Kliniczne zakrzepowe zapalenie żył. Zakrzepica żylna i zakrzepowe zapalenie żył, zespół pozakrzepowy
Zakrzepowe zapalenie żył - zapalenie żył z powstawaniem zakrzepów krwi. W etiologii zakrzepowego zapalenia żył istotną rolę odgrywa infekcja, spowalniająca przepływ krwi przez żyły, naruszająca integralność ścian naczynia, obniżająca reaktywność organizmu, zmieniająca skład krwi i zwiększająca jej krzepliwość. Zakrzepowe zapalenie żył może rozwijać się w różnych częściach układu żylnego, ale częściej dotyczy układu żyły głównej dolnej: żył kończyn dolnych, żył biodrowych. Choroba występuje częściej u kobiet.
Symptomatologia i klinika zakrzepowego zapalenia żył. Zgodnie z przebiegiem rozróżnia się ostre, podostre i przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył, w zależności od lokalizacji - zakrzepowe zapalenie żył głębokich i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich charakteryzuje się ostrym początkiem choroby: występuje silny ból kończyny, znaczny jej obrzęk, skóra staje się napięta, błyszcząca, blada, czasem sinica. Temperatura wzrasta do 39°. W badaniu palpacyjnym kończyny wzdłuż żył głębokich określa się ostry ból, w dotyku chora kończyna jest zimniejsza niż zdrowa. Puls na dotkniętej kończynie jest osłabiony lub niewyczuwalny. Regionalne węzły chłonne po odpowiedniej stronie są powiększone. W przypadkach, gdy ostre zakrzepowe zapalenie żył zmienia się w ropne, wzdłuż żyły z zakrzepicą może rozwinąć się wiele ropni i ropowicy kończyny. Choroba trwa średnio od 3 tygodni do 2,5 miesiąca, czasami jest wyleczona, częściej przechodzi w postać podostrą lub przewlekłą.
Ostre zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych zaczyna się od łagodnego bólu wzdłuż powierzchownych pni żylnych, gorączki do 37,5 °, rzadko do 38 ". Później temperatura staje się podgorączkowa lub normalna. Dotknięta kończyna nie jest ostro obrzęknięta, czasami obserwuje się przekrwienie w postaci pasków wzdłuż żyły powierzchowne.Palpacja określa bolesne pieczęcie różnej wielkości w zależności od średnicy chorej żyły (w postaci pępowiny), czasami nacieka.Najczęściej dotknięta jest żyła odpiszczelowa wielka, rzadziej żyła odstrzałkowa.
Czas trwania choroby wynosi od 10 do 30 dni. W przypadku zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych, podobnie jak w przypadku zakrzepowego zapalenia żył głębokich, może rozwinąć się proces ropny. Jednocześnie występuje wysoka temperatura (do 40 °), dreszcze, a ogólny stan gwałtownie się pogarsza. Ogniska zmiękczania są określane wzdłuż przebiegu żył. Ropne zakrzepowe zapalenie żył jest często powikłaniem każdego procesu ropnego. Przebicie ropnia do krwiobiegu prowadzi do rozwoju posocznicy.
Z podostrym zakrzepowym zapaleniem żył obserwuje się umiarkowany ból wzdłuż żył, niewielki obrzęk kończyny, stan podgorączkowy lub normalną temperaturę. Bolesne pieczęcie wzdłuż żył nie są określone w całym tekście. Przy wysiłku fizycznym, chodzeniu, zwiększa się obrzęk, pojawia się wyraźniejszy ból wzdłuż żył. Czas trwania choroby wynosi średnio 2-4 miesiące. Przewlekły przebieg choroby może trwać od kilku miesięcy do 1-2 lat lub dłużej. Nie ma obrzęku kończyny, pojawia się dopiero po długim spacerze. Wzdłuż dotkniętych żył określa się bezbolesne lub lekko bolesne gęste pasma, miejscami w postaci zrośniętych węzłów. Często nawraca przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył.
Ma specjalny przepływ migrujące zakrzepowe zapalenie żył, w którym dotknięte są głównie żyły powierzchowne kończyn dolnych i górnych. Choroba powstaje w wyniku zmian właściwości biochemicznych krwi (według Vigdega) i jest obserwowana głównie u mężczyzn. Choroba zaczyna się nagle wraz z pojawieniem się wzdłuż żył poszczególnych bolesnych guzków. Skóra nad nimi staje się obrzękła, przekrwiona, z silnym bólem palpacyjnym. Stan ogólny pacjentów jest zadowalający, temperatura w normie lub w granicach 37-37,3°. Guzki powstają wzdłuż żył powierzchownych w różnych częściach jednej lub drugiej kończyny. Choroba często nawraca i trwa latami. W okresie lekkich przerw skrzepy krwi znikają. W przypadku migrującego zakrzepowego zapalenia żył obserwuje się jednocześnie uszkodzenie tętnic, dlatego odnosi się je do grupy zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń.
Powikłania z zakrzepowym zapaleniem żył
W ostrym zakrzepowym zapaleniu żył ropna fuzja skrzepliny może prowadzić do powstania ropnia, rozwoju ropowicy, jeśli dostanie się do krwi, do posocznicy, a jeśli naczynie jest skrzepnięte, do krwawienia. Jednym z niebezpiecznych powikłań zakrzepowego zapalenia żył jest zator dużych naczyń, zwłaszcza tętnicy płucnej. W przebiegu przewlekłym w wyniku zaburzeń krążenia rozwijają się zastoje żylne, żylaki, pojawiają się zaburzenia troficzne: łuszczenie, ścieńczenie, nadmierna pigmentacja skóry, owrzodzenia troficzne. Wraz z rozwojem infekcji dochodzi do zapalenia węzłów chłonnych, zapalenia okołożyłowego. W przyszłości obrzęk utrzymuje się, czasami rozwija się słoniowatość, skóra nabiera sinicy, po chodzeniu pojawia się zmęczenie i ból kończyn.
Diagnostyka zakrzepowe zapalenie żył.
Uznanie głębokie zakrzepowe zapalenie żył często stwarza trudności. Główne objawy: pojawienie się obrzęku, ból wzdłuż wiązki naczyniowej, osłabienie pulsacji w naczyniach obwodowych. Często przy ostrym zakrzepowym zapaleniu żył głębokich na skórze pojawia się żylna sieć poboczna.
Z powierzchownym zakrzepowym zapaleniem żył diagnoza nie jest trudna: przekrwienie wzdłuż naczyń, ból przy palpacji, obecność gęstych węzłów lub sznurów, z ropnym zakrzepowym zapaleniem żył - fluktuacja w obszarze zmiękczenia.
Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich należy odróżnić od choroby zakrzepowo-zatorowej lub zakrzepicy tętniczej. W przypadku zatoru tętniczego objawy niedrożności tętnic występują natychmiast, z zakrzepowym zapaleniem żył - w wyniku współistniejącego skurczu tętnic - do końca pierwszego dnia i towarzyszy mu sinica skóry, której nie obserwuje się w przypadku niedrożności tętnic. Choroba Raynauda ma pewne podobieństwa do zakrzepowego zapalenia żył, różni się od niej symetrią zmiany, cyklicznością napadów bólu.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych należy odróżnić od zapalenia naczyń chłonnych. Ten ostatni charakteryzuje się pojawieniem się przekrwienia wzdłuż naczyń limfatycznych. Uszczelki wzdłuż żył powierzchownych są nieobecne.
Leczenie zakrzepowego zapalenia żył:
a) Zachowawcze leczenie zakrzepowego zapalenia żył: w ostrym zakrzepowym zapaleniu żył, zwłaszcza żył głębokich, zaleca się ścisły leżenie w łóżku, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji i występowaniu zatorowości. Podwyższona pozycja na oponie pomaga poprawić odpływ żylny oraz zmniejszyć obrzęk i ból kończyn. Jeśli nie ma przeciwwskazań ze strony układu sercowo-naczyniowego, zaleca się picie dużej ilości wody. Ciepłe procedury są przeciwwskazane. Aby zmniejszyć ból i poprawić krążenie oboczne, stosuje się blokadę lędźwiową nowokainy według A.V. Vishnevsky'ego. Stosowanie zimna jest dopuszczalne u tych pacjentów, którzy nie mają osłabienia pulsacji. W przypadku ropnego zakrzepowego zapalenia żył stosuje się antybiotyki.
W podostrym i przewlekłym zakrzepowym zapaleniu żył stosuje się ciepło (okłady rozgrzewające), opatrunki z maścią Wiszniewskiego, zabiegi fizjoterapeutyczne (promieniowanie ultrafioletowe, sollux, promienie podczerwone, UHF), czasami stosuje się radioterapię, która pomaga zmniejszyć ból i obrzęk dotknięta kończyna.
We wszystkich postaciach zakrzepowego zapalenia żył, w połączeniu z wyżej wymienionymi metodami, stosuje się antykoagulanty. Antykoagulanty (hirudyna, dikumaryna, neodikumaryna, pelentan, fenylina, heparyna itp.) zapewniają obniżenie wskaźnika protrombiny we krwi bez drastycznych zmian we właściwościach krzepnięcia krwi. Stosowanie antykoagulantów może być skuteczne tylko przy stałym laboratoryjnym monitorowaniu stanu układu krzepnięcia krwi. Nadmiernie duże dawki koagulantów mogą prowadzić do rozwoju powikłań krwotocznych krwawienia z nosa, dziąseł, macicy, krwiomoczu itp.), niewystarczające dawki - do rozprzestrzeniania się procesu zakrzepowego.
W ostrych przypadkach wskazane jest jednoczesne przepisanie natychmiastowego antykoagulantu (heparyny) w połączeniu z syntetycznymi koagulantami (neodikumaryna, dikumaryna, pelentan itp.). Dawkowanie heparyny dobierane jest indywidualnie.
Antykoagulanty są przeciwwskazane w obecności świeżych ran, owrzodzeń, otwartych postaci gruźlicy płuc, chorób wątroby, nerek, skazy krwotocznej itp.
W ostrym zakrzepowym zapaleniu żył i przy przeciwwskazaniach do stosowania leków przeciwzakrzepowych stosuje się hirudoterapię (pijawki). Hirudyna przedostając się z gruczołów pijawek do krwi, obniża krzepliwość i lepkość krwi, zmniejsza skurcz naczyń tętniczych. W tym samym czasie wzdłuż chorego naczynia można umieścić 5-10 pijawek. Pijawki nie są zalecane przy anemii, w pierwszych miesiącach ciąży, w leczeniu preparatami rtęciowymi.
b) Chirurgiczne leczenie zakrzepowego zapalenia żył: podwiązanie żył, rozwarstwienie żył i wektomia. Podwiązanie żył wykonuje się z ropnym wstępującym zakrzepowym zapaleniem żył powyżej skrzepliny, w obszarze wolnym od procesu zapalnego.
Rozcięcie żył stosuje się w przypadku ropnego zakrzepowego zapalenia żył, łożysko żylne otwiera się zgodnie z rodzajem otwarcia ropnia, ranę zatyka się, a następnie leczy zgodnie z zasadą leczenia ran ropnych.
Wenektomię (wycięcie żył) wykonuje się w podostrym i przewlekłym zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych na całej ich długości ze wstępnym podwiązaniem głównej żyły powierzchownej w miejscu jej spływu do żyły głębokiej. Rany po wprowadzeniu antybiotyków są ciasno zszyte.
Wycięcie zakrzepowych żył powierzchownych, często żylaków, ma przewagę nad leczeniem zachowawczym, gdyż chroni pacjenta przed nawrotowym zakrzepowym zapaleniem żył.
c) Pooperacyjne leczenie zakrzepowego zapalenia żył Ma na celu zapobieganie infekcji (domięśniowe podawanie antybiotyków) i zakrzepicy (leki przeciwzakrzepowe - neodikumaryna, pelentan itp.). Drugiego dnia po zdjęciu szyny gipsowej dozwolone są aktywne ruchy w łóżku. W 3-4 dniu możesz opuścić nogi, aw 5-8 dniu możesz chodzić. Wczesne ruchy w okresie pooperacyjnym poprawiają krążenie krwi, zwiększają napięcie mięśniowe i zapobiegają powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył. Ważne jest, aby na czas leczyć choroby powikłane zakrzepowym zapaleniem żył (leczenie pacjentów z żylakami itp.). U ciężko chorych pacjentów konieczne jest prowadzenie uporczywej walki z odwodnieniem, ze zwiększonym kompleksem protrombiny, przepisywanie leków przeciwzakrzepowych.
Podręcznik chirurgii klinicznej, 1967.
46. Zakrzepowe zapalenie żył. Klinika, diagnostyka, leczenie.
Zakrzepowe zapalenie żył to proces zapalny w wewnętrznej ścianie żylnej z tworzeniem się skrzepu krwi.
Pacjent skarży się na ostry ból ciągnący wzdłuż chorej żyły, pogarszany podczas chodzenia. Istnieje możliwość podwyższenia temperatury do 37,5-38°C. Znaczne przekrwienie w postaci pasków. W badaniu palpacyjnym żyły z zakrzepicą określa się miejscowy wzrost temperatury, zagęszczony bolesny sznur.
Diagnostyka
Objawy kliniczne zakrzepowego zapalenia żył są determinowane przez lokalizację zakrzepu, występowanie procesu patologicznego, czas trwania choroby i nasilenie stanu zapalnego otaczających tkanek miękkich. Przy określaniu rozległości skrzepliny w badaniu zewnętrznym jako punkt końcowy należy przyjąć granicę tkliwości żyły, a nie koniec gęstej pępowiny wzdłuż zajętego naczynia.
Prowadzone są badania instrumentalne (reowazografia, angioskanowanie ultrasonograficzne, ultradźwięki żył kończyn dolnych), za pomocą których ustala się charakter, lokalizację i zasięg skrzepliny, stan ściany żylnej i stopień zachowania określa się światło żyły z zakrzepicą.
Miejscowo stosuje się leczenie zachowawcze zakrzepowego zapalenia żył UHF oraz opatrunki z maścią heparynową. Wyznaczać
leki przeciwzapalne i środki, które pomagają zmniejszyć stagnację w żyłach (troxevasin, anavenol, venoruton).
Wstępujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych obejmujące żyły odpiszczelowe i odpiszczelowe jest wskazaniem do hospitalizacji ze względu na groźbę dalszego rozprzestrzeniania się i zaangażowania w ten proces żył głębokich. Pacjent zostaje przeniesiony do leżenia w łóżku (4-5 dni), kończyny otrzymują uniesioną pozycję. We wczesnych stadiach do rozpuszczenia skrzepliny stosuje się leki fibrynolityczne (chymotrypsyna, trypsyna, urokinaza, streptokinaza, fibrynolizyna). Przepisywane są leki przeciwzapalne, antykoagulanty, leki przeciwzakrzepowe, miejscowe żele i maści zawierające heparynę.
Wczesna interwencja chirurgiczna wyklucza dalsze rozprzestrzenianie się procesu przez żyły łączące do układu żył głębokich, skraca czas leczenia i zapobiega przewlekłej chorobie.
Doraźne leczenie chirurgiczne jest wskazane w ostrym wstępującym zakrzepowym zapaleniu żył kończyn dolnych i pierwotnej lokalizacji skrzepliny w okolicy żył powierzchownych uda, ponieważ w tych przypadkach zwiększa się ryzyko rozwoju zakrzepowego zapalenia żył głębokich. W przypadku septycznego zakrzepowego zapalenia żył wykonywana jest operacja Troyanov-Trendelenburg.
W dłuższej perspektywie pacjentom po ostrym zakrzepowym zapaleniu żył zaleca się leczenie uzdrowiskowe z wykorzystaniem kąpieli siarkowodorowych i radonowych.
Leczenie zaostrzenia przewlekłego powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył prowadzi się podobnie do leczenia ostrego procesu. Do leczenia sanatoryjnego pacjentów z przewlekłymi
zakrzepowe zapalenie żył należy kierować tylko w przypadku braku zaburzeń troficznych i oznak zaostrzenia.
47. Zapalenie sutka. Klasyfikacja, klinika, diagnostyka, leczenie.
Mastitis to ostre, ropne zapalenie miąższu i tkanki śródmiąższowej gruczołu sutkowego.
Klasyfikacja
Mastitis wyróżnia się charakterem istniejącego procesu zapalnego: surowiczego, naciekowego, ropnego, ropnego, zgorzelinowego i ropnego zapalenia sutka.
Istnieją dwie formy pochodzenia:
banalne zapalenie sutka, rozwija się z uszkodzeniem gruczołu sutkowego - w rzeczywistości jest to ropiejący krwiak, obserwowany w 3% przypadków;
laktacja (po porodzie), stanowiąca 97% przypadków. Rozwój mastitis w okresie laktacji można zaobserwować u 0,5-6,0% rodzących i zależy od środków zapobiegających jego wystąpieniu. Częściej dotknięty jest jeden gruczoł sutkowy, obustronne zapalenie sutka występuje rzadko.
Główną przyczyną rozwoju mastitis w okresie laktacji jest stagnacja mleka, jego fermentacja, a następnie dodanie infekcji.
W rozwoju laktacyjnego zapalenia sutka należy rozróżnić kilka etapów rozwoju. Faza początkowa (stagnacji), która jest punktem wyjścia do rozwoju zapalenia sutka, powstaje przy niewystarczającym opróżnieniu resztek mleka. Pacjent jest zaniepokojony: uczuciem ciężkości i pełności w gruczole sutkowym; wyczuwalne chropowate zraziki; pompowanie jest bezbolesne i przynosi ulgę; nie ma ogólnej reakcji. Jeśli nie wykonuje się wysokiej jakości ewakuacji mleka, z reguły zapalenie sutka rozwija się po 2-3 dniach.
Etap 1 - surowicze zapalenie, któremu towarzyszą: ostre bóle w gruczole sutkowym; wzrost objętości z powodu obrzęku; rozległe przekrwienie; dreszcze i wysoka temperatura ciała - do 40 stopni; mleko ma działanie pirogenne. W badaniu palpacyjnym: gruczoł sutkowy jest gorący w dotyku; bolesny; dogłębnie określa się chropowate zraziki. Przyczyną patogenną jest fermentacja mleka. Proces jest odwracalny. Głównym warunkiem zabiegu jest jakościowe usunięcie zalegającego mleka na różne sposoby: za pomocą laktatorów, odciągania ręcznego, możliwe jest zalecenie ssania mleka dorosłym.
Etap 2 - infiltracja. W praktyce jest to już nieodwracalne, ponieważ. pochodzenie patogennej mikroflory. Zmniejsza się ból, zmniejsza obrzęk i przekrwienie, z tendencją do lokalizacji. W badaniu palpacyjnym: w głębi gruczołu sutkowego określa się zaokrąglone stwardnienie (naciek). Jest elastyczna, gęsta, bolesna, ruchliwa, o jednorodnej konsystencji. Biorąc pod uwagę obecność patogennej mikroflory, dziecko zostaje przeniesione na sztuczne karmienie. W takim przypadku pacjentowi można przepisać pełen zakres antybiotykoterapii, fizjoterapii, kompresować bandaże środkami antyseptycznymi. Laktacja jest blokowana lekami hormonalnymi, powstaje wyraźne ropienie.
Etap 3 - tworzenie ropni. Ból w gruczole sutkowym nasila się, nabiera charakteru „drgania”, rozwija się objaw „bezsennej nocy”. Niestety w większości przypadków to jedyna rzecz, która zmusza pacjentów do szukania pomocy medycznej. Obrzęk zmniejsza się (ale może być rozległy), przekrwienie zlokalizowane jest nad ropniem. W badaniu palpacyjnym: ostra bolesność i zmiękczenie nacieku określa się niejednorodność struktury; z rozległymi ropniami odnotowuje się objaw fluktuacji. \ Na tym etapie widoczne jest otwarcie ropnia.
Operację należy wykonać w znieczuleniu.
Po znieczuleniu gruczoł sutkowy, potrząsając brodawką, otrzymuje zaokrąglony kształt i warunkowo dzieli się na 4 ćwiartki. Palpacja określa lokalizację ropnia. Gdy znajdują się w górnych kwadrantach, wykonuje się sekcję zwłok z szerokimi (jedno lub dwoma) nacięciami promieniowymi, nie sięgającymi do otoczki o 1-1,5 cm.
Ropnie zlokalizowane w dolnych kwadrantach otwiera się półkolistymi nacięciami. W przypadku uogólnionej zmiany gruczołu sutkowego wykonuje się sekcję zwłok z trzema nacięciami: dwoma promieniowymi i jednym półkolistym. Przy zwykłym wycięciu ropnia z uwolnieniem ropy skuteczność operacji przy nowoczesnej mikroflorze jest raczej niska, ponieważ. Otorbienie ropni jest w większości przypadków silne i stają się przewlekłe lub nawracające, wymagając wielokrotnych otwarć. Dlatego najczęściej uciekają się do radykalnego wycięcia nacieków w obrębie zdrowych tkanek.
W okresie pooperacyjnym zalecany jest pełny zakres terapii antyseptycznej. Jest to niezwykle rzadkie, ale mogą wystąpić postacie ropowicowe i zgorzelinowe, które
wymaga radykalnych operacji, aż do mastektomii.
RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2015 r.
Żylaki kończyn dolnych ze stanem zapalnym (I83.1) Zespół pozażyłowy (I87.0) Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żyły udowej (I80.1) Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie innych głębokich naczyń kończyn dolnych (I80 .2), Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył innych miejsc (I80,8), Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył, nieokreślone miejsce (I80,9), Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, nieokreślone (I80.3), Zapalenie i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych naczyń dolnych kończyny (I80.0)
Angiochirurgia
informacje ogólne
Krótki opis
Zalecana
Rada Ekspertów
RSE na REM „Centrum Republikańskie
rozwój zdrowia"
Ministerstwo Zdrowia
i rozwój społeczny
Republika Kazachstanu
z dnia 30 listopada 2015 r.
Protokół nr 18
Definicja:
Zakrzepica żył głębokich kończyn to powstawanie jednego lub więcej skrzeplin w obrębie żył głębokich, któremu towarzyszy stan zapalny ściany naczynia, co prowadzi do upośledzenia odpływu żylnego i jest predyktorem zaburzeń troficznych.
Zakrzepowe zapalenie żył - zapalenie ścian żył z tworzeniem się w nich zakrzepu krwi.
Zespół May-Turnera lub zespół uciskowy lewej żyły biodrowej wspólnej jest wynikiem ucisku wskazanego naczynia przez prawą tętnicę biodrową wspólną, w związku z czym dochodzi do naruszenia odpływu krwi z lewej kończyny dolnej i miednicy małej .
Nazwa protokołu: Zakrzepica żylna i zakrzepowe zapalenie żył, zespół pozakrzepowy.
Kod protokołu:
Kod(y) ICD-10:
I80.0 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn dolnych
I80.1 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żyły udowej
I80.2 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył innych głębokich naczyń kończyn dolnych
Zakrzepica żył głębokich BNO
I80.3 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, nieokreślone
Zator lub zakrzepica kończyn dolnych BNO
I80.8 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył innych miejsc
I80.9 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył, nieokreślone
I83.1 Żylaki kończyn dolnych ze stanem zapalnym
I87.0 Zespół pozapłucowy
Skróty użyte w protokole:
|
ALT-
aminotransferaza alaninowa AST- aminotransferaza asparaginianowa APTT- czas częściowej tromboplastyny po aktywacji WB- choroba żylakowa VRVNK- Żylaki DBC- dobesylan wapnia przewód pokarmowy- przewód pokarmowy IVL- sztuczna wentylacja płuc ELISA- połączony test immunosorpcyjny CT- tomografia komputerowa KTA - CT- angiografia KFK- fosfokinaza kreatynowa LDH- dehydrogenaza mleczanowa terapia ruchowa- fizjoterapia ICD- międzynarodowa klasyfikacja chorób INR- Międzynarodowa Standardowa proporcja MRA- angiografia rezonansu magnetycznego MRI- Rezonans magnetyczny WRF- mikronizowana frakcja flawonoidowa ZAK- ogólna analiza krwi PG- prostaglandyny PTB- choroba/zespół pozakrzepowy RCT- randomizowane badania z grupą kontrolną UD- poziom dowodów UZDG- dopplerografia ultradźwiękowa FGDS- fibrogastroduodenoskopia FLP- leki flebotropowe CVI- przewlekła niewydolność żylna HZV- przewlekła choroba żylna EKG- elektrokardiografia |
Data opracowania protokołu: 2015
Użytkownicy protokołu: angiochirurdzy, lekarze rodzinni.
Klasyfikacja
Klasyfikacja kliniczna:
Z prądem:
ostre zakrzepowe zapalenie żył (czas trwania procesu patologicznego do 14 dni);
· podostre zakrzepowe zapalenie żył (czas trwania objawów klinicznych od 14 do 30 dni);
przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył lub zespół pozakrzepowy (długotrwały patologiczny proces w układzie żylnym spowodowany zakrzepowym zapaleniem żył, który rozwija się przez okres ponad miesiąca).
Zgodnie z lokalizacją procesu patologicznego istnieją:
zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych;
Zakrzepica żył głębokich.
Diagnostyka
Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych.
Główne (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie ambulatoryjnym:
· UZAS;
koagulogram 1 (czas protrombinowy, fibrynogen, czas trombinowy, APTT, INR)
· ZAK.
Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie ambulatoryjnym: Nie
Minimalna lista badań, które należy wykonać przy skierowaniu na hospitalizację planową: zgodnie z wewnętrznymi regulacjami szpitala, z uwzględnieniem aktualnego zarządzenia uprawnionego organu w zakresie opieki zdrowotnej.
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane na poziomie szpitalnym
ZAK;
· OAM;
B / x krew;
EKG;
Fluorografia i/lub prześwietlenie klatki piersiowej.
Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnympodczas hospitalizacji w nagłych wypadkacha po upływie ponad 10 dni od daty badania zgodnie z zarządzeniem MON:
· D-dimer;
CT.
Działania diagnostyczne podejmowane na etapie opieki w nagłych wypadkach:
EKG.
Kryteria diagnostyczne (opis wiarygodnych objawów choroby w zależności od ciężkości procesu):
Uskarżanie się:
obrzęk kończyn;
Pojawienie się bolesnego gęstego nacieku w projekcji żył;
sinica kończyn;
Ból podczas wysiłku
ból w dotyku.
Anamneza:
częściej początek jest ostry;
Długotrwała niewygodna pozycja
Obecność zastrzyków dożylnych;
Obecność interwencji chirurgicznych;
· koagulopatia;
przyjmowanie leków hormonalnych;
obecność urazów kończyn;
· Siedzący tryb życia;
· flebeuryzm;
ostry nietypowy ładunek;
Wcześniej przeniesiona zakrzepica;
ciąża.
Badanie lekarskie:
Generalna Inspekcja:
Wzmocnienie wzoru żylnego;
obrzęk;
obecność rozszerzonych żył;
rumień na dotkniętym obszarze;
palpacja:
Ból podczas ucisku podudzia w kierunku przednio-tylnym (objaw Mojżesza);
Ból mięśni łydek z ostrym zgięciem grzbietowym stopy (objaw Homansa);
Napięcie tkanek miękkich
ból wzdłuż zapalnego nacieku;
lokalna hipertermia;
Badania laboratoryjne:
ZAK:
Leukocytoza
· Wzrost ESR
Koagulogram:
nadkrzepliwość.
Wygląd D-dimeru
Badania instrumentalne.
UZAS:
Obecność skrzepów krwi
Pogrubienie ściany żyły
Sztywność miejsca żył;
brak przepływu krwi w świetle żyły (okluzja);
Obecność refluksu pionowego z powodu dysfunkcji zastawek żylnych;
Rozszerzenie patologiczne, rozszerzenie żył.
Flebografia, kawografia:
Brak kontrastu naczyń
pojawienie się zabezpieczeń;
Obecność zakrzepów ciemieniowych.
Wskazania do konsultacji wąskich specjalistów:
Konsultacje wąskich specjalistów w obecności wskazań.
Diagnoza różnicowa
Diagnoza różnicowa:
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych różni się od choroby Winivartera-Buergera, zapalenia naczyń chłonnych, guzkowego zapalenia tętnic.
Ostre zakrzepowe zapalenie żył głębokich, któremu towarzyszy odruchowy skurcz tętnic, przypomina ostrą niedrożność tętnic spowodowaną zakrzepicą lub zatorem, która często występuje u pacjentów z miażdżycą, chorobami serca. U tych pacjentów, w przeciwieństwie do pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył, od samego początku odnotowuje się zjawiska ostrej niedrożności tętnic i zaburzeń krążenia. Choroba pojawia się nagle i charakteryzuje się ostrym i szybko postępującym bólem, bladością, zastąpioną przez marmurkowy kolor skóry, chłodem i drętwieniem zajętej kończyny. Żyły skórne i odpiszczelowe zapadły się. Brak odruchów, wrażliwości skóry i tętna na tętnicach kończyny poniżej poziomu niedrożności. Występuje martwica kończyny z wyraźną granicą na poziomie miejsca zablokowania tętnicy.
Chorobę pozakrzepową należy odróżnić od słoniowatości (limfostazy).
Leczenie za granicą
Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA
Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej
Leczenie
Cele leczenia:
utrwalanie i resorpcja skrzepów krwi;
Zapobieganie powikłaniom zagrażającym życiu (TELA, niebieska flegmazja);
Poprawa jakości życia.
Taktyki leczenia:
Leczenie nielekowe:
Tryb - I lub II lub III lub IV (w zależności od ciężkości stanu);
W przypadku objawów ostrej zakrzepicy, do czasu flotacji skrzepliny, potwierdzonej instrumentalnie, pacjent wymaga leżenia w łóżku.
Po wyeliminowaniu flotacji przypisywany jest tryb ogólny.
Dieta - №10.
Terapia uciskowa: można wykonywać zarówno z produktami elastycznymi, jak i nieelastycznymi: bandażami elastycznymi, pończochami uciskowymi.
Tabela nr 1. Wybór klasy produktu kompresji
|
1 klasa kompresji 18-21 mm Hg |
- żylaki siateczkowate, teleangiektazje - funkcjonalne flebopatie, zespół „ciężkich nóg” - profilaktyka żylaków u kobiet w ciąży |
|
II klasa kompresji 23-32 mm Hg |
- CVI bez zaburzeń troficznych (2-3 klasy wg CEAR), w tym u kobiet w ciąży - stany po flebektomii lub sklerobliteracji - do zapobiegania zakrzepicy żył głębokich w grupach ryzyka, m.in. u pacjentów operowanych |
|
III klasa kompresji 34-36 mm Hg |
- CVI z zaburzeniami troficznymi (4-5 klas wg CEAR) - ostre zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych jako powikłanie żylaków - Zakrzepica żył głębokich - choroba pozakrzepowa - niewydolność limfatyczna |
|
4. klasa kompresji >46 mmHg |
- Obrzęk limfatyczny - Wrodzona angiodysplazja |
Leczenie medyczne:
Leki przeciwzapalne, jeśli są wskazane [LE-C, 2]:
NLPZ;
Terapia przeciwzakrzepowa[UD-A, 2,3] :
heparyna i/lub jej frakcjonowane analogi, pozajelitowo lub podskórnie;
Nowe doustne antykoagulanty[UD-A, 2,3] :
rywaroksaban - 15 mg dwa razy dziennie (21 dni), począwszy od dnia 22 - 20 mg dziennie (3 miesiące) lub do uzyskania pożądanego efektu klinicznego;
dabigatran - po leczeniu lekami przeciwzakrzepowymi pozajelitowymi przez co najmniej 5 dni - 110 mg lub 150 mg dwa razy dziennie, czas leczenia wynosi do 6 miesięcy;
Apiksaban - 10 mg dwa razy dziennie, począwszy od 8. dnia - 5 mg 2 razy dziennie, czas leczenia wynosi do 6 miesięcy.
Pośrednie antykoagulanty[UD-A, 2,3] :
warfaryna, schemat dawkowania odbywa się pod kontrolą INR
Są przepisywane w celu poprawy właściwości reologicznych krwi lub w okresie pooperacyjnym, aby zapobiec tworzeniu się skrzepliny i stopniowej rekanalizacji skrzepliny.
Terapia trombolityczna:
urokinaza - w / w przez 20 minut, podaje się dawkę nasycającą 250 000 IU, a następnie nieprzerwanie przez 12 godzin - kolejne 750 000 IU;
streptokinaza - w przypadku krótkotrwałej trombolizy - w / w kroplówce, w dawce początkowej 250 000 jm przez 30 minut, w dawce podtrzymującej - 1 500 000 jm / h przez 6 godzin, w razie potrzeby powtórzyć kurs (ale nie później niż piąty dzień po pierwszym kursie ); [UD - S, 5].
Stosuje się go, gdy istnieje zagrożenie zagrażającymi życiu powikłaniami, postępem zakrzepicy. Skuteczny tylko w ostrym stadium choroby (do 7 dni).
Inne rodzaje leczenia: Nie;
Interwencja chirurgiczna:
Interwencja chirurgiczna w szpitalu:
Rodzaje operacji:
Chirurgia „tradycyjna”:
crossektomia;
flebocenteza;
trombektomia;
Rozbiórki
fałdowanie żył
rozwarstwienie żył perforujących;
Chirurgia wewnątrznaczyniowa:
trombektomia mechaniczna;
· tromboliza cewnika i/lub trombekstrakcja;
implantacja filtra cava;
· stentowanie żył;
Chirurgia hybrydowa:
Połączenie powyższych metod.
Wskazania do zabiegu:
potwierdzona flotacja skrzepliny;
Zagrożenie rozwojem „niebieskiej” flegmasii;
wstępujące zakrzepowe zapalenie żył;
nawracający PE;
Przeciwwskazania do zabiegu:
Stan agonalny pacjenta.
Zabiegi chirurgiczne wykonywane w trybie ambulatoryjnym: nie.
Dalsze zarządzanie:
obserwacja angiochirurga 2 razy w roku;
· Badanie USG raz w roku.
Wskaźniki skuteczności leczenia:
regresja objawów klinicznych;
potwierdzona instrumentalnie liza skrzepliny, utrwalenie skrzepliny na ścianie żylnej;
Zapobieganie ryzyku rozwoju PE.
Leki (substancje czynne) stosowane w leczeniu
Grupy leków według ATC stosowane w leczeniu
Hospitalizacja
Wskazania do hospitalizacji ze wskazaniem rodzaju hospitalizacji:
Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
rozprzestrzenianie się zakrzepicy z odcinków dystalnych (żyły podkolanowej i dystalnej) do żyły udowej wspólnej, pomimo prowadzonej terapii (zakrzepica wstępująca);
skrzeplina pływająca (posiadająca jeden punkt fiksacyjny);
wstępujące zakrzepowe zapalenie żył odpiszczelowych z możliwym rozprzestrzenianiem się zakrzepicy przez przetoki do układu żył głębokich;
Jednoczesne uszkodzenie żył powierzchownych i głębokich.
Wskazania do planowanej hospitalizacji:
choroba pozakrzepowa.
Zapobieganie
Działania zapobiegawcze:
terminowe leczenie żylaków;
Iniekcje dożylne do różnych żył / założenie cewnika do żył obwodowych (Linia PICC);
aktywny tryb życia, prawidłowe odżywianie, odrzucenie złych nawyków;
Bielizna uciskowa do obciążeń statycznych, podczas zabiegów chirurgicznych, podczas ciąży;
kontrola krzepliwości krwi podczas ciąży;
wczesna aktywacja po zabiegach chirurgicznych.
Informacja
Źródła i literatura
- Protokoły z posiedzeń Rady Ekspertów RCHD MHSD RK, 2015 r.
- Lista referencji: 1) Saveliev V.S. Flebologia - Przewodnik dla lekarzy - Moskwa. Medycyna. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Leczenie powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył nóg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, wydanie 4. art. Nr: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Krajowe wytyczne kliniczne. Edynburg (Szkocja): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); grudzień 2010 101p. (publikacja SIGN; nr 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Metaanaliza streptokinazy i heparyny w zakrzepicy żył głębokich. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Tromboliza w zakrzepicy żył głębokich: czy jest jeszcze wskazanie? Zakrzep krwi. 2001 lipiec;86(1):499-508. Identyfikator PMID PubMed: 11487040.
Informacja
Lista twórców protokołów:
1) Kospanov Nursultan Aidarkhanovich - kandydat nauk medycznych, Narodowe Centrum Naukowe Chirurgii JSC im. A.N. Syzganov”, kierownik wydziału angiochirurgii, główny niezależny angiochirurg Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu.
2) Tursynbaev Serik Erishovich - doktor nauk medycznych, JSC "Kazachski Uniwersytet Medyczny Kształcenia Ustawicznego", profesor Katedry Chirurgii Sercowo-Naczyniowej.
3) Sabit Mutalyapovich Zhusupov - kandydat nauk medycznych, kierownik oddziału chirurgii naczyniowej szpitala miejskiego nr 1 w szpitalu miejskim nr 1 w Pawłodarze, główny niezależny chirurg naczyniowy w wydziale zdrowia regionu Pawłodar.
4) Azimbaev Galimzhan Saidulaevich - doktorant, JSC „Naukowe Narodowe Centrum Chirurgii im. A.N. Syzganov, angiochirurg Katedry Chirurgii Rentgenowskiej.
5) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna - magister nauk medycznych, doktorant, RSE na REM "Państwowy Uniwersytet Medyczny Karaganda", farmakolog kliniczny, asystent Zakładu Farmakologii Klinicznej i Medycyny Opartej na Dowodach.
Konflikt interesów: zaginiony.
Recenzenci: Konysov Marat Nuryshevich - doktor nauk medycznych, CSE na REM "Atyrau City Hospital", naczelny lekarz.
Warunki rewizji protokołu: zmiana protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od dnia jego wejścia w życie lub w obecności nowych metod z poziomem dowodów.
Załączone pliki
Uwaga!
- Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
- Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Pamiętaj, aby skontaktować się z placówką medyczną, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
- Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
- Strona internetowa MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” są wyłącznie zasobami informacyjnymi i referencyjnymi. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
- Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek uszczerbki na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.
Jest to proces zapalny w wewnętrznej ścianie żylnej z tworzeniem się skrzepu krwi. Charakteryzuje się zgrubieniem i zaczerwienieniem wzdłuż poszerzonej żyły, silnym bólem, obrzękiem oraz wzrostem miejscowej i ogólnej temperatury ciała. Wraz z rozprzestrzenianiem się zakrzepowego zapalenia żył do żył głębokich może wystąpić tak groźne powikłanie, jak zator tętnicy płucnej. Typowe objawy kliniczne, dane z angioskanowania ultradźwiękowego, USG żył i reowazografia pomagają zdiagnozować zakrzepowe zapalenie żył. Zachowawcze leczenie zakrzepowego zapalenia żył ma na celu zapobieganie jego rozprzestrzenianiu się i resorpcji powstałego zakrzepu. Nowoczesne leczenie chirurgiczne pozwala usunąć dotkniętą żyłę wraz z masami zakrzepowymi.
ICD-10
I80 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył
Informacje ogólne
Zakrzepowe zapalenie żył charakteryzuje się zgrubieniem i zaczerwienieniem wzdłuż poszerzonej żyły, silnym bólem, obrzękiem oraz wzrostem miejscowej i ogólnej temperatury ciała. W większości przypadków wymaga leczenia chirurgicznego ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia tragicznych następstw: powikłań septycznych, oddzielenia zakrzepu krwi prowadzącego do zakrzepicy żył głębokich czy zatorowości gałęzi tętnic płucnych. Zakrzepowe zapalenie żył może być ostre lub przewlekłe. Jeśli w okresie manifestacji ostrego zakrzepowego zapalenia żył pacjent nie otrzymał odpowiedniego leczenia, prawdopodobnie choroba przybierze przewlekły charakter nawracający. Często ostre zakrzepowe zapalenie żył staje się przewlekłe nawet przy odpowiednim czasie leczenia. Ze względu na charakter procesu patologicznego rozróżnia się nieropne zakrzepowe zapalenie żył.
Powody
W pewnych warunkach zakrzepowe zapalenie żył może rozwinąć się w żyłach dowolnej lokalizacji, jednak najczęściej proces patologiczny występuje w naczyniach kończyn dolnych. Z reguły zakrzepowe zapalenie żył wpływa na żylaki żył powierzchownych. W około 10% przypadków, wraz z żyłami powierzchownymi, w proces zaangażowane są żyły głębokie. W rozwoju zakrzepowego zapalenia żył o różnej lokalizacji ważny jest szereg czynników: zmiana składu krwi i wzrost jej krzepliwości, spowolnienie przepływu krwi, uszkodzenie ściany żylnej dowolnego pochodzenia (uraz, choroba, zaburzenia endokrynologiczne i neurotroficzne).
Istnieje ryzyko rozwoju zakrzepowego zapalenia żył w następujących chorobach i stanach:
- lokalne procesy ropne;
- przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego;
- niektóre choroby krwi;
- stany po zabiegach chirurgicznych i medabortach;
- okres poporodowy;
- uraz;
- choroby onkologiczne;
- długotrwałe cewnikowanie żylne;
- powszechne choroby zakaźne.
Objawy zakrzepowego zapalenia żył
Ostre zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych najczęściej lokalizuje się w żylakach górnej części nóg i dolnej części ud. W około 95% przypadków zajęty jest pień żyły odpiszczelowej i jej dopływy. Pacjent skarży się na ostry ból ciągnący wzdłuż chorej żyły, pogarszany podczas chodzenia. Istnieje możliwość podwyższenia temperatury do 37,5-38°C. Znaczne przekrwienie w postaci pasków. W badaniu palpacyjnym żyły z zakrzepicą określa się miejscowy wzrost temperatury, zagęszczony bolesny sznur.
Ostre zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych może rozwijać się dwukierunkowo. Przy korzystnym przebiegu zjawiska zakrzepowego zapalenia żył stopniowo zanikają (regeneracja następuje w okresie od 10 dni do 3 lub więcej miesięcy). U większości pacjentów światło żyły zostaje następnie przywrócone, u niektórych pacjentów wynikiem jest całkowite obliterowanie uszkodzonego naczynia.
Możliwy jest niekorzystny wariant rozwoju choroby. W tym przypadku proces wychwytuje żyły głębokie lub rozprzestrzenia się proksymalnie (następujące zakrzepowe zapalenie żył). Ryzyko zakrzepicy żył głębokich wzrasta w przypadku żylaków, czemu towarzyszy niewydolność zastawkowa żył przeszywających (naczyń łączących żyły głębokie i powierzchowne).
Kiedy proces rozprzestrzenia się na żyły głębokie, rozwija się zakrzepowe zapalenie żył głębokich (zakrzepica żył), którego objawy kliniczne zależą od umiejscowienia zakrzepu. W niektórych przypadkach zakrzepica żył jest bezobjawowa. Należy pamiętać, że zakrzepowe zapalenie żył głębokich jest poważną chorobą zagrażającą życiu pacjenta. Najgroźniejszym powikłaniem zakrzepicy żył jest zator płucny. Skutkiem choroby może być przewlekła niewydolność żylna.
Ostre powierzchowne i głębokie zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych z reguły występuje u pacjentów z żylakami. Żylaki zwykle dotykają obu kończyn. Przy każdym wariancie rozwoju zakrzepowego zapalenia żył możliwe jest tworzenie się skrzepów krwi w żyłach głębokich i powierzchownych drugiej kończyny dolnej. Dlatego przy wyborze strategii leczenia konieczne jest posiadanie pełnych danych o stanie układu żylnego obu kończyn dolnych. Przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył jest wynikiem ostrego procesu (przejście postaci ostrej do przewlekłej obserwuje się u 60% pacjentów), jest podatne na długi przebieg nawrotowy.
Diagnostyka
Objawy kliniczne zakrzepowego zapalenia żył są determinowane przez lokalizację zakrzepu, występowanie procesu patologicznego, czas trwania choroby i nasilenie stanu zapalnego otaczających tkanek miękkich. Przy określaniu rozległości skrzepliny w badaniu zewnętrznym jako punkt końcowy należy przyjąć granicę tkliwości żyły, a nie koniec gęstej pępowiny wzdłuż zajętego naczynia.
Prowadzone są badania instrumentalne (reowazografia, angioskanowanie ultradźwiękowe, ultradźwięki żył kończyn dolnych), za pomocą których ustala się charakter, lokalizację i zasięg skrzepliny, stan ściany żylnej i stopień zachowania określa się światło żyły z zakrzepicą.
Leczenie zakrzepowego zapalenia żył
Terapię zachowawczą przeprowadza lekarz flebolog, gdy proces zachodzi w żyłach wcześniej zdrowych, z ograniczonym uszkodzeniem naczyń powierzchownych stopy i podudzia. Miejscowo aplikuje się UHF i opatrunki z maścią heparynową. Pacjentom przepisuje się leki przeciwzapalne i środki, które pomagają zmniejszyć przekrwienie żył (trokserutyna, dihydroergokrystyna, hydroksyetylorutozyd). Przy ciężkim miejscowym zapaleniu zaleca się antybiotykoterapię. Pokazano elastyczne bandażowanie dotkniętej kończyny.
Wstępujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych obejmujące żyły odpiszczelowe i odpiszczelowe jest wskazaniem do hospitalizacji ze względu na groźbę dalszego rozprzestrzeniania się i zaangażowania w ten proces żył głębokich. Pacjent zostaje przeniesiony do leżenia w łóżku (4-5 dni), kończyny otrzymują uniesioną pozycję. We wczesnych stadiach do rozpuszczenia skrzepliny stosuje się leki fibrynolityczne (chymotrypsyna, trypsyna, urokinaza, streptokinaza, fibrynolizyna). Przepisywane są leki przeciwzapalne, antykoagulanty, leki przeciwzakrzepowe, miejscowe żele i maści zawierające heparynę.
W przypadku przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych (wrzody, świeże rany, skaza krwotoczna, choroby wątroby i nerek, otwarte formy gruźlicy) zaleca się hirudoterapię (leczenie pijawkami). Aby poprawić krążenie oboczne i zmniejszyć ból, stosuje się blokadę lędźwiową nowokainy według Vishnevsky'ego. Ciężka hipertermia i podejrzenie ropnego zakrzepowego zapalenia żył są wskazaniami do antybiotykoterapii.
Wbrew powszechnemu przekonaniu pacjenci z zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych nie powinni długo pozostawać w łóżku. Skurcze mięśni zwiększają przepływ krwi w żyłach głębokich, zmniejszając w ten sposób prawdopodobieństwo powstawania zakrzepów krwi. Podczas aktywności fizycznej pacjentowi zaleca się stosowanie bandaża elastycznego do mocowania skrzepliny w żyle powierzchownej.
W dłuższej perspektywie pacjentom po ostrym zakrzepowym zapaleniu żył zaleca się leczenie uzdrowiskowe z wykorzystaniem kąpieli siarkowodorowych i radonowych. Leczenie zaostrzenia przewlekłego powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył prowadzi się podobnie do leczenia ostrego procesu. Pacjenci z przewlekłym zakrzepowym zapaleniem żył powinni być kierowani do leczenia sanatoryjnego tylko w przypadku braku zaburzeń troficznych i objawów zaostrzenia.
Zapobieganie
Konieczne jest szybkie leczenie przewlekłych chorób żylnych. Pacjenci, którzy w przeszłości cierpieli na zakrzepowe zapalenie żył, powinni stale stosować kompresję elastyczną, ograniczać w diecie ilość tłuszczów zwierzęcych, spożywać pokarmy bogate w rutynę i kwas askorbinowy (jagody, owoce, warzywa). W celu zapobiegania nawrotom zaleca się przebieg leczenia 2-3 razy w roku, w tym stosowanie fleboprotektorów i zabiegów fizjoterapeutycznych (leczenie prądami i przemiennymi polami magnetycznymi).
Jeśli śródbłonek wyściełający ściany naczyń jest uszkodzony, zaburzony zostaje proces tworzenia i niszczenia wspieranych przez niego skrzepów krwi oraz ogólna hemodynamika, co jest jednym z głównych warunków rozwoju zakrzepowego zapalenia żył. Żyły są bardziej dotknięte, ponieważ znajduje się w nich ponad 60% krwi. Każde uszkodzenie tkanek wewnętrznych żył powoduje reakcję zapalną z natychmiastową adhezją (zlepianiem) płytek krwi w miejscu uszkodzenia, a choroba ta jest częściej zlokalizowana w naczyniach nóg i nazywana jest zakrzepowym zapaleniem żył kończyn dolnych. Jest to choroba układu krążenia, kod ICD 10 - I80.0-I80.3, I82.1 (klasa IX).
Kod ICD-10
I80.0 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn dolnych
I82.1 Zakrzepowe zapalenie żył, wędrujące
Przyczyny zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych
Patogeneza zaburzeń zapalnych i zakrzepowych jest związana z tym, że skrzep krwi jest związany z wewnętrzną wyściółką żyły (błona wewnętrzna), co prowadzi do początku procesu zapalnego w śródbłonku.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn dolnych może wystąpić samoistnie lub jako powikłanie interwencji medycznej (na przykład z infuzją dożylną).
Chociaż prawdziwa etiologia często pozostaje niejasna, zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych dotyczące żył powierzchownych jest zwykle związane z jednym ze składników tzw. triady Virchowa, a mianowicie: uszkodzeniem błony wewnętrznej (które może być spowodowane urazem i infekcją); zmniejszenie szybkości przepływu krwi żylnej lub zastoju krwi; zmiany w składzie krwi ze wzrostem czynników prokoagulujących, które zwiększają krzepliwość (trombospondyna, endotelina, fibronektyna, aktywator plazminogenu itp.) Lub zmniejszeniem czynników przeciwzakrzepowych (prostacyklina, trombomodulina itp.).
W każdym razie przyczyny zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych leżą w patologicznych zmianach w śródbłonku żył, ponieważ białka i receptory białkowe syntetyzowane przez śródbłonki lub znajdujące się w jego komórkach zapewniają dynamiczną równowagę całego układu hemostazy.
Wymieniając możliwe przyczyny zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych, w tym żył głębokich, eksperci uwzględniają następujące czynniki ryzyka tej patologii:
- rozszerzenie żył z żylakami (55-60% pacjentów z żylakami z czasem rozwija zakrzepowe zapalenie żył);
- podwyższony poziom estrogenów (w czasie ciąży, terapii hormonalnej, długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych);
- genetycznie uwarunkowane naruszenie krzepliwości krwi (niedobór krążącego we krwi czynnika kompleksu białka S protrombiny);
- wrodzona trombofilia (niedobór w osoczu krwi przeciwzakrzepowego białka C syntetyzowanego przez wątrobę);
- niedobór antytrombiny III;
- dziedziczna nadkrzepliwość (czynnik V Leiden);
- autoimmunologiczny zespół antyfosfolipidowy (zespół przeciwciał antyfosfolipidowych APS lub APLS);
- brak równowagi płytkowego czynnika wzrostu syntetyzowanego przez komórki szpiku kostnego;
- niewystarczająca synteza heparyny przez wątrobę (małopłytkowość związana z heparyną);
- zapalenie naczyń, w tym choroba Behçeta;
- zapalenie wielotętnicze, zapalenie okołotętnicze, choroba Buergera;
- toczeń rumieniowaty układowy;
- czerwienica (hiperplazja elementów komórkowych szpiku kostnego);
- uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych z podwyższonym poziomem homocysteiny we krwi (homocysteinemia);
- dziedziczne zaburzenie metabolizmu metioniny (homocystynuria);
- podwyższony poziom lipidów we krwi (hiperlipidemia); infekcje bakteryjne i grzybicze;
- palenie;
- otyłość;
- udar lub zawał serca;
- rak trzustki, żołądka lub płuc (wędrujące zakrzepowe zapalenie żył);
- starszy wiek;
- przedłużone unieruchomienie kończyn (na przykład podczas leżenia w łóżku);
- czynniki jatrogenne (stosowanie środka przeciwrobaczego lewamizol, fenotiazyn, cytostatyków itp.).
Objawy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych
Pierwsze oznaki jakiegokolwiek zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych są odczuwalne przez ciężkość nóg i ich obrzęk. Następnie łączy je zaczerwienienie i bolesność skóry nad chorym naczyniem.
Objawy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych w postaci ostrej objawiają się bólem o różnym nasileniu. W przypadku ostrego zakrzepowego zapalenia żył głęboko położonych, w obszarze dotkniętego naczynia występuje silny ból, obserwuje się sinicę skóry, jej bolesność i rozwój obrzęku leżących poniżej tkanek miękkich; temperatura ciała może wzrosnąć do + 39 ° C. W takich sytuacjach wymagana jest pilna opieka medyczna, przed którą należy położyć osobę i nic nie należy robić bez lekarza, aby nie spowodować oddzielenia skrzepu krwi od ściany naczynia.
W ostrym zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych nóg najczęściej występują duże żyły odpiszczelowe tylnej powierzchni podudzia i uda, których skóra staje się najpierw czerwona, a następnie niebieska. W badaniu palpacyjnym żyła jest gęsta i bolesna, noga puchnie, odnotowuje się wzrost temperatury ciała.
W flebologii klinicznej takie typowe objawy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych są odnotowywane jako:
- ból, który nasila się wraz z ruchem podczas gdy ból w zakrzepowym zapaleniu żył kończyn dolnych ból, pękanie, pieczenie; można wyczuć tylko wzdłuż dotkniętego naczynia lub zakryć całą nogę;
- jednostronny obrzęk tkanek miękkich kończyny;
- wzdłuż dotkniętej żyły zewnętrznej wyraźne przekrwienie i obrzęk, skóra jest gorąca;
- nadwrażliwość skóry nóg lub parestezje (wyrażone drętwieniem i „gęsią skórką”);
- żyły powierzchowne są wypełnione krwią;
- żyła może być poszerzona proksymalnie do miejsca, w którym zakrzep łączy się ze śródbłonkiem;
- zmiana wyglądu skóry na obolałej nodze: początkowo jest blada, potem czerwona lub niebieskawo-fioletowa;
- obecność objawu Pratta (błyszczący wygląd skóry).
Najczęstsze powikłania dotyczą zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych żyły odpiszczelowej lub uszkodzenia żył głębokich. Po pierwsze, dochodzi do nieprawidłowego działania zastawek żylnych, co prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej (często nazywanej zapaleniem żył lub zespołem pozakrzepowym). Wyraża się to bólem nóg, obrzękiem i parestezją.
Z powodu naruszenia trofizmu (odżywianie tkanek) ogniska wypryskowe na powierzchni skóry mogą najpierw tworzyć się jako powikłania, a następnie na ich miejscu pojawiają się owrzodzenia troficzne z zakrzepowym zapaleniem żył kończyn dolnych (w 10-15% przypadków) .
Najgroźniejszymi konsekwencjami tej choroby może być oderwanie się skrzepu krwi od ściany żyły i dostanie się do krwiobiegu. W tym przypadku zagrożenie zatorowością płucną (zatorowość płucną) - z możliwym skutkiem śmiertelnym - jest absolutnie realne. Według statystyk klinicznych najczęściej to ryzyko występuje w przypadku zakrzepowego zapalenia żył podskórnych udowych i żył głębokich. Jednocześnie objawy zatorowości płucnej obserwuje się u 2-13% pacjentów, a przy braku leczenia śmiertelność z tego powodu sięga 3%.
Klasyfikacja zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych
Przy całej wieloczynnikowej naturze patogenezy tej choroby klasyfikacja zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych uwzględnia jedynie lokalizację patologii i postać kliniczną choroby.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn dolnych występuje w żyłach odpiszczelowych dużych lub małych, rzadziej w żyle szyjnej zewnętrznej; flebolodzy często określają to jako zakrzepowe zapalenie żył odpiszczelowych kończyn dolnych (TPV). Według wieloletnich obserwacji zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych przy braku żylaków rozwija się stosunkowo rzadko (5-10% wszystkich przypadków). Eksperci zauważają, że zakrzepowe zapalenie żyły odpiszczelowej (stanowiące średnio 70% przypadków) może przejść do układu żył głębokich.
Zakrzepowe zapalenie żył głębokich (DVT) rozwija się w żyłach znajdujących się między mięśniami (na przykład w żyłach piszczelowych przednich i tylnych, strzałkowych, udowych). Ten rodzaj choroby można określić jako wewnętrzne zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych.
Oba rodzaje zakrzepowego zapalenia żył w prawie 57% przypadków są diagnozowane jednocześnie u jednego pacjenta. Zwykle są przewlekłe (obrzęk i ból są nieznacznie nasilone ze wzrostem po wysiłku fizycznym), ale charakteryzują się nawracającym przebiegiem (w 15-20% przypadków). Dlatego dochodzi do okresowego zaostrzenia zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych - ze wzrostem objawów.
Osobno rozważa się nieoczekiwanie występujące ostre zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, które może być zarówno powierzchowne, jak i głębokie. Ból może rozwijać się i postępować szybko w ciągu kilku godzin; tylko izolowany odcinek żyły może być zaangażowany w proces patologiczny lub całe naczynie może być zaatakowane. Ta kliniczna postać choroby, zdaniem naukowców, jest najczęściej związana z patologiczną nadkrzepliwością.
Jeśli skrzep krwi i tkanki ściany żyły odpiszczelowej ulegną zapaleniu i ulegną martwicy, to ich ropna fuzja powoduje ropne zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych (najczęściej przekształca się w nie ostre zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych). Ropne septyczne zakrzepowe zapalenie żył można rozpoznać u pacjentów z utrzymującą się bezobjawową bakteriemią (bakterie we krwi) lub zapaleniem okołonaczyniowym.
Urazowe (chemiczne) zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych uważa się za zakrzepowe zapalenie żył, które rozwija się po skleroterapii, stosowanej w leczeniu żylaków.
Pourazowe zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych jest konsekwencją złamań kości lub uszkodzenia tkanek miękkich, na przykład jej hiperkompresji podczas siniaków. W chorobach nowotworowych trzustki lub żołądka może rozwinąć się wędrujące zakrzepowe zapalenie żył nóg (zespół Trousseau) z charakterystycznym pojawieniem się drobnych skrzepów krwi w różnych miejscach żył powierzchownych.
Chirurdzy dzielą również zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych w zależności od braku lub obecności żylaków.
Rozpoznanie zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych
Pojawienie się żył z ich prostym oględzinami i badaniem palpacyjnym nie jest całkowicie niezawodną metodą określania stanu obwodowego układu żylnego, ponieważ objawy kliniczne, takie jak rumień, obrzęk i ból, są wspólne dla wielu innych chorób kończyn dolnych.
Współczesna diagnoza zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych obejmuje badania krwi, w tym koagulogram krwi - badanie krzepnięcia i oznaczanie poziomu płytek krwi, fibrynogenu, antytrombiny itp. Wykonuje się również badanie krwi w celu wykrycia przeciwciał przeciwko fosfolipidom.
Rozległa diagnostyka instrumentalna przeprowadzana jest za pomocą:
- angiografia kontrastowa,
- USG zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych - USG dopplerografia i duplex (jednocześnie w dwóch trybach USG) angioskanowanie żył obu nóg. Ultrasonografia dupleksowa ujawnia obecność, lokalizację i stopień zakrzepicy żylnej, a także umożliwia stwierdzenie obecności innych patologii, które mogą być źródłem dolegliwości pacjenta.
Zaleca się również badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej, aby nie przeoczyć obecności zakrzepu krwi w tętnicy płucnej: według niektórych doniesień bezobjawową zatorowość płucną stwierdza się u 24% pacjentów.
W przypadku zakrzepowego zapalenia żył konieczna jest diagnostyka różnicowa, aby odróżnić je od patologii, takich jak zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie nerwu, pęknięcie przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki, zapalenie ścięgna, lipodermatoskleroza, obrzęk limfatyczny itp.