинични показателя са най-информативни: средно АН > 60 mm Hg. Изкуство.; централно венозно налягане - CVP > 2 cm воден стълб. Изкуство.; диуреза 50 ml/h. В съмнителни случаи се провежда тест с обемно натоварване: 400-500 ml кристалоиден разтвор се излива в продължение на 15-20 минути и се наблюдава динамиката на CVP и диурезата. Значително повишаване на CVP без увеличаване на диурезата може да означава сърдечна недостатъчност, което предполага необходимостта от по-сложни и информативни методи за оценка на хемодинамиката. Поддържането на двете стойности ниски предполага хиповолемия, след което се поддържа висока скорост на инфузия с повтаряща се оценка стъпка по стъпка. Увеличаването на диурезата показва преренална олигурия (хипоперфузия на бъбреците с хиповолемичен произход). Инфузионната терапия при пациенти с циркулаторна недостатъчност изисква ясно познаване на хемодинамиката, голямо и специално мониториране.

Декстраните са колоидни плазмени заместители, което ги прави високоефективни при бързото възстановяване на BCC. Декстраните имат специфични защитни свойства срещу исхемични заболявания и реперфузия, чийто риск винаги е налице при големи хирургични интервенции.

Отрицателните аспекти на декстраните включват риск от кървене поради дезагрегация на тромбоцитите (особено характерно за реополиглюкин), когато стане необходимо да се използват значителни дози от лекарството (> 20 ml / kg) и временна промяна в антигенните свойства на кръв. Декстраните са опасни поради способността си да причиняват "изгаряне" на епитела на тубулите на бъбреците и следователно са противопоказани при бъбречна исхемия и бъбречна недостатъчност. Те често причиняват анафилактични реакции, които могат да бъдат доста тежки.

От особен интерес е разтвор на човешки албумин, тъй като той е естествен колоид на плазмен заместител. При много критични състояния, придружени от увреждане на ендотела (предимно при всички видове системни възпалителни заболявания), албуминът може да премине в междуклетъчното пространство на екстраваскуларното легло, привличайки вода и влошавайки отока на интерстициалната тъкан, предимно белите дробове.

Прясно замразената плазма е продукт, взет от един донор. FFP се отделя от цяла кръв и се замразява незабавно в рамките на 6 часа след вземането на кръвна проба. Съхранява се при 30°C в найлонови торбички 1 година. Като се има предвид лабилността на факторите на кръвосъсирването, FFP трябва да се влива през първите 2 часа след бързо размразяване при 37°C. Трансфузията на прясно замразена плазма (FFP) създава висок риск от заразяване с опасни инфекции, като ХИВ, хепатит B и C и др. Честотата на анафилактични и пирогенни реакции по време на трансфузия на FFP е много висока, така че съвместимостта според системата ABO трябва да се вземе предвид. А при младите жени трябва да се има предвид Rh-съвместимостта.

Понастоящем единствената абсолютна индикация за употребата на FFP е профилактиката и лечението на коагулопатично кървене. FFP изпълнява едновременно две важни функции - хемостатична и поддържаща онкотично налягане. FFP се прелива и с хипокоагулация, с предозиране на индиректни антикоагуланти, с терапевтична плазмафереза, с остър DIC и с наследствени заболявания, свързани с дефицит на фактори на кръвосъсирването.

Показатели за адекватна терапия са ясно съзнание на пациента, топла кожа, стабилна хемодинамика, липса на тежка тахикардия и задух, достатъчна диуреза - в рамките на 30-40 ml / h.

Усложнения при кръвопреливане: посттрансфузионни нарушения на системата за коагулация на кръвта, тежки пирогенни реакции с хипертермичен синдром и сърдечно-съдова декомпенсация, анафилактични реакции, хемолиза на еритроцитите, остра бъбречна недостатъчност и др.

Основата на повечето усложнения е реакцията на отхвърляне от тялото на чужда тъкан. Няма показания за преливане на консервирана цяла кръв, тъй като рискът от посттрансфузионни реакции и усложнения е значителен, но най-опасен е високият риск от инфекция на реципиента. В случай на остра загуба на кръв по време на хирургична интервенция и адекватно попълване на дефицита на BCC, дори рязкото намаляване на хемоглобина и хематокрита не застрашава живота на пациента, тъй като консумацията на кислород при анестезия е значително намалена, допълнителната оксигенация е приемлива, хемодилуцията помага за предотвратяване на появата на микротромбоза и мобилизиране на еритроцитите от депото, за увеличаване на скоростта на кръвния поток и др. „Запасите“ от червени кръвни клетки, които човек има по природа, значително надвишават реалните нужди, особено в състояние на покой, в какъв е пациентът в този момент.

1. Трансфузия на еритроцитна маса се извършва след възстановяване на BCC.

2. При наличие на тежка съпътстваща патология, която може да доведе до смърт (например, тежка анемия се понася лошо при тежка коронарна болест на сърцето).

3. При наличие на следните показатели на червената кръв на пациента: 70-80 g / l за хемоглобин и 25% за хематокрит, а броят на червените кръвни клетки е 2,5 милиона.

Показания за кръвопреливане са: кървене и корекция на хемостазата.

Видове еритроцити: цяла кръв, еритроцитна маса, EMOLT (еритроцитна маса, отделена от левкоцити, тромбоцити с физиологичен разтвор). Кръвта се прилага интравенозно капково чрез система за еднократна употреба със скорост 60–100 капки в минута в обем 30–50 ml/kg. Преди кръвопреливане е необходимо да се определи кръвната група и Rh фактора на реципиента и донора, да се проведе тест за тяхната съвместимост и да се извърши биологичен тест за съвместимост до леглото на пациента. Когато настъпи анафилактична реакция, трансфузията се спира и започват мерки за премахване на шока.

Стандартният тромбоцитен концентрат е суспензия от два пъти центрофугирани тромбоцити. Минималният брой на тромбоцитите е 0,5? 1012 на литър, левкоцити - 0,2? 109 за литър.

Хемостатичните характеристики и преживяемостта са най-изразени през следващите 12-24 часа от приготвянето, но лекарството може да се използва в рамките на 3-5 дни от момента на вземане на кръв.

Тромбоцитният концентрат се използва при тромбоцитопения (левкемия, аплазия на костния мозък), тромбопатия с хеморагичен синдром.

При тежки заболявания, съпроводени с тежки нарушения на хомеостазата, е необходимо да се осигури на организма енергия и пластичен материал. Следователно, когато храненето през устата е нарушено или напълно невъзможно по някаква причина, е необходимо пациентът да се прехвърли на парентерално хранене.

При критични състояния с различна етиология най-значими промени настъпват в протеиновия метаболизъм - наблюдава се интензивна протеолиза, особено в набраздената мускулатура.

В зависимост от тежестта на протичащия процес, телесните протеини се катаболизират в количество от 75-150 g на ден (дневните загуби на протеини са показани в таблица 11). Това води до дефицит на незаменими аминокиселини, които се използват като източник на енергия в процеса на глюконеогенезата, което води до отрицателен азотен баланс.

Таблица 11

Ежедневна загуба на протеин при критични състояния

Загубата на азот води до намаляване на телесното тегло, тъй като: 1 g азот \u003d 6,25 g протеин (аминокиселини) \u003d 25 g мускулна тъкан. В рамките на един ден от началото на критичното състояние, без адекватна терапия с въвеждането на достатъчно количество основни хранителни вещества, собствените резерви от въглехидрати се изчерпват и тялото получава енергия от протеини и мазнини. В тази връзка се извършват не само количествени, но и качествени промени в метаболитните процеси.

Основните показания за парентерално хранене са:

1) аномалии в развитието на стомашно-чревния тракт (атрезия на хранопровода, стеноза на пилора и други, пред- и следоперативен период);

2) изгаряния и наранявания на устната кухина и фаринкса;

3) обширни изгаряния на тялото;

4) перитонит;

5) паралитичен илеус;

6) високи чревни фистули;

7) неукротимо повръщане;

8) кома;

9) тежки заболявания, придружени от повишаване на катаболитните процеси и декомпенсирани метаболитни нарушения (сепсис, тежки форми на пневмония); 10) атрофия и дистрофия;

11) анорексия поради неврози.

Парентералното хранене трябва да се извършва в условия на компенсация на волемични, водно-електролитни нарушения, елиминиране на нарушения на микроциркулацията, хипоксемия и метаболитна ацидоза.

Основният принцип на парентералното хранене е да се осигури на организма достатъчно количество енергия и протеини.

За целите на парентералното хранене се използват следните разтвори.

Въглехидрати: Най-приемливото лекарство, използвано на всяка възраст, е глюкозата. Съотношението на въглехидратите в дневната диета трябва да бъде поне 50-60%. За пълно използване е необходимо да се поддържа скоростта на приложение, глюкозата трябва да се доставя със съставки - инсулин 1 единица на 4 g, калий, коензими, участващи в енергийното използване: пиридоксал фосфат, кокарбоксилаза, липоева киселина и АТФ - 0,5–1 mg / kg на ден интравенозно.

Когато се прилага правилно, висококонцентрираната глюкоза не предизвиква осмотична диуреза и значително повишаване на нивата на кръвната захар. За азотно хранене се използват или висококачествени протеинови хидролизати (аминозол, аминон), или разтвори на кристални аминокиселини. Тези лекарства успешно съчетават есенциални и неесенциални аминокиселини, те са ниско токсични и рядко предизвикват алергична реакция.

Дозите на прилаганите протеинови препарати зависят от степента на нарушение на протеиновия метаболизъм. При компенсирани нарушения дозата на прилагания протеин е 1 g/kg телесно тегло на ден. Декомпенсацията на протеиновия метаболизъм, проявяваща се с хипопротеинемия, намаляване на съотношението албумин-глобулин, повишаване на уреята в дневната урина, изисква въвеждането на повишени дози протеин (3-4 g / kg на ден) и антикатаболна терапия. Това включва анаболни хормони (ретаболил, нераболил - 25 mg интрамускулно 1 път на 5-7 дни), изграждането на програма за парентерално хранене в режим на хипералиментация (140-150 kcal / kg телесно тегло на ден), протеазни инхибитори (kontrykal, трасилол 1000 U / kg на ден в продължение на 5-7 дни). За адекватно усвояване на пластичния материал всеки грам въведен азот трябва да се осигури с 200–220 kcal. Разтворите на аминокиселини не трябва да се прилагат с концентрирани разтвори на глюкоза, тъй като те образуват токсични смеси.

Относителни противопоказания за въвеждането на аминокиселини: бъбречна и чернодробна недостатъчност, шок и хипоксия.

Мастните емулсии, съдържащи полиненаситени мастни киселини, се използват за коригиране на метаболизма на мазнините и повишаване на калоричното съдържание на парентералното хранене.

Мазнините са най-висококалоричният продукт, но за тяхното използване е необходимо да се поддържат оптимални дози и скорост на приложение. Мастните емулсии не трябва да се прилагат заедно с концентрирани полийонни глюкозни разтвори, както и преди и след тях.

Противопоказания за въвеждане на мастни емулсии: чернодробна недостатъчност, липемия, хипоксемия, шокови състояния, тромбохеморагичен синдром, нарушения на микроциркулацията, мозъчен оток, хеморагична диатеза. Необходимите данни за основните съставки за парентерално хранене са дадени в таблица 12 и таблица 13.

Таблица 12

Дози, ставки, калорично съдържание на основните съставки за парентерално хранене

При предписване на парентерално хранене е необходимо да се въведат оптимални дози витамини, които участват в много метаболитни процеси, като коензими в реакциите на използване на енергията.

Таблица 13

Дози витамини (в mg на 100 kcal), необходими по време на парентерално хранене

Програмата за парентерално хранене, проведена във всеки режим, трябва да бъде изготвена по отношение на балансирано съотношение на съставките. Оптималното съотношение на протеини, мазнини, въглехидрати е 1: 1,8: 5,6. За разграждането и включването на протеините, мазнините и въглехидратите в процеса на синтез е необходимо определено количество вода.

Съотношението между нуждата от вода и съдържанието на калории в храната е 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Изчисляване на необходимостта от консумация на енергия в покой (RCE) според Harris-Benedict:

Мъже - EZP = 66,5 + 13,7? маса, kg + 5? височина, см - 6,8? възраст (години).

Жени - EZP \u003d 66,5 + 9,6? маса, кг + 1,8? височина, см - 4,7? възраст (години).

Стойността на EZP, определена по формулата на Харис-Бенедикт, е средно 25 kcal/kg на ден. След изчислението се избират коефициент на физическа активност на пациента (PFA), коефициент на метаболитна активност (FMA) въз основа на клиничния статус и температурен коефициент (TF), с помощта на които се определя енергийната потребност (E) на конкретен пациентът ще бъде определен. Коефициентът за изчисляване на FFA, FMA и TF е показан в таблица 14.

Таблица 14

Коефициент за изчисляване на FFA, FMA и TF

За да се определи дневното PE, стойността на EZP се умножава по FFA, FMA и TF.

При тежка интоксикация е необходима активна детоксикационна терапия, насочена към свързване и отстраняване на токсините от тялото. За тази цел най-често се използват разтвори на поливинилпиролидон (неокомпенсан, гемодез) и желатинол, които адсорбират и неутрализират токсините, които след това се екскретират чрез бъбреците. Тези разтвори се прилагат на капки в количество от 5-10 ml/kg от теглото на пациента, като към тях се добавят витамин С и разтвор на калиев хлорид в минимално количество от 1 mmol/kg телесно тегло. Мафусол, който е ефективен антихипоксант и антиоксидант, има и изразено детоксикиращо свойство. Освен това подобрява микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта, което също допринася за детоксикиращия ефект. При различни отравяния един от най-ефективните методи за детоксикация е принудителната диуреза.

Интравенозни течности с цел форсирана диуреза се предписват при тежки степени на отравяне и при по-леки, когато пациентът отказва да пие.

Противопоказания за форсирана диуреза са: остра сърдечно-съдова недостатъчност и остра бъбречна недостатъчност (анурия).

Провеждането на форсирана диуреза изисква стриктно отчитане на обема и количествения състав на инжектираната течност, навременното назначаване на диуретици, ясен клиничен и биохимичен контрол. Като основен разтвор за водно натоварване се предлага: глюкоза 14,5 g; натриев хлорид 1,2 g; натриев бикарбонат 2,0 g; калиев хлорид 2,2 g; дестилирана вода до 1000 мл. Този разтвор е изотоничен, съдържа необходимото количество натриев бикарбонат, концентрацията на калий в него не надвишава допустимата, а съотношението на осмотичната концентрация на глюкоза и соли е 2: 1.

В началния етап на форсирана диуреза също е препоръчително да се въведат плазмозаместващи и всякакви детоксикиращи разтвори: албумин 8-10 ml / kg, гемодез или неокомпенсан 15-20 ml / kg, мафузол 8-10 ml / kg, рефортан или инфукол 6-8 ml / kg kg, реополиглюкин 15-20 ml / kg.

Общото количество инжектирани разтвори трябва приблизително да надвишава дневната нужда 1,5 пъти.

ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Корекция на хомеостазата

Дефиниция на инфузионна среда

Всички инфузионни среди могат да бъдат разделени на:

Класификация на инфузионните среди според V. Hartig, V.D. Малишев

I. ОБЕМ ЗАМЕНЯВАЩИ РЕШЕНИЯ

I. Обемозаместващи разтвори. I.1 Биоколоиди.

I. Обемозаместващи разтвори. I. 1. Биоколоиди.

Обемозаместващи разтвори I. Биоколоиди.

л. Решения за заместване на обема

I. Разтвори за заместване на обем I.3 КРЪВНИ ПРОДУКТИ

I. Обемозаместващи разтвори I.4.ПРЕПАРАТИ С ФУНКЦИЯ ЗА ТРАНСФЕР НА КИСЛОРОД:

II ОСНОВНА ИНФУЗИОННА СРЕДА

II. ОСНОВНА ИНФУЗИОННА СРЕДА

III. Коригиращи инфузионни среди (кристалоиди)

III.Коригираща инфузионна среда

III.Коригираща инфузионна среда

IV. ДИУРЕТИЧНИ РАЗТВОРИ

IV. Диуретични разтвори

V. ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

КЪМ СРЕДСТВА ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ СА

Съвременни обемозаместващи биоколоиди на базата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 400 000 Dalton Група I

Съвременни обемозаместващи биоколоиди на базата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 200 000 Dalton II група

Съвременни обемозаместващи препарати на основата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 130 000 Dalton група III

Съвременни обемозаместващи биоколоиди на базата на хидроксиетил нишесте с моларна маса до 130 000 Dalton Група IV

НАЧИНИ НА ПРИЛАГАНЕ НА ИНФУЗИОННА СРЕДА Съдов достъп

НАЧИНИ ЗА ВЪВЕЖДАНЕ НА ИНФУЗИОННИ СРЕДИ

ДОПУСТИМ ОБЕМ НА ИНФУЗИЯ, ОБЕМ И СКОРОСТИ НА ТЯХНОТО ВЪВЕЖДАНЕ

КОНТРОЛ НА АДЕКВАТНОСТТА НА ИНФУЗИОННАТА ТЕРАПИЯ

Усложнения, свързани с пътя и техниката на инфузия

I. УСЛОЖНЕНИЯ НА ПУНКЦИИ НА ГЛАВНАТА ВЕНА (СУБКЛИЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ):

II УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОСЛЕДВАЩ ПРЕСТОЙ НА КАТЕТЪРА ВЪВ ВЕНАТА

II УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОСЛЕДВАЩ ПРЕСТОЙ НА КАТЕТЪРА ВЪВ ВЕНАТА

Литература

Литература

Благодаря за вниманието!