Zespół antyfosfolipidowy(APS) - zestaw objawów klinicznych i laboratoryjnych spowodowanych obecnością w organizmie przeciwciał przeciwko fosfolipidom i białkom wiążącym fosfolipidy. Fosfolipidy są podstawą błony komórkowej. Przeciwciała do nich reagują z tymi substancjami i uszkadzają błony komórkowe. W rezultacie rozwija się zestaw funkcji, w tym:

• zablokowanie (zakrzepica) żył lub tętnic;
• poronienie i inna patologia położnicza;
• zmniejszenie liczby płytek krwi (trombocytopenia).

Przyczyny tego stanu są nieznane. Istnieje pewien związek z przeniesionym choroba zakaźna. Do dyspozycji dziedziczna predyspozycja do rozwoju APS. Zespół ten może skomplikować przebieg tocznia rumieniowatego układowego lub odwrotnie, poprzedzać jego rozwój.

Porozmawiajmy o tym, jak zespół antyfosfolipidowy i ciąża są powiązane.

Zakrzepica żył głębokich u młodej kobiety może być oznaką zespołu antyfosfolipidowego.

Dość często tylko powtarzające się spontaniczne aborcje mogą budzić takie podejrzenia. poważna choroba. Zastanów się, jakie objawy mogą pomóc w rozpoznaniu APS przed ciążą. Jest to konieczne, aby rozpocząć leczenie na czas i zapobiec śmierci płodu.

Najczęstszym objawem choroby jest. Najczęściej dotyczy to żył głębokich kończyn dolnych. Ale czasami cierpią żyły powierzchowne, a także naczynia wątroby, nadnercza i inne narządy. Zakrzepicy żył głębokich towarzyszy ból i obrzęk kończyny, wzrost jej temperatury. W tym stanie może rozwinąć się niebezpieczna komplikacja -. Może objawiać się uporczywym kaszlem, krwiopluciem, dusznością. Więcej ciężkie przypadki powstaje ostry ból w klatce piersiowej, silna duszność, sinica skóry. choroba zakrzepowo-zatorowa tętnica płucna może doprowadzić do śmierci pacjenta.

W przypadku wystąpienia udaru u młodej kobiety należy zawsze wykluczyć przemijający atak niedokrwienny, epizody silnych zawrotów głowy, drgawki, zakrzepicę tętnic mózgowych wywołaną przez APS. W niektórych przypadkach zakrzepica tętnicza może objawiać się migreną lub nawet ostrymi zaburzeniami psychicznymi.

Może to dotyczyć pacjentów układ sercowo-naczyniowy. Echokardiografia ujawnia zmianę zastawek z powstawaniem narośli - wegetacji. Znaki lub pojawiają się. Pojawienie się u młodej kobiety niezmotywowanej duszności, osłabienia, obrzęku, kołatania serca, a także powinno być powodem do dogłębnego zbadania i wykluczenia APS.

Charakterystyczne są zmiany skórne – sinica siatkowata, owrzodzenia skóry, plamica, zaczerwienienie stóp i dłoni (rumień).

We krwi pacjentów stwierdza się zmniejszenie liczby płytek krwi. Dość często małopłytkowość łączy się z niedokrwistością hemolityczną. Skłonność do krwawień jest nietypowa i występuje najczęściej przy przedawkowaniu.

Patologia położnicza w APS

Trzy lub więcej przypadków samoistnych poronień we wczesnym stadium są podstawą do badania kobiety pod kątem przeciwciał przeciwko kardiolipinie.

U kobiet APS może objawiać się poronieniami nawykowymi, samoistnymi nawracającymi poronieniami. Po trzech spontanicznych aborcjach ryzyko poronienia nowa ciąża we wczesnych stadiach wzrasta do 45%.

Rozwija się opóźnienie rozwoju lub wewnątrzmaciczna śmierć płodu, pojawiają się zjawiska. Ciąża najczęściej przerywana jest w II i III trymestrze. Bez leczenia taki smutny wynik obserwuje się u 90 - 95% pacjentów. Przy terminowej prawidłowej terapii prawdopodobieństwo niekorzystnego rozwoju ciąży wynosi do 30%.

Warianty patologii ciąży:

• niewyjaśniona śmierć zdrowego płodu podczas ciąży;
• śmierć zdrowego płodu z powodu stanu przedrzucawkowego lub niewydolności łożyska do 34 tygodnia ciąży;
• co najmniej trzy spontaniczne aborcje przed 10 tygodniem ciąży przy braku nieprawidłowości chromosomalnych u rodziców, zaburzeń hormonalnych lub anatomicznych narządów płciowych u matki.

Funkcje zarządzania ciążą

W okresie planowania ciąży kobieta powinna zostać dokładnie zbadana przez reumatologa, kardiologa i innych specjalistów.

W czasie ciąży konieczne jest comiesięczne ultrasonograficzne monitorowanie rozwoju płodu. Krążenie łożyskowe należy ocenić za pomocą dopplerometrii. W trzecim trymestrze kardiotokografię należy wykonywać regularnie, aby nie przegapić początku głód tlenu płód z powodu niewydolności łożyska.

Oznaczenie przeciwciał przeciwko fosfolipidom przeprowadza się w 6. tygodniu ciąży i przed planowanym porodem.

Wskaźniki układu krzepnięcia krwi należy określać regularnie, w tym po porodzie. Pomoże to zmniejszyć ryzyko powikłań zakrzepowych.
Przy zmianach wskazujących na zwiększoną krzepliwość krwi należy zwiększyć dawkę heparyny przyjmowaną przez pacjenta.

Heparyna, w tym niskocząsteczkowa, wymaga odrzucenia karmienie piersią. Dzieje się tak wtedy, gdy zagrożenie zdrowia i życia matki jest nieproporcjonalnie większe niż jakiekolwiek konsekwencje dla dziecka podczas sztucznego karmienia.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego w czasie ciąży

Jeśli u kobiety zdiagnozowano APS przed ciążą, nie ma klinicznych objawów choroby, a objawia się to jedynie zmianami laboratoryjnymi, leczenie może obejmować tylko kwas acetylosalicylowy w dawce do 100 mg na dobę, ale korzyść z takiego terapia nie została w pełni ustalona.

Inną opcją leczenia bezobjawowego APS jest hydroksychlorochina. Ten lek jest szczególnie wskazany, jeśli kobieta ma współistniejące choroby. tkanka łączna, w tym toczeń rumieniowaty układowy. Jeśli istnieje ryzyko zakrzepicy u pacjentów bezobjawowych (operacja, długotrwały bezruch), heparynę przepisuje się w dawce profilaktycznej.

Ważnymi czynnikami w profilaktyce powikłań zakrzepowych u pacjentów bezobjawowych są zaprzestanie palenia tytoniu i normalizacja masy ciała.

W przypadku braku ciąży głównym sposobem zapobiegania powikłaniom APS jest warfaryna, która zapobiega rozwojowi zakrzepicy. Jest jednak przeciwwskazany w czasie ciąży. Jego stosowanie w tym okresie prowadzi do rozwoju tzw. embriopatii warfaryny (uszkodzenia płodu). Przejawia się jako zaburzenie rozwojowe układ szkieletowy, przegroda nosowa, zaburzenia neurologiczne.

U kobiet z nawracającymi poronieniami wskazane jest leczenie heparyną. Badania nie wykazały żadnej przewagi heparyn drobnocząsteczkowych nad niefrakcjonowanymi. Jednak heparyny drobnocząsteczkowe są wygodniejsze, ale droższe. Zaleca się leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi w połączeniu z małymi dawkami kwas acetylosalicylowy. Taka terapia zwiększa prawdopodobieństwo zajścia w ciążę i poród od dwóch do trzech razy. zdrowe dziecko. Enoksyparynę najczęściej stosuje się podskórnie w dawce 20 mg na dobę. Lek ten nie przenika przez łożysko i nie szkodzi nienarodzonemu dziecku.

Stosowanie w tym celu hormonów glikokortykosteroidowych jest znacznie mniej skuteczne. Jednak wielu naukowców zaleca oprócz preparatów heparynowych stosowanie niskich dawek glikokortykosteroidów (5-10 mg w przeliczeniu na prednizon).

Glikokortykosteroidy są koniecznie stosowane w rozwoju takich powikłań podczas ciąży, jak katastrofalna mikroangiopatia. Jednocześnie przepisywane są antykoagulanty, plazmafereza, wprowadzenie zamrożonego osocza i ludzkiej immunoglobuliny.

Trzymany terapia lekowa mające na celu zapobieganie niewydolności łożyska.

Po porodzie kobieta z APS jest poddawana dożywotniej terapii warfaryną.

Veronika Ulanova, Dyrektor Centrum” źródło rodzinne» opowiada o tym, jak diagnozować i leczyć zespół antyfosfolipidowy w ciąży:

Zespół antyfosfolipidowy lub zespół przeciwciał antyfosfolipidowych(APS lub SAFA), znany również jako Zespół Hughesa - autoimmunologiczny stan nadkrzepliwości wywołany przez przeciwciała przeciwko fosfolipidom ściany komórkowej, który powoduje zakrzepy krwi (zakrzepicę) w tętnicach i żyłach, a także powikłania ciąży, takie jak poronienie, urodzenie martwego dziecka, przedwczesny poród lub ciężki stan przedrzucawkowy. Zespół występuje z powodu autoimmunologicznej produkcji przeciwciał przeciwko fosfolipidowi, substancji błony komórkowej. W szczególności choroba charakteryzuje się występowaniem przeciwciał przeciwko kardiolipinie (przeciwciała antykardiolipinowe) i glikoproteinie. Termin „pierwotny zespół antyfosfolipidowy” stosuje się, gdy ASF występuje bez towarzyszącej choroby. ASF może również wystąpić w połączeniu z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), dla których stosuje się określenie „wtórny zespół antyfosfolipidowy”. W rzadkich przypadkach APS prowadzi do szybkiej dysfunkcji narządu z powodu ogólnej zakrzepicy. Zjawisko to nazywane jest „katastroficznym zespołem antyfosfolipidowym” (CAPS) i wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu.

Zespół antyfosfolipidowy diagnozuje się za pomocą badania krwi. Często wymaga leczenia antykoagulantami, takimi jak heparyna, aby zmniejszyć ryzyko dalszej zakrzepicy i poprawić rokowanie ciąży. Warfaryny/Coumadinu nie należy stosować w okresie ciąży. w przeciwieństwie do heparyny może przenikać przez łożysko i powodować wady rozwojowe płodu.

objawy i symptomy

Dostępność przeciwciała antyfosfolipidowe w przypadku braku zakrzepów lub powikłań ciąży nie oznacza APS.

Zespół antyfosfolipidowy może powodować zakrzepy krwi (w żyłach/tętnicach) lub powikłania ciąży. U pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym często występuje zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (powstawanie skrzepów krwi w żyłach głębokich nóg) i krwotok mózgowy. U kobiet w ciąży dotkniętych APS poronienie może wystąpić do 20. tygodnia, natomiast stan przedrzucawkowy może pojawić się później. U kobiet z APS odnotowano również zawał łożyska, urodzenie martwego dziecka i przedwczesny poród. W niektórych przypadkach wydaje się, że ASF jest główny powód opóźnienie umysłowe lub rozwój fizyczny noworodka z powodu zahamowania różnicowania trofoblastów wywołanego przez przeciwciała antyfosfolipidowe. Z towarzyszącym toczniem rumieniowatym układowym, zespół antyfosfolipidowy powoduje większość poronień w trzecim trymestrze ciąży.

Innymi schorzeniami współistniejącymi, choć nieuwzględnionymi w kryteriach klasyfikacji APS, są trombopenia (trombocytopenia) – wada zastawki serca i livedo (choroba skóry). Istnieje również związek między przeciwciałami antyfosfolipidowymi a bólami głowy, migrenami i oscylopsją. Niektóre badania wykazały obecność przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi i płyn mózgowo-rdzeniowy pacjenci z objawami psychicznymi.

Antyapoliproteina H i subpopulacja przeciwciał antykardiolipinowych są związane z apoliproteiną H, która z kolei hamuje białko C, glikoproteinę regulującą prawidłowy proces krzepnięcia.

Przeciwciała LAK są związane z protrombiną, dlatego poprzez zwiększenie ich fragmentacji w trombinie ich forma staje się otwarta.

W APS przeciwciała wiążą się również z białkiem S, które jest kofaktorem białka C. Dlatego przeciwciała przeciwko białku S zmniejszają skuteczność białka C.

Aneksyna A5 tworzy osłonę wokół negatywnie zainfekowanych cząsteczek fosfolipidów i zmniejsza ich zdolność do koagulacji. Dlatego przeciwciała przeciwko aneksynie A5 zwiększają liczbę etapów fosfolipidowych do koagulacji.

Przeciwciała do antykoagulantu tocznia są najściślej związane z zakrzepicą. Przeciwciała przeciw glikoproteinie mają silniejszy związek z zakrzepicą niż przeciwciała przeciwko protrombinie. Przeciwciała antykardiolipinowe mają umiarkowane lub wysokie wskaźniki związku z zakrzepicą. Pacjenci z przeciwciałami przeciwko antykoagulantowi tocznia i umiarkowanym/wysokim poziomem przeciwciał przeciwko kardiolipinie mają większe ryzyko zakrzepicy.

Diagnostyka

Zespół antyfosfolipidowy diagnozuje się w laboratorium za pomocą analizy aktywności koagulacyjnej w fazie ciekłej (antykoagulant toczniowy) i enzymu w fazie stałej test immunoenzymatyczny(przeciwciała antykardiolipinowe).

Należy odróżnić przeciwciało tocznia od specyficzny inhibitor czynnik krzepnięcia (na przykład czynnik VIII). Osiąga się to poprzez rozróżnienie pomiędzy efektami antykoagulantu tocznia na oznaczenia czynników a efektami specyficznego przeciwciała przeciwko czynnikowi krzepnięcia. Antykoagulant toczniowy będzie hamował wszystkie czynniki wewnętrznego szlaku krzepnięcia (czynnik VIII, czynnik IX, czynnik XI i czynnik XII). W rzadkich przypadkach antykoagulant toczniowy może powodować niski wynik (mniej niż 35%) w testach czynnikowych, podczas gdy przeciwciało przeciwko określonemu czynnikowi rzadko może dawać wynik powyżej 10%. Monitorowanie terapii przeciwzakrzepowej z wynikiem PTTT jest wątpliwe ze względu na działanie antykoagulantu tocznia. W takich sytuacjach skuteczniejszy jest test chromogenny oparty na hamowaniu czynnika Xa przez antytrombinę w obecności heparyny.

Przeciwciała antykardiolipinowe

Można je wykryć za pomocą enzymatycznego testu immunosorpcyjnego, reakcji immunologicznej, która wykrywa obecność przeciwciał antykardiolipinowych zależnych od glikoproteiny.

Małopłytkowość i dodatni wynik testu na przeciwciała przeciw glikoproteinie lub fosfatydyloserynę również mogą wskazywać na pozytywną diagnozę.

Kryteria

Klasyfikacja zespołu antyfosfolipidowego wymaga potwierdzenia jednego lub kilku specyficznych, udokumentowanych przypadki kliniczne(zakrzepica naczyniowa lub przypadek przypadkowego porodu) oraz potwierdzona obecność przeciwciał przeciwko fosfolipidowi. Kryteria Klasyfikacji APS z Sapporo (1998, opublikowane w 1999) zostały zastąpione przez Kryteria Sidneya w 2006 roku. Najnowsze kryteria klasyfikacji APS wymagają jednej manifestacji klinicznej i jednej laboratoryjnej:

• Objawy kliniczne:
• Potwierdzony epizod zakrzepicy tętnic, żył lub małych naczynia krwionośne- a nie zakrzepica żył powierzchownych - w jakiejkolwiek tkance lub narządzie zidentyfikowanym na podstawie obiektywnych, zwalidowanych kryteriów bez istotnych dowodów zapalenia ściany naczynia.
• Jedna lub więcej niewyjaśnionych śmierci jest normalna rozwijający się płód(potwierdzenie przez USG lub bezpośrednie badanie płodu) w ponad 10. tygodniu ciąży lub 3 lub więcej niewyjaśnionych późniejszych samoistnych poronień w okresie krótszym niż 10. zaburzenia hormonalne matka i przyczyny związane z chromosomami rodzicielskimi lub co najmniej jeden poród przedwczesny zdrowy noworodek mniej niż 34 tydzień ciąży z powodu rzucawki lub ciężkiego stanu przedrzucawkowego, jak określono w standardowych definicjach, lub znak rozpoznawczy niewydolność łożyska. Na dodatek do tego
• Manifestacje laboratoryjne:
• Immunoglobulina antykardiolipinowa G lub immunoglobulina M wykryta przy użyciu standaryzowanego testu immunoenzymatycznego niezależnego od kofaktora przeprowadzonego co najmniej 2 razy w odstępie co najmniej 12 tygodni; średnie lub wysokie miano (> 99%).
• Immunoglobulina antyglikoproteinowa G lub immunoglobulina M wykryta przy użyciu standaryzowanego, niezależnego od kofaktora testu immunoenzymatycznego przeprowadzonego co najmniej 2 razy w odstępie co najmniej 12 tygodni; średnie lub wysokie miano (> 99%).
• Antykoagulant tocznia wykryty w 2 testach w odstępie co najmniej 12 tygodni, zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy.

Istnieją 3 różne formy zespołu antyfosfolipidowego: pierwotna (brak jakichkolwiek współistniejąca choroba), wtórne (obecność podstawowej choroby autoimmunologicznej, najczęściej toczeń rumieniowaty układowy, SLE) i katastrofalne (kiedy kilka narządów jednocześnie nie działa prawidłowo z niewielką niedrożnością naczyń).

Zgodnie ze wspólną opinią z 2006 r. pożądane jest zaklasyfikowanie postaci API do jednej z następujących kategorii, w zależności od celów badania:

• I: obecność w dowolnej kombinacji więcej niż jednego kryterium laboratoryjnego
• IIa: sam antykoagulant toczniowy
• IIb: obecność tylko medium i wysoka wydajność immunoglobulina antykardiolipinowa G lub immunoglobulina M
• IIc: sama immunoglobulina antyglikoproteinowa G lub immunoglobulina M o wartościach powyżej 99%

Międzynarodowa wspólna opinia jest zwykle wykorzystywana do diagnozowania katastrofalnej postaci APS. Zgodnie z tym wnioskiem, pozytywna diagnoza zespołu antyfosfolipidowego wymaga:

• a) Zakrzepica naczyniowa trzech lub więcej narządów lub tkanek oraz
• b) Pojawienie się objawów natychmiast lub w czasie krótszym niż tydzień i
• c) Obecność zakrzepicy małych naczyń w co najmniej jednym narządzie lub tkance oraz
• d) Laboratoryjne potwierdzenie obecności przeciwciał antyfosfolipidowych.

Pierwotne testy niekrętkowe wykrywające przeciwciała przeciwko kile mogą być fałszywe wynik pozytywny u pacjentów z przeciwciałami antyfosfolipidowymi (przeciwciała fosfolipidowe wiążą się z lipidami podczas testu), chociaż bardziej swoisty test na kiłę, fluorescencyjny test absorpcji przeciwkrętkowej, który wykorzystuje rekombinowane antygeny, nie da fałszywie dodatniego wyniku.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Często tę chorobę leczy się aspiryną, która hamuje aktywację płytek krwi lub warfaryną jako antykoagulantem. cel leczenie profilaktyczne jest utrzymanie czasu częściowej tromboplastyny ​​na poziomie 2,0-3,0. Takiego leczenia zwykle nie prowadzi się u pacjentów bez objawów zakrzepowych. W czasie ciąży pacjentki przyjmują heparynę drobnocząsteczkową i aspirynę w małych dawkach zamiast warfaryny ze względu na jej teratogenność. Kobietom, które doświadczyły wielu poronień, często zaleca się rozpoczęcie przyjmowania aspiryny i rozpoczęcie leczenia heparyną drobnocząsteczkową, gdy zacznie się nowe. cykl miesiączkowy. W przypadkach, które nie reagują na leczenie, można zastosować separację osocza.

Prognozy

Odległe rokowanie w APS determinuje głównie nawracająca zakrzepica, która może wystąpić w 29% przypadków u pacjentów, którzy czasami nie stosują leczenia przeciwzakrzepowego.

Historia zespołu antyfosfolipidowego

Zespół antyfosfolipidowy został w pełni opisany w latach 80., po różnych doniesieniach o swoistych przeciwciałach w: Ludzkie ciało z toczniem rumieniowatym układowym i zakrzepicą. Zespół jest czasami nazywany zespołem Hughesa, na cześć reumatologa dr Grahama R. W. Hughesa (St Thomas' Hospital, Londyn), który pracował na oddziale tocznia w St Thomas' Hospital w Londynie i odegrał główną rolę w opisaniu choroby.

W niektórych chorobach toczeń rumieniowaty układowy [w 70% przypadków], twardzina układowa, reumatyzm, nowotwory złośliwe, przewlekłe infekcje itp.) powstają przeciwciała, które mogą atakować fosfolipidy - składniki błony komórkowe. Przymocowując się do ścian naczyń krwionośnych, płytek krwi, bezpośrednio wchodzących w reakcje krzepnięcia krwi, takie przeciwciała przeciwko fosfolipidom prowadzą do rozwoju zakrzepicy.

Ponadto niektórzy naukowcy uważają, że możliwy jest bezpośredni „toksyczny” wpływ tej grupy przeciwciał na tkanki ciała. Zespół objawów objawiających się w tym przypadku nazywa się zespół antyfosfolipidowy (APS), a w 1994 r. sympozjum międzynarodowe przez przeciwciała przeciwko fosfolipidom zaproponowano nazwanie APS Zespół Hughesa(Hughes) - nazwany na cześć angielskiego reumatologa, który jako pierwszy go opisał i wniósł największy wkład w badanie tego problemu.

Istnieje wiele przeciwciał przeciwko fosfolipidom: przeciwciała przeciwko kardiolipinie, antykoagulant toczniowy, przeciwciała zależne od kofaktora b2-glikoproteiny-1, przeciwciała przeciwko czynnikom krzepnięcia krwi, przeciwciała przeciwko substancjom, które z kolei zakłócają ten proces, i wiele, wiele innych. W praktyce najczęściej określa się dwa pierwsze - przeciwciała przeciwko kardiolipinie, antykoagulant toczniowy.

Jak to się manifestuje?

Obraz kliniczny w zespole antyfosfolipidowym może być bardzo różny i będzie zależał od:

• wielkość dotkniętych naczyń (małe, średnie, duże);
• szybkość zablokowania naczynia (powolne zamykanie jego światła przez skrzeplinę, która w nim wyrosła, lub szybko - przez odłączony skrzeplinę, która „migrowała” do tego naczynia z innego);
• ich cel funkcjonalny(tętnice lub żyły);
• lokalizacji (mózg, płuca, serce, skóra, nerki, wątroba).

W przypadku zakrzepicy małe naczynia, prowadzi to do stosunkowo łagodnej dysfunkcji narządu. Tak więc, gdy małe gałęzie tętnic wieńcowych w sercu są zablokowane, zdolność poszczególnych odcinków mięśnia sercowego do skurczu jest osłabiona, a światło głównego tułowia jest zamknięte. tętnica wieńcowa spowodować zawał mięśnia sercowego.

W przypadku zakrzepicy objawy często pojawiają się niepostrzeżenie, stopniowo, dysfunkcja narządu narasta stopniowo, imitując dowolne przewlekła choroba(marskość wątroby, choroba Alzheimera). Przeciwnie, zablokowanie naczynia przez odłączony skrzepliny doprowadzi do rozwoju „katastroficznych zaburzeń” funkcji narządu. Tak więc zatorowość płucna objawia się atakami uduszenia, bólem skrzynia, kaszel, w większości przypadków prowadzi do śmierci.

Zespół antyfosfolipidowy może najbardziej naśladować różne choroby, ale warto zwrócić szczególną uwagę na niektóre objawy.

Dość często przy zespole antyfosfolipidowym występuje sinica siateczkowata (koronkowa, cienka siatka naczyń krwionośnych na powierzchni skóry, która staje się lepiej widoczna podczas zimna), przewlekłe, trudne do leczenia owrzodzenia podudzi, zgorzel obwodowa (martwica skóry, a nawet pojedynczych palców u rąk i nóg).

U mężczyzn częściej niż u kobiet objawem zespołu antyfosfolipidowego może być zawał mięśnia sercowego.

U kobiet częściej są to udary mózgowo-naczyniowe (udar, zwłaszcza przed 40 rokiem życia, bóle głowy przypominające migreny).

Uszkodzenie naczyń wątrobowych może prowadzić do zwiększenia ich wielkości, wodobrzusza (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej), wzrostu stężenia enzymów wątrobowych (aminotransferazy asparaginianowej i alaninowej) we krwi. rozwija się nadciśnienie tętnicze (w związku z tym wymaga specjalna uwaga osoby, których ciśnienie, zwłaszcza niskie, wysokie, często zmienia się w ciągu dnia).

W przypadku zakrzepicy tętnic łożyska może wystąpić wewnątrzmaciczna śmierć płodu lub przedwczesny poród. To właśnie z zespołem antyfosfolipidowym kobiety z toczniem rumieniowatym układowym nie mogą „uratować” swojej ciąży, która często kończy się poronieniem.

Jak podejrzewać?

Obecność zespołu antyfosfolipidowego można podejrzewać w następujących przypadkach:

• Jeśli dana osoba ma toczeń rumieniowaty układowy (częstość występowania zespołu antyfosfolipidowego w tej chorobie jest bardzo wysoka).
• Jeśli osoba w wieku poniżej 40 lat wykazuje oznaki zakrzepicy jakichkolwiek naczyń.
• Jeśli naczynia są zakrzepowe, co nie jest bardzo typowe, na przykład naczynia zaopatrujące jelita. Ich zablokowanie prowadzi do „ropuchy brzusznej”. Tak kolorowa nazwa tej choroby powstała przez analogię z dusznicą bolesną - „ dusznica bolesna”. „Ropucha brzuszna” charakteryzuje się pojawieniem się ucisku, ściskania bólu w jamie brzusznej, który pojawia się po obfite spożycie jedzenie. Jak więcej osób zjedzony, tym więcej krwi potrzebuje przewód pokarmowy do trawienia pokarmu. Jeśli światło naczyń jest zwężone przez skrzeplinę, wówczas do narządów jamy brzusznej nie ma wystarczającej ilości krwi, brakuje im tlenu, gromadzą się w nich produkty przemiany materii - pojawia się ból.
• Jeśli liczba płytek krwi we krwi jest zmniejszona i nie ma choroby hematologicznej.
• Jeśli kobieta miała 2 lub więcej poronień, a ginekolodzy nie mogą dokładnie określić ich przyczyny.
• Jeśli zawał mięśnia sercowego występuje u osoby w wieku poniżej 40 lat.

Leczenie

Przede wszystkim zespół antyfosfolipidowy leczy się wyłącznie pod nadzorem reumatologa.

Jeśli zespół antyfosfolipidowy rozwinął się na tle choroby autoimmunologicznej (na przykład toczeń rumieniowaty układowy), chorobę tę należy leczyć, starając się zmniejszyć jej aktywność. Jeśli uda się to osiągnąć, zmniejszy się ilość przeciwciał przeciwko fosfolipidom w surowicy krwi. Im niższa ich zawartość we krwi, tym mniej prawdopodobne zakrzepica. Dlatego tak ważne jest, aby pacjent przyjmował podstawową terapię zaleconą przez lekarza (glikokortykoidy, cytostatyki).

Przy bardzo wysokim mianie (ilości, stężeniu) przeciwciał może pojawić się kwestia plazmaferezy (oczyszczania krwi).

Być może lekarz przepisze jakiekolwiek leki, które zmniejszą prawdopodobieństwo zakrzepicy, działając bezpośrednio na układ krzepnięcia krwi. Do ich powołania potrzebne są ścisłe wskazania: korzyści muszą znacznie przewyższać skutki uboczne. Przeciwwskazaniem do przyjmowania tych leków jest ciąża (może powodować zaburzenia rozwoju system nerwowy u płodu) i wrzód trawienny przewód pokarmowy. Należy rozważyć za i przeciw, jeśli pacjent ma uszkodzenie wątroby lub nerek.

Leki przeciwmalaryczne (np. hydroksychlorochina) łączą działanie przeciwzapalne ze zdolnością do hamowania agregacji płytek (zlepiania), co również pomaga zapobiegać rozwojowi zakrzepicy.

Kobiety z zespołem antyfosfolipidowym powinny opóźnić ciążę do czasu normalizacji wskaźniki laboratoryjne. Jeśli zespół rozwinął się po zapłodnieniu, powinieneś pomyśleć o wprowadzeniu immunoglobuliny lub małych dawek heparyny.

Rokowanie będzie w dużej mierze zależeć od terminowości rozpoczętego leczenia i dyscypliny pacjenta.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) to zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych, który obejmuje zakrzepicę żylną i/lub tętniczą, różne formy patologii położniczej (przede wszystkim poronienia nawracające), małopłytkowość, a także różne inne zaburzenia neurologiczne, skórne, sercowo-naczyniowe i hematologiczne. Charakterystyczny znak immunologiczny APS – przeciwciał przeciwko fosfolipidom – heterogennej grupie przeciwciał, które reagują z szeroką gamą fosfolipidów i białek wiążących fosfolipidy. APS najczęściej rozwija się w SLE (wtórny APS) lub przy braku innej choroby podstawowej (pierwotny APS).

Prawdziwa częstość występowania APS w populacji nadal nie jest znana. Częstość wykrywania przeciwciał przeciwko fosfolipidom w surowicy zdrowych osób waha się od 0 do 14%, średnio 2-4% (w wysokim mianie poniżej 0,2%). Choroba często rozwija się w młodym wieku, może wystąpić u dzieci, a nawet u noworodków. U osób starszych rozwój APS może być związany z: nowotwory złośliwe. W populacji ogólnej APS częściej wykrywa się u kobiet. Jednak wśród pacjentów z pierwotnym APS obserwuje się wzrost odsetka mężczyzn.

ETIOLOGIA

Przyczyny APS nie są znane. Wzrost poziomu (zwykle przejściowy) przeciwciał przeciwko fosfolipidom obserwuje się na tle szeroki zasięg infekcje bakteryjne i wirusowe. Jednak powikłania zakrzepowe u pacjentów z infekcjami rozwijają się rzadziej niż wykrywane są przeciwciała przeciwko fosfolipidom. Istnieją dowody na immunogenetyczną predyspozycję do nadprodukcji przeciwciał przeciwko fosfolipidom. Odnotowano wzrost częstości wykrywania przeciwciał przeciwko fosfolipidom w rodzinach pacjentów z APS; opisane przypadki APS (często pierwotne) u członków tej samej rodziny.

PATOGENEZA

Abs przeciwko fosfolipidom wiążą się z fosfolipidami w obecności kofaktora, którym jest β2-glikoproteina I, białko wiążące się z fosfolipidami i wykazujące aktywność przeciwzakrzepową. Abs fosfolipidów obecnych w surowicy pacjentów z APS reagują z antygenem powstałym podczas interakcji fosfolipidowych składników błon komórek śródbłonka i innych (płytek krwi, neutrofili) oraz β2-glikoproteiny I. W wyniku tej interakcji dochodzi do syntezy antykoagulantu leki (prostacyklina, antytrombina III, aneksyna V itp.) i zwiększone tworzenie mediatorów prokoagulantu (tromboksan, czynnik tkankowy, czynnik aktywujący płytki itp.), indukowana jest aktywacja śródbłonka (ekspresja cząsteczek adhezyjnych) i płytek krwi, degranulacja neutrofile.

Abs przeciwko fosfolipidom wykrytym w surowicy pacjentów z chorobami zakaźnymi zwykle reagują z fosfolipidami pod nieobecność β2-glikoproteiny I i nie mają właściwości opisanych powyżej.

KLASYFIKACJA

Wyróżnia się następujące kliniczne i laboratoryjne warianty APS.

Podstawowy SOA.

Dodatkowy SOA.

„Katastrofalny” AFS.

U niektórych pacjentów APS objawia się głównie Zakrzepica żył, u innych udar, u innych - patologia położnicza lub małopłytkowość. Rozwój APS nie koreluje z aktywnością choroby podstawowej. Około połowa pacjentów z APS cierpi na pierwotną postać choroby. Jednak kwestia nozologicznej niezależności pierwotnego APS nie jest do końca jasna. Pierwotny APS może czasami być opcją dla ataku SLE. Wręcz przeciwnie, u niektórych pacjentów z klasycznym SLE na początku objawy APS mogą wysunąć się na pierwszy plan w przyszłości.

Niektórzy pacjenci z APS mogą wykazywać ostrą nawracającą koagulopatię i waskulopatię wpływającą na funkcje życiowe ważne narządy i przypominający DIC lub zespół hemolityczno-mocznicowy. Ten stan został nazwany „katastroficznym” APS.

OBRAZ KLINICZNY

Ponieważ APS opiera się na niezapalnych zmianach zakrzepowych naczyń dowolnego kalibru i lokalizacji, spektrum objawów klinicznych jest niezwykle zróżnicowane.

Zakrzepica żylna jest najczęstszą manifestacją APS. Skrzepy są zwykle zlokalizowane w żyłach głębokich kończyn dolnych, ale często występują w wątrobie, żyłach wrotnych, żyłach powierzchownych itp. Charakterystyczny jest nawracający PE z żył głębokich kończyn dolnych, czasem prowadzący do nadciśnienia płucnego. APS (częściej pierwotna niż wtórna) jest drugą najczęstszą przyczyną zespołu Budd-Chiari. Zakrzepica żyły centralnej nadnercza może prowadzić do niewydolności nadnerczy.

zakrzepica tętnicza. Zakrzepica tętnic śródmózgowych prowadząca do udaru i przemijająca ataki niedokrwienne- najczęstsza lokalizacja zakrzepicy tętniczej w APS. Nawracające udary niedokrwienne spowodowane uszkodzeniem małych naczyń występują czasami bez wyraźnych zaburzeń neurologicznych i mogą objawiać się zespołem konwulsyjnym, otępieniem wielozawałowym (przypominającym chorobę Alzheimera) i zaburzeniami psychicznymi.

Wariant APS - zespół Sneddona, objawiający się nawracającą zakrzepicą naczyń mózgowych, mieszkał siatkowaty, nadciśnienie i rozwijające się u osób młodych i w średnim wieku. Inne zaburzenia neurologiczne obejmują migrenowe bóle głowy, napady padaczkowe, pląsawice, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Czasami deficyty neurologiczne w APS naśladują te w stwardnieniu rozsianym.

Wada zastawki serca jest jedną z najczęstszych kardiologicznych manifestacji APS. Różni się ona od minimalnych zaburzeń wykrywanych jedynie w badaniu echokardiograficznym (niewielka niedomykalność, pogrubienie płatków zastawki) po ciężkie wady serca (zwężenie lub niewydolność zastawki mitralnej, rzadziej zastawki aortalnej i trójdzielnej). U niektórych pacjentów szybko rozwija się ciężka choroba zastawkowa z wegetacjami spowodowanymi nakładkami zakrzepowymi, podobnie jak choroba zastawkowa w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Identyfikacja roślinności na zastawkach, zwłaszcza jeśli są one połączone z krwotokami w łożysku paznokcia i palcach w postaci „podudzia”, dyktuje potrzebę diagnostyki różnicowej z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Opisano rozwój zakrzepów w jamie serca, naśladujący śluzaka serca. Jedną z możliwych lokalizacji zakrzepicy tętniczej związanej z syntezą przeciwciał przeciwko fosfolipidom są tętnice wieńcowe (u mężczyzn z SLE jest to najczęstsza lokalizacja).

Do częste powikłania APS obejmuje AG. Może być labilny, często kojarzony z mieszkał siatkowaty oraz uszkodzenie tętnic mózgowych jako część zespołu Sneddona lub stabilnej, złośliwej, objawowej encefalopatii nadciśnieniowej. Rozwój nadciśnienia w APS może być związany z wieloma przyczynami, w tym zakrzepicą naczyń nerkowych, zawałem nerki, zakrzepicą okolica brzucha aorty (pseudokoarktacja) i zakrzepicy wewnątrzkłębuszkowej. Odnotowano związek między nadprodukcją przeciwciał przeciwko fosfolipidom a rozwojem dysplazji włóknisto-mięśniowej. tętnice nerkowe. Rzadkim powikłaniem APS jest zakrzepica nadciśnienie płucne, który jest powiązany zarówno z nawracającym PE, jak i lokalnym ( w situ) zakrzepica płuc.

Uszkodzenie nerek w APS jest związane z mikrozakrzepicą wewnątrzkłębuszkową i jest określane jako nerkowa mikroangiopatia zakrzepowa. Mikrozakrzepica kłębuszków nerkowych jest uważana za przyczynę późniejszego rozwoju stwardnienia kłębuszków nerkowych, prowadzącego do dysfunkcji narządu.

Patologia położnicza jest jedną z najbardziej charakterystyczne cechy APS: nawracające poronienia, nawracające spontaniczne poronienia, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, stan przedrzucawkowy. Utrata płodu może wystąpić na każdym etapie ciąży, ale częściej w II i III trymestrze.

Zmiany skórne w APS charakteryzują się różnorodnymi objawami klinicznymi (częściej mieszkał siatkowaty). Mniej powszechne są owrzodzenia skóry, zmiany rzekomonaczyniowe (plamica, dłoń i rumień podeszwowy, krosty, zgorzel palców).

Małopłytkowość jest typowym hematologicznym objawem APS. Rozwój powikłań krwotocznych jest rzadki i zwykle wiąże się z współistniejącym defektem czynników krzepnięcia krwi, patologią nerek lub przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych. Często obserwowane niedokrwistość hemolityczna z pozytywną reakcją Coombsa rzadziej występuje zespół Evansa (połączenie małopłytkowości i niedokrwistości hemolitycznej).

BADANIA LABORATORYJNE

Diagnostyka laboratoryjna APS opiera się na oznaczeniu antykoagulantu tocznia za pomocą testów czynnościowych i przeciwciał przeciwko kardiolipinie za pomocą testu ELISA. Ogólnie rzecz biorąc, antykoagulant toczniowy ma wyższą specyficzność, a przeciwciała przeciwko kardiolipinie - większa czułość do diagnostyki APS. Antykoagulant toczniowy i przeciwciała przeciwko kardiolipinie są wykrywane odpowiednio u 30-40% i 40-50% pacjentów z SLE. W obecności przeciwciał przeciwko fosfolipidom ryzyko zakrzepicy wynosi 40%, natomiast przy braku przeciwciał nie przekracza 15%. Opracowano metodę oznaczania przeciwciał reagujących z β2-glikoproteiną I, której wzrost poziomu lepiej koreluje z rozwojem zakrzepicy niż wzrost poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom. Przebieg APS, nasilenie i częstość powikłań zakrzepowych w większości przypadków nie zależy od stężenia przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Kliniczny kryteria	Laboratorium kryteria
Zakrzepica naczyniowa 1 lub więcej epizodów zakrzepicy naczyń dostarczających krew do dowolnego narządu i tkanki. Z wyjątkiem zakrzepicy żył powierzchownych, zakrzepicę należy potwierdzić za pomocą angiografii, ultrasonografii lub metoda morfologiczna. Po potwierdzeniu morfologicznym należy zaobserwować oznaki zakrzepicy przy braku ciężkiego naciek zapalnyściana naczyniowa.	Abs do kardiolipiny klasy IgG lub IgM w średnich lub wysokich mianach, oznaczane co najmniej 2 razy w ciągu 6 tygodni metodą ELISA, co pozwala na oznaczenie Abs do β2-glikoproteiny
patologia położnicza 1 lub więcej niewyjaśnionych zgonów płodu o prawidłowej morfologii przed 10. miesiącem ciąży 1 lub więcej zgonów płodu o prawidłowej morfologii przed 34. tygodniem ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki lub ciężkiej niewydolności łożyska 3 lub więcej niewyjaśnionych kolejnych poronień samoistnych przed 10. tygodniem ciąży, z wyłączeniem zaburzeń anatomicznych i hormonalnych układu rozrodczego matki lub zaburzeń chromosomalnych u matki lub ojca	Antykoagulant tocznia, wykryty przez przynajmniej 2 razy w ciągu 6 tygodni standardową metodą, w tym następujące kroki Wydłużenie zależnego od fosfolipidów krzepnięcia krwi za pomocą testów przesiewowych (APTT, test kaolinowy, test na jad żmii Russella, czas protrombinowy, czas tekstarynowy) Po zmieszaniu z normalnym osoczem bez płytek krwi wydłużenie czasu krzepnięcia krwi, określone w testach przesiewowych, zostaje zachowane Normalizacja czasu krzepnięcia krwi poprzez dodanie nadmiaru fosfolipidów Wykluczenie innych koagulopatii (inhibitory czynnika VIII lub heparyny)

Jednoznaczne rozpoznanie APS wymaga połączenia co najmniej jednego kryterium klinicznego i jednego laboratoryjnego.

APS należy podejrzewać w przypadkach zaburzeń zakrzepowych (zwłaszcza mnogich, nawracających, o nietypowej lokalizacji), małopłytkowości, patologii położniczej u osób młodych i w średnim wieku, a także w niewyjaśnionej zakrzepicy u noworodków, w przypadku martwicy skóry podczas leczenia metodą pośrednią leki przeciwzakrzepowe oraz u pacjentów z przedłużonym APTT podczas badania przesiewowego. W APS obserwuje się dużą liczbę pseudosyndromów, które mogą naśladować zapalenie naczyń, infekcyjne zapalenie wsierdzia, guzy serca, stwardnienie rozsiane, zapalenie wątroby, zapalenie nerek itp.

LECZENIE

Zapobieganie i leczenie APS to złożone zadanie (tab. 46-2). Wynika to z niejednorodności mechanizmy patogenetyczne leżący u podstaw APS, polimorfizm objawów klinicznych oraz brak wiarygodnych parametrów klinicznych i laboratoryjnych do przewidywania nawrotu zaburzeń zakrzepowych. Ryzyko nawrotu zakrzepicy jest szczególnie wysokie u młodych pacjentek z utrzymującymi się wysokimi poziomami przeciwciał przeciwko kardiolipinie, antykoagulantowi toczniowemu oraz przy jednoczesnym wykryciu przeciwciał przeciwko kardiolipinie i antykoagulantowi toczniowemu, a także w przypadku nawracającej zakrzepicy i/lub patologii położniczej w wywiadzie , w obecności innych czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowych (nadciśnienie, hiperlipidemia, palenie tytoniu, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych), z wysoka aktywność SLE, z szybkim usuwaniem pośrednich antykoagulantów, z połączeniem wysokich mian przeciwciał przeciwko fosfolipidom z innymi zaburzeniami krzepnięcia.

Grupy pacjentów
Bez objawy kliniczne APS, ale z wysoki poziom AT na fosfolipidy	Bez czynników ryzyka - niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (poniżej 100 mg/dobę) ± hydroksychlorochina (100-200 mg/dobę) (dla wtórnego APS)
	W obecności czynników ryzyka - warfaryna (INR poniżej 2) ± hydroksychlorochina (100-200 mg / dzień)
Z zakrzepicą żylną	Warfaryna (INR=2-3) ± hydroksychlorochina (100-200 mg/dzień)
Z zakrzepicą tętniczą	Warfaryna (INR powyżej 3) ± hydroksychlorochina ± kwas acetylosalicylowy w małych dawkach (w zależności od ryzyka nawrotu zakrzepicy lub krwawienia)
z nawracającą zakrzepicą	Warfaryna (INR powyżej 3) ± hydroksychlorochina ± mała dawka kwasu acetylosalicylowego

Ponadto istnieje szereg funkcji w leczeniu APS.

U pacjentek z wysokim poziomem przeciwciał przeciwko fosfolipidom w surowicy, ale bez klinicznych objawów APS (w tym kobiet w ciąży bez historii patologii położniczej), ograniczają się do przepisywania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (75 mg/dobę). Osoby te wymagają uważnego monitorowania dynamicznego, ponieważ ryzyko powikłań zakrzepowych jest bardzo duże. Umiarkowana małopłytkowość zwykle nie wymaga leczenia lub jest kontrolowana małymi dawkami GC.

Postępowanie u pacjentów z istotnym APS opiera się na podawaniu antagonistów witaminy K (warfaryna) i leków przeciwpłytkowych (niskie dawki kwasu acetylosalicylowego), które są szeroko stosowane w zapobieganiu zakrzepicy niezwiązanej z APS. U pacjentów z APS zarówno wtórnym, jak i pierwotnym leczenie warfaryną, utrzymujące INR na poziomie 2-3 (lub więcej), prowadzi do istotnego zmniejszenia częstości nawrotów powikłań zakrzepowych. Jednak stosowanie warfaryny wiąże się z wysokim ryzykiem krwawienia. Wskazane jest przepisywanie leków przeciwmalarycznych, które wraz z działaniem przeciwzapalnym mają działanie przeciwzakrzepowe (hamują agregację i adhezję płytek krwi, zmniejszają wielkość skrzepu krwi) i obniżają poziom lipidów.

Stosowanie warfaryny w czasie ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ prowadzi do rozwoju embriopatii warfaryny, charakteryzującej się upośledzeniem wzrostu nasad kości i hipoplazją przegrody nosowej, a także zaburzeniami neurologicznymi. Leczenie heparyną (zwłaszcza heparynami drobnocząsteczkowymi w dawkach standardowych) w połączeniu z małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego u kobiet z nawracającymi poronieniami może około 2-3-krotnie zwiększyć wskaźnik udanego porodu i znacznie przewyższa skuteczność terapii glikokortykosteroidami.

Omawiany stan jest jednym z Możliwe przyczyny niepłodność kobiet. Ale ci, którzy słyszą od lekarza diagnozę „zespołu antyfosfolipidowego”, nie powinni rozpaczać: dzięki wykwalifikowanej opiece medycznej kobiety cierpiące na tę chorobę również stają się szczęśliwymi matkami.

W zespole antyfosfolipidowym (APS) u kobiet z poronieniem nawykowym, wewnątrzmaciczną śmiercią płodu lub opóźnieniem jego rozwoju, przeciwciała wytwarzane przez organizm kobiety ciężarnej na własne fosfolipidy - specjalne struktury chemiczne z których zbudowane są ściany i inne części komórek. Te przeciwciała (APA) powodują powstawanie skrzepów krwi podczas tworzenia naczyń łożyskowych, co może prowadzić do opóźnienia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu lub jego śmierci wewnątrzmacicznej, rozwoju powikłań ciąży. Również we krwi kobiet cierpiących na APS wykrywany jest antykoagulant toczniowy (substancja określona we krwi w toczniu rumieniowatym układowym 1).

1 Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą, która rozwija się na podstawie genetycznie uwarunkowanej niedoskonałości procesów immunoregulacyjnych, prowadzącej do powstania stanu zapalnego kompleksu immunologicznego, co skutkuje uszkodzeniem wielu narządów i układów.

Powikłaniami APS są poronienia i przedwczesne porody, gestoza (powikłania ciąży objawiające się wzrostem ciśnienie krwi, pojawienie się białka w moczu, obrzęk), niewydolność łożyska płodu (w tym stanie płódowi brakuje tlenu).

W przypadku APS częstość powikłań ciąży i porodu wynosi 80%. Przeciwciała antyfosolipidowe przeciwko różnym elementom układu rozrodczego stwierdza się u 3% klinicznie zdrowe kobiety, w przypadku poronienia - u 7-14% kobiet, w obecności dwóch lub więcej poronień samoistnych w historii - u co trzeciej pacjentki.

manifestacje APS

Na podstawowy interfejs API wykrywane są tylko określone zmiany we krwi.

Na dodatkowy interfejs API powikłania ciąży lub niepłodność obserwuje się u pacjentek z: choroby autoimmunologiczne takie jak toczeń rumieniowaty układowy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy(zapalenie Tarczyca), reumatyzm itp.

Podstawowe i dodatkowe interfejsy API mają podobne objawy kliniczne: poronienia nawracające, ciąże nie rozwijające się w I i II trymestrze, obumarcie płodu wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny, ciężkie formy stan przedrzucawkowy, niewydolność łożyska płodu, ciężkie powikłania okres poporodowy, małopłytkowość (zmniejszenie liczby płytek krwi). We wszystkich przypadkach zwiastun zagłady worek ciążowy jest rozwój postać przewlekła zespół DIC.

Obserwacje pokazują, że bez leczenia śmierć płodu występuje u 90-95% kobiet z APA.

Wśród pacjentek z nawracającymi poronieniami APS wykrywa się u 27-42%. Częstość występowania tego stanu wśród całej populacji wynosi 5%.

Przygotowanie do ciąży

Szczególnie ważne jest przygotowanie do ciąży kobiet, które miały w wywiadzie nierozwijające się ciąże, samoistne poronienia (przez okres 7-9 tygodni), wczesną i późną toksykozę, odwarstwienie kosmówki (łożysko). W takich przypadkach przeprowadza się badanie na infekcje narządów płciowych (za pomocą testu immunoenzymatycznego - ELISA, reakcję łańcuchową polimerazy - PCR), badanie hemostazy - wskaźniki układu krzepnięcia krwi (hemostazjogram), wykluczają obecność antykoagulantu tocznia (LA) , AFA, ocenić układ odpornościowy za pomocą specjalnych testów.

Tak więc przygotowanie do ciąży obejmuje następujące kroki:

• Ocena stanu układu rozrodczego małżonków. Korekta zaburzenia endokrynologiczne(terapia hormonalna).
• Badanie pary w celu identyfikacji czynnika zakaźnego z przy użyciu PCR(wykrywanie DNA patogenu) i serodiagnostyka (wykrywanie przeciwciał na dany patogen), odzwierciedlające stopień aktywności procesu. Leczenie zidentyfikowanych infekcji za pomocą chemioterapii i preparaty enzymatyczne(WOBEZIM, FLOGENSIM), immunoglobuliny (IMMUNOVENIN).
• Badanie stanu układu odpornościowego, jego korekta za pomocą leków (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); limfocytoterapia (wprowadzenie limfocytów męża kobiecie); kontrola i korekcja układu hemostazy mikrokrążenia KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUCOL).
• Identyfikacja procesów autoimmunologicznych i wpływ na nie (stosuje się do tego glukokortykoidy i leki alternatywne: enzymy, induktory interferonu).
• Korekta metabolizm energetyczny oboje małżonkowie: terapia metaboliczna w celu zmniejszenia niedoboru tlenu w tkankach - niedotlenienie tkanek (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, kompleksy metaboliczne).
• Psychokorekcja - eliminacja stany lękowe, strach, drażliwość; stosuje się leki przeciwdepresyjne, MAGNE-B6 (lek ten poprawia procesy metaboliczne, w tym w mózgu). Aplikacja różne metody psychoterapia.
• W obecności chorób różne ciała małżonkowie planujący ciążę powinni skonsultować się ze specjalistą z późniejszą oceną stopnia uszkodzenia chorego narządu, zdolności adaptacyjnych organizmu i prognozy rozwoju płodu z wyjątkiem nieprawidłowości genetycznych.

Najczęściej w obecności APS, przewlekłej wirusowej lub infekcja bakteryjna. Dlatego pierwszym etapem przygotowania do ciąży jest terapia przeciwbakteryjna, przeciwwirusowa i immunokorekcyjna. Równolegle przepisywane są inne leki.

Wskaźniki układu hemostazy (układu krzepnięcia) u ciężarnych z APS znacznie różnią się od wskaźników u kobiet z fizjologicznym przebiegiem ciąży. Już w I trymestrze rozwija się nadczynność płytek krwi, często oporna na trwającą terapię. W II trymestrze ta patologia może się pogorszyć i prowadzić do wzrostu nadkrzepliwości (zwiększonej krzepliwości krwi), do aktywacji zakrzepicy wewnątrznaczyniowej. Są znaki we krwi rozwijanie DIC. Wskaźniki te są wykrywane za pomocą badania krwi - koagulogramu. W III trymestrze nasilają się zjawiska nadkrzepliwości i możliwe jest ich utrzymanie w granicach zbliżonych do normy tylko wtedy, gdy aktywne leczenie pod kontrolą wskaźników układu krzepnięcia krwi. Podobne badania prowadzone są u tych pacjentek również w okresie porodu i połogu.

Drugi etap przygotowania rozpoczyna się powtórnym badaniem po zabiegu. Obejmuje kontrolę hemostazy, antykoagulant toczniowy (LA), AFA. Przy zmianach hemostazy stosuje się środki przeciwpłytkowe - leki zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi (ASPIRIN, CURANTIL, TRENTAL, RHEOPOLIGLUKIN, INFUCOL), antykoagulanty (HEPARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).

W przypadku planowanej ciąży (po badaniu i leczeniu) przeprowadza się dynamiczną kontrolę tworzenia kompleksu płodowo-łożyskowego, zapobieganie niewydolności płodowo-łożyskowej i korektę funkcji łożyska przy jej zmianie (ACTOVEGIN, INSTENON).

Taktyka postępowania w ciąży

Od pierwszego trymestru, najważniejszego okresu rozwoju płodu w warunkach patologii autoimmunologicznej, hemostazę monitoruje się co 2-3 tygodnie. Z wczesne daty, jest to możliwe w cyklu planowanego poczęcia, przepisywane jest leczenie hormonami - glikokortykoidami, które mają działanie przeciwalergiczne, przeciwzapalne, przeciwwstrząsowe. Połączenie glikokortykoidów (METIPRED, DEXAMETHASONE, PREDNISOLONE itp.) z antyagregantami i antykoagulantami pozbawia organizm AFA i usuwa go z organizmu. Z tego powodu zmniejsza się nadkrzepliwość, normalizuje się krzepliwość krwi.

Wszyscy pacjenci z APS mają przewlekłą infekcję wirusową (wirus opryszczka zwykła, wirus brodawczaka, wirus cytomegalii, wirus Coxsackie itp.). Ze względu na specyfikę przebiegu ciąży stosowanie glikokortykosteroidów, nawet w minimalnych dawkach, może aktywować tę infekcję. Dlatego w czasie ciąży zalecane są 3 kursy. terapia profilaktyczna, która składa się z podawanie dożylne IMMUNOGLOBULINA w dawce 25 ml (1,25 g) lub OCTAGAMA 50 ml (2,5 g) co drugi dzień, łącznie trzy dawki; w tym samym czasie przepisywane są świece z VIFERON. Małe dawki immunoglobuliny nie hamują produkcji immunoglobulin, ale stymulują mechanizmy obronne organizmu. Ponowne wprowadzenie immunoglobuliny przeprowadza się po 2-3 miesiącach i przed porodem. Wprowadzenie immunoglobuliny jest konieczne, aby zapobiec zaostrzeniu Infekcja wirusowa powstrzymać produkcję autoprzeciwciał. Jednocześnie ochrona (odporność bierna) przed przewlekła infekcja i autoprzeciwciała krążące we krwi i pośrednio - oraz ochrona płodu przed nimi.

Wraz z wprowadzeniem immunoglobuliny mogą wystąpić powikłania w postaci reakcji alergicznych, bólów głowy, czasami pojawiają się zjawiska kataralne (katar itp.). Aby zapobiec tym powikłaniom, należy sprawdzić stan immunologiczny, interferonowy z oznaczeniem we krwi immunoglobulin klasy IgG, IgM i IgA (przeciwciała IgM i IgA są wytwarzane przy pierwszym wniknięciu czynnika zakaźnego do organizmu i podczas zaostrzenia proces zakaźny, IgG pozostają w organizmie po infekcji). Przy niskim poziomie IgA podawanie immunoglobulin jest niebezpieczne ze względu na możliwe reakcje alergiczne. Aby zapobiec takim powikłaniom, kobieta otrzymuje leki przeciwhistaminowe przed wprowadzeniem immunoglobulin, po czym przepisuje dużo płynów, herbaty, soków, a z objawami podobnymi do przeziębienia leki przeciwgorączkowe. Leki te nie powinny być podawane na pusty żołądek – na krótko przed zabiegiem pacjent powinien przyjmować pokarm.

W ostatnie lata były badania, w których jeden z obiecujące kierunki w leczeniu APS jest rozpoznawany terapia infuzyjna roztwory skrobi hydroksyetylowanych (HES), prowadzące do poprawy mikrokrążenia krwi przez naczynia. Badania kliniczne roztwory hydroksyetyloskrobi II generacji (INFUCOL-HES) w wielu klinikach Federacji Rosyjskiej wykazały swoją skuteczność i bezpieczeństwo.

Wiadomo, że zakrzepica i niedokrwienie naczyń łożyska (pojawienie się obszarów, w których nie ma krążenia krwi) u kobiet w ciąży z APS rozpoczyna się od wczesnej ciąży, dlatego leczenie i zapobieganie niewydolności łożyska odbywa się od I trymestru pod kontrola hemostazy. Od 6-8 tygodnia ciąży stosuje się stopniowe wyznaczanie leków przeciwpłytkowych i antykoagulantów na tle terapii glikokortykosteroidami (KURANTIL, TEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN). W przypadku zmian w hemostazie (nadczynność płytek krwi itp.) I oporności na leki przeciwpłytkowe w połączeniu z tą terapią zaleca się dożylnie co drugi dzień kurs INFUCOL.

Kobiety w ciąży z APS są zagrożone rozwojem niewydolności płodowo-łożyskowej. Wymagają starannego monitorowania stanu krążenia krwi w łożysku, płodowo-łożyskowego przepływu krwi, co jest możliwe podczas wykonywania USG Dopplera. Badanie to przeprowadza się w 2. i 3. trymestrze ciąży, zaczynając od 16 tygodnia, w odstępie 4-6 tygodni. Pozwala to w odpowiednim czasie zdiagnozować cechy rozwoju łożyska, jego stan, upośledzony przepływ krwi w nim, a także ocenić skuteczność terapii, co jest ważne przy wykrywaniu hipotrofii płodu, niewydolności łożyska.

Aby zapobiec patologii płodu, kobietom z APS od wczesnej ciąży przepisuje się terapię poprawiającą metabolizm. Ten kompleks (który nie może być zastąpiony przez regularne przyjmowanie multiwitamin dla kobiet w ciąży) zawiera leki i witaminy normalizujące redoks i procesy metaboliczne na poziom komórki organizm. W czasie ciąży zaleca się stosowanie takiej terapii 3-4 razy przez 14 dni (2 schematy po 7 dni). Podczas przyjmowania tych leków multiwitaminy są anulowane, a między kursami zaleca się kontynuowanie przyjmowania multiwitamin.

Aby zapobiec niewydolności łożyska u kobiet z APS, zaleca się go również podczas II trymestr ciąży, Z 16-18 tygodni przyjmowanie ACTOVEGIN doustnie w postaci tabletek lub kroplówki dożylnej. Gdy pojawiają się oznaki niewydolności łożyska płodu, przepisuje się leki takie jak TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Jeśli podejrzewa się opóźnienie rozwoju płodu (hipotrofia), przeprowadza się kurs specjalnej terapii (IPFEZOL i inne leki).

Przedstawiona w tym artykule taktyka postępowania z kobietami w ciąży z APS została przetestowana w praktyce i wykazała wysoka wydajność: u 90-95% kobiet ciąża kończy się terminowo i bezpiecznie, pod warunkiem wykonania przez pacjentki wszystkich niezbędnych badań i wizyt.

Noworodki u kobiet z APS badane są tylko z powikłanym przebiegiem wczesnego okresu noworodkowego (w szpitalu położniczym). W tym przypadku przeprowadza się badanie stanu odpornościowego, a także hormonalną ocenę stanu dziecka.