Етапи на сестринския процес

Сестринският процес включва 5 последователни етапа:

I етап- сестрински преглед (преглед на пациента).

II етап- сестринска диагностика: идентифициране на проблемите на пациента и поставяне на сестринска диагноза.

Етап III- планиране на необходимата помощ на пациента, насочена към посрещане на идентифицираните нарушения на нуждите и проблемите.

IV етап- изпълнение на плана за сестрински интервенции.

Етап V- оценка на резултатите (обобщена оценка на сестринските грижи).

Всички етапи на процеса са взаимосвързани помежду си и заедно образуват непрекъснат цикъл на мислене и действие.

Сестрински прегледе идентифицирането на нарушения на нуждите на пациента. Състои се в събиране на информация за неговото здравословно състояние, личността на пациента, начина на живот и отразяване на получените данни в картата на сестринския процес (сестринска медицинска история). Колко умело сестрата може да организира пациента за необходимия разговор, толкова пълна ще бъде получената информация. Оценка на състоянието на пациента е непрекъснат систематичен процес, който изисква наблюдателност и комуникативни умения. Цел на оценката - идентифициране на специфични нужди на лице в сестрински грижи.

Сестрински преглед енезависими и не могат да бъдат заменени от медицински, тъй като имат различни задачи. Лекарят провежда преглед, поставя медицинска диагноза, идентифицира причините за нарушенията на функциите на органите и системите с цел по-нататъшно лечение. Задачата на медицинската сестра - обосновка на мотивация за индивидуална грижа.

Има пет източника на информация за пациента:

1. Самият пациент.

2. Немедицинска среда на пациента: близки, познати, колеги, съседи по отделението.

3. Медицинска среда: лекари, медицински сестри, екипи на Бърза помощ.

4. Медицинска документация: амбулаторен картон, медицинска история, протоколи от прегледи, изследвания.

5. Специална медицинска литература: ръководства за грижи, стандарти за медицински сестри, атлас на манипулационни техники, списък на сестрински диагнози, списание Nursing Business.

Има два вида информация за пациента: субективна и обективна, както и допълнително изследване

субективни данни- Това е собственото усещане на пациента за здравословни проблеми. Обикновено тази информация се събира чрез проучване. Медицинската сестра провежда анкета по време на разговора.

Цели на разговора:

Установяване на отношения на доверие с пациента

запознаване на пациента с лечението;

развитие на адекватно отношение на пациента към неговите състояния на тревожност и тревожност;

Определяне на очакванията на пациента от системата за медицинско обслужване;

Получаване на информация, която изисква задълбочено проучване.

Първо трябвапредставете се на пациента, посочете неговото име, длъжност, посочете целта на разговора. След това разберете от пациента как да се обръщате към него. Това ще му помогне да се чувства комфортно. По време на разговора се събират лични данни - трите имена, възраст, пол, местоживеене, професия, както и причините за обръщане към лечебно заведение.

Когато изследвате пациент, трябва да разберете:

Здравословното му състояние, като се вземе предвид всяка от 14-те основни нужди за У. Хендерсън ;

какво пациентът смята за нормално за себе си във връзка с всяка посочена нужда;

от какъв вид помощ се нуждае пациентът, за да посрещне всяка нужда;

как и доколко текущото здравословно състояние му пречи да се самообслужва;

Какви потенциални трудности или проблеми могат да се предвидят във връзка с промяната в здравословното му състояние; предишни заболявания и проблеми.

При субективно изследванеразбирам:

данни от медицинска история (Анамнеза на заболяването): началото на заболяването, неговия ход, с какво е свързано, какво е направил пациентът сам, къде е потърсил помощ, каква помощ е оказана;

данни от история на живота (Анамнеза вите): минали заболявания, инфекциозни заболявания, туберкулоза, венерически болести, наранявания, операции, медицински процедури, кръвопреливане, реакция на пациента към минало лечение и качество на предоставените медицински грижи;

рискови фактори: тютюнопушене, алкохол, затлъстяване, стресови ситуации и др.;

Алергична анамнеза: към лекарствени вещества, храни, битова химия и др.;

какви основни потребности пациентът може да задоволи сам и за задоволяването на които се нуждае от помощ;

Има ли нарушения на зрението, слуха, паметта, съня;

кой или какво е подкрепа за пациента;

Как той самият оценява състоянието си, как се отнася към процедурите.

обективни даннимедицинската сестра получава за състоянието на пациента в резултат на прегледа, наблюдението и изследването на пациента.

При обективен прегледмедицинският персонал преглежда пациента по определен план при спазване на редица необходими правила. Пациентът се изследва на дифузна дневна светлина или ярка изкуствена светлина. В този случай източникът на светлина трябва да е отстрани: така по-ясно се открояват контурите на различни части на тялото, обриви, белези, следи от рани и др.

Запознанство сОбективното състояние на пациента започва с преглед, след което се преминава към усещане (палпация), перкусия (перкусия), слушане (аускултация). Препоръчва се всички данни от прегледа да се записват в сестринската документация.

Оценка на външния види поведението на пациента трябва да се основава на наблюдения, направени по време на процеса на събиране историяи проучвания. Оценка на общото състояние на пациента (задоволително, умерено, тежко); състояние на ума (ясно, сопор, ступор, кома); поведение (подходящо, неподходящо). Определете също: позиция в леглото (активна, пасивна, принудена), телосложение, височина, тегло, телесна температура.

На преглед състояния на кожата и лигавицитеоценете: цвят (цианоза, бледност, хиперемия, иктер), влажност, температура, еластичност и тургор, патологични елементи, коса, нокти, устна кухина и фаринкс и др. При изследване на езика трябва да се оцени наличието на плака, миризма от дъха .

Изследване мускулно-скелетна система можете да започнете с въпрос за наличието на болка в ставите, тяхната локализация, разпространение, симетрия, облъчване, характер и интензивност. Необходимо е да се определи какво допринася за засилването или облекчаването на болката, как физическата активност влияе върху нея. При преглед се установява наличие на деформация на скелета, ставите и ограничена подвижност. При ограничаване на подвижността в ставата е необходимо да се установи кои движения и до каква степен са нарушени: може ли пациентът свободно да ходи, да стои, да седи, да се навежда, да става, да се облича, да се мие. Ограничаването на мобилността води до ограничаване на самообслужването. Такива пациенти са изложени на риск от развитие на рани от залежаване, инфекции и следователно изискват повишено внимание от медицинския персонал.

На преглед дихателната система необходимо е да се обърне внимание на промяната на гласа, честотата, дълбочината, ритъма и вида на дишането, екскурзията на гръдния кош, да се оцени естеството на задуха, прехвърлянето на физическа активност; хемоптиза, болка в гърдите, задух.

На преглед на сърдечно-съдовата система определят се сърдечната честота и кръвното налягане. Оценявайте симетрията, ритъма, честотата, пълненето, напрежението, пулсовия дефицит. При оплакване от болка в областта на сърцето се изяснява естеството, локализацията, ирадиацията, продължителността на болката, как спират. Характерен признак на сърдечно-съдовата патология е отокът. Също така е необходимо да се обърне внимание на замаяност, припадък. Такива проблеми на пациента могат да причинят падания и наранявания.

При оценка на състоянието стомашно-чревния тракт трябва да се обърне внимание дисфагия, киселини, загуба на апетит, гадене, повръщане, оригване и други диспептични разстройства. От разговора и прегледа можете да получите информация за кървене от ректума, запек, диария, коремна болка, метеоризъм, жълтеница, свързани с патологията на черния дроб и жлъчния мехур. Необходимо е да се оцени апетита, естеството и честотата на изпражненията, цвета на изпражненията.

При оценяване пикочна система обърнете внимание на естеството и честотата на уриниране, цвят на урината, прозрачност, незадържане на урина. Уринарната и фекалната инконтиненция са рискови фактори за развитие на рани от залежаване, психологически и социален проблем на пациента.

При оценяване ендокринна система медицинският персонал трябва да обърне внимание на естеството на растежа на косата, разпределението на подкожната мастна тъкан, видимото увеличение на щитовидната жлеза. Често нарушенията на ендокринната система водят до психологически дискомфорт, свързан с промени във външния вид.

На преглед нервна система разберете дали пациентът е имал загуба на съзнание, конвулсии. При определяне на естеството на съня е необходимо да се обърне внимание на неговата продължителност, естеството на заспиването. Сънят може да бъде повърхностен, неспокоен. Важно е да се знае дали пациентът използва сънотворни, какви.

Наличие на тремор, нарушението на походката предполага риск от нараняване и има за цел да реши проблема с безопасността на пациента по време на болничния престой.

На прегледрепродуктивна системасред женитеразберете възрастта на началото на първия мензис, редовност, продължителност, честота, количество изхвърляне, дата на последната менструация, предменструален синдром, ефект на менструацията върху общото благосъстояние. От колко години води полов живот, колко бременности, раждания, спонтанни аборти, аборти, методи за контрацепция. При жена на средна възраст трябва да се установи дали и кога е спряла менструацията, дали спирането е съпроводено с някакви симптоми.

След попълване на анкетатапопитайте пациента, ако има някакви въпроси. Накрая е необходимо да се обясни на пациента какво го очаква по-нататък, да се запознае с дневния режим, служителите, помещенията, съседите в отделението, да се напомнят правата и задълженията му.

След приключване на прегледамедицинският персонал прави заключения и ги фиксира в сестринската документация. Впоследствие ежедневно, през целия престой на пациента в болницата, се препоръчва да се показва динамиката на състоянието на пациента в дневника за наблюдение.

Лабораторните и инструменталните изследвания се класифицират като допълнителни методи.

Самият пациент е източник и на двете субективен, и обективенинформация.

Проследяване на състоянието на пациента.Дейностите на медицинската сестра включват наблюдение на всички промени в състоянието на пациента, тяхното своевременно подбиране, оценка, докладване на лекаря за тези промени и оказване на помощ.

След оценкатана здравословното състояние на пациента, медицинската сестра трябва да формулира проблемите на пациента или да проведе сестринска диагноза, използвайки класификатора на сестринската практика.

Крайният резултат от първия етапсестринският процес е да се документира получената информация и да се създаде база данни на пациента. Събраните данни се записват в сестринската медицинска история. Сестринска медицинска история- правен документ за самостоятелната дейност на медицинска сестра в рамките на нейната компетентност. Цел на сестринската история- контрол върху изпълнението от сестрата на плана за грижи и препоръките на лекаря, анализ на качеството на сестринските грижи и оценка на професионализма на сестрата.

1. Сестрински преглед.

2. Сестринска диагностика.

3. Планиране на сестринската интервенция.

4. Р Изпълнение на сестринския план (сестринска интервенция).

5. Оценка на резултата.

Етапите са последователни и взаимосвързани.

Етап 1 JV - сестрински преглед.

Това е събирането на информация за здравословното състояние на пациента, неговата личност, начин на живот и отразяване на данните, получени в сестринската история на заболяването.

Цел: създаване на информационна база данни за пациента.

Основата на сестринския изпит е доктрината за основните жизнени нужди на човека.

Трябва има физиологичен и/или психологически дефицит на това, което е от съществено значение за човешкото здраве и благополучие.

Сестринската практика използва класификацията на нуждите на Вирджиния Хендерсън ( Кърмещ модел У. Хендерсън, 1966 г.), която сведе цялото им разнообразие до 14-те най-важни и ги нарече видове ежедневни дейности. В работата си В. Хендерсън използва теорията за йерархията на потребностите на А. Маслоу (1943 г.). Според неговата теория някои нужди за човек са по-значими от други, което позволява на А. Маслоу да ги класифицира според йерархична система: от физиологични (по-ниско ниво) до нужди за себеизразяване (по-високо ниво). А. Маслоу изобразява тези нива на нуждите под формата на пирамида, тъй като именно тази фигура има широка основа (основа, основа), като физиологичните нужди на човек, са в основата на неговата жизнена дейност (учебник, стр. 78):

1. Физиологични нужди.

2. Безопасност.

3. Социални потребности (общуване).

4. Самоуважение и уважение.

5. Себеизразяване.

Преди да се мисли за задоволяване на нуждите от по-високо ниво, е необходимо да се задоволят нуждите от по-нисък ред.

Отчитайки реалностите на руското практическо здравеопазване, местните изследователи S.A. Мухина и И.И. Тарновская предлага да се предоставят сестрински грижи в рамките на 10 основни човешки потребности:

1. Нормално дишане.

3. Физиологични функции.

4. Движение.

6. Лична хигиена и преобличане.

7. Поддържане на нормална телесна температура.

8. Поддържане на безопасна среда.

9. Комуникация.

10. Работа и почивка.

Основни източници на информация за пациента

членове на семейството на пациента, преглед

пчелен мед. медицински екип. документация данни специални и мед.

приятели, анкети лит-ри

минувачите

Методи за събиране на информация за пациента

Така m/s оценява следните групи параметри: физиологични, социални, психологически, духовни.

субективен- включва чувства, емоции, усещания (оплаквания) на самия пациент по отношение на неговото здраве;

M / s получава два вида информация:

обективен- данни, получени в резултат на наблюдения и прегледи, извършени от медицинска сестра.

Следователно източниците на информация също се делят на обективни и субективни.

Сестринският преглед е независим и не може да бъде заменен от медицински преглед, тъй като задачата на медицинския преглед е да назначи лечение, а сестринският преглед е да осигури мотивирана индивидуална грижа.

Събраните данни се записват в сестринската история на заболяването в определена форма.

Сестринската медицинска история е правен протоколен документ за независима, професионална дейност на медицинска сестра в рамките на нейната компетентност.

Целта на историята на сестринските случаи е да наблюдава дейностите на сестрата, нейното изпълнение на плана за грижи и препоръките на лекаря, да анализира качеството на сестринските грижи и да оцени професионализма на сестрата.

Етап 2 JV - сестринска диагностика

- е клинична преценка от медицинска сестра, която описва естеството на настоящия или потенциален отговор на пациента към заболяване и състояние, за предпочитане посочвайки вероятната причина за отговора.

Цел на сестринската диагностика: анализира резултатите от прегледа и определя какъв здравословен проблем има пациентът и семейството му, както и определя посоката на сестринските грижи.

От гледна точка на медицинската сестра проблемите възникват, когато пациентът поради определени причини (заболяване, нараняване, възраст, неблагоприятна среда) има следните затруднения:

1. Не може сам да задоволи нито една от потребностите или изпитва трудности при задоволяването им (например не може да се храни от болка при преглъщане, не може да се движи без допълнителна опора).

2. Пациентът сам задоволява нуждите си, но начинът, по който ги задоволява, не допринася за поддържането на здравето му на оптимално ниво (например пристрастяването към мазни и пикантни храни е изпълнено със заболяване на храносмилателната система).

Проблемите могат. :

съществуващи и потенциални.

Съществуващ- Това са проблемите, които мъчат пациента в момента.

потенциал- такива, които не съществуват, но могат да се появят след време.

По приоритет проблемите се класифицират като първични, междинни и второстепенни (следователно приоритетите се класифицират по подобен начин).

Първичните проблеми включват проблеми, свързани с повишен риск и изискващи спешна помощ.

Междинните не представляват сериозна опасност и позволяват забавяне на сестринската намеса.

Вторичните проблеми не са пряко свързани със заболяването и неговата прогноза.

Въз основа на установените проблеми на пациента, медицинската сестра пристъпва към диагностициране.

Отличителни черти на сестринските и медицинските диагнози:

Медицинска диагноза Сестринска диагноза

1. Идентифицира конкретно заболяване Идентифицира реакцията на пациента

или същността на патологичното върху болестта или нечие състояние

процес

2. отразява медицинската цел - излекуване на сестринските - решаване на проблеми

пациент с остра патология на пациента

или да доведе болестта до етап

ремисия при хронични

3. Обикновено правилно настроените промени периодично

медицинската диагноза не се променя

Структура на сестринската диагноза:

Част 1 - описание на реакцията на пациента към заболяването;

Част 2 - описание на възможната причина за такава реакция.

Например: 1ч - недохранване

2ч. свързани с ниски финансови ресурси.

Класификация на сестринските диагнози(според характера на реакцията на пациента към заболяването и неговото състояние).

Физиологични (например пациентът не задържа урина при стрес). Психологически (например, пациентът се страхува да не се събуди след анестезия).

Духовни - проблеми от по-висок порядък, свързани с идеите на човека за неговите житейски ценности, с неговата религия, търсенето на смисъла на живота и смъртта (самота, вина, страх от смъртта, необходимост от свето причастие).

Социални - социална изолация, конфликтна ситуация в семейството, финансови или битови проблеми, свързани с увреждане, смяна на местоживеене и др.

Така в модела на У. Хендерсън сестринската диагноза винаги отразява липсата на грижа за себе си, която пациентът има и е насочена към нейното заместване и преодоляване. Като правило, пациентът е диагностициран с няколко здравословни проблема едновременно. Проблемите на пациента се вземат предвид едновременно: сестрата решава всички проблеми, които поставя, по реда на тяхната важност, като се започне от най-важните и се преминава по ред. Критерии за избор на реда на значимост на проблемите на пациента:

Основното, според самия пациент, е най-болезнено и пагубно за него или пречи на прилагането на самообслужване;

Проблеми, допринасящи за влошаване на хода на заболяването и висок риск от усложнения.

Етап 3 от СП - планиране на сестринската интервенция

Това е дефиниране на цели и изготвяне на индивидуален план за сестринска интервенция поотделно за всеки проблем на пациента, в съответствие с реда на тяхната значимост.

Цел: Въз основа на нуждите на пациента, подчертайте приоритетните проблеми, разработете стратегия за постигане на целите (план), определете критерия за тяхното изпълнение.

За всеки приоритетен проблем са записани конкретни цели на грижите и за всяка конкретна цел трябва да се избере конкретна сестринска интервенция.

Приоритетен проблем – конкретна цел – конкретна сестринска интервенция

В сестринската практика целта е очакваният специфичен положителен резултат от сестринската интервенция върху конкретен проблем на пациента.

Изисквания към целта:

1. Целта трябва да отговаря на проблема.
2. Целта трябва да бъде реален, постижим, диагностичен (възможност за проверка на постиженията).
3. Целта трябва да се формулира в рамките на сестринската, а не медицинска компетентност.
4. Целта трябва да бъде фокусирана върху пациента, т.е. тя трябва да бъде формулирана „от пациента“, отразявайки същественото, което пациентът ще получи в резултат на сестринската интервенция.
5. Целите трябва да бъдат специфичен , трябва да се избягват неясни общи твърдения („пациентът ще се почувства по-добре“, „пациентът няма да изпитва дискомфорт“, „пациентът ще се адаптира“).
6. Цели трябва да има конкретни дати техните постижения.
7. Целта трябва да е ясна за пациента, семейството му и другите здравни специалисти.
8. Целта трябва да осигурява само положителен резултат:

Намаляване или пълно изчезване на симптомите, които предизвикват страх у пациента или тревожност у сестрата;

Подобрено благосъстояние;

Разширяване на възможностите за самообслужване в рамките на основните потребности;

Промяна на отношението към вашето здраве.

Видове цели

Краткосрочно Дългосрочно

(тактичен) (стратегически).

Структура на целта

критерийно условие за изпълнение

(действие) (дата, час, разстояние) (с помощта на някого или нещо)

Например,пациентът ще измине с помощта на патерици 7 метра на осмия ден.

Добре дефинираните цели на сестринските грижи позволяват на м/с да разработят план за грижа за пациента.

Планирайтее писмено ръководство, което предоставя последователността и фазата на сестринските интервенции, необходими за постигане на целите на грижите.

Стандартен план за грижа- базово ниво на сестрински грижи, което осигурява качествена грижа за конкретен проблем на пациента, независимо от конкретната клинична ситуация. Стандартите могат да бъдат приети както на федерално, така и на местно ниво (здравни отдели, конкретна медицинска институция). Пример за стандарт на сестринска практика е OST „Протокол за управление на пациента. Предотвратяване на рани от залежаване.

Индивидуален план за грижа- писмено ръководство за грижа, което е подробен списък на действията, необходими за постигане на целите на грижата за конкретен проблем на пациента, като се вземе предвид конкретна клинична ситуация.

Планирането осигурява:

Непрекъснатост на сестринските грижи (координира работата на сестринския екип, помага за поддържане на контакт с други специалисти и служби);

Намаляване на риска от некомпетентна грижа (позволява ви да контролирате обема и правилността на предоставянето на сестрински грижи);

Възможност за определяне на икономически разходи.

В края на третия етап сестрата задължително координира действията си с пациента и семейството му.

Етап 4 JV - сестринска интервенция

Цел: Направете всичко необходимо, за да завършите плана за грижа за пациента.

В центъра на сестринската намеса винаги е дефицитът в способността на пациента да посреща нуждите си.

1. - пациентът не може да се самообслужва;

2. - пациентът може частично да се самообслужва;

3. - пациентът може да се самообслужва напълно.

В това отношение системите за сестринска намеса също са различни:

1 - напълно компенсаторна система за подпомагане (парализа, безсъзнание, забрана на пациента да се движи, психични разстройства);

2 - система за частична грижа (повечето пациенти в болницата);

3 - консултативна и поддържаща система (извънболнична помощ).

Видове сестрински интервенции:

Етап 5 JV - оценка на резултата

е анализ на реакциите на пациента към сестринската намеса.

Цел: Определяне на степента на постигане на поставените цели (анализ на качеството на сестринските грижи)

Процесът на оценяване включва;

1 - определяне на постигането на целта;

2 - сравнение с очаквания резултат;

3 - формулиране на заключения;

4 - маркирайте в сестринската документация ефективността на плана за грижи.

Изпълнението на всяка точка от плана за грижа за пациента води в общия случай до ново състояние на пациента, което може да бъде:

По-добро от предишното състояние

Без промени

По-зле от преди

Прегледът се извършва от медицинската сестра непрекъснато, с определена периодичност, която зависи от състоянието на пациента и естеството на проблема. Например, един пациент ще бъде оценяван в началото и в края на смяната, а друг ще бъде оценяван на всеки час.

Ако поставените цели са постигнати и проблемът е решен, м/с трябва да удостовери това с подпис на съответната цел и дата.

Основните критерии за ефективност на сестринските грижи включват:

Напредък към целите;

Положителната реакция на пациента към интервенцията;

Съответствие на резултата с очакваното.

Ако обаче целта не бъде постигната, е необходимо:

Разберете причината - потърсете допуснатата грешка.

Променете самата цел, направете я по-реалистична.

Срокове за преглед.

Направете необходимите корекции в плана за сестрински грижи

ПРОБЛЕМНИ ВЪПРОСИ:

1. Как разбирате смисъла на определението: кърменето е начин за задоволяване на жизненоважните потребности на човека? Дайте примери за връзката между проблемите на пациента, които изискват намесата на медицинска сестра, и нарушаването на задоволяването на нуждите на тялото му в болестна ситуация.
2. Защо сестринският процес се нарича кръгов и цикличен процес?
3. Опишете разликите между традиционните и съвременните подходи към организацията на сестринските грижи за пациента.
4. Правилно ли е формулирана целта на сестринската интервенция: сестрата ще осигури на пациента добър сън? Донесете своя избор.
5. Защо сестринската история се нарича огледало, отразяващо квалификацията и нивото на мислене на една медицинска сестра?

Тема: „НОСОЦИАЛНА ИНФЕКЦИЯ.

ИНФЕКЦИОННА БЕЗОПАСНОСТ. ИНФЕКЦИОНЕН КОНТРОЛ»

план:

· Концепцията за VBI.

· Основните фактори, допринасящи за разпространението на вътреболничните инфекции.

причинители на нозокомиални инфекции.

Източници на HBI.

Инфекциозен процес. верига от инфекция.

· Концепцията за санитарно-епидемиологичния режим и неговата роля в профилактиката на вътреболничните инфекции.

· Заповеди на Министерството на здравеопазването, регламентиращи санитарно-епидемиологичния режим в лечебните заведения.

· Концепцията за обеззаразяване. Нива на обработка на ръцете.

Всеки етап от сестринския процес е тясно свързан с останалите и изпълнява основната си задача - да помогне на пациента при решаването на здравословните му проблеми.
За да организира и реализира качествено обслужване на пациента, сестринският персонал трябва да събира информация за него от всички възможни източници. Може да се получи от самия пациент, членове на семейството му, свидетели на инцидента, самата медицинска сестра, нейни колеги. Въз основа на събраната информация се идентифицират и идентифицират проблеми, изготвя се план и се изпълняват планираните действия. Успехът на лечението до голяма степен зависи от качеството на получената информация.
Сестринският преглед е различен от медицинския преглед. Целта на дейността на лекаря е да постави диагноза, да идентифицира причините, механизма на развитие на заболяването и др., а целта на дейността на медицинския персонал е да осигури качеството на живот на болен човек. За да направите това, на първо място, е необходимо да се определят проблемите на пациента, свързани с текущото или потенциалното състояние на неговото здраве.
Информацията за пациента трябва да бъде пълна и недвусмислена. Събирането на непълна, двусмислена информация води до неправилна оценка на нуждите на пациента от сестрински грижи и в резултат на това до неефективни грижи и лечение. Причините за събиране на непълна и двусмислена информация за пациента могат да бъдат:
неопитност и неорганизираност на сестринския персонал;
неспособността на сестринския персонал да събере специфична информация за определена област;
склонността на сестрата да прави прибързани заключения и др.

Източници на информация при изследване на пациент

Медицинският персонал получава информация за пациента от пет основни източника.
1) от самия пациент;
2) роднини, познати, съседи по отделението, случайни хора, свидетели на случилото се;
3) лекари, медицински сестри, членове на линейката, медицински сестри;
4) от медицинска документация: болнична карта, амбулаторна карта, извлечения от историята на предишни хоспитализации, данни от прегледи и др.;
5) от специална медицинска литература: ръководства за грижи, стандарти за сестрински манипулации, професионални списания, учебници и др.
Въз основа на получените данни е възможно да се прецени здравословното състояние на пациента, рисковите фактори, характеристиките на заболяването и необходимостта от предоставяне на медицински грижи за пациента.
Пациент- основният източник на субективна и обективна информация за себе си. В случаите, когато той е недееспособен, в коматозно състояние или е бебе или дете, основният източник на данни могат да бъдат близките му. Понякога само те знаят за особеностите на състоянието на пациента преди заболяването и в периода на заболяването, за лекарствата, които приема, алергични реакции, гърчове и др. Не мислете обаче, че тази информация ще бъде изчерпателна. От други източници могат да бъдат получени други данни, евентуално дори противоречащи на данните на основните. Например съпругът може да съобщи за напрегната семейна ситуация, депресия или алкохолна зависимост, което самият пациент отрича. Информацията, получена от членове на семейството, може да повлияе на скоростта и качеството на грижите. В случай на несъответствие в данните е необходимо да се опитате да получите допълнителна информация от други лица.
Медицинската среда на пациента е източник на обективна информация, основана на поведението на пациента, реакцията му към лечението, получена по време на диагностичните процедури и комуникацията с посетителите. Всеки член на медицинския екип е потенциален източник на информация и може да докладва и проверява данни, получени от други източници.
Основната медицинска документация, необходима на медицинския персонал, е болнична или амбулаторна карта. Преди да продължите с интервюто на пациента, медицинският персонал се запознава подробно с такава карта. При повторна хоспитализация интерес представляват предишни истории на заболяването, изискани при необходимост в архива. Това е източник на ценни данни относно характеристиките на протичането на заболяването, обема и качеството на предоставените сестрински грижи, психологическата адаптация, реакциите на пациента при хоспитализация, негативните последици, свързани с предишен престой в болница или търсене на лекар. помогне. В процеса на запознаване на медицинския персонал с историята на заболяването на пациента могат да се появят хипотези за възможните причини за неговите проблеми (работа в опасно производство, утежнена наследственост, семейни проблеми).
Необходимата информация може да бъде получена и от документация от мястото на обучение, работа, служба, от лечебни заведения, където пациентът се наблюдава или наблюдава.
Преди да поискате документация или да интервюирате трета страна, е необходимо разрешението на пациента или лицето, което се грижи за него. Всяка получена информация е поверителна и се третира като част от официалните медицински досиета на пациента.
На последния етап от събирането на информация медицинският персонал може да използва специална медицинска литература за грижите за пациентите.
Има два вида информация за пациента: субективни и обективни.
субективна информация- Това е информация за собствените усещания на пациента за здравословни проблеми. Например, оплакванията от болка са субективна информация. Пациентът може да съобщи честотата на болката, нейните характеристики, продължителност, локализация, интензивност. Субективните данни включват съобщения от пациенти за чувство на тревожност, физически дискомфорт, страх, оплаквания от безсъние, лош апетит, липса на комуникация и др.
обективна информация- резултатите от направените измервания или наблюдения. Примери за обективна информация могат да бъдат индикатори за измерване на телесна температура, пулс, кръвно налягане, идентифициране на обриви (обриви) по тялото и др. Събирането на обективна информация се извършва в съответствие със съществуващите норми и стандарти (например на скала по Целзий при измерване на телесната температура).

Субективните данни, получени от пациента и неговата немедицинска среда, потвърждават физиологичните промени, изразени с обективни показатели. Например потвърждение на описанието на болката от пациента (субективна информация) - физиологични промени, изразяващи се в високо кръвно налягане, тахикардия, силно изпотяване, принудително положение (обективна информация).
За пълно събиране на информация за миналото и настоящето здравословно състояние (анамнеза на живота и анамнеза на заболяването), медицинският персонал провежда разговор с пациента, изучава медицинската история, запознава се с данните от лабораторни и инструментални изследвания.

Проучването като основен метод за събиране на субективна информация за пациента

Медицинският преглед обикновено следва медицинския преглед. Първата стъпка в сестринския преглед на пациента е събирането на субективна информация с помощта на сестринско проучване (събиране на първична информация за обективни и/или субективни факти от думите на интервюирания).
При провеждане на анкета е необходимо да се използват специфични комуникативни умения, за да се фокусира вниманието на пациента върху здравословното му състояние, да му помогне да осъзнае промените, които настъпват или ще настъпят в начина му на живот. Доброжелателното отношение към пациента ще му позволи да се справи с проблеми като недоверие към медицинския персонал, агресия и възбуда, загуба на слуха, нарушение на говора.
Цел на анкетата:
установяване на доверителна връзка с пациента;
запознаване на пациента с курса на лечение;
развитие на адекватно отношение на пациента към състоянията на тревожност и тревожност;
изясняване на очакванията на пациента от системата за медицинско обслужване;
получаване на ключова информация, изискваща задълбочено проучване.
В началото на проучването трябва да се представите на пациента, да посочите името си, позицията си и да посочите целта на разговора. След това разберете от пациента как да се обръщате към него. Това ще му помогне да се чувства комфортно.
Повечето пациенти, когато търсят медицинска помощ и особено когато са в болница, изпитват безпокойство и безпокойство. Чувстват се беззащитни, страхуват се от това, което предстои, страхуват се от това, което могат да намерят и затова се надяват на участие и грижа, изпитват радост от оказаното внимание. Пациентът трябва да бъде успокоен, насърчен, да му бъдат дадени необходимите обяснения и съвети.
По време на проучването не само медицинският персонал, но и пациентът получава необходимата информация. Ако се установи контакт, пациентът ще може да задава въпроси, които го интересуват. За да им отговорите правилно, е необходимо да се опитате да разберете чувствата на пациента. Трябва да се внимава особено, когато пациентите искат съвет по личен въпрос. Възможността да говорите за това с медицинския персонал обикновено е по-важна от самия отговор.
Ако интервюто е успешно, има възможност да се установи доверителна връзка с пациента, да се включи във формулирането на целите и съставянето на план за сестрински грижи и да се решат въпроси относно необходимостта от консултация и обучение на пациента.
Пациентът трябва да бъде наблюдаван по време на интервюто. Неговото поведение с членовете на семейството, здравната среда ще помогне да се разбере дали данните, получени чрез наблюдение, съответстват на тези, идентифицирани по време на проучването. Например, когато пациентът твърди, че не се тревожи, но изглежда притеснен и раздразнителен, наблюдението ще даде възможност да се получи необходимата допълнителна информация.
Изслушвайки пациента и умело разговаряйки с него, можете да разберете какво го тревожи и какви проблеми има, какво според него е станало причината за неговото състояние, как се е развило това състояние и какво мисли за възможен изход от заболяването.
Всичко, което може да се научи чрез събиране на анамнеза, помага да се формира сестринска история на пациента и да се подчертаят онези проблеми, на които трябва да се обърне специално внимание.

Карта за сестрински грижи за пациента

В съответствие с Държавния образователен стандарт, изучаването на сестринската история на пациента (NIS) е въведено в програмата за обучение на медицински сестри във всички училища и колежи на Руската федерация. В съответствие с избрания модел на сестрински грижи всяка образователна институция разработва собствена карта за проследяване на пациента или сестринска история. В края на този раздел (глава 16) има карта за сестрински грижи за пациента, която се попълва в медицинските училища и колежи в района на Москва.
В SIB трябва да посочите датата на интервюто с пациента, а в случай на бърза промяна на обстоятелствата - часа.
Представянето на информация, получена от пациента, като правило се предшества от определена информация, която е въвеждаща.
Личните данни (възраст, пол, местоживеене, професия) ще позволят не само да се установи кой е пациентът, но и да се получи груба представа какъв човек е той и какви здравословни проблеми може да има.
Начинът, по който пациентът влиза в здравно заведение или търси помощ, ще помогне да се разберат възможните мотиви на пациента. пациентите,
кандидатствалите за помощ по собствена инициатива са различни от тези, които са въвели направлението.
Източник на информация. В НИС е необходимо да се посочи от кого е получена информацията за пациента. Това може да е той самият, негови близки, приятели, членове на медицинския екип, полицаи. Необходимата информация може да бъде извлечена и от документацията, с която разполага пациентът.
При необходимост се посочва достоверността на източника.

Субективно изследване

Основни оплаквания. С този раздел започва основната част на NIB. По-добре е да запишете думите на самия пациент: „Боли ме стомахът, чувствам се много зле“. Понякога пациентите не правят очевидни оплаквания, но посочват целта на хоспитализацията: „Приеха ме само за преглед“.
История на настоящото заболяване. Тук трябва ясно, в хронологичен ред да посочите здравословните проблеми, които са накарали пациента да потърси медицинска помощ. Информацията може да дойде от пациента или от неговата среда. Медицинският персонал трябва да организира информацията. Необходимо е да се установи кога е започнала болестта; обстоятелствата, при които е възникнал, проявите му и всяко самолечение, предприето от пациента (приемане на лекарства, клизма, грейка, горчица и др.). Ако заболяването е придружено от болка, разберете следните подробности:
място на локализация;
облъчване (къде дава?);
характер (на какво прилича?);
интензитет (колко силен е?);
време на поява (кога започва, колко дълго продължава и колко често се появява?);
обстоятелствата, при които възниква (фактори на околната среда, емоционални реакции или други обстоятелства);
фактори, които изострят или облекчават болката (физически или емоционален стрес, хипотермия, прием на лекарства (какви точно, в какви количества) и др.);
съпътстващи прояви (задух, артериална хипертония, ишурия, замаяност, тахикардия, разширени зеници, принудителна поза, изражение на лицето и др.).
По същия начин могат да бъдат детайлизирани други прояви на заболяването или състоянието на пациента (гадене и повръщане, задържане на изпражнения, диария, тревожност и др.).
В същия раздел те записват какво мисли самият пациент за болестта си, какво го е накарало да отиде на лекар, как болестта се е отразила на живота и дейността му.
В раздела за история на живота са посочени всички предишни заболявания, наранявания, медицински процедури, дати на предишни хоспитализации, реакцията на пациента към минало лечение и качеството на предоставените медицински грижи.
Състоянието на пациента по време на прегледа, условията на живот, навиците, отношението към здравето позволяват да се идентифицират тези силни и слаби страни, които трябва да се вземат предвид при планирането на сестринските грижи.
Фамилната анамнеза позволява да се оцени рискът пациентът да развие определени заболявания, които са наследствени по природа. Ако се открие семейна патология, роднините могат да бъдат включени в изследването и лечението.
Психологичната история помага да се разпознае пациентът като личност, да се оценят вероятните му реакции към болестта, механизмите му за адаптиране към ситуацията, силата на пациента, неговата тревожност.

Обективно изследване

Основната задача на обективното изследване на органите и системите на пациента е да се идентифицират онези важни здравословни проблеми, които все още не са споменати в разговор с пациента. Често болезненото състояние на пациента е причинено от нарушение на нормалното функциониране на орган или система като цяло. По-добре е да започнете да изяснявате състоянието на определена система с общи въпроси: „Как е слуха ви?“, „Виждате ли добре?“, „Как работят червата ви?“. Това ще позволи на пациента да се концентрира върху темата на разговора.
Сестринският процес не е задължителен компонент на сестринската дейност, поради което се препоръчва да се проведе преглед на пациента по определен план в съответствие с необходимите правила, препоръчани по време на медицински преглед.
Обективната оценка на състоянието на пациента започва с общ преглед, след което се преминава към палпация (опипване), перкусия (почукване), аускултация (слушане). Да владее перкусия, палпация и аускултация - професионално
задачата на лекар и медицинска сестра с висше образование. Данните от проверката се въвеждат в SIB.

Оценка на общото състояние на пациента

Външният вид и поведението на пациента трябва да бъдат оценени, като се използват данни от анамнеза и преглед. Пациентът чува ли добре гласа на сестрата? Лесно ли се движи? Каква е разходката му? Какво прави той по време на срещата, седнал или легнал? Какво има на нощното шкафче: списание, пощенски картички, молитвеник, контейнер за повръщане или нищо? Предположенията, направени въз основа на такива прости наблюдения, могат да помогнат при избора на тактика за сестрински грижи.
Обърнете внимание как е облечен пациентът. Той чист ли е? Има ли миризма от него? Трябва да обърнете внимание на речта на пациента, да проследите изражението на лицето му, поведението, емоциите, реакциите на околната среда, да разберете състоянието на съзнанието.
Състоянието на ума на пациента. Когато го оценявате, трябва да разберете колко адекватно той възприема околната среда, как реагира на медицинския персонал, дали разбира въпросите, които му се задават, колко бързо отговаря, дали е склонен да загуби нишката на разговора, замълчи или заспи.
Ако пациентът не отговаря на въпроси, можете да прибягвате до следните методи:
говорете му високо;
разклатете го леко, както правят, когато събудят спящ човек.
Ако пациентът все още не реагира, трябва да се установи дали е в състояние на ступор или кома. Нарушението на съзнанието може да бъде краткотрайно или дългосрочно.
Скалата за кома на Глазгоу (GCS) се използва широко за оценка на степента на нарушено съзнание и кома при деца на възраст над 4 години1 и възрастни. Състои се от три теста за оценка: реакция при отваряне на очите (E), реч (V) и двигателни (M) реакции. След всеки тест се присъждат определен брой точки, след което се изчислява общата сума.

Таблица. Глазгоу кома скала

Тълкуване на получените резултати:
15 точки - ясно съзнание;
13-14 точки - зашеметяващо;
9-12 точки - сопор;
6-8 точки - умерена кома;
4-5 точки - терминална кома;
3 точки - смърт на кората.
Позиция на пациента. Зависи от общото състояние. Има три вида позиция на пациента: активна, пасивна и принудителна.
Пациентът, който е в активна позиция, лесно я променя: сяда, става, движи се; обслужва себе си. В пасивно положение пациентът е неактивен, не може самостоятелно да се обърне, да повдигне глава, ръка, да промени позицията на тялото. Тази позиция се наблюдава в безсъзнателно състояние на пациента или състояние на хемиплегия, както и в случаи на крайна слабост. Пациентът заема принудително положение, за да облекчи състоянието си. Например при болки в корема стяга коленете си, при задух сяда със спуснати крака, държейки се с ръце за стол, диван, легло. Страданието по лицето, повишеното изпотяване свидетелстват за болка.
Височина и тегло на пациента. Разберете какво е обичайното му телесно тегло, дали се е променило наскоро. Пациентът се претегля, изчислява се нормалното телесно тегло, измерва се ръстът му и дали има слабост, умора, температура.
При пациенти с нарушени хранителни потребности и изхвърляне на отпадъчни продукти от организма като основен показател в лечението се използват данните за телесното тегло и ръста. Височината и теглото на тялото на човек до голяма степен зависят от неговия режим и характер на хранене, наследственост, предишни заболявания, социално-икономически статус, местоживеене и дори време на раждане.
Медицинският персонал често трябва да определя височината и телесното тегло на пациентите, особено в педиатричната практика или при профилактични прегледи. Височиномерът, произведен от медицинската индустрия, позволява тези измервания да се извършват с голяма икономия на време.
Няма консенсус по въпроса за нормалното телесно тегло (правилното тегло) на възрастен. С най-простия метод на изчисление нормалното телесно тегло на човек трябва да бъде равно на височината му в сантиметри минус 100. Така че, ако човек е висок 170 см, нормалното телесно тегло е 70 кг. При изчисляване на идеалното телесно тегло се вземат предвид ръст, пол, възраст и тип тяло. За да определите идеалното телесно тегло, трябва да използвате специални таблици.
За да се измери телесното тегло и височината на човек, е необходимо да се действа според определен алгоритъм.

Таблица. Основните типове тяло на човек

Таблица. Идеалното телесно тегло на човек, като се вземе предвид неговата физика и височина, kg *

Таблица. Идеално телесно тегло за различни възрастови групи, като се вземе предвид височината на човек, кг
Забележка. В табл. използва данни от мъже и жени, които не са изложени на риск. За хора с повишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания и диабет стойностите на нормалното телесно тегло трябва да бъдат по-ниски от дадените.

Алгоритъм за измерване на височината на пациента

Цел: оценка на физическото развитие.
Показания: преглед при постъпване в болница или профилактичен преглед.
Оборудване: стадиометър, химикал, история на заболяването.
Проблеми: пациентът не може да стои прав. 1-ви етап. Подготовка за процедурата
1. Съберете информация за пациента. Моля, представете се на пациента. Разберете как да се свържете с него. Обяснете хода на предстоящата процедура, получете съгласие. Оценете способността на пациента да участва в процедурата.
Обосновка:
осигуряване на психологическата подготовка на пациента за предстоящата процедура;
зачитане на правата на пациента.
2. Поставете мушама или подложка за еднократна употреба под краката си. Поканете пациента да свали обувките си, да се отпусне, да разпусне косата си за жени с висока прическа.
Обосновка:
осигуряване на профилактика на вътреболничните инфекции;
получаване на надеждни показатели. 2-ри етап. Изпълнение на процедура.
3. Поканете пациента да застане на платформата на стадиометъра с гръб към стелажа с кантара, така че да го докосне с три точки (пети, седалище и междулопатково пространство).
Обосновка:
4. Застанете отдясно или отляво на пациента. Обосновка:
осигуряване на безопасна болнична среда.
5. Леко наклонете главата на пациента, така че горният ръб на външния слухов канал и долният ръб на орбитата да са на една и съща линия, успоредна на пода.
Обосновка:
осигуряване на надеждни индикатори.
6. Спуснете таблетката върху главата на пациента. Фиксирайте таблета, помолете пациента да наведе главата си, след което му помогнете да слезе от стадиометъра. Определете индикаторите, като броите по долния ръб.
Обосновка:
осигуряване на условия за получаване на резултат;
осигуряване на защитен режим. 8. Съобщете констатациите на пациента. Обосновка:
осигуряване на правата на пациента. 3-ти етап. Край на процедурата
8. Отстранете салфетката за крака от платформата на ръстомера и я изхвърлете в кофата за боклук.
Обосновка:
профилактика на нозокомиални инфекции.
9. Запишете констатациите в медицинската история. Обосновка:
осигуряване на непрекъснатост на сестринските грижи. Забележка. Ако пациентът не може да се изправи, измерването се извършва, докато пациентът е в седнало положение. На пациента трябва да се предложи стол. Фиксиращите точки ще бъдат сакрумът и междулопаточното пространство. Измерете височината си, докато седите. Запишете резултатите.

Алгоритъм за претегляне и определяне на телесното тегло на пациента

Цел: да се оцени физическото развитие или ефективността на лечението и сестринските грижи.
Показания: профилактичен преглед, заболявания на сърдечно-съдовата, дихателната, храносмилателната, отделителната или ендокринната система.
Оборудване: медицински везни, химикал, история на заболяването.
Проблеми: тежко състояние на пациента.
1-ви етап. Подготовка за процедурата.
1. Съберете информация за пациента. Представете му се учтиво. Попитайте как да се свържете с него. Обяснете хода на процедурата и правилата за нейното провеждане (на празен стомах, в същите дрехи, без обувки; след изпразване на пикочния мехур и, ако е възможно, на червата). Получете съгласието на пациента. Преценете възможността за участието му в процедурата.
Обосновка:
установяване на контакт с пациента;
зачитане на правата на пациента.
2. Подгответе баланса: подравнете; коригирам; затворете капака. Поставете мушама или хартия върху платформата на везните.
Обосновка:
осигуряване на надеждни резултати;
осигуряване на инфекциозна безопасност. 2-ри етап. Изпълнение на процедура.
3. Помолете пациента да свали връхните си дрехи, да събуе обувките си и внимателно да застане в центъра на платформата на везната. Отворен затвор. Преместете тежестите на везната наляво, докато нивото на кобилицата съвпадне с контролата.
Обосновка:
осигуряване на надеждни индикатори.
4. Затворете затвора. Обосновка:
осигуряване безопасността на везните.
5. Помогнете на пациента да слезе от платформата за тежести. Обосновка:
осигуряване на защитен режим.
6. Запишете получените данни (трябва да се помни, че голямото тегло служи за фиксиране на десетки килограми, а малкото - за килограми и грамове).
Обосновка:
определяне на съответствието на действителното телесно тегло на пациента с идеалното с помощта на индекса на телесна маса (ИТМ) - индекс на Quetelet.
Забележка. ИТМ е равен на действителното телесно тегло, разделено на височината на човек на квадрат. При стойности на BMI в диапазона 18-19,9, действителното телесно тегло е по-малко от нормалното; със стойности на BMI в диапазона 20-24,9, действителното телесно тегло е равно на идеалното; ИТМ от 25-29,9 е показателен за етап преди затлъстяване, а ИТМ от >30 показва, че пациентът е със затлъстяване.
7. Съобщете данни на пациента. Обосновка:
осигуряване на правата на пациента. 3-ти етап. Край на процедурата.
8. Извадете салфетката от платформата и я изхвърлете в кошчето. Измийте ръцете.
Обосновка:
профилактика на нозокомиални инфекции.
9. Въведете получените показатели в НИС. Обосновка:
осигуряване на непрекъснатост на сестринските грижи.
Забележка. В отделението за хемодиализа пациентите се претеглят на легло с помощта на специални везни.

Оценка на състоянието на кожата и видимите лигавици

По време на преглед, палпиране (ако е необходимо) на кожата и видимите лигавици трябва да се обърне внимание на следните характеристики.
Оцветяване на кожата и лигавиците. Изследването разкрива пигментация или липсата й, хиперемия или бледност, цианоза или иктер на кожата и лигавиците. Преди изследването трябва да попитате пациента дали е забелязал някакви промени по кожата.
Има няколко характерни промени в цвета на кожата и лигавиците.
1. Хиперемия (зачервяване). То може да бъде временно, причинено от вземане на гореща вана, алкохол, треска, силно вълнение и постоянно, свързано с артериална хипертония, работа на вятъра или в гореща стая.
2. Бледност. Бледност с временен характер може да бъде причинена от вълнение или хипотермия. Тежката бледност на кожата е характерна за загуба на кръв, припадък, колапс. Хиперемията и бледността се забелязват най-добре върху ноктите, устните и лигавиците, особено върху устната лигавица и конюнктивата.
3. Цианоза (цианоза). Тя може да бъде обща и локална, централна и периферна. Обща характеристика на сърдечно-съдовата недостатъчност. Местно, например, за тромбофлебит. Централната цианоза е по-изразена върху устните и лигавицата на устната кухина и езика. Устните обаче придобиват синкав оттенък дори при ниски температури на околната среда. Периферната цианоза на ноктите, ръцете, краката също може да бъде причинена от вълнение или ниска температура на въздуха в помещението.
4. Иктеричността (жълтеница) на склерата показва възможна патология на черния дроб или повишена хемолиза. Жълтеница може да се появи на устните, твърдото небце, под езика и по кожата. Жълтеницата на дланите, лицето и стъпалата може да се дължи на високото съдържание на каротин в диетата на пациента.
Влага и омазняване на кожата. Кожата може да е суха, влажна или мазна. Чрез палпация се оценява влажността на кожата, състоянието на подкожната тъкан. Сухата кожа е характерна за хипотиреоидизма.
Температурата на кожата. Чрез докосване на кожата на пациента със задната повърхност на пръстите можете да прецените нейната температура. В допълнение към оценката на общата температура е необходимо да се провери температурата на всяка зачервена област на кожата. При възпалителния процес се отбелязва локално повишаване на температурата.
Еластичност и тургор (еластичност). Необходимо е да се определи дали кожата лесно се събира в гънка (еластичност) и дали бързо се изправя след това (тургор). Често използван метод за оценка на еластичността на кожата е палпацията.
Намалена еластичност и стегнатост на кожата, нейното напрежение се наблюдава при оток, склеродермия. Сухата и нееластична кожа може да показва туморни процеси и дехидратация на организма. Трябва да се има предвид, че с възрастта еластичността на човешката кожа намалява, появяват се бръчки.
Патологични елементи на кожата. При откриване на патологични елементи е необходимо да се посочат техните характеристики, локализация и разпространение по тялото, естеството на местоположението, специфичния вид и времето на тяхното възникване (например с обрив). Сърбежът на кожата може да доведе до разчесване, което води до риск от инфекция на пациента. По време на прегледа е необходимо да им се обърне специално внимание, тъй като причината за появата им може да бъде не само суха кожа, алергични реакции, захарен диабет или друга патология, но и краста.
Покривало за коса. При преглед е необходимо да се обърне внимание на естеството на растежа на косата, количеството коса на пациента. Хората често се тревожат за загуба на коса или прекомерен растеж на косата. Техните чувства трябва да бъдат взети предвид при планирането на сестрински грижи. Пълният преглед ви позволява да идентифицирате лица с педикулоза (въшки).
Откриването на педикулоза и краста не е причина за отказ за хоспитализация. При навременна изолация и подходяща хигиенизация на пациентите престоят им в стените на лечебното заведение е безопасен за другите.
Ноктите. Необходимо е да се огледат и опипат ноктите на ръцете и краката. Удебеляването и обезцветяването на нокътните плочки, тяхната чупливост може да бъде причинено от гъбична инфекция.
Състоянието на косата и ноктите, степента на тяхната грижа, използването на козметика ще помогнат да се разберат личните характеристики на пациента, неговото настроение, начин на живот. Например, повторно израснали нокти с наполовина износен лак, дълго небоядисана коса може да означава загуба на интерес на пациента към външния им вид. Неподреденият външен вид е характерен за пациент с депресия или деменция, но външният вид трябва да се преценява въз основа на вероятната норма за конкретен пациент.

Оценка на състоянието на сетивните органи

органи на зрението. Оценката на състоянието на органите на зрението на пациента може да започне с въпросите: „Как е зрението ви?“, „Очите ви притесняват ли ви?“. Ако пациентът забележи влошаване на зрението, трябва да разберете дали това се е случило постепенно или внезапно, дали носи очила, къде и как ги съхранява.
Ако пациентът се тревожи за болка в или около очите, сълзене, зачервяване, той трябва да бъде успокоен. Обяснете, че намаляването на зрението може да се дължи на адаптирането на пациента към условията на болницата, приемането на лекарства.
Планът за сестрински грижи трябва да бъде съобразен със зрителните проблеми на пациента.
Органи на слуха. Преди да продължите с изследването им, трябва да попитате пациента дали чува добре. Ако се оплаква от загуба на слуха, трябва да се установи дали засяга двете уши или едното, дали е внезапно или постепенно, дали е придружено с течение или болка. Трябва да разберете дали пациентът носи слухов апарат и ако да, вида на слуховия апарат.
Използвайки получената информация за загуба на слуха и зрителна острота, медицинската сестра ще може да комуникира ефективно с пациента.
Органи на обонянието. Първо трябва да разберете колко склонен е пациентът към настинки, дали често отбелязва запушване на носа, изпускане, сърбеж и дали страда от кървене от носа. Ако пациентът има алергичен ринит, трябва да се изясни естеството на алергена и използваните преди това методи за лечение на това заболяване. Трябва да се идентифицира полиноза, патология на параназалните синуси.
Устна кухина и фаринкс. Когато изследвате устната кухина, трябва да обърнете внимание на състоянието на зъбите и венците на пациента, язви по езика, сухота в устата, ако има протези, проверете дали са подходящи, разберете датата на последното посещение при зъболекаря.
Лошо прилепналите зъбни протези могат да бъдат пречка за комуникацията с пациента и да причинят нарушения на говора, налепите по езика могат да причинят лоша миризма и намалени вкусови усещания, а възпаленото гърло и болезнеността на езика могат да причинят затруднения при хранене. Всичко това трябва да се вземе предвид при планирането на сестринските грижи.

Оценка на горната част на тялото

Глава. На първо място, трябва да разберете дали пациентът има оплаквания от главоболие, световъртеж или има наранявания. Главоболието е много често срещано явление при пациенти от всички възрасти. Необходимо е да се установи неговият характер (постоянен или пулсиращ, остър или скучен), локализация, за първи път е възникнал или се характеризира с хроничен ход. При мигрена често се наблюдава не само главоболие, но и съпътстващите го симптоми (гадене и повръщане).
Шия. При преглед се откриват различни отоци, подути жлези, гуша и болка.
Оценка на състоянието на млечните жлези
По време на прегледа се установява дали жената извършва независим преглед на млечните жлези, дали има чувство на дискомфорт в млечната жлеза, дали жената се наблюдава от онколог, дали има менструални нередности, дали има подуване и болезненост на жлезите в предменструалния период.
При изтичане от зърното се уточнява кога са се появили, техния цвят, консистенция и количество; отделят се от едната или и от двете жлези. При прегледа може да се установи асиметрия на млечните жлези, подуване, индурация, липса на едната или двете млечни жлези.
Ако пациентът не знае как самостоятелно да извършва прегледи на гърдите, обучението по тези техники може да бъде включено в плана за сестрински грижи.
Патологията на млечните жлези е доста често срещана при жените, включително младите жени. Трябва да се помни, че загубата на млечна жлеза може да бъде голяма психологическа травма за жената и да повлияе на задоволяването на нейните нужди от секс. Медицинският персонал трябва да се отнася с особен такт и внимание към млади пациенти, които са претърпели мастектомия.

Оценка на състоянието на опорно-двигателния апарат

За да определите състоянието на тази система, първо трябва да разберете дали пациентът се тревожи за болки в ставите, костите и мускулите. При оплакване от болка трябва да се установи тяхната точна локализация, зона на разпространение, симетрия, ирадиация, характер и интензивност. Важно е да се определи какво допринася за увеличаването или намаляването на болката, как се отразява физическата активност и дали е придружена от други симптоми.
При преглед се откриват деформации, ограничена подвижност на скелета, ставите. При ограничаване на подвижността на ставата е необходимо да се установи кои движения са нарушени и до каква степен: може ли пациентът свободно да ходи, да стои, да седи, да се навежда, да става, да среше косата си, да мие зъбите си, да яде, да се облича, да се мие. Ограничаването на мобилността води до ограничаване на самообслужването. Такива пациенти са изложени на риск от развитие на рани от залежаване, инфекции и следователно изискват повишено внимание от медицинския персонал.
Оценка на състоянието на дихателната система
На първо място е необходимо да се обърне внимание на промяната в гласа на пациента; честота, дълбочина, ритъм и тип дишане; екскурзия на гръдния кош, оценете естеството на задуха, ако има такъв, способността на пациента да понася физическа активност, разберете датата на последното рентгеново изследване.
Както острата, така и хроничната патология на дихателната система може да бъде придружена от кашлица. Необходимо е да се определи неговият характер, количество и вид на храчките, миризмата им. Особено внимание трябва да се обърне на хемоптиза, болка в гърдите, задух, тъй като тяхната причина, като кашлица, може да бъде сериозна патология на сърдечно-съдовата система.

Оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система

Пулсът и кръвното налягане обикновено се определят преди оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система. При измерване на пулса е необходимо да се обърне внимание на неговата симетрия на двете ръце, ритъм, честота, пълнене, напрежение, дефицит.
Когато пациентът се оплаква от болка в областта на сърцето, е необходимо да се изясни нейният характер, локализация, ирадиация, продължителност. В случай на продължително или повтарящо се заболяване е необходимо да се определи кои лекарства пациентът обикновено облекчава болката.
Пациентите често се тревожат за сърдечния ритъм. Казват, че сърцето „замръзва“, „тупти“, „скача“, отбелязват болезнени усещания. Необходимо е да се установи какви фактори причиняват сърдечен ритъм. Това не означава непременно сериозни сърдечни проблеми.
Характерен признак на сърдечно-съдовата патология е отокът. Те възникват поради натрупване на течност в тъканите и кухините на тялото. Има скрит (невидим при външен преглед) и явен оток.
Очевидният оток е лесен за идентифициране чрез промени в релефа на определени части на тялото. При оток на краката в областта на глезенната става и стъпалото, където има завои и костни издатини, те се изглаждат. Ако при натискане с пръст върху кожата и подкожната мастна тъкан, където са най-близо до костта (средната трета от предната повърхност на подбедрицата), на това място се образува дълготрайна ямка, което означава, че има оток. Кожата става суха, гладка, бледа, по-малко чувствителна към топлина и нейните защитни свойства са намалени.
Появата на явен оток се предшества от латентен период, през който телесното тегло на човек се увеличава, количеството на отделената от него урина намалява, няколко литра течност се задържат в тялото, появява се скрит оток. Важно е да можете да ги разпознавате. Това може да стане чрез ежедневно претегляне сутрин и определяне на водния баланс на пациента. Водният баланс е съотношението на количеството течности, приети от пациента на ден, към количеството урина, което е отделил.
След това установяват времето и честотата на възникване на отоци, тяхната локализация, връзка с прекомерна консумация на течности или сол, със соматични заболявания.
Отокът е локален и общ, подвижен и неподвижен. При заболявания на сърцето и периферните съдове, ако пациентът не е на легло, може да се появи ортостатичен оток в долните части на тялото - по стъпалата и краката. Подпухналостта на клепачите и ръцете, ако е съчетана с подуване на други части на тялото, се наблюдава при заболявания на бъбреците. Увеличаването на размера на талията може да е признак на асцит (коремна воднянка). Кахектичният оток се развива при силно изтощение на тялото, например при пациенти в последния стадий на онкологични заболявания.
Отокът може да засегне вътрешните органи и кухините. Натрупването на трансудат в коремната кухина се нарича асцит, в плевралната кухина - хидроторакс (гръдна воднянка); обширното подуване на подкожната тъкан се нарича анасарка.
Замаяност, припадък, изтръпване и изтръпване на крайниците са признаци на хипоксия, характерно явление при патологията на сърдечно-съдовата система и дихателната недостатъчност. Те водят до повишен риск от падане и нараняване на пациента.
Подробната оценка на състоянието на сърдечно-съдовата и дихателната система на пациента позволява да се прецени степента на задоволяване на нуждата от кислород, която заема водещо място в живота на тялото.

Оценка на състоянието на стомашно-чревния тракт (GIT)

Въз основа на получената информация за състоянието на стомашно-чревния тракт на пациента може да се прецени степента на задоволяване на нуждите му от храна, напитки, отделяне на отпадъчни продукти от тялото.
Необходимо е да се установи от пациента дали има нарушения на апетита, киселини, гадене, повръщане (особено внимание трябва да се обърне на хематемеза), оригване, лошо храносмилане, проблеми с преглъщането.
Инспекцията е препоръчително да започнете с езика - огледалото на стомаха. Трябва да обърнете внимание на плаката и дъха, да оцените апетита на пациента, да разберете неговите хранителни навици, режим на хранене. Необходимо е да се отбележи формата и размера на корема, неговата симетрия. В случай на спешност медицинският персонал извършва повърхностна палпация на корема. В случай на остра болка с неизвестен произход е необходимо спешно да се покани лекар.
Важни показатели, характеризиращи състоянието на стомашно-чревния тракт, са честотата на изпражненията, неговият цвят и количеството на изпражненията. Обикновено човек се изхожда по едно и също време всеки ден. За забавянето му може да се говори, ако липсва в продължение на 48 ч. Фекалната инконтиненция често се свързва със заболявания на централната нервна система. Нарушенията на дефекацията могат да бъдат причинени не само от органична патология, но и от психологическото състояние на пациента.
След сестрински разговор и преглед медицинската сестра записва в SIB получената информация за кървене от ректума или катранени изпражнения, хемороиди, запек, диария, болки в корема, непоносимост към определени храни, метеоризъм, жълтеница, свързана с патологията на черния дроб и жлъчен мехур и др. Информацията за колостомия или илеостомия ще помогне да се създаде индивидуален план за сестрински грижи, обучавайки роднините как правилно да се грижат за пациента.

Оценка на състоянието на отделителната система

По време на сестрински преглед и преглед е необходимо да се оцени естеството и честотата на уриниране при пациент, цветът на урината, нейната прозрачност, да се идентифицират нарушения на отделителната система (качествени и количествени). Инконтиненцията на урината и фекалиите е не само рисков фактор за развитие на рани от залежаване при пациента, но и голям психологически и социален проблем.
Ако пациентът има постоянен катетър или е претърпял цистостомия, медицинският персонал трябва да планира дейности за адаптиране на пациента към околната среда, както и за предотвратяване на инфекция на органите на пикочната му система.

Оценка на състоянието на ендокринната система

При оценка на ендокринната система медицинският персонал трябва да обърне внимание на естеството на окосмяването по тялото на пациента, разпределението на подкожната мастна тъкан и видимото увеличение на щитовидната жлеза. Често нарушенията на ендокринната система, свързани с промени във външния вид, стават причина за психологическия дискомфорт на пациента.

Оценка на състоянието на нервната система

Разберете дали пациентът е имал епизоди на загуба на съзнание, конвулсии, дали спи добре. Необходимо е да попитате пациента за неговите сънища, продължителността и естеството на съня (дълбок, спокоен или повърхностен, неспокоен). Важно е да разберете дали пациентът използва сънотворни, ако да, какви и преди колко време е започнал да ги използва.
Проявата на неврологични разстройства при пациента може да бъде главоболие, загуба и промяна в чувствителността.
При тремор на крайниците, нарушение на походката на пациента, трябва да разберете дали в миналото е имал нараняване на главата или гръбначния стълб. Действията на медицинския персонал трябва да са насочени към осигуряване на безопасността на такъв пациент по време на престоя му в болницата.
Ако двигателната активност на пациента е ограничена поради слабост, пареза или парализа, в плана за сестрински грижи трябва да бъдат включени специални мерки за предотвратяване на язви под налягане.

Оценка на състоянието на репродуктивната система

При жените разберете времето на началото на първата менструация (менархе); редовност, продължителност, честота, количество на изхвърлянето; дата на последната менструация. Необходимо е да се установи дали пациентът има кървене в междуменструалния период, дали страда от дисменорея, предменструален синдром, дали благосъстоянието й се променя по време на менструация.
Много момичета се тревожат за нередовна или забавена менструация. Чрез задаването на въпроси медицинската сестра може да разбере до каква степен пациентът е наясно с женската генитална област.
При жена на средна възраст трябва да се установи дали е спряла менструацията и кога, дали спирането й е съпроводено с някакви симптоми. Можете също така да попитате как е приела това събитие, дали менопаузата е повлияла по някакъв начин на живота й.
По време на сестрински преглед и преглед се откриват секрети, сърбеж, язви и подуване на половите органи. В НИБ се отбелязват прехвърлените венерически болести, методите за тяхното лечение; броят на бременностите, ражданията, абортите; методи за контрацепция; сексуалните предпочитания на пациента.
При мъжете състоянието на репродуктивната система се установява след проверка на състоянието на пикочните пътища. Зададените въпроси са насочени към идентифициране на локални симптоми, които показват нарушения на сексуалната функция.
Много е важно да разберете от пациента какви условия и обстоятелства (общо състояние на пациента, приемани лекарства, консумация на алкохол, сексуален опит, отношения между сексуални партньори) са причинили или допринесли за сексуална дисфункция. Когато разговаряте с пациенти по тази тема, медицинският персонал трябва да използва техниките на терапевтичната комуникация и най-голямото чувство за такт.
След приключване на анкетата и прегледа, пациентът трябва да поеме инициативата, като му зададе насочващ въпрос: „За какво още не сме говорили?“ или като попитате: „Имате ли въпроси към мен?“ Необходимо е да се обясни на пациента какво го очаква оттук нататък, да се запознае с дневния режим, служителите, помещенията, съседите в отделението и да се даде бележка за неговите права и задължения.
В края на прегледа медицинският персонал прави заключения за нарушението на нуждите на пациента, фиксира ги в SIB.
В бъдеще динамиката на състоянието на пациента трябва да се показва ежедневно в дневника за наблюдение (НИБ, стр.) През целия престой в болницата.
Първите стъпки в практиката на медицинския персонал са предпазливи и несигурни. Когато преглеждат пациенти, студентите понякога се притесняват повече от самия пациент. Често има чувство на неудобство и несигурност. Разпитът се превръща в разпит, разглеждането се проточва. Докосването на интимните части на тялото на пациента предизвиква чувство на срам. В тези случаи трябва да се опитате да овладеете себе си, да останете спокойни, събрани, колкото е възможно по-уверени. Уменията за провеждане на образователна история на случаите помагат в бъдеще за компетентно и пълно провеждане на сестрински преглед.
Ако разговорът с пациента вече е приключил и осъзнаете, че сте пропуснали нещо важно, можете да се върнете назад и учтиво да кажете, че нещо трябва да се изясни. Не можете да издадете своето раздразнение, безпокойство, отвращение. Медицинският работник няма право на негативни емоции до леглото на пациента.
Самоувереността идва с времето. С придобиването на практически умения процесът на сестрински преглед се превръща в позната процедура, която се извършва без да причинява особени неудобства на пациента. Опитният сестрински персонал обръща внимание на реакциите на пациента, а не на собствения си опит. Усъвършенстването на професионализма за истинския лекар става въпрос на целия му живот.

КОНСТАТАЦИИ
1. Събирането на информация за пациента на първия етап от сестринския процес има огромно влияние върху качеството на последващите сестрински грижи. Основните източници на информация за пациента са самият той, неговите роднини и приятели, медицински персонал, медицинска документация, специална медицинска литература.
2. Има два вида информация за пациента: субективна и обективна. Събирането на субективна информация се извършва с помощта на анкета. Първо, личните данни се записват, като се посочва източникът на информация.
3. Субективният преглед включва събиране на основните оплаквания, анамнеза, история на живота, самооценка на състоянието на пациента по време на прегледа, фамилна и психологическа анамнеза.
4. При обективен преглед медицинският персонал определя общото състояние на пациента, измерва ръста, телесното тегло, температурата; оценява състоянието на зрението, слуха, кожата и видимите лигавици, опорно-двигателния апарат, дихателната, сърдечно-съдовата, пикочната, репродуктивната, ендокринната, нервната система, стомашно-чревния тракт.
5. Разграничаване на ясни и объркани (инхибирани, заглушени, ступор) състояния на съзнанието.
6. Обективно изследване разкрива позицията на пациента: активна, пасивна и принудена.
7. За да се оцени съответствието на телесното тегло на пациент с определена височина и възраст с идеалното телесно тегло, трябва да се използват специални таблици.
8. При изследване на кожата и видимите лигавици се оценява нейният цвят, съдържание на влага и мазнини, температура, еластичност и тургор, откриват се патологични елементи по кожата и нейните придатъци.
9. При изследване на опорно-двигателния апарат, на първо място, те откриват дали пациентът има болки в ставите и мускулите, ако е така, тогава тяхната природа, костни деформации, ограничение на подвижността.
При изследване на дихателната система откриват характеристиките на дишането; по време на изследването се записват пулс, кръвно налягане, болка в областта на сърцето и оток.
При изследване на стомашно-чревния тракт се отбелязват нарушения на апетита, киселини, гадене, повръщане, оригване, метеоризъм, запек или диария.
При изследване на отделителната система се определя естеството и честотата на уриниране, цветът на урината, нейната прозрачност и фактът на уринарна инконтиненция.
При изследване на ендокринната система те установяват естеството на растежа на косата, разпределението на мазнините по тялото и увеличаването на щитовидната жлеза.
Като част от изследването на нервната система се обръща внимание на естеството на съня, треперене, нарушения на походката, епизоди на загуба на съзнание, конвулсии, сензорни нарушения и др.
При изследване на репродуктивната система при жените се събира гинекологична анамнеза; при мъжете, след изясняване на състоянието на пикочните пътища, се откриват патологии на репродуктивната система.

Основи на сестринството: учебник. - М. : GEOTAR-Media, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В.

Сестрински процес- систематичен, добре обмислен, целенасочен план за действие на медицинската сестра, който отчита нуждите на пациента. След изпълнението на плана е наложително да се оценят резултатите.

Стандартният модел на сестрински процес се състои от пет стъпки:

1) сестрински преглед на пациента, определящ здравословното му състояние;

2) поставяне на сестринска диагноза;

3) планиране на действията на медицинска сестра (сестрински манипулации);

4) изпълнение (изпълнение) на плана за кърмене;

5) оценка на качеството и ефективността на действията на медицинската сестра.

Предимства на сестринския процес:

1) универсалност на метода;

2) осигуряване на системен и индивидуален подход в сестринските грижи;

3) широко прилагане на стандарти за професионална дейност;

4) осигуряване на високо качество на медицинската помощ, висок професионализъм на медицинската сестра, безопасност и надеждност на медицинската помощ;

5) в грижите за пациента, в допълнение към медицинските работници, участват самият пациент и членовете на неговото семейство.

Преглед на пациента

Целта на този метод е да се събере информация за пациента. Получава се чрез субективни, обективни и допълнителни методи на изследване.

Субективният преглед се състои в разпит на пациента, неговите близки, запознаване с медицинската му документация (извлечения, удостоверения, амбулаторна медицинска документация).

За да получи пълна информация при общуване с пациент, медицинската сестра трябва да се придържа към следните принципи:

1) въпросите трябва да бъдат подготвени предварително, което улеснява комуникацията между медицинската сестра и пациента и ви позволява да не пропускате важни подробности;

2) необходимо е внимателно да слушате пациента, да се отнасяте към него любезно;

3) пациентът трябва да почувства интереса на медицинската сестра към своите проблеми, оплаквания, преживявания;

4) полезно е краткотрайно мълчаливо наблюдение на пациента преди началото на изследването, което позволява на пациента да събере мислите си, да свикне с околната среда. Здравният работник по това време може да формира обща представа за състоянието на пациента;

По време на интервюто медицинската сестра установява оплакванията на пациента, историята на заболяването (кога е започнало, с какви симптоми, как се е променило състоянието на пациента с развитието на заболяването, какви лекарства са били взети), историята на живота (минали заболявания, начин на живот, хранене, лоши навици, алергични или хронични заболявания).

При обективен преглед се оценява външният вид на пациента (изражение на лицето, положение в леглото или на стол и др.), изследване на органи и системи, определят се функционални показатели (телесна температура, кръвно налягане (АН), сърдечна честота (ЧР). ), дихателна честота), движения (RR), височина, телесно тегло, витален капацитет (VC) и др.).

Законодателството на Руската федерация забранява абортите извън медицинско заведение. Ако изкуственото прекъсване на бременността се извършва извън специализирано лечебно заведение или от лице със средно медицинско образование, тогава на основание част 2 на чл. 116 от Наказателния кодекс на Руската федерация, който е извършил аборт, носи наказателна отговорност.

План за обективен преглед на пациента:

1) външен преглед (опишете общото състояние на пациента, външния вид, изражението на лицето, съзнанието, положението на пациента в леглото (активно, пасивно, принудено), подвижността на пациента, състоянието на кожата и лигавиците (сухота, влажност, цвят) ), наличие на оток (общ, локален));

2) измерване на височината и телесното тегло на пациента;

5) измерване на кръвното налягане на двете ръце;

6) при наличие на оток, определете дневната диуреза и водния баланс;

7) фиксирайте основните симптоми, характеризиращи състоянието:

а) органи на дихателната система (кашлица, отделяне на храчки, хемоптиза);

б) органи на сърдечно-съдовата система (болка в областта на сърцето, промени в пулса и кръвното налягане);

в) органи на стомашно-чревния тракт (състояние на устната кухина, лошо храносмилане, изследване на повръщане, изпражнения);

г) органи на отделителната система (наличие на бъбречна колика, промяна във външния вид и количеството на отделената урина);

8) разберете състоянието на местата за възможно парентерално приложение на лекарства (лакът, седалище);

9) определяне на психологическото състояние на пациента (адекватност, общителност, откритост).

Допълнителните методи на изследване включват лабораторни, инструментални, радиологични, ендоскопски методи и ултразвук. Задължително е да се проведат допълнителни изследвания като:

1) клиничен кръвен тест;

2) кръвен тест за сифилис;

3) кръвен тест за глюкоза;

4) клиничен анализ на урината;

5) анализ на изпражненията за яйца на хелминти;

7) флуорография.

Последната стъпка от първия етап от сестринския процес е документиране на получената информация и получаване на база данни за пациента, които се записват в сестринската история на съответния формуляр. Медицинската история легално документира независимата професионална дейност на медицинска сестра в рамките на нейната компетентност.

Поставяне на сестринска диагноза

На този етап се идентифицират физиологичните, психологически и социални проблеми на пациента, както реални, така и потенциални, приоритетни проблеми и се поставя сестринска диагноза.

План за изследване на проблемите на пациента:

1) идентифициране на текущи (налични) и потенциални проблеми на пациента;

2) да идентифицира факторите, които са причинили възникването на действителни проблеми или са допринесли за появата на потенциални проблеми;

3) идентифицирайте силните страни на пациента, които ще помогнат за решаване на действителни и предотвратяване на потенциални проблеми.

Тъй като в по-голямата част от случаите пациентите имат няколко спешни здравословни проблема, за да ги разрешите и успешно да помогнете на пациента, е необходимо да разберете приоритета на конкретен проблем. Приоритетът на проблема може да бъде първичен, вторичен или междинен.

Основният приоритет е проблемът, който изисква спешно или първоприоритетно решение. Междинният приоритет е свързан със здравословното състояние на пациента, незастрашаващо живота му и не е приоритет. Вторичен приоритет се дава на проблеми, които не са свързани с конкретно заболяване и не влияят на неговата прогноза.

Следващата задача е формулиране на сестринска диагноза.

Целта на сестринската диагностика не е да се диагностицира заболяването, а да се идентифицират реакциите на тялото на пациента към болестта (болка, слабост, кашлица, хипертермия и др.). Сестринската диагноза (за разлика от медицинската) постоянно се променя в зависимост от променящия се отговор на тялото на пациента към болестта. В същото време една и съща сестринска диагноза може да бъде поставена за различни заболявания на различни пациенти.

Планиране на сестринския процес

Изготвянето на план за медицински мерки има определени цели, а именно:

1) координира работата на медицинския екип;

2) осигурява последователността на мерките за грижа за пациентите;

3) помага за поддържане на комуникация с други медицински служби и специалисти;

4) помага за определяне на икономическите разходи (защото уточнява материалите и оборудването, необходими за извършване на сестрински дейности);

5) законово документира качеството на сестринските грижи;

6) помага за последваща оценка на резултатите от извършените дейности.

Целите на сестринските дейности са предотвратяване на рецидиви, усложнения на заболяването, профилактика на заболяването, рехабилитация, социална адаптация на пациента и др.

Тази фаза на сестринския процес се състои от четири етапа:

1) идентифициране на приоритети, определяне на процедурата за решаване на проблемите на пациента;

2) развитие на очакваните резултати. Резултатът е ефектът, който медицинската сестра и пациентът искат да постигнат в съвместни дейности. Очакваните резултати са следствие от следните задачи на сестринските грижи:

а) решаване на здравословни проблеми на пациента;

б) намаляване на тежестта на проблемите, които не могат да бъдат отстранени;

в) предотвратяване развитието на потенциални проблеми;

г) оптимизиране възможностите на пациента по отношение на самопомощ или помощ от роднини и близки;

3) развитие на сестрински дейности. Той уточнява как медицинската сестра ще помогне на пациента да постигне очакваните резултати. От всички възможни дейности се избират тези, които ще помогнат за постигането на целта. Ако има няколко вида ефективни методи, пациентът е помолен да направи своя избор. За всеки от тях трябва да се определи мястото, времето и начина на изпълнение;

4) включване на плана в документацията и обсъждането му с други членове на сестринския екип. Всеки план за действие за медицински сестри трябва да има дата и да бъде подписан от лицето, изготвило документа.

Важен компонент на сестринската дейност е изпълнението на лекарските предписания. Сестринските интервенции трябва да са в съответствие с терапевтичните решения, да се основават на научни принципи, да бъдат индивидуални за отделния пациент, да се възползват от възможността за обучение на пациента и да му позволяват да вземе активно участие.

На основание чл. 39 Основи на законодателството за защита на здравето на гражданите, медицинските работници трябва да предоставят първа помощ на всички нуждаещи се в лечебни заведения и у дома, на улицата и на обществени места.

Изпълнение на плана за кърмене

В зависимост от участието на лекаря, сестринските дейности се разделят на:

1) независими дейности - действия на медицинска сестра по собствена инициатива без указания от лекар (обучение на пациента в умения за самоизследване, членове на семейството в правилата за грижа за пациента);

2) зависими мерки, които се извършват въз основа на писмени заповеди на лекаря и под негово наблюдение (извършване на инжекции, подготовка на пациента за различни диагностични изследвания). Според съвременните представи медицинската сестра не трябва автоматично да следва лекарско предписание, тя трябва да обмисля действията си и, ако е необходимо (в случай на несъгласие с медицинско предписание), да се консултира с лекар и да му обърне внимание на неуместността на съмнително назначаване;

3) взаимозависими дейности, включващи съвместни действия на медицинска сестра, лекар и други специалисти.

Грижата за пациента може да включва:

1) временно, предназначено за кратко време, което се случва, когато пациентът не е в състояние да се самообслужва, да се грижи за себе си, например след операции, наранявания;

2) постоянен, необходим през целия живот на пациента (с тежки наранявания, парализа, ампутация на крайници);

3) рехабилитация. Това е комбинация от физикална терапия, лечебен масаж и дихателна гимнастика.

Изпълнението на сестринския план за действие се извършва на три етапа, включително:

1) подготовка (преразглеждане) на сестринските дейности, установени по време на етапа на планиране; анализ на сестринските знания, умения, определяне на възможните усложнения, които могат да възникнат при извършване на сестрински манипулации; осигуряване на необходимите ресурси; подготовка на оборудването - I етап;

2) изпълнение на дейности - II етап;

3) попълване на документацията (пълно и точно вписване на извършените действия в съответната форма) - III етап.

Оценка на резултатите

Целта на този етап е да се оцени качеството на оказаната помощ, нейната ефективност, получените резултати и обобщаване на резултатите. Оценката на качеството и ефективността на сестринските грижи се извършва от пациента, неговите близки, самата медицинска сестра, която извършва сестринските дейности, и ръководството (старши и главни сестри). Резултатът от този етап е идентифицирането на положителни и отрицателни аспекти в професионалните дейности на медицинска сестра, преразглеждане и коригиране на плана за действие.

Сестринска медицинска история

Всички дейности на медицинската сестра по отношение на пациента се записват в сестринската история. В момента този документ все още не се използва във всички лечебни заведения, но тъй като сестринството се реформира в Русия, той се използва все повече.

Историята на кърменето включва следното:

1. Данни за пациента:

1) дата и час на хоспитализация;

2) отдел, отделение;

4) възраст, дата на раждане;

7) месторабота;

8) професия;

9) семейно положение;

10) кой е изпратил;

11) медицинска диагноза;

12) наличието на алергични реакции.

2. Сестрински преглед:

1) по-субективно изследване:

а) оплаквания;

б) медицинска история;

в) история на живота;

2) обективно изследване;

3) данни от допълнителни методи на изследване.

За да се организира систематичен подход към изпълнението на професионалните дейности на медицинска сестра, насочени към възстановяване на здравето, подобряване на качеството на живот на пациента, като се вземат предвид неговите нужди, възникващи проблеми, беше разработена цяла научно обоснована технология за грижа. Нарича се „сестрински процес“.

Какви са основните цели на този процес?

Основната цел на системния подход на медицинската сестра е да подкрепи пациента, да възстанови способността му да задоволи основните нужди на тялото. Като цяло нейната работа е подобна на медицинския процес. По същия начин тя първо изслушва оплакванията на пациента, провежда преглед, необходимите лабораторни и инструментални изследвания за установяване на точна диагноза, въз основа на която след това се избира алгоритъм за лечение и се разработват допълнителни препоръки.

Процесът на кърмене в този случай прави медицинската сестра незаменим специалист, който освен това трябва да се отличава с доброта, чувствителност, внимателно отношение към пациента и да се стреми да подобри значително психологическото му състояние. Правилно организираната комуникация между медицинския работник и пациентите помага да се предотвратят или смекчат възможните отклонения и да се коригират последващите методи на лечение.

Основни стъпки

Планът за действие на медицинската сестра включва следните стъпки в сестринския процес:

• преглед на пациента;
• оценка на състоянието му;
• планиране на сестрински интервенции;
• изпълнение на техния план;
• оценка на тяхната ефективност.

Проверка и интерпретация на данни

Първият етап е проучване, необходимо за получаване на обективни данни. Той включва оплаквания на пациента, медицинска история, преглед (измерване на телесно тегло, ръст, температура, пулс, кръвно налягане и др.), Лабораторни и инструментални изследвания. Установяването на психологически контакт между пациента и медицинската сестра по време на прегледа е много важно, тъй като доверието в нея ви позволява да убедите пациента да даде достатъчно количество от необходимата информация, за да му помогне. Едно несистематично проучване ще бъде непълно и фрагментирано. Вторият етап е насочен към интерпретиране на получените данни, идентифициране на нарушените нужди на пациента и неговите проблеми.

Планиране на грижите

Планирането на сестрински интервенции е да се поставят цели за осъществяване на по-нататъшни грижи за пациента. Те могат да бъдат краткосрочни или дългосрочни. Първите цели се постигат за кратък период от време, обикновено до две седмици. Съответно по-дългосрочните са насочени към предотвратяване на усложнения, предотвратяване на рецидиви на заболявания, рехабилитация и социална адаптация.

В процеса на системен подход се определят видове интервенции, които могат да бъдат зависими, независими, взаимозависими. Техните методи са подбрани, съобразени са нарушените нужди на пациента.

Изпълнение на плана

Грижата за пациента се състои в оказване на ежедневна помощ в ежедневието му, проактивна грижа, извършване на технически манипулации, обучение и консултиране на пациента и членовете на семейството му, оказване на психологическа подкрепа и прилагане на превантивни мерки, предотвратяващи усложнения.

Оценка на процеса

Крайният етап се изразява в оценка на реакцията на пациента към грижите на медицинската сестра, получените резултати, анализ на качеството на предоставените грижи и обобщаване. Процесът на кърмене може да бъде преразгледан, ако бъдат установени някакви смущаващи фактори. Основното нещо е да се постигне високо качество на грижите.Системният процес на оценка ви позволява да сравните постигнатите резултати с очакваните.

Аспекти на сестринските процеси

Сестринският процес в терапията до голяма степен зависи от вида на заболяването. Провеждането на първичния преглед, установяването на рискови фактори, характерни симптоми се извършва от медицинска сестра, като се вземе предвид заболяването на пациента. Различен е системният подход при диагностицирането на заболявания на храносмилателната, дихателната, кръвоносната и други системи. Ето защо напоследък в света на новите технологии, включително в медицината, се повишават изискванията към качеството на образованието и обучението на медицинските сестри. Те трябва да познават напълно определенията, причините, клиниката, рисковите фактори, методите на лечение, рехабилитация и профилактика на най-честите заболявания на вътрешните органи.

Ползите от системния подход

Системният сестрински процес има редица предимства. На първо място, това е личен подход към пациента, цялостно отчитане на личните, клинични и социални нужди на пациента, неговото съучастие в планирането и в процеса на грижа. Това е и постоянно наблюдение на здравето на пациента, осигуряване на необходимата сестринска намеса, промяна на методите му, ако е необходимо. А оценката на получените грижи създава всички условия за възможността за непрекъснато подобряване на качеството на обслужване на пациентите, което се постига чрез анализ на съществуващи и идентифицирани проблеми в предоставянето на медицински услуги, разработване на нови форми на организация и подобряване на корпоративната култура. Сестринските грижи са незаменими, ако е необходимо дългосрочно или постоянно наблюдение на инвалид или възрастен човек. Това е най-идеалното решение на проблема, тъй като медицинската сестра съчетава качества като познания по медицина, умения за необходимите медицински процедури, търпение, които помагат не само да се грижат и лекуват човек, но и му вдъхват увереност и независимост по време на рехабилитационния период.