Jedną z głównych metod stosowanych w codziennej praktyce lekarskiej jest osłuchiwanie serca. Metoda umożliwia słuchanie dźwięków powstających podczas skurczu mięśnia sercowego za pomocą specjalnego urządzenia - stetoskopu lub fonendoskopu.

Z jego pomocą pacjenci są badani pod kątem wykrywania chorób serca i naczyń krwionośnych. Na podstawie zmian w obrazie osłuchowym można podejrzewać następujące choroby:

• wady rozwojowe (wrodzone/nabyte);
• zapalenie mięśnia sercowego;
• zapalenie osierdzia;
• niedokrwistość;
• rozszerzenie lub przerost komór;
• niedokrwienie (dławica piersiowa, zawał serca).

Fonendoskop rejestruje impulsy dźwiękowe podczas skurczów mięśnia sercowego, zwane tonami serca. Opis ich siły, dynamiki, czasu trwania, stopnia dźwięku, miejsca powstawania jest ważnym aspektem, ponieważ każda choroba ma swój specyficzny obraz. Pomaga to lekarzowi podejrzewać chorobę i skierować pacjenta do specjalistycznego szpitala.

Punkty za słuchanie zastawek serca

W pośpiechu nie można osłuchiwać serca. Rozpoczyna się ją po rozmowie z pacjentem, badaniu, poznaniu jego dolegliwości i historii choroby. W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia mięśnia sercowego (ból za mostkiem, duszność, ucisk w klatce piersiowej, akrocyjanoza, palce w postaci „podudzia”) wykonuje się dokładne badanie okolicy serca. Klatka piersiowa jest opukiwana w celu określenia granic serca. Badanie palpacyjne pozwala stwierdzić obecność lub brak drżenia klatki piersiowej lub garbu serca.

Punkty osłuchowe podczas osłuchiwania serca pokrywają się z anatomicznym rzutem zastawek na klatkę piersiową. Istnieje pewien algorytm słuchania serca. Ma następującą kolejność:

• zastawka lewego przedsionka (1);
• zastawka aortalna (2);
• zastawka płucna (3);
• zastawka przedsionkowo-komorowa prawa (4);
• dodatkowy punkt na zastawkę aortalną (5).

Istnieje 5 dodatkowych punktów osłuchowych. Słuchanie ich projekcji jest uważane za właściwe w określaniu patologicznych tonów serca.

Osłuchiwanie zastawki mitralnej przeprowadza się w obszarze uderzenia wierzchołka, które jest wcześniej wyczuwalne palpacyjnie. Zwykle znajduje się w piątej przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii sutków o 1,5 centymetra. Szum zastawki serca między lewą komorą a aortą słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż prawej krawędzi mostka, a zastawka płucna znajduje się w tym samym rzucie, ale po lewej stronie. Badanie zastawki trójdzielnej przeprowadza się w obszarze wyrostka mieczykowatego mostka. Dodatkowy punkt Botkina-Erb pozwala w pełni docenić dźwięk zastawki aortalnej. Aby go odsłuchać, umieszcza się fonendoskop w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej od lewej krawędzi mostka.

Studenci instytutów medycznych badają metodę osłuchiwania serca w warunkach normalnych i patologicznych podczas cyklu terapii. Na początek szkolenie odbywa się na manekinie, a następnie bezpośrednio na pacjentach.

Techniki pomagające prawidłowo przeprowadzić ankietę

Słuchanie dźwięków serca wymaga przestrzegania pewnych zasad. Jeśli ogólne samopoczucie osoby jest zadowalające, w momencie badania stoi. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo braku patologii, pacjent jest proszony o wstrzymanie oddechu po głębokim oddechu (przez 4-5 sekund). Podczas badania należy zachować ciszę. W przypadku ciężkiego zaawansowania choroby osłuchiwanie wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku.

Nie zawsze można usłyszeć dźwięki serca. Dlatego lekarze stosują następujące techniki:

• W obecności obfitej linii włosów - przykryć kremem lub wodą, w rzadkich przypadkach ogolić.

• Ze zwiększoną podskórną warstwą tłuszczu - silniejszy nacisk na klatkę piersiową głowy fonendoskopu w miejscach słuchania zastawek serca.
• Jeśli podejrzewa się zwężenie zastawki mitralnej, słuchaj tonów w pozycji bocznej za pomocą stetoskopu (urządzenie bez membrany).
• W przypadku podejrzenia obecności patologii zastawki aortalnej – słuchanie pacjenta podczas wydechu w pozycji stojącej z tułowiem pochylonym do przodu.

Przy wątpliwym obrazie osłuchowym stosuje się test z aktywnością fizyczną. W takim przypadku pacjent jest proszony o chodzenie przez dwie minuty lub siadanie 5 razy. Następnie przejdź do słuchania dźwięków. Zwiększony przepływ krwi z powodu zwiększonego obciążenia mięśnia sercowego znajduje odzwierciedlenie w tonie serca.

Interpretacja wyników

Osłuchiwanie ujawnia normalne lub nieprawidłowe dźwięki serca i szmery. Ich obecność wymaga dalszych badań z wykorzystaniem standardowych metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Dla osoby pojawienie się dwóch głównych tonów (1, 2) podczas osłuchiwania jest fizjologiczne. Istnieją również dodatkowe tony serca (3, 4), które można usłyszeć w patologii lub w określonych warunkach.

W przypadku obecności patologicznego dźwięku terapeuta kieruje pacjenta do kardiologa. Bada ich lokalizację, głośność, barwę, szum, dynamikę i czas trwania.

Pierwszy ton pojawia się podczas skurczu komór i składa się z czterech elementów:

• zastawkowy - ruch płatków zastawek przedsionkowo-komorowych (mitralna, trójdzielna);
• mięśniowy - skurcz ścian komór;
• naczyniowo - oscylacyjne ruchy ścian pnia płucnego i aorty;
• przedsionkowy - skurcz przedsionkowy.

Najlepiej słychać go na koniuszku serca. Jego czas trwania jest nieco dłuższy niż drugi. Jeśli występują trudności z jego zdefiniowaniem, konieczne jest wyczucie pulsu na tętnicach szyjnych - pokrywa się z nim 1 ton.

Charakterystyka drugiego tonu odbywa się u podstawy serca. Tworzą go 2 elementy - naczyniowy (wibracje ścian głównych naczyń) i zastawkowy (ruch płatków zastawek aorty i pnia płucnego) w momencie rozluźnienia mięśnia sercowego. Ma wysoką barwę w porównaniu do pierwszego tonu.

Gwałtowne napełnianie komór krwią powoduje wstrząsanie ich ścianami i powstanie efektu dźwiękowego zwanego trzecim tonem.

Często można to usłyszeć w młodym wieku. Czwarty ton jest określany pod koniec fazy relaksacji serca i na początku skurczu przedsionków z powodu szybkiego wypełniania się krwią jam komorowych.

W pewnych warunkach ludzie zmieniają charakterystykę tonów (wzmocnienie, bifurkacja, osłabienie, rozszczepienie). Przyczyną wzmocnienia tonów może być patologia niezwiązana z sercem:

• choroby układu oddechowego ze zmianą wielkości płuc;

• choroba tarczycy (nadczynność tarczycy);
• duży pęcherzyk gazu w żołądku;
• gęstość ludzkiego szkieletu (dzieci i osoby starsze).

Zwiększenie pracy serca, podczas ćwiczeń lub wzrostu temperatury ciała, powoduje wzrost dźwięku z powodu kompensacyjnego bicia serca. Osłabienie tonów wskazuje na patologię pozasercową z dużą warstwą tłuszczu, zwiększeniem przewiewności tkanki płucnej i obecnością wysiękowego zapalenia opłucnej.

Zmiany tonów serca w patologii

Zmiana dźwięku pierwszego tonu może wystąpić w przypadku następujących chorób:

• Wzmocnienie - zwężenie obu zastawek przedsionkowo-komorowych, tachykardia.
• Osłabienie - przerost lewej komory, niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, niewydolność zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Bifurkacja - naruszenie przewodzenia (blokada), zmiana sklerotyczna w ścianach aorty.

Następująca patologia powoduje zmianę brzmienia drugiego tonu:

• Wzmocnienie po prawej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - nadciśnienie tętnicze, miażdżyca naczyń.
• Wzmocnienie po stronie lewej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - uszkodzenie płuca (odma płucna, rozedma płuc, zapalenie płuc), wady lewej zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Bifurkacja - zwężenie lewej zastawki przedsionkowo-komorowej.
• Osłabienie tętnicy płucnej - wady zastawki płucnej.
• Osłabienie aorty - anomalie zastawki aortalnej.

Dość trudno odróżnić bifurkację/rozszczepienie głównych tonów serca od pojawienia się dodatkowych. Kiedy mięsień sercowy jest uszkodzony, może wystąpić „rytm galopowy”. Charakteryzuje się dodaniem trzeciego tonu do głównych. Jego pojawienie się jest spowodowane rozciąganiem ścian komór, napływem krwi z przedsionków, z osłabieniem mięśnia sercowego. Rytm można usłyszeć bezpośrednio przy uchu pacjenta leżącego na lewym boku.

„Rytm przepiórki” to patologiczny dźwięk serca, w tym klaskanie 1 tonu, 2 tonów i dodatkowych tonów. Rytm ma duży obszar odsłuchu, jest prowadzony od szczytu serca do jego podstawy i pod pachę.

Zasady osłuchiwania serca u dzieci

Punkty osłuchiwania zastawek serca u dzieci i procedura ich przeprowadzania nie różnią się od dorosłych. Ale wiek pacjenta ma znaczenie. Dzieci charakteryzują się obecnością następujących cech obrazu osłuchowego:

• Obecność akcentu 2 tony nad tętnicą płucną w wieku szkolnym;
• Obecność 3, 4 tonów.

• Definicja „kociego mruczenia” w wieku 12-15 lat.
• Zmiana granic serca (w tabelach centylowych można znaleźć normy dla każdego wieku i płci).

U noworodków definicja hałasu i nieprawidłowych dźwięków serca wskazuje na wrodzone wady rozwojowe. Ich wczesne wykrycie i zapewnienie opieki zwiększa rokowanie przeżycia takich pacjentów. Patologię serca określa się nawet w okresie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu zgodnie z ultrasonografią.

Zalety i wady metody

Od czasów Hipokratesa za główne metody badania pacjentów uważa się opukiwanie, osłuchiwanie i palpację. Dzięki nim można założyć obecność dowolnej patologii serca. Zaletą osłuchiwania jest jego prostota i wysoka specyficzność.

Ale tylko na podstawie usłyszanego obrazu nie można podać dokładnego wniosku na temat diagnozy. Główną wadą tej metody jest subiektywna ocena dźwięku tonu przez lekarza. W takim przypadku nie można słuchać tego, co usłyszał lekarz. W medycynie pojawiły się fonendoskopy cyfrowe, które potrafią rejestrować dobrej jakości sygnały audio. Jednak ich koszt jest bardzo wysoki, co nie pozwala na ich zastosowanie w praktyce.

Wykład nr 4

1. Oddychanie pęcherzykowe, mechanizm powstawania, charakterystyka kliniczna.

2. Ilościowe zmiany oddychania pęcherzykowego w warunkach prawidłowych i patologicznych, wartość diagnostyczna

3. Jakościowe zmiany oddychania pęcherzykowego w patologii, wartość diagnostyczna.

4. Oddychanie krtaniowo-tchawicze, mechanizm powstawania, charakterystyka kliniczna.

5. Oddychanie oskrzelowe: przyczyny i mechanizm powstawania, warianty, charakterystyka kliniczna.

6. Suche rzędy: przyczyny i mechanizm powstawania, rodzaje, charakterystyka kliniczna.

7. Wilgotne rzędy: przyczyny i mechanizm powstawania, rodzaje, charakterystyka kliniczna.

8. Crepitacja: przyczyny, mechanizm powstawania, rodzaje, charakterystyka kliniczna. Różnice od świszczącego oddechu i hałasu tarcia opłucnej.

9. Odgłos tarcia opłucnej: przyczyny i mechanizm powstawania, charakterystyka kliniczna, różnice od trzeszczenia.

Osłuchiwanie (w tłumaczeniu z łac. słuchanie) to fizyczna metoda badawcza polegająca na słuchaniu zjawisk dźwiękowych zachodzących podczas normalnej pracy lub patologicznych ruchów narządów wewnętrznych.

Zgodnie z techniką wyróżnia się następujące rodzaje osłuchiwania:

Bezpośrednie (natychmiastowe) osłuchiwanie odbywa się poprzez przyłożenie ucha lekarza do powierzchni ludzkiego ciała. Zalety: lepiej słychać niskie tony serca, cichy oddech oskrzelowy; dźwięki nie są zniekształcone. Wady: metoda ta jest niedopuszczalna do osłuchiwania dołów nadobojczykowych i jam pachowych z powodu luźnego dociśnięcia małżowiny usznej do powierzchni ciała oraz niehigieniczna.

Osłuchiwanie pośrednie (zapośredniczone) przeprowadza się za pomocą instrumentów - stetoskopu lub fonendoskopu. Zalety: ta metoda jest bardziej higieniczna, dźwięki są odbierane wyraźniej. Wady: dźwięki są zniekształcone z powodu obecności membrany i rur w instrumencie.

Osłuchiwanie płuc jest prawidłowe.

Podczas osłuchiwania płuc zwraca się uwagę przede wszystkim na główne dźwięki oddechowe, a następnie na dodatkowe lub boczne dźwięki oddechowe.

Lepiej jest słuchać głównych dźwięków oddechowych, gdy pacjent oddycha przez nos z zamkniętymi ustami, a bocznych - podczas głębokiego oddychania przez otwarte usta.

Zwykle głównym hałasem oddechowym jest oddychanie pęcherzykowe.

Oddech pęcherzykowy to normalny szmer oddechowy słyszalny na całej powierzchni płuc. W miejscu powstawania oddychanie pęcherzykowe jest pęcherzykowe. Mechanizm występowania oddychania pęcherzykowego wynika z fluktuacji napiętych elastycznych ścian pęcherzyków płucnych podczas wdechu i na początku wydechu. W pierwszej tercji wydechu ściany pęcherzyków płucnych są jeszcze napięte, więc ich wibracje są słyszalne, w ostatnich 2/3 wydechu zapadanie się pęcherzyków płucnych następuje po cichu.

Oznaki oddychania pęcherzykowego:

Osłuchiwano całą powierzchnię płuc

Miękki, delikatny, ciągły dźwięk dmuchania, przypominający dźwięk „F”

Stosunek wdechu do wydechu 3:1

Oddech krtaniowo-tchawiczy to odgłos oddechowy, który pojawia się w krtani i tchawicy podczas przechodzenia powietrza przez głośnię.

Mechanizm występowania oddychania krtaniowo-tchawiczego jest związany z powstawaniem przepływu turbulentnego, gdy powietrze przechodzi przez wąską głośnię do szerokiej przestrzeni krtani.

Oznaki oddychania krtaniowo-tchawiczego:

Słychać go nad krtanią i tchawicą: z przodu od chrząstki tarczowatej do przejścia rączki do trzonu mostka, z tyłu od 7 kręgu szyjnego do 3-4 piersiowego.

Szorstki głośny dźwięk, taki jak dźwięk „X-X”.

Stosunek wdechu do wydechu wynosi 1:2, czyli podczas całego wdechu i całego wydechu słychać oddech krtaniowo-tchawiczy. Ponadto przy wydechu objętość oddechu krtaniowo-tchawiczego jest nieco większa niż przy wdechu. Wynika to z faktu, że podczas wydechu głośnia jest węższa niż podczas wdechu, co zwiększa turbulencje powietrza, przez co są one bardziej słyszalne podczas wydechu.

Osłuchiwanie płuc w patologii.

Zmiany w oddychaniu pęcherzykowym:

1. Ilościowe (wzmocnienie, osłabienie)

2. Jakościowy (twardy, sakadowy, z przedłużonym wydechem)

Ilościowe zmiany w oddychaniu pęcherzykowym obejmują wzmocnienie i osłabienie. Wraz ze zmianami ilościowymi w oddychaniu pęcherzykowym zmienia się tylko głośność hałasu, ale cechy jakościowe oddychania pęcherzykowego pozostają: delikatny dźwięk dmuchania ze stosunkiem wdechów i wydechów 3:1.

Objętość oddechu pęcherzykowego zależy od:

1. Grubość ściany klatki piersiowej, stan opłucnej i jamy opłucnej.

2. Drożność dróg oddechowych, objętość i prędkość powietrza wchodzącego do pęcherzyków płucnych;

3. Elastyczność tkanki płucnej;

4. Liczba jednocześnie otwierających się pęcherzyków płucnych.

Osłabienie oddychania pęcherzykowego zwykle obserwuje się przy:

Pogrubienie ściany klatki piersiowej spowodowane nadmiernym rozwojem tkanki mięśniowej lub tłuszczowej

We śnie, gdy prędkość powietrza wchodzącego do pęcherzyków płucnych maleje.

Fizjologiczne osłabienie oddychania pęcherzykowego jest zawsze takie samo w obszarach symetrycznych.

Osłabienie oddychania pęcherzykowego w patologii występuje, gdy:

1. naruszenie dróg oddechowych, na przykład oskrzela płatowego z rozwojem niepełnej niedodmy obturacyjnej (guz oskrzeli, ciało obce, ucisk oskrzeli z zewnątrz). Osłabienie oddychania nastąpi w obszarze wentylowanym przez to oskrzele.

2. Zmniejszenie elastyczności tkanki płucnej w rozedmie płuc, miażdżycy płuc, pierwszym i trzecim stadium płatowego zapalenia płuc, obrzęku płuc.

3. Zmniejszenie liczby funkcjonujących pęcherzyków płucnych w ogniskowym zapaleniu płuc, ogniskowej gruźlicy, ogniskowej pneumosklerozie, ubytkach w tkance płucnej nie komunikujących się z oskrzelem (ropień, torbiel).

4. Pogrubienie opłucnej (suche zapalenie opłucnej, zrosty opłucnej), nagromadzenie płynu lub powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa, płyn opłucnowy lub wysiękowe zapalenie opłucnej)

Pozapłucne przyczyny osłabienia oddychania pęcherzykowego:

Dysfunkcja mięśni oddechowych (myasthenia gravis, miopatia, porażenie mięśni przepony, zapalenie przepony)

Ograniczenie głębokości oddychania w przypadku bólu: uraz klatki piersiowej, zapalenie mięśni, złamanie żeber, nerwoból międzyżebrowy

Wysokie ustawienie przepony z otyłością, wzdęciami, wodobrzuszem, dużą torbielą brzuszną

Obserwuje się fizjologiczne przyspieszenie oddychania pęcherzykowego

U osób z cienką ścianą klatki piersiowej, słabym rozwojem mięśni i podskórnej tkanki tłuszczowej, głównie u asteników

Podczas ciężkiej pracy fizycznej.

Fizjologiczny wzrost oddychania pęcherzykowego jest taki sam po obu stronach.

Wzrost oddychania pęcherzykowego w patologii ma częściej charakter zastępczy (kompensacyjny), jest wykrywany po zdrowej stronie, gdy z drugiej strony płuca nie funkcjonują wystarczająco (rozległe zapalenie płuc, marskość płuc, niedodma obturacyjna, odma opłucnowa, wysięk zapalenie opłucnej). Często obserwuje się miejscowe (ograniczone) zwiększenie oddychania pęcherzykowego w pobliżu ognisk zagęszczenia tkanki płucnej, co jest zjawiskiem kompensacyjnym.

Przyczyny pozapłucne:

Z głębokim oddychaniem z powodu patologii ośrodkowego układu nerwowego, podrażnieniem ośrodka oddechowego w śpiączce kwasicy ketonowej, mocznicowej.

Jakościowe zmiany w oddychaniu pęcherzykowym obejmują oddychanie twarde, sakadowe i pęcherzykowe z przedłużonym wydechem.

Ciężkie oddychanie to szczególne oddychanie pęcherzykowe, w którym zmienia się barwa (brak miękkości), a stosunek wdechu do wydechu jest zaburzony w kierunku 1:1. Częściej osłuchuje się go nad obiema połówkami klatki piersiowej, ale można go również określić na ograniczonym obszarze.

Oznaki:

gruby, nierówny

wdech = wydech

Miejscem ciężkiego oddychania są oskrzela. Przyczyny występowania związane są z nierównomiernym zwężeniem światła oskrzeli: zapalnym lub niezapalnym obrzękiem błony śluzowej, nagromadzeniem lepkiej wydzieliny lub rozrostem tkanki łącznej w oskrzelach w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego. Mechanizm występowania polega na powstawaniu turbulentnych przepływów powietrza podczas przechodzenia przez nierównomiernie zwężone oskrzela, co nadaje oddychaniu pęcherzykowemu takie cechy, jak szorstkość, nierówność, szorstkość. W takim przypadku czas trwania wdechu i wydechu staje się równy.

Ciężki oddech jest typowym osłuchowym objawem ostrego i przewlekłego zapalenia oskrzeli, niezapalnego obrzęku ściany oskrzeli w lewej niewydolności serca.

Wariantem jakościowej zmiany oddychania pęcherzykowego jest oddychanie z wydłużonym wydechem.

Wartość diagnostyczna: pojawia się, gdy podczas wydechu pęcherzyki długo pozostają napięte, a drgania ich ścian są słyszalne dłużej niż normalnie. Dzieje się tak, gdy trudno jest opróżnić pęcherzyki płucne z powietrza z powodu zwężenia oskrzeli końcowych, co obserwuje się, gdy:

zapalenie oskrzelików

skurcz oskrzeli

Również oddychanie pęcherzykowe z przedłużonym wydechem może wystąpić z rozedmą płuc. Wydech jest procesem pasywnym, odbywa się dzięki elastycznemu odrzutowi płuc. W przypadku rozedmy płuc czas trwania wydechu wydłuża się z powodu zmniejszenia elastyczności tkanki płucnej.

Osłuchowy - niezależnie od czasu trwania wdechu, wydech staje się równy lub nawet dłuższy.

Trzecim rodzajem jakościowej zmiany w oddychaniu pęcherzykowym jest oddychanie sakadyczne lub przerywane. Jednocześnie stosunek wdechu do wydechu wynosi 3:1, ale wdech jest przerywany, wydaje się, że składa się z kilku oddzielnych krótkich oddechów.

Oddychanie sakadowe na całej powierzchni płuc może wystąpić przy chorobach mięśni oddechowych, objawiających się skurczami konwulsyjnymi. Obserwuje się to z nerwowym drżeniem u osób pobudliwych, z drżeniem, płaczem, mówieniem u dzieci.

Słuchanie sakkadycznego oddychania w ograniczonym obszarze klatki piersiowej jest częściej oznaką ogniskowego zapalenia płuc (ogniskowe zapalenie płuc, ogniskowa gruźlica).

Oddychanie oskrzelowe to oddychanie krtaniowo-tchawicze prowadzone wzdłuż oskrzeli do obwodu do ściany klatki piersiowej. Normalnie odgłos oddechu oskrzelowego nie jest słyszalny na powierzchni klatki piersiowej, ponieważ po pierwsze jest on tłumiony przez odgłos oddechu pęcherzykowego, a po drugie powietrze zawarte w pęcherzykach płucnych zapobiega przenoszeniu tego dźwięku na powierzchnię płuc. skrzynia.

Warunki słuchania oddechu oskrzelowego to:

1. brak powietrza w tkance płucnej

2. brak oddychania pęcherzykowego

Warunki te odpowiadają następującym powodom:

całkowita niedodma uciskowa.

Podczas tych procesów płuca są odpowiednio pozbawione powietrza, nie ma oddychania pęcherzykowego.

3. pojawienie się nieprawidłowej jamy powietrznej w płucach, komunikującej się z oskrzelem. Taka wnęka nazywana jest rezonansową.

W obecności wnęki rezonansowej możliwe są następujące warianty oddychania oskrzelowego: oddychanie amforyczne i metaliczne.

Oddychanie amforyczne (amfora - dzbanek) - niskie oddychanie oskrzelowe, występuje, gdy występuje jama o wielkości 5-6 cm ze zwartymi ścianami, która komunikuje się z oskrzelem przez wąską szczelinę. Dźwięk ten można łatwo naśladować, dmuchając w szyjkę pustej karafki lub butelki. Perkusyjne oddychanie amforyczne odpowiada odgłosowi pękniętego garnka.

Oddech metalu ma wyższą barwę dźwięku. Występuje przy otwartej odmie opłucnowej, gdy jama opłucnowa komunikuje się przez otwór w opłucnej trzewnej z dość dużym oskrzelem. Metaliczny oddech zawsze łączy się z metalicznym tympanitem.

Oddech stenotyczny jest odmianą oddychania oskrzelowego, który jest słyszalny nad obszarami zwężenia krtani, tchawicy i dużych oskrzeli.

Przyczyny: guz, obrzęk, ciało obce krtani, tchawicy i dużych oskrzeli.

U dzieci z cieńszą ścianą klatki piersiowej i dobrą elastycznością pęcherzyków płucnych obserwuje się dziecinny (z łac. puer - chłopiec) oddech. Jest to zmiana oddychania pęcherzykowego w postaci wzrostu i pojawienia się cienia oskrzeli, ponieważ oskrzela u dzieci są szersze, a grubość tkanki płucnej jest mniejsza niż u dorosłych.

Dodatkowe szmery oddechowe, przyczyny,

mechanizm ich powstawania, wartość diagnostyczna.

Dodatkowe szmery oddechowe powstają w oskrzelach, jamach patologicznych, w pęcherzykach płucnych i jamie opłucnej. Normalnie ich nie słychać. Dodatkowe dźwięki oddechu obejmują:

Trzeszczenie

Odgłos tarcia opłucnej

Świszczący oddech to dodatkowe odgłosy oddechowe, które powstają w oskrzelach lub w patologicznych jamach. Świsty dzielą się na suche i mokre.

Suchy świszczący oddech.

Mechanizm powstawania związany jest z nierównomiernym zwężeniem światła oskrzeli i pojawieniem się turbulentnych przepływów powietrza. Nierównomierne zwężenie może być spowodowane zapalnym i niezapalnym obrzękiem błony śluzowej oskrzeli, pojawieniem się lepkiej wydzieliny w świetle oskrzeli, wzrostem tkanki łącznej lub guza w ścianie oskrzeli oraz skurczem oskrzeli.

Suchy świszczący oddech zwykle dzieli się na:

Wysoka - góra, gwizdy

Niski - bas, brzęczenie, brzęczenie

Wysokie świszczące rzędy - powstają w małych oskrzelach.

Skurcz lub obrzęk małych oskrzeli i oskrzelików w astmie oskrzelowej i zapaleniu oskrzelików.

Suche świszczące rzężenia są lepiej słyszalne podczas wydechu, ponieważ światło oskrzeli podczas wydechu jest bardziej zwężone niż podczas wdechu. W pozycji leżącej ich liczba wzrasta - ze względu na wzrost napięcia nerwu błędnego i zwiększony skurcz oskrzeli. Po kaszlu praktycznie się nie zmieniają. Osłuchiwany na całej powierzchni płuc, często słyszalny z dużej odległości

Niskie świszczące rzężenia - powstają w oskrzelach średniego, dużego kalibru, a nawet w tchawicy w wyniku gromadzenia się w ich świetle lepkiej, lepkiej wydzieliny, która przylegając do ścian oskrzeli zwęża ich światło. Nierównomierne zwężenie światła oskrzeli może być również spowodowane zapalnym i niezapalnym obrzękiem ściany oskrzeli, rozrostem tkanki łącznej lub guzami w ścianie oskrzeli. Kiedy powietrze przechodzi przez nierównomiernie zwężone oskrzela, pojawiają się turbulentne przepływy i pojawiają się dźwięki przypominające brzęczenie lub brzęczenie. Odmianą suchych świszczących oddechów są muzyczne, które powstają podczas przechodzenia strumienia powietrza, zwłaszcza podczas wdechu, przez zworki w postaci sznurka utworzonego przez lepką tajemnicę.

Niskie suche rzężenia są lepiej słyszalne podczas wdechu, ponieważ prędkość przepływu powietrza jest większa podczas wdechu, mogą one nieco zmieniać się po kaszlu z powodu ruchu lepkiej plwociny wzdłuż drzewa oskrzelowego.

Wartość diagnostyczna suchych rzędów niskich: ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli z uszkodzeniem oskrzeli średniego i dużego kalibru.

Mokry świszczący oddech.

Miejscem ich występowania są oskrzela dowolnego kalibru oraz patologiczne jamy zawierające wydzielinę płynną (wysięk, płyn obrzękowy, krew lub płynna ropa). Powietrze przechodząc przez sekret tworzy bąbelki, które pękają na powierzchni cieczy i tworzą coś w rodzaju zjawiska dźwiękowego zwanego wilgotnymi rzędami. Wielkość pęcherzyków zależy od średnicy oskrzeli lub jamy, w której powstały, dlatego występują:

Dobra bańka

średnie bulgotanie

Duże, bulgoczące mokre rzędy.

Nad dużymi patologicznymi jamami z płynną zawartością (jama gruźlicza, ropień płuca) słychać duże bulgoczące mokre rzężenia. W dużych oskrzelach lub małych jamach patologicznych (zapalenie oskrzeli, gronkowcowe zapalenie płuc) tworzą się średnio bulgoczące wilgotne rzędy. W małych oskrzelach i oskrzelikach tworzą się małe bulgoczące mokre rzęski z nagromadzeniem w nich płynnej wydzieliny (zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc, obrzęk płuc).

Mokre rzędy dzielą się na:

Bezdźwięczne (bez spółgłosek)

dźwięczny (spółgłoska)

Niesłyszalne wilgotne rzężenia są słyszalne w postaci stłumionego dźwięku. Występują w oskrzelach, pod warunkiem zachowania przewiewności tkanki płucnej, co utrudnia przewodzenie dźwięku do powierzchni ściany klatki piersiowej.

Wartość diagnostyczna niesłyszalnych wilgotnych szumów:

Ostre lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli,

Niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc

Rezonujące mokre rzężenia słychać wyraźniej, głośniej, jakby blisko ucha. Powstają, gdy wokół oskrzeli znajduje się pozbawiona powietrza, zbita tkanka płucna, co stwarza warunki do dobrego przewodzenia świszczącego oddechu na powierzchnię klatki piersiowej.

Wartość diagnostyczna dźwięcznych wilgotnych rzężeń:

krupowe zapalenie płuc stopnia 2,

gruźlica naciekowa,

Wnęka rezonansowa w płucach, to znaczy wnęka, która komunikuje się z oskrzelem (ropień płuca, jama gruźlicza, rozkładający się guz).

Wilgotne rzężenia słychać w obu fazach oddychania, natomiast przy wdechu ich liczba i dźwięczność jest większa niż przy wydechu, co wynika z prędkości przepływu powietrza - jest większa przy wdechu. Wilgotne rzężenia charakteryzują się znaczną niekonsekwencją, po wymuszonym oddychaniu, po kilku głębokich wdechach mogą zniknąć lub zmienić się lub pojawić ponownie.

Trzeszczenie.

Miejscem powstawania crepitus są pęcherzyki płucne. Mechanizm powstawania związany jest z obecnością w jamie pęcherzyków płucnych niewielkiej ilości wydzieliny płynnej, która powoduje zlepianie się ścian pęcherzyków podczas wydechu. Podczas wdechu, pod działaniem przepływu powietrza, pęcherzyki pękają, tworząc crepitus.

Trzeszczenie osłuchowe to cichy, ledwo wyczuwalny trzask, który przypomina dźwięk uzyskiwany podczas pocierania kępki włosów między palcami przy samym uchu.

Crepitus może być zarówno dźwięczny, jak i cichy.

Dźwiękowe trzeszczenie jest słyszalne, gdy tkanka płuc jest zagęszczona, co przyczynia się do lepszego przewodzenia dźwięku. Wartość diagnostyczna dźwięcznego trzeszczenia:

1 i 3 stadia krupowatego zapalenia płuc,

naciekowa gruźlica płuc,

Zawał-zapalenie płuc.

Ciche trzeszczenie występuje z przekrwieniem płuc z niewydolnością lewego serca, gdy nie ma zagęszczenia tkanki płucnej. W tym przypadku trzeszczenie słychać w tylno-dolnych partiach płuc, podczas gdy dźwięczne trzeszczenie w zapaleniu płuc słychać tylko nad miejscem zapalenia.

Crepitus można usłyszeć u pacjentów z wysiękowym zapaleniem opłucnej w strefie niedodmy uciskowej (trójkąt Garlanda), a także w niedodmie niepełnej obturacyjnej.

Często crepitus jest trudny do odróżnienia od wilgotnych, drobno bulgoczących rzęsek.

Trzeszczenie słychać tylko na wysokości wdechu (świszczący oddech przy wdechu i wydechu), po kaszlu trzeszczenie nie zmienia się i nie zanika.

Odgłos tarcia opłucnej.

Występuje, gdy:

Pojawienie się nieregularności, szorstkość na powierzchni płatów opłucnej.

Zanik płynu w jamach opłucnowych.

Wartość diagnostyczna odgłosu tarcia opłucnej:

suche zapalenie opłucnej, przy wysiękowym zapaleniu opłucnej może być na samym początku choroby (gdy pojawia się wysięk, szumy zanikają, a po resorpcji pojawia się ponownie),

gruźlica opłucnej

Mocznica w ostrej niewydolności nerek i przewlekłej niewydolności nerek, gdy kryształy mocznika odkładają się w opłucnej.

Odwodnienie (obfite wymioty, biegunka, utrata krwi).

Odgłos tarcia opłucnej może przypominać szelest liścia, szum jedwabiu, ale może być też bardzo szorstki, głośny, przypominający chrzęst śniegu, skrzypienie skórzanego paska. Najczęściej osłuchuje się w bocznych dolnych partiach klatki piersiowej, w okolicy pachowej, czyli w miejscach największej ruchomości płuc i najczęstszej lokalizacji procesów zapalnych w opłucnej.

W diagnostyce różnicowej odgłosów tarcia opłucnej i innych bocznych odgłosów oddechowych należy wziąć pod uwagę:

Tarcie opłucnej jest słyszalne w obu fazach oddychania (w przeciwieństwie do trzeszczenia);

Hałas tarcia opłucnej po kaszlu nie zmienia się i nie znika (w przeciwieństwie do świszczącego oddechu);

Zwiększa się wraz z naciskiem za pomocą fonendoskopu, gdy tułów pacjenta jest przechylony na dotkniętą stronę z powodu zbieżności opłucnej;

Hałas tarcia opłucnej jest słyszalny w ograniczonym obszarze „tuż pod uchem”

Hałasowi tarcia opłucnej często towarzyszy ból w obszarze lokalizacji;

Aby odróżnić odgłos tarcia opłucnej od świszczącego oddechu i trzeszczenia, można zastosować technikę „wyimaginowanego oddychania”: pacjent jest proszony o szczelne zamknięcie ust podczas wydechu i uszczypnięcie nosa palcami, a następnie wykonanie kilku ruchów oddechowych żołądkiem - naprzemienny występ i wciągnięcie brzucha podczas słuchania lekarza w strefie dodatkowego szumu oddechowego; odgłos tarcia opłucnej w tych warunkach będzie słyszalny z powodu ruchu przepony i tarcia opłucnej, podczas gdy trzeszczenia, mokre i suche rzężenia nie będą słyszalne z powodu braku wentylacji.

Osłuchiwanie serca jest uważane za najdokładniejszą z najbardziej pouczających metod diagnozowania chorób tego narządu. Należy pamiętać, że lekarz, który słucha, musi mieć doskonały słuch, ale co ważniejsze, musi umieć słuchać, to znaczy rozpoznawać dźwięki w amplitudzie iw czasie. Osłuchiwanie jest najtrudniejszą metodą diagnozowania chorób układu sercowo-naczyniowego.

Istnieją pewne zasady prowadzenia badań. Dane są zbierane w pięciu punktach. Podczas diagnozy wykorzystuje się stetoskop (fonendoskop).

Wynalezienie urządzenia i pojawienie się metody

Stetoskop był pierwotnie sztywną rurką na jedno ucho. Historia medycyny zawdzięcza wynalezienie urządzenia i pojawienie się metody słuchania serca francuskiemu lekarzowi Rene Laennecowi. W 1816 roku wynalazł stetoskop, a już rok później opisał swoje doświadczenia w pracy „Osłuchiwanie pośrednie”. Główne objawy zostały odkryte i usystematyzowane przez tego Francuza.

Drewniane tuby monofoniczne są w powszechnym użyciu od ponad wieku. W pierwszej połowie XX wieku wiejscy lekarze i ratownicy medyczni nadal posługiwali się tym modelem.

Po wypuszczeniu instrumentów binauralnych lekarze dokonali jeszcze kilku obserwacji. Na przykład szmery związane ze zwężeniem zastawki dwudzielnej (dźwięki o niskiej częstotliwości) najlepiej słychać przez stetoskop w kształcie dzwonu. Natomiast niedomykalność aorty (dźwięki o wysokich częstotliwościach) jest wyraźniej rozróżniana przy użyciu końcówki membranowej. W 1926 roku wypuszczono fonendoskop obuuszny z głowicą kombinowaną.

Kolejnym krokiem w doskonaleniu konstrukcji urządzenia było wynalezienie elektronicznych przyrządów osłuchowych: stetoskopów z możliwością wzmacniania dźwięku, filtrowania szumów, a także „wizualizacji” dźwięku (fonokardiograf).

Dane uzyskane w wyniku badania fizykalnego pacjenta są nie tylko objawami chorób, ale także dają pełniejszy obraz funkcjonalności układu krążenia człowieka:

• określenie ciśnienia podczas napełniania komór;
• wolemia;
• charakter i rozległość patologii zastawek;
• lokalizacja zmian w systemie i tak dalej.

Nie tylko poprawiło to możliwość postawienia diagnozy, ale także przyczyniło się do wyznaczenia bardziej adekwatnej terapii.

Cele i zadania badania

Głównym celem diagnostyki jest rozpoznanie konkretnej choroby serca u pacjenta poprzez analizę jego rytmu. Podczas pracy ciało jest w ciągłym napięciu, poszczególne jego części poruszają się z określoną częstotliwością, przyczyniając się do „transportu” masy krwi. Z powodu tego ruchu dochodzi do wibracji, która dociera do powierzchni klatki piersiowej przez przylegające tkanki miękkie. Możesz ich posłuchać. Stosując technikę osłuchiwania serca, lekarze:

• ocenić charakter dźwięków „wytwarzanych” przez mięsień sercowy w trakcie pracy;
• Opisz ich;
• zidentyfikować ich przyczyny.

Przede wszystkim lekarz w określonej kolejności sprawdza rytm serca w standardowych punktach. Jeśli zidentyfikowano zmiany i zaobserwowano szereg towarzyszących objawów ze wskazaniem na patologię, przeprowadza się dodatkowe słuchanie:

• cały obszar absolutnej otępienia serca;
• obszar nad mostkiem;
• lewy dół pachowy;
• przestrzeń międzyłopatkowa;
• tętnice szyjne i podobojczykowe (na szyi).

Standardowa procedura

Zasady badania są dość proste. Przygotowanie jest wymagane w rzadkich przypadkach: jeśli pacjent ma obfity wzrost włosów na klatce piersiowej, to przed osłuchiwaniem włosy są zwilżane wodą lub natłuszczane. Czasami obszary odsłuchowe muszą być ogolone.

Pierwszy etap zabiegu przeprowadzany jest w pozycji siedzącej lub stojącej. Ponadto algorytm jest powtarzany, gdy pacjent leży. Wymaga się od niego głębokiego wdechu, wydechu i wstrzymania oddechu na chwilę. Czasami stosuje się specjalne sztuczki:

• kilka ćwiczeń gimnastycznych;
• słuchanie w pozycji leżącej;
• słuchanie podczas wdechu, napinanie się.

Kolejno słuchane są poszczególne segmenty: standardowy algorytm - pięć punktów, z dodatkowym terminem - inne obszary.

Strefy osłuchowe serca

Punkty osłuchowe bada się w następującej kolejności:

1. Punkt impulsu wierzchołkowego: obszar zastawki mitralnej i lewego ujścia przedsionkowo-komorowego;
2. Punktem drugiej przestrzeni międzyżebrowej jest prawa krawędź mostka: okolica zastawki i ujścia aorty;
3. Punktem drugiej przestrzeni międzyżebrowej jest lewa krawędź mostka: okolica zastawki płucnej;
4. W dolnej jednej trzeciej części mostka wskazać podstawę wyrostka mieczykowatego i miejsce przyczepu żebra w kształcie litery V do prawej krawędzi: okolica zastawki trójdzielnej i ujścia przedsionkowo-komorowego;
5. Punktem trzeciej przestrzeni międzyżebrowej jest lewa krawędź mostka: okolica zastawek aortalnych.

Punkty osłuchiwania serca

1. strefa. Badanie palpacyjne lokalizacji uderzenia wierzchołkowego. Jeśli nie można tego wyczuć, lewą granicę względnej otępienia serca wyznacza perkusja. Instalacja fonendoskopu. Narzędzie jest nakładane na wskazany punkt. Pacjent bierze głęboki oddech, wydycha powietrze i nie oddycha przez 3-5 sekund. Następnie musisz posłuchać dźwięków, zidentyfikować je i ocenić.

Ton I pojawia się po długiej pauzie, ton II - ze względu na krótką. Ton I jest ponadto zgodny z pulsacją tętnicy szyjnej (wykonywane jest badanie palpacyjne). Norma odpowiada podwójnej głośności tonu I. Jeśli jest ponad dwukrotnie wyższy, to następuje wzrost, jeśli jest słabszy lub równy – osłabienie. Czasami rytm jest określany w trzech klawiszach.

Potrójne napięcie zdrowego (prawidłowego) serca częściej obserwuje się u pacjentów pediatrycznych. U dorosłych dopiero w wieku 20-30 lat słychać trzy tony. Ale mają inne odgłosy: rytm przepiórki, rytm galopu, rozwidlenie pierwszego tonu.

2. strefa. Palpacja strefy drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, instalacja urządzenia. Pacjent wykonuje wdech i wydech, wstrzymując oddech. I znowu badacz słyszy dwutonowy współbrzmienie.

To, co słychać, ocenia się na podstawie głośności drugiego tonu:

• silniejszy - stan jest normalny;
• niższe lub równe - tłumienie w tym momencie;
• rozmyte echo - rozszczepienie;
• wyczyść dwa dźwięki w jednym - bifurkacja.

3. strefa. Palpacja strefy drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, instalacja urządzenia. Pacjent bierze głęboki wdech, wydycha powietrze i wstrzymuje oddech na kilka sekund. Tutaj, podobnie jak w badaniu drugiego punktu, słychać drugi ton. Zwykle ton II jest głośniejszy. Odchylenia są rozpatrywane analogicznie do poprzedniej strefy. Następnie przeprowadza się drugie osłuchiwanie w celu porównania amplitudy brzmienia drugiego tonu. Jeśli występuje silny wzrost głośności tego tonu, nacisk jest przenoszony na aortę lub tętnicę płucną.

4. strefa. Badanie palpacyjne wykonuje się we wskazanym punkcie, instaluje się fonendoskop. Wdech-wydech ponownie, wstrzymaj oddech. Wskaźniki tonacji są podobne do oceny tonów serca w pierwszym punkcie, czyli u osoby zdrowej pierwszy ton jest głośniejszy od drugiego.

5. strefa. Badacz powtarza wszystkie kroki:

• badanie dotykowe w określonym obszarze w celu określenia miejsca instalacji fonendoskopu;
• nakazać pacjentowi wdech i wydech oraz wstrzymać oddech;
• słuchanie dźwięków, określanie tonów i ich ocena.

W okolicy zastawek aortalnych siła dźwięku obu kluczy u zdrowej osoby jest w przybliżeniu taka sama. Odchylenia wskaźnika w tym momencie nie mają szczególnego znaczenia w postawieniu diagnozy. Hałas między tonami definiuje się jako:

• skurczowy (w przedziale między tonami I i II);
• rozkurczowy (w przedziale między tonami II i I).

Zmiana brzmienia tonów

Osłabienie lub wzmocnienie tonu świadczy o wielu rzeczach. Na przykład zmiana brzmienia tonu I następuje z powodu:

• zmniejszenie przewiewności tkanek płucnych;
• porażenna lub beczkowata, gruba klatka piersiowa;
• rozedma klatki piersiowej;
• wysięk w okolicy osierdzia;
• uszkodzenie mięśnia sercowego;
• zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca;
• zniszczenie zastawek, zmniejszenie amplitudy ruchu zastawek;
• niedomykalność mitralna i trójdzielna;
• zmniejszenie szybkości wzrostu ciśnienia w jamach komór.

Wzmocnienie tonu I obserwuje się przy zwężeniu zastawki mitralnej i tak dalej.

Zmiana brzmienia tonu II: krótkotrwały nacisk na wzrost obserwuje się przy wybuchach emocjonalnych, nadmiernym pobudzeniu, a także jako objaw nadciśnienia. Spadek natężenia dźwięku tonu II jest oznaką niewydolności zastawek aortalnych.

W trzecim punkcie wzrost głośności tonu II jest zawsze związany ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i innymi wadami serca dowolnej natury.

Oprócz tonacji, osłuchiwanie umożliwia słuchanie patologicznych dźwięków, takich jak kliknięcia. Charakteryzują się wysokim dźwiękiem, niestałością, krótkim czasem trwania.

Wykrywanie hałasu

Jeśli osłuchiwanie serca ujawniło szmery w głównych strefach, analizuje się je w następujący sposób:

• faza cyklu sercowego słuchania dźwięku, w której części jest słyszalny;
• czas trwania;
• ogólna siła dźwięku i gradacja dźwięku w całej fazie;
• zmienność (siła, barwa dźwięku, czas trwania w różnych pozycjach ciała, okresy oddechowe i wysiłek fizyczny).

Opisane zdarzenie diagnostyczne pozwala zidentyfikować problemy zdrowotne. W przypadku niewydolności uwzględnia się również objawy osłuchowe o wysokiej i niskiej częstotliwości.

To drugie jest częściej związane z ruchem masy krwi, podczas gdy to pierwsze jest związane z prędkością przepływów. Te wibracje dźwiękowe są definiowane jako szumy, ale ta terminologia ma również zastosowanie do tonów.

Jako przykład rozważmy niedomykalność mitralną. Przy tej dysfunkcji lewa komora (LV) kieruje przepływ krwi do aorty iz powrotem do lewego przedsionka (LA), przez co ciśnienie w niej jest większe. Ale w LP - niski. Gradient tego wskaźnika może wynosić do 65 mm Hg. Oznacza to, że przy niedomykalności zastawki mitralnej przepływ krwi jest wysoki, a hałasy określane są jako wysokoczęstotliwościowe.

Wibracje dźwiękowe o wysokiej częstotliwości obserwuje się przy niewielkiej niedomykalności zastawki mitralnej (niewydolność zastawki prowadząca do przepływu z LV do LA w wyniku skurczu).

Obecność dźwięków o niskiej częstotliwości wskazuje, że niedomykalność jest wyraźna, to znaczy niewydolność może być ciężka z zerwaniem ścięgien zastawki.

Osłuchiwanie (lub metoda fizycznego słuchania „muzyki” serca), wykrywanie zmian w brzmieniu tonów i analiza otrzymanych informacji wskazują, co następuje:

• osłabienie tonu I - niewydolność zastawki mitralnej i aortalnej;
• wzmocnienie tonu I - zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego;
• osłabienie tonu II - niewydolność zastawki aortalnej, niedociśnienie;
• wzmocnienie tonu II - nadciśnienie, nadciśnienie płucne;
• bifurkacja tonu I - blokada nóg wiązki Jego;
• bifurkacja tonu II - zwężenie zastawki aortalnej, nadciśnienie.

Osłuchiwanie daje wyobrażenie o hałasie:

• skurczowe - zwężenie ujścia aorty lub pnia płucnego, niewydolność zastawki mitralnej i trójdzielnej;
• rozkurczowe - zwężenie lewego lub prawego otworu przedsionkowo-komorowego;
• tarcie osierdzia w zapaleniu osierdzia;
• tarcie opłucnowo-osierdziowe - zapalenie opłucnej sąsiadującej z sercem.

Serce jest najważniejszym narządem. To bardzo ważne dla naszego zdrowia, aby funkcjonowało bezawaryjnie! Te awarie i pomaga zidentyfikować osłuchiwanie.

Ponieważ tony pojawiają się tam, gdzie są zastawki serca, trzeba wiedzieć wspólne punkty osłuchowe dla każdej z zastawek serca. Punkty te nie pokrywają się dla wszystkich zastawek z rzutem zastawek na przednią powierzchnię klatki piersiowej.(ściana klatki piersiowej).

Występy zastawek na przedniej ścianie klatki piersiowej są bardzo blisko siebie, dlatego słuchając serca tylko w obszarze rzutu zastawek, może być trudno określić, która zastawka (aortalna, płucny, mitralny lub trójdzielny) odnosi się do zjawisk dźwiękowych. Dodatkowo lewa komora jest przysłonięta przez prawą (co powoduje tzw. otępienie absolutne serca).

A ponieważ wszystkie zastawki serca znajdują się blisko siebie, do oceny zjawisk dźwiękowych związany z pracą każdy zawór, używać bardziej odległych punktów, w których dźwięk jest prowadzony albo przez krwiobieg, albo przez mięsień sercowy tej części serca, w której ten dźwięk jest wytwarzany.

Projekcje zaworów na przedniej ścianie klatki piersiowej znajdują się:

1) Projekcja mitralny zawór zlokalizowany w IV przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka - lub 0,5 cm od mostka. W tym obszarze zastawka mitralna jest dość głęboko oddalona od ściany klatki piersiowej.

2) Projekcja zastawka trójdzielna umiejscowiony na mostku – pośrodku linii,

________________________________________

* Jednakże, jak zostanie to pokazane poniżej, w połączeniu z przerostem mięśnia sercowego, III i IV niewydolność serca mogą łączyć się ze sobą, tworząc galop podsumowujący (mezodiastoliczny).

łączące miejsca przyczepu do mostka żebra III (chrząstka żebrowa) po lewej stronie i żebra V (chrząstka żebrowa) po prawej (niektórzy naukowcy wskazują, że zastawka trójdzielna rzutowana jest na prawą połowę mostka tuż nad wyrostek mieczykowaty).

3) Projekcja zastawka pnia płucnego - w II przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka.

4) Projekcja aorty zawór - w III przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka (zastawka aortalna znajduje się poniżej i głębiej niż zastawka tętnicy płucnej).

Uwaga ! Projekcje zaworów I miejsca ich słuchania nie są takie same.

Wyróżnić 6 punktów osłuchiwanie kiery: 4. kierunek I 2 dodatkowe punkty.

„Przypisywanie” numerów punktom osłuchowym(1. punkt osłuchowy, 2. punkt osłuchowy itp.) oraz słuchający zastawki serca dokładnie w takim sekwencji w rutynowej praktyce klinicznej określana przez częstotliwość ich porażek(tj. najczęściej dotyczy to zastawki mitralnej, a najrzadziej zastawki trójdzielnej).

Pierwszy punkt osłuchiwania – w rejonie uderzenia wierzchołkowego(nieco wewnątrz

l. medio - clavicularis sinistrum). W tym momencie jest dobrze słyszalny zastawka mitralna (2 płatki). .

Tłumaczy się to tym, że w obszarze swojej projekcji (IV przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka) zastawka mitralna jest dość głęboko oddalona od ściany klatki piersiowej (tzn. dobrze słyszalny), a w górnej części serca (którą tworzy lewa komora) dźwięki z zastawki mitralnej są dobrze przenoszone wzdłuż gęstego mięśnia sercowego.

2. Drugi punkt osłuchiwania – IIprzestrzeń międzyżebrowa na prawo od mostka. Ten punkt jest miejscem do słuchania zastawka aorty .

Jak wspomniano powyżej, zastawka aortalna jest rzucona do trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, jednak zwykle słucha się aorty w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, ponieważ aorta zbliża się tutaj do przedniej ściany klatki piersiowej, a dźwięki są tu dobrze przenoszone od zastawki aortalnej przez przepływ krwi i wzdłuż samej ściany aorty. Dlatego słuchając w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie można mieć pewność, że tony i szumy odnoszą się konkretnie do zastawki aortalnej.

Ponieważ zastawka aorty w warunkach fizjologicznych spada o 0,04-0,06 ″ przed płucnym, To normalnie na FCGIIton kilka podział.

Zatem pierwsze dwa punkty osłuchiwania są daleko od projekcji osłuchiwanych zastawek.

3. Trzeci punkt osłuchiwania – IIprzestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie mostka. Ten punkt odpowiada projekcji zastawki płucnej. Słyszałem tutaj zastawka pnia płucnego .

4. Czwarty punkt osłuchowy – znajduje się na mostku przy wyrostku mieczykowatym, co prawie pokrywa się z rzutem zastawki trójdzielnej na klatkę piersiową.

IV punkt osłuchowy znajduje się nieco poniżej rzutu zastawki trójdzielnej i znajduje się w pobliżu miejsca przyczepu do mostka procesus xifoideus – w dolnej części mostka po prawej. Punkt IV to punkt osłuchiwania Zawór 3-skrzydłowy .

5. Piąty punkt osłuchowy – 2/3 powierzchni stetoskopu powinno znajdować się wIIIprzestrzeń międzyżebrowa i 1/3 - na mostku. Jest to tzw. punkt Botkina-Erb* i znajduje się w III przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. Słyszałem tutaj zastawka aorty .

Jest to dodatkowy punkt osłuchowy dla zastawki aortalnej. Punkt ten odpowiada rzutowi zastawek aortalnych i jest proponowany do diagnostyki niedomykalności aorty, ponieważ przy tej wadzie krew podczas rozkurczu cofa się przez niecałkowicie zamknięte płatki zastawki półksiężycowatej aorty do lewej komory, a zatem rozkurczowy szmer niedomykalności jest dobrze (lepiej) słyszalny w miejscu występów zastawki aortalnej.

6) Szósty punkt osłuchowy – jest wIVprzestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie mostka i odpowiadaprojekcje zastawki mitralnej . Punkt szósty to dodatek

punkt osłuchowy zastawka mitralna . Czasem w tej okolicy dźwięki z zastawki mitralnej są lepiej słyszalne niż w punkcie głównym (np. kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej w zwężeniu zastawki mitralnej).

Więc, pierwsze cztery punkty(1, 2, 3, 4) są nazywane główny, oraz 5 i 6 punktów - dodatkowe punkty osłuchiwania serca. Należy również zauważyć, że oprócz powyższych punktów, tony serca powinny być słyszalne w całym obszarze przedsercowym w celu ustalenia maksymalnego tonu szmerów serca - konieczne jest poszukiwanie tzw. punktu maksymalnego sondowania - punkt maksymalny.

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, słucha się serca w różnych pozycjach - stojącej, leżącej, po wysiłku.

Zjawiska dźwiękowe związane z patologią zastawka mitralna, jest lepiej wykrywany w pozycji po lewej stronie zastawka aortalna - w pozycji pionowej z tułowiem pochylonym do przodu. Zmianyzastawka trójdzielna Patelniałatwiej wykryć, słuchając serca podczas wstrzymywania oddechu w fazie głębokiego wdechu , mając na uwadze, żeinne zawory lepiej słuchaj ze spokojnym oddechemi z jego opóźnieniem w fazie głębokiego wydechu.

Podczas osłuchiwania serca trzeba najpierw rozróżnićIIIIdźwięki serca(VT Ivashkin, AA Sheptulin, 2003).

________________________________

* SP Botkin(1832 - 1889) w 1867 opisane punkt słuchanie aorty w punkcie mocowaniaIIIlewe żebro do mostka lub w 3. przestrzeni międzyżebrowej w pobliżu mostka gdzie najlepiej słychać szmer początkowej niedomykalności aorty.

W niektórych przypadkach niedomykalności zastawki aortalnej szmer rozkurczowy jest nieco lepiej słyszalny bocznie od punktu Botkina – wzdłuż lewej linii przymostkowej- V punktErba (Wilhelm Erb, 1840-1921, niemiecki lekarz i neurolog).

AL Myasnikov(1900-1965) miejsce w lewej III przestrzeni międzyżebrowej,łącząc oba punkty , o imieniustrefa Botkin - Erba, co prawie odpowiada rzutowi zastawek półksiężycowatych aorty na przednią ścianę klatki piersiowej.

Osłuchiwanie to metoda badania narządów wewnętrznych polegająca na słuchaniu zjawisk dźwiękowych związanych z ich czynnością.

Istnieją 2 rodzaje osłuchiwania: bezpośrednie (przyłożenie ucha do klatki piersiowej) i pośrednie (za pomocą fonendoskopu i stetoskopu).

Instrumenty osłuchowe

Stetoskopy: sztywne (wykonane z drewna, stali, tworzywa sztucznego) i giętkie (obuuszne), zwykle składające się z plastikowego lejka i 2 gumowych lub gumowych rurek z oliwkami na końcach, które
włożony do uszu.
Fonendoskop. W przeciwieństwie do giętkich stetoskopów posiada na końcu lejka membranę, która wzmacnia drgania z powierzchni ciała.
stetofonendoskop. Posiada 2 gniazda: stetoskopowe i fonendoskopowe (z membraną).

Zasady osłuchiwania

1. W pomieszczeniu, w którym przeprowadzane jest badanie, powinno być cicho i ciepło, ponieważ migotanie mięśni na zimno zniekształca
dźwięk.
2. Klatka piersiowa pacjenta powinna być odsłonięta, ponieważ ruchy odzieży powodują dodatkowy hałas.
3. Gniazdo stetoskopu powinno być ciepłe (zwłaszcza jeśli jest metalowe). Powinien ściśle przylegać do skóry, ponieważ jest otwarty
system prowadzi do zniekształceń dźwięku. Nie wywieraj nadmiernego nacisku na dzwonek – zapobiega to powstawaniu wibracji
tkanki w obszarze odsłuchu.
4. Przymocuj stetofonendoskop rękami, aby nie powodować dodatkowych dźwięków; ręce dotykają dzwonka, przyciskając go do skóry. Lampy nie stykają się podczas odsłuchu,
aby nie tworzyć dodatkowego hałasu.
5. Przy silnie rozwiniętej linii włosów konieczne jest zwilżenie jej w miejscach, w których odbywa się słuchanie.
Wskazane jest, aby słuchać tego samego instrumentu, ponieważ przyczynia się to do dokładniejszej percepcji i
ocena dźwięków.
Zadania osłuchiwania płuc: określenie głównych dźwięków oddechowych, boczne dźwięki oddechowe, badanie oskrzeli
Chofonia.

Sekwencja osłuchiwania płuc

1. Osłuchiwanie wierzchołków.
2. Osłuchiwanie przedniej powierzchni klatki piersiowej.
3. Osłuchiwanie powierzchni bocznych.
4. Osłuchiwanie tylnej powierzchni.
Najpierw zwróć uwagę na główne (główne) dźwięki oddechowe. Obejmują one:
oddychanie pęcherzykowe (pęcherzykowe);
oddychanie oskrzelowe (krtaniowo-tchawicze);
oddech mieszany.

Oddychanie pęcherzykowe jest normalnie osłuchiwane nad płucami.
Oddech oskrzelowy jest normalnie słyszalny tylko nad tchawicą, jej rozwidleniem i krtanią, z przodu - w okolicy rękojeści mostka, z tyłu - na poziomie VII kręgu szyjnego i II-IV kręgów piersiowych. W przeciwnym razie jego pojawienie się wskazuje na obecność patologii w płucach.
W przypadku obecności procesów patologicznych w płucach słychać również boczne dźwięki oddechowe. Należą do nich świszczący oddech, trzeszczenie, tarcie opłucnej.

Główne odgłosy oddechu

Oddychanie pęcherzykowe

Występuje w wyniku wahań ścian pęcherzyków płucnych, gdy są one wyprostowane w momencie wnikania do nich powietrza. Ponieważ pęcherzyki nie prostują się od razu, ale sekwencyjnie, powstaje długi, miękki, dmuchający dźwięk, stopniowo nasilający się i zajmujący całą fazę wdechu. Przypomina dźwięk „F” w momencie wdechu. Słychać wydech podczas oddychania pęcherzykowego
tylko w pierwszej jednej trzeciej, ponieważ napięcie ścian pęcherzyków płucnych gwałtownie spada.

Zatem oddychanie pęcherzykowe ma 2 główne cechy.
1. Osłuchiwanie przez cały wdech i pierwszą trzecią oddechu, tj. wdech przeważa nad wydechem w czasie trwania.
2. Jest miękki, dmuchający, przypomina dźwięk „Ф”, wymawiany przy natchnieniu.

Oddychanie pęcherzykowe może zmieniać się: 1) w warunkach fizjologicznych, 2) w warunkach patologicznych. Zmiany te mogą
być ilościowe (wzmacniające, osłabiające) i jakościowe (twarde, sakadowe).

Fizjologiczne osłabienie oddychania pęcherzykowego determinowane jest przez:
1) nad szczytami płuc; 2) powyżej dolnych krawędzi płuc, gdzie masa tkanki płucnej jest mniejsza; 3) z pogrubieniem ściany klatki piersiowej w wyniku nadmiernego rozwoju mięśni lub nadmiernego odkładania
podskórna tkanka tłuszczowa w hiperstenice.
W przeciwieństwie do osłabienia patologicznego, w osłabieniu fizjologicznym obserwuje się symetrię osłabienia oddychania.
Patologiczne osłabienie oddychania pęcherzykowego może być jednolite (z rozedmą płuc) i miejscowe. Z rozedmą płuc, spowodowaną zniszczeniem przegród międzypęcherzykowych, tzw
liczba normalnie funkcjonujących pęcherzyków płucnych, zmniejsza się ton ich ścian. W konsekwencji zmniejsza się siła ich rozszerzania podczas wdechu.

Oddychanie oskrzelowe

Oddychanie przez oskrzela znacznie różni się od oddychania pęcherzykowego i ma następujące cechy.
1. Powstaje, gdy powietrze przechodzi przez głośnię. Dlatego głośnia przy wydechu staje się węższa
fazie oddychanie oskrzelowe jest wyraźniejsze, tj. silniejsze przy wydechu.
2. Przy oddychaniu oskrzelowym wydech jest dłuższy niż wdech.
3. Oddychanie przez oskrzela można naśladować, wydając dźwięk „X” z otwartymi ustami.
4. Zwykle nie jest przenoszony przez płuca i nie jest osłuchiwany w ich projekcji, ponieważ liczne pęcherzyki płucne są
rodzaj "tłumików" tego dźwięku. Powstające w okolicy głośni oddychanie oskrzelowe rozprzestrzenia się przez tchawicę
i oskrzeli, ale następnie stłumione w pęcherzykach płucnych.
Oddech oskrzelowy jest normalnie słyszalny tylko nad krtanią, tchawicą i jej rozwidleniem, czyli z przodu w okolicy rękojeści mostka, z tyłu na wysokości kręgu szyjnego VIJ i na

Zakończenie osłuchiwania płuc w historii choroby

Osłuchiwanie:

Na całej powierzchni obu płuc oddech jest ciężki, w dolnych partiach po lewej stronie słychać delikatne bulgotanie. Bronchofonia jest osłabiona po obu stronach. Egofonia jest osłabiona po obu stronach.