Krzywica odnosi się do patologicznych stanów u niemowląt. Rozwija się w pierwszych dwóch latach życia. Inna nazwa tej patologii to „choroba angielska”, ze względu na jej częste występowanie w przeszłości na terenach przemysłowych Anglii. Za główną przyczynę choroby "krzywicy" uważa się brak witaminy D, która jest bezpośrednio zaangażowana w prawidłowy metabolizm fosforowo-wapniowy człowieka.

Znaczenie badania tej choroby jest bardzo duże, ponieważ krzywica może mieć ciężki przebieg, pozostawiając poważne konsekwencje. Ważne jest, aby wszyscy młodzi rodzice wiedzieli, jak zaczyna się krzywica u niemowląt (objawy i kryteria laboratoryjne). W końcu to one najczęściej jako pierwsze zauważają problemy ze zdrowiem swojego maluszka. Jak leczyć krzywicę po zdiagnozowaniu u dziecka?

Czym jest choroba „krzywica”?

Krzywica to choroba, która bardzo często występuje u niemowląt i dzieci drugiego roku życia. Rozwój choroby wynika z faktu, że rosnący organizm nie ma takiego samego zapotrzebowania na minerały, takie jak wapń i fosfor, a systemy zapewniające ich transport do organizmu nie działają idealnie. Głównymi objawami choroby "krzywicy" są zmiany w tkance kostnej.

Wielu błędnie uważa, że ​​krzywica jest chorobą typową tylko dla dzieci z rodzin defaworyzowanych społecznie. W rzeczywistości na tę chorobę cierpią dzieci ze wszystkich warstw społecznych, ponieważ choroba „krzywica” jest przede wszystkim problemem intensywnie rozwijającego się organizmu.

Z czym wiąże się rozwój procesów patologicznych? Przy krzywicy witamina D jest ograniczona w pożywieniu, dziecko ma jej za mało. Ponadto zmniejsza się jego synteza w skórze dziecka. Istotną rolę w rozwoju procesu patologicznego odgrywają również takie czynniki, jak naruszenie procesów metabolicznych fosforu i wapnia w wątrobie i nerkach.

Przyczyny krzywicy u niemowląt i starszych dzieci

W rozwoju krzywicy u niemowląt i starszych dzieci rolę odgrywają czynniki predysponujące, które wynikają zarówno ze stanu zdrowia i stylu życia matki, jak i cech dziecka.

Jakie czynniki matczyne są najważniejsze w rozwoju krzywicy u dzieci poniżej pierwszego roku życia?

• Młody wiek matki (do 18 lat), a także wiek matki powyżej 35 lat.
• Ciężka ciąża (zwłaszcza gestoza).
• Różne choroby narządów wewnętrznych (zaburzenia układu hormonalnego, problemy przewodu pokarmowego itp.).
• Odżywianie w czasie ciąży pokarmami zubożonymi w witaminy i pierwiastki śladowe.
• Siedzący tryb życia i niedostatek promieniowania ultrafioletowego dla organizmu w okresie rodzenia dziecka.
• Porody, które przebiegały z komplikacjami.
• Niezadowalające warunki społeczno-ekonomiczne, niski status materialny.

Jakie czynniki ze strony dziecka przyczyniają się do rozwoju krzywicy?

• Narodziny dziecka przed terminem, jego niedojrzałość.
• Narodziny dziecka w drugiej połowie roku.
• Wysoka masa urodzeniowa (powyżej 4 kg)
• Intensywny przyrost masy ciała i wzrost w pierwszym roku życia, szczególnie w pierwszych 3 miesiącach.
• Karmienie dziecka niedostosowanymi mieszankami mlecznymi i mlekiem krowim.
• Rzadkie spacery.
• Unieruchomienie dziecka, wynikające nie tylko z cech samego dziecka, ale także z błędów rodziców (brak masażu i gimnastyki, ciasne pieluszki).
• Okołoporodowe uszkodzenie układu nerwowego.
• Choroby skóry i narządów wewnętrznych (wątroba, nerki, jelita itp.).
• Częste zachorowanie dziecka na infekcje dróg oddechowych i jelit.
• Przyjmowanie niektórych leków (na przykład fenobarbitalu, diakarbu itp.).
• Przebarwienia skóry i inne rzadsze przyczyny.

Jakie procesy patologiczne zachodzą w krzywicy z powodu braku witaminy D?

W przypadku choroby „krzywicy” witamina D w organizmie występuje w niewystarczających ilościach. Prowadzi to do tego, że zmniejsza się wchłanianie wapnia w jelicie, a następnie fosforu. Zwiększa się wydalanie fosforanów, aminokwasów i kwasu cytrynowego przez nerki.

Dlaczego to się dzieje? Z powodu braku witaminy D we krwi wzrasta aktywność przytarczyc, czyli ich hormon (parathormon) jest uwalniany w zwiększonej ilości. Hormon przytarczyc jest odpowiedzialny za utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia we krwi człowieka. W końcu wapń jest bardzo ważnym elektrolitem we krwi, którego zawartość musi być utrzymywana na określonym poziomie. Wapń jest potrzebny do pobudzenia nerwów, prawidłowej pracy serca, bierze udział w krzepnięciu krwi.

Aby utrzymać wapń we krwi na wymaganym poziomie, rozpoczyna się jego mobilizacja do krwi z kości. To wyjaśnia fakt, że przy chorobie "krzywicy" u dzieci pojawiają się objawy zmiękczenia tkanki kostnej.

Wchłanianie fosforu jest wtórnie zmniejszone, ponieważ fosfor wiąże się z wapniem. Oznacza to, że przy braku wapnia fosfor nie może zostać wchłonięty w odpowiedniej ilości. Dodatkowo nasilone jest wydalanie fosforanów z organizmu, co jest spowodowane aktywacją przytarczyc. Aby zrekompensować brak fosforu we krwi, zaczyna on również być wypłukiwany z tkanki kostnej. W ten sposób proces zwapnienia tkanki kostnej u dziecka jest zaburzony.

Krzywica u niemowląt i starszych dzieci w swoim przebiegu ma kilka okresów lub stadiów.

• Okres początkowy. Trwa od 2 tygodni do 2-3 miesięcy.
• Okres wzrostu. Jego czas trwania wynosi kilka miesięcy, w zależności od tego, kiedy rozpoczęto kurację.
• Okres zdrowienia (rekonwalescencji) trwa kilka miesięcy.
• Okres rezydualny. Po przebyciu choroby „krzywicy” u dzieci niektóre objawy mogą pozostać na całe życie. Dotyczą one głównie zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym.

Oznaki krzywicy u dzieci

Pierwsze objawy krzywicy u niemowląt pojawiają się w wieku od jednego do dwóch miesięcy. W wieku 3-6 miesięcy, w przypadku braku terapii, objawy krzywicy u dzieci stają się widoczne, to znaczy obraz kliniczny staje się szczegółowy.

Początkowe objawy krzywicy u niemowląt są następujące:

• Dziecko staje się nieśmiałe, drażliwe, negatywnie reaguje na jasne światło lub głośny dźwięk (drży).
• Matki zaczynają zauważać, że sen dziecka został zaburzony (śpi niespokojnie, często się wybudza).
• Pojawia się potliwość, zmniejsza się apetyt, zmniejsza się turgor tkanek i napięcie mięśniowe, zaczynają dokuczać zaparcia.
• Jednym z pierwszych objawów krzywicy u dzieci jest łysienie karku, chociaż zdarza się to również u zdrowych dzieci.
• Ze strony tkanek kostnych można zauważyć pewną sprężystość brzegów ciemiączka dużego, to znaczy stają się one elastyczne i miękkie.
• Jeśli badanie rentgenowskie kości zostanie przeprowadzone we wczesnym stadium choroby, nie zostaną znalezione żadne nieprawidłowości.
• W badaniu biochemicznego badania krwi odnotowuje się fizjologiczną zawartość wapnia i zmniejszoną lub normalną ilość fosforu. Wzrasta zawartość fosfatazy alkalicznej.
• Podczas badania moczu w analizie znajdują się fosforany.
• Specyficzny test Sulkovicha do diagnozy krzywicy staje się pozytywny (+).

Objawy krzywicy u dzieci w okresie szczytu choroby

Choroba „krzywicy” w okresie szczytowym objawia się następującymi objawami:

• Nasilają się objawy rozmiękania kości (szwy czaszkowe stają się giętkie, tył głowy spłaszcza się, kość potyliczna może ulec zmiękczeniu).
• Ponieważ kości stają się plastyczne, zmieniają swój kształt pod wpływem wysiłku fizycznego i określonej pozycji ciała. Dlatego występują takie objawy krzywicy u dzieci, jak naruszenie postawy i skrzywienie kręgosłupa, zmiana kształtu klatki piersiowej (klatka piersiowa w kształcie dzwonu, zagłębienie mostka do wewnątrz itp.), Skrzywienie kości miednicy (płaska miednica), skrzywienie nóg w kształcie litery X i litery O. Zmiany w kończynach stają się zauważalne, gdy dziecko zaczyna stać i chodzić przez długi czas, wraz ze wzrostem obciążenia nóg.
• Występują oznaki rozrostu tkanki kostnej: w miejscu łączenia żeber VII-10 z mostkiem występuje zgrubienie („różaniec”), zgrubienie w okolicy nasad kości rurkowatych („bransoletki”), zgrubienia nasadowe na paliczkach palców („sznurki pereł”), zmiana kształtu czaszki.
• Zęby mleczne wyrzynają się powoli i asymetrycznie. Istnieją takie objawy krzywicy, jak niedorozwój kości czaszki, co skutkuje powstaniem wysokiego „czoła olimpijskiego”, siodłowego nosa.
• Stają się bardziej wyraźne pocenie się, zmniejszone napięcie mięśniowe. Skutkiem obniżonego napięcia mięśniowego są zaparcia, spłaszczony „żabi” brzuch, zwiększona ruchomość w stawach.
• Emocjonalnie dziecko staje się niestabilne, często rozdrażnione, opóźnione w rozwoju neuropsychicznym, często cierpi na infekcje dróg oddechowych.
• W analizie biochemicznej krwi stwierdza się obniżoną zawartość wapnia i fosforu, jeszcze bardziej wzrasta zawartość fosfatazy alkalicznej.
• Podczas badania pełnej morfologii krwi uwagę zwraca niedokrwistość.
• W analizie moczu fosfor pozostaje w normie lub wzrasta.
• Już badanie rentgenowskie kości wskaże na objawy krzywicy (brak mineralizacji kości): osteoporoza, zwiększenie szerokości środkowej części kości kanalikowatych, rozmyte obszary zwapnień.

W przypadku choroby „krzywicy” objawy stopniowo zanikają w okresie rekonwalescencji. Poprawia się samopoczucie dziecka, staje się wesołe, ciekawskie, ma lepsze postępy w rozwoju neuropsychicznym. Dziecko ma zaparcia, poprawia się napięcie mięśniowe, pocenie się ustępuje, sen normalizuje się.

W badaniu krwi stosunek i ilość wapnia i fosforu są znormalizowane. Badanie rentgenowskie wykazuje pogrubienie tkanki kostnej w strefach wzrostu.

Jakie objawy krzywicy u dzieci do roku mogą pozostać na całe życie?

Końcowym etapem choroby jest okres występowania skutków resztkowych, rozpoczynający się w wieku około 2-3 lat. Czy są jakieś objawy krzywicy, które pozostają z człowiekiem na całe życie? Bardziej poprawne byłoby nazwanie ich pozostałościami.

O tym, że dana osoba cierpiała na chorobę „krzywicę” w dzieciństwie mogą świadczyć następujące objawy: deformacje kostne, płaskostopie, upośledzenie postawy aż do skoliozy, zmiany w kształcie miednicy. Te dzieci są bardziej podatne na próchnicę. Może wystąpić opóźnienie wzrostu, zaburzenia widzenia (krótkowzroczność).

Krzywica u dzieci do roku i starszych może wystąpić w różnym stopniu. Istnieją trzy stopnie nasilenia krzywicy: od łagodnej do ciężkiej. Nasilenie krzywicy zależy od obecności pewnych objawów i ich jasności.

W przebiegu choroby „krzywica” u niemowląt i dzieci do drugiego roku życia może mieć przebieg ostry, podostry lub nawracający.

Objawy krzywicy u dzieci do roku w ostrym przebiegu procesu nasilają się bardzo szybko. Przebieg ten charakteryzuje się objawami rozmiękania tkanki kostnej. Proces rozpoczyna się zwykle w pierwszej połowie roku.

Krzywica podostra u dzieci poniżej pierwszego roku życia charakteryzuje się powolnym rozwojem obrazu klinicznego. Dominują objawy rozrostu tkanki kostnej. Ten przebieg choroby częściej występuje u dzieci w drugiej połowie życia. Od podostrej krzywicy może przejść do ostrej. Wpływ na to może mieć wystąpienie ostrej choroby u dziecka.

Objawy nawracającej krzywicy u dzieci poniżej pierwszego roku życia nie są stałe, okresy poprawy ustępują pogorszeniu. Wpływ na to mają warunki opieki nad dzieckiem, rodzaj karmienia, obecność chorób współistniejących, adekwatność leczenia. Główne objawy nawracającej krzywicy u dzieci do roku i starszych są następujące: na tle już istniejących objawów wzrostu kości, ponownie pojawiają się oznaki jej zmiękczenia.

Łagodna krzywica

Łagodny stopień krzywicy objawia się ciężkimi objawami neurologicznymi (łzawienie, drażliwość, zły sen). Wśród zmian kostnych zwraca uwagę zmiękczenie brzegów ciemiączka dużego.

Przy umiarkowanym stopniu krzywicy pojawiają się zmiany kostne, ale nie więcej niż dwie lub trzy grupy kości.

Ciężki stopień krzywicy

Krzywica u dzieci poniżej pierwszego roku życia ma ciężkie objawy kliniczne: zmiękczenie kości podstawy czaszki, mostka siodłowego, wyraźne deformacje kostne, znaczne niedociśnienie mięśniowe, opóźniony rozwój neuropsychiczny, zaangażowanie narządów wewnętrznych w proces patologiczny, ciężka anemia itp.

Leczenie krzywicy u dzieci

Leczenie krzywicy u dzieci należy rozpocząć jak najwcześniej. Wtedy będzie skuteczniejszy, a choroba ma większe szanse na przebieg bez powikłań. Jak prawidłowo leczyć krzywicę, aby dziecko szybciej wyzdrowiało?

W przypadku stwierdzenia objawów krzywicy u dzieci w wieku do roku i starszych należy jak najszybciej skontaktować się z lokalnym pediatrą. Zbada dziecko, przeprowadzi niezbędne badania diagnostyczne, skieruje dziecko na konsultację do wąskich specjalistów. Im wcześniej rozpocznie się leczenie krzywicy u dzieci, tym lepszy będzie przebieg choroby.

W żadnym wypadku nie należy angażować się w samodiagnozę i leczenie. Istnieją choroby przypominające krzywicę, które nie są związane z niedoborem witaminy D. Błędne leczenie niewłaściwej choroby może prowadzić do powikłań. Dlatego bardzo ważne jest odpowiedzialne podejście do kwestii diagnozy i dopiero po niej przejście bezpośrednio do leczenia choroby.

Reżim w leczeniu krzywicy

Cechy schematu dla niemowląt i starszych dzieci w leczeniu krzywicy:

• Regularne spacery po ulicy (od 4 godzin dziennie). Wskazane jest spacerowanie co najmniej dwa razy dziennie, staraj się nie przegapić słonecznych dni, możesz spać na ulicy (w wózku, na sankach).
• Dziecko potrzebuje wystarczającej ilości snu, dużo ruchu. Rodzice powinni interesować go książkami, zabawkami edukacyjnymi, muzyką, ograniczając w jak największym stopniu jego czas przed telewizorem czy komputerem, co często zdarza się nawet w tak młodym wieku.
• Prawidłowe i zrównoważone żywienie dziecka. Podczas karmienia piersią ważne jest, aby matka dobrze się odżywiała.
• Bardzo przydatne są kąpiele solno-iglaste. Są przepisywane na kursach, od 15 do 20 procedur przez 10 minut. Takie kąpiele przeprowadza się co dwa, trzy dni. Aby przygotować taką kąpiel, należy wziąć 50-100 g soli morskiej na 10 litrów wody i 10 ml koncentratu iglastego na taką samą objętość wody.
• W okresie rekonwalescencji wskazane jest naświetlanie skóry promieniowaniem ultrafioletowym. Przeprowadzany jest kurs 15-20 zabiegów.

Bardzo ważne i przydatne są masaże i ćwiczenia lecznicze stosowane w leczeniu krzywicy u dzieci. Dzięki nim poprawia się krążenie krwi, trofizm tkanek, normalizuje się napięcie mięśniowe. Dziecko szybko doskonali nowe zdolności motoryczne, z pomocą których może opanować nową przestrzeń i rozwijać się. Ponadto masaż przyczynia się do szybszego rozwoju mowy.

Cechy żywienia dzieci z krzywicą do roku i starszych

W leczeniu krzywicy ważną rolę odgrywa żywienie dziecka w wieku poniżej jednego roku życia. Warto starać się o kontynuowanie karmienia piersią przynajmniej przez rok. Jeśli nie można karmić piersią dziecka, należy preferować dostosowane mieszanki.

Pokarmy uzupełniające dla dzieci cierpiących na krzywicę należy wprowadzać terminowo, po konsultacji z lekarzem. Warto pamiętać, że wiele pokarmów bogatych w witaminę D, wapń i fosfor okazuje się dla niektórych dzieci alergenami. Dlatego warto stopniowo wprowadzać nowe produkty.

Równie ważne jest dobre odżywianie matki. Produkty mleczne (mleko, twaróg, ser, masło itp.), zioła i warzywa liściaste, ziemniaki, jagody, owoce, dania mięsne, płatki zbożowe, jajka, dania rybne muszą być obecne w jej diecie.

Najwięcej wapnia występuje w serach, produktach mlecznych, mleku, twarogu, pietruszce, zielonej cebuli i fasoli.

Witamina D w leczeniu krzywicy u dzieci

Ponieważ w chorobie "krzywicy" brakuje witaminy D, to właśnie jego dotacja jest głównym ogniwem w walce z tą patologią. Jak leczyć krzywicę witaminą D?

Najczęściej stosowana witamina D3 (nazwa międzynarodowa Cholekalcyferol). Podaje się go niemowlętom w dawkach terapeutycznych od 2000 do 5000 IU, w zależności od ciężkości choroby. Wybraną dawkę leku podaje się przez okres od 1 do 1,5 miesiąca, następnie stopniowo zmniejsza się dawkę, aż do osiągnięcia dawki profilaktycznej. W tej dawce lek podaje się do ukończenia przez dziecko drugiego roku życia, aw miesiącach zimowych lub jesienno-zimowych w trzecim roku życia.

Leczenie należy rozpocząć od dawki początkowej 2000 j.m., którą podaje się przez kilka dni, następnie stopniowo zwiększa się do 3000-5000 j.m. Dawkę witaminy D3 w ilości 5000 IU podaje się dziecku z wyraźnymi zmianami w tkance kostnej.

Niemowlęta z grupy ryzyka otrzymują kolejny cykl leczenia krzywicy 3 miesiące po zakończeniu pierwszego cyklu leczenia. Taka kuracja trwa 3-4 tygodnie. W tym przypadku dawkę leku podaje się od 2000 do 5000 IU. Ma to na celu zapobieganie nawrotom choroby.

Ważne jest, aby zwrócić uwagę na to, ile j.m. zawiera 1 kropla leku. Tak więc w 1 kropli olejowego roztworu leku Vigantol zawiera 670 jm cholekalcyferolu. A 1 kropla wodnego roztworu witaminy D3 (Aquadetrim) zawiera 500 IU tej substancji.

Istnieją również leki do leczenia krzywicy zawierające witaminę D2 (ergokalcyferol). Dostępne są w postaci roztworów olejowych i alkoholowych. Preferowane są jednak preparaty zawierające witaminę D3, ponieważ ta postać witaminy jest bardziej aktywna.

Oprócz witaminy D w leczeniu krzywicy u dzieci stosuje się wapń, fosfor, witaminy z grupy B, A, C, potas, magnez, mieszaninę cytrynianów.

Profilaktyka krzywicy odbywa się w dwóch etapach: przed urodzeniem dziecka i po jego urodzeniu.

Prenatalna profilaktyka krzywicy:

• Podejmowanie działań zapobiegających narodzinom wcześniaka.
• Terminowe wykrywanie i właściwe postępowanie z kobietami z chorobami pozanarządowymi i patologiami ciąży.
• Kompletne żywienie przyszłej mamy w okresie ciąży.
• Prawidłowy tryb dnia dla kobiety w ciąży (długie spacery, wystarczająca ilość snu, umiarkowana aktywność fizyczna itp.).
• Stosowanie kompleksów multiwitaminowych przez przyszłą mamę według wskazań, które obejmują również pierwiastki śladowe.
• U kobiet mieszkających na dalekiej północy zaleca się naświetlanie skóry ultrafioletem w celu pobudzenia produkcji własnej witaminy D.

Niespecyficzna profilaktyka poporodowa krzywicy:

• Karmienie piersią w pierwszym roku życia i później. W przypadku ich braku karmienie dostosowanymi mieszankami mlecznymi.
• Wprowadzenie żywności uzupełniającej we właściwym czasie.
• Zgodność z reżimem dnia (długie spacery, zwłaszcza przy słonecznej pogodzie, dobry sen).
• Zapewnienie dziecku warunków do normalnej aktywności fizycznej (nie owijać ciasno, kłaść na brzuchu, zachęcać do raczkowania itp.).
• Terminowe realizowanie kursów masaży leczniczych i ćwiczeń fizjoterapeutycznych dla dziecka zgodnie ze wskazaniami. W przypadku braku wskazań należy przeprowadzić masaż matczyny i gimnastykę.

Specyficzna profilaktyka krzywicy u niemowląt i starszych dzieci (do 3 roku życia) polega na codziennym podawaniu dzieciom witaminy D doustnie. Jest wodny i olejowy roztwór witaminy D. Dla większości dzieci dawka witaminy D 500 j.m. (1 kropla leku) uważana jest za profilaktyczną.

Witaminę D podaje się dzieciom urodzonym o czasie od 3 tygodnia życia. Dzieciom urodzonym przedwcześnie przepisuje się witaminę D od dwóch tygodni po urodzeniu. Istnieją grupy ryzyka rozwoju krzywicy u dzieci, na przykład dzieci mieszkające na północnych szerokościach geograficznych lub dzieci z niektórymi chorobami. U nich dawka profilaktyczna może wzrosnąć do 2 kropli, rzadziej do 3 lub 4 kropli.

Na szerokościach geograficznych naszego kraju, gdzie znaczna część czasu to słoneczna pogoda od maja do września, profilaktyka krzywicy za pomocą leków nie jest masowo przeprowadzana. Kwestia jest ustalana indywidualnie, w oparciu o cechy każdego dziecka. Na północy zapobieganie to odbywa się nawet latem.

Profilaktyka farmakologiczna krzywicy trwa do 2 lat, w 3 roku życia jest wskazana u dzieci, które przebyły krzywicę, u pozostałych dzieci tylko w okresie zimowym lub jesienno-zimowym.

Jeśli dziecko ma wysokie ryzyko krzywicy, środki zapobiegawcze są uzupełniane przez mianowanie witamin z grupy B i C.

Dzieci urodzone przedwcześnie są narażone na krzywicę w pierwszym roku życia. Co więcej, ryzyko to wzrasta wraz ze zmniejszaniem się wieku ciążowego, w którym urodziły się dzieci. Według niektórych raportów 80% wcześniaków ma oznaki krzywicy w takim czy innym stopniu. Dzieci, które urodziły się z wagą poniżej 1500 g, są bardzo narażone na krzywicę.

Wynika to z wysokiego tempa wzrostu wcześniaków, ich dużego zapotrzebowania na wapń i fosfor. Ponadto wiele dzieci urodzonych przedwcześnie ma różne problemy zdrowotne, które pogłębiają przebieg krzywicy. Wpływ na ten proces mają również przyjmowane przez dziecko leki. Niektóre leki przyczyniają się do wydalania zbędnego wapnia i fosforu.

Przeprowadzono badania, które wskazują, że to właśnie w trzecim trymestrze ciąży płód intensywnie magazynuje wapń i fosfor oraz dochodzi do mineralizacji kośćca. W związku z tym przedwczesne narodziny dziecka zakłócają ten naturalny proces.

Objawy krzywicy u wcześniaków

Krzywica u wcześniaków nazywa się osteopenią. Choroba charakteryzuje się ostrym przebiegiem od pierwszych tygodni lub miesięcy życia dziecka.

Wraz z rozwojem choroby "krzywicy" u wcześniaków objawy choroby są następujące:

• Objawy neurologiczne (płaczliwość, drażliwość, problemy ze snem itp.).
• Objawy rozmiękania i patologicznego rozrostu tkanki kostnej są podobne jak w okresie donoszonym.
• Występowanie samoistnych złamań i pęknięć w kościach rurkowatych (żebra, biodra, ramię itp.)
• Hipoplazja szkliwa zębów, późne ząbkowanie.
• Niedociśnienie mięśniowe.
• Powstawanie trwałych deformacji kości (zmiana kształtu czaszki, skrzywienie kończyn, spłaszczenie kości miednicy).

Objawy osteopenii u wcześniaka nie zawsze są rozpoznawane w odpowiednim czasie. Wynika to częściowo z faktu, że wcześniaki mają zwykle inne choroby współistniejące, które mają wyraźniejsze objawy kliniczne. Innymi słowy, na tle przebiegu ciężkich chorób u wcześniaków objawy krzywicy mogą być mniej zauważalne.Jednak nie wolno nam zapominać, że krzywica jest bardzo podstępna, dlatego należy bardzo uważać na ten problem u wcześniaków.

Jak leczyć krzywicę u wcześniaków?

Jak leczyć krzywicę u dzieci urodzonych przedwcześnie? Schemat, odżywianie, masaże i gimnastyka są podobne jak u dzieci urodzonych o czasie. Oczywiście brane są pod uwagę indywidualne cechy każdego dziecka, współistniejące choroby i wiek ciążowy.

Bardzo ważne jest, aby jak najdłużej kontynuować karmienie piersią. W przypadku konieczności suplementacji lub karmienia sztucznymi mieszankami warto wybrać preparat przeznaczony specjalnie dla wcześniaków. Wzmacniacze mleka matki są stosowane zgodnie ze wskazaniami.

Szczególną rolę odgrywa masaż leczniczy i gimnastyka, ponieważ do prawidłowego tworzenia kości potrzebne jest obciążenie kości i aparatu mięśniowego, którego tak bardzo brakuje u wcześniaków.

Powołanie leków rozpoczyna się w wieku dwóch tygodni. Stosuje się nie tylko leki zawierające witaminę D, ale także leki zawierające sole wapnia i fosforu. Dawkowanie i lek określa lekarz prowadzący. Wpływa na to wiele czynników.

Warto dokładnie przestudiować skutki uboczne wszystkich leków, które są stosowane do karmienia i leczenia wcześniaków. Wiele z nich wpływa na gospodarkę fosforowo-wapniową w organizmie dziecka i przyczynia się do rozwoju osteopenii.

Oprócz klasycznych zmian kostnych z przewagą osteomalacji obserwuje się objawy wzmożonej pobudliwości (drżenie rąk, zaburzenia snu, niemotywowany niepokój). Ponadto dzieci mają wyraźne zaburzenie autonomicznego układu nerwowego (nadmierne pocenie się, tachykardia, biały dermografizm).

W biochemicznym badaniu krwi na tle znacznego obniżenia poziomu wapnia stwierdza się wysokie stężenie parathormonu i obniżone stężenie kalcytoniny. Charakteryzuje się zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem.

Krzywica fosfopeniczna

Odnotowuje się ogólny letarg, letarg, ciężkie niedociśnienie mięśniowe i osłabienie aparatu więzadłowego, „żabi brzuch”, oznaki hiperplazji tkanki kostnej.

Charakterystyczna jest ciężka hipofosfatemia, wysokie stężenie parathormonu i kalcytoniny w surowicy krwi oraz hiperfosfaturia w moczu.

Krzywica bez wyraźnych zmian stężenia wapnia i fosforu we krwi

U pacjentów z tą postacią krzywicy z reguły nie stwierdza się wyraźnych zmian klinicznych w układzie nerwowym i mięśniowym. Charakteryzuje się podostrym przebiegiem choroby z objawami hiperplazji tkanki kostnej (guzki ciemieniowe i czołowe).

Objawy krzywicy: uszkodzenie układu nerwowego

Zaburzenia czynnościowe układu nerwowego – początkowe objawy krzywicy. Objawiają się w postaci niepokoju, płaczliwości, zaburzeń snu, przerażenia we śnie, silnego pocenia się. Głowa poci się szczególnie silnie w okolicy potylicy. Lepki pot podrażnia skórę, pojawia się swędzenie. Dziecko ociera główkę o poduszkę, w wyniku czego pojawia się łysienie z tyłu głowy – charakterystyczny objaw rozpoczynającej się krzywicy.

Ważnym objawem krzywicy ze strony układu nerwowego jest przeczulica. Często, próbując podnieść, dziecko płacze, martwi się.

W ciężkiej krzywicy obserwuje się zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym: ogólne zahamowanie motoryczne, dzieci stają się nieaktywne, powolne, a rozwój odruchów warunkowych jest utrudniony.

Objawy krzywicy: uszkodzenie układu kostnego

Charakterystyczne jest uszkodzenie całego kośćca, jednak objawy kliniczne są bardziej wyraźne w tych kościach, które w danym wieku rosną najintensywniej. Kiedy więc krzywica pojawia się w pierwszych 3 miesiącach życia, zmiany pojawiają się od strony kości czaszki. Wraz z rozwojem choroby w okresie od 3 do 6 miesięcy stwierdza się zmiany w kościach klatki piersiowej. W przypadku krzywicy u dzieci powyżej 6 miesiąca życia zajęte są kości kończyn i miednicy. Istnieją 3 opcje zmiany kości:

• osteomalacja;
• przerost osteoidu;
• osteoporoza.

Objawy osteomalacji

• Uszkodzenie kości czaszki. Zmiękczenie krawędzi ciemiączka dużego i szwów, craniotabes [obszary zmiękczenia trzonu kości czaszki (najczęściej kości potylicznej)]. Wrażenie uzyskiwane podczas naciskania tych miejsc można porównać do naciskania pergaminu lub filcowego kapelusza. Miękkość kości czaszki prowadzi do jej deformacji: spłaszczenia tylnej części głowy lub powierzchni bocznej, w zależności od tego, jak dziecko bardziej leży.
• Uszkodzenie kości klatki piersiowej. W wyniku zmiękczenia żeber powstaje rowek Harrisona (w miejscu przyczepu przepony następuje cofnięcie żeber, rozsunięcie dolnego otworu klatki piersiowej) oraz skrzywienie obojczyków. Klatka piersiowa jest ściśnięta z boków, mostek wystaje do przodu lub opada.
• Uszkodzenie kości kończyn. Zwróć uwagę na ich krzywiznę. Nogi dziecka przybierają kształt litery „O” lub „X”.

Manifestacje hiperplazji osteoidów

• Uszkodzenie kości czaszki. Zwróć uwagę na wzrost płata czołowego, ciemieniowego, potylicznego stłuczki.
• Uszkodzenie kości klatki piersiowej. Powstawanie rachitycznych „kuleczek” na żebrach (żebra V-VIII) w miejscu przejścia tkanki kostnej w chrząstkę.
• Uszkodzenie kości kończyn. Pojawienie się „bransoletek” w okolicy nadgarstka, „sznurów pereł” na palcach.

Zmiany w układzie kostnym w krzywicy

Oddział szkieletu	Deformacje kości
	Craniotabes (zmiękczenie obszarów kości ciemieniowych, rzadziej - obszarów kości potylicznej) Deformacja czaszki Guzki czołowe i ciemieniowe Naruszenie proporcji między górną i dolną szczęką Późne zamknięcie ciemiączka dużego, naruszenie ząbkowania (przedwczesne, nieprawidłowe), defekty szkliwa zębów, skłonność do próchnicy
Klatka piersiowa	Deformacja obojczyka (zwiększona krzywizna) Żebrowy „różaniec” (półkuliste zgrubienie w miejscu przejścia chrzęstnej części żebra do kości) Poszerzenie dolnego otworu i zwężenie górnego, ucisk klatki piersiowej z boków Zagłębienia łódkowate na bocznych powierzchniach klatki piersiowej Deformacja mostka („pierś z kurczaka”, „klatka piersiowa szewca”)
Kręgosłup	Kifoza w dolnej części odcinka piersiowego Kifoza lub lordoza w okolicy lędźwiowej Skolioza w odcinku piersiowym
Kości miednicy	płaska miednica Zwężenie wejścia do miednicy małej
dolne kończyny	Krzywizna bioder do przodu i na zewnątrz Różne skrzywienia kończyn dolnych (deformacje 0 lub X, w kształcie litery K) Deformacje w stawach
górne kończyny	Skrzywienie kości ramiennej i kości przedramienia Deformacja stawów: „bransoletki” (pogrubienie w okolicy stawów nadgarstkowych), „sznury pereł” (pogrubienie w okolicy trzonu paliczków palców)

System mięśniowy

Ważnymi objawami krzywicy są osłabienie aparatu więzadłowego i niedociśnienie mięśniowe. Osłabienie aparatu więzadłowego prowadzi do „rozluźnienia” stawów, co pozwala pacjentowi na wykonywanie ruchów o większej objętości (np. leżąc na plecach dziecko z łatwością przyciąga stopę do twarzy, a nawet przerzuca ją przez głowę). Charakterystyczna jest postawa pacjenta – siedzi ze skrzyżowanymi nogami i podpiera tułów rękami. Hipotonia mięśni przedniej ściany brzucha objawia się spłaszczeniem brzucha z rozbieżnością mięśni prostych („żabi brzuch”). Funkcje statyczne są zaburzone: później dzieci zaczynają trzymać głowę, siadać, stać, chodzić, rozwija się u nich „garb rachityczny”.

Naruszenie funkcji innych narządów i układów

• U niektórych dzieci w przebiegu krzywicy stwierdza się niedokrwistość niedobarwliwą.
• Często występuje wzrost wątroby i śledziony (zespół wątrobowo-wątrobowy).
• Zmiany w klatce piersiowej i niedociśnienie mięśni prowadzą do zaburzeń oddychania w krzywicy II-III stopnia. Dzieci rozwijają duszność, sinicę, zaburzona jest wentylacja płuc. W płucach mogą występować obszary niedodmy, predysponujące do rozwoju zapalenia płuc.
• Naruszenie ruchu klatki piersiowej, niedostateczny skurcz przepony prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych, które objawiają się tachykardią, stłumionymi tonami serca i funkcjonalnym szmerem skurczowym.
• W niektórych przypadkach obserwuje się patologię współ części układu pokarmowego i moczowego.

Okresy krzywicy

O okresie choroby decyduje obraz kliniczny, nasilenie osteomalacji oraz zmiany biochemiczne.

Objawy krzywicy w początkowym okresie

Często pojawia się w 2-3 miesiącu życia i trwa od 2-3 tygodni do 2-3 miesięcy.

Charakterystyczne są zaburzenia autonomicznego układu nerwowego i dopiero pod koniec tego okresu pojawiają się zmiany w układzie kostnym w postaci podatności brzegów ciemiączka dużego i szwu strzałkowego.

Ze strony układu mięśniowego obserwuje się niedociśnienie i zaparcia.

W biochemicznym badaniu krwi obserwuje się nieznaczny spadek zawartości fosforu, poziom wapnia pozostaje w normie. Charakterystyczny jest wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej.

Objawy krzywicy w okresie szczytu (krzywica „kwitnąca”)

Charakterystyczne są postępujące zmiany w układzie nerwowym i kostnym. Na pierwszy plan wysuwają się zmiany kostne. Odnotowuje się wszystkie 3 rodzaje zmian (osteomalacja, rozrost osteoidów, upośledzona osteogeneza), ale ich nasilenie zależy od ciężkości i przebiegu choroby.

Ponadto okres szczytu charakteryzuje się:

• wyraźne niedociśnienie mięśniowe;
• słabość aparatu więzadłowego;
• powiększenie wątroby i śledziony;
• niedokrwistość hipochromiczna;
• zaburzenia czynnościowe innych narządów i układów.

Liczba zaangażowanych systemów i dotkliwość ich zmian zależy od dotkliwości procesu.

W badaniu biochemicznym krwi odnotowuje się znacznie obniżony poziom wapnia i fosforu, zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej.

Objawy krzywicy w okresie rekonwalescencji

Obserwuje się odwrotny rozwój objawów krzywicy. Najpierw ustępują objawy uszkodzenia układu nerwowego, następnie kości pogrubiają się, pojawiają się zęby, zanikają zmiany w układzie mięśniowym (normalizują się funkcje statyczne i ruchowe), zmniejsza się wielkość wątroby i śledziony, przywracane są dysfunkcje narządów wewnętrznych.

Poziom fosforu wzrasta do normalnych wartości; stężenie wapnia może pozostać obniżone, zwiększa się aktywność fosfatazy alkalicznej.

Objawy krzywicy w okresie efektów rezydualnych

Obserwuje się go u dzieci w wieku powyżej 2-3 lat. W tym okresie pozostają jedynie następstwa krzywicy w postaci zniekształceń kości, które wskazują, że dziecko przebyło ciężką chorobę (II lub III stopień). Nie odnotowano odchyleń wskaźników laboratoryjnych metabolizmu minerałów.

Ze względu na kolejne procesy przebudowy tkanki kostnej, które nasilają się po 3 latach, deformacje kości rurkowatych z czasem ustępują. Płaskie deformacje kości zmniejszają się, ale pozostają. U dzieci po krzywicy obserwuje się powiększenie guzków ciemieniowych i czołowych, spłaszczenie potylicy, wady zgryzu, deformacje klatki piersiowej i kości miednicy.

Nasilenie krzywicy

I stopień (lekki)

Niewielka liczba łagodnych objawów krzywicy ze strony układu nerwowego i kostnego z zajęciem wyrostka I-II części kośćca. Czasami występuje niewyrażone niedociśnienie mięśni.

Po krzywicy I stopnia nie obserwuje się efektów resztkowych.

II stopień (umiarkowany)

III stopień (ciężki)

Obecnie prawie nie występuje. Przejawia się to znacznymi zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym: zaburzeniami snu, apetytu, letargiem, opóźnieniem w rozwoju mowy i motoryki. Zmiany w układzie kostnym mają charakter licznych, wyraźnych deformacji (zmiękczenie kości podstawy czaszki, cofnięcie nasady nosa, „olimpijskie” czoło, duże zniekształcenie klatki piersiowej, kończyn, kości miednicy). Możliwe są złamania kości bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem kątowym. Występują wyraźne zmiany w układzie mięśniowym (naruszenie funkcji statycznych). Wątroba i śledziona są znacznie powiększone, występują wyraźne zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego i narządów oddechowych. Przewód pokarmowy, ciężka niedokrwistość.

Charakter przebiegu krzywicy

Ostry kurs

Gwałtowny wzrost objawów, przewaga procesów osteomalacji nad procesami hiperplazji osteoidów. Częściej obserwuje się go w pierwszej połowie życia, zwłaszcza u wcześniaków, dzieci z nadwagą i często chorych.

Krzywica u dzieci to choroba związana z brakiem witaminy D i naruszeniem metabolizmu wapnia w organizmie, najczęściej spotykana u niemowląt. Najbardziej podatne na nią są dzieci urodzone z niską masą urodzeniową. Krzywica nie stanowi zagrożenia dla życia pacjenta, jednak nieleczona dochodzi do deformacji aparatu kostnego.

Charakterystyka choroby

Do prawidłowego tworzenia tkanki kostnej wymagany jest wapń, fosfor i witamina D. Substancje te dostają się do organizmu dziecka wraz z pokarmem (mleko matki, olej roślinny, warzywa, ryby). Część witaminy D powstaje pod wpływem światła słonecznego.

Dzieci rodzą się z zapasem witamin i minerałów, więc do 2 miesięcy tworzenie się tkanki kostnej przebiega normalnie. W przyszłości zapasy się wyczerpują, dlatego wzrasta zapotrzebowanie organizmu dziecka na witaminy i minerały. Jeśli nie jest zaspokojony, wapń i fosfor zaczynają być wypłukiwane z kości. Prowadzi to do pojawienia się pierwszych objawów krzywicy.

Dziecko ma opóźnienie w rozwoju fizycznym i umysłowym, osłabienie mięśni, deformację szkieletu.

Powoduje

Następujące czynniki prowokujące przyczyniają się do rozwoju krzywicy:

1. Niedobór składników odżywczych i witamin w diecie. Do grupy ryzyka należą dzieci, które zamiast karmienia piersią otrzymują mieszanki niezbilansowane.
2. Późne wprowadzanie żywności uzupełniającej. Rozwojowi choroby sprzyja przewaga mleka krowiego i produktów zbożowych w diecie dziecka powyżej 6. miesiąca życia.
3. Rzadka ekspozycja na światło słoneczne.
4. Naruszenie trawienia i wchłaniania składników odżywczych w jelicie. Dzieci z chorobami przewodu pokarmowego są podatne na krzywicę. W takim przypadku nawet prawidłowe odżywianie nie jest w stanie zaspokoić potrzeb organizmu.
5. Wcześniactwo. Dzieci urodzone przedwcześnie nie mają czasu na gromadzenie zapasów witamin i minerałów, ponadto często mają niedojrzały układ pokarmowy.
6. Duża waga urodzeniowa. Duże dzieci potrzebują więcej składników odżywczych.
7. Poród z ciąży mnogiej. Brak wapnia i witaminy D występuje już w okresie rozwoju płodu. Ponadto takie dzieci często rodzą się przedwcześnie.
8. Wrodzone patologie narządów wewnętrznych.
9. Ciemny kolor skóry. Dzieci o ciemnej karnacji produkują mniej witaminy D.

Objawy krzywicy

We wczesnych stadiach krzywicy noworodki doświadczają następujących objawów:

1. Zwiększona potliwość. Nawet przy normalnej temperaturze powietrza podczas karmienia krople potu pojawiają się na czole i nosie, dłonie i podeszwy charakteryzują się dużą wilgotnością.
2. Zmiana zachowania. Dziecko źle śpi, zachowuje się niespokojnie, często się trzęsie.
3. Wypadanie włosów z tyłu głowy.
4. Zaparcie. W przypadku krzywicy zmniejsza się napięcie mięśni, w tym tych, które tworzą ściany jelit. Pogorszenie perystaltyki sprzyja zatrzymywaniu kału.

Objawy te pojawiają się u niemowląt w wieku 3-4 miesięcy. Na początku leczenia na tym etapie nie rozwijają się groźne powikłania.

W przypadku braku środków terapeutycznych krzywica postępuje, niemowlęta rozwijają specyficzne objawy:

1. Deformacje układu kostnego. Charakterystyczne objawy to płaski kark, „czoło olimpijskie” (wysokie, wypukłe), krzywizna nóg w kształcie litery O lub X.
2. Wyraźny spadek napięcia mięśniowego, dzięki któremu powstaje kolejny charakterystyczny znak - „żabi brzuch”.
3. Naruszenie rozwoju motorycznego. Dziecko nie może trzymać główki, przewracać się, siadać i raczkować w czasie, gdy jego rówieśnicy zaczynają opanowywać te umiejętności.
4. Późne pojawienie się pierwszych zębów.
5. Patologie narządów wewnętrznych (przede wszystkim układu pokarmowego).

W przyszłości stan dziecka poprawia się, ale wynikające z tego deformacje kostne pozostają na całe życie. Obejmują one:

• wąska miednica;
• duże guzki czołowe;
• wada zgryzu;
• wąska miednica;
• bocznie ściśnięta, wypukła klatka piersiowa z przodu;

Diagnostyka

Dla dzieci i młodzieży stosować:

1. Kontrola pierwotna. Choroba w późniejszych stadiach ma objawy, które umożliwiają łatwe postawienie wstępnej diagnozy.
2. Chemia krwi. Charakterystycznymi objawami krzywicy są: spadek poziomu wapnia i fosforu, kalcytriolu i kalcydiolu, wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej.
3. Biochemiczne badanie moczu. Pomaga wykryć zwiększone ilości fosforu i wapnia wydalanych przez nerki.
4. Badanie rentgenowskie kości długich. Obrazy odzwierciedlają charakterystyczne dla krzywicy zmiany patologiczne – poszerzenie przynasad, zanik granic między nasadami a przynasadami, ścieńczenie górnej warstwy kości, rozmyte uwidocznienie jąder kostnienia oraz zmniejszenie gęstości tkanek.
5. Densytometria. Służy do oceny ogólnego stanu kości.

Leczenie krzywicy u dziecka

Leczenie dzieci poniżej pierwszego roku życia obejmuje:

1. Masaż i fizjoterapia. W skład kompleksu wchodzą ćwiczenia oddechowe, głaskanie kończyn górnych i dolnych. Wzmocnieniu mięśni sprzyjają obroty z pleców na brzuch, ćwiczenie odruchów raczkowania i chodzenia. Ćwiczenia na piłce fitball uspokajają układ nerwowy.
2. Odbiór wapnia i witaminy D. W przypadku krzywicy lekarze przepisują Aquadetrim, Videin, Vigantol. Witamina D3 jest bardziej skuteczna, wodny roztwór jest lepiej wchłaniany przez organizm dziecka. Przebieg leczenia trwa 30-45 dni, następnie leki przyjmuje się w dawkach podtrzymujących. Przyjmowaniu witamin powinno towarzyszyć regularne badanie moczu. Pomoże to uniknąć przedawkowania, które niekorzystnie wpływa na ogólny stan organizmu.
3. Zabiegi fizjoterapeutyczne (UVI, kąpiele parafinowe, kąpiele lecznicze). Poprawiają ogólny stan organizmu, sprzyjają wchłanianiu leków, niwelują nieprzyjemne objawy choroby.
4. Ciepłe kąpiele. Aby znormalizować stan układu nerwowego, stosuje się kąpiele iglaste (na 10 litrów wody weź 1 łyżeczkę ekstraktu z drzew iglastych, który można kupić w aptece). Czas trwania kąpieli wynosi 10-15 minut. Procedurę zaleca się przeprowadzić przed pójściem spać. Wraz ze spadkiem napięcia mięśniowego w 10 litrach wody dodaj 2 łyżki. l. sól. Aby poprawić stan dziecka wystarczy 10 sesji.

Konsekwencje

U dzieci z poważnym niedoborem witaminy D często dochodzi do zniszczenia mleka i zębów stałych.

Niebezpieczna krzywica opóźnia rozwój umysłowy i fizyczny, skrzywienie kręgosłupa o różnym stopniu.

U dzieci w wieku szkolnym i młodzieży stwierdza się stany niedoboru odporności, niedokrwistość i krótkowzroczność. Dzieci są podatne na przeziębienia i choroby zakaźne. U osób starszych osteoporoza rozwija się wcześnie.

Zapobieganie

Dr Komarovsky uważa, że ​​krzywicy łatwo jest zapobiegać. To pomaga:

1. Biorąc olej z ryb. Profilaktykę prowadzi się od października do kwietnia. Na obszarach o niedostatecznej aktywności słonecznej nie należy robić przerw w przyjmowaniu leku. Wcześniaki otrzymują maksymalne dawki witamin.
2. Odpowiednie odżywianie. Ważną rolę w rozwoju dziecka odgrywa pełne karmienie piersią w pierwszych miesiącach życia. Po 4 miesiącach zaleca się wprowadzenie pierwszych pokarmów uzupełniających.
3. Regularne spacery na świeżym powietrzu. Latem nie zaleca się owijania dziecka, twarz, ręce i nogi powinny być wystawione na pośrednie działanie promieni słonecznych.

Troska o zdrowie nienarodzonego dziecka zaczyna się już w czasie ciąży. Kobieta powinna prowadzić zdrowy tryb życia, dobrze się odżywiać, spacerować na świeżym powietrzu, przyjmować witaminy przepisane przez lekarza.

Krzywica należy do typowych chorób wieku dziecięcego, występuje tylko w okresie bardzo aktywnego wzrostu, do dwóch lat. W starszym wieku krzywica się nie zdarza. Choroba ta występuje w wyniku braku witaminy D w diecie, dzięki czemu kości stają się mocniejsze, a szkielet aktywnie rośnie.

Krzywica szczególnie często występuje w pierwszym roku życia, kiedy organizm aktywnie się rozwija i potrzebuje dużo składników odżywczych i witamin. Szczególnie ważna będzie witamina D, która pomaga wapniu aktywnie przenikać i odkładać się w kościach. Dzięki temu kości szkieletu aktywnie rosną, metabolizm normalizuje się, a dziecko czuje się dobrze.

Najczęściej krzywica występuje u dzieci urodzonych w okresie jesienno-wiosennym, kiedy jest mało światła słonecznego, a witamina D nie tworzy się w skórze. Ponadto krzywica częściej dotyka dzieci urodzone przedwcześnie, z bliźniaków lub jeśli w diecie jest mało witaminy D (u niemowląt lub dzieci, które spożywają niedostosowane mieszanki). Początkowy etap krzywicy u niemowląt może pojawić się już w wieku dwóch lub trzech miesięcy, ale często pierwsze objawy krzywicy są mylone z innymi chorobami lub wariantem normy. Stopniowo, z powodu niedoboru witaminy D, metabolizm zostaje zaburzony i zmienia się poziom wapnia w kościach. Prowadzi to do bardziej wyraźnych zmian - cierpi szkielet, zmienia się kształt głowy i klatki piersiowej, cierpi praca układu nerwowego i trawienie.

W zależności od nasilenia objawów i przebiegu krzywicę u niemowląt można podzielić na trzy stopnie nasilenia. W przypadku krzywicy pierwszego stopnia dziecko wykazuje niewielkie zaburzenia układu nerwowego, zmienia się napięcie mięśniowe, ale nie ma wyraźnych zmian w szkielecie, które mogą później pozostać na całe życie. Jeśli spojrzysz na zdjęcie dziecka z krzywicą pierwszego stopnia, nie będzie żadnych poważnych zmian w wyglądzie. Tył głowy jest lekko spłaszczony i włosy mogą się po nim rolować, tworząc łysiny, mięśnie będą nieco osłabione.

W przypadku krzywicy drugiego stopnia u dziecka można wykryć dość zauważalne zmiany w czaszce, które wygładzą się wraz ze wzrostem dziecka. Deformacji może ulec również klatka piersiowa i kończyny, dość zauważalne zmiany zachodzą we wzroście kośćca, pracy układu mięśniowego oraz hematopoezie. Cierpi na tym układ nerwowy i trawienie, narządy wewnętrzne nie działają prawidłowo, może dojść do powiększenia wątroby i śledziony.

W przypadku krzywicy trzeciego stopnia wszystkie zmiany są bardzo wyraźne, występują wyraźne zmiany w szkielecie, które pozostają do późniejszego życia, narządy wewnętrzne bardzo cierpią. Drastycznie zmienia się kształt głowy, klatka piersiowa może zostać zdeformowana, co zaburza proces oddychania. Nogi są mocno skręcone, co utrudnia normalne chodzenie. Na szczęście dzisiaj taka krzywica praktycznie nie występuje.

Czasami nawet ze zdjęcia można pokazać, jak wygląda krzywica u niemowląt. Takie dzieci są pobudliwe, dużo płaczą, boją się ostrych dźwięków i mocno się trzęsą. Są drażliwe i źle śpią. Skóra takich dzieci może mieć „marmurkowaty” wygląd z czerwonymi plamami, które łatwo pozostają przy najmniejszym nacisku. Takie dzieci bardzo się pocą przy najmniejszym wysiłku - ssąc, krzycząc, a zwłaszcza w nocy, podczas snu. Jednocześnie pot jest lepki o kwaśnym smaku i specjalnym zapachu, skóra z niego może swędzieć i być podrażniona. Z tyłu głowy dziecka, z powodu pocenia się i swędzenia, powstaje łysina w wyniku tarcia tyłu głowy o poduszkę. Sam tył głowy może stać się płaski z powodu deformacji mniej gęstych kości czaszki. Jeśli spojrzysz na zdjęcie głowy z krzywicą u niemowląt, możesz zauważyć wzrost kości łonowych i ciemieniowych, dzięki czemu głowa może stać się „kwadratowa”. W tym przypadku czoło mocno wystaje, linia włosów unosi się do tyłu głowy.

Wraz z postępem krzywicy może ucierpieć również cały szkielet. Na zdjęciu u niemowląt z krzywicą można wykryć zmiany w klatce piersiowej. Wydaje się, że wystaje w mostku, a po bokach staje się węższy (pierś z kurczaka). W przypadku ciężkiej krzywicy nogi okruchów mogą przybrać formę litery „o” lub „x”.

Ale co jeszcze jest niebezpieczne dla krzywicy u niemowląt? Oprócz tego, że zmienia się szkielet, cierpi na to wzrost zębów, które wyrzynają się znacznie później niż zwykle. Praca serca lub płuc jest zaburzona, mogą wystąpić zaparcia. Przez to wszystko dzieci są opóźnione w rozwoju, zarówno fizycznym, jak i psychicznym, cierpi na tym odporność – dzieci mogą często i przez długi czas chorować.

Ważne jest, aby zauważyć pierwsze objawy krzywicy i rozpocząć jej leczenie, aby zapobiec powikłaniom i widocznym zmianom w kośćcu i funkcjonowaniu narządów.

Do cytowania: Zaprudnow A.M., Grigoriew K.I. RICKITIS U DZIECI // PNE. 1997. nr 19. S. 6

Krzywica (gr. rhahis – kręgosłup) to choroba małych dzieci, w której na skutek niedoboru witaminy D zaburzona jest gospodarka wapniowo-fosforowa, procesy kościotworzenia i mineralizacji kości, a także funkcja układu nerwowego i narządów wewnętrznych.

Krzywica (gr. rhahis – kręgosłup) to choroba małych dzieci, w której na skutek niedoboru witaminy D zaburzona jest gospodarka wapniowo-fosforowa, procesy kościotworzenia i mineralizacji kości, a także funkcja układu nerwowego i narządów wewnętrznych.

Rozpowszechnienie

Krzywica „klasyczna” pozostaje bardzo powszechną chorobą. Dotyka niemowlęta w okresie szybkiego wzrostu w wieku od 2 miesięcy do 2 lat z częstością 10-35%.

Etiologia

Występowanie krzywicy u małych dzieci wiąże się z niedostatecznym spożyciem witamin z grupy D w organizmie dziecka.

Witamina D

Nazwę „witamina D” nadano grupie substancji reprezentowanej przez ponad 10 analogów strukturalnych o właściwościach przeciwkrzywiczych o różnym działaniu. Głównymi są witaminy D 2 lub ergokalcyferol i witamina D 3 lub cholekalcyferolu.

Źródło witaminy D

Witamina D2 lub ergokalcyferol, pochodził ze sporyszu purpurowego i znajdował się w niewielkich ilościach w oleju roślinnym, margarynie i kiełkach pszenicy. Witamina D 3 lub cholekalcyferol, występujący w dorszu, tuńczyku i żółtku jaja. Niemniej jednak witamina D dostaje się do organizmu z pożywieniem głównie w postaci prekursorów. Głównym jest 7-dehydrocholesterol.

Rola żywienia

Znaczenie żywienia w pozyskiwaniu witaminy D jest istotne w przypadku naruszenia endogennej syntezy aktywnych form witaminy D. Dlatego fundamentalne znaczenie ma przyjmowanie cholekalcyferolu z pożywieniem, które odbywa się poprzez produkty pochodzenia zwierzęcego.

Fizjologiczne zapotrzebowanie na witaminę D

Codzienna dieta nie jest bogata w witaminę D, która należy do witamin mało rozpowszechnionych w przyrodzie, fizjologiczne dzienne zapotrzebowanie na witaminę D określa się wg WHO w następujący sposób:

• dla dorosłych - 100 j.m.,
• dla dzieci - 400 j.m.,
• dla kobiety w ciąży lub karmiącej - 1000 j.m.

Endogenna synteza i przemiany witaminy D w organizmie

Jeden prekursor – 7-dehydrocholesterol – pod wpływem promieniowania ultrafioletowego w skórze zamienia się w cholekalcyferol (witamina D 3) . Inny prekursor, ergosterol, po napromieniowaniu przekształca się w witaminę D. 2 lub ergokalcyferol. Witamina D1 - mieszanka tych dwóch witamin.

Witamina D3 (cholekalcyferol) jest transportowany do wątroby, a następnie do nerek, gdzie ulega hydroksylacji odpowiednio w pozycjach 25 i 1 oraz pojawia się 1,25-dihydrooksycholekalcyferol – 1,25 (OH) 2 D 3 . Pojawienie się aktywnej postaci cholekalcyferolu jest kontrolowane przez parathormon gruczołów przytarczycznych. Wnikająca z krwią do błony śluzowej jelit witamina 1,25 (OH) 2 D 3 przyspiesza wchłanianie jonów wapnia ze światła jelita. Podobnie nasila się wchłanianie zwrotne wapnia w kanalikach nerkowych.
W osoczu witamina D jest związana z 2 -globulina - BSF (białko wiążące witaminę D). DSF jest formą magazynowania witaminy D i jej metabolitów.
Aby stać się aktywną, witamina D musi przejść dwa obowiązkowe procesy oksydacyjne, z których jeden zachodzi na poziomie wątroby, a drugi na poziomie nerek.
Na poziomie wątroby w wyniku reakcji redoks powstaje 25-hydroksywitamina D, czyli 25(OH)D. 3 . Enzymem katalizującym ten proces jest 25-hydroksylaza, zlokalizowana w hepatocytach, 25(OH)D 3 znajduje się w osoczu, a jego poziom jest dość stabilny. Normy, odzwierciedlające nasycenie organizmu witaminą D, mieszczą się w przedziale od 10 do 30 ng/ml. Rezerwa gromadzi się w tkance mięśniowej i warstwie tłuszczowej, uwalniając 25(OH)D 3 przez żółć jest początkowo niski, co prowadzi do gromadzenia się 25-hydroksywitaminy D w wątrobie.
Na poziomie nerek tworzenie 1,25-dihydroksywitaminy D, czyli 1,25 (OH) 2 D 3 , pod wpływem enzymu 1-hydroksylazy, zlokalizowanego w komórkach głównej części kanalików nerkowych. Rozporządzenie dotyczące produktów 1.25(OH) 2 D 3 ściśle związane z zapotrzebowaniem organizmu na wapń i fosfor.
Hormon przytarczyc (PTH) jest odpowiedzialny za aktywację 1-hydroksylazy. Powstawanie PTH jest stymulowane przez hipokalcemię, przeciwnie, produkcja PTH jest hamowana przez wysoki poziom Ca. Utworzono 1,25(OH). 2 D 3 z kolei na zasadzie sprzężenia zwrotnego hamuje wzrost ilości 1-hydroksylazy.
Aktywne biologiczne przejawy działania witaminy D 3 na przewód pokarmowy, tkankę kostną i nerki powodują wapń i zwiększone wydalanie Ca z moczem.
Receptory 1,25(OH) 2 D 3 występują na poziomie przytarczyc, co hamuje wydzielanie PTH. Zapobiega to zniszczeniu kości. Przytarczyca uwalnia nadmiar PTH i uwalnia wapń z kości. U niektórych dzieci utrzymanie prawidłowego poziomu wapnia prowadzi do uszkodzenia kości: rozwija się krzywica normokalcemiczna. Przy niewystarczającej funkcji przytarczyc dochodzi do postępującej hipokalcemii: rozwija się krzywica hipokalcemiczna.

Obraz kliniczny

Obecnie w obrazie klinicznym krzywicy u dzieci dominują formy łagodne i podostre, co stwarza pewne trudności diagnostyczne, zwłaszcza w ocenie aktywności i ciężkości procesu patologicznego. Ze względu na złożoność i niedostępność dla praktycznej opieki zdrowotnej bezpośrednich metod wczesnego rozpoznawania hipowitaminozy D ze wskazaniem zawartości metabolitów witaminy D we krwi, stosuje się metody diagnostyczne pośrednie, takie jak oznaczanie w surowicy wapnia, fosforu nieorganicznego i aktywności fosfatazy alkalicznej.

Okres początkowy

W początkowym okresie u dzieci pierwszego roku życia obserwuje się zmiany w układzie nerwowym i mięśniowym.
Dziecko staje się drażliwe, często niespokojne, drży przy głośnych dźwiękach, jasnym świetle, niespokojnie śpi. Rozwija się pocenie, zwłaszcza głowy, łysienie z tyłu głowy. Po 2-3 tygodniach od wystąpienia choroby stwierdza się miękkość brzegów kości w okolicy ciemiączka dużego, wzdłuż szwów strzałkowego i lambdoidalnego. Napięcie mięśniowe jest zmniejszone. Zawartość wapnia we krwi pozostaje w normie, poziom fosforu nieznacznie spada. Badanie moczu ujawnia fosfaturię.

okres szczytowy

W szczytowym okresie choroby postępują objawy ze strony układu nerwowego i mięśniowego. Zwiększa się pocenie, osłabienie, niedociśnienie mięśni i aparatu więzadłowego, zauważalne staje się opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym. Okres ten charakteryzuje się szczególnie szybkim postępem zmian kostnych: rozmiękczeniem płaskich kości czaszki, pojawieniem się żuchwy, spłaszczeniem potylicy i asymetrycznym kształtem głowy. Wzrost tkanki kostnej w punktach kostnienia płaskich kości czaszki prowadzi do powstania guzków czołowych i potylicznych. Z tego powodu głowa przybiera kwadratowy lub przypominający pośladki kształt. Mogą wystąpić deformacje części twarzowej czaszki - siodło nosa, czoło "olimpijskie", wady zgryzu itp. Zęby wyrzynają się później, nierównomiernie i łatwo ulegają próchnicy.
Klatka piersiowa jest często zdeformowana. Na żebrach na styku części chrzęstnej i kostnej powstaje „różaniec”, „pierś z kurczaka”, kifoza rachityczna, lordoza, skolioza. Na poziomie mocowania przepony na zewnątrz klatki piersiowej powstaje głębokie cofnięcie - „bruzda Harrisona”, a krawędzie żebrowe dolnego otworu z powodu dużego brzucha są skierowane do przodu w postaci pól kapelusza.

okres rekonwalescencji

W tym okresie dziecko nie ma objawów czynnej krzywicy, stopniowo ustępują objawy autonomiczne i neurologiczne, poprawia się ogólne samopoczucie, normalizuje się stężenie wapnia i fosforu we krwi, chociaż poziom wapnia może być obniżony z powodu jego intensywnego odkładania się w kościach. Średnie terminy - od 6 miesięcy do 2 lat życia.

Okres rezydualny

Objawy obrazu klinicznego krzywicy słabną wraz ze spowolnieniem wzrostu dziecka. Podczas rekonwalescencji w wieku 2-3 lat w kręgosłupie i kościach kończyn nadal pozostają skutki szczątkowe prowadzące do poważnych deformacji. Nie ma laboratoryjnych odchyleń wskaźników metabolizmu minerałów od normy. Podczas leczenia odbudowa składu mineralnego kości (remineralizacja) następuje stosunkowo powoli, podczas gdy objawy zewnętrzne zmniejszają się bardzo stopniowo.
W badaniu rentgenowskim zauważalne jest pojawienie się i zwiększenie objętości punktów wzrostu kości, zgrubienie z klasycznym objawem „czarnego konturu” i zarysów kości, pogrubienie warstwy korowej kości (okostnej, tworzącej linię konturu kości) oraz uwidocznienie podwójnego konturu, reprezentującego starą kość, otoczonego nową otoczką kostną.

Nasilenie prądu

Rozpoznanie krzywicy łagodnej (I) opiera się na obecności zmian charakterystycznych dla początkowego okresu krzywicy. Krzywica o umiarkowanym nasileniu (II stopień) charakteryzuje się umiarkowanie wyraźnymi zmianami w układzie kostnym i narządach wewnętrznych. Ciężką krzywicę (III stopień) rozpoznaje się, gdy dziecko ma poważne deformacje kostne, ciężkie uszkodzenia układu nerwowego i narządów wewnętrznych, niedokrwistość, która doprowadziła do opóźnienia w rozwoju fizycznym i neuromotorycznym. Mogą wystąpić powikłania, takie jak wtórne infekcje lub tężyczka, drgawki, niewydolność serca, skurcz krtani (skurcz strun głosowych), hipokalcemia (brak wapnia), a nawet nagła śmierć.

Ostra krzywica

Ostry przebieg krzywicy charakteryzuje się objawami osteomalacji układu kostnego, ciężkimi objawami neurologicznymi.

Krzywica podostra

Podostry przebieg charakteryzuje się wyraźnymi objawami przerostu osteoidu, jednoczesną obecnością zmian kostnych u dziecka w różnych okresach pierwszego roku życia, ponieważ krzywica wpływa na czaszkę w pierwszych 3 miesiącach życia, deformacje klatki piersiowej występują zwykle w wieku 3-6 miesięcy, a deformacje kończyn dolnych - w drugiej połowie życia.

Nawracająca krzywica

O nawracającym lub falistym przebiegu krzywicy stwierdza się kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne objawy czynnej krzywicy u dziecka z klinicznymi i radiograficznymi objawami czynnej krzywicy, która zakończyła się w przeszłości (obecność pasków zwapnień).

Znaki kostne

Wiodącymi objawami klinicznymi krzywicy są zmiany kostne.

• Craniotabes jest definiowany w okolicy potylicznej lub ciemieniowej, gdzie czaszka mięknie tak bardzo, że poddaje się kompresji. Wielu autorów uważa ten objaw za zjawisko fizjologiczne do 4 miesięcy;
• długość czasu, w którym zarastają ciemiączka i szwy między kośćmi czaszki, również należy interpretować jako stan o dużych odchyleniach indywidualnych;
• opóźniony wygląd zębów.

Klatka piersiowa:

• rachityczny „różaniec” w wyniku przerostu chrząstki między żebrami a mostkiem w postaci zgrubień po obu stronach mostka;
• deformacja klatki piersiowej.

Kręgosłup:

• zmiany w kościach kręgosłupa są realizowane przy braku fizjologicznych zgięć i pojawieniu się patologicznych skrzywień, takich jak kifoza, lordoza i skolioza.

Odnóża:

• klasyczny obrzęk nasady, pogrubienie nasady na skutek rozrostu słabo uwapnionej macierzy kostnej, co jest szczególnie widoczne w okolicy kostek i nadgarstków;
• deformacja rozwoju stawów biodrowych i kości kończyn dolnych, która pojawia się pod koniec pierwszego i na początku drugiego roku życia (nóżki w kształcie litery 0, K i X, miednica krzywicza płaska).

Powiązane objawy kliniczne

Objawy osłabienia mięśni. Niedociśnienie mięśni prowadzi do zmniejszenia aktywności ruchowej, obwisłości brzucha z ryzykiem powstania przepuklin. Częste infekcje dróg oddechowych są powszechne. Niedokrwistość z niedoboru żelaza o różnym nasileniu, niedokrwistość utajona.
U dzieci z krzywicą, oprócz układu kostnego, często odnotowuje się zmiany w innych narządach i układach. Występuje głuchota tonów serca, tachykardia, szmer skurczowy, obszary niedodmy w płucach oraz rozwój przedłużającego się zapalenia płuc, powiększenie wątroby, śledziony. Rozwój odruchów warunkowych spowalnia, a nabyte odruchy słabną lub całkowicie zanikają.

Znaki rentgenowskie

Można je zaobserwować w niemal każdej części kośćca, co objawia się osteoporozą, jednak największe znaczenie praktyczne mają zmiany przede wszystkim w nasadach (głowach rurkowatych kości).

W kościach kończyn:

• radiologicznie widoczne ciemnienie linii brzeżnej kości;
• opóźniony rozwój punktów wzrostu kości;
• zmniejszenie gęstości, rozwarstwienie okostnej lub skrzywienie trzonu kości rurkowatych.

W skrzyni:

• klasyczne „korki od szampana”, nawiązujące do pęcznienia w postaci „różańca” rachitycznego;
• obraz płuca z krzywicą stwarza wrażenie zmętnienia obu pól płucnych.

Znaki ultradźwiękowe

Wiek biologiczny dziecka i pogrubienie nasad kości rurkowatych zostały niedawno określone za pomocą ultradźwięków.

Zmiany biochemiczne

W przypadku krzywicy stężenie fosforu w surowicy krwi może spaść do 0,65 µmol / l i poniżej (z szybkością 1,3 - 2,3 mmol / l u dzieci w wieku 1 roku), stężenie wapnia - do 2,0 - 2,2 mmol / l (z szybkością 2,4 - 2,7 mmol / l), zwiększa się aktywność fosfatazy alkalicznej (powyżej 200 U / l), zawartość kwasu cytrynowego spada (poniżej 62 µmol/l). Zwiększona ilość aminokwasów wydalana jest z moczem – aminoacyduria wynosi powyżej 10 mg/kg na dobę.
U pacjentów z krzywicą zawartość głównych metabolitów witaminy D, wolnej i związanej z peptydami hydroksyproliny, kalcytoniny jest zmniejszona w porównaniu do dzieci zdrowych, a stężenie parathormonu w surowicy krwi jest podwyższone.

Warianty kliniczne krzywicy

Istnieją trzy warianty przebiegu krzywicy klasycznej: wapniowo-penicowa, fosfopeniczna i krzywica bez zmian stężenia wapnia i fosforu we krwi.
W odmianie wapniowo-penowej krzywicy obok klasycznych zmian kostnych z przewagą osteomalacji obserwuje się objawy wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej (drżenie rąk, zaburzenia snu, lęk nieumotywowany, zarzucanie pokarmu, dysfunkcja jelit) oraz zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (nadmierna potliwość, tachykardia, biały dermografizm). We krwi, na tle znacznego spadku wapnia w osoczu i erytrocytach, stwierdza się wysoki poziom parathormonu i spadek stężenia kalcytoniny, w moczu - zwiększone wydalanie wapnia.
Wariant fosfopeniczny krzywicy charakteryzuje się ogólnym letargiem, wyraźnym niedociśnieniem mięśniowym i osłabieniem aparatu więzadłowego, dużym brzuchem i oznakami rozrostu tkanki kostnej; we krwi - ciężka hipofosfatemia i hiperfosfaturia, bardzo duże stężenie parathormonu i kalcytoniny w surowicy krwi.
W przypadku braku wyraźnych zmian poziomu wapnia i fosforu w surowicy krwi, pacjenci z krzywicą zwykle nie mają wyraźnych zmian w układzie nerwowym i mięśniowym, ale uwagę zwraca podostra krzywica z takimi objawami rozrostu tkanki kostnej, jak guzki ciemieniowe i czołowe.
Przebieg krzywicy zależy od wieku dziecka, charakteru karmienia, pory roku i wrażliwości na warunki atmosferyczne, specyfiki schematu wychowawczego i tego, jak dobrze prowadzona jest jego profilaktyka. Początek i zaostrzenie choroby obserwuje się z reguły późną jesienią, zimą i wczesną wiosną. Latem proces ustępuje i następuje powrót do zdrowia. Krzywica u niemowląt zwykle rozpoczyna się przebiegiem podostrym w 2-3 miesiącu życia, a do 5-6 miesiąca życia, jeśli nie zastosuje się środków zapobiegawczych i leczniczych, gdy nałoży się wyraźna kwasica, przebieg choroby staje się ostry z szybkim rozwojem wszystkich objawów. W przypadku niepodjęcia lub niewystarczającego postępowania terapeutycznego rozwija się podostry przebieg krzywicy z umiarkowanymi zmianami w układzie nerwowo-mięśniowym i kostnym. Nawet łagodne formy krzywicy o subtelnych zewnętrznych objawach zmniejszają odporność organizmu, co stwarza przesłanki do wystąpienia innych chorób (infekcje dróg oddechowych, niedokrwistość), przebiegających często z różnymi powikłaniami.
Jeśli dziecko znajdzie się w niekorzystnych warunkach i leczenie krzywicy zostanie przerwane, przy niewłaściwym schemacie i nadmiernym żywieniu węglowodanowym, zwłaszcza zimą, choroba przybiera przebieg nawrotowy.

Krzywica noworodka

Wielu autorów wyróżnia krzywicę u noworodków i wcześniaków.
Początek i aktywność krzywicy zależy od wieku ciążowego. Im krótszy okres ciąży, tym wyraźniejsza aktywność choroby, późniejsze przejście z ostrego przebiegu do podostrego i rekonwalescencji.
U wcześniaków krzywica charakteryzuje się wczesnym początkiem (2-3 tygodnie życia), przewagą zmian kostnych i łagodnymi objawami neurologicznymi. Zmiany kostne objawiają się miejscową osteomalacją okolic skroniowych, spłaszczeniem potylicy w płaszczyźnie strzałkowej oraz powiększeniem ciemiączka dużego. Pocenie się, łysienie okolic skroniowych, niepokój, łagodne we wczesnych stadiach choroby, nasilają się pod koniec 2-3 miesiąca życia. Hipofosfatemia i hipokalcemia zależą od czasu ciąży: im mniejsze dziecko, tym większe zmiany biochemiczne. W przypadku wcześniaków z aktywnym procesem krzywiczym stężenie fosforu w surowicy krwi wynosi od 1,2 do 1,47 mmol / l, wapnia - od 1,7 do 2,15 mmol / l. Wczesne objawy diagnostyczne krzywicy u wcześniaków obejmują parametry cytochemiczne, a przede wszystkim wzrost aktywności enzymów mitochondrialnych (NAD-H 2-diaforaza, dehydrogenaza b-hydroksymaślanowa) w limfocytach i neutrofilach krwi obwodowej.
Występowanie krzywicy u noworodków donoszonych wiąże się z niekorzystnym przebiegiem ciąży. Kryteriami rozpoznania krzywicy wrodzonej są: 1) powiększenie wielkości ciemiączka dużego o ponad 2,8x3 cm; 2) otwarte małe ciemiączko; 3) rozwarcie szwów kostnych; 4) ciemiączka boczne otwarte; 5) znaczny spadek zawartości fosforu i wapnia w surowicy krwi.
Ogromną wartość w diagnostyce krzywicy u noworodków ma badanie ultrasonograficzne kości z określeniem stopnia ich mineralizacji.

Diagnoza

Rozpoznanie krzywicy ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz danych z dodatkowych metod badawczych, przede wszystkim radiologicznych i biochemicznych.
Aby postawić diagnozę, należy ukończyć program badawczy, który jest warunkowo podzielony na ambulatoryjne (minimum) i szpitalne (maksimum).
Minimalny program badawczy obejmuje zebranie i analizę historii genealogicznej i klinicznej, danych z badań i fizycznych metod badań, próbki moczu według Sulkovicha.
Maksymalny program badań obejmuje, zgodnie ze wskazaniami, oznaczanie poziomu wapnia i fosforu w osoczu krwi, oznaczanie aktywności fosfatazy alkalicznej, dobowe wydalanie wapnia i fosforu z moczem, radiogram kości kanalikowatych przedramienia, oznaczanie poziomu metabolitów witaminy D w osoczu krwi, oznaczanie stanu kwasowo-zasadowego.
Ważna jest umiejętność prawidłowego określenia fazy rozwoju krzywicy na podstawie głównych objawów klinicznych, a przede wszystkim charakterystyki zmian w tkance kostnej.

Diagnostyka różnicowa z chorobami przypominającymi krzywicę

W piśmiennictwie opisano wiele chorób przypominających krzywicę z niedoboru witaminy D. Schorzenia te nazywane są chorobami przypominającymi krzywicę (RD), wśród których największy udział mają krzywica D-oporna, cukrzyca fosforanowa, nerkowa kwasica kanalikowa, choroba de Toniego-Debre-Fanconiego.

Kryterium diagnostycznym dla postaci D-opornych jest brak efektu przy stosowaniu witaminy D w dawce 600 000 IU na cykl leczenia.

Formy krzywicy oporne na witaminę D dzieli się ze względu na dominującą lokalizację wady lub wiodące ogniwo patogenetyczne w narządach przewodu pokarmowego, nerkach, tkance kostnej oraz zaburzeniach metabolicznych. Największe znaczenie kliniczne mają dwie grupy chorób: 1) z lokalizacją wady w nerkach, 2) z lokalizacją wady w narządach przewodu pokarmowego.

Lokalizacja wady w nerkach

Zaburzenia gospodarki wapniowej w chorobach nerek są wynikiem zaburzeń regulacji gospodarki elektrolitowej, defektu α1-hydroksylazy zlokalizowanej w komórkach proksymalnej części kanalików nerkowych. Objawy krzywicy występują u dzieci z różnymi dziedzicznymi i nabytymi nefropatiami (tab. 2).

Lokalizacja wady w narządach trawiennych

RD u dzieci jest indukowana różnymi zaburzeniami przewodu pokarmowego. Przyczyną ich występowania jest złe wchłanianie składników odżywczych, zaburzenia metabolizmu witaminy D, niedobór 25-hydroksylazy w hepatocytach oraz przesunięcia elektrolitowe. Największe znaczenie u dzieci przywiązuje się do uszkodzenia jelita cienkiego i wątroby (tab. 3) .
W zróżnicowanym leczeniu chorób krzywicopodobnych ważne jest wczesne rozpoznanie krzywicy „wtórnej” w chorobach układu kostnego (dysplazja mnoga, choroba marmurkowa, nerwiakowłókniakowatość itp.), wtórnych tubulopatii (cystynoza, tyrozynoza, hipofosfatezja itp.) oraz ukierunkowane działania korygujące.

Krzywica „lecznicza”.

Szczególną rolę przypisuje się krzywicy wywołanej czynnikami jatrogennymi. Przyjmowanie fenobarbitalu, difeniny i innych leków przeciwdrgawkowych hamujących reduktazę cytochromu P-450 prowadzi do znacznego obniżenia poziomu witaminy 25 (OH) D, czyli hydroksykalcyferolu. U dzieci otrzymujących leki przeciwdrgawkowe rozwija się hipokalcemia, możliwe są drgawki i złamania kości. Tygodniowa kuracja fenobarbitalem u noworodka prowadzi do znacznej hipokalcemii, a dłuższa do wystąpienia objawów krzywicy pod koniec 1. lub na początku 2. miesiąca życia.

Glikokortykosteroidy są antagonistami witaminy D ze względu na ich działanie na transport wapnia. Długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami powoduje istotne zmiany w tkance kostnej u dzieci. Zahamowanie wchłaniania wapnia w jelicie i zwiększone jego wydalanie z moczem prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc, co z kolei powoduje zwiększoną resorpcję wapnia z kości i prowadzi do rozwoju osteoporozy. Dzieci są skarłowaciałe, skarżą się na ból w kościach.

W pediatrii, głównie nefrologii, często stosuje się heparynę, pod wpływem której zwiększa się aktywność kolagenolityczna, zapobiegając odkładaniu się soli fosforowo-wapniowych w kościach, co prowadzi do wtórnej krzywicy. We krwi poziom wapnia i fosforu jest umiarkowanie obniżony; wykrywana jest hiperkalciuria, na radiogramach - zmiany w kościach rurkowych i innych.

Takie zjawiska nie są związane z powołaniem heparyny drobnocząsteczkowej - fraxiparyny, która powoduje mniej skutków ubocznych.

W literaturze opisano inne przykłady rozwoju rzadkich chorób u dzieci. Są to furosemid, hipokalcemia podczas transfuzji wymiennej, nadmiar fosforanów i magnezu w diecie, przyjmowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy zawierających glin, leczenie wodorowęglanem sodu i zwiększone podawanie wolnych kwasów tłuszczowych (intralipidów).

Wszystko to wymaga uwagi pediatry przy przepisywaniu różnych leków, które mogą powodować powstawanie aktywnych metabolicznie postaci krzywicy poprzez blokowanie złożonego łańcucha metabolizmu witaminy D.

Leczenie

Działania terapeutyczne u dzieci z krzywicą mają na celu eliminację niedoboru witaminy D, normalizację gospodarki fosforowo-wapniowej, eliminację kwasicy, nasilenie procesów osteogenezy oraz niespecyficzne działania korygujące.

Preparaty witaminy D

Leczenie farmakologiczne krzywicy u dzieci polega na przepisywaniu witaminy D. Istnieją dwa rodzaje witaminy D stosowane u dzieci: witamina D 2 (ergokalcyferol) pochodzenia roślinnego oraz witamina D 3 (cholekalcyferol) pochodzenia zwierzęcego. Te dwie witaminy różnią się budową chemiczną (podwójne wiązania między C22 i C23). Zaletą jest cholekalcyferol.
Cholekalcyferol jest dostępny w postaci oleistego roztworu do podawania doustnego i iniekcji.
Lek należy rozpocząć jak najwcześniej: do 3 miesięcy lek jest przepisywany w kroplach w dziennej dawce 2000-3000 j.m., od 3 miesięcy stosuje się ampułkę. 5 mg preparatu witaminy D 3 BON (200 000 ME) podawane co 6 miesięcy; dopuszcza się zwiększenie dawki leku do 10 mg (400 000 j.m.) jeśli dziecko rzadko przebywa na słońcu lub jego skóra jest silnie pigmentowana. Kontynuuj przyjmowanie witaminy D 3 do 2-5 roku życia, w zależności od wskazań.
W osteoporozie należy stosować 1 ampułkę co 15 dni przez 3 miesiące.
Roztwór oleju witaminy D 3 BON w dawce 200 000 IU podaje się również domięśniowo. Natomiast u dzieci, które nie tolerują iniekcji olejowych, ze względu na właściwości podłoża tłuszczu podskórnego, zawartość ampułek podaje się doustnie.
Należy unikać przedawkowania leku. Objawem hiperwitaminozy jest połączenie jadłowstrętu, wymiotów, wielomoczu. Kiedy pojawiają się te objawy, należy pomyśleć o obecności hiperkalcemii. Powód do niepokoju znika natychmiast po zaprzestaniu przyjmowania witaminy D.
W przypadku braku cholekalcyferolu można przepisać ergokalcyferol, wytwarzany przez krajowy przemysł farmaceutyczny w postaci 0,125% roztworu oleju. W 1 ml witaminy D 2 zawiera 50 000 JA, 1 kropla - 1000 JA.
W zależności od okresu i nasilenia krzywicy witamina D 2 jest przepisywany: w początkowym okresie z I stadium krzywicy, dzienna dawka 1500-2000 IU, na kurs leczenia - 100 000 - 150 000 IU; w szczytowym okresie z ciężkością II i III stopnia zaawansowania choroby dawka dobowa to 3000-4000 j.m., dawka kursowa 200 000 - 400 000 j.m.
Dzienna dawka witaminy D 2 podzielone na dwie dawki. Lepiej, jeśli dziecko otrzyma terapeutyczną dawkę witaminy D 2 regularnie, czyli codziennie. Kryteria zakończenia leczenia witaminą D 2 jest normalizacja laboratoryjnych wskaźników aktywności krzywicy: poziomu Ca i P, fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi. Po zakończeniu kuracji witaminą D 2 przejść na przyjmowanie dawek profilaktycznych - 400 j.m./dobę.
Videochol (związek witaminy D 3 z cholesterolem) i oksidevit (oksycholekalcyferol), o budowie i działaniu zbliżonym do cholekalcyferolu, czyli witaminy D 3 . Videhol jest przepisywany w leczeniu krzywicy w taki sam sposób jak ergokalcyferol. Oxidevit stosuje się w dawce 0,001 mg na dobę, codziennie przez 10 dni. Spędź 3 kursy z 2-tygodniową przerwą między nimi.
Brak normalizacji gospodarki wapniowo-fosforowej przy stosowaniu terapeutycznych dawek witaminy D przez 3-4 tygodnie nasuwa myśl o postaciach krzywicy zależnej od witaminy D i witaminy D opornej oraz postaciach wtórnych krzywicy.
Preparaty witaminy D przechowuje się w warunkach wykluczających działanie światła i powietrza w temperaturze nieprzekraczającej 10 st°C

Preparaty wapnia

Pod wpływem cholekalcyferolu może dojść do niedoboru wapnia, który należy wyeliminować wyznaczając dietę wzbogaconą w wapń lub suplementy wapnia. W przypadku wczesnego stwierdzenia niedoboru wapnia leczenie należy rozpocząć od perfuzji wapnia w dawce 1000 mg na m2 powierzchni ciała przez 24 godziny.
Przepisując preparaty wapnia doustnie, należy preferować przede wszystkim formy biodostępne, takie jak cytrynian wapnia, węglan wapnia. Możliwe jest zastosowanie glicerofosforanu wapnia lub glukonianu wapnia. Dawki, w zależności od postaci leku, wahają się od 250-500 mg w pierwszej połowie życia do 400-750 mg w drugiej połowie życia.
Aby poprawić wchłanianie soli wapnia i fosforu w jelicie, zwłaszcza przy przepisywaniu słabo przyswajalnych preparatów wapnia, zwiększyć wchłanianie zwrotne fosforanów w nerkach i nasilić procesy osteogenezy, należy stosować mieszaninę cytrynianów (Acidi citrici 2,0; Natrii citrici 3,5; Ag. destillatae ad 100,0) 1 łyżeczka 3 razy dziennie przez 10-12 dni. W celu normalizacji funkcji przytarczyc, wyeliminowania hipomagnezemii, kompleksowe leczenie krzywicy obejmuje jeden z leków zawierających magnez (panangin, asparkam, mleko magnezowe) lub 1% roztwór siarczanu magnezu w dawce 10 mg magnezu na 1 kg masy ciała dziennie przez 3-4 tygodnie.
We wskazaniach wymagających wyznaczenia dużych dawek witaminy D i wielokrotnej terapii konieczne jest kontrolowanie kalciurii i, jeśli to możliwe, wapnia.
Aby wykryć kalciurię, mocz bada się według Sulkovicha. Technika testu jest następująca: 5 ml moczu wlewa się do probówki i dodaje 2,5 ml odczynnika Sulkovicha. Odczynnik Sulkovicha zawiera 2,5 g kwasu szczawiowego, 2,5 g szczawianu amonu, 5 ml kwasu octowego lodowatego i do 150 ml wody destylowanej. Pojawienie się nasyconego białego zmętnienia (+++ lub ++++) wskazuje na hiperkalciurię, która występuje w przypadku przedawkowania witamina D. Słabo pozytywne (+) i pozytywne (++) reakcje obserwuje się przy normalnym wydalaniu wapnia z moczem.

Niespecyficzne zabiegi

Terapia nieswoista obejmuje organizację prawidłowego reżimu sanitarno-higienicznego z dostateczną ekspozycją dziecka na świeże powietrze, spacery o każdej porze roku, dobry sen, pod warunkiem ochrony dziecka przed nadmiernymi bodźcami zewnętrznymi (hałas, światło). Podczas czuwania należy stymulować aktywność umysłową i ruchową dziecka.
Dziecko cierpiące na krzywicę wymaga dobrego odżywiania oraz dodatkowej recepty na witaminy C i grupy B (B1, B2, B6). Dzieci karmione piersią potrzebują preparatów chlorku wapnia 5-10% 1 łyżeczka 2-3 razy lub glukonianu wapnia 0,25-0,5 g 2 razy dziennie. Szeroko stosowana jest mieszanina cytrynianów, którą podaje się 1 łyżeczkę 3-4 razy dziennie przez 1-1,5 miesiąca. W przypadku ciężkiego niedociśnienia mięśniowego dibazol, prozerynę stosuje się w dawkach związanych z wiekiem.
Dieta zależy od wieku dziecka. Najlepszą opcją w pierwszym roku życia jest karmienie naturalne lub karmienie odciągniętym mlekiem przez co najmniej pierwsze 3-4 miesiące, co jest szczególnie potrzebne w przypadku wcześniaków, które z reguły cierpią na krzywicę. Przy karmieniu mieszanym i sztucznym, gdy stosuje się dostosowane mieszanki, pediatra powinien kierować się zasadami WHO/UNICEF dotyczącymi sztucznego karmienia niemowląt.
Jeśli dziecko jest karmione mieszanką lub mieszanką i otrzymuje dostosowane mieszanki, nie należy podawać witaminy D ani innych witamin. Tak więc mieszanka „Detolakt” zawiera witaminę D 2 w ilości 400 ME na 1 litr itp.
Leczenie RD jest złożone. Przepisuj witaminę D 3 korygować mineralizację kości. Dodatkowo pokazane są preparaty Ca, z fosforanami-cukrzycą - fosforany, z krystalurią fosforanowo-wapniową - preparaty magnezowe. Prowadzone jest wyrównanie kwasicy, zaburzeń elektrolitowych, hipowitaminoz A, B1, B2, B5, B6, leczenie etiopatogenetyczne chorób nefrologicznych i gastroenterologicznych.
Aby poprawić metabolizm energetyczny, dzieciom z fosfopenową odmianą krzywicy przepisuje się kwas adenozynotrójfosforowy (ATP) w dawce 0,5 ml domięśniowo raz dziennie lub co drugi dzień, w ciągu 15-20 wstrzyknięć.
Po 2 tygodniach od rozpoczęcia farmakoterapii masaże i ćwiczenia fizjoterapeutyczne są włączone do kompleksu środków terapeutycznych dla wszystkich chorych dzieci. Na zakończenie kuracji ambulatoryjnej w poradni dziecięcej, następnie po przeszkoleniu rodziców z technik masażu i kompleksowegoćwiczenia terapeutyczne, procedury te są kontynuowane w domu przez 1,5-2 miesiące. Po kursie witaminy D 3 można zalecić naświetlanie lampą rtęciowo-kwarcową.
Naświetlanie lampą UV przeprowadza się po ustaleniu indywidualnej wrażliwości na promienie UV (biodozy) i podaje codziennie lub co drugi dzień od 1/2-1/4 do 4 biodawek na poszczególne pola przy ogniskowej 50-100 cm i czasie trwania leczenia 20-25 dni. W okresie przyjmowania witaminy D nie należy przeprowadzać UVR.
W przypadku dzieci powyżej szóstego miesiąca życia wskazane jest przeprowadzenie balneoterapii w postaci kąpieli leczniczych: iglastych, słonych lub z wywarów z ziół. Kąpiele iglaste są pokazywane pobudliwym dzieciom. Do 10 litrów wody o temperaturze 36°C dodać 1 łyżeczkę naturalnego płynnego ekstraktu z sosny lub zwykły pasek brykietu. Pierwsza kąpiel trwa 5 minut, następnie czas wydłuża się do 6-10 minut, w sumie zaleca się 12-15 kąpieli na kurs. Przeprowadzane są codziennie lub co drugi dzień.
Kąpiele solankowe najlepiej przepisać dzieciom z silną pastowatością podskórnej tkanki tłuszczowej, ospałymi, nieaktywnymi. Na 10 litrów wody o temperaturze 35-36°C rozpuścić 2 łyżki soli morskiej lub stołowej. Pierwsza kąpiel trwa do 3 minut, następna - nie więcej niż 5 minut. Kąpiele solankowe przeprowadza się co drugi dzień, tylko 8-10 zabiegów. Po kąpieli solnej dziecko oblewa się świeżą wodą.
Dzieciom ze współistniejącą skazą wysiękową zaleca się kąpiele z wywarów z ziół leczniczych. Stosuje się liście babki lancetowatej, trawę szparagową, rumianek, korzeń tataraku, korę dębu, które miesza się w równych ilościach i parzy w ilości łyżki stołowej mieszanki na 1 litr wody.

Hiperwitaminoza D

Przedawkowanie witaminy D może mieć poważne konsekwencje. Występują ogólne objawy zatrucia oraz oznaki uszkodzenia układu pokarmowego, moczowego, narządu ruchu, zaburzenia dysmetaboliczne i elektrolitowe.

Wyróżnia się następujące zespoły objawów klinicznych:

ból głowy, astenia, jadłowstręt, utrata masy ciała;

• nudności wymioty;
• osłabienie mięśni, skurcze, bóle kostno-stawowe;
• wielomocz, polidypsja, odwodnienie.

Ważne w diagnostyce hiperwitaminozy D jest badanie parametrów biochemicznych. Ujawnia się hiperkalcemia, hipofosfatemia, zmniejszenie rezerw alkalicznych, hiperkalciuria, hiperfosfaturia.
Hiperkalcemia w takich przypadkach jest trwała i rejestrowana nawet po zaprzestaniu podawania witaminy D, ponieważ ta ostatnia jest uwalniana z tkanki tłuszczowej przez długi czas. Odkładanie się soli wapnia następuje głównie w tkance nerkowej (kamica nerkowa, wapnica nerek), a także w naczyniach krwionośnych, sercu i płucach.
Przedawkowanie witaminy D w czasie ciąży (100 000 IU dziennie) prowadzi do poważnych konsekwencji. Może dojść do poronienia lub idiopatycznej hiperkalcemii, która przy urodzeniu wyraża się charakterystycznymi objawami twarzy, opóźnieniem psychomotorycznym, zwężeniem zastawki aortalnej i nieprawidłowościami w rozwoju zębów.
Leczenie hiperwitaminozy D polega na zapewnieniu zwiększonej diurezy. Dopiero w przypadku groźnej hiperkalcemii przesądza się o konieczności podania kalcytoniny, kortykosteroidów lub furosemidu.

Zapobieganie

Niedobór witaminy D jest eliminowany poprzez systematyczne przyjmowanie jej w postaci leku, począwszy od pierwszych tygodni życia aż do 1,5-4 roku życia. Dzieciom od 3 miesiąca życia należy podawać dawki nasycające 200 000 IU, czyli 5 mg witaminy D 3 co 5-6 miesięcy Ryzyko hiperwitaminozy w tym przypadku, z wyjątkiem przypadków nadwrażliwości na witaminę D, jest niezwykle małe.
Z drugiej strony profilaktyka krzywicy zaczyna się jeszcze przed narodzinami dziecka. Podczas opieki nad kobietami w ciąży zwraca się uwagę przyszłej mamie na konieczność przestrzegania prawidłowego trybu dnia z naprzemiennością pracy i odpoczynku, wykluczeniem przeciążeń fizycznych, dostateczną ekspozycją na świeże powietrze i racjonalnym odżywianiem.
Kobiety w ciąży powinny spożywać wystarczającą ilość witamin, mikro i makroelementów, pokarmy zawierające pełnowartościowe białko, nienasycone kwasy tłuszczowe. Obowiązuje przestrzeganie zasad higieny osobistej, przydatne są ćwiczenia fizjoterapeutyczne.
W czasie ciąży metabolizm wapniowo-fosforanowy matki dostosowuje się do potrzeb płodu. Całkowity poziom wapnia u kobiety w ciąży jest obniżony o około 8% w porównaniu z poziomem wapnia sprzed ciąży. Pomiędzy 27 a 40 tygodniem ciąży spożycie wapnia przez płód wynosi około 290 mg/dobę, co zapewnia nagromadzenie wapnia w organizmie płodu do 40 tygodnia w ilości 30 g.
Transport wapnia od matki do płodu jest aktywnym mechanizmem. Stężenie wapnia całkowitego i zjonizowanego w osoczu krwi płodu jest równe stężeniu wapnia u matki. Istnieje wiele czynników, które przyczyniają się do zmniejszenia całkowitego stężenia wapnia we krwi kobiety w ciąży: wzrost objętości płynu międzykomórkowego, hipoalbuminemia, hiperkalciuria z powodu wzrostu przepuszczalności kłębuszków nerkowych, spożycie wapnia przez płód. Począwszy od 30 tygodnia, zapotrzebowanie płodu na wapń gwałtownie wzrasta. Zapasy wapnia u matki powstają w I i II trymestrze pod wpływem witaminy D i są wykorzystywane w ostatnim, III trymestrze ciąży, w okresie maksymalnego zapotrzebowania płodu.
Spożycie wapnia najlepiej gwarantuje mleko i produkty mleczne lub spożycie wapnia przez kobiety z nietolerancją mleka. Witamina D jest dostarczana albo przez dzienne spożycie 400 j.m. przez cały okres ciąży, albo przez przyjmowanie 1000 j.m./dobę, począwszy od 7. miesiąca życia, albo przez pojedynczą dawkę nasycającą witaminy D 3 BON w 200 000 ME stosowane na początku 7 miesiąca. Ta ostatnia metoda jest uważana za najbardziej odpowiednią.
Żywienie dziecka stwarza dodatkowe zapotrzebowanie matki na witaminę D. Dzienne zapotrzebowanie kobiety karmiącej to 1200 mg wapnia i 800 j.m. witaminy D. Preferuje się również jednorazową dawkę witaminy D 3 w dawce 200 000 j.m. w początkowym okresie karmienia, uwzględniając czas przyjmowania poprzedniego leku, z przerwą wynoszącą co najmniej 4 miesiące.
Profilaktyka poporodowa krzywicy u dzieci wiąże się z organizacją prawidłowego żywienia dziecka od pierwszych dni życia. Karmienie piersią jest optymalne dla niemowlęcia. Minimalne wystarczające dawki witaminy D dla małych dzieci wynoszą od 150 do 500 IU/dobę. Potwierdzają to dane dotyczące oznaczania stężenia witaminy we krwi podczas przyjmowania profilaktycznej dawki 4 00 - 500 j.m./dzień U wszystkich dzieci wartości witaminy D są na poziomie normy fizjologicznej lub nieznacznie ją przekraczają. Specyficzna profilaktyka witaminą D 3 w centralnej Rosji przeprowadza się je od 3-4 tygodnia życia we wszystkich porach roku, z wyłączeniem okresu letniego. Niekorzystne warunki pogodowe, szczególnie w rejonach północnych, mogą być wskazaniem do podjęcia swoistej profilaktyki w miesiącach letnich. Dzieci karmione dostosowanymi mieszankami zawierającymi wszystkie niezbędne witaminy w dawkach fizjologicznych zwykle nie potrzebują dodatkowego spożycia witaminy D.
Szczególną kontrolę nad przestrzeganiem środków zapobiegawczych sprawuje się w stosunku do dzieci zagrożonych. Należą do nich wcześniaki, niedojrzałe i dzieci z niską masą ciała, dzieci ze skazą atopową, alergiami pokarmowymi, enteropatią wysiękową; dzieci otrzymujących terapię przeciwdrgawkową. Wszystkie dzieci z zespołem upośledzonego wchłaniania jelitowego, z obniżoną aktywnością ruchową, wymagają profilaktyki krzywicy. Do tej drugiej grupy należą dzieci z unieruchomieniem np. z powodu dysplazji stawu biodrowego czy zaburzeniami funkcji statycznej w wyniku niektórych schorzeń neurologicznych. Przewlekłe choroby wątroby i niedrożność dróg żółciowych prowadzą do zwiększonego zapotrzebowania na witaminę D.
Grupą ryzyka hipowitaminozy D są często chore dzieci z powodu niedostatecznej ekspozycji na świeże powietrze. To samo dotyczy dzieci wychowujących się w zamkniętych placówkach opiekuńczo-wychowawczych, w których nie ma możliwości zorganizowania dostatecznych warunków do wystarczającego pobytu na świeżym powietrzu w warunkach naturalnego nasłonecznienia.
Przeciwwskazaniami do podania profilaktycznej dawki witaminy D są idiopatyczna kalciuria, hipofosfatazja, organiczne okołoporodowe uszkodzenie OUN z objawami małogłowia, kraniostenoza. Dzieci z małymi rozmiarami dużego ciemiączka lub jego przedwczesnym zamknięciem mają jedynie względne przeciwwskazania do witaminy D, a ryzyko hiperwitaminozy D u nich należy uznać za przesadzone. Już od 3-4 miesiąca życia powinni prowadzić swoistą profilaktykę opóźnioną krzywicy.
Badaniom klinicznym podlegają dzieci, które przebyły umiarkowaną i ciężką czynną krzywicę. Czas trwania wynosi 3 lata. Zestaw środków zapobiegawczych obejmuje kwartalne badanie, zgodnie ze wskazaniami, kontrolę biochemiczną, przeprowadzane są skany kości. Profilaktyka wtórna polega na podawaniu witaminy D w 2. roku życia, z wyłączeniem lata, aw 3.-4. roku – tylko w sezonie zimowym.
Szczepienia zapobiegawcze na krzywicę nie są przeciwwskazane, ale należy je przepisać 1-1,5 miesiąca po zakończeniu głównego kursu terapii witaminowej.

Kryteria wydajności

leczenie i profilaktyka krzywicy

1. Brak objawów choroby u małych dzieci.

2. Zmniejszenie częstości występowania krzywicy oraz zmniejszenie odsetka umiarkowanych i ciężkich postaci choroby u małych dzieci.

3. Dodatnia dynamika wskaźników rozwoju fizycznego małych dzieci, poprawa wskaźnika zdrowia, obniżenie wskaźników zachorowalności ogólnej wieku dziecięcego.

Literatura:

1. Antipkin Yu.G., Omelchenko LI, Apukhovskaya LI. Zawartość metabolitów witaminy D w krzywicy u dzieci objętych profilaktyką swoistą // Pediatrics.1988.-Nr 3.-S. 20-3.
2. Bazhenova L.K. Choroby wieku dziecięcego. wyd. LAIsaeva. M.: Medycyna.-1994.-S.173-91.
3. Baranov A.A., Shilyaev PR, Chemodanov V.V. itp. Choroby małych dzieci // M.-Ivanovo, 1996.-240 s.
4. Wendt V.P., Lukyanova EM, Khokhol I.N.
Videin-Z – nowy lek przeciwkrzywicowy cholekalcyferolu, jego właściwości i zastosowanie w profilaktyce i leczeniu dzieci. // Kijów: - Naukova Dumka.-1974.-46 s.
5. Do wyników dyskusji na temat klasyfikacji krzywicy// Pediatria. -1991.- Nr 7.-S. 106-7.
6. Policja Mogoryana Choroby podobne do krzywicy // Pediatria.-1989.-№ 7.-S. 106-7.
7. Profilaktyka i leczenie krzywicy u małych dzieci: met. zalecenia. wyd. E.M. Lukyanova i inni // M .: MZ ZSRR, 1990. -34 s.
8. Radczenko L.G. Krzywica u noworodków: dr hab. cand. diss. ... M.-1993.-21 s.
9. Krzywica // Patologia niemowląt. wyd.
VA Tabolina. M.: 2 MOLGMI.-1983.-S. 43-53.
10. Svyatkina K.A. Rozwiązane i nierozwiązane problemy krzywicy // Pediatria. -1981.-nr 2.-S. 53-5.
II. Strukow VI Rzeczywiste problemy klasyfikacji krzywicy // Pediatria.-1988.-№ 4.-S. 74- 7.
12. Tebloeva L.T., Fiodorow A.M. Krzywica u dzieci wywołana terapią przeciwdrgawkową // Pediatrics.1982.-№ 6.- S. 75-77.
13. Szabałow N.P. Krzywica // Choroby dziecięce.-St.Petersburg: SoTIS.-1993.-S. 60-72.
14. Shilov A.V., Novikov P.V. Diagnostyka różnicowa chorób podobnych do krzywicy // Pediatrics.-1979. Nr 9.- P. 65-70.
15. Lasfargue J. Witamina D jest niezbędna. // Relacja z konferencji "Krzywica u dzieci" - Ministerstwo Zdrowia. Moskwa. - 10 kwietnia 1996 - 7 s.
16. Courpotin K. Konieczna jest profilaktyka - witamina D. // Pediatria. - 1996.-№ 6.- S. 104-7.
17. Fournier A. Witamina D et maladie des os et du metabolizm mineralny. Masson, Paryż, 1984.-108 s.
18 Fraser DR Fizjologiczna ekonomia witaminy D //Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne K., Olaigs HD Das hypokalzamisch Spasmophilia. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. prax.-1987.-t. 34.-N 2.- S. 639-41.