We współczesnej medycynie sztuczne odżywianie jest jednym z głównych rodzajów leczenia w warunkach szpitalnych. Znajduje zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny. W przypadku niektórych chorób nie wystarczy, aby pacjent otrzymał naturalne odżywianie (przez usta) lub z pewnych powodów jest to niemożliwe. W takim przypadku stosuje się dodatkowe lub podstawowe sztuczne odżywianie.

Jest wprowadzany na różne sposoby. Najczęściej praktykuje się to podczas interwencji chirurgicznych u pacjentów z chorobami nefrologicznymi, gastroenterologicznymi, onkologicznymi i geriatrycznymi. W tym artykule zostaną omówione rodzaje sztucznego żywienia praktykowane we współczesnej medycynie, a także cechy żywienia dojelitowego i pozajelitowego.

Kto potrzebuje wsparcia żywieniowego?

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe ma na celu zapewnienie wsparcia żywieniowego, czyli kompleksu środków terapeutycznych, których celem jest ustalenie i skorygowanie naruszeń stanu odżywienia organizmu.

Dzięki terminowemu zapewnieniu wsparcia żywieniowego możliwe jest znaczne zmniejszenie liczby i częstotliwości powikłań infekcyjnych i zgonów, a także stymulowanie rehabilitacji pacjentów.

Wsparcie żywieniowe może być pełne, gdy podstawowe lub wszystkie potrzeby żywieniowe człowieka są zaspokajane sztucznie, lub częściowe, gdy takie odżywianie jest uzupełnieniem zwykłego.

Wskazań do sztucznego odżywiania jest wiele. Podsumowując, mówimy o wszelkich chorobach, w których odpowiednie naturalne odżywianie jest niemożliwe. Z reguły są to choroby przewodu pokarmowego, problemy metaboliczne.

Podstawowe zasady wsparcia żywieniowego

Zapewnienie wsparcia żywieniowego odbywa się z uwzględnieniem szeregu ważnych zasad:

• Aktualność – trzeba jak najwcześniej zacząć praktykować sztuczne odżywianie – jeszcze zanim zaczną się zaburzenia odżywiania.
• Adekwatność – ważne jest, aby odżywianie pokrywało potrzeby energetyczne organizmu i było optymalnie zbilansowane.
• Optymalne – takie żywienie powinno być prowadzone do czasu ustabilizowania się stanu odżywienia.
• Ocena potrzeb energetycznych pacjenta – ważna jest prawidłowa ocena potrzeb energetycznych pacjenta w EN i PN.

W medycynie definiuje się następujące rodzaje żywienia: dojelitowy (sonda ) oraz pozajelitowe (wewnątrznaczyniowy ).

Enteral

Żywienie dojelitowe - jest to rodzaj dodatkowego żywienia terapeutycznego, w którym pacjent otrzymuje specjalne mieszanki, a wchłanianie pokarmu następuje w sposób adekwatny fizyczny – przez błonę śluzową przewodu pokarmowego. Pokarm w tym przypadku może przechodzić przez usta lub przez rurkę w jelitach lub żołądku.

Zgodnie ze sposobem podawania żywienie dojelitowe (EN) dzieli się na:

• stosowanie EN przez rurkę lub łyki (płynne mieszanki hiperkaloryczne do żywienia dojelitowego; preparaty z mieszanek w proszku (stosowane u pacjentów zgodnie ze wskazaniami));
• sonda (przez otwór nosowy do żołądka, przez nos do dwunastnicy lub jelita czczego, sonda dwukanałowa);
• przez sondę, która jest wprowadzana do stomii (otwór w ścianie jamy brzusznej).

Należy zauważyć, że karmienie zgłębnikiem w domu nie powinno być praktykowane, ponieważ ważne jest kontrolowanie prawidłowego wprowadzenia i położenia sondy.

Współczesna medycyna oferuje wygodne urządzenia do wykonywania EP. Jego wykonanie ułatwia specjalna pompa, do której przymocowany jest system grawitacyjny. Takie urządzenie można kupić w aptekach.

W razie potrzeby dla dorosłych i dzieci stosuje się specjalne mieszanki różnych producentów - Nestle ( Nestlé Modulin i inne), Nutricia ( Nutricia Nutrison ) itp. Więcej szczegółów na temat nazwy właściwości takich leków można znaleźć na stronach internetowych producentów.

Takie mieszaniny są podzielone na następujące kategorie:

• Moduły odżywcze to mieszanki zawierające jeden składnik odżywczy (białka, tłuszcze lub węglowodany). Służą do wyeliminowania braku niektórych substancji. Można je również stosować z innymi lekami, aby w pełni zaspokoić potrzeby żywieniowe.
• Mieszanki polimerowe – służą zapewnieniu zbilansowanej diety. Może być stosowany zarówno do karmienia przez usta, jak i przez sondę. Często pacjentom przepisuje się mieszanki bez laktozy.

pozajelitowe

żywienie pozajelitowe (PP) to sposób, w jaki składniki odżywcze dostają się do organizmu poprzez infuzję dożylną. W takim przypadku przewód żołądkowo-jelitowy nie jest zaangażowany. Takie specjalne odżywianie jest praktykowane, jeśli pacjent z jakiegoś powodu nie może samodzielnie jeść jedzenia lub nie jest w stanie wchłonąć go przez usta. Jest to również praktykowane, gdy odżywianie przez usta nie wystarcza, a pacjent potrzebuje dodatkowego wsparcia żywieniowego.

Do tego typu posiłków stosuje się preparaty do żywienia pozajelitowego. Takie leki podaje się, jeśli istnieją odpowiednie wskazania. Głównym celem ich wprowadzenia jest zapewnienie, że mieszanka składników (składników odżywczych) wchodzi w ilości, która w pełni odpowiada potrzebom pacjenta. Ważne jest, aby to zrobić, aby przyjęcie było jak najbardziej bezpieczne i nie powodowało komplikacji.

Takie odżywianie pozwala na długi czas zaspokajać zapotrzebowanie pacjenta na energię i białko. Dla pacjentów z różnych grup wiekowych i dla różnych chorób stosuje się inny skład. Generalnie jednak, zarówno dla noworodków, jak i pacjentów w każdym innym wieku, odpowiednio dobrane rozwiązania pozwalają zmniejszyć śmiertelność i czas leczenia szpitalnego.

W medycynie akceptowana jest następująca klasyfikacja leków do żywienia pozajelitowego:

• dla PP;
• emulsje tłuszczowe;
• kompleksy multiwitaminowe;
• połączone fundusze.

Zwyczajowo również dzieli się fundusze PP na dwie grupy:

• preparaty białkowe (roztwory aminokwasów, hydrolizaty białkowe);
• środki odżywiania energetycznego (roztwory węglowodanowe i tłuszczowe).

Wszystkie te środki można kupić w aptece na receptę lekarza.

Stosowanie żywienia dojelitowego

Specjalistyczne żywienie dojelitowe jest przepisywane osobom, których przewód pokarmowy funkcjonuje, ale które z jakiegoś powodu nie mogą spożywać wystarczającej ilości składników odżywczych.

Składniki odżywcze - są to elementy istotne biologicznie (mikroelementy i makroelementy) niezbędne do zapewnienia normalnego funkcjonowania organizmu zwierzęcia lub człowieka.

Stosowanie dojelitowe jest preferowane niż pozajelitowe ze względu na następujące punkty:

• dzięki czemu funkcje i struktura przewodu żołądkowo-jelitowego są lepiej zachowane;
• jest mniej komplikacji;
• cena mieszanek na EP jest niższa;
• w przypadku EP ścisła sterylność nie jest wymagana;
• umożliwia lepsze zaopatrzenie organizmu w niezbędne substraty.

W medycynie odnotowuje się następujące wskazania do żywienia dojelitowego:

• przedłużony anoreksja ;
• , upośledzona świadomość;
• niewydolność wątroby;
• niedobór białka i energii w ciężkiej postaci;
• niezdolność do przyjmowania pokarmu doustnie z powodu urazu szyi lub głowy;
• stres metaboliczny spowodowany warunkami krytycznymi.

Wskazania do jego stosowania określa się następująco:

• Jeśli pacjent nie jest w stanie jeść (upośledzenie połykania, brak przytomności itp.).
• Jeśli pacjent nie powinien jeść (krwawienie z przewodu pokarmowego, ostre itd.).
• Jeśli pacjent nie chce jeść (anoreksja, choroby zakaźne itp.).
• Jeśli normalne odżywianie nie odpowiada potrzebom (oparzenia, urazy itp.).

Wskazane jest również stosowanie EN w przygotowaniu jelita do operacji u ciężko chorych pacjentów, przy zamykaniu przetok skórno-brzusznych i adaptacji jelita cienkiego po rozległej resekcji lub chorobie, która może wywołać złe wchłanianie .

Przeciwwskazania do EP

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania żywienia dojelitowego są:

• Wyrażone klinicznie zaszokować .
• Pełny .
• niedokrwienie jelit .
• Krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Odmowa pacjenta lub jego opiekuna z PE.

Względne przeciwwskazania do EP to:

• ciężki .
• Częściowa niedrożność jelit.
• Przetoki jelitowe zewnętrzne.
• torbiel trzustki , Pikantny .

Schematy żywienia dojelitowego

Tryb EP dobierany jest w zależności od stanu pacjenta, jego choroby oraz możliwości placówki medycznej, w której przebywa. Istnieją następujące rodzaje trybów zasilania:

• ze stałą prędkością;
• cykliczny;
• cykliczna (sesja);
• drażetka.

Wybór mieszanki

Wybór mieszanki zależy od wielu czynników: stanu ogólnego, choroby, schematu itp.

Jednak niezależnie od tego, jaką mieszankę wybierzesz dla pacjenta, ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że żadna z tych mieszanek nie zapewnia dziennego zapotrzebowania organizmu na płyny. Dlatego pacjent musi dodatkowo wziąć wodę.

W żywieniu dojelitowym we współczesnej medycynie nie stosuje się odżywek dla niemowląt ani tych przygotowanych z produktów naturalnych. Dla dorosłych nie są odpowiednie ze względu na brak równowagi.

Jakie komplikacje są możliwe

Aby zapobiec komplikacjom, bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad prowadzenia PE. Ale jeśli pojawiła się pewna komplikacja, żywienie dojelitowe zostaje zatrzymane.

Wysoka częstotliwość powikłań wynika z faktu, że jest często stosowany u pacjentów w stanie krytycznym, u których zajęte są narządy i układy organizmu. Prawdopodobne są następujące rodzaje powikłań:

• zakaźny ( zachłystowe zapalenie płuc, itd.);
• żołądkowo-jelitowy (biegunka, wzdęcia itp.);
• metaboliczny ( zasadowica metaboliczna , hiperglikemia , hipokaliemia itd.).

Ta klasyfikacja nie uwzględnia powikłań, które rozwijają się w wyniku techniki żywienia dojelitowego - zablokowania i migracji sond, ich samo-ekstrakcji itp.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, ważne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń dotyczących przygotowania i podawania formuły.

Żywienie pozajelitowe ma na celu utrzymanie i przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej w organizmie. Z jego pomocą można dostarczyć organizmowi substratów plastycznych i energetycznych, makro- i mikroelementów, witamin.

Żywienie pozajelitowe zaleca się stosować w następujących przypadkach:

• Jeśli połknięcie doustne lub dojelitowe nie jest możliwe.
• Jeśli pacjent ma wyraźny hipermetabolizm lub wystąpiły znaczne straty białka, a EN nie umożliwia przezwyciężenia niedoboru składników odżywczych.
• Potrzeba czasu, aby wykluczyć trawienie jelitowe.

Kompletny PP jest wskazany, jeśli nie można jeść naturalnie lub przez rurkę, a jednocześnie wzmagają się procesy kataboliczne i hamują anaboliczne, obserwuje się ujemny bilans azotowy:

• W okresie po rozległych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej lub z powikłaniami w okresie pooperacyjnym.
• W okresie po ciężkich urazach - po ciężkich oparzeniach, wielokrotnych urazach.
• Z naruszeniem syntezy białka lub jego zwiększonego rozpadu.
• Pacjenci reanimowani, którzy przez długi czas nie odzyskują przytomności lub z poważnymi naruszeniami przewodu żołądkowo-jelitowego.
• W przypadku chorób neuropsychiatrycznych – anoreksja, odmowa jedzenia itp.
• Z ciężkimi chorobami zakaźnymi.

Klasyfikacja PP

W medycynie definiuje się następujące rodzaje PP:

• Kompletny (całkowity) - całą objętość dziennego zapotrzebowania organizmu na składniki odżywcze, a także utrzymanie procesów metabolicznych na pożądanym poziomie, zapewnia PP.
• Niekompletny (częściowy) - mający na celu uzupełnienie braku tych składników, które z jakiegoś powodu nie są wchłaniane przez żywienie dojelitowe. Jest praktykowany jako dodatek do innych rodzajów żywienia.
• Mieszane sztuczne to połączenie EP i PP, przy czym żaden z tych typów nie przeważa.

Jak odbywa się PP

Składniki odżywcze podawane są w formie adekwatnej do potrzeb metabolicznych komórek. Białka podawane są w postaci aminokwasów, węglowodanów – cukrów prostych, tłuszczów – emulsji tłuszczowych.

W przypadku PP stosuje się elektroniczne regulatory kropli i pompy infuzyjne. Bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie tempa wprowadzania odpowiednich substratów odżywczych. Infuzję przeprowadza się z określoną szybkością przez 24 godziny. Prędkość nie powinna przekraczać 30-40 kropli na minutę, aby zapobiec przeciążeniu układów enzymatycznych.

Zestawy infuzyjne należy wymieniać co 24 godziny.

Jeśli przeprowadza się pełny PP, do mieszaniny należy włączyć koncentraty glukozy.

Pacjent przebywający na PP potrzebuje płynu w ilości 30 ml/kg masy ciała. W stanach patologicznych żywienie płynne powinno być bardziej obfite.

Istnieje kilka trybów podawania PP:

• całą dobę;
• przedłużony wlew (do 20 godzin);
• cykliczny (przez 8-12 godzin).

Istnieje również szereg ważnych wymagań dotyczących leków stosowanych w PP:

• Muszą zapewniać działanie odżywcze (skład zawiera wszystkie ważne dla organizmu substancje w odpowiednich ilościach i proporcjach).
• Ważne jest, aby uzupełniały organizm płynem, ponieważ w wielu stanach patologicznych obserwuje się odwodnienie.
• Pożądane jest, aby fundusze miały działanie stymulujące i detoksykujące.
• Ważne, aby ich użytkowanie było bezpieczne i wygodne.

Przeciwwskazania

Zdefiniowano następujące bezwzględne przeciwwskazania do PP:

• zaburzenia elektrolitowe, wstrząs, hipowolemia ;
• umiejętność prowadzenia odpowiedniego żywienia dojelitowego i doustnego;
• odmowa pacjenta lub jego opiekuna;
• objawy alergiczne na składniki PP;
• jeśli PP nie poprawia rokowania choroby.

Istnieje również szereg przeciwwskazań do stosowania określonych leków do podawania pozajelitowego.

Jakie komplikacje są możliwe

Powikłania w stosowaniu żywienia pozajelitowego dzielą się na następujące odmiany:

• techniczny;
• metaboliczny;
• organopatologiczny;
• septyczny.

Aby zapobiec takim powikłaniom, ważne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad wprowadzania rozwiązań i ścisłe monitorowanie wskaźników homeostazy.

Wsparcie żywieniowe jest niezbędnym elementem intensywnej terapii w różnych stanach patologicznych. Najbezpieczniejszą metodą jest jej wdrożenie przez przewód pokarmowy. Jednak w niektórych przypadkach potrzebna jest alternatywna metoda - żywienie pozajelitowe, które stosuje się, gdy żywienie dojelitowe nie jest możliwe.

Od początku lat 60., kiedy powstało rozporządzenie o całkowitym żywieniu pozajelitowym (PN), to ostatnie znalazło szerokie zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, a przede wszystkim w chirurgii. Nie będzie przesadą stwierdzenie, że żywienie pozajelitowe uratowało życie milionom ludzi, którzy znaleźli się w sytuacjach, w których naturalne odżywianie przez usta jest zaburzone.

Żywienie pozajelitowe to dożylne podawanie składników odżywczych z pominięciem procesu trawienia w przewodzie pokarmowym. Do żywienia pozajelitowego stosuje się lekkostrawne składniki produktów spożywczych w określonych ilościach i proporcjach. Podstawową zasadą żywienia pozajelitowego jest dostarczenie organizmowi energii i białka, aby wytrzymać takie czynniki jak infekcje, oparzenia, urazy i operacje.

Obecnie rozróżnia się pełny i częściowy PP. Dzięki kompletnemu PP do organizmu ludzkiego wprowadzane są dożylnie wszystkie składniki zapewniające aktywność życiową: tworzywa sztuczne, źródła energii, woda, elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy i stymulatory wchłaniania żywienia pozajelitowego; z częściowym - ograniczonym do uzupełniania poszczególnych składników. Często w praktyce klinicznej żywienie pozajelitowe łączy się z karmieniem przez sondę.

Żywienie pozajelitowe zarówno całkowite, jak i częściowe to wymagający zabieg, którego bezpieczeństwo i skuteczność w dużej mierze zależą od wyszkolenia i kompetencji personelu. Podejmowanie ważnych decyzji klinicznych wymaga od lekarza znajomości fizjologii trawienia, złożonych technik określania dostarczania i przyjmowania składników odżywczych.

Głód i stres. Dlaczego głód jest niebezpieczny u ciężko chorych pacjentów? Ciężko chorzy w stresie mają znacznie zwiększone zapotrzebowanie na energię, ale ci pacjenci z wielu powodów nie mogą sami się wyżywić. Jeśli zdrowa osoba jest w stanie zapewnić wydatki żywieniowe podczas postu przez ponad 2 miesiące, to w warunkach stresu te możliwości są znacznie ograniczone. Pod wpływem stresu w ludzkim ciele zachodzą procesy patologiczne, charakteryzujące się wyraźnym katabolizmem i hipermetabolizmem. Ostrej fazie katabolicznej towarzyszy znaczna aktywacja układu adrenergicznego. Organizm pozyskuje energię z własnych zapasów tłuszczu i glikogenu, a także z funkcjonalnych białek wewnątrzkomórkowych. Metabolizm białek charakteryzuje się nasileniem procesów rozpadu białek, co potwierdza wzrost azotu we krwi i azoturii, wzrost wszystkich frakcji globulin osocza oraz spadek poziomu albumin. Zmianom metabolizmu węglowodanów towarzyszy spadek tolerancji glukozy, rozwój metabolizmu diabetogennego.

Po dobie w wątrobie i mięśniach pozostaje tylko niewielka część wolnego glikogenu, niewystarczająca do zaspokojenia potrzeb mózgu, uzupełniana przez glukoneogenezę w wątrobie, gdy wykorzystywane są aminokwasy degradowalnych białek mięśniowych oraz glicerol , który powstaje podczas lipolizy zdeponowanych trójglicerydów. Znacząco zwiększa mobilizację tłuszczu - głównego źródła energii. W osoczu wzrasta stężenie wolnych kwasów tłuszczowych, powstają ciała ketonowe, których stężenie stopniowo wzrasta, a mózg przechodzi z utleniania glukozy do ciał ketonowych. Ich kosztem pokrywa ponad połowa potrzeb energetycznych mózgu. Po 4-5 dniach postu dostępne zapasy glikogenu są całkowicie wyczerpane.

U pacjentów, którzy przeszli poważne interwencje chirurgiczne, urazy lub mają powikłania septyczne, często na tle hipoproteinemii z ciągłym ograniczeniem pokarmu, rezerwy życiowe są znacznie zmniejszone. U pacjentów niedożywionych, niezależnie od podstawowej patologii, dochodzi do nieadekwatności procesów zdrowienia i tłumienia układu odpornościowego, co czyni ich podatnymi na różne powikłania infekcyjne i pogarsza proces przeżycia.

Regulacja metabolizmu białek jest ściśle związana z czynnością międzymózgowia, przysadki mózgowej i kory nadnerczy. Równolegle z rozpadem białka pod wpływem stresu zachodzi również jego synteza. Zwiększone zapotrzebowanie na aminokwasy jest niezbędne do budowy białek i białych krwinek w tej fazie, które biorą udział w walce z infekcją, procesami oczyszczania i gojenia ran. Jednocześnie zużycie energii podczas stresu pokrywane jest przez białka endogenne w co najmniej 25%. Hiperglikemię występującą po ciężkim urazie tłumaczy się niedoborem insuliny oraz faktem, że podczas glikolizy beztlenowej glukoza służy jedynie jako źródło energii – nie ulega utlenieniu, lecz przechodzi do mleczanu, który natychmiast jest resyntetyzowany w wątrobie do glukozy.

Stresowi (m.in. zabieg chirurgiczny, uraz, oparzenia, posocznica) towarzyszy zwiększone spożycie energii i białka. Już po 24 godzinach bez wsparcia żywieniowego rezerwy własnych węglowodanów są właściwie całkowicie wyczerpane, a organizm otrzymuje energię z tłuszczów i białek. W metabolizmie zachodzą nie tylko ilościowe, ale i jakościowe zmiany. U pacjentów z początkowym niedożywieniem (przed stresem) rezerwy żywotne są szczególnie zmniejszone. Wszystko to wymaga dodatkowego wsparcia żywieniowego w ogólnym programie leczenia ciężko chorych pacjentów.

Wskazania do żywienia pozajelitowego:

kacheksja, kwashiorkor, przedłużająca się nieobecność lub niemożność naturalnego odżywiania; choroby i stany, którym towarzyszy znaczny katabolizm;

preparat przedoperacyjny w przypadku naruszeń funkcji przewodu żołądkowo-jelitowego (upośledzony transport żołądkowo-jelitowy i / lub trawienie, a także wchłanianie, niezależnie od niedoboru białek osocza), w przypadku chorób nowotworowych, zwłaszcza przewodu żołądkowo-jelitowego;

okres pooperacyjny, kiedy wymagane jest czasowe wyłączenie żywienia dojelitowego (resekcja przełyku i żołądka, resekcja żołądka, resekcja jelit, operacje w strefie żołądka i dwunastnicy), z powikłaniami (niewydolność zespolenia, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit itp.);

w leczeniu ciężkich schorzeń przewodu pokarmowego (zapalenie trzustki, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące i ziarniniakowe zapalenie jelita grubego, przetoki jelitowe). Uśpienie czynnościowe trzustki osiąga się przez przerwanie odżywiania przez usta na 4-5 dni z jednoczesnym wyznaczeniem całkowitego żywienia pozajelitowego. U osłabionych pacjentów znacznie zwiększa odporność organizmu i sprzyja regeneracji. Zauważono, że na tle żywienia pozajelitowego, powstrzymując się od jedzenia przez usta, przetoki jelitowe szybko się zamykają. Jednocześnie konieczna jest kompensacja albuminy, niedoboru BCC i frakcji krwi;

ciężkie urazy mechaniczne, w tym mózgowe i czaszkowe, którym towarzyszy zwiększone spożycie białka i całkowita lub częściowa abstynencja od jedzenia przez ponad 3-4 dni;

posocznica i rozległe oparzenia, gdy wzrasta zapotrzebowanie na energię i białko.

Istnieje zasada „7 dni lub 7% utraty wagi”. Zgodnie z tą zasadą żywienie pozajelitowe jest wskazane w przypadkach, gdy pacjent nie mógł jeść przez 7 dni lub stracił 7% wagi podczas codziennego ważenia w szpitalu. Jeżeli deficyt masy przekracza 10% normy fizjologicznej, zakłada się rozwój wyniszczenia, który jest wynikiem połączonego deficytu kalorii i białka. W przeciwieństwie do kacheksji kwashiorkor (szczególnie ciężka postać dystrofii żywieniowej u małych dzieci) jest spowodowany selektywnym niedoborem białka i wymaga długotrwałego leczenia szpitalnego.

Kwestia celowości żywienia pozajelitowego w nieoperacyjnym nowotworze oraz podczas chemioterapii lub radioterapii jest dyskusyjna. Jednak po chemioterapii lub radioterapii można przepisać PP w celu zwiększenia właściwości adaptacyjnych organizmu i wyeliminowania konsekwencji związanych z tymi metodami ekspozycji. W przypadkach, gdy karmienie doustne jest trudne lub niemożliwe, niezbędne składniki odżywcze można podawać przez rurkę lub dożylnie.

Żywienie pozajelitowe należy podawać tylko wtedy, gdy karmienie doustne lub przez zgłębnik nie jest możliwe. Po przywróceniu funkcji przewodu pokarmowego pacjenci przechodzą na żywienie dojelitowe. Metody oceny żywienia i jego dostarczania stają się coraz bardziej złożone. W każdym konkretnym przypadku kwestia stosowania PP jest rozstrzygana indywidualnie.

Przeciwwskazania do żywienia pozajelitowego:

wstrząs, ostre krwawienie, hipoksemia, odwodnienie i przewodnienie, dekompensacja serca;

ostra niewydolność wątroby i nerek;

znaczące naruszenia osmolarności, CBS i równowagi jonowej.

W chorobach płuc, serca, wątroby i nerek istnieją ograniczenia w żywieniu pozajelitowym. Ta metoda jest akceptowalna na tle stabilnego lub względnie stabilnego stanu pacjentów.

BALANS ENERGETYCZNY

Bilans energetyczny jest określany przez energię otrzymaną i wydaną. Jeśli energia otrzymana przez pacjenta jest równa energii zużytej, mówi się o równowadze zerowej. Bilans ujemny występuje, gdy wydatkowana energia jest większa niż energia otrzymana. Dodatni bilans energetyczny uzyskuje się, gdy otrzymana energia jest większa niż energia wydatkowana. W tym przypadku nadmiar energii odkłada się w postaci tłuszczu i jest zużywany, gdy procesy energetyczne ulegają wzmocnieniu. Poziom otrzymanej energii jest sumą wartości energetycznej tłuszczów, węglowodanów i białek, jednak w warunkach żywienia pozajelitowego nie należy brać pod uwagę spożycia kalorii z podawanych białek, ponieważ wliczany jest wprowadzony azot o wystarczającej kaloryczności w syntezie białek.

Zapotrzebowanie na energię można instalować na różne sposoby. Poniżej przedstawiamy najczęstsze z nich, które pozwalają określić zapotrzebowanie organizmu człowieka na kalorie niebiałkowe.

1. Obliczanie zapotrzebowania na energię zgodnie z równaniem Harrisa-Benedicta. Równanie Harrisa-Benedicta pozwala szybko określić zużycie energii podczas odpoczynku (ECP, kcal/dzień). Dla mężczyzn: EZP = 66,5 + + - ; Dla kobiet: EZP = 65,5 + + - .

Po obliczeniu wykonanym według wzoru, na podstawie stanu klinicznego pacjenta dobierany jest czynnik aktywności metabolicznej:

chirurgia selektywna 1-1.1;

wielokrotne złamania 1,1-1,3;

ciężka infekcja 1,2-1,6;

oparzenia 1,5-2,1.

W celu określenia dobowego zapotrzebowania energetycznego wartość KWCZ należy pomnożyć przez współczynnik aktywności metabolicznej. Wartość EZP, określona wzorem Harrisa-Benedicta, wynosi średnio 25 kcal/kg/dzień. Wskaźnik ten jest mnożony przez średni współczynnik aktywności metabolicznej (1,2-1,7), co daje zakres zapotrzebowania kalorycznego – od 25 do 40 kcal/kg/dobę.

2. Metoda kalorymetrii pośredniej. Za pomocą tej metody można bezpośrednio zmierzyć zużycie energii u ciężko chorych pacjentów i skorygować koszty energii. Metoda ta opiera się na bezpośrednim pomiarze zużycia tlenu. Utlenienie 1 g odżywki powoduje uwolnienie pewnej ilości energii: 1 g węglowodanów – 4,1 kcal, 1 g tłuszczu – 9,3 kcal, 1 g etanolu – 7,1 kcal, 1 g białka – 4,1 kcal.

3. Monitorowanie wskaźników zużycia tlenu i emisji dwutlenku węgla. Monitorując wskaźniki zużycia tlenu i uwalniania dwutlenku węgla przez 15-20 minut, dzienne zużycie energii można oszacować z błędem nie większym niż 10%. Każdy składnik odżywczy charakteryzuje się określoną wartością współczynnika oddechowego (RC) - stosunku uwolnionego dwutlenku węgla do zużytego tlenu. Dla tłuszczów wartość współczynnika oddechowego wynosi 0,7; dla białek - około 0,8; dla węglowodanów - 1,0. Po określeniu ilości uwolnionego dwutlenku węgla i ilości zużytego tlenu przez analizę gazów obliczany jest współczynnik oddechowy i określana jest liczba spalonych kalorii.

U ciężko chorych dobowe zapotrzebowanie na energię wynosi średnio 3000-3500 kcal. Wzrost temperatury ciała o 1°C zwiększa zapotrzebowanie na energię o 10-13%.

BILANS AZOTU

Podobnie jak energia, bilans azotu jest definiowany pojęciami „odebrany azot” i „zużycie azotu”. Jeżeli wyprodukowany azot jest równy zużyciu azotu, to odpowiada to równowadze zerowej. Jeśli spożycie azotu jest większe niż jego spożycie, stan ten nazywamy ujemnym bilansem azotowym. Jeśli spożycie azotu jest większe niż jego produkcja, zwykle mówi się o dodatnim bilansie azotowym.

Dodatni bilans azotowy osiąga się tylko wtedy, gdy w pełni pokrywane są potrzeby energetyczne. Jednak u zdrowych osób z dostępnymi zapasami składników odżywczych przez pewien czas można zaobserwować dodatni bilans azotowy przy niewystarczającym lub braku dostaw energii. Bilans azotu u pacjentów niedożywionych można zwiększyć poprzez zwiększenie zarówno spożycia energii, jak i azotu. W warunkach silnego stresu z reguły występuje ujemny bilans azotowy. Często nie jest możliwe osiągnięcie nawet zerowego bilansu, mimo że stopień zaopatrzenia w energię jest wyższy niż jej koszty. W tych warunkach jedyną słuszną opcją jest zapewnienie odpowiednio wysokiego poziomu absorpcji azotu przy jednoczesnym wysokim zaopatrzeniu w energię.

Tworzenie dodatniego bilansu azotowego jest najważniejszą zasadą żywienia pozajelitowego („złota zasada” żywienia pozajelitowego). Wiadomo, że średnia ilość azotu w białku wynosi 16% (6,25 g białka zawiera 1 g azotu), dlatego znając ilość uwolnionego azotu można obliczyć potrzebną ilość białka.

WYMAGANIA BIAŁKOWE

Zapotrzebowanie organizmu na białko można określić na podstawie rzeczywistej masy ciała pacjenta; przez stosunek kalorii niebiałkowych i azotu; na zawartość azotu w dziennym moczu.

Określenie zapotrzebowania na białko według masy ciała pacjenta. Zapotrzebowanie na białko jest obliczane na podstawie rzeczywistej masy ciała i wynosi od 1 do 2 g/kg/dzień. Można je również obliczyć, mnożąc 1 g/kg/dzień przez współczynnik aktywności metabolicznej pacjenta.

Określenie zapotrzebowania na białko na podstawie stosunku kalorii niebiałkowych do azotu. Przy optymalnym odżywianiu stosunek kalorii niebiałkowych wynosi około 150 na 1 g azotu. W tym przypadku zapotrzebowanie na białko oblicza się, dzieląc całkowitą liczbę wymaganych kalorii przez 150, co określa liczbę gramów wymaganego azotu. Ta wartość jest następnie mnożona przez 6,25, aby uzyskać wymaganą liczbę gramów białka.

Określanie zapotrzebowania na białko na podstawie poziomu azotu w dziennym moczu. Określ ilość azotu wydalanego z moczem w ciągu dnia. Do tej wartości dodaje się 6 g azotu (4 g dla niewykrywalnej utraty białka przez skórę, włosy i stolec oraz 2 g dla uzyskania dodatniego bilansu azotowego). Całkowite gramy azotu są następnie mnożone przez 6,25 w celu ustalenia dziennego zapotrzebowania na białko.

Najczęściej stosowana metoda polega na określeniu ilości wydalanego mocznika, którego azot stanowi około 80% całkowitego azotu w moczu. Azot mocznikowy określa się mnożąc dzienną ilość mocznika (w gramach) przez współczynnik 0,466, a całkowitą ilość azotu w moczu określa się mnożąc otrzymaną wartość przez współczynnik 1,25.

Przykład. Pacjent wydalał 20 g mocznika dziennie, co odpowiada 20 x 0,466 = 9,32 g azotu mocznikowego. Całkowita ilość utraconego azotu z moczem wynosi 9,32 x 1,25 = 11,65 g/dzień. Całkowita ilość białka wydalanego z moczem na dzień wyniesie 11,65 x 6,25 = 72,81 g.

Aby obliczyć całkowite zapotrzebowanie na białko, dodaj 6 g do wartości dziennego azotu w moczu i pomnóż otrzymaną wartość przez 6,25, tj. 11,65 + 6 \u003d \u003d 17,65 g. Dzienne zapotrzebowanie na białko wyniesie 17,65 x 6,25 \u003d 110,31 lub 110 g.

Kolejnym krytycznym momentem w PP jest wybór mediów infuzyjnych zawierających energię i tworzywo sztuczne. Wybrany skład podłoży infuzyjnych powinien przyczynić się do ich odpowiedniego spożycia. W takim przypadku należy brać pod uwagę nie tylko wskazania, ale także przeciwwskazania i ograniczenia do określonego trybu żywienia pozajelitowego.

ŹRÓDŁA ENERGII

Głównymi źródłami energii w żywieniu pozajelitowym są węglowodany podawane w postaci cukrów prostych oraz tłuszcze podawane w postaci emulsji tłuszczowych.

Glukoza. Jednym z najczęstszych składników żywienia pozajelitowego jest glukoza (dekstroza). Z całkowitej ilości glukozy podanej dożylnie 65% krąży we krwi i jest rozprowadzane do narządów, 35% jest zatrzymywane w wątrobie, zamieniając się w glikogen lub tłuszcz. Oprócz dostarczania energii, glukoza wzmaga procesy redoks, poprawia antytoksyczną funkcję wątroby i stymuluje kurczliwość mięśnia sercowego. Glukoza jest jedynym węglowodanem wymaganym do prawidłowego funkcjonowania mózgu. W przypadku hipoglikemii występują różne formy encefalopatii: zaburzenia psychiczne, napady padaczkowe, majaczenie i śpiączka. Glukoza jest również niezbędna, aby zapobiec nadmiernej utracie wody, niektórych pierwiastków śladowych; stymuluje wydzielanie insuliny.

Dzienne zapotrzebowanie organizmu na glukozę zależy od ogólnego zapotrzebowania na energię, ale nie powinno być mniejsze niż 150-200 g, w przeciwnym razie glukoza zaczyna być syntetyzowana z aminokwasów. Pacjenci pourazowo-septyczni, którzy są uzależnieni od glukozy i insuliny, wymagają większej ilości węglowodanów, w tym glukozy. Co najmniej 40-50% wydatkowanej energii powinno być pokryte przez spożycie węglowodanów. Całkowita dawka glukozy może wzrosnąć do 200-500 g dziennie. Jednak węglowodany mają istotny wpływ na czynność oddechową, zwiększając współczynnik oddechowy i MOB. Do żywienia pozajelitowego można stosować różne stężenia glukozy, w zależności od bilansu wody i osmolarności, ale częściej stosuje się roztwory 20-30%. Optymalna szybkość wlewu roztworu glukozy wynosi 0,5 g/kg/h lub nie więcej niż 170 ml 20% roztworu w ciągu 1 h. W tym przypadku zawartość glukozy w moczu może wahać się od 0,4 do 2%. W warunkach żywienia pozajelitowego potrzeba wyrównania insuliny podawanych roztworów glukozy jest opcjonalna.

Insulina ma swoje skutki uboczne (hamuje mobilizację kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej, nie pozwala na stosowanie paliwa endogennego), dlatego przy żywieniu pozajelitowym, jeśli stężenie glukozy w surowicy utrzymuje się powyżej 11,1 mmol/l ( 200 mg%), dodaje się insulinę (Tabela 1). Przy normalnym stężeniu glukozy w surowicy krwi insulina nie jest przepisywana.

Tabela 1. Określenie dawki insuliny wymaganej do podania z żywieniem pozajelitowym

Stosowanie glukozy w żywieniu pozajelitowym wykazało jej dobrą strawność. Aby uniknąć podrażnienia błony wewnętrznej naczyń, wystąpienia zapalenia żył, stężone roztwory glukozy należy wstrzykiwać tylko do żył centralnych. Roztwory Glucosteryl (Fresenius) mogą być stosowane jako roztwory węglowodanów dla PP.

Glucosteril - 5%, 10%, 20% i 40% roztwory glukozy - dostarcza organizmowi szybko przyswajalnych kalorii. Jednocześnie roztwory te mogą być wykorzystywane jako dawcy wolnej wody bez elektrolitów. Całkowita dzienna dawka wynosi nie więcej niż 1,5-3 g glukozy na 1 kg masy ciała. Wprowadź kroplówkę dożylną, kontrolując równowagę elektrolitów (Tabela 2).

Osmolarność 5% roztworu glukosterylu wynosi 277 mOsm / l, 10% - 555 mOsm / l, 20% - 1110 mOsm / l i 40% roztworu - 2220 mOsm / l.

Fruktoza. Wraz z glukozą do żywienia pozajelitowego stosuje się fruktozę, która jest bardziej preferowana niż glukoza w wielu chorobach. Jest metabolizowany głównie w wątrobie niezależnie od insuliny i stymuluje tworzenie glukozy; wykazuje silne działanie antyketogenne, szybko się wchłania i nieznacznie zwiększa diurezę, co pozwala na stosowanie zwiększonych dawek dziennych. W chorobach wątroby, serca i wstrząsu metabolizm fruktozy nie zatrzymuje się tak szybko jak glukoza. Uważa się, że fruktoza ma specyficzny wpływ na metabolizm aminokwasów, hamuje glukoneogenezę i tym samym konserwuje aminokwasy. Jednocześnie nie może być wykorzystywany przez komórki mózgowe. Ta właściwość jest główną funkcją metaboliczną glukozy. Roztwory fruktozy podaje się z szybkością 0,25-0,5 g/kg/h. W praktyce klinicznej stosuje się również cukier inwertowany (inwertozę), który składa się z równych części glukozy i fruktozy.

Tabela 2. Stężenie glukozy i szybkość infuzji

Stężenie		Szybkość wstawiania
			krople/min

Ogólne przeciwwskazania do powołania roztworów glukozy i fruktozy:

Nietolerancja glukozy lub fruktozy, cukrzyca bez jednoczesnej kontroli stężenia glukozy we krwi, przewodnienie, zwiększona osmolarność krwi, zatrucie alkoholem metylowym, hipokaliemia. Często te roztwory łączy się z elektrolitami. W takich przypadkach nie mogą być stosowane w niewydolności nerek, hiperkaliemii i niewyrównanej niewydolności serca.

Emulsje tłuszczowe

Emulsje tłuszczowe są szeroko stosowane jako źródło energii w żywieniu pozajelitowym. Wysoka kaloryczność tłuszczu (9,3 kcal/g) w niewielkiej ilości wstrzykiwanego płynu pozwala zaspokoić 30-40% lub więcej potrzeb energetycznych niebiałkowych. Surowcami do produkcji emulsji tłuszczowych są oleje roślinne: sojowy, bawełniany lub szafranowy. Do emulgowania olejów do chylomikronów do 1 µm stosuje się lecytynę jajeczną lub fosfolipidy sojowe. Izotoniczność z krwią uzyskuje się poprzez dodanie glicerolu. Ta właściwość emulsji tłuszczowych jest bardzo ważna, ponieważ pozwala na wstrzykiwanie ich do żył obwodowych bez ryzyka zapalenia żył.

Najbardziej znane emulsje tłuszczowe to lipowenoza, lipofundin, intralipid i inne Z reguły emulsje tłuszczowe są wytwarzane w postaci roztworów 10% i 20% zawierających odpowiednio 1000 i 2000 kcal na litr.

Metabolizm tłuszczów jest złożony. Trójglicerydy, fosfolipidy i niektóre białka wchłaniane przez ścianę jelita pod wpływem lipaz i kwasów żółciowych tworzą cząstki wielkości około 1 mikrona - chylomikrony, dzięki którym tłuszcz może istnieć w wodzie. Jest główną formą transportu tłuszczu w wodzie.

Współczesne wymagania dla emulsji tłuszczowych: brak reakcji ubocznych, maksymalne podobieństwo cząsteczek tłuszczu do ludzkich chylomikronów, obecność niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, brak wpływu na krzepliwość i akumulację krwi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Zastosowanie lipowenozy spełnia te wymagania.

Lipowenoza (10% i 20% emulsja) to zestaw kwasów tłuszczowych do żywienia pozajelitowego (tab. 3). Lipowenozę charakteryzuje wysoka kaloryczność, wysoka zawartość niezbędnych kwasów (linolowego i linolenowego), wysoka zawartość choliny wystarczająca na pokrycie dziennego zapotrzebowania kalorycznego oraz niska zawartość fosfolipidów. Lipowenoza nie wpływa na czynność nerek, eliminując w ten sposób utratę energii; działanie izotoniczne na krew, dające możliwość jej wprowadzenia do żył obwodowych.

Tabela 3. Skład 1 litra lipowenozy

Kwas tłuszczowy	10% emulsja	20% emulsja
Glicerol
Lecytyna Jajeczna z Choliną
olej sojowy
kalorie	1100 kcal/l	2000 kcal/l
Osmolarność	310 mosm/l	360 mosm/l

Lipowenozy, podobnie jak innych emulsji tłuszczowych (Tabela 4), nie wolno mieszać z innymi roztworami do infuzji lub lekami w tej samej fiolce. Takie dodatki mogą zaburzyć strukturę emulsji, a duże cząsteczki tłuszczu dostaną się do krwiobiegu. Jego połączenie z alkoholami jest przeciwwskazane. Wprowadzenie lipovenozy można przeprowadzić jednocześnie z roztworami aminokwasów i / lub roztworów węglowodanów przez oddzielne systemy infuzyjne i żyły.

Tabela 4. Emulsje tłuszczowe

	Lipowenoza			Intralipid			Lipofundina
Emulsja
Kwas tłuszczowy, %
linolowy
oleinowy
linolenowy
palmitynowy
Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, %
Zawartość kalorii, kcal/dzień
Osmolarność, mosm/l
Składnik tłuszczowy	Olej sojowy

Bardzo ważne jest powolne podawanie kroplówki. Maksymalnie podaje się 0,125 g tłuszczu na 1 kg masy ciała na godzinę, jednak dawkę tę najpierw zmniejsza się do 0,05 g/kg/h. Wlew rozpoczyna się od 5 kropli (!) na minutę i stopniowo wzrasta do 13 kropli/min przez 30 minut. Dzienna dawka emulsji tłuszczowych nie przekracza 250-500 ml. Średnia szybkość podawania wynosi 50 ml/h.

Penetracja długołańcuchowych kwasów tłuszczowych do mitochondriów zachodzi bardziej fizjologicznie niż średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Potwierdza to fakt, że w procesie metabolizmu mitochondrialnego nie obserwuje się kumulacji produktu ubocznego, kwasu dikarboksylowego, toksycznego dla ośrodkowego układu nerwowego.

Nie można przecenić znaczenia tłuszczów w ogólnym metabolizmie. Tłuszcze, podobnie jak węglowodany, są najważniejszymi źródłami energii, a próba zrekompensowania kosztów energetycznych organizmu samymi węglowodanami jest niedopuszczalna. Aby zrekompensować wydatek energetyczny kosztem węglowodanów, należy zastosować albo bardzo duże ilości płynów, albo zwiększyć stężenie roztworów, czemu nieuchronnie towarzyszy efekt osmotyczny, wzmożona diureza i redystrybucja płynu komórkowego i pozakomórkowego. Jednocześnie aparat insulinowy trzustki jest przeciążony, pacjent nie otrzymuje niezbędnych kwasów tłuszczowych niezbędnych do biosyntezy tak ważnych związków jak prostaglandyny. Glukoza przyczynia się do zwiększenia wydalania noradrenaliny z moczem, jej nadmiar przekształcany jest w tłuszcz, co prowadzi do otłuszczenia wątroby. W połączeniu z emulsjami tłuszczowymi efekt ten nie występuje.

Według współczesnych koncepcji, dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka na tłuszcze (w postaci emulsji tłuszczowych) wynosi średnio 2 g/kg. Nie zaleca się stosowania emulsji tłuszczowych jako jedynego źródła energii w żywieniu pozajelitowym. Przy żywieniu pozajelitowym możliwe są różne proporcje wstrzykiwanych węglowodanów i tłuszczów: 70% i 30%, 60% i 40%, 50% i 50%, 40% i 60%, w zależności od rodzaju patologii, tolerancji wstrzykiwanego podłoże i inne powody.

W przypadku stosowania emulsji tłuszczowych, a także roztworów węglowodanów konieczna jest kontrola laboratoryjna (oznaczenie poziomu cukru we krwi, elektrolitów, cholesterolu, trójglicerydów, pełna morfologia krwi), uwzględniająca bilans wodny. Aby uniknąć lipemii, zaleca się codzienne monitorowanie składu surowicy. W tym celu krew pobiera się na pusty żołądek, odwirowuje przy 1200-1500 obr./min. Jeśli osocze jest mleczne, w tym dniu nie wykonuje się wlewu emulsji tłuszczowej.

Emulsje tłuszczowe są przeciwwskazane w przypadku naruszenia metabolizmu tłuszczów, ciężkiej skazy krwotocznej, niestabilnego metabolizmu cukrzycowego, w pierwszym trymestrze ciąży, zatorowości, ostrego zawału mięśnia sercowego, śpiączki o nieznanej etiologii. Podobnie jak w przypadku innych roztworów do żywienia pozajelitowego, emulsji tłuszczowych nie należy stosować w stanach ostrych i zagrażających (zapaść, wstrząs, ciężkie odwodnienie, przewodnienie, hipoglikemia, niedobór potasu).

etanol - dodatkowe źródło energii, które zwykle stosuje się w przypadku braku emulsji glukozy lub tłuszczu. Spalanie 1 g etanolu daje 7,1 kcal. Stosowanie etanolu nie jest dozwolone w pediatrii, z naruszeniami wątroby i mózgu. Czasami jako dodatek do mieszanin aminokwasów stosuje się etanol. Wykorzystanie etanolu jest zapewnione w przypadkach, gdy szybkość jego wprowadzania nie przekracza 0,1 g/kg/h. Dodatek etanolu do roztworu nie powinien przekraczać 5%. Taki roztwór należy wstrzykiwać do żyły powoli w tempie 40 kropli/min. Nie możesz wprowadzić więcej niż 0,5-1 g etanolu na 1 kg wagi dziennie. Przeciwwskazania: wstrząs, śpiączka, hepatargia, hipoglikemia.

ŹRÓDŁA AMINOAZOTU.

MIESZANKI AMINOKWASOWE I HYDROLIZATY BIAŁKA

Najważniejszym składnikiem organizmu człowieka są białka, które oprócz elementu strukturalnego pełnią funkcję regulacji wielu procesów metabolicznych i enzymatycznych, uczestniczą w procesach odpornościowych oraz licznych reakcjach życiowych. Intensywność metabolizmu białek u ludzi jest bardzo wysoka. Przy niewystarczającym spożyciu substancji białkowych zachodzą głębokie zmiany w regulacji adaptacyjnej i naprawczej. Poprzez dożylne wlewy krwi pełnej, erytrocytów, osocza i albuminy nie jest możliwe dostarczenie organizmowi ludzkiemu białek. Pomimo faktu, że 500 ml krwi pełnej zawiera 90 g białka, nie jest możliwe wykorzystanie krwi jako źródła azotu aminowego do żywienia pozajelitowego, ponieważ średnia długość życia erytrocytów wynosi 120 dni, po czym ich białka ulegają rozkładowi w aminokwasy i może brać udział w procesach syntezy organizmu. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku wlewów albuminowych, których okres półtrwania wynosi do 20 dni.

Głównymi źródłami azotu aminowego w żywieniu pozajelitowym są hydrolizaty białkowe i roztwory aminokwasów krystalicznych (tab. 5). Głównym wymaganiem dla tej klasy mediów infuzyjnych jest obowiązkowa zawartość wszystkich niezbędnych aminokwasów, których synteza nie może być przeprowadzona w ludzkim ciele. To 8 niezbędnych aminokwasów: izoleucyna, fenyloalanina, leucyna, treonina, lizyna, tryptofan, metionina, walina. Sześć aminokwasów - alanina, glicyna, seryna, prolina, kwas glutaminowy i asparaginowy - jest syntetyzowanych w organizmie z węglowodanów, a 4 aminokwasy - arginina, histydyna, tyrozyna i cysteina nie mogą być syntetyzowane w wystarczających ilościach, a zatem są sklasyfikowany jako aminokwasy pół-niezbędne . Aminokwasy muszą dostać się do organizmu człowieka w ściśle określonych ilościach i proporcjach. Na przykład stosunek aminokwasów egzogennych (H) i azotu całkowitego (O) podczas żywienia pozajelitowego u dzieci i pacjentów niedożywionych powinien wynosić około 3. Jeśli żywienie pozajelitowe prowadzi się w celu utrzymania lekko zaburzonego bilansu azotowego, wartość H/O może być niższa - 1,4-1,8.

Międzynarodowy Komitet ds. Żywienia przyjął białko jaja jako standard dla najbardziej kompletnego białka w żywieniu człowieka. Obecnie wszystkie preparaty białkowe są porównywane do tego standardu. Ogromne praktyczne doświadczenie zgromadzone przez wiodące kliniki świata pokazuje, że brak równowagi składu aminokwasów w mediach stosowanych do żywienia pozajelitowego może powodować znaczne szkody dla organizmu ludzkiego. Co więcej, dotyczy to nie tylko niewystarczającego spożycia jednego lub więcej aminokwasów, ale także ich nadmiernego podawania.

Tak więc nadmierne podawanie glicyny może prowadzić do ciężkich reakcji toksycznych, przypominających zatrucie amoniakiem. Badania eksperymentalne wykazały, że nadmierne ilości tyrozyny prowadziły do ​​uszkodzenia łap i oczu szczurów, a nadmierne dawki cysteiny miały toksyczny wpływ na wątrobę, powodując zmiany marskości.

Nadmiar fenyloalaniny może prowadzić do zaburzeń psychicznych i napadów padaczkowych. Jednocześnie niektóre roztwory aminokwasów są specjalnie wzbogacane aminokwasami, aby zapewnić efekt terapeutyczny. Zwrócono zatem uwagę, że histydyna, będąc aminokwasem egzogennym, obniża poziom azotu resztkowego we krwi pacjentów z mocznicą, a prolina przyspiesza gojenie się ran.

Tabela 5. Skład mieszanin aminokwasów

Nazwa	Aminosteril KE 10%, bez węglowodanów („Fresenius”)	Aminoplasmal ls 10 ("brązowy")	Vamin bez elektrolitu ("R&U")
Izoleucyna Leucyna Lizyna Fenyloalanina Tyrozyna Metionina Cysteina Treonina Tryptofan Walina	4,67 7,06 5,97 4,82 - 4,10 - 4,21 1,82 5,92	5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80	2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70
Całkowita ilość niezbędnych aminokwasów, g/l
Kwas asparaginowy
Kwas glutaminowy
kwas jabłkowy
Histydyna
Całkowita ilość aminokwasów, g/l
Azot całkowity, g/l
Zawartość kalorii, kcal
Osmolarność, mosm/l N
Sód, mmol/l
Pojemność butelki, ml

Roztwory aminokwasów krystalicznych. Osiągnięcia w dziedzinie chemii umożliwiły syntezę wszystkich aminokwasów w postaci krystalicznej. Istnieją dwie optycznie czynne formy aminokwasów – D i L. Do syntezy różnych białek ustrojowych organizm wykorzystuje głównie formy L aminokwasów. Jedynymi wyjątkami są D-metionina i D-fenyloalanina. Bardzo ważne jest, aby syntetyczne mieszaniny aminokwasów były pozbawione wszelkich zanieczyszczeń balastowych. Większość mieszanek aminokwasów zawiera wszystkie 8 niezbędnych aminokwasów oraz histydynę i argininę. W celu lepszego wykorzystania niezbędnych aminokwasów, syntetyczne mieszaniny aminokwasów zawierają również aminokwasy zbędne. Zazwyczaj mieszaniny aminokwasów mają niskie pH i wysoką osmolarność, co należy wziąć pod uwagę przy żywieniu pozajelitowym.

Należy zwrócić uwagę na poziom azotu aminowego w stosowanej mieszaninie aminokwasów: im wyższy ten poziom, tym większa wartość odżywcza tego leku i tym mniejsze zapotrzebowanie na pokrycie dziennego zapotrzebowania na białko. Tak więc jedna fiolka 10% roztworu aminosteryl KE zawiera 16 g azotu, tj. 100 g białka.

Aminosteril KE (10% roztwór) zawiera niezbędne, pół-niezbędne i nieistotne aminokwasy i elektrolity. Stosowany jest zarówno do częściowego, jak i całkowitego żywienia pozajelitowego w połączeniu z odpowiednią ilością węglowodanów, tłuszczów i elektrolitów; ze względu na swoją strukturę biologiczną (zasada: ziemniak – jajko) w pełni spełnia zadania żywienia pozajelitowego. Lek ten jest wskazany przy niedożywieniu w okresie przed- i pooperacyjnym, urazach, oparzeniach, chorobach wyniszczających. Zaleca się łączenie go z roztworami węglowodanów (glucosteril) i emulsjami tłuszczowymi (lipowenoza). Stosowany do 1000 ml dziennie. Szybkość infuzji do 1,3 ml/kg/h, tj. 25-30 kropli/min przy masie ciała 70 kg. Roztwory węglowodanów muszą być podawane w tym samym czasie, aby zaspokoić zapotrzebowanie na kalorie. Aminosteryl jest przeciwwskazany w zaburzeniach metabolizmu aminokwasów, niewydolności nerek, niewyrównanej niewydolności serca i hipokaliemii.

Hydrolizaty białkowe. Jakość hydrolizatów białkowych ocenia się na podstawie zawartości azotu aminowego w stosunku do azotu całkowitego w preparacie. Jeżeli roztwory aminokwasów krystalicznych zawierają czyste aminokwasy, to w roztworach hydrolizatów udział wolnych aminokwasów waha się od 40 do 80%. Reszta to peptydy o różnej długości łańcucha aminokwasów. Oprócz polipeptydów obniżających wartość odżywczą hydrolizatów białkowych roztwory zawierają amoniak, chromogeny i substancje humusowe.

Stosując roztwory aminokwasów krystalicznych i hydrolizatów białkowych do żywienia pozajelitowego należy pamiętać, że ich optymalne wykorzystanie następuje przy wystarczającym zaopatrzeniu organizmu w energię. W celu pełnego wykorzystania mieszaniny aminokwasów tę ostatnią należy podawać przez długi czas – 14-17 godzin, a w niektórych przypadkach – przez 24 godziny, przy zachowaniu szybkości wlewu – 0,15 g/kg/h lub 6 g/ m2 / godz. W przeciwnym razie lek zostanie wydalony z moczem. Biorąc pod uwagę, że mieszaniny aminokwasów są związkami osmotycznie czynnymi, należy codziennie badać osmolarność osocza, a także zawartość azotu całkowitego w moczu, poziom elektrolitów, KOS, zawartość mocznika we krwi.

RACJONALNE PROGRAMY ŻYWIENIA RODZICIELSKIEGO Aby przeprowadzić całkowite żywienie pozajelitowe, konieczne jest skorygowanie rażących naruszeń zawartości wody, elektrolitów i systemów buforowych. Należy wyeliminować podstawowe warunki zagrożenia życia pacjenta (np. niewydolność serca, wstrząs). Dopiero po wyeliminowaniu ciężkich zaburzeń przystąpić do żywienia pozajelitowego. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie instrukcji dołączonych do każdego leku. Ważne jest poznanie składu mieszanki, jej osmolarności i kaloryczności, a także określenie zapotrzebowania pacjenta na białko i kalorie oraz sporządzenie dziennego programu żywieniowego. Konieczne jest obserwowanie dawki leku, szybkości podawania i uwzględnienie możliwych powikłań. Poniżej przedstawiono wariant dziennej diety z żywienia pozajelitowego pełnowartościowego azotowo-węglowodanowego i tłuszczowego dla pacjenta ważącego 70 kg (tab. 6).

Tabela 6 Całkowita opcja żywienia pozajelitowego

Pacjent otrzyma 2600 kcal dziennie, w tym 2200 kcal niebiałkowych i 98 g aminokwasów (16 g azotu). Stosunek kalorii niebiałkowych do azotu wyniesie 140:1. Ta opcja jest używana, gdy istnieje umiarkowanie zwiększone zapotrzebowanie na białko i kalorie. Gdy wymagane jest ograniczenie dopływu cieczy przy wysokich wymaganiach energetycznych, to ostatnie mogą być w większości zaspokajane przez emulsje tłuszczowe. Użycie glukozy jako jedynego źródła kalorii niebiałkowych w tych przypadkach spowoduje znaczny wzrost objętości infuzji.

CECHY ŻYWIENIA RODZICIELSKIEGO W RÓŻNYCH CHORÓBACH

Przy opracowywaniu programu żywienia pozajelitowego należy wziąć pod uwagę nie tylko ogólne zapotrzebowanie organizmu na białko i kalorie, ale także cechy metaboliczne związane z różnymi chorobami. Poniżej znajdują się zalecenia dotyczące żywienia pozajelitowego w przypadku niektórych chorób i stanów.

Choroby płuc. W przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc i skompensowanych postaciach niewydolności oddechowej wyznaczenie dużej ilości węglowodanów może prowadzić do dekompensacji układu oddechowego z powodu zwiększonego tworzenia i niewystarczającego uwalniania CO2. Napary stężonych roztworów cukru, zwłaszcza krótkotrwałe, prowadzą do wzrostu współczynnika oddechowego do 1-1,2 i wymagają znacznego zwiększenia MOB. Powołanie roztworów białkowych na tym tle wzmacnia wpływ węglowodanów na czynność oddechową i przyczynia się do rozwoju kwasicy oddechowej. Dlatego u osób z niskimi rezerwami oddechowymi wskazane jest utrzymanie poziomu spożycia węglowodanów w granicach 25-30% spoczynkowego wydatku energetycznego lub czasowe ograniczenie wprowadzania węglowodanów i białek.

Choroba serca. W niewydolności serca, zespole Pickwicka, bardziej korzystne są dieta niskokaloryczna i utrata masy ciała. W przypadku braku ciężkiej niewydolności serca zwykle nie ma przeciwwskazań do żywienia pozajelitowego. Pacjenci z patologią serca w warunkach glikolizy tlenowej dobrze tolerują wszystkie główne składniki żywienia pozajelitowego. Pojawiają się trudności w określeniu objętości płynu, składu elektrolitu i osmolarności podawanych roztworów.

Choroby wątroby. W chorobach wątroby, którym towarzyszy niewydolność wątroby, wybór żywienia pozajelitowego jest dość trudnym problemem. W niewydolności wątroby zaburzony jest metabolizm aminokwasów, co prowadzi do zmiany składu aminokwasowego osocza, zmniejszenia ilości aminokwasów rozgałęzionych. Pacjenci z niewydolnością wątroby często nie wykorzystują białka, nie tolerują wprowadzania tłuszczów. Wiele produktów metabolizmu białek (aminokwasy aromatyczne, metymerkaptan, serotonina, amon) przyczynia się do występowania encefalopatii, która może rozwinąć się wraz z marskością wątroby, zapaleniem wątroby, cholestazą, urazami wielokrotnymi, alkoholowym uszkodzeniem wątroby, narażeniem na produkty toksyczne itp.

Ryzyko postępu procesu można zmniejszyć zmniejszając ilość białka podawanego podczas żywienia pozajelitowego lub stosując specjalne roztwory aminokwasów o wysokim stężeniu aminokwasów rozgałęzionych (leucyna, izoleucyna, walina) i niskich stężeniach aminokwasów aromatycznych (fenyloalanina). , tyrozyna, tryptofan) i metionina .

W takich przypadkach bardziej odpowiednie są 5% i 8% roztwory aminosteryl N-Hepa, które zawierają pełen zakres wszystkich niezbędnych aminokwasów, aminokwasów rozgałęzionych (leucyna, izoleucyna, walina), arginina - do detoksykacji amoniaku w wątrobie .

Aminosteril N-Hepa jest stosowany do częściowego i całkowitego żywienia pozajelitowego w połączeniu ze źródłami energii (roztwory węglowodanów i tłuszczów) oraz elektrolitami. Przeznaczony jest do leczenia pacjentów z niewydolnością wątroby, której towarzyszy encefalopatia wątrobowa i bez niej. Należy go podawać bardzo powoli do 500 ml, najlepiej w połączeniu z 10% lub 20% roztworem glukosterylu i lipowenozy. Przy słabej tolerancji tłuszczu ilość kalorii można zwiększyć dzięki węglowodanom. W wodobrzuszu i nadciśnieniu wrotnym objętości płynów należy ograniczyć poprzez zwiększenie stężenia wszystkich trzech substratów.

W przypadku żywienia pozajelitowego u pacjentów z chorobami wątroby konieczne jest stałe monitorowanie czynności wątroby. Wskaźniki patologiczne tego ostatniego: wzrost poziomu bilirubiny (ponad 3-5 mg / dl), spadek poziomu cholinesterazy (mniej niż 2000 jednostek / l), albumina krwi i wskaźniki szybkiego testu. Ważnym zadaniem jest ocena tolerancji poszczególnych substratów do żywienia pozajelitowego.

Choroby nerek. U pacjentów z chorobą nerek tolerancja białka jest zmniejszona. Stany kataboliczne często komplikuje wzrost poziomu potasu, fosforu i magnezu w surowicy krwi, wzrost zawartości aminokwasów. Żywienie pozajelitowe odbywa się z uwzględnieniem wskazanych naruszeń. Zaleca się zmniejszenie ilości podawanego białka do 0,7-0,8 g/kg/dzień i jednocześnie zwiększenie ilości kalorii pozabiałkowych. Stosunek kalorii niebiałkowych do azotu należy zwiększyć z 150:1 do 300:1. To będzie promować anabolizm i powrót białka do komórki. Do krótko- lub średnioterminowego żywienia pozajelitowego u pacjentów z niewydolnością nerek stosuje się roztwory zawierające wyłącznie aminokwasy egzogenne, np. aminosteril KE-Nefro.

Aminosteril KE-Nefro zawiera 8 klasycznych aminokwasów egzogennych z dodatkiem kwasu jabłkowego. Jego roztwór zawiera również aminokwas histydynę, który jest niezbędny przy mocznicy. Ta ostatnia jest niezbędna w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek w celu uzupełnienia utraty niezbędnych aminokwasów podczas stosowania różnych metod oczyszczania pozanerkowego. Aminosteril KE-Nefro nie powinien być stosowany do ogólnych wskazań żywienia pozajelitowego, ponieważ nie zawiera aminokwasów endogennych; przeciwwskazane w bezmoczu, hepatopatii, niewydolności serca, nietolerancji fruktozy, zatruciu metanolem. Podaje się go codziennie w dawce 250 ml w tempie 20 kropli/min. Nośniki kalorii są przepisywane wcześniej lub w tym samym czasie.

Obowiązkowa ścisła kontrola objętości wstrzykiwanego płynu i stężenia elektrolitów we krwi. W celu uniknięcia przewodnienia zaleca się zwiększenie stężenia podawanych substancji. Należy dokładnie ocenić tolerancję wybranego schematu żywienia pozajelitowego.

Schemat żywienia pozajelitowego dla stres . Każdy rodzaj stresu (operacja, uraz, oparzenie) znacząco wpływa na metabolizm. Chociaż przyczyny stresu mogą być różne, charakter zmian jest ten sam – dominuje ton układu współczulno-nadnerczowego, wzrasta aktywność kory i rdzenia nadnerczy, tarczycy i przysadki mózgowej. Zwiększona zawartość katecholamin i kortyzolu powoduje wyraźny katabolizm. Wzrasta poziom insuliny, zmniejsza się tolerancja glukozy, a stężenie wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu wzrasta.

W ciągu pierwszych 2 dni po urazie należy zminimalizować żywienie pozajelitowe ze względu na głębokie zmiany metabolizmu tłuszczów i węglowodanów u pacjentów oraz niemożność wchłaniania dożylnych składników odżywczych. W ciężkich urazach konieczne jest ograniczenie ilości wlewów węglowodanowych ze względu na niebezpieczeństwo hiperglikemii.

Po kilku dniach od zabiegu chirurgicznego lub urazu faza adrenokortykosteroidowa ustępuje fazie gojenia się rany. W tym okresie pobudzenia procesów regeneracyjnych zaleca się zwiększenie ilości węglowodanów i białka w składzie żywienia pozajelitowego.

Częściowe żywienie pozajelitowe. Dożylne odżywianie terapeutyczne, które uzupełnia przyjmowanie pokarmu doustnego i zapewnia jedynie ułamek dziennego zapotrzebowania. Wielu hospitalizowanych pacjentów otrzymuje w ten sposób roztwory glukozy lub aminokwasów w ramach zwykłego leczenia.

Całkowite żywienie pozajelitowe. Dożylne podawanie składników odżywczych w pełni zaspokajające ich dzienne zapotrzebowanie. Żyły obwodowe mogą być używane do tego celu tylko przez krótki czas; przy wprowadzaniu dużych ilości stężonych roztworów (dla zapewnienia dodatniego bilansu energetycznego i azotowego oraz prawidłowego przyjmowania płynów) żyły te łatwo ulegają zakrzepicy. Dlatego z reguły Całkowite żywienie pozajelitowe jest podawane przez żyły centralne. Oprócz długotrwałego całkowitego żywienia pozajelitowego w szpitalu, wielu pacjentów z zaburzeniami funkcjonowania jelita cienkiego może teraz otrzymywać żywienie pozajelitowe w domu i prowadzić względnie zdrowy tryb życia.

Wskazania. Przygotowanie poważnie niedożywionych pacjentów do operacji, radioterapii lub chemioterapii raka oraz zapewnienie żywienia po tych zabiegach. Zachorowalność i śmiertelność po poważnych zabiegach chirurgicznych, ciężkich oparzeniach i wielokrotnych złamaniach, zwłaszcza powikłanych sepsą, są zmniejszone; naprawa tkanek jest przyspieszona, a obrona immunologiczna jest wzmocniona. Przedłużająca się śpiączka i anoreksja często wymagają całkowitego żywienia pozajelitowego po intensywnym żywieniu dojelitowym we wczesnych stadiach. Często jest przydatny w stanach wymagających całkowitego spoczynku jelit (takich jak niektóre stadia choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ciężkie zapalenie trzustki) oraz w zaburzeniach przewodu pokarmowego u dzieci (takie jak wady wrodzone i przedłużająca się niespecyficzna biegunka).

Metodologia. Roztwory są przygotowywane w warunkach aseptycznych w komorze laminarnej z filtracją powietrza. Wprowadzenie cewnika do żyły centralnej nie może być wykonane w trybie pilnym – zabieg ten wymaga całkowitej aseptyki i specjalistycznych warunków. Zwykle używają żyły podobojczykowej, do której wprowadzane są specjalne cewniki. Cewnik usuwa się przez tkankę podskórną ściany klatki piersiowej powyżej miejsca nakłucia żyły podobojczykowej. Prawidłowe umiejscowienie końcówki cewnika (po wprowadzeniu lub repozycjonowaniu) potwierdza RTG klatki piersiowej. Cewnika TPN nie wolno używać do żadnych innych celów. Zewnętrzną rurkę należy wymieniać codziennie rano po podłączeniu pierwszego pojemnika z roztworem. Nie zaleca się włączania jakichkolwiek filtrów do systemu. Wymagane są również specjalne opatrunki okluzyjne, które są wymieniane co 48 godzin, z zastrzeżeniem wszystkich wymagań dotyczących aseptyki i sterylności.

Wprowadzając rozwiązania, należy zachować szereg środków ostrożności. Rozpocznij żywienie pozajelitowe powoli, aby wstępnie zaspokoić 50% szacowanych potrzeb pacjenta. Równowagę płynów utrzymuje się 5% roztworem glukozy. Źródła energii i azotu podawane są jednocześnie. Zwykła insulina jest dodawana bezpośrednio do pożywki; jeśli poziom glukozy we krwi jest prawidłowy (70-110 mg% na czczo), wówczas początkowe stężenie insuliny prostej przyjmuje się z reguły 5-10 jm / l przy stężeniu glukozy w roztworze odżywczym 25% . Wymaga profilaktyki hipoglikemii reaktywnej, która pojawia się po zaprzestaniu wprowadzania wysokich stężeń glukozy.

Skład roztworu. Stosowane są różne kompozycje. Dla pacjentów z niewydolnością niektórych narządów potrzebne są specjalne zmodyfikowane rozwiązania. W niewydolności nerek lub wątroby szczególnie ważne są modyfikacje składu aminokwasów, w niewydolności serca ograniczenie objętości (płynów); w niewydolności oddechowej konieczne jest unikanie zwiększonego powstawania dwutlenku węgla (CO2), co jest osiągane poprzez dostarczanie kalorii „niebiałkowych” z emulsji tłuszczowych. Dzieci mają specyficzne potrzeby żywieniowe; ponadto mogą nie tolerować dobrze emulsji tłuszczowych.

obserwacja. Każdego dnia musisz przeprowadzić pełną morfologię krwi i zmierzyć masę ciała; poziomy mocznika, glukozy (kilka razy dziennie do stabilizacji) i elektrolitów; gazy krwi; precyzyjny bilans płynów; codzienna diureza. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta badania te można wykonywać znacznie rzadziej. Należy wykonywać dwa razy w tygodniu badania wątrobowe, oznaczać zawartość białka osocza, czas protrombinowy, osmolarność osocza i moczu oraz stężenie wapnia, magnezu i fosforanów (nie mierzyć podczas wlewu glukozy!). Wyniki są zapisywane na specjalnej karcie. W odstępach 2 tygodni powtarza się ocenę stanu odżywienia i określa składnik C3 dopełniacza.

Komplikacje może być metaboliczny (związany ze składem mieszanki składników odżywczych) i niemetaboliczny (z powodu błędów metodologicznych). Często strach przed powikłaniami uniemożliwia stosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego. Dzięki zintegrowanemu podejściu częstotliwość powikłań nie przekracza 5%.

powikłania metaboliczne. Uważne monitorowanie i podawanie insuliny pozwala uniknąć hiperglikemii i zespołu hiperosmotycznego.

Hipoglikemia powoduje nagłe zaprzestanie ciągłego wlewu stężonych roztworów glukozy. Leczenie polega na wlewaniu 5-10% roztworu glukozy do żył obwodowych przez 24 godziny przed ponownym karmieniem przez żyłę centralną.

Brak równowagi elektrolitowej i mineralnej w surowicy krwi powinny być wykryte w powtórnych testach jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. Leczenie obejmuje odpowiednią modyfikację składu wstrzykiwanych roztworów lub (jeśli konieczna jest pilniejsza korekta) wlew żądanych roztworów do żyły obwodowej.

Najbardziej prawdopodobne jest rozwinięcie się długoterminowego całkowitego żywienia pozajelitowego niedobór witamin i mikroelementów. Podczas całkowitego żywienia pozajelitowego często dochodzi do wzrostu poziom azotu mocznikowego we krwi, prawdopodobnie z powodu odwodnienia hiperosmotycznego, które jest zwykle kompensowane przez wprowadzenie wolnej wody (w postaci 5% roztworu glukozy) przez żyłę obwodową. Z aktualnie dostępnymi roztworami aminokwasów hiperamonemia nie straszne u dorosłych, ale dzieci mogą mieć objawy, takie jak senność, drgania mięśni i uogólnione drgawki; korekta tego stanu ogranicza się do dodatkowego podawania argininy w łącznej dawce 0,5-1,0 mmol/kg/dobę. W niektórych przypadkach rozwija się długoterminowe całkowite żywienie pozajelitowe choroba metaboliczna kości towarzyszy silny ból stawów, ból nóg i pleców; wiąże się to ze spadkiem poziomu metabolitu witaminy D, czyli 1,25-(OH)2D w surowicy krwi. Jedynym znanym sposobem leczenia jest czasowe lub trwałe odstawienie całkowitego żywienia pozajelitowego.

Na początku takiego odżywiania często pojawia się też dysfunkcja wątroby, objawia się wzrostem poziomu transaminaz, bilirubiny i fosfatazy zasadowej we krwi, ale zwykle zmiany te są krótkotrwałe. To powikłanie jest wykrywane podczas regularnego monitorowania pacjenta. Późny lub uporczywy wzrost tych parametrów może być spowodowany infuzją aminokwasów, a spożycie białka w organizmie powinno zostać zmniejszone.

Powiększona i obolała wątroba wskazują na akumulację tłuszczu; w tym samym czasie musisz zmniejszyć ładunek węglowodanów. Sporadycznie (zwykle we wczesnych stadiach) pojawiają się reakcje na emulsje tłuszczowe, objawiające się dusznością, alergicznymi reakcjami skórnymi, nudnościami, bólami głowy, bólami pleców, poceniem się i zawrotami głowy. Może wystąpić przejściowa hiperlipidemia, zwłaszcza w niewydolności nerek i wątroby. Późne reakcje na emulsje tłuszczowe obejmują powiększenie wątroby, łagodne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powiększenie śledziony, trombocytopenię, leukopenię i zmienioną czynność oddechową, zwłaszcza u wcześniaków z chorobą błony szklistej. W takich przypadkach pomocne może być tymczasowe lub trwałe wycofanie emulsji tłuszczowych.

powikłania niemetaboliczne. Najczęściej odma opłucnowa i krwiaki, ale uszkodzenie innych struktur i zator powietrzny. Przed wprowadzeniem roztworów konieczne jest prześwietlenie klatki piersiowej, aby upewnić się, że końcówka cewnika znajduje się we właściwej pozycji w żyle głównej górnej. Częstość powikłań związanych z nieprawidłową lokalizacją cewnika nie powinna przekraczać 5%.

Najczęstsze poważne komplikacje to choroba zakrzepowo-zatorowa i posocznica, związane z cewnikowaniem. Ten ostatni jest zwykle powodowany przez Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter. Podczas całkowitego żywienia pozajelitowego należy systematycznie mierzyć temperaturę. Jeżeli temperatura pozostaje podwyższona przez 24-48 godzin i nie znaleziono innych przyczyn gorączki, należy przerwać podawanie roztworów przez cewnik centralny. Przed wyjęciem cewnika bezpośrednio z niego i z jego miejsca należy pobrać krew do posiewu. Po wyjęciu cewnika odciąć 5-7 cm od jego końca sterylnym skalpelem lub nożyczkami i przesłać do laboratorium w suchej sterylnej probówce w celu zaszczepienia i analizy kultur bakterii i grzybów. W przypadkach, w których ze względu na duże dzienne zapotrzebowanie na energię konieczne jest wstrzyknięcie dużych ilości płynów, jest to możliwe przeciążenie głośności. Pacjenta należy ważyć codziennie; przyrost masy ciała powyżej 200-250 g/dobę wskazuje na przeciążenie objętościowe i należy zmniejszyć dzienne spożycie płynów.

Wyd. N. Alipow

„Co to jest żywienie pozajelitowe” – artykuł z działu

Definicja

Sterylne roztwory zawierające kilka lub wszystkie niezbędne do życia składniki odżywcze mogą dostać się do organizmu przez cewnik z igłą wprowadzaną do żyły. Środek ten może być zarówno tymczasowy, jak i długoterminowy.

Cel

Niektórzy ludzie nie otrzymują wystarczającej ilości minerałów z pożywienia lub nie są w stanie samodzielnie jeść z powodu choroby, operacji lub wypadku. Są karmione dożylnie za pomocą kroplówki lub cewnika. Zakraplacze aplikowane są na kilka godzin i pomagają przywrócić równowagę płynów w organizmie po zabiegu chirurgicznym lub chorobie wirusowej.

Osoby z poważnymi i długotrwałymi chorobami potrzebują żywienia dożylnego, aby pokryć ich zapotrzebowanie na minerały przez miesiące, a czasem lata. Tacy pacjenci mogą wymagać stałego systemu dożylnego. Pod skórę do żyły podobojczykowej wprowadzany jest specjalny cewnik. Roztwór przez długi czas wchodzi bezpośrednio do krwi. Prawidłowe umieszczenie cewnika sprawdza się za pomocą zdjęć rentgenowskich.

Środki ostrożności

Opis

Istnieją dwa rodzaje żywienia dożylnego (odżywianie nie przez układ pokarmowy, ale przez żyłę). Odżywianie częściowe jest przepisywane na krótki czas w celu pokrycia niedoborów niektórych składników odżywczych i stanowi jedynie dodatek do zwykłej diety pacjenta. Odżywianie pełnoporcjowe jest wskazane dla osób, które nie mogą jeść w zwykły sposób, ale muszą otrzymywać składniki odżywcze. Oba rodzaje żywienia dożylnego można stosować zarówno w placówce medycznej, jak iw domu. W drugim przypadku centralny cewnik żylny jest instalowany w szpitalu, a samo jedzenie dostarczane jest w domu.

Słabe sterylne wodne roztwory sodu (soli) lub glukozy (cukru) rozlewa się do butelek lub szczelnych plastikowych torebek, mocowanych na stojaku przy łóżku pacjenta. Dodatkowe minerały (potas, wapń, witaminy i leki) można wstrzyknąć bezpośrednio do opakowania za pomocą strzykawki. Roztwory podstawowe uzupełniają zapotrzebowanie organizmu na płyny, kalorie i elektrolity tylko przez krótki czas. Jeśli pacjent potrzebuje sztucznego odżywiania przez więcej niż kilka dni, do roztworu wprowadza się dodatkowe substancje (na przykład białka i tłuszcze). Konkretne dawkowanie zależy od wieku, stanu zdrowia pacjenta i innych czynników indywidualnych.

Przygotowanie do żywienia dożylnego

Skład roztworu do sztucznego odżywiania (dodatkowe substancje i leki) jest przepisywany przez lekarza. Ustanawia również normy żywienia. Roztwory przygotowywane są pod nadzorem lekarza zgodnie z normami sanitarnymi, aby zapobiec skażeniu bakteryjnemu. Na opakowaniu powinna znajdować się lista i ilość składników roztworu. Skórę w miejscu wstrzyknięcia należy zdezynfekować. Aby uniknąć przesunięcia igły, mocuje się ją na skórze plastrem.

W domu roztwór należy przechowywać w lodówce. Przed użyciem jest podgrzewany do temperatury pokojowej. Na opakowaniu należy podać datę ważności i termin przydatności do spożycia.

Wróć do normalnego jedzenia

Pacjenci, którzy byli karmieni dożylnie dłużej niż kilka dni, powinni przystosować się do normalnego przyjmowania pokarmu poprzez stopniowe wprowadzanie pokarmów do diety. Po wyjęciu igły z żyły należy sprawdzić ranę pod kątem krwawienia lub infekcji.

W domu ważne jest utrzymywanie cewnika w czystości i zmiana opatrunku przynajmniej raz w tygodniu. Należy również zwrócić uwagę na obecność zaczerwienienia, stanu zapalnego i wydzieliny w miejscu wstrzyknięcia. Obrzęk kończyn wskazuje na brak równowagi żywieniowej.

Możliwe zagrożenia

Przy żywieniu dożylnym istnieje ryzyko infekcji w miejscu wkłucia igły. U pacjentów otrzymujących sztuczne odżywianie przez długi czas istnieje możliwość rozprzestrzenienia się infekcji po całym organizmie. Odżywka dożylna nie zawsze zawiera wystarczającą ilość niezbędnych składników odżywczych, więc możliwy jest ich brak równowagi lub niedobór. Jeśli igła jest luźna, roztwór może przedostać się do otaczającej tkanki zamiast do żyły i spowodować ropień. Pacjenci otrzymujący żywienie dożylne wymagają stałego monitorowania. Jest to szczególnie ważne w domu, gdzie istnieje duże ryzyko infekcji w miejscu założenia cewnika, wysoki poziom glukozy we krwi i niski poziom potasu (stany zagrażające życiu pacjenta).

Podstawowe warunki

Ciągłe żywienie dożylne przez cewnik umieszczony w żyle centralnej w domu.

Substancje odżywcze nie dostają się do przewodu pokarmowego, lecz do żyły, a następnie wraz z krwią przenoszone są do całego organizmu.

Częściowe żywienie pozajelitowe (dożylne)

Całkowite żywienie pozajelitowe (dożylne)

Roztwór zawierający wszystkie niezbędne składniki odżywcze, w tym białka, tłuszcze, węglowodany, witaminy i minerały, wstrzykuje się dożylnie w kilkugodzinnych kursach. Całkowite żywienie pozajelitowe to całkowicie zbilansowana dieta, która stanowi źródło składników odżywczych dla osób, które nie są w stanie uzyskać ich w zwykły sposób.

Głównym obiektywnym kryterium stosowania PP jest wyraźny ujemny bilans azotowy, którego nie można zrekompensować drogą dojelitową. Żywienie dojelitowe jest zawsze lepsze, pod warunkiem, że jest w stanie przywrócić zaburzony metabolizm. Jeśli nie jest to możliwe, konieczne jest żywienie pozajelitowe.

Wskazania dla PP mogą być bezwzględne i względne.

Odczyty bezwzględne powstają w tych przypadkach, gdy organizm, w warunkach zaprzestania lub ostrego ograniczenia podaży składników odżywczych z zewnątrz, pokrywa gwałtownie rosnące potrzeby plastyczne i energetyczne z powodu rozpadu własnych tkanek. Taka orientacja metaboliczna, mająca na celu zapewnienie żywotnej aktywności organizmu, szybko traci swoją pierwotną celowość i zaczyna niekorzystnie wpływać na przebieg wszystkich procesów życiowych.

Bezwzględne wskazania do powołania PP na urazy i choroby chirurgiczne:

1. Ciężkie urazy mechaniczne, choroby ropno-zapalne narządów jamy brzusznej w aktywnej fazie procesu;

2. Ciężka reakcja kataboliczna z rozległymi oparzeniami, urazami kombinowanymi, ciężkimi procesami ropno-septycznymi;

3. Ostre ograniczenie lub niemożność żywienia doustnego w wyniku dysfunkcji przewodu pokarmowego pochodzenia urazowego, zapalnego lub funkcjonalnego (przewlekła biegunka, zespół krótkiego jelita, martwica trzustki itp.);

4. Czasowe zamknięcie przewodu pokarmowego po urazach i operacjach przełyku, żołądka, jelit, w okolicy wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej;

5. Obecność u dzieci uszkodzenia przewodu limfatycznego klatki piersiowej z kliniką chylothorax.

Odczyty względne do powołania PP występuje, gdy zachowana jest dojelitowa droga żywienia, jednak nie jest możliwe przywrócenie zaburzonego metabolizmu (posocznica, upośledzenie wchłaniania jelitowego, obecność przetok jelitowych).

W przypadkach, gdy mówimy o wskazaniach bezwzględnych, żywienie pozajelitowe powinno być kompletne, tj. zawierać wszystkie niezbędne składniki: plastik, energię, elektrolit itp. Przy wskazaniach względnych PP może być niekompletny: substancje azotowe podaje się pozajelitowo, a pozostałe składniki - dojelitowo.

PP dzieli się na 3 typy: pełne, częściowe, dodatkowe.

Kompletny PP - dożylne podanie wszystkich substancji niezbędnych do zapewnienia życiowej aktywności organizmu w ilościach odpowiadających potrzebom dziecka.

Częściowe PP - wprowadzenie takiej ilości wszystkich substancji niezbędnych do zapewnienia procesów metabolicznych, które uzupełnia niedostateczne wprowadzenie innymi drogami (przez usta, sondą).

Dodatkowy PP - wprowadzenie poszczególnych składników odżywczych wraz ze wzrostem zapotrzebowania na nie w organizmie dziecka.

Z punktu widzenia biochemii główna różnica między PP a konwencjonalnym PP polega na tym, że ten pierwszy nie wymaga faz przemiany polimerów spożywczych w monomery, z wyjątkiem częściowej konieczności hydrolizy tłuszczu obojętnego dostarczanego z emulsjami tłuszczowymi . Wewnątrzkomórkowy metabolizm monomerów składników odżywczych, które dostały się do organizmu w zwykły sposób lub pozajelitowo, nie ma różnic.

Systemy żywienia pozajelitowego.

Obecnie stosowane są dwa zasadniczo różne systemy: zrównoważony PN i hiperalimentacja lub system Dadrik. W pierwszym przypadku podczas żywienia pozajelitowego do organizmu dziecka wprowadzane są wszystkie niezbędne składniki odżywcze, aminokwasy, węglowodany (glukoza), tłuszcz, w drugim przypadku tłuszcz nie jest wprowadzany, a potrzeby energetyczne organizmu zaspokajają tylko węglowodany . W tym ostatnim przypadku, aby w pełni zaspokoić potrzeby energetyczne organizmu dziecka, konieczne jest podanie dawki glukozy przekraczającej 2 razy normalne zapotrzebowanie.

Składniki żywienia pozajelitowego.

Węglowodany.

Wszystkie procesy biosyntezy w organizmie są reakcjami zużywającymi energię. Ustalono, że do syntezy białek w organizmie potrzeba 150-200 kcal na każdy gram azotu w substancjach wyjściowych. Źródła energii to głównie węglowodany i tłuszcze. Dostarczając organizmowi niezbędnej energii, chronią endogenne białko przed spalaniem, a jednocześnie oszczędzają azot. Na każde dodatkowe 10 kcal wprowadzone w postaci substancji energetycznej straty azotu zmniejszają się o 3-15 mg. Efekt oszczędzania azotu przez źródła energii zaczyna się objawiać, gdy do organizmu dostaje się co najmniej 600 kcal dziennie.

Jest oczywiste, że przy żywieniu pozajelitowym konieczne jest zapewnienie wystarczającego spożycia substancji, które są głównie źródłem energii dla organizmu. W tym celu stosuje się preparaty węglowodanowe w postaci wodnych roztworów cukrów i alkoholi, a także tłuszcze w postaci emulsji tłuszczowych.

Biorąc pod uwagę, że główną rolą węglowodanów w żywieniu jest zaspokojenie potrzeb energetycznych, nie można pominąć faktu, że mają one również znaczenie plastyczne, wchodząc w skład komórek jako elementy strukturalne i wiele substancji aktywnych żywego organizmu. Dzienne zapotrzebowanie na węglowodany u dzieci przedstawia tabela. 20.2.

Glukoza jest najobficiej występującym w przyrodzie sześciowęglowodanowym monosacharydem. Cząsteczki D-glukozy służą jako główny rodzaj „paliwa” komórkowego i działają jako elementy budulcowe lub prekursory najpowszechniejszych oligo- i polisacharydów. Glukoza to klasyczna forma substratu energetycznego do żywienia pozajelitowego. Ze względu na to, że uzyskano wysokooczyszczone gatunki glukozy, które nie powodują reakcji ubocznych, przygotowanie z nich odpowiednich roztworów, ich sterylizacja i przechowywanie nie nastręcza trudności technicznych. Jeśli dodamy do tego, że tolerancja tego naturalnego produktu przez organizm jest bardzo dobra (praktycznie nie obserwuje się reakcji alergicznych ani toksycznych, a lek ma nie tylko działanie odżywcze, ale i detoksykacyjne), staje się jasne, dlaczego glukoza jest na pierwszym miejscu pod względem częstotliwości jego stosowania do terapii infuzyjnej.

Ważną cechą glukozy jest to, że w organizmie jest ona utleniana do produktów końcowych – dwutlenku węgla i wody. Glukoza jest jedną z części składowych cząsteczek RNA i pod tym względem jest bezpośrednio związana z syntezą białek. Wprowadzenie glukozy pozwala na uratowanie własnych białek przed rozpadem. Jednocześnie glukoza ma również działanie anaboliczne na metabolizm aminokwasów, co najprawdopodobniej wynika ze zwiększenia produkcji insuliny przez trzustkę w odpowiedzi na wzrost poziomu glukozy we krwi. Wraz z wprowadzeniem glukozy obserwuje się ten sam efekt, co przy wprowadzaniu insuliny - zwiększenie procesu wbudowywania aminokwasów do białek mięśniowych przy jednoczesnym uszczupleniu aminokwasów w wątrobie. Z tego powodu przy podawaniu dużej ilości glukozy jednoczesne podawanie aminokwasów należy uznać za obowiązkowe. Działanie anaboliczne glukozy w stosunku do aminokwasów objawia się przy podawaniu razem, ale jeśli między ich podaniem zostanie zachowana przerwa 4-5 godzin, efekt oszczędzania azotu może się nie pojawić. Wprowadzenie glukozy razem z insuliną ma silniejsze działanie anaboliczne niż ich oddzielne podawanie. W obecności insuliny glukoza skutecznie zapobiega rozwojowi kwasicy ketonowej, sprzyja prawidłowej dystrybucji potasu i sodu w organizmie. 5% roztwory glukozy są prawie izotoniczne w stosunku do osocza krwi i są szeroko stosowane do korekty bilansu wodnego, odżywiania, detoksykacji i innych celów. Niestety tak mała ilość glukozy w roztworze nie wpływa znacząco na bilans kaloryczny organizmu. Litr tego roztworu daje tylko 200 kcal, a aby dostarczyć organizmowi niezbędnej energii, trzeba wstrzyknąć 10 litrów takiego roztworu, co jest niedopuszczalne z fizjologicznego punktu widzenia.

Wartość energetyczną roztworów glukozy zwiększa się poprzez zwiększenie jej stężenia do 10-50%. Hipertoniczne roztwory glukozy często podrażniają ścianę żylną, prowadzą do zapalenia żył, dlatego stara się nie wstrzykiwać roztworów powyżej 10% do żył obwodowych.

W ostatnich latach metoda tzw hiperalimentacja glukozy, która polega na tym, że żywienie pozajelitowe odbywa się przy użyciu wysoko stężonych roztworów glukozy (30-50%), która jest wstrzykiwana przez stałe cewniki wprowadzone do niecki górnej żyły głównej. Górna granica dawki we wlewie glukozy nie powinna przekraczać 1,5 g/kg/dobę.

Zwykle skojarzone żywienie pozajelitowe prowadzi się za pomocą hipertonicznych roztworów glukozy i preparatów azotowych. Aby zapobiec hiperglikemii przy wprowadzaniu znacznych ilości glukozy w postaci jej hipertonicznych roztworów, insulinę podaje się w ilości 1 jednostka na 4-5 g glukozy.

Wraz z nagromadzeniem obserwacji dotyczących stosowania hiperalimentacji okazało się, że stosowanie tego monosacharydu jako jedynego niebiałkowego źródła energii pogarsza stan metaboliczny wątroby, powoduje wyczerpywanie się aminokwasów, zmniejsza intensywność syntezy albumin, i prowadzi do stłuszczenia wątroby. W związku z tym kwestia znalezienia innych węglowodanów odpowiednich do żywienia pozajelitowego stała się bardziej istotna.

Fruktoza(lewuloza, cukier owocowy) to cukier prosty należący do grupy heksoz. Jest równy kaloriom glukozy. Fruktoza przyciąga uwagę jako substancja do żywienia pozajelitowego ze względu na szereg swoich pozytywnych cech. W organizmie fruktoza może być fosforylowana bez insuliny, a jej metabolizm, przynajmniej w początkowych stadiach, jest niezależny od tego hormonu. Fruktoza jest metabolizowana głównie w wątrobie, a produkty jej metabolizmu (glukoza, kwas mlekowy i lipidy) dostające się do krwi mogą być wykorzystywane przez inne tkanki. Fruktoza jest eliminowana z łożyska naczyniowego szybciej niż glukoza, a jej utrata z moczem jest mniejsza. Wraz z wprowadzeniem fruktozy tworzenie glikogenu w wątrobie następuje szybciej, ma on bardziej energetyczne działanie konserwujące białko i hepatoprotekcyjne. Szczególnie korzystne jest wprowadzenie fruktozy w okresie poagresywnym (operacja, okres pooperacyjny, uraz, wstrząs), kiedy, jak wiadomo, wchłanianie glukozy gwałtownie spada i można zaobserwować glukozurię.

Jednocześnie należy podkreślić, że synteza glikogenu w mięśniach przy wprowadzeniu fruktozy przebiega wolniej niż przy wprowadzeniu glukozy. Niezależność metabolizmu fruktozy od insuliny jest niepełna, ponieważ większość fruktozy jest przekształcana w wątrobie w glukozę, której metabolizm zależy od insuliny. Po wprowadzeniu fruktozy wzrasta zawartość glukozy we krwi i pojawia się glukozuria. Przeciążenie fruktozą, podobnie jak inne monosacharydy, powoduje niekorzystne skutki. W szczególności, ze względu na niebezpieczeństwo kwasicy mleczanowej i hiperurykemii, które opiera się na szybkim spożyciu ATP w celu fosforylacji tego cukru, fruktozę można podawać tylko w umiarkowanych dawkach.

Do infuzji stosuje się 10% roztwory fruktozy. Naturalnie przy takim stężeniu ilość energii dostarczanej do organizmu jest stosunkowo niewielka i nie może mieć samodzielnego znaczenia.

Fruktoza jest stosowana jako dodatek do niektórych leków i wchodzi w skład wieloskładnikowych roztworów do żywienia pozajelitowego. Racjonalność tworzenia tych ostatnich opiera się na fakcie, że wykorzystanie poszczególnych węglowodanów (monocukry i alkohole) wchodzących w ich skład odbywa się na różne sposoby, co pozwala uniknąć przeładowania organizmu poszczególnymi substancjami o wysokiej kaloryczności zawartość leku. Złożoność produkcji przemysłowej i wysoki koszt fruktozy uniemożliwiają jej szersze zastosowanie w praktyce żywienia pozajelitowego. Limit dawkowania fruktozy wynosi 0,25 g / kg / godzinę i nie więcej niż 1,5 g / kg / dzień.

Sorbitol- sześcioatomowy alkohol cukrowy o wartości energetycznej równej glukozie i fruktozie. W organizmie powstaje podczas konwersji glukozy pod wpływem dehydrogenazy sorbitolowej do fruktozy, dlatego jest produktem naturalnym. Może być wykorzystywany w organizmie bez udziału insuliny, dlatego wskazany jest przy zaburzeniach gospodarki węglowodanowej. Należy jednak zauważyć, że wymiana sorbitolu w organizmie następuje dzięki fruktozie, która jest częściowo przekształcana w glukozę, dlatego niezależność wykorzystania od insuliny nie jest absolutna.

Antyketogenne działanie sorbitolu jest również najwyraźniej związane z jego konwersją do fruktozy i glukozy. Dawka do pojedynczego wstrzyknięcia wynosi 0,5 – 2,0 g/kg masy ciała. Aby uzyskać efekt osmodiuretyczny, lek podaje się w strumieniu, w innych przypadkach - kroplówkę z szybkością 20-40 kropli na minutę. Częstość miejscowego zakrzepowego zapalenia żył przy użyciu sorbitolu jest bardzo niska, co można wytłumaczyć faktem, że pH jego roztworów jest bliskie obojętnemu - 5,8-6,0. Do żywienia pozajelitowego stosuje się 5-6%, tj. w przybliżeniu izotoniczne roztwory sorbitolu. Roztwór można podawać w połączeniu z innymi podłożami do żywienia pozajelitowego – hydrolizatami białkowymi, mieszaninami aminokwasów, emulsjami tłuszczowymi, roztworami monosacharydów. Należy zauważyć, że roztwory sorbitolu poprawiają właściwości reologiczne krwi, zapobiegają agregacji erytrocytów, zmniejszają niedotlenienie tkanek i działają normalizująco na układ hemostazy.

Gdy hipertoniczne roztwory sorbitolu podawane są z dużą prędkością, ma działanie osmodiuretyczne podobne do mannitolu, to znaczy zwiększa nerkowy przepływ krwi, zapobiega ponownemu wchłanianiu wody w kanalikach nerkowych i zwiększa diurezę. Do stymulacji diurezy stosuje się 20% roztwór sorbitolu, który podaje się dożylnie w strumieniu w dawce 1-2 g/kg masy ciała. Hipertoniczny (20%) roztwór leku stosuje się również w celu zwiększenia perystaltyki w niedowładach jelitowych. W tym celu podaje się go kroplami, 50-100 ml co 6-8 godzin, aż do uzyskania efektu terapeutycznego. Sorbitol nie wchodzi w reakcję z aminokwasami w tzw. reakcji Maillarda (powstawanie związków toksycznych), dlatego jest często stosowany jako dodatek kaloryczny do mieszanin aminokwasów, emulsje tłuszczowe oraz jako składnik kompozycji węglowodanów złożonych zawierających glukoza, fruktoza, maltoza, alkohol itp.

Etanol(etanol) ma długą historię stosowania dożylnego w celach żywieniowych i leczniczych.

Zawartość kalorii w 1 g substancji wynosi 7,1 kcal, czyli znacznie więcej niż w przypadku innych węglowodanów. Jako produkt wyjściowy stosuje się medyczny alkohol etylowy 96%. Dożylnie podaje się wodne roztwory alkoholu o stężeniu od 5 do 30%. W organizmie alkohol etylowy jest utleniany głównie w wątrobie, wchodząc w cykl Krebsa. Średnio do 10% etanolu może być wydalane z moczem, a 50% z płucami. Jest zużywany dość szybko, ale jest bardzo ograniczony do stosowania u dzieci.

Ksylitol jest polialkoholem o wyraźnym działaniu antyketogennym, jest metabolizowany niezależnie od insuliny i nie ma działania moczopędnego. Jest stosowany jako suplement aminokwasowy. W wyniku specjalnego sposobu rozbicia cyklu pentozofosforanowego, ksylitol, niezależnie od dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, która jest hamowana podczas stresu, wstrząsu, cukrzycy, jest w stanie dostarczyć pentozę niezbędną do budowy kwasów nukleinowych i białka.

W normalnym żywieniu niemowląt decydujące znaczenie ma jakościowe i ilościowe pokrycie zapotrzebowania na białko. Stan niedoboru białka przed i po porodzie może powodować poważne uszkodzenie mózgu lub opóźnione dojrzewanie OUN. Minimalne bezpieczne ilości białka w żywieniu pozajelitowym wymagane dla dzieci w różnym wieku przedstawiono w tabeli. 20,3

Aminokwasy. Biosynteza białek odbywa się głównie w rybosomach komórek i jest kontrolowana przez geny, których najważniejszym elementem jest kwas dezoksyrybonukleinowy, nośnik informacji genetycznej determinującej genotyp człowieka. Zgodnie z tą informacją budowana jest sekwencja aminokwasów łańcuchów polipeptydowych. Liczba aminokwasów w cząsteczce białka i kolejność ich ułożenia determinują tkankę organiczną, gatunek, indywidualne właściwości i specyficzność białek.

Jak wiadomo, obce białka przyjmowane z pokarmem podczas trawienia rozkładają się na aminokwasy i najprostsze peptydy i w tej postaci są wchłaniane przez jelita, a następnie przedostają się do krwiobiegu i są transportowane do tkanek, gdzie są wykorzystywane do syntezy endogennych białko. Przy pozajelitowym podawaniu aminokwasów sztucznie odtwarza się drugi etap trawienia białka, a mianowicie wejście do krwi produktów ich rozszczepienia jelitowego. Obecnie ostatecznie ustalony fakt, że wszystkie białka są budowane i syntetyzowane w komórkach wyłącznie z aminokwasów, jest teoretycznym uzasadnieniem nowoczesnego odżywiania białkami monomerycznymi aminokwasami. Aminokwasy podawane pozajelitowo mogą być wykorzystane przez organizm do odtworzenia własnych struktur białkowych i pod tym względem stanowią odpowiedni substytut naturalnego odżywiania białkowego.

Ponieważ aminokwasy są substancjami azotowymi i służą jako główne źródło azotu organicznego wchłanianego przez organizm, żywienie pozajelitowe preparatami zawierającymi je jest potocznie nazywane żywieniem pozajelitowym zawierającym azot. Ta nazwa stała się szeroko rozpowszechniona jako synonim pozajelitowego żywienia białkowego.

Do żywienia pozajelitowego zawierającego azot stosuje się obecnie hydrolizaty białkowe i syntetyczne mieszaniny aminokwasów krystalicznych. Hydrolizaty są kompletne, jeśli zawierają kompletny zestaw aminokwasów, w szczególności wszystkie niezbędne aminokwasy. Elektrolity są zwykle wprowadzane do składu hydrolizatów białkowych, aby zapewnić ich normalizujący wpływ na metabolizm wodno-elektrolitowy. Istnieją znaczne różnice w składach obecnie produkowanych mieszanin aminokwasów. Zaproponowano współczynnik do charakteryzowania całkowitego stosunku aminokwasów egzogennych i nieistotnych H/O, odzwierciedlający proporcję azotu egzogennego (H) w azocie całkowitym (O) (w literaturze zagranicznej, E/T). Wysokie wartości wskaźnika H/O są niezbędne do żywienia pozajelitowego dzieci i pacjentów niedożywionych. Jeśli żywienie pozajelitowe prowadzi się w celu utrzymania lekko zaburzonego bilansu azotowego, wartość H/O może być niższa. Jednak z uwagi na fakt, że przy tych samych wartościach H/O skład ilościowy i jakościowy aminokwasów w lekach może być różny, współczynnik ten nie jest wystarczający do rozstrzygnięcia kwestii skuteczności anabolicznej leku i wskazań do jego stosowania .

Z reguły w nowoczesnych preparatach mieszanin aminokwasów do żywienia pozajelitowego znajdują się aminokwasy półniezbędne - arginina i histydyna. Jeśli chodzi o aminokwasy endogenne, tutaj znajdziesz opcje z włączeniem od jednego do pełnego zestawu aminokwasów endogennych.

Wielu autorów podkreśla duże znaczenie histydyny, która jest niezbędnym aminokwasem dla dzieci i pacjentów z mocznicą, gdyż obniża poziom azotu resztkowego we krwi. Szczególną wagę przywiązuje się do włączenia do mieszanki argininy i innych pośredników moczowych, które zapobiegają rozwojowi hiperamonemii. Istnieje opinia, że ​​alaninę i prolinę, w zależności od stopnia niezastąpienia, należy umieścić obok argininy i histydyny. Proline sprzyja szybszemu gojeniu się ran. W organizmie pacjenta zmienia się ilościowe i jakościowe zapotrzebowanie na aminokwasy, może wystąpić selektywny niedobór poszczególnych aminokwasów.

W skład roztworów aminokwasów wchodzą również nośniki energii (sorbitol, ksylitol) oraz elektrolity. Szczególną wagę przywiązuje się do jonów potasu i magnezu, ponieważ są one głównymi kationami komórkowymi i są niezbędne do „budowania” tkanek.

Wiadomo, że nie tylko niedobór, ale także nadmiar odżywienia białkowego ma negatywne konsekwencje dla organizmu. Wprowadzenie zbyt dużej ilości aminokwasów prowadzi do przeciążenia odpowiednich katabolicznych i anabolicznych układów enzymatycznych organizmu oraz kumulacji końcowych produktów przemiany azotowej (amoniak, mocznik i inne odpady azotowe) oraz niekorzystnie wpływa na stan funkcjonalny organizmu.

Ponadto żywienie pozajelitowe ma swoje specyficzne warunki, które praktycznie nie pozwalają na wprowadzenie do organizmu dużych ilości aminokwasów. Takim stanem jest konieczność ich powolnego wprowadzania, aby nie wywołać aminoacydemii, aminoacydurii i niebezpiecznego przeciążenia łożyska naczyniowego.

Praktycznie niemożliwe jest osiągnięcie idealnej równowagi aminokwasów w roztworach do żywienia pozajelitowego, dlatego nie są one w pełni wykorzystywane do budowy białka w organizmie. Dlatego przy przeliczaniu wprowadzonych aminokwasów na białko warunkowe ich wagę dzieli się przez eksperymentalnie ustalony współczynnik 1,23.

Źródła tłuszczu.

Preparaty tłuszczowe to wysoce zdyspergowane emulsje tłuszczów obojętnych (trójglicerydów) w wodzie. W organizmie biorą udział w procesach metabolicznych i są wykorzystywane jako bogate źródło energii. 1 g tłuszczu podczas spalania w organizmie wytwarza 9,3 kcal energii. Dzienne zapotrzebowanie na tłuszcze przy zrównoważonym żywieniu pozajelitowym u dzieci przedstawiono w tabeli. 20.4.

Rozmiary cząstek tłuszczu są z reguły bardzo małe, nie większe niż 0,5 mikrona - jak naturalne chylomikrony. Emulsje tłuszczowe są cennym źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, co ma szczególne znaczenie u dzieci osłabionych i niedożywionych. Obecność gliceryny w emulsjach tłuszczowych zapewnia działanie izotoniczne i antyketogenne. Tłuszcz dostarcza niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, zwłaszcza kwasu linolowego i lenolenowego, które utrzymują funkcjonalną zdolność błon komórkowych i stymulują gojenie się ran. Emulsje tłuszczowe stosuje się w postaci 10-20% roztworów o zawartości kalorii odpowiednio 1,1 i 2 Kcal / ml. Zalecane dawki emulsji tłuszczowych:

a) 5-10 ml/kg na pierwsze 10 kg masy ciała,

b) 2,5-5 na kolejne 10 kg masy ciała do 20 kg,

c) 1,25-2,5 ml/kg na każdy kilogram masy ciała powyżej 20 kg.

Maksymalna dzienna dawka to 4 g/kg.

Do wprowadzania emulsji tłuszczowych stosuje się połączenie w kształcie litery Y cewnika żylnego i systemów infuzyjnych. Emulsja tłuszczowa jest wstrzykiwana w jedno kolano, a roztwór glukozowo-aminokwasowy z elektrolitami w drugie. To wymaganie jest konieczne, aby skrócić czas mieszania emulsji tłuszczowych z innymi lekami, ponieważ może to zmienić strukturę tłuszczu w emulsji.