Później operacja chirurgiczna każdy dorosły pacjent o masie ciała powyżej 60 kg z prawidłową czynnością nerek powinien otrzymywać co najmniej 2000 ml płynów dziennie. Po poważnym interwencje chirurgiczne większość płynu jest podawana dożylnie, a objętość może być większa. W przypadku braku choroby współistniejące do nerek i serca, celem wlewu jest zapewnienie bezpiecznego obciążenia płynami, co pozwala mechanizmom homeostatycznym na samodzielną dystrybucję płynu i usunięcie nadmiaru płynu. Wymaganą objętość infuzji oblicza się, określając fizjologiczne zapotrzebowanie na płyn i uwzględniając dodatkowe istniejące i bieżące straty.

Na normalna funkcja celem dla nerek jest diureza 1 ml/kg/h. Diureza określa fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny. Przy wadze 80 kg diureza powinna wynosić 80 ml/h. Aby zrobić plan terapia infuzyjna wygodniej jest założyć, że dziennie jest 25 godzin, co oznacza, że ​​pacjent będzie potrzebował 25x80=2000 ml płynu dziennie. W ta sprawa lepiej być trochę hojnym i zaokrąglić wartości. Aby ostatecznie określić objętość dziennej infuzji, należy wziąć pod uwagę szereg następujących czynników.

Gorączka i niezauważalna strata

Nazywa się niezauważalną utratą płynów przez skórę i płuca; normalna objętość tych strat wynosi około 50 ml/h (1200 ml/dzień). Podczas metabolizmu składniki odżywcze przeciwnie, w ciele powstaje woda; jego objętość jest zwykle odejmowana od niezauważalnych strat. W efekcie okazuje się, że objętość niezauważalnych ubytków wynosi około 20 ml/godzinę (500 ml/dzień). Z gorączką i wysoka temperatura środowisko intensywność obu procesów wzrasta. W efekcie wzrost strat niezauważalnych (z wyłączeniem wody powstałej podczas metabolizmu) wynosi 250 ml/dzień na każdy °C powyżej 37°C.

Straty w „trzeciej przestrzeni”

W obszarze masowego uszkodzenia tkanki powstaje obrzęk (rozdział 1). Ten płyn nagromadzony w przestrzeni śródmiąższowej nie wymienia się z innymi przestrzeniami płynowymi ciała. Ta nieistniejąca anatomicznie przestrzeń została nazwana „trzecią” (oprócz dwóch rzeczywistych – zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej). W trzeciej przestrzeni może gromadzić się dużo płynu po laparo- i torakotomii, a także przy masywnym uszkodzeniu tkanek miękkich. Aby zrekompensować ubytki w trzeciej przestrzeni w dniu operacji lub urazu (tylko w tym dniu), do schematu terapii infuzyjnej należy dodać dodatkową ilość płynu – co najmniej 40 ml/h (1000 ml/dobę).

Straty w przewodzie pokarmowym

Utratę płynów do żołądka można łatwo wytłumaczyć prawidłowo założoną sondą nosowo-żołądkową. Całkowita niedrożność wyjścia z żołądka prowadzi do utraty ponad 3 litrów płynów dziennie. Jeśli zgłębnik nosowo-żołądkowy nie zostanie umieszczony, przedłużająca się niedrożność jelit prowadzi do gromadzenia się tej samej ilości płynu w jelicie. Jednocześnie nie jest możliwe ilościowe określenie strat, a schemat terapii infuzyjnej powinien uwzględniać wczesne straty utajone. W kolejnych dniach straty te najlepiej skompensować dolewając płynów, gdy pojawią się objawy hipowolemii, jak opisano poniżej.

Krwawienie (patrz także rozdział 6)

Utraconą krew zastępuje się przede wszystkim transfuzją roztworów koloidalnych. Jeżeli objętość ubytków można zmierzyć (np. w zbiorniku ssawnym), może to służyć jako wskazówka w planowaniu terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Częściej utracona krew pozostaje w ciele lub nie można zmierzyć jego objętości (np. krew na tamponach, serwetkach, bieliźnie chirurgicznej). Poziom hemoglobiny we krwi należy wielokrotnie mierzyć, aby w porę rozpocząć transfuzję krwinek czerwonych. Istnieją różne opinie na temat tego, jaki poziom hemoglobiny należy utrzymać podczas utraty krwi za pomocą transfuzji krwi. Autor uważa, że ​​powinno wynosić co najmniej 100 g/l przy współistniejących chorobach serca, płuc lub niedokrwienia mózgu i co najmniej 80 g/l przy braku tych chorób. Hemodylucja, która jest przeprowadzana przez wprowadzenie roztworów koloidalnych, obniża poziom hemoglobiny poniżej poziomu, przy którym później sama się osiada, dlatego całkiem bezpieczne jest utrzymanie poziomu hemoglobiny co najmniej 80 g / l (przy braku współistniejące choroby).

Ogromna utrata krwi może wymagać przetoczenia świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu, płytek krwi, leków przeciwfibrynolitycznych i innych prokoagulantów (rozdział 6). Podczas prowadzenia terapii infuzyjnej-transfuzyjnej należy wziąć pod uwagę objętość tych leków.

Poliuria

Niektóre postacie niewydolności nerek charakteryzują się bardzo wysoką diurezą, co znacznie zwiększa zapotrzebowanie na płyny. Diureza do 150 ml/h jest uważana za korzystny znak po zabiegu, ponieważ pozwala na pełniejsze usunięcie produktów rozpadu białek i leków.

Obliczanie zapotrzebowania na płyny

Ilość podawanego płynu jest często planowana przez zegar i znacznie łatwiej jest obliczyć zapotrzebowanie na płyn na podstawie masy ciała pacjenta w kilogramach. Te godzinowe obliczenia płynów zakładają, że pacjent otrzymał odpowiednią płynoterapię podczas operacji. Jeśli tak nie było, najpierw należy uzupełnić poprzedni niedobór płynu.

Obliczono zapotrzebowanie na płyn w następujący sposób:

1. Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny: 25 ml/kg/h – ok. 2000 ml/dobę.

2. Ubytki niezauważalne: 20 ml/h - ok. 500 ml/dzień.

3. W przypadku gorączki: dodaj 10 ml/h (250 ml/dzień) na każdy °C powyżej 37°C.

4. Przy podejrzeniu niedowładu jelit: dodać 20 ml/h (500 ml/dobę) – tylko w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu.

5. W przypadku ubytków w trzeciej przestrzeni po laparotomii lub torakotomii: dodać 40 ml/h (1000 ml/dobę) - tylko w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.

6. Zrekompensuj wszelkie inne mierzalne straty. Patrz także tabela 26.

Tabela 26. Obliczanie zapotrzebowania na płyn w okres pooperacyjny u mężczyzny ważącego 70 kg bez chorób współistniejących

Zapotrzebowanie na wodę u zdrowego lub chorego organizmu określa całkowita ilość jej wydalania z organizmu z moczem, przez skórę, z powierzchni płuc, z kałem. Dla dorosłych zapotrzebowanie na wodę wynosi 40 ml / kg dziennie (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), dzienne zapotrzebowanie na sód wynosi 1,5 mmol / kg, na wapń - około 9 mmol (10 ml na 10 % roztworu glukonianu lub chlorku wapnia), a dzienne zapotrzebowanie na magnez wynosi 0,33 mmol/kg. Ilość 25% siarczanu magnezu można określić wzorem:

Całkowite dzienne zapotrzebowanie (MgSO4) w mmol: 2 = ml / dzień.

Pożądane jest podawanie chlorku potasu w roztworze glukozy z insuliną, ale jego stężenie nie powinno przekraczać 0,75%, a szybkość podawania wynosi 0,5 mmol / (kg. godzina). Całkowite obciążenie potasem nie powinno przekraczać 2-3 mmol/(kg dziennie).

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyn jest wyrównywane przez roztwory soli i 5-10% roztwór glukozy w proporcji 1:2 lub 1:1.

Kolejnym krokiem w realizacji programu infuzji jest wyrównanie niedoboru płynów i jonów oraz obecnych ubytków patologicznych w organizmie pacjenta. Należy zauważyć, że ten problem należy rozwiązać w pierwszej kolejności, ponieważ to tutaj w dużej mierze opiera się sukces leczenia.

Występują straty fizjologiczne i patologiczne. Tak więc pot u dorosłych wynosi 0,5 ml / kg na godzinę. Straty przy diurezie wynoszą zwykle 1 ml/kg na godzinę.

Znajomość strat fizjologicznych jest szczególnie ważna i niezbędna podczas prowadzenia płynoterapii u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ podane liczby dotyczące dobowego zapotrzebowania na płyny uwzględniają już straty fizjologiczne. Równie ważne jest uwzględnienie strat patologicznych, które mogą osiągnąć znaczne wartości. Tak więc przy hipertermii (ponad 37 °) i wzroście temperatury ciała o 1 ° utrata wody wzrasta średnio o 500 ml dziennie. Woda wydalana z potem zawiera 20-25 mosmol/l Na+ i 15-35 mosmol/l SG. Straty mogą wzrosnąć wraz z gorączką, kryzysami tarczycy, leczeniem pewnymi leki(pilokarpina), wysoka temperatura otoczenia.

Utrata wody z kałem u osoby dorosłej wynosi zwykle około 200 ml/dzień. Trawieniu towarzyszy uwolnienie do światła żołądka i jelit około 8-10 litrów wody z rozpuszczonymi w niej jonami. W zdrowe jelita prawie cała ta objętość zostaje ponownie wchłonięta.

W stany patologiczne(biegunka, wymioty, przetoki, niedrożność jelit) organizm traci znaczną ilość wody i jonów. Z naruszeniem procesów wchłaniania z jelita tworzą się pule transkomórkowe, sekwestracja duża liczba woda i elektrolity. W celu przybliżonej korekty zaleca się, aby wraz z rozwojem niedowładu jelitowego II stopnia zwiększyć objętość płynu o 20 ml / (kg dziennie), III stopień- o 40 ml/(kg dziennie). Roztwory korekcyjne powinny zawierać jony sodu, potasu, chloru itp.

Częste wymioty powodują deficyt wody średnio 20 ml/(kg dziennie) i lepiej korygować roztworami zawierającymi chlorki i potas.

Przy biegunce umiarkowanej zaleca się uzupełnianie płynów w tempie 30-40 ml/(kg dziennie), przy biegunce ciężkiej - 60-70 ml/(kg dziennie), a przy biegunce obfitej - do 120-40 ml/(kg dziennie). dzień) z roztworami zawierającymi jony sodu, potasu, chloru, magnezu.

Przy hiperwentylacji wskazane jest co 20 ruchy oddechowe powyżej normy wstrzyknąć 15 ml / (kg dziennie) roztworu glukozy. Na przeprowadzanie IVL bez odpowiedniej wilgotności dochodzi do straty do 50 ml/godz., czyli wentylacja urządzeniem RO-6 w ciągu dnia wymaga dodatkowego zastrzyku 1,5 do 2 litrów płynu.

Najbardziej idealnym i najbardziej kompetentnym sposobem korygowania strat patologicznych jest określenie składu utraconych mediów i ich ilości. W tym przypadku nawet przy użyciu oficjalne rozwiązania, możliwe jest dokładne korygowanie istniejących naruszeń.

Przy obliczaniu i doborze różnych mediów infuzyjnych pojawiają się pewne trudności przy przeliczaniu ilości substancji zawartej w roztworze na mmol i odwrotnie. Dlatego poniżej przedstawiamy takie wskaźniki dla najczęściej stosowanych substancji.

Tak więc 1 ml zawiera:

7,4% roztwór KCl - 1 mmol K+ i 1 mmol Cl‾

3,7% roztwór KCl - 0,5 mmol K+ i 0,5 mmol Cl‾

5,8% roztwór NaCl - 1 mmol Na+ i 1 mmol Cl‾

8,4% roztwór NaHCO3 - 1 mmol Na+ i 1 mmol HCO3‾

4,2% roztwór NaHCO3 - 0,5 mmol Na+ i 0,5 mmol HCO‾

10% roztwór CaCl2 - 0,9 mmol Ca++ i 1,8 mmol Cl‾

10% roztwór NaCl -1,7 mmol Na+ i 1,7 mmol Cl‾

25% roztwór MgSO4 - 2,1 mmol Mg++ i 2,1 mmol SO4 ²‾

1 mol to:

Do skuteczna terapia ważne jest, aby określić stosunek glukozy do roztworów soli. Ten stosunek będzie zależał od częstości utraty wody lub elektrolitu. Przy odwodnieniu izotonicznym wskazane jest zachowanie proporcji roztworów bez soli do roztworów soli 1:1, z ubogimi w wodę – 4:1, ubogimi w sól – 1:2.

Objętość koloidów zależy po pierwsze od ciężkości zaburzeń hemodynamicznych i stanu wolemii; po drugie, z konieczności podawania substytutów krwi ze względów zdrowotnych (na przykład w przypadku krwawienia - wprowadzenie osocza, krwi).

Wybór tzw. „roztworu startowego” będzie również zależał od stopnia odwodnienia i jego formy. Wyjaśnijmy ten pomysł. Trzeci stopień odwodnienia występuje z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi i należy go traktować jako wstrząs hipowolemiczny. W związku z tym, pomimo formy odwodnienia, środki medyczne należy zacząć od leków, które wywołują efekt wolemii (albumina, reopolyglucyna, hemodez), po czym należy przejść do wprowadzania płynów, w zależności od formy odwodnienia.

Dlatego leczenie odwodnienia zewnątrzkomórkowego (eksikozy z niedoboru soli) należy rozpocząć od wprowadzenia roztwór izotoniczny chlorek sodu. Wprowadzenie 5% glukozy jest przeciwwskazane, ponieważ jej szybki ruch do sektora wewnątrzkomórkowego może powodować obrzęk mózgu. Wręcz przeciwnie, przy odwodnieniu komórkowym jako roztwór wyjściowy zalecany jest 5% roztwór glukozy. Powodując pewną hipotoniczność sektora zewnątrzkomórkowego, zapewnia nasycenie przestrzeni wewnątrzkomórkowej wodą. W zespole całkowitego (ogólnego) odwodnienia zaleca się rozpoczęcie terapii izotonicznym roztworem glukozy, a następnie przejście do wprowadzenia izotonicznych roztworów soli.

Podczas przeprowadzania terapii infuzyjnej podczas operacji cesarskie cięcie lub przy porodzie należy pamiętać, że wprowadzenie roztworów glukozy przed urodzeniem dziecka jest wskazane tylko u kobiet z początkowym niski poziom Sahara. Jest to podyktowane faktem, że dopływ glukozy do płodu poprzez krążenie maciczno-łożyskowe powoduje hiperinsulinemię, która po usunięciu płodu i zaprzestaniu dostarczania glukozy od matki może spowodować hipoglikemię i pogorszenie stanu noworodka. Po usunięciu dziecka zwykle podaje się glukozę i sól fizjologiczną w proporcji 1:1.

Całkowita ilość płynów potrzebna do uzupełnienia niedoboru i dziennego zapotrzebowania zależy od stopnia odwodnienia. Ważnym kryterium jego określenia są dane kliniczne i laboratoryjne.

Kolejnym zadaniem do rozwiązania jest określenie czasu, w którym planowane jest przeprowadzenie korekcji odwodnienia. Wskazane jest przestrzeganie zasady, że całkowita objętość podawanego płynu (dojelitowo i dożylnie) powinna mieścić się w granicach 5-9% masy ciała, a przyrost masy ciała nie powinien przekraczać tych wartości, ponieważ wskazują one na granicę możliwości wyrównawczych organizmu. układ sercowo-naczyniowy i moczowy.

Według V. M. Sidelnikova (1983) deficyt wody i soli powinien zostać wyrównany w ciągu 24-36 godzin, a 60% deficytu wody powinno zostać wprowadzone w ciągu pierwszych 12 godzin. U pacjentów z niewydolnością serca okres ten można wydłużyć do 3-5 dni. Finberg (1980) zaleca, aby połowę dziennego zapotrzebowania podać w ciągu 6-8 godzin, a pozostałą objętość, plus objętość strat patologicznych, podać w pozostałych godzinach przed końcem dnia.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Warunki awaryjne i znieczulenie w położnictwie. Patofizjologia kliniczna i farmakoterapia

Sposób podawania płynów zależy od ciężkości stanu dziecka. Nie cała obliczona objętość dziennego zapotrzebowania na płyn jest podawana pozajelitowo, pozostałą część płynu podaje się doustnie.

Na I stopień egikoza, stosuje się nawadnianie jamy ustnej i, jeśli to konieczne, terapię infuzyjną w objętości nie większej niż 1/3 dziennego zapotrzebowania pacjenta na płyny. Potrzeba IT pojawia się, gdy nie można pić dziecka, a objawy zatrucia z ekssykozą nasilają się.

Na II stopień exikosis jest wykazany IT w ilości nie większej niż 1/2 od dziennego zapotrzebowania pacjenta na płyny. Objętość płynu brakującą do dziennego zapotrzebowania podaje się per os.

Na IIIstopni egikoza jest wskazana przez IT w ilości nie większej niż 2/3 dziennego zapotrzebowania pacjenta na płyny.

Rodzaje rozwiązań

Do terapii infuzyjnej stosuje się następujące rodzaje roztworów:

« Roztwory wodne - 5% i 10% glukozy. 5% roztwór glukozy jest izotoniczny, szybko odchodzi łóżko naczyniowe i wchodzi do komórki, więc jego zastosowanie jest wskazane do odwodnienia wewnątrzkomórkowego. 10% roztwór glukozy jest hiperosmolarny, dzięki czemu ma działanie wolemiczne, dodatkowo działa odtruwająco. Stosowanie 10% glukozy wymaga dodania insuliny w ilości 1 jednostka na 50 ml 10% glukozy. ^ tak

krystaloidy, roztwory soli - płyn Ringera, disol, „trteol, quadrasol, laktosol, roztwór soli. Szybko opuszczają łożysko naczyniowe, przemieszczając się do przestrzeni śródmiąższowej, co może powodować obrzęki u dzieci w pierwszych miesiącach życia z niestabilną równowagą Na*. młodsze dziecko, tym mniej wprowadza się roztworów soli, co odzwierciedla tabela. 3. Dzieciom w pierwszych miesiącach życia podaje się roztwory soli w objętości nie większej niż 1/3 objętości IT. Pojedyncza dawka nie przekracza 10 ml / kg dziennie.

W praktyce często stosuje się roztwór Ringera-Locke, składa się on z 9 g chlorku sodu, 0,2 g chlorku wapnia, chlorku potasu, wodorowęglanu sodu, 1 g glukozy, wody do wstrzykiwań do 1 litra. Ten roztwór jest bardziej fizjologiczny niż izotoniczny roztwór chlorku sodu.

ъГ/г ■/&&-/£&"

/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£s)

Roztwory koloidalne średnia masa cząsteczkowa - infukol, reopoliglyukin,

reogluman, rheomacrodex, rondex, volekam, osocze, żelatynol, 10%

białko. L ^/N^cP y £ -

/(/ g V,

Niska masa cząsteczkowa (hemodez, polydez) i wysoka masa cząsteczkowa (poliUlyukin)

koloidy stosuje się bardzo rzadko u dzieci z egzykozą.

Roztwory koloidalne zwykle stanowią nie więcej niż 1/3 całkowitej objętości IT.

Zalecany do stosowania jest Infucol HES, preparat hydroksyetyloskrobi II generacji. Powoduje przejście płynu z przestrzeni śródmiąższowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej, wiąże i zatrzymuje wodę w krwiobiegu, co zapewnia długotrwały efekt wolemiczny (do 6 godzin). Nie ma ograniczeń wiekowych. Dostępny w postaci roztworów 6% i 10%.

Przepisuje się 6% roztwór w dawce 10-20 ml/kg na dobę, maksymalnie do 33 ml/kg.

Przepisuje się 10% roztwór w dawce 8-15 ml/kg na dobę, maksymalnie do 20 ml/kg.

Wśród nowych leków należy odnotować Reamberin. Działa odtruwająco, przeciw niedotlenieniu, działa lekko moczopędnie. Produkowany jako 1,5% roztwór w butelkach 200 i 400 ml. Jest podawany dzieciom w dawce kroplowej 10 ml/kg IV z szybkością nie większą niż 60 kropli na minutę 1 raz dziennie, kurs wynosi 2-10 dni.

Rozwiązania dla żywienie pozajelitowe - infezol, lipofundin, intralipid, alvesin, aminone. Z egzykozą u dzieci stosuje się rzadko.

Tabela 3

Stosunek roztworów wodnych i koloidalno-solnych stosowanych do terapii infuzyjnej w zależności od rodzaju egzykozy.

Przykład. Przy obliczaniu metody I, dzienne zapotrzebowanie na płyny pacjenta 9 miesięcy. równy 1760 ml. W przypadku exsicosis II stopień IT będzie wynosił 1/2 tej kwoty, tj. 880 ml. Pozostałe 880 ml dziecko otrzyma per os w postaci rehydronu, wywaru z rodzynek, kefiru. Załóżmy, że zgodnie z warunkami problemu dziecko ma izotoniczny typ ekssykozy. Dobieramy stosunek roztworów wodnych i koloidalnych soli 1:1, następnie z 880 ml pobieramy 440 ml 5% glukozy

(roztwór wodny), 280 ml reopolyglucyny (koloidalnej - nie więcej niż 1/3 całkowitej objętości IT) i 160 ml roztworu Ringera (roztwór soli).

W trakcie IT wstrzykiwane rozwiązania są dzielone na: porcje objętość 100-150 ml, w zależności od wieku pacjenta. Im młodsze dziecko, tym mniejsza ilość jednej porcji.

W przypadku IT porcje roztworów wodnych i koloidalno-solnych należy zmieniać naprzemiennie - jest to zasada „ciasta warstwowego”.

Wybór rozwiązania początkowego

Zdeterminowany rodzajem odwodnienia. W przypadku egzykozy z niedoborem wody najpierw wprowadza się 5% glukozy, w przypadku innych rodzajów eksykozy IT najczęściej zaczyna się od roztworu koloidalnego, czasem od soli fizjologicznej.

Przykład. 440 ml 5% glukozy można podzielić na 4 porcje (14i, 100,100 ^ i 100 ml); 280 ml reopolyglucyny - na 2 porcje po 140 ml; 160 ml roztworu Ringera - na 2 porcje po 80 ml. Rozwiązanie początkowe - reopoliglyukin.

porcja - reopoliglyukin 140 ml

porcja - 5% glukoza 140 ml

porcja - 5% glukoza 100 ml

porcja - reopoliglyukin 140 ml

porcja - 5% glukoza 100 ml

porcja - płyn Ringera 80 ml

porcja - 5% glukoza 100 ml

Stosowanie rozwiązań korekcyjnych

Terapia infuzyjna wykorzystuje rozwiązania korekcyjne, do których należą przede wszystkim różnego rodzaju suplementy elektrolitowe. W przypadku IT należy zapewnić diety dzienne potrzeby fizjologiczne dziecko w nich, a stwierdzony niedobór został skompensowany (tab. 4).

Typowe objawy kliniczne hipokaliemia to osłabienie mięśni kończyn i tułowia, osłabienie mięśni oddechowych, arefleksja, wzdęcia, niedowład jelit.Hipokaliemia przyczynia się do obniżenia zdolności koncentracji nerek, co skutkuje rozwojem wielomoczu i polidypsji. Na EKG następuje spadek napięcia fali T, rejestrowana jest fala U, odcinek S-T jest przesunięty poniżej izolinii, odstęp Q-T jest wydłużony. Ciężka hipokaliemia prowadzi do rozszerzenia zespołu QRS, rozwoju różne opcje zaburzenia rytmu serca, migotanie przedsionków, zatrzymanie akcji serca w skurczu.

Potrzeby dzieci K+ młodym wieku to 2-3 mmol / kg dziennie, starsze niż 3 lata - 1-2 mmol / kg dziennie. W praktyce stosuje się 7,5% roztwór KC1, którego 1 ml zawiera 1 mmol K+, rzadziej 4% KC1, w którym zawartość K+ jest około 2 razy mniejsza.

Zasady wprowadzania rozwiązań K+:

muszą być podawane w stężeniu nie większym niż 1%, tj. 7,5% roztwór KC1 należy rozcieńczyć około 8 razy;

kategoryczne i szybkie kroplowe podawanie roztworów potasu jest surowo zabronione, ponieważ może powodować hiperkaliemię i zatrzymanie akcji serca. Roztwory potasu zaleca się podawać dożylnie powoli z szybkością nie większą niż 30 kropli / min, tj. nie więcej niż 0,5 mmol/kg na godzinę;

wprowadzenie K + jest przeciwwskazane w skąpomoczu i bezmoczu;

Przykład obliczenie wprowadzenia K +. U dziecka ważącego 8 kg jego dzienna potrzeba K + wynosi 2 mmol / kg x 8 kg = 16 mmol, co będzie stanowić 16 ml 7,5% roztworu KC1. Możesz podzielić te 16 ml na 4 porcje po 4 ml i dodać do porcji IT zawierających 5% glukozy.

K+def. = (K + norma - K + pacjent) x 2t.

gdzie m to masa w kg,

K - współczynnik, który dla noworodków wynosi 2, dla dzieci poniżej 1 roku życia - 3,

dla dzieci 2-3 lata - 4, powyżej 5 lat - 5.

W egzykozie izotonicznej i ubogiej w sól niedobór K+ można obliczyć na podstawie wartości hematokrytu:

K+def. = htnorma -htchory xw/5,

100-Ht norma

gdzie Ht jest normą - hematokryt zdrowe dziecko odpowiedni wiek (%). U noworodków jest to średnio 55% w wieku 1-2 miesięcy. - 45%, za 3 miesiące. - 3 lata - 35% (patrz załącznik).

Wyrażone hipokalcemia objawiające się naruszeniami nerwowo-mięśniowy pobudliwość, czynność serca i drgawki.

Zapotrzebowanie Ca+ średnio 0,5 mmol/kg dziennie. W praktyce stosuje się 10% roztwór chlorku wapnia, którego 1 ml zawiera 1 mmol Ca+, lub 10% roztwór glukonianu wapnia, którego 1 ml zawiera 0,25 mmol Ca+. Glukonian wapnia można podawać dożylnie lub domięśniowo, chlorek wapnia - tylko dożylnie (!).

Przykład obliczenie wprowadzenia Ca +. U dziecka ważącego 8 kg jego dzienne zapotrzebowanie na Ca + wynosi 0,5 mmol / kg x 8 kg \u003d 4 mmol, co będzie 16 ml

10% roztwór glukonianu wapnia. Możesz podzielić te 16 ml na 4 porcje po 4 ml i dodać do porcji IT zawierających 5% glukozy.

Potrzebymg+ wynoszą 0,2-0,4 mmol / kg dziennie. Stosuje się 25% roztwór siarczanu magnezu, którego 1 ml zawiera 1 mmol Mg+.

Przykład obliczenia wprowadzenia Mg+. Przy dziecku ważącym 8 kg jego dzienne zapotrzebowanie na mg+ wynosi 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1,6 mmol, co będzie stanowić 1,6 ml 25% roztworu siarczanu magnezu. Możesz podzielić 1,6 ml na 2 części według

8 ml i dodać do 2 i 6 porcji IT zawierających 5% glukozy.

Korekta sodu, chloru nie jest dodatkowo przeprowadzana, ponieważ. wszystkie roztwory dożylne zawierają te elektrolity.

Dystrybucja podawanych roztworów w ciągu dnia

Wyróżnia się następujące okresy leczenia:

faza nawadniania doraźnego – pierwsze 1-2 godziny;

ostateczna eliminacja istniejącego deficytu wody i elektrolitów – 3-24 godziny;

podtrzymująca terapia detoksykacyjna z korektą trwających ubytków patologicznych.

W przypadku skompensowanej egzykozy roztwory infuzyjne podaje się przez około 2-6 godzin, z dekompensacją - przez 6-8 godzin.

Szybkość wtrysku płynu zależy od stopnia odwodnienia i wieku pacjenta.

W ciężkich przypadkach w pierwszych 2-4 godzinach IT stosuje się wymuszone wprowadzenie płynu, później - powolne, z równomiernym rozkładem całej objętości płynu w ciągu dnia. W przypadku wstrząsu hipowolemicznego pierwsze 100-150 ml roztworu wstrzykuje się powoli strumieniem.

Szybkość wtrysku = V / 3t,

gdzie V jest objętością IT wyrażoną w ml,

t - czas w godzinach, ale nie więcej niż 20 godzin dziennie.

Obliczoną w ten sposób szybkość podawania płynów wyraża się w kroplach/min, przy braku współczynnika korekcji 3 we wzorze – w ml/godzinę.

Tabela 5

Przybliżona szybkość podawania płynów podczas terapii infuzyjnej, krople / min.

Wstęp płyny
	nowo narodzony
wymuszony
Wolny

Bezpiecznie podawać do 80-100 ml/godz., dla dzieci do 3 miesiąca życia. - do 50 ml/godzinę (10 kropli/min).

Informatyka u noworodków wymaga szczególnej opieki i starannego monitorowania. Szybkość dożylnego podawania płynów przy ekssykozie I stopnia wynosi zwykle 6-7 kropli/min (30-40 ml/godz.), przy ekssykozie II stopnia

8-10 kropli/min (40-50 ml/godz.), III stopień – 9-10 kropli/min (50-60 ml/godz.).

W 1 ml roztwory wodne zawiera 20 kropli, co oznacza, że ​​szybkość podawania 10 kropli/min będzie odpowiadać 0,5 ml/min lub 30 ml/godzinę; 20 kropli/min – 60 ml/godz. Roztwory koloidalne są wstrzykiwane z szybkością około 1,5 raza mniejszą niż roztwory wodne.

Ocena adekwatności IT powinna opierać się na dynamice objawów odwodnienia, stanie skóry i błon śluzowych (wilgotność, kolor), funkcji układu sercowo-naczyniowego i innych objawy kliniczne exikose. Kontrola jest również przeprowadzana poprzez ważenie kontrolne (co 6-8 godzin), pomiar tętna, ciśnienia krwi, CVP (zwykle 2-8 cm słupa wody lub

196 - 0,784 kPa), średnia diureza godzinowa, względna gęstość moczu (tu norma to 1010-1015), hematokryt.

Adekwatność składu jakościowego roztworów do IT jest kontrolowana przez wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego, stężenie elektrolitów w osoczu krwi i moczu.

Jest wiele podejść do nawodnienia; większość z nich jest wymienna, oparta na tych samych zasadach, a wyższość żadnej z nich nie została udowodniona. Ze względów praktycznych do obliczeń przyjmuje się wartość ciężaru przy przyjęciu, a nie wartość ciężaru właściwego. Przede wszystkim należy osiągnąć stabilność hemodynamiczną; zapewnia to utrzymanie mózgowego i nerkowego przepływu krwi oraz włączenie mechanizmy kompensacyjne mające na celu przywrócenie BCC.

Pierwszym etapem terapii jest szybki wlew stosunkowo izotonicznego płynu ( Sól fizjologiczna lub roztwór Ringera z mleczanami). Jeśli Wiodącą rolę gra w odwodnieniu (na przykład ze zwężeniem odźwiernika), nie stosuje się roztworu Ringera z mleczanami, ponieważ mleczan pogarsza zasadowicę metaboliczną spowodowaną utratą kwaśnej treści żołądkowej. Większość doustnych roztworów nawadniających zawiera bufory, które również zwiększają zasadowicę metaboliczną u dzieci młodszy wiek z obfitymi wymiotami. Przy łagodnym i umiarkowanym odwodnieniu infuzję przeprowadza się przez 1-2 godziny z szybkością 10-20 ml / kg (1-2% masy).

W ciężkim odwodnieniu infuzję przeprowadza się z szybkością 30-50 ml/kg/h do przywrócenia stabilnej hemodynamiki. Początkowy szybki wlew płynu izotonicznego służy kilku celom:
1) zyskać czas do otrzymania wyników analiz;
2) zapobiec dalszemu odwodnieniu;
3) skupić się na opracowaniu programu nawadniającego.

Objętość wprowadzonej na tym etapie cieczy nie jest uwzględniana w dalszych obliczeniach.

Na drugi etap straty płynów i elektrolitów są refundowane do czasu przyjęcia dziecka do szpitala. Wiele podejść do nawadniania opiera się na tych samych zasadach.
1. Przy wszystkich rodzajach nawadniania uzupełnianie ubytków odbywa się powoli.
2. Straty potasu nie powinny być szybko uzupełniane. Potas jest głównie jonem wewnątrzkomórkowym, a więc nawet jego szybkie podanie skoncentrowane roztwory nie przyniesie pożądanego efektu, ale może być śmiertelne niebezpieczne komplikacje. Potas dodaje się dopiero po dwukrotnym oddaniu moczu w stężeniu nie większym niż 40 meq/l lub przy szybkości infuzji 0,5 meq/kg/h.
3. Aby zrekompensować niedobór wody i NaCl, najlepiej nadaje się 0,45% roztwór NaCl zawierający 77 meq / l Na + i Cl-. Ma więcej sodu niż standardowe rozwiązania do leczenia podtrzymującego, ale stosunek wody do sodu jest wyższy niż w osoczu.

Powyżej dwa przykładowe programy uzupełnienie terapii infuzyjnej. W programie I terapia podtrzymująca nie jest dodawana do terapii uzupełniającej. Szybkość wlewu obliczana jest w taki sposób, aby w ciągu 6-8 godzin całkowicie uzupełnić oszacowany deficyt.Główną uwagę przywiązuje się do uzupełnienia deficytu, a pozostałe elementy terapii infuzyjnej pozostawiamy na później.

W niektórych przypadkach sugeruje się dużą objętość szybkiego podania, co ogranicza stosowanie tego programu u dorastających pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową, niemowlęta z odwodnieniem nadciśnieniowym i dzieci z odwodnieniem powyżej 10%. W takich przypadkach, a także u starszych dzieci, preferowany jest program II – powolne i przedłużone uzupełnianie niedoborów płynów. W takim przypadku terapię uzupełniającą uzupełnia konserwacja. Obliczenia w tym przypadku są bardziej skomplikowane niż w programie I. Szybkość wlewu to suma szybkości wymaganej do leczenia podtrzymującego i szybkości, która w ciągu 8 godzin eliminuje połowę niedoboru płynów.

W przypadku dzieci o wadze do 10 kg objętość infuzji jest w przybliżeniu taka sama w obu programach. Tak więc u dziecka ważącego 10 kg przy stopniu odwodnienia 10% deficyt płynów wyniesie 1000 ml. Zgodnie z programem I uzupełnienie takiego deficytu w ciągu 8 godzin jest możliwe przy szybkości wlewu 125 ml / h. W przypadku programu II połowa deficytu (500 ml) jest uzupełniana w ciągu 8 godzin, czyli szybkość wlewu uzupełniającego wynosi 62,5 ml/h; szybkość infuzji podtrzymującej wynosi 40 ml/h. Zatem całkowita szybkość infuzji wynosi 102 ml/h. Oba te programy są możliwe w przypadku odwodnienia izotonicznego lub hipotonicznego, ale nie w przypadku odwodnienia hipertonicznego.

Leczenie odwodnienia nadciśnieniowego to bardzo szczególne i złożone zadanie, które wymaga dokładnej oceny stanu i innego podejścia do szybkości powrotu do zdrowia po niedoborach płynów. U tych dzieci, na podstawie obraz klinicznyłatwo nie docenić nasilenia odwodnienia. Utrata sodu jest mniejsza niż w innych rodzajach odwodnienia, dlatego wydaje się, że zawartość sodu we wstrzykiwanych roztworach powinna zostać zmniejszona.

Jednak szybkie wprowadzenie roztworów hipotonicznych pociąga za sobą ruch wody do odwodnionych komórek z cytoplazmą hipertoniczną, co może prowadzić do obrzęku mózgu. W związku z tym przy odwodnieniu nadciśnieniowym szybkość infuzji należy obliczyć ze szczególną ostrożnością. Możesz użyć 0,18% NaCl z 5% glukozą lub 0,45% NaCl z 5% glukozą. Niedobór należy uzupełnić w ciągu 24-48 godzin jednocześnie z podtrzymującą płynoterapią. Szybkość infuzji należy dostosować tak, aby stężenie sodu w surowicy zmniejszało się o 0,5 meq/l/h lub 12 meq/l/dobę. Odwodnienie nadciśnieniowe może być powikłane hipokalcemią (rzadko) lub hiperglikemią.

W przypadku klinicznych objawów hipokalcemii glukonian wapnia podaje się dożylnie pod nadzorem monitorującym. Hiperglikemia występuje z powodu zmniejszenia wydzielania insuliny i wrażliwości komórek na insulinę. Należy pamiętać, że na tle hiperglikemii pomiar stężenia Na+ w surowicy daje wynik niedoszacowany: wzrost stężenia glukozy na każde 100 mg% powyżej poziomu 100 mg% obniża stężenie Na+ o 1,6 mEq/ l. Na przykład przy zmierzonym stężeniu sodu 178 meq/l i stężeniu glukozy 600 mg%, rzeczywiste stężenie sodu wynosi 170 meq/l (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

Do wszystkich rodzajów odwodnienia drugi etap uzupełniania terapii infuzyjnej wymaga starannego monitorowania. Ponieważ początkowy stopień odwodnienia zależy od kryteriów subiektywnych, niezwykle ważna jest ciągła ocena adekwatności terapii infuzyjnej poprzez zmianę parametrów klinicznych. Tak więc, jeśli przy przyjęciu występuje zwiększony ciężar właściwy moczu (1,020-1,030), to przy odpowiednio dobranej terapii infuzyjnej częstotliwość oddawania moczu powinna wzrosnąć, a ciężar właściwy moczu powinien się zmniejszyć. Parametry infuzji (prędkość, objętość, czas trwania) są obliczane z wyprzedzeniem, ale konieczna jest stała korekta na podstawie zmian w obrazie klinicznym.

Jeśli tachykardia i inne oznaki odwodnienia utrzymują się, albo stopień odwodnienia jest niedoszacowany, albo trwająca utrata płynów jest większa niż oczekiwano. W takim przypadku należy zwiększyć szybkość infuzji lub wykonać dodatkową szybką infuzję. Za oznaki poprawy stanu uważa się wzrost diurezy, zmniejszenie ciężaru właściwego moczu i przywrócenie BCC. Na szybka poprawa warunkach, drugi etap terapii uzupełniającej może zostać skrócony, a pacjent przeniesiony na leczenie podtrzymujące.

Obliczanie ilości płynu dla podawanie pozajelitowe powinna opierać się dla każdego dziecka z osobna na następujących wskaźnikach:

Potrzeby fizjologiczne (tab. 3.1).

Tabela 3.1. dzienne zapotrzebowanie dzieci w płynie (normalne) Wiek dziecka Objętość cieczy, mg/kg 1 dzień 0 Drugi dzień 25 3 dzień 40 4 dzień 60 5 dzień 90 6 dzień NA od 7 dni do 6 miesięcy 140 6 miesięcy-1 rok 120 1-3 lata 100-110 3-6 lat 90 6-10 lat 70-80 Ponad 10 lat 40-50

Korekta niedoboru płynów w organizmie – kalkulacja niedoboru opiera się na parametrach klinicznych i laboratoryjnych.

Odszkodowanie za dodatkowe straty patologiczne podzielone na 3 kategorie:

1) niezauważalna utrata płynu przez skórę i płuca; wzrost z gorączką: na każdy 1°C - o 12%, co w przeliczeniu oznacza wzrost całkowitej objętości cieczy średnio o 10 ml/kg masy na każdy 1°C podniesiona temperatura(Tabela 3.2). Należy pamiętać, że zwiększone pocenie się podczas duszności najlepiej skorygować przez odpowiednie zwilżenie i ogrzanie mieszaniny oddechowej (mikroklimat);

2) straty z przewód pokarmowy(GIT); jeśli nie można zmierzyć objętości płynu, który dziecko traci podczas wymiotów, straty te uważa się za 20 ml / kg dziennie;

3) patologiczna sekwestracja płynów do rozdętych pętli jelitowych.

Odwracalny Specjalna uwaga do tego, że w trakcie terapii infuzyjnej należy zawsze dążyć do tego, aby dziecku było jak najwięcej płynów per os; jego podawanie pozajelitowe stosuje się tylko wtedy, gdy

Uwagi: 1. Podczas infuzji uzupełniana jest różnica między normą a patologią. 2. Gdy temperatura ciała wzrośnie powyżej 37 ° C, do obliczonej objętości na każdy stopień dodaje się 10 ml / kg.

brak takiej możliwości. Dotyczy to szczególnie małych dzieci, gdy konieczne jest podjęcie decyzji o wyznaczeniu terapii infuzyjnej w przypadku egzykozy. różne etiologie(patka.

3.3). Nie należy również zapominać, że istnieje szereg warunków, w których konieczne jest ograniczenie fizjologicznych potrzeb organizmu na płyny. Zostaną one omówione w specjalnych sekcjach, ale tutaj wymienimy tylko takie jak niewydolność nerek w stadium skąpomoczu, niewydolności serca, ciężkiego zapalenia płuc.

Tabela 3.3. Rozkład płynu w zależności od stopnia egzykozy

Ogólnie należy zauważyć, że przy określaniu objętości terapii infuzyjnej konieczne jest sporządzenie programu jej użycia. Powinna być realizowana „krok po kroku”, przy czym każdy etap nie przekracza 6-8 godzin i kończy się monitoringiem kluczowe wskaźniki. Po pierwsze powinna to być doraźna korekta zaburzeń, na przykład uzupełnienie niedoboru BCC, uzupełnienie deficytu objętości płynów, zawartości niezbędnych elektrolitów, białka itp. Następnie terapia infuzyjna, jeśli to konieczne, prowadzona jest w trybie podtrzymującym z korektą pozostałych zaburzeń homeostazy. Konkretne schematy zależą od wariantów wiodącego zespołu patologicznego.

Metody terapii infuzyjnej

Obecnie jedynym sposobem wdrożenia terapii infuzyjnej może być dożylna droga podawania różnych roztworów. Zastrzyki podskórne płyny nie są obecnie stosowane, wstrzyknięcie dotętnicze stosuje się tylko do specjalne wskazania, a doszpikowe podawanie różnych leków i roztworów dziś może być stosowane tylko w sytuacjach nagłych (w szczególności podczas resuscytacji i niemożności podawanie dożylne leki).

Najczęściej w pediatrii stosuje się nakłucia i cewnikowanie żył obwodowych. W tym celu zwykle stosuje się żyły łokcia i grzbietu dłoni. U noworodków i dzieci poniżej 1 roku życia można zastosować żyły odpiszczelowe głowy. Nakłucie żyły wykonuje się zwykłą igłą (w tym przypadku występują problemy z jej utrwaleniem) lub specjalną igłą „motylkową”, którą łatwo przytwierdza się do skóry dziecka.

Częściej uciekają się nie do nakłucia, ale do nakłucia cewnikowania żył obwodowych. Jego wdrożenie zostało znacznie uproszczone wraz z pojawieniem się specjalnych cewników noszonych na igle (Venflon, Brounyulya itp.). Te cewniki są wykonane ze specjalnych materiałów termoplastycznych, które prawie nie powodują reakcji ze strony ściany naczynia i istniejące wymiary pozwalają na wprowadzenie ich dzieciom od okresu noworodkowego.